ANNA CAROLINA ARAÚJO MILTON CONRADO OTERO E. JUNIOR
Transcrição
ANNA CAROLINA ARAÚJO MILTON CONRADO OTERO E. JUNIOR
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO ANNA CAROLINA ARAÚJO MILTON CONRADO OTERO E. JUNIOR BIOFILME DENTAL COMO FATOR DE RISCO À PNEUMONIA NOSOCOMIAL NOVA FRIBURGO 2015 ANNA CAROLINA ARAÚJO MILTON CONRADO OTERO E. JUNIOR BIOFILME COMO FATOR DE RISCO À PNEUMONIA NOSOCOMIAL Monografia apresentada na graduação ao Campus Universitário de Nova Friburgo da Universidade Federal Fluminense para conclusão do curso de Odontologia ORIENTADORA: Profª. Drª.Maria Isabel Valente Nova Friburgo 2015 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca de Nova Friburgo B658a Araújo, Anna Carolina. Biofilme dental como fator de risco à pneumonia nosocomial. / Anna Carolina Araújo; Milton Conrado Otero E. Junior ; Profª. Drª Maria Isabel Valente, orientadora. – Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2015. 37f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015. 1. Medicina Periodontal. 2. Pneumonia nosocomial. 3. Biofilme oral. 4. Pneumonia adquirida em hospitais. I. E. junior, Milton Conrado Otero. II. Valente, Maria Isabel, Orientadora. III. Título. CDD 617.632 ANNA CAROLINA ARAÚJO MILTON CONRADO OTERO E. JUNIOR BIOFILME COMO FATOR DE RISCO À PNEUMONIA NOSOCOMIAL Aprovada em: _03/_11_/_2015 Monografia apresentada na graduação ao Campus Universitário de Nova Friburgo da Universidade Federal Fluminense para conclusão do curso de Odontologia. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:________________ Prof. Dr. _________________________________________________________ Instituição: ______________________________Assinatura:________________ Nova Friburgo 2015 RESUMO A doença periodontal tem sido considerada um fator de risco para algumas patologias do trato respiratório, dentre elas a pneumonia. A proposta, deste trabalho, é descrever a pneumonia nosocomial por meio de uma revisão de literatura, com o intuito de discutir evidências de diferentes artigos, englobando o conceito, diagnóstico, microbiologia, tratamento e prevenção da pneumonia nosocomial. As pesquisas foram realizadas, pelo computador, através do portal de periódicos CAPES, PUBMED e MEDLINE, e livros de periodontia foram utilizados como suporte. Ao total, foram encontrados 48 artigos, 4 livros e 2 manuais que envolviam estudos experimentais ou descritivos que adicionavam conhecimento sobre a pneumonia nosocomial. A associação entre a pneumonia nosocomial e a presença de biofilme ou doença periodontal continua conjetural, porém se torna intuitivamente óbvia a relação entre eles. O reconhecimento de que a cavidade oral e a região da orofaringe servem como um reservatório para patógenos respiratórios, além de que existam várias formas de aspiração, intervenções ou combinações de intervenções de higiene oral eficazes para a eliminação ou redução desses patógenos estão sendo aplicadas no ambiente hospitalar. Palavras chaves: Pneumonia Nosocomial, Biofilme Oral, Medicina Periodontal, Pneumonia Adquirida em Hospitais. ABSTRACT The periodontal disease has been considered risk factor for some respiratory tract pathologies, among them: nosocomial pneumonia. The proposal of this study is to describe nosocomial pneumonia through a literature review, in order to discuss evidence of different articles, comprising the concept, diagnosis, microbiology, treatment and prevention of nosocomial pneumonia. The surveys were conducted by computer, through the portal of CAPES journals, PubMed and MEDLINE, and periodontics books were used as support. In total, 48 articles were found, four books and two books involving experimental or descriptive studies that added knowledge of nosocomial pneumonia. The association between nosocomial pneumonia and the presence of biofilm or periodontal disease is still conjectural, but becomes intuitively obvious relationship between them. The recognition of the oral cavity and the region of the oropharynx serve as a reservoir for respiratory pathogens, and there are various forms of suction operations or combinations of effective oral hygiene measures for the elimination or reduction of these pathogens are being applied in the hospital setting. Key words: Nosocomial Pneumonia, Oral Biofilm, Periodontal Medicine., Hospitalacquired pneumonia. SUMÁRIO 1 2 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 1 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 3 2.1 Pneumonia Nosocomial ................................................................................. 3 2.1.1 Fisiopatologia........................................................................................... 3 2.1.3 Classificação e conceito .......................................................................... 4 2.1.2 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2 Fatores de risco ....................................................................................... 7 Definição e relevância ............................................................................. 7 2.2.3 Formação ................................................................................................ 8 2.2.5 Composição ............................................................................................. 8 Fatores que afetam o desencolvimento e comportamento do biofilme .... 9 Relação biofilme e hospedeiro ................................................................ 9 2.3 Interrelação: Biofilme e Pneumonia Nosocomial .......................................... 10 2.5 Tratamento ................................................................................................... 13 2.4 5 Diagnóstico .............................................................................................. 6 2.2.1 2.2.4 4 Incidência e Mortalidade .......................................................................... 5 Biofilme Oral ................................................................................................... 7 2.2.2 3 Etiologia ................................................................................................... 4 Prevenção .................................................................................................... 11 MÉTODOS ......................................................................................................... 15 RESULTADOS E DISCUSSÃO..........................................................................16 CONCLUSÃO ........................................................................................ ........... 27 REFERÊNCIAS..........................................................................................................28 1 1 INTRODUÇÃO Atualmente, não se pode mais acreditar que os problemas bucais, especificamente a doença periodontal, estejam restritos à boca. Temos que considerar que estes, frequentemente, rompem as fronteiras da odontologia atingindo o indivíduo como um todo (MORAIS, SILVA e AVI, 2006). As formas mais comuns de doença periodontal, gengivite e periodontite são usualmente infecções bacterianas crônicas. Como em outras infecções, as interações entre bactéria e hospedeiro determinam a natureza da doença resultante. Os microrganismos patogênicos podem produzir doença indiretamente (por exemplo, através do efeito das toxinas) ou a partir da invasão direta dos tecidos. As doenças periodontais podem ser generalizadas ou em sítios específicos (afetam áreas isoladas), podendo contribuir para o desenvolvimento e para curso de certas doenças sistêmicas (NISENGARD e NEWMAN, 1997). Gusmão et al. (2002) levaram em consideração a etiologia multifatorial da doença periodontal para creditar a possibilidade das alterações ou desordens sistêmicas estarem interagindo de forma direta no hospedeiro, minando sua resposta imunológica, assim como a doença periodontal pode levar há alguns estados ou alterações sistêmicas como cardiopatias e alterações pulmonares crônicas. Scannapieco (2004) relatou que a placa dental e/ou inflamação periodontal pode influenciar processos patogênicos que ocorrem em superfícies da mucosa distalmente contíguas, por exemplo, no trato respiratório. Existem várias evidências de que em determinadas populações de risco, periodontite e saúde oral deficiente podem estar associadas a diversas condições respiratórias, dentre as principais está a Pneumonia Bacteriana adquirida em hospitais (nosocomial). De acordo com Lindhe, Karring e Lang (2005) os patógenos respiratórios típicos colonizam a placa dentária de pacientes hospitalizados para tratamento intensivo e, uma vez estabelecidos na boca, esses patógenos podem ser aspirados para o pulmão e causar infecção. Conceitualmente, pneumonia é uma inflamação do trato respiratório inferior, no parênquima pulmonar, causada por grande variedade de agentes, incluindo 2 bactérias, microplasma, fungos, parasitas e vírus, sendo a pneumonia bacteriana a causa mais comum da doença, esta pode ser classificada em pneumonia adquirida na comunidade ou pneumonias nosocomiais, que são aquelas desenvolvidas após 48h de internação hospitalar e que não estavam presentes ou incubadas no paciente no momento da admissão no hospital (SANTOS e FONSECA, 1998). De acordo com Carranza (2007) a Pneumonia Bacteriana adquirida no hospital (nosocomial), possui uma taxa muito alta de morbidade e mortalidade. Aproximadamente 20% a 50% dos pacientes com pneumonia nosocomial morrem principalmente aqueles que estão em unidades de terapia intensiva ou em suporte ventilatório. Quanto maior o tempo de hospitalização, maior a possibilidade de se adquirir a doença, caso higiene oral seja deficiente. Scannapieco (2004) conclui que as intervenções usadas para melhorar a higiene oral, como escovação e bochechos antimicrobianos químicos, tem potencial de diminuir o risco de pneumonia nosocomial nos pacientes de alto risco. Dentre os antimicrobianos, o uso de clorexidina 0,12%, reduz consideravelmente a colonização da cavidade oral, que por sua vez, reduz o índice de pneumonia nosocomial (BERALDO, 2008). Estudos demonstram que uma pobre higiene oral possa fomentar a colonização por patógenos respiratórios na região da orofaringe, principalmente em pacientes acamados em hospitais ou em casa. A aspiração destes microrganismos pode causar a pneumonia nosocomial, uma das mais comuns doenças do trato respiratório. A partir da revisão integrativa deste estudo, será possível ampliar nosso entendimento sobrea colonização do biofilme bucal de pacientes em UTI por patógenos respiratórios e a possível eficácia de uma boa higienização bucal contribuindo para a prevenção da Pneumonia Nosocomial. 3 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PNEUMONIA NOSOCOMIAL 2.1.1 Fisiopatologia Em um indivíduo saudável, a microbiota da orofaringe permanece estável desde o nascimento. As alterações desta microbiota por microrganismos patogênicos transitórios, em eventuais períodos, não possuem um significado clínico (FRANCO, 1998). A forma pelas quais os microrganismos atingem as estéreis vias aéreas inferiores e o parênquima pulmonar são complexas, mas qualquer situação que comprometa a defesa natural (ex. imune comprometimento), aumenta a incidência da pneumonia (MARK & MARK, 2004). A aspiração de organismos patogênicos da orofaringe, aspiração da flora gástrica e nasofaríngea, inalação de aerossóis infectados e a propagação de outros sítios infectados são as rotas mais comuns para que microrganismos atinjam o trato respiratório inferior (JOHANSON, 1998; OLIVEIRA 2007). A sedação do paciente em unidades de terapias intensivas, o tempo de internação superior a quatro dias e a utilização de ventilação mecânica favorecem a prevalência de bactérias Gram-negativas e, consequentemente, possibilitando quadros de infecções pulmonares por aspiração de patógenos (FOURRIER et al., 1998; RUSSELL et al., 1999, ALCÓN, 2010). Métodos invasivos como a ventilação mecânica, cateteres intravasculares, e intubação traqueal aumentam a incidência de infecções nosocomiais (DAVID, 2008). A infecção pulmonar ocorre após um microrganismo ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro. A primeira barreira, a filtração aerodinâmica, é promovida pelas mudanças no regime de fluxo das vias aéreas. A segunda barreira é constituída pela mucosa e epitélio da naso e orofaringe. Em conjunto, as duas barreiras favorecem, fazendo com que os microrganismos sejam precipitados, deglutidos, ou eliminados na expiração (ALCÓN, 2010). De acordo com Garcia (2005) a inflamação e infecção das paredes alveolares levam a acumulação de células inflamatórias e de fluidos no interior do alvéolo. A depuração mucociliar, 4 terceira barreira, promove o aprisionamento do agente no muco e a sua eliminação através da vibração ciliar. Quando a depuração mucociliar é insuficiente para eliminar o agente, desenvolve-se a tosse, que é a quarta barreira. Os componentes celulares (macrófagos e neutrófilos) e os componentes funcionais do ambiente alveolar (imunoglobulinas, complemento e surfactante) constituem a quinta barreira ao agente infeccioso (SANTOS e FONSECA, 1998). Os mecanismos de defesa antibacteriano dos pulmões são extremamente eficientes em lidar com um desafio bacteriano no ar, mas são muito menos eficazes quando se apresenta com bactérias num bolo líquido (MARK & MARK, 2004). 2.1.2 Etiologia Muitos casos de pneumonia, provavelmente, são resultados de microaspiração ou macro aspiração de material do trato respiratório superior, e os diferentes agentes patogênicos envolvidos na pneumonia nosocomial refletem as diferenças na colonização bacteriana do trato respiratório superior. (MARK & MARK, 2004) Cerca de 60% das pneumonias nosocomiais são causadas por patógenos aeróbios gram-negativos, dentre eles Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Acinetobacter. Dos gram-positivos, predomina o Staphylococcus aureus. A infecção polimicrobiana ocorre em até 40% dos casos. A presença de fungos tem sido identificada em 3 a 11% dos casos. Os germes causadores das chamadas “pneumonias atípicas”, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e vírus, frequentemente causadores de pneumonias comunitárias, têm menor importância epidemiológica no cenário das pneumonias nosocomiais. (MARK & MARK, 2004; OLIVEIRA & CARNEIRO, 2007). 2.1.3 Classificação e conceito Clinicamente, a classificação clínica para a pneumonia é de acordo com a origem da infecção: Pneumonia Adquirida em Comunidade, Nosocomial (adquirida em hospital) e em pacientes imunocomprometidos. Estas se diferem em questão da 5 etiopatologia, microbiologia, diagnóstico, tratamento e resultado (SCANNAPIECO, 2014). A Pneumonia Nosocomial, é definida como infecção do trato respiratório inferior, com envolvimento do parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hospitalar, após 48 a 72 horas de hospitalização (DALHOFF, 2013). A sua classificação clínica é dada em leve, moderada e severa subdividida em grupos de acordo com a presença de fatores de risco, o período de internação, comprometimento físico do paciente, a causa da internação e resultado da cultura de bactéria (SANTOS E FONSECA, 1998; BAI, 2013; SHENG, 2013). 2.1.4 Incidência e Mortalidade Pneumonia é usualmente mais severa do que outras infecções do trato respiratório inferior. Qualquer faixa etária está vulnerável à pneumonia nosocomial, porém esta é mais comum em pacientes mais jovens e idosos (MARK & MARK, 2004). Sua alta incidência, que varia de 9% a 68% depende do método diagnostico utilizado e da população estudada (LOPES, 2009). A pneumonia é um importante preditor de mortalidade, já que esta varia entre 24% e 50%, podendo chegar a mais de 70% quando causada por microrganismos multirresistentes (ZIMERMANN, 2004). Um estudo realizado pela CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) informou que a pneumonia lidera como causa de morte relatada por infecções e é responsável por mais de 3,4% de todas as internações nos Estados Unidos (ATTRIDGE, 2011). Em crianças, a pneumonia continua sendo a principal causa de morte no mundo, contribuindo com aproximadamente 14% dos óbitos de crianças de um mês a cinco anos de idade (FERREIRA, 2014). Um estudo brasileiro demonstrou que a pneumonia foi responsável por mais de 28,9% de todas as infecções nosocomiais (CARVALHO, 2006). 6 2.1.5 Diagnóstico Abordagens para o diagnóstico de pneumonia nosocomial são variáveis, principalmente pela falta de uma padronização aceita devido às diferenças culturais médicas e crenças sobre as Unidades de Terapia Intensiva (DEPUYDT, 2006). O diagnóstico se dá, como todas as pneumonias, através da história pregressa da atual doença, sinais e sintomas, radiografia torácica póstero anterior e de perfil, hemograma, hemocultura, coleta do material pulmonar e oral(AGVALDOHMAN et al.,2003). De acordo com o manual elaborado pela ANVISA (2009), para qualquer paciente, pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas deve surgir: Febre (>38ºC) sem outra causa conhecida. Para adultos ≥ 70 anos, alteração do estado mental sem outra causa Leucopenia (< 4.000 leuc./mm³) ou leucocitose (≥ 12.000 leuc./mm³). conhecida. Hemocultura positiva sem outra causa conhecida. Cultura positiva de fluído pleural. Cultura quantitativa positiva de espécimes de trato respiratório inferior, minimamente contaminado (BAL ou escovado protegido). ≥ 5% das células obtidas pelo BAL contendo bactérias intracelulares ao exame direto (ex.: Gram). Exames histopatológicos mostrando pelo menos uma das seguintes evidências: Formação de abscesso ou foco de consolidação com intenso acúmulo de Cultura quantitativa positiva de parênquima pulmonar. leucócitos polimorfonucleares em bronquíolos e alvéolos. Evidência de invasão do parênquima pulmonar de hifas ou pseudohifasfúngicas. E pelo menos dois dos seguintes: Início de escarro purulento ou alteração em sua característica ou aumento da secreção pulmonar ou aumento da necessidade de aspiração. Início ou piora de tosse ou dispneia ou taquipneia. Crepitações ou sons respiratórios bronquiais. 7 Piora da troca gasosa (ex. desaturação de O2 [ex: PaO2/FiO2 ≤ 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratória). KIENINGER (2009) descreve que a radiografia de tórax é de suma importância para o diagnóstico clínico de pneumonia nosocomial. A incidência póstero-anterior e lateral nos permite diferenciar de condições que se equiparam à pneumonia, como as infecções traqueobrônquicas, e evidenciar outras causas, como abscessos pulmonares, lesões cavitárias, obstrução brônquica ou derrames pleurais. Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes: Infiltrado persistente novo ou progressivo. Cavitação. Consolidação. Pneumatocele em lactentes ≤ um ano. 2.1.6 Fatores de risco A patogenia da pneumonia nosocomial é multifatorial. Alterações em pacientes imunocomprometidos permitem que patógenos causem infecções invasivas que não acometeriam pacientes saudáveis. Os fatores de risco associados à pneumonia nosocomial são relacionadas aos fatores do hospedeiro, aumento da idade, tempo de internação, tabagismo, má nutrição, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência respiratória, alcoolismo, nefropatias, cardiopatias, sinusopatia, distúrbios da função consciente, uso prévio de alguns medicamentos (antibióticos, corticosteroides, quimioterápicos), uso de bloqueadores H2/antiácidos, colonização gástrica, choque, cirurgias recentes e assistência ventilatória por mais de quarenta e oito horas (KIENINGER, 2009; DALHOFF, 2013; SCANNAPIECO, 2014). 2.2 BIOFILME ORAL 2.2.1 Definição e relevância Biofilme é uma comunidade cooperativa, bem organizada, de células microbianas aderidas a uma superfície úmida e aglomerada por matriz de 8 polissacarídeos. Na cavidade oral o biofilme de acumula coronariamente ou apicalmente à margem gengival e podem provocar cárie, gengivite e periodontite (ZIJNGE, 2010). Todas as superfícies de interface do corpo são submetidas à colonização de uma grande variedade de microrganismos que, em geral, vivem em harmonia com o hospedeiro. A descamação das superfícies impede o acúmulo de grandes quantidades de microrganismos, no entanto, na cavidade oral, os dentes possuem uma superfície dura não descamativa que favorece tal acúmulo. O acúmulo e o metabolismo das bactérias são os principais responsáveis pela cárie, doenças periodontais, estomatites e infecções periimplantares (LINDHE, 2005). 2.2.2 Composição Na boca, o biofilme é composto por microrganismos sobre uma camada de proteína denominada película, que é constituída por glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e componentes do fluido gengival (TEIXEIRA, 2010). A matriz compõe 75-80% do volume total do biofilme. Esta é composta em água e solutos aquosos. A parte seca corresponde a uma mistura de polissacarídeos extracelulares (Frutanas e Glicanas produzidas a partir da sacarose do hospedeiro), proteínas, sais e material celular. (LINDHE, 2005). Vários estudos indicam que a maior parte do biofilme é hidratada, constituída de polissacarídeos extracelulares e/ou canais de água (NUNES, 2007). 2.2.3 Formação O condicionamento salivar em superfícies expostas à cavidade oral começa dentro de segundos após a exposição ao ambiente bucal e já dentro do primeiro minuto, componentes salivares específicos são detectados e seguidos por adesão de diferentes estirpes bacterianas e espécies (VERKAIK, 2010). A formação da película adquirida se dá por forças físicas entre as superfícies orais e os componentes orgânicos e inorgânicos dos fluídos circundantes. As bactérias são atraídas por nutrientes orgânicos que se 9 concentram em superfícies molhadas. Algumas espécies bacterianas possuem Fimbrias e Fibrilas, estas por sua vez auxiliam na adesão de superfícies diferentes (NUNES, 2007). A colonização bacteriana começa com a adesão a esta película por microrganismos planctônicos, assim chamados por se encontrarem em suspensão ao meio líquido. Esta chamada co-agregação de microrganismos planctônicos é importante para a formação do biofilme dentário (LINDHE, 2005). Inicialmente, a película é colonizada por estreptococos e Actynomices, depois a aquisição bacteriana continua com cepas mais patogênicas e comensais (VERKAIK, 2010). A adesão da bactéria a uma superfície faz com que sofra uma alteração fenotípica tornando-se séssil: consumo de oxigênio e nutrientes, transporte de elétrons, taxa de crescimento, taxa de quebra de substrato, produção de calor e síntese de matriz (TEIXEIRA, 2010). Estes microrganismos passam por co-adesão, sintetizam matriz extracelular e se comunicam via quórum sensing (envolve a regulação da expressão de genes específicos através da acumulação de moléculas sinalizadoras que medeiam a comunicação intracelular) até se encontrarem em equilíbrio com seus vizinhos da mesma espécie e diferentes espécies (LINDHE, 2005). 2.2.4 Fatores que afetam o desenvolvimento e comportamento do biofilme Qualquer alteração em um dos seguintes fatores altera a estrutura do biofilme: PH, presença ou ausência de oxigênio, propriedades físico-químicas da superfície, temperatura, disponibilidade de nutrientes (ZIJNGE, 2010). 2.2.5 Relação biofilme e hospedeiro Infecções causadas por microbiotas nativas são denominadas infecções endógenas, quando microrganismos deslocam-se de seu ambiente normal para regiões anatômicas não usuais (LINDHE, 2005). A cavidade bucal abriga quase metade da microbiota do corpo humano, atingindo cerca de quinhentas espécies de bactérias, fungos e vírus. Esses 10 microrganismos residem nos ecossistemas denominados biofilme (CARRANZA, 2007). Para que ocorra a doença, vários fatores ocorrem simultaneamente. O hospedeiro deve estar suscetível na parte sistêmica e local e deve ter, localmente, espécies bacterianas e um meio ambiente que propicie a doença ou não iniba a ação do microrganismo patogênico (LINDHE, 2005; CARRANZA, 2007). 2.3 INTERRELAÇAO: BIOFILME E PNEUMONIA NOSOCOMIAL De acordo com Agado et al. (2012), não existem estudos que evidenciam diretamente a associação entre pneumonia nosocomial e a presença de biofilme, porém a forte relação entre as variantes é descrita em muitos artigos. Tomadas em conjunto, evidências suportam a ligação entre a pobre higiene oral e a pneumonia nosocomial (ROBERTS, 2011). Em meados dos anos noventa, o papel das condições bucais na patogênese da pneumonia nosocomial foi ignorado em grande parte dos centros médicos e cuidado de enfermagem. A mudança se iniciou quando o papel da microbiota oral em relação à pneumonia nosocomial se tornou disponível (SCANNAPIECO, 2014). Essa infecção ocorre de forma facilitada em ambiente hospitalar principalmente em paciente intubados que perdem o tônus muscular da laringe e consequentemente os reflexos de tosse e movimento do epitélio flagelado, facilitando a aspiração de secreção contaminada nas vias aéreas inferiores (DERYKE, 2005). Russel et al. (1999) demonstrou que a placa bacteriana tem forte impacto no organismo do hospedeiro e que a exposição a microrganismos patógenos pode reduzir os mecanismos de defesa e aumentar o risco de desenvolvimento de problemas sistêmicos, como a pneumonia. A má higiene oral e falta de debridamento mecânico são os principais fatores que levam a proliferação e ao acúmulo de biofilme dental e posterior colonização por patógenos respiratórios (FOURRIER, et al., 1998). 11 O biofilme bacteriano, que se forma nos tecidos dentários da cavidade oral, pode ser uma importante fonte de bactérias das quais podem estar relacionadas com a infecção pulmonar (EL-SOUTH et al., 2004). Borges et al. (2007) concluíram, em um estudo transversal no hospital Raul Sertã de Nova Friburgo, que a cavidade bucal de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva pode servir de reservatório para patógenos respiratórios associados à pneumonia nosocomial . Em um estudo associando a relação entre a placa dental e a infecção hospitalar, aqueles indivíduos que apresentaram colonização por patógenos respiratórios potenciais tinham aproximadamente dez vezes mais chance de desenvolver pneumonia hospitalar ou bacteriêmica. A colonização da placa dental por patógenos respiratórios foi observada em quatro de cinco pacientes que desenvolveram pneumonia durante a estadia na UTI (FOURRIER, 1998). Um estudo de uma população de idosos japoneses descobriu que a mortalidade devido a pneumonia foi 3,9 vezes maior em pessoas com 10 ou mais dentes com uma profundidade de sondagem superior a 4 mm de bolsas periodontais do que naqueles sem bolsas periodontais (AWANO, 2008). Pesquisas recentes sugere que as bactérias da doença periodontal estão associadas com o aumento do risco de infecções respiratórias. Uma proporção crescente de americanos mais idosos está retendo os seus dentes com o passar dos anos. Na verdade, a presença de um único dente coloca a pessoa em risco de deterioração e a doença periodontal, juntamente com a colonização de bactérias associadas à pneumonia (HAUMSCHILD, 2009). Amaral (2009) conclui que a negligência as condições orais servem como fatores de risco à pneumonia. Scannapieco (2014) reafirma que é intuitivamente óbvio que a higiene oral e a terapia periodontal ajudam a prevenir o início e a progressão da pneumonia. 2.4 PREVENÇÃO Pneumonia nosocomial á uma doença grave apesar do tratamento, então a prevenção é de extrema importância. Estudos randomizados têm investigado formas de prevenção à pneumonia, porém se encontram limitados (DIBARDINO, 2014). 12 Oliveira et al. (2011) concluiu que o tempo de internamento ≥ 5 dias e ausência do fio dental e enxaguatório bucal como fatores possivelmente associados à pneumonia nosocomial. Segundo Brunetti (2004), pode se especular, ainda, que um tratamento periodontal eficiente associada à melhoria da qualidade de higiene bucal poderia reduzir a prevalência de microrganismos patogênicos na cavidade bucal e, assim, contribuir para a prevenção de infecções respiratórias graves em indivíduos vulneráveis. Levando em consideração a ameaça aos pacientes que a microbiota da cavidade oral representa, o uso de antissépticos bucais vem sendo alvos de pesquisas como meio de prevenção a pneumonia hospitalar. Neste aspecto, a clorexidina vem sendo amplamente investigada como agente antimicrobiano de amplo espetro de atividade contra bactéria gram - positivas, incluindo S. aureus, e Enterococcus (EATON, et al., 1997). Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à ventilação quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade, três a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento às alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes (CHELBIBICKI, et al.,2007). A clorexidina é uma molécula catiônica que é rapidamente atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, e sendo essa adsorção concentração-dependente (ZANATTA, 2007). O provável interesse em estabelecer um tratamento preventivo em unidades de terapia intensiva utilizando a clorexidina como principal medicamento, para evitar um possível desenvolvimento de infecções pulmonares nosocomiais, está relacionado às várias características positivas que esse potente antimicrobiano possui como amplo espectro de ação, não desenvolvimento de resistência bacteriana, poucos efeitos colaterais, facilidade de aplicação e baixo custo (FAVERI et al., 2006). Outra estratégia que visa a prevenção da Pneumonia Nosocomial é o posicionamento do paciente no leito: a imobilização prolongada do paciente em posição supina, configura um risco para Pneumonia Nosocomial (GUSMÃO et al., 13 2005; ALCÓN, 2010). Pacientes que permanecem em posicionamento estático, em posição supina apresentaram uma redução do transporte muco ciliar, atelectasia, e fluxo pulmonar venoso alterado. Assim, as terapias, visando a mobilização e posicionamento do paciente, tem sido estudadas com o intuito de prevenir complicações pulmonares, e permitir as trocas gasosas e drenagem de secreção respiratória. (DRAKULOVIC et al., 1999). Segundo a ANVISA (2009), outro aspecto de grande relevância é a utilização da interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a extubação é parte integrante do Ventilator Bundle e têm sido correlacionadas com uma redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto a uma redução na taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica. Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação. 2.5 TRATAMENTO Para se atribuir mortalidade à pneumonia nosocomial é necessário saber a extensão da causa bacteriana e a população em que o paciente está inserido (FAGON et al.,1996; CAVALCANTI, 2005). A pneumonia nosocomial é conhecida por aumentar a taxa de morbidade e o consumo de medicamentos em termos de uso e tempo de internação (ROSHENTAL, 2005). O tratamento se torna complicado devido ao grande número de potenciais microrganismos multirresistentes. O contato com antibióticos e a permanência em mais de uma semana no hospital são considerados fatores de riscos para a infecção destes microrganismos (GARNACHO-MONTERO, 2005). 14 Sinais e sintomas de uma infecção severa, particularmente a pneumonia, deve levar à terapia antimicrobiana. A terapia deve ser adequada (cobrir o patógeno causal) e efetiva (adequadamente administrada e dosada) (MEHROTA, 2004). Controvérsias indicam que a terapia só se deve iniciar após o resultado da amostra microbiológica, e caso o diagnóstico seja clínico o uso de antibióticos de um largo espectro a fim de minimizar um espectro inicialmente insuficiente (BRUN- BUISSON, 2005). Portanto, a terapia antibiótica inicial deve ser para providenciar a rápida cobertura para todos os patógenos prováveis e, em seguida, estreitar o espectro antibiótico com base nos resultados de culturas quantitativas por exame broncoscópico (SHENG, 2013). O tratamento inicial para pneumonia nosocomial moderada, sem risco de microrganismos multirresistentes, a fluoroquinolona (levofloxacina ou moxifloxacina), ou amoxicilina/clavulanato mais um macrolídeo foram sugeridas (SANTOS E FONSECA, 1998; SHENG, 2013). Para pacientes com pneumonia nosocomial severa, com riscos de microrganismos multirresistentes, longos períodos de assistência ventilatória, tem sido indicada a utilização de aminoglicosídeos ou fluorquinolonas acrescido de um dos seguintes antimicrobianos: betalactâmico + inibidor de betalactamase; imipenem-cilastatinaceftazidima ou cefoperazone; aztreonam (no caso de bacilo entérico gram - negativos); com ou sem vancomicina ou teicoplamina. (FRANCO, 1998; SANTOS E FONSECA, 1998; SHENG, 2013). O atraso na terapia está associado com o aumento da taxa de mortalidade, mesmo quando administrado o correto antibiótico. A seleção de antibióticos deve contar com os dados locais de resistência aos antibióticos (BAI, 2013; SHENG 2013). Como esperado o tratamento para a pneumonia nosocomial é empírico, tendo em conta as grandes alterações na microbiologia da infecção (DIBARDINO, 2014). 15 3 MÈTODOS O método utilizado foi uma revisão integrativa da literatura, a qual permite que pesquisas anteriores sejam sumarizadas e conclusões estabelecidas a partir do delineamento das pesquisas avaliadas, possibilitando a síntese e análise do conhecimento científico acerca do tema investigado (BROOME, 2000). As seguintes etapas foram seguidas: identificação do problema, seleção da amostra, definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados, apresentação e discussão dos resultados (WHITTEMORE, 2005). Como guia da revisão, a seguinte pergunta foi formulada: O biofilme é um fator de risco para a pneumonia nosocomial? A seleção dos artigos foi feita através do CAPES periódicos, MEDLINE, PUBMED e livros abordando o tema de periodontia. As palavras-chave utilizadas foram: Pneumonia nosocomial/nosocomial pneumonia; Biofilme oral/ oral biofilme; Medicina periodontal/ periodontal medicine. As procuras foram limitadas em estudos humanos, em inglês ou português e com a data base de 1966 a 2015. Os artigos foram incluídos de acordo com o grau de relevância nas bases bibliográficas indicadas acima e com uma leitura criteriosa do título e resumo, a fim de verificar a adequação do artigo com a questão formulada. 16 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Referência Fourrier et al. 1998 Tabela 4.1 - Associação entre biofilme e pneumonia Modelo de Estudo Estudo de caso População de Estudo 57 pacientes na UTI Resultados Variáveis Culturas da placa dental foram positivas em 103 unidades formadoras de colônias / mL para patógenos aeróbios no Positiva. A quantidade de placa dental em pacientes com enfermagem domiciliar foi significantemente maior que em pacientes de consultório; 14,3% dos mesmos possuíam colonização da placa dental por patógenos respiratórios comparados com nenhum dos Possível relação entre a placa dental e doença pulmonar obstrutiva crônica. 23% dos pacientes no dia 0 ; 39% dos pacientes no dia 5; e 46% dos pacientes no dia 10 Russel et al. 1999 Estudo de caso 28 pacientes crônicos em casas de repouso; 30 pacientes ambulatoriais de consultório Associação O risco de pneumonia era aumentado em 9,6 vezes quando a placa era colonizada por esses patógenos. 17 AgvaldOhman, 2003 Estudo de caso 41 pacientes submetidos à ventilação mecânica na UTI El-Solh et al. 2004 Estudo de caso 49 pacientes na UTI DeRyke et al. 2005 Estudo retrospectivo 206 pacientes em UTI. 60 pacientes foram submetidos aos critérios de diagnóstico da pneumonia. pacientes de consultório. Bactérias anaeróbicas e gram-negativas geralmente colonizam a traqueia primeiramente, isso indica rotas exógenas ou todas diretas do trato gastrointestinal. Negativa. O autor não levou em conta as condições orais nesse estudo. Pneumonia pela S.aureus se desenvolveu no pacientes submetidos à ventilação mecânica e altas taxas de mortalidade foram avaliadas. Positiva 28 indivíduos (57%) tinham colonização em suas placas dentais por patógenos anaeróbicos. A etiologia da pneumonia nosocomial foi documentada em 10 pacientes. Positiva. Placas dentais colonizadas por patógenos anaeróbicos são importantes reservatórios para pneumonia nosocomial. 18 Borges et al. 2007 Estudo transversal 30 pacientes em UTI As bactérias mais freqüentemente encontradas no aspirado traqueal dos pacientes foram: S. pneumoniae23, 3% (7), P. aeruginosa20% (6), S. aureus 13,3% (4), Kleibsellapneumoni ae13, 3% (4), Candidaalbicans6, 6% (2), Streptococcusαhemolítico 6,6% (2), Staphylococcussp. 6,6% (2), Acinetobacter calcoaceticus – baumaniicomplex (A. calcoaceticus) em 1 paciente (3,3% do total de pacientes), Eschericia coli (E.coli) 3,3% (1), Enterobactercloaca e (E. cloacae) 3,3% (1). Positiva. A presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal pode servir de reservatório para microorganismos associados com pneumonia nosocomial 19 Awano et al. 2008 Estudo de caso 697 pacientes com 80 anos ou mais Amaral, 2009 Revisão de literatura Nenhum Houmschild, 2009 Revisão de literatura Nenhum Oliveira et al. 2011 Estudo de caso-controle 211 pacientes em UTI 108pessoas do estudo morreram entre 1998 e 2002. Destes, 22 mortes foram devido à pneumonia. A mortalidade ajustada devido a pneumonia foi 3,9 vezes maior em pessoas com 10 ou mais dentes com uma profundidade de sondagem superior a 4 mm (bolsa periodontal) do que naqueles sem bolsa periodontal Positiva. A presença de bolsa periodontal pode estar associada à pneumonia nosocomial. A negligência aos cuidados orais é um fator de risco a pneumonia nosocomial Positiva A frequência de pneumonia nosocomial na amostra foi de 21,8%. A ocorrência de hipertensão e o tempo de internamento foram maiores nos casos do que nos controles (p ≤ 0,05). A falta de uso de fio dental e de enxaguatório bucal foram maiores no grupo controle (p = 0,01) Positiva, Estudos Positiva demonstraram que a doença periodontal crônica pode ter associação com doenças sistêmicas A falta de ações preventivas à saúde bucal pode estar associada à pneumonia nosocomial. 20 Roberts, 2011 Revisão de literatura Nenhum Clorexidina também foi eficaz na redução da placa bacteriana em pacientes tratados no intensivo cuidado e tinha o potencial para reduzir a infecção nosocomial Positiva, embora ele afirme que estudos mais aprofundados são requisitados. Agado et al. 2012 Revisão de literatura Nenhum 7 estudos bem estruturados, 3 revisões de literatura,5 controles de caso e 4 estudos retrospectivos suportam a associação entre a pneumonia nosocomial; 2 estudos com baixa qualidade de evidências indicam resultados conflituosos. Positiva, embora ele afirme que a associação ainda seja hipotética. 21 Bergan, 2013 Estudo de caso 226 pacientes submetidos à cirurgias cardíacas 19 (8.4%) pacientes adquiriram pneumonia nosocomial. Mortalidade em pacientes sem pneumonia 9/208 (4.32%) x 6/19 (33.3%). Número reduzido quando comparado aos 6 meses anteriores à pesquisa. Positiva. Protocolo de higiene oral reduz a prevalência de pneumonia nosocomial. Cutler, 2013 Estudo de caso controle 528 pacientes antes da implementação da clorexidina 0,12% e 559 pacientes após a implementação 47 de 528 pacientes adquiriram pneumonia antes da mudança. 24 de 559 pacientes adquiriram pneumonia após a mudança. Positiva. Relativa redução de risco após a mudança de hábito. 22 Alotaibi, 2014 Estudo qualitativo 215 enfermeiras entrevistadas Orientações sobre higiene oral podem contribuir para a redução da morbidade e mortalidade da pneumonia associada à ventilação mecânica. Positiva Barnes, 2014 Revisão de literatura Nenhum Positiva Maeda, 2014 Estudo de caso controle 63 pacientes idosos internados na UTI. Trinta e um submetidos à intervenção oral e 32 não. O cuidado oral em pacientes internados na UTI pode reduzir o sofrimento, morbidade e mortalidade associado à pneumonia nosocomial. Após o início da intervenção de higiene oral, a incidência de pneumonia, número de dias com febre, administração de antibióticos, exames de sangue e radiográficos foram reduzidos de 1.20 para 0.45, 24.57 para 17.48, 25.52 para 10.12, 10.91 para 6.54, e 6.33 para 3.09 %. Positiva. O cuidado oral diário pode reduzir a incidência de pneumonia. 23 Muller, 2015 Revisão de literatura Nenhum De acordo com as evidências científicas no trabalho, sua conclusão foi de que a higiene oral diminui a incidência, morbidade e mortalidade associadas à pneumonia nosocomial em pacientes idosos. Positiva. Seguindo a estratégia de pesquisa descrita anteriormente, a busca no CAPES periódico, PUBMED E MEDLINE renderam setenta e cinco (75) artigos pré- selecionados sobre pneumonia nosocomial, vinte (20) artigos sobre o biofilme oral e dois (2) sobre metodologia de pesquisa. Todos os temas foram complementados com quatro (4) livros de periodontia e medicina periodontal. Esta combinação somou cento e um (101) títulos. Os títulos e resumos foram lidos e sessenta e quatro (64) estudos foram identificados como relevantes para o objetivo da pesquisa. Dentre eles vinte e um (21) são estudos de caso e quarenta e três (43) são revisões de literatura. Dentre os sessenta e quatro artigos, vinte (20) foram selecionados para estabelecer a discussão do presente trabalho, pois estes tratavam exclusivamente da relação entre o biofilme e a pneumonia. A importância de atentar para a saúde oral de pacientes que permanecem sob cuidados hospitalares nas unidades de tratamentos intensivos é um tema que aos poucos tem ganhado espaço entre os estudos, principalmente por envolver casos de pneumonia nosocomial. E através do presente estudo torna-se notória a relação do biofilme oral com a pneumonia nosocomial, pois todos os 20 artigos relacionando esse tema chegaram à mesma conclusão. Dentre as diversas causas etiológicas da pneumonia nosocomial, estudos têm mostrado o biofilme oral como um fator de risco importante para o seu desenvolvimento, uma vez que, a cavidade 24 oral pode servir como um reservatório para a colonização dos patógenos respiratórios. A instauração dessa doença se dá por contaminação de patógenos respiratórios presentes Streptococcuspneumoniae; Serratiamarcescens; na cavidade oral, como Moraxellacatarrhalis; Proteusmirabilis; Staphylococcus Escherichiacoli; aureus; Klebsiellapneumoniae; Enterobactercloacae; PseudomonasaeruginosaC. albicans , α-hemolyticstreptococcusStaphylococcus sp. , A. calcoaceticus e E. cloacae (BORGES et al., 2007, EL-SOLH et al., 2004; BARNES et al., 2014). Os patógenos oriundos do meio hospitalar podem se instalar nas superfícies dos dentes, próteses, mucosa bucal e respectivo biofilme. (EL-SOLH et al. 2004; Barnes et al.,2014). Sendo antagônico a essa linha de estudo, Agvaldo- Öhman, 2003, não levou em consideração o biofilme oral como precursor à pneumonia nosocomial, mas sim aspiração de conteúdo gástrico colonizado por patógenos, aspiração de secreções da orofaringe a partir das amigdalas evitando o mínimo contato com a língua e propagação de microrganismos a partir de outros pacientes ou pessoal da enfermaria. Sabe-se que em pacientes internados em UTI’ s, a rápida colonização por patógenos aeróbios se dá devido a alterações na barreira antibacteriana local, tais como: ressecamento da mucosa oral, lesão epitelial, diminuição da secreção de saliva. Estudos como de Russel et al,1999 mostram que pacientes atendidos em UTI tem mais chances de adquirir pneumonia nosocomial do que os que estão sendo atendidos em centros ambulatoriais, pois este ultimo grupo apresentou menor quantidade de biofilme presente na cavidades oral, devido a melhor condição de higiene. Em UTI, pacientes, ocasionalmente tem a necessidade de serem sedada, vista disso, há uma diminuição na produção salivar, resultando na xerostomia e também há um declínio de imunoglobulinas e enzimas antimicrobianas da saliva, como a lactoferrina, lisozima e lactoperoxidas, que são de extrema importância para a manutenção da saúde (OLIVEIRA et al.,2011). Devido à xerostomia, a qualidade de vida do doente é afetada, como fora mencionado anteriormente, como também a dificuldade em engolir e falar, língua fissurada, língua pilosa, ardência bucal, candidíase, ulceração dolorosa da língua e membranas mucosas e mucosites (BARNES et al.,2014). 25 Trabalhos apontam para o uso de gluconato de clorexidina a 1% juntamente a uma remoção mecânica do biofilme para uma eficaz prevenção às infecções respiratórias (AMARAL, 2009; ROBERTS, 2011; CUTLER, 2013), como a pneumonia nosocomial. A importância de profissionais lançarem mão destes procedimentos de prevenção, é devido à estudos que revelaram que após 48 horas de admissão em UTI, pacientes já apresentam colonização patogênica.(DERYKE et al., 2005; AMARAL et al.,2009 ) Um segundo estudo demonstrou que, após cinco dias de internação em UTI, os pacientes que desenvolveram pneumonia nosocomial tinham sua etiologia bacteriana relacionada à composição bacteriana do biofilme (FOURRIER et al., 1998). Pacientes idosos, por apresentarem maior dificuldade na coordenação motora, e às vezes uma visão debilitada, necessitam de uma assistência no momento da higienização oral. Quando não a tem, o acúmulo de biofilme é agravado, acarretando na aspiração dos patógenos presentes nesse acúmulo de biofilme, refletindo, posteriormente na incidência de pneumonia, culminando no aumento de mortalidade por pneumonia (MULLER, 2015; MAEDA, 2014; HAUMSCHILD et al., 2009, AWANO et al. 2008, BERGAN et al., 2013). Maeda 2014, em seu trabalho avaliou a aplicação de um protocolo de cuidados orais (PCO) em pacientes idosos com alimentação restrita, e tal protocolo abrange a escovação de dentes e língua, dente, limpeza da mucosa oral usando um pincel de esponja, aplicação de solução de clorexidina 0,2%, e hidratação da cavidade oral com glyceryl gel polimetacrilato. O PCO era aplicado todos os dias por uma equipe de enfermagem. Os pacientes foram classificados em dois grupos de acordo com a intervenção PCO recebidos. Grupo 1 foi composto por pacientes que tiveram a intervenção PCO a partir de julho de 2012 a junho de 2013, e Grupo 2 consistia em pacientes que não têm intervenção PCO de julho de 2011 a junho de 2012 e serviram como controle. A analise dos resultados mostrou que pacientes do grupo 1, ou seja, que receberam os cuidados tiveram menor índice de pneumonia nosocomial comparado com o grupo 2 que teve maior índice de diagnóstico de pneumonia. No entanto esse protocolo não é uma prática costumeira, pois algumas equipes de enfermagem alegam que a higiene oral é uma intervenção para o conforto do paciente, não sendo vista com tamanha relevância que tem diante do quadro de pneumonia nosocomial (BARNES et al.,2014). 26 Um dos fatores de risco à pneumonia em idosos é a disfagia, onde muitos pacientes apresentam dificuldades de engolir, desta maneira, tendo que lançar mão de uma sonda, se fazendo necessário um trabalho em equipe interdisciplinar, como fonoaudiólogos, dentistas e médicos (BARNES et al.,2014; SCANNAPIECO et al.,2014). Essa disfagia pode ser causada pela doença de Parkinson, de Alzheimer, acidente vascular cerebral, e outras condições neuro-degenerativas. A sonda, como também a ventilação mecânica ,quando introduzidos, eles alteram todo mecanismo de defesa do paciente estando suscetíveis à pneumonia, pois as defesas normais de seus organismos estão debilitadas, bloqueadas ou sem funcionar durante a presença dos aparelhos (SCANNAPIECO et al.,2014;). É de suma importância ressaltar que pacientes que fazem uso da ventilação mecânica, necessitam da assistência de um profissional devidamente treinado para colocar em prática o protocolo de higienização oral, com o intuito de minimizar a contaminação por patógenos respiratórios, diminuindo os casos de pneumonia nosocomial em UTI, por consequência diminui-se os altos custos que são direcionados aos manejos de pacientes portadores de pneumonia nosocomial. (ALOTAIBI et al.,2014; AMARAL,2009). Por fim, através deste estudo fica claro que a prevenção, ou seja, a inserção de protocolos preventivos, o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral dos pacientes em UTI por profissionais competentes são a chave para a redução da colonização pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, da diminuição da incidência de pneumonias nosocomiais. 27 5 CONCLUSÃO A ausência de cuidados bucais adequados coloca o paciente em risco de adquirir pneumonia nosocomial. A pneumonia é uma doença infecciosa mórbida e prevalente que representa cerca de 15% de todas as infecções adquiridas em hospital, prolongando a internação dos pacientes. Devido à gravidade dessa doença, é absolutamente necessário que a equipe médica conheça muito bem os fatores de risco associados ao desenvolvimento da pneumonia adquiria em hospital. Pacientes com ventilação mecânica, especialmente, correm risco de adquirir pneumonia, porque as defesas normais do organismo e os mecanismos de eliminação de secreções são impedidos pelos aparelhos de respiração assistida. O estabelecimento e a implementação de estratégias eficazes de prevenção da pneumonia, como cuidados bucais são essenciais para reduzir a sua ocorrência, isso requer um entendimento claro do papel do ambiente bucal no desenvolvimento da pneumonia. 28 REFERÊNCIAS AGADO, B.; BOWEN, D. Periodontal disease and respiratory disease: A systematic review of the evidence. Can J Dent Hygiene, Idaho, v.46, n.2, p.103-104., jul./sept. 2012. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÊNCIA SANITÁRIA. Infecções do trato respiratório: orientações para a prevenção de infecções relacionadas à assistência de saúde. GGTES, São Paulo, p.5-14, 2009. AGVALD-OHMAN, C; WENEMAN, J; NORD, C.E et al. Anaerobic bacteria commonly colonize the lower airways of intubated ICU patients. ClinMicrobiol Infect, Stockholm, v.9, p.397-405, jun. 2003. ALCÓN, A.; FÀBREGAS, M.D.; TORRES, A. Pathophysiology of Pneumonia. Chest Med, Barcelona, v.26, p.39-46, oct. 2005. ALOTAIBI, A.K et al. Does the presence of oral care guidelines affect oral care delivery by intensive care unit nurses? A survey of Saudi intensive care unit nurses. American Journal of Infeccion Control, Kingdom, v.42, p.2-921, 2014. AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. J Bras Pneumol, Rio de Janeiro, v.35, n.11, p. 1116-1124, jan./abr.2009. 29 ATTRIDGE, R.T; FREI, C.R. Health care-associated pneumonia: An evidencebased review. The American Journal of Medicine, Buffalo, v.124, p. 689697, 2011. AWANO, S.; ANSAI, T.; TAKATA, Y et al. Oral health and mortality risk from pneumonia in the elderly. J Dent Res, Fukuoka, v.87, n.4, p.334–9, jan.2008. BAI, C.X. Treatment of nosocomial pneumonia. Keynote sessions and Symposia, International Journal of Antimicrobial, Fudan University, China, agents v.42, n.S2, p.1–40, 2013. BERALDO, C.C. Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: Revisão integrativa. J Bras Pneumol, Ribeirão Preto, v.34, n.9, p.707-714, jan. 2008. BERGAN, E.H; TURA, B.R; LAMAS, C.C. Impact of improvement in preoperative oral health on nosocomial pneumonia in a group of cardiac surgery patients: a single arm prospective intervention study. Intensive Care Med, Rio de Janeiro, v.40, p.23–31, abr./jul.2014. BORGES, L.C; CARNEIRO, P.P; FISCHER, R.G; TINOCO, M.B. A Presença de Patógenos Respiratórios no Biofilme Bucal de Pacientes com Pneumonia Nosocomial. RBTI, Rio de Janeiro, v.19, n.4, p.428-433, out./dez. 2007. BROOME, M.E. Integrative literature reviews for the development of concepts. Rodgers BL, Philadelphia: Saunders; p. 231-50, 2000. 30 BRUN-BIUSSON, C; FARTOUKH, M; LECHAPT, E. Contribution of blinded, protected quantitative specimens to the diagnostic and therapeutic management of ventilator-associated pneumonia. Chest, Paris, v.128, p.533– 544, aug.2005. BRUNETTI, M. C. Periodontia Médica Uma abordagem integral.Senac, São Paulo,p. 400, 2004. CARRANZA, F. A.; NEWMAN, M. G; TAKEI, H. H. Periodontia Clínica. 10 ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2007. CARVALHO, C.R.R. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Bras Pneumol. São Paulo, v.32, n.4, p.xx-xxii, 2006. CAVALCANTI, M.; VALENCIA, M.; TORRES A. Respiratory nosocomial infections in the medical intensive care unit. Microbes Infect, Barcelona, v.7, p.292–301, jan. 2005. CHLEBICKI, M.P; SAFDAR, N. Topical Chlorhexidine for prevention of ventilator associated pneumonia: A Meta-analysis. Crit Care Med, Madison, v.35, n.2, p.595-602, 2007. CUTLER, L.R; SLUMAN, P. Reducing ventilator associated pneumonia in adult patients through high standards of oral care: A historical control study. Intensive and Critical Care Nursing, England, v.30, p.61-68., august 2014. 31 DALHOFF, K.; EWIG, S. Adults patients with nosocomial pneumonia. DtschArzteblInt, v.110, n.38, p. 634−40, 2013. DAVID, C.M.N. Infecção em UTI. Medicina, Ribeirão Preto, v.31, p.337-348, jul./set. 1998. DEPUYDT, P; MYNY, D.; BLOT, S. Nosocomial Pneumonia: a etiology, diagnosis and treatment. Current Opinion in Pulmonary Medicine, Gent, v.12, p.192–197, 2006. DERYKE, C.A.; LODISE, T.P.; RYBAK, M.J.; MCKINNON, Chest, Detroit, v.3, p.128, September, jan. 2005. DIBARDINO, D.M.; WUNDERINK, R.G. Aspiration pneumonia: A review of modern trends, J Crit Care, New York, 2014. DRKULOVIC, M.B; TORRES, A; BAUER, T.T; NICICOLAS, J.M; NOGUES S; FERRER, M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomized trial. Lancet, v. 354, n.9193, p.1851-1858, 1999. EATON, K.A; RIMINI, F.M; ZAK, E.; BROOKMAN, D.J; HOPKINS, L.MA; CANNELL, P.J; YATES, L.G; MORRICE, C.A; LALL, B.A; NEWMAN, H.N. The effects of a 0.12% chlorhexidine-digluconate-containing mouth rinse versus a placebo on plaque and gingival inflammation over a 3-month period : A multicenter study carried out in general dental practices. Journal of Clinical Periodontology, v.24, n.3, p.189-197, Mar. 1997. 32 EL-SOLH, A. A.; PIETRANTONI, C.; BHAT, A.; OKADA, M.; ZAMBON, J.; AQUILINA, A.; BERBARY, E. Colonization of dental plaques: A reservoir of respiratory pathogens for hospital- acquired pneumonia in Institutionalized elder. Chest, Buffalo, v. 5, p. 1575- 1582, nov. 2004. FAGON, J.Y.; CHASTRE, J.; DOMART, Y et al. Mortality due to ventilatorassociated pneumonia or colonization with Pseudomonas or Acinetobacter species: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush. Clin Infect Dis, Paris; v.26, p.538–542, may. 1996. FAVERI M; GURSKY, L.;CAVERI, M; GURSKY L.C; FERS, M;SHIBLI, J.A; SALVADOE SL; FIGUEIREDO LC. Scaling and root planning and chlorhexidine mouth rinses in the treatment of chronic periodontitis: a randomized, placebo-controlled clinical trial - Journal of Clinical Periodontology, v. 33, p. 819-828, 2006. FERREIRA, S.; SANT’ANNA, C.C; MARCH, M.F; SANTOS, M.A; CUNHA, A.J. Lethality by pneumonia and factors associated to death. J Pediatr, Rio de Janeiro; v.90, p.92-7, fev./maio 2014. FOURRIER, F.; DUVIVIER, B.; BOUTIGNY, H.; ROUSSEL-DELVALLEZ, M.; CHOPIN, C. Colonization of dental plaque: a source of nosocomial infections in intensive care unit patients. Crit. Care, feb.1998. FRANCO, C.A; PEREIRA, J.; TORRES, B. Pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar. J Pneumol, São Paulo, v.24, n.2, mar/abr. 1998. 33 GARCIA, B.S. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Brooklyn, v.33, n.9, November, 2005. GARNACHO-MONTERO, J.; ORTIZ-LEYBA, C.; FERNANDEZ-HINOJOSA, E et al. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia: epidemiological and clinical findings. Intensive Care Med, Seville, v.31, p.649–65, feb.2005. GUSMÃO, E. S.; SANTOS, R. L. dos; SILVEIRA, R. C. J; ARAÚJO, A. C. S. Ocorrência de alterações sistêmicas em pacientes com doença periodontal – estudo retrospectivo. Periodontia em Revista, v.13, n. 6, p. 42- 46, nov. 2002. GUSMÃO M.E.N; DOURADO, I; FACCONE R.I; SALVADOR C. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit of a brazilian university hospital: an analysis of the time span from admission to disease onset. Am J Infect Control; v.32, n.4, p.209-14, 2004. HAUMSCHILD, M.S.; HOUMSCHILD, R.J. The importance of oral health in long-term care. J Am Med DirAssoc, Orlando; v.10, p.667-671, nov.2009. JOHANSON, W.G. Natural history and pathophysiology of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Department of medicine,1ª re confédrence de consensus européenne en reanimation, New Jersey, 1998. 34 KIENINGER, A.N; LIPSETT, P.A. Hospital-acquired pneumonia: Pathophysiology, diagnosis and treatment. SurgClin Nam, Baltimore, v.89, p. 439–461, 2009. LINDHE, J; KARRING, T.; LANG, N. P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v.4, p. 356- 375, 2005. LOPES, F.M; LÓPEZ, M.F. Impacto do sistema de aspiração aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura.Rev Bras TerIntensiva, São Félix; v.21, n.1, p. 80-88, jan.2009. MAEDA, K.; AKAGI, J. Oral Care May Reduce Pneumonia in the Tubed-fed Elderly: A Preliminary Study.Dysphagia. New York, v.29, p.616–621, jul. 2014. MARK, W.;MARK, W. Pneumonia and Aids. The Medicine Publishing Company Ltd,Manchester, 2004 MEHROTA, R; DE GAUDIO, R.; PALAZZO, M. Antibiotic pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in critical illness. Intensive Care Med, Florence, v.30, p.2145–2156, nov.2004. MORAIS, T. M. N.; SILVA, A.; AVI, A. L. R. Tratamento Periodontal no paciente internado em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Atualização Clínica em odontologia, São Paulo, v.4, p. 687- 700, 2006. 35 NISENGRD, R. J.; NEWMAN, M. G. Microbiologia oral e Imunologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 395.1997. NUNES, M.C; CASATI, M.Z; VILLALPANDO, K.T; CIRANO, F.R. Contribuições do estudo do biofilme dentário para o tratamento das doenças periodontais. Rev InstCiêncSaúde, , v.25, n.1, p. 55-61, 2007. OLIVEIRA et al. Fatores associados à pneumonia nosocomial em indivíduos hospitalizados. RevAssocMedBras, Feira de Santana- BA; v.57, n.6, p. 630636, fev./sept.2011 ROBERTS, N.; MOULE, P. Chlorhexidine and tooth-brushing as prevention strategies in reducing ventilator-associated pneumonia rates. NursCrit Care, Bristol; v.16, n.6, p. 295–302, 2011. ROSENTHAL, V.D; GUZMAN, S.; MIGONE, O. et al. The attributable cost and length of hospital stay because of nosocomial pneumonia in intensive care units in 3 hospitals in Argentina: A prospective, matched analysis. Am J Infect Control, Bueno Aires; v.33, p.157–161, April, 2005. RUSSELL, S. L.; BOYLAN, R. J.; KASLIK, R. S.; SCANNAPIECO, F. A.; KATZ, R. V. Respiratory pathogen colonization of the dental plaque of institutionalized elders. Spec Care Dent, New York, v. 19, p. 1-7, May/Jun. 1999. SANTOS; FONSECA C.M.C. Pneumonias em adultos, adquiridas na comunidade e no hospital. Medicina, RibeirãoPreto v.31, p. 216-228, abr./jun, 1998. 36 SCANNAPIECO, F.A; KENNETH, S. Oral health disparities in older adults.Dent Clin, Buffalo, v. 58, 771–782, 2014. SCANNAPIECO, F. A. Inflamação periodontal: da gengivite à doença sistêmica. Compendium de educação continuada em odontologia, v. 25, n. 7, p. 16- 24, 2004. SHENG, W.H. Treatment for healthcare associated pneumonia. Keynote sessions and Symposia / International Journal of Antimicrobial, Taiwan, agents 42S2, S1–S40, 2013. TEIXEIRA, K.I; BUENO, A.C; CORTÉS, M.E. Processos físico-químicos no biofilme dentário relacionado à produção da cárie. Quím Nov Esc, v. 32, n.3, mar. 2010. VERKAIK, M.J; BUSSCHER, H.J; RUSTEMA-ABBING, M.;SLOMP, A.M.; ABBAS, F.; VAN DER MEI, H.C. Oral biofilm models for mechanical plaque removal.Clin Oral Invest , Groningen, v.14, p.403–409, jun. 2010. WHITTEMORE, R.; KNAFL, K. The integrative review: updated methodology. J AdvNurs, v. 52, n.5, p.546-53, 2005. ZANATTA, F.B; ROSING, C.K. Clorexidina: mecanismo de ação e evidências atuais de sua eficácia no contexto do biofilme supragengival. Scientific-A, v.1, n.2, p. 35-43, 2007. 37 ZIJNGE, V.; VAN LEEUWEN, M.B.M.; DEGENER, J.E, ABBAS, F.; THURNHEER, T, et al. Oral Biofilm Architecture on Natural Teeth. PLOS ONE, Berlin, v.5, n.2, 2010. ZIMERMANN, P.J; HERTZ, F.T; CRUZ, D.B; CARAVER, F; HALLAL, R.C; MOREIRA, J.S. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto de multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. J Bras Pneumol, v.30, n.6, p. 540-48, 2004.