Escola de Governo/Fundação João Pinheiro

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VOLUME 4 - TOMO 1
A Reforma do Sistema de Saúde do
Brasil: a descentralização como
diretriz e a igualdade como princípio
PESQUISA
DESENVOLVIDA
DENTRO
DO
PROJETO
XAPACITAÇÀO
E
DESENVOLVIMENTO INSIITUCIONAL DA ESCOLA DE GOVERNO/FUNDAÇÃO
JOÃO PINHEIRO".
PROJETO VINCULADO AO PROCJRAMA DE APOIO À FORMAÇÃO DE RECURSOS
HUMANOS PARA O DESENVOLVIMENIO DA REFORMA DO ESTADO INSTITUÍDO
MEC-CAPES, MARE EMCT-CNPQ
R H - R E 0 7 / 9 6 CHAMADA 2
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Si.
Escola de Governo/Fundação João Pinheiro
Período de execução do projeto: novembro de 1997 a agosto de 1999
Diretoria Geral
• Francisco Gaetani (até setembro de 1997)
• Maria Beatriz Ribeiro de Oliveira Gonçalves (setembro de 1997 a dezembro
de 1998)
• Ricardo Carneiro (janeiro de 1999 „.)
Coordenação Geral do Projeto na Escola de Governo
• Laura da Veiga (março de 1997 a setembro de 1999)
í
Equipe Técnica
Coordenadora: Telma Maria Gonçalves Menicucci
Professora Visitante: Maria das Mercês Gomes Somarriba
Pesquisadora da Escola de Governo: Telma Maria Gonçalves Menicucci
Pesquisadora do CEES/ FJP: Edite Novais da Mata Machado
Consultores: Eugênio Vilaça Mendes
Lúcia Teixeira Alvim
Maria Elmira Macedo Alfradique
Mozart de Oliveira Júnior
Assistente de Pesquisa: Valentina Gomes Somarriba
Apoio estatístico: Maria Cecília Sacramento Souza
ti
APRESENTAÇÃO
A Fundação João Pinheiro foi criada em 12 de dezembro de 1969, com a
finalidade de realizar projetos de pesquisa aplicada, consultorias, desenvolvimento de
recursos humanos e ações de apoio técnico aos sistemas operacionais do Estado.
Suas atividades abrangem
estudos para o conhecimento
da
realidade
econômica e social do Estado, a produção e divulgação oficial de estatísticas básicas e
indicadores econômico-financeiros, demográficos e sociais, planejamento regional e
municipal; proposição, análise e avaliação de políticas públicas, implementação de
programas voltados para o treinamento e aperfeiçoamento dos servidores públicos visando
à sua capacitação profissional.
A Escola de Governo de Minas Gerais foi criada em 14 de dezembro de 1992,
através da Lei Estadual n° 10.961, como uma das diretorias da Fundação João Pinheiro. A
Escola dedica-se à formação de recursos humanos, demandados pelo processo de
modernização do serviço público.
Com as macrotransformações iniciadas nos anos 80,
direcionadas para a
reforma do aparato estatal, o tema da qualificação do setor público começou a ocupar lugar
de destaque na agenda política, entendido como pré-requisito para a formulação de novos
arranjos institucionais. Este esforço começa a se difundir no final dos anos 80, via escolas
de governo, endógenas ao aparato governamental.
A temática da modernização da administração pública recoloca a dimensão dos
recursos humanos como estratégicos para viabilizar um Estado mais democrático e
eficiente. A sustentação do projeto de Reforma do Estado envolve um pacto» ainda que
mínimo, relacionado com alguns aspectos estruturais da administração pública. Atuar
como agente de qualificação e requalificação do servidor e demais atores públicos é uma
tarefa central e urgente e, nesse sentido, a Escola de Governo da Fundação João Pinheiro
vem se colocando como desafio o desenvolvimento de conteúdos e competências
específico para a administração pública.
iii
Para tanto, a Escola de Governo atua na formação e qualificação de recursos
humanos nos níveis de graduação, especialização e mestrado Dedica-se, além disso, à
produção de pesquisas, informações e diagnósticos que subsidiem a formulação, avaliação
e gestão de políticas públicas nas diversas esferas de governo. As principais atividades da
Escola de Governo são:
Graduação
O Curso Superior de Administração Pública (CSAP), reconhecido pela Portaria
MEC n° 1257, de 23 de agosto de 1994, destina-se à qualificação de Administradores
Públicos para o Governo do Estado de Minas Gerais - Poder Executivo. De acordo com o
que estabelece a Lei n° 11.658, de 02 de dezembro de 1994, os alunos aprovados em
concurso vestibular público, de recrutamento universal, que fizerem o curso nos termos
estabelecidos pela lei, ingressam, ao seu término, na carreira de Administrador Público.
O
CSAP
foi
estruturado
de forma
a
contribuir
para
o projeto
de
profissionalização consistente dos servidores, através da formação de um grupo de
profissionais com conhecimento específico do campo da administração pública e com
capacidade teórica e técnica para uma atuação efetiva no âmbito do Estado. Em 1994
foram realizados dois concursos vestibulares e a partir de então são abertas, anualmente,
novas turmas. Até o momento, três turmas já se formaram na Escola de Governo e outras
quatro estão em processo de formação. Além das disciplinas teóricas, os estudantes de
graduação
participam
de estágios, atividades de pesquisa,
visitas técnicas e da
programação de eventos da Fundação João Pinheiro. Uma vez concluída a formação, que
dura em média quatro anos, os egressos do CSAP são alocados em secretarias estaduais e
passam a desempenhar funções que abrangem um elenco variado de tarefas, dependendo
da inserção institucional de cada um deles e das necessidades específicas do órgão gestor.
Mestrado
Em 1995 a Escola de Governo iniciou um programa de pós graduação stricto
sensu. Mestrado em Administração Pública, voltado para a qualificação de quadros de alto
nível do serviço público. A primeira área de concentração, desenvolvida em parceria com o
Departamento de Ciência da Computação da UFMG, focalizou a informática e sistemas de
iv
informação, qualificando servidores nas modernas tecnologias de informática, combinadas
com temas relacionados à gestão e administração pública. No primeiro semestre de 1998, o
Mestrado em Administração Pública abriu a segunda área de concentração: Gestão de
Políticas
Sociais
Tecnologias
e redirecionou a área de informática que passou a se denominar
da Informação
Em junho de 1999 foi implantada a terceira área de
concentração. Gestão Econômica. O Mestrado destina-se prioritariamente a profissionais
que atuam em organizações governamentais e não-governamentais e em centros de
pesquisa e de ensino dedicados a temas relacionados às áreas de concentração.
Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento (pós graduação lato sensu)
A pós graduação lato sensu engloba cursos de especialização (carga horária
mínima de 360 horas) e de aperfeiçoamento (carga horária mínima de 180 horas) e
responde à necessidade de qualificação e atualização permanente dos agentes públicos
governamentais (prioritariamente), nas áreas de gestão e administração. Alguns cursos de
especialização são oferecidos de forma regular e outros sob demanda. Desde 1985 a FJP
mantém convênio com a Polícia Militar para capacitação de seus quadros, tendo treinado
nesse período 1.449 oficiais. Outro curso de especialização oferecido regularmente é o
Curso de Especialização em Administração/CEA, voltado para capacitação de profissionais
para formulação e gestão de políticas empresariais, em consonância com a realidade
socioeconómica e politica do país.
Programa Estadual de Qualificação do Servidor Público
O Programa Estadual de Qualificação do Servidor Público é um sub-programa
do Programa Nacional de Formação Profissional, que a Escola de Governo passou a
executar a partir de 1996. Ele é estruturado principalmente por cursos de curta duração (de
40 a 80 horas), com o objetivo de fornecer educação continuada a servidores públicos
estaduais e municipais. A coordenação executiva do programa é de responsabilidade da
Escola de Governo mas para cada nível de governo um grupo de trabalho responde pelo
encaminhamento das ações.
Em 1996, foram realizados 139 cursos, atendendo a 5.350 servidores. Em 1997
o Programa ampliou-se, aumentando as oportunidades de qualificação profissional, tendo
v
capacitado 13.946 servidores através de 388 cursos realizados em 74 cidades sede, com
maior acompanhamento e controle da qualidade tanto dos instrutores quanto do material
utilizado. Em 1998 foram realizados 345 cursos, envolvendo 12.475 servidores. No total,
foram capacitadas mais de 31 mil pessoas, no período de 1996 a 1998.
Curso de Capacitação em Gerência Social
Em meados de 1997, a Escola de Governo da FJP passou a integrar a recém
criada Rede Nacional de Capacitação (RNC) , que é parte do Programa de Apoio à Gestão
1
Social no Brasil, desenvolvido pela Casa Civil da Presidência da República, em parceria
com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Esse Programa envolve não só a
capacitação de recursos humanos para o fortalecimento do desenho e da gestão dos
programas sociais prioritários do governo federal, mas também o assessoramento técnico
aos programas, voltado à sua adequação conceituai e operacional, à afetividade do seus
sistemas de informações gerenciais e à implementação de estratégias de avaliação de
resultados.
Desenvolvido em quatro módulos, o curso de gerência social envolve temáticas
relativas ao desenho, gestão, monitoramento e avaliação de políticas e programas sociais.
Entre 1998 e 1999 foram realizados três cursos, atendendo a 102 gestores de órgãos
públicos federais, estaduais, municipais e membros de conselhos.
Os cursos de graduação, mestrado, especialização, aperfeiçoamento e extensão,
sinalizam para o esforço consistente e sistemático que tem sido levado adiante pela Escola
de Governo para a formação de quadros e profissionalização do setor público.
' A Rede Nacional de Capacitação é composta por intótuJçôe» especiaHzadaa no treinamento do servidor público de nova
estados da Federação e do Otstrtto Federal (Bahia, Ceará, Mina» Gerais, Pará, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Sul,
Rio de Janeiro e S4o Pauto). O» representantes dessa Instituições participaram, em setembro de 1907, do Curto Dincttvoe
•m Diseño y Gestión de Polttkxs y Progrwmas Soctmhs, oferecido pelo Instituto de DeeenvoMmento Social (INDES) do
BID, e, a partir dessa experiência e de discussões eonjurrtss, montaram programas de capacitação em desenho e gestão
qué atentassem as pecularktedee de cada InstJttiçlo « de cada estado.
vi
Seminários, Workshops, Publicação e Cooperação Institucional
Publicação
Desde 1997 a Escola de Governo vem publicando uma série de cadernos de
texto que apresentam artigos e trabalhos de autores diversos sobre aspectos relevantes para
o desenho e gestão de políticas públicas. Já foram publicados 07 cadernos, além de anais
de seminários, nacionais e internacionais. Foi formada em 1998 uma comissão editorial e
novos títulos estão sendo produzidos. Para os próximos meses está prevista a edição de
dois cadernos relativos ao Seminário internacional Direito e Governança: gestão urbano
ambiental e reforma do setor público, realizado em outubro e novembro de 1998.
Os
títulos publicados são os seguintes:
•
Projetos sociais: elaboração e gerência: apresenta uma sistematização dos principais
aspectos e fases do processo de desenho e gestão de projetos sociais.
•
Ensino de Administração Pública no Brasil: apresenta a trajetória do ensino de
administração pública no Brasil, analisando as características e constrangimentos
institucionais que marcaram a consolidação desse campo.
•
Gestão e avaliação de políticas e programas sociais: subsídios para discussão: a
reflexão e análise de algumas questões criticas no processo de gestão e avaliação de
políticas sociais, enfocando aspectos institucionais, dimensões estruturais e sociopolíticas de forte impacto em sua implementação.
•
Do Código Criminal do Império ao Estatuto da Criança e do Cdolescente: análise das
mudanças mais significativas ocorridas na legislação e nas práticas institucionais
destinadas à infância e adolescência no Brasil.
•
Gestão de atendimento à criança
e ao adolescente: sintetiza as principais questões
jurídicas do Estatuto da Criança e do Adolescente, fornecendo um guia básico para o
entendimento de termos e concepções presentes nessa lei.
vii
•
Estado, Sociedade e políticas públicas no cenário mundial: a reflexão sobre o Estado
contemporâneo e os direitos sociais, abordando a emergência e crise do Estado de
Bem-Estar e a alternativa neo-liberal e os impasses para a consolidação da democracia.
•
Políticas sociais e atendimento à criança e ao adolescente: análise da trajetória das
politicas públicas, políticas sociais e de assistência social no Brasil e fornece indicativos
da situação atual do atendimento da criança e do adolescente em Belo Horizonte e no
Estado de Minas Gerais.
•
I* Semana de Administração e Politicas Públicas, governabilidade e a questão
institucional: publicação com as transcrições das principais conferências e trabalhos
apresentados no seminário, abordando temas como descentralização e pacto federativo,
gestão pública e participação, orçamento e controle social, carreira, isonomia e regime
jurídico, eficácia governamental e políticas tributárias.
•
Concessões de serviços públicos e regulamentação: análise das experiências de
concessão de serviços públicos nas áreas de saneamento e infraestrutura (água, esgoto e
rodovia), com ênfase nos marcos regulatórios que orientam o desenvolvimento das
políticas nestes setores.
•
IEEE International Fórum on regulation and restructuring in the electrical power sector,
conference, presentation, summaries: apresenta textos e artigos relativos à regulação e
reestruturação do setor elétrico, com ênfase nas principais questões que orientam a
agenda nesse campo. Textos em inglês, espanhol e português.
•
Reforma do Estado e Gestão Governamental: publicação contendo artigos apresentados
por ocasião do seminário internacional realizado pela Escola de Governo no final de
1997, que discutiu
os diferentes
modelos de reforma
do estado
e relações
intergovernamentais. Textos em espanhol e português.
Workshops t
Seminários
A Escola de Governo dedica particular atenção à cooperação técnica
institucional, inclusive internacional, considerando a importância do intercâmbio de
pesquisadores, professores e
alunos. Especialistas em administração pública de
viii
instituições diversas do Brasil e da Europa, principalmente, têm sido convidados a
participar de seminários e ministrar cursos na Escola de Governo.
•
Seminário Nacional, com o apoio da Konrad Adenauer, sobre Reforma Tributária e
Gasto Social, em junho de 1999, com a presença de atores importantes no cenário de
discussão sobre o tema da reforma e seus impactos no financiamento das políticas
sociais.
•
Seminário Internacional 'Direito e Governança: Novas Tendências da Gestão UrbanoAmbiental e Reforma do Setor Público" Novembro e dezembro de 1998, com grande
presença de profissionais do Reino Unido.
•
Seminário Internacional sobre Segurança Pública: antigos desafios, novos modelos, em
setembro de 1998, com o apoio da Fundação Konrad Adenauer.
•
Seminário: Descentralização e Governança no setor saúde: experiências brasileiras uma avaliação dos casos de Belo Horizonte, Ceará e Santos, em agosto de 1998.
•
Seminário Internacional: Reforma do Estado e Gestão Governamental, em 1997, com o
apoio da Fapemig e em parceria com o CEPEAD/FACE-UFMG
Cooperação
•
Institucional
Workshop sobre o tema do desenvolvimento humano e metodologias de participação,
com o consultor do PNUD, Jan Loubser, em agosto de 1998.
•
Visita técnica do Prof. Tony Bovaird à Escola de Governo, entre 31 de março e 10 de
2
abril de 1998, para proferir palestras para os alunos do Curso Superior de
Administração Pública e para os alunos do Curso de Mestrado, sobre temas relativos á
gestão dos serviços públicos, terceiro setor e a experiência inglesa de Reforma do
Estado. Apoio do British Council e Programa de Capacitação Institucional da EG/FJP.
•
Visita do Professor Ricard Goma, em fevereiro de 1999, da Universidade Autónoma de
Barcelona. Cooperação institucional na forma de curso para alunos do CSAP e do
Sénior Leotursr In Pubac Service» Management. Ratearen Director. PubBc Servicea Management Research Centre.
Aston Business School - Aston Untvsrsity - Birmingham UK
3
ix
mestrado, palestra para egressos dos cursos de gestão social, e reuniões técnicas com
pesquisadores e professores da Fundação João Pinheiro. Temas abordados: governos
locais e políticas públicas: promoção econômica, bem estar social e território, políticas
sociais e sistemas de bem-estar na Europa: reestruturação e diversidade: características
básicas do modelo social-keynesiano europeu; e gestão de políticas sociais no nível
local na Espanha.
Pesquisa
A discussão sobre a reforma do Estado brasileiro, considerada indispensável à
construção de uma administração
pública
moderna,
equânime e eficiente
passa,
necessariamente, pelas questões da descentralização e da democratização dos processos de
decisão e gestão.
Se, por um lado, se reconhece que é através do fortalecimento do Estado que a
explicitação e o atendimento do interesse público podem ser efetivados, por outro, a
descentralização e a participação popular no processo decisório, por meio de mecanismos
tais como os conselhos, parecem constituir os pilares de modelos de gestão eficazes e
democráticos.
É com base nestes pressupostos que, desde 1995, vem se constituindo na
Escola de Governo um grupo de professores pesquisadores voltado para a análise das
temáticas da educação e dos modelos de gestão pública. A partir de 1996, quando novos
pesquisadores foram incorporados aos quadros da Escola de Governo, delineiam-se três
novas áreas de pesquisa: a de saúde, a de assistência à criança e ao adolescente e a de
segurança pública. Tais pesquisas orientam-se sobretudo para a avaliação e a produção de
conhecimentos que subsidiem a formulação de políticas públicas. Em parceria com outras
diretorias da Fundação João Pinheiro e instituições de fomento, a área de pesquisa da
Escola de Governo vem ganhando relevância no campo da investigação de temas relativos
à Reforma do Estado e avaliação de políticas sociais.
A Escola de Governo concorreu nas duas chamadas do Programa de Apoio à
Formação de Recursos Humanos para o Desenvolvimento da Reforma do Estado. Para a
chamada 1 foi apresentada uma proposta em que foram solicitados recursos para a
x
consolidação e expansão do Programa de Mestrado em Administração Pública para um
Programa de Pesquisa em Gestão, Educação e Reforma do Estado e para a Pesquisa
"Evolução e perfil da Administração Pública Mineira no período republicano".
Na
chamada 2 foi apresentado o projeto de pesquisa "A reforma do sistema de saúde no
Brasil: a descentralização como diretriz e a igualdade como princípio".
Os resultados das pesquisas realizadas com os recursos do Programa de Apoio à
Formação de Recursos Humanos para o Desenvolvimento de Reforma do Estado estão
reunidos em quatro volumes.
O
primeiro,
intitulado
"A
Reforma
do
Estado
e
as
políticas
urbanas:
descentralização administrativa e metropolização da pobreza, aborda o processo de
transferência de população das áreas metropolitanas para cidades médias e pequenas
(periferização da pobreza) e na concentração da pobreza absoluta Região Metropolitana de
Belo Horizonte, comparativamente as outras regiões do Estado. Diante do quadro de
aumento de desigualdade social e de recrudescimento das políticas na área metropolitana,
são analisadas as mudanças empreendidas no processo de formulação de política urbana e
de provisão de serviços de infra-estrutura, transporte e habitação.
O segundo, intitulado "Contexto socio-econômico e descentralização financeira no
ensino fundamental estadual de Minas Gerais, é dedicado à discussão das iniciativas do
governo estadual na área de educação fundamental, no período entre 1991 e 1997, com
especial ênfase no programa através do qual parte dos recursos foram repassados
diretamente às escolas. Os objetivos do governo estadual eram tornar o sistema escolar
mais eficiente e ampliar os padrões de justiça social. A pesquisa analisa as relações entre
indicadores de desempenho, contexto socioeconómico e política de repasses.
O terceiro intitulado "Evolução e perfil de administração pública mineira no
período republicano" analisa a formação, evolução e desempenho de administração pública
de Minas Gerais no período de 1891 a 1994, considerando as funções básicas: fazendária
ou tributária; controle de opinião pública; funções sociais (educação e saúde); atividades de
fomento e planejamento.
xi
O quarto intitulado "A reforma do sistema de saúde do Brasil: a descentralização
como diretriz e a igualdade como princípio" aborda de forma articulada esses dois aspectos
da reforma do sistema de saúde do Brasil. O que se pretende é identificar qual é a
concepção de igualdade e/ou equidade em saúde que prevalece na legislação brasileira e
avaliar em que medida a descentralização tem contribuído para o alcance dessa meta. Para
isso é reconstituído o processo político de tomada de decisões e, a partir da elucidação do
conceito de equidade, é realizada uma tentativa preliminar de mensurar a
desigualdade
e/ou iniquidade em saúde vigentes no país, tomando como unidade de análise os estados
da federação.
xii
SUMÁRIO EXECUTIVO
A Reformai do Sistema de Saúde do Brasil: a descentralização como diretriz e a
igualdade como princípio
Programa de Apoio à formação de Recursos Humanos para o Desenvolvimento da
Reforma do Estado (RH-Reforma do Estado). RH-RE 01/96-02, Edital 01/96. Ação
Conjunta CAPES, CNPq, FINEP E MARE
Período de Execução: novembro de 1997 a agosto de 1999.
Objetivos:
O objetivo deste trabalho foi analisar, de forma articulada, dois aspectos da reforma do
sistema de saúde do Brasil: a descentralização, enquanto uma questão organizacional, e o
principio da igualdade, enquanto uma das metas básicas que orientou a reforma, esse
último se sobrepondo ou se confundindo com a noção de equidade. O que se pretendeu foi,
por um lado, identificar qual é a concepção de igualdade e/ou equidade em saúde que
prevalece na legislação brasileira e, por outro, avaliar em que medida a descentralização
tem contribuído para o alcance dessa meta. A partir desses objetivos gerais, o percurso
analítico que se empreendeu buscou atingir os seguintes objetivos específicos:
1. Descrever as formas recentes assumidas pelo processo de descentralização no setor
saúde.
2. Realizar uma análise conceituai do termo equidade e de sua relação com a noção de
igualdade e, particularmente, as diferentes concepções de equidade em saúde.
3. Identificar o conceito de igualdade e/ou de equidade, implícito ou explícito nos
diferentes dispositivos legais da política de saúde no Brasil e as possíveis mudanças
operadas nessa concepção no processo de operacionalização da reforma.
4. Reconstituir
o processo politico de tomada de decisões com vistas a colocar em
execução a proposta de reforma expressa na criação do Sistema Único de Saúde-SUS,
de forma a relaciona-lo às mudanças conceituais e/ou práticas operadas.
5. Analisar os resultados concretos da implantação
da reforma
no aspecto
do
financiamento da politica de saúde - fundamental para a descentralização e para a
obtenção da meta da equidade -, destacando a concretização das determinações legais a
partir do embate político entre diferentes atores.
xiii
6. A partir do conceito de equidade em saúde expresso na Constituição brasileira, realizar
uma tentativa preliminar de mensurar a dimensão da desigualdade e/ou de iniquidade
em saúde vigentes no país, tomando como unidade de análise os estados da federação.
Metodologia:
Em função da diversidade dos objetivos, foram utilizadas diferentes perspectivas
metodológicas e diversas fontes de dados, algumas de caráter quantitativo e outras
qualitativas. Para a reconstituição analítica do processo de tomada de decisões, tomou-se
como fonte principal as informações/opiniões/análises obtidas através de entrevistas com
18 atores escolhidos em função de sua participação (passada ou atual) nas principais
instâncias responsáveis pela formulação e implementação da reforma da política de saúde.
Foram consultados diferentes tipos de documentos: Atas de Reuniões (64), Resoluções e
Recomendações da Comissão Intergestores Tripartite, Atas de Reuniões (68) e Resoluções
do Conselho Nacional de Saúde; Relatórios de Grupos de Trabalho e Comissões Técnicas
do Ministério da Saúde; Informes Técnicos,
Jornal do CONASEMS; textos analíticos
produzidos por alguns dos entrevistados. Para a identificação do conceito de equidade na
legislação brasileira, foi consultada toda a legislação pertinente a partir da Constituição.
Para a mensuração da igualdade/iniquidade em saúde no Brasil e a partir da perspectiva
conceituai adotada,
foram utilizados indicadores relativos à saúde em trés grandes
dimensões: o estado de saúde da população, as condições sócio-econômicas que têm
influência sobre a saúde e as características estruturais do sistema de saúde que definem o
acesso potencial aos serviços de saúde- a atenção à saúde. A seleção de indicadores foi
feita a partir das bases de dados do Ministério da Saúde ( sistemas de informação
hospitalar e ambulatorial, indicadores de mortalidade e esperança de vida e outros) e de
índices publicados pelo PNUD/IPEA/FJP/IBGE
Resultados alcançados:
Os maiores avanços no processo de implantação do SUS ocorreram muito mais no
aspecto da diretriz da descentralização do que em relação ao objetivo da igualdade, de tal
forma que aquilo que era um meio para viabilizar os princípios do SUS, particularmente
garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços, tomou-se um fim em si
mesmo.
A natureza bipolar
ou dual da descentralização,
xiv
com
manutenção
do
financiamento na União, ênfase na municipalização da gestão do sistema e o relativo
esvaziamento do nível estadual de governo, parece ter tido graves repercussões sobre a
igualdade.
Embora na legislação brasileira a equidade apareça como um dos objetivos a ser
perseguido pelas políticas de saúde em articulação com outras políticas públicas, a
descrição dos indicadores aponta claramente para a iniquidade em saúde no sentido de que
se verifica uma visível relação entre estado de saúde e as condições sócio-econômicas e a
atenção à saúde disponível, essas últimas sendo responsáveis pelas diferenças nos perfis de
saúde entre os estados que, nessa medida, podem então ser consideradas injustas no sentido
de que independem das escolhas individuais.
Embora passos importantes tenham sido dados no sentido da construção do sistema
público de saúde, a sua consolidação esbarra com dificuldades de diferentes ordens, tanto
internas quanto externas ao setor, em função do ponto de partida muito desigual entre
regiões, estados e municípios, caracterizado por concentração de recursos de diferentes
ordens. A partir da perspectiva de Rawls, pode-se concluir que o contrato ou
acordo
público em torno de um princípio de justiça em saúde, que aparentemente parece ter se
estabelecido no processo constituinte, não logrou se objetivar posteriormente.
Principais recomendações à Reforma do Estado:
Os dados levantados pela pesquisa geraram um banco de dados e um conjunto de
informações que permitem e sugerem vários desdobramentos para maior aprofundamento
sobre a questão da equidade e da sua relação com a descentralização.. O esclarecimento
conceituai do termo,
cuja utilização se reveste de muita ambigüidade, e a tentativa
preliminar de sua mensuraçâo podem ser uma contribuição importante para a qualificação
de recursos humanos, para a discussão do financiamento e para a definição de critérios
alocativos em função da necessidade de forma a ultrapassar o critério simplesmente
igualitário que prevalece. Mais do que isso, os dados desta pesquisa podem ser um bom
ponto de partida para se reavivar um debate na perspectiva de elaboração de uma política
de saúde tal como expressa na meta-objetivo da Constituição no sentido de elaboração de
um novo acordo público na área de saúde Acordo que, se levasse em consideração o
princípio da equidade, deveria se concretizar em alterações institucionais que extrapolam
os limites restritos do sistema de saúde, exigindo uma atuação intersetorial
xv
sobre os
determinantes no processo de saúde-doença. Isso demandaria um consenso em torno da
saúde enquanto uma prioridade a ser perseguida no conjunto das ações públicas e ainda
trazer o debate sobre a descentralização para o seu devido âmbito; um meio facilitador para
atingir algumas metas, entre elas a da equidade, de forma que essas questões não se tornem
apenas um discurso vazio no debate maior sobre a reforma do Estado.
xvi
SUMÁRIO GERAL
TOMO 1
1
INTRODUÇÃO
4
2
DESCENTRALIZAÇÃO: QUESTÕES CONCEITUAIS E O PROCESSO
NO SUS
7
2.1 Origens da descentralização
7
2.2 O Conceito de descentralização
9
2.3 As singularidades da descentralização nos serviços de saúde
13
2.4 A descentralização do Sistema Único de Saúde e o objetivo da eqüidade
16
3 IGUALDADE E EQUIDADE: QUESTÕES CONCEITUAIS
22
3.1 Concepções de igualdade
24
3.2 Justiça como equidade
26
3.3. Igualdade e equidade em saúde
30
3.3.1 Contexto normativo
30
3.3.2 As concepções de equidade em saúde
32
3.3.3 O conceito da OMS
36
3.4 Considerações
finais
39
4 IGUALDADE/EQUIDADE EM SAÚDE NA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA .... 41
4.1 A Constituição e a Lei Orgânica
41
4.2 A NOB/91
45
4.3ANOB/92
48
4.4 A NOB/93
50
4.5ANOB/96
55
4.6 Conclusão
64
5
DESCENTRALIZAÇÃO E BUSCA DA EQUIDADE NO SUS:
O PROCESSO POLÍTICO DE TOMADA DE DECISÕES
67
5.1
67
Introdução
5.2 Marco Interpretativo
73
1
5.2.1 Distribuição de custos
75
5.2.2 Impacto dos benefícios
75
5.2.3 Conteúdo técnico-administrativo
76
5.2.4 Âmbito da participação
76
5.2.5 Prazo de duração
77
5.3 Atores, Recursos, Estratégias
78
5 3.1 1990-1992; os esforços de unificação
80
5.3.2 1993-1995: a ênfase na descentralização
89
5 3 3 1996-1999: a busca da equidade
95
5.4 Notas Conclusivas
103
6 O FINANCIAMENTO DO SUS
107
6.1 A Constituição de 1988, a Seguridade Social e o SUS
107
6.2 Receitas x despesas federais com a área de saúde
110
6.3 A transferência financeira aos estados e municípios
111
6.4 A NOB 0 1 / %
124
6.5 Perspectivas
128
7 A MENSURAÇÃO DA EQUIDADE
140
7.1 Questões metodológicas básicas em relação à igualdade
140
7.1.1 Igualdade de que?
140
7.1.2 Definição matemática
142
7.2 Equidade em saúde
143
7.3 Uma tentativa preliminar de mensuração da equidade em saúde no Brasil
147
8 INDICADORES DA DESIGUALDADE EM SAÚDE
149
8.1 Estado de saúde
151
8.1.1 A evolução do estado de saúde entre 1970 e 1991
151
8.1.2 O estado de saúde retratado para 1996
155
8.1.3 O estado de saúde segundo indicadores de mortalidade
158
8.1.4 O estado de saúde sintetizado através da morbidade hospitalar
162
8.2 As condições sócio-econômicas que têm influência sobre a saúde
174
8.2 A atenção k saúde em termos de prestação de serviços, capacidade
instalada e alocação de recursos financeiros
2
179
9 CONCLUSÃO
213
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E FONTES DE PESQUISA
223
10.1 Livros, artigos e documentos...
223
10.2 LEIS, DECRETOS, PORTARIAS
228
10.3 Bases de dados
229
10.4 Relação de entrevistados
229
TOMO 2
11 ANEXO: AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO BRASIL - 1996
1
11.1 AS INTERNAÇÕES
4
11.2 INTERNAÇÕES POR CAUSAS OBSTÉTRICAS
5
1 U Internações de crianças menores de um ano
6
11.4 Internações de crianças de um ano a quatro anos
8
11.5 Internações de crianças de cinco a nove anos
9
11.6 Diarréias e pneumonias nas internações de crianças até nove anos
9
11.7 Internações de dez a quatorze anos
10
11.8 Internações de quinze a vinte e quatro anos
11
11.9 Internações de vinte e cinco a trinta e quatro anos
14
11.10 Internações de trinta e cinco a quarenta e quatro anos
16
11.11 Internações de quarenta e cinco a cinqüenta e quatro anos
19
11.12 Internações por transtornos mentais, acidentes e/ou violências e AIDS
21
11.13 Internações de cinqüenta e cinco a sessenta e quatro anos
23
11.14 Internações de idosos (sessenta e cinco e mais anos)
24
11.15 Considerações
25
finais
Tabelas
29
Gráficos
146
3
P ' H ' IOTECA DA
"l
1
INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho foi analisar, de forma articulada, dois aspectos da reforma do
sistema de saúde do Brasil: a descentralização, enquanto uma questão organizacional, e o
princípio da igualdade, enquanto uma das metas básicas que orientou a reforma. Na
perspectiva das mudanças realizadas nessa última década no sistema público de saúde, a
descentralização foi considerada uma condição básica para a garantia da universalidade da
atenção à saúde em todo o território nacional a partir da definição constitucional do direito
à saúde.
A proposta de descentralização está no âmago do debate sobre a reforma do Estado,
vinculando-se à redefinição de seu papel na sociedade, vista como com instrumento para
promover alterações politico-institucionais na perspectiva de buscar maior efetividade nas
suas ações e ampliar as oportunidades de acesso ao poder.
Na sua dimensão democrática, a proposta de descentralização que emerge nas
conjunturas de transição e consolidação de regimes democráticos aparece vinculada à
possibilidade do estabelecimento de políticas estatais para promoção de alguns valores
finalísticos como redistribuição, universalização, equidade e controle público. Esse foi
particularmente o caso da proposta de descentralização do setor saúde onde ocorreu a
reforma
setorial mais radical do país, com vistas à descentralização, através da
municipalização do sistema.
Por sua vez, o tema da equidade tem permeado o debate contemporâneo sobre as
políticas sociais, entre elas as políticas de saúde. Entretanto, se parece existir um consenso
sobre a necessidade de se alcançar patamares mais equânimes dos perfis de saúde entre
países, regiões e grupos sociais, nem sempre é evidente ou consensual a concepção de
equidade implícita nas diferentes abordagens e propostas de intervenção. Não é diferente
disso o debate sobre a saúde no Brasil em que o termo equidade é freqüente embora nem
sempre, ou na maioria das vezes, não esteja explicito o seu significado na perspectiva da
saúde, bem como sua distinção ou sobreposição com a idéia de igualdade.
Decorridos pouco mais de dez anos do início do monumental esforço de se constituir o
Sistema Único de Saúde - S U S no Brasil, este trabalho pretendeu, por um lado, identificar
qual é a concepção de equidade em saúde que prevalece na legislação brasileira e, por
4
outro, avaliar em que medida a descentralização tem contribuído para o alcance desse
objetivo.
A partir desses objetivos gerais, o percurso analítico que se empreendeu buscou atingir
os seguintes objetivos específicos:
1. Descrever as formas recentes assumidas pelo processo de descentralização no setor
saúde.
2 . Realizar uma análise conceituai do termo equidade e de sua relação com a noção de
igualdade, distinguindo as diferentes concepções de igualdade e equidade, a
vinculação da equidade com a questão da justiça e, particularmente, as diferentes
concepções de equidade em saúde.
3. Identificar o conceito de igualdade e/ou de equidade, implícito ou explicito nos
diferentes dispositivos legais da política de saúde no Brasil e as possíveis mudanças
operadas nessa concepção no processo de operacionalização da reforma, indicativas
de um estreitamento da visão de equidade, restringindo-a à idéia de garantia de
acesso à atenção à saúde.
4. Reconstituir o processo político de tomada de decisões com vistas a colocar em
execução a proposta de reforma expressa na criação do SUS, de forma a relacionálo às mudanças conceituais e/ou práticas operadas, atendo-se aos aspectos da
descentralização e da equidade.
5. Analisar os resultados concretos da implantação da reforma no aspecto do
financiamento da política de saúde, questão fundamenta] para a descentralização e
para
a obtenção
da
meta da equidade,
destacando
a
concretização
das
determinações legais a partir do embate político entre diferentes atores.
6. A partir do conceito de equidade em saúde expresso na Constituição brasileira,
realizar uma tentativa preliminar de mensurar a dimensão da desigualdade e/ou de
iniquidade em saúde vigentes no país, tomando como unidade de análise os estados
da federação. Para isso, foram utilizados indicadores relativos à saúde em três
grandes dimensões: o estado de saúde da população, as condições sócio-econômicas
que têm influência sobre a saúde e as características estruturais do sistema de saúde
que definem o acesso potencial aos serviços de saúde- a atenção à saúde.
5
Dada a diversidade dos objetivos, foram necessárias diferentes
perspectivas
metodológicas, bem como a utilização de diversas fontes de dados, algumas já
disponíveis, outras geradas pelo trabalho de pesquisa; umas de caráter quantitativo e
outras qualitativas - essas fundamentalmente baseadas em entrevistas e relatos de atores
relevantes. Para facilitar a compreensão, o detalhamento das diferentes estratégias e a
descrição das fontes estão explicitadas nos capítulos respectivos.
Em função do escopo da pesquisa que se pretendeu realizar, a partir de um objeto
bastante complexo,
e em função de limitações inerentes à realização de qualquer
estudo, particularmente a delimitação temporal para sua conclusão, o resultado está
colocado de forma ainda não acabada. As partes que compõem este relatório e que
observam a ordenação dos objetivos acima mencionados, em certa medida, estão
justapostas e ainda pouco articuladas de forma que não foi possível a elaboração de
conclusões mais definitivas. Constitui ainda o corpo do relatório um anexo com um
inventário das internações realizadas no âmbito do SUS, em 1996, a merecer uma
análise mais aprofundada.
Os resultados reafirmaram algumas noções já conhecidas e sugeriram várias
indagações e necessidades de agregar novos estudos. O caráter mais original do trabalho
foi tentar articular alguns dados já disponíveis com uma perspectiva conceituai pouco
esclarecida e mesmo muito ambígua na prática política que é a noção de equidade, cuja
mensuraçâo se mostrou um enorme desafio para o que essa pesquisa é apenas um inicio.
6
2 DESCENTRALIZAÇÃO: QUESTÕES CONCEITUAIS E O PROCESSO NO SUS
O Brasil é um pais continental, com uma área
de 8,5 milhões de quilômetros
quadrados, e com uma população de aproximadamente 160 milhões de habitantes. Além de
grande é um país complexo e muito desigual, onde manifestam-se nítidas diferenças
econômicas, sociais, culturais, demográficas
e sanitárias entre suas diferentes regiões e,
dentro delas, entre seus distintos grupos sociais. Isso, por si só, já coloca a
imprescindibilidade da descentralização como viabilizadora das políticas públicas e é sobre
este país federativo, grande, complexo e desigual que está ocorrendo o processo de
descentralização dos serviços de saúde
Além disso, constitui um sistema federativo, estruturado em três níveis políticoadministrativos: a União, os estados e os municípios. Diferentemente da maioria dos países,
os municípios brasileiros são entes federativos, com autonomia política, administrativa e
financeira e com competências constitucionais e infra-constitucionais bem estabelecidas. Por
essa razão, é natural que a descentralização do sistema de saúde reserve, aos municípios,
um papel fundamental. A questão torna-se complexa quando os milhares de municípios
apresentam, à semelhança do país como um todo, altíssimos diferenciais de tamanho,
população e
desigualdades sócio-econômicas. Por exemplo,
40% dos municípios
brasileiros têm menos de 10.000 habitantes, dos quais 16% menos de 5.000 habitantes,
apenas 0,5% dos municípios apresentam mais de 500.000 habitantes; e 47% da população
urbana está concentrada em nove regiões metropolitanas.
Consequentemente, o entendimento da descentralização como conceito unívoco não
dá conta de apreender a totalidade desse processo no Brasil. Porque assim como os brasis
são muitos, são muitas as descentralizações.
2.1 Origens da descentralização
O conceito de descentralização ganhou força nos países do primeiro mundo, como
parte de uma estratégia de resposta à crise dos Estados de Bem-Estar social. Esse
concretizou-se através da organização e produção de bens e serviços coletivos ou privados,
'7
regulados pelo Estado (Draibe, 1989) Dessa forma, estabeleceram-se novos padrões de
relação entre Estado e sociedade, onde os Estados intervêm nas relações sociais, para
regular as atividades econômicas, ao mesmo tempo em que garantem alguns direitos sociais
dos cidadãos.
Este Estado, constituído no pós guerra, devido a esse caráter
intervencionista, desenvolveu grandes e centralizados aparelhos burocráticos e, no início
dos anos 70, começou a dar sinais de esgotamento.
Embutido em um conjunto mais amplo de reformas econômicas, a descentralização
surgiu como uma alternativa de racionalização de um aparelho de Estado amplo,
centralizado e onipresente, embora em diferentes leituras que vão desde a proposta de um
"estado-mínimo" até a vinculação da descentralização com a democratização do Estado e a
construção de cidadania.
O movimento da descentralização, como parte da reforma do Estado, não demorou
a chegar aos países do terceiro mundo, de forma reflexa. Na América Latina e, muito
particularmente no Brasil, a descentralização foi introduzida como parte de processos de
redemocratização, uma vez que os regimes autoritários caracterizavam-se por serem
centralizados, burocráticos e excludentes e portadores de intervenções sociais fragmentadas
e descoordenadas.
A intervenção do Estado brasileiro, no autoritarismo, foi crescente e com ampla
participação da burocracia militar e civil. As políticas sociais foram construídas e
implantadas como decisões particularizadas de burocratas e de grupos de interesses,
instalando-se, "em todas as ações de governo, uma lógica política baseada no privilégio e na
privatização das atividades públicas"(ABRANCHES,
1985). Não obstante, algumas
iniciativas do regime militar apontavam no sentido da descentralização: o Decreto-Lei 200,
de 1967, o Programa Nacional de Desburocratização, Decreto 83.740, de 1979; e o
Programa Nacional de Desestatização, Decreto 86.215, de 1981.
A crise do Estado brasileiro aguçou-se nos anos 80 e expressou-se em quatro
dimensões: a crise fiscal, a crise da forma de intervenção do Estado na economia, a crise do
aparelho de Estado e a crise politica. A crise fiscal definiu-se pela perda do crédito público e
por poupança pública negativa, a crise do modo de intervenção estatal, pelo esgotamento
do modelo protecionista de substituição de importações e pelas dificuldades de criar um
Estado de Bem-Estar social no país, a crise do aparelho do Estado, pelo enrijecimento
8
burocrático extremado e pela apropriação clientelista e corporativa das instituições públicas;
a crise politica, pelo esgotamento do pacto burocrático-capitalista que sustentou o regime
autoritário.
A resposta da sociedade brasileira à crise politica deu-se com a redemocratização de
1985 e consolidou-se na Constituição de 1988. Contudo, as crises fiscal, do modo de
intervenção na economia e do aparelho do Estado não foram resolvidas satisfatoriamente
pela Nova República.
E nesse contexto de redemocratização e de reforma do Estado brasileiro que a
descentralização adquiriu força no pais. A consolidação de um processo descentralizador
teve seu momento apical na Constituição de 1988 e manifestou-se, contundentemente, no
incremento relativo de recursos tributários para estados e municípios. Não é coincidência
que a descentralização dos serviços de saúde transformou-se em mandato constitucional na
Constituição de 1988.
2.2 O Conceito de descentralização
Embora a descentralização tenha se tornado um item inquestionável da agenda
pública nas mais variadas vertentes ideológicas - e por isso mesmo -, a este significante,
normalmente, correspondem muitas significações.
A descentralização não é um movimento discreto mas um processo social cujo ritmo
e conteúdo são estabelecidos pelas determinações politicas das realidades nacionais.
Enquanto processo não é compatível com tempos políticos muito curtos e nem pode ser
implementada de maneira uniforme. Tampouco constitui conceito unívoco,
articulado
como oposto à centralização. Ao contrário, apresenta-se, na realidade política, como
unidade dialética que se exprime, fatualmente, pela convivência de tendências
de
centralização e descentralização, ainda que o vetor de maior peso possa ser o
descentralizador.
Em forma pura, centralização e descentralização só existem como
categorias teóricas. Tal como advertem Bobbio e outros, no seu Dicionário de Política
(1992): "A centralização e a descentralização (...) não são instituições jurídicas únicas, mas
fórmulas contendo princípios e tendências(...) Além disso, se for verdade que eles
representam dois tipos diferentes e contrapostos de ordenamentos jurídicos, é também
9
verdade que se trata de figuras encontradas na sua totalidade somente em teoria. Se, de um
lado, a descentralização total leva a romper a própria noção de Estado, também de outro,
foi detectado o caráter utópico de uma centralização total no Estado moderno,
caracterizado por uma grande quantidade e complexidade de finalidades e de funções. Isso
significa que todos os ordenamentos jurídicos positivos são parcialmente centralizados e,
em pane, descentralizados, isto é, que, considerada a centralização e a descentralização
como dois possíveis valores, não existe um sistema político-administrativo que esteja
exclusivamente orientado para a otimização de uma ou de outra. Em conseqüência do
entrelaçamento dos dois princípios, mesmo em sistemas limitados da organização de um
Estado, a descentralização e centralização muito dificilmente se encontram em estado puro,
mas aparecem como centralização e descentralização imperfeitas".
Em decorrência da imprecisão conceituai, surgem
alguns erros comuns na
interpretação do conceito de descentralização. Erro de sinonímia, quando se utilizam os
termos desconcentração e descentralização como intercambiáveis; erro tipológico, resultado
do manejo de diferentes modalidades de descentralização; erro de análise política, ao se
estabelecer uma relação mecânica entre descentralização e democracia; erro de lógica
processual, porque se atribui um caráter linear ao processo de descentralização e se
desconhece
seu
caráter
dialético;
erro
de
omissão
da
vertente
econômica
da
descentralização, enfatizando sua vertente jurídica; confusão axiológica, ao se atribuir à
descentralização valor como meio no plano administrativo ou como questão finalística no
plano politico, outros erros, entre os quais a idéia de que a descentralização atentaria contra
a força do Estado, a idéia de considerar a redistribuição do poder político como um jogo de
soma zero entre o nível central e o local e o erro de apresentar a descentralização e a
centralização como um par dicotômico (BOISIER, 1990).
Por essas razões todas, toma-se difícil buscar uma conceituação geral que dê conta
da descentralização. Não obstante, há quem defina descentralização como "uma alteração
profunda na distribuição do poder, visando a transformar um aparato político-institucional
consolidado em bases centralizadoras, a partir de um movimento oposto descentralizador"
(SILVA, 1995). As tentativas de buscar um significado unívoco para a descentralização,
articula-a com o deslocamento do poder para a periferia das instituições e dos fatos
administrativos. Assim, a descentralização está, sempre, conotada a um movimento
10
centrífugo do poder, com aumento relativo do poder periférico Não raro, isso obedece a
uma interpretação polarizada de centralização-descentralização.
Em conseqüência, nomeia-se como descentralização a coisas muito diferentes, seja
no que concerne aos fenômenos observados, seja às trajetórias históricas.
Contudo,
prevalece, hoje, um conceito referido pela unidade dialética da
centralização/descentralização e pela visão processual que admite que a descentralização
apresenta-se, na prática social, com graus ou formas
distintas. Os diferentes graus
representariam um gradiente que iria de menos descentralização para mais descentralização;
as formas seriam expressões possíveis de descentralização determinadas pelo contexto
político e que, em determinado momento e em determinada sociedade, podem conviver
entre si. De fato, graus e formas não são excludentes, desde que se reconheça que a
descentralização não admite uma forma pura. O que ocorre, normalmente, e o caso da
descentralização dos serviços de saúde no Brasil é emblemático, é a convivência de graus
ou de formas de descentralização com movimentos de centralização, compondo um mrx
determinado pelas circunstâncias históricas e políticas
Na literatura, aparecem tipologias distintas de graus ou formas de descentralização,
sendo mais comum a que, simplesmente, distingue desconcentração de descentralização.
Mas há outras maneiras de precisar descentralização. Assim, Boisier (1990) fala de
deslocalizaçâo, desconcentração e descentralização, Jacobi (1993) propõe desconcentração,
delegação
e devolução;
Barrios
(1984)
diferencia
descentralização
administrativa,
descentralização política, delegação, desburocratização, privatização e autogestão ou cogestão. Rondinelli e outros (1983) propõem os termos desconcentração, devolução,
delegação e privatização que parecem traduzir melhor o mix de descentralização que
ocorreu nos serviços de saúde do Brasil.
• A desconcentração consiste no deslocamento de algumas responsabilidades
administrativas para níveis hierárquicos inferiores, dentro de uma mesma organização, sem a
correspondente redistribuição do poder decisório. Para alguns, a desconcentração é
considerada como descentralização administrativa. Trata-se de repasse de capacidade
decisória a um ente de escala inferior sem proporcionar, a ele, autonomia e poder decisório.
A unidade receptora da desconcentração atua com a mesma normatividade do organismo
delegante e a responsabilidade permanece com a autoridade que desconcentrou. A
11
desconcentração tem a vantagem de garantir a integridade organizacional vertical mas, ao
não transferir o poder decisório, dificulta a responsabilização local, a ação intersetorial e a
participação dos cidadãos. É a forma mais tímida de descentralização e, ao mesmo tempo,
a mais utilizada. A criação de organismos regionais por ministérios ou secretarias estaduais
é exemplo de desconcentração.
• A devolução consiste na transferência de poder decisório de uma organização
governamental para outra de menor nível hierárquico que adquire, assim, autonomia política
e administrativa. Por isso, é denominada, também, de descentralização política. No caso, há
o repasse de poder decisório e, portanto, o deslocamento de poder político. A devolução
significa o fortalecimento ou a criação de níveis sub-nacionais de governo que passam a
operar com autonomia.Ao contrário da desconcentração, a devolução dificulta a integração
vertical mas permite a responsabilização local, a ação intersetorial e a participação dos
cidadãos. De modo geral, o sucesso da devolução está associado ao grau
de
desenvolvimento gerencial dos níveis regionais e locais. Exemplos de devolução são os
processos de estadualização e municipalização de certas funções dos governos federais.
, A delegação dá-se em outro âmbito, envolvendo as relações entre Estado e
sociedade civü, onde o Estado transfere responsabilidades gerenciais para organizações não
governamentais que continuam com financiamento e regulação estatais. Aqui, dá-se a
desconstrução do espaço estatal e o surgimento de um ente não estatal publicizado A
delegação vai fazer-se, principalmente, na regulação social ativa de bens e serviços quasepúblicos ou meritórios definidos por Martins (1994) como aqueles que não são puramente
estatais mas que são de interesse público, portanto, de responsabilidade do Estado. O ajuste
que a delegação faz entre Estado e sociedade significa uma reordenação institucional em
uma lógica nova mas presidida pelas necessidades sociais e, não, pelo mercado. Isso a
diferencia, substantivamente, da privatização qualificando-a como uma desestatização das
atividades governamentais. A organização autônoma que surge da delegação é publicizada
pela permanência do poder regulatório nas mãos do Estado. E nesse sentido que se explica
a expressão "devolução social" aplicada como sinônimo de delegação. A delegação está
associada, muitas vezes, à busca de formas menos burocráticas e mais eficientes de gestão
pública, através de organizações não governamentais. Há quem considere a delegação uma
condição para a introdução de formas mais modernas de gestão (reinvenção do governo,
12
reengenharia,
arquitetura
organizacional, modelagem
institucional,
caos
organizado,
organização virtual etc.) nos entes públicos (MARINHO, 1996), uma vez que as normas
rígidas da administração pública estatal impossibilitam a aplicação desses métodos de
mudança organizacional. A delegação altera a cultura organizacional interna pois há uma
substituição da gestão hierárquica de comando por uma gestão por contratos. Um exemplo
de delegação é a criação de organizações sociais como entes públicos não estatais.
• Por fim, a privatização é a transferência de instituições estatais para a iniciativa
privada, sob o domínio das regras de mercado. Ela refere-se à substituição de entes estatais
por organizações privadas, normalmente sob a forma da venda de ativos públicos. Esta
forma de descentralização vem junto com processos de estabilização e ajuste das economias
e, em sua versão atual, foi moldada na Inglaterra, nos anos 80, durante o governo de
Margareth Thatcher. A privatização incide sobre a produção de bens e serviços privados
para o mercado e fundamenta-se na concepção de que é necessário "liberar" o Estado para
o que se considera como suas funções
substantivas, abandonando espaços mais
* Vocacionados" pela iniciativa privada. A privatização, muitas vezes, vem junto com
medidas de desregulação da economia e de inserção do aparelho produtivo numa economia
globalizada. Os exemplos mais significativos de privatização, em escala mundial, estão nos
campos da siderurgia, indústria automobilística, transportes aéreos, telecomunicações,
petróleo etc.'
No Brasil, estão se dando, concomitantemente, todas essas quatro formas ou graus
de descentralização. Mais, elas podem conviver, em certos setores, como no caso dos
serviços de saúde, com movimentos de centralização.
\
2.3 As singularidades da descentralização nos serviços de saúde
• A descentralização, quando aplicada aos serviços de saúde, apresenta algumas
singularidades, derivadas, de um lado, da natureza econômica dos bens e serviços de saúde
A inclusão da privatização como forma de descentralização é questionada por se entender que ela
significa um sistema independente de organizar e gerir atividades c não uma redistribuição de
responsabilidades dentro de um mesmo sistema (RONDINELLI, 1983). Ainda que reconhecendo a
pertinência dessa posição teórica, há que se considerá-la já que é uma forma muito significativa de rearranjo
dos serviços de saúde no Brasil.
1
13
e, de outro, da especificidade da organização dos serviços de saúde A natureza dos bens e
serviços de saúde vai definir, principalmente, as possibilidades
especificidade
da organização
da privatização, já a
dos serviços vai impor limites à
descentralização,
especialmente na devolução
Do ponto de vista econômico os bens e serviços de saúde apresentam uma série de
características (CONTRANDRIOPOULOS,A P. & POUVOURVTLLE,G.de, 1991): a
existência de bens públicos e meritórios; a assimetria de informação entre. prestador e
usuário, as relações entre prestador e usuário são intermediadas por um médico que é, ao
mesmo tempo, agente e provedor, gerando uma relação imperfeita de agência, a baixa
soberania do usuário; o fenômeno da indução da demanda pela oferta; a presença de
externalidades, a existência de subsídios cruzados; a não existência de preços reais nos
serviços de saúde, as interrelações entre os distintos mercados de saúde ( financiamento,
serviços médicos, serviços institucionais, de insumos e de educação profissional) são
extremamente complexas, a presença de situações catastróficas; a necessidade de subsidiar
os pobres, o caráter aleatório do aparecimento das doenças.
Essas características justificam considerar o setor saúde como caso emblemático de
uma economia anormal, onde não prevalecem condições para o livre mercado. Como
conseqüência, nos serviços de saúde sempre existirão as "falhas de mercado" que se
expressam, nos sistemas privados, na seleção adversa, na seleção de riscos e nos danos
morais. A inexistência de condições para o funcionamento do livre mercado, nos serviços de
saúde, exigirá, sempre, a intervenção reguladora do Estado para contrapor-se às
imperfeições do mercado. Isso, por si só, determina limites à privatização dos serviços de
saúde, diferenciando-a de outros setores da economia.
A forma de organizar os serviços de saúde também singulariza a descentralização
nesse setor. Os serviços de saúde estruturam-se de forma hierarquizada, por níveis de
atenção, que variam segundo suas respectivas densidades tecnológicas. Os níveis de atenção
constituem diferentes composições tecnológicas referidas por sua densidade, seu custo e sua
viabilidade, para a solução de conjuntos específicos de problemas de saúde de diferentes
naturezas.
É inerente à hierarquização um tipo de organização funilar e de conotação seletiva
que tem raiz no perfil das necessidades, pelo qual, em determinado tempo e em determinado
14
espaço, os problemas de saúde ocorrem com rrc j..,.!;.:> ; cativas diversas, variando em um
M
intervalo teórico, de problemas mais raros até problemas mais comuns.
Acompanhando o gradiente de problemas está a variação da densidade tecnológica,
aos problemas menos freqüentes correspondem composições tecnológicas mais densas e,
portanto, mais custosas. A par de organizar as unidades de saúde, de forma escalar, há que
distribuí-las adequadamente no espaço, a fim de lhes otimizar a produtividade. Daí o
embricamento entre territorialização e hierarquização.
• Por conseqüência, os serviços de saúde devem estar distribuídos otimamente no
espaço, segundo os níveis primário, secundário e terciário. Se a atenção primária deve
necessariamente ser prestada o mais descentralizadamente possível, os níveis secundário e
terciário organizam-se obedecendo os princípios de disponibilidade de recursos e de
economia de escala. É irracional descentralizar radicalmente serviços como atenção
hospitalar, atenção ambulatoríal especializada, sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico
etc. porque isso implica, necessariamente, perda de eficiência e de qualidade.
As lógicas organizativas dos níveis de atenção são distintas. A atenção primária
estrutura-se
descentralizadamente,
seu
sujeito
é
predominantemente
coletivo;
seu
instrumento básico é a epidemiologia; e sua oferta deve ser territorializada. Ao contrário, os
níveis secundário e terciário devem ser, por razões de escala e de disponibilidade de
recursos, relativamente centralizados; seu sujeito central é o indivíduo, seu instrumento
básico, a clínica, e sua oferta não necessita de ser necessariamente territorializada.
Essas lógicas organizativas é que explicam, em boa parte, a existência de trade-qffs
entre descentralização dos serviços de saúde e os objetivos de eqüidade, eficácia, eficiência,
qualidade e satisfação dos usuários. Uma descentralização radical dos serviços de saúde
pode, por exemplo, vir acompanhada de diminuição de eficiência e de qualidade pela perda
de escala.
Apesar dessas singularidades há um movimento universal de descentralização dos
serviços de saúde.
» Uma avaliação da Organização Mundial da Saúde (MILLS, A et alii, 1990), baseada
na experiência de dez países, permitiu verificar as seguintes vantagens na descentralização
dos serviços de saúde: organização mais racional dos serviços em bases geográficas e
administrativas, maior envolvimento das comunidades locais com sua própria saúde,
15
redução da duplicação de serviços e
pos$ibiliu*.w._
contenção de custos, redução de
iniquidades entre regiões e entre áreas urbana e rural; maior integração entre agências
governamentais e não governamentais; fortalecimento dos organismos centrais em seus
papéis regulatórios; maior controle social sobre os serviços; e melhoria nas atividades
intersetoriais.
O sucesso na descentralização requer um ambiente social e cultural
caracterizado
por: capacidades administrativa e gerencial locais, propensão para mudanças, aceitação de
muitas interpretações para um mesmo problema; respeitabilidade interna de valores-chave e
valorização da avaliação de resultados (OSBORNE,D. & GAEBLER,T, 1994).
Por outro lado, a descentralização dos serviços de saúde pode vir acompanhada de
efeitos negativos dentre os quais incluem-se. fragmentação dos serviços, perda de escala,
enfraquecimento
das estruturas centrais, iniqüidade, ineficiência,
clientelismo local,
privatização do Estado, aumento do emprego e do gasto público, aumento dos custos de
transação etc.
Por essa razão, recente documento de avaliação das reformas sanitárias européias
(WORLD HEALTH ORGANIZATION/REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, 1996),
adverte que a partir da primeira metade dos anos 90, tendo em vista a crise fiscal e a
necessidade de conter o déficit público, vários países estão tendendo a limitar a
descentralização dos serviços de saúde.
, 2 . 4 A descentralização do Sistema Único de Saúde e o objetivo da eqüidade
A descentralização dos serviços de saúde no Brasil tem sido
frequentemente
analisada na literatura. Nesta seção busca-se apenas discutir a forma singular como vem se
dando o processo de descentralização de nosso sistema público de serviços de saúde nos
últimos anos e a sua relação com o objetivo da eqüidade.
v
A IX Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, cujo tema oficial foi "A
municipalização é o caminho", significou a consolidação de uma doutrina municipalista que
veio a influir, decisivamente, na Norma Operacional Básica SUS/01 de 1993 , que levou a
2
um processo descentralizador dual,
2
polarizado entre União e municípios. Através dela
No capítulo 4 será feita uma discussão mais detalhada das várias Normas Operacionais.
16
rompeu-se com o processo de descentralização intermediado pelas Secretarias Estaduais de
Saúde que havia caracterizado
as Ações Integradas de Saúde e o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde que vigoraram nos anos 80.
• As NOB
SUS
01/93 e NOB
SUS 01/96, aprofundaram
esse modo
de
descentralização de tal forma que já existem atualmente 4.803 municípios habilitados na
gestão plena da atenção básica e 471 municípios habilitados na gestão plena do sistema
municipal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, atualização de julho de 1999). Isso significa que
aproximadamente 9 5 % dos municípios brasileiros encontram-se habilitados em alguma
condição de gestão.
A ênfase na descentralização
deu-se nos campos da atenção ambulatorial e
hospitalar e sob a forma de devolução da União para os municípios. Há uma nítida
polarização institucional entre o governo federal, que detém o poder financeiro e
normatizador, e os municípios, novos atores sociais que surgiram na cena político-sanitária.
Entre esses dois pólos, sem recursos organizacionais e financeiros e em crise de
identidade, postaram-se as Secretarias Estaduais de Saúde. Esses entes federativos, que
haviam sido estruturados segundo um modelo institucional horizontal-desconcentrado
desenvolvido a partir do final dos anos 60, não conseguiram adaptar-se ao novo objeto
colocado pelo SUS e, no geral, tornaram-se instituições muito frágeis em suas funções
regulatórias e redistributivas
O enfraquecimento das Secretarias Estaduais de Saúde rompeu com o equilíbrio
federativo e
propiciou um desenvolvimento do SUS caracterizado pela concentração do
financiamento e do poder normativo no governo federal e pela devolução da União diretamente
aos municípios.
* Esse processo de descentralização do SUS, através da devolução municipalizada, com
recentralização do financiamento na União, e sem a participação estratégica dos estados, em um
país grande e desigual, tende a apresentar problemas de eqüidade e eficiência no sistema como
um todo. Tal como assinala Medici (1996). " O processo de descentralização do setor saúde no
Brasil, desde o advento do Sistema Único de Saúde em 1988, vem sendo caracterizado por uma
supervalorização do papel do município como prestador de serviços de saúde, ao lado de uma
subvalorização do papel dos estados como instâncias de organização do processo de gestão,
financiamento, fiscalização e controle. Tal comportamento tem acarretado uma série de
17
problemas, onde cabe destacar a) falta de programação e desorganização no processo de
localização espacial e operação da rede de serviços de saúde, uma vez que municípios próximos
duplicam ou triplicam funções que poderiam ser integradas caso houvesse uma coordenação
central da rede, trazendo economia de recursos de investimento e custeio; b) heterogeneidade da
oferta assistencial, uma vez que os municípios com mais recursos institucionais são aqueles que
conseguem cumprir os requisitos para captar mais recursos federais, aumentando o hiato
assistencial em relação aos municípios que, por não terem recursos institucionais, são os que
mais precisam fortalecer sua capacidade técnica e operacional para oferecer serviços para a
população".
A municipalização autarquizada, conjugada com a fragilidade regulatória e redistributiva
das Secretarias Estaduais de Saúde, fez com que se perdesse a dimensão da regionalização,
indispensável a um federalismo sadio, especialmente a região estadual, formada pelo encontro
dos espaços subestaduais e supramunicipais. É, aí, nesse espaço regionalizado de pertença
econômica, social, cultural e sanitária que se constroem redes de relações intermunicipais e se
recupera uma escala necessária ao desenvolvimento de sistemas de serviços de saúde eficientes e
de qualidade.
Há muito pouca avaliação rigorosa da descentralização dos serviços de saúde no
Brasil. O que mais se encontra são trabalhos
que se fixam na avaliação da devolução
municipal, sob a forma ôa municipatização (HEIMANN,L. S. et alii, 3992), a partir de
estudos de caso. Além de restringirem-se a uma única forma de descentralização, esses
estudos tratam o município como um sistema fechado, o que limita o objeto da avaliação, já
que a otimização no nível municipal não significa, necessariamente, uma melhoria do
sistema de serviços de saúde como um todo. E, também, verdade, que os estudos, de modo
geral, tomam os aspectos positivos da descentralização pela devolução municipal e cuidam
pouco
de
avaliar
as
conseqüências
negativas
desse
processo,
especialmente
a
sustentabilidade dessas experiências bem sucedidas.
A descentralização entendida como unidade dialética e como processo que se
apresenta, em determinado tempo e em determinado espaço social, sob diferentes formas,
não tem sido avaliada em toda sua extensão. Nada sobre a centralização de alguns serviços,
muito pouco sobre a desconcentração federal e sobre a devolução estadualizada, quase
18
nada atual sobre a delegação ao setor privado e sobre a privatização e nada sobre o impacto
da municipalização nos custos de transação do sistema.
Considerando, porém, os objetivos deste trabalho, o que importa aqui é analisar as
relações entre descentralização do SUS e eqüidade.
A eqüidade em serviços de saúde, na legislação específica , expressa uma igualdade
3
de oportunidade de acesso e uma condição necessária para isso, ainda que não suficiente, é
a eqüidade na distribuição geográfica dos recursos financeiros O que implicaria a aplicação
do princípio da igualdade de recursos para necessidades iguais.
» Um estudo realizado sobre a eqüidade na distribuição geográfica dos recursos
federais despendidos em serviços de saúde mostra resultados decepcionantes (PORTO,
1997). Em 1994, tomando-se a base populacional, as regiões mais pobres do Norte e
Nordeste receberam valores a menos em, respectivamente, 25,6% e 14,5%, enquanto as
regiões ricas do Sudeste e Sul receberam valores a mais de, respectivamente, 10,7% e
8,1%, o que reflete uma distribuição muito desigual. A situação torna-se mais precária
quando introduzem-se diferentes proxy de necessidade que permitiriam medir a eqüidade na
distribuição geográfica dos recursos federais. Estudos feitos com o método inglês RAWP ,
4
através de comparações entre a média das distribuições estimadas a partir de diferentes
simulações efetuadas e os recursos alocados pelo Ministério da Saúde, em 1994, mostram
que seriam necessários incrementar os recursos do Norte em 53,3% e os do Nordeste em
81,4% e diminuir os recursos do Sudeste em 35,8%, do Sul em 28,9% e do Centro-Oeste
em 19,4%, caso se mantivessem os mesmos recursos para serem distribuídos de forma
equitativa. Essas iniquidades interregionais refletem as brutais diferenças na distribuição
interestadual. Além disso, constatou-se que no período de 1989/94 - portanto na vigência
do SUS - não houve melhorias na distribuição interregional dos recursos financeiros.
-
Mas a iniqüidade não se limita à distribuição interregional ou interestadual dos
recursos federais de serviços de saúde. Uma pesquisa sobre o gasto público assistencial
federal,
em Minas Gerais (FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1998), mostrou que os
recursos estão extremamente concentrados em poucos
municípios. Dos 756 municípios
examinados, apenas 75 recebiam acima da média do Estado, sendo 681 (90% do total),
municípios perdedores, por estarem abaixo da média estadual. Mesmo quando se ajustou a
3
No capítulo 4 é feita uma análise da legislação relativa à saúde do ponto de vista da noção de equidade.
19
polaridade intermunicipal, trabalhando-se com o gasto federal corrigido (que expressa o
gasto efetuado apenas com os munícipes), a desigualdade intermunicipal e interrregional
permaneceu muito grande. E óbvio que as regiões e os municípios perdedores são os mais
pobres. O índice do gasto federal corrigido, que teve um valor médio estadual, em 1995, de
0,821, variou de 0,948 na Região Central a 0,509 no Noroeste de Minas.
A questão se agrava quando examina-se a distribuição dos recursos financeiros
estaduais e municipais
Estudo em andamento na Secretaria de Saúde do Ceará
(COELHO,V.C, 1998) indica que a distribuição intermunicipal dos recursos estaduais é
mais regressiva que a dos recursos federais. Além disso, os gastos municipais estão
extremamente concentrados em municípios maiores e mais ácos.
Portanto, no conjunto, há uma perversa distribuição geográfica dos recursos do
SUS, privilegiando regiões, estados e municípios mais ricos em detrimento dos mais pobres.
• Pode-se argumentar que a introdução recente do Piso Assistencial Básico (PAB)
representa um esforço redistributivo importante. Contudo, é uma hipótese que deve ser
testada empiricamente porque; i. o PAB incide sobre uma fração mínima do gasto público
total; ii. o PAB "põe com uma mão e tira com a outra", uma vez que não compensa a
grande maioria de municípios onde é baixa ou inexpressiva a presença do Sistema de
Atenção Médica Supletiva.
• Tudo isso permite formular uma hipótese de que a descentralização dual e
«polarizada e com devolução municipalizada está se fazendo no
interesse de municípios
grandes e médios e que poderia estar havendo uma concentração dos gastos nesses
municípios, em detrimento dos municípios pequenos. Algo semelhante ao que vem
ocorrendo em outros setores sociais como saneamento e assistência social, o que fez com
que Abrúcio (1996) afirmasse que a descentralização é boa para os grandes e médios
municípios e não tão boa para os pequenos.
A explicação para essa distribuição iníqua dos recursos, além da fragilidade do nível
estadual como espaço redistributivo, já assinalada, está na forma de financiamento do SUS,
feita na perspectiva do subsídio à oferta. Esse tende a privilegiar quem tem maior
capacidade instalada, ou seja, aquelas regiões que, historicamente concentraram poder
político e econômico.
4
Essa distribuição espacial da rede é definida, ademais, pelas
Resource Allocation Working Party
20
(des)economias de aglomeração, vez que os serviços de saúde tendem a localizar-se em
regiões
onde existe complementaridade entre os diferentes níveis de atenção e
concentração de renda familiar.
21
3 IGUALDADE E EQUIDADE: QUESTÕES CONCEITUAIS
A dicotomia igualdade/desigualdade tem grande centralidade no pensamento social
moderno, tendo o igualitarismo se constituído enquanto um princípio crucial das lutas
políticas modernas Contemporaneamente, no âmbito principalmente do debate relativo as
politica sociais, o tema da equidade tem substituido o da igualdade, embora muitas vezes a
distinção entre os dois apareça mais de forma implícita, e outras vezes os dois termos sejam
usados de forma intercambiável. Em termos gerais, pode-se dizer que igualdade remete à
idéia de uma distribuição igual em termos matemáticos de algum valor e equidade incorpora
à noção de igualdade a idéia de justiça.
Apesar da constatação sociológica da desigualdade enquanto um fato empírico
geral em todas as sociedades - e que foi, inclusive, objeto de debate da filosofia social por
muitos séculos -, o problema da desigualdade é, entretanto, uma questão modema que
nasce com o desenvolvimento das instituições que constituem a cidadania contemporânea e
que reflete o desenvolvimento de valores universalisticos (TURNER,
1986). Nesta
perspectiva, a igualdade é um valor moderno, associado ao desenvolvimento do estadonação e da expansão dos direitos sociais da cidadania e que se tornou uma característica
central da ideologia política nas modernas democracias industriais e um componente moral
dos movimentos sociais para reorganização das sociedades.
A revolução francesa de 1789, com o slogan "liberdade, igualdade e fraternidade" é
o ponto de partida para a análise moderna da igualdade na medida em que forneceu as bases
para os direitos civis como um requisito para a participação social em bases igualitárias. A
revolução americana expressa outro aspecto do desenvolvimento da igualdade no sentido da
participação social universalística, lançando as bases para a igualdade política formal.
« A partir dessa concepção liberal que lhe deu origem, historicamente a idéia de
cidadania foi se redefinindo e se transformou na obtenção de direitos concretos - os direitos
sociais - pela população. Esses passam a ser também considerados como componentes da
democracia, agregando-se aspectos substantivos aos seus aspectos formais.
Modernamente, a desigualdade social deixou de ser vista como algo natural e
inevitável e muito menos legítimo. Ao contrário, a noção de cidadania pressupõe algum
comprometimento efetivo com a igualdade que depende de um conjunto de instituições. No
22
caso da dimensão social da cidadania, a cristalização dos direitos sociais significou,
historicamente, a constituição do aparato institucional do welfare
state enquanto o
garantidor dos direitos de bem-estar econômico e social
. Entretanto, do ponto de vista analítico a questão
da igualdade
é bastante
problemática na sociedades democráticas capitalistas onde a igualdade política e o
compromisso com o bem-estar de todos os cidadãos contradiz com a dinâmica do sistema
econômico, baseado na competição e no acesso desigual aos recursos materiais. Em
decorrência, nessas sociedades o problema da igualdade aparece estreitamente vinculado à
questão da justiça distributiva de tal forma que a história da concepção de cidadania está
diretamente relacionada à questão da justiça social. Esta se funda na "constituição,
legitimação e socialização dos bens públicos" (DÂMASO, 1995, p.268) e tem a ver com a
proposta de inclusão dos indivíduos a partir do reconhecimento da exclusão.
E nessa perspectiva que modernamente o conceito de equidade aparece como um
substituto ao de igualdade quando esse se alia à noção ética de justiça. Acompanhando o
movimento de enriquecimento da concepção de cidadania, transitou-se da noção de
igualdade formal para a de equidade, vista como a distribuição de riqueza (GERSCHMAN,
1995), de tal forma que "equidade e justiça social não são mais que duas faces da mesma
moeda" sendo a equidade uma condição da cidadania e a justiça social, a "incorporação da
equidade como um novo código moral e ético das democracias modernas" (p.p. 33 e 34).
Nos últimos anos, caracterizados por crises e mudanças econômicas globais, que
têm conduzido à uma rediscussão mais geral do welfare state, também os seus aspectos
igualitários estão sendo questionados, em relação estreita com a revitalização de valores
como o individualismo e a competição. Como, em certa medida, o questionamento dos
direitos sociais e a assunção da desigualdade entram em conflito com a dimensão
democrática - portanto igualitária - das democracias capitalistas, e frente também ao
malogro na obtenção do ideal da igualdade na prática, a questão retorna com força na
agenda política, particularmente quando se avaliam políticas sociais que, em geral, se
propõem ao esforço hercúleo de eliminar ou pelo menos reduzir as desigualdades
produzidas no funcionamento do mercado.
23
3.1 Concepções de igualdade
Tanto quanto sua realização concreta, definir o que seja igualdade - e portanto
também os seu contrário - não é tarefa trivial Vários significados são atribuídos ao termo
igualdade que, no domínio dos conflitos sociais e politices, é vinculado a conjuntos
diversificados de objetivos Esses têm sido também objeto de análise no âmbito das Ciências
Sociais uma vez que, em tomo da especificação desses objetivos, são geradas ideologias e
construídas ações sociais, o que coloca a questão no centro da análise sociológica, tanto do
ponto de vista da sua conceituação teórica quanto da análise empírica.
Para Turner (1986), é possível identificar algum consenso a respeito das dimensões
através das quais a igualdade possa ser medida, sendo comum a identificação de quatro
tipos:
• 1- Igualdade ontológica ou a igualdade fundamental da essência humana: é uma
concepção comum a algumas religiões e tradições morais e mais rara no moderno
igualitarismo, dado que se tornou problemático identificar qualquer atributo que seja
comum às espécies humanas em função do relativismo cultural.
2- Igualdade de oportunidade para atingir fins desejáveis: significa que o acesso a
importantes instituições sociais deve ser aberto a todos, em bases universalisiteas,
particularmente por conquista
ou talento. Vincula-se à noção de "meritocracia"
segundo a qual as posições na estrutura ocupacional devem ser preenchidas com base no
mérito pessoal e em termos de critérios universalí si ticos e não em termos de padrões
adscritos como idade, sexo ou riqueza. O individualismo como ideologia é associado com o
princípio da igualdade de oportunidade e com a idéia de uma sociedade aberta a talentos
(que é uma sociedade desigual já que nem todos podem ganhar em uma competição aberta).
. 3- Igualdade de condição: onde há o propósito de tornar as condições de vida
iguais para grupos socialmente relevantes. Este conceito é relacionado à noção de igualdade
de oportunidade com a diferença de que leva em consideração as diferenças no ponto de
partida, como aquelas herdadas, ou as diferenças no capital humano. De acordo com essa
perspectiva, para que a igualdade de oportunidade tenha algum conteúdo significativo é
24
essencial a igualdade de condição, ou seja: todos os competidores devem começar no
mesmo ponto com "handicaps" apropriados De acordo com Turner, nas tradições liberal e
democrática a idéia de igualdade de oportunidade e de condição foi fundamental para o
desenvolvimento da cidadania, sendo que o cultivo de talentos e habilidades através de um
sistema educacional universal tem sido uma característica dos programas modernos de bemestar que incorporam também programas para redistribuição de riqueza através de taxações
ou ações sociais.
. 4- Igualdade de resultados: o objetivo
é obter igualdade de
resultados,
independente do ponto de partida e das habilidades naturais, através de legislação e outros
meios políticos que visam transformar desigualdades iniciais em igualdades. A busca desta
igualdade envolve os programas sociais entendidos como uma "discriminação positiva" em
favor dos grupos desprivilegiados, compensando-os por desigualdades significativas de
condição e, em geral, faz parte da plataforma das políticas socialistas.
Entretanto,
as sociedades modernas são contraditórias , uma vez que, sendo
empiricamente desiguais, desenvolvem um compromisso político com a igualdade como
princípio. Lado a lado com a ideologia da igualdade como base da cidadania dá-se, na
prática, a continuidade da desigualdade. As democracias modernas vivenciam, de fato, um
conflito entre a igualdade politica e a desigualdade econômica. Posta desta maneira, a
discussão da desigualdade remete necessariamente à questão polêmica da relação entre
política e economia e da combinação entre competição e wel/are staíe ou seja, entre a
y
produção econômica que se realiza no mercado e a distribuição que se dá na esfera politica
- locus da definição das politicas públicas. O governante moderno tem ao mesmo tempo que
satisfazer as necessidades dos cidadãos em um processo democrático e dar suporte à
economia, sendo que a lucratividade dos investimentos em um sistema de propriedade
privada conflita com as necessidades de redistribuição em uma politica guiada por valores
democráticos.
. Na perspectiva ainda de Turner, para a emergência de uma crença igualitária, são
necessárias algumas condições:
1. Um forte sentido de privação, conectado com um desejo de mudar as circunstâncias
sociais de uma maneira objetiva.
2. As pessoas despossuidas devem responsabilizar o sistema e não elas próprias.
25
3. Deve haver a crença de que a justiça social requer igualdade
4. Igualitarismo é associado com uma visão de mundo que sugere que a natureza
humana pode ser mudada e não é determinada pela biologia e pelo ambiente.
5. E necessário superar a noção de que o custo de obter a igualdade é muito alto pois
envolve a destruição de outros valores como a liberdade pessoal.
3.2 Justiça como equidade
Nas últimas décadas emergiu uma concepção de igualdade como equidade, a partir
da associação da noção de igualdade à idéia de justiça .
5
As grandes teorias éticas colocam à justiça no centro do sistema. No tratamento
teórico da justiça podemos distinguir duas perspectivas: a justiça como virtude (aspecto
subjetivo) - como por exemplo em Aristóteles e São Tomas de Aquino - e a justiça como
princípio ordenador da sociedade política (aspecto objetivo), conforme aparece em Kant e
modernamente em Rawls (PEGORARO, 1995).
Para Aristóteles a justiça é a virtude moral aglutinadora das demais, sendo também
a que relaciona o indivíduo com os outros. Nesse sentido, a justiça é a virtude da cidadania
e regula a convivência política. Semelhantemente, para São Tomas de Aquino, a justiça
sintetiza a ética e entre outras coisas, prescreve uma atitude de reconhecimento dos seres
humanos sem nenhum tipo de distinção.
Por sua vez, Kant consagra a ética das normas, do cumprimento da lei moral, dos
deveres sociais e pessoais, considerando que a vida política não é regulada pela virtude da
justiça mas pelo direito. Marcado pela posição kantiana, Rawls pensa a justiça como a
primeira virtude das instituições sociais e da ordem jurídica ou como um principio
ordenador da sociedade, princípio que é democraticamente elaborado pela sociedade.
Nos
últimos
anos, qualquer
discussão
de justiça
ou
de
equidade
passa
necessariamente pela obra de Rawls cujos trabalhos sobre este tema desde a publicação em
1971 de A Theory qf Justice tiveram grande repercussão e tem influenciado o pensamento
Referência importante para a análise da equidade no âmbito da saúde é trabalho recente de Porto (1997).
Para a discussão do conceito de equidade, a autora parte das teorias de justiça social, particularmente o seu
componente distributivo, nas quais identifica as bases para a definição de equidade.
s
26
politico e econômico contemporâneo sobre desigualdade embora ele mesmo não seja um
igualitarista no sentido mais usual do tema.
Em Uma Teoria da Justiça, Rawls apresenta uma concepção de justiça concebida
como equidade, nos seus próprios termos, "uma concepção filosófica para uma democracia
constitucional^ 1997, p.XIIJ). A noção de justiça como equidade, apesar de envolver uma
concepção moral, deve, entretanto,
ser entendida como uma concepção politica a ser
buscada numa sociedade democrática e para ser aplicada ao que ele denomina a "estrutura
básica" de uma democracia constitucional moderna. Esta estrutura é entendida como as
principais instituições políticas, sociais e econômicas dessa sociedade e o modo pelo qual
elas se combinam num sistema de cooperação social. Na sua perspectiva, a justificação de
uma concepção de justiça é mais uma tarefa social prática do que um problema
epistemológico ou metafísico, vinculando-se diretamente a uma concepção de contrato
social (RAWLS, 1992 e 1997).
Rawls apresenta sua concepção como uma alternativa ao utilitarismo predominante
na tradição do pensamento político, propiciando, segundo ele, uma base mais segura e mais
aceitável para os princípios constitucionais e para os direitos e liberdades fundamentais,
considerando que a questão fundamental para a filosofia política é estabelecer as formas
institucionais mais apropriadas à liberdade e à igualdade. A idéia principal no utilitarismo "é
que a sociedade está ordenada de forma correta e, portanto, justa, quando suas instituições
mais importantes estão planejadas de modo a conseguir o maior saldo liquido de satisfação
obtido a partir da soma das participações individuais de todos os seus membros" (RAWLS,
1997, p 25).
A questão básica que emerge do seu argumento é a necessidade de encontrar uma
concepção política, publicamente aceitável, de justiça. Em outros termos, trata-se de
descobrir uma base pública de acordo político para alcançar uma concepção de justiça a
partir da qual os cidadãos possam examinar se suas instituições políticas e sociais são justas.
O objetivo da justiça como equidade enquanto uma concepção política é essencialmente
prático, isto é, servir de base a um acordo político, informado e voluntário, entre cidadãos
vistos como pessoas livre e iguais - a reconciliação através da razão pública.
A justiça como equidade tenta decidir a pendência entre tradições em conflito,
propondo dois princípios de equidade e especificando porque estes princípios são mais
27
apropiados à natureza dos cidadãos democráticos enquanto pessoas livre e iguais Estes
dois princípios são os seguintes;
1-Cada pessoa tem direito igual a um esquema plenamente adequado de direitos
e liberdades básicas iguais, sendo este esquema compatível com um esquema
similar para todos.
2-As desigualdades sociais e econômicas devem satisfazer duas condições:
primeiro, elas devem estar ligadas a cargos e posições abertos a todos em
condições de justa igualdade de oportunidade; segundo, elas devem beneficiar
maiormente (síc) os membros menos favorecidos da sociedade (1992, p.30).
Na sua concepção, Rawls reúne, assim, um princípio de igualdade e outro
denominado de principio da diferença. Esse segundo princípio remete à concepção de
justiça redistributiva de Rawls e mostra o igualitarismo da sua concepção de justiça. Para
essa teoria, três tipos de bens são relevantes:
1. bens passíveis de distribuição, como renda, riqueza, acesso a oportunidades
educacionais, provisão de serviços,
2. bens que não podem ser distribuídos diretamente mas que são afetados pela
distribuição dos primeiros, como conhecimento e auto-respeito,
3. bens que não podem ser afetados pela distribuição de outros bens, como as
capacidades físicas e mentais de cada pessoa.
Os dois primeiros tipos de bens - que são os que podem ser distribuídos - são
denominados por Rawls como os "bens primários". Entre esses, o mais importante é o autorespeito, para cuja obtenção a distribuição dos bens do primeiro tipo tem um valor
instrumental. A justificação do seu "princípio da diferença", segundo Vita (1999, p.42),
"apoia-se, em larga medida, na idéia de propiciar as condições institucionais que permitiriam
a cada um desenvolver um sentido do valor dos próprios objetivos, sentimento esse que está
na base da noção de auto-respeito".
Na leitura de Vita, é necessário acompanhar a argumentação de Rawls que leva
ao principio da diferença. Em primeiro lugar, Rawls busca combinar em uma
concepção de justiça três princípios rivais para a distribuição de benefícios sociais e
econômicos:
1. a liberdade natural
2. a igualdade de oportunidades
28
3. a igualdade democrática
O primeiro deles tem a ver com a concepção de uma sociedade liberal e
considera uma igualdade formal de oportunidades com a eliminação de barreiras
legais ao desenvolvimento dos talentos individuais. Rawls utiliza o argumento da
"arbitrariedade moral" ao apontar a injustiça do sistema de liberdade natural ao
permitir que a distribuição de bens seja influenciada por uma distribuição inicial
determinada por fatores naturais e sociais "arbitrários de um ponto de vista moral".
O segundo principio - a igualdade de oportunidades - assegura "um ponto de
partida igual para aqueles que têm talentos e capacidades semelhantes" (VITA, 1999,
p.44) Para isso, são necessárias instituições e politicas que neutralizem as vantagens
herdadas, impeçam excessiva concentração da riqueza e garantam oportunidades de
acesso a serviços e oportunidades educacionais iguais. Na prática, isso tem
demonstrado não ser uma tarefa simples
e
factível, sendo geradas novas
desigualdades a partir da meritocracia.
Rawls introduz a noção de igualdade democrática ao reconhecer que mesmo
que se consiga, a partir da concepção liberal de igualdade de oportunidades, eliminar
a influência de contingências sociais, um sistema estabelecido a partir dessa
concepção permite que a distribuição de riqueza e de renda seja determinada pela
distribuição natural de talentos. Daí ele buscar um outro princípio que ofereça um
fundamento moral aceitável para a distribuição dos benefícios da cooperação social o princípio da diferençaOs dois princípios da justiça como equidade de Rawls garantem a todos
liberdade, os bens primários e a posição social de acordo com sua qualificação e
capacidade. A todos é garantido o acesso inicial mínimo, justo e suficiente, aos bens
primários.
Em síntese,
a teoria da justiça de Rawls tenta reconciliar a tradição liberal da
cidadania com uma concepção social de riqueza econômica, reconciliar o racionalismo
utilitário com o máximo grau de liberdade pessoal e ainda com um princípio social de
redistribuição (TURNER (1986). Para Rawls, a sociedade justa deve envolver a
maximização de liberdades básicas iguais, sendo que a liberdade de um não pode conflitar
com a de outros. Ele estabelece ainda um conjunto de proposições que definem um sentido
29
de justiça e equidade a respeito das desigualdades econômicas e sociais. Estas desigualdades
devem contribuir para maior beneficio para o menos privilegiado e os empregos e posições
dentro de uma sociedade devem ser abertos a todos sob condições de igualdade de
oportunidade
A concepção geral de justiça de Rawls é de que todos os bens sociais essenciais
devem ser distribuídos igualmente entre todos a menos que uma distribuição desigual destes
bens possa ser vantajosa para os membros menos favorecidos da sociedade . O princípio é
6
que desigualdade acima da renda média é socialmente desejável do ponto de vista de justiça
apenas quando ela ajuda a reduzir as desigualdades que existem abaixo da média. A
igualdade é desejável porque há um argumento moral em favor da equidade e porque este
princípio particular de justiça traz benefício crescente para todos membros da sociedade,
mas, especialmente para aqueles menos favorecidos.
A justiça como equidade é aplicada à distribuição dos bens sociais. A solução para
um conflito básico que é a disputa pela distribuição dos bens primários se resolve pela
instauração de princípios que fundam uma nova ordem política e determinam uma justa
repartição dos bens. Esses princípios são objeto de um contrato original em que os homens
decidem as regras, algo que ele chama a carta fundadora da sociedade.
3.3. Igualdade e equidade em saúde
3.3.1 Contexto normativo
No âmbito da saúde, a equidade, mais do que a igualdade, tem se constituído
enquanto um dos princípios básicos que orienta o debate recente sobre as reformulação e
efetividade dos sistemas de saúde, particularmente nos paises da América Latina .
7
O ponto de partida deste debate é a constatação das diferenças encontradas nos
perfis de saúde entre países, entre regiões no mesmo país, bem como entre os grupos
sociais, diferenças que podem ser medidas a partir das estatísticas standard de saúde e de
indicadores demográficos como taxas de mortalidade e esperança de vida ao nascer.
Sen (1997) considera insuficiente a distribuição igualitária de bens primários, na medida em que são as
capacidades dos individuos que definem a possibilidade de realizações ou o que se pode fazer com os bens
primários.
Parte desta seção foi extraída de pesquisa realizada também no âmbito da Fundação João Pinheiro
pela mesma equipe autora deste relatório: FUNDAÇÃO João Pinheiro, 1997.
6
30
Diferenças no estado de saúde são associadas a diferenças econômicas, bem como também
à acessibilidade e à qualidade dos serviços de saúde, sendo que, em geral, conforme
diferentes estudos empíricos têm mostrado, os mais necessitados de atenção médica têm
menor possibilidade de receber um nível alto de serviços. O fato de que a oferta de serviços
de saúde tende a variar inversamente às necessidades da população foi descrito de forma
bastante conhecida por Hart ( 1 9 7 1 ) como "inverse care law". Esse seria o traço, segundo
ele, das sociedades nas quais a assistência à saúde está mais exposta às forças do mercado.
Desta forma, o que tem sido denominado de iniquidade em saúde, na literatura de
caráter mais teórico e em estudos concretos,
refere-se
tanto às iniquidades ou
desigualdades no nível e qualidade da saúde de diferentes grupos de população, quanto na
prestação e distribuição dos serviços de saúde.
Um marco de referência importante para a ênfase que tem sido colocada sobre a
necessidade de melhorar os indicadores de saúde e de garantir o acesso a ações e serviços
de saúde em todo o mundo pode ser considerada a Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários de Saúde. Realizada em 1978 na cidade de Alma Ata, sob os auspícios
da Organização Mundial de Saúde, a Conferência expressa o contexto normativo das
principais diretrizes e princípios que passaram a nortear as reformas dos sistemas de saúde a
partir dos anos 80. Entre as questões mais importantes para os objetivos deste trabalho,
afirmadas na Declaração de Alma Ata", está a consideração da saúde enquanto um direito
<c
humano fundamental, sendo a consecução do mais alto nível de saúde a mais importante
meta social mundial, que permita minimizar a desigualdade no estado de saúde dos povos.
Para isso, a Declaração chama a atenção, por um lado, para a importância do
desenvolvimento econômico e social para a realização da meta de saúde para todos e para
redução da lacuna entre o estado de saúde dos países desenvolvidos e o dos em
desenvolvimento. Por outro lado, os cuidados primários de saúde são enfatizados como
parte essencial do próprio desenvolvimento econômico. A meta colocada era de que, até o
ano 2.000, todos os povos atingissem "um nível de saúde que lhes permita levar uma vida
social e economicamente produtiva", destacando ainda a necessidade de dar prioridade "aos
que têm mais necessidade".
Em síntese, a Conferência enfatiza a necessidade de promoção da saúde em nome de
um princípio de justiça social. Essa se entende tanto como a promoção universalística de um
31
direito, quanto a priorização aos mais necessitados e a diminuição das diferenças entre as
pessoas em relação ao estado de saúde
Seis anos após a Conferência de Alma Ata, os estados membros da Região Européia
da OMS, adotando uma política comum de saúde, acordaram como a primeira de suas
metas a redução das diferenças reais no estado de saúde entre os distintos países assim
como entre os grupos sociais, ou seja: buscar a equidade entre países e indivíduos.
3.3.2 As concepções de equidade em saúde
Na busca de traduzir esses princípios em medidas concretas, foram se delineando
concepções práticas da justiça no campo da saúde, na qual se mesclam ou se sobrepõem as
idéias de igualdade e equidade. As diversas concepções sobre o que seja equidade em saúde
articulam a preocupação conceituai com a de construção de indicadores operacionais para
mensurar a igualdade ou a equidade. Sendo na realidade um conceito multidimensional,
para fins práticos ele se presta também a diferentes definições.
Na sua maioria, as diferentes abordagens restringem a noção de equidade em saúde ao
acesso aos serviços de saúde. Embora à primeira vista seja fácil aceitar a idéia de acesso
equitativo como um dos critérios para definir equidade em saúde, não existe consenso sobre
o que isso seja, ou sobre quais os indicadores para medi-lo, existindo várias abordagens
para definir e medir acesso a serviços de saúde Explicações diferentes sobre o que seja
acesso equitativo são de fato maneiras de falar sobre princípios de justiça distributiva para a
atenção à saúde o que aponta para as implicações éticas das abordagens. Entre as maneiras
de conceituar o acesso, podem ser citadas:
-
disponibilidade ou suprimento geral de serviços;
-
características das pessoas que podem potencialmente suprir-se desses serviços
considerando, por ex. renda e cobertura por seguro;
-
medidas de resultados imediatos como as taxas de utilização efetiva dos serviços ou a
percepção dos consumidores sobre a atenção.
Tanahashi (1978) distingue dois enfoques da equidade em saúde. O primeiro
considera a equidade financeira, que se refere-se ao financiamento do setor de acordo
com a capacidade de pagamento da população; ao Estado cabe a responsabilidade
de
favorecer e regular a existência de um mercado pluralista de saúde e assegurar a atenção a
32
quem não tem capacidade de pagamento através de pacotes mínimos. O segundo enfoque é
o da equidade distributiva que considera que todos os membros de uma sociedade tem o
direito de receber atenção à saúde de acordo com sua necessidade. Essa dimensão está
relacionada com acessibilidade, cobertura e qualidade e tem um conteúdo ético e de justiça
social
Para Lewis, Fein e Mechanic, o acesso é medido pela disponibilidade de serviços na
comunidade, a possibilidade de obtenção de serviços por todos e quaisquer subgrupos da
população, e a abrangência de serviços oferecidos a partir do primeiro cuidado. Existem
barreiras ao acesso, tanto da perspectiva dos consumidores, quanto dos provedores de tal
forma que o acesso é o resultado da relação entre características da oferta - características
estruturais dos serviços de saúde - e características da população - características
demográficas, epidemiológicas, socioculturais e econômicas que facilitara ou impedem o
acesso.
O acesso pode também se classificado em potencial e efetivo (ADAY e ANDERSEN,
1981) a partir da identificação das dimensões que descrevem a entrada (ou o ingresso)
potencial e efetiva de um grupo populacional específico ao sistema de provisão de serviços
de saúde. Os indicadores que medem o acesso potencial podem ser: 1) indicadores
estruturais (características do sistema de provisão de serviços: disponibilidade, volume,
distribuição, organização, estrutura) e 2) indicadores de processo ou comportamento
(características de indivíduos na população, incluindo fatores de predisposição como idade,
status de saúde, back ground cultural e fatores facilitadores como renda ou cobertura por
seguro). Por sua vez, o acesso efetivo é medido através de indicadores objetivos (utilização
dos serviços de saúde) e indicadores subjetivos (satisfação do consumidor).
A partir dessa conceituação, equidade de acesso a cuidados de saúde existe quando os
serviços são distribuídos com base na necessidade das pessoas - definidas por sexo e idade,
correlacionados com variáveis de predisposição. Ao contrário, existe iniquidade quando os
serviços são distribuídos com base em variáveis demográficas, como raça, renda familiar,
lugar de residência e não pela necessidade. Ou ainda quando a variação no uso dos serviços
é função da disponibilidade dos serviços ou de características facilitadoras dos indivíduos.
A esse respeito é importante ressaltar que o acesso, visto enquanto distribuição
espacial dos equipamentos e serviços, é a primeira condição para viabilizar a utilização, o
33
que se relaciona com o principio
de que a oferta produz a demanda (COHN e outros,
1991). A distância ou proximidade entre local de residência e local de prestação do serviço,
em principio, orienta a distribuição dos recursos e localização da rede de serviços de forma
que a distribuição espacial dos equipamentos e serviços é condição para ampliar o acesso.
Os mesmos autores problematizam a idéia da
"igualdade de acesso para necessidades
iguais", segundo eles, "um princípio técnico que, à primeira vista, depende do provimento
de condições estruturais - planos, recursos, serviços - que por si só regulariam a demanda
e, consequentemente, a utilização dos serviços de saúde pela população"(p.67). Entretanto,
a utilização efetiva é função do confronto entre recursos oferecidos e demanda
conformada de tal forma que: "Entre a disponibilidade planejada e a utilização efetiva dos
serviços de saúde situam-se as dificuldades'que se interpõem entre a presença física dos
recursos mesmos e a acessibilidade efetiva para a sua utilização" (p.81, grifos nossos).
Entre os obstáculos, citam aqueles colocados pela vida urbana (transporte e distância), pela
organização do processo de trabalho nos serviços de saúde (resistência, fila, espera,
percepção sobre a qualidade do atendimento). Existem
resistências oferecidas pelos
próprios serviços e expressas nas dificuldades sentidas pelos usuários para efetivar o
atendimento
Daí que o perfil da demanda
conforma-se a partir da relação entre as
resistências e o poder de utilização. E o acesso é definido a partir de disponibilidade mais
aceitabilidade
Para a OPAS ( vol.l, cap.l) o conceito de acesso equitativo pode ser interpretado de
três maneiras: 1) como igualdade de acesso; 2) como acesso a tudo que o indivíduo
necessite ou de que se beneficiaria, ou 3) como acesso a um nível adequado de cuidado.
No primeiro caso, a equidade é considerada como igualdade, sendo alcançada
quando é assegurado a todos receber igual quantidade de recursos de saúde ou quando as
pessoas gozam de saúde igual. A idéia implícita é a de prover a todos com o mesmo nível
de atenção à saúde. Já na segunda interpretação, existem inúmeras dificuldades práticas uma
vez que não é simples definir necessidade.
A terceira interpretação - equidade como um adequado nível de cuidados de saúde significa atenção suficiente para obter bem-estar, oportunidade, informação e t c , para
facilitar uma vida satisfatória. Esse costuma ser o conceito implícito no debate público sobre
políticas de saúde. As vantagens dessa concepção é que ela não considera a necessidade de
34
todos os cuidados e não requer que todas as necessidades sejam satisfeitas, além de colocar
a necessidade de estabelecer prioridades, portanto, reconhecendo que os recursos da
sociedade são limitados. Dar uma forma a essa noção imprecisa não é, contudo, fácil. O
conceito de adequado é relativo, seu conteúdo depende dos recursos disponíveis em uma
sociedade e de um consenso quanto às expectativas sobre o que é adequado em um
sociedade em um momento específico. Isso permite que a definição de nível adequado seja
alterado quando os recursos e as expectativas mudam.
Para Aday e Andersen (1981) muito do interesse conceituai e metodológico pela
equidade é explicado a partir de três pressupostos que estão implícitos no objetivo da
equidade:
1. atenção à saúde é um direito;
2. os recursos para alocar atenção á saúde são finitos;
3. políticas de saúde devem estar preocupadas com o desenho de justos mecanismos para
alocação de recursos escassos
Para esses autores, é importante distinguir direito à saúde de direito a cuidados de
saúde já que para eles vários fatores podem contribuir para a saúde e muitos deles estão
além do poder do Estado para garanti-los enquanto direito. O direito à atenção à saúde
significa que todos têm o direito de acesso a serviços de assistência médica e que esse
direito é um objetivo normativo importante no sistema de saúde. O recorúSecimento da
limitação dos recursos e meios leva á necessidade de estabelecer parâmetros realistas sobre
a possibilidade ou forma de concretizar o direito moral ou o objetivo de acesso a cuidados
de saúde. Daí a indagação sobre quais seriam os critérios que definem um sistema de
alocação de recursos justo.
Em uma perspectiva também mais realista, Carr-Hill (1994) considera que atingir uma
distribuição justa de saúde não é algo viável nem pode ser garantido como um direito
humano fundamental e equidade se refere a perseguir uma distribuição justa de saúde. Ou
seja, trata-se de uma meta nunca atingida de fato.
Na sua abordagem é possível identificar a tradução da teoria da justiça de Rawls no
âmbito da saúde com a incorporação do princípio da igualdade e da diferença, identificados
respectivamente com as noções de equidade horizontal e equidade vertical. No primeiro
caso, significa dar tratamento igual para necessidade igual de acordo com os seguintes
35
critérios: despesa, utilização e acesso iguais para igual necessidade e saúde igual ou
reduzidas desigualdades em saúde dentro de cada grupo populacional Esta última se
traduziria por exemplo em taxas de mortalidade padronizadas em regiões dentro de um país
de acordo com idade e sexo. Por sua vez, a equidade vertical tem a ver com a extensão em
que indivíduos que são desiguais devem ser tratados diferentemente de acordo com os
seguintes critérios: tratamento desigual para necessidade igual, financiamento progressivo
baseado na capacidade de pagar .
8
3.3.3 O conceito da OMS
Reconhecendo a imprecisão de que se reveste o termo, a Organização Mundial de
Saúde - OMS em documento de 1991 (WMTEHEAD, consultora OMS/EURO) busca
fazer uma sistematização do conceito de equidade, tratando de esclarecer tanto o conceito
quanto os princípios subjacentes. Partindo da constatação das diferenças nos perfis de saúde
dos indivíduos, medidos através de vários indicadores (como taxa de mortalidade, esperança
de vida ao nascer, diferenciais de morbidade, mortalidade infantil), WHITEHEAD considera
que nem todas as diferenças entre as pessoas podem ser consideradas como iniquidade. Este
último termo tem uma dimensão moral e ética e se refere àquelas diferenças que são
desnecessárias e evitáveis e, ainda, consideradas injustas no contexto da sociedade,
variando, portanto, de um pais para o outro e em função do tempo. Consideram-se
diferenças de saúde como injustas quando elas são resultantes de fatores que não dependem
da escolha dos indivíduos ou estão fora de seu controle.
Entre as diferenças que não seriam consideradas como iniquidades, mas apenas
desigualdades em um sentido matemático, o documento da OMS aponta a variação natural,
biológica entre um indivíduo e outro - como as diferenças de saúde entre grupos de idade e
entre sexos - e as decorrentes de comportamento danoso à saúde escolhido livremente como tabagismo e prática de esportes perigosos.
Para especificar as diferenças que constituem iniquidade, são de fato identificadas
as causas (injustas) dessas disparidades no contexto da sociedade, ou seja: a exposição a
* Porto (1997) aponta dois problemas cruciais nessa distinção: 1) quais os aspectos relevantes para
dimensionar, em cada caso, a igualdade ou desigualdade e 2) o que se entende por tratamento: "Um mesmo
caso pode ser entendido de formas diferentes em função das variáveis que sejam utilizadas para dimensionar
a igualdade" (p. 35). Por exemplo, igualdade de tratamento pode ser entendida tanto como igualdade no
consumo de serviços ou a partir da igualdade dos resltados esperados.
36
condições não saudáveis no trabalho e na vida diária, o acesso inadequado aos serviços
elementares de saúde e a outros serviços públicos e ainda o comportamento danoso à
saúde quando a possibilidade de escolha de estilos de vida é muito restrita em função
de fatores sócio-econômicos. Na medida em que os problemas ligados a fatores socioeconómicos e ambientais tendem a unir-se e reforçar-se, alguns grupos se tomam mais
vulneráveis à má saúde, o que amplia o sentido de injustiça ou gera um "ciclo de injustiça".
A partir destas afirmações, a definição de WHITEHEAD (OMS) é:
La equidad en salud supone que, idealmente, todos debem tener uma oportunidad
justa para lograr plenamente su potencial en salud y, de un modo más
pragmático, que nadie debe estar desfavorecido para lograrlo en la medida en
que ellopueda evitar se (1991, p 6)
As conseqüências desta definição para a ação prática levam a que o objetivo de uma
política para obter equidade seria reduzir ou eliminar as diferenças de saúde que resultam
de fatores que se consideram evitáveis e injustos, com a criação das
oportunidades de saúde.
mesmas
Isso remete às condições ambientais fora do controle das
pessoas, à pobreza, condições de habitação inseguras, trabalhos perigosos, desemprego, etc.
de tal forma que essa definição se aproxima da noção de "igualdade de condições" que
aponta para a necessidade de superar a igualdade de oportunidades e criar condições de
vida similares, estabelecendo "handcaps'* apropriados.
Nessa concepção de equidade, o acesso inadequado aos serviços de saúde é uma das
causas - não a mais importante ou determinante -
que cria uma situação iníqua e que
remete aos fatores diretamente ügados ao sistema de atenção à saúde. A redução da noção
de equidade em saúde à essa dimensão do acesso parece ser predominante nas discussões
mais concretas atinentes ao setor saúde, constituindo-se, inclusive, na perspectiva da
"Estratégia de Saúde Para Todos". Exemplificando, a Organização Panamericana de Saúde
em documento de 1981 (Saúde para t o d o s . ) que define estratégias no sentido de alcançar a
meta de saúde para todos no ano 2.000, observa que a principal tarefa é eliminar a
desigualdade na provisão de serviços. O Plano de ação da OPAS estabelecido no ano
37
seguinte descreve como objetivos para o setor saúde, a
reestruturação e expansão dos
sistemas de serviços de saúde para melhorar sua equidade, eficácia e eficiência .
9
Em relação à equidade na distribuição dos serviços de saúde, WHITEHEAD (OMS)
rejeita algumas definições que tem sido propostas na prática e que não satisfazem à noção
geral de justiça que está no cerne da sua concepção de equidade. Por exemplo, às vezes a
equidade na prestação dos serviços de saúde é vinculada a uma distribuição igualitária dos
recursos entre áreas geográficas segundo o tamanho da população, sem que se leve em
conta as necessidades distintas de atenção. Outras vezes, a equidade na atenção à saúde
aparece vinculada à obtenção de um estado de saúde homogêneo em todas regiões e grupos
sociais.
Diferentemente, de acordo com o documento da OMS, a equidade na atenção da
saúde se define a partir de três pontos:
1- Igual acesso à atenção disponível para igual necessidade.
2- Igual utilização para igual necessidade.
3 - Igual qualidade de atenção para todos.
Para a observância do primeiro ponto,
supõe-se o mesmo direito aos serviços
disponíveis para todos; distribuição justa em todo o país, baseada nas necessidades de
atenção à saúde e facilidade de acesso em cada área geográfica; e ainda a eliminação de
outras barreiras que impeçam o acesso. Exemplos de acesso desigual seriam: discriminação
para utilização dos serviços em função de renda, raça, sexo, idade ou religião, barreiras
financeiras (como custo dos transportes), institucionais (horários de atendimento restritos) e
culturais (diferenças de lingua no caso de minorias étnicas), distribuição irregular dentro do
pais dos recursos e instalações; concentração dos gastos em serviços médicos de alta
tecnologia atendendo um pequeno segmento da população. Como pode ser percebido, a
noção de igual acesso para igual necessidade se desdobra em vários componentes - trata-se
de uma variável com grande pluralidade interna, para usar a terminologia de Sen.
O conceito de "igual utilização para igual necessidade" exige um tratamento mais
cuidadoso
já que diferenças nas taxas de utilização não significam necessariamente
iniquidade uma vez que existem diferenças entre as pessoas quanto à decisão ou não de
Analisando esses documentos, Musgrove (1983) conclui corretamente que a equidade era entendida no
nível da provisão de serviços, identificando-se com a igualdade.
38
9
utilizar os serviços de saúde. Mas em situações de restrições à utilização de serviços, pode
ser conveniente buscar taxas iguais de utilização.
O conceito de "igual qualidade de atenção" pode significar, em primeiro lugar, que
todos tenham possibilidades iguais de serem selecionados para receber serviços, aqueles que
em geral são mais escassos, através de procedimentos que se baseiam na necessidade e não
na influência social.
Em segundo lugar, qualidade igual para todos supõe que os
provedores atribuam a mesma importância aos serviços que prestam a todos os setores da
comunidade e, por último, o grau de aceitação é um componente da qualidade da atenção.
Em síntese, nessa conceituação a equidade na atenção à saúde se baseia no princípio
de fazer com que a atenção de alta qualidade esteja ao alcance de todos. Isto supõe, entre
outras coisas, que a alocação de recursos se relacione com as necessidades sociais e de
saúde e a distribuição geográfica dos serviços se dê de acordo com a necessidade e acesso
em cada área.
3.4 Considerações finais
Pelo exposto, pode se afirmar que equidade e igualdade não são noções
intercambiáveis. A igualdade significa distribuição igual e a equidade se vincula a um
princípio de justiça. No âmbito da saúde,
a equidade não significa que todos devam
apresentar o mesmo estado de saúde ou consumir a mesma quantidade de recursos ou de
serviços de saúde, independentemente de sua necessidade. Ao contrário, a equidade se
relaciona com a busca de igualdade de condições, eliminando as causas que levam a
desigualdades de resultados que são desnecessárias e injustas. Excluído esse tipo de
desigualdade - aceitáveis do ponto de vista da justiça - a igualdade no estado de saúde seria
o objetivo da equidade.
Essa concepção de equidade em saúde, fundamentada no documento da OMS - que
em alguma medida agrupa todas as demais - é bastante complexa e envolve diferentes
dimensões. Nela a equidade está referida fundamentalmente às causas das desigualdades no
estado de saúde que remetem, secundariamente, ao sistema de atenção à saúde e,
prioritariamente, a dimensões estruturais da sociedade. Trata-se assim de uma definição
39
muito mais abrangente do que a idéia de equidade restrita ao acesso justo aos serviços e
ações de saúde.
A definição da OMS parte de uma concepção de "igualdade de oportunidades" para
a realização do potencial individual de saúde - assumindo implicitamente as diferenças
pessoais entre indivíduos. Mas, ao enfatizar a necessidade de que todos tenham
oportunidade justa de alcançar aquele potencial, remete à noção de "igualdade de
condições", ou seja: condições ambientais e sócio-econômicas adequadas devem permitir
que os indivíduos desenvolvam seus potenciais de saúde. É injusta toda desigualdade em
saúde que resulte de fatores que não dependem da escolha individual.
Nos termos de Rawls, a definição de uma concepção de justiça é uma tarefa social
prática a ser aplicada nas principais instituições politicas, sociais e econômicas da
sociedade Pela multidimensionalidade da concepção de justiça em saúde, é evidente que a
equidade nesse âmbito extrapola os limites estritos do setor de atenção à saúde. A busca da
justiça se insere no conjunto das instituições da sociedade no intuito de criar condições
ambientais, de vida e trabalho adequadas para o desenvolvimento do potencial de saúde das
pessoas. Adotando a perspectiva contratualista de Rawls, a definição concreta de equidade
em saúde depende de um acordo político, informado e voluntário, dos cidadãos.
Ainda acompanhando o pensamento de Rawls, a provisão de serviços de saúde se
incluiria entre os "bens primários" passíveis de distribuição e que afetariam a obtenção de
outros bens como o auto-respeito, tão caro à Rawls, ou "uma vida satisfatória" para usar a
expressão da OPAS. Como todos os "bens essenciais", a saúde, ou melhor, os serviços de
saúde, deveriam ser distribuídos igualmente a todos a menos que uma distribuição desigual
favoreça os mais necessitados e contribua para reduzir desigualdades registradas acima de
um nível médio adequado O princípio da diferença de Rawls poderia ser, nesse caso, o
argumento ético para eliminar a influência de contingências sociais.
40
4 IGUALDADE/EQUIDADE EM SAÚDE NA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA
4.1 A Constituição e a Lei Orgânica
Tendo como marco inicial a Constituição brasileira vigente, esta seção trata de
identificar nos diferentes dispositivos legais que tratam da questão da saúde e das
obrigações do poder público nesse âmbito dois pontos: em primeiro lugar, como as noções
de igualdade e/ou equidade aparecem nos mesmos, buscando identificar qual a concepção
de equidade que prevalece, está subtendida ou ausente, tendo como principal referência a
definição da OMS, e em segundo lugar, a questão do financiamento das ações e serviços de
saúde uma vez que esse tem um papel relevante na concretização das noções abstratas de
igualdade e/ou equidade - quando entendidas como o acesso aos serviços e ações de saúde.
Além do mais, foi para esse aspecto da alocação de recursos entre estados e municípios que
a discussão da equidade se deslocou durante esses pouco mais de dez anos de criação e
implantação do SUS. Nessa questão, serão abordados, principalmente, os mecanismos e
critérios de repasse dos recursos federais para os estados e municípios, de forma a dotá-los
de condições para atender às necessidades de atenção à saúde de suas populações.
O contexto normativo que deu origem ao arcabouço institucional do SUS deve ser
localizado nas demandas pela universalidade do acesso e pela igualdade na atenção à saúde
que estiveram no cerne do movimento social desencadeado a partir dos anos 70 com vistas
à reorganização do Sistema de Saúde brasileiro, com forte influência das definições da
Conferência de Alma Ata. A mobilização pela "Reforma Sanitária" integrou o movimento
mais amplo pela redemocratizacão do país no bojo do qual se configuraram, não apenas as
demandas pela reconstituição do estado de direito - a democracia formal
mas também
aquelas que ressaltavam os aspectos substantivos da democracia, entre eles o direito à
saúde. Paradigmática do movimento em torno da questão da saúde, a 8 Conferência
a
Nacional de Saúde, realizada em 1986, delineou o Sistema Único de Saúde-SUS criado
depois no processo constitucional e pode, em certa medida, ser considerada uma "carta
fundadora" de uma nova ordem social no âmbito da saúde, baseada nos princípios da
universalidade e da igualdade.
41
Foi nesse ambiente que a Constituição de 1 9 8 8 estabeleceu os princípios e diretrizes
para o que significou a definição de uma completa reorganização do Sistema de Saúde do
país a partir da formalização de um princípio igualitário e do comprometimento público com
a garantia dessa igualdade, definidos a partir dela através de um amplo arcabouço jurídicolegaJ.
Nos termos de Rawls, pode-se dizer que naquele momento se constituiu uma
concepção política de justiça no âmbito da saúde, publicamente aceitável, obteve-se um
acordo político que possibilitaria, a partir daquela concepção, considerar o caráter justo ou
não das instituições.
O artigo 196 da Constituição é o ponto de partida jurídico para se analisar a questão
da igualdade e da equidade Por esse artigo, a saúde é reconhecida como um direito de
todos e um dever do Estado que deve ser garantido mediante politicas sociais e
econômicas que visem, por um lado, a redução do risco de adoecer e por outro,
o
acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação da saúde. Isso significa que as políticas públicas devem não apenas garantir o
acesso a serviços, mas devem
criar condições adequadas de saúde, reconhecendo-se a
múltipla determinação da doença e a relação da saúde com as condições sócio-econômicas.
Essa concepção do "direito à saúde" explicitada na Constituição corresponde à
noção de equidade expressa na definição da OMS, entendida como a garantia de
oportunidade a todos (que remete à noção de igualdade de condições) para desenvolverem
seu potencial de saúde a partir de. a) condições saudáveis de vida e trabalho; b)
possibilidade de escolha de estilos de vida saudáveis; e c) acesso a serviços elementares,
não só de saúde, mas também a outros serviços públicos. Entretanto, a tradução desse
direito nos demais artigos e na legislação posterior praticamente restringe, de fato, o direito
à saúde como o acesso ás ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação .
10
Pela Constituição definiu-se na realidade uma imagem-objetivo para a atuação do
poder público no campo setorial da saúde, através do SUS. O grande princípio norteador é
a universalidade do acesso às ações e serviços e, vinculado a este, a igualdade - entendida
Porto (1997), cm trabalho já citado que aborda também o tema da equidade no âmbito da saúde,
particularmente no que concerne à distribuição de recursos financeiros, faz um percurso similar, embora
com objetivos diferentes, e busca identificar o conceito de equidade explicito e implícito na legislação
brasileira. Sua conclusão é de que "o conceito presente no texto constitucional em relação à saúde estabelece
10
a igualdade de oportunidades de acesso" (p. 77).
42
como ausência de discriminações ou privilégios. A universalização e a igualdade rompem
com a tradição pré-constitucional que separava os usuários dos serviços de saúde entre
aqueles que estavam no mercado formal de trabalho, cuja assistência ficava a cargo do
Ministério da Previdência Social, através do INAMPS, e o restante da população, atendida
precariamente por entidades públicas
dos três níveis de governo. A proposta do SUS
aponta para a construção de um sistema de saúde descentralizado e mais equânime, sendo
possível identificar a equidade - entendida como o acesso às ações e serviços - como um
objetivo a ser perseguido, uma vez que o sistema de saúde então vigente era profundamente
iníquo, tanto em relação à possibilidade de acesso quanto na qualidade da assistência
prestada aos diferentes grupos de usuários do sistema.
Para a operacionalização desse objetivo, prevê-se a participação de toda sociedade,
através do orçamento da seguridade, e das diferentes esferas de governo - através de seus
respectivos orçamentos.
O texto constitucional foi regulamentado através das leis n° 8080 e n° 8142, ambas
de 1990 e em conjunto chamadas de a Lei Orgânica da Saúde - LOS.
No seu art. 2*, a Lei 8080 explicita que a saúde tem como fatores determinantes e
condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais. Por força desse dispositivo, define ainda que dizem respeito à saúde as
ações que se destinam a garantir condições de bem-estar físico, mental e social,
considerando, em conseqüência, como um dos objetivos do SUS a formulação de politica
de saúde destinada a promover aquele bem-estar nos campos econômico e social (art. 5 ).
o
Mais uma vez, retraduzándo o artigo 196 da Constituição, está implícita a concepção
de equidade em saúde como "igualdade de condições", entendida como a garantia de
condições de vida adequadas. Consequentemente, isso deveria conduzir à noção de que a
"política de saúde" não se restringiria a um campo setorial e envolveria, para usar a
terminologia de Rawls, a garantia a todos dos diversos bens primários ou de outras
condições adequadas para uma 'Vida satisfatória", como sugere a OPAS.
Mas, exceto nesses artigos de caráter normativo mais genérico, a Lei Orgânica trata
mesmo é da constituição do SUS enquanto, de fato, a instância para realização da política
de saúde. Seguindo as diretrizes constitucionais, a Lei 8080 (art. 7 ) estabelece vários
o
43
princípios para o SUS, citando entre eles aqueles que interessam para os nossos objetivos:
universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência,
igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie,
utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos
e a orientação programática.
\y. Ao introduzir a idéia da utilização da epidemiologia, a Lei Orgânica aponta para a
preocupação com a equidade na atenção à saúde em duas perspectivas. Em primeiro lugar,
e da perspectiva dos indivíduos, ao tomar implícita a idéia de que perfis epidemiológicos
diversos definem necessidades de atenção diferentes em função das quais, de acordo com o
princípio da equidade, deveria ser garantido acesso e utilização iguais para todos portadores
daquelas necessidades. Seguindo Car-Hill, pode-se dizer que a noção implícita ao se definir
a utilização da epidemiologia é a "equidade horizontal", expressa através de critérios de
despesa, utilização e acesso iguais para igual necessidade. Em uma segunda perspectiva, ao
sugerir que perfis epidemiológicos diferentes geram necessidades também diferentes, isto
deve significar distintas exigências de atenção à saúde e, portanto, tratamento diferenciado
do ponto de vista geográfico, de acordo com aqueles perfis.
Entretanto, contrariando esse princípio, para o estabelecimento dos valores a serem
transferidos a estados, Distrito Federal e municípios, a mesma lei incorpora outros
elementos para a alocação de recursos e estabelece, no seu famoso artigo 3 5 , a utilização de
uma combinação de vários critérios, que constituem uma amálgama de critérios relativos à
população, à rede de serviços, à capacidade técnica e à atuação do nível local, a saber: perfil
demográfico da região; perfil epidemiológico da população a ser coberta; características
quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; desempenho técnico, econômico e
financeiro no período anterior; níveis de participação do setor saúde nos orçamentos
estaduais e municipais; previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo . Esses
11
critérios, mais do que considerar as diferenças nas necessidades de atenção à saúde, levam
em conta a realidade da assistência à saúde vigente antes da criação do SUS, que
Porto (1997) chama a atenção, corretamente, para o fato de que foram explicitados critérios mas não
foram definidos os objetivos que deveriam nortear a alocação inter-regional dos recursos e nem o objetivo
procurado em cada critério. E ainda: A utilização de critérios diferentes sem ponderação (impossibilita
interpretar o espirito da lei no que se refere à alocação inter-regional de recursos"(p. 85).
11
H
44
sabidamente era bastante diferenciada entre regiões, estados e municípios. Os critérios para
transferência de recursos financeiros, em parte, levam em conta as diferenças técnicas e
políticas locais.
O mesmo artigo da Lei 8080 estabelece ainda que metade dos recursos deveria ser
distribuída de acordo com o número de habitantes e, nos estados e municípios sujeitos a
notório processo de migração, os critérios demográficos deveriam ser ponderados por
indicadores de crescimento populacional Garantindo a igualdade per capita para 50% dos
recursos, a destinação da outra metade, pelo menos em tese, busca contrabalançar a
preocupação com a equidade (utilização da epidemiologia) com o reforço dos sistemas já
vigentes (características da rede, desempenho anterior) e o estímulo aos gestores locais que
investissem recursos próprios .
12
Por sua vez, a Lei 8142, que complementa a regulamentação do SUS, estabelece (§
I do art. 3 ) que, enquanto não fosse regulamentada a aplicação dos critérios previstos no
o
o
artigo 35 da Lei 8080, seria utilizado como critério para repasse de recursos para Estados,
Municípios e Distrito Federal apenas o critério populacional, dividindo-se os recursos pelo
número da população. A utilização de apenas o critério demográfico
remete à noção
simples de igualdade, abandonando nesse instante a consideração das necessidades de cada
grupo populacional ou região.
4.2 A NOB/91
Dias após a promulgação da Lei 8142, a Secretaria Nacional de Assistência à Saúde
do MS - SN AS/MS publica a Resolução n° 258 que aprovou a Norma Operacional Básica
do Sistema Único de Saúde - NOB/SUS n° 01/91 e, no dia seguinte, seis Portarias ( n°s 15,
16, 17, 18, 19 e 20, de janeiro de 1990) que, na opinião corrente, "modificaram
significativamente as formas de financiamento do setor saúde através do Governo Federal"
(Saúde em Debate,1990, n° 31, p.5).
Simulação relativa a 1989 (Vianna et al., 1990, apud Porto, 1997) com o objetivo de estimar a partilha de
recursos federais entre os estados, caso fossem aplicados os critérios da LOS, conclui que o conjunto de
critérios terminam anulando o efeito redistributivo do critério "situação sanitária'* - denominação dada
pelos autores para os critérios "perfil demográfico" e "perfil epicferaiológico*\ tratados conjuntamente.
Distribuições equitativas, ao contrário, deveriam determinar valores per capita superiores para regiões com
piores condições sanitárias.
12
45
Esta primeira de uma seqüência de Norma Operacionais que passaram a ser editadas
periodicamente pelo MS, assim como as demais, foi concebida para ser transitória e teve
como objetivo fornecer instruções aos responsáveis pela implantação e operacionalização
do SUS nos três níveis de governo, tratando também de normatizar a sistemática de
transferência de recursos nas diferentes conjunturas. Nas suas considerações iniciais, a
NOB/91 enfatiza a "necessidade de assegurar o acesso universal, igualitário e progressivo
da população às ações de saúde, através da adoção de uma nova política de financiamento
do Sistema Único de Saúde", chamando a atenção sobre a desigualdade da cobertura
assistencial "com segmentos populacionais excluídos do atendimento, especialmente os mais
pobres e nas regiões mais carentes". Ou seja, evocando assim um princípio ético de justiça,
a preocupação é com igualdade de acesso e cobertura, indicando que os potencialmente
mais necessitados têm ainda menor possibilidade de obter atenção à saúde.
Em contradição com a lei 8.080/90, que previa a transferência regular e automática
de recursos financeiros, do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde, a
NOB 01/91 introduziu o convênio como instrumento para transferência financeira do
INAMPS para estados e municípios. Estabeleceu ainda que, até a regulamentação do artigo
35 da Lei 8080/90, o montante dessa transferência teria como base apenas o critério
populacional, tanto para as atividades ambulatoriais quanto hospitalares. Se é sem dúvida
um critério igualitário de alocação de recursos, ele não atende ao princípio da justiça
(equidade) se supomos necessidades diferentes. Considerando a situação anterior de
extrema desigualdade e o esforço de implantação do SUS, é possível interpretar, contudo,
que a simples igualdade per capita, naquele momento, era um avanço na busca da equidade.
Essa parece ter sido mesmo a intenção à época.
Os critérios elencados para distribuição de recursos, na verdade, tratam apenas de
recursos destinados ao custeio dos serviços de saúde. Do total do orçamento do INAMPS,
ficam excluídos dos recursos a serem repassados para as unidades sub-nacionais o custeio
de Programas Especiais em Saúde, que permanece com o INAMPS, e os investimentos, que
dependem de lei orçamentária de iniciativa do poder executivo e aprovados pelo Congresso
Nacional, sem que sejam definidas regras para investimento. Para ambos - Programas
Especiais e investimentos - a legislação é omissa na questão da forma de distribuição de
recursos entre estados e municípios o que seria um aspecto importante a ser considerado da
46
perspectiva da obtenção da equidade, tendo em vista as disparidades historicamente
constituídas entre e intra estados em relação à estrutura da rede de atenção à saúde.
A NOB/91 reafirma o critério populacional para o financiamento tanto da atividade
ambulatória! quanto da hospitalar, essa com recursos transferidos na forma de AIHs Autorização para Internação Hospitalar. Entretanto, é também instituída a UCA - Unidade
de Cobertura Ambulatória!, destinada a reajustar os valores a serem repassados, e que teria
valores diferenciados a ser fixados a partir de uma classificação dos estados de acordo com
os seguintes critérios: população, capacidade instalada, qualidade e desempenho técnico da
rede de serviços de saúde dos Estados e considerados os casos atípicos. O valor a ser
repassado seria obtido através da multiplicação do valor da UCA pela população de cada
estado. Entretanto, a Portaria N° 20, que integra o conjunto das editadas no dia seguinte à
publicação da NOB/91, introduz o critério da "série histórica de custeio das unidades da
federação" e ainda qualifica o desempenho "em termos de qualidade e resolutívidade" A
mesma Portaria define os valores da UCA, classificando os estados em 6 diferentes grupos,
de acordo com os critérios mencionados acima e que variavam de Cr$ 1.200,00 a
Cr$3.200,00. O valor da UCA multiplicado pela população do estado define o teto estadual
para a assistência ambulatória!. Isto significa que, ao se introduzirem novos critérios para a
definição de valores diferenciados da UCA, de fato se abandona o critério simplesmente
igualitário que é o populacional e se mantêm os repasses em consonância com a realidade
historicamente constituída previamente ao SUS e que se expressa particularmente na "série
histórica de custeio".
Outras alterações importantes desse conjunto de portarias são: implantação de
tabelas únicas de remuneração, tanto para a assistência hospitalar quanto para a assistência
à saúde no nível ambulatória!, com estrutura e valores idênticos para todos os prestadores,
independente da natureza jurídica e do tipo de vínculo que mantenham com o SUS ;
13
extinção dos índices Adicionais de Valorização dos Hospitais Universitários e criação do
"Ainda antes da promulgação da Lei Orgânica da Saúde, o INAMPS define a implantação do Sistema de
Informações Hospitalares SM-SUS. mediante a utilização da AIH - Autorização de Internação Hospitalar,
nas unidades hospitalares estaduais, municipais, próprias do Ministério da Saúde (Resolução n° 227 de
27/07/90), condicionada ao atendimento de vários requisitos. Com essa medida, os hospitais públicos
passam a receber pela prestação de serviços e de acordo com a tabela nacional vigente para a rede
contratada.
47
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde;
definição da quantidade de AIH a ser distribuída, mensalmente para cada Estado.
4.3 A NOB/92
Em fevereiro de 1992 é publicada, ainda pelo INAMPS, outra Norma Operacional, a
chamada NOB/92, que nos seus considerandos introduz uma novidade, ou seja, registra-se
o consenso obtido entre Secretaria Nacional de Assistência á Saúde/MS, CONASS,
CONASEMS E INAMPS sobre os termos da norma, além de se ressaltar a necessidade de
as três esferas gestoras do SUS pactuarem a co-gestão através do diálogo permanente
entre MS, CONASS E CONASEMS.
Na introdução, essa NOB especifica o direito à saúde como devendo ser "garantido
pelo acesso gratuito, universal e equânime a um conjunto de ações e serviços de saúde". Ou
seja, o termo igualdade é substituído por equidade, sem, no entanto, se explicitar a diferença
entre ambos. Ao mesmo tempo, há um estreitamento do conceito de direito à saúde, tal
como especificado na Constituição, que é reduzido ao acesso a ações e serviços. Entre os
vários movimentos que são üstados como necessários à construção do SUS, destacam-se
dois que apontam para a concepção mais ampla do direito à saúde: "o alargamento da visão
sanitária, transcendendo a 'simples' questão da assistência médica" e a "substituição da
*gestão da demanda' pela 'gestão planejada para produzir transformação dos indicadores de
vida, saúde e doença'". Esses, no entanto, não alcançam a visão constitucional bera mais
ampla, mesmo que em termos formais,
que inclui entre as obrigações do Estado para
garantir o direito à saúde, políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de
adoecer.
A NOB/92 reconhece que o primeiro passo em um processo de planejamento é a
análise da realidade através do levantamento dos problemas de saúde, suas causas e
recursos disponíveis, definindo o que deve ser feito para melhorar os indicadores
de
vida/morte, saúde/doença. No entanto, esclarece que a linha assistencial do SUS envolve
ações de proteção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde, centradas no indivíduo.
Ou seja, mais uma vez se reduz a questão da saúde, agora explicitamente, a uma politica
48
setorial de atenção ou de prestação de serviços, desconsiderando a noção constitucional de
garantir as condições para a obtenção da saúde - a busca efetiva da equidade em saúde.
Esta NOB segue, em linhas gerais, a anterior, mantendo intocados os mecanismos
de pagamento por produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor
público estadual e municipal e ainda a utilização do convênio como forma de repasse dos
recursos. Contudo, ela inova em alguns aspectos, dando maior atenção ao planejamento de
saúde, por parte das três esferas de governo, além de criar dois fatores de estimulo à
descentralização: o Fator de Estímulo à Municipalização - FEM e o Fator de Estímulo à
Gestão Estadual - FEGE. O FEM se caracteriza como "repasse de recursos de custeio aos
municípios efetivamente "municipalizados" dentro do SUS". Já o FEGE era um recurso de
investimento a ser aplicado em equipamentos para unidades assistenciais existentes.
Também é criado o Pró-saúde, programa "que tem como principal objetivo a
reorganização dos serviços de saúde" para municípios pólos, ou com população igual ou
maior que 200.000 hab., ou capitais, contemplando áreas de desenvolvimento gerencial,
desenvolvimento de RH e recursos físicos.
Quanto ao custeio das atividades assistenciais, ainda sob responsabilidade do
INAMPS, mantém-se a prática da NOB 01/91, com definição de um teto global de
internações, mas ainda sem teto financeiro. Ou seja, o INAMPS fixava o número total de
internações mas não o valor global a ser gasto. Esse teto correspondia a 8% da população
do estado, a ser distribuído entre os municípios pelo mesmo critério matemático ou sujeito
a modificações internas na sua distribuição entre os municípios, desde que aprovadas pelo
Conselho Estadual de Saúde e pela entidade representativa das Secretarias Municipais de
Saúde, sob coordenação da Secretaria Estadual de Saúde, através do planejamento
integrado estado/municípios. Ao igualar os tetos de internação entre os Estados sem
considerar as necessidades respectivas, sem dúvida diferenciadas, pouco se avançou no
sentido da equidade embora seja um critério igualitário.
14
Musgrove (1998) chama a atenção que, embora a AJH seja um instrumento grosseiro e insuficiente ao
igualar as taxas de hospitalização entre estados e municípios sem relação com as necessidades, ela parece
atingir dois objetivos: o de maior eficiência, ao incentivar os cuidados ambulatoriais ao invés de
hospitalização, e o de maior equidade, ao garantir mais vagas para pacientes de estados mais pobres. Na sua
opinião, o estabelecimento de tetos para transferencias federais para estados e municípios é um bom ponto
de partida da perspectiva da equidade, sendo melhor do que a ausência de qualquer mecanismo alocatrvo
14
49
Na área ambulatoria] prevalece a UCA para a definição dos valores a serem
repassados aos estados, alterando-se, contudo, os critérios para classificação dos estados
que passam a ser. população, capacidade instalada, complexidade da rede, desempenho
financeiro em 1991 e desempenho da auditoria estadual do ano anterior. Essa modificação
mantém a mescla de um critério demográfico - igualitário - com a capacidade de
assistência já existente - critério injusto da perspectiva da equidade distributiva.
4.4 A NOB/93
Em maio de 1993 é editada a NOB-SUS 01/93 que regulamenta o processo de
descentralização da gestão dos serviços e ações de âmbito do SUS e estabelece mecanismos
de financiamento das ações de saúde. Essa NOB formaliza "os princípios aprovados na 9"
Conferência Nacional de Saúde (1992), que teve como tema central, *A Municipalização é
0 Caminho'"(CONASS, 1999). Entre outras coisas, ressalta:
(...) o objetivo mais importante que se pretende alcançar com a descentralização
do SUS é a completa reformulação do modelo assistencial hoje dominante,
centrado na assistência médico-hospitalar individual, assistemática, fragmentada
e sem garantia de qualidade, deslocando o eixo deste modelo para a assistência
integral universalizada e equânime, regionalizada e hierarquizada, e para a
prática da responsabilidade sanitária em cada esfera de governo, em todos os
pontos do sistema (p.49 e 50, grifos nossos).
Da mesma forma que a anterior, a NOB/93 menciona explicitamente a idéia de
equidade substituindo o termo igualdade, embora também não esclareça em que medida um
difere do outro Ao que parece, as palavras são usadas como sinônimas.
A questão talvez mais importante da NOB/93 é que ela desencadeia o processo de
municipalização da gestão do sistema de saúde, estabelecendo as condições para a
habilitação dos estados e municípios em diferentes condições de gestão, respeitando a
diversidade na organização e funcionamento do SUS . Analisando o processo político de
15
implementação da NOB/93,
Lucchese (1996, p.p. 116 e 117) destaca que, naquele
momento:
A NOB/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os
estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e
municipios, após cumprirem os pré-requisitos da lei 8.142/90.
1s
50
A meta era efetivar a gestão plena do SUS nos estados e municípios brasileiros, com a
implantação de uma direção única sobre as ações e serviços em cada esfera de governo,
para que fosse organizada uma rede regionalizada e hierarquizada que garantisse a
referencia e contra-referencia no sistema e o acesso universal e equânime à assistência
integral à saúde. Assim, seriam repassados aos fundos de saúde estaduais e municipais,
de forma regular e automática e de acordo com a competência de cada esfera na gestão
da assistência à saúde, os recursos financeiros alocados ao Ministério da Saúde/Fundo
Nacional de Saúde para esse fim.
Para isto, foram estabelecidas regras e mecanismos para habilitação de estados e
municípios nas condições de gestão então criadas e que incluíam responsabilidades,
incentivos financeiros e requisitos diferenciados Para os estados foram estabelecidas duas
condições de gestão: parcial e semiplena, e para os municípios, três: incipiente, parcial e
semiplena. Como destaca Porto (1997), "a exigência de requisitos de gestão para o repasse
de recursos, 'outra peça primorosa' da cultura centralista brasileira (Rezende, 1992:12),
terminou atuando como mais um fator para tratamento desigual entre as UFs, favorecendo
os estados das regiões mais desenvolvidas"(p. 87).
A NOB/93 define que o gerenciamento do processo de descentralização tem como
eixo a prática do planejamento integrado em cada esfera de governo, tendo como foros de
negociação as Comissões Intergestores - então integradas à estrutura de gestão do SUS nas
esfera federal (Comissão Intergestores Tripartite - CIT) e estadual (Comissão Intergestores
Bipartite - CIB) . Como foros de deliberação, reafirma os Conselhos de Saúde, conforme
16
o previsto na Lei 8143/90. A proposta foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas de
governo, condição considerada indispensável para o êxito da descentralização.
Entre outras atribuições, coube às Comissões Intergestores a definição de critérios
para alocação dos recursos federais para cobertura assistencial.
Os critérios de partilha dos recursos federais para estados e municípios não se
alteram significativamente. E estabelecido um teto de recursos para custeio das atividades
A Comissão Intergestores Tripartite já havia sido criada formalmente em julho de 1991 (Portaria GM N°
1.180), mas funcionou de forma irregular ao longo de 1991 e 1992. Em 1993 passou a ter reuniões
quinzenais e foram criadas as Comissões Intergestores Bipartite pela NOB/93.
16
51
\
1
ambulatoriais - RCA, calculado como nas regras anteriores através da multiplicação de um
valor per capita (a UCA) pelo total da população
17
Para a classificação dos estados para
fins de definição dos valores da UCA são mantidos os mesmos critérios da NOB/92, mas
acrescenta-se a necessidade de aprovação peio CNS, ouvida a Comissão Tripartite. Como
chama atenção Porto (1997), os critérios para definição dos valores da UCA são
naturalmente regressivos, desconsiderando qualquer tipo de critério capaz de compensar ou
diminuir as desigualdades existentes Além disso, a falta de transparência na definição
desses valores sugere a possibilidade de uma determinação arbitrária.
Em relação aos municípios, nas disposições finais, a NOB/93 estabelece que "até
que sejam definidos critérios e mecanismos de correção da série histórica pela Comissão
Tripartite, o teto financeiro ambulatorial mensal para os municípios será fixado com base na
média de seu gasto histórico". A pactuação na Tripartite parece substituir, assim, a idéia do
estabelecimento de critérios exclusivamente técnicos e/ou equitativos de distribuição de
recursos.
Extinguem-se o fator de Estímulo à Municipalização - FEM e o Fator de Estímulo à
Gestão Estadual - FEGE, sendo criados o Fator de Apoio ao Estado - FAE e o Fator de
Apoio ao Município - FAM, para estados e municípios que se habilitassem a alguma
condição de gestão, respectivamente .
18
Para a assistência hospitalar, mantém-se o teto quantitativo de AIH proporcional à
população (8% da população e mais 2 % para o estado, no total de 10% da população para
cada estado). É estabelecido o teto financeiro de custeio, calculado através da multiplicação
do quantitativo de AIH pelo valor médio histórico da AIH no estado. Portanto, se para o
teto físico o critério é igualitário (populacional), em relação ao teto financeiro são
preservadas as disparidades de recursos entre os estados ao se considerar para a definição
desse teto as diferenças regionais relativas ao custo das internações. Isso pode significar
tanto uma visão realista das efetivas diferenças de custo em função de características
Porto questiona a utilização da variável populacional em um quadro de recursos escassos, já que poderia
ser considerado mais equitativo limitar a abrangência dessa variável, para efetuar o cálculo distributivo,
àqueles que não contam com um sistema privado de cobertura. Citando a experiência da Espanha, poderia
ser adotado como base de cálculo a "população protegida", considerada como aquela que efetivamente
demanda atendimento nos serviços próprios ou contratados do SUS (1997, p 87).
De falo: "Não houve recursos para regularizar o repasse do FAM e do FAE - foram pagos apenas
recursos relativos ao FAM, correspondentes à competência abril/94. Não houve também repasse dos saldos
17
18
52
regionais, quanto um estímulo indireto à manutenção de disparidades gerenciais no manejo
dos recursos. De qualquer modo, não são estabelecidos critérios que tenham como
perspectiva a equidade. A NOB/93 estabelece ainda que a Comissão Bipartite em cada
estado definirá os quantitativos de A1H e o funcionamento
de uma Câmara de
Compensação que viabilize a circulação de AIHs entre os municipios. Confirma-se mais
uma vez a forma de definição do repasse dos recursos federais às instâncias sub-nacionais,
na qual se mesclam os critérios técnicos, definidos nacionalmente, com a negociação
efetuada entre as diferentes instâncias gestoras. Na conclusão de Porto (1997),
(...) a lógica norteadora do repasse dos recursos esteve fundamentalmente
ligada aos correspondentes níveis de produção, introduzindo relação de
compra-venda de serviços entre os diferentes níveis de governo e deixando de
levar em conta fatores fundamentais para o alcance de patamar mais equitativo
na distribuição inter-regional de recursos financeiros, condição necessária, ainda
que não suficiente, para a obtenção da efetiva igualdade de oportunidades de
acesso garantida na legislação (p. 92 e 93)
De fato, o processo de descentralização desencadeado pela NOB/93 se restringiu às
atividades ambulatoriais e hospitalares, não incluindo ações de saúde coletiva, vigilância
sanitária, medicamentos e outras ações.
Decreto presidencial de agosto de 1994 (n° 1.232) avança no sentido do
cumprimento da legislação básica do SUS, definindo as condições de repasse regular e
automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais e municipais,
independentemente de convênios ou outro instrumento congênere - o chamado repasse
"fundo a fundo" Só assim foi possível a implantação da condição de gestão semiplena uma
vez que, até então, o financiamento das ações e serviços ambulatoriais e hospitalares
t;
permanecia restrito ao pagamento da produção de serviços prestados pelos produtores
públicos e privados" (Lucchese, 1996, p. 112). Foi somente a partir desse Decreto é que
foram também definidos os tetos estaduais, uma exigência da implementação da gestão
semi-plena já que os recursos deveriam ser repassados diretamente aos municípios
habilitados.
Os princípios do SUS são reafirmados no art 6 desse Decreto que enfatiza que a
o
descentralização dos serviços de saúde e a regionalização da rede de serviços assistenciais
financeiros previstos para as condições de gestão parcial, e do teto financeiro global para os estados que
assumiram a condição de gestão semiplena" (Lucchese, 1996, p. 124).
53
serão promovidas com a cooperação técnica da União, "tendo em vista o direito de acesso
da população aos serviços de saúde, a integralidade da assistência e à igualdade do
atendimento". Como se vê, os termos igualdade e equidade são utilizados de forma
intercambiável nos dispositivos legais pós-Constituição. A cooperação técnica é também
vista como necessária para a realização das metas do Sistema e a redução das desigualdades
sociais e regionais (art. 7 ), o que remete à noção de equidade, entendida, ao que parece,
o
apenas como diferenças quanto à provisão de serviços e ações de saúde.
O Decreto 1232/94 estabelece ainda que, enquanto não forem estabelecidas as
diretrizes para elaboração dos planos de saúde com base no previsto no já mencionado
artigo 35 da lei 8080, a distribuição dos recursos será feita de acordo com o critério
populacional - o quociente da divisão dos recursos pelo número de habitantes. Mas
estabelece um prazo de 180 dias para que o MS defina as características epidemiológicas e
de organização dos serviços assistenciais referidas por aquele artigo 35. Ainda de acordo
com Lucchese, referindo-se à CIT:
Os estudos técnicos realizados no âmbito da CIT demonstraram que: i)
considerando a situação dos bancos de dados epidemiológicos na época alguns em implantação, como o Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC)
e o Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAM); e outros com
informações consolidadas até 1990, como o Sistema de Informações de
Mortalidade (SIM); ii) considerando as informações inconsistentes sobre a
capacidade instalada da rede de serviços de saúde (os cadastros de unidades de
saúde existentes nos Sistema de Informações Ambulatoriais -SAI - e Sistema
de Informações Hospitalares - SIH dos Sistema Único de Saúde estavam em
processo de atualização, bem como os levantamentos sobre os estabelecimentos
de saúde), iii) considerando a inexistência de registro, acompanhamento e
avaliação sistemáticos sobre o desempenho técnico e financeiro de estados e
municípios e iv) considerando, por fim, o fato de que os recursos passíveis de
transferência correspondiam à recursos de custeio; a saída possível para
definição dos tetos financeiros era a análise do gasto histórico com atividades
ambulatoriais e hospitalares (Brasil, MS/SAS/CIT, 1995, apud Lucchese, 1996,
pp. 126,127).
Na prática, prevaleceu o critério da participação percentual do gasto histórico de cada
estado no total das despesas do país. Posteriormente, foram sendo feitas revisões dos tetos.
Em março de 1995, o teto hospitalar foi redefinido, fixando-se em 9% da população o limite
quantitativo rnáximo anual de internações. A Portaria SAS/MS n° 74 de 24/07/95, após
acordado na CIT, define requisitos para a aceitação de pleitos estaduais de revisão dos
54
valores dos tetos que envolvem atividades de: aperfeiçoamento
do processo
de
programação de atividades, desenvolvimento e estruturação das ações de controle e
avaliação, alimentação regular dos bancos de dados dos sistemas de informação, definição
de política de investimentos no âmbito estadual. Para alocação de novos recursos, define
também critérios que levam em conta a implantação de programas prioritários do MS
(Programa de Agentes Comunitários, Programa de Saúde da Família, serviços de
emergência) e programas prioritários aprovados na CIB.
Segundo Lucchese, em 1995 foram realizadas 14 revisões de tetos financeiros de
estados, atendendo parcialmente 11 dos 19 estados que pleitearam revisão, feitas, segundo
ela, "conforme estudo de acompanhamento sobre a evolução dos tetos financeiros dos
estados realizado pelo Ministério da Saúde" (1996, p. 130). No período de novembro de
3994 a novembro de 1995, do total de 27 estados, 14 obtiveram ganhos em relação aos
tetos fixados em novembro de 1994, que refletiam o gasto histórico, e 12 tiveram perdas.
A tentativa de maior igualdade de recursos, embutida nessas revisões, aponta para
uma concepção de equidade como igualdade per capita de recursos, não se aproximando à
noção de iguais acesso, utilização e qualidade para igual necessidade.
4.5 A NOB/96
Através da Portaria n° 1.742 de 30/08/96 do MS é publicada uma versão preüminar
da NOB-SUS 01/96 para ser submetida "aos segmentos sociais interessados (...) para, num
prazo de 30 (trinta) dias, apresentarem contribuições ao seu aperfeiçoamento" . Uma nova
19
versão, com alterações apenas de forma, é publicada em 06/11/96 através da Portaria n°
2.203, como "resultado de amplo e participativo processo de discussão^, nas palavras do
então Ministro da Saúde, Carlos César de Albuquerque
Antes de definir as questões operacionais que são em geral os objetivos das normas
operacionais, a NOB/96 apresenta vários capítulos de elucidação de princípios e
concepções, aparentemente com finalidade de marcar um novo momento do SUS.
*Esta versão foi apresentada na X Conferência Nacional de Saúde e causou grande polémica, vista como
algo "já pronto", elaborado pelo Ministério em momento em que se realizava uma Conferência.
l
a
55
Na sua Introdução, que tem o caráter de afirmação de princípios, algumas
diferenças sutis, mas significativas, são expressivas de uma nova perspectiva em relação às
atribuições do Estado. Em primeiro lugar, é reafirmado o direito à saúde garantido pela
Constituição, mas a explicitação do que seja esse direito é colocada de forma
substantivamente diferente de como ele aparece na Carta de 1988. Se naquele momento o
direito à saúde foi vinculado ao dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem, por um lado, a redução do risco de adoecer e, por outro,
o
acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, na NOB/96 o direito à saúde "significa que cada um e todos os brasileiros
devem construir e usufruir de politicas públicas - econômicas e sociais - que reduzam
riscos e agravos à saúde. Esse direito significa, igualmente, o acesso universal (para todos)
e equânime (com justa igualdade) a serviços e ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde (atendimento integral)". Ao mesmo tempo que se retira o "dever do Estado",
transfere-se para todos os cidadãos a responsabilidade pela garantia do direito à saúde,
definindo-se ainda que o SUS não tem a responsabilidade exclusiva pela concretização dos
princípios constitucionais.
A concepção de equidade, por sua vez, é delineada: acesso
universal com justa igualdade. Uma segunda mudança de princípios é a eliminação do
caráter de complementaridade dos serviços privados, definido na Constituição, que é
relativizado, e o SUS é entendido como agregando os serviços estatais e os privados
(contratados e conveniados). Se denota uma postura mais realista em função da prática
efetiva do SUS que ampliou o acesso a serviços por essa via, sem dúvida essa nova
afirmação de princípios parece indicar um novo momento político em relação ao papel do
Estado e ao da iniciativa privada no âmbito da saúde.
Mas, a definição conceituai da atenção à saúde levada a cabo pelo SUS aponta,
como se viu,
em outra direção, sendo descrita como compreendendo três campos: a
assistência, individual e coletiva; as intervenções ambientais, das quais fazem parte a
vigilância epidemiológica e a sanitária, e as politicas externas ao setor saúde que interferem
nos determinantes sociais do processo saúde-doença, como políticas macro-econômicas, de
emprego, habitação, educação, lazer, alimentação. Nessa perspectiva, o SUS deve buscar a
articulação entre outros setores para a criação de condições indispensáveis à promoção, à
proteção e à recuperação da saúde o que, de certa forma, recoloca a questão dos
56
detenninantes da saúde enfatizados na Constituição e parece dissonante com as afirmações
anteriores.
Essa concepção ampla e coerente com os dispositivos constitucionais não se traduz,
entretanto, na descrição do sistema de saúde que, no âmbito do SUS, deve desenvolver
ações e serviços de atenção à saúde em estabelecimentos organizados em rede
hierarquizada e regionalizada, e disciplinados segundo subsistemas municipais, ressaltandose que esses estabelecimentos não precisam ser necessariamente de propriedade da
prefeitura ou ter sede no território do município. São também incorporadas às atividades do
município e do estado as ações de epidemiologia e controle de doenças e as ações de
vigilância sanitária.
A finalidade primordial assumida para a NOB/96 é "promover e consolidar o pleno
exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor
da atenção á saúde dos seus munícipes", como indica o seu subtítulo: "Gestão plena com
responsabilidade pela saúde do cidadão". Na sua concepção, o município é o responsável
imediato pelo atendimento das necessidades e demandas dos seus munícipes e pelas
intervenções saneadoras em seu território. Ao ampliar a autonomia dos municípios e
estados para a gestão descentralizada e ao redefinir as responsabilidades dos estados,
Distrito Federal e da União, a NOB/96 busca explicitar "um novo pacto federativo para a
saúde" (CONASS,1999).
Contra o risco de uma atomização desordenada, a NOB/96 enfatiza a necessidade
de harmonizar com equidade os sistemas municipais, o que se alia a uma redefinição dos
papéis dos gestores estadual e federal os quais têm como uma das suas responsabilidades
nucleares, mediar a relação entre sistemas municipais (no caso do poder público estadual)
ou entre os sistemas estaduais (no caso do federal). As instâncias básicas para a viabilização
dessa integração são a CIT e a C1B. Por meio delas e dos Conselhos é que se viabilizariam
os princípios de unicidade e de equidade. Jsto na medida em que se define a CIT e a CIB
como o íocus para se pactuar e integrar as programações entre gestores e esferas de
governo, bem como para a pactuação dos tetos financeiros. (Aos Conselhos é atribuído o
papel de mero ratificador dessas programações). Na lógica da NOB/96, as Programações
Pactuadas Integradas (PPI) são um instrumento importante na obtenção da universalidade e
da equidade na medida em que "permitem a construção de redes regionais que ampliam ao
57
acesso, com qualidade e menor custo", evitando um "processo acumulativo injusto por
parte de alguns municípios (quer por maior disponibilidade tecnológica, quer por mais
recursos financeiros ou de informação), com a crescente espoliação de outros". Desta
forma, a NOB/96 aposta na pactuação dentro de um processo de programação ascendente,
enquanto instrumento vital na busca da equidade, entendida como o acesso universal e
igualitário, ressaltando o papel redistributivo das esferas estadual e nacional.
A PP1 envolve atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, vigilância sanitária.
e epidemiológica e controle de doenças e traduz as responsabilidades do município com a
garantia de acesso da população aos serviços de saúde A NOB insiste que essa garantia se
concretiza tanto pela oferta existente no município quanto no encaminhamento a outros
municípios por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor
estadual. Explicitamente, a NOB vincula a equidade com o "princípio da discrmiinaçâo
positiva, no sentido da busca da justiça, quando do exercício do papel redistributivo" por
parte dos níveis estaduais e federal. Promover a harmonização, integração e modernização
dos sistemas municipais é o mais importante papel da esfera estadual, além da busca da
equidade dentro do processo de programação ascendente - partindo do município e
consolidada em nível regional e estadual .
20
A partir desses princípios, transparece que a noção de equidade que prevalece é a de
acesso universal e igualitário, restringindo-se o acesso à d^srx)nibilizacão de serviços para
todos, sob responsabilidade da instância municipal e através da racionalização da utilização
da rede regional, e à disponibilização de recursos pela via de uma política redistributiva por
parte das instâncias nacional e estaduais.
A NOB pretende ser um mecanismo indutor da conformação de um novo modelo
de atenção à saúde que alcance a efetiva integralidade das ações, agregando ao modelo
clínico dominante o modelo epidemiológico, que incorpora como objeto das ações, as
pessoas, o meio ambiente e os comportamentos interpessoais. O novo modelo de atenção
proposto deve ser "centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem
como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com seus núcleos
Cabe destacar que, se a NOB/96 enfatiza o papel da PPI enquanto üistrumento de promoção da equidade
intra-estados, ela é omissa quanto à forma de efetivação dessa equidade entre-estados.
2 0
58
sociais primários - as famílias". Nesse modelo propugna-se a transformação da relação
entre o usuário e os agentes do sistema de saúde e a intervenção ambiental, de tal forma
que a pessoa seja estimulada a ser agente da sua própria saúde e da sua comunidade. Mais
do que sobre o papel do Estado, a ênfase recai sobre o papel do individuo na obtenção da
saúde.
Para a garantia da integralidade da assistência, algumas estratégias são incentivadas,
como o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS), com o objetivo de reorientar práticas, enfatizando ações de prevenção de
doenças e promoção da saúde.
21
É criado o Piso Assistencial Básico-PAB
como um
recurso para custeio de procedimentos e ações de assistência básica de responsabilidade
tipicamente municipal, definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela
população do município e transferido regular e automaticamente ao fundo de saúde ou
conta especial dos municípios habilitados na gestão plena de atenção básica ou para os
estados no caso de municípios não habilitados .
22
No tocante ao financiamento, em termos de princípios a NOB/96 pretende superar
os
mecanismos
centrados
no
faturamento
dos
serviços
operacionalização, embora ocorra um aumento efetivo das
produzidos.
Mas,
na
transferências de recursos
federais **fundo a fundo" (do fundo nacional para os estaduais e municipais), ainda mantém
a remuneração por serviços produzidos e um resíduo de transferências através da
modalidade de convênio. Nesse último caso, permanecem transferências de algumas ações
de epidemiologia e controle de doenças, a serem efetuadas por convénio da FNS/MS, o
núcleo mais resistente à descentralização efetiva. O
pagamento direto aos prestadores
estatais ou privados se dá nas situações em que não fazem parte das transferências regulares
e automáticas fundo a fundo, ou seja: remuneração de internações hospitalares;
A Portaria N° 1886 de 18/12/97, que estabelece o Piso de Atenção Básica (que substituiu o Piso
Assistencial Básico) - PAB - e sua composição, no sen anexo 2, considera a estratégia de saúde da família
como um projeto estruturante da atenção básica.
A Portaria N° 1884 de 17/12/97, que fixa o valor per capita nacional para cálculo da parte fixa do PAB,
estabelece que os recursos devem ser repassados fundo a fundo mas em contas correntes "destinadas
exclusivamente para esse fim", o que significa que os recursos do PAB não se misturam com o restante do
teto financeiro repassado aos municípios. A Portaria GM/MS n° 59 de 16701/98 disciplina a abertura de
duas contas bancarias sob titularidade do FES ou do FMS no Banco do Brasil, sendo uma específica para o
PAB.
21
2 2
59
remuneração de procedimentos ambulatoriais de alto custo/complexidade; remuneração
transitória por serviços produzidos; procedimentos relacionados ao PAB e à FAE dos
municípios não habilitados; fatores de incentivo e índices de valorização (FIDEPS - fator
de incentivo ao desenvolvimento do ensino e da pesquisa em saúde e IVH-E - índice de
valorização hospitalar e de emergência)
Por sua vez, as transferências fundo a fundo para custeio da assistência ambulatorial
e hospitalar podem ocorrer nas seguintes situações: para o PAB, PSF e PACS , FAE 23
Fração Assistencial Especializada ,
24
TF AM -
Teto Financeiro da Assistência
do
Município , TFAE - Teto Financeiro da Assistência do Estado *, IVR - índice de
25
2
Valorização de Resultados .
27
São, assim, mantidos os tetos financeiros para as transferências intergovernamentais
de recursos, sendo criadas novas denominações para os tetos tradicionais, além de que são
criados novos tetos. Todos eles são definidos com base na PPI. negociados nas comissões
intergestores, aprovados pelos respectivos Conselhos e formalizados em atos dos gestores
estadual e federal, conforme o caso. Além dos tetos já mencionados, para o Custeio das
28
ações de vigilância sanitária foi estabelecido o Teto Financeiro de Vigilância Sanitária TFVS
2 3
cujas
ações,
conforme
mencionado,
são
incorporadas
ao
processo
de
Previstos como acréscimos percentuais ao montante do PAB.
Recurso para procedimentos ambulatoriais de média complexidade (não inclui os cobertos pelo PAB e os
definidos como de alto oisto/complexidadc), medicamentos e ínsumos excepcionais, órteses e próteses
ambulatoriais e Tratamento Fora de Domicílio, sob gestão do Estado.
2 4
2 5
Para custeio dos serviços localizados no território do municipio.
Para financiamento das ações sob responsabilidade da SES; corresponde ao TFA; é transferido ao fundo
do estado, deduzido do PAB e do TF AM transferidos aos municipios.
2 6
Constitui-se em valores adicionais de até 2% do TFAE, como incentivo à obtenção de resultados de
impacto positivo sobre as condições de saúde da população; transferidos ao fundo estadual. Com a
implan^ç^ do IVR, que ainda não ocorreu, espera-se iniciar mudanças qualitativas no SUS, de modo a
superar o atual modelo de avaliar o gasto em saúde pela produção de serviços assistenciais para medir o
impacto das ações de saúde desenvolvidas. Estes resultados seriam balizados por um conjunto de metas
definidas nas Comissões Intergestores Bipartite e negociadas com o Ministério da Saúde.
7 7
Os tetos globais são: TFC - Teto Financeiro Global; TFGE - Teto Financeiro Global do Estado (soma de
TFA-Teto Financeiro de Assistência, TFVS-Teto Financeiro de Vigilância Sanitária e TFECD-Teto
Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças); TFGM - Teto Financeiro Global do Municipio.
2 8
60
descentralização e o índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária - IV1SA
29
(adicional de até 2 % do teto TFVS do estado). Para as ações de vigilância sanitária
mantém-se a remuneração por serviços produzidos para o Programa Desconcentrado de
Ações de vigilância sanitária - PDAVS (pagamento de prestação de serviços de
competência exclusiva da SVS/MS) e para as ações de média e alta complexidade.
Pela primeira vez é definida a incorporação das ações de epidemiologia e de
controle de doenças à gestão descentralizada, mantendo-se a coordenação da Fundação
Nacional de Saúde e sendo estabelecido o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de
Doenças - TFECD. Para a definição do seu valor não foram estabelecidos critérios,
devendo ser negociado na CIT, com base na PPI e a partir de informações fornecidas pelo
Comitê Interinstiucional de Epidemiologia, vinculado ao Secretário Estadual de Saúde. As
formas de transferência previstas são, tanto a regular e automática fundo a fundo, quanto a
remuneração por serviços produzidos e a antiga forma de transferência por convênio
através da FNS/MS.
Em relação à gestão do município, a NOB/96 estabeleceu duas condições: gestão plena
da atenção básica e gestão plena do sistema municipal.
Na gestão plena da atenção básica, o município tem a responsabilidade de elaborar a
programação municipal dos serviços básicos e a proposta de referências ambulatorial
especializada e hospitalar para seus munícipes; prestação dos serviços relacionados aos
procedimentos cobertos pelo PAB, execução das ações básicas de vigilância sanitária
incluídas no PBVS (Piso Básico de Vigilância Sanitária), execução das ações básicas de
epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas
externas, incluídas no TFECD. Para isso, tem a prerrogativa da transferência regular e
automática dos recursos correspondentes ao PAB, ao PBVS (posteriormente incorporado
ao PAB) e daqueles destinados ás ações de epidemiologia e de controle de doenças.
Para seu custeio se constitui o Piso Básico de Vigilância Sanitária - PBVS calculado como um valor per
capita vezes a população, com transferência regular e automática e objetivo de incrementar as ações básicas
de vigilância sanitária em todo o pais.
2 9
61
Na gestão plena do sistema municipal, esse tem a responsabilidade de toda a
programação municipal, contendo, inclusive, a referência ambuíatorial especializada e
hospitalar .
30
Para os estados, a NOB/96 estabelece também duas condições de gestão: 1) gestão
avançada do sistema estadual e 2) gestão plena do sistema estadual. Mantém ainda a
"gestão convencional" para estados que não aderirem ao processo de habilitação, não
fazendo jus às novas prerrogativas introduzidas pela NOB/96. Os estados somente fazem a
intermediação dos recursos financeiros federais no caso de estarem habilitados à gestão
avançada ou plena do sistema estadual de saúde e o município não esteja habilitado a
nenhuma modalidade de gestão.
Pouco depois da publicação da NOB/96, em função da reorientação na condução do
Ministério da Saúde em decorrência de mudança ministerial, deu-se uma rediscussão dos
seus concertos o que retardou a sua implementação, ocorrida apenas em fevereiro de 1998.
Até essa data, a Nob/96 foi objeto de intensas discussões entre o MS, estados e municípios
e a CIT e ainda de muita regulamentação (Instruções Normativas e Portarias). Apenas em
dezembro de 1997, um pouco mais de um ano após a sua publicação, o MS publicou um
conjunto de nada menos do que 11 Portarias, sendo que alguns dessas vieram modificar
expressivamente a NOB/96.
Na regulamentação do PAB, o seu conceito original foi modificado e de Piso
Assistencial Básico passou a denominar-se Piso de Atenção Básica, sendo ainda dividido
em duas partes: a parte fixa, destinada à assistência básica , e a variável, que destina-se a
31
incentivos às ações básicas de vigilância sanitária, epidemiológica e ambiental; assistência
Para os municípios habilitados nesses tipo de gestão, o teto financeiro global do município cujos recursos
são transferidos fundo a fundo, inclui os seguintes itens: I) Teto Financeiro para a Assistência ao Município
(TFAM), que inclui parcelas relativas à atenção hospitalar, com parcelas relativas ao FIDEPS e ao IVH-E;
atenção Ambuíatorial, com valores relativos ao PAB (fixo e variável), à Fração Assistencial Especializada
- FAE e à Remuneração de Procedimentos de alto Custo/Alta complexidade; 2) Teto Financeiro para
Vigilância Sanitária - TVS, compreendendo as ações de média e de alta complexidade, os Recursos do
Programa Desconcentrado de ações de vigilância sanitária - PDAVS e 3) o Teto Financeiro de
Epidemiologia e Controle de Doenças - TFECD.
30
A "parte fixa do PAB" compreende as seguintes ações: consultas médicas em especialidades básicas;
atendimento odontológico básico; atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior,
visita/atendimento ambuíatorial e domiciliar por membros da equipe de saúde da família; vacinação;
atividades educativas a grupos da comunidade; assistência pré-natal; atividades de planejamento familiar;
pequenas cirurgias; atendimentos básicos por profissional de nível médio; atividades dos agentes
31
62
farmacêutica básica, programas de agentes comunitários de saúde, de saúde da familia, de
combate ás carências nutricionais e outros que venham a ser agregados.
Cabe lembrar que na NOB/96 estavam previstos na condição de incentivos e como
valores a serem acrescidos ao PAB apenas o PACS e o PSF. Na sua regulamentação, são
incorporados também na condição de incentivos as ações básicas de vigilância sanitária,
epidemiológica e ambiental, sendo ainda estabelecidos os incentivos para assistência
farmacêutica básica e para combate às carências nutricionais. Considerando o objetivo da
integralidade das ações, faz sentido essa incorporação. Entretanto, do ponto de vista
financeiro, no caso da vigilância sanitária, a NOB previa também um Piso Básico de
Vigilância Sanitária, a ser calculado como um valor per capita a ser transferido regular e
automaticamente para os municípios, e que na prática se extingue. A Portaria N° 1885, do
mesmo conjunto de portarias regulamentadoras da NOB/96, estabelece ainda que os
recursos relativos a todos os incentivos, exceto aqueles referentes às Ações Básicas de
Vigilância Ambiental e Epidemiológica, seriam acrescidos ao Teto Financeiro da
Assistência.
A criação do PAB foi considerada um passo importante na busca da equidade ao
garantir um valor igualitário per capita para todos os municipios. Explicitamente, a Portaria
N° 1893, também de 18/12/97, afirma que "o valor per capita estabelecido para a parte fixa
do Piso de Atenção Básica indica a equanimidade do sistema Único de Saúde**. Indicando
uma identificação do conceito de equidade com o de igualdade, para
1998 foi fixado em
R$10,00 por habitante/ano o valor da parte fixa do PAB (Port. N° 1884/GM, de 18/12/97).
Entretanto, na implantação do PAB, vista como fase de transição, esse valor não se
configurou como igual para todos na medida em que foram autorizados tetos diferenciados
de ajuste para os municípios habilitados que apresentassem gastos per capita em ações de
atenção básica superiores ao valor per capita nacional único.
32
Portaria de fevereiro de
1998 (PT. n° 84/MS) fixou em R$18,00 por habitante/ano o valor máximo da parte "fixa*'
do PAB a ser transferido aos municípios habilitados nos termos da NOB/96. Desta forma, a
igualdade permaneceu apenas formalmente, podendo as variações entre municípios atingir
comunitários de saúde; orientação nutricional e alimentar ambula tonal e comunitária; assistência ao parto
domiciliar por médico do Programa de Saúde da Família e pronto atendimento.
Para os municípios habilitados com gastos superiores a esse valor foi "garantido o montante de recursos
correspondente à média de seu faturamento em assistência básica verificada no ano de 1996" (Port. N°
1884/GM de 18/12/97).
63
3 2
até 80% do valor per capita estipulado. Entretanto, cabe ressaltar que para aqueles
municípios que gastavam menos do que o valor minimo do PAB, esse valor per capita pode
contribuir para a equidade tanto do financiamento quanto do acesso ao ampliar os recursos
para os procedimentos básicos.
No lugar do PBVS, para o incentivo das ações básicas de vigilância sanitaria foi
definida a distribuição de um valor per capita - portanto igualitario - de R$ 0,25 por j
habitante ao ano para complementar o custeio das ações já incluidas na parte fixa do PAB.
:
Um montante de recursos a ser também destinado a esse incentivo, entretanto, não obedece
á distribuição per capita, sendo sua destinação pactuada na Tripartite (Portarias/GM/MS n°
2121 de 6/03/98 e n°2971 de 9/06/98).
Estimativas de técnicos do MS previam que para a completa implantação da NOB/96
seria necessário um acréscimo de recursos da ordem de 50%. A criação da Contribuição
Provisoria sobre Movimentação Financeira-CPMF, em 1997» seria urna alternativa para a
geração desses recursos adicionais, com estimativa de arrecadação de R$ 5,3 bilhões
naquele ano (CONASS, 1999). De fato, a arrecadação superou as previsões, alcançando R$
6,7 bilhões. Entretanto, como tem sido amplamente divulgado, ao invés de se constituir
como um recurso complementar, conforme se previa com a sua implantação, a CPMF
passou a funcionar como um recurso substitutivo daqueles oriundos de outras fontes
federais, como o COFINS e a Contribuição Social sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas. De
tal forma que o orçamento do MS aprovado para 1998 foi na realidade inferior ao do ano
anterior em cerca de R$ 1 bilhão e inferior ao proposto pelo CNS em mais de R$ 3 bilhões.
4.6 Conclusão
Interpretando os principais dispositivos legais que tratam da questão da saúde no
Brasil, percebe-se um estreitamento do conceito de equidade que traduz as conjunturas nas
quais eles foram elaborados.
O texto constitucional define o direito á saúde em urna perspectiva mais ampla que
se identifica com a conceituação de equidade em saúde da OMS. Ou seja, o direito à saúde i
tem a ver com a garantia de condições sócio-econômicas e ambientais adequadas e com a
garantia do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde de forma a permitir o
desenvolvimento do potencial de saúde de todos. Em outras palavras, o conceito presente
64
¡
no âmbito da saúde é o de buscar a igualdade de condições de forma a impedir as diferenças
na situação de saúde que sejam desnecessárias e evitáveis - portanto injustas.
A Lei Orgânica mantém essa idéia, mas acaba restringindo o conceito à noção de
acesso universal e igualitário aos serviços de saúde, entendendo esse acesso apenas do
ponto de vista dos aspectos estruturais do "acesso potencial", isto é, as características do
sistema de provisão de serviços, cuja igualdade e universalidade no território nacional
deveriam ser as metas do Sistema de Saúde. Nessa perspectiva, não são considerados os
elementos do acesso ligados a processos ou comportamentos - características dos
indivíduos que facilitam ou impedem o acesso a serviços.
O artigo 35 da Lei Orgânica, que trata dos critérios para a distribuição de recursos,
considera a epidemiologia, remetendo às diferenças existentes entre as necessidades da
população que demandariam atenção diferenciada -
e portanto, também recursos
diferenciados - de acordo com um princípio de equidade. Mas, como se viu, esse critério
nunca foi operacionalizado.
Nas NOBs e outros instrumentos regulamentadores, a noção de equidade vai se
restringindo à preocupação com a distribuição igualitária dos recursos federais entre
estados e municipios - equidade redistributiva. Mas, na prática, mesmo nesse aspecto, as
medidas concretas desconsideram critérios redistributivos mais efetivos, resguardando-se
os diferenciais entre regiões, estados e municípios em função das variações históricas dos
gastos com ações e serviços de saúde que, por sua vez, refletem as diferenças na oferta. A
meta da "distribuição justa" acaba se restringindo à tendência de transferência de recursos
de forma apenas Ligeiramente mais igualitária, seja através principalmente das sucessivas
alterações dos tetos financeiros dos estados ou, na
expressão mais recente daquela
tendência, através do PAB que, em termos normativos, buscava garantir um mínimo de
recursos per capita igualitário, mas que na regulamentação manteve as diferenças do valor
per capita entre municípios, na ironicamente denominada "parte fixa " do PAB.
Em síntese, se de uma perspectiva normativa, expressa na Constituição e na Lei
Orgânica, um conceito complexo e multidimensional de equidade está presente, em termos
concretos - expressos na legislação regulamentadora - a noção de equidade se restringe à
igualdade de acesso às ações e serviços. Mais do que isso, o objetivo da universalização do
acesso se restringe praticamente à preocupação com uma distribuição tendencialmente
65
igualitária de recursos O direito à saúde passa a ser entendido como o direito à atenção à
saúde em qualquer espaço geográfico do país
Além desse estreitamento do conceito de equidade, a própria operacionalização dos
princípios normativos os vai contradizendo a todo tempo, já que as diferentes normas
operacionais acabam por dar continuidade às grandes desigualdades históricas. O que em
parte se justifica, tanto pela necessidade de garantir o funcionamento da rede existente,
quanto pela debilidade do financiamento do SUS que coloca entraves concretos a alterações
mais profundas na provisão de serviços de saúde no sentido de maior equidade. A
perpetuação das disparidades acontece mesmo quando se admite a restrição do princípio da
justiça em saúde ao acesso universal e igualitário, sem considerar nem mesmo as diferentes
necessidades, como sugerem diferentes dispositivos legais . Ao se contradizer, a própria
legislação não consegue objetivar nem mesmo a concepção de equidade, entendida como o
acesso a ações e serviços, confundido o acesso com a provisão de forma igualitária e sem
considerar as características da população, para o que seriam necessários recursos
igualitários
66
5
DESCENTRALIZAÇÃO E BUSCA DA EQUIDADE NO SUS: O PROCESSO
P O L Í T I C O DE T O M A D A DE DECISÕES
5.1
Introdução
Neste capítulo será realizada uma reconstituição analítica do processo de tomada de
decisões que passou a ter lugar, a partir de 1990, com vistas a colocar em execução a
proposta de reforma do setor saúde expressa na criação do Sistema Único de Saúde - SUS.
A escolha de 1990 como marco inicial se deve ao fato de que foi nesse ano que se deu o
primeiro esforço consistente de regulamentar o SUS, através das Leis 8080/90 e 8142/90,
que compõem a chamada Lei Orgânica da Saúde - LOS.
A
reconstituição
pretendida
informações/opiniões/análises
terá
como
obtidas junto a
base
principal
o
conjunto
de
18 atores intensamente envolvidos na
elaboração, discussão, aprovação e implementação dos instrumentos
normativos e
procedimentos técnico-administrativos que foram sendo propostos com
o objetivo de
viabilizar a execução prática do SUS. Esses atores individuais foram entrevistados em
função de sua participação (passada ou atual) nas principais instâncias responsáveis pela
formulação e implementação da reforma da política de saúde, a saber, o Instituto Nacional
de Previdência Social - INAMPS - , o Ministério da Saúde - particularmente sua Secretaria
de Assistência à Saúde - o Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS - , o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS - , o Conselho
Nacional de Saúde - CNS - e a Comissão Intergestores Tripartite - CIT - que constituem,
supostamente, os atores institucionais mais relevantes desse processo.
35
A identificação desses atores como atores institucionais se faz à luz da distinção analítica, estabelecida
pela literatura de Ciência Politica identificada como Novo Institucionalismo , entre atores sociais (classes
sociais, grupos de interesse, comunidades profissionais etc. ) e atores institucionais, que respondem pela
produção e/ou defesa das regras do jogo postas para os agentes sociais, assumindo uma feição formal e legal
e repousando numa estrutura relativamente clara de tomada de decisões ( MARQUES, 1997:76).
3 3
67
Além das informações obtidas diretamente junto aos atores individuais, foram
também consultados
os seguintes documentos: Atas de Reuniões, Resoluções e
Recomendações da Tripartite; Atas de Reuniões e Resoluções
do CNS, Relatórios de
Grupos de Trabalho e Comissões Técnicas do Ministério da Saúde; Informes Técnicos de
assessores do Ministério, do CONASS e do CONASEMS, vários números do Jornal do
CONASEMS; textos analíticos produzidos por alguns dos entrevistados sobre o SUS. E,
como não poderia deixar de ser, contribuições de outros analistas das políticas recentes de
saúde do país foram também incorporadas. Por último, com base na apuração da freqüência
dos representantes dos diferentes segmentos que compõem o CNS e a Tripartite às reuniões
dos dois organismos ( 68 do CNS, no período 1992 - 1998, e 64 da CIT, entre 1992 e
1998), foi verificado o grau de assiduidade dé cada um desses segmentos.
Em consonância com o escopo delimitado para o conjunto do trabalho, a análise aqui
desenvolvida não tratará de todos os princípios, objetivos e diretrizes do SUS, limitando-se
a discutir a atuação e percepção dos atores com relação à estratégia de descentralização e
à meta da equidade no âmbito desse sistema. Registre-se porém que, embora a
descentralização seja só um meio e não um fim em si mesma, a discussão aqui desenvolvida
tratará mais dela que da equidade. Isso, porque foi principalmente
dificuldades para descentralizar que os entrevistados
sobre os esforços e
se manifestaram, o que sugere, de
saída, uma das conclusões deste trabalho: a maior parte do tempo e dos esforços daqueles
que se dedicaram, até o momento, à implementação do SUS tem sido consumida numa
atividade-meio. E nos coloca diante da seguinte questão, que tem sido formulada com
freqüência pelos analistas do SUS : trata-se aqui apenas de uma reforma adniinistrativa ou
de uma reforma sanitária que implica mudanças no modelo de atenção à saúde e na situação
sanitária do conjunto da população?
Uma aproximação preliminar dessa questão pode ser feita
pela reconstituição dos
sentidos atribuídos à descentralização e à equidade pelo conjunto dos atores envolvidos.
E importante que isso seja feito para que se tenha um mínimo de clareza sobre o universo
discursivo em que eles se situam.
Parece possível afirmar que entre aqueles que estiveram à frente do processo de
implementação do SUS nos três primeiros anos, mais ligados ao INAMPS, a idéia de
descentralização se traduzia basicamente na transferência para os níveis estadual e municipal
68
das unidades federais prestadoras de assistência médico-hospitalar, no deslocamento para
esses dois níveis periféricos das responsabilidades de administrar a prestação de serviços, no
repasse para a esfera estadual do sistema de controle e avaliação, através das Delegacias
Regionais do INAMPS. Neste sentido, tratava-se de uma proposta de desconcentração, ou
descentralização administrativa, entendida como a transferência de algumas atribuições
administrativas para os níveis hierárquicos inferiores, sem redistribuição efetiva do poder
decisório, tal como caracterizado no capítulo dois deste trabalho. Nos termos da distinção
formulada na NOB 96, entre gerência (entendida como administração de unidades
prestadoras de serviços) e gestão (direção de um sistema de saúde, mediante o exercício de
funções
de coordenação,
articulação,
negociação,
planejamento,
acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria de todos os serviços de saúde dentro de um determinado
território), o INAMPS se colocava como o único gestor no âmbito do SUS. Aos estados e
municipios cabia apenas o papel de gerentes ou prestadores. Embora este
tipo de
concepção esteja hoje superada pela própria evolução do processo de descentralização, seus
resquícios reaparecem freqüentemente nos embates travados entre os vários órgãos
Ministério da Saúde (incluindo a SAS e a Secretaria Executiva) e
do
outros atores
institucionais do setor, como será visto posteriormente. Apenas a título ilustrativo, registrese que um entrevistado, ex-dirigente da SAS, explicitou claramente a concepção de que
deve caber ao nível federal boa parte das atribuições tipicas da gestão uma vez que a grande
maioria dos (pequenos) municípios brasileiros não têm condições mínimas para exercê-las
Noutro polo se localizam aqueles que entendem a descentralização como uma efetiva
redistribuição de poder politico-decisório para os níveis estadual e municipal, que passariam
a ter autonomia até mesmo para propor modelos de atenção à saúde assentados numa
normatividade também própria dessas esferas de governo. Pessoas ligadas ao Ministério da
Saúde, ao CONASS, ao Conselho Nacional de Saúde e particularmente ao CONASEMS
manifestaram ter este entendimento da descentralização, que tem sido descrito na literatura
sobre o tema como devolução, já definida, também, no capítulo dois.
Pelo que se
depreende da leitura de atas de reuniões e/ou resoluções do CNS, do CONASS e do
CONASEMS aparecem muitas críticas
à rigidez do Ministério, ao exigir obediência a
critérios padronizados, na implantação de modelos do tipo PSF e PACS, por exemplo, que
cercearia a capacidade dos níveis periféricos de desenvolver modelos de atenção mais
69
adequados a suas especificidades. O Jornal do CONASEMS se ocupa frequentemente da
divulgação de experiências inovadoras de atendimento à saúde implementadas por vários
municípios.
E,
majoritariamente.
no
conjunto
dos
entrevistados,
esta
concepção
São também frequentes as observações de
foi
assumida
que a arrecadação e
distribuição da maior parte dos recursos da saúde pelo governo federal e a provisão dos
serviços pelos governos municipais constituem um dos mais graves dilemas do SUS e um
entrave à autonomia dos municípios para proporem seus próprios modelos de atenção.
Enfatiza-se, ainda, que a insuficiência e principalmente
a instabilidade da provisão de
recursos
o
financeiros
pelo
governo
federal
constitui
mais
sério
empecilho
à
descentralização. De fato, é importante registrar aqui que, além de aparecerem nos
depoimentos de quase todos os entrevistados, as questões relacionadas à crônica
insuficiência de recursos financeiros para a saúde são , de longe, as mais recorrentes, em
todas as fontes consultadas para esta pesquisa .
34
Quanto ao conceito de equidade, embora ele tenha sido expresso também em dois
sentidos distintos nos documentos consultados e nas falas dos entrevistados, não há uma
clivagem muito clara entre os atores institucionais relativamente à concepção do mesmo.
Apenas se pôde observar que para a grande maioria a noção de equidade se articula com a
questão da distribuição de recursos, notadamente
recursos financeiros. E parece haver
grande clareza, entre os que assim se manifestaram sobre o assunto, da distinção entre a
simples igualdade - recursos iguais para todos, independentemente dos diferentes níveis de
necessidades - e equidade - mais recursos para os que apresentam maiores necessidades,
num exercício de discriminação positiva, tal como discutido no capítulo três. Em um
número menor de casos ressaltou-se que a construção da equidade no SUS supõe uma
radical redefinição do modelo de atenção à saúde que resulte numa efetiva integralidade do
atendimento e até mesmo
numa atuação conjugada da área da saúde com as demais
políticas setoriais. No dizer de um entrevistado, "fazer equidade só dentro da saúde fica
impossível ...nós podemos até caminhar no processo de redistribuição um pouquinho mais
adequada, porém equidade não dá para desvincular...sabe-se que outros setores, do ponto
Também entre os analistas do SUS essa observação é recorrente. MUSGROVE (1998), por exemplo,
afirma que os estrangulamentos financeiros enfrentados pelo SUS, no inicio dos anos 90, levaram a uma
busca desesperada e imediata de financiamento em detrimento, pelo menos temporariamente, de
reestruturações mais substantivas do setor. A mesma linha de argumentação é desenvolvida por LUCCHESI
(1998).
70
34
de vista da saúde coletiva, são até mais importantes que as ações de saúde propriamente
ditas" . E a quase totalidade dos entrevistados manifestou a opinião de que a busca de
35
equidade em saúde, dentro dos atuais limites orçamentários, é desprovida de sentido,
tamanha é a insuficiência dos recursos destinados à área. Alguns deles afirmam que é mais
pertinente se perseguir a universalidade "porque antes de se falar [que] todo mundo precisa
de um tratamento igual, pelo menos se precisa conseguir algum tratamento para todo
mundo". Ou " ... não podemos avaliar a questão da equidade sem considerar todos os
outros aspectos... universalizamos um sistema num momento em que ele já está um caos:
está com falta de recursos, está restringindo acesso de fato, a demanda já é maior que a
oferta...Então, essas propostas de equidade da forma como foram colocadas, no Sistema
Único, se chocam frontalmente com a proposta de organização do Estado, da sociedade, do
modelo neoliberal". Parece, pois, ser quase consensual a idéia de que não se pode perseguir
a equidade através de remanejamento dos recursos atuais entre diferentes regiões ou
estados. Tal medida levaria as áreas melhor contempladas à total desorganização de seus
serviços. Portanto, a busca de maior equidade no SUS só faria sentido através do aporte de
recursos novos. Um entrevistado da "corrente municipalista" chega a afirmar que o atual
debate sobre as iniquidades no SUS, atribuindo-as à distribuição desigual de recursos
financeiros entre estados e regiões "têm o propósito de criticar o próprio SUS como se
antes dele iniquidades brutais já não existissem".
Um único entrevistado negou que o princípio da equidade distributiva esteja presente
na Constituição brasileira, afirmando só constar dessa Carta a equidade no sentido
contributivo. E pondera que
a idéia de discriminação positiva presente no conceito de
equidade difundido por organismos como
OPS, CEPAL
e Banco Mundial conduz á
focalização e não à universalização, como pensa a maioria dos que tratam do SUS.
Finalmente, é relevante registrar que, diante de questão apresentada na entrevista,
sobre uma suposta ênfase atribuida pelos responsáveis pela
implantação do SUS à
descentralização, em detrimento da equidade, três entrevistados procuraram articular as
propostas de descentralização e de equidade, ressaltando que a descentralização constitui
uma estratégia de reorganização do sistema de saúde, fundamental para a realização do
Por solicitação de alguns dos entrevistados, não serão identificadas as pessoas as quais se referem as
a tacões de entrevistas que serão feitas no decorrer do texto.
71
35
objetivo da equidade. Um deles assim se expressou sobre essa articulação: "... na verdade, a
descentralização e todo esse processo de reorganização são estratégias no sentido de uma
nova organização do sistema, que só pode ter como objetivo a melhoria do serviço... Então,
eu não vejo uma dissociação entre uma coisa e outra: quando estou discutindo as
estratégias, a questão da busca da equidade, do acesso, de uma garantia de atendimento, eu
acho que elas estão embutidas em meu objetivo final, que gera estas estratégias". Na mesma
linha de raciocínio, os outros dois afirmam que a descentralização em si já é um grande
avanço, na medida que força o nível municipal a passar a se ocupar com a saúde e que a
preocupação
com a equidade deve, de certa forma,
pressupor
os esforços
de
descentralização e universalização, que já constituem enormes desafios.
Mas é importante registrar que a maioria dos entrevistados concordaram com a
percepção de que as atividades voltadas para a descentralização têm consumido a maior
parte das energias daqueles que se dedicaram à implantação do SUS nestes seus primeiros
nove anos de vida. Referindo-se ao período de elaboração da NOB93, um entrevistado
ligado ao CONASEMS afirma que, inicialmente, a preocupação com a equidade estava
presente mas esbarrava-se em vários problemas conceituais e metodológicos de difícil
superação. Teria sido decidido, então, "paralisar os critérios para poder avançar". A
preocupação dominante era com "o arroz com feijão financeiro da NOB 93", fato que se
confirma através da leitura da documentação referente às discussões travadas no âmbito do
CNS e da Tripartite nesse período.
Já ao tratarem da NOB 96, vários entrevistados se mostraram mais otimistas com
relação à contribuição que a efetiva implantação desta NOB pode trazer para a diminuição
das desigualdades. Referiram-se principalmente ao potencial redistributivo dos critérios de
definição de base geográfica, vinculação de população e responsabilidade sanitária
bem definida sobre as populações vinculadas, em alguma medida, presentes na definição do
Piso
da Atenção Básica - PAB - contida na NOB 96.
Não obstante, referindo-se às
dificuldades envolvidas no objetivo da equidade, alguns ponderam que esta é a questão mais
complexa e o maior desafio do SUS, por requerer a fixação de prioridades na definição da
estrutura de gastos, o que envolve muitas vezes dilemas éticos dramáticos.
Uma vez apresentadas as principais concepções dos atores sobre a descentralização, a
equidade, e suas inter-relações, explicitemos também, mesmo que de forma
72
rápida e
sintética, alguns elementos conceituais básicos do marco interpretativo a ser utilizado na
reconstituição do processo de tomada de decisões para a implementação do SUS
5.2 Marco Interpretativo
Antes de mais nada, parece extremamente relevante revisitar a importante distinção
analítica usualmente feita entre formação e implementação de políticas públicas, de
grande utilidade para a compreensão das inconsistências geralmente recorrentes no
processo global de produção de políticas, particularmente das políticas sociais.
Essa distinção localiza no plano da formação de políticas fatores de natureza macropolítica, que se referem à chamada correlação de forças na sociedade global e ao grau de
legitimidade do regime politico. E, muito acertadamente, postula
que a análise de uma
política pública não se pode restringir a este nível, sob pena de se cair no lugar comum de
que "a teoria, na prática, é outra" ou se atribuir aos formuladores de politicas intenções
demagógicas de manipulação ideológica da população, propondo programas que não
pretendem realizar.
No plano da implementação de políticas, a distinção propõe que sejam analisados
os aspectos organizacionais, envolvendo recursos financeiros e estrutura de autoridade; a
tradução, pelos técnicos de campo, dos objetivos dos programas propostos, no nível
concreto, cotidiano; a participação dos usuários, em sua própria ótica e na dos organismos
estatais. Neste nível, em que interferem, por exemplo, competições interburocráticas por
recursos materiais e políticos e as subculturas profissionais dos técnicos é que se tomaria
mais inteligível o baixo grau
de coerência geralmente encontrado entre os objetivos
definidos e as realizações concretas das politicas públicas.
Entretanto, mesmo contando com essa distinção analítica fundamental, as avaliações
correntes de mudanças de políticas, tanto de formuladores quanto de analistas externos,
incorrem muitas vezes numa certa subestimação da real interferência dos fatores políticos
no processo de implementação. Acredita-se que os interesses políticos estão presentes e
impregnam fundamentalmente a tomada de decisões, ao passo que a execução seria de
natureza mais técnica e administrativa. Subestima-se, assim, a considerável intensidade da
participação política e da asssimilação de interesses durante a execução de uma politica
(GRINDLE & THOMAS, 1991).
73
1
Como conseqüência dessa subestimação, os responsáveis peia formulação de poííücas
podem considerar que sua tarefa se restringe ao desenho das propostas de reforma,
afastando-se de sua implementação Já os analistas podem, diante das discrepâncias entre o
conteúdo das reformas propostas e os resultados obtidos em sua implementação, atribuí-las
à falta de vontade política dos responsáveis pelo processo concreto de mudança das
politicas. O recurso à noção "falta de vontade política", de escasso conteúdo analítico mas
tão freqüente no linguajar dos dois grupos, acaba proporcionando, sem maiores esforços,
uma aparência de explicação. Recorre-se, assim, a uma evidência intuitiva que geralmente
desestimula a busca de informações mais detalhadas e explicações mais específicas sobre o
que realmente ocorre no decorrer do processo global de produção de políticas .
De fato, as resistências e reações de natureza política a uma determinada
reforma
podem ocorrer a qualquer momento do processo de decisão e execução. E é até mais
provável que se manifestem à medida que o processo avança mais e que os efeitos das
mudanças propostas se tornam
que se opõem a uma
mais notáveis. Nessa medida, as pressões e reações dos
iniciativa de reforma podem alterá-la ou retificá-la a qualquer
momento de seu ciclo vital.
A natureza, a intensidade e a localização das reações determinam, em boa medida, as
possibilidades de que a reforma chegue a se concretizar ou tenha sustentação ( GRINDLE
& THOMAS, 1991). As reações à reforma podem chegar a tentativas explícitas de revogar
as principais decisões destinadas a desencadeá-la ou podem se reduzir a ações encobertas
com vistas a miná-la pela ausência de iniciativas, por exemplo. Podem se limitar a colocar
dificuldades
apenas à realização de algumas propostas contidas na reforma ou chegar
mesmo a ameaçar o próprio regime político, questionando-lhe a legitimidade e abalándome a estabilidade. Podem ocorrer no âmbito público, envolvendo grandes contingentes da
população contrários (ou favoráveis) às medidas propostas, ou se circunscrever ao âmbito
burocrático.
Tendo em vista a vasta gama de possibilidades apenas sugeridas pelos
dados, são propostos os
exemplos
critérios de análise abaixo, que podem ser úteis para a
compreensão das dificuldades enfrentadas pela reforma a ser aqui discutida, assim como
das estratégias desenvolvidas por seus idealizadores e executores na busca da sustentação
política, financeira, administrativa e técnica geralmente necessária a qualquer processo de
74
reforma. Desse exame pode resultar uma compreensão mais aprofundada dos rumos
tomados pelo processo de mudança da politica de saúde nos anos recentes .
36
5.2.1 Distribuição de custos
Primeiramente, é sempre bom se perguntar a respeito da distribuição dos custos da
reforma, uma vez que qualquer reforma de política pública tende a contrariar interesses
estabelecidos de longa data. Se os custos da reforma se distribuem pelo
conjunto da
sociedade, ou por segmentos dela que possuem importância política, é esperável que
ocorram resistências no processo de execução e que essas resistências se manifestem
amplamente no espaço público. Se, ao contrário, os custos se concentram principalmente no
governo, afetando particularmente o orçamento e o funcionamento das instituições públicas,
é provável que as reações se restrinjam à burocracia e ao sistema administrativo.
5.2.2 Impacto dos benefícios
Em segundo lugar, é importante se ter clareza sobre a distribuição dos benefícios da
reforma. Se os benefícios se concentram na esfera governamental, através, por exemplo, da
redução de custos ou do aumento da eficiência do setor público, é
esperável que tais
benefícios não sejam percebidos pela população ou pelo público mais amplo. Nessa
situação, geralmente os benefícios concentrados não são suficientes para contrabalançar a
oposição desencadeada pela ampla distribuição dos custos na sociedade. Por outro lado,
freqüentemente,
os benefícios que resultam das reformas que concentram
os custos no
âmbito da administração pública são muito dispersos e só são perceptíveis a longo prazo
pelo conjunto da população. Nessa medida, os custos são sentidos pelos administradores e
burocratas muito antes que o grande público chegue a perceber os resultados positivos da
A elaboração dos critérios analíticos fata a seguir t uma adaptação de duas hipóteses gerais sobre a
localização ( no âmbito público ou na esfera burocrática) das reações a mudanças de politicas públicas
formuladas por GRINDLE & THOMAS, 1991, em seu trabalho já citado anteriormente.
M
75
reforma Conseqüentemente, os responsáveis pela reforma não podem contar com o apoio
mobilizado do público para enfrentarem as resistencias no ámbito do sistema politico e da
burocracia.
5.2.3 Conteúdo técnico-administrativo
Terceiro, se a proposta de reforma
possui elevado conteúdo administrativo ou é
tecnicamente complexa, sua implementação depende, fundamentalmente, da competencia e
do apoio das estruturas administrativas, que precisam atuar de forma coordenada. Neste
caso, dificilmente a população sentirá
efeitos imediatos, terá consciência dos custos e
perceberá os beneficios que ela pode oferecer. Também nesse caso, é difícil se poder contar
com manifestações organizadas do público a favor das mudanças na política. Há, por outro
lado, reformas que são praticamente autoapücáveis e cujos efeitos são sentidos amplamente
e de forma imediata, gerando reações também rápidas de resistência ou apoio.
5.2.4 Âmbito da participação
Em quarto lugar, quando a implementação de uma reforma requer ampla participação
do público a ser por ela afetado, esta se tornará mais notória e haverá maiores
possibilidades de reações no âmbito público. A mobilização de um grande contingente de
pessoas para colaborarem com e apoiarem, ativamente, uma mudança de politica torna-se
particularmente difícil e custosa se os benefícios buscados não são clara e imediatamente
perceptíveis. Neste sentido, é quase sempre mais fãcíl realizar reformas nas quais o grande
público não participe, embora não se possa contar, nestes casos, com o apoio mobilizado à
gestão da reforma. Outro aspecto importante relacionado ao montante de participação diz
respeito á maior facilidade de realizar reformas quando o número de atores internos ao
próprio sistema político e administrativo é reduzido. Neste caso, as possibilidades de
divergências internas são menores e, mesmo que existam, torna-se mais fácil a construção
de posições consensuais. Por outro lado, a participação limitada,
tanto interna quanto
externamente ao sistema potítico-administrativo, dificulta a fiscalização sobre aqueles que
76
realizam as mudanças, com vistas a verificar em que medida elas estão sendo conduzidas da
forma prevista
5.2.5 Prazo de duração
Por último, é importante considerar que o tempo requerido para a implementação de
uma reforma influi muito nas reações por ela geradas. Se o impacto produzido é total e
imediatamente percebido pelo público, é também provável que as reações de oposição e/ou
apoio sejam fortes, rápidas e se dêem no espaço público. Já as reformas que exigem grandes
períodos de duração para ser realizadas, tendem a favorecer o surgimento de resistências e
conflitos de interesses, exigindo grande capacidade política e administrativa do sistema para
a sua concretização. E as reações tenderão a ocorrer principalmente no âmbito burocrático
e, portanto, o sucesso das mudanças propostas dependerá muito da capacidade e do
respaldo da burocracia.
Sintetizando, parece possível se afirmar que as condições explicitadas acima trazem
vantagens e desvantagens relativas e que é da adequada consideração destas pelos
formuladores e executores de reformas que dependerão, peio menos em parte, as
possibilidades de sucesso das mudanças propostas. É da avaliação adequada das condições
mencionadas que depende, em boa medida, a identificação dos recursos políticos e técnicos
já disponíveis e das possibilidades de mobilizar e aumentar, através de iniciativas politicas,
os recursos financeiros e te^co-administrativos necessários para a implementação de uma
determinada política. Nessa avaliação, são pertinentes questões sobre a percepção da
população e das elites sobre a própria necessidade de realização de reformas no setor; sobre
o caráter isolado da mudança ou sua inserção num conjunto mais amplo de reformas vistas
como impopulares ou, pelo menos, de oportunidade duvidosa, o grau de autonomia gozado
pelo governo ou sua estrita dependência de setores ou grupos de interesses poderosos;
quão próximos dos centros de decisão se localizam esses grupos de interesse; o nível de
informação sobre os resultados pretendidos pela reforma entre os setores que serão
beneficiados por ela, as maiores ou menores facilidades de que eles dispõem para se
mobilizarem e organizar atividades de pressão ou apoio favoráveis às mudanças propostas;
a necessidade e a disponibilidade de recursos financeiros, técnicos e administrativos. Das
77
respostas a questões como essas podem resultar um bom nível de conhecimento da real
disponibilidade de recursos, uma avaliação da necessidade de se contar com
recursos
adicionais e indicações de estratégias a serem desenvolvidas para a sua obtenção.
Com base nesse conjunto de observações, procura-se, a seguir, discutir a atuação dos
atores institucionais envolvidos no processo global de produção de políticas de saúde, na
última década, voltadas para a implantação de um sistema de saúde descentralizado e mais
equânime, nos termos da proposta original do SUS.
5.3 Atores, Recursos, Estratégias
Em primeiro lugar, é importante observar que, provavelmente mais do que em
qualquer outra política setorial, tem havido no setor saúde brasileiro uma notável
sobreposição entre aqueles que se encarregam de formular e os que se dedicam a
implementar, gerir e, até mesmo a avaliar, as mudanças políticas propostas no âmbito do
SUS. É significativo o número de executivos e assessores técnicos do Ministério da Saúde,
assim como de assessores do CONASS,
cargos de secretários ou subsecretários
tempo,
do CONASEMS e do CNS, que já ocuparam
de saúde em estados e/ou municípios. Ao mesmo
vários dos principais atores responsáveis pela formulação e implementação de
políticas de saúde trabalharam (ou trabalham) também em centros de pesquisa voltados
para a temática da área e sobre ela elaboraram teses acadêmicas e/ou artigos, muitos deles
divulgados, nacionalmente, através de livros e revistas.
Parece claro que as críticas e autocríticas sobre a atuação 'Voluntarista"
dos
reformadores da saúde por ocasião da proposta de mudança da política setorial que se
traduziu no Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde - PREV-SAÚDE - no início
dos anos 80, foram em boa medida assimiladas pelos atores que propuseram e se dedicam a
implementar o SUS. O completo fracasso do PREV-SAÚDE, que não vingou sequer como
proposta,
foi amplamente reconhecido como resultante do descolamento entre seus
formuladores, "técnicos esclarecidos" localizados em posições minoritárias no Ministério da
Saúde e no Ministério da Previdência e Assistência Social, e os demais atores sociais e
institucionais relevantes da área da saúde. A consequência desse descolamento foi que o
projeto se revelou uma peça abstratamente ideológica e
78
acabou sofrendo restrições ou
sendo rejeitado pela quase totalidade desses atores, independente dos interesses de cada um
e das convergências e clivagens político-ideológicas existentes entre eles .
37
As lições desse insucesso, mais o longo tempo decorrido desde o PREV-SAÚDE, que
possibilitou a formação de um significativo contingente de técnicos da área de saúde
voltados para o exercício das funções estatais, favoreceram o surgimento de uma espécie
de comunidade profissional setorial, de alto nível técnico, cujos membros se encontram em
permanente disponibilidade para o desempenho de atividades de direção e de
assessoria
nos vários níveis da organização estatal do setor saúde. Isso, embora boa parte dessa
comunidade admita que o projeto político traduzido na proposta original do SUS, e que foi
transformado em política oficial do Estado, não chegou a se transformar em intervenção
social concreta nos anos subsequentes e esteja hoje submetida a uma lógica que perverte
seus objetivos iniciais. Entretanto, mesmo apresentando uma percepção bem crítica da
reforma da saúde em curso, os técnicos da área circulam entre as várias funções, nos três
níveis de governo, encarregando-se ora de propor instrumentos normativos, ora de gerir
sistemas de saúde, ora de avaliar resultados da implantação do SUS, numa desejável
articulação entre as tarefas de formulação e implementação da política setorial.
38
Vejamos, então, como tem sido construída a trajetória do SUS e sua percepção
pelos membros dos organismos que constituem os principais atores institucionais do setor.
Na reconstituição do processo
de reforma
que se segue serão
considerados,
simultaneamente, os seguintes aspectos; a participação mais ou menos intensa dos vários
atores nos diferentes momentos, os custos e benefícios produzidos; o conteúdo técnicoadministrativo, o tempo de duração. No período abrangido pela análise, são identificados
três momentos principais aos quais correspondem, grosso modo, as principais Normas
Operacionais Básicas do SUS produzidas até o presente.
Duas leituras críticas distintas do PREV-SAÚDE foram feitas por OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1986, e
CAMPOS, 1988.
37
Além da circulação dos técnicos entre as várias funções nos aparelhos de Estado, ocorre na área da saúde
um outro tipo de movimento muito peculiar: há numerosos casos de técnicos que migram entre municípios,
até de diferentes estados, desempenhando a função de secretários municipais de saúde. Vários deles já estão
na terceira experiência de gestão.
38
79
5.3.1 1990-1992: os esforços de unificação
No
âmbito
do
SUS, a questão
dos custos
e
benefícios
acarretados
pela
descentralização e pela equidade envolve um conjunto de aspectos e de perspectivas que,
por sua vez, se relacionam com os distintos lugares ocupados pelos atores institucionais
considerados neste estudo.
Com relação aos custos, parece claro que eles foram percebidos e despertaram
reações principalmente na esfera governamental Tendo em vista nossa longa tradição
centralista, são enormes as resistências do nível central a transferir recursos financeiros e
políticos para os níveis periféricos. Isso é particularmente verdadeiro para a área de saúde
onde a centralização sempre prevaleceu, tendo-se tornado ainda mais acentuada a partir da
unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões e a criação do INPS em 1967, e
também com a
posterior criação do INAMPS para responder pela assistência médico-
hospitaiar previdenciária.
Nesta medida, um primeiro aspecto se refere ao papel assumido pelo INAMPS antes
do SUS e logo após a criação deste. Como é sabido, o SUS representa o coroamento de
um processo de crescente unificação do sistema de saúde em busca da superação da
dicotomia entre as atividades de assistência médico-hospitalar, a cargo do INAMPS, e de
saúde coletiva, a cargo do Ministério da Saúde. Esses esforços se traduziram na
implantação das Ações Integradas de Saúde -AIS - , em 1983/87, e do Serviço Unificado e
Descentralizado de Saúde - SUDS - , 1987/90, que constituíram iniciativas voltadas para a
extensão de cobertura da assistência já com o uso dos recursos previdenciários, antes
destinados exclusivamente ao atendimento dos segurados do Instituto. A unificação
efetivada com a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde representou, neste
sentido,
uma espécie de "nivelamento por baixo" com perda para os segurados, que
passaram a dividir recursos cronicamente escassos com setores mais amplos da população .
39
Entretanto, pelo fato de a deterioração dos serviços ter se dado de forma difusa e diluída no
Sobre a escassez e instabilidade dos recursos financeiros nos primeiros anos de funcionamento do SUS,
ver BARROS, PIOLA & VIANA 1996. As consequências dessa crise de financiamento para desorganizar a
implementação do SUS são analisadas por MUSGROVE, 1998.
80
3 9
tempo, sua percepção foi dificultada, inibindo manifestações organizadas dos interessados .
Por sua vez, não há dúvida sobre os enormes beneficios trazidos para grandes
contingentes
da
população
pelos
esforços
de
implementação
do
princípio
da
universalização do direito à saúde, numa clara ruptura com a chamada cidadania regulada
(SANTOS, 1979), assentada no acesso contratualmente adquirido aos serviços pelos
segurados da Previdência Começam a ser produzidas as primeiras avaliações contendo
indicadores de aumento de cobertura e melhoria dos serviços oferecidos no âmbito do SUS.
Mas, da mesma forma que os custos, também os benefícios da implantação do SUS são
percebidos muito lentamente pela população, dada a persistência dos graves problemas de
acesso aos serviços de saúde, particularmente ao atendimento hospitalar, e a inadequação
do modelo de atenção à saúde ainda vigente na maioria dos municípios, que oferece
cuidados fragmentários, situando-se num ponto ainda muito distante da integralidade que
lhe poderia trazer maior eficácia. Ademais, ao se destinarem precipuamente aos setores
sociais mais desprovidos de organização e capacidade de vocalizar reivindicações, os
serviços prestados pelo SUS estão menos sujeitos ao controle público necessário à melhoria
de sua qualidade. De qualquer forma, é digna de registro a presença de representantes dos
usuários nos Conselhos de Saúde nos três níveis de governo, indicativa da disposição deste
segmento para defender os interesses da população, sempre que o poder público se mostra
mais sensível às demandas populares e mais permeável a este tipo de participação.
Voltando ao INAMPS, é recorrente nas observações de vários entrevistados a idéia
de que neste órgão, mesmo após sua incorporação ao Ministério da Saúde em 1990, se
concentraram as maiores resistências à descentralização, nesse período
inicial
de
implementação do SUS. Os que identificam esse foco de resistência apontam a perda de
poder da burocracia e, principalmente dos auditores do INAMPS, como a sua principal
razão. É mencionada, primeiramente, a resistência destes à extinção do órgão, tal como
previsto à época da decisão de incorporá-lo ao Ministério da Saúde, como autarquia,
apenas como estratégia de transição para uma integração mais completa.
No caso dos
auditores, essa resistência seria reforçada pelo fato de terem um projeto de criação para si
Como foi antecipado por FAVERET FILHO E OLIVEIRA (1990) e desenvolvido por MENDES (1993),
a maior dificuldade de acesso aos serviços pelos antigos segurados foi contrabalançada pela crescente
adesão destes ao chamado subsistema de atenção médica supletiva, configurando o que identificam como
universalização excludente.
4 0
81
de um Plano de Carreira que os equiparasse com os auditores da Receita Federal. Dai, sua
aliança tácita
com os
prestadores privados de serviços ao INAMPS aos quais não
interessava a transferência da compra, controle e avaliação desses serviços para os níveis
periféricos do sistema. Uns poucos entrevistados citam, ainda, que continuava existindo no
INAMPS uma imbricação de interesses dos responsáveis pela regulação - a auditoria aí
incluída - e dos prestadores privados, sobrevivência do longo período de radical
centralização. Relacionado com isto, afirma-se que a proposta de um Sistema Nacional de
Auditoria, contida na legislação do SUS, substituindo a função do auditor direto de serviços
de saúde, antes desempenhada pelos auditores do INAMPS, pela de auditoria da esfera
estadual do SUS ( que, por sua vez seria responsável por auditar a esfera municipal)
implicou uma perda de poder e de prestígio da categoria, que sequer estava tecnicamente
preparada para as novas funções. Finalmente, um único entrevistado afirma que, nesse
período, como os secretários estaduais e municipais são apenas prestadores, estabelece-se
entre eles e os prestadores privados uma convergência de interesses e, juntos, eles se
mobilizam para pressionar o gestor
federal por mais recursos. E isso teria ocorrido em
detrimento do desempenho do papel de organização, coordenação e controle dos sistemas
de saúde pelos quais tais secretários eram os principais responsáveis.
Em segundo lugar, as críticas se concentram no conteúdo das duas primeiras Normas
Operacionais Básicas do SUS, a NOB/ SUS 91 e a NOB/ SUS 92, editadas ainda pelo
INAMPS, e das Portarias com elas relacionadas. Elas são contrapostas à Lei Orgânica da
Saúde, considerada por esses críticos como muito mais fiel às intenções originais do SUS.
Do ponto de vista da descentralização e da equidade, a LOS previa a transferência regular e
automática de recursos financeiros, de um fundo nacional a fundos estaduais e municipais
de saúde e, para o estabelecimento dos valores a serem repassados, a Lei 8080/90, em seu
famoso artigo 35, estipula um conjunto de critérios, alguns dos quais claramente pautados
por preocupações redistributivas: perfil demográfico da região e perfil epidemiológico da
população a ser coberta.
As críticas apresentadas pela maioria dos entrevistados se distribuíram por vários
aspectos da atuação do INAMPS expressos nos instrumentos normativos mencionados, a
saber:
repasse dos recursos financeiros a estados e municípios através de convênios;
cálculo dos valores da Unidade de Cobertura Ambulatorial - UCA - pela série histórica de
82
gastos dos estados, uso exclusivo do critério populacional para o cálculo do número ( ou
melhor, do teto físico) de Autorizações de Internação Hospitalar - AIH - e do teto
financeiro de UCA, pagamento por procedimentos realizados, inclusive ao prestador
público. Sobre o uso do convênio, uns poucos consideram
que
isso constituiu um
retrocesso com relação até ao próprio SUDS, que já fazia repasse global de recursos com
base na Programação e Orçamentação Integrada - POI Quanto ao uso da tabela de
procedimento e da série histórica, há aceitação quase generalizada, mesmo entre os críticos
mais radicais do INAMPS, de que os critérios redistributivos propostos na Lei 8080, acima
referidos, não podiam ser operacionalizados por falta de informações ( houve atraso na
realização do Censo de 1990, pelo IBGE, e não havia dados sobre perfil de morbidade por
regiões). Entretanto, três deles (um ligado aó CONASEMS, dois ao Ministério da Saúde)
afirmam que até a publicação do Decreto 1232, de 30/11/94, que trata da transferência
fundo a fundo, o que definia a alocação de recursos era a série histórica, "mais as pressões
politicas das elites dos estados" (grifos nossos). Teria havido a freqüente ultrapassagem dos
tetos de estados como São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Goiás, que acabavam
obtendo a complementação do pagamento e agravando a iniquidade da distribuição de
recursos entre as várias regiões do País. E acrescentam que, embora de difícil
operacionalização, o conteúdo do artigo 35 da Lei 8080 enfrenta principalmente resistências
políticas: ao romper com a modalidade de financiamento de compra e venda de serviços
conhecida por suas distorções ( superfaturamento, fraudes etc.) contraria interesses não
desprezíveis há muito estabelecidos no setor, numa clara alusão à aliança entre o INAMPS e
o setor privado prestador. E é sobre o pagamento por produção de serviços e a utilização
de convênios que recaem as críticas mais acirradas de um conjunto maior de entrevistados
à atuação do INAMPS.
Argumenta-se que
a forma de remuneração por serviços
produzidos estimula a conformação de um modelo de assistência que privilegia a oferta
crescente de serviços médico-assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta
produção. Com isso seriam desestimuladas as atividades de promoção à saúde.
Ela
contribuiria, também, para aumentar as desigualdades, ao beneficiar as regiões com maior
capacidade de produzir serviços, principalmente os mais complexos.
E afetaria,
negativamente, a autonomia de estados e municípios para gerir o sistema de saúde, tanto
das unidades próprias quanto dos serviços contratados e conveniados, que, inicialmente,
83
continuavam a receber diretamente do INAMPS. Argumenta-se, por exemplo, que, diante
das dificuldades encontradas para a implementação do que determinava a LOS, o INAMPS
poderia ter optado por cumprir, ao menos parcialmente o que estava previsto, distribuindo
50% dos recursos para assistência
pelo tamanho da população e os outros 50% por
produção. Sobre a manutenção dos convênios, é apontado que eles possibilitam a
persistência de mecanismos clientelistas de transferência financeira. Ademais, como afirma
um entrevistado, contrapondo a NOB 91 à transferência fundo a fundo prevista na Lei
8.080/90: Na contramão desta sistemática, a NOB 01/91 introduziu o convênio como
<c
instrumento para transferência financeira ( mesmo que por pagamento de produção de
serviços), gerando ai uma imensa burocracia para a prestação de contas que, até hoje,
mesmo não existindo mais o instrumento convenial e instituída a transferência fundo a
fundo, os auditores do governo federal insistem em considerar a mesma lógica de prestação
de contas de estados e municípios, objeto de conflitos constantes entre as três esferas de
governo". Por último, um único entrevistado, ligado à Fundação Nacional de Saúde, é
enfático ao afirmar que se houvesse maior empenho em se considerar o critério
epidemiológico na distribuição de recursos,
isso teria sido possível uma vez que já se
dispunha do banco de dados de AIH e de informações coletadas pela própria FUNASA. E
acrescenta que essa seria inclusive uma maneira de se constatar as deficiências dos dados e
buscar a melhoria dos mesmos.
À cultura institucional do INAMPS, percebida como centralizadora e assistencialista,
são atribuídos tanto o modo como foram produzidas as NOBs como o seu conteúdo. No
caso da NOB 91, o viés centralista é apontado como responsável pelo fato de ter sido ela
elaborada por um reduzido número de técnicos do próprio INAMPS, sem discussão com
outros atores relevantes do setor saúde; e o viés assistencialista se manifestaria na decisão
de pagar por produção de serviços, inclusive ao prestador público, através do repasse dos
recursos de AIH para estados e municípios, e na forma de cálculo dos valores dos grupos
de UCA.
Percebe-se, entretanto, que essas criticas ao INAMPS, que parecem ter sido muito
mais recorrentes e enfáticas nos primeiros anos da década, aparecem em poucas entrevistas,
são feitas de forma bem mais atenuada e, em vários casos notáveis, são explicitamente
relativizadas. Pelo menos em parte, essa atenuação se deve, provavelmente,
84
ao tempo
transcorrido desde os embates iniciais. Mas chama a atenção, por exemplo, o fato de que
atores ligados ao CONASEMS, com seu municipalismo assumido, tenham
ponderações
desenvolvido
sobre a importância das duas NOBs para a implantação do SUS e,
particularmente, sobre o alto grau de compromisso do então Presidente do INAMPS com a
descentralização do sistema de saúde em direção aos municípios. Neste aspecto particular,
há diferenças de interpretação entre o CONASEMS, por um lado, e o CONASS e técnicos
do Ministério da Saúde, por outro. Alguns entrevistados ligados aos últimos atribuem à
estratégia do governo Collor, de buscar apoio junto aos governos municipais para
compensar seu isolamento político frente aos governadores ( a maioria, de oposição), a
decisão de realizar a chamada municipalização arco íris, que ligava diretamente os níveis
federal e municipal, sem passar pelo estadual.
Porém,
são praticamente unanimes as
criticas do conjunto dos entrevistados ao corpo de auditores do INAMPS, vistos como
comprometidos com interesses corporativos e radicalmente contrários à proposta de
descentralização.
Para os
entrevistados preocupados em relativizar (ou mesmo a se contrapor) as
críticas ao INAMPS, teria ocorrido, nesse período, uma certa polarização entre CONASS e
CONASEMS a respeito da descentralização. Ao CONASS, ou melhor, aos governos
estaduais, empenhados em manter o controle dos recursos financeiros e políticos até então
canalizados à esfera estadual através das AIS e do
SUDS,
não interessava a
descentralização para o âmbito municipal. O caso de São Paulo, onde o SUDS havia
avançado mais, seria paradigmático deste tipo de resistência à descentralização mas, mesmo
em outros estados, teria havido governadores que ameaçavam "cortar o fornecimento de
diesel para a geração de energia de municípios que quisessem a municipalização", nos
termos de um entrevistado.
41
São citados também casos de governos estaduais, e até
municipais, que teriam se recusado a aceitar hospitais do INAMPS os quais acabaram sendo
repassados para Universidades, como a UnB, no Distrito Federal, a Federal de Campina
Grande, Paraíba, e a do Maranhão, que não dispunham de hospitais-escola. Essa recusa é
interpretada pelos entrevistados ligados ao INAMPS como indício de uma certa
inconsistência entre discurso e prática por parte dos representantes dos níveis periféricos da
Foi ressalvado por este e por outros entrevistados que o CONASS, enquanto ator, nunca apresentou
maiores divergências com relação ao CONASEMS, até mesmo por serem compostos, os dois órgãos, por
pessoas com trajetórias semelhantes dentro do chamado Movimento Sanitário.
41
85
administração pública, que defendiam a descentralização mas não se dispunham a realizar os
esforços (e a correr os riscos) necessários para concretizá-la. Eles se referem ao fato de
que o INAMPS era acusado, ao mesmo tempo, de estar re-centralizando o sistema de
saúde, relativamente ao que tinha sido realizado pelo SUDS, e aderindo ao municipalismo,
ao promover uma "descentralização arco-íris, que passava o nível estadual e transferia
recursos diretamente ao município". E alegam que tal descentralização orientada para o
fortalecimento do município enquanto esfera responsável pela prestação
de serviços de
saúde era a que estava prevista na LOS. Portanto, o INAMPS estaria procurando apenas
ser fiel à proposta original do SUS. Os demais entrevistados que se referiram â recusa dos
municípios a aceitarem a proposta de descentralização atribuíram tal recusa ao fato de que
os recursos financeiros para a saúde haviam sido tremendamente reduzidos, principalmente
no ano de 1992, e, diante disso, os prefeitos tinham receio de assumir, junto à população,
tarefas que eles não teriam condições financeiras de realizar.
Ainda com relação às resistências a descentralizar atribuídas ao INAMPS,
alguns
argumentam que a SNAS ( que constituía parte da autarquia) teria sido o único órgão do
Ministério da Saúde que ousou realizar alguma descentralização, uma vez que os demais
componentes dele - a Secretaria de Vigilância Sanitária, a de Vigilância Epidemiológica e a
Fundação Nacional de Saúde - não se dispuseram
minimamente a tomar iniciativas
voltadas para a descentralização. E, sobre a resistência desses órgãos à descentralização, há
quase unanimidade entre os entrevistados de que ela sempre decorreu do fato de serem eles,
mais especificamente a Fundação Nacional de Saúde, focos de práticas clientelistas, em
conluio com deputados federais e estaduais. Nessa medida, seus dirigentes não abriam mão
do recurso político representado pelos serviços produzidos
por estas sub-unidades do
Ministério da Saúde.
Enquanto isso, outro indicativo da disposição do INAMPS para descentralizar teria
sido a iniciativa de sua Presidência de criar informalmente a Tripartite, em 1991, num
esforço de juntar CONASS, CONASEMS e Ministério da Saúde "numa ação sinérgica das
três esferas de governo necessária ao funcionamento do Sistema Único". Não há dúvida de
que tal iniciativa representou o reconhecimento do espaço político conquistado pelos
governos estaduais e principalmente pelos governos municipais no âmbito da saúde, até
então uma política pública quase que estritamente federal.
86
Quanto ao pagamento por produção, os atores ligados ao INAMPS afirmam que essa
era uma forma de se saber o que se estava pagando uma vez que, durante a vigência do
SUDS, teriam ocorrido muitos desvios de recursos destinados ao pagamento de serviços
para finalidades questionáveis como "instalação de ar condicionado em gabinetes e compra
de automóveis novos para secretários estaduais de saúde". Neste sentido, a reação dos
governos estaduais se explicaria por uma enorme resistência às ações de controle por parte
da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, resistência esta que encontrava eco entre a
maioria dos
atores do setor, incluindo alguns '"municipalistas" do CONASEMS, "que
encaravam o controle como patrulhamento", simplesmente por não estarem habituados às
atividades de auditorias realizadas pelo INAMPS. Na realidade, um entrevistado que se
auto-identificou espontaneamente como municipalista concorda que a opção pelo uso de
tabela de procedimentos ainda é a melhor alternativa, quando não se dispõe de um Plano de
Saúde criteriosamente elaborado. E disse compartilhar das preocupações de outra
entrevistada, ligada ao Ministério da Saúde, de que teria sido positivo se dispor, desde o
início da implantação do SUS, de uma tabela para os procedimentos de saúde coletiva.
Essa seria a única forma de se alcançar algum controle sobre as atividades da Fundação
Nacional de Saúde, considerada pela maioria dos entrevistados como forte reduto de
práticas clientelistas no âmbito do Ministério, como mencionado anteriormente.
Sobre os argumentos de que a utilização
de AÍHs e UCAs reforçava o modelo
"assisteneialista" e reproduzia as desigualdades regionais, atores ligados ao INAMPS
contra-argumentam
que esta seria mais uma "crítica ideológica ao INAMPS". Assim, a
decisão de estender a distribuição de A M aos hospitais públicos teria sido pensada como
estratégia de fortalecimento do próprio setor púbüco frente ao privado, tal como previsto na
proposta original do SUS. Isso já havia acontecido com os hospitais universitários, que
passaram, ao receberem AIH do INAMPS, a ter melhor qualidade assistencial. Nos termos
de um entrevistado do grupo, "tratava-se de consertar uma injustiça de tratar maí o setor
público...não é por nenhum outro motivo que o setor privado floresce e o setor público
sucateia-se ... e nós tivemos [com a atribuição de AIH] uma excelente melhora de qualidade
e de desempenho dos serviços nos hospitais públicos".
No caso da UCA, diz o mesmo entrevistado que ela foi proposta com o objetivo de se
alcançar a equidade, afirmação esta que é compartilhada por ator ligado ao Conselho
87
Nacional de Saúde e afinado com a diretriz do CONASEMS, de fortalecimento dos
municípios. Este último entrevistado diz que a implantação da UCA, com base na estimativa
de duas consultas anuais
por habitante, foi importante "para corrigir distorções entre
regiões com 17 consultas/ano e regiões com 1/2 consulta/ano" por habitante. E diz que a
UCA foi um primeiro passo dado pela SAS para exercer alguma normalização dos
procedimentos ambulatoriais que, "como as AIH, eram um verdadeiro cheque em branco
distribuído pelos estados de acordo com a pressão dos lobbies de prestadores". Cita casos
de hospitais que chegaram a dobrar a área física construindo galpões anexos para receberem
mais recursos pela oferta de atendimento ambulatorial. Com relação à decisão de se
adotarem valores diferenciados de UCA por grupos de estados, o entrevistado ligado ao
INAMPS disse que ela teve como preocupação a não desorganização do sistema de
prestação de serviços nos estados que já haviam desenvolvido mais a capacidade
de
prestação de serviços. Isto porque a adoção do critério de distribuição per capita de um
único valor de UCA "significava um movimento de
redistribuição de recursos que iria
destruir completamente o processo de implantação do SUS, que vinha sendo feito de uma
forma mais eficiente no Sul e no Sudeste". E relata que os secretários de saúde dos estados
destas regiões teriam "entrado em pânico" com a perspectiva, então em discussão, de se
implementar tal redistribuição.
Optou-se, assim, por uma busca de equidade a médio e
longo prazos, encaminhando-se para um valor nacional único, através da redução
progressiva das faixas de UCA.
Finalmente, à crítica de que teria havido retrocesso relativamente às atividades de
planejamento e programação, através da POl, no âmbito do SUDS, estes entrevistados
argumentam que tal programação "não passava de um instrumento de ficção... que
acontecia no papel mas , na vida r e a l e m muito poucos estados acontecia alguma coisa".
As dificuldades que se enfrentam até hoje para a elaboração de tal tipo de programação, no
âmbito do SUS, nos levam a crer na correção deste argumento
Em resumo, com relação à atuação do INAMPS, no início da implementação do SUS,
parece possível identificar três posições distintas entre os entrevistados; um primeiro grupo
bem reduzido, ligado ao CONASEMS, que
considera a
autarquia como resistente à
descentralização, despreocupada com a meta da equidade e comprometida
"assistencialismo",
um
segundo, majoritário,
88
contendo
com o
atores do CONASS,
do
CONASEMS, do Conselho Nacional de Saúde e do Ministério da Saúde que, embora
compartilhe deste tipo de visão, procura contextualizar e relativizar
suas críticas,
considerando as dificuldades de operacionalizacão dos objetivos do SUS, então enfrentadas
pelo órgão; um terceiro, bem pequeno, ligado ao próprio INAMPS, que avalia muito
positivamente o desempenho da autarquia com vistas à descentralização e à diminuição das
desigualdades de acesso a serviços de saúde, rechaçando todas as críticas formuladas pelos
demais atores e omitindo-se com relação à convergência de interesses entre o setor privado
prestador e os auditores.
5.3.2 1993-1995: a ênfase na descentralização
Com relação à NOB 93, parece haver, hoje, entre os atores institucionais aqui
considerados, algumas concordâncias e significativas divergências. De saída, há um relativo
consenso, entre os que se manifestaram sobre essa NOB, quanto aos seguintes aspectos: o
fato de ela se restringir à assistência médica individual, deixando de lado as atividades
preventivas, de alcance coletivo, seu viés municipalista e o consequente esvaziamento de
atribuições que ela trouxe para a esfera estadual de poder.
Quanto ao primeiro aspecto, todos aqueles que chamaram a atenção para o fato de ser
a NOB 93 apenas uma NOB da assistência, tal como as anteriores, mencionam as enormes
resistências apresentadas pelos demais órgãos do Ministério da Saúde, que não a SAS, à
descentralização. Dizem que o Ministério da Saúde são muitos e com variadas lógicas de
atuação, e referem-se particularmente à Fundação Nacional de Saúde como uma espécie de
reserva do clientelismo, através de seus escritórios regionais, que se prestam à manipulação
por parte de deputados da base governista, principalmente no Nordeste mas não apenas
nessa região. Um entrevistado que se deteve mais nas críticas à Fundação identifica no seu
interior três grupos de interesses fortíssimos que se contrapõem à descentralização:
servidores, políticos, que controlam as Diretorias Regionais, fornecedores. Em defesa da
FUNASA houve uma única voz discordante, a de um entrevistado do Ministério da Saúde,
que atuou na Fundação durante algum tempo. Negando que a FUNASA tenha sido
contrária à descentralização íout court, afirma ter o órgão se colocado contra o que chama
de descentralização irresponsável, repassando unidades a estados ou municípios que não
tivessem condições de mantê-las.
89
Com referência ao segundo aspecto,
há diferenças notáveis entre os entrevistados
quanto à percepção das razões do mencionado viés municipalista , quanto às motivações
das criticas, principalmente da parte dos secretários estaduais de saúde, ao municipalismo
supostamente exacerbado dessa Norma Operacional e quanto às conseqüências por ele
acarretadas.
Há, em primeiro lugar, aqueles que contestam a afirmação corrente entre os mais
diretamente responsáveis pela formulação da NOB 93 de que ela teria sido elaborada com
ampla participação dos principais atores da área da saúde. Argumenta-se que isso só é
verdadeiro para sua parte introdutória intitulada "A Ousadia de cumprir e fazer cumprir a
Lei", que de fato foi amplamente discutida, inclusive pelo Conselho Nacional de Saúde.
Mas a parte propriamente operacional do instrumento normativo teria sido elaborada por
um grupo relativamente pequeno, formado
predominantemente
por
"municipalistas
moderados e radicais", localizados no Ministério da Saúde e no CONASEMS. Entre os que
sustentam esse argumento, há inclusive pessoas que já estiveram fortemente ligadas ao
CONASEMS.
A preeminência dos chamados municipalistas, na formulação da NOB 93, é atribuída
por vários entrevistados ao fato de que o CONASEMS seria, naquele momento, um
organismo muito forte, composto por representantes de governos municipais em início de
mandato, ao passo que o CONASS, formado por secretários em final de mandato, estaria
enfraquecido e desmotivado. Um entrevistado ligado ao CONASS acredita que essa
conjuntura de
fragilidade
do órgão foi intencionalmente aproveitada pela corrente
"municipalista" para consolidar seu poder de influência e produzir o que ele chama de
"alguns
exageros
na
municipalização"
Referindo-se
á
implantação
das
primeiras
experiências de gestão semi-plena no final de 1994, previstas na NOB93 (e viabilizadas pela
publicação do Decreto 1232, de 30.08.94, regulamentando, finalmente, as transferências de
recurso fundo a fundo),
diz ter havido ' ^ m erro proposital, estratégico, de conceder as
primeiras gestões semi-plenas no apagar das luzes dos governos federal e estadual". E
completa: "...as primeiras semi-plenas foram autorizadas em novembro de 94 ...então os
estados concordaram com a semi-plena, ótimo, só que os secretários que autorizaram essas
semi-plenas dois meses depois saíram e deixaram o problema para a gente resolver. E os
municípios estavam com a tradição porque as eleições não coincidem. Então nós
90
encontramos ministro novo, secretários estaduais novos e secretários municipais já com dois
anos de vivência de todo esse processo . Eu acho que isso trouxe, a partir daí, uma série de
distorções que atrapalham na equidade. Esses municípios tiveram vantagens para assumir as
semi-plenas. Eles receberam um plus sobre seu teto previsto, para que fossem convencidos
a aceitar a semi-plena. E, a partir daí, passaram a ter uma certa autonomia e a fechar as suas
portas
e a dificultar [ o atendimento à referência]". Este tipo de crítica é dirigida
principalmente aos municípios maiores, que teriam tido vantagens com a implantação da
gestão semi-plena, em detrimento dos pequenos municípios.
42
A predominância dos pontos de vista do CONASEMS, nesse período, é atribuída por
um entrevistado, que participou tanto deste órgão como do CONASS, á grande
competência técnica atingida pelo CONASEMS, que teria se tornado, nessa medida, um
interlocutor muito respeitado pelo Ministério da Saúde: "...eu acho que, historicamente, o
CONASEMS tem um papel fundamental nesse processo, nos aspectos de ser uma estrutura
eminentemente política mas com proposituras fundamentadas tecnicamente. O próprio
Ministério, as equipes que por ele passaram, todos tratavam com muito respeito [ o
CONASEMS]. Em todos os momentos ele era chamado para discutir as propostas do
próprio Ministério...toda vez que o CONASEMS ia discutir já ia com propostas concretas,
até do ponto de vista da reformulação do orçamento da União no que diz respeito ao
Ministério da Saúde. E muitas das coisas que o CONASEMS propôs foram assimiladas e
foram modificadas concretamente". Noutro extremo, há uma pessoa ligada ao Ministério da
Saúde, co-participante na formulação da NOB 93, que atribui a fragilidade do papel
definido para a
esfera estadual à falta de experiência e de maturidade daqueles que a
formularam. E afirma que os pontos de vista do CONASEMS prevaleceram, em boa
medida, pelo fato de que a SAS era comandada naquele momento por um "municipalista
radical", ao passo que o restante do Ministério da Saúde estava enfraquecido por suas
muitas fissuras internas e sucessivas trocas de ministros. Há uma percepção bem clara, nesta
entrevista, das conseqüências negativas trazidas pelo modelo dual de descentralização,
principalmente no que se refere às dificuldades de programação integrada entre as três
Noutro trabalho realizado pela mesma equipe foi claramente percebida a insatisfação dos responsáveis
pela gestão do SUS em Minas Gerais com o que consideram vantagens excessivas das maiores cidades (em
gestão semi plena) de acesso a recursos políticos e financeiros,
comparativamente aos pequenos
municípios (FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1998).
4 2
91
esferas de governo, que desorganiza o processo de integração espacial, regionalização da
rede de serviços e construção de importantes "economias de escala" Também no âmbito da
Tripartite são muito frequentes, no decorrer do ano de 1995 principalmente, as discussões
sobre os efeitos indesejáveis dessa modalidade de descentralização e a busca de meios para
evitá-los. Tais preocupações são expressas notadamente por representantes do CONASS.
Por sua vez, um entrevistado ligado ao próprio CONASS diz que, olhando
retrospectivamente, está seguro de que a maioria dos secretários estaduais de saúde eram
contra a descentralização e que, nessa medida, ou se produzia a NOB 93 com o seu
conteúdo municipalista ou não se avançaria nada em termos de descentralização
porque, segundo ele, a maior parte dos secretários estaduais ainda tinham
Isto
uma posição
retrógada e se apegavam ao papel de prestadores, que lhes dava maiores oportunidades de
exercício do jogo clientelista. Ademais, os estados estavam muito desorganizados para
efetuarem a descentralização. Sobre a questão do clientelismo, assim se manifesta um
membro do CONASEMS: "A área de saúde sempre foi uma área de muita visibilidade
politica, e a tradição dos estados sempre foi uma tradição de prestadores".
Um terceiro entrevistado ligado ao CONASS relativiza um pouco o suposto viés
municipalista da NOB 93, dizendo que nela é apontado com certa clareza o papel da esfera
estadual, que os estados não conseguiram desempenhar por razões de ordem política ligadas
à organização federativa do País: "A própria NOB 93 aponta o papel dos estados...mas
alguma coisa acontece na cultura politica e institucional dos estados, porque eles são muito
resistentes ao que está escrito na própria NOB 93... Os estados não pegaram o gancho para
reconstruírem esse novo p a p e l . p o r terem a tendência de exercerem, perante os municípios
e as Assembléias Legislativas, o mesmo poder imperial com que o governo federal modela o
pais". E acrescenta: "Mas o maior empecilho real continua sendo o poder imperial
federal...que joga o estado contra o município. Dividir para dominar. O Ministério da Saúde
cansou de se reunir com o CONASS e jogar os secretários estaduais contra os municipais.
Cansou de se reunir com o CONASEMS
e jogar os secretários municipais contra os
estaduais. O poder federal nunca usou de uma posição construtiva de ser um mediador da
descentralização, um mediador da construção de pactos entre estados e municípios".
Pondera, entretanto, que a atuação das Comissões Intergestores, particularmente a
92
Tripartite, vem contribuindo para diminuir o espaço de manobra do poder federal, ao se
tornarem palco de construção de pactos entre as diferentes esferas de governo.
Por último, outro entrevistado ligado ao CONASEMS, que esteve profundamente
envolvido na elaboração da NOB 93, apresenta uma razão bem pragmática para explicar o
esvaziamento do papel da esfera estadual na referida Portaria; ele diz que o governo federal
tem poder porque financia, os municipios têm poder porque executam, e a esfera estadual
fica no meio, com dificuldade para encontrar o seu papel e, inclusive, vem contribuindo
cada vez menos com o financiamento do SUS. E chama a atenção, junto com vários outros
entrevistados, para a omissão da esfera estadual de poder com relação à capacitação de
recursos humanos e ao apoio e cooperação técnica para a criação de competência
institucional e organizacíonai para a descentralização.
Além da resistência dos estados, a mais mencionada nos depoimentos sobre a NOB
93, foi também lembrado por vários entrevistados que os auditores do INAMPS e os
prestadores privados de serviços ao SUS continuaram se contrapondo à proposta
descentralizadora contida na Portaria pelas mesmas razões que explicariam sua resistência
às NOB 91 e 92, já referidas. Vários entrevistados atribuem à atuação dos auditores junto
ao Tribunal de Contas da União e ao Ministério Público a criação de um clima de
questionamento por estes dois organismos da legalidade da transferência automática de
recursos fundo a fundo para estados e municípios, conforme sua condição de gestão,
prevista na NOB 93. Para contornar o problema foi elaborado o Decreto 1232, de 30/08/94,
o chamado Decreto Fundo a Fundo, que enfrentou, igualmente, grandes resistências para
ser promulgado. De acordo com os mesmos entrevistados, os auditores argumentavam que
os estados e municípios não dispunham de serviços de auditoria, nem mesmo de sistemas de
controle e avaliação e que portanto, o repasse automático envolvia grandes riscos de
malversação de dinheiro público. Teriam, então, apresentado uma denúncia ao Ministério
Público, que desencadeou uma ação nacional, abrindo inquéritos em quase todos os
estados. Da mesma forma, teriam atuado junto ao Congresso Nacional provocando a
produção de um relatório pela Câmara Federal, que alcançou grande repercussão na mídia,
contendo denúncias de inúmeras fraudes e irregularidades no SUS. Num ambiente tão
negativo, teriam sido necessárias gestões de pessoas muito próximas ao então Presidente da
República para que o decreto fosse por ele assinado. Ainda mais que, como lembram alguns
93
entrevistados, também à chamada área econômica do governo federal não interessava o
decreto, urna vez que da aplicação do mesmo decorreria sua menor possibilidade de
controle direto dos gastos com o setor saúde realizados pelos níveis periféricos de governo.
Relacionado a este último aspecto, o da maior autonomia de estados e municípios para
definir gastos, entrevistados ligados ao CONASEMS afirmam que a instituição do repasse
fundo a fundo rompe com o financiamento padronizado que não respeita as especificidades
locais, ensejando, portanto, a possibilidade de desenvolvimento de modelos locais de
atenção mais adequados às diferentes realidades. Também no âmbito do CNS vê-se com
muito otimismo as novas possibilidades trazidas, pelo Decreto, à ampliação da autonomia
dos municípios para proporem modelos inovadores e eficazes de atenção à saúde.
Confirmando
a percepção generalizada entre analistas, entrevistados e fontes
documentais de que a preocupação dominante entre os formuladores da NOB 93 era com a
descentralização, poucos entrevistados se manifestaram a respeito da busca da equidade ao
tratarem desta Portaria.
Foi mencionada por alguns entrevistados que estiveram em posiçôes-chave na
estrutura de mando do Ministério da Saúde, no período, uma iniciativa mais ou menos
diretamente relacionada com a questão da equidade. Eles se referiram á estratégia posta
em prática pela SAS em 1994 com o objetivo de inverter a estrutura de gastos do SUS a
favor do atendimento ambulatória!. Isso teria sido realizado através de duas medidas:
aumento maior dos valores da tabela das ações básicas (128%) e transferência de recursos
de AIH para atendimento ambulatorial por meio de artificio que um entrevistado chama de
"uma pequena delinqüência" e que era viabilizado pelas dificuldades que a área econômica
do governo enfrentava
em acompanhar
e controlar os aumentos de custos dos
procedimentos por causa das constantes alterações nos valores da tabela durante o período
de altas taxas de
inflação. A prática dessa "delinqüência" teria sido
interrompida pela
fixação do teto financeiro de AIH para estados e municípios, por pressão da equipe
econômica, em março de 1995, medida esta contra a qual se posicionaram o CONASS e o
CONASEMS, na CIT , alegando que essa era uma exigência inaceitável uma vez que não se
contava com uma definição mínima de recursos para o setor.
Outro entrevistado que esteve na SAS num momento posterior teceu um conjunto de
considerações críticas sobre a NOB 93, que, da mesma forma que as Normas Operacionais
94
anteriores,
continha para ele "uma confusão, que já virou regra geral no SUS, de
indiferenciacão entre mecanismos de alocação de recursos e de remuneração de serviços".
De seu ponto de vista, por se ocupar basicamente da distribuição de recursos e
competências entre esferas de governo,
a NOB 93 não
avançou nada em termos da
organização do sistema de oferta, contribuindo para "interromper uma discussão sobre
modelo assistencial que havia sido iniciada nas décadas de 60 e 70" entre os estudiosos do
setor saúde no Brasil. E chega a afirmar que quem define a alocação de recursos para
investimento no SUS no período de vigência dessa NOB (e, para ele, isso continuaria a
ocorrer até hoje) são os prestadores, privado e público, "orientados pela necessidade de
gerar receitas" Nesta medida, a meta da equidade, que supõe rigoroso planejamento dos
investimentos ( articulado aos procedimentos de controle e avaliação) , seria bem estranha
ao conteúdo da NOB 93.
5.3.3 1996-1999: a busca da equidade
Quanto á NOB 96, é quase consensual entre os atores institucionais consultados a
percepção de que ela é mais abrangente, englobando algumas atividades de saúde coletiva,
mais equilibrada no que se refere ao papel da esfera estadual frente aos municípios
(superando, assim, a "descentralização arco íris"),
mais comprometida com a perspectiva
de mudança do modelo de atenção à saúde e, nesta medida, mais afinada com a busca da
equidade no SUS. Esse aparente consenso não pode esconder, no entanto, as profundas
divergências ocorridas no processo de elaboração desta Norma Operacional que levou
quase três anos para ser publicada, após a formulação de numerosas
ressaltado por alguns dos entrevistados.
versões, como foi
43
Ademais, esta foi a NOB que mais demandou Portarias complementares a fim de que
pudesse ser implantada. Foram tantas essas Portarias que teria sido produzida, na verdade,
uma "NOB 98", nos termos de um entrevistado, ou uma "NOB Frankstein", como quer
outro.
Sintomaticamente, são grandes as disparidades encontradas nas entrevistas sobre o número de versões da
NOB 96: um entrevistado fala de 32, outro de 12; vários mencionam três versões, uma produzida pela
SAS, outra pelo CONASEMS, e outra pelo CONASS; outros dois, num tom irônico, atribuem um
significado diferente à idéia de versão, referindo-se à existência de três Normas Operacionais Básicas 96 :
"a concebida originalmente, a escrita e a praticada*'.
95
4 3
Entre os envolvidos diretamente na elaboração da NOB 96, prevalece a idéia de que
ela se tornou necessária para propiciar mecanismos que fizessem alastrar para o conjunto
dos municípios ( e não apenas para os 144 que haviam se habilitado na Gestão Semiplena,
nos termos da NOB 93) o acesso à transferência global de recursos. Chama-se a atenção
também para seu objetivo de reelaboração da tabela de procedimentos - contemplando as
diferenças entre os procedimentos de atenção básica, os de média e os de alta complexidade
- de modo a transformá-la "num instrumento indutor da organização da gestão do SUS".
Expressando o alto grau de discordancia atingido no processo de
formulação da
NOB 96, um entrevistado que dele participou como representante do Ministério da Saúde,
diz que foram retomadas nesse processo as mesmas criticas às AfH já apresentadas por
ocasião dos debates sobre as Normas Operacionais Básicas anteriores. Outro, ligado ao
CONASS, afirma que a preocupação com o fortalecimento da esfera estadual de governo,
manifestada nas discussões da NOB 96, assumiu significados muito díspares, tendo sido
defendida "até mesmo a volta da distribuição de AIH através de deputados". E afirmado
ainda que, além dos governos estaduais, as áreas de Planejamento e Fazenda do Governo
Federal defendiam, na NOB 96, que os estados assumissem o papel de intermediarios no
repasse de recursos entre os níveis federal e municipal, num claro retrocesso com relação à
NOB 93. Alguns secretários estaduais teriam, ainda, tentado acabar com as Comissões
lntergestoras Bipartites - CIB - por preferirem negociar com os secretários municipais caso
a caso, obtendo para essa proposta a adesão do Conselho Nacional de Saúde. Vários
outros entrevistados mencionaram que as resistências dos antigos auditores do INAMPS ao
aprofundamento da descentralização e à ampliação do repasse direto de recursos se fizeram
de novo presentes, ainda que de forma mais velada comparativamente aos momentos
anteriores. Referem-se, por exemplo, aos questionamentos postos pelos auditores sobre o
uso de recursos do PAB, que acabaram levando à decisão de se formular uma Cartilha
sobre "o que pode e o que não pode usar recurso do PAB, atrasando em quatro meses o
inicio da implantação do mesmo".
Além das divergências mencionadas, que constituem quase todas, por assim dizer,
pendências
de periodos anteriores, depreende-se da fala de vários entrevistados o
surgimento de novas clivagens internas ao próprio Ministério da Saúde, assim como entre
os diferentes atores institucionais do setor. E, para complicar ainda mais, novos atores se
96
constituíram
no decorrer da elaboração da NOB 96, portando novos antagonismos e
alterando radicalmente seu conteúdo no processo de implementação
No âmbito do Ministério, além das frequentes mudanças de Ministro, chama-se a
atenção para divergências entre a SAS, que no período 95/96 teria assumido uma posição
de maior controle das decisões politicas pelo nível central, num movimento re-centralizador,
e a Secretaria Executiva, que teria demonstrado maior disposição para negociar com o
CONASEMS e favorecer a descentralização. Exemplo da conduta centralizadora da SAS
seria o fato de as decisões sobre os pedidos de revisão de tetos para os estados se
concentrarem na Direção do órgão, com pouca margem para negociações no âmbito da
Tripartite. Já as discrepâncias entre a SAS e a Secretaria Executiva podem ser
exemplificadas pela disputa que travaram em tomo de critérios para a habilitação dos
municípios em Gestão Plena do Sistema e para a compra e venda de serviços pelos
municípios. A SAS, assim como o CONASS, era favorável a que se credenciassem nesta
condição de gestão apenas municípios de razoável porte, que dispusessem de uma rede de
serviços com um certo nível de complexidade, de modo a se tornarem menos dependentes
de outros para o atendimento a seus munícipes. Por causa dessa divergência houve um
impasse e as negociações no âmbito da CIT foram interrompidas por seis meses. Ao final
desse prazo, a
Secretaria Executiva 'fechou" com o CONASEMS na proposta ( que se
tornou vencedora) de facultar a Gestão Plena do Sistema a todos os municípios,
independente de seu tamanho, desde que eles dispusessem em seu território dos recursos
compatíveis com o seu numero de habitantes
Relacionado ao aspecto anterior, ocorreram também divergências relativas à compra
de serviços entre municípios. Para o CONASEMS, apoiado pela Secretaria Executiva do
Ministério da Saúde, o município habilitado em Gestão Plena do Sistema deveria ter total
liberdade para comprar serviços, inclusive de prestador situado em outro município. A SAS
foi contra, argumentando que isso ameaçava a natureza pública da gestão: "um prestador
ter relação com dois, três gestores municipais, devolve a ele a capacidade de decidir para
quem ele vende. E não do gestor de decidir de quem ele compra". A solução de
compromisso encontrada foi a introdução da figura da relação gestor/gestor na compra de
serviços. De acordo com ela,
só o gestor de um município pode comprar serviços de
prestadores localizados em seu território e, quando for o caso, vendê-los a outro gestor
97
municipal Pelo que foi possível apurar, o CONASS apresentou, no decorrer dos debates,
propostas distintas das mencionadas, mas acabou se omitindo na disputa final em torno da
compra de serviços.
Enfatizando que a NOB 96 foi a mais amplamente debatida de todas as Normas
Operacionais, boa parte dos entrevistados afirmam que o documento de novembro de 1996
resultante dos acordos feitos entre as várias posições acabou ficando "confuso", 'Vago",
"impreciso", "sem identidade". Um entrevistado ligado à SAS no período de sua elaboração
diz que "o documento final é pior de que todas as três versões anteriores [a da própria SAS,
a do CONASEMS e a do CONASS]". Mas as críticas maiores recaem, sem dúvida, sobre o
conjunto de Portarias
e Instruções Normativas elaboradas no período
1997/1998,
destinadas a alterar e regulamentar a NOB 96. Produzidos na gestão ministerial seguinte à
de Adib Jatene, que se notabilizou por assumir posições fortemente reivindicativas de maior
provisão de recursos financeiros para o setor, estes instrumentos normativos são percebidos
por boa parte dos entrevistados como voltados primordialmente para a contenção de gastos
e, em segundo lugar, para fortalecer o nível federal de governo Este tipo de percepção
aparece também claramente nas discussões do CNS, nas quais se acusa o então Ministro da
Saúde de ser conivente com os cortes de recursos da saúde realizados pela área econômica
do Governo Federal. Por exemplo, teria sido a economia de recursos a principal motivação
para as mudanças introduzidas na fixação do valor do PAB. Além de ter sido reduzido de
R$ 12,00 para R$ 10,00 habitante/ano, o número de procedimentos a serem cobertos foi
significativamente aumentado. Nos termos de um entrevistado do CONASS: "O PAB era
só da assistência e virou um piso de toda a atenção básica. ., ou seja, encurtou-se o sapato e
se aumentou o pé". E isso teria sido feito sem base técnica alguma, em contraste com o
cálculo original, orientado por um estudo técnico. É interessante registrar aqui que, mesmo
o único entrevistado (também ligado ao CONASS) que disse não ver diferenças
significativas
entre o texto
de
1996 e o resultante
das alterações
introduzidas
posteriormente, afirmou que o principal problema da NOB 96 é a falta de recursos
financeiros para implantá-la, "por não ser a saúde uma política prioritária no Pais". E ilustra
essa afirmação dizendo que o Cartão SUS ainda não foi implantado porque o Ministério da
Saúde tem receio de que ele leve ao aumento das pressões dos usuários por mais recursos
98
para a área, por "constituir uma expressão muito direta do direito à saúde previsto pelo
SUS"
E bem difundida entre os entrevistados a percepção de que a área da saúde foi, a
partir de 1997, deliberadamente colocada nas mãos de economistas ( antes, na Secretaria
Executiva e, mais recentemente, na própria direção do Ministério) e penetrada pelas
orientações do Ministério da Administração e Reforma do Estado - MARE - de redução
das atribuições do Estado, na perspectiva do chamado neoliberalismo. Em conexão com
esta percepção, dois entrevistados, ambos do Ministério da Saúde, afirmam ter sido a
NOB 96 produzida com a participação direta do MARE, que teria se tornado, assim, um
ator importante a influenciar a formulação e a implementação da politica de saúde mais
recente. Outros ( do próprio Ministério, do CONASS e do CONASEMS) relativizam um
pouco essa participação explicita do MARE, atribuindo a percepção de sua forte influência
ao fato de que o titular desse Ministério teria se esforçado para aparecer na mídia como
autor da NOB 96, através da publicação de artigos em jornais. Pelo que foi possível apurar,
sua participação ocorreu apenas na Introdução da NOB 96, redigida em co-autoria com o
Secretário Executivo do Ministério da Saúde à época da publicação dessa Portaria. Mas o
que parece mais relevante para os entrevistados que se manifestaram sobre esse assunto é a
presença na Secretaria Executiva, a partir de 1997, de pessoa com formação em economia e
que trouxe de experiência anterior no Ministério da Educação a proposta de concentrar os
investimentos em saúde na atenção básica, num mimetismo, considerado inadequado, com a
ênfase na educação básica, a alocação de recursos por aluno matriculado e a adoção de
incentivos. Argumenta-se que não se pode estabelecer uma correspondência entre aluno e
paciente, uma vez que há diferenças muito mais radicais entre os vários tipos de paciente
(paciente de câncer, paciente cardíaco e t c ) ; que, diferentemente da área educacional, em
que o aluno faz a primeira série, depois a segunda , em seguida a terceira e t c , na saúde não
se tem primeiro as doenças simples, depois as de média e alta complexidade, que a adoção
de um grande número de incentivos reintroduz na gestão do SUS a mesma lógica
fragmentadora
dos convênios e tira do gestor local a autonomia para a utilização dos
recursos repassados pelo nível federal.
Os entrevistados mencionados, entre os quais pessoas do próprio Ministério da
Saúde,
atribuem o que eles chamam de "NOB 96 praticada" à estreita sintonia da
99
Secretaria Executiva do Ministério com a "área econômica do governo" ou com o que
identificam simplesmente como "governo federal", numa intrigante separação entre a área
da saúde e "o governo federal", muito recorrente em vários depoimentos. De fato, tal
separação é indicativa da percepção de que a área da saúde deixou de ser ocupada
exclusivamente pelo que poderíamos chamar de "comunidade profissional dos sanitaristas"
que, com todas as divergências internas que pudesse abrigar, convergia na defesa
intransigente da ampliação de recursos para o setor. Trata-se, pois, da inclusão de um novo
ator político-institucional na área da saúde - portador de urna rationale distinta sobre a
crucial questão do financiamento -
e das previsíveis reações de rechaço dos atores ai
instalados desde o início do processo de reforma.
consequência
Este fato põe em evidência uma
relacionada à longa duração do processo de reforma do setor saúde
brasileiro, a saber, o surgimento e maturação de interesses divergentes que passam a se
expressar através de novos atores no âmbito da própria burocracia estatal.
Quanto ao aspecto da centralização de poder no nível federal, foi mencionado que a
equipe que assumiu o Ministério em 1997 identificou que a SAS havia se fortalecido
excessivamente e, no lugar de fortalecer os demais órgãos do Ministério, decidiu "esvaziar a
SAS, transferindo à Secretaria Executiva todo o controle sobre a distribuição de recursos".
Algo semelhante parece ter acontecido com a FUNASA, após a troca de ministro ( com a
manutenção do titular da Secretaria Executiva), em 1998: para enfrentar as resistências à
descentralização da FUNASA, postas por forças políticas conservadoras regionais,
principalmente do Nordeste, o Ministro, "em vez de forçar a efetiva descentralização do
órgão em direção aos municípios, optou por re-centraüzar em sua Direção o que já estava
nos Escritórios Regionais,
fortalecendo a negociação política do mesmo jeito, só que
trazendo-a para o nivel central".
Avalia-se, pois, que tem ocorrido forte movimento re-centralizador no âmbito do
Ministério da Saúde, a partir da troca de ministros de 1997, e que tal movimento estaria
conectado a uma estratégia deliberada de submeter a área da saúde aos desígnios da política
neoliberal, corporificados com maior nitidez na chamada área econômica e no MARE, e
voltados fundamentalmente para o estrito controle de gastos. Neste sentido, os atores
consultados, que sempre encararam a reforma do setor saúde corporificada no SUS como
100
iniciativa dos setores progressitas da área, percebem que ela está se tornando parte
constitutiva das chamadas reformas neoliberais capitaneadas pelo MARE.
A mencionada re-centralização estaria vinculada a criação de inúmeros sub-tetos e
incentivos pelas portarias complementares à NOB 96 Sobre isso assim se expressa um
entrevistado, ligado ao CONASEMS e que participou da elaboração da Norma Operacional
em questão: "O Ministério continua correndo atrás de procedimentos e gerando agora subtetos, dentro do teto maior...Progressivamente, foi-se subdividindo o teto em pedaços. Por
exemplo, nós criamos a Plena da Atenção Básica e a Plena do Sistema. Na Atenção Básica,
eles dividiram o PAB em dois, fixo e variável No variável, eles criaram o incentivo para
Saúde da Família, para o Agente Comunitário, para medicamento, para vigilância sanitária
etc.... Na média e alta complexidade, o Ministério tem uma proposta de criar sub-tetos.. um
teto
específico
para terapia
renal, um para oncologia,
outro para
medicamento
excepcional., ele está legislando por prioridades e criando sub-tetos ...por exemplo, um teto
para fazer um punhado de mutirão de cirurgia eletiva ( catarata , hérnia, varizes, próstata)
...quer dizer, estamos assistindo a uma intervenção federal normatizadora no SUS, na lógica
que era do INAMPS há muito tempo, ...de acordo com as prioridades que o próprio
Ministério estabeleceu, obrigando os estados e municípios. Ou usam o teto, ou perdem o
dinheiro, porque não se pode remanejar [os recursos]. O CONASEMS tem brigado muito
contra isso mas é difícil porque não tem dinheiro novo e aí vem uma contradição do SUS
que é o financiamento centralizado e a execução descentralizada".
Com relação à fragmentação dos recursos, alguns entrevistados afirmam que ela torna
mais fácil a adoção da chamada cesta básica da saúde, recomendada pelo Banco Mundial.
Isto porque,
.. num momento de grande restrição de gastos, o Ministério ou a equipe
econômica pode dizer que a partir de agora só vai pagar o PAB porque tem que cortar
gastos, e os estados e municípios que resolvam o resto da assistência". Outros apontam a
enorme complexidade técnica resultante e as conseqüentes dificuldades operacionais que ela
coloca para o gestor municipal, ao ter que lidar com "tantas caixinhas". Referindo-se às
dificuldades que tem enfrentado, ao procurar transmitir aos gestores municipais as
informações sobre o uso de recursos do PAB, assim se expressa um assessor do
CONASEMS. É impossível, na ponta do sistema, você gerenciar um teto que tem vinte
subdivisões, como estão querendo fazer"
E acrescenta que uma das principais mudanças
101
na proposta original da NOB 96 foi a lógica do controle do financiamento, que teria
tornado tudo muito mais complicado para o gestor municipal e diminuído sua autonomia.
Finalmente, referindo-se especificamente ao Programa de Saúde da Família - PSF - um
entrevistado, ligado ao CONASS, reclama da rigidez do Ministério com relação à
composição das equipes, que desconsidera as diferentes realidades regionais quanto à oferta
dos distintos tipos de profissionais E conta que em sua gestão como Secretário estadual
teve grandes dificuldades para implantar o Programa, uma vez que, tendo decidido alocar
uma enfermeira para quatro equipes (para contornar a escassez deste tipo de profissional na
maior parte do estado), sofreu grandes resistências do Ministério em credenciar suas
iniciativas como modalidade de PSF.
Como se mencionou anteriormente, é bem difundido entre os entrevistados o
reconhecimento
do maior potencial da NOB 96 para a busca da equidade. Enfatiza-se,
inclusive, que a preocupação com a equidade perpassa mais claramente as discussões sobre
os novos tetos para 1999, tanto no âmbito da CIT/CNS/Ministério da Saúde, como no do
Poder Legislativo, como demonstra a decisão do Congresso de destinar , neste ano, R$ 325
milhões para a diminuição das distâncias entre os tetos mais altos e os mais baixos.
Entretanto, vários atores com diferentes vinculações institucionais ponderam que
continuam sendo tomadas várias decisões e/ou ocorrendo omissões que conspiram contra a
efetiva realização da equidade no SUS. Um assessor do CONASS diz, por exemplo, que se
por um lado tem havido avanços rumo à
equidade quanto à distribuição de recursos
financeiros, por outro, isso não acontece com relação ao acesso a serviços; os mais ricos
continuam com maiores chances de conseguir os atendimentos de alta complexidade pagos
pelo SUS, "entrando por fora, via prática privada e convênios", sem que se criem meios de
enfrentar essa distorção.
Vê limitações também no caso das ações de saúde coletiva:
problemas como as epidemias de Dengue, que afetam estados do Sudeste "por darem mais
Ibope" que outros como Malária e desnutrição infantil, mais presentes no Norte e no
Nordeste, recebem mais recursos do que os últimos. Chama-se a atenção, ainda, para a
continuidade da ausência de articulação entre as políticas de mvestimento e as de custeio. A
preocupação atual se restringiria à redução do recurso per capita
para custeio, não
existindo uma política de investimento articulada à lógica do custeio. Melhor dizendo,
haveria uma política equivocada, ao se adotar o critério populacional na distribuição dos
102
recursos para investimento, o que acaba por reforçar a concentração dos serviços no
Centro-Sul, mais populoso, em detrimento das regiões mais pobres, particularmente Norte e
Nordeste; e a favorecer os investimentos privados nos serviços de alta complexidade nessas
regiões mais pobres, ao se aumentar os recursos de custeio a elas destinados. A
inadequação dessa estratégia é descrita por um entrevistado ligado ao CONASEMS nos
seguintes termos: "O que o Ministério está fazendo agora é exatamente isso, pondo
recursos de custeio nas regiões mais pobres. Com o que vai ser usado esse recurso? O setor
privado vai e investe na alta complexidade que é o que dá lucro. Não investe nada em
atenção básica. Como resultado, eu crio possibilidade de ter ações de alta complexidade em
todos os niveis nestas regiões, baseadas no setor privado, com financiamento de custeio do
setor público. Essa é a lógica que está sendo montada, que eu acho um equívoco. Se não se
resolver o problema do investimento público, não se resolve o problema da equidade pelo
custeio". E acrescenta, vinculando tal lógica às propostas do Banco Mundial: "Acho que é
um discurso falso [sobre a busca de equidade], que esconde a idéia de que o [setor] público
não deve prestar serviço de saúde ... , quer dizer, eu jogo o privado no alto custo e financio
fortemente esse alto custo, ao mesmo tempo que defino como papel do Estado ações
complementares de saúde coletiva". Outro entrevistado, assessor do CONASS, diz algo
semelhante e complementar, ao afirmar que existe hoje no SUS uma clara divisão de
trabalho: "cabe ao Ministério financiar a alta complexidade, às seguradoras de saúde a
média e aos municípios as ações básicas de baixa complexidade". Finalmente, para encerrar
o relato das percepções
sobre a questão da equidade na implementação da NOB 96,
registre-se que alguns entrevistados propuseram várias outras medidas que eles consideram
importantes para a busca da equidade no SUS: consolidação da Programação Pactuada
integrada - PPI , fortalecimento dos Consórcios de Saúde; implantação do Cartão SUS,
democratização
do poder nos organismos de representação
existentes no
setor,
particularmente as Comissões Intergestores Bipartites, nas quais os municípios maiores
estariam exercendo o controle, em detrimento dos menores.
5.4 Notas Conclusivas
Para concluir, iniciemos por algumas
rápidas considerações sobre o peso relativo
que os diferentes atores institucionais assumiram no processo descrito de formulação e
103
implantação do SUS, passando em seguida à discussão de alguns dos resultados empíricos
apresentados, à luz dos critérios analíticos propostos no item 2 . Acredita-se que em torno
desses aspectos poderão ser identificados os principais traços do processo de reforma aqui
enfocado e apontados seus maiores avanços e desafios.
Chama a atenção, em primeiro lugar, a fragilidade da presença do Conselho Nacional
de Saúde no processo descrito. De fato, foi possível constatar tanto nas fontes documentais
como nos depoimentos da maioria dos entrevistados que as iniciativas do CNS consistem
principalmente em reivindicar maior volume e fontes estáveis de recursos para a saúde,
cobrar do Ministério esclarecimentos sobre a sistematicamente baixa execução financeira
dos itens orçamentários referentes às atividades de saúde coletiva (vigilância sanitária,
erradicação do Aedis, programa
de combate à carência
nutricional e t c ) ,
Tripartite e do Ministério maior respeito às atribuições do Conselho,
exigir da
freqüentemente
ignoradas por esses organismos; reclamar da ausência recorrente, em suas reuniões, do
Ministro e dos representantes do CONASS e do CONASEMS. Além disso, foi enfatizado
pela quase totalidade dos entrevistados que o CNS enfrenta enormes dificuldades técnicas
para acompanhar o processo de elaboração orçamentária, a fixação de tetos financeiros para
os estados e municípios, enfim, a maior parte das questões envolvidas no financiamento da
saúde. Nesta medida, foi possível perceber que o CNS se ressente de ter poucas condições
técnicas para
exercer seu papel fiscalizador da definição e utilização de recursos
financeiros, e suas contendas se desenvolvem, a maior parte do tempo, com a "área
econômica do governo", concentrando-se em torno de protestos
e
reivindicações,
reiterados em quase todas as suas reuniões, por maior aporte de recursos para a saúde.
Mas o CNS tem assumido também um papel propositivo importante: é notável a atenção
que nele se dispensa às discussões sobre as mudanças necessárias no modelo dominante de
atenção à saúde e seu apoio a uma maior autonomia dos municípios para proporem
inovações nesta área.
A maior fragilidade do CNS
v/5 a vis os demais atores institucionais analisados
remete para a questão da participação no processo de reforma da saúde, na medida que ele
é a instância institucionalizada de manifestação dos diferentes interesses presentes no setor.
Chama a atenção, em primeiro lugar, a fragilidade da presença dos representantes dos
prestadores privados e dos usuários no CNS, a
104
cujas reuniões os dois segmentos
apresentam baixo comparecimento. Quanto aos prestadores privados, é bem sabido que eles
não reconhecem na instância Conselho de Saúde um espaço adequado para a defesa de seus
interesses, preferindo continuar exercendo pressão direta sobre os governantes através de
suas entidades corporativas do tipo Federação Brasileira de Hospitais - FBH - e suas
congêneres estaduais* . No caso em pauta, apurou-se que a FBH pressionou muito para
4
participar da Tripartite e, diante da impossibilidade que lhe foi colocada, reivindicou assistir
como observadora as reuniões da Comissão. Embora isto tampouco
lhe tenha sido
facultado, a simples pretensão da FBH reforça a percepção generalizada sobre a enorme
fragilidade do CNS comparativamente à CIT. Ademais, como foi ressaltado por um grande
número de entrevistados, os interesses dos prestadores
privados continuaram contando
com a atuação coordenada dos antigos auditores do INAMPS, localizados dentro da
própria burocracia do Ministério da Saúde.
Com referência aos representantes dos usuários, a fragilidade de sua atuação torna
ainda mais restrita a participação do conjunto da população na defesa de seus interesses no
âmbito do SUS. E reforça, consequentemente, a afirmação feita no inicio do trabalho sobre
o baixo grau de envolvimento dos usuários no processo de reforma em curso. Neste
sentido, as reações a ela se concentram no âmbito das agências burocráticas. Se por um
lado isto pode ter facilitado a reforma, que não precisou enfrentar mobilizações massivas e
de difícil "administração", por outro pode ter limitado a constituição de mecanismos de
pressão e resistência frente à contenção sistemática de gastos com o setor, às medidas recentralizadoras e aos obstáculos colocados à implementação de experiências inovadoras
pelos governos locais em maior sintonia com as necessidades e interesses da população. A
mobilização e participação dos usuários certamente teriam sido relevantes para conter as
tendências mencionadas, num momento como o atual em que entram em cena novos atores
identificados com a proposta de restrição das responsabilidades do Estado a um escopo
mínimo de atuação no campo das políticas sociais.
Por sua vez, a referida inclusão de novos atores, propiciada, como já se viu, pelo
longo tempo de duração da reforma, torna mais complexo o processo por dificultar a
** Em estudo, já mencionado, sobre a gestão do SUS de Belo Horizonte no período 1993-1998, realizado
pela Escola de Governo da Fundação João Pinheiro para o PNUD, foram analisadas essa quase ausência
dos prestadores no Conselho Municipal de Saúde, suas estratégias de acesso ao poder e as consequências
desses fatores para o enfraquecimento do Conselho e a fragilização do gestor local frente ao setor privado
(FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1998).
105
construção de posições consensuais, que já não eram facilmente alcançáveis no período de
hegemonia da "comunidade profissional dos sanitaristas". De qualquer modo, parece existir
hoje, entre os atores envolvidos no processo de reforma, uma cisão muito mais profunda do
que as clivagens anteriores, e uma percepção crescente dos rumos atuais da mesma como
parte do processo global de reforma do Estado de cunho neoliberal cujo conteúdo é objeto
de grandes controvérsias no conjunto da sociedade
Neste sentido, o processo de
negociação no âmbito da Tripartite pode tornar-se mais complexo e mais sujeito a impasses,
como já foi sinalizado pelas dificuldades de implantação da NOB 96.
Outro aspecto da reforma que merece ser aqui retomado diz respeito a sua evidente
complexidade
técnica
da
qual
decorrem
grandes
dificuldades
de
implementação,
principalmente nos pequenos municípios onde há grande déficit de pessoal treinado para
lidar com os abundantes e intrincados instrumentos normativos e procedimentos técnicoadministrativos propostos pelos responsáveis pelo setor. Exemplos dessa complexidade são
o conjunto de requisitos presentes na NOB 93, para a habilitação dos municípios nas
distintas modalidades de gestão, e os inúmeros pisos, tetos e incentivos que constam da
NOB 96.
45
Uma palavra final sobre os custos e benefícios das mudanças para os atores
envolvidos: não há dúvida de que ocorreu um significativo fortalecimento das instâncias
sub-nacionais de governo com a implementação do SUS, em contraposição ao gigantismo e
centralismo nefastos do antigo INPS e do INAMPS.
Neste sentido, a constituição do
CONASS e principalmente do CONASEMS como atores relevantes no processo de
formulação e implementação da reforma da saúde
contribuiu decisivamente para criar
condições muito mais favoráveis ao desenvolvimento de modelos de atenção à saúde
afinados com as necessidades e aspirações dos usuários do sistema público. Afinal, ao que
tudo indica, é da capacidade inovadora dos municípios e da ação mediadora e coordenadora
dos estados que depende a constituição de uma rede regionalizada e integrada de serviços,
passo fundamental no caminho para a equidade.
Essa última NOB é tão complexa que sobre ela já se produziram pelo menos dois trabalhos extensos: o
primeiro, uma espécie de "Para ler a NOB 96" ( CONASS, 1997) e, o segundo, uma sistematização das
mudanças introduzidas pelas portarias a ela subsequentes (CONASS, 1999).
106
4 5
6 O FINANCIAMENTO DO SUS
6.1 A Constituição de 1988, a Seguridade Social e o SUS
A Constituição Federal de 1988 não apenas definiu as características gerais de um
sistema de saúde descentralizado e mais equânime como também buscou assegurar as fontes
para o seu
financiamento.
Para isso foi criado um orçamento específico para o
financiamento da Seguridade Social - o Orçamento da Seguridade Social
que deveria
receber recursos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de
outras fontes (art. 198 da CF) para financiar a área social e, dentro dela, a saúde.
A partir desta definição, o financiamento do SUS passa a ser tripartite, com recursos
oriundos do orçamento da Seguridade Social e Fiscal no âmbito federal e recursos dos
orçamentos fiscais de estados e municípios.
46
O orçamento da Seguridade Social tem como fontes as Contribuições Sociais ,
47
cujas mais importantes são a Contribuição de Empregados e Empregadores sobre a Folha
de Pagamento, a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social - COFINS, a
Contribuição Social sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas, o PIS, o PASEP, parte da
arrecadação dos Concursos de Prognóstico,
50% do Seguro Obrigatório de Acidentes
Automotivos, a Contribuição para o Salário Educação, a Contribuição do Plano de
Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuição Provisória sobre
Movimentação Financeira - CPMF.
A tabela 6.1
apresenta os valores arrecadados pela Seguridade Social de 1988 a
1996, pelas principais fontes de financiamento, convertidos para reais de dezembro de 1996.
Tomando-se o ano de 1988 como base, há um crescimento quase constante nos valores
arrecadados nos anos seguintes, com incremento de 9 5 % neste total em 1995 e de 112% em
1996.
Apesar da definição do texto legal, a União praticamente não aloca recursos de seu orçamento fiscal para
a área de saúde.
As contribuições sociais destinam-se ao financiamento da área social, diferindo dos impostos pelo fato de
terem um destino especifico - o orçamento da Seguridade Social, que financia a saúde, a assistência social, a
previdência social e algumas ações da Educação (ainda que, na Educação, algumas Contribuições Sociais
façam parte do orçamento fiscal). Também diferem dos impostos porque podem ser criadas e implantadas
no mesmo ano, observando-se tão somente um prazo de 90 dias entre a criação e o inicio da cobrança,
enquanto o imposto somente pode ser cobrado no ano fiscal seguinte.
4 6
47
107
A exceção a esse crescimento de receitas fica para o ano de 1992, que teve as
principais fontes de receitas do orçamentos da Seguridade Social, a Contribuição sobre
Folha de Pagamentos e o COFrNS (na época FINSOCIAL), bastante inferiores ao ano
anterior.
A tabela 6.2 mostra a arrecadação das principais fontes da Seguridade Social
em % do Produto Interno Bruto (PIB), comparando-as com as principais fontes do
Orçamento Fiscal. Mesmo em relação ao PIB este crescimento é significativo. A
arrecadação das contribuições sociais dá um salto entre 1988 e 1996, passando de 6
para 11% do PIB.
Entre as fontes que mais cresceram podemos destacar o FINSOCIAL/COFINS, que
aumenta quase 400%, passando de 0,69% do PIB em 1988 para 2,52% em 1996. Por outro
lado, chama atenção a importância que tem a arrecadação da Contribuição sobre a Folha de
Pagamento no total das receitas da Seguridade Social. Apesar da perda de importância
relativa desta fonte, caindo de mais de 70% do total das receitas da Seguridade Social em
1992 para 56% em 1996, ela ainda representa a principal fonte de recursos desse
orçamento
A tabela 6.2 também apresenta a comparação entre o valor das principais
contribuições sociais, que compõem o Orçamento da Seguridade Social, e das principais
fontes de receitas fiscais, que compõe o Orçamento Fiscal, em % do PIB. Entre 1988 a
1990 a arrecadação fiscal era superior à das Contribuições Sociais. A partir de 1991 o
orçamento da Seguridade Social fica maior que o orçamento fiscal, chegando a 1996 com
uma arrecadação 50% superior. Foi um crescimento extraordinário da arrecadação das
receitas da Seguridade Social em relação ao Orçamento Fiscal, com crescimento relativo de
todas as fontes mais importantes daquele orçamento.
A análise isolada destes dados induz a uma conclusão que parece óbvia, a criação do
orçamento da Seguridade Social foi uma proposta acertada, uma vez que após oito anos da
promulgação da Constituição Federal, a área social teve seus recursos financeiros quase
duplicados em relação ao PIB. E, sendo parte integrante da Seguridade Social, era de se
esperar comportamento semelhante em relação aos gastos com a saúde.
Contudo, a análise mais detida dos gastos dos recursos arrecadados pelo orçamento
da Seguridade Social irá mostrar que não foi exatamente isso que ocorreu. O repasse de
108
recursos da Seguridade Social para a saúde tem variado, no período pós-constitucional, de
1,6 a 2,5% do PBB, sem uma relação direta com o crescimento constante da arrecadação do
orçamento da seguridade social no mesmo período (tabela 6.3).
A instabilidade da alocação federal dos recursos financeiros para a área de saúde
reflete-se na ausência de uma estabilidade no fluxo financeiro para o setor, já que é a esfera
de governo responsável por 2/3 dos recursos públicos gastos pelo SUS, como será
demonstrado a seguir.
O gráfico 6.1 apresenta a evolução destes gastos em % do PD3, evidenciando o
crescimento a partir de 1987, a manutenção deste patamar até 1990, a queda em 91 e 92 e a
lenta recuperação posterior sem, contudo, mesmo em 1995, atingir os patamares do período
pós constitucional imediato.
GRÁFICO 6.1
Evolução dos Gastos Federais em SaúdeBrasil
ano
A Tabela 6.4 mostra a execução orçamentária de cada esfera de governo, para o
ano de 1995, tabulados a partir de estudo desenvolvido para o Colegiado Nacional de
Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS (MOZART, 1996).
Como pode ser
observado, a União responde por 6 5 % dos recursos públicos destinados a área de saúde,
ficando os municípios com 2 1 % e os estados com apenas 14%.
No ano de 1995 os 27 estados aportaram de seus orçamentos fiscais 0,4% do PEB
para o setor saúde e todos os municípios somados aportam,
no mesmo
aproximadamente 0,7% do PIB para o setor saúde .
48
Segundo dados fornecidos pelo D?EA, o valor do PIB para o ano de 1995 foi de 658 bilhões de reais.
109
ano,
Quando comparamos a alocação de recursos para a área de saúde entre as esferas de
governo fica evidente, em primeiro lugar, a forte dependência dos recursos financeiros da
União. Além disso, a pouca participação dos estados, que, com a municipalização da saúde
têm saído progressivamente do financiamento do SUS, alocando em média, no ano de 1995,
3,8% de seus orçamentos fiscais para a área de saúde. Os municípios aplicaram, neste
mesmo ano, 8,7% de seus orçamentos fiscais na área de saúde.
Mesmo gastando um percentual maior de seu orçamento na área de saúde, os
municípios têm uma receita disponível de apenas 16% do total das receitas tributárias do
país, enquanto os estados detêm 28% e a União 56% (AFONSO, 1993). Ou seja, apesar de
participar com um percentual maior de receita disponível para financiar o setor saúde, os
municípios impactam pouco no montante global. Por outro lado, os estados que detêm
quase o dobro das receitas tributárias dos municípios, aplicam apenas 3,8% delas na área de
saúde.
6.2 Receitas i despesas federais com a área de saúde
Ao longo dos últimos anos a COFINS e a Contribuição Social sobre o Lucro
Líquido de Pessoas Jurídicas têm sido as principais fontes de financiamento do setor saúde,
uma vez que, a partir de 1994, a fonte de Folha de Pagamento de Empregados e
Empregadores, recolhida pelo INSS, deixou de ser repassada ao setor saúde, ficando
exclusivamente para o financiamento das aposentadorias e pensões sob responsabilidade do
Ministério da Previdência Social.
Em 1997 a COFINS e a Contribuição sobre o Lucro Líquido de Pessoas Jurídicas
eram as principais fontes de financiamento do setor saúde, agregando-se a elas a CPMF
(tabela 6.5). O Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), que desvincula da área social 20% das
receitas de todas as fontes de financiamento da Seguridade Social, devolve parte destes
recursos (principalmente da CPMF) para a saúde.
Comparando as fontes de ambos os orçamentos, fica evidente a substituição de
receitas do COFINS e da Contribuição Sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas, que em 1997
aportaram 11,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde e em 1998 destinam apenas 6,7
110
bilhões, enquanto a CPMF sobe de 4,8 bilhões em 1997 para 6,6 em 1998, além dos 20%
do fundo de estabilização fiscal.
A tabela 6.6 apresenta o orçamento aprovado para o Ministério da Saúde-MS para
1997, a execução orçamentária do ano e o orçamento aprovado pelo Congresso Nacional
para o ano de 1998. O Ministério da Saúde distribuiu internamente seus recursos entre os
diferentes órgãos, segundo o orçamento e sua execução no ano de 1997.
O Fundo Nacional de Saúde responde pelo grande percentual de gastos do MS com
outros custeios e investimentos. Excluído o pagamento de pessoal e dívida, que consumiu
em 1997 um total de 6 bilhões de reais, fica com o Fundo Nacional de Saúde a
responsabilidade pelo pagamento de todas as ações assistenciais financiadas pelo MS, que
consomem mais de 80% do total dos recursos disponíveis
A Fundação Nacional de Saúde que detinha um orçamento de 1,5 bilhões de reais
em 1997 executou apenas 1 bilhão, tendo um contigenciamento de pouco mais de 500
milhões de reais no orçamento aprovado pelo Congresso Nacional. A CEME e o INAN,
extintos em 1997, tiveram seus orçamentos transferidos ao Fundo Nacional de Saúde.
Em termos da execução orçamentária global, o que pode ser observado é o
contigenciamento de 1,7 bilhões de reais durante o ano de 1997 (valor aprovado de 20,5
bilhões de reais e executado de 18,8 bilhões). Para o ano de 1998 o orçamento aprovado
foi 1,0 bilhão de reais inferior ao aprovado para o ano anterior, caindo de 20,5 para 19,5
bilhões de reais, sendo o argumenta a área econômica do governo de que o orçamento
1998 era igual ao executado em 1997.
6 3 A transferência financeira aos estados e municípios
Além da estabilidade no financiamento, em patamares adequados, outro grande
desafio do SUS é superar a contradição entre a descentralização da gestão do sistema de
saúde e a arrecadação centralizada dos recursos da Seguridade Social na União.
Como foi apresentado na tabela 6.6, o Ministério da Saúde dispõe em seu
orçamento de recursos de custeio e investimento, tanto no Fundo Nacional de Saúde
(incluindo os recursos para aquisição de medicamento e para a suplementação alimentar a
111
partir de 1997, que antes estavam na CEME e INAN) quanto na Fundação NacionaJ de
Saúde.
Os recursos da Fundação Nacional de Saúde, tanto de custeio quanto de
investimento, ainda não foram descentralizados "fundo a fundo" (do Fundo Nacional de
Saúde para os Fundos Municipais e Estaduais de Saúde), persistindo a prática de celebração
de convênios da União com estados e municípios para a transferência financeira.
O mesmo ocorre com os recursos de investimento alocados no Fundo Nacional de
Saúde. Ou são liberados
como emendas parlamentares
ou através de convénios com
estados e municípios . Já em relação aos recursos de custeio do Fundo Nacional de Saúde,
49
que representam mais de 80% do orçamento do fundo, as regras de transferência financeira
são mais transparentes. Como o Ministério da Saúde não mais dispõe de serviços de saúde
(com exceção do Instituto Nacional do Câncer e dos hospitais federais do Rio de Janeiro) é
fixado um teto estadual para transferências dos recursos de custeio ambulatorial e hospitalar
aos estados e municípios, conforme já mostrado no capítulo quatro.
A definição percentual dos recursos financeiros federais destinados ao custeio do
setor saúde em cada estado é uma das atribuições da Comissão Intergestores Tripartite C1T. Uma vez aprovada a proposta na CIT ela é submetida ao Conselho Nacional de Saúde
- CNS para aprovação. Como esta negociação na CIT é sempre muito complexa, e envolve
todos os estados, até o presente momento o CNS nunca modificou qualquer proposta de
teto estadual aprovada naquela instância.
Uma vez definido o teto de custeio assistencial para os estados, em cada um deles a
Comissão Intergestores Biparte Estadual, com aprovação do Conselho Estadual de Saúde,
define os tetos
financeiros
municipais de custeio. Nesse caso, a experiência tem
demonstrado que a interferência do Conselho Estadual de Saúde é maior, já que muitos
municípios que se julgam prejudicados pelo novo teto recorrem a ele, que é instância de
recurso anterior a CIT para análise de impasses nas negociações estaduais.
Quanto aos critérios para a definição destes tetos, apesar de toda a norrnatização
existente desde 1993 privilegiar a programação a partir das necessidades estaduais de
A exceção a esta regra ocorreu recentemente com os recursos de investimento do REFORSUS, já que
estes foram aprovados tanto pela Comissão Intergestores Bipartite, nos estados, quanto pela Comissão
Intergestores Tripartite, em nível nacional, com exaustivos debates sobre os critérios de prioridade para sua
alocação.
4 9
112
recursos de custeio, na prática tem prevalecido a série histórica de gastos - que reflete a
capacidade instalada e a complexidade da rede de serviços de saúde existentes.
A partir de 1996 a NOB 01/96 exige a realização de uma Programação Pactuada e.
Integrada - PPI, realizada de forma ascendente (partindo do município) e sendo
consolidada em nível regional e estadual. Todavia, como via de regra a PPI
trabalha a
necessidade de recursos de custeio, muito superior ao praticado, ela serve muito mais como
instrumento de negociação de cada estado com o Ministério da Saúde que, de fato, como
parte de uma programação nacional integrada a ser negociada dentro da CIT
Além disso, como alguns estados não concluíram a PPI, outro eficiente mecanismo
de pressão sobre o Ministério da Saúde tem sido o gasto superior ao teto em vigor, ou seja,
a apresentação de produção de serviços superior ao teto disponível, com os cortes
conseqüentes, que acabam gerando pressão para uma revisão dos tetos estaduais, quando
há recurso de custeio disponível no MS.
Certamente que aos critérios técnicos negociados para a partilha dos recursos
financeiros para os estados deve ser agregado o fator político. Não pode ser desconsiderada
a atuação política dos governadores e parlamentares, que, junto com o Secretário Estadual
e os Secretários Municipais de Saúde, pressionam tanto o Ministério da Saúde quanto os
membro da CIT para a revisão de seus tetos financeiros.
De qualquer modo, um dos grandes
desafios do SUS no período pós-
constitucional foi criar uma legislação que permitisse o repasse de recursos federais a
estados e municípios por critérios técnicos. A arrecadação centralizada e a prestação
de serviços e ações de saúde municipalizadas cria a necessidade de mecanismos de
transferência de recursos do governo federal aos estados e municípios.
A primeira NOB estabeleceu o critério populacional para transferência de recursos
na forma de AIHS - Autorização para Internação Hospitalar e de UCA - Unidade de
cobertura ambulatoria! para reajustar os valores e com valores diferenciados para os estados
em função de alguns critérios, conforme já mencionado. A tabela 6.7 mostra que o valor da
UCA em 1991 variava de Cr$ 1.200,00 a 3.200,00, sendo a média nacional de Cr$
2.147,13. Como este era o reflexo da série histórica de gastos ambulatoriais, observa-se que
nem mesmo um critério de distribuição igualitária vigorou naquele momento. O maior valor
da UCA era 2,7 vezes superior ao menor As diferenças regionais também são grandes,
113
1
variando de Cr$ 2.585,47 no Sudeste a Cr$ 1.200,00 no Norte, diferença
de 2,15 vezes
entres essas regiões.
Carvalho realizou uma série de simulações do valor a ser repassado para o custeio
ambulatorial aos estados e municípios no ano de 1991, comparando-o aos anos de 1989 e
1990, anteriores portanto à criação da UCA. Tomando como base os meses de janeiro a
março de 1991, quando o valor da UCA ficou congelado, obteve um média nacional de U$
0.77, com variação de U$ 0.42 até U$ 1.15 entre os grupos de estados. Comparando esses
valores com o ano de 1989, verificou-se que a média nacional de gasto ambulatorial per
capita era de U$ 0.47, sendo a variação entre ao estados de U$ 0.11 a U$ 0.77. Em 1990 a
média Brasil foi menor, de U$ 0.34, com uma enorme variação entre os estados (de U$
0.18 no Pará a 5.56 em Roraima).
Todavia, como as fontes de informação disponíveis e o modo desordenado como
eram feitos os repasses financeiros para os estados nos anos de 1989 e 1990, torna-se muito
difícil uma análise consistente sobre as informações então apresentadas.
A partir de abril de 1991 o valor da UCA foi alterado, ficando o menor valor em .
CR$ 2,40 e o maior em 4,40, diminuindo as disparidades regionais, que passaram a variar,
de um per capita de U$ 0.77 até U$ 1.15, diminuindo a diferença entre os estados, ficando ;
o maior valor 1,5 vezes o menor.
De maio em diante o valor da UCA passou a ser reajustado mensalmente. Em julho
de 1991 a variação dos valores da UCA era de U$ 0 88 até U$ 1.6, com o valor médio
nacional de U$ 1.43, ficando este valor estabilizado ao longo do segundo semestre,
voltando a ampliar a diferença entre a menor e a maior UCA, que passa para 1,8 vezes.
Ainda assim, considerando desde a criação da UCA, em janeiro de 1991 e o valor que
vigorava no final deste mesmo ano, a diferença entre os valores da maior e da menor UCA
entre os estados caiu de 2,7 para 1,8 vezes.
Quanto ao custeio da assistência hospitalar, não foi instituído um valor financeiro
máximo para cada estado, como no caso ambulatorial. O que a Portaria INAMPS N° 19, de
8 de janeiro de 1991, define é um quantitativo máximo de internação por estado, limitando
o número de AIH a ser utilizado por cada uma das unidades federadas estaduais.
114
Observando a tabela 6,7 é possível verificar disparidades regionais no percentual de
cobertura anual das internações , particularmente na Região Norte, com 20,01% de
50
internações/pop/ano para Roraima e 7,79% para o Tocantins.
Inversamente ao que ocorre com a UCA a região Norte tem a maior cobertura anual
de internações (11,35 %/pop/ano) e a Sudeste a menor (9,36%/pop/ano). Esta inversão
ocorre justamente porque as regiões menos desenvolvidas do país dispõem de menor
estrutura de atendimento ambulatorial Sendo assim, são internados casos mais simples, o
que gera um maior número de AIH, ainda que de custo menor que aquelas das regiões onde
a rede de saúde é de maior complexidade.
Infelizmente não se dispõe do custo médio das AIHs de 1991, por estado. Contudo,
pela situação encontrada em 1994, quando foram realizados estudos para a definição de um
teto global para a assistência hospitalar e ambulatorial, fica evidenciada a hipótese acima
levantada, como veremos adiante.
Estas disparidades regionais persistiram por vários anos, ainda que progressivamente
menores de 91 até 1995. A NOB 01/93 fixou o teto máximo de internação por estado em
10%/pop/ano, com ajustes progressivos para os estados que se encontravam acima desta
média Em março de 1995, após estudo feito para a revisão de teto, levando-se em
consideração os valores praticados no segundo semestre de 1994,
este percentual de
internação foi reduzido para 9%/pop/ano.
Com a publicação da NOB/92, na área ambulatorial prevalece a UCA, com 5 grupos
de estados , até o mês de novembro de 1993. Em dezembro de 1993 os grupos de UCA são
reduzidos a 4, tendo seu valor variado de Cr$ 4.226,57 até Cr$ 8.515,87. Desse modo, a
diferença entre o menor e o maior valor estadual da UCA , que era de 1,8 vezes no final do
ano de 1991, amplia esta diferença para 2,1 vezes, em dezembro de 1993.
As mudanças constantes na relação dos valores da UCA entre os estados da
federação reflete a luta política por recursos ao longo dos dois anos de vigência das NOB
01/91 e 01/92: a diferença entre a maior e a menor UCA é de 2,7 vezes na sua
criação(janeiro/91), quando existiam 6 grupos de UCA.
Os estados com valores menores mobilizaram suas bancadas no Congresso Nacional
A cobertura anual de internações refere-se ao percentual da população internada por ano. Ou seja, a
média Brasil sendo de 9,95 significa de 9,95% da população internou naquele ano.
5 0
115
e os próprios Governadores, conseguindo assim uma revisão desses valores, congelando a
UCA mais alta e elevando-se o piso para os estados do último grupo (que deixa de existir,
caindo de 6 para 5 grupos) com reajuste menor nos valores acima do último grupo. Deste
modo, em abril/91 a diferença entre o menor e o maior grupo de UCA cai para o seu menor
diferencial: 1,5 vezes.
Obviamente que a reação dos estados mais desenvolvidos não tardaria. Assim é que
em julho de 1991 esta diferença já sobe para 1,8 vezes, permanecendo assim durante todo o
restante do ano de 1991.
Durante os anos de 1992 e 1993 ocorrem oscilações na relação entre os estados, de
tal sorte que em dezembro de 1993, os grupos de UCA já são apenas 4 e a diferença entre o
maior e o menor valor é de 2,1 vezes.
Tal como na NOB 01/91, na NOB SUS/92 a transferência financeira a estados e,
municípios, feitas pelo INAMPS, corresponde apenas aos valores destinados à assistência'
ambulatorial e hospitalar. As demais ações de saúde ou são executadas diretamente pela
Fundação Nacional de Saúde, ou são feitos convênios para transferência financeira de
recursos aos estados e, de forma ainda incipiente, aos municípios.
Em 1993 outra Norma Operacional Básica buscava um caminho de transição entre
o anacrônico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o
preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentaram.
O processo político que gerou a NOB 01/93 foi bastante diferenciado daquele das
NOB 01/01 e 01/92, que foram elaboradas sob a direção do INAMPS, seguinte uma
tradição de gerenciar por Normas Operacionais, elaborados pela Direção Central, com
pouca consulta externa.
Em agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo
tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A- Municipalização é o
Carninho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da lei 8.080/90, com
agilização da descentralização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de
seu artigo 35, que definia a modalidade de transferência fundo a fundo dos recursos;
financeiros da União a Estados e Municípios.
Na esteira deste movimento, que era contemporâneo do processo de impeachmant
do ex-presidente Collor, ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de 1993 é
116
apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento "Descentralização das Ações e
Serviços de Saúde - A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis".
De janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter mais
operacional,
sendo finalmente publicado em maio de 1993 como a NOB 01/93,
conservando-se o subtítulo "A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei", mantendo a
alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das leis 8 080/90 e 8.142/90.
Na elaboração da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transição do sistema
instituído pelas NOB 01/91 e 01/92 sem solução de continuidade e sem regrar rígidas,
respeitando-se o estágio de desenvolvimento da descentralização em cada região do país,
sem, contudo, deixar de apontar o rumo desejado para o SUS a médio e longo prazo.
Outra preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas
de governo, condição considerada indispensável para o êxito da descentralização. A
Comissão Intergestores Tripartite, que formalmente já havia sido criada em julho de 1991
(Portaria GM N° 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92,
passou a ter reuniões quinzenais em 1993 e foram criadas as Comissões Intergestores
Bipartite (criada pela NOB 01/93).
Os municípios que estivessem iniciando a organização de seu sistema municipal de
saúde deveriam optar pelas gestão incipiente ou parcial onde, embora continuassem
recebendo transferência federal de recursos por produção de serviços, passavam a ter
controle de parcela da gestão assistencial dos prestadores contratados e conveniados, com
autonomia variável nos diferentes estados da federação.
Caso a opção do município fosse a gestão semiplena, passaria a receber diretamente
do fundo nacional ao fundo municipal de saúde o montante de recursos definido pela
Comissão Intergestores Bipartite Estadual para o município, tendo autonomia gerencial
sobre a alocação destes recursos, todos eles voltados para a organização da assistência à
saúde.
Durante a vigência da NOB 01/93 (1994 a 1996) , 6 3 % dos municipios brasileiros
51
(excluídos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram-se em alguma forma de gestão,
ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados, refletindo o
Na prática, a NOB 01/93 vigorou até fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de março deste ano
foram reiniciadas as habilitações de municípios conforme a NOB 01/96, não havendo qualquer habilitação
de município entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.
51
117
desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil. Desse total, apenas 3 %
(144) dos municipios aderiram à gestão semiplena, forma mais avançada entre as definidas
pela NOB 01/93 para a gestão municipal (tabela 6.8).
Apesar de representar uma amostra quantitativa relativamente pequena dos
municípios brasileiros, eles, somados, respondiam por 18% da população brasileira e
consumiam 24% dos recursos federais destinados à assistência no pais, sendo que em vários
estados este percentual excedia a 40%, uma vez que são municípios, em sua grande maioria,
de médio e grande porte, concentrando grande parte da referência estadual nos serviços de
saúde de alta complexidade e custo (tabela 6.9).
A despeito de ter atingido êxito na habilitação dos municípios, a situação da gestão
estadual do SUS foi pouco modificada com a NOB 01/93. Ainda que formalmente
habilitados! alguns estados que atingiram esta situação em nada modificaram sua relação
com a União, seja sob o aspecto gerencial ou mesmo da descentralização financeira. Podese afirmar que a habilitação dos estados á NOB 01/93 foi apenas formal, já que não alterou
sua relação gestor/prestador de serviços de saúde em relação à esfera federal.
Apesar dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de
assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de serviços,
igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de
serviços de saúde.
Estes municípios e estados pertencem ao que Mediei" define como
descentralização tutelada, ao contrário dos municípios em gestão semiplena que avançaram
para a gestão descentralizada vinculada, com critérios de repasse definidos por uma
comissão nacional, constituída por representantes dos municipios e estados (organizados
em entidades nacionais ) e pelo Ministério da Saúde.
33
Para Medici a descentralização pode ser dependente ou autônoma. No primeiro caso, os recursos ainda
são da esfera de governo "acima" e, no segundo, realizados com recursos próprios da esfera correspondente.
Sendo o SUS um caso de descentralização dependente, ele ainda ser classificado como descentralização
tutelada ou vinculada. No primeiro caso, os recursos são negociados. Na descentralização vinculada os
repasses financeiros são efetuados de forma automática, por critérios constitucionais ou legais. O SUS
convive boje com estas duas formas, buscando migrar da descentralização tutelada para a vinculada, sendo
esta hoje representada pelos municípios habilitados em gestão semiplena.
O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS c o Conselho de Secretários
Estaduais de Saúde - CONASS.
32
5 3
118
A partir de 1993 a Comissão Intergestores Tripartite - CIT - é responsável pela
pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação a operacionalização do
SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de saúde, aprovada pelo Conselho
Nacional de Saúde. A CIT passa a ser um fórum importante na negociações dos aspectos
relacionados à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores
privados contratados e conveniados, na solução de impasses nas negociações da Comissões
Intergestores Bipartite e na coordenações de ações políticas, visando o fortalecimento e o
financiamento mais adequado para o setor saúde.
Os Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de
Secretários de Saúde - CONASS, e os Secretários Municipais de Saúde, organizados no
Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS, passam a ser
importantes atores em todo o processo de implantação do SUS, atuando na CIT
e no
Conselho Nacional de Saúde - CNS, bem como nas diversas comissões técnicas vinculadas
a ambos os fóruns.
O caráter deliberativo do CNS
em relação à política nacional de saúde e seus
desdobramentos, inclusive financeiro, e a constante pactuação feita na CIT, nem sempre
transcorreu de maneira tranqüila nos últimos anos. De um lado por ser a CIT mais ágil e
composta por gestores e de outro pela tênue linha que separa os aspectos operacionais das
deliberações políticas, com alguma
freqüência
os encaminhamentos da CIT foram
questionados pelo CNS. A fórmula encontrada para superar estas divergência foi o
encaminhamento das decisões da CIT para homologação no CNS que, se resolveu
politicamente a questão, não deixou de ser, em muitos casos, uma solução formal, já que a
homologação muitas vezes ocorre após fatos consumados.
Quanto aos aspectos do financiamento, diferente do que ocorria com as NOB 01/91
e NOB SUS/92, a partir da NOB 01/93 foi possível atribuir um teto para a assistência
hospitalar ( em novembro de 1994). Ou seja, além do teto fisico (número máximo de
internações admitidas), é fixado também um teto financeiro. Para a assistência ambulatorial
é criado inicialmente a RCA (Recursos para a Cobertura Ambulatorial), valor do teto
estadual obtido pela multiplicação da população pela
Ambulatorial).
119
UCA (Unidade de Cobertura
Em novembro de 1994
54
a RCA e a UCA são extintas, passando a existir um teto
global de assistência, ambulatorial e hospitalar. Assim, a partir de 1994 a CIT pactua o teto
financeiro para cada estado (que deve ser aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde),
ficando a cargo das Comissões Intergestores Bipartite definir os tetos municipais (que deve
ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde).
A definição dos tetos estaduais foi conseqüência da implantação da gestão
semiplena, que somente ocorreu em novembro de 1994, três meses após a assinatura pelo
Presidente da Repúblico do Decreto N° 1.232 de 30 de agosto de 1994, que possibilitava a
transferência financeira fundo a fundo. Ou seja, para que o Ministério da Saúde pudesse
pagar os municípios em gestão semiplena, deduzindo este valor do teto financeiro de cada
estado, era imprescindível atribuir um valor financeiro global para cada estado.
Neste período foi bastante rico o debate na CIT, quando foram feitos estudos para
definir os critérios de partilha dos recursos disponíveis. Entretanto, as tentativas de voltar à
operacionalização do art. 35 da lei 8.080/90 foram infrutíferas. Os dados epidemiológicos
disponíveis tinham 4 a 5 anos de defasagem, os cadastros ambuíatoriais e hospitalares
estavam defasados, o que limitava a proposta de considerar a capacidade instalada da rede
de serviços, não havia avaliação sistemática dos desempenho ec^nôrnico-financeiro
e
técnico dos estados; as contrapartidas financeiras de estados e municípios não eram
coletadas.
Diante do impasse criado, restou a alternativa de sempre: adotar a série histórica de
gastos do primeiro semestre de 1994, identificando a participação percentual de cada estado
e aplicando este percentual aos recursos disponíveis. Reconhecendo as falhas da proposta!
de série histórica de gastos, a CIT cria uma Comissão de Trabalho Tripartite para, no prazo
de 100 dias, propor uma nova metodologia para a definição dos tetos financeiros.
A tabela 6.10 apresenta o teto financeiro para a assistência, definido para novembro
de 1994. Contudo, o valor final Brasil, no montante de 586 milhões de reais/mês não estava
totalmente disponível, já que era superior ao desembolso que o MS poderia arcar, tendo em
vista os habituais cortes de fim de ano (contigenciamentos financeiros) promovidos pela
equipe econômica.
Apesar de formalmente os tetos terem sido definidos em novembro de 1994 eles somente serão efetivados
após nova revisão, ocorrida em março de 1995.
54
120
De qualquer modo, como nem todos os estados faturavam integralmente, por
produção de serviços (excluídos os municípios em gestão semiplena), seu teto financeiro
global, o MS manteve os valores "virtualmente aprovados" pela CÍT entre os meses de
novembro de 1994 e março de 1995, quando houve uma revisão dos tetos para valores
inferiores àqueles fixados para novembro de 1994.
Decorridos os 100 dias que a Comissão dispunha para a revisão do teto, o MS,
agora com novo Ministro da Saúde, assumiu a condução do processo e, mais uma vez,
avaliando o gasto do segundo semestre de 1994 por estado e diminuindo o percentual de
internações de todos os estados para 9%/pop/ano, fixa os novos tetos financeiros que
passam a vigorar a partir de março de 95, totalizando 571 milhões de reais/mês, 15 milhões
de reais inferior ao fixado para novembro de 1994 (tabela 6.10).
A Região Norte é a única que tem seu teto elevado (com exceção dos estados do
Pará e Tocantins), havendo retração nas demais regiões do país, com exceção dos estados
de Alagoas, Pernambuco, Sergipe e Espírito Santo. Essas mudança ocorreram devido a
alguns limites impostos à alterações dos tetos relativos a novembro/94: nenhum estado
deveria ficar com o valor per capita inferior a 25 reais/ano, nenhum teto sofreria redução
superior a 4% em relação a novembro/94 e nenhum deles teria incremento superior a 8%.
Feitos estes ajustes os estados passaram a ter um teto financeiro global para a
assistência, do qual eram deduzidos os valores dos municípios em gestão semiplena e o
restante pago por produção de serviços (como nas NOB 01/91 e 01/92), até o teto
financeiro global fixado. Todavia, se houve um gasto inferior ao teto, este valor não
representava crédito para o estado.
55
Como de costume, alguns estados, que viram seus tetos de novembro/94 serem
cortados, passaram a pressionar o MS, após o mês de março/95, para que ocorresse nova
revisão dos tetos financeiros. Como estratégia de negociação, a Secretaria de Assistência à
Saúde do MS editou a Portaria N° 74, de 24 de julho de 1995 , aprovada na CIT, que
definia pré-requisitos para a revisão dos tetos financeiros ( alimentação regular dos bancos
de dados do SIA/SUS, estruturação do componente estadual do Controle e Avaliação,
elaboração de programação anual e definição de uma política estadual de investimentos) e
Exceção a esta regra ocorreu por um curto período de tempo (no ano de 1995) quando extrapolações de
até 3% no valor do teto poderiam ser aceitas, com ajustes trimestrais dos tetos. Ou seja, a soma dos três
meses não poderia ultrapassar o valor fixado no teto para o período.
s s
121
critérios para a alocação desses recursos, com prioridade para o Programa de Saúde da
Família e Agentes Comunitários, a recuperação dos serviços de urgência e emergência e
outros, aprovados pela CIB em cada estado
Dos 19 estados que pleitearam mudanças nos tetos financeiros, somente 11 foram
contemplados até novembro de 1995. Mais uma vez os critérios aprovados pela CIT
serviram como balizadores, mas não foram seguidos no limite estrito da técnica. A pressão e
o peso político de vários estados mostraram-se novamente eficazes. O reajuste destes 11
estados faz com que o teto BrasÜ de 571 milhões de reais/mês passe para 587 milhões de
reais/mês, valor que com um abono de 2 5 % concedido em novembro, retroativo a julho de
1995, totaliza 734 milhões de reais/mês.
A portaria de instituiu o abono de 2 5 % sobre os tetos estaduais foi a Portaria GM
N° 2.2770 de 22 de novembro de 1995 , retroativo a julho de 1995, que vigorou a até maio
de 1998, sendo incorporados às tabelas ambulatoriais e hospitalares do SUS a partir junho
de 1998, quando os tetos financeiros de custeio dos estados foram novamente revistos.
Assim, em 1996 e 1997 vigorou o teto apresentado no tabela 6.10, que já incorpora
o abono de 25%, uma vez que este incidia sobre todos os procedimentos ambulatoriais e
hospitalares. Comparando o teto fixado em novembro de 1995 com a coluna seguinte
(96/97), que era o teto em vigor no final de 1997, pode-se observar pequenas alterações de
tetos nos estados de Tocantins, Ceará, Sergipe e Mato Grosso do Sul que somados alteram
o teto mensal em menos de 3 milhões de reais .
56
A partir de fevereiro de 1998 foi implantado o PAB, modificando os valores dos
tetos estaduais, mês a mês, até maio. Estas mudanças ocorreram devido à habilitação dos
municípios em gestão plena da atenção básica. Ou seja, na medida que os municípios
passavam a receber o PAB, no valor de R$ 10,00/hab/ano, os tetos estaduais eram revistos
nos mesmos valores.
Em junho de 1998 é publicado o novo teto dos estados, através da Portaria GM N*
2.971, de 09 de junho de 1998, cujos novos valores podem ser observados na tabela 6.10.
Com esse novo reajuste, a diferença entre o menor e o maior teto estadual per capita para
A mudança no valor per capita ocorre devido a mudança na base populacional do ano de 1995 para
1996, utilizada para o calculo do valor per capita 96/97.
122
custeio assistencial caiu para 1,8 vezes, sendo o menor per capita do Amapá (R$ 40,00) e
o maior de São Paulo (R$ 72,00).
O que pode ser observado na tabela 6.10 é que houve um reajuste global do recurso
para assistência à saúde de 9,19%, variável entre os estados, com reajuste maior para
estados com um valor do teto de custeio menor, variando de um acréscimo de 5 1 % no
Amapá até um reajuste de apenas 3,67% no Paraná.
A tabela 6.11 apresenta a participação relativa dos estados no teto federal de custeio
assistencial de novembro de 1994 (primeiro teto assistencial global fixado) até junho de
1998. Os estados que tinham uma participação menor na repartição dos recursos federais
aumentaram progressivamente este percentual, como o Acre de 0,16% para 0,18% e
0,22%;
Amapá: de 0,11%
para 0,12% e 0,16%, enquanto os estados com maior
participação relativa tiveram uma queda, como São Paulo: de 27,30% para 25,26%.
O grafico 6.2 apresenta a evolução desta participação percentual por região,
no período de novembro de 1994 a junho de 1988, mostrando a queda relativa das
regiões Sudeste e Sul, uma estabilidade da região Centro-oeste e um incremento na
participação das regiões Norte e Nordeste.
123
GRÁFICO 6.2
Participação % das regiões no custeio federal da
saúde
50
40
30
20
-5C
10
'.-!'v".iX.'-'iV
0
Nov/94
Mar/94
Nov/95
96/97
Jun/98
-o—NORTE
-m— NODESTE
CENTRO OESTE
SUDESTE
^í-SUL
Vigência
6.4 A NOB 01/96
Apesar dos avanços, a NOB/SUS 01/93 não conseguiu superar vários obstáculos da
descentralização, entre os quais pode-se destacar:
• o ritmo da descentralização, com transferência financeira fundo a fundo, foi muito aquém
do esperado, atingindo apenas 144 municípios e nenhum estado,
•
a transferência financeira fundo a fundo ocorreu apenas na área da assistência, não
incorporando as demais ações da área de saúde, cujas transferências financeiras a estados e
municípios continuaram ser feita através de convênios ;
• a avaliação do desempenho dos recursos descentralizados foi feita apenas em cima do
quantitativo de procedimentos em saúde, não incorporando nenhum componente de
avaliação de resultados ou de qualidade;
•
a mudança no modelo de atenção à saúde foi muito pouco expressiva, ficando restrita a
experiências isoladas de alguns municípios, não representando assim o salto de qualidade
esperado e necessário para a consolidação do SUS,
124
• a existencia de uma tabela de pagamento nacional e única limitou propostas mais
avançadas de relação com o setor privado complementar, ao mesmo tempo que impôs
limites importantes à reorganização da atenção dentro do próprio setor público.
E diante desse quadro, e visando superar estes limites da descentralização, da gestão
e do financiamento, que surge outra Norma Operacional do SUS, a NOB 01/96 (Portaria
N° 2.203 de 05 de novembro de 1996)
O longo debate que antecedeu a publicação da NOB 01/96 foi resultado de visões
diferenciadas sobre os rumos e o ritmo da descentralização e do financiamento do SUS,
defendidos pelo Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS.
Ficando, na prática, excluído da gestão dos recursos financeiros na NOB 01/93, o
CONASS defendia uma maior participação dos estados nos rumos da descentralização,
propondo, em vários momentos, um relacionamento direto com o Ministério da Saúde,
sugerindo uma "hierarquia" nas relações entre as esferas de governo na área de saúde, com
criticas à gestão semiplena pela autonomia "excessiva" dos municípios em relação aos
estados.
Por sua vez, o CONASEMS buscava ampliar o máximo possível a transferência
financeira fundo a fundo, sem a intermediação dos estados nesse fluxo financeiro, ao mesmo
tempo que buscava a gestão plena de todos os recursos federais para os municípios
brasileiros
O Ministério da Saúde funcionava como fiel neste debate, ainda que defendesse
claramente o aprofundamento da descentralização. Contudo, um dos motivos que mais
retardou a publicação da NOB 01/96 foi uma divergência entre o Ministério da Saúde e o
CONASEMS sobre a autonomia dos municípios em pleitear a modalidade de gestão que
julgasse mais adequada. O Ministério da Saúde defendia que o município que não tivesse
determinados serviços assistenciais (particularmente leitos para internação) não poderia
pleitear a gestão plena do sistema municipal de saúde, mas tão somente a gestão plena da
atenção básica.
A posição do CONASEMS era a de que o município deveria gerenciar plenamente o
que estivesse em seu território, independente da complexidade da rede assistencial. Isto é,
ele teria a opção de assumir a gestão plena do que existisse em seu município na área de
125
saúde, já que muitas vezes o porte do municipio sequer
comportava serviços de maior
complexidade
Outro ponto de grande polemica foi a criação de vários incentivos financeiros,
compartimentalizando a transferência dos recursos financeiros, vinculando-os às prioridades
do Ministérios da Saúde, não necessariamente coerentes com a realidade municipal.
Entre os vários incentivos propostos e descartados, ainda permaneceram, na versão
final, um grande número deles:
incentivos para o programa de agente comunitários de
saúde, do programa de saúde da família, de medicamentos; de combate a carências
nutricionais; de vigilância sanitária; de epidemiologia e controle de doenças, e um índice de
valorização de resultados - IVR.
Quanto aos pontos anteriormente apontados como polêmicos, o
consenso
finalmente foi alcançado no final de 1996: os estados somente fariam a intermediação dos
recursos financeiros federais no caso de estarem habilitados à gestão avançada ou plena do
sistema estadual de saúde e o município não estiver habilitado a nenhuma modalidade de
gestão; quanto à exigência de serviços de determinada complexidade para a habilitação
municipal o Ministério da Saúde abriu mão da proposta, não havendo na NOB 01/06 este
dispositivo.
A NOB 96 define a passagem direta do fundo nacional aos fundos municipais de
saúde de todos os recursos de assistência ambulatorial básica, para os municípios
habilitados na gestão plena da atenção básica. Ou seja, os valores hoje pagos por
procedimentos para os grupos de AVELANM (vacinas, curativos, inspeção sanitária, visita
domiciliar, etc.), as consultas em especialidades médicas básicas (clínica médica, pediatria,
gineco-obstetrícia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de
odontologia serão repassados a todos os municípios habilitados na "gestão plena do
básico", a partir de um valor per capita (o PAB, Piso de Assistência Básica). Rompe-se
assim, pelo menos na atenção básica à saúde, com o pagamento por produção de serviços.
Também a habilitação dos estados deixa de ser "virtual", possibilitando que o gestor
estadual assuma seu papel legal no âmbito do SUS, deixando de concorrer com os
municípios pela prestação de serviços de saúde e incorporando a responsabilidade sanitária
correspondente ao seu nível de gestão.
126
A resposta dos municípios as propostas
de habilitação da NOB 01/96 foi
surpreendente. Na prática, a NOB entrou em vigor em 1998. Assim, de março até o mês de
julho, 85% municípios habilitaram-se a alguma das modalidades de gestão, sendo 4.228 na
gestão plena da atenção básica e 436 na gestão plena do sistema municipal de saúde.
Atualmente, apenas 232 municípios no país não estão hoje habilitados a alguma modalidade
de gestão na NOB 01/96 (tabela 6.12).
Outro ponto que merece destaque na NOB 01/96 e a criação do índice de avaliação
de resultados - IVR. Com a sua implantação, que ainda não ocorreu, espera-se iniciar
mudanças qualitativa no SUS, evoluindo do atual modelo de avaliar o gasto em saúde pela
produção de serviços assistenciais para medir o impacto das ações de saúde desenvolvidas.
Estes resultados seriam balizados por um conjunto de metas definidas nas Comissões
Intergestores Bipartite e negociadas com o Ministério da Saúde. Deste modo, ao final de
57
um período poderemos medir não a quantidade de procedimentos mas indicadores de
resultados e, dentro de certos limites metodológicos, de qualidade da atenção à saúde
ofertada.
Coerentes com a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde, estados e
municípios têm defendido, desde 1990, a plena autonomia financeira destas instâncias para a
gestão de seus sistemas de saúde. A União insiste em manter a tutela nos repasses
i
financeiros, avançando lentamente nesta direção. Ainda assim,
a democratização da j
i
informação e decisão no SUS caminhou a passos largos, quando comparado às demais áreas /
sociais. Tanto a criação de instâncias intergestoras de decisão, a nível federal e estadual,'
quanto os conselhos de saúde, nos três níveis de governo, representaram avanços
inequívocos nesta direção.
Existem hoje, formalmente constituídos, uma Comissão Intergestores Tripartite e
um Conselho Nacional de Saúde, Comissões Intergestoras Bipartite e Conselhos Estaduais
de Saúde em todos os estados e mais de 4.600 Conselhos Municipais de Saúde. Além disso,
todo o sistema de informação em saúde está disponível para consulta pública, seja em
relação aos procedimentos realizados, por estabelecimento e município, seja em relação aos
valores pagos.
Instância intergestores estadual, composta por representantes dos Conselhos de Secretários Municipais de
Saúde - COSEMS, organizados em cada estado, e por representantes, em igual número, da Secretaria
Estadual de Saúde corresponde.
57
127
Legalmente, todas as Secretarias Municipais de Saúde devem fazer, trimestralmente,
uma audiencia pública de prestação de contas
58
aos Conselheiros de Saúde e aberta aos
usuários do SUS, independente da prestação de contas anual que faz ao Legislativo ou ao
próprio Conselho de Saúde. Todo ano os orçamentos e a execução orçamentária na área de
saúde têm que ser aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde, nos três níveis de
governo.
Ainda que os recursos descentralizados para assistência correspondam a mais de
80% do total dos recursos de custeio e investimentos transferidos a estados e municípios,
somente a partir da NOB 01/96 é que as áreas de vigilância sanitária, medicamentos,
controle de endemias, saneamento e zoonoses deverão ser descentralizados por critérios
técnicos, acabando assim com a prática dos convênios, ainda hoje existentes nestas áreas.
6.5 Perspectivas
A partir do exposto, a busca de solução para o problema do financiamento ao setor
saúde no Brasil deve responder a 3 grandes desafios: definição de um patamar financeiro
adequado e em consonância com o estágio de desenvolvimento da economia brasileira, dos
seus estados e municípios; estabilidade nas fontes de financiamento do setor saúde; e,
finalmente, estabelecimento de mecanismos transparentes e duradouros e equitativos para a
descentralização dos recursos.
Conforme pode-se observar com os dados apresentados, apesar de ter havido um
crescimento real dos valores arrecadados pela Seguridade Social, o percentual destes
recursos alocados no Ministério da Saúde sofreu uma queda de 1988/89, em % do PIB, até
o ano de 1992, com lenta recuperação posterior, sem atingir os patamares do período pósconstitucional imediato. Propostas de vinculação de receita na perspectiva de garantir
alguma estabilidade do financiamento do setor saúde tem sempre esbarrado na resistência da
equipe econômica de governo. A exceção aparente a esta regra ocorreu na criação da
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira-CPMF vinculada à saúde. Na
prática, a CPMF funcionou como uma fonte adicional de recursos, permitindo que fossem
Nas Câmaras Municipais, DO caso dos municipios, ou Assembleias Legislativas, para os estados.
128
desviados recursos de outras fontes como o COFINS e a Contribuição Social sobre o Lucro
de Pessoas Jurídicas que vinham em montante superior para a área de saúde
59
Medidas isoladas de incremento dos valores de custeio, seguindo a linha de definir
um per capita único nacional, representa uma solução que desconhece a capacidade
instalada e o fluxo de referência de usuários do SUS, uma vez que a hierarquização da rede
é essencial para garantir um melhor aproveitamento dos recursos tecnológicos, cada vez
mais caros e complexos e que não podem ser igualmente distribuídos entre os municípios e,
algumas vezes, nem entre os estados.
A busca da equidade neste caso passa pelo incremento inicial dos recursos de
investimento para dotar cada estado e municipios dos equipamentos e pessoal de saúde
adequados para a sua realidade sanitária o que, em um segundo momento, leva a uma
redistribuição dos recursos de custeio. Todavia, como a política de investimento persiste,
com a exceção dos recursos do REFORSUS, atendendo muito mais ao jogo político entre
as esferas de governo e não a qualquer requisito técnico, o redirecionamento dos recursos
de custeio tem ocorrido em um ritmo muito lento.
Contribui ainda para isto a ausência de um Plano Nacional de Saúde que aponte
diretrizes de médio e longo prazo.
Em 1996 a execução orçamentária do Ministério da Saúde foi de 14,4 bilhões de reais, sem CPMF. Para
1997 este orçamento passou a ser de 20,5 bilhões de reais, com uma estimativa de arrecadação inicial de
aproximadamente 5,3 bilhões de reais da CPMF. Todavia, a arrecadação da CPMF no ano de 1997 foi de
6,7 bilhões, valor 1,4 bilhões superior ao inicialmente previsto. Soma-se a este fato o contigenciamento de
1,7 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde, que executou apenas 18,8 bilhões em 97. Isto significa
que em 1997 a saúde teve 3,1 bilhões de reais a menos, sendo 1,4 bilhões de excesso de arrecadação da
CPMF e 1,7 de corte no orçamento aprovado no Congresso Nacional.
Para 1998 o quadro é semelhante. O orçamento aprovado pelo Congresso Nacional destina tão
somente 19,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde, apesar da LDO, aprovada pelo Congresso
Nacional e sancionada pelo Executivo, determinar que o orçamento 1998 para a saúde não fosse inferior ao
de 1997. A previsão de arrecadação da CPMF, feita pela área econômica, é de 8,2 bilhões de reais para o
próximo ano. Subtraindo-se dos 19,5 bilhões de reais o valor da CPMF, sobram 11,3 bilhões para as demais
fontes da Seguridade Social para financiar o Ministério da Saúde em 1998, contra 14,4 bilhões em 1996,
sem que tenha havido qualquer previsão de queda da arrecadação naquelas fontes para o próximo ano.
Ou seja, mantidas as regras pactuadas na criação da CPMF, o orçamento do Ministério da Saúde
para 1998 deveria ser, no mínimo, de 14,4 + 8,2 bilhões de reais = 22,6 bilhões de reais, valor aprovado
pelo Conselho Nacional de Saúde para o próximo ano. Como este valor é de apenas 19,5 bilhões de reais, a
área econômica irá subtrair outros 3,1 bilhões em 1998.
5 9
129
Se do lado da receita não tem havido incremento, a utilização dos recursos com a
descentralização aponta uma perspectiva mais animadora, em particular com a proposta da
nova NOB/96, que incrementa o repasse financeiro fundo a fundo e cria mecanismos que
permitem a avaliação não apenas do processo mas do resultado da ação em saúde.
Além disso, se plenamente implantada, a NOB 01/96 possibilita a programação e
controle mais efetivo dos gastos do setor, ao mesmo tempo em que incorpora áreas como o
controle de endemias, saneamento básico, assistência farmacêutica, combate a carência
nutricionais e vigilância sanitária, que passam a ter seus recursos transferidos fundo a fundo
em função de critérios técnicos, evitando as costumeiras ingerências politicas existentes nas
relações conveniais entre os poderes públicos das diferentes esferas de governo
A perspectiva da gestão plena do sistema municipal e estadual de saúde é também
outro aspecto positivo, uma vez que a autonomia de gestão de todo o território poderá ser
feita de maneira a garantir a integralidade da intervenção, rompendo com a dicotomia do
curativo/individual versus o preventivo/coletivo, segmentação há muito superada na teoria
mas com grandes entraves para sua efetivação.
130
T A B E L A 6.1 V A L O R A R R E C A D A D O P E L A S P R I N C I P A I S F O N T E S D E R E C E I T A D A S E G U R I D A D E S O C I A L BRASIL • 1 9 8 8 » 1 9 9 6 Valorcs e m m i l h õ e s de rcaisf*)
FONTE
Contribuição
sobre
a
Folha
de
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
33.714,
34.550.
36.597,
38.456,
33605,
36.148.
34.227,
40.446.
45.036,
4.403,
6.233,
10492.
9707.
6.425.
8 477.
14,710,
17.453.
18.463,
4.734,
7.311,
7.510.
7.331.
7 588,
7.366.
7.018,
7.625.
1.681.
3 992.
2.381.
4 089.
5.822.
6.201.
6.708.
6 808,
2.268.
2223.
2.852.
2.909.
Silin«
COFINS
PIS/PASEP
Contribuição Social
sobre
Lucro
P, Jurídica
Contribuição
sobre
o
Salário
Educação
TOTAL
38.117.
47.198,
I n c r e m e n t o % s o b r e 1988
58392.
2333
S3J.0
58.054,
51.450.
60.303,
64.727,
74.477,
80.841,
5231
34,98
58.20
69,81
9539
112.09
Ponte: 1 9 8 8 a 1994 « M F - S R F ; M P A S - S P S ; M E C c A f o n s o , Jr. "Conjuntura Fiscal: E v o l u ç ã o M e n s a l d i s Principais Fontes d e
Receita T r i b u t a m 1 9 8 8 1 9 9 6 M i m e o . 1995
-
1 9 9 5 e 1 9 9 6 =• M F - S R F
FJaboracao: 1 9 8 8 a 1 9 9 4 - I P E A / D P S / C S P . 1995 e 1 9 % - M o z u t d e Oliveira Júnior
( • ) Valores corrigidos para d e z e m b r o d e 1 9 9 6 p e k > J G P - D I da F u n d a ç ã o Getiilio Vargas
TABELA 6 J
VALOR ARRECADADO
SEGURIDADE SOCIAL - BRASIL - 1988 a 1996
PELAS
PRINCIPAIS
FONTES
DO
ORÇAMENTO
FISCAL E
*
1
FONTE
Contribuição
Salinos
COFINS
Folia
1990
J
.1991
J
1992
Em%áo?lB
1993
J
1994
1
1995
1
1996
5.57
4,98
5.67
6.15
1.55
1,03
1.31
2,14
2,44
2,52
1.17
uo
1.18
1.17
1.07
0.99
1.00
0.64
037
0.66
0.90
0,90
0,94
0.93
035
032
0,40
0.40
6.12
0,69
0,95
1.68
P1S/PASEP
0,72
C o n t r i b u i ç ã o S o c i a l sobre Lucro P
Jurídica
0,26
Salário
Subtotal da Seguridade
Social
j
539
5.85
o
de
J
1989
5,27
sobre
a
1
531
Contribuição
Eíducaçlo
sobre
1988
DA
6,00
7,20
934
9,24
836
930
9,41
10,44
11.00
IPI
2.01
2.43
2,57
239
2.43
2.48
2.07
2,19
2,19
IMP R E N D A
4.10
4,82
5.48
3.95
3.95
4.17
3.82
•.65
4.75
IOF
0.42
0.21
1.63
0,61
0.68
0.76
0.75
0,32
0.40
0,06
1,00
0,03
JPMF
Subtotal d a s R e c e i t a s Fiscais
6.53
FGTS
0.86
OUTROS TRIBUTOS
3,48
16£7
TOTAL GERAL
9,68
6*95
7,06
7,47
7,64
739
734
1.54
137
133
135
136
132
U 8
0.83
0,56
0.62
0.61
0.57
0.55
1.00
037
15,49
2142
18,18
1736
18J9
18^6
2(U>5
20.19
7.46
Fonte: 1 9 8 8 a 1994 * M F - S R F ; M P A S - S P S . C E F ; M E C e Afonso, > . "Conjuntura Fiscal: E v o l u ç ã o Mensal das Principais Fonte» d e
Receita Tributária 1 9 8 8 - 1 9 9 6 . Miroeo. 1995.
-
1995 e 1996 - M F - S R F
Elaboração 1988-1994 - IPEA/DPS/CSP; 1995-1996 -
autor
131
TABELA 6 3 GASTO SOCIAL FEDERAL CONSOLIDADO NAS DIFERENTES ÁREAS SOCIAIS
- BRASIL - 1980/1996
Em % d o P I B
ALIMENTAÇÃO
K NUTRIÇÃO
ANO
SACDF.
SANEAMENTO
E MEIO AMB.
EDUCAÇÃO
E CULTURA
HABITAÇÃO
E
URBANISMO
ASSISTÊNCIA
TRABALHO
/PREVTD.
1
1980
0.06
1,75
032
0,80
1.14
0,04
5.01
1981
0,07
1,74
0.44
1,05
0.95
0,04
5,77
1982
0,08
1.75
0,39
1.03
0,96
0,04
5,91
1983
0.10
1.55
0,31
0.94
0.83
0,04
5,80
1984
0,10
1.60
0.19
0,87
0,48
0,03
4,90
1985
0.17
1,60
0,31
0,98
0,41
0,05
4,73
1986
0.22
1.56
0,25
1,08
0,33
0,06
4,81
1987
0,25
2,33
0,40
1.31
0.38
0,09
439
1988
1989
0,24
0,21
2.31
2.52
0.38
0.24
1,57
0.69
0,09
4,69
1,41
0.23
032
535
1990
0.26
2,32
0.25
1,44
0,26
0,97
5.91
1991
0.14
1.97
0,30
1,06
0.46
0,68
5.59
1992
0,04
1.61
0.20
0,85
0.38
0,59
5.73
1993
0.11
1.84
0.18
1.09
0,22
0,35
7.01
0,11
2,01
0.12
U 6
0,15
0,33
7,71
0.12
2.09
0.06
1.07
0.12
0.46
8.29
0,07
1.77
0.11
0.93
0,17
0,50
8.76
1994
1
1995
1
1996
1
Fonte: B a l a n ç a s G e r a u da U h i l o , F P A S . F T N S O C I A L , F A S . F G T S , e Outras Fontes.
Elaboração: I P E A / D P S / C S P
( 1 ) Valor d o P I B calculado s e m M t n r u f e r ê n c U a BAergovenumentais e s e m a s despesas financeiras c o m juros, encargo», amortização d e
d
i
v
i
d
a
s pública m t e n » e e x i m i a e m a n u t e n ç ã o do B a n c o Central.
( 2 ) Por r>ece6S*<i*de d e c o m p a r x c l o e m * e n e h ^ t ó n e a , o s gastos d e previdência m
d
u
e
m os de a
s
s
i
s
t
ê
n
c
i
a s
o
c
i
a
l q u e foram s
e
p
a
r
a
d
o
s a
p
e
n
a
s
a partir de 1 9 9 4 . T o d a v U . sua partiàpaçÃono p«to total foi,
d e 9 4 a 9 6 , despesas 2 % ,
T A B E L A 6.4 E X E C U Ç Ã O O R Ç A M E N T Á R I A - S A Ú D E - 1 9 9 5
Valore* em R S ( e i c h i t d a s a» t n m f c r f c K i i s )
ESFERA
Federal
Estadual
1
Municipal
TOTAL
1
VALOR
%
PER CAPITA
D O GASTO
GLOBAL
% DO ORÇ.
FISCAL
14 8 9 1 . 8 7 4 . 5 8 0
96
64,9%
-
3.282.089.600
21
14,2%
3.8
4.799.927.993
31
20.9%
8.7
22,973.892.173
148
100,0%
Fome: D a d o s relativos à e x e c u ç ã o orçamentária federal: Ministério da S a ú d e
Estadual e Municipal : Relatório da pesquisa "Casto c o m remunera ç i o d o trabalho e m saúde n o B r a s i l
(1)
(2)
CONASEMS. 1997. Mimeo
Coleta direta d e b f o n u a ç o e s j u n t o a o s estados. 1 9 respostas, projeção para o universo.
C o l e U direta d e aü". e m amostra d e 3 2 1 municípios: 8 2 responderam. Projeção pJ universo
132
TABKIA6.5
LEI O R Ç A M E N T A R I A
Valorea e m nal reais
J
FONTES DE RECURSOS
1 0 0 - Recursos Ordinários
1 2 2 - Renda Liquida d e C o n c u r s o d e Prognóstico
1 4 3 / 1 4 4 - T t t u k » s o b responsabilidade d o t e s o u r o
1 4 8 - O p e r a ç õ e s d e crédito externas ( m o e d a )
1 4 9 - O p e r a ç õ e s d e credito externas ( b e n s e s e r v i ç o s )
1 5 0 - R e c u r s o s diretamente arrecadados
1S1 - C o n t r l f c t á c a o s o c i a l s o b r e o l u c r o á > p e s s o a s j u r í d i c a *
153-COFINS
155 - C P M F
1 5 6 - Contribuição do p l a n o d e s e g . s o c i a l d o s servidores
1 9 5 - D o a ç õ e s de entidade»
rteruacionjis
1 9 9 - F u n d o d e csteMltzaçao Fiscal
2 5 0 - R e c u r s o s diretamente arrecadados - outras fontes
TOTAL
Fonte: Ministerio da S a ú d e / C O S E M S .
133
BIBLIOTECA » A
FUNDAÇÃO J 0 A 0 PINHEIRO
1998
1997
284.623
160.392
624.674
2.419 157
186.598
140.020
633.072
25.000
1.000
448.159
5359.959
6.137.620
4.842.000
431.202
1.808321
4.88Ü4J
1.000
6.615.040
165.765
1.000
23*7393
75.992
2349.430
52.239
20-513.311
19.501.690
T A B E L A 6.6 O R Ç A M E N T O D O M I N I S T É R I O DA S A Ú D E
( c m mil R S )
DENOMINAÇÃO
ITENS GLOBAIS
Pessoal (ativo e inativo}
ORÇAMENTO
A P R O V A D O 1997(")
5.924.273
4.143 694
ORÇAMENTO
ORÇAMENTO
E X E C U T A D O 1997
A P R O V A D O 1998
5.778.765
3.998 186
6.186J5S
4.124.350
1 780.579
1 780.579
2.061.905
12.205.953
200 000
51.000
11-M5.725
9 9 159
48.807
11.846.062
277.215
59.627
G r u p o Hospitalar C o n c e i ç ã o
284 966
70.000
216 756
209.856
54.750
180.171
Pioneiras S o c i a i s
191
162.786
191.513
43.995
41.087
17 2 0 0
A m o r t i z a ç ã o da divida
F U N D O N A C I O N A L DE S A Ú D E (FNS)
Programa d o L e ñ e
M a n u t e n ç ã o Administrativa
H o s p i t a i s Próprios
Instituto d o Cancer
513
45.800
22.950
Campanhas Comunitarias
Prag, d e S a n g u e e H e m o d e n v a d o s
70 745
680
33.510
105.300
91.488
69 030
10.017.900
9753.054
21.335
12.417
9.219.000
81 398
12.909
87.201
121 1 8 7
167 0 2 0
138.000
28.542
159.257
38.160
168.715
322.203
1349.800
O u t r o s Programas
A Í D S / P r o j N o r d e s t e I e (I
Assistência Ambulatorial e Hospitalar
V i g i l a n c i a Sanitaria
55.539
P a r u c j i a ç à o e m Org. Internacionais
Raparelhamento de Unidades d o S U S
13.601
152.526
Erradicação d o A e d e s A e g y p t i
P r e v e n ç ã o d o C a n c e r Cervioo-uterino
198.060
A u x í l i o a o Servidor
176.800
289 547
Emendas ParlameoUres
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE
M a n u t e n ç í o d e U n i d a d e s Próprias
175.412
42.965
241.864
42.950
1.594.259
138 5 9 4
Manutenção Adnúústrsüva
105.499
V a o n a s e Vacinação
194.135
8.205
135.608
960.882
87.820
79.694
163.049
1.626
127.324
66.683
89.875
89.100
197.240
6.600
89.703
210.139
260.943
hüraestrutura operacional e administrativa
Erradicação d o A e d e s A e g y p t i
Controle d e E n d e m i a s
Saneamento Básico
243.973
257.399
225.059
156.478
90689
A u x i l i o a o Servidor
O u t r o s Programas
108.050
218.557
102 720
82.362
E m e n d a s Parlamentares
FIOCRUZ
94.788
141.953
69.121
124.179
M a n u t e n c i o Administrativa
50 501
Manutenção Unidades Operacionais
ReapareJhamenlo d e Unidades
8365
20.000
18.005
36.135
8.947
48.128
7.652
15.926
16.194
27.670
8.610
CENTRAL DE MEDICAMENTOS
M a n u t e n ç ã o Administrativa
624.424
2.904
585.673
1.437
Reaparefliainento U n i d a d e s Operacionais
7.500
450.000
150 150
4.936
420.456
149.660
13.870
22.450
9.184
5J39
Extinto
20.513311
18.900.463
19.501.690
Produção d e Vacinas
O u t r o s Programas
A u x i l i o a o Servidor
A q u i s i ç ã o e Distribuição d e M e d i c a m e n t o s
A q u i s t ç i o e D t s t r i b . d e Med. p / D S T / A I D S
O u t r o s Programas/aux. Servidor
IN A N
T O T A L DO MINISTERIO DA SAUDE
Fonte: Ministério da S a ú d e
(*) V a l o r corrigido a o l o n g o d o a n o p e l o e x e c u t i v o , através d e s u p l e n i e n t a ç õ e s e r e n u n e j s m e n t o s orçamentários
(**) V a l o r e s a l o c a d o s n o F u n d o N a c i o n a l d e S a ú d e
134
117.203
134.451
134.544
119.873
41.274
8.385
12.000
17.217
29.098
8898
Extinta
390.000 (FNS) *•
228.000 (FNS) "
T A B E L A 6.7 Q U A N T I T A T I V O D E A I I I , % D E C O B E R T U R A A M A L D E I N T E R N A Ç Ã O E R E C U R S O S P A R A C U S T E I O
A M B U L A T O R J A L E M 1991
UNIDADE DA
POPUIAÇAO DO
FEDERAÇÃO
1BCE91
Aae
T O T A L DE A1H PT C O B E R T U R A
INAMPS
ANUAL
N° 19/91
%/pop/ano
VALOR DA
UCA
Em CrS
TETO AMBLLATORíAL
EjaCrS
417.718
2.898
12,01
1.200.00
501.261.600,00
2.103.243
14.759
11.88
1.200.00
2.523.891.600.00
289.397
1.783
13.53
1.200,00
347.276.400.00
Para
4950.060
35945
11.48
1.200,00
5.940.072,000,00
Rondônia
1.132.692
7.500
12.59
1 200.00
1.359.230.400.00
906
20.01
1.200.00
261.099.600.00
Amazonas
Amapá
Roraima
217.583
Tocantins
919863
9843
7,79
1.200.00
1.103.835.600.00
10.030.556
73.634
1135
1300,00
12.036^67300,00
NORTE
18.916
11.08
1.600.00
4.022.560.000.00
867-991
81.166
12.18
i.600.00
18.988.785.600,00
Ceara
6.366.647
49999
10.61
2.400,00
15.279.952.800,00
Maranhão
4.930.253
3 9 561
10.39
1.200.00
5.916.303 600.00
Paraíba
3.201.114
28.503
936
t.600,00
5.121.782.400,00
Pernambuco
7.127.855
57 0 2 4
10.42
1.600,00
11.404.568.000.00
Piaui
2.382.137
20.999
10.25
1.200,00
3.098.564.400,00
Rio G Norte
2.415.567
16.340
12.32
2 000.00
4.831.134.000,00
Sergipe
1.491.876
11 3 7 0
10.93
1.200,00
1.790.251.200.00
NORDESTE
42.497.540
323.878
10.93
1.657,83
70.453.902.000,00
Espintosanto
2.600.618
19.764
10.97
2.000.00
3.201336.000.00
MtnaaOerats
15.743.152
140 4 5 6
934
1.600.00
25.189.043.200.00
Alagoas
2.514.100
Bahia
11
R i o Janeiro
12.807.706
117.181
9.11
2.400,00
30.738.494.400.00
Sao Paulo
31 588.925
279.301
9.42
3.200,00
101.084.560.000.00
SUDESTE
62.740.401
556.702
9J9
2.585,47
162313333.600,00
8.448.713
77.846
9.04
2.400,00
20.276511300.00
9 138.670
78.749
9,67
2.800,00
25.588.276.000.00
4 541 9 9 4
38.346
9,87
1.600.00
7.267.190.400.00
194.941
9.46
2.400.99
53.132-377.600,00
1 601 0 9 4
12.023
ll.i
2 000,00
3 202.188.000,00
Goiás
4.018.903
35.737
937
2.400,00
9,643.367.200.00
M a i o G. D o Sul
1.780.373
15677
9.46
1.200.00
2.136.447.600.00
Paraná
R K > G. DO
Sul
Sta Catarina
SUL
D e * Federal
22.129377
Mato Grosso
2.027.231
17.652
9.57
1.200,00
2.432.677.200.00
CENTRO OESTE
9.427.601
81.089
9,69
1-847,41
17.416.68a000.00
146.825.475
1.230344
9,95
2.147,13
315352.960.400,00
TOTAL BRASIL
F O N T E : Portarias L N A M P S N * 1 9 e 2 0 , d e 8 d e janeiro d e 1 9 9 1 ,
(*) F o r a m criados 6 g r u p o s d e U C A , s e n d o o m e n o r d e C r S 1 . 2 0 0 , 0 0 , para o s e s t a d o s do N o r t e e parte d o C e o t r o - o e s t e e Nordeste e o maior
d e C r S 3 2 0 0 , 0 0 , para S l o Paulo.
135
T A B E L A 6.8 C O N D I Ç Ã O D E G E S T Ã O D O S M U N I C Í P I O S H A B I L I T A D O S N A N O B 0 1 / 9 3
ESTADO
MUNICÍPIOS NÃO
MUNICÍPIOS
MUNICÍPIO
MUNICÍPIOS
IIABIL.
INCIPIENTE
PARCIAL
SEMIPLENA
AC
AM
15
5
1
61
15
100
27
.AP
PA
KO
2
MUN.
22
0
0
0
0
0
0
20
7
0
TOTAL DE
62
15
128
TO
8
116
1
6
3
0
5
AL
BA
42
241
54
170
4
4
CE
MA
PB
36
91
69
136
30
0
6
12
9
PE
49
101
117
0
6
1
5
PI
47
100
0
1
148
RN
SE
GO
12
116
27
111
30
23
19
5
132
0
13
17
0
0
8
75
232
77
34
1
117
I
201
14
3
18
7
71
756
81
45
44
50
3
11
4
625
371
260
427
RR
48
108
22
89
.MS
MT
DF
ES
-
.
MG
RJ
SP
488
3
253
285
275
39
45
202
PR
SC
RS
BRASIL
DISTRIB.
%
28
205
40
8
123
1
0
100
0
415
184
136
171
177
-
.
54
13
49
57
2
3
0
176
16
.
1.849
2367
616
144
4.976
37%
48%
12%
3%
100%
Foote. M i n u t a r i o d* S a ú d e / C O S E M S .
T A B E L A 6 . 9 M U N I C Í P I O S E M G E S T Ã O S E M I P L E N A P O R E S T A D O P E L A NOBV93
ESTADO
NÚMERO DE MUNICÍPIOS
EM SEMIPLENA
TETO TOTAL EM
S E M I P L E N A ( « w reato)
% T E T O SEMIPLENA/
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37.4%
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178.799,
31.322.925,
8.355.472.
25.722.236,
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136
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T A B E L A 6,11
PARTICIPAÇÃO RELATIVA DOS ESTADOS NO TETO FEDERAL DE CUSTEIO ASSISTENCIAL
N O V E M B R O DE 1994 A J U N H O DE 1998
ESTADO
NOV/94
AC
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MAR/94
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INOV/95
JUN/98
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0.11
0.12
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2,12
2.09
0,18
0.90
0.12
2,04
RO
0.53
0.61
0.59
0.59
RR
TO
0.10
0.47
0.11
0.46
0,10
0.10
0.51
NORTE
AL
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434
1.22
440
CE
MA
PB
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PI
RN
0.86
0.16
0.18
0.93
3.63
3.96
2.92
1.91
4.12
1,29
5.66
3.91
2.76
1,87
4.38
1.53
0,45
437
1.41
0.18
0.90
0.22
1.07
0.12
2.03
0.16
2.46
0,64
0.11
0.57
4,42
1,40
5.49
534
1.49
5.51
3,80
3,98
6.50
4.10
2.68
1.82
2,68
1.81
2.84
1.88
4.62
4.60
1.49
1.48
135
1.44
1.44
0,76
0,80
2333
0.70
23,46
4,64
1,54
1.48
0.87
2333
U 7
2.79
1.23
2.72
1,22
23.68
1,21
2534
L23
2,65
2.64
2,72
1,02
1.09
1.31
134
1.15
134
1.17
MT
0,99
1.39
CENTRO OESTE
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6,45
137
631
1.48
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1,44
633
1.43
6,45
1,58
11,23
9,64
1135
937
26,95
1131
9.33
10.83
9,05
26,83
49,10
48,93
2536
46,72
6,76
16,64
1635
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100,00
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NORDESTE
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1.55
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0,64
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9.78
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2,99
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6,78
6,86
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16,70
100.00
100.00
100.00
F o m e . M m i s i c n o da S a ú d e / C O S E M S .
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P L E N A DA A T E N Ç Ã O
BÁSICA
TOTAL DE
ESTADO
MUNICÍPIOS
MUNICÍPIOS
PLENA DO SISTEMA
MUNICIPAL
MUNICÍPIOS
1
V.
T O T A L DE PLEITOS
APROVADOS
MUNICÍPIOS
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17
77.27
1
4.35
18
81.82
AL
101
91
90.10
10
9.90
101
100,00
AM
62
44
70.97
2
3.23
46
74,19
AP
16
12
75,00
0
0.00
12
73.00
BA
415
389
93.73
9
2.17
398
95.90
CE
184
151
82.07
27
14,67
178
96.74
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77
37
48.05
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44,16
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9231
GO
242
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95.45
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4.55
242
100,00
MA
217
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33
15.21
209
9631
MG
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10.39
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MT
126
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1
0.79
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100.00
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89,51
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92,83
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210
94.17
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185
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PI
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0.45
215
97,29
PR
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96,74
13
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100,00
RJ
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RN
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RO
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76,92
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100,00
RR
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12
80.00
0
0.00
12
80,00
RS
467
407
87,13
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1.50
414
88.63
SC
293
268
91,47
22
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290
98.98
SE
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0.00
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SP
645
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70.54
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24,19
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139
134
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5-506
4.803
8733
471
835
5374
95.79
BRASIL
Fonte: Ministério da S a ú d e («Hernet) - P o s i ç ã o e m 1 6 / 0 7 / 9 8
N l o está iactuido o D F
139
7 A M E N S U R A Ç Ã O DA EQUIDADE
Este capitulo busca discutir algumas questões metodológicas mais gerais envolvidas
na tentativa de mensurar a igualdade e a equidade Embora distintos, esses dois termos são
intimamente relacionados uma vez que, na literatura mais relevante, se considera como
iniquidade aquelas desigualdades na distribuição de qualquer valor que são percebidas como
injustas dentro de um determinado marco normativo Daí que a tentativa de mensuração da
iniquidade remete sempre a medidas de desigualdades - aquelas que são consideradas
injustas e desnecessárias no contexto da sociedade - e que só ganham sentido, do ponto de
vista analítico, referenciadas ao marco conceituai especifico que define a equidade em
determinado campo Em consequência, a mensuração da equidade/iniquidade tem, na
maioria das vezes, um caráter relativo e só tem relevância no contexto em que se efetua a
análise.
7.1 Questões metodológicas básicas em relação à igualdade
7.1.1 Igualdade de que?
Embora se possa entender a igualdade do ponto de vista estritamente matemático,
de fato, a sua discussão envolve também questões de ordem moral e de filosofia política
que antecedem o processo da mensuração. Usando a terminologia de Sen (1997), qualquer
teoria ética a respeito de organizações sociais incorpora uma demanda de igualdade em
"algum espaço", isto é, defende-se a igualdade de tratamento para os indivíduos em algum
aspecto ou variável considerada importante em cada teoria. O "espaço" que é invocado
difere de teoria para teoria. Nessa perspectiva, a distinção entre as diferentes abordagens é a
reposta dada à questão: "igualdade de que?"
Cada
abordagem tem sua própria
interpretação sobre uma "igualdade básica", entendida como alguma
característica
individual que é básica na concepção de justiça social e ética política. Uma conseqüência
prática é que alguns objetivos são enfatizados e outros negados quando se assume uma
determinada "igualdade básica". Em outras palavras, respostas diferentes para a pergunta
"igualdade de que", refletem diferentes visões sobre que coisas devem ser valorizadas em
cada contexto.
140
Como ponto de partida para discutir ou "reexaminar" a questão da igualdade, Sen
inicia com o reconhecimento de dois tipos de diversidades: a) heterogeneidade básica dos
seres humanos e 2) a multiplicidade de variáveis em termos das quais a igualdade pode ser
julgada. Por sua vez, no primeiro deles a diversidade humana pode ser identificada em duas
dimensões: as características internas (idade, sexo, habilidades, talentos, propensão a
adoecer) ou as circunstâncias externas (propriedade de bens, herança social, características
do ambiente natural e social).
Na sua visão, ignorar as variações interpessoais pode levar a desigualdade uma vez
que considerar igualmente
todas as pessoas pode demandar tratamento desigual aos
desfavorecidos. Dai que a demanda por igualdade substantiva pode ser bastante complexa
quando já existe grande desigualdade anterior
Demandas de igualdade em diferentes espaços tendem de fato a conflitar umas com
as outras. Dai que a escolha da igualdade básica tem grande importância prática ao enfatizar
alguns objetivos e negar outros. Considerar a igualdade básica implica em tolerar
desigualdades onde for considerado periférico
E fácil perceber as dificuldades metodológicas advindas dessas questões quando se
pretende uma mensuração da desigualdade. As diferenças entre as pessoas são ou não
importantes dependendo da concepção de igualdade que norteia a investigação. Isso
significa que a mensuração da igualdade tem que levar em conta os argumentos em defesa
da igualdade básica que se considera. Daí que o julgamento e a medida da desigualdade
dependem de qual variável foi escolhida para comparar as pessoas - a variável foca] que
define o espaço no qual se fará a comparação. Por sua vez, também a variável focal
escolhida, na maioria das vezes, possui uma pluralidade interna, o que torna ainda mais
complexa a comparação entre indivíduos.
Outros problemas metodológicos assinalados por Sen são:
1. A heterogeneidade das variáveis basais. É possível que uma teoria ética inclua mais do
que um tipo de variável na categoria de significância basal. Diferentes características da
igualdade basal podem sugerir diferentes rankings de situações particulares de forma que a
pluralidade leva a ambigüidades na ordenação de igualdades e desigualdades. Em algumas
situações é possível que nenhum julgamento claro possa ser feito sobre se há mais igualdade
na situação A do que na situação B.
141
2. Há diferentes maneiras de avaliar igualdade no mesmo espaço homogêneo, usando
diferentes métodos e indicadores para medir a desigualdade.
Tendo em vista esses problemas é que é necessário admitir que a avaliação da
desigualdade é sempre incompleta, o que pode ser relacionado não apenas com a falta de
informações, mas com a própria natureza do conceito
7.1.2 Definição matemática
Quando se trata de realizar uma pesquisa empírica, e após definida a resposta à pergunta
"igualdade de que", freqüentemente é necessário buscar uma definição matemática da
igualdade/desigualdade. Como afirma Alker (1969), os objetivos das comunidades politicas
- que são objeto da análise politica - são descritos como diferentes distribuições de valor na
sociedade, como por exemplo, a distribuição da riqueza ou do poder político. Desta forma,
os teóricos empíricos se vêem obrigados a resolver problemas de medida para descrever e
avaliar situações concretas e alternativas. Tal como os filósofos políticos normativos,
também os políticos práticos freqüentemente se vêem frente à necessidade de comparar o
mundo tal como ele é e como eles gostariam que fosse E os conceitos matemáticos podem
ser úteis tanto em um quanto em outro caso, pois, uma vez que são passíveis de serem
definidos independentemente de qualquer contexto particular, podem ser aplicados a
distribuições reais ou potenciais, comparando a distribuição atual com a esperada normativa
ou empiricamente. Neste sentido, existe uma grande variedade de medidas da desigualdade
que são politicamente relevantes.
A própria justiça foi definida por Pitágoras, Platão e
Aristóteles em termos matemáticos, associada a igualdades matemáticas.
A noção de desigualdade sugere o ponto de partida de alguma idéia de igualdade, cujo
significado pode variar, bem como os seus critérios definidores. Dependendo do critério
usado para definir igualdade, isto vai influenciar a maneira em que se definem os indicadores
e se mede a desigualdade. Os ingredientes essenciais de uma medida da desigualdade, de
acordo com ALKER, são:
1. especificação de uma unidade social individual
2. descrição de um atributo particular ou atributos. Para isso é necessário responder a
pergunta: desigualdade de que?
142
3. um método de representação e/ou agregação da alocação do atributo entre as unidades
em uma população dada
Matematicamente, igualdade significa que para cada indivíduo ou grupo o valor obtido
corresponde ao valor que é esperado
E o elemento básico em todas as definições
matemáticas de desigualdade é alguma medida da extensão em que um valor x não é igual a
y, podendo ser identificados graus de desigualdade em termos dos desvios do ideal
igualitário. Existe
um conjunto
de fórmulas matemáticas para descrever a igualdade e
medir as distâncias em relação a ela e que podem ser aplicadas a diferentes espécies de
valores que se distribuem na sociedade. Exemplificando, existem por um lado, medidas de
desigualdade individual (como as diferenças entre o valor máximo e o mínimo da população
que mede a extensão da desigualdade, a razão do valor maior sobre o menor; as diferenças
em relação à média, etc.) e, por outro, medidas cumulativas de desigualdade (como a curva
de Lorenz, a curva de Slopes e outras).
7.2 Equidade em saúde
A questão se complica ainda mais quando se trata de tentar mensurar a equidade,
uma vez que a partir desse conceito nem todas as diferenças devem ser tratadas como
desigualdade, podendo ser até consideradas "justas" como demonstra o princípio da
diferença" de Rawls.
Conforme apontou a discussão conceituai feita anteriormente, e que está longe de
ser exaustiva, é possível identificar na literatura diferentes concepções de equidade em
saúde e, portanto, sua mensuração só pode ser compreendida no escopo de cada
perspectiva analítica correspondente. Isso implica a identificação de diferentes variáveis ou
dimensões, para cada uma das quais muitas vezes é possível a utilização de vários
indicadores.
Portanto, na perspectiva aqui adotada, em termos metodológicos um trabalho que
visa avaliar a equidade em saúde no Brasil implica a mensuração de desigualdades no
"espaço" da saúde e tem que percorrer duas etapas principais. Na primeira, identificar o
referencial analítico que dá suporte a essa mensuração - em outros termos: qual é a
definição de equidade em saúde adotada. A partir daí, em uma segunda etapa, trata-se de
143
identificar as variáveis básicas que definem o espaço onde se comparar as pessoas ou
coletividades, e ainda identificar a sua pluralidade interna, como é o caso da saúde, que
pode se expressar em um conjunto bastante grande de dimensões e indicadores.
No escopo deste trabalho a concepção de equidade em saúde adotada é a que foi
sistematizada por WH1TEHEAD no relatório da OMS e que, conforme a análise realizada
no capítulo três, parece corresponder à concepção de direito à saúde expressa na
Constituição brasileira. O desafio então é integrar uma concepção normativa com a
possibilidade de sua mensuração, tarefa nem um pouco trivial dada a complexidade da
definição de equidade da OMS, entendida de forma simplificada como a oportunidade justa
de alcançar o potencial de saúde. Nessa perspectiva, embora a mensuração da equidade
parta das diferenças nos perfis de saúde dos indivíduos, para identificar as diferenças que
são de fato iniquidades, há que se identificar as causas consideradas injustas dessas
diferenças.
O esquema seguinte tenta expressar a idéia de iniquidade a partir dessa concepção,
já que é esse polo da dicotomia equidade/iniquidade que se trata de mensurar. Isso porque
em uma situação de equidade real, supostamente não haveria o que medir.
144
1. DIFERENÇAS NOS PERFIS DE SAÚDE
2.JUSTAS
Não são iniquidades
Decorrentes de:
2.1 variações biológicas entre os indivíduos (idade e sexo)
2.2 comportamento danoso à saúde escolhido livremente
3. DESNECESSÁRIAS, EVITÁVEIS, INJUSTAS
Iniquidades
Decorrentes de:
3.1 exposição a condições não saudáveis no trabalho e na vida diária
3.2 comportamento danoso à saúde não decorrente de escolha mas de fatores sócio-econômicos
3.3 acesso inadequado aos serviços de saúde e a outros serviços públicos
145
De acordo com esse esquema, é possível agrupar os fatores 3.1 e 3.2 considerandoos como condições de vida inadequadas para o desenvolvimento do potencial de saúde de
cada pessoa. A mensuração acurada desse fator envolve a utilização de diferentes
indicadores capazes de identificar condições ambientais com influência sobre a saúde e que
constituem-se em circunstâncias fora do controle das pessoas, tais como: pobreza,
habitação insegura, trabalhos perigosos, desemprego, etc
Por sua vez, também o fator 3 3 do esquema acima - acesso inadequado aos
serviços de saúde e outros serviços públicos - se refere a uma pluralidade de variáveis Se
considerarmos apenas os serviços de saúde, cujo acesso define a equidade na atenção á
saúde, teríamos que considerar as seguintes dimensões, adotando a definição do Relatório
da OMS.
1. igual acesso à atenção disponível para igual necessidade,
2. igual utilização para igual necessidade;
3. igual qualidade de atenção para todos.
Ora, cada uma dessas dimensões tem uma grande pluralidade interna e para sua
mensuração acurada supõe-se a utilização de uma variedade de indicadores. De acordo com
a literatura, que aponta para diferentes concepções, a igualdade de acesso teria que levar em
conta fatores como: mesmo direito para todos; distribuição justa de serviços baseada nas
necessidades, facilidade de acesso em cada área geográfica; eliminação de
diversas, como. discriminação para utilização, barreiras
financeiras,
barreiras
institucionais e
culturais, distribuição irregular de recursos e instalações, concentração de gastos em
serviços de alta tecnologia, etc. No caso de se adotar a distinção entre acesso potencial e
acesso efetivo, no primeiro caso, haveria que se considerar, em primeiro lugar, indicadores
estruturais relacionados ao sistema de provisão de serviços (disponibilidade, volume,
distribuição,
organização,
estrutura),
e,
por
outro,
indicadores
de
processo
ou
comportamento (características do indivíduo, como idade, status de saúde, back ground
cultural, renda, cobertura por seguro). Quanto ao acesso efetivo, os indicadores sugeridos
pela literatura se subdividem em indicadores objetivos (utilização dos serviços) e
indicadores subjetivos (satisfação do consumidor).
A segunda dimensão da noção de equidade na atenção à saúde - igual utilização para
igual necessidade - guarda uma relação com a idéia de acesso efetivo mas sua mensuração
146
pressupõe ainda identificar os determinantes potenciais de necessidades de atenção médica
das localidades tais como composição etária e por sexo, renda e padrões epidemiológicos.
Por fim, a noção de igual qualidade de atenção para todos significa, de acordo com
a literatura: 1) a possibilidade igual de receber serviços escassos em função da necessidade e
não da influência social; 2) qualidade igual por parte dos provedores para todos os setores
da comunidade, e 3) grau de aceitação da atenção
Enfim, o conceito de equidade em saúde compreende diferentes dimensões, cada
uma das quais envolvendo um conjunto de variáveis que, por sua vez podem se desdobrar
em inúmeros indicadores em função da sua diversidade interna.
7.4 Uma tentativa preliminar de mensuração da equidade em saúde no Brasil
Essa complexidade e heterogeneidade do conceito coloca muitas dificuldades para uma
proposta de mensuração da equidade em saúde no Brasil que foi um dos objetivos deste
trabalho. O desafio foi o de integrar concepções normativas com a possibilidade de sua
mensuração, perspectivas que muitas vezes quase que aparecem como dois mundo
incomunicáveis. No escopo da pesquisa realizada, o que se buscou foi utilizar os dados que
já estão disponibilizados por diferentes instituições, particularmente o Ministério da Saúde,
a Fundação João Pinheiro, o IPEA e o IBGE e a partir deles, e no limite de suas
possibilidades, apresentar um quadro ainda bastante preliminar do ponto de vista da
perspectiva conceituai adotada, da iniquidade em saúde no Brasil. Para isso, tomou-se como
unidade de análise os Estados da Federação e tratou-se de identificar desigualdades entre
eles, as quais ganham sentido de iniquidade no termos da concepção de equidade em saúde
que foi tomada como referência.
Desta forma, a definição operacional de equidade utilizada considerou, em primeiro
lugar, a desigualdade de resultados e, em segundo lugar, a desigualdade de condições. Ou
seja: partiu-se das diferenças entre os perfis de saúde entre o estados - e também regiões do país, para depois medir outras desigualdades que apontam para os condicionantes desses
diferenciais no estado de saúde, ou que são passíveis de gerar diferenças desnecessárias,
evitáveis e injustas, portanto, iniquidades. Nesse último caso, de acordo com o esquema
analítico utilizado e em função dos dados disponíveis, foram considerados tanto indicadores
147
relativos a condições sócio-econômicas que têm influência sobre a saúde, quanto outros
relativos à atenção à saúde.
Os indicadores utilizados para cada uma dessas dimensões não pretendem dar conta de
todos os componentes que fazem parte de cada uma das dimensões que, conjuntamente,
constituem a completa definição de equidade em saúde. Nesse sentido, este estudo deve ser
visto ainda como uma tentativa preíiminar de mensurar a equidade em saúde no país,
aproveitando os dados agregados já disponíveis.
Em termos operacionais parece extremamente complexo e mesmo não factível distinguir
nas desigualdades quanto ao perfil de saúde aquelas que seriam "justas", trabalhando apenas
com dados com grande nível de agregação, como foi o caso neste estudo. Essa
possibilidade poderia se dar apenas em pesquisas mais circunscritas do tipo de enquetes nas
quais se pudesse, por exemplo, relacionar o perfil de saúde com comportamento danoso
escolhido livremente. O mesmo pode-se dizer sobre as várias dimensões incluídas na idéia '
de acesso a serviços de saúde, como por exemplo, a identificação de barreiras culturais para
a sua utilização ou a satisfação do usuário com os serviços.
Alguns dos indicadores utilizados para a comparação dos perfis de saúde (ou estado de
saúde) - particularmente os relativos às causas de internação e à mortalidade hospitalar foram desagregados por sexo e idade, uma vez que os dados disponíveis o permitiam. Cabe
ressaltar que, nesse caso, o que se objetivou foi comparar as diferenças entre estados e
regiões entre as mesmas faixas etárias e/ou de acordo com o sexo, não se tratando,
portanto, de desigualdades decorrentes das variações biológicas entre os indivíduos, que em
princípio, seriam desigualdades 'Justas".
Dadas as limitações de tempo para conclusão deste trabalho, a análise dos indicadores
permaceu ainda no estágio bastante descritivo, e no caso da análise das internações
hospitalares, uma descrição bastante detalhada. Não foi possível no escopo deste relatório
passar-se para uma segunda fase de análise em que se poderia completar a identificação do
quadro da iniquidade em saúde no Brasil a partir do entrecruzamento dos diversos
indicadores e com a utilização de instrumental estatístico, tarefa que se pretende realizar em
um segundo momento.
No capítulo seguinte são descritos os indicadores que foram utilizados para cada uma
das dimensões, bem como as fontes respectivas.
148
8 INDICADORES DA DESIGUALDADE EM SAÚDE
O objetivo deste capítulo é caracterizar, ainda de forma preliminar, a iniquidade em
saúde no Brasil a partir da identificação de desigualdades em diferentes dimensões e que,
articuladas a partir do referencial analítico adotado, podem ser consideradas como
iniquidades.
Tendo como referência a concepção de saúde incorporada ao texto constitucional
(art. 196, Constituição Federal, 1988) e a discussão metodológica anterior, foram
selecionados indicadores que representam medidas de saúde em três dimensões:
•
O estado de saúde;
•
As condições sócio-econômicas que têm influência sobre a saúde;
•
A atenção à saúde em termos de prestação de serviços, capacidade instalada e alocação
de recursos financeiros.
A análise se restringirá ao campo propriamente da saúde e seus determinantes, não
sendo exploradas relações entre situação de saúde e nível de renda ou desenvolvimento.
Com efeito, embora se reconheça a importância de estudos que, a partir da caracterização
sócio-econômica de regiões e países, buscam relações explicativas dos padrões de saúde
(LAURELL e WELKINSON, 1997), o foco será a desigualdade em saúde. Isto tendo em
vista explorar a descrição de um campo por demais complexo, com peculiaridades que
ainda hoje necessitam de destaque e que configuram um campo analítico particular. A
indagação "desigualdade em que?", formulada por Sen, consistiu o fio condutor desta
análise, que cuidou de assumir o pressuposto de que a desigualdade em saúde é diversa da
desigualdade em outros campos, como por exemplo o da economia (SEN, 1997).
Serão utilizadas como unidades de análise os Estados da Federação, agrupados em
regiões, segundo algumas variáveis. Os índices estaduais sintetizam a heterogeneidade das
condições de saúde prevalentes no País. No entanto, deve-se assinalar, correspondem à
média
de diferenças
existentes
no âmbito
intra-estadual,
muitas vezes
contendo
significativas assimetrias entre municípios e microrregiões.
A seleção de indicadores foi feita a partir das bases de dados do Ministério da
Saúde, especialmente os sistemas de informação hospitalar e ambulatorial, com índices
atualizados para 1996. Também foram utilizados indicadores de mortalidade divulgados
149
pelo Ministério da Saúde, referentes aos anos de 1995 e 1997. Além dessa fonte, recorreuse a índices já publicados pelo PNUD/IPEA/FJP/IBGE
60
relacionados a mortalidade infantil
e esperança de vida, no período de 1970-1980-1991 A atualização desses índices para 1996
baseou-se nessa mesma publicação (no caso da esperança de vida) e em estimativas
fornecidas pelo Ministério da Saúde.
A discussão partiu da elaboração de tabelas que assinalam os diferenciais entre
maiores e menores valores de determinadas variáveis entre Estados, além de gráficos
produzidos através do software SPSS. Foi amplamente utilizado para visualização da
distribuição dos valores entre regiões, um tipo de gráfico denominado na literatura
estatística de Box-plot". Estes gráficos consistem em uma caixa, dois suportes e outliers.
tc
O meio da caixa é marcado por uma linha horizontal, que identifica a mediana dos dados. O
extremo inferior da caixa representa o valor do primeiro quartil, abaixo do qual estão 2 5 %
dos casos. O extremo superior é o terceiro quartil, abaixo deste valor estão 75% dos casos.
Logo, o tamanho da caixa representa o intervalo que compreende 50% das unidades de
análise, ou seja a distância entre os 2 5 % dos casos com maiores valores para uma dada
variável e os 2 5 % com menores valores. Os pontos fora da caixa são divididos em dois
tipos: os mais próximos, representados pela linha ou suporte e os extremos (outliers) que
são individualizados e grafados por asterisco. O gráfico deve ser interpretado comparandose as caixas que agrupam os Estados de uma determinada região. Inicialmente observa-se a
posição da mediana entre as várias regiões. Depois, o tamanho de cada caixa, que indica a
variabilidade intra-regional.
especiais.
Desta
forma,
os
Finalmente, os pontos
gráficos
permitem
extremos,
apreciar
as
salientando
diferenças
situações
existentes,
complementando a informação fornecida em termos médios. Deve-se ressaltar que, na
presença de grandes assimetrias, as medianas tem maior poder de sintetizar as diferenças
frente às médias, que acabam sendo de pouca representatividade.
A relação dos indicadores selecionados encontra-se na tabela 8.1.
Desenvolvimento Humano e Condições de Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento
Humano DO Brasil. 1998.
150
8.3 Estado de saúde
8.1.1 A evolução do estado de saúde entre 1970 e 1991
Dois indicadores serão utilizados para caracterizar a evolução do estado de saúde da
população brasileira: a taxa de mortalidade infantil e a esperança de vida ao nascer.
Ao expressar o risco de um nascido vivo morrer antes de completar um ano de vida,
a taxa de mortalidade infantil (TMI) tem sido reconhecida como um excelente indicador de
saúde. Entre 1970 e 1991, observou-se um acentuado decréscimo das TMI em todo pais,
especialmente nos Estados que apresentavam taxas superiores a 200 por mil nascidos. As
diferenças entre maior e menor valor se reduziram entre 1970 e 1991. O grau do
decréscimo também pode ser medido pelos valores médios das taxas nesses anos que
decresceu de 128,80 a 40,39. Em 1991, 50% dos estados apresentavam taxas inferiores a
50,98 (tabelas 8.2 a e 8.2 b).
O grafico 8.1 fornece uma visão geral do decréscimo das taxas de mortalidade
infantil por Estados, entre 1970 e 1991. Os Estados são apresentados por linhas seguindo a
ordem alfabética das siglas, a saber: Acre (AC), Alagoas (AL), Amazonas (AM), Amapá
(AP), Bahia (BA), Ceará (CE), Distrito Federal (DF), Espirito Santo (ES), Goiás (GO),
Maranhão (MA), Minas Gerais (MG), Mato Grosso do Sul (MS), Mato Grosso (MT), Pará
(PA), Paraíba (PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI), Paraná (PR), Rio de Janeiro (RJ), Rio
Grande do Norte (RN), Rondônia (RO), Roraima (RR), Rio Grande do Sul (RS), Santa
Catarina (SC), Sergipe (SE), São Paulo (SP), Tocantins (TO).
151
Gráfico 8.1 Taxas de Mortalidade Infantil segundo os Estados da Federação - 1970 1980 - 1991
300 •
,
3
I
soo *
•a
100
' 1970
I
#
1980
T
1991
Estados
Fontes: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
Há um padrão de decréscimo regional que pode ser visualizado no gráfico 8.2. Os
Estados do Nordeste, embora tenham apresentado significativas reduções das taxas de
mortalidade infantil no período assinalado, ainda apresentavam elevadas taxas em 1991.
Estas correspondiam às taxas do Sudeste e Sul em 1970. Entre os Estados do Norte, em
1970, há dois casos em destaque: Rondônia com elevada TMI e Tocantins que apresenta a
mortalidade infantil bem abaixo do padrão regional, naquele ano. Em 1991, também havia
um Estado outlier na Região Norte: era o Acre, cuja taxa destoava, por ser superior as
demais da região. Já a Região Centro-Oeste, com decréscimo similar e no mesmo patamar
da Região Norte, encontrava-se em situação muito próxima a dos Estados do Sul e Sudeste
em 1991.
152
Gráfico8.2 Taxa de Mortalidade Infantil segundo Regiões - 1 9 7 0 - 1980- 1991
3O0 •
,
•
1970
£21980
E11991
Regiões
Fontes: Dados básicos: PNUD/TPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES)
A redução da mortalidade infantil no país contribuiu para o aumento da esperança de
vida ao nascer (EVN). Este indicador, muito usado na descrição do estado de saúde de uma
determinada população, refere-se a esperança de vida ou vida média em anos ao nascer.
Representa uma medida resumo, pois sintetiza o efeito da mortalidade agindo ou atuando
em todas as idades (LAURENTI e outros, 1985).
Utilizando-se o indicador EVN que compõe o chamado índice de Condições de
Vida (ICV) , calculado para os Estados Brasileiros em 1970, 1980 e 1991, pode ser
61
observada uma elevação da esperança de vida no país nas últimas décadas (tabela 8.3 a). A
tabela 8.3 b apresenta algumas medidas da variação do índice estadual entre 1970, 1980 e
O índice de Condição de Vida (ICV) foi calculado pela Fundação João Pinheiro, em parceria com o
Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada, para municípios e estados brasileiros, anos de 1970, 1980 e
1991. O ICV representa uma extensão do índice de Desenvolvimento Humano (TDH) calculado pela ONU
desde 1990 e que tem como finalidade comparar o estágio de desenvolvimento relativo entre países. OIDH
é composto pelos índices: renda, educação e longevidade, enquanto que o ICV é composto pelos blocos:
renda, educação, criança, saúde e habitação. Para maiores informações consultar: PNUD/TPEA/FJP/TBGE.
61
153
1991. Num intervalo de 20 anos, a média da esperança de vida no pais passou de 50,57 para
62,40 anos. Reduziram-se as diferenças entre Estados, passando a amplitude de 11,76 para
8,85 anos entre 1970 e 1991.
O gráfico 8.3 apresenta a variação da Esperança de Vida ao Nascer entre 1970,
1980 e 1991 para todos os Estados Brasileiros. A tendência de elevação das taxas ocorreu
em todo o pais, representando um ganho de cerca de 10 anos de vida.
Gráfico 8.3 Esperança de Vida ao Nascer segundo os Estados da Federação - 1970 - 1980
- 1991
T0
C
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60
ia
-9
-8
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40
1970
#
1980
A
1991
Estados
Fontes: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e
Sociais (CEES)
Há no entanto um comportamento diferenciado por regiões. A elevação da
Esperança de Vida no Nordeste, entre 1970 e 1991, posicionou os Estados desta Região no
padrão apresentado pelas região Sul na década anterior, ou seja as taxas de 1991 no
Nordeste eqüivaliam às de 1980 no Sul, como mostra o gráfico 8.4. O Centro-Oeste
encontrava-se em posição similar a do Sul e do Sudeste. Na Região Norte, a elevação da
Desenvolvimento Humano e Condições de Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento
154
Esperança de Vida também representou um ganho de pouco mais de 10 anos, encontrandose em 1991 numa posição intermediária, com taxas relativamente mais elevadas do que às
do Nordeste.
Gráfico 8 4 Esperança de Vida ao Nascer segundo Regiões - 1970 - 1980 - 1991
Regiões
Fontes: Dados básicos PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e
Sociais (CEES)
8.1.2 O estado de saúde retratado para 1996
A atualização da esperança de vida ao nascer (1996) permite aferir uma elevação
para o conjunto do País, passando a média brasileira para 66,98 anos (tabelas 8.4 a e 8.4 b).
A metade dos Estados Brasileiros apresentavam taxas superiores a 67,19 anos. Entretanto,
as diferenças regionais continuavam significativas, como pode ser visto no gráfico 8.5. A
região Sul mantinha as mais altas taxas, juntamente com o Sudeste e o Centro-Oeste. O
Norte do país aproximava-se desse padrão, diferenciando-se o Nordeste onde a esperança
de vida ao nascer não ultrapassava a mediana de 65 anos.
Humano no Brasil", 1998.
155
Gráfico 8.5 Esperança de vida ao nascer segundo Regiões - 1996
C«BftO-0«ftt
Regiões
Fontes: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e
Sociais (CEES).
Já a atualização da taxa de mortalidade infantil para o ano de 1996 (IBGEMS,1998) indica significativa redução, comparando-se ao ano de 1991. Isto ocorreu de
modo especial nos Estados em que a taxa ainda se encontrava acima de 100 por mil
nascidos vivos. Também decresceram os diferenciais inter-estaduais. Em 1996, a diferença
entre maior e menor valor correspondia a 62,6 (tabelas 8.4 a e 8.4 b), valor inferior à
amplitude aferida para 1991 que chegava a 90,6. Alagoas, assim como em 1991,
apresentava a maior taxa estadual equivalente a 84,2 óbitos por mil nascidos vivos. Os
Estados brasileiros em 1996 encontravam-se divididos em dois agrupamentos: de um lado a
maioria apresentando taxas inferiores a média brasileira; de outro, Estados com taxas ainda
superiores a 50 óbitos por mil nascidos vivos. A visualização do padrão regional da
distribuição das taxas estimadas para 1996 encontra-se no gráfico 8.6. Com efeito, o
Nordeste era ainda a região brasileira que apresentava as mais elevadas taxas, seguindo-se
o Norte. Nessas duas regiões, assinala-se a presença de outliers. Alagoas com taxa muito
elevada, mesmo considerando o padrão regional e Acre e Amapá, na região Norte. Estes
156
dois estados se destacaram por apresentarem taxas extremas na região: no Acre a taxa
atingiu 50,4 e no Amapá 28,2, esta inferior às médias regional e nacional. Como ainda
mostra o gráfico 8 5, as outras regiões apresentaram medianas semelhantes, Sudeste e
Centro-Oeste em torno de 25 e Sul, com mediana próxima de 23.
Gráfico 8.6 Taxa estimada de mortalidade infantil segundo Regiões - 1996
Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, IDB97 (Internet) -1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES)
Um estudo atual sobre a mortalidade infantil (MARANHÃO, 1999) assinala que a
redução da mortalidade infantil no Brasil se deu às custas da diminuição do componente
pós-neonataJ (28 dias até < 1 ano), em detrimento do outro componente, a taxa de
mortalidade neonatal (<1 dia a 27 dias). Este fato já era esperado, pois a mortalidade no
primeiro ano de vida é sensível a mudanças sócio-econômicas, como também à
implementação de novas medidas na atenção à saúde materno-infantil. Entre estas medidas
destaca-se o programa de controle da diarréia infantil através da rehidratação oral,
utilizando-se soro caseiro. Na atualidade, para a redução da mortalidade neonatal, coloca-se
como prioridade a intervenção mais sistemática na assistência à mãe durante a gestação, o
parto e o pós-parto, assim como na atenção ao recém-nascido.
157
Com efeito são elevados os números de mortes no período neonatal por causas que
poderiam ser evitadas, como as "afecções do período perinatal" que representaram mais de
72% da mortalidade neonatal (MARANHÃO . ) No grupo etário de menor de 1 ano,
segundo as estatísticas de mortalidade para 1996 (1DB97, Ministério da Saúde), as
"afecções do período perinatal" representaram 57% do total de óbitos. Também a
mortalidade proporcional por doenças infecciosas e parasitárias em menores de 1 ano, que
correspondeu a 12,9% em 1996, aponta o potencial ainda existente de redução de mortes
nesse grupo etário. Isto levando-se em conta o diferencial de taxas entre regiões: no
Nordeste, onde ocorrem as mais altas taxas, foi de 20,4 a média da mortalidade
proporcional por doenças infecciosas e parasitárias, enquanto na região Sul a mesma taxa
eqüivalia a 9,0 %.
8.1.3 O estado de saúde segundo indicadores de mortalidade
As diferenças no estado de saúde da população brasileira podem também ser
sintetizadas através da análise das taxas de mortalidade. Nesse caso, são utilizados os
coeficientes divulgados através do site do Ministério da Saúde na Internet e que se referem
a dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM-1995).
Foram selecionados três coeficientes de mortalidade: o coeficiente geral de
mortalidade (CGM), o coeficiente de mortalidade por neoplasias e o coeficiente de
mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (tabelas 8.5 a e 8.5 b). O primeiro
expressa
o
risco
de morrer
relacionado
a um
determinado
período
e
espaço,
independentemente de outras especificações como sexo, idade, causa, etc. Os demais são
coeficientes específicos que, ao serem calculados, apresentam, além da especificação de
tempo e área, a determinação da causa de morte. Expressam portanto o risco de morrer por
determinada causa, num dado tempo e espaço. Deve-se ter cautela na analise comparativa
desses coeficientes, pois o sub-registro de óbitos no País é significativo, especialmente nas
regiões Norte e Nordeste. Além do sub-registro, essas regiões apresentam um elevado
percentual de causas mal definidas , o que distorce os índices segundo causas de óbitos e
62
Em 1996 ainda foram elevados as proporções de óbitos por causas mal definidas (em relação ao total de
óbitos), especialmente nas regiões Norte (24,2%) e Nordeste (32,4%). As demais regiões apresentaram
índices inferiores: Sudeste (9,2%), Sul (8,9) e Centro-Oeste (¡0,8). O índice para o Brasil correspondia a
15,1%. (TDB97-Ministério da Saúde).
158
permite aferir os diferenciais na qualidade do registro de informação, entre Estados e
Regiões.
O coeficiente geral de mortalidade variou de 2,40 (Maranhão) a 8,78 (Rio de
Janeiro) óbitos por 1.000 habitantes, em 1995. Esse diferencial reflete uma composição
etária distinta, podendo as mais altas taxas de mortalidade geral das regiões Sul e Sudeste
serem associadas aos maiores índices de mortalidade por neoplasias, relacionados por sua
vez ao maior percentual de população idosa
63
. Os gráficos 8.7 e 8.8 mostram o padrão de
distribuição regional do coeficiente geral de mortalidade e do coeficiente de mortalidade por
neoplasia, ambos mais elevados nas regiões onde a proporção de idosos também é mais
elevada.
Gráfico 8.7
io > —
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Coeficiente Geral de Mortalidade (por mil habitantes) segundo Regiões 1995
—
.
t.
s
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•8
s
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ê
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Regiões
Fontes: Dados básicos. Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
O percentual da população de 65 anos e mais apresenta variação entre regiões. Os dados relativos a 1996
indicam que 5,4% da população do país encontrava-se nessa faixa. Este percentual segundo regiões
correspondia a: no Sudeste 5,8%, no Sul 5,6%, no Nordeste 5.5%, Centro-Oeste 3,5% e Norte 3,3%
(IDB97-Ministério da Saúde).
159
Gráfico 8.8 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasia, segundo Regiões - 1995
ttau
StxWu
Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
As taxas de mortalidade por Doenças Infecciosas e Parasitárias, por sua vez,
apresentam outro padrão de distribuição regional (gráfico 8.9). Segundo os dados de 1995,
a região Sul apresentava, em média, as menores taxas, o que refletia melhores condições
sócio-econômicas. As regiões Sudeste e Centro-Oeste, por sua vez, apresentavam taxas
medianas semelhantes ao Norte e Nordeste. Este resultado mostra a necessidade de
correção dos coeficientes, dada a ocorrência de elevado percentual de causas mal definidas
nas regiões Norte e Nordeste, como mencionado anteriormente. Isto confirma o cuidado
que se deve ter ao comparar índices estaduais não corrigidos, especialmente numa situação,
como a ainda atual, em que são expressivas as diferenças entre os índices regionais que
medem a qualidade da informação registrada. O que se supõe é que esse grupo de causas as doenças infecciosas e parasitárias - representa efetivamente maior risco de morte nas
regiões Norte e Nordeste, comparativamente ao Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
160
Gráfico 8.9 Coeficiente de Mortalidade por Doenças Infeciosas e Parasitárias, segundo Regiões - 1995
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Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração. Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
Com efeito, embora o grupo de doenças classificadas como infecciosas e parasitárias
seja bastante heterogêneo, incluindo uma multiplicidade de doenças com agentes etiológicos
e fatores de risco diversificados, é inegável a sua redução como causa de morte para o
conjunto do país. Segundo SABROZA (1995), tal redução relaciona-se à diminuição de
óbitos de um grupo particular de doenças, as atribuídas à ausência de saneamento básico,
como as diarréias infecciosas, e, as doenças preveníveis por imunização. Em decorrência,
alterou-se o padrão de mortalidade brasileiro nas duas últimas décadas, permanecendo, no
entanto, significativos diferenciais entre grupos e regiões, devido à manutenção de
desigualdades no acesso a recursos disponíveis no espaço urbano e rural, como
abastecimento de água, esgotamento sanitário, cuidados médicos e imunizações.
161
8.1.4 O estado de saúde sintetizado através da morbidade hospitalar
Outra síntese possível do quadro de saúde da população brasileira pode ser feita
utilizando-se indicadores de morbidade hospitalar, como proxi da morbidade geral Nesse
sentido, foram considerados índices elaborados a partir dos dados do Sistema de
Informações Hospitalares do SUS, relativos a 1996. Optou-se por selecionar causas de
64
internação segundo sexo e grupos etários específicos - mulher em idade reprodutiva, idosos
e menores de um ano, além de adultos - de modo a configurar o quadro de desigualdades no
estado de saúde, relacionadas ao acesso diferenciado a serviços de saúde.
O cálculo dos indicadores tomou por base registros do Sistema de Internações
Hospitalares do SUS (SIH/SUS, 1996). Por isto, os indicadores referem-se ao atendimento
em hospitais vinculados á rede do Sistema Único de Saúde, sejam próprios, contratados ou
conveniados. Têm a vantagem de abranger todo o território nacional, deixando no entanto
de informar internações particulares ou cobertas por seguros de saúde, as quais, segundo
estimativas, representam a menor parcela de hospitalizações no país .
65
O primeiro grupamento analisado refere-se a mulheres em idade reprodutiva. Foram
selecionados indicadores de internação hospitalar por causas obstétricas nos grupos etários
de 10 a 14 anos e 15 a 24 anos, além das taxas de cesarianas por parto (tabelas 8.6a e 8.6b).
No País, a maior parte das internações por causas obstétricas são motivadas por
partos (86,5%) A faixa etária de maior ocorrência desse tipo de internação foi a de 15 a 24
anos em 1996, em todos os Estados. Os índices de internação nessa faixa variaram de 74,20
(Roraima) a 188,30 (Acre).
A gravidez precoce pode ser evidenciada através das taxas relativas a internação por
causas obstétricas na faixa de 10 a 14 anos. Em 1996, no conjunto do País foram
registradas 37.465 internações por essas causas nessa faixa, o que significa uma taxa de
4,33 internações por 1.000 adolescentes, variando de 11,6 no Acre e 2,6 em Minas Gerais.
O gráfico da distribuição regional (gráfico 8 10) assinala as regiões Norte, Centro-Oeste e
Um completo inventário das Internações Hospitalares no Brasil cm 19% encontra-se em anexo.
De acordo com Déa Mara Carvalho (1998), entre as modalidades do setor médico supletivo, a "medicina
de grupo" em 1995 era responsável pela cobertura de cerca de 11% da população brasileira. O percentual
regional variava de 2,2% (Norte), 2,84% (Nordeste), 2,0 % (Centro-Oeste), 8,45% (Sul) e 19,78%
(Sudeste).
162
M
6 5
Nordeste como as que apresentam as maiores taxas de gravidez precoce No Norte,
havia dois Estados em posições extremas: o Acre com a mais elevada taxa e Roraima, com
a menor taxa regional. Esta encontrava-se em um nivel relativamente baixo em comparação
aos demais Estados da Região O Centro-Oeste apresentou grande variação das taxas entre
os Estados, encontrando-se, em média, num patamar mais elevado que o Nordeste. Já as
regiões Sul e Sudeste apresentaram taxas inferiores à média do país.
Gráfico 8.10 Taxa de internação hospitalar por causas obstétricas em mulheres de 10
a 14 anos, segundo Regiões - 1996 (taxa por 1,000 mulheres)
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14».
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Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e
Sociais (CEES)
O gráfico 8.11 visualiza a distribuição regional das internações por causas
obstétricas na faixa etária de 15 a 24 anos. As maiores taxas encontram-se no Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. A regiões Sul e Sudeste apresentam mediana inferior, próximas
de 100 internações por mil mulheres. Esse padrão pode ser relacionado, em parte, ao
crescimento demográfico, que vem ocorrendo de modo diferenciado entre regiões. Segundo
o Ministério da Saúde (IDBH97), entre 1991 e 1996, a taxa média anual de crescimento
populacional para o conjunto do país foi de 1,38. Entre regiões, a taxa variou de 2,43
163
(Norte), 2,22 (Centro-Oeste), 1,35 (Sudeste), 1,24 (Sul) a 1,06 (Nordeste) A posição do
Nordeste com a menor taxa média de crescimento populacional relativamente às demais
regiões, chama a atenção especialmente confrontando-se com as elevadas taxas de
internação por causas obstétricas, sendo que, entre estas causas, mais de 80% são
internações por parto Uma hipótese a ser aventada refere-se ao predominio no Nordeste de
partos hospitalares através do SUS, já que apenas 2,8% da população encontrava-se
coberta por planos de atenção médica supletiva em 1995. Assim, a taxa selecionada internação hospitalar no âmbito da rede SUS, para a faixa etária de 15 a 24 anos - seria uma
medida aproximada do universo do atendimento hospitalar nessa especialidade, diferente da
situação encontrada no Sul, onde a cobertura assistencial por planos privados de saúde
ultrapassa 8% da população, chegando a quase 20% no Sudeste.
Gráfico 8.11 Taxa de internação hospitalar por causas obstétricas em mulheres de 15
a 24 anos, segundo Regiões - 1996 (taxa por 1.000 mulheres)
300.
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Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
164
Com relação à proporção de cesarianas para o total de partos no Pais, a taxa geral
foi de 3 2 , 3 % " , sendo que há uma grande variação entre os Estados. O menor índice em
1996 referia-se no Estado do Amapá (7,8%) e o maior ao Mato Grosso do Sul (51,9%) O
gráfico 8.12 visualiza a distribuição regional das taxas de cesarianas, indicando os elevados
percentuais no Centro-Oeste Também as regiões Sul e Sudeste apresentaram percentuais
acima da média nacional No Nordeste, o Estado da Paraiba se diferencia do padrão
regional com uma taxa de 36,5%,
Gráfico 8.12
Percentual de cesarianas por parto segundo Regiões - 1996
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Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES)
O limite aceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é de 15% de cesáreas por parto, limite
observado apenas no Estado do Amapá, em 1996. Os Estados de Roraima e Sergipe apresentaram taxas
próximas do valor recomendado: 15,80%e 15,30% respectivamente.
165
6 6
Outro grupo etário sensível à avaliação da morbidade hospitalar é o da criança,
especialmente no primeiro ano de vida Este grupo encontra-se, juntamente com os maiores
de 65 anos, entre os que mais geram internações no Pais, quando são excluídas as
internações por causas obstétricas
As crianças menores de um ano apresentaram perfil diferenciado de internação
segundo a idade da criança no momento da hospitalização São observadas diferenças nas
causas de internação e na mortalidade hospitalar quando se focalizam as hospitalizações de
menores de uma semana, entre uma semana e um mês e maiores de um mês. Enquanto nas
primeiras faixas são importantes as causas relacionadas com a gestação e o parto, na faixa
acima de um mês predominam doenças ligadas às condições de vida. Nesse sentido, são
significativos os índices de internações por diarréias e pneumonias entre os menores de um
ano (tabela 8.7). Essas internações, de acordo com estudos internacionais (STARFIELD,
1998), poderiam ser evitadas com a melhoria do atendimento básico no nível do
atendimento ambulatorial. No entanto, o País despende cerca de 64,5% das internações de
crianças entre o primeiro mês de vida e um ano para o tratamento de diarréia e pneumonia.
As mais elevadas taxas de internações por diarréia no primeiro ano de vida
encontram-se no Nordeste, Centro-Oeste e Norte, havendo nessas regiões grande
variabilidade entre os índices estaduais (gráfico 8.13). No Nordeste, o Estado de Alagoas
apresentou uma taxa discrepante da região, alcançando 152,9 internações por 1.000
crianças menores de um ano. Nos Estados do Sul e Sudeste, as taxas de internação por
diarréia apresentaram pouca variabilidade intra-regjonal, porém ainda se encontravam
elevadas. Com relação às das demais regiões, no entanto, essas duas regiões estavam em
melhores posições.
166
Gráfico 8.13 Internação hospitalar por diarréia em menores de um ano, segundo
Regiões - 1996
Regiões
Fontes: Dados básicos:
Ministério da Saúde, Sistema
de
Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
No caso das internações de crianças menores de um ano por pneumonias (gráfico
8.14), observou-se um padrão crescente do Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul.
Nesta Região foram encontradas as mais elevadas taxas de internação por pneumonias nessa
faixa etária. Além disso, as taxas relativas aos Estados do Norte e Centro-Oeste mostraramse com grande variabilidade, em contraste às do Nordeste, Sul e Sudeste.
167
Gráfico 8.14 Internação hospitalar por pneumonia em menores de um ano, segundo
Regiões - 1996
RegiOes
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
O estado de saúde da população infantil também pode ser aferido utilizando-se o
índice de mortalidade hospitalar por prematuridade (tabela 8 8) Este indicador foi calculado
através da razão entre óbitos e internações por prematuridade em crianças na primeira
semana de vida (0-7 dias). O padrão de distribuição regional, visualizado através do gráfico
8.15, assinala a Região Nordeste com a mais alta mortalidade por prematuridade,
correspondendo as maiores taxas aos Estados do Ceará (396,2) e da Paraíba (390,8). No
Sul e Sudeste, encontram-se as menores taxas com pouca variação intra-regional. No
Centro-Oeste, a menor taxa é a do Distrito Federal (100,4), que se aproxima dos valores
dos Estados do Sul. Tal condição poderia ser relacionada à oferta de leitos em Unidades de
Tratamento Intensivo (UTI) neonatal muito diferenciada entre Estados e Regiões. No
registro das internações de menores de uma semana, pode-se avaliar o número de diárias em
UTI relativamente à freqüência de hospitalizações (tabela 8.8). Enquanto no Norte para
cada internação havia 0,30 diárias, no Nordeste essa relação era de 1,27, no Sudeste 1,60,
no Centro-Oeste 2,36 e no Sul 3,07. Ocorre que Estados com elevada oferta de UTI,
168
aferida através da relação diárias/internações, como Rio Grande do Sul e Paraíba
apresentam um enorme diferencial na taxa de mortalidade hospitalar por prematuridade. Ou
seja, apenas a oferta de leitos em UTI parece não garantir a redução da mortalidade
hospitalar por prematuridade, devendo intervir nessa associação fatores relacionados à
qualidade da assistência prestada ao recém-nascido prematuro.
Gráfico 8.15 Mortalidade por prematuridade em crianças de 0-7 dias, segundo
Regiões - 1996
500
3001
Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SEH-SUS), 1996 (CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
As internações hospitalares em adultos e idosos também revelam importantes
diferenças entre os Estados. Foram selecionados para análise os seguintes indicadores: taxa
de internação hospitalar por transtorno mental em adultos do grupo etário de 25 a 54 anos,
segundo sexo por 1.000 habitantes; taxa de internação hospitalar por acidentes e/ou
violências em adultos do grupo etário de 25 a 44 anos, segundo sexo por 1.000 habitantes;
taxa de internação hospitalar de maiores de 65 anos por 1.000 habitantes e taxa de
mortalidade hospitalar de maiores de 65 anos (óbitos por 1.000 internações), cujos valores
são apresentados na Tabela 8.9 a e 8.9 b.
169
Com relação aos transtornos mentais, as maiores taxas de internação foram
observadas entre os adultos da faixa etária de 25 a 44 anos, nos dois sexos. Neste grupo
etário, as taxas para o sexo masculino são muito maiores que as dos sexo feminino
Também verificou-se maior amplitude das taxas no caso das internações masculinas
O padrão de distribuição das internações segundo regiões pode ser visualizado no
gráfico 8.16. Na região Norte, são similares as taxas de internação por transtorno mental
nos sexos feminino e masculino O mesmo não ocorreu no restante do Pais. Nordeste e
Centro-Oeste, além de diferenças entre os sexos, apresentaram as taxas masculinas mais
elevadas. No Sudeste e no Sul, o mesmo ocorreu, apresentando os Estados dessa duas
regiões as mais elevadas taxas de internação por transtorno mental do País.
Gráfico 8.16 Taxas de internação hospitalar por Transtorno Mental no grupo etário
de 25-44 anos por sexo, segundo Regiões - 1996
13.
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Fontes: Dados básicos Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SBH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES).
O diferencial das taxas de internação por transtorno mental pode ser relacionado a
oferta de leitos psiquiátricos entre regiões. O gráfico 8.17 apresenta a distribuição regional
dos leitos psiquiátricos que integram a rede do SUS. Como pode ser visto, a oferta é quase
170
nula nos Estados da Região Norte, mas muito significativa no Sudeste, Nordeste e Sul.
Assim como as médias regionais, os índices estaduais apresentam significativas diferenças,
variando de 0,22 (Rondônia) a 11,25 leitos psiquiátricos por mil habitantes no Rio de
Janeiro (tabela 8.10).
Gráfico 8.17 Leitos psiquiátricos contratados pelo SUS (por 1.000 habitantes)
segundo Regiões - 1996
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Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES).
Com relação às internações por acidentes e/ou violências observou-se para todos os
Estados, taxas de internação mascuüna superior à feminina, tendo sido selecionada a faixa
etária de 15 a 44 anos. O padrão regional de distribuição das taxas é sugestivo (gráfico
8.18). Em todas as regiões são muito mais elevadas as taxas para o sexo masculino. A
Região Norte apresentou taxas quase tão elevadas quanto as Regiões Centro-Oeste, Sul e
Sudeste, onde se encontram as mais elevadas taxas do país. No Nordeste, o Estado de
Sergipe apresentou taxa de internação hospitalar masculina destoante do padrão regional.
Ocorreu também um caso de taxa outlier no Norte para o sexo feminino, correspondente ao
Estado do Pará. Como não há informação disponível sobre oferta de leitos para urgência e
emergência, nesse caso não é possível relacionar o padrão de distribuição regional de
171
internações por essas causas e oferta de leitos Ressalta-se que também a mortalidade
hospitalar por acidentes e/ou violências é maior na faixa etária adulta jovem, de 15 a 44
anos e que, em todos os Estados, as maiores taxas corresponderam ao sexo masculino,
seguindo a mesma tendência da internação por essas causas O Distrito Federal e o Rio de
Janeiro estão entre os Estados que apresentaram as maiores taxas, 48,4 e 41,7 óbitos/1000
internações respectivamente (tabela 8.9 a)
Gráfico 8.18 Internação hospitalar por Acidentes e/ou Violências na faixa etária de
15-44 anos, segundo sexo por regiões
•Feminino
Masculino
Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Para completar a descrição da morbidade hospitalar selecionou-se dois indicadores
relacionados à população idosa: taxa de internação e mortalidade hospitalar na faixa etária
de maiores de 65 anos (tabelas 8.9 a e 8.9 b). Ressalte-se que as internações de idosos
representaram parcela significativa da atenção hospitalar do SUS. Excluindo-se as causas
obstétricas, as internações de maiores de 65 anos representaram 22% do total de
internações no Sul e 10% no Norte A taxa de internação, calculada por mil habitantes,
também foi superior no Sul, onde é maior a parcela da população de maiores de 65 anos.
172
Nesta região, o Estado de Santa Catarina apresentou a maior taxa, equivalente a 291,7
internações por mil. Também foram encontradas elevadas taxas de internações de idosos no
Centro-Oeste e Sudeste (gráfico 8.19). O Estado de Rondônia apresentou uma taxa de
264,9 internações por mil habitantes, que pode ser considerada elevada relativamente à da
região Norte. A mortalidade hospitalar para esse grupo variou entre os Estados, sendo que
no Sudeste, especialmente Rio de Janeiro (121,4 óbitos por mil internações) e São Paulo
(103,4) apresentaram taxas bastante elevadas. Por
sua vez, a região Sul, onde foram
significativas as taxas de internações de idosos, apresentou taxas de mortalidade inferiores
às do Sudeste, variando entre 64 a 78 óbitos por mil internações. Nas demais regiões
(gráfico 8.20), os valores medianos da mortalidade hospitalar de idosos encontra-se abaixo
da média nacional equivalente a 62,1 óbitos por mil internações
Gráfico 8.19
Taxa de internação hospitalar de maiores de 65 anos (por 1.000)
segundo Regiões - 1996
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Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
173
Gráfico 8.20
Mortalidade hospitalar de maiores de 65 anos (óbitos por 1.000
internações) segundo Regiões - 1996
Repões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES).
8.2 As condições sócio-econômicas que têm influência sobre a saúde
Para a aferição das condições sócio-econômicas que têm influência sobre a saúde
foram selecionados indicadores relacionados a fatores que reconhecidamente interferem no
estado de saúde, tais como abastecimento de água, instalação de esgoto sanitário, situação
educacional e proporção de pobres na população (tabela 8.11). Além desses, utilizou-se
uma medida sintética das condições de vida, denominada índice de Desenvolvimento
Humano - IDH (tabela 8.12). Este índice, que vem sendo calculado para o Programa das
Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) desde 1990, representa três características
desejáveis e esperadas do processo de desenvolvimento humano: a longevidade de uma
população - expressa pela esperança de vida - , seu grau de conhecimento -traduzido por
67
duas variáveis educacionais, a taxa de alfabetização de adultos e a taxa combinada de
O indicador - esperança de vida ao nascer - já foi utilizado na análise dos diferenciais do estado de saúde
das populações residentes nos Estados da Federação em 1996.
174
matricula nos três níveis de ensino - e sua renda ou PIB per capita ajustada para refletir a
paridade do poder de compra entre estados e países (PNUD-IPEA-FJP-IBGE, 1998). O
cálculo desse índice para os Estados Brasileiros em 1996 permite retratar de forma sucinta o
desenvolvimento humano no país *
6
O quadro 8.1 relaciona os maiores e menores valores do LDH-1996 e de suas
dimensões, assim como as unidades da federação que se encontram entre os 2 5 % melhores
e piores valores. O Rio Grande do Sul representava em 1996 o Estado com o mais elevado
nível de desenvolvimento humano, contrastando com Alagoas, o mais baixo índice do país.
Quando são consideradas as três dimensões do EDH, observa-se a polarização entre os
estados do Sul e Sudeste (mais altos valores) e Nordeste (menores valores). Entre os
estados do Norte do país, Tocantins aparecia como aquele com o menor EDH-renda,
contrastando com o Distrito Federal. Os mais altos níveis de renda e de educação do
Distrito Federal, por sua vez, possibilitam a sua equiparação, juntamente com toda a região
Centro-Oeste, aos estados do Sul e Sudeste, que são considerados de alto desenvolvimento
humano.
O IDH se situa entre valores de 0 (zero) a 1 (um), valores mais altos indicando níveis superiores de
desenvolvimento humano. Segundo a classificação utilizada, é possível enquadrar países e regiões em três
categorias, de acordo com os valores observados para o IDH: baixo desenvolvimento humano: IDH menor
que 0.500; médio desenvolvimento humano: LDH com valores entre 0,500 e 0,800; alto desenvolvimento
humano: IDH superior a 0,800.
175
Q u a d r o 8.1 Unidades da Federação com maiores e menores valores, segundo o índice
de Desenvolvimento Humano e dimensões - 1996
UF C O M
UFCOM
MENORES
MAIOR
MENOR
MAIORES
VALOR
VALORES
VALORES
VALOR
(por ordem)
(por ordem)
R.Grande do Sul Piauí
Distrito Federal Alagoas
Maranhão
São Paulo
IDH-96
0,869
0,534
Santa Catarina
Paraíba
M. Grosso Sul
Tocantins
Paraná
Ceará
R Grande do Sul Alagoas
Santa Catarina
Pernambuco
Paraíba
São Paulo
IDH-longevidade
0,764
0,615
Maranhão
M. Gerais
Piauí
M. Grosso Sul
Ceará
Paraná
Distrito Federal Alagoas
Piauí
São Paulo
Paraíba
R.Grande do Sul
IDH-educação
0,902
0,638
Maranhão
Santa Catarina
Rio de Janeiro
Acre
M. Grosso Sul
Ceará
Distrito Federal Tocantins
Piauí
São Paulo
Maranhão
Rio de Janeiro
IDH-renda
0,981
0,223
R.Grande do Sul Paraíba
Santa Catarina
Alagoas
Paraná
Ceará
Fontes: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de
Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998
(CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e
Sociais (CEES).
INDICADOR
Observando-se os indicadores de abastecimento de água e instalação de esgoto
sanitário, o mesmo quadro se repete. Os estados do Sul e Sudeste apresentavam os maiores
valores, enquanto o Norte e Nordeste os menores valores, refletindo piores condições de
saneamento (quadro 8.2). Esses dados se referem a 1991, ano do último censo realizado.
Certamente ocorreram melhorias, que no entanto ainda não foram suficientes para
posicionar as regiões Nordeste e Norte entre as regiões de alto desenvolvimento humano.
176
Quadro 8.2 Unidades da Federação com maiores e piores valores de abastecimento
de água e instalação de esgoto sanitário - 1991
ESGOTO
ÁGUA
INDICADOR
São Paulo
São Paulo
Rio de Janeiro
Distrito Federal
MAIORES VALORES
Santa Catarina
Rio de Janeiro
(por ordem)
Minas Gerais
Distrito Federal
Espírito Santo
Paraná
Rio Grande do Sul
Rio Grande do Sul
Piauí
Tocantins
Piaui
Maranhão
Pará
MENORES VALORES
Tocantins
(por ordem)
Acre
Rondônia
Roraima
Pará
Amapá
Ceará
Fontes: Dados básicos Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
Também os indicadores de analfabetismo e proporção de pobres, calculados a partir
de informações censitárias, apontam na direção assinalada. As piores condições socioeconómicas apresentam-se no Nordeste do país, onde foram maiores os Índices de
analfabetismo e pobreza (quadro 8.3). Havia em 1991 apenas um Estado (Roraima) não
pertencente às regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, em que a proporção de pobres
encontrava-se entre os 2 5 % menores valores. Ressalta-se que a proporção de pobres para o
Estado de Roraima era de 0,39, valor que o posicionou à frente do Estado do Paraná, cujo
índice era de 0,41, assim considerado entre os valores médios.
177
Q u a d r o 8.3 Unidades da Federação com maiores e piores valores de analfabetismo e
pobreza - 1991
P R O P O R Ç Ã O DE
ANALFABETISMO
INDICADOR
POBRES
Alagoas
Maranhão
Paraíba
Piauí
MAIORES VALORES
Maranhão
Paraíba
(por ordem)
Ceará
Ceará
Rio Grande do Norte
Bahia
Sergipe
Alagoas
São Paulo
Distrito Federal
Distrito Federal
Santa Catarina
Rio de Janeiro
Rio Grande do Sul
MENORES VALORES
Santa Catarina
São Paulo
(por ordem)
Rio Grande do Sul
Rio de Janeiro
Roraima
Paraná
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de Vida:
indicadores Brasileiros Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CDROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES)
Esses índices assinalam portanto condições adversas à saúde na região Nordeste. O
Norte também se encontrava em situação adversa, embora em média sua posição era
relativamente melhor que a do Nordeste. No Centro-Oeste, dois estados alcançaram o
padrão do Sul e Sudeste: Distrito Federal e Mato Grosso do Sul. Nesses casos, já em 1991,
observaram-se melhores condições de saneamento e educação, o que influenciou os
indicadores de saúde - mortalidade e morbidade hospitalar - apurados para esses Estados.
As regiões Sul e Sudeste, já em 1991, apresentaram em média as mais altas taxas de
saneamento e
educação, o que repercutiu no cálculo do índice de Desenvolvimento
Humano de 1996. A categorização como alto desenvolvimento humano, por sua vez,
correspondeu a melhores condições de saúde, como assinalado na descrição dos indicadores
de morbi-mortahdade dos Estados do Sul e do Sudeste.
178
8.3 A atenção à saúde em termos de prestação de serviços, capacidade instalada e
alocação de recursos financeiros
Para descrição dos diferenciais relativos à atenção à saúde foram selecionados
indicadores que abrangem prestação de serviços, capacidade instalada e alocação de
recursos financeiros. Com relação à prestação de serviços, focalizou-se o número de
internações hospitalares e a média de procedimentos ambulatoriais, 1996 (Fonte: MS). A
capacidade instalada
foi
aferida
utilizando-se
número de
profissionais
(médicos,
odontólogos, enfermeiros) por habitante, ano 1996 e leitos por habitante, 1997 (Fonte:
MS). Quanto à alocação de recursos, as medidas usadas foram: gasto com assistência à
saúde per capita,
1996 (Fonte. MS), gastos per capita com internações hospitalares
segundo determinadas faixas etárias (Fonte: SIH-96); gasto público social com XKtáerper
capita, 1995 (Fonte: IPEA).
179
Na tabela 8.13 são apresentados o número de internações hospitalares e a média de
procedimentos ambulatoriais por Estados da Federação, realizados em 1996 por unidades
prestadoras de serviços (hospitalares e ambulatoriais), vinculadas à rede do Sistema Único
de Saúde A partir desses dados, foram calculados: valores per capita de internação
hospitalar e de atendimento ambulatorial, percentuais da participação dos Estados
relativamente à população do país, ao total de internações e de
procedimentos
ambulatoriais.
A comparação desses índices é sugestiva quanto à distribuição de recursos no país.
No tocante à internação hospitalar, o per capita médio brasileiro foi de 0,08 internações por
habitante, variando entre 0,04 (Roraima) e 0,09 (Rondônia), ou seja entre 4 e 9% da
população. Apenas o Distrito Federal apresentou um valor próximo à média brasileira,
respondendo por idêntica participação percentual em termos de população e de internação.
Todos os Estados da região Sul se posicionaram acima da média brasileira em internações,
apresentando maior participação relativa de internações frente à população. No Norte, os
Estados do Amapá, Amazonas e Roraima mostraram índices per capita inferiores à média
brasileira, o que refletiu na participação percentual de internações, inferior também à da
população. No Nordeste, foram encontrados dois estados nessa situação: Paraíba e Rio
Grande do Norte. No Sudeste, os valores per capita de três Estados encontravam-se abaixo
da média. Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo. Em todos os três, a participação
percentual sobre a população brasileira ficou aquém da respectiva participação percentual
no total das internações hospitalares No Centro-Oeste, apenas Goiás encontrava-se com
per capita abaixo da média e participação relativa nas internações menor que na população.
Quanto ao atendimento ambulatorial, a mesma comparação assinalou um maior
número de Estados com per capita abaixo da média brasileira equivalente a 0,66. O valor
per capita variou de 0,38 no Espírito Santo a 1,07 no Paraná, como pode ser visto na tabela
8.13. Todos os Estados posicionados abaixo da média apresentaram percentual de
participação no atendimento ambulatorial relativamente menor do que a participação no
total populacional. No Norte do país, Pará, Acre, Amazonas, Rondônia e Tocantins
apresentaram per capita de procedimentos ambulatoriais crescentes porém inferiores à
média. Nesses casos, também os respectivos percentuais relativos à participação em
procedimentos ambulatoriais foram inferiores aos referentes à população. No Nordeste, a
maioria dos Estados estava nessa mesma situação: Bahia, o mais baixo per capita da região,
180
seguido por Maranhão, Paraíba, Rio Grande do Norte e Alagoas. O Sudeste apresentou o
menor per capita brasileiro (Espírito Santo) e os Estados do Rio de Janeiro e São Paulo,
com valores próximos à média brasileira, mas ainda assim com participação relativa ao
atendimento inferior ao percentual da população. No Sul, dois Estados se destacaram
abaixo da média nacional: Rio Grande do Sul, com per capita de 0,42 procedimentos por
habitante e Santa Catarina (0,58), ambos os Estados com participação relativa menor em
atendimento ambulatorial. No Centro-Oeste, Mato Grosso do Sul e Goiás com valores per
capita também abaixo da média e percentual de participação na atenção ambulatorial
inferior ao relativo à população.
Esse quadro sugere que o atendimento prestado pelo SUS, na prática, não traduz o
princípio instituído pela legislação de igualdade de acesso à assistência à saúde. O critério
populacional orienta a distribuição das internações hospitalares, que oscila entre valores que
representam 4 a 9% da população. Deve ser ressaltado que o índice relativo a Roraima
resulta de falta de informação ao Sistema de Informações Hospitalares, SIH-SUS, já
mencionado neste trabalho. Excluindo-se esse Estado, a média seria um pouco superior,
permanecendo no entanto significativas diferenças entre índices estaduais. Quanto ao
atendimento ambulatorial, fica patente a desigualdade na sua distribuição, considerando-se
tão somente o critério populacional. A maioria dos Estados apresentaram um índice que não
condiz com o tamanho de sua população, havendo discrepância entre percentual de
participação relativa no atendimento e na população.
A distribuição da prestação de serviços pode estar relacionada com a capacidade
instalada, como aponta outros estudos
6 9
Com relação à distribuição de profissionais, a
tabela 8.14 e o quadro 8.4 mostram a existência de um significativo diferencial entre os
maiores e menores valores, especialmente em relação a médicos e odontólogos. Todas as
três categorias apresentaram uma maior concentração no Distrito Federal. Os enfermeiros
não apresentaram variações significativas na distribuição regional, como assinala o gráfico
8.21. De acordo com o gráfico, a região Norte apresentava os mais baixos valores nas
diferentes categorias, seguindo-se o Nordeste, onde o número de médicos se destacou. Sul,
Sudeste e Centro-Oeste mostraram expressiva concentração de médicos e odontólogos,
Fundação João Pinheiro,
1997
e Medici,
1997.
181
havendo grande variação nos valores da última região, em decorrência dos elevados índices
apurados para o Distrito Federal.
Quadro 8.4 Unidades da Federação com maiores e menores valores, segundo o
número de enfermeiros, médicos, odontólogos (por 10 mil habitantes) e
UFCOM
UF C O M
MENORES
MAIORES
VALORES
VALORES
Distrito Federal
Maranhão
Rio de Janeiro
M Grosso Sul
Enfermeiros/10
Paraíba
Tocantins
10,58
1,45
mil habitantes
R.Grande do Sul
Espírito Santo
São Paulo
Piauí
R. Grande Norte
Rondônia
Distrito Federal
Maranhão
Rondônia
Rio de Janeiro
Médicos/lOmil
São Paulo
Acre
29,5
3,78
habitantes
R. Grande do Sul
Tocantins
Espírito Santo
Roraima
Minas Gerais
Piauí
Distrito Federal
Rondônia
São Paulo
Maranhão
Odontólogos/10
Rio de Janeiro
Bahia
16,03
1,79
Minas Gerais
mil habitantes
Roraima
M Grosso Sul
Pará
Paraná
Amazonas
Amazonas
Goiás
Maranhão
Pará
Leitos/mil
Rio de Janeiro
Amapá
4,9
1,6
habitantes
Paraíba
Sergipe
Paraná
Distrito Federal
Tocantins
Bahia
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais
(CEES).
INDICADOR
MAIOR
VALOR
MENOR
VALOR
Com relação ao número de leitos, menores diferenças entre os índices estaduais
foram observadas, a amplitude correspondendo a 3,3. Além disso, encontrou-se uma
distinta ordenação dos Estados. Entre os maiores índices, encontravam-se dois Estados do
Nordeste (Maranhão e Paraíba); no Centro-Oeste, Goiás correspondia ao maior valor e
Distrito Federal colocava-se entre os menores valores. O gráfico 8.22 apresenta a
distribuição dos leitos segundo regiões, podendo ser visualizadas as variações dos índices e
182
as medianas para cada Região. No Norte, observou-se grande variação entre os índices e
mediana inferior ás das demais regiões, indicando menor disponibilidade de leitos.
Observando-se a mediana do Nordeste, esta região se colocava em posição intermediaria
entre Norte e Sudeste. Havia no Nordeste um caso outlier, com índice muito acima do
padrão regional: Maranhão com 4,7 leitos por mil habitantes. Sul e Sudeste se
aproximavam, havendo no entanto maior variabilidade nos índices da região Sudeste. A
disponibilidade de leitos no Centro-Oeste era variável, sendo que o índice de Goiás, de 4,9
leitos por mil habitantes, elevou a mediana regional, aproximando-a dos valores medianos
do Sul e do Sudeste. O índice de Goiás de certa forma surpreende, considerando-se os
baixos valores apurados para este Estado de internações hospitalares e procedimentos
ambulatoriais através do SUS. Possivelmente, parcela significativa desses leitos estariam
cobrindo assistência médico-hospitalar de natureza privada, não podendo pois serem
computados como recursos voltados para o universo da população.
Gráfico 8.21 Número de Enfermeiros, Médicos e Odontólogos por 10.000
habitantes segundo Regiões -1996
40 .
10«
T
é
•Enfermeiros
BB Médicos
Odontólogos
Sodtti
Sol
C*«Q-0tftt
Regtfes
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
183
Gráfico 8.22 Número de leitos por mil habitantes, segundo regiões - 1997
5
2'
1J
.
Hoda
HartHU
.
.
Sodtat
Sol
.
Cmtm-Ottt*
Regiões
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Assim, as diferenças na distribuição da prestação de serviços e de profissionais de
saúde, acrescenta-se a distribuição desigual de leitos hospitalares. Dado que há estudos que
apontam a tendência de redução de leitos no pais na década de 8 0 , a sua disponibilidade,
70
tal como foi retratada para 1997, sugere que a tendência à redução teria persistido
especialmente em algumas regiões do país, como o Sul e o Sudeste, onde a oferta de leitos
era ainda relativamente elevada no inicio dos anos 90.
A alocação de recursos financeiros, descrita a seguir, está influenciada pela
capacidade instalada nos Estados e regiões, o que pode ser verificado a partir da descrição
dos indicadores selecionados. Como a maior parcela de recursos públicos mobilizados para
André Medici ao descrever o "Perfil da Saúde no Brasil" (EPEA. TD N° 4 7 2 , abril 1997) assinalou que na
década de 8 0 , o crescimento do número de hospitais foi intenso apenas nas regiões desprovidas desses
serviços, como o Norte, Nordeste e Centro-Oeste. No Sudeste foi tímido e, no Sul, ocorreu até mesmo um
decréscimo. Quanto aos leitos, Medici observou que: **há muitos anos existem evidencias de que o numero
de leitos e as taxas de internação no Brasil são muito elevados. Talvez, por esse motivo, o número relativo
de leitos hospitalares lenha tido tão fone queda. Entre 1980 e 1989, os valores assumidos por esse indicador
se reduziram de 4,28 a 3,70 por mil habitantes. Somente a região Nordeste apresentou uma elevação do
número de leitos hospitalares per capita, de 2 , 6 4 para 2,87. Portanto, apesar do crescimento do número de
hospitais, vários leitos foram fechados nos anos 80".
1 0
184
a assistência à saúde origina-se da esfera federai, buscou-se retratar os diferenciais do gasto
federal, focalizando os valores per capita para 1996 (tabela 8.15).
O menor gasto per capita correspondia ao Estado do Amapá: R$21,85. No outro
extremo, encontrava-se o Paraná com gasto per capita equivalente a R$51,38. O cálculo
dos percentuais sobre a população e o gasto total possibilitou a discriminação de dois
grupos de unidades federadas. Estados da região Norte, entre os quais Amapá, Pará, Acre,
Amazonas, Roraima e Rondônia, receberam menos de 70% do per capita médio do país
que era de R$41,88. Por suas vez, acima desse valor per capita, posicionavam-se os
Estados - Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Distrito Federal e Minas
Gerais. Assim, Sul e Sudeste, além do caso peculiar do Distrito Federal, compunham o
grupo que concentrava também a maior parcela dos recursos federais para assistência
médico-hospitalar.
Um detalhamento desse tipo de gasto pode ser aferido ao se decompor o gasto per
capita
segundo grupos etários. Dado o perfil das internações hospitalares, foram
selecionadas as idades para as quais houve maior número de registros de internações: os
menores de um ano e a população idosa de mais de 65 anos. O quadro 8.5 relaciona as
unidades da federação que apresentam os maiores e menores valores de gasto per capita
nas faixas mencionadas. Em 1996, foram muito expressivas as diferenças de valores entre os
dois grupos mencionados: Norte, acrescido de alguns Estados do Nordeste, frente ao Sul,
Sudeste e Centro-Oeste.
No caso do gasto com internação hospitalar de menores de um ano, observaram-se
diferenças nos valores entre os sexos, sendo superior o per capita para internação do sexo
masculino, fato reconhecido na literatura. Surpreende a posição do Estado da Paraíba, entre
os mais elevados per capita: R$97,42 (masculino) e R$81,50 (feminino). Também deve ser
observado que havia uma grande diferença entre os valores correspondentes ao Rio Grande
do Sul (R$185,78 e R$150,07) e o segundo colocado, Paraná - sexo masculino - com
R$98,24 e Santa Catarina - feminino - com R$83,66. No entanto, o mais expressivo é o
diferencial entre o maior valor (Rio Grande do Sul) e o menor (Amazonas). Enquanto a
internação do menor de um ano (independente do sexo) no Rio Grande do Sul
correspondeu a um gasto de R168,30, no Amazonas não ultrapassou a R$15,60 (tabela
8.16), o que mostra a enorme desigualdade no atendimento à criança brasileira.
185
Nas internações de idosos, também foram observadas diferenças entre maiores e
menores valores, o sexo masculino respondendo por maior gasto (tabela 8.17). Entre os
Estados, verificou-se os mais elevados per capita no Sul, Sudeste e Centro-Oeste, com
destaque para a posição de Goiás (maior valor para o sexo feminino) e Mato Grosso do Sul.
Quadro 8.5 Unidades da Federação com maiores e menores valores de gasto per capita
com internação hospitalar de menores de um ano e de população de mais de 65
anos, segundo sexo, Brasil, 1996
INDICADOR
MAIOR
VALOR
MENOR
VALOR
UF C O M
MAIORES
VALORES
(por ordem)
R. Grande do Sul
Paraná
Paraíba
185,78
17,49
Mato Grosso
Santa Catarina
M. Grosso Sul
R. Grande do Sul
Gasto per
Santa Catarina
capita com
Mato Grosso
internação
150,07
13,58
M. Grosso Sul
hospitalar de
Paraíba
<lano feminino
Goiás
R.Grande do Sul
Gasto per
Santa Catarina
capita com
Paraná
internação
24,37
103,66
Goiás
hospitalar de
M.Grosso Sul
+65 anos
São Paulo
masculino
Goiás
Gasto per
Paraná
capita com
R.Grande do Sul
internação
78,32
12,80
Santa Catarina
hospitalar de
M.Grosso
Sul
+65 anos
Minas Gerais
feminino
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de
Gasto per
capita com
internação
hospitalar de
<lano
masculino
UF C O M
MENORES
VALORES
(por ordem)
Amazonas
Amapá
Roraima
Acre
Pará
Sergipe
Amazonas
Roraima
Amapá
Sergipe
Acre
Pará
Acre
Roraima
Amazonas
Amapá
Sergipe
R.Grande Norte
Roraima
Amazonas
Acre
Amapá
Sergipe
R. Grande Norte
Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SDí-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
186
O conhecimento da dimensão e da estrutura do gasto em saúde das três esferas de
governo (União, Estados e Municípios) foi possibilitado por estudo realizado pelo IPEA ,
71
publicado em junho de 1998 Em caráter preliminar, por se tratar apenas do ano de 1995,
foi realizada a consolidação do gasto social público brasileiro, discriminado por áreas de
atuação social. Estas áreas são: educação e cultura, alimentação e nutrição, saúde,
saneamento, assistência social, habitação e urbanismo e benefícios a servidores. Os dados
utilizados para a consolidação dos gastos das esferas subnacionais são provenientes do
Departamento de Contas Nacionais (DECNA) do IBGE.
A tabela 8 18 sintetiza alguns dos resultados do estudo do IPEA, no tocante ao
gasto com saúde. Observou-se neste estudo concentração dos gastos no governo federal,
que participava de 58% do gasto total, enquanto que a participação dos governos estaduais
e municipais restringiam-se a 21,5% e 20,5%, respectivamente. A análise por unidades da
federação mostra que os mais elevados per capita correspondiam ao Distrito Federal,
Amapá, Roraima, São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Minas Gerais e Rio
Grande do Sul, todos esses Estados posicionados acima da média nacional de R$122,54.
Um outro grupamento de Estados possuia gasto público com saúde inferior a 70% do per
capita médio do país, distribuindo-se entre as regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
apenas um no Sul. Ordenando-se o grupo com participação percentual no per capita médio,
entre 43,97% a 69,75%, encontram-se os seguintes Estados: Tocantins, Pará, Goiás, Acre,
Bahia, Maranhão, Sergipe, Mato Grosso, Pernambuco, Mato Grosso do Sul, Alagoas,
Ceará e finalmente Santa Catarina. Em todos esses Estados, o governo federal respondia
pela maior parcela do gasto, o que confirma a predominância da fonte federal.
A esfera estadual apresentou participação relativa muito diferenciada entre os
Estados. O Distrito Federal encontrava-se em uma situação bastante diferenciada, tendo o
governo estadual uma participação relativa elevada, alcançando 6 5 % dos gastos. Os demais
Estados
apresentaram
um
diferencial
significativo
nesses
índices.
Num
extremo,
encontravam-se Maranhão e Rio de Janeiro, onde a participação da esfera estadual
restringia-se a 0,82% e 1,12%, respectivamente. No outro, Amapá e Amazonas, com
52,76% e 40,71%.
A esfera municipal também apresentou participação relativa variável, muito baixa
nos Estados da Região Norte e mais elevada no Sudeste (São Paulo e Minas Gerais) e no
FERNANDES e outros, 1998.
187
Nordeste. Nesta Região, a participação percentual relativa à esfera municipal alcançou
32,5% no Estado do Maranhão.
Como foi assinalado no estudo do IPEA, os resultados apresentados reforçam a
necessidade de melhoria na qualidade dos dados disponíveis, especialmente as informações
sobre a participação das esferas estadual e municipal .
72
No entanto, as restrições observadas quanto à qualidade das informações disponíveis
não reduzem a problemática da desigualdade assinalada na alocação e na distribuição dos
recursos de saúde. Ao contrário, apontam a necessidade de aprimoramento dos estudos
sobre financiamento e gastos setoriais, na perspectiva de fornecer subsídios às revisões das
políticas implementadas.
A análise das diferenças na dimensão atenção à saúde - prestação de serviços,
capacidade instalada e alocação de recursos financeiros - chama a atenção para as
possibilidades da intervenção pública. Da perspectiva de um setor de governo, como o da
saúde, as desigualdades no estado de saúde ou nas condições sócio-econômicas de
determinadas populações e regiões são de difícil enfrentamento, pois resultam de uma
multiplicidade de fatores relacionados a outros campos de intervenção. Entretanto podem as
medidas de desigualdade social servirem para a definição de critérios de ponderação para
alocação de recursos e implementação de programas. Nesse sentido, ressalta a importância
deste tipo de análise, como subsídio à reformulação das políticas de financiamento e de
realocação de recursos humanos e materiais, campo propriamente específico da ação de
governo na saúde.
O próprio IPEA já vem realizando estudo, em parceria com instituições estaduais de pesquisa, para
levantamento do gasto social municipal, o qual permitirá a incorporação de informações de municípios não
pertencentes às regiões metropolitanas, ampliando-se assim a amostra atualmente utilizada proveniente do
D3GE. Além disso, encontra-se em desenvolvimento (desde dezembro de 1998) um projeto específico para
estudo dos gastos estaduais com saúde: "Financiamento da Saúde: Análise das despesas de Estados e
Municípios", rPEA/DIPOS. Este projeto inclui estudos de casos nos Estados de Minas Gerais. São Paulo e
Ceará.
7 2
188
.BELA 8.1 INDICADORES SELECIONADOS SEGUNDO DIMENSÃO E FONTE DE DADOS
INDICADOR
DIMENSÃO
Taxa de Mortalidade Infantil (TMI)
Esperança de Vida ao Nascer (KVN)
Coeficiente Geral dc Mortalidade (COM)
Coeficiente de Mortalidade por Doenças Infecto- Parasitárias (CMDIP)
Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias (CMNEOPL)
Estado de saúde
Condições Sócio-Econômicas
Prestaçflo de Serviços
Capacidade instalada
Atenção á saúde
Alocação de Recursos Financeiros
Taxa dc Internação I lospitalar por causas obstétricas
Percentual de Cesarianas
laxa de Internação 1 lospitalar por Diarreia cm < 1 ano
Taxa de Internação Hospitalar por Pneumonia em<l ano
Mortalidade I lospitalar por Prematuridade
Taxa de Internação Hospitalar por Transtorno Mental
laxa de Internação Hospitalar por Acidentes e/ou Viol
Taxa de Internação Hospitalar de Maiores de 65 anos
Mortalidade Hospitalar de maiores dc 65 anos
1996
1970-1980-1991
1996
1995
1995
1995
1996
1996
1996
1996
1996
1996
19%
1996
1996
1996
1996
1996
IDII-96
Índice de lísperança de Vida
Índice de Educação
índice de PIÜ
Abastecimento água
Esgoto Sanitário
Analfabetismo
% Pobres
1996
1991
1991
1991
1991
Internações hospitalares
Média de procedimentos ambulatoriais
Médico/habitante
Odontólogo/habitante
Enfermeiro/habitante
Leito/habitante
Gasto em assistência a saúde per capita
Gasto per capita com internação hospitalar dc < 1 ano segundo sexo
(iasto per capita com internação hospitalar dc 65 anos e mais segundo sexo
Gasto público social em saúde (total e per capita)
189
FONTES
ANOS
1970-1980-1991
1996
1996
1996
1996
1996
1997
1996
1996
1996
1995
FJP/PNUn/rPEA/IIKiE
Minísléno da Saúde
FJIVPNUD/IPEA/1DGE
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
dii Saúdo
da Saúde
da Saúde
da Saúde (SIH/SUS)
da Saúde (SIH/SUS)
da Saúde (Sll I/SUS)
da Saúde (SIH/SUS)
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
Ministério
da Saúde
da Saúde
da Saúde
da Saúde
da Saúde
(Sll I/SUS)
(SIH/SUS)
(SIH/SUS)
(SIH/SUS)
(SIH/SUS)
IJP/PNUU/lPliA/IHGI-:
FJp/i»NiJiMPEAyiDt;i-:
rjp/PNUD/iPEA/iHGr:
IJP/PNUO/IPLA/lItíii:
IHGITMtnistcrio Saúde
llKiE/Ministério Süúde
IIKíl-/Ministério Saúde
fJP/PNUrj/IPKA/IUGi:
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
SIH-SUS, 1996
Slfi-SUS, 1996
IPFA
TABELA 8.2 A TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDt
UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1970 - 1980 - 1991
TAXA DE MORTALIDADE
INFANTIL
(por mil nascidos vivos)
1991
1970
1
1980
1
78,38
120.65
Acre
60,58
159.48
199,82
112.97
Alagoas
Amazonas
112,14
62.18
45,36
71,11
50,98
Amapá
113,3.1
148,46
95.40
Bahia
64.21
155,24
192,75
89,44
Ceará
109.51
57,52
Distrito Federal
28,30
56,48
Espínto Santo
91.71
34.61
60,10
92,16
Goiás
32.15
126,30
149,59
89,06
Maranhão
64.90
105.33
Minas Gerais
35,10
58,35
88,19
Mato Grosso do Sul
31,29
59,69
101,20
36,94
Mato Grosso
73,62
110.83
52,64
Pará
170.56
207.28
Paraíba
98,04
149,76
Pernambuco
203,40
87,50
105.61
148,24
Piauí
64,82
65,61
98,60
Paraná
35,62
56,74
Rio dc Janeiro
86.02
30,96
169,26
235,63
Rio Grande do Norte
90,51
76,84
156,12
Rondônia
47,12
71,11
113,33
Roraima
50,98
39,97
Rio Grande do Sul
62,75
22,32
55,56
Santa Catarina
85.43
28,81
165.99
110,88
Sergipe
71,51
89.15
65,87
São Paulo
30,76
62,33
90.09
Tocantis
54,18
85,20
BRASIL
123,19
49,49
Fonte: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/TBGE. Desenvolvimento
Humano e Condições de Vida: Indicadores Brasileiros.
Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos
Econômicos e Sociais (CEES)
UF
190
rABELA 8.2 B VARIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL ENTRE UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1970-1980-1991
INDICADOR
rVfl-70
rMI-80
fMI-91
IMENOR VALOR| MAIOR VALOR [ AMPLITUDE
62,75
235,63
172,88
3 9,97
170,56
130,59
22,32
112,97
90,65
|DESVIO PADRAO|
45,93
40,08
25,40
Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
191
MEDIA
128,80
88,10
54,69
1
MEDIANA
112,14
71.11
50,98
1 PERCENTJX75
156,12
110,88
71,51
TABELA 8.3 A ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER SEGUNDO
UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1970 - 1980 - 199
ESPERANÇA DE VIDA
AO NASCER
(em anos)
1991
3970
1
1980
1
56,38
62,36
Acre
50.06
52.10
47.84
57,61
Alagoas
56.33
62,61
51.23
Amazonas
56,88
61,78
Amapá
51.15
49.10
56.09
Bahia
61,03
52.58
60.73
Ceará
48.56
54.37
58,69
65.47
Distrito Federal
58,90
63,81
Espírito Santo
52.63
51.07
56,75
63,18
Goiás
55,98
48.56
60,78
Maranhão
57,27
50,61
63,69
Minas Gerais
57,79
52.42
64,05
Mato Grosso do Sul
.
56,82
51.22
61,88
Mato Grosso
57,19
61,07
Pará
51.41
50.88
47,09
59,56
Paraíba
53,20
47,48
61,00
Pernambuco
54.63
Piauí
49.12
60.92
53.17
58.61
Paraná
64.79
52.01
57,39
63,51
Rio de Janeiro
51.03
60,58
44,36
Rio Grande do Norte
56,64
62,23
47,35
Rondônia
56.88
61,78
Roraima
51,15
61,16
66,10
56.12
Rio Grande do Sul
55,17
60,50
66,46
Santa Catarina
47,08
53.88
Sergipe
59.77
57,80
65,37
53.81
São Paulo
Tocanlis
51.40
56,30
62,85
56,87
BRASIL
63,29
51.43
Fonte: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento
Humano c Condições dc Vida: Indicadores Brasileiros.
Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM)
Elaboração. Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos
Econômicos e Sociais (CEES)
UF
192
TABELA 8.3 B VARIAÇÃO DA ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER ENTRE UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1970-1980-1991
INDICADOR |MENOR VALORI MAIOR VALOR | AMPLITUDE IDESVIO PADRÃOI
MEDIA
1 MEDIANA 1 PERCENTIL 75
EVN-70
44,36
56,12
11,76
51,15
2,76
50,57
52,42
EVN-80
50,88
61,16
10,28
57,79
2,59
56,24
56,75
63,81
EVN-91
57,61
66,46
8,85
2,13
62,40
62,23
Fonte; Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/TBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de Vida; indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento
Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES),
193
T A B E L A 8.4 A E S P E R A N Ç A D E VIDA A O N A S C E R E TAXA E S T I M A D A DE
M Ü K I A L I U A Ü E î N f t ' A N Ï i L S l O u n D O UNIDADES DA F E D E R A Ç Ã (
1996
ESPERANÇA DE VIDA
TAXA DE MORTALIDADE
AO NASCER
INFANTIL
(em anos)
(por mil nascidos vivos)
50,40
67.04
Acre
84.20
61.89
Alagoas
67.85
28.20
Amapá
67.65
35,60
Amazonas
66.47
52.50
Bahia
58,90
65.14
Ceará
24,10
68,38
Distrito Federal
30,30
69,22
Espirito Santo
68.60
27,50
Goiás
65,90
63,64
Maranhão
29,30
68,01
Mato Grosso
69.26
23,60
Mato Grosso do Sul
69,27
26,50
Minas Gerais
37,10
67,56
Pará
71.80
63,16
Parai ba
29,00
69,23
Paraná
62.41
62.50
Pernambuco
54,20
64,42
Piauí
66,97
26,00
Rio de Janeiro
63,60
65,18
Rio Grande do Norte
70.84
21.60
Rio Grande do Sul
35,00
67,06
Rondônia
39,30
66,29
Roraima
23,70
70.50
Santa Catarina
23.90
69,39
São Paulo
56,00
65,99
Sergipe
Tocantins
67.19
37,70
Fontes: Dados básicos: PNUD/IPEA/FJPABGE Desenvolvimcnio Humano e Condições
de Vida: Indicadores Brasileiros. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil,
1998 (CD-ROM)
Ministério da Saúde. Indicadores de Saúde (Internet) - 1998
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos
Econômicos e Sociais (CEES).
UNIDADE DA
FEDERAÇÃO
194
TABELA 8.4 B VARIAÇÃO DA ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER E DA TAXA ESTIMADA DE MORTALIDADE INFANTIL
ENTRE UNIDADES DA FEDERAÇÃO -1996
1
MEDIANA
MÉDIA
INDICADOR IMENOR VALORJ MAIOR VALOR | AMPLITUDE IDESVIO PADRÃO]
67,19
66,98
8,95
2,38
61,89
70,84
EVN-96
35,60
41,42
62,60
17,72
21,60
84,20
TMI-96
Fontes: Dados básicos. PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de Vida. Indicadores Brasileiros Atlas do
Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM)
Ministério da Saúde. Indicadores dc Saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro dc Estudos Econômicos e Sociais (CEES)
195
1 PERCENTIL 75
69,22
56.00
TABELA 8.5 A COEFICIENTE GERAL DE MORTALIDADE E MORTALIDADE POR DETERMINADA.'
CAUSAS SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 199S
COEFICIENTE DE
COEFICIENTE DE
MORTALIDADE POR
UF
MORI ALIDADE POR
DOENÇAS INFECTONEOPLASIAS
PARASITÁR1AS
53,16
Acre
4.80
28,56
33.74
Alagoas
5.42
25,28
Amapá
4,64
27.28
44,15
24,09
Amazonas
3.65
34,35
25,89
Bahia
4,21
30,90
25,10
Ceará
4,23
31,05
27,39
4.67
Distrilo Federal
62,26
19.95
58,85
Espírito Santo
5,65
5,27
34.65
Goiás
48,86
11,20
Maranhão
2,40
13,82
23.86
Mato Grosso
34,19
3,88
26,71
Mato Grosso do Sul
5,63
62,63
30.46
Minas Gerais
5,82
61,10
20.98
Pará
3,21
25,02
17.07
Paraíba
5,58
27,99
20,65
Paraná
5,89
77,24
35.93
Pernambuco
6,36
46,27
10,64
Piauí
2,81
18,64
30,75
101,67
Rio de Janeiro
8,78
25,52
Rio Grande do Norte
4.95
41,98
16,71
Rio Grande do Sul
6,79
117.80
29,41
Rondônia
3,97
26,80
36,23
Roraima
3,69
30.89
13,00
Santa Catarina
5,48
76,54
23,43
São Paulo
6,76
88,35
Sergipe
39.00
6,11
38,56
18.45
Tocantins
3,25
18,25
Fonte: Ministério da Saúde Indicadores dc Saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
COEFICIENTE GERAL
DE MORTALIDADE
196
TABELA 8.5 B VARIAÇÃO DO COEFICIENTE GERAL DE MORTALIDADE E DA MORTALIDADE POR DETERMINADAS
CAUSAS ENTRE UNIDADES DA FEDERAÇÃO -1995
]
MEDIANA
MEDIA
INDICADOR 1 MEN OR VALORJ MAJOR VALOR] AMPLITUDE (DESVIO PADRAOI
4,95
4,95
1,41
2,40
6,38
8,78
CGM
25,97
25,52
9,31
42,52
10,64
53,16
CMDD?
47,11
38,56
103,98
117,80
26,54
13,82
CMNEOPL
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: CGM - coeficiente geral de mortalidade; CMDIP - coeficiente de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias;
CMNEOPL - coeficiente de mortalidade por neoplasia
197
1 PERCENTIL 75
5,82
30,75
62,26
TABELA 8.6 A INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR CAUSAS OBSTÉTRICA!
NAS FAIXAS ETÁRIAS DE 10 A 14 ANOS E 15 A 24 ANOS E
PERCENTUAL DE CESARIANAS POR PARTO, SEGUNDO
UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
TAXA DE INTERNAÇÕES POR
PERCENTUAL
1000 MULHERES
DE CESARIANAS
10-14 ANOS 1 15-24 ANOS
188,90
19.40
Acre
11.60
5,70
143.30
18,60
Alagoas
Amapá
6,00
130.80
7.80
Amazonas
6.50
122.90
22.60
Barua
.3,80
117,90
17,70
Ceará
4.60
129.00
22.60
3.60
99,80
Distrito Federal
24,60
4,00
116.80
36,40
Espirito Santo
4.50
114.90
Goiás
44.30
5,70
140.80
Maranhão
21,90
134.30
6,80
Mato Grosso
48,80
Mato Grosso do Sul
7.20
140.40
51.90
2,60
102.10
Minas Gerais
38.90
5,90
136.60
Para
27,80
3,60
109,80
36,50
Paraíba
106,00
Paraná
4.10
41,50
5,30
126,70
Pernambuco
21,40
4,30
140,20
Piauí
27,40
Rio dc Janeiro
4.30
101,70
37,10
5,30
126,00
Rio Grande do Norte
22,40
3,70
90.40
Rio Grande do Sul
32,70
155.40
Rondônia
6,80
32,10
4,50
74,20
Roraima
15,80
Santa Catarina
3.70
107,80
35,00
3,20
88,00
São Paulo
41,20
5,10
135,50
Sergipe
15,30
Tocantins
6.60
152,60
26,40
Fonte: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares
UF
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996
(CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos
e Sociais (CEES).
198
TABELA 8.6 B VARIAÇÃO DAS TAXAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR CAUSAS OBSTÉTRICAS EM MULHERES DE
10-14 ANOS E 15-24 ANOS E DO PERCENTUAL DE CESARIANAS POR PARTO ENTRE UNIDADES DA
FEDERAÇÃO -1996
MEDIA
1
INDICADOR |MENOR VALORJ MAIOR VALOR 1 AMPLITUDE IDESVIO PADRAOI
TTHOBST
2,60
11,60
9,00
1,79
5,14
10-14 anos
TTHOBS
74,20
188,30
114,70
24,10
123,43
15-24 anos
29,18
7,80
51,90
44,10
11,08
% CESARIANA
Fonte: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS),
1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: TIHOBST 10-14 anos - taxa de internação hospitalar por causas obstétricas no grupo etário de 10 a 14 anos;
TTHOBST 15-24 anos - taxa de internação hospitalar por causas obstétricas no grupo etário de 15 a 24 anos,
"/•cesarianas - percentual de cesarianas por parto
199
MEDIANA
1 PERCENTIL 75
4,60
6,00
126,00
27,40
140,20
37,10
TABELAS.? TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR DIARRÉIA E
PNEUMONIA (POR 1000 HABITANTES) EM CRIANÇAS MENORES
DE 1 ANO SECUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
UF
TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM
CRIANÇAS MENORES DE 1 ANO
DIARRÉIA
1
PNEUMONIA
69,80
Acre
63,00
97,40
Alagoas
152,90
Amapá
38,60
26,70
22.80
24,60
Amazonas
65,50
Bahia
78,80
70,00
Ceará
87,80
Distrito Federai
12.10
48.80
72,00
36,80
Espirito Santo
84,80
Goiás
65.20
68,60
88,30
Maranhão
135,60
79,20
Mato Grosso
96,00
Mato Grosso do Sul
77,00
54.20
96,50
Minas Gerais
85,30
49,90
Para
84.30
65,30
Paraíba
99,60
Paraná
55.10
71,10
99,20
Pernambuco
77,10
81,10
Piauí
77,50
33.70
Rio de Janeiro
67,70
Rio Grande do Norte
69,30
54,40
124,80
Rio Grande do Sul
100,50
Rondônia
82.80
Roraima
51,90
31,90
57,40
105,40
Santa Catarina
60,90
São Paulo
29,90
Sergipe
54.30
57,30
Tocantins
100.60
116,80
Fonte. Dados básicos: Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro dc Estudos Econômicos
e Sociais (CEES).
200
TABELA 8.8 TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR POR PREMATURIDADE
E RELAÇÃO ENTRE DIÁRIAS EM UTI NEONATAL SOBRE
FREQÜÊNCIA DE INTERNAÇÕES DE CRIANÇAS DE 0 A 7 DIAS
SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
MORTALIDADE
DIÁRIAS EM UTI /
HOSPITALAR POR
N° INTERNAÇÕES
CRIANÇAS DE 0-7 DIAS
PREMATURIDADE* *
210,50
Acre
0,00
325,10
Alagoas
0,98
Amapá
61.40
0.00
Amazonas
300,40
0.02
260,10
0,20
Bahia
396,20
2,29
Ceará
100,40
0,47
Distrito Federal
147,80
3,95
Espírito Santo
186,40
4,43
Goiás
276.50
2,18
Maranhão
200.00
2,42
Mato Grosso
246,50
Maio Grosso do Sul
2,02
143,90
Minas Gerais
0,55
257,80
Pará
0,50
390,80
Paraíba
4,25
156,30
Paraná
1,80
318,80
Pernambuco
0.93
164.10
0,36
Piauí
194.60
2,11
Rio de Janeiro
192,40
0,45
Rio Grande do Norte
137.20
4,09
Rio Grande do Sul
264,80
Rondônia
0,03
Roraima
0,00
0,00
109,60
Santa Catarina
2,38
162,70
Sâo Paulo
1,80
Sergipe
352,20
0,80
Tocantins
195,10
0.44
Fonte: Dados básicos; Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos
e Sociais (CEES).
Nota: (1) Calculada a partir da relação: número de óbitos por mil internações por
prematuridade cm crianças na primeira semana de vida (0-7 dias)
UF
1
201
TABELA 8.9 A TAXAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (POR 1000 HABITANTES) E MORTALIDADE HOSPITALAR
(ÓBITOS POR 1000 INTERNAÇÕES) PARA ADULTOS E IDOSOS SEGUNDO UNIDADES DA
FEDERAÇÃO-1996
MORTALIDADE HOSPITALAR
Acidentes/Violência
Maiores de
Maiores de
25 a 44 anos
25 a 44 anos
Masculino | Feminino
65 anos
Masculino | Feminino
65 anos
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Transtorno Mental
Acidentes/Violência
UF
25 a 54 anos
Masculino | Feminino
Acre
1,2
1,3
6,4
2,1
106,2
8,3
4,3
41,2
Alagoas
9,0
5,1
5,2
2,0
126,6
33,1
21,0
61,2
Amapá
0,0
0,0
5,0
1,6
133,1
13,2
6,8
61,7
Amazonas
1,3
0,9
6,0
1,5
92,1
22,0
19.3
61,1
Bahia
3,5
2,0
6,1
2.1
162,9
20,0
12,4
54,5
Ceará
4,2
3,1
6,4
1,7
157,5
27,5
17,4
42,6
Distrito Federal
4,9
3,6
5,5
1,4
128,8
48,4
26.1
88,8
Espirito Santo
5,0
2,0
6,9
2,2
184,0
27,8
14,8
77,4
Goiás
5,5
4,0
6,2
2,2
259,1
28,3
21,4
47,6
Maranhão
3,2
2,5
5,1
2,1
149,0
15,9
8,4
24,5
Mato Grosso
4,5
2,7
6,5
2.3
247,4
24,1
14,9
45,2
Mato Grosso do Sul
2,2
1,7
8,5
2,6
210,4
25,7
18,3
70,6
Minas Gerais
6,0
3.3
7,6
2,4
223,9
27,8
18,1
80,0
Para
1,0
9,9
3,6
145,3
17,3
14,6
43,7
1.1
Paraíba
7,0
4,4
6,1
2,1
187,3
31,5
15,5
46,0
Paraná
10,4
3,9
6,9
2,1
243,2
23,9
16,4
65,2
Pernambuco
8,8
5,0
4,8
1.7
180.9
33,8
18,7
67,9
Piauí
5,4
3,2
4,6
1.7
163,0
18,7
8,6
27,2
Rio de Janeiro
10,3
4,6
5,1
1,7
137.6
41,7
33,9
121,4
Rio Grande do Norte
9,0
5,2
3,6
1,2
127,7
34.6
26,4
73,7
Rio Grande do Sul
4,0
1,9
6,6
2,0
239,8
27.9
20,7
78,5
Rondônia
1.4
1,5
8,0
2,3
264.9
29,0
24,6
46,1
Roraima
o.o
0,0
4.8
1,2
84,6
3,4
0,0
78,8
Santa Catarina
5,5
2,2
7,3
2,1
291,7
27.6
19,7
64,8
São Paulo
9,2
3,7
7,3
2,2
169,3
33,7
20,2
103,4
Sergipe
5,4
2,4
8,7
2,5
132,8
22,3
12,0
72,7
Tocantins
2,2
1,7
6.6
2,2
223,7
15,9
7,5
30,9
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS),
202
TABELA 8.9 B VARIAÇÃO DAS TAXAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E MORTALIDADE HOSPITALAR PARA
ADULTOS E IDOSOS ENTRE UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
MEDIA
INDICADOR
1|MENOR VALOR| MAIOR VALOR| AMPLITUDE IDESVIO PADRÃOI
1 MEDIANA
0,00
1,48
TIHTM2 5 -FEMININO
5,20
5,20
2,70
2,50
0,00
3,14
TrHTM2 5 -MASCU L.
10,40
10,40
4,81
4,90
TTHACID-FEMININO
1,20
3,60
2,40
0,48
2,03
2,10
TTHACID-MASCUL
6,35
3,60
9,90
6,30
1,41
6,40
207,10
84,60
56,39
176,77
163,00
TTH65
291,70
62,10
24,50
121,40
96,90
22,56
61,70
MOR65
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS),
1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: TIHTM25-FEMININO - taxa de internação hospitalar por transtorno mental no grupo etário de 25 a 54 anos, sexo
feminino, TLHTM25-MASCUL- taxa de internação hospitalar por transtorno mental no grupo etário de 25 a 54 anos, sexo
masculino; TTHACID-FEMININO taxa de internação hospitalar por acidente e/ou viloôncía no grupo etário de 25 a 44 anos,
sexo feminino, TTHACID-MASCUL. laxa dc internação hospitalar por acidente e/ou viloencia no grupo etário de 25 a 44 anos,
sexo masculino; TIH65 taxa de internação hospitalar de maiores de 65 anos, MOR65 - mortalidade hospitalar de maiores
de 65 anos
203
TABELA 8.10 LEITOS PSIQUIÁTRICOS CONTRATADOS
PELO SUS (POR 1.000 HABITANTES) SEC UNI
UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
UF
LEITOS
PSIQUIÁTRICOS
1.84
Acre
6.62
Alagoas
0,47
Amapá
Amazonas
0.74
2,78
Bahia
2.21
Ceará
1.66
Distrito Federal
3.67
Espirito Santo
6,75
Goiás
3.79
Maranhão
3,11
Mato Grosso
2,51
Mato Grosso do Sul
4.91
Minas Gerais
0,53
Para
4,84
Paraíba
6.44
Paraná
7,09
Pernambuco
2,52
Piaui
11.25
Rio dc Janeiro
5,12
Rio Grande do Norte
2,69
Rio Grande do Sul
0,22
Rondônia
0,44
Roraima
3,10
Santa Catarina
8.76
Sáo Paulo
4.40
Sergipe
Tocantins
2.19
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
(SIH-SUS). 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de
Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
204
TABELA 8.11 INDICADORES SÒCIO-ECONÔMICOS SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1991
UF
TAXA DE
ANALFABETISMO
01
ABASTECIMENTO
DE ÁGUA
n >
ESGOTO
SANITÁRIO
w
PROPORÇÃO
DE POBRES
34,80
17,50
31,00
0,60
Acre
45,50
46.90
8,50
0,72
Alagoas
Amazonas
25.80
55.60
12.80
0,52
19.20
55,50
6.10
0,46
Amapá
35,50
45.50
16,60
0,72
Bahia
37,40
39,80
7,60
0,73
Ceará
75,50
9,20
86,20
0,22
Distnto Federal
48,70
18,40
77,20
0,48
Espírito Santo
18,40
70.90
27,50
0,42
Goiás
24,70
7,80
0,79
41,40
Maraniiáo
78,10
18,20
56,80
0,50
Minas Gerais
16,80
76.00
9,00
0,43
Mato Grosso do Sul
19,50
58,60
13,40
0,44
Mato Grosso
23,00
36.00
2,00
0,62
Pará
41.70
51.60
15,70
0,74
Paraíba
Pernambuco
34,50
56.50
19,10
0,65
Piauí
41,70
• 24.70
1,70
0,78
85,20
27,80
0,41
14,90
Paraná
72,80
13,10
91,50
0,31
Rio dc Janeiro
48,70
10,30
0,67
Rio Grande do Norte
36,30
20.30
42,20
2,90
0,55
Rondônia
20,60
52,90
5,20
0,39
Roraima
10,10
85,10
44,40
0,35
Rio Grande do Sul
9,90
89,10
38,50
0,33
Santa Catarina
0,67
Sergipe
36,00
59,50
20,10
79,30
0,17
10,20
95,50
São Paulo
31.40
30.10
0,10
0,66
Tocantins
BRASIL
20.43
75.40
44,00
0.45
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde. Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
PNUD/TPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições de Vida: Indicadores Brasileiros.
Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM)
Elaboração. Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Notas: (1) Taxa de analfabetismo % da população maior de 15 anos - IBGE - 1991
(2) % de domicílios com abastecimento adequado de água - IBGE - 1991
(3) % de domicilios com esgotamento sanitário adequado - IBGE -1991
(4) % dc pessoas com renda insuficiente ou seja renda familiar per capita inferior a 50% do salário mínimo de
01/09/91 - PNUD/IPEA/FJP/IBGE - 1991
205
{4)
TABELA 8.12 ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÀO -1«
INDICE DE
INDICE
INDICE
IDH
ESPERANÇA
DE
DE
DEVTDA
PIB
EDUCAÇÃO
Acre
0,754
0.701
0,709
0.854
Alagoas
0.615
0,638
0,538
0.363
Amapá
0,714
0,786
0,845
0.798
Amazonas
0,711
0,775
0,764
0,850
Bahia
0.691
0,732
0,541
0,655
Ceará
0,590
0,669
0.714
0.388
Distrito Federal
0.723
0,869
0,902
0.981
Espínlo Santo
0,737
0,836
0,839
0,931
Goiás
0,727
0,786
0,854
0.778
0,547
0,644
Maranhão
0.687
0.3U
0,717
Maio Grosso
0,767
0,841
0,742
Mato Grosso do Sul
0,738
0,848
0,855
0.952
Minas Gerais
0,738
0,823
0.843
0,888
Pará
0,709
0,770
0,703
0.631
Paraíba
0,557
0,636
0.682
0,354
Paraná
0,737
0.954
0,847
0,851
0,750
Pernambuco
0,615
0,624
0.471
Piaui
0,657
0,657
0,534
0.288
0,867
Rio dc Janeiro
0,844
0,700
0,965
Rio Grande do Norte
0.670
0,668
0,731
0.603
0,764
0,883
0.960
Rio Grande do Sul
0,869
Rondônia
0,701
0,807
0,820
0,953
Roraima
0,688
0,838
0.818
0,928
Santa Catarina
0,758
0,876
0.863
0,954
São Paulo
0,740
0,895
0,970
0,868
Sergipe
0,683
0,751
0,760
0,731
Tocanüns
0,703
0,587
0,835
0,223
Fontes. Dados básicos: PNUD/IPEA/FJP/IBGE. Desenvolvimento Humano e Condições dc Vida: Indicadores Brasileiros
Alias do Desenvolvimento Humano no Brasil, 1998 (CD-ROM)
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES)
206
UF
BELA 8.13 NÚMERO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES E MÉDIA MENSAL DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS,
SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
PARTICIPAÇÃO PERCENTUAL
POPULAÇÃO 1NTERRNAÇAO H O SP ÍTALA EDIA DE PROCED.AMBULATORIA
Per capita
1996
Número
| Per capita
Número
|
População 1Internação Hospitalar) Proc.Ambulatoríal
0.31
0,32
253.693
0,52
0,24
38 258
0,08
483 593
e
0.24
0,15
0.27
277.787
0.73
18.357
0,05
379.459
iapá
1,52
0,97
1.22
1.276.553
0,53
114.844
0.05
2.389.279
lazonas
2,27
3.51
3,83
2.360.867
0,43
455.013
0,08
5.510.849
á
0,97
0,78
0,74
769.261
0,63
115.564
0,09
1.229.306
ídònia
0,16
0,08
0.17
175065
0,71
247.131
9 995
0,04
•aima
0,67
0,63
0,76
0.64
665.112
90.330
0,09
1.048.642
;antins
1,87
1,68
1,60
1.670.590
0,63
222.377
0,08
2.633.251
igoas
8,47
0,46
7,98
5,54
5.773.200
12.541.675
1.006.662
0,08
úa
4,46
0,68
4,34
4,45
4.639.923
6.809.290
530 132
0,08
irá
3,32
3,51
2.99
3.119.852
0,60
417 468
0,08
5.222 183
ranhâo
2,10
1,91
1.90
1 985.110
0.60
227.270
0,07
3.305.616
aíba
4,71
4.87
0,69
5,15
5.079.588
7.399 071
612.522
0,08
nambuco
1,70
1,92
1,95
2.030.883
0,76
2.673,085
227.784
0,09
ui
1,63
1,55
1,49
0,07
1.551 387
0,61
2.558.660
184.021
' Grande do Norte
1,03
125.517
1.504.090
0.93
1,06
1,44
1.624.020
0,08
gipe
2.802.707
1.064.931
0,38
1,78
1.72
1,02
204.770
0,07
tirito Santo
15.203.923
10,61
11,27
14,59
16672.613
0,08
0,91
1.339.511
ias Gerais
8.570.947
8,54
7,49
8.22
13.406.308
890.315
0,07
0,64
> de Janeiro
19.07
21,72
21.71
34.119.110
2.266.171
0,07
22.618.980
0,66
> Paulo
1,07
6,39
9 619.926
5.73
9.23
9.003.804
759.810
0,08
aná
6,78
3,90
4062.293
0,42
6,13
9.634.688
805.562
0,08
• Grande do Sul
3,47
2.808.217
0,58
3,10
2,69
0,08
na Catarina
4.875.244
412 195
1.325.605
1,16
1,27
137.357
0,73
1,16
1 821.946
0,08
trito Federal
2.644.765
2,87
2,71
4.514.967
321.595
0,07
0,59
2,54
ias
2.116.249
194 083
0,09
0,95
1,42
1,63
2,03
2.235.832
to Grosso
1.040.134
1,00
155.171
0,08
0,54
1,23
1,31
1.927.834
to Grosso do Sul
104.208.931
0,66
100.00
100.00
100,00
11.882.654
0,08
ASIL
157.070.163
ues: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de Saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
UF
207
TABELA 8.14 INDICADORES DE RECURSOS SEGUNDO UNDDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
UF
ODONTÓLOGO/
MÉDICO /
HABITANTE "
(
HABITANTE
a >
ENFERMEIRO/
HABITANTE
(3)
LEITO /
HABITANTE
(4)
3.41
4,10
5,00
3,10
Acre
5.01
2,47
9,77
2,90
Alagoas
Amapá
6.25
3.97
3.41
2,00
Amazonas
6.17
3.41
2.51
1,60
2,94
7.12
3,00
2,20
Bahia
4,27
3.73
7.01
2,40
Ceará
16.03
10,58
29.50
2,20
Distrito Federal
13,71
7,34
2,16
2,50
Espírito Santo
10.20
7.49
2,58
4,90
Goiás
1,45
3.78
1,89
4,70
Maranhão
4.59
2,58
5,81
2,80
Mato Grosso
10.44
9.14
1.64
3,20
Mato Grosso do Sul
12,57
10,37
2,80
3,10
Minas Gerais
3,24
3,02
6.79
1,70
Pará
6.37
5,92
9.55
3,50
Paraíba
8.93
3,57
10,98
3,50
Paraná
2,99
11,07
5,11
2,90
Pernambuco
3,66
5.49
2,23
3,10
Piauí
12.04
7,44
24.31
4,20
Rio de Janeiro
9.17
5,79
5,04
3,00
Rio Grande do Norte
8,29
5.77
15,05
3,20
Rio Grande do Sul
1,79
2,39
3,90
2,40
Rondônia
3,23
2,64
5,40
3,20
Roraima
7,18
3,65
9,21
3,10
Santa Catarina
13,83
5,60
18.78
3,20
São Paulo
4.73
3,15
9,19
2,10
Sergipe
Tocantins
5.27
3,69
1,77
3,30
8.41
BRASIL
13.04
4,33
3,10
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Indicadores de saúde (Internet) - 1998.
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Notas: (1) Médicos por 10.000 habitantes - CFM - 1996
(2) Odontólogos por 10.000 habitantes - CFO - 19%
(3) Enfermeiros por 10.000 habitantes - COFEN - 1996
(4) Leitos por 1.000 habitantes - SAS/MS - 1997
208
TABELA 8.15 GASTO FEDERAL COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE (TOTAL E PER CAPITA) E PARTICIPAÇÃO PERCENTUAL
RELATIVA A POPULAÇÀO E AO GASTO MÉDIO POR UNIDADES DA FEDERAÇÃO - 1996
UF
POPULAÇÃO
GASTO FEDERAL
PER CAPITA
PARTICIPAÇÃO PERCENTUAL
1996
(Mil Reais)
(Reais)
População" Gasto federai\Per capita Médio
0,31
0,17
483.593
11.511,99
23,81
Acre
1,68
36,46
2.633.251
95 997,95
1,46
Alagoas
379.459
21,85
0,24
0,13
Amapá
8.289,41
25,41
1,52
2.389.279
60.716,00
0,92
Amazonas
30,30
7,98
12.541.675
380,075,02
5,78
Bahia
39,23
4,34
6.809.290
4,06
267.128,69
Ceará
45,84
1,16
1 821.946
1,27
83.519,28
Distrito Federal
31,49
1,78
1,34
2.802.707
88.246,25
Espírito Santo
2.87
40,82
4 514.967
184.290,59
2,80
Goiás
32,88
3,32
5.222.183
171.726,15
2,61
Maranhão
38.49
1,42
Mato Grosso
2.235.832
86.047,81
1,31
39,06
1,23
1.927.834
75.295,87
1,14
Mato Grosso do Sul
10,61
44,99
16672.613
750.035,40
11,40
Minas Gerais
23,28
3,51
5.510.849
1.95
Pará
128.300,81
39,47
3.305.616
2,10
1,98
130.468,36
Paraíba
51,38
9.003.804
5,73
Paraná
462.610,02
7,03
7.399.071
42,50
Pernambuco
314.474,88
4,78
4,71
38,81
Piaui
2 673.085
103.735,80
1,70
1,58
Rio de Janeiro
13.406.308
637.153,24
47,53
8,54
9,69
33,47
2.558.660
Rio Grande do Norte
85.632,51
1,63
1,30
9.634.688
46,60
Rio Grande do Sul
449.023,89
6,13
6,83
1.229.306
29,02
Rondônia
35 672,24
0,78
0,54
26,70
247.131
0,16
Roraima
6.598,75
0,10
39,96
Santa Catarina
4.875.244
3,10
194.815,46
2,96
49,27
34.119.110
São Paulo
1.681.045,61
21,72
25,55
1.624.020
32,69
Sergipe
53.084,76
1,03
0,81
31,67
Tocantins
1.048.642
0,67
33.213,73
0,50
41,88
BRASIL
157 070 163
6 578.710,48
100,00
100,00
Fontes: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (S1H-SUS),
Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS), 1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).
Nota: (1) Calculado com relação ao per capita médio do País (41,8)
209
01
56,84
87,04
52.16
60,67
72,35
93,66
109,45
75,17
97,45
78,51
91,89
93,25
107.41
55,59
94,23
122,67
101,48
92,65
113,47
79,91
111,27
69,28
63,75
95,41
117,63
78,04
75.62
100,00
TABELA 8.16 GASTO PER CAPITA COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE MENOR DE 1 ANO SEGUNDO SEXO POR
UNIDADE DA FEDERAÇÃO -1996
UF
Total
Masculino
Feminino
Gasto per capita em
Gaito per capita em
Gasto per capita em
População
População
População
dólares (S 1,00)
dólares (S 1.00)
dólares (S 1,00)
Acre
6.345
6.152
37.0
37,8
36,21
12,497
33.272
32.577
61,87
67.1
Alagoas
74,3
25.315
32.219
Amazonas
17.5
31 824
15.6
13,58
64.043
5.529
5.390
21.6
Amapá
22,5
22,35
6.933
127.563
123.842
Bahia
55,3
51.6
45,92
127 182
82 131
79.221
64,71
Ceará
81,5
73,3
161.352
18.777
18.289
Distrito Federal
67,3
53,60
60.5
37 066
27 130
25.941
82,0
63,31
74.9
Espirito Santo
314,459
46.353
44.578
84,9
79,92
82.5
Goiás
90 931
62.747
64.435
Maranhão
55,2
50.7
47,89
251.405
159.650
154.809
Minas Gerais
81,4
68,12
73.0
590.984
20.335
93,1
20.079
87.7
Mato Grosso do Sul
82,29
40414
25.105
23.756
Mato Grosso
97,3
82,46
89,6
69.693
73.342
70.480
43,5
40.0
Pará
39,09
36.902
35.380
34.313
Paraíba
97,4
81,50
90,1
48 861
Pernambuco
75 914
74.684
69,01
75.8
82,5
150.598
30.008
29.010
54,1
Piaui
43,96
59018
49,1
91.552
Paraná
98,2
88.209
78.73
90.1
91 826
113.659
110.149
63.98
Rio de Janeiro
75,4
223.808
69.8
27.913
26.963
Rio Grande do Norte
54,2
44,29
49.3
54.876
14.796
14.032
Rondônia
59,2
55.19
28.828
57.2
3.505
3,428
18,19
10 919
Roraima
24,9
22,4
185,8
85 143
81.734
150,08
166.877
Rio Grande do Sul
168.3
46.790
45.036
83,67
88,7
Santa Catarina
96,3
179 761
18 858
43,7
18.044
36,09
Sergipe
41,4
143.822
301.109
289.875
São Paulo
78,5
67,15
53.071
72,8
12.855
12.460
75,4
58,48
68,1
Tocantins
65.849
BRASIL
1.579.668
1.527.622
75.9
82,5
69,05
3.107.290
Fonte: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS),
1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES).
210
TABELA 8.17 GASTO PER CAPITA COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE MAIORES DE 65 ANOS SEGUNDO SEXO POR UNIDA
DA FEDERAÇÃO - 1996
UF
Total
Feminino
Masculino
Gasto per capita em
Gaito per capita em
Casto per capita em
População
População
População
dólares <S 1,00)
dólares (S 1,0Q)
dólares (S 1,00)
7.632
17,9
16,674
Acre
9.042
24,4
21.43
56.627
65.957
30,4
122 584
Alagoas
36,9
33.41
35.451
35.950
71
401
16,4
20.86
Amazonas
25,4
4.930
21,4
9.502
4.572
28,3
24.73
Amapá
304,450
353.931
33,2
658.381
36.97
41,4
Bahia
397,694
47,1
212.910
38,0
184.784
42.24
Ceará
40,9
50,67
29.250
5L.429
22.179
63,6
Distrito Federal
74 596
139.038
42,4
48,67
64.442
55,9
Espírito Santo
92,219
93.926
78,3
186,145
81.76
85,3
Goiás
235.396
119.982
33,6
35.82
Maranhão
115414
38.2
61,3
939.368
419.165
520 203
66,52
Minas Gerais
73,0
41.680
65,0
84.867
43.187
75,19
Mato Grosso do Sul
85,0
70 350
60,5
38.340
32.010
62,89
Mato Grosso
64,9
99.678
194.441
32,76
94.763
28,9
Pará
36,9
230,270
124.367
50,2
105.903
53.29
56,9
Paraíba
433,493
48,37
194,372
239.121
44,1
Pernambuco
53,6
66216
72 880
34,6
139.096
39,67
45,2
Piauí
451 356
238.046
77,2
213.310
90,4
83.41
Paraná
532.190
40,5
899 063
48.35
366.873
59,7
Rio de Janeiro
30.0)
84.466
26.8
159.834
75.368
33,6
Rio Grande do Norte
14446
55,9
33 741
55.39
19 295
55,0
Rondônia
5 852
3.107
2 745
12,8
19.41
25,2
Roraima
73,1
630
969
262.789
103,7
368.180
85,83
Rio Grande do Sul
239,650
81.93
132.166
72,1
Santa Catarina
107.484
94,0
29.60
26,4
79.611
35.978
43.633
33,5
Sergipe
1.882 994
64,92
818.503
76,1
1.064.491
56,3
Sâo Paulo
47.67
46,8
42.764
22.705
20.059
48,4
Tocantins
8.405 963
53,4
60.10
BRASIL
3.776.538
68,3
4.629.425
Fonte: Dados básicos: Ministério da Saúde, Sistema dc Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS),
1996 (CD-ROM).
Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos c Sociais (CEES).
211
TABELA 8.18 GASTO PUBLICO SOCIAL EM SAÜDE (TOTAL E
PER CAPITA )
E PARTICIPAÇÃO PERCENTUAL DE ESFERAS DE GOVEP
SEGUNDO UNIDADES DA FEDERAÇÃO -1995
POPULAÇÃO
UF
1995
GASTO
TOTAL"'
(Mil Reaís)
PARTlcrPACÀO PERCENTUAL
PER CAPITA
(Reais)
População
Gasto
Per capita
Esferas de i>overno '
Federal | Estadual | Municipal
Acre
467 131
0,19
32 896
0,17
57,47
70,80
29,00
70,42
0,30
Alagoas
2.597.907
213 955
62,39
3.46
82,36
1,68
1,13
67,21
34,15
Amapá
357.359
109 598
0,58
46,08
52.76
1,16
306,69
0,23
250.28
40,7]
2.307.562
9,46
Amazonas
1,49
1,30
87,18
49,83
246.511
106,83
Bahia
12.354 609
12.74
884 345
71,58
4.67
58,41
56,93
30,33
7,99
Ceará
6690636
562 818
84,12
2.97
68,65
66,29
8,65
25,06
4,33
Distrito Federal
I 768.246
34,85
806 935
456,35
4,26
372,41
65,15
0,00
1,14
Espirito Santo
2752.450
287 177
1,52
54,34
30,84
14,82
104,34
1,78
85,14
Goiás
4 393.502
296 407
1,56
55.06
91,66
7,18
1,16
67,46
2,84
Maranhão
5.158 050
32.50
0,82
377 933
73,27
3,34
2,00
59,79
66,69
65,34
Mato Grosso
2.178.116
80,62
0,93
65,79
6,53
28.12
175.609
1.41
12,39
Maio Grosso do Sul
1 888.845
78,56
155.216
82,18
0.82
67,06
9,05
1.22
31.37
Minas Gerais
16 427.716
29.79
2 087 985
127.10
11,02
38,84
10,63
103.72
Pará
6,55
5.414.493
361 448
66,76
3,50
54,48
61,23
32,22
1,91
Paraíba
3.273082
8.16
90,07
1,56
73,50
80.03
11,80
294.815
2.12
Paraná
8 864.078
1 012 278
5,34
62,99
11.90
25,1 1
114,20
5,73
93,19
Pernambuco
4,86
13,27
7.508.595
613 504
81,71
3,24
66,68
63,84
22,89
Piauí
83,71
21,66
2.642.580
271,068
102,58
1,43
54,55
23,80
1,71
Rio de Janeiro
13.230.679
2 098 125
158,58
11,08
129,41
77.64
21.24
8,56
1.12
Río Cirande do Norte
2 519.016
1,83
36,47
24.78
346 502
137,55
1,63
112.25
38,75
Rio Grande do Sul
1.201 973
9 502.433
6,35
71,37
23,42
126,49
6,15
103,22
5,22
Rondônia
0,77
0,00
146 553
121.87
0,78
65,47
34.53
1.202.564
99,45
Roraima
238 379
0,36
29.67
1.4X
231,05
68,85
67.491
283,12
0,15
4.783 970
22,46
Santa Catarina
408,906
85,47
3,10
2,16
69,75
62.85
14,68
32,48
29,73
São Paulo
33 441.876
5.701 115
21,64
30,10
139,12
37,80
170,48
Sergipe
1 588.226
0,66
64,14
34,72
124 831
78,60
1.03
59,66
5,62
6,01
Tocantins
0.29
75,20
1.015.841
53,88
43,97
18,79
54 734
0,66
154,567.941
BRASIL
100.00
100,00
100.00
20,46
18.940.728
122,54
57,96
21,58
Fonte: Tabela 13 em FERNANDES ( . . ) 1998, elaborada a partir dos dados dos sistemas SlAFI/STDOR, para o Governo Federal,
IBGFJDECNA para os governos de estados e municípios.
Elaboração: Fundação Jofio Pinheiro (FJP), Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CF.KS).
N o l a ( l ) Excluídos os gastos nao regionalizados, (2)Calculado com relação ao per capita médio do Pais (122,54);
(3) Para o cálculo do percentual relativo ao conjunto do país foram incluídos os gastos não regionalizados.
212
|J
9 CONCLUSÃO
Inicialmente, cabe destacar que os pontos que serão aqui levantados à guisa de
conclusão são de caráter ainda preliminar uma vez que não foi possível, nesse momento,
alcançar uma boa articulação entre os aspectos discutidos nos diferentes capítulos.
Ademais, os indicadores das várias dimensões do conceito de equidade em saúde foram
apresentados ainda de forma isoíada e estritamente descritiva, sem um tratamento analítico
que permitisse identificar de forma mais adequada aquelas desigualdades consideradas
injustas.
De qualquer forma, a pesquisa realizada permite várias conclusões e aponta para
uma série de lacunas que poderão ser preenchidas tanto pela reelaboração das informações
levantadas - para o que se utilizou de fontes diversas, quantitativas e qualitativas - quanto
por novas pesquisas que possam dar conta da pluralidade interna das variáveis que
compõem a equidade em saúde, conforme sugerido pela discussão conceituai realizada.
Procura-se a seguir arrolar, em primeiro lugar, as conclusões a que se conseguiu
chegar, em segundo, o que a pesquisa permite em termos de desdobramentos e, por fim,
apontar os dois tipos de lacunas mencionados.
1. Este estudo buscou sistematizar e operacionalizar - mesmo que ainda de forma
preliminar - a noção de equidade em saúde cujo uso se caracteriza por um alto grau de
imprecisão, aparecendo em diferentes contextos com conotações diversas ou pelos
menos ambíguas, na maioria das vezes se confundindo com a idéia de igualdade. A
discussão conceituai apontou para a complexidade da noção de equidade em saúde,
seja em termos do esclarecimento do próprio conceito, mais ainda na definição de
indicadores - e a correlata possibilidade de acesso às informações necessárias - e na
construção prática da equidade entre regiões ou indivíduos. De tal forma que a meta da
equidade pressupõe uma ação concertada entre diversos e distintos aspectos da vida
das pessoas, sintetizados nas dimensões: estado de saúde, condições sócio-econômicas
e acesso a serviços de saúde, cada uma delas agregando vários fatores.
2. A análise da legislação brasileira permitiu identificar a prevalência da equidade como
um dos objetivos a ser perseguido pelas políticas de saúde em articulação com outras
políticas públicas, mas, revelou também um estreitamento progressivo da concepção de
213
equidade tal como ela está implícita na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde. Na
definição do direito à saúde expressa na Constituição subjaz um conceito complexo e
multidimensional de equidade que remete aos determinantes da saúde e corresponde à
noção de equidade sumariada pela OMS, entendida como a garantia de oportunidades a
todos para desenvolver o seu potencial de saúde. Isso se traduz como a garantia de
condições sócio-econômicas e ambientais adequadas e o acesso universal e igualitário
às ações e serviços de saúde de forma a impedir a constituição de diferenças na
situação de saúde que sejam desnecessárias e evitáveis - portanto injustas.
A Lei Orgânica, se bem que mantenha essa orientação normativa geral, acaba
restringindo o conceito à noção de acesso universal e igualitário aos serviços de saúde.
Cotejando a concepção de acesso implícita nessa legislação com a literatura que trata
da questão, pode se afirmar que foram considerados apenas os aspectos estruturais do
"acesso potencial", ou seja: características do sistema de provisão de serviços como
disponibilidade, volume, distribuição e organização, cuja igualdade e universalidade no
território nacional deveriam ser as metas do SUS. Elementos ligados a processos e
comportamentos, entendidos como características dos indivíduos que facilitam ou
impedem o acesso não são considerados na Lei Orgânica.
Ademais, a meta do acesso universal é atrelada à questão do financiamento de modo
que uma questão chave de toda legislação regulamentadora do SUS vai ser a definição
das formas de redistribuição dos recursos federais destinados ao custeio dos serviços de
saúde. Nesse aspecto, a legislação aponta para a preocupação com o a equidade ao
sugerir a distribuição territorial de recursos em função de necessidades (expressas no
perfil epidemiológico e pela composição demográfica) o que é um consenso na
literatura. Mas, ao mesmo tempo, já a partir da LOS se contraria esse critério alocativo
estabelecendo-se mecanismos distributivos que tendem a preservar as diferenças
preexistentes entre estados e municípios.
De fato, progressivamente a noção de equidade vai se restringindo à preocupação com
a distribuição igualitária dos recursos federais entre estados e municípios - equidade
redistributiva-, concretizando na própria legislação uma concepção de equidade como
igualdade per capita de recursos. E
essa concepção de equidade, com todas essas
214
ambiguidades, que vai prevalecer nas diversas Normas Operacionais e no discurso de
atores básicos no processo de definição dos critérios alocativos
ó
Alguns passos foram dados no sentido de buscar garantir igualdade de acesso através
de distribuição mais igualitária de recursos, embora quase sempre associados a
mecanismos que preservam as disparidades regionais, tais como: a utilização de
critérios demográficos para a fixação de tetos para a internação e para a distribuição de
recursos para a assistência ambulatorial (mesclados a critérios que levam em conta
gastos históricos), as sucessivas alterações dos valores dos tetos financeiros destinados
para estados e municípios no sentido de diminuir as disparidades, a criação do PAB
(concebido como um valor per capita igualitário, torna-se de fato um valor variável ao
qual se agregam incentivos calculados, estes sim, como valores per capita).
7. Na prática,
as medidas concretas desconsideram
critérios redistributivos mais
efetivos, resguardando-se os diferenciais entre regiões, estados e municípios em função
das variações históricas dos gastos com ações e serviços de saúde que refletem as
diferenças na oferta, estas por sua vez vinculadas a outras formas históricas de
concentração de recursos. O que se percebeu é que não foi possível nem técnica nem
politicamente viabilizar outra alternativa que não o repasse de recursos em função da
série histórica. A ausência das informações necessárias para a definição de partilhas de
recursos mais bem informadas tecnicamente se acrescentou a debilidade crônica do
financiamento do SUS. Em uma situação de ausência de novos recursos colocam-se
entraves concretos a alterações mais profundas na provisão de serviços de saúde no
sentido de maior equidade. A tendência então é a de manter-se em linhas gerais a
distribuição desigual com vistas à manutenção das estruturas preexistentes, fazendo-se
pequenas alterações, na perspectiva de cálculo de um "dissenso tolerável" (SANTOS,
1979) entre os diversos atores envolvidos. A meta da "distribuição justa" acaba se
restringindo à tendência de transferência de recursos de forma apenas tendencialmente
mais igualitária.
8. A solução do SUS para definir critérios de repasse de recursos é um misto de excessiva
regulamentação com processos de negociação e pactuação entre os diferentes níveis de
governo e entre diferentes segmentos sociais. Isto, em certa medida, explica as
215
v
dificuldades em se alterar de modo drástico a forma de distribuição historicamente
estabelecida no sentido de uma redistribuição mais equitativa em uma situação em que
se tem um atendimento ainda precário mesmo nas regiões mais favorecidas, de tal
forma que uma redistribuição mais radical pode mesmo significar o desmantelamento
de alguns sistemas locais. Na ausência do que redistribuir é problemático se constituir
entre as instâncias pactuadoras um "princípio de justiça" que signifique de fato o
estabelecimento de um novo contrato no âmbito da saúde. Ao mesmo tempo, é o
mesmo processo decisório baseado na pactuação que tem levado em alguns momentos
a algumas alterações redistributivas que foi possível registrar.
9. Ao se contradizer, a própria legislação não consegue objetivar nem mesmo a
concepção de equidade, entendida como o acesso a ações e serviços - confundindo o
acesso com a provisão de forma igualitária e sem considerar as características da
população - para o que seriam necessários recursos igualitários que, por hora, ainda se
constitui como a questão central. Considerando, entretanto, a situação anterior de
extrema desigualdade e o esforço de implantação do SUS, é possível interpretar que a
simples igualdade per capita, naquele momento, era um avanço na busca da equidade.
Essa parece ter sido mesmo a intenção à época e que ainda permanece como um grande
desafio.
10. A pesquisa deixou claro que os maiores avanços no processo de implantação do SUS
ocorreram-se muito mais no aspecto da diretriz da descentralização do que em relação
ao objetivo da igualdade. Nesse processo, aquilo que era um meio para viabilizar os
princípios do SUS, particularmente garantir o acesso universal e igualitário às ações e
serviços, tornou-se um fim em si mesmo. Em certa medida, isso se explica pela grande
energia que teve que ser despendida na implementação dessa estratégia dado o elevado
grau de centralização anterior ao qual se associaram diferentes entraves institucionais,
burocráticos e políticos. A expressão mais clara da preocupação dominante com a
descentralização é o conteúdo das diferentes NOBs que tratam muito mais dos critérios
de descentralização e, como conseqüência, da distribuição de recursos.
11. A natureza bipolar ou dual da descentralização, tal como ela ocorreu - manutenção do
financiamento na União, ênfase na municipalização da gestão do sistema de saúde e o
216
relativo esvaziamento do nível estadual de governo -, parece ter tido graves
repercussões sobre a igualdade. A incapacidade da esfera estadual de promover a
articulação entre os municípios prejudicou a hierarquização, um dos princípios do SUS,
trazendo prejuízos principalmente para a população dos pequenos municipios que
constituem a maioria no pais Nesse sentido, a descentralização parece ter sido mais
vantajosa para os municipios médios e grandes. Ademais, ao esvaziamento do papel da
esfera estadual correspondeu a retração do aporte de recursos desse nível de governo
para o financiamento do setor saúde. A implantação efetiva da NOB/96 descortina a
possibilidade
de revisão do papel da instância estadual na gestão do sistema, um
desafio ainda a ser concretizado.
12. Apesar de não ter sido feita uma análise estatística relacionando os indicadores das três
dimensões que configuram o conceito de equidade - estado de saúde, condições socioeconómicas e atenção à saúde - a descrição realizada aponta claramente para a
iniquidade em saúde no sentido de que se verifica uma visível relação entre estado de
saúde e as condições sòcio-econômicas e a atenção à saúde disponível, essas últimas
sendo responsáveis pelas diferenças nos perfis de saúde que, nessa medida, podem
então ser consideradas injustas no sentido de que independem das escolhas individuais.
Alguns exemplos disso são: os piores indicadores do estado de saúde, apesar da
ocorrência de outliers, em geral, se verificam nos estados da região Nordeste, seguidos
pelos da região Norte, ao passo que os melhores se verificam nas regiões Sul e Sudeste,
a Centro-Oeste ficando em situações intermediarias. Nessa última região, o Distrito
Federal e o Mato Grosso do Sul fogem do padrão regional, aproximando-se da situação
dos estados das regiões Sul e Sudeste. Essa situação geral se verifica, por exemplo,
com as taxas de mortalidade infantil, esperança de vida ao nascer, internações por
diarréia no primeiro ano de vida, mortalidade hospitalar por prematuridade e para as
principais causas de internação de crianças como a ocorrência de doenças infecciosas e
parasitárias. Chamam a atenção também as altas taxas de gravidez precoce nos estados
das regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste em comparação com as das regiões Sul e
Sudeste.
13. Em relação aos indicadores que medem as condições sócio-econômicas que têm
influência sobre a saúde, em geral, os melhores resultados são encontrados nas regiões
217
que apresentam os melhores perfis de saúde São os estados das regiões Sul e Sudeste
que apresentam os mais altos índices de Desenvolvimento Humano (LDH), os melhores
indicadores relativos ao abastecimento de água e instalação de esgoto sanitário, bem
como a menor proporção de analfabetismo e de pobres O inverso se dá com os estados
das regiões Nordeste e Norte, nas quais prevalecem as piores condições socioeconómicas. As condições mais adversas à saúde estão na região Nordeste; na CentroOeste, dois estados alcançaram os padrões superiores observados nos estados das
regiões Sul e Sudeste: o Distrito Federal e o Mato Grosso do Sul.
14. Em relação à outra dimensão que compõe a definição de equidade em saúde aqui
adotada, a atenção à saúde, verificaram-se também expressivas desigualdades entre
estados e regiões quanto à prestação de serviços, capacidade instalada e alocação de
recursos financeiros das três esferas de governo. Entretanto, essas diferenças nem
sempre seguiram o mesmo padrão observado em relação às outras dimensões (situação
de saúde e condições sócio-econômicas), registrando-se variações significativas entre
estados.
15 No tocante à internação hospitalar, o per capita
médio brasileiro foi de 0,08
internações por habitante, variando entre 0,04 (Roraima) e 0,09 (Rondônia), ou seja
entre 4 e 9% da população. Todos os Estados da região Sul se posicionaram acima da
média brasileira em
internações, apresentando
maior participação
relativa
de
internações frente à população. No Norte, os Estados do Amapá, Amazonas e Roraima
mostraram índices per capita
inferiores à média brasileira, no Nordeste, foram
encontrados dois estados nessa situação e no Sudeste, os valores per capita de três
Estados encontravam-se abaixo da média. No Centro-Oeste, apenas Goiás encontravase com per capita abaixo da média e participação relativa nas internações menor que na
população.
16. Quanto ao atendimento ambulatorial, registrou-se um maior número de Estados com
per capita abaixo da média brasileira (0,66). O valor per capita variou de 0,38 no
Espírito Santo a 1,07 no Paraná. No Norte do país, Pará, Acre, Amazonas, Rondônia e
Tocantins apresentaram per capita de procedimentos ambulatoriais crescentes porém
inferiores à média. No Nordeste, a maioria dos Estados estava nessa mesma situação:
218
Bahia, o mais baixo per capita da região. A maioria dos Estados apresentaram um
índice que não condiz com o tamanho de sua população, havendo discrepância entre
percentual de participação relativa no atendimento e na população.
17 Com relação à distribuição de profissionais, foi verificado um significativo diferencial
entre os estados em relação ao número de profissionais por número de habitantes,
especialmente em relação a médicos e odontólogos sendo que os enfermeiros não
apresentaram variações significativas na distribuição regional. Nesse caso, é a região
Norte que apresenta os mais baixos valores nas diferentes categorias, seguindo-se o
Nordeste, onde o número de médicos se destacou
Sul, Sudeste e Centro-Oeste
mostraram expressiva concentração de médicos e odontólogos, havendo grande
variação nos valores da última região, em decorrência dos elevados índices apurados
para o Distrito Federal.
18. As diferenças na distribuição da prestação de serviços e de profissionais de saúde,
acrescentam-se a distribuição desigual de leitos hospitalares e ainda a alocação de
recursos financeiros O gasto per capita federal com assistência à saúde em 1996
variou de R$21,85 (no Amapá) a R$51,38 (no Paraná). Vários estados da região Norte
receberam menos de 70% do per capita médio do país que era de R$41,88. Por suas
vez, estados do Sul e Sudeste, além do caso peculiar do Distrito Federal, compõem o
grupo que concentra a maior parcela dos recursos federais para assistência médicohospitalar.
19. Em relação ao gasto público estadual, há uma participação muito diferenciada entre os
estados, o mesmo ocorrendo em relação à esfera municipal, esta porém muito mais
baixa na região Norte e mais elevada no Sudeste e no Nordeste.
20. Do ponto de vista formal não há dúvida de que o direito constitucional à saúde
constitui-se como uma igualdade básica fundamental mas que, entretanto, após uma
década de sua definição formal ainda está longe de traduzir-se em igualdade na
situação de saúde da população brasileira. Pelo que os dados reafirmaram, essa
desigualdade aponta para uma grande iniquidade em saúde Embora muito já se tenha
feito no sentido da construção do sistema público de saúde, a sua consolidação esbarra
219
com dificuldades de diferentes ordens, tanto internas quanto externas ao setor, se
considerarmos apenas o esforço de buscar garantir o acesso universal à atenção á
saúde, aspecto em que se restringiu a política de saúde no Brasil. Isso em função do
ponto de partida muito desigual entre regiões, estados e municípios, caracterizado por
concentração de recursos de diferentes ordens.
21. A implantação da concepção ampla de direito à saúde prevista na Constituição esbarra
ainda em questões mais amplas que extrapolam o sistema de saúde, na medida em que
a política de saúde - bem como o conjunto das políticas de bem-estar - não se tomou
de fato uma prioridade de governo Além disso, como a pesquisa confirmou, pensar o
objetivo da equidade na saúde envolve uma atuação intersetorial que atue sobre os
determinantes no processo de saúde-doença e que se relacionam a políticas de renda, de
emprego, habitação, saneamento, alimentação, educação, etc
Se foi possível chegar a essas conclusões, entretanto, os dados que foram reunidos
pela pesquisa compuseram um rico acervo de dados que permite um tratamento mais
aprofundado sob diferentes perspectivas, além de suscitar várias perguntas. Nesse aspecto,
merece destaque o inventário amplo e detalhado das causas de internações e da
mortalidade hospitalar no âmbito do SUS (em anexo), que tomam disponíveis dados ainda
inéditos da forma em que foram trabalhados, discriminados por sexo e faixa etária. Esses
podem ser o ponto de partida para diferentes reflexões, seja considerando as causas de
internação como proxi de morbidade ou ainda instigando estudos para identificar as causas
dos diferenciais de mortalidade hospitalar entre estados, relacionando-as, por exemplo,
com o estado mais precário de saúde anterior à internação ou á pior qualidade da atenção
recebida.
As entrevistas realizadas com atores relevantes da história recente e atuai do SUS
também se constituem em um acervo documental importante que se disponibilizou para
outras análises que não as contempladas no escopo desse estudo. Além disso, a pesquisa
aponta para a necessidade da produção de outras informações que permitam avaliar
melhor, tanto o processo de descentralização quanto a dimensão da iniquidade no pais, já
que a equidade se coloca como um dos desafios mais prementes da reforma do estado para
o que a descentralização foi colocada como uma dos principais meios facilitadores. Entre
as questões suscitadas há que destacar:
220
A necessidade de mensurar os diferentes componentes do acesso, avaliando,
inclusive, a qualidade da atenção, criar indicadores e gerar informações que possam
ser utilizados para definir criterios alocativos em função da necessidade de forma a
ultrapassar o critério simplesmente igualitario. Somente assim será também possível
avaliar a atenção à saúde do ponto de vista da equidade, já que os indicadores
usualmente utilizados não permitem relacionar os recursos disponíveis com as
necessidades.
Nesse sentido, os dados desta pesquisa podem ser um bom ponto de partida também
para se avaliar necessidades, não no sentido da provisão de serviços, mas na
perspectiva de elaboração de uma política de saúde tal como expressa na metaobjetivo da Constituição
A constatação da ausência de um padrão regional em relação aos indicadores que
foram trabalhados na dimensão "atenção à saúde", sugere que, em alguns casos, a
forma em que os recursos estão sendo alocados pode ser o resultado de intervenções
no sentido de diminuir os diferenciais entre estados. Trata-se assim de buscar
identificar hipóteses explicativas, seja atribuindo esses resultados à reforma do
sistema de saúde ou a outras questões políticas ou institucionais.
A complexidade do campo da saúde coloca dificuldades enormes para classificar os
estados já que é possível estabelecer diferentes rankings, nem sempre congruentes,
para as diferentes dimensões do conceito. Além disso, as possibilidades explicativas
são várias. Daí que talvez os maiores desafios que esta pesquisa suscita sejam
exatamente esses: estabelecer uma metodologia que permita relacionar todas as
dimensões da equidade e todos os seus indicadores de forma a ordenar os estados e
buscar explicações para as relações identificadas, passando da descrição para a
explicação. A utilização dos recursos analíticos da epidemiologia parece um caminho
promissor para a análise dos dados levantados e para novos estudos que eles suscitam,
de forma a se identificar os elementos mediadores entre situação de risco e o estado
de saúde.
Outras formas de iniquidade no campo da saúde ficaram fora do escopo deste estudo,
particularmente as disparidades intra - estados, que estão em parte associadas com o
processo de descentralização. A utilização dos estados como unidade de análise
coloca limitações para a avaliação do impacto da descentralização já que no Brasil ela
se deu pela via da municipalização. Além disso o estudo se ateve ao âmbito do SUS
221
sem considerar o sistema de saúde na sua totalidade uma vez que o Brasil não conta,
apenas, com um
Sistema Único de Saúde. Com ele coexistem, estruturados por
lógicas distintas, mais dois sistemas, ambos privados: o Sistema de Atenção Médica
Supletiva e o Sistema de Desembolso Direto, compondo, no conjunto, um sistema de
alta segmentação. A descentralização deu-se de modo diferenciado nesses três
sistemas, seja fruto de políticas públicas deliberadas, seja por efeitos inesperados
dessas políticas E a segmentação resultante teve e tem efeitos perversos sobre a
eqüidade, constituindo o que poderia se denominar de '"iniquidade transversal".
Finalizando estas notas conclusivas e retomando a perspectiva de Rawls, o que se
pode concluir é que o contrato ou acordo público em torno de um princípio de justiça em
saúde, que aparentemente parece ter se estabelecido no processo constituinte, não logrou
se objetivar posteriormente, embora passos importantes tenham sido dados. A própria
operacionalização do SUS ainda não favoreceu a constituição de instituições que possam
ser consideradas justas do ponto de vista do princípio de justiça em saúde estabelecido na
Constituição. Ao contrário, transformações internas ao próprio setor de saúde apontam
para a ruptura da relativa homogeneidade de princípios em torno da construção do SUS
que o caracterizara durante os primeiros anos após a reforma de saúde. Ao que tudo indica,
um novo acordo público em função de outros ou dos mesmos princípios ainda se faz
necessário, no segundo caso com indícios de que a conjuntura política se tornou bem mais
desfavorável. Acordo que, se levasse em consideração o princípio da equidade, deveria se
concretizar em alterações institucionais que extrapolam os limites restritos do sistema de
saúde e demandariam, de fato, um consenso em tomo da saúde enquanto uma prioridade a
ser perseguida no conjunto das ações públicas.
222
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DA SAÚDE Portaria GM N° 1.886, de 18 de dezembro de 1997
DA SAÚDE. Portaria GM N° 1 889, de 18 de dezembro de 1997.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 1.890, de 18 de dezembro de 1997.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 1.891, de 18 de dezembro de 1997.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 1.892, de 18 de dezembro de 1997.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 1.893, de 18 de dezembro de 1997.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 51, de 14 de janeiro de 1998
DA SAÚDE. Portaria GM N° 84, de 06 de fevereiro de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 157 de 19 de fevereiro de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 2.101, de 27 de fevereiro de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 2.121, de 06 de março de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 2.971, de 09 de junho de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 3.943, de 25 de novembro de 1998.
DA SAÚDE. Portaria GM N° 3.944, de 25 de novembro de 1998.
DA SAÚDE Portaria GM N° 3.945, de 25 de novembro de 1998.
PROJETO de lei n° 8.142, de 28 de dezembro de 1990 Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e das outras
providências.
PROJETO de lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e das outras providências.
10.3 Bases de dados
SISTEMA de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), 1996.
10.4 Relação de entrevistados
1. Déa Mara de Carvalho
2. Eduardo Levcovitz
3. Flávio A. Goulart
4. Gilson Cantarino
5. Gilson de Carvalho
229
6. José Carlos Seixas
7
José Rafael Guerra Pinto Guerra
8. Lenir Santos
9. Maria Angélica ••/.'•"•<•' 10. Mozart de Oliveira Júnior
11. Nelson Rodrigues dos Santos
12 Neyde Glória Garrido
13. Patrícia T R Lucchese
14. Pedro Benevenuto
15. Penha Lino
16. Ricardo Akel
17 Ricardo de Freitas Scotti
18 Sylvain Nain Levy
230