Capítulo 1 - Portal de Programas de Pós

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM POLÍTICAS PÚBLICAS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO
E DA CRIANÇA NO MARANHÃO
Maria Teresa Seabra Soares de Britto e Alves
Salviana de Maria Pastor Santos Sousa
Liberata Campos Coimbra
(organizadores)
São Luís, 2009
Universidade Federal do Maranhão
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas
Rua Barão de Itapary, 155 Centro
65020-070 São Luís (MA)
Fone: (98) 3232 1264
Fax (98) 3222 9663
E-mail: [email protected]
site: www.pgsc.ufma.br
Financiamento da Pesquisa:
Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão – FAPEMA
Edital PPSUS I 2004 Convênio nº 0192.00/04 processo
SUS 4.06-1189/05 – Termo de outorga em 10 janeiro 2006, Edital BIC/FAPEMA/UFMA 2006 e Secretaria de Estado
da Saúde do Maranhão
Apoio: Fundação Sousândrade de Apoio ao Desenvolvimento da Universidade Federal do Maranhão
Editoração eletrônica: Richardson Rosa (Estação)
Editora da Universidade Federal do Maranhão – EDUFMA
Tiragem: 1.000 exemplares
Capa: Brincante “caboclo de pena” de Bumba-meu-boi de matraca fotografado por João Carlos Almeida dos Santos.
Atenção à Saúde do adulto e da criança no Maranhão/Maria Teresa Seabra
Soares de Britto e Alves, Salviana de Maria Pastor Santos Sousa e
Liberata Campos Coimbra (organizadores). – São Luís: EDUFMA:
FAPEMA, 2009.
84 p.
1. Saúde-Maranhão 2. Serviços de Saúde. I. Alves, Maria Teresa Seabra
Soares de Britto. II. Sousa, Salviana de Maria Pastor Santos. III.
Coimbra, Liberata Campos
CDD 614
CDU 614 (812.1)
ISBN 978-85-7862-072-1
ISBN e-book 978-85-7862-071-4
Impresso no Brasil/Printed in Brazil.
Reitor da Universidade Federal do Maranhão
Natalino Salgado Filho
Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação
Fernando Carvalho Silva
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Antonio Augusto Moura da Silva
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas
Maria Ozanira da Silva e Silva
Chefe do Departamento de Saúde Pública
Raimundo Antonio da Silva
Secretário de Estado da Saúde do Maranhão
Edmundo Costa Gomes
Presidente da Fundação de Amparo a Pesquisa do Maranhão
Sofiane Labidi
Equipe Técnica
Coordenadora
Coordenadora Geral de Campo
Rosângela Fernandes Lucena Batista
Pesquisadores do Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva
Departamento de Saúde Pública
Mestranda(o)s de Saúde Coletiva
Ana Cleide Mineu Costa
Deysianne Costa das Chagas
Francilene Batista Madeira
Helma Jane Ferreira Veloso
Juliana Dallas Martha Rodriguez
Nivaldo de Jesus Silva Soares
Olga Lorena Maluf Guará
Arlene de Jesus Mendes Caldas
Departamento de Enfermagem
Cecília Cláudia Costa Ribeiro
Departamento de Odontologia
Cláudia Maria Coelho Alves
Departamento de Odontologia
Érika Bárbara Abreu Fonseca Thomaz
Humberto de Oliveira Serra
Departamento de Medicina II
Departamento de Enfermagem
Valdinar Sousa Ribeiro
Departamento de Medicina III
Pesquisadores do Grupo de Avaliação e Estudos
da Pobreza e das Políticas Direcionadas à Pobreza
Departamento de Serviço Social
Maria Virgínia Moreira Guilhon
Valéria Ferreira Santos de Almada Lima
Núcleo de Monitoramento e Avaliação da Atenção
Básica Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão
Lídia Saldanha Nicolau
Maria do Carmo Lisboa Rabelo
Maria do Perpétuo Socorro Ramos Neiva
Sílvia Maria Costa Amorim
Sônia Maria Ferreira da Silva Serra
Bolsistas de Iniciação Científica
Cristiane de Jesus Nunes dos Santos
Danielle Pinto Lima
João Reggiani Júnior
Luciana Mendes de Carvalho
Maria Letícia Vale Figueiredo
Mayara Pereira da Silva
Nathalia Almeida Cardoso da Silva
Paula Figueiredo da Silva
Rafaela David Brito
Regimarina Soares Reis
Thaís de Sousa Pereira
Viviane Portela Ramos
Entrevistadores
Ana Maria Bacelar de Costa
Angélica Maria Almeida Sousa
Antônia Justino Patrício
Danessa Silva Araújo
Elane Viana Hortegal
Eliane dos Santos
Maria Eliza Sales Furtado
Natália Rosa Santos
Priscila Coimbra Rocha
Da inefabilidade
Estar certo todos os dias
Não exclui de modo algum
A possibilidade de se estar errado
Em todas as vésperas.
Aruã Alves
SUMÁRIO
Prefácio .................................................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1........................................................................................................................................ 13
A CONFIGURAÇÃO DO CENTRO COLABORADOR NO MARANHÃO...................................... 13
CAPÍTULO 2........................................................................................................................................ 23
ATENÇÃO À SAÚDE NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO:
os caminhos percorridos......................................................................................................................... 23
1 APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................... 23
2 OBJETIVOS.................................................................................................................................... 24
3 METODOLOGIA............................................................................................................................ 24
CAPÍTULO 3........................................................................................................................................ 31
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA DAS FAMÍLIAS PESQUISADAS NOS SEIS
MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO....................................................................... 31
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO..................................................................................................... 31
2 DADOS DEMOGRÁFICOS E SOCIAIS....................................................................................... 32
CAPÍTULO 4........................................................................................................................................ 39
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS
DO MARANHÃO.................................................................................................................................. 39
1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS....................................................................... 39
2 PREVALÊNCIA DE DIARRÉIA.................................................................................................... 40
3 INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA......................................................................................... 41
4 HOSPITALIZAÇÃO....................................................................................................................... 42
5 MORBIDADE................................................................................................................................. 43
6 IMUNIZAÇÃO............................................................................................................................... 45
7 ALEITAMENTO............................................................................................................................. 46
8 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL.......................................................................................................... 48
9 ANTROPOMETRIA....................................................................................................................... 51
CAPÍTULO 5........................................................................................................................................ 55
SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ADULTO NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS
DO MARANHÃO.................................................................................................................................. 55
1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-ECONÔMICAS E DEMOGRÁFICAS........................................ 55
2 UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE.................................................................................. 55
3 HOSPITALIZAÇÃO....................................................................................................................... 59
4 HÁBITOS DE VIDA....................................................................................................................... 60
5 HIPERTENSÃO ARTERIAL.......................................................................................................... 61
6 DIABETES MELLITUS................................................................................................................. 62
7 ESTADO NUTRICIONAL E ANTROPOMETRIA....................................................................... 62
CAPÍTULO 6........................................................................................................................................ 67
SAÚDE DA MULHER NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO ESTADO
DO MARANHÃO.................................................................................................................................. 67
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................................. 67
2 CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA, DEMOGRÁFICA E REPRODUTIVA................ 67
3 UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS...................................................................................................... 71
CAPÍTULO 7........................................................................................................................................ 77
SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS
DO MARANHÃO.................................................................................................................................. 77
1 SAÚDE BUCAL EM ADULTOS................................................................................................... 77
2 SAÚDE BUCAL EM CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS........................................................ 80
Prefácio
Marilisa Berti de Azevedo Barros
A análise das condições de saúde da população e dos segmentos sociais que a compõem
é tarefa fundamental para a obtenção de ganhos na qualidade de vida e na redução do grau das
desigualdades sociais em saúde.
As atividades de coleta, sistematização e análise dos dados de saúde, ao possibilitarem
o monitoramento e a vigilância de indicadores, propiciam a identificação dos problemas de saúde
com maior incidência, prevalência, letalidade e potencial de provocar limitações e seqüelas.
Viabilizam também a identificação dos segmentos sociais mais vulneráveis (definidos por grupos
de idade, gênero, raça, etnia, religião, nível socioeconômico e local de residência) além da avaliação
global dos programas e das ações dos serviços (se estão ou não atingindo as metas propostas para
a população alvo).
A presente publicação incorpora-se nesta vertente de trabalho à medida que busca
sistematizar e analisar um conjunto amplo de informações de saúde, comparando os dados
coletados em 2006 com os obtidos em estudo prévio realizado em amostra do estado do Maranhão
em 1995/96. É tarefa difícil tendo em vista as diferenças nas populações alvo, nos instrumentos
utilizados e no tipo de amostragem, além de outras, presentes em estudos desta natureza. Mesmo
considerando estas questões, os autores empenharam-se no sentido de buscar detectar as tendências
dos indicadores, além de contraporem os valores observados aos constatados no cenário nacional e
em outros municípios do país. É importante destacar que a aplicação dos resultados desta publicação
é potenciada pelo fato de constituir fruto de trabalho coletivo, que além do Centro Colaborador da
Universidade Federal do Maranhão envolveu gestores dos níveis estadual, regional e municipal, num
projeto abrangente de desenvolvimento e implantação de métodos de monitoramento e avaliação
das ações básicas de saúde.
Apesar do grande volume de dados gerados no Brasil pelos registros contínuos, os
sistemas nacionais de informação de óbitos, nascimentos, internações, atendimentos ambulatoriais
e doenças de notificação compulsória, o presente estudo recorreu à realização de um inquérito de
base populacional que é a única estratégia que pode prover a maior parte dos índices e indicadores
analisados nesta publicação. A avaliação do estado de saúde das populações, que dependeu durante
longo período de tempo quase que exclusivamente dos indicadores de mortalidade, exige hoje
novo espectro de indicadores de saúde frente à forte redução das taxas de mortalidade, aumento
da sobrevida e crescimento da prevalência de doenças crônicas. O novo espectro de problemas de
saúde passou a requerer a construção de indicadores do impacto da morbidade nas atividades da
vida diária e na qualidade de vida em saúde. Além disso, aquilatar a prevalência de fatores de risco e
de determinantes sociais da saúde assume maior relevância quando políticas de promoção de saúde
passam a ser efetivamente adotadas.
Assim, na pesquisa ora publicada, além da prevalência de morbidade crônica e aguda, os
autores avaliam o uso de álcool e tabaco e o estado nutricional de adultos, por meio da circunferência
abdominal e do Índice de Massa Corporal, e o estado nutricional de crianças por meio de medidas
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de peso e altura além do peso ao nascer.
O presente estudo insere-se na trajetória atual brasileira de consolidação de inquéritos
periódicos para a geração de informações essenciais ao planejamento e avaliação das políticas de
promoção de saúde e de prevenção e controle de agravos. Em nível nacional, a sistematização
do conteúdo e periodicidade dos suplementos saúde das Pesquisas Nacionais por Amostras de
Domicílios (PNAD), a criação do Sistema de Vigilância de Agravos e Doenças Crônicas por
Telefone (VIGITEL) e a Pesquisa de Saúde de Escolares (PENSE), entre outras iniciativas, são
evidências desse processo.
Experiências de âmbito menor que os inquéritos nacionais como a desenvolvida no
presente projeto constituem oportunidade ímpar de experimentação e validação de instrumentos,
de compreensão dos determinantes da variação dos valores médios nacionais ou regionais e de
aprofundamento de questões que necessitam investigações mais detalhadas, além de atender a
necessidades específicas de gestão estadual ou municipal, não contempladas pelas pesquisas
nacionais.
Os resultados desta pesquisa fornecem um amplo panorama que aponta para uma
tendência temporal favorável quanto ao atendimento à saúde dos seis municípios mais populosos do
Maranhão. O aumento da cobertura dos serviços de saúde é constatado no crescimento do percentual
de crianças vacinadas (que já atinge as metas para BCG e VOP), na redução de quadros diarréicos e
de sintomas respiratórios em menores de cinco anos de idade, no aumento do percentual de gestantes
com acesso ao pré-natal, do número médio de consultas e na maior precocidade de início do prénatal, na proporção de partos hospitalares e dos partos atendidos por profissional médico. Também
é verificada no crescimento da cobertura do Papanicolaou e do exame clínico das mamas.
Os inquéritos de saúde constituem também estratégia de investigação com grande
potencialidade para a análise e monitoramento da eqüidade em saúde. Estudos apontam que os
segmentos de melhor nível socioeconômico vêm adotando mais rapidamente estilos de vida mais
saudáveis, situação que tenderá a resultar em ampliação das desigualdades sociais na morbimortalidade. Dados da PNAD 2003 já apontavam que todas as condições crônicas estudadas
nessa pesquisa (hipertensão, diabetes, artrite, depressão, doença do coração e outras) eram mais
prevalentes no estrato de menor nível de escolaridade, à exceção de tendinite/sinovite (Barros et al,
2006). Outros inquéritos realizados no Brasil e em outros países apontam que as condições crônicas
tendem a acometer mais intensamente as camadas de menor nível socioeconômico (Brasil, 2004,
César et al, 2005, Theme-Filha et al, 2005).
O efeito das desigualdades sócio-regionais é destacado nesta publicação ao constatar a
distância que ainda separa a saúde da população do Maranhão das médias nacionais e, em relação
a alguns indicadores, também das médias da região Nordeste. O pequeno percentual da população
coberto por planos de saúde revela a intensidade com que a saúde da população maranhense depende
de uma adequada e competente organização do SUS. A falta de acesso aos serviços odontológicos,
relatada nesta publicação, reforça essa constatação.
O estudo destaca também que 59% das pessoas hipertensas desconheciam esta condição,
apontando a necessidade de maior atenção dos serviços de saúde para as doenças crônicas mais
prevalentes. A verificação de um percentual de crianças obesas, equivalente ao daquelas com déficit
12
de altura, ilustra o complexo perfil epidemiológico que desafia os serviços de saúde também nas
regiões de menor desenvolvimento econômico do país.
Os resultados deste estudo comprovam fartamente a importância do monitoramento do
estado de saúde das populações como tarefa fundamental para a formulação e avaliação das políticas
e dos programas de saúde, de interesse de todos os níveis e setores de governo e da sociedade em
geral na busca de melhores patamares de saúde. O inquérito de base populacional revelou-se uma
estratégia apropriada e oportuna para a concretização do monitoramento de indicadores essenciais
de saúde num contexto de avanço das políticas de promoção da saúde e de reorganização das ações
básicas.
Referências
Barros M B A, César C L G, Carandina L, Torre G D. Desigualdades sociais na prevalência de
doenças crônicas no Brasil, PNAD-2003. Ciência e Saúde Coletiva, 2006;11(4)911-26.
Brasil. Ministério da Saúde, SVS/SAS/INCA. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco
e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis – Brasil:15 capitais e Distrito Federal,
2002/2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004.
Cesar C L G, Carandina L, Alves M C G P, Barros M B A, Goldbaum M, (organizadores). Saúde e
condição de vida em São Paulo. Inquérito multicêntrico de saúde no Estado de São Paulo- ISA-SP.
(1ª ed.) São Paulo: FSP/USP, 2005.
THEME-FILHA M M, SZWARCWALD C L, SOUZA-JÚNIOR P R B. Socio-demographic
characteristics, treatment coverage and self-rated health of individuals who reported six chronic
diseases in Brazil, 2003. Cad Saúde Pública. 2005; 21 sup:S43-S53..
13
14
A CONFIGURAÇÃO DO CENTRO COLABORADOR NO MARANHÃO
Capítulo 1
Arlene de Jesus Mendes Caldas
Humberto Oliveira Serra
O
Sistema Único de Saúde (SUS),
instituído no Brasil no bojo de
um amplo processo desencadeado pela sociedade civil em prol da democratização da esfera pública, além da universalização do atendimento e melhoria da qualidade
dos serviços, reúne potencial para uma real mudança na forma como os serviços e práticas de
saúde se organizam para que se pautem no paradigma da vigilância da saúde e na ampliação
da cidadania. Um dos pré-requisitos a essa reorganização da atenção à saúde relaciona-se ao
processo de gestão, o que realça a relevância do
Programa Saúde da Família (PSF) como eixo
estruturante dessa dinâmica, tendo repercussões
re-ordenadoras para todo o sistema de saúde.
Assim, a Saúde da Família vem sendo
colocado como estratégia prioritária para organização dos serviços de atenção básica, tendo
sido aprimorado e expandido desde sua criação
em 1994 (COIMBRA, 2005). Na perspectiva
de consolidá-lo como proposta orientadora dos
serviços de atenção básica do SUS foi firmado,
pelo Ministério da Saúde, acordo de empréstimo
com o Banco Mundial tendo em vista viabilizar o Projeto de Expansão da Saúde da Família
(PROESF). Este se estruturou em três componentes, sendo o primeiro o de Conversão e Expansão Municipal do PSF, o segundo, o de Desenvolvimento de Recursos Humanos do PSF e
o último, de Monitoramento e Avaliação.
Fortalecer os sistemas de monitoramento e avaliação da atenção básica, como um dos
componentes da proposta, tinha como escopo
incorporar essas ações no cotidiano das institui-
ções de saúde, concebendo-os, portanto, como
instrumentos de gestão do SUS.
A qualificação dos profissionais, vista como processo permanente de aprendizado
institucional constitui-se parte integrante do
próprio desenvolvimento das ações avaliativas.
Para executar esta primeira fase (Momento inicial (MI) – desenvolvimento da capacidade técnica), o Ministério recomendava a contratação,
pelas secretarias estaduais de saúde, de Centros
Colaboradores em Avaliação da Atenção Básica,
situados como co-responsáveis pelo aprimoramento e qualificação dos processos de trabalho
dos profissionais. Estes Centros Colaboradores, que deveriam ser instituições de ensino e
pesquisa de excelência na área de avaliação em
saúde e afins, deveriam concomitantemente assessorar as equipes técnicas das secretarias estaduais na direção na elaboração, implantação
e institucionalização de uma proposta de avaliação da atenção básica nos estados que possa
contribuir para melhorar os indicadores da saúde da população.
No caso do Maranhão, as ações públicas de saúde não surtiam os efeitos desejáveis,
especialmente para os setores mais empobrecidos da sociedade fazendo com que a situação
dos indicadores de saúde apresentados por esse
Estado fosse comparativamente pior que a do
Nordeste e do Brasil. De fato, numa perspectiva
comparativa, segundo dados do IBGE, pode-se
observar que, enquanto no Maranhão, no ano de
2002, a mortalidade infantil era de 47,6 por mil
nascidos vivos, no Nordeste era de 43,0 e no
Brasil, de 28,7. Do mesmo modo, a esperança
15
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO E DA CRIANÇA NO MARANHÃO
de vida ao nascer no Maranhão, em 2001, era
de 65,1 anos, menor que a do Brasil, que era
de 68,9 e que a do Nordeste que era de 66,1.
Em 2003, os municípios maranhenses prioritários para o Programa Nacional de Controle de
Tuberculose apresentavam um percentual de
cura de 64,4%, bem abaixo da meta nacional
de 85%. A taxa de incidência da doença ainda
era alta, sendo de 46,4 por 100 mil habitantes
para casos de todas as formas (BRASIL, 2005).
Em 2003 foram registrados 5.113 casos novos
de hanseníase, dos quais 33,99% eram formas
avançadas da doença e 11,16% acometiam menores de 15 anos. Mais de 50% da população
do Estado vivia em municípios com prevalência superior a cinco casos por dez mil habitantes, quando a taxa ideal é menos de um caso
por dez mil habitantes. Dentre as zoonoses, o
Estado apresentava uma das maiores taxas de
acidentes ofídicos (20 casos por 100 mil habitantes); a hantavirose era registrada em todos os
municípios da Baixada Maranhense; o Estado
é considerado de alto risco em raiva humana e
tem baixa cobertura vacinal em cães. Além disso, em 2003, foram notificados 3.988 casos de
leishimaniose tegumentar, representando o segundo maior número de casos do país. Dentre
outras doenças transmissíveis apareciam ainda
casos de tétano neonatal, rubéola, meningites e
hepatites (BRASIL, 2005).
Enquanto isso, a cobertura vacinal era, no
mesmo ano, baixa para as vacinas tetravalente
e hepatite B. Dentre os agravos e doenças não
transmissíveis destacavam-se as do aparelho
circulatório, as neoplasias, as doenças endócrinas. As causas externas representavam cerca de
61% do total de óbitos por causas conhecidas
(BRASIL, 2005).
A alternativa construída pelo Ministério
da Saúde, em articulação com as Secretarias Estaduais de Saúde e os Municípios, como gestores
do Sistema Único de Saúde (SUS) passou a se
centrar na elaboração e implementação do Pacto
de Indicadores da Atenção Básica. Este visa articular práticas e percepções das distintas áreas
técnicas envolvidas através de um processo de
trabalho que objetiva fortalecer a estratégia Saúde da Família favorecendo maior capacidade de
gestão do sistema, com conseqüente melhoria
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da qualidade dos serviços e ações de saúde.
Apesar desse esforço coletivo, a Secretaria Estadual de Saúde do Maranhão - SES-MA,
pesar de dispor de instrumentos avaliativos, não
vinha conseguido acumular conhecimentos sistematizados acerca do real funcionamento das
ações de Atenção Básica de forma a elaborar
um diagnóstico da realidade. Tal diagnóstico
poderia subsidiar o processo de definição de
estratégias e prioridades, além de favorecer a
análise do desempenho dos diferentes programas, de forma a mensurar o grau de alcance dos
objetivos, o nível de utilização dos recursos e as
possíveis mudanças ocorridas nos indicadores.
Com base nesses elementos, a secretaria
estadual de saúde reconheceu a necessidade de
institucionalizar um processo de monitoramento
e avaliação das ações da Atenção Básica, contratando para assessorá-la a Universidade Federal do Maranhão como Centro Colaborador no
contexto do estímulo financeiro e técnico-operativo do Ministério favorecido pela instituição
do PROESF.
O Centro Colaborador do Maranhão foi
constituído por professores da Universidade Federal do Maranhão, particularmente, dos Grupos
de Pesquisa: Grupo de Avaliação da Pobreza e
das Políticas Direcionadas à Pobreza - GAEPP
e Grupo de Estudos sobre Saúde Coletiva.
A proposta de trabalho do Centro Colaborador no Maranhão incluiu três linhas de
atuação: uma capacitação técnica, a realização
de dois estudos técnicos e um processo acompanhamento e assessoramento com vistas à
construção e implantação de uma proposta Metodológica de Monitoramento e Avaliação da
Atenção Básica no Estado.
A assessoria técnica e o acompanhamento, como atividades permanentes e sistemáticas
do Centro Colaborador, foram desenvolvidos
em todos os momentos do processo de gestão
do Plano Estadual para o fortalecimento das
ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica.
A capacitação técnica, em consonância
com o preconizado pelo Ministério, teve como
propósito desenvolver um processo de ensino- aprendizagem institucional, centrado em
avaliações formativas, com vistas a fomentar
mudanças nas práticas rotineiramente utilizadas
pelos profissionais.
Constituiu-se em um pré-requisito essencial à elaboração da Proposta Metodológica de
Monitoramento e Avaliação, tendo seu conteúdo incorporado aspectos referentes ao planejamento, às metodologias de monitoramento e
avaliação e aos sistemas de informação.
Foram realizados dois estudos técnicos.
O primeiro referente ao Diagnóstico Situacional
da Atenção Básica em todos os municípios do
Maranhão, com base nos sistemas de informação disponíveis e outras fontes de informação.
O segundo Estudo tratou da Atenção Básica
nos seis municípios do PROESF (São Luís, São
José de Ribamar, Imperatriz, Timon, Caxias e
Codó). Tal estudo, baseado em dados primários,
teve como escopo comparar os resultados obtidos em decorrência das ações empreendidas
no programa com as condições identificadas no
primeiro estudo.
A Proposta Metodológica de Monitoramento das Ações de Atenção Básica foi elaborada com base em uma metodologia participativa,
isto é, com o envolvimento direto dos técnicos
e gestores da SES-MA e dos seis municípios
maranhenses componentes do PROESF. Esta
proposta representou a consolidação de todas
as outras atividades desenvolvidas nas demais
linhas de ação.
Assim, conforme dito, a Universidade
Federal do Maranhão, propôs-se a coordenar
um processo de elaboração de uma proposta
metodológica de avaliação construída coletivamente, com a participação dos principais sujeitos sociais envolvidos na implementação da
política de saúde no Maranhão. Esta proposta
deveria articular e tornar úteis as fontes de dados já disponíveis, além de indicar outros instrumentos capazes de captar elementos qualitativos do processo de implementação.
Assim sendo, a proposta Metodológica
de Monitoramento e Avaliação das Ações da
Atenção Básica apresentada como parte de
um movimento desencadeado pelo Ministério
da Saúde com o objetivo de institucionalizar a
avaliação da Atenção Básica no país resultou
de esforço conjunto de reflexão, desenvolvido
tanto no contexto de reuniões sistemáticas en-
volvendo o Centro Colaborador e o Núcleo Estadual de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica (NEMAAB), quanto no âmbito de
oficinas que compuseram um processo de capacitação de técnicos e gestores maranhenses
da área da saúde.
Da primeira oficina, onde o processo de
reflexão coletiva foi desencadeado, participaram técnicos e representantes de diferentes setores da SES-MA. O seu conteúdo se centrou
nas quatro questões avaliativas fundamentais:
Por que avaliar? Para que avaliar? O que avaliar? Como avaliar?
A partir dessas questões foram recolhidos
subsídios para a definição dos elementos constitutivos da Proposta, quais sejam: a justificativa,
os objetivos, o objeto e os procedimentos e técnicas de pesquisa a serem utilizados.
Uma segunda oficina foi realizada com o
propósito de sedimentar/reorganizar os aspectos conceituais e metodológicos sistematizados
pelo Centro Colaborador, a partir dos dados coletados na primeira oficina e nas reflexões realizadas posteriormente com o NEMAAB. Sua
dinâmica consistiu em reflexões, exposições,
debates em plenárias e trabalhos de grupo que
culminaram com a apreciação detalhada da proposta retrabalhada.
A leitura crítica da Proposta retrabalhada
desenvolveu-se a partir das seguintes questões:
Qual a pergunta que deu origem à proposta?
Que estratégia foi utilizada para responder a
essa pergunta? Quais as vantagens dessa estratégia? Quais os limites dessa estratégia? Quais
as sugestões dos grupos para adequação da proposta e como inseri-la na agenda e nos Planos
Estadual e Municipal de Saúde?
Os resultados consolidados nesse momento foram sistematizados, apresentados e
discutidos na última plenária da oficina, trazendo importantes subsídios para a consolidação
da Proposta em construção. As principais sugestões apresentadas pelos grupos nessa segunda oficina foram as seguintes:
1. Em relação ao item “Estratégias e Atribuições” - ampliação do papel das regionais
de saúde na sistemática de monitoramento
e avaliação. Isto foi justificado pelo fato de
17
já se desenvolverem nessas instâncias ações
com este propósito, embora de forma pouco
sistematizada e ainda não institucionalizada.
2. A maioria das demais sugestões foi relacionada ao item “Metodologia”, mais especificamente ao processo de implementação da
política. Quais sejam:
• Sobre “Infra-estrutura física” - especificar outros procedimentos e fontes de
pesquisa capazes de avaliar o comportamento do indicador “Acessibilidade”,
além de especificar o tipo de Observação
melhor indicado como técnica de pesquisa a ser adotada.
• Sobre “Recursos Humanos” - especificar
como mensurar o comportamento dos indicadores “Competências” e “Condições
de Trabalho” para os quais os procedimentos e fontes de pesquisa estabelecidas não se mostravam suficientes;
• Na dimensão “Cotidiano do trabalho das
equipes” - deslocar o indicador “Média
anual de consultas médicas por habitante
nas especialidades básicas” para compor
a dimensão “Metas alcançadas”. Além
disso, o indicador “trabalho em equipe”
foi considerado bastante vago e para o
indicador denominado “Operacionalização da estratégia saúde da família” foi
sugerida a retirada de tal denominação e a
permanência apenas dos indicadores que
o especificam quais sejam: “Número e
composição das equipes”, “Procedimentos e atividades realizadas”, “Média mensal de visitas domiciliares por família”.
Cumpre ressaltar que, em relação a este
último indicador, sentiu-se também a necessidade de seu deslocamento para a dimensão relacionada às metas alcançadas;
• Na dimensão intitulada “Gestão” - o indicador “Qualidade das informações”
deveria ser especificado como “Coerência interna das informações registradas e
consistência face à realidade”;
• Na dimensão “Metas alcançadas” –
questionou-se o excessivo destaque dado
às ações voltadas para a Saúde Bucal em
detrimento das demais ações que com18
põem as Ações Básicas;
• Na dimensão “Participação Social” - considerou-se vago o indicador “Qualidade
da participação do Conselho Municipal
de Saúde no planejamento e na supervisão das ações”. Foi sugerido então que
se retirasse a palavra qualidade ou se especificasse melhor (qualidade em termos
de quê?)
3. Por último, quanto ao Quadro que trata dos
resultados das ações da Atenção Básica, foi
sugerida apenas a sua atualização de acordo com o último protocolo dos indicadores
pactuados.
A última oficina de capacitação foi voltada para a consolidação da Proposta Metodológica, objetivando os seguintes desempenhos:
identificar as limitações para a implantação da
proposta; priorizar as ações da proposta possíveis de serem realizadas em curto e médio prazo; definir as responsabilidades de cada esfera
do SUS no M&A da Atenção Básica; planejar e
desenhar operações de M&A utilizando os indicadores e informações disponíveis; refletir sobre a concepção de Atenção Básica subjacente
ao modelo preconizado pelo SUS.
Esses desempenhos, que tiveram como
suporte o conhecimento acumulado nos momentos anteriores, basearam-se em estudo de
textos e trabalhos de grupos, além de exposições
teóricas sobre técnicas de pesquisa documental,
entrevista e observação participante. Estas últimas foram seguidas de exercícios práticos em
campo. Ao final, foram construídas matrizes indicando, no contexto da proposta, o retrato do
envolvimento dos diferentes setores da área da
saúde participantes na Proposta Metodológica
(SES-MA, Regionais e Municípios). As questões orientadoras dessas matrizes foram: O que
fazer? Quem faz? Como fazer? Com quem fazer? Quando fazer?
A sistematização de todo esse conteúdo
levantado e discutido ficou ao encargo do Centro Colaborador, resultando Proposta Metodológica de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica a seguir apresentada.
Esta proposta tem como objeto o funcionamento e os resultados das ações da Atenção
Básica no Estado do Maranhão, que deverão ser
monitorados e avaliados a partir de um trabalho
integrado envolvendo as diferentes instâncias
gestoras de âmbito estadual, regional e municipal. Em cada nível, deve-se, portanto, definir o
grau de prioridade e, conseqüentemente, a temporalidade das ações a serem realizadas, o que
deve resultar em diferentes projetos de trabalho.
A proposta foi orientada pelo seguinte objetivo geral: conhecer o funcionamento e
os resultados das ações de Atenção Básica no
Estado do Maranhão, identificando os aspectos
facilitadores e dificultadores, de forma a favorecer o processo de tomada de decisões, em direção à maior eficiência, eficácia e efetividade
dos serviços ofertados.
Os objetivos específicos da proposta foram assim definidos:
1. Estabelecer o grau de eficiência das ações
de Atenção Básica em termos de otimização dos recursos, com base nos parâmetros
de tempo e de custos;
2. Estabelecer o grau de eficácia das ações de
Atenção Básica em termos de alcance da
metas, em confronto com as necessidades
identificadas e os propósitos originalmente definidos. Refere-se, ainda, à adequação
dos meios empregados, metodologias utilizadas e condições gerais de realização do
trabalho, face aos objetivos propostos.
mento da política, restrita à esfera de execução,
além de realizada de forma sistemática e em
caráter contínuo pelos agentes envolvidos no
processo de gestão. Seus resultados devem servir de subsídios para a avaliação. Esta, por sua
vez, implica em apreciar o próprio mérito da
política. Seu escopo, portanto, é apreender os
fatores responsáveis pelos êxitos ou fracassos
da política, bem como apontar medidas capazes
de solucionar os problemas identificados.
Os pressupostos metodológicos orientadores da presente proposta fundamentam-se no
entendimento de que:
•
A realidade social é complexa e fruto de
múltiplas determinações e contradições;
•
Qualquer esforço de avaliação de uma Política requer o envolvimento dos sujeitos
responsáveis pelo seu processo de implementação e dos beneficiários dos serviços
e ações desenvolvidos;
•
O desenvolvimento de qualquer processo
avaliativo gera compromisso com mudanças na realidade em foco.
Quanto aos pressupostos conceituais,
tem-se que:

monitoramento de políticas e programas
sociais é uma forma de acompanhamento
sistemático das ações desenvolvidas e um
subsídio fundamental ao processo de avaliação. A avaliação, por sua vez, é uma modalidade de pesquisa social aplicada que
envolve um julgamento de valor. Portanto,
o ato de avaliar não é neutro nem exterior
às relações de poder. É um ato técnico, mas
também político. Não é desinteressado,
mas exige objetividade e independência,
fundamentando-se no conhecimento da realidade;

A modalidade de avaliação adotada foi do
tipo Avaliação Compreensiva, englobando
o processo e os resultados das ações desenvolvidas. A avaliação de processo é vista
como controle antecipado do tamanho e
qualidade do efeito desejado, centrando-se
em duas dimensões: no funcionamento das
ações e dos serviços prestados e nas condições que facilitam e entravam o processo de
3. Estabelecer o grau de efetividade das ações
de Atenção Básica, do ponto de vista da sua
capacidade de modificar positivamente os
indicadores de saúde pactuados no Estado;
4. Identificar os principais determinantes dos
resultados das ações de Atenção Básica,
apresentando proposições que contribuam
para a melhoria da eficiência, da eficácia e
efetividade da Política de Saúde no Estado
do Maranhão.
Em termos metodológicos, a proposta
elaborada comporta dois movimentos que deveriam ser operacionalizados de forma concomitante e interdependente: o monitoramento e
a avaliação das ações da Atenção Básica desenvolvidos nos municípios do Maranhão. Trata-se
o primeiro de uma atividade gerencial de segui-
19
implementação. A Avaliação de resultados,
por sua vez, procura identificar mudanças
qualitativas e quantitativas decorrentes das
ações e serviços sobre as condições de vida
de uma população.
Conforme já salientado, a proposta de monitoramento e avaliação teve como focos o processo de implementação e os resultados das ações
da Atenção Básica desenvolvidas nos municípios
do Maranhão. No primeiro caso, os critérios utilizados são o da eficiência e o da eficácia.
A eficiência é entendida como otimização dos recursos, com base nos parâmetros de
tempo e de custos;
Já a eficácia é compreendida como o grau
de alcance da metas, ou seja, a análise do cumprimento das expectativas no que se refere ao volume e à qualidade das ações de Ação Básica, em
confronto com as necessidades identificadas e os
propósitos originalmente definidos. Refere-se,
ainda, à adequação dos meios empregados, metodologias utilizadas e condições gerais de realização do trabalho, face aos objetivos propostos.
Os procedimentos básicos a serem utilizados no processo de Monitoramento e Avaliação do processo de implementação são: a análise da Programação Local e dos Relatórios de
Atividades do PSF, dos Sistemas de Informação
existentes e dos Planos e Relatórios Municipais
de Gestão, além da criação de fóruns de debate
coletivos que permitam confrontar demandas
da sociedade e institucionais, quantitativo de
recursos disponíveis e sua aplicação e a viabilidade das estratégias utilizadas pelos diferentes
sujeitos sociais envolvidos no processo. Esses
movimentos permitirão corrigir possíveis desvios identificados.
Quanto à avaliação dos resultados, o
critério adotado foi o da efetividade, entendida como a capacidade das ações e serviços da
Atenção Básica de modificarem positivamente
os indicadores de saúde do Estado.
Tanto o processo de monitoramento
quanto o de avaliação tinham como pré-requisitos a ampliação do número de trabalhadores
e o desenvolvimento de uma sistemática de
capacitação continuada de todos os sujeitos envolvidos, com vistas à construção de uma nova
cultura de trabalho conjugado nos três níveis de
gestão e em articulação com a sociedade, a partir CES/CMS.
Os quadros a seguir, apontam as dimensões e os indicadores sistematizados a partir de
um processo coletivo cujos resultados foram
consolidados pelo Centro Colaborador. Neles
estão dispostos os procedimentos de monitoramento e de avaliação propostos. O quadro I se
refere aos parâmetros para verificação do processo de implementação das ações da Atenção
Básica e o quadro II, dos seus resultados.
Na operacionalização da presente Proposta partiu-se da idéia que os diferentes sujei-
Quadro I: Dimensões, Indicadores e Procedimentos/Fontes
de monitoramento e avaliação- implementação das ações da AB.
Dimensões
20
Indicadores
Procedimentos/Fontes
Grau de
confiabilidade
dos sistemas de
informação
Regularidade da alimentação dos
dados;
Cobertura dos sistemas de
informação.
Validade dos sistemas de
informação
Estudos técnicos;
Monitoramento dos sistemas de
informação
Recursos
humanos
Quantidade e categoria dos
profissionais
Carga-horária por categoria
Nível de capacitação
Vínculo de trabalho;
Observação in loco;
Análise da planilha dos indicadores de
Incentivos Municipais do PROESF;
Análise de documentos e dos sistemas
de informação (CNES, SIAB)
Análise dos documentos gerados no
processo de monitoramento;
Infra-estrutura
física
Número, tipo e estrutura física
dos estabelecimentos de saúde
Adequabilidade e suficiência
dos equipamentos e material
permanente em relação à
demanda do Plano Diretor de
Regionalização
Adequabilidade e suficiência do
material de consumo
Acessibilidade geográfica,
inclusive, para as pessoas com
necessidades especiais
Comparação entre as estruturas
registradas e as instaladas nos
municípios
Verificação do prontuário para ver a
indicação dos pacientes em relação à
unidade.
Cotidiano do
trabalho das
equipes
Condições de trabalho
Relação hora contratada/hora
trabalhada
Trabalho em equipe
Tipo de demanda (organizada e
espontânea);
Número e composição das
equipes de Saúde da Família;
Procedimentos e atividades
realizadas pelas equipes de Saúde
da Família;
Análise dos dados do SIAB/SIA/SUS
e IBGE
Análise dos relatórios de gestão
municipal
Gestão
Existência de um setor
coordenador das ações e
serviços da Atenção Básica nos
municípios.
Existência de ações de supervisão
e monitoramento;
Número e tipos de sistemas
de informação implantados e
alimentados;
Existência de Relatórios e Planos
de Metas anuais para ações e
serviços da AB;
Número e tipos de ações de
capacitação de recursos humanos
(nos seis municípios do PROESF)
Utilização dos indicadores dos
sistemas de informação para o
planejamento das ações
Existência de normas e protocolos
de gestão da AB
Observação in loco
Existência de dados atualizados nos
sistemas- séries históricas (SIAB, SIA/
SUS);
Análise dos Planos e Relatórios
municipais de gestão
21
Metas
alcançadas
Participação
social
Proporção da população coberta
pelo PSF;
Média mensal de visitas
domiciliares por família
realizadas pelas equipes de Saúde
da Família
Média anual de consultas médicas
por habitante nas especialidades
básicas
Cobertura da 1ª consulta
odontológica;
.Razão entre os procedimentos
odontológicos coletivos e a
população de 0 a 14 anos
Número e tipos das ações
desenvolvidas por área
Realização de Conferências;
Composição dos Conselhos de
Saúde;
Regularidade das reuniões dos
Conselhos
Grau de participação do
Conselho Municipal de Saúde no
planejamento e na supervisão das
ações
Existência de mecanismos de
aferição do grau de satisfação dos
usuários
tos coletivos assumem responsabilidades particulares relacionadas ao seu papel específico no
campo da saúde. Nesse sentido, apenas o Centro
Colaborador teve papel pontual no desenvolvimento do Plano de Monitoramento e Avaliação
das Ações da Atenção Básica. Entende-se que as
atividades dos demais sujeitos (SES, Regionais
e Municípios) estendem-se por tempo não delimitado, uma vez que a Proposta Metodológica
Estadual constitui-se em um retrato das ações a
serem implementadas, de forma articulada com
a sociedade, com vistas à institucionalização da
Avaliação da Atenção Básica no Estado e por
extensão, do próprio SUS no país.
Desse modo, coube ao Centro Colaborador fortalecer a SES no desencadeamento do
processo avaliativo e sistematizar todo o material técnico e bibliográfico produzido no perío22
Observação in loco
Análise comparativa dos sistemas séries históricas (SIAB, SIA/SUS);
municipal
Entrevistas com representantes de
movimentos sociais, CES e CMS;
municipal;
Análise da Atas dos Conselhos;
Análise dos anais das Conferências
do na concretização das linhas de atuação estabelecidas e destacadas anteriormente. Isso se
traduziu mais especificamente em:
1. Qualificação de 45 técnicos, incluindo coordenadores das áreas técnicas da Atenção
Básica da SES, consultores supervisores,
membros do Núcleo Estadual de Monitoramento e Avaliação das ações da Atenção
Básica (NEMAAB), gestores regionais e
profissionais dos municípios. Tal qualificação compreendeu quatro oficinas de 40
horas e uma de 60 horas, totalizando 220
horas-aula, ministradas no período de Maio
de 2005 a Dezembro de 2006;
2. Assessoramento técnico à SES na elaboração, sistematização e implementação da
presente Proposta Metodológica de Monitoramento e Avaliação das Ações da Aten-
ção Básica como atividade permanente e
sistemática desenvolvida durante todo o
período de vigência do contrato;
3. Realização de dois Estudos Técnicos, sendo o primeiro voltado para a configuração
de um diagnóstico da situação de saúde no
Estado do Maranhão, a partir de dados secundários fornecidos pelos Sistemas de Informação disponíveis, tendo sido efetivado
no período de março a junho de 2006. Já o
segundo estudo se centra nos seis municípios do PROESF (São Luís, São José de Ribamar, Caxias, Codó, Imperatriz e Timon),
tomando por base dados primários e secundários. Tal estudo deverá ser desenvolvido
no período de julho a dezembro de 2006.
Aos Municípios compete fornecer informações consistentes e em tempo hábil acerca
das ações da atenção básica desenvolvidas nos
territórios sob sua jurisdição garantindo qualidade na alimentação dos sistemas de informação
e na elaboração de relatórios gerenciais, que se
constituem em instrumentos essenciais de uma
sistemática de monitoramento e avaliação.
Convém dizer que os Pactos de Indicadores, os Planos Municipais de Saúde e os Relatórios de Gestão se constituem, nesse âmbito,
instrumentos essenciais ao processo de gestão
da Atenção Básica e ao monitoramento das
ações desenvolvidas. Cabe a essa instância, tanto planejar com base na realidade local, quanto acompanhar, numa perspectiva avaliativa, o
comportamento dos indicadores pactuados e de
outros indicadores relacionados ao processo de
implementação das Ações da Atenção Básica.
Já à instância Regional cabem os papéis
de sensibilização e mobilização dos gestores
municipais em relação à sistemática de monitoramento e avaliação, consolidação e análise de
dados relativos à implementação e resultados
das ações de AB nos municípios de sua jurisdição, bem como de articulação do nível municipal com o nível estadual de gestão.
A SES, por seu turno, deve exercer as seguintes funções: de consolidação das informações advindas dos municípios, através das respectivas coordenações das áreas técnicas de AB;
de sistematização, análise, interpretação e publi-
cização dos dados que refletem os resultados da
avaliação, bem como, de reorientação das ações
com vistas à correção dos desvios identificados.
Cabe, ainda, à SES no seu papel de macrogestora do Sistema Estadual de Saúde: integrar as diferentes áreas da AB e Vigilância Sanitária e Epidemiológica; analisar os sistemas
de informação da AB; analisar o cumprimento
do Pacto de Indicadores da AB e Programações
Pactuadas Integradas junto com os Municípios;
utilizar o pacto e as informações dos sistemas
para planejamento das ações junto aos municípios; construir instrumentos informatizados que
facilitem a integração entre os diferentes sistemas, dentre outras importantes atribuições previstas no Plano Estadual para o Fortalecimento
das Ações de Monitoramento e Avaliação da
Atenção Básica.
Para o fortalecimento da capacidade técnica das equipes envolvidas nos processos de
monitoramento e avaliação foram previstos
metas e produtos em seu Plano Estadual para
o Fortalecimento das Ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica apresentado
ao Ministério, mas cabe ressaltar que das metas
e produtos previstos pela SES, poucos foram
efetivamente cumpridos até o momento em que
se encerrou o trabalho do Centro Colaborador.
Destacam-se, entre estes, os que se referem à
contratação do Centro Colaborador, à qualificação de equipes da SES, das Regionais e dos
Municípios que devem servir de agentes multiplicadores, bem como à apresentação e discussão da presente Proposta Metodológica no CIB
e CES, com vistas à publicizar seus elementos e
permitir a configuração de sistemáticas de controle por parte da sociedade.
Não obstante, algumas outras metas ainda não foram alcançadas embora se apresentem como requisitos fundamentais para a operacionalização da referida Proposta. Merecem
destaque negativo, particularmente, aquelas
relacionadas à ampliação da infra-estrutura física e de recursos humanos da SES, Regionais
e Secretarias Municipais de Saúde; atualização
do CNES e dos outros sistemas, com a garantia
da qualidade das informações registradas, em
termos de coerência interna e consistência face
à realidade.
23
É importante salientar, por fim, que a
prioridade que cada dimensão/indicador deve
assumir ao longo do tempo deve resultar de uma
análise contextual desenvolvida em cada nível
de gestão pelos sujeitos sociais envolvidos nos
processos de monitoramento e avaliação.
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ATENÇÃO À SAÚDE NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULAÇÃO DO MARANHÃO: OS CAMINHOS PERCORRIDOS
Capítulo 2
ATENÇÃO À SAÚDE NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS
POPULAÇÃO DO MARANHÃO: os caminhos percorridos
Rosângela Fernandes Lucena Batista
Antônio Augusto Moura da Silva
1. APRESENTAÇÃO
A análise da realidade do Maranhão, do
ponto de vista dos seus indicadores de saúde,
aponta uma situação extremamente desfavorável, em termos de resultados das ações públicas
na Atenção Básica. O Estado apresenta os piores índices comparativamente ao Nordeste e ao
Brasil.
A Secretaria da Saúde do Maranhão não
tem conseguido acumular conhecimentos sistematizados acerca do funcionamento das ações
de Atenção Básica de forma a elaborar um diagnóstico da realidade. Tal diagnóstico poderia
subsidiar o processo de definição de estratégias
e prioridades, além de favorecer a análise do
desempenho dos diferentes programas, de forma a mensurar o grau de alcance dos objetivos,
o nível de utilização dos recursos e as possíveis
mudanças ocorridas nos indicadores.
Na verdade, a SES conta com diversos
instrumentos para monitorar as ações da Atenção
Básica, consubstanciados, principalmente, nos
sistemas de informação disponíveis. Entretanto,
os dados coletados de rotina no âmbito das instituições de saúde são insuficientes para se ter uma
idéia mais completa sobre o panorama sanitário,
de modo a permitir a utilização de informações
epidemiológicas confiáveis para o planejamento
dos programas de saúde e avaliação da eficácia e
eficiência das ações desenvolvidas.
Por serem escassas as informações no
Estado do Maranhão sobre a atenção à saúde,
este estudo cumpre duas finalidades. A primeira
é a atualização dos dados coletados em pesquisa
realizada em 1996/1997 coordenada pelo Departamento de Saúde Pública da UFMA sobre a
situação de saúde materno-infantil. Em segundo lugar, por serem praticamente desconhecidas
as condições de saúde da população adulta, este
estudo torna-se o primeiro a realizar diagnóstico de base da situação de saúde e da utilização
de serviços de saúde por adultos.
Outro momento importante para o desenvolvimento do SUS neste Estado foi a participação de técnicos da SES/MA em todas as
fases de realização da pesquisa. O projeto de
avaliação das ações da Atenção Básica, aqui
apresentando seus principais resultados, incorpora essa perspectiva, e o esforço conjunto de
reflexão, desenvolvido no contexto de oficina
de trabalho. Delas, participaram, além da Universidade, o Núcleo Estadual de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica (NEMAAB)
e técnicos representantes de diferentes setores
da SES-MA.
A partir dessa oficina foram recolhidos
subsídios para a definição dos elementos constitutivos do projeto, tais como os objetivos, o
objeto e os procedimentos e técnicas de pesquisa a serem utilizados. Os instrumentos de coleta
foram elaborados de acordo com a demanda e
após ampla discussão com a equipe, assim como
a definição dos locais de pesquisa. Todos os municípios são beneficiários do Programa de Apoio
da Estratégia Saúde da Família – PROESF.
A realização de estudos transversais periódicos pode suprir as necessidades de monitoramento e de informação dos serviços de saúde.
Também provê informações a respeito das coberturas alcançadas, dos principais problemas
a serem contornados. Tendo em vista a importância do tema para a saúde e a recente reorganização do modelo de atenção local com fortalecimento da estratégia Saúde da Família em
municípios com população acima de 100 mil
habitantes, espera-se que dados sobre a atenção
básica nesses municípios sirvam de base para
25
intervenções mais adequadas à realidade.
Os próximos capítulos se referem à essa
pesquisa e estão organizados de modo a permitir uma visão dos principais objetivos e dos procedimentos metodológicos seguido dos principais resultados. Estes estão organizados em
capítulos por ciclos de vida: situação de saúde
de crianças; adultos; e mulheres em idade fértil.
Os principais indicadores da saúde bucal das
crianças e adultos dessa população estão apresentados em um capítulo especifico.
Esta pesquisa recebeu apoio financeiro da
Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão por
meio do projeto do Centro Colaborador em Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica e da
Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão
– FAPEMA, por meio do Edital PPSUS 2005 e
do Programa de Bolsas de Iniciação Científica.
2. OBJETIVOS
Para cumprir o objetivo geral de estimar
a prevalência dos principais indicadores de saúde e a utilização de serviços pela população
residente nos seis municípios mais populosos
do Estado do Maranhão, foram elaborados os
seguintes objetivos específicos:
1. Avaliar características sócio-econômicos,
ambientais e demográficas da população
residente nos municípios de São Luís, Imperatriz, Caxias, Codó, Timon e São José
de Ribamar;
2. Estimar a cobertura do programa de saúde
da família;
3. Determinar a duração da amamentação
mista e exclusiva ao seio;
4. Estimar a prevalência da desnutrição, diarréia aguda e infecções respiratórias agudas,
em crianças menores de cinco anos;
5. Estimar a cobertura vacinal para as doenças
do Programa Nacional de Imunizações;
6. Avaliar o grau de cobertura e a qualidade
da assistência pré-natal;
7. Estimar prevalências das doenças crônicodegenerativas consideradas estratégicas na
26
atenção básica (obesidade, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, alcoolismo)
8. Analisar a utilização de serviços preventivos (puericultura, cobertura do preventivo
de CA de mama, de colo uterino e planejamento familiar);
9. Analisar a utilização de consultas, hospitalizações e uso de medicamentos;
10. Analisar indicadores de saúde bucal do
adulto e da criança.
3. METODOLOGIA
Amostragem
Foi utilizado um processo de amostragem por conglomerados em estágios múltiplos,
com três etapas. Na primeira, foram identificados os municípios com população residente
acima de 100.000 habitantes. Na segunda etapa foram sorteados os setores censitários em
cada um dos seis municípios. Na terceira foi
sorteado um ponto inicial dentro de cada setor
a partir do qual foram visitados certo número
de domicílios.
O processo de amostragem teve início
com a obtenção de listagem dos setores censitários do IBGE utilizados no censo de 2000
para os municípios selecionados. Em cada município foi feito o sorteio dos setores censitários para a coleta de dados de acordo com a
distribuição populacional de cada município,
conforme Tabela 1.
Tabela 1 - Número total e setores censitários
sorteados por Município. Maranhão, 2006.
Município
Número
de setores
Setores
sorteados
Caxias
Codó
Imperatriz
Timon
89
61
174
73
07
06
15
08
São José
de Ribamar
73
06
São Luís
751
58
TOTAL
1.221
100
Fonte: IBGE, censo de 2000.
Dos setores sorteados foi obtido um mapa
do IBGE. A partir do mapa do setor, os quarteirões nele existentes foram numerados e só então foi efetuado o sorteio do quarteirão inicial
para visita de coleta de dados. As esquinas dos
quarteirões sorteados foram identificadas com
as letras (A, B, C, D, E...), efetuando o sorteio
da letra. A esquina sorteada era o ponto inicial.
A partir da casa da esquina sorteada, o quarteirão foi percorrido em sentido horário e as casas
foram visitadas seqüencialmente até encontrarse 12 pessoas na faixa etária de 15 a 59 anos de
idade e 12 crianças menores de 5 anos. Em casos em que esse número de crianças e/ou adultos não fosse encontrado nesse quarteirão, foi
feito um sorteio de outro quarteirão dentro do
mesmo setor, até atingir o número desejado.
O tamanho da amostra foi definido utilizando-se a fórmula para cálculo de amostra em
estudos de prevalência, assumindo população
infinita, precisão de 4%, prevalência esperada
dos indicadores de 50% com nível de confiança
de 0,05 e efeito do desenho igual a 2.
Instrumentos
A pesquisa foi realizada utilizando-se
três questionários padronizados para coleta de
dados dos indivíduos residentes há mais de seis
meses no domicilio: um para dados da casa/chefe do domicílio, outro para crianças menores de
cinco anos e um terceiro para os demais adultos da casa, inclusive mulheres em idade fértil.
Também foi realizado exame antropométrico de
todos os entrevistados, medindo-se peso, altura
e circunferência abdominal. Verificou-se, ainda,
a pressão arterial dos adultos, além da medida
da glicemia capilar em jejum dos adultos com
mais de 30 anos de idade.
Os questionários foram elaborados a
partir de dados de literatura de estudos semelhantes, considerando as necessidades locais do
Núcleo de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica da Secretaria de Estado da Saúde do
Maranhão, identificadas em reuniões de trabalho de toda a equipe envolvida na pesquisa.
No total foram visitados 1.280 domicílios
onde foram aplicados questionários para coleta de
dados da habitação e do chefe da família. Foram
aplicados 3.771 questionários, sendo 1.214 crianças menores de cinco anos de idade, 1.277 adultos, aí incluídos 755 mulheres em idade fértil.
Os dados sócio-econômicos foram estudados a partir da renda mensal familiar e per
capita em salários mínimos, trabalho e ocupação do chefe de família (foi considerado chefe
da família a pessoa de maior renda), condições
de moradia, existência de água encanada e saneamento. A renda familiar foi registrada para
cada membro da família que trabalhava, separadamente para depois realizar-se a soma no momento da análise. A partir de perguntas sobre
posse de bens, utilizou-se, na análise dos dados,
a classificação de classe social versão modificada da proposta de Bronfman e Tuirán (LOMBARDI, BRONFMAN et al., 1988). Também
foi questionado se a família residia em área coberta pela Estratégia de Saúde da Família.
O inquérito sobre doenças para as crianças menores de cinco anos abrangeu a incidência de diarréia no dia da entrevista, prevalência
de diarréia nas duas últimas semanas, utilização
de terapia de reidratação oral ou soro caseiro
no tratamento da diarréia e informação sobre
quem prescreveu o soro. Sobre Infecções respiratórias agudas perguntou-se sobre tosse, febre,
respiração difícil e nariz entupido. Foi catalogada como Infecção respiratória aguda moderada
a criança que apresentasse pelo menos tosse e
febre; e grave, na presença de febre, tosse e respiração difícil sem obstrução nasal.
Sobre alimentação foi interrogado o aleitamento materno: estar amamentando na data da
entrevista através do método do status quo, sendo que na análise de dados foi utilizada a técnica
da tábua de vida (MONTEIRO, 1988), época do
desmame, e padrões de desmame. No final da entrevista foi interrogado o peso ao nascer anotando-se se este foi confirmado ou informado.
Sobre utilização de serviços de saúde, foi
interrogado sobre internação nos últimos três
meses, o motivo, duração e o local dessa internação, a utilização de consultas na unidade de
saúde por motivo de doença, local da consulta,
uso de medicamentos e quem indicou.
Foi investigado também sobre a utilização
de programa de imunizações, onde se perguntou
sobre o número de doses recebidas das vacinas
27
de acordo com o Programa Nacional de Imunização. Foi calculada a cobertura vacinal através
da leitura do cartão de vacinas e, na falta deste,
a informada pela mãe ou responsável (desde que
descrito precisamente o local de vacinação).
O inquérito para as mulheres em idade
fértil investigou a realização de exame preventivo de câncer de colo de útero, realização de exame da mama, planejamento familiar, utilização
de serviços de saúde e uso de medicamentos.
Sobre a utilização de serviços preventivos de pré-natal foi perguntado se a mãe fez
pré-natal, mês de início do pré-natal, número de
consultas, exames realizados e cobertura da vacina antitetânica. Sobre a utilização de serviços
de atenção ao parto, investigou-se se o parto foi
hospitalar ou domiciliar e tipo de parto.
O inquérito com os demais adultos da fa-
mília incluiu perguntas sobre: uso do álcool, de
fumo, presença de doenças crônico-degenerativas, utilização dos serviços de saúde e uso de
medicamentos. Foi verificada a pressão arterial
e a glicemia capilar em jejum dos adultos.
O método utilizado para aferição da pressão arterial foi o método indireto, com técnica
auscultatória utilizando estetoscópio tipo bi-auricular e esfigmomanômetro aneróide. A medida foi realizada com o entrevistado na posição
sentada e o entrevistador de pé. A pressão foi
medida no membro superior esquerdo. Foram
realizadas duas aferições. Foi adotado para efeito do estudo o valor da última medida. Os valores encontrados foram classificados segundo
as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007), de acordo com o quadro 1.
Quadro 1 – Classificação da pressão arterial de acordo com as Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2006.
Pressão Sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Classificação da Pressão Arterial
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe
130 a 139
85 a 89
Estágio 1 (leve)
140 a 159
90 a 99
Estágio 2 (moderada)
160 a 179
100 a 109
Estágio 3 (grave)
= 180
= 110
Sistólica isolada
= 140
< 90
Hipertensão
O valor maior de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as
pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
a classificação do estágio.
28
A glicemia capilar foi verificada com jejum mínimo de 8 horas e os valores encontrados
foram classificados segundo o Consenso Brasileiro sobre Diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003) conforme o quadro 2.
Quadro 2 – Classificação de diabetes
mellitus de acordo com o Consenso
Brasileiro sobre Diabetes 2002.
2h após
Categoria JEJUM * 75g de CASUAL**
glicose
Glicose
normal
<110
<140
Tolerância
à glicose
diminuída
>110
a <126
≥ 140
a < 200
Diabetes
mellitus
≥ 126
≥ 200
≥ 200 (com
sintomas
clássicos)***
* O Jejum é definido como a falta de
ingestão calórica por no mínimo 8 horas;
** Glicemia plasmática casual é aquela
realizada a qualquer hora do dia, sem se
observar o intervalo desde a última refeição
*** Os sintomas clássicos de DM incluem
poliúria, polidipsia e perda não explicada de
peso.
Nota: O diagnóstico de DM deve sempre
ser confirmado pela repetição do teste em
outro dia, a menos que haja hiperglicemia
inequívoca com descompensação
metabólica aguda ou sintomas óbvios de
DM.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006.
Os entrevistadores foram orientados a ler
sempre as questões, ao invés de formulá-las a
sua própria maneira, para garantir a uniformidade das perguntas. Em caso de filho adotado foi
também preenchido um questionário. Cada filho
gêmeo e cada criança de mães que moravam na
mesma casa também tiveram um questionário
preenchido. Se o entrevistador não tivesse certeza de que a resposta fornecida se encaixa em
uma das opções constantes no questionário, ele
foi orientado para escrever a resposta por extenso na margem e depois tirar a dúvida com o
supervisor, ao invés de forçar uma resposta. Os
dados foram anotados por escrito ou marcados
com um “x” e ao final foram codificados pelo
entrevistador em quadrados à direita no próprio
questionário.
Exame Antropométrico
Após a aplicação do questionário, foi realizado o exame antropométrico no domicílio,
onde se aferiu o peso e o comprimento ou altura
das crianças e dos adultos entrevistados.
O comprimento foi obtido para crianças
de até 2 anos e a altura medida nas demais. Para
medida do comprimento foram utilizados antropômetros. Para medida da altura foi utilizado
um infantômetro. A criança foi medida e pesada
sem roupas. No processamento de dados foi diminuído 1 cm do comprimento de cada criança
para que elas pudessem ser comparáveis, pois o
comprimento da criança é cerca de 1 cm maior
que sua altura.
Para o estudo antropométrico dos adultos
foram realizadas medições de peso, altura e da
circunferência abdominal na altura da cicatriz
umbilical. O peso foi medido em quilogramas
e aferido em balanças digitais portáteis do tipo
“Eletronic Scale 890”, em local plano. A estatura foi obtida com as pessoas em posição ortostática, descalças com as pernas e calcanhares
juntos, os braços ao longo do corpo e o olhar
para frente, sem hiperextensão da coluna. Foi
utilizada para mensuração da altura fita métrica
com marcações em milímetros, afixada em uma
superfície plana, em ângulo de 90º com o chão.
Com base nestes dois parâmetros (peso
e altura), foi determinado o Índice de Massa
Corporal (IMC) ou Quetelet (P/A2). O estado
nutricional foi classificado segundo os critérios
preconizados pela Associação Brasileira para o
Estudo da Obesidade (ABESO), ou seja, abaixo do peso (IMC abaixo de 18,5), peso normal
(IMC 18,5 a 24,9), sobrepeso (IMC de 25 a
29,9), obesidade grau I (IMC 30 a 34,9), obesidade grau II (IMC de 35 a 39,9) e obesidade
grau III (IMC de 40 ou mais).
A medida da circunferência da cintura
tem mostrado ser suficiente para estabelecer
riscos, sendo considerada limites normais para
29
homens menos que 95 cm e para mulheres menos que 80 cm. O risco de existir pelo menos
um fator clássico de risco coronariano aumenta
substancialmente quando a medida ultrapassa
nos homens 104 cm e nas mulheres 88 cm.
Para avaliação da prevalência da desnutrição infantil foi utilizado o padrão WHO
(2006), e aferidas as relações peso/idade, peso/
altura e altura/idade.
Seleção e capacitação de entrevistadores
A equipe de coleta de dados foi selecionada a partir de uma composição básica definida
pelo tempo disponível para realização da coleta
de dados, de forma que essa coleta ocorresse
seqüencialmente e no menor tempo possível.
Assim, cada equipe era composta por quatro
pesquisadores, sendo um pesquisador-supervisor, com experiência comprovada em trabalho
de pesquisa de campo e três alunos de cursos de
graduação na área da saúde - medicina, enfermagem e nutrição - respondendo aos critérios
pedagógicos do Núcleo de Pesquisa em Saúde
Coletiva da UFMA. Alguns alunos eram bolsistas de iniciação científica da UFMA/FAPEMA.
Os Secretários Municipais de Saúde dos
municípios envolvidos foram informados sobre
a realização do estudo e forneceram apoio logístico para a equipe de pesquisadores. Nesse
processo contamos com a colaboração dos técnicos da Secretaria de Estado da Saúde. A partir
desse contato inicial foi feito levantamento da
existência de equipes de Saúde da Família nos
locais sorteados para visita de modo a envolver
o agente comunitário de saúde da área em questão na visita domiciliar de coleta de dados.
Foi realizada capacitação, com duração
de uma semana, de toda a equipe para a aplicação dos questionários e realização do exame
antropométrico, assim como para a apresentação da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
30
vistadores e dos supervisores, sendo que cada
equipe dispunha de um docente responsável
pelo acompanhamento.
O piloto abrangeu desde o deslocamento
até a área, a maneira de localizar o setor censitário, o sorteio do ponto inicial dentro do setor,
a locomoção dentro da área e localização de
domicílios, a identificação dos residentes nos
domicílios e a seleção daqueles na faixa etária
desejada, teste dos procedimentos a serem adotados em caso de casa fechada, recusa ou ausência dos moradores, a apresentação do entrevistador à família, a aplicação dos questionários,
os exames e as mensurações, até a codificação
dos questionários.
Logística
A equipe foi dividida em grupos de quatro pessoas, sendo três estudantes de graduação
e um supervisor-pesquisador responsável pelo
grupo. Os entrevistadores utilizaram mapas ou
croquis dos setores como guia. Uma carta timbrada das instituições promotoras da pesquisa
(UFMA/SES) serviu de identificação na apresentação. Cada entrevistador portou um crachá
de identificação e era acompanhado pela Agente Comunitária da área, nos casos em que havia
Programa de Saúde da Família no território.
No mês de outubro de 2006 foi realizada
a coleta de dados do primeiro município, São
José de Ribamar, e logo em seguida, as equipes
foram deslocadas para realizar a coleta nos municípios de Caxias, Codó, Imperatriz e Timon.
A coleta de dados do município de São
Luís envolveu toda a equipe e foi a última a ser
finalizada, o que ocorreu no mês de fevereiro de
2007. Simultaneamente foi realizada a codificação de todos os questionários. A digitação dos
dados em banco especifico, foi realizada por
dois digitadores em tempos distintos. Iniciada
em agosto de 2007, finalizou em dezembro do
mesmo ano.
Estudo Piloto
Aspectos Éticos
Foi realizado o estudo piloto abrangendo
todas as etapas da pesquisa em quatro bairros
de São Luís com a presença de todos os entre-
O projeto atendeu aos critérios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
e suas complementares. Os entrevistados foram
convidados a participar da pesquisa. Ao concordarem assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. Foi facultada a desistência
sem qualquer prejuízo para o entrevistado e
sua família. O projeto de pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Maranhão, conforme parecer CEP 275/06
Processamento de Dados e Análise
A codificação dos questionários foi realizada pelo entrevistador no final do dia e verificada pelos supervisores de campo. O coordenador
da pesquisa fez nova revisão final. A digitação
foi realizada em duas cópias, realizando-se depois comparação das duas digitações para correção de erros. Os dados foram processados no
Núcleo de Informática Biomédica da UFMA
NIB-UFMA com a participação dos bolsistas de
Iniciação Científica. A digitação e o processamento de dados foram realizados utilizando-se
o programa EPI-INFO do CDC-Atlanta-EUA
(DEAN, DEAN et al. 1991).
A análise estatística incluiu cálculo de
prevalências, e elaboração de tabelas de distribuição utilizando-se o pacote estatístico Stata
7,0 (BOSTON, SUMNER, 2003) e Epi Info
(DEAN, DEAN et al. 1991).
Os resultados dessas análises estão apresentados em cinco blocos distintos: Caracterização socioeconômica das famílias; Situação de
saúde de menores de cinco anos; Situação de
saúde dos adultos; Situação de saúde das mulheres em idade fértil e Situação de Saúde Bucal
de adultos e crianças.
REFERÊNCIAS
BOSTON, R C ; SUMNER A E. STATA: a
statistical analysis system for examining biomedical
data. Adv Exp Med Biol 2003;537: 353-69.
DEAN, A G; DEAN, J A et al. Epi Info: a
general-purpose microcomputer program for public health information systems. Am J Prev Med
1991;7(3): 178-82.
LOMBARDI, C; BRONFMAN, M et al. Operationalization of the concept of social class in epidemiologic studies. Rev Saude Publica 1988;22(4):
253-65.
MONTEIRO, C A. Saúde e Nutrição das
crianças de São Paulo: diagnóstico, contrastes sociais e tendências. São Paulo, Hucitec/Edusp. 1988.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiol. 2007;89.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:
diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro,
Diagraphic. 2003
WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Child Growth Standards: Length/Height-for-age,
Weight-for-age, Weight-for-length, Weight-for-height and Body Mass Index-for age: methods and
development Geneve: World Health Organization.
2006. 332 p. (Nonserial Publication )
31
32
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA DAS FAMÍLIAS PESQUISADAS NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Capitulo 3
CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA DAS FAMÍLIAS PESQUISADAS
NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
A amostra para a realização desta pesquisa foi de 1.280 domicílios, distribuídos entre os
municípios maranhenses com mais de 100.000
habitantes, integrantes do PROESF, conforme
consta na tabela seguinte.
talidade dos domicílios (1.257) está situada na
área urbana, restando apenas 23 unidades domiciliares (1,8%) concentradas no meio rural.
No que tange às características dos domicílios, o primeiro indicador considerado foi
o número de moradores. Constatou-se, neste
particular, que as unidades domiciliares tinham
Tabela 1 – Domicílios por município, área rural e urbana e número
de moradores nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
VARIÁVEIS
f
%
São Luís
769
60,1
São José de Ribamar
79
6,2
Caxias
71
5,5
Codó
76
5,9
Timon
107
8,4
Imperatriz
178
13,9
1257
98,2
23
1,8
1a3
338
26,4
4a6
720
56,3
7 a 10
184
14,4
10 e mais
38
2,9
TOTAL
1.280
100,0
MUNICÍPIO
ÁREA
Urbana
Rural
NÚMERO DE MORADORES
São Luís, por ser a capital e a cidade mais
populosa do Estado abriga, evidentemente, a
maioria dos domicílios visitados, sendo seguido
por Imperatriz (segundo maior município maranhense), Timon, São José de Ribamar, Codó e
Caxias. Como pode ser observado, a quase to-
entre um e quatorze moradores sendo que a
maior quantidade delas abrigava quatro pessoas
(26,3%), seguidas das que tinham cinco, três e
seis moradores, nesta ordem. Estes dados permitem concluir ainda que, em média, os domicílios possuem 4,8 residentes.
33
2. DADOS DEMOGRÁFICOS E SOCIAIS
ções). Em segundo lugar, com participação bastante significativa, aparecem os trabalhadores
manuais semi-especializados (mecânicos, eletricistas, montadores, soldadores, motoristas,
pedreiros, pintores, encanadores, padeiros, dentre outros). Estão fora da população economicamente ativa 7,9%, incluindo-se dentre estes
donas de casa e pensionistas. Os desocupados
representam parcela desprezível dos chefes de
domicílio da amostra.
Em termos de situação conjugal, destacam-se os chefes de domicílio casados, com um
percentual importante (37,1%), seguidos dos
Quanto ao sexo do chefe de domicílio,
67,2% são homens. Portanto, as famílias chefiadas por mulheres, embora representem parcela
não desprezível (32,8%), ainda são minoritárias
na amostra pesquisada.
No tocante à idade dos chefes de domicílio, as faixas de maior freqüência são, em ordem
decrescente, as de 25 a 29, de 30 a 34 e de 35
a 39 anos, sendo que, em média, eles têm 38,2
anos. Chama a atenção a ocorrência de famílias chefiadas por pessoas menores de 16 anos,
Tabela 02 – Domicílios segundo a faixa etária do chefe
de família nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
IDADE DO CHEFE
f
%
0 a 14
4
0,3
15 a19
13
1,0
20 a 24
104
8,1
25 a 29
188
14,8
30 a 34
172
13,5
35 a 39
149
11,6
40 a 44
131
10,2
45 a 49
131
10,2
50 a 54
127
9,9
55 a 59
84
6,6
60 a 64
62
4,8
65 a 69
46
3,6
70 a 74
29
2,3
75 ou mais
40
3,1
TOTAL
1.280
100,0
apesar de em número pouco expressivo. Este
fato decorre de terem sido considerados chefes
de domicílio aqueles que auferem maior renda,
sendo este o caso de algumas crianças que recebem benefícios ou pensão do Estado.
Quanto à ocupação, verifica-se uma grande concentração de chefes de domicílio atuando
como trabalhadores manuais não-qualificados
(lixeiros, serventes, empregados domésticos,
estivadores, pescadores, vendedores ambulantes
e outras atividades, segundo o código de ocupa34
que estão morando juntos (33,5%). Os solteiros
têm participação de apenas 13,8%.
Em relação à cor da pele, a grande maioria dos chefes de domicílio se classifica como
parda, em conformidade com o perfil da população maranhense. Em segundo lugar, estão
os brancos (24,5%) e em terceiro os pretos
(10,2%). Os amarelos e indígenas têm participação irrelevante na amostra pesquisada.
No que se refere à renda familiar, a parcela mais significativa dos domicílios visitados
Tabela 03 – domicílios segundo a ocupação, situação conjugal e cor da pele
do chefe da família nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
CARACTERISTICAS DO CHEFE DO DOMICILIO
OCUPAÇÃO
Desocupados
Proprietários
Administradores, gerentes, diretores
Profissionais de nível superior (não administradores e gerentes)
Funções de escritório
Trabalhadores manuais especializados (técnicos)
Trabalhadores manuais semi-especializados
Trabalhadores manuais não qualificados
Fora da População Economicamente Ativa (PEA)
Ignorado
SITUAÇÃO CONJUGAL
Com companheiro
Sem companheiro
Ignorado
COR DA PELE
Branca
Preta
Parda
Amarela
Indígena
Não sabem
TOTAL
se situa na faixa de mais de um a dois salários
mínimos, seguidos dos que auferem até um salário mínimo. Somados os números de domicílios nestas duas faixas de rendimento, eles representam 54% do total da amostra com uma
renda familiar de no máximo dois salários mínimos mensas.
f
%
15
42
20
87
109
86
362
445
101
13
1,1
3,3
1,6
6,8
8,5
6,7
28,3
34,8
7,9
1,0
904
372
4
70,6
29,1
0,3
314
131
823
3
3
6
24,5
10,2
64,4
0,2
0,2
0,5
1.280
100,0
Considerando-se a posse de bens como
forma de estimar o poder de compra das famílias
pesquisadas e tomando-se como referência o Critério de Classificação Econômica Brasil os domicílios foram classificados em classes econômicas,
conforme demonstrado na tabela 05 a seguir.
Observa-se que a grande maioria das
Tabela 04 – Domicílios segundo a faixa de renda familiar
nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
FAIXAS DE RENDA FAMILIAR (em salário-mínimo)
f
%
Até 1
320
25,0
Mais de 1 a 2
370
28,9
Mais de 2 a 3
199
15,6
Mais de 3 a 5
171
13,4
Mais de 5 a 10
135
10,6
Mais de 10 a 20
49
3,7
Mais de 20
18
1,4
Ignorado
18
1,4
TOTAL
1.280
100,0
35
famílias pertence às classes D ou C, em conformidade com o perfil da sociedade brasileira,
sendo que, no Brasil, a classe C tem maior peso
(ABEP, 2008), enquanto na amostra pesquisada
predominam as famílias classificadas na classe
D, penúltima em termos de poder de compra.
Chama a atenção ainda quantidade significativa
de domicílios visitados em que a posse de bens
revela um baixíssimo poder de compra, que os
situa na classe E, segundo o Critério de Classificação Econômica Brasil.
O tipo de habitação, se associado a outros indicadores sócio-econômicos, é considerado uma importante referência para mensurar
as condições de vida e saúde de população de
um determinado território.
Os resultados da pesquisa expressos na
tabela nº 6 indicam que a maioria dos domicílios
da amostra são de tijolo, de madeira, de taipa ou
mista ( tijolo e taipa), materiais de construção
considerados adequados para a edificação de
moradias de qualidade boa ou regular. Verificou-se também que um número menor de habitações é construído em pau-a-pique.
Essa situação positiva da maioria dos domicílios pode ser reafirmada por meio dos dados apurados sobre as formas de coleta de lixo,
de abastecimento de água e de o escoamento de
dejetos (tabela 06 - pag 34).
A análise desse indicador, expresso na tabela acima, de fato confirma a situação positiva
apontada na tabela anterior para o conjunto dos
domicílios participantes da amostra. De fato,
em relação ao destino dado ao lixo, a pesquisa
demonstra que a grande maioria das moradias é
beneficiada pelo serviço público de coleta, seguida dos que fazem a queima, embora ainda
haja um percentual menor de habitações cujo
lixo é jogado em terreno baldio ou na maré.
Em relação ao indicador destino dos dejetos, verifica-se que, embora ainda sejam utilizadas as opções fossa negra, vala, maré e mato
como destinos finais dados aos dejetos, o escoamento feito pelos domicílios participantes da
amostra se dá, predominantemente, através da
rede coletora pública e da fossa séptica, dados
que expressam um avanço das práticas preventivas nesses municípios.
No que diz respeito ao abastecimento de
água, os dados expressos na tabela nº 06 demonstram que a grande maioria dos domicílios
pesquisados utiliza a rede pública com água
encanada para abastecimento diário, seguida
de poço artesiano. Nesse sentido, as opções
poço, cacimba e chafariz ,embora apareçam,
são utilizadas por um percentual bem menor
dos participantes. Constata-se que nos resultados da pesquisa não aparece indicações para as
alternativas “rio, riacho e lagoa” como fontes
de coleta de água.
Analisando-se os dados coletados, em relação aos seis municípios do PROESF em que
se desenvolveu a pesquisa, verifica-se uma situação relativamente favorável. Tal situação pode
indicar que neles tem havido um investimento
relativo do setor público em equipamentos so-
Tabela 05 – Domicílios segundo a classe econômica das famílias
dos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
CLASSE ECONÔMICA
DA FAMÍLIA
36
f
%
A2
2
0,2
B1
23
1,7
B2
57
4,5
C
309
24,1
D
670
52,3
E
217
17,0
Ignorado
2
0,2
TOTAL
1.280
100,0
Tabela 06 – Domicílios segundo o tipo de moradia, destino do lixo,
destino dos dejetos e forma de abastecimento de água nos seis municípios
mais populosos doMaranhão, 2006-2007.
VARIÁVEIS
TIPO DE CASA
Tijolo
Taipa
Mista (tijolo e taipa)
Madeira
Pau-a-pique
Outro
COLETA DE LIXO
Coleta pública
Terreno baldio
Queimado
Maré
Outro
ESCOAMENTO DOS DEJETOS
Rede de esgotos
Fossa séptica
Fossa negra
Vala
Mato
Maré
Outro
Não sabe
FORMA DE ABASTECIMENTO
Encanada
Poço artesiano
Poço comum, cacimba
Chafariz
Outro
TOTAL
ciais, como sistema de coleta de lixo, de dejetos e de encanamento de água. Também pode
apontar certa disseminação de uma concepção
ampliada de saúde.
É importante salientar, porém, que embora no seu conjunto a situação seja favorável, os
dados indicam que mesmo nesses municípios
ainda se verifica um grande número domicílios
que expressam situação de precariedade, o que,
sem dúvida, se reflete nas demandas para o serviço de atenção médico-hospitalar.
Em relação aos benefícios governamentais de transferência de renda, verificou-se que
27,0% das famílias entrevistadas têm acesso a
f
%
1.170
63
21
23
02
01
91,4
4,9
1,6
1,8
0,2
0,1
1.206
18
43
11
02
94,2
1,4
3,5
0,8
0,1
585
515
125
11
14
16
8
6
45,7
40,2
9,8
0,9
1,1
1,3
0,6
0,4
1.133
122
11
02
12
1.280
88,5
9,4
0,9
0,2
1,0
100,0
algum programa dessa natureza. Fazendo-se
uma comparação, esse percentual é superior aos
18,3% de domicílios que em âmbito nacional
são beneficiados por esse tipo de política, mas
inferior ao registrado para o Nordeste como um
todo, que é de 35,9% em 2006, segundo dados
da PNAD (Pesquisa Nacional de Amostra por
Domicílio), divulgada em março de 2008. De
fato, o Nordeste e também a região Norte, são
as regiões do país que recebem a maior parte
dos recursos desses programas, especialmente
os estados de Roraima, Maranhão e Piauí, de
acordo com essa mesma pesquisa, obedecendo
aos critérios de focalização sobre os grupos fa37
miliares com rendimentos mais baixos.
Dentre os programas acessados, o Bolsa
Família (PBF), coerentemente com o que ocorre no restante do país, é o que alcança a maior
parcela de moradias, correspondendo, na população pesquisada, a 22,8%. Esse, inclusive,
é um percentual mais elevado do que aquele
verificado em âmbito nacional, no qual apenas
14,9% do total das moradias beneficiadas por
algum programa de transferência de renda são
atendidas pelo PBF (BRASIL, 2008). Embora
este estudo não contemple pessoas acima de 60
anos, chama atenção, contudo, o baixo percentual de famílias (somente 0,3%) que recebem
o Benefício de Prestação Continuada (BPC),
enquanto esse percentual para o total do país
é de 2,2% dos idosos e pessoas portadoras de
deficiência (BRASIL, 2006), conforme pode se
ver na tabela abaixo.
O Programa Saúde da Família passou a
se constituir numa estratégia estruturante dos
sistemas municipais de saúde no sentido de reorientação do modelo assistencial e de adoção
de nova dinâmica de organização dos serviços
e ações de saúde.
O modelo preconiza uma equipe de saúde
da família de caráter multiprofissional (médico
generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem
e agente comunitário de saúde) que trabalha com
definição de território de abrangência, adscrição
de clientela, cadastramento e acompanhamento
da população residente na área.
No caso da população pesquisada, verificou-se, quanto ao cadastramento, que mais da
metade dos entrevistados não havia sido incluída
no Programa, enquanto apenas 48,4% haviam
sido cadastradas, indicando que as áreas de residência dos entrevistados não têm sido alcança-
Tabela 07 – Domicílios nos seis municípios mais populosos do Maranhão,
de acordo com tipo de benefício recebido, 2006-2007.
TIPO DE BENEFÍCIO
f
%
PETI
6
0,5
BPC
4
0,3
Previdência Social Rural
1
0,1
Agente Jovem
1
0,1
Bolsa Família
293
22,8
Outro
41
3,2
Não tem
932
72,8
Não sabe
2
0,2
TOTAL
1.280
100,0
das por essa estratégia.
Quanto à realização de visitas domiciliares pelos profissionais da equipe de saúde da família, destaca-se, em primeiro lugar, que foi alta
a proporção daqueles para quem “a pergunta não
se aplicava” (mais de 40% em todos os casos), o
que deve ter relação com o fato de grande parte
dos entrevistados não ter sido cadastrada no Programa, conforme Tabela 08.
Em seguida, verifica-se que entre os cadastrados a resposta “nenhuma visita” foi mais
38
apontada, mesmo para o agente comunitário
(27,0% das respostas) para quem esta é a principal atividade. A resposta “uma visita” foi dada
por 21,6% dos entrevistados, no caso do agente
comunitário, mas foi irrelevante no do enfermeiro (0,9%) e do auxiliar de enfermagem (0,8),
ficando em 1,2% no caso do médico. As respostas apontando “duas”, “três”, “quatro” e “cinco
visitas” também registraram baixos percentuais,
conforme pode ser visualizado na tabela abaixo
(pag 36).
Tabela 08 – Visitas dos profissionais de saúde recebidas no domicílio nos seis
municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007.
VISITAS RECEBIDAS
Sim
Não
Não sabe
ACS
Nenhuma
Uma
Duas
Três
Quatro
Cinco
Não se aplica
Não sabe
MÉDICAS
Nenhuma
Uma
Duas
Quatro
Não se aplica
Não sabe
ENFERMEIROS
Nenhuma
Uma
Duas
Quatro
Não se aplica
Não sabe
AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Nenhuma
Uma
Quatro
Não se aplica
Não sabe
TOTAL
REFERÊNCIAS
ABEP. Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa. Critério de Classificação Econômica Brasil. 2008 disponivel no endereço eletrônico www.
abep.org/codigosguias/Criterio_Brasil_2008_pdf
f
619
655
6
%
48,4
51,2
0,4
345
277
54
11
12
2
566
13
27,0
21,6
4,2
0,9
0,9
0,2
44,2
1,0
685
15
1
1
567
11
53,4
1,2
0,1
0,1
44,3
0,9
289
11
1
2
566
11
53,7
0,9
0,1
0,2
44,2
0,9
690
10
1
568
11
1.280
53,9
0,8
0,1
44,3
0,9
100,0
BRASIL. Ministério do Desenvolvimento
social e combate à fome. Bolsa Família: relatórios
e estatísticas. 2008. Disponível em http://www.mds.
gov.br/bolsafamilia/menu_superior/relatorios_e_estatisticas
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística – IBGE. Pesquisa nacional por amostra de domicílios Suplemento do Programa Social
- PNAD 2006 disponivel em http://www.ibge.gov.
br/estatistica (acessado em 18/Set/2007).
39
40
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Capítulo 4
SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA NOS SEIS
MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Antônio Augusto Moura da Silva
Cristiane de Jesus Nunes dos Santos
Deysianne Costa das Chagas
Francilene Batista Madeira
Juliana Dallas Martha Rodriguez
Luciana Mendes de Carvalho
Maria Letícia Vale Figueiredo
Nathalia Almeida Cardoso da Silva
Paula Figueiredo da Silva
Rafaela David Brito
Thaís de Sousa Pereira
Valdinar Sousa Ribeiro
Viviane Portela Ramos
1. CARACTERÍSTICAS
SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
O perfil sócio-demográfico de crianças
até cinco anos, suas mães e famílias é indicador
importante para análise da saúde de uma população. As profundas transformações históricas e
sociais que a sociedade brasileira vem atravessando ao longo das décadas têm levado a profundas mudanças no quadro epidemiológico, na
produção e distribuição social dos problemas de
saúde (BRASIL, OPAS, 2006)
Estudos mostram relação entre baixo
peso ao nascer e sexo feminino, prematuridade,
mãe adolescente, mãe idosa e paridade materna
(COSTA, GOTLIEB, 1998). Maior risco relativo para baixo peso e/ou pré-termo esteve associado a mães com menos de 20 ou mais de 34
anos, não-casadas, com zero a sete anos de estudo, gestando o primeiro ou quarto e mais filhos
(KILSZTAJN, ROSSBACH et al., 2003).
Famílias numerosas apresentam maior
tendência a possuir níveis mais elevados de
prevalência de desnutrição e de taxa de mortalidade (FERRAZ, GRAY et al., 1988; FERRAZ,
BERTOLUCCI et al., 1988; BEMFAM, 1996)
Nesta pesquisa foram analisados os dados das mães com filhos menores que cinco
anos residentes em São Luís e nos cinco municípios mais populosos do Maranhão (São José
de Ribamar, Imperatriz, Caxias, Codó e Timon)
no período de 2006 a 2007. Participaram da
Tabela 1 - Condições sócio-demográficas
de mães e menores de cinco anos nos seis
municípios mais populosos
do Maranhão, 2006/07*.
VARIÁVEIS
MUNICÍPIO
São Luis
S.J.Ribamar
Caxias
Codó
Timon
Imperatriz
IDADE DA MÃE
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40+
SEXO DA CRIANÇA
Masculino
Feminino
IDADE DA CRIANÇA
0 a 11 meses
12 a 23 meses
24 a 35 meses
36 a 47 meses
48 a 59 meses
COR DA CRIANÇA
Branca
Preta
Parda
Amarelo
NÚMERO DE CRIANÇAS
0a2
3 a 12
N° DE FILHOS < 5 ANOS
0a2
3+
n
%
706
72
84
73
95
184
58,2
5,9
6,9
6,0
7,8
15,2
122
440
303
195
89
65
10,0
36,2
25,0
16,1
7,3
5,4
619
595
51,0
49,0
275
215
240
258
226
22,7
17,7
19,8
21,2
18,6
328
49
822
7
27,2
4,0
68,3
0,5
995
219
82,0
18,0
1.118
96
92,1
7,9
*Os totais para cada variável podem diferir devido a dados ignorados.
41
pesquisa 1.214 crianças cujas mães responderam um questionário sobre seus dados e das
crianças. A tabela 1 demonstra as características
sócio-demográficas. Observa-se predomínio de
crianças na cidade de São Luís (58,2%) em relação às outras quatro cidades, seguida por Imperatriz (15,2%), Timon (7,8%), Caxias (6,9%),
São José de Ribamar (5,9%) e Codó (6,0%).
A maioria das mães era da faixa etária de
20 a 24 anos (36,2%). Mães com idade menor
que 20 anos (10,0%) e 40 anos ou mais (5,4%)
foram menos freqüentes. Em relação à idade e
ao sexo das crianças, não houve muita diferença considerando-se cada faixa etária. Crianças
com até dois irmãos constituíram 82,0% do total e mães com até dois filhos menores de cinco
anos, 92,1%.
Em 1997 a freqüência de mães adolescentes era maior (13,5%) e era menor a de mães com
40 anos ou mais (4,8%) (SILVA, ALVES, 1997).
Tal diferença pode ser explicada pelas diferentes
características das cidades pesquisadas, pois em
1997 o estudo abrangeu uma amostra representativa de todas as cidades do estado e não somente
as com mais de 100 mil habitantes.
Os resultados mostram as mudanças que
vem ocorrendo no perfil sócio-demográfico,
como a diminuição da parcela de mães adolescentes (apesar de ainda existir uma alta incidência) e um aumento de mães acima dos 40 anos.
2. PREVALÊNCIA DE DIARRÉIA
A prevalência de diarréia referida no
momento da entrevista foi de 6,7%. Se considerarmos o relato de diarréia nas duas últimas
semanas anteriores à entrevista, a prevalência
foi estimada em 11,4%. A taxa de internação
por diarréia em menores de cinco anos nos três
meses anteriores foi estimada em 2,1%.
Em estudo realizado no Estado do Maranhão, em 1996, sobre saúde, nutrição e mortalidade infantil, Ribeiro e Aragão (1997) analisaram um total de 1.290 crianças menores de
cinco anos em 20 municípios, mostrando que a
prevalência de diarréia no dia da entrevista era
de 8,1%. A atual pesquisa mostrou decréscimo
desse indicador, provavelmente devido ao fato
de o estudo atual ter ocorrido apenas nos seis
municípios com mais de cem mil habitantes,
onde a população tem acesso a melhores condições de saneamento e serviços de saúde.
Quando comparada a prevalência de
diarréia nas últimas duas semanas em 1996 e
2006 a diferença foi mais evidente, passando de
16,1% para 11,4%. Essa prevalência mostrouse mais elevada do que a estimada para o Brasil
em 2006 pela PNDS, onde 9,4% das crianças
apresentaram diarréia nas duas últimas semanas
antes da entrevista (BRASIL, 2008).
Tabela 2 – Prevalência de diarréia em menores de cinco anos nos
seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
MORBIDADE REFERIDA
n
%
Sim
81
6,7
Não
1132
93,2
1
0,1
DIARRÉIA NO DIA
Ignorado
DIARRÉIA NAS 2 SEM ANTERIORES
Sim
138
11,4
Não
1069
88,1
7
0,5
Sim
26
2,1
Não
1183
97,4
Ignorado
5
0,4
TOTAL
1214
100,0
Ignorado
INTERNADO POR DIARRÉIA
42
3. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
As infecções respiratórias agudas (IRA)
representam doenças de diversas etiologias e
grau de complexidade que atingem crianças
nos diferentes períodos do ano. São problemas
respiratórios que acometem crianças, principalmente nos primeiros cinco anos de vida pela
suscetibilidade e imaturidade do trato respiratório nessa faixa etária. Constituem uma das principais causas de morbi-mortalidade em todo o
mundo (MONTEIRO, SILVA et al., 2006).
Há uma multiplicidade de expressão das
infecções respiratórias que podem apresentarse como: resfriado comum, otite média aguda,
amigdalite, pneumonia, entre outras. Assim,
fez-se necessário definir previamente o tipo de
IRA que se pretendia avaliar, para melhor escolha do método a ser utilizado no inquérito.
Optou-se por seguir as categorias empregadas
em estudos prévios, que consideram IRA moderada como a presença de tosse e febre e IRA
grave como tosse, febre e respiração difícil sem
obstrução nasal. A forma selecionada para investigar a prevalência de IRA moderada ou grave foi a de questionar, em primeiro lugar, se a
criança teve tosse na última semana e, em caso
afirmativo, se havia febre e/ou respiração difícil na ausência de obstrução nasal (RIBEIRO,
ARAGÃO, 1997).
A prevalência de tosse encontrada foi de
42,3%, febre de 23,0%, respiração difícil de
18,3% e congestão nasal de 31,1%. A de IRA
moderada foi de 15,9% e IRA grave de 0,7%.
No Estado do Maranhão, em 1996, a prevalência de tosse era de 55,1%, a de IRA moderada de 27,1% e IRA grave 2,1%. Apesar de
o inquérito atual ter envolvido na sua amostragem apenas os municípios com mais de 100 mil
habitantes, pode-se inferir que provavelmente
houve queda na prevalência desses índices em
relação ao estudo realizado no ano de 1996,
apontando para um melhor controle das infecções respiratórias em menores de cinco anos.
Tabela 3 - Sintomas respiratórios na semana anterior ao inquérito
em menores de cinco anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
MORBIDADE REFERIDA
TOSSE
Sim
Não
Febre
Sim
Não
RESPIRAÇÃO DIFÍCIL
Sim
Não
CONGESTÃO NASAL
Sim
Não
IRA MODERADA
IRA GRAVE
n
%
514
689
42,3
56,8
279
934
23,0
76,9
222
991
18,3
81,6
378
834
193
9
31,1
68,7
15,9
0,7
Nota: foram excluídos os ignorados
43
4. HOSPITALIZAÇÃO
TANO, BORDIN et al., 2002).
Dentre as doenças relacionadas a cuidados ambulatoriais e/ou causas evitáveis de
hospitalização figuram a diarréia, a pneumonia
bacteriana, convulsões por epilepsia, asma e
desnutrição (COHEN, MACWILLIAM, 1995;
SILVA, GOMES et al., 1999; VANDERLEI,
DA SILVA et al., 2003)
Estudos mostram que mais de 40% das
crianças menores de cinco anos internadas
apresentavam doenças do aparelho respiratório
com especial ênfase para a infecção respiratória
aguda (CAETANO et al., 2002).
Neste estudo realizado em 1.214 crianças, a taxa de hospitalização foi de 6,9%. Este
valor foi bem menor do que o encontrado no
estudo (16,7%) realizado no Maranhão em
1997. A internação por pneumonia representou
1,2% do total; problemas respiratórios, 1,3%;
A hospitalização visa recuperar a saúde
dos indivíduos. O estudo de internações em
menores de cinco anos é parâmetro básico para
o estabelecimento das necessidades de saúde
desse grupo populacional. Alguns autores consideram as informações sobre taxas e causas de
hospitalização como indicadores importantes
na definição da qualidade de assistência oferecida e também indicadores indiretos da resolutividade ambulatorial (BOTELHO, CORREIA
et al., 2003).
Entre os fatores associados à hospitalização estão incluídos: baixo peso ao nascer,
intercorrências neonatais, doença crônica, óbito
de irmão menor de cinco anos, ser cuidado pela
avó durante o dia, elevada densidade domiciliar
e maior nível de escolaridade materna (CAE-
Tabela 4 - Internação em menores de cinco anos nos seis municípios
mais populosos do Maranhão, 2006/2007.*
VARIÁVEIS
HOSPITALIZAÇÃO
Sim
Não
PNEUMONIA
Sim
Não
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS
Sim
Não
DIARRÉIA
Sim
Não
Outro
Sim
Não
DIAS DE INTERNAÇÃO
1a5
6 a 10
11 a 20
21 a 30
LOCAL DE INTERNAÇÃO
Setor pub. SUS
Plano de saúde
particular
n
%
84
1130
6,9
93,1
14
1.195
1,2
98,8
15
1.194
1,3
98,7
26
1.183
2,2
97,8
37
1.174
3,1
96,9
55
15
9
3
67,0
18,3
11,0
3,7
62
13
9
73,8
15,5
10,7
*Os totais para cada variável podem diferir devido a dados ignorados.
44
diarréia, 2,2% e outras causas, 3,1%. No estudo
realizado em 1997, diarréia (5,9%) e pneumonia (3,9%) foram as principais causas de internação. Estes resultados podem diferir devido à
sazonalidade que aumenta ou diminuiu a prevalência de algumas morbidades em diferentes estações do ano. Além disso, existe uma limitação
na comparação dos dois estudos, pois o estudo
de 1997 foi realizado em amostra representativa do Maranhão, enquanto que este estudo foi
realizado nas seis cidades mais populosas deste
estado. A diarréia permaneceu com o mais alto
percentual de internação mostrando ainda existência de falhas em políticas públicas de saúde
e saneamento.
O tempo de hospitalização foi predominantemente de 0 a 5 dias (67,0%) e local de internação foi preferencialmente no setor público
do SUS (10,7%). No estudo de 97, a internação
no setor público do SUS representou 75,5% do
total. O pequeno período de internação mostra
que a maioria das morbidades não evoluiu com
complicações. O Setor Público permanece sendo o mais utilizado na procura de assistência
hospitalar.
5. MORBIDADE
O estudo da morbidade em crianças menores de cinco anos é parâmetro básico para o
estabelecimento das necessidades de saúde desse
grupo populacional.
Pesquisas de morbidade são comuns nos
países desenvolvidos. No entanto, o Brasil ainda
possui poucos estudos nesta área. A morbidade
no país, a partir da década de 1920, vem sendo
avaliada de forma indireta, utilizando-se do perfil de morbidade referida (FONSECA, 2000).
Avaliar a morbidade junto à população,
por meio de questionários e entrevistas, significa incluir questões que não estão disponíveis
nos sistemas nacionais de informações, como a
percepção de saúde, comportamentos, fatores
de risco, doenças, incapacidades, uso de serviços de saúde e características demográficas
e socioeconômicas (THEME FILHA, 2008).
Entretanto, os resultados desses inquéritos populacionais possuem difícil interpretação e uso
limitado, devido à falta de padronização me-
todológica e de rigor em sua aplicação (KILSZTAJN, ROSSBACH et al., 2003). Os dados
do inquérito de morbidade referida devem considerar tais limitações.
Nos últimos anos, observou-se uma mudança no perfil de morbimortalidade infantil
em todo o Brasil. No período de 2002 a 2004, a
mortalidade infantil diminuiu 7,44%. A redução
da prevalência das doenças infecciosas, como
a causada pelo Haemophilus influenzae tipo b
e rotavírus; a redução da mortalidade por diarréia; a melhoria das condições nutricionais e de
saúde têm sido fatores de extrema relevância na
mudança deste perfil. Porém, vale ressaltar que
o declínio da mortalidade infantil não ocorre
de forma uniforme em todo o país, persistindo
grandes diferenças inter-regionais.
Dentre as 1.214 crianças que participaram
da pesquisa, 59,0% apresentaram morbidade
nos últimos três meses, sendo a gripe (50,8%) a
principal causa da morbidade referida, seguida
da diarréia (6,4%), infecção na garganta (5,5%)
e outras causas.
Nos últimos três meses, 66,2% das crianças que adoeceram procuraram consulta médica.
Na pesquisa realizada no Maranhão em 1996,
observou-se menor percentual de realização de
consultas, 39,7%. Isto possivelmente se deve às
melhores condições de acesso à saúde nos seis
maiores municípios em 2006 (tabela pag 42).
Apenas 17,0% dessas crianças possuíam
seguro de saúde, sendo este percentual maior que
em 1996 (4,5%). Em relação à categoria de atendimento, o setor público do SUS foi predominante
(75,6%), seguido do seguro de saúde (15,7%). O
setor contratado pelo SUS representou apenas 1,7%
das consultas e o atendimento particular 6,5%. Em
1996 o atendimento pelo setor público representou
74,7%, o setor contratado pelo SUS 10,2%, seguro
de saúde 3,7% e o atendimento particular 9,3%.
Neste estudo, 904 (74,8%) crianças receberam algum medicamento no último mês, sendo a utilização desses medicamentos orientada
principalmente por prescrição médica (63,2%).
A automedicação representou 29,7%, o balconista da farmácia foi responsável por 4,7%, o
enfermeiro por 0,8%, seguidas pela orientação
do agente de saúde e benzedeira, ambos com
0,2%. No estudo de 1996, 68,3% receberam al45
Tabela 5 - Morbidade referida, consultas e consumo de medicamentos
em menores de cinco anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão 2006/2007.*
VARIÁVEIS
MORBIDADE REFERIDA NOS ÚLTIMOS 3 MESES
Sim
Não
CAUSAS DE MORBIDADE REFERIDA
Gripe
Diarréia
Infecção na garganta
Febre
Pneumonia
Alergia
Asma
Virose
Micose
Furúnculose
Verminose
Gripe + Diarréia
Gripe + Alergia
Gripe + Otite
Gripe + Vômito
Tosse + Febre
Diarréia + Vômito
Diarréia + Vômito + Febre
Diarréia + Febre
Outras
POSSE DE PLANO DE SAÚDE
Sim
Não
CONSULTA MÉDICA NOS ÚLTIMOS 3 MESES
Sim
Não
CATEGORIA DE ATENDIMENTO
Setor público do SUS
Setor contratado do SUS
Plano de saúde
Particular
Outros
MEDICAMENTO NO ÚLTIMO MÊS
Sim
Não
PESSOA QUE INDICOU
Médico
Enfermeiro
Balconista da farmácia
Agente de saúde
Benzedeira/Curandeira
Automedicação
Outro
*Os totais para cada variável podem diferir devido a dados ignorados
46
n
%
714
497
59,0
41,0
363
46
39
25
10
7
6
4
4
4
2
35
6
6
4
4
11
6
8
124
50,8
6,4
5,5
3,5
1,4
1,0
0,8
0,6
0,6
0,6
0,3
4,9
0,8
0,8
0,6
0,6
1,5
0,8
1,1
17,4
206
1007
17,0
83,0
500
255
66,2
33,8
384
9
80
33
4
75,3
1,7
15,7
6,5
0,8
904
304
74,8
25,2
569
7
42
2
2
267
11
63,2
0,8
4,7
0,2
0,2
29,7
1,2
gum medicamento nos últimos quinze dias. A
automedicação correspondeu a 40,2%, 32,4%
foram orientados por prescrição médica, 9,8%
pelo balconista da farmácia, 2,8% pelo agente
de saúde e 1,3% por benzedeira/curandeira. Esta
mudança nos valores pode ser resultado de um
melhor acesso à saúde nos últimos 10 anos.
6. IMUNIZAÇÃO
A vacinação de rotina é uma estratégia
eficaz e de baixo custo, capaz de fornecer proteção individual específica contra doenças imunopreveníveis. Na coletividade, é ainda capaz de
interromper a cadeia de transmissão de algumas
dessas doenças, desde que a cobertura vacinal
alcance níveis suficientes e homogêneos na população. Conhecer tais níveis permite avaliar a
eficácia da estratégia em determinada localidade, além de otimizar o planejamento de intervenções (MORAES, 2003; BRASIL, 2007)
A cobertura vacinal rotineiramente é estimada por meio de informações registradas nos
boletins diários das salas de vacina dos estabelecimentos de saúde dividindo-se o número de
doses aplicadas (1ª, 2ª, 3ª dose ou dose única,
conforme a vacina) pela população alvo (por
exemplo, população estimada de menores de 1
ano residentes no município) x 100 (BRASIL,
2008). Em recente nota, o Ministério da Saúde
reconhece que tal metodologia está sujeita a importantes erros de registro, transcrição, estimativa da população alvo e outros. A escolha por
utilização de inquérito domiciliar nesta pesquisa
reduz erros, fornecendo dados mais fidedignos
da situação local (BRASIL, 2007).
Para estudo da cobertura vacinal, das
1.214 crianças que participaram da pesquisa,
foram selecionadas aquelas com idade entre 12
e 59 meses (939 crianças). Desse total, excluíram-se duas crianças cujos responsáveis não
sabiam se a criança tinha ou não cartão de vacinação, 15 crianças das quais o cartão de vacinação foi perdido e 164 crianças que, embora
tivessem cartão de vacinação, este não foi visto
pelo entrevistador. Dessa forma, a análise foi
conduzida com 758 crianças, nas quais a situação vacinal pôde ser confirmada no cartão de
vacinação.
Adotar a faixa etária de 12 a 59 meses
garantiu que, no momento da entrevista, todas
as crianças já possuíssem idade suficiente para
terem completado o calendário básico de vacinação até o primeiro ano de vida. Este consta
de uma dose da vacina BCG (contra a tuberculose), três doses da vacina contra a hepatite B,
três doses da vacina tetravalente, formada pela
vacina tríplice bacteriana (DTP), contra difteria, coqueluche e tétano e pela vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib), duas doses da
Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH), três
doses da vacina oral contra poliomelite (VOP) e
uma dose da vacina tríplice viral (SRC), contra
sarampo, caxumba e rubéola. As doses de reforço, por serem administradas após o primeiro
ano de vida, não foram consideradas nesta análise (BRASIL, 2003; BRASIL, 2007).
A VORH, por integrar o calendário nacional de imunização apenas a partir do ano de
2006, período em que a maior parte das crianças entrevistadas tinha idade acima do limite
superior permitido para sua administração, não
foi estudada. A vacina tetravalente (DTP+Hib)
passou a integrar o calendário apenas no ano
de 2002. Algumas crianças entrevistadas, por
terem sido vacinadas previamente a essa data,
receberam apenas a vacina tríplice bacteriana
ou as duas vacinas de forma não combinada.
No entanto, tal distinção não foi feita neste estudo, sendo apresentadas na tabela, no espaço
atualmente correspondente à vacina tetravalente, as crianças que receberam apenas DTP ou
DTP+Hib.
Os dados apresentados na tabela 6 mostram que a meta estabelecida pelo Ministério da
Saúde de vacinar 90% das crianças menores de
cinco anos com BCG e DTP (BRASIL, 2003)
foi alcançada para a BCG (98,9% de cobertura) mas não para a DTP (somente 86,7% das
crianças completaram o esquema de três doses
da vacina). Observa-se que a falha se encontra
no recebimento da terceira dose, já que 94,3%
das crianças receberam duas doses da vacina.
Em relação à vacina oral contra poliomelite (VOP), vacina da hepatite B e vacina tríplice
viral, a meta estabelecida é de 95% (BRASIL,
2003). Tal valor foi alcançado para VOP (95,5%),
mas não para a hepatite B (92,4%). Mais uma
47
vez, observa-se falha no recebimento da terceira
dose, dado que 97,4% das crianças receberam 2
doses dessa vacina. A maior inadequação, no entanto, foi observada para a vacina tríplice viral,
recebida somente por 77,6% das crianças.
Dados de um estudo realizado no estado
do Maranhão, em 1996, em crianças da mesma faixa etária (12 a 59 meses) apontam que
a vacina BCG foi recebida apenas por 44,9%
das crianças, 32,6% delas receberam 3 doses
da vacina tríplice bacteriana e 33,8% 3 doses
da vacina oral contra poliomelite (valores confirmados no cartão de vacinação) (TONIAL,
SILVA, 1997). Ainda que os resultados atuais
sejam correspondentes apenas aos seis maiores
municípios do estado, tais valores sugerem um
avanço na cobertura vacinal das crianças maranhenses na última década, embora algumas
metas ainda não tenham sido alcançadas.
7. ALEITAMENTO
As vantagens da amamentação têm sido
amplamente documentadas na literatura. O leite
humano é o alimento ideal para o crescimento
e desenvolvimento dos lactentes e confere proteção contra a desnutrição, diarréia, infecções
respiratórias, enterocolite necrotizante e septicemia (em prematuros), diminuindo assim a
mortalidade infantil (REGO, 2001).
A OMS recomenda a prática da amamentação exclusiva por seis meses e a manutenção do
aleitamento materno acrescido de alimentos até
os dois anos de vida ou mais (BRASIL, 2005).
A análise de dados das décadas de 70 e 80
mostrou que a duração do aleitamento materno,
que era de 2,5 meses em 1975, passou para 5,5
meses em 1989 e para sete meses em 1996. As
evidências favoráveis à prática da amamentação
exclusiva ao seio também aumentaram desde a
Tabela 6 - Esquema vacinal em menores de cinco anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão 2006/2007.
VARIÁVEIS
BCG
Sim
Não
HEPATITE B
1a dose
2a dose
3a dose
Não recebeu
VACINA ORAL CONTRA POLIOMIELITE
1a dose
2a dose
3a dose
Não recebeu
DTPa OU TETRAVALENTE (DTP +Hib)b
1a dose
2a dose
3a dose
Não recebeu
TRÍPLICE VIRAL (sarampo, rubéola e caxumba)
Sim
Não
TOTAL
n
%
750
8
98,9
1,1
746
738
700
12
98,4
97,4
92,4
1,6
748
741
724
10
98,7
97,8
95,5
1,3
758
715
657
-
100,0
94,3
86,7
-
588
170
758
77,6
22,4
100,0
a DTP = vacina tríplice bacteriana (contra difteria, tétano e coqueluche).
b Vacina tetravalente = vacina tríplice bacteriana + vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b.
48
década de 80. Entretanto, segundo resultados da
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
(PNDS), realizada em 1996, a prevalência da
amamentação exclusiva em crianças menores
de quatro meses de idade, estimada em 40%,
ainda é muito baixa, distante de universalização
dessa prática preconizada pela OMS e pelo Fundo das Nações Unidas para a infância (BRASIL
et al., 1995).
O estudo realizado no Estado do Maranhão
em 1996 sobre saúde, nutrição e mortalidade infantil, que analisou um total de 1290 crianças menores de cinco anos em 20 municípios, mostrou
que o percentual de aleitamento materno total
no 1° mês de vida foi de 93,8% e aos seis meses
de vida foi de 65,1% (Tonial e Silva, 1997). No
atual estudo, no 1° mês de vida a prevalência da
amamentação foi de 91,7% e aos seis meses esse
percentual correspondeu a 70,8% (Tabela 7). Da-
quelas crianças que já haviam parado de mamar,
62,0% estavam com 0 a 12 meses (Tabela 8).
Quando se trata do aleitamento materno
exclusivo (AME), a freqüência aos três meses
de vida foi de 25,8% (Tabela7). No referido estudo de Tonial e Silva (1997), esse percentual
foi de 28,2%. Das 1145 crianças que já haviam
passado pelo aleitamento materno exclusivo,
27,0% teve duração do AME menor que três
meses e 17,0% mais que seis meses (Tabela 8).
A duração da amamentação tem como limitação
o fato de estar sujeita a vieses recordatórios.
Considerando que o presente estudo foi
realizado nos seis municípios mais populosos
do Maranhão, onde se espera que a população
tenha acesso a melhores condições de saneamento e serviços de saúde, conclui-se, a partir
dos dados aqui apresentados, que ainda há uma
necessidade de reforçar o aleitamento materno;
Tabela 7 - Aleitamento materno total e exclusivo em menores
de 5 anos nso municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
ALEITAMENTO TOTAL
ALEITAMENTO EXCLUSIVO
IDADE (meses)
n
%
n
%
1
22
91,7
11
45,8
2
24
96,0
6
24,0
3
27
87,1
8
25,8
4
23
92,0
6
24,0
5
17
94,4
2
11,1
6
17
70,8
0
-
7
17
85,0
0
-
8
13
65,0
0
-
9
9
50,0
0
-
10
13
81,3
0
-
11
20
71,4
0
-
12
14
77,8
0
-
15
13
59,1
0
-
18
5
33,3
0
-
21
7
58,3
0
-
24
9
42,9
0
-
36
4
25,0
0
-
48
1
5,0
0
-
49
Tabela 8 - Aleitamento materno em menores de cinco anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
DURAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO
n
%
0 a 12
505
62,2
13 a 24
237
29,2
25 a 48
70
8,6
<3
308
26,9
3-6
642
56,1
>6
195
17,0
ALEITAMENTO TOTAL (meses)*
ALEITAMENTO EXCLUSIVO (meses)**
* Foram consideradas apenas as crianças que já haviam parado de mamar e excluídas 9 respostas ignoradas.
** Foram excluídas 51 crianças que ainda mamavam exclusivamente e 18 respostas ignoradas.
implementando ações de apoio e incentivo principalmente ao aleitamento materno exclusivo
nos seis primeiros meses de vida.
8. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
A atenção pré-natal de qualidade é de
fundamental importância para a saúde materna e
neonatal, pois se sabe que, quanto mais precoce
o atendimento à gestante, maiores são as chances de redução dos riscos e complicações responsáveis pelas altas taxas de morbidade e mortalidade que ocorrem nesse período (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2006; ONIS,
ONYANGO et al., 2007; BRASIL, 2008)
Para um atendimento pré-natal de qualidade deve-se considerar a presença de cobertura
adequada, com a captação precoce das gestantes,
garantia de recursos humanos, físicos e materiais
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
A avaliação das medidas que visam à redução da morbidade e mortalidade materna e
perinatal foi feita com base na cobertura do prénatal, no número de consultas realizadas durante a gravidez, no período de início das consultas
e no número de doses da vacina antitetânica tomadas pela mulher. Foi avaliado também o peso
da criança ao nascer.
A Tabela 9 mostra que 97,3% das mulheres tiveram atendimento pré-natal e 82,1%
realizaram cinco ou mais consultas com uma
média de 6,5 consultas. Observou-se que 78,9%
dos atendimentos se iniciaram no primeiro trimestre da gravidez.
50
Comparando-se estes dados com pesquisa semelhante realizada em todo o Maranhão
em 1996, observou-se que a não realização de
pré-natal em 2006/07 foi menor (2,7%) do que
a obtida em 1996 (28,7%). Também a média de
consultas de 3,7 em 1996 foi menor que a de 6,5
em 2006/7 e superior à média nacional que é de
5,5. O percentual de mães que iniciaram precocemente o pré-natal foi de 69,8% em 1996 e de
78,9% em 2006/7.
Em relação aos dados nacionais de 2006,
de acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), 98,2% das mulheres tiveram atendimento pré-natal e 82,5% dos atendimentos iniciaram-se no primeiro trimestre da
gestação. Esses dados apontam para o fato de
que, embora a cobertura e a qualidade do prénatal tenham apresentado melhora os valores
ainda são inferiores ao obtidos no nível nacional (BRASIL, 2008).
Em relação à vacina antitetânica, 84,7%
das mães ou já eram imunizadas ou receberam
duas ou mais doses durante a gravidez. Esse
percentual supera o encontrado no Maranhão
em 1996 que era de 59,4%.
Quanto à categoria de atendimento, o
Sistema Único de Saúde – SUS - foi responsável por 83,5% dos atendimentos, sendo 83,1%
no setor público e 0,4% no setor contratado.
Apenas 6,5% dos atendimentos pré-natais foram particulares. No estudo no Maranhão em
1996 já referido, 90,4% dos atendimentos foram realizados pelo SUS, sendo 77,4% destes
pelo setor público e 13% pelo setor contratado.
Um percentual de 8,2% dos atendimentos foi
particular.
Verificou-se que apenas 7,2% das crianças nasceram com peso menor que 2,5kg (baixo
peso), sendo esse percentual inferior ao encontrado em 1996 (11,8%). Isso possivelmente se
deve às melhores condições sócio-econômicas
nos seis maiores municípios analisados em
2006, quando comparados com os dados coletados de todo o estado em 1996. Em relação
à pessoa que atendeu ao pré-natal, 73,1% das
mães afirmaram que foram atendidas pelo médico, 15,5% pelo médico e enfermeiro e 11,0%
apenas pelo enfermeiro.
A assistência à parturiente deve ser um
acompanhamento atento e paciente do trabalho
de parto que deve ser precedido de um acompanhamento não menos dedicado durante todos os
meses que o antecedem.
O Ministério da Saúde considera a necessidade de garantir o acesso à assistência ao parto nos Serviços de Saúde do SUS em sua plena
universalidade. A assistência à gestante deve
priorizar ações que visem à redução da mortalidade materna e perinatal, à necessidade de humanização da assistência à gravidez, ao parto e
ao puerpério, no âmbito do SUS e a necessidade
da melhoria de qualidade da assistência no pré-
Tabela 9 - Condições do Pré-natal de mães de menores de cinco
anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão 2006/2007*
VARIÁVEIS
PESO AO NASCER
Até 1500g
1500 a 2499g.
2500 a 2999g.
Acima de 3000g
NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ-NATAL
Não Fez
1a4
5 ou Mais
PESSOA QUE ATENDEU AO PRÉ-NATAL
Médico
Enfermeiro
Auxiliar de Enfermagem
Médico e Enfermeiro
LOCAL DO PRÉ-NATAL
Setor Público do SUS
Setor conveniado/Contratado do SUS
Plano de Saúde
Particular
Outro
MÊS DE INÍCIO DO PRÉ-NATAL
1-3
4-5
6+
DOSES DE VACINA ANTITETÂNICA
Não Recebeu
1
2
3
Já Era Imunizada
n
%
9
79
235
891
0,7
6,5
19,4
73,4
33
184
997
2,7
15,2
82,1
825
124
5
174
73,1
11,0
0,4
15,5
951
4
113
75
1
83,1
0,4
9,9
6,5
0,1
907
158
85
78,9
13,7
7,4
31
139
150
499
291
2,8
12,5
13,5
45,0
26,2
*Os totais para cada variável podem diferir devido aos dados ignorados.
51
natal e no parto, objetivando a diminuição dos
óbitos por causas evitáveis.
Frente a todos esses desafios, a Portaria
nº 985, de 5 de agosto de 1999, do Ministério da
Saúde criou o Centro de Parto Normal - CPN,
unidade de saúde para prestar atendimento humanizado e de qualidade exclusivamente ao
apenas 47,1% dos partos foram realizados pelo
médico, valor mais baixo que o aqui observado.
Quanto ao tipo de parto, o vaginal correspondeu a 62,1%, a cesárea foi de 37,6%, maior
que na pesquisa de 1996 (20,1%), e o uso de
fórceps foi relatado em somente 0,3% dos casos. O atendimento ao parto em maior parte foi
Tabela 10 - Características do parto e do puerpério de mães de menores
de cinco anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
VARIÁVEIS
n
QUEM FEZ O PARTO
Médico
1069
Outros
106
TIPO DE PARTO
Vaginal
750
Cesárea
454
Fórceps
3
ATENDIMENTO AO PARTO:
SUS
1000
Particular
63
Plano de saúde
97
Outros
9
PARTO FEITO PELO MESMO MÉDICO QUE FEZ O PRÉ-NATAL:
Sim
234
Não
912
CONSULTA PUERPERAL:
Sim
590
Não
546
LOCAL DO PARTO:
Hospital
1106
Casa
15
Outros
15
%
90,9
9,1
62,1
37,6
0,3
85,5
5,4
8,3
0,8
20,4
79,6
51,9
48,1
97,3
1,3
1,4
* Exceto os ignorados.
parto normal sem distócias, no âmbito do SUS,
visando ampliar o acesso ao atendimento da
mulher no período gravídico-puerperal, remunerando também a assistência ao recém nascido
na sala de parto por pediatra ou neonatologista
(BRASIL, 1999)
A tabela 10 mostra as características do
parto e puerpério no Maranhão. A primeira variável mostra que o parto tem sido feito predominantemente pelo médico em 90,9%, e apenas
9,1% da assistência ao parto nesses municípios é
prestada por enfermeira, auxiliar de enfermagem
e parteira leiga incluídos na categoria outros. A
pesquisa Saúde, Nutrição e Mortalidade Infantil
no Maranhão, realizada em 1996, mostrou que
52
prestado pelo setor próprio ou conveniado/contratado pelo SUS correspondendo a 85,5% do
tipo de atendimento ao parto. Um percentual
de 8,3% foi atendido por planos de saúde e em
somente 5,4% dos partos foi utilizado o serviço
particular. Em 1996, 90,4% do atendimento ao
parto foi prestado pelo SUS próprio e conveniado/contratado e apenas 5,9% foi particular.
Os dados nacionais da PNDS de 2006
mostraram que 88,7% dos partos foram realizados por médicos e 44% foram do tipo cesariana,
sendo menores do que os valores encontrados
neste estudo (BRASIL, OPAS, 2006).
Observa-se que nos municípios estudados, na maioria dos casos, o médico que fez o
pré-natal não foi o mesmo que fez o parto, correspondendo a 79,6% das mães entrevistadas. A
consulta médica puerperal ocorreu em 51,9%,
mostrando grande deficiência de assistência ao
puerpério. Na pesquisa de 1996 este valor foi
maior (69,8%).
O local do parto foi predominantemente
hospitalar com percentual de 97,3%, maior do
que na pesquisa de 1996 (77,4%). Apenas 1,3%
das mulheres tiveram o parto feito em casa e
1,4% em outros locais.
9. ANTROPOMETRIA
A avaliação do estado nutricional de
crianças fornece informações importantes, pois
revela as diferenças nas condições socioeconômicas e condições de vida das famílias, sendo
fundamental para o desenvolvimento e avaliação de políticas públicas voltadas à eqüidade
em saúde (VITOLO, GAMA et al., 2008).
O quadro nutricional do país já revela, há
mais de 15 anos, mudanças de padrão, indicando a coexistência de desnutrição e obesidade em
todos os segmentos da população. Estas são situações de extrema gravidade social, pois desequilibram a saúde do indivíduo expondo-o ao risco
maior de adoecer ou morrer (BRASIL, 2008).
Pela facilidade de obtenção e por refletir
precocemente distúrbios no processo de crescimento, o peso é, muitas vezes, usado como
triagem na avaliação nutricional, pois na ausência de edema (e obesidade) um ganho de
peso satisfatório sugere um bom processo de
crescimento. Porém, quando se identifica uma
criança com baixo peso para idade em relação
à população de referência não é possível, com
essa única medida, estabelecer se este processo
ocorreu recentemente ou cronicamente, tornando-se necessário avaliar também a estatura e
seus índices antropométricos: peso por estatura
e estatura por idade (ABRANTES, GOULART
et al., 2005).
Desta forma, os índices mais amplamente usados, recomendados pela Organização Mundial da Saúde – OMS e adotados pelo
Ministério da Saúde para avaliação nutricional
são: Peso por Idade (P/I) que expressa a massa
corporal para a idade cronológica e é bastante
adequada para o acompanhamento do crescimento infantil, porém não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos
pregressos ou crônicos; Peso por Estatura (P/E)
que expressa a harmonia entre as dimensões de
massa corporal e estatura. Apesar de ser sensível para o diagnóstico de excesso de peso, carece de medidas complementares para o diagnóstico preciso de sobrepeso e obesidade; Estatura
por idade (E/I) que expressa o crescimento linear da criança, sendo considerado o indicador
mais sensível para aferir a qualidade de vida de
uma população, pois revela o efeito cumulativo
de situações adversas sobre o seu crescimento
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006;
BRASIL, 2008).
Nesse estudo, para quantificar valores
antropométricos em relação à população de referência, foi utilizado o escore-Z que representa
o número de desvios padrão a partir do ponto
central da população referência: a mediana ou
o percentil 50. A recomendação da OMS pelo
uso do escore-Z deve-se ao fato deste discriminar melhor os valores extremos (ABRANTES,
GOULART et al., 2005).
No índice peso por idade são consideradas crianças com muito baixo peso para idade
aquelas com um escore z inferior a -3, com
baixo peso para idade aquelas entre - 3 e - 2;
eutróficas aquelas entre - 2 e + 2; e acima do
peso para idade aquelas com escore z acima de
+ 2. No índice peso por estatura são consideradas crianças com baixo peso para a estatura
aquelas com um escore z inferior a -2, eutróficas aquelas entre – 2 e + 2; e acima do peso
para a estatura aquelas com escore z acima de +
2. Já no índice estatura por idade são consideradas crianças com estatura baixa para a idade
aquelas com um escore z inferior a - 2 e com estatura adequada para a idade aquelas com escore z igual ou acima de – 2 (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006; ONIS, ONYANGO
et al.,2007; BRASIL, 2008).
A prevalência de crianças com peso adequado à idade apresentou uma maior proporção (89,7%) embora os dados obtidos apontem
prevalências de crianças que apresentam pesos
abaixo (4.4%) e acima (5.8%) dos pesos de referência para sua idade (Tabela 11).
53
Já no índice peso por estatura 3,9% das
crianças apresentou uma prevalência de peso
abaixo para a estatura de referência e 6,7% com
peso acima dos padrões utilizados. Os dados estão disponíveis na Tabela 11.
Segundo dados nacionais do PNDS de
2006, o déficit de peso versus estatura foi de
1,9%, valor inferior aos 3,9% encontrados nesta
pesquisa. Em relação ao déficit de estatura versus idade os dados do PNDS foram de 7%, valor também inferior aos 8,5% encontrados neste
estudo (BRASIL, 2008).
Embora a maior parte das crianças tenha
apresentado estatura adequada para sua idade
(91,5%), o índice mostra uma prevalência de 8,5%
de crianças com déficit de crescimento para idade
no momento da coleta de dados (Tabela 11).
Os resultados desse estudo indicam que,
apesar da maior parte das crianças apresentarem
peso e estatura normal para a idade, o quadro
nutricional do Estado do Maranhão acompanha
a mudança no padrão epidemiológico nutricional do país, apresentando prevalência tanto de
crianças menores de cinco anos desnutridas,
como de crianças acima do peso de referência
utilizado pela Organização Mundial da Saúde.
REFERÊNCIAS
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Avaliação Nutricional com EPIINFO 2004. Rev Med
Minas Gerais. 2005;v.15, n.2 Supl 3, p.S160-S233.
Tabela 11 - Peso ao nascer e estado nutricional pelos critérios de peso
por idade*, peso por estatura** e estatura por idade* em menores de cinco
anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
VARIÁVEIS
n
%
Muito baixo peso
9
0,7
Baixo peso
79
6,5
Adequado
1126
92,7
Peso Muito Baixo para a idade
14
1,17
Peso Baixo para a idade
39
3,25
1076
89,74
70
5,84
46
3,91
Peso Adequado ou Eutrófico
1051
89,37
Peso elevado para a estatura
79
6,72
Baixa Estatura para a idade
100
8,50
Estatura adequada para a idade
1077
91,50
PESO AO NASCER
CRITÉRIO PESO POR IDADE
Peso Adequado ou Eutrófico
Peso elevado para a idade
CRITÉRIO PESO POR ESTATURA
Peso Baixo para a estatura
CRITÉRIO ESTATURA POR IDADE
* WHO, 2006; 2007
** WHO, 2006
Tabela 12 - Medidas descritivas do Peso e altura de menores
de cinco anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
VARIÁVEIS
54
f
Média
Desvio padrão
PESO
1206
12,38
4,33
ALTURA
1197
86,23
15,38
BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde. BEMFAM. Rio de Janeiro. 1996
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56
SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ADULTO NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Capítulo 5
SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ADULTO NOS
SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Ana Cleide Mineu Costa
Danielle Pinto Lima
Helma Jane Ferreira Veloso
João Reggiani Júnior
Mayara Pereira da Silva
Nivaldo de Jesus Silva Soares
Olga Lorena Maluf Guará
Priscila Coimbra Rocha
1. CARACTERÍSTICAS SÓCIO-ECONÔMICAS E DEMOGRÁFICAS
2. UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS
DE SAÚDE
Dos 1.277 participantes do inquérito populacional realizado nos seis maiores municípios do Estado do Maranhão em indivíduos de
15 a 59 anos, um total de 1059 adultos estava
na faixa etária de 20 a 59 anos de idade, e compõem a amostra para o cálculo das prevalências
estimadas neste capitulo.
Das 1059 pessoas adultas 58,5% era residente em São Luís, em seguida Imperatriz com
14,8%, Timon com 8,6%, Caxias com 6,5%,
São José de Ribamar com 6,1% e Codó com
5,5% do total de entrevistados.
De acordo com os dados a Tabela 1, o
perfil mais freqüente da amostra foi de indivíduos do sexo feminino em percentual de 60,4%
(640), na faixa etária de 20 a 29 anos em 38,7%
(410), de cor preta/parda em 75,4% (798), ensino médio completo em 37,3% (395) e renda
familiar menor que dois salários mínimos em
49,1% (519).
Em relação à escolaridade dos entrevistados, chamou atenção o percentual de 31,5% dos
indivíduos da amostra ser analfabeto funcional
e somente 6,2% ter informado nível superior
completo. Em relação à renda familiar, somente 23,5% informou rendimento acima de quatro
salários mínimos. Portanto, trata-se de uma população predominantemente de baixa escolaridade e baixo poder aquisitivo.
O percentual de indivíduos que relataram
problemas de saúde variou em função do indicador analisado, conforme os dados da Tabela
2. Aproximadamente 38,0% dos entrevistados
informaram ter apresentado pelo menos uma
doença nas duas semanas que antecederam a entrevista. Independente do indicador analisado as
mulheres relataram mais morbidade do que os
homens, porém as diferenças também variaram
de acordo com o indicador. De maneira geral,
a resposta afirmativa à ocorrência de morbidades nos últimos 15 dias entre as mulheres foi de
41,7% e entre os homens foi de 33,2%.
Dor de cabeça/enxaqueca foi a principal
causa da morbidade referida pelos entrevistados
de ambos os sexos. No sexo masculino o percentual estimado foi de 46,0% seguido de dor
nas costas/coluna em 42,4% entre os que referiram morbidade nos últimos 15 dias. A terceira morbidade referida mais freqüentemente foi
alergia em 15,1%. Nas mulheres, o percentual
foi de 62,5% para dor de cabeça/enxaqueca e de
47,2% para dor nas costas/coluna. Problemas
emocionais do tipo ansiedade/depressão foram
referidos por 26,2% das mulheres.
A realização de consulta médica foi referida
por 14,9% (158) dos indivíduos entrevistados, um
percentual bem menor, quando comparado à morbidade referida no mesmo período. A freqüência
de consultas entre as mulheres (18,0%) também
foi maior do que a referida pelos homens (10,3%).
Este diferencial explica-se em parte pelas varia57
Tabela 1 - Características sócio-demográficas de adultos
e 20 a 59 anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
n
%
São Luis
619
58,5
S. J. Ribamar
65
6,1
Caxias
91
8,6
Codó
58
5,5
Timon
69
6,5
Imperatriz
157
14,8
Feminino
640
60,4
Masculino
419
39,6
20-29
410
38,7
30-39
293
27,7
40-49
205
19,4
50-59
151
14,3
Branca
247
23,3
Preta/Parda
798
75,4
Amarela
9
0,8
Indígena
3
0,3
Não sabe
2
0,2
Sem escolaridade
36
3,4
Fundamental incompleto
297
28,1
Fundamental completo
106
10,0
Médio incompleto
77
7,3
Médio completo
395
37,3
Superior incompleto
74
7,0
Superior completo
66
6,2
Não souberam responder
8
0,7
≤ 1 salário
218
20,6
1 ┤2 salários
301
28,5
2 ┤3 salários
176
16,6
3 ┤4 salários
103
9,7
> 4 salários
249
23,5
Não responderam
12
1,1
1059
100,0
MUNICÍPIO
SEXO
IDADE (anos)
COR DA PELE
ESCOLARIDADE
RENDA FAMILIAR (salário mínimo)*
TOTAL
Nota: * R$ 380,00.
58
ções no perfil de necessidades de saúde entre os
gêneros (MENDOZA-SASSI et al., 2003), incluindo-se as demandas associadas à gravidez e ao
parto. Um outro fator apontado é o maior interesse
das mulheres com relação à sua saúde (VERBRUGGE, 1989). Na nossa amostra, essa consulta
ocorreu mais freqüentemente no setor público do
SUS, em percentual maior para mulheres (71,5%)
em relação aos homens (53,3%).
O motivo mais usual de consulta médica
para as mulheres foi para realização de exame
preventivo de câncer de colo (3,3%) seguido de
consultas “de rotina” (1,6%) e pré-natal (1,4%).
Para os homens a maior ocorrência foi de consulta “de rotina” (2,1%%), em seguida consulta por
motivo de dor de cabeça (1,2%). A realização de
exame de próstata pelo menos uma vez na vida
foi referida por 11,5% dos entrevistados.
Este resultado demonstrou uma diferença
entre os sexos também obtida em outros estudos, caracterizando demanda de acordo com o
perfil tradicional da busca de consulta médica
que é mais freqüente em mulheres na idade fértil, principalmente em consultas preventivas.
Um total de 14,0% dos entrevistados
(15,5% dos homens e 13,9% das mulheres) referiu posse de plano de saúde, o que representa
uma diferença importante quando comparado
a um estudo realizado na região metropolitana de São Paulo que estimou um percentual de
44% dos entrevistados com posse de plano de
saúde (PESSOTO et al., 2007). Esse percentual representou metade do valor estimado pela
PNAD em 1998 (PINHEIRO et al, 2002) em
regiões urbanas do Brasil. Esse baixo resultado
foi coerente com o perfil socioeconômico dos
indivíduos desta amostra, assim como aponta
a dependência da assistência médica prestada
pelo SUS.
Em relação ao consumo de medicamentos, 42,9% dos entrevistados referiu seu uso
nos últimos três dias que antecederam a entrevista. A indicação para o uso do medicamento
por médico ocorreu em 29,1% das indicações,
sendo esta a categoria que mais freqüentemente indicou a medicação em ambos os sexos. A
automedicação, aqui considerada como indicação feita por qualquer pessoa não habilitada
para prescrição, foi referida por 17,2% dos entrevistados, correspondendo à segunda indicação mais freqüente. Tanto o uso de medicação,
quanto a orientação feita por médico e automedicação foi sempre mais freqüente nas mulheres
em relação aos homens.
Do total de entrevistados, apenas 0,6%
(6) dos entrevistados relataram história de
Acidente Vascular Cerebral (AVC) no passado. Esse relato foi mais freqüente em pessoas
do sexo feminino 0,8% (5) do que em homens
0,2% (1). Apenas 0,8% (9) referiu alguma cardiopatia. Sua freqüência segundo o sexo foi de
0,2% (2) homens e 1,2% (8) mulheres.
Um importante fator a ser considerado
em estudos que utilizam indicadores de morbidade referida é que a percepção de saúde pode
variar em função de fatores ligados às experiências sociais dos indivíduos e à disponibilidade
de serviços de saúde (SEN, 2002), o que não foi
considerado neste trabalho.
Tabela 2 – Morbidade referida, consultas e consumo de medicamentos
em adultos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007*
VARIÁVEIS
MORBIDADE REFERIDA ÚLTIMOS 15 DIAS
Sim
Não
Ignorados
MASCULINO
n
%
139
279
1
33,2
66,6
0,2
n
FEMININO
%
267
370
3
41,7
57,8
0,5
59
Tabela 2 – Morbidade referida, consultas e consumo de medicamentos
em adultos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007* (continuação)
VARIÁVEIS
CAUSA REFERIDA
Dor cabeça/enxaqueca
Dor nas costas/coluna
Alergia
Problemas emocionais/depressão/ansiedade
Artrite/reumatismo/artrose
Doença da pele
Úlcera/doença digestiva crônica
Doença renal crônica
Asma, bronquite, enfisema
Anemia
Osteoporose
Epilepsia
Doença do coração
AVC
Tuberculose
Câncer
Doença de Chagas
Esquistossomose
Hanseníase
CONSULTA MÉDICA ÚLTIMOS 15 DIAS
Sim
Não
MOTIVO DA CONSULTA
Preventivo
Rotina
Pré-natal
Problema de pele
Dor de cabeça
Alergia
Tontura
Outros
CATEGORIA ATENDIMENTO
Setor contratado/conveniado do SUS
Plano de Saúde
Particular
Outros
USO MEDICAMENTOS ÚLTIMOS 3 DIAS
Sim
Não
PESSOA QUE INDICOU
Médico
Enfermeiro
Balconista da farmácia
Agente de Saúde
Automedicação
Outros
POSSE PLANO SAÚDE
Sim
Não
EXAME DE PROSTATA
Sim
Não
* excluídos ignorados
60
MASCULINO
n
%
n
FEMININO
%
64
59
21
17
14
12
10
8
4
3
2
2
1
1
1
0
0
0
0
46,0
42,4
15,1
12,2
10,1
8,6
7,2
5,8
2,9
2,2
1,4
1,4
0,7
0,7
0,7
-
167
126
48
70
32
9
41
16
7
41
14
1
8
2
1
4
1
1
1
43
376
10,3
89,7
115
523
62,5
47,2
18,0
26,2
12,0
3,4
15,4
6,0
2,6
15,4
5,2
0,4
3,0
0,7
0,4
1,5
0,4
0,4
0,4
221,1
18,0
81,9
1
9
0
4
5
4
1
45
0,2
2,1
1,0
1,2
1,0
0,2
10,7
21
10
9
8
4
5
5
123
3,3
1,6
1,4
1,3
0,6
0,8
0,8
19,2
24
3
10
6
2
53,3
6,7
22,2
13,3
4,4
88
4
20
10
0
71,5
3,3
16,3
8,1
-
140
277
33,4
66,1
314
323
49,1
50,5
61
1
15
1
54
9
29,1
0,2
3,6
0,2
12,9
2,2
159
2
11
2
128
19
24,8
0,3
1,7
0,3
20,0
3,0
65
351
15,5
83,8
89
550
13,9
85,9
48
371
11,5
88,5
-
-
3. HOSPITALIZAÇÃO
Segundo os dados da PNAD em 1998, os coeficientes de internação foram maiores para as
mulheres (8,7%) em comparação aos homens
(5,1%) considerando todo o Brasil (CASTRO
et al., 2002).
Os motivos dessa internação variaram de
acordo com o sexo. Quase a metade das mulheres entrevistadas referiu internação por motivo
obstétrico (48,1%), compatível com a faixa etária sexualmente ativa que compõe a amostra. O
segundo motivo mais freqüente foi internação
por causas cirúrgicas referido por 27,8%.
Entre os homens, o motivo mais freqüente de internação foram causas cirúrgicas em
32,0% dos casos. Chama atenção o alto percentual (20,0%) de internação por causas externas
(incidentes com armas e acidentes de carro),
correspondendo à segunda causa, juntamente
com sinais e sintomas mal definidos (20%).
Destaca-se o setor público como o local
mais procurado para internação em ambos os sexos. Os homens referiram internação em 84,0%
dos casos, considerando-se o setor próprio e o
contratado/conveniado. Para as mulheres o percentual de internações em serviços ligados ao
SUS foi de 81,5%.
As informações sobre as condições de
saúde da população e suas demandas por serviços hospitalares são fundamentais para o planejamento da atenção a saúde. As condições
de saúde da população adulta são praticamente
desconhecidas no Maranhão. Estudos epidemiológicos com base populacional, ou seja, aqueles
que estudam adultos residentes na comunidade
fornecem este tipo de informação, mas estes estudos são ainda raros.
Idade e sexo são características naturalmente associadas ao uso de serviços hospitalares, em razão da sua influência biológica na
morbimortalidade (HULKA, WHEAT, 1985), e
assim, as análises de utilização de serviços hospitalares foram realizadas considerando sexo.
Esta pesquisa analisou o uso de serviços hospitalares por adultos na faixa etária de 20 a 59
anos a partir da ocorrência de internação referida no último ano, sua causa e local.
Um percentual de 7,5% dos 1059 adultos
entrevistados referiu ter sido internado, sendo
esta afirmação mais freqüentes entre as mulheres (8,4%) do que entre os homens (6,0%).
Tabela 3 – Hospitalização, motivo e categoria da internação
de adultos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
VARIÁVEIS
INTERNAÇÃO últimos 12 meses
Sim
Não
MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Cirúrgico
Obstétrico
Sinais e sintomas
Clínico
Causas externas
Doença Mental
LOCAL DA INTERNAÇÃO
Plano de Saúde
Particular
Outros
MASCULINO
FEMININO
n
%
n
%
25
391
6,0
93,3
54
586
8,4
91,6
8
5
4
5
3
32,0
20,0
16,0
20,0
12,0
15
26
8
3
1
1
27,8
48,1
14,8
5,5
1,9
1,9
20
1
4
1
0
76,9
3,9
15,4
3,9
-
41
3
9
5
1
69,5
5,1
15,3
8,5
1,7
61
4. HÁBITOS DE VIDA
Os hábitos de vida na amostra estudada
foram investigados pelo uso de álcool pelo menos uma vez na vida, sua freqüência semanal
e fumo atual, considerado aquele que fuma há
pelo menos 1 mês e quantidade diária de cigarros consumidos. O uso de álcool pelo menos
uma vez na vida foi mais freqüente na população
masculina (94,0%) em percentual muito próximo ao obtido na população feminina (81,7%). A
freqüência semanal de ingestão foi sempre mais
freqüente em homens do que em mulheres. Essa
diferença cresceu acentuadamente em favor dos
homens quanto maior foi a freqüência de ingestão semanal.
Do total de indivíduos, 86,6% (917) referiu já ter ingerido bebida alcoólica pelo menos uma vez na vida. Porém, quando indagados
quanto à freqüência deste consumo, a maioria
das mulheres (58,1%) respondeu não beber
usualmente; entre os homens este percentual foi
de 34,4%. A prevalência de consumo de álcool
de uma a três vezes por semana foi de 24,3%
entre homens e de 6,3% entre as mulheres. No
estudo feito em Pelotas no ano de 1999 um terço dos homens bebia com freqüência de dois ou
mais dias na semana, sendo 10% das mulheres
incluídas nesta categoria (CASTANHEIRA;
OLINTO; GIGANTE, 2003).
Entre os 1059 entrevistados 15,9% (168)
referiu ser fumante. Na distinção entre sexos
encontrou-se 12,3% (80) de mulheres e 21,2%
(88) de homens fumantes. Este resultado mostra que a proporção de homens fumantes foi superior ao de mulheres corroborando com outros
estudos feitos no Brasil. No entanto a prevalência de fumantes entre os adultos maranhenses
foi inferior ao encontrado no estudo de Pelotas-RS em 1999 em que 34,6% dos homens e
25,5% das mulheres eram fumantes (CASTANHEIRA; OLINTO; GIGANTE, 2003).
O resultado da presente pesquisa também
traz porcentagens inferiores à Pesquisa Nacional
sobre saúde e nutrição de 1989 e à Pesquisa Mundial de Saúde em 2003 em que o a prevalência do
Tabela 4 – Uso de álcool e cigarros em adultos de 20 a 59 anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
MASCULINO
FEMININO
n
%
n
%
Sim
394
94,0
523
81,7
Não
25
6,0
116
18,1
Não bebeu
144
34,4
372
58,1
Menos 1 vez
158
37,7
225
35,2
1 a 3 vezes
102
24,3
40
6,3
4 a 7 vezes
15
3,6
3
0,4
Sim
89
21,2
79
12,3
Não
330
78,8
560
87,5
1a9
31
35,2
44
56,4
10 a 19
28
31,8
17
21,8
20 a 39
29
33,0
16
20,5
40 ou mais
0
-
1
1,3
VARIÁVEIS
USO DE ÁLCOOL NA VIDA
FREQÜÊNCIA SEMANAL INGESTÃO ÁLCOOL
FUMO ATUAL
NÚMERO CIGARROS POR DIA
62
fumo entre adultos brasileiros era de 34,57% e
18,3% respectivamente (OMS, 2006).
Em 2006, o Ministério da Saúde realizou
uma pesquisa telefônica com adultos residentes
nas capitais brasileiras que revelou prevalência
média de tabagismo de 16%, que se assemelha ao
encontrado no presente estudo (VIGITEL, 2006).
A redução na prevalência do fumo no Brasil e a
prevalência atual entre os adultos maranhenses
podem ser explicadas pela efetividade do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, considerado um dos mais abrangentes do mundo.
5. HIPERTENSÃO ARTERIAL
A análise dos dados de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) nesta pesquisa foi realizada a partir da sua prevalência auto-referida dita
por médico e da aferição da PA no momento da
entrevista, em todos os indivíduos com idade
entre 20 e 59 anos (1059). A prevalência medida de HAS foi calculada considerando também
os indivíduos com níveis pressóricos dentro dos
limites de normalidade e que referiam uso de
medicamento anti-hipertensivo.
Quando questionados sobre a existência
da doença, 13,5% (143 indivíduos) auto-referiram hipertensão arterial informada por médico.
A prevalência de hipertensão arterial estimada
foi de 23,1%, considerando níveis pressóricos
≥140/90 e hipertensos controlados, o que correspondeu a 242 participantes do estudo, exceto os ignorados. Dos hipertensos 46,7% foram
classificados como hipertensão estágio 1 (140/90
mmHg a 159/99 mmHg), 14,8% hipertensão estágio 2 (160/100 mmHg a 169/109 mmHg), 4,6%
hipertensão estágio 3 (≥180/110 mmHg) e 33,9%
representaram os hipertensos controlados.
Quando questionados em relação à exis-
tência da doença, apenas 59,0% dos indivíduos
hipertensos referiu ter conhecimento de sua doença, demonstrando que quase metade da população hipertensa não sabia da sua condição.
Em estudo realizado por Pereira et al.
(2007) sobre prevalência, conhecimento, tratamento e controle de hipertensão arterial sistêmica na população adulta urbana de Tubarão, a
prevalência de hipertensos que não sabiam da
sua condição foi de 46,4%. Isto evidencia que
mesmo de fácil diagnóstico ainda há uma parcela
significativa de hipertensos nos seis municípios
mais populosos do estado do Maranhão que desconhecia ser portador de hipertensão arterial.
Dentre os hipertensos que sabiam da sua
doença, 42,7% apresentaram níveis pressóricos
alterados (≥140/90 mmHg). Apesar de alguns
estudos mostrarem prevalência ainda menor
como 10,1% e 20,0% (TRINDADE, 1998; PEREIRA et al., 2007) isto indica que uma parte
importante dos hipertensos não tinha controle
adequado da sua pressão arterial.
Um percentual de 84,6% (894) apresentaram PA ótima, normal ou limítrofe (<139/89
mmHg); 15,1% (160) apresenta PA elevada
(PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg). Entre
as mulheres (640) observaram-se as seguintes
percentagens: PA normal em 75,0% (480), PA
limítrofe em 13,0% (83), PA alta em 11,4% (73)
e ignorada em 0,6% (4). Entre os homens (419)
observou-se: PA normal em 56,3% (236), PA limítrofe em 22,0% (92), PA elevada em 20,8%
(87) e ignorada em 0,9% (4) segundo dados
apresentados na Tabela 5.
Somado ao alto percentual de hipertensos
observou-se prevalência de 16,6% indivíduos
com níveis pressóricos considerados limítrofes
(130/85 mmHg a 139/89 mmHg). Segundo a V
Diretriz Brasileira de Hipertensão da Socieda-
Tabela 5 – Prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica em adultos
de 20 a 59 anos nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
VARIÁVEIS
Normal
Limítrofe
Hipertensão
Ignorado
Total
MASC
n
236
92
87
4
419
FEM
%
56,3
22,0
20,8
0,9
100,0
n
480
83
73
4
640
%
75,0
13,0
11,4
0,6
100,0
63
de Brasileira de Hipertensão Arterial (2006), a
mortalidade por doença cardiovascular aumenta progressivamente com a elevação da pressão
arterial a partir de 115/75 mmHg. Desta forma,
os profissionais de saúde devem atentar para
esses valores e trabalhar ativamente a prevenção com esses potenciais hipertensos. Isto é
reafirmado se levarmos em consideração que
para o Ministério da Saúde os níveis limítrofes
classificam os indivíduos como pré-hipertensos
(BRASIL, 2006).
6. DIABETES MELLITUS
A ocorrência de Diabetes mellitus neste estudo foi avaliada a partir da sua prevalência auto
referida para todos os 1059 adultos entrevistados
e da realização de glicemia capilar em jejum, de
no mínimo oito horas, em indivíduos na faixa etária de 30 a 59 anos (649 indivíduos) correspondendo a 61,3% da população entrevistada.
Dos 1059 entrevistados, 2,5% (27) referiu ter diabetes mellitus informado por médico.
Quando consideramos somente a faixa etária de
30 a 59 anos, essa prevalência aumentou para
4,0% (26). Esse valor foi próximo ao encontrado em pesquisa realizada em São Paulo no ano
de 1996 em população de faixa etária de 30 a 69
anos que foi de 4,7%. Uma prevalência maior,
9,1% no conjunto da amostra sendo 4,7% de
diabetes pré-diagnosticado, foi estimada em
estudo mais recente realizado também em São
Paulo com população dessa mesma faixa etária (GOLDEMBERG et al. , 1996; GOLDENBERG et al., 2003).
Das pessoas com diabetes auto-referido
que afirmaram ser acompanhadas pelo PSF por
causa de diabetes, apenas 16,6% apresentou
resultado da glicemia considerado normal. O
maior percentual, 83,3%, apresentou resultado
alterado, sendo 16,6% com resultado da glicemia entre 100 e 125,9mg% e 66,7% com glicemia de 126mg% ou acima.
Somente 585 indivíduos realizaram exame de glicemia capilar em jejum, ocorrendo,
portanto, 9,9% de perdas. Do total de indivíduos que efetivamente realizaram o exame, 15,7%
(92) apresentou valores alterados; sendo que
11,8% (69) apresentou valores de glicemia de
100 a 125,9 mg%, e 3,9% (23) ≥ 126 mg%.
Entre as mulheres que representaram
62,6% da amostra (366), 10,1% (37) apresentou glicemia entre 100 e 125,9mg%, e 4,1%
(15) apresentou glicemia ≥126mg%. Entre os
homens - 37,4% da amostra (219) - 14,6% (32)
apresentou glicemia entre 100 e 125mg%, e
3,7% (8) apresentou glicemia ≥126mg%.
A principal limitação do estudo foi a provocada pelo critério diagnóstico utilizado, pois
realizou-se apenas uma aferição de glicemia de
jejum e não foram investigados sinais e sintomas
da doença. Entretanto, apesar de os valores obtidos nos resultados de glicemia capilar não serem
suficientes para validação diagnóstica, podem ser
utilizados na definição e adequação de políticas
de saúde para o controle dessa doença.
7. ESTADO NUTRICIONAL
E ANTROPOMETRIA
Para estimar a composição corporal, várias relações entre estatura e massa corporal
têm sido desenvolvidas, como, por exemplo, o
índice de Quételet, que preenche o requisito de
baixa correlação com a estatura e correlações
mais elevadas com a massa corporal e medidas
Tabela 6 – Prevalência de Diabetes mellitus em adultos 30-59 anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007
VARIÁVEIS
< 100mg%
100 a 125,9mg%
≥126mg%
Total
64
MASCULINO
FEMININO
n
%
n
%
179
32
8
219
81,7
14,6
3,7
100,0
314
37
15
366
85,8
10,1
4,1
100,0
de gordura corporal (ANJOS, 1992). O índice
de Quételet, também denominado Índice de
Massa Corporal (IMC), é calculado pela razão
entre massa corporal (kg) e estatura (m) ao quadrado, sendo amplamente empregado em estudos epidemiológicos.
O estado nutricional dos indivíduos adultos deste estudo foi realizado por meio do Índice
de Massa Corporal e da circunferência abdominal. A coleta dessas medidas envolve baixo custo operacional e apresenta relativa simplicidade
na sua aplicação, particularmente as medidas de
massa corporal e estatura (NORGAN, 1994).
Embora o IMC não meça diretamente a
proporção de gordura corporal e não defina a
distribuição desta, estudos realizados em grandes amostras populacionais, basicamente européias e norte-americanas, têm revelado alta correlação entre IMC e gordura corporal e, mais
importante, aumento do risco de mortalidade
associado a altos valores de IMC (MONTEIRO, 1998). Este índice parece ser adequado
para expressar a gordura corporal total em estudos populacionais (GARROW, 1983).
Dos 1059 entrevistados, 3,3% (35) apresentou baixo peso (IMC<18,5), 51,3% (543)
apresentou eutrofia com 18,5≤IMC<25, 30,5%
(323) apresentou sobrepeso com 25≤IMC<30
e 14,5% (154) dos indivíduos era obeso
(IMC≥30), excetuando-se 4 (0,4%) indivíduos
com IMC ignorado.
Entre as mulheres 4,0% (26) apresentou IMC<18,5; 51,6% (332) apresentou 18,5≤IMC<25; 28,5% (183) apresentou
25≤IMC<30; e 15,4% (99) era obesa (IMC≥30).
Entre os homens 2,2% (9) apresentou IMC<18,5;
50,7% (211) apresentou 18,5≤IMC<25; 33,7%
(140) apresentou 25≤IMC<30; 13,2% (55) era
obeso (IMC≥30).
Os resultados encontrados nesta pesquisa assemelham-se às prevalências encontradas
em estudos feitos em outras regiões brasileiras, inclusive pesquisas feitas no Sul e Sudeste
do Brasil. Uma pesquisa realizada nas regiões
nordeste e sudeste do Brasil estimou prevalências de sobrepeso em 28,3% e de obesidade em
9,7% (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002). Em estudo realizado na região
metropolitana de Belo Horizonte observou-se
que 38,7% dos adultos se encontrava em sobrepeso e 10,2% apresentava obesidade. Em
relação aos homens o sobrepeso e a obesidade
estiveram presentes em 31,1 e 5,7% respectivamente (VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ; PIMENTA; KAC, 2004). Outro estudo realizado com
adultos residentes em Pelotas encontrou uma
prevalência de obesidade de 21% e sobrepeso
40% (GIGANTE et al, 1997).
No presente estudo, o valor da circunferência abdominal ≥ 102 cm ocorreu em 10,8%
dos homens, e ≥ 88cm em 30,2% das mulheres,
significando maior risco para Doença Cárdio
Tabela 7 – Estado nutricional e antropometria em adultos 20 a 59 anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006/2007.
VARIÁVEIS
MASC
FEM
n
%
n
%
Normal
374
89,3
449
70,2
Aumentada
45
10,7
191
29,8
9
2,1
26
4,0
Eutrófico
214
51,2
332
51,9
Sobrepeso
140
33,4
183
28,6
Obesidade
55
13,1
99
15,5
Ignorado
1
0,2
0
-
419
100,0
640
100,0
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Baixo Peso
Total
65
Vascular (DCV) e infarto do miocárdio, segundo o padrão utilizado pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia.
Quando se compara estes resultados com
os obtidos em um estudo realizado na cidade
Pelotas-RS cujos resultados apontam 38,7%
das mulheres com circunferência abdominal
superior a 88cm e 18,5% dos homens apresentaram esta medida superior a 102cm (OLINTO
et al, 2006), observou-se que os entrevistados
dos municípios maranhenses estudados apresentaram percentuais inferiores de aumento de
circunferência abdominal.
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67
68
SAÚDE DA MULHER NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO ESTADO DO MARANHÃO
Capítulo 6
SAÚDE DA MULHER NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS
POPULOSOS DO ESTADO DO MARANHÃO
Regimarina Soares Reis
Dannielle Pinto Lima
Mayara Pereira
Rafaela David Brito
1. INTRODUÇÃO
A saúde e a doença estão intimamente
relacionadas e constituem um processo cujo
resultado é fortemente influenciado por fatores
sociais, econômicos, culturais e históricos. Isso
implica em afirmar que o perfil de saúde e doença varia no tempo e no espaço, de acordo com
o grau de desenvolvimento econômico, social e
humano de cada região (LAURELL, 1983).
As diferenças socioeconômicas e culturais se refletem de maneira diferenciada no processo de adoecer e morrer das populações e de
cada pessoa em particular. As populações expostas a precárias condições de vida estão mais
vulneráveis e vivem menos.
Questões de gênero devem ser consideradas na formulação de políticas públicas de
saúde, considerando que as históricas desigualdades de poder entre homens e mulheres implicam num forte impacto nas condições de saúde
destas últimas (ARAÚJO, 1998).
Derivado de uma pesquisa denominada
“Atenção à saúde no Estado do Maranhão”, o
presente capítulo tem como objetivo geral estudar a saúde de uma amostra de 755 mulheres
de 15 a 59 anos residentes nos seis municípios
mais populosos do Maranhão e, como objetivos
específicos, caracterizar as mulheres de acordo
com indicadores socioeconômicos, demográficos e reprodutivos; estimar a cobertura do exame preventivo de câncer do colo uterino e verificar a utilização de alguns serviços de saúde.
Os indicadores socioeconômicos, demográficos, número de gestações, número de
partos, número de abortos, utilização de método contraceptivo, exame das mamas por profissional de saúde, realização de mamografia e
realização do Papanicolaou foram enfocados no
sentido de otimizar a compreensão dos dados
encontrados.
2. CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÔMICA, DEMOGRAFICA E REPRODUTIVA.
Das 755 entrevistadas, 57,7% eram do
município de São Luís; 15,2% de Imperatriz.
Nos municípios de São José de Ribamar, Caxias, Codó e Timon foram entrevistadas 205
mulheres, o que corresponde a 27,1% da amostra estudada.
Na tabela 1 é possível visualizar que 17,2%
das mulheres encontravam-se na faixa etária de
20 a 24 anos no momento da pesquisa. As mulheres de 25 a 59 anos corresponderam a 67,4%
da amostra. O Ministério da Saúde tem como população-alvo mulheres nesta última faixa etária
referida, pois estudos revelam que o câncer do
colo do útero predomina em mulheres acima dos
35 anos. Assim, o rastreamento iniciado a partir
dos 25 anos e/ou depois de iniciada a vida sexual assegura a possibilidade de intervenção, caso
seja necessário (BRASIL, 2002a).
A escolaridade tem papel importante
sobre as condições de vida das pessoas, além
de ser um dos principais atributos para medir
a desigualdade. É, também, considerada um
elemento estratégico de mudança da realidade
social de um país. Neste estudo pôde-se verificar que 33,9% das mulheres pesquisadas
possuíam o ensino médio completo. O ensino
superior (completo ou incompleto) foi referido
por 12,8% das mulheres. O percentual de 3,2%
corresponde às mulheres que nunca freqüentaram a escola. Em 1996 a Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde (PNDS) já apontava que
69
o nível de instrução afeta o comportamento reprodutivo, o uso de anticoncepção, bem como
os cuidados com a saúde, higiene e alimentação
(BEMFAM, 1996).
Considerando-se o recorte étnico-racial
na população brasileira, observa-se que a exclusão histórica da população afro-brasileira e
de seus descendentes permite poucas chances
de ascensão social, levando esse segmento, portanto, a viver em precárias condições físicas e
ambientais. Na amostra aqui estudada um percentual de 64,4% das mulheres referiu cor da
pele como parda. A cor “branca” foi referida
por 23,2% das mulheres. A opção preta foi referida por 11% das mulheres (Tabela 1). Não
houve aqui grande variação em relação à distribuição de mulheres por cor da pele verificada
na PNAD de 2006 (IBGE, 2006).
O relatório sobre a situação da População Mundial (BRASIL, 2002) demonstra que o
número de mulheres que vivem em situação de
pobreza é maior que o de homens e que cerca de
metade do seu tempo é gasto em atividades não
remuneradas, o que diminui o seu acesso aos
bens sociais, inclusive aos serviços de saúde.
Das 755 mulheres entrevistadas, pouco mais da
metade se encontrava fora da População Economicamente Ativa (PEA). Este fato pode sugerir
que estas mulheres se encontravam em um sistema de vida baseado na produção doméstica
e de manutenção do lar, consoante ao encontrado em pesquisa realizada em 20 municípios
do Maranhão em 1996, em que se verificou que
72,5% das mulheres não trabalhavam fora do
lar (FRANÇA, 1997).
A visão de que o trabalho doméstico é
intrínseco à figura feminina e o fato do mesmo
não ser remunerado leva à subvalorização do
trabalho da mulher, apesar da suma importância
deste como papel social. No Brasil, entre 1996
e 2006, o nível de ocupação das mulheres aumentou quase 5%, mas esse aumento não foi
generalizado, no Maranhão observou-se uma
queda de 7,9 pontos percentuais (IBGE, 2007).
Aqui, o trabalho manual não-qualificado correspondeu à categoria com maior participação
na amostra de mulheres estudadas que se encontravam inseridas no mercado de trabalho,
correspondendo a 18,4%; seguido por trabalho
70
manual semi-especializado e funções de escritório com 9,4% e 7,4% respectivamente. Profissões de nível superior foram referidas por 5%
das mulheres.
As mulheres que tinham parceiro seja
em união consensual ou casadas, constituíram
49,9% da amostra desse estudo. Declararam-se
solteiras 40,4% das entrevistadas; as mulheres
viúvas, desquitadas, separadas e divorciadas somaram 9,7% da amostra. Faz-se importante relatar esta variável uma vez que as mulheres que
tem parceiro constituem um dos grupos-alvo
para os serviços de assistência pré-natal, parto e
planejamento familiar (FRANÇA, 1997).
Quanto à caracterização da vida reprodutiva das mulheres, observa-se na Tabela 2
que 37,5% eram multigestas e 29,8% referiram
nunca ter engravidado, em 1996 em pesquisa
realizada no Maranhão onde foram utilizados
métodos muito semelhantes, essas proporções
foram de 48,2% e 26% respectivamente. Quanto ao número de partos, 35,3% declaram-se nulíparas – 6,9% a mais do que o verificado em
1996. Em relação à prática do aborto, 25,3%
referiram já tê-lo praticado, elevando esta freqüência relativa em 6,5% após dez anos (TONIAL, SILVA, 2007).
A paridade está associada com uma maior
morbimortalidade materna. Nesta pesquisa das
755 mulheres, 30,3% eram multíparas, sendo
importante ressaltar que mulheres com quatro
filhos ou mais têm uma maior chance de adoecerem e morrerem por problemas ligados à gravidez. Em pesquisa realizada no Maranhão em
1996 o percentual de mulheres multíparas era
de 44,4% (SILVA, MOCHEL, 1997).
Com relação à anticoncepção, 53,8% das
mulheres referiram fazer uso de métodos contraceptivos. Em 1996 na pesquisa Saúde, nutrição
e mortalidade infantil no Maranhão esse valor
foi de 47,6%. O método preferido pelas mulheres dez anos antes foi a laqueadura (38,5%) e
esta preferência foi ratificada no presente estudo (31%), sendo que 18,3% realizaram a ligadura das trompas durante uma cesárea – em
1996 34,5% das laqueaduras tubárias foram realizadas durante cesárea (FRANÇA, 1997).
Depois da laqueadura tubária, o uso da
camisinha foi o método mais utilizado (11,4%),
Tabela 1 - Características socioeconômicas e demográficas das mulheres
estudadas nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006-2007
CARACTERÍSTICAS SOCIOECONOMICAS E DEMOGRÁFICAS
IDADE (em anos)
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
ESCOLARIDADE
Sem escolaridade
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Ignorado
COR DA PELE* (auto-referida)
Branca
Preta
Parda
Amarela/Oriental
Indígena
OCUPAÇÃO*
Desempregadas
Proprietárias
Administradores/gerentes
Profissionais de nível superior
Funções de escritório
Trabalhadoras manuais especializadas
Trabalhadoras manuais semi-especializadas
Trabalhadoras manuais não-qualificadas
Fora da PEA**
SITUAÇÃO CONJUGAL*
Casada
Morando junto
Solteira
Separada
Desquitada
Divorciada
Viúva
TOTAL
n
%
116
130
111
94
80
63
71
58
32
15,4
17,2
14,7
12,5
10,6
8,3
9,4
7,7
4,2
24
199
89
86
256
52
45
4
3,2
26,4
11,8
11,4
33,9
6,9
5,9
0,5
175
83
486
7
1
23,2
11,0
64,4
0,9
0,1
6
11
10
38
56
14
71
139
407
0,8
1,5
1,3
5,0
7,4
1,9
9,4
18,4
53,9
206
171
305
36
5
10
21
755
27,3
22,6
40,4
4,8
0,7
1,3
2,8
100,0
*Foram excluídas três entrevistadas que não souberam referir a cor da pele, ocupação e uma a situação conjugal.
**PEA – População Economicamente Ativa.
71
seguido do uso de anticoncepcional oral (7,2%),
o que demonstra uma inversão de preferência
quando os dados obtidos são comparados aos
da pesquisa realizada em 1996 que evidenciou
o uso de contraceptivo oral como o segundo
método mais utilizado e o uso do preservativo
masculino foi preferido em apenas 1% dos casos (FRANÇA, 1997).
Este aumento na adesão à utilização do
preservativo masculino pode demonstrar o fato
de que as políticas nessa área foram redirecionadas e promoveram a responsabilização de
ambas as partes sobre a concepção, assim como
a conscientização sobre a exposição aos riscos
das doenças sexualmente transmissíveis. No
entanto, o percentual de 11% ainda é baixo e
denota que a participação na contracepção ainda é marcadamente feminina.
Tabela 2 - Características reprodutivas das mulheres de 15 a 59 anos
estudadas nos seis municípios mais populosos do Maranhão, 2006 – 2007.
CARACTERÍSTICAS REPRODUTIVAS
n
%
Nuligesta
225
29,8
Primigesta
101
13,4
Sedundigesta
146
19,3
Multigesta
283
37,5
Nulípara
266
35,3
Primípara
112
14,8
Sedundípara
148
19,6
Multípara
229
30,3
Nenhum
563
74,6
Um
135
17,9
Dois
39
5,2
3a4
13
1,7
Cinco e mais
4
0,5
Ignorado
1
0,1
Sim
406
53,8
Não
136
18,0
Não se aplica
213
28,2
Laqueadura tubária durante a cesárea
138
18,3
Laqueadura tubária em outro momento
96
12,7
Pílula
54
7,2
Camisinha
86
11,4
DIU
2
0,3
Tabela
3
0,4
Outro
27
3,5
Não se aplica
349
46,2
TOTAL
755
100,0
GESTAÇÃO
PARIDADE
Aborto
USO DE MÉTODO CONTRACEPTIVO
TIPO DE MÉTODO CONTRACEPTIVO
72
3. UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS
Cobertura do exame preventivo do
câncer de colo uterino
No Brasil, a principal estratégia utilizada para a detecção precoce do câncer do colo
uterino é a realização da coleta de material para
exames cito-patológicos cérvico-vaginal e microflora, conhecido popularmente como preventivo do câncer do colo do útero; exame de Papanicolaou; citologia oncótica; PapTest (BRASIL,
2006a).
Conforme Silva (2005), a colpocitologia
oncótica, introduzida na década de 40 por Papanicolaou e Traut, constituiu grande avanço
no controle do carcinoma da cérvice uterina. O
método foi gradativamente adquirindo adeptos,
assimilado em serviços de ginecologia e, atualmente, representa importante forma de rastreamento deste tipo de neoplasia. A sua grande
aceitabilidade, tanto pela população como pelos profissionais de saúde, aliada à facilidade de
execução, têm permitido a redução significativa
da mortalidade por câncer do colo do útero nos
Tabela 3 – Cobertura do exame preventivo do câncer do colo do útero nos seis
municípios mais populosos do Estado do Maranhão, 2006 – 2007.
REALIZAÇÃO DO PAPANICOLAU
REALIZAÇÃO DO EXAME ALGUMA VEZ NA VIDA*
Sim
Não
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO ÚLTIMO EXAME (em anos)
Menos de 1 ano
1a2
>2a3
Mais de três
Nunca fez o exame
Não sabe
COBERTURA NOS ÚLTIMOS TRÊS ANOS
Nenhum
1a3
Mais de três
Nunca fez o exame
Não sabe
INTERVALO ENTRE O ÚLTIMO E O PENÚLTIMO EXAME (em anos)
Menos de 1
1a2
>2 a 3
Mais de três
Nunca fez o exame/só fez uma vez
Não sabe
LOCAL
SUS
Particular
Outro
Não sabe
Nunca fez
PROFISSIONAL QUE ATENDEU NO EXAME
Médico
Enfermeira
Outro
Nunca fez
Não sabe
TOTAL
n
%
560
194
74,2
25,7
308
200
21
20
194
12
40,8
26,5
2,8
2,6
25,7
1,6
25
404
99
194
33
3,3
53,5
13,1
25,7
4,4
175
238
13
4
259
66
23,2
31,5
1,7
0,6
34,3
8,7
394
160
2
5
194
52,1
21,2
0,3
0,7
25,7
364
179
13
194
5
48,2
23,7
1,7
25,7
0,7
755
100,0
*Foi excluída uma entrevistada que não soube referir se já havia realizado o exame.
73
países onde sua implementação foi ampla, principalmente nos centros mais desenvolvidos.
Para Martins et al (2005) apesar do conhecimento cada vez maior nesta área, a abordagem mais efetiva para o controle do câncer
do colo do útero continua sendo o rastreamento
por meio do exame preventivo de Papanicolaou.
Trata-se de exame rápido, relativamente de baixo custo e efetivo para a sua detecção precoce.
De forma geral, o câncer do colo do útero
corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de
cânceres que acometem mulheres, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres
no mundo. Em alguns países em desenvolvimento, é o tipo mais comum de câncer feminino, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar a sexta posição (BRASIL, 2002b).
De acordo com dados fornecidos pelo
Instituto Nacional do Câncer (INCA) (BRASIL, 2007) estima-se que no Brasil o câncer do
colo do útero seja o terceiro mais comum na
população feminina, sendo superado pelo câncer de pele não melanoma e pelo de mama. A
infecção por HPV (papiloma vírus), alta paridade, multiplicidade de parceiros sexuais, baixo
nível socioeconômico, iniciação sexual precoce e tabagismo explicam o aumento do número
de pacientes cada vez mais jovens (BRASIL,
2000). No Maranhão o câncer cérvico-uterino é
a neoplasia maligna de maior incidência e mortalidade no sexo feminino (OLIVEIRA, 2006;
BRASIL, 2007).
Apesar do conhecimento cada vez maior
nesta área, a abordagem mais efetiva para o
controle do câncer do colo do útero ainda é o
rastreamento através do exame de Papanicolaou. É fundamental que os serviços de saúde
orientem sobre o que é e a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica
permite reduzir em cerca de 70% a mortalidade
por câncer cérvico-uterino na população de risco (QUEIROZ et al., 2007).
Neste estudo identificou-se que 74,2%
das entrevistadas já haviam realizado o Papanicolaou e, na faixa etária de 25 a 59 anos (população para a prevenção), 89% das mulheres
realizaram o exame preventivo do câncer do
colo do útero alguma vez na vida, ultrapassando o percentual de 80% estabelecido pela OMS
74
como o necessário para a obtenção de impacto
epidemiológico (BRASIL, 2005). Tal observação apresenta um percentual mais elevado em
relação à PNAD de 2003 em que foi verificada
uma freqüência relativa de 61,8% em mulheres
de 25 anos e mais para a realização do Papanicolaou no Maranhão, porém é preciso atentar
para as faixas etárias diferentes das participantes de ambas as pesquisas (IBGE, 2003).
Na pesquisa Saúde, nutrição e mortalidade infantil no Maranhão, realizada em 1996,
foi verificado que apenas 34,5% das mulheres
entrevistadas já haviam realizado o exame alguma vez na vida, observando-se, portanto, no
presente estudo um percentual mais elevado de
realização do exame.
Há evidências de que, nos últimos anos,
aumentou o percentual de mulheres que se submetem ao exame de Papanicolaou, possivelmente em razão da descentralização dos serviços de
saúde ocorrida nas últimas décadas no Brasil
(MARTINS; THUELER; VALENTE, 2005).
Das 560 mulheres que já realizaram o
exame alguma vez na vida, 26,5% estavam com
o exame em atraso (tomando a periodicidade
trienal recomendada pelo MS). A tabela 3 mostra, ainda, que 51,8% das mulheres realizaram
mais de um exame nos últimos três anos e em
31,7% dos casos o intervalo entre a realização
do último e do penúltimo exame foi de 7 a 12
meses. Porém, sabe-se que redução da incidência do câncer do colo do útero não varia significativamente entre os controles anuais e trienais,
sendo 93% e 91%, respectivamente, logo, não
se justifica a implantação de um programa anual
(DAY apud FREITAS, 2006). Então, apesar da
existência de um programa de saúde pública que
orienta as ações preventivas do câncer do colo
uterino, as recomendações do mesmo (após dois
controles anuais com resultado normal passa-se
ao controle trienal) não são seguidas.
Nos anos de 2002 e 2003, em 16 capitais brasileiras, a cobertura estimada pelo MS
do exame de Papanicolaou variou entre 74%
e 93% e o percentual desses exames que foi
realizado pelo SUS variou entre 33% e 64%
(BRASIL, 2006b). Aqui, o SUS foi referido por
52,1% das entrevistadas como o setor de realização do Papanicolaou, o setor particular foi re-
ferido por 21,2% das mulheres (Tabela 3). Sob
essa ótica, a Estratégia Saúde da Família, como
modelo que visa deslocar a assistência centrada
na doença para o foco de promoção da saúde e
prevenção de doenças, deve ser fundamental no
processo de identificação e captação das mulheres que deixam de realizar o exame e de buscar
o resultado do mesmo.
Para Amorim et al. (2006) os motivos
alegados pelas mulheres para a não realização
do exame remetem à necessidade dos serviços
de saúde serem mais efetivos em estratégias e
práticas educativas para maximizar a cobertura do exame, sobretudo dos grupos de maior
vulnerabilidade social e dependentes do atendimento do SUS.
Quando perguntadas sobre qual o profissional que atendeu na realização do preventivo
de câncer cérvico-uterino, 48,2% das mulheres
referiram que foram atendidas por profissional
médico; enquanto que 23,7% afirmaram ter
sido atendida por enfermeira(o). Considerando
que nesta pesquisa o SUS foi responsável por
cerca da metade dos exames preventivos, fica
evidenciada a discrepância destas proporções,
pois o maior número de coletas citopatológicas, em nível da atenção básica, é realizada por
enfermeiro(a) (NOGUEIRA, MOURA, 2004).
Tal proporção pode revelar como se porta o profissional de enfermagem frente ao paciente/usuário e diante do desafio de consolidar a Enfermagem como saber/ciência reconhecida. Para
Horta (1979) este reconhecimento só poderá ser
alcançado quando o profissional reconhecer a si
mesmo como protagonista, comprometendo-se
e engajando-se na profissão, indo além do “ter
o que fazer” e assumindo sua identidade profissional.
Exame de mama
O câncer de mama é o segundo tipo de
câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. Os fatores de risco relacionados com a vida reprodutiva da mulher
estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além desses,
a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. As taxas de incidência au-
mentam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta
(BRASIL, 2007).
No Brasil, o câncer de mama é a maior
causa de óbitos por câncer na população feminina, principalmente na faixa etária entre 40 e
69 anos. Um dos fatores que dificultam o tratamento é o estágio avançado em que a doença
é descoberta. A maioria dos casos de câncer de
mama, no Brasil, é diagnosticada em estágios
avançados (III e IV), diminuindo as chances de
sobrevida das pacientes e comprometendo os
resultados do tratamento (BRASIL, 2007).
Quando perguntadas sobre a realização do
exame clínico das mamas por médico ou qualquer outro profissional de saúde alguma vez na
vida, observa-se na tabela 4, que 44,9% das mulheres entrevistadas nunca tiveram suas mamas
examinadas, percentual este menor do que o
observado em pesquisa realizada em 1996 com
mulheres de 15 a 49 anos residentes no Estado
do Maranhão (76,3%). Das que se encontravam
na faixa etária em que predominam os óbitos
por este tipo de câncer (40 a 59 anos) 26,8%
referiram nunca ter tido as mamas examinadas
por profissional de saúde. Tal achado contrasta com o Consenso para Controle do Câncer
de Mama que recomenda o exame clínico das
mamas para mulheres de todas as faixas etárias,
como parte do atendimento integral à mulher.
Para mulheres acima de 40 anos de idade, esse
exame deve ser realizado anualmente.
As mulheres que se encontram na faixa
etária de 50 a 69 anos devem realizar, pelo menos, uma mamografia a cada dois anos (BRASIL, 2007). Na amostra estudada a realização
do exame mamográfico alguma vez na vida foi
referida por 28,2% das mulheres. E das mulheres de 50 a 59 anos 37,8% nunca haviam realizado mamografia. Em um estudo realizado no
município de Campinas/SP com dados de 316
mulheres de 40 anos ou mais foi verificado que
44,8% não haviam realizado mamografia nos
últimos dois anos (AMORIM, 2006).
Apesar de ser considerado um câncer de
relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas
no Brasil, muito provavelmente porque a doen75
ça ainda é diagnosticada em estádios avançados
(BRASIL, 2007).
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77
78
SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL NOS SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Capítulo 7
SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL NOS
SEIS MUNICÍPIOS MAIS POPULOSOS DO MARANHÃO
Érika Bárbara Abreu Fonseca Thomaz
Cecília Cláudia Costa Ribeiro
Cláudia Maria Coelho Alves
1 SAÚDE BUCAL EM ADULTOS
A organização e o acesso aos serviços de
saúde têm sido considerados como importantes
elementos para mensurar o nível de desenvolvimento das sociedades humanas (MARMOT,
2003). No Brasil, observa-se distribuição desigual desses elementos entre as distintas áreas geo-políticas do território, de forma que a
oferta de serviços de saúde, especialmente os
de maior complexidade, concentra-se principalmente no eixo sul-sudeste (BRASIL. IBGE,
2006; GUIMARÃES, AMARAL, SIMÕES,
2006), ainda que se verifique, nos últimos
anos, um aumento expressivo do setor nas regiões norte e nordeste (BRASIL. IBGE, 2006).
Além disso, segundo Louvison et al. (2008),
em geral, o acesso aos serviços de saúde, inclusive odontológicos, é maior entre aqueles com
maior poder aquisitivo, na medida em que têm
possibilidades de recorrer tanto ao setor público, quanto ao privado.
Ao medir a utilização dos serviços e estudar sua acessibilidade, pode-se, indiretamente, avaliar a eqüidade de um sistema de saúde
(LOUVISON et al., 2008). Os indicadores mais
adequados para avaliar a existência de desigualdade na atenção à saúde devem, entre outros
atributos, estimar a chance dos indivíduos obterem tratamento quando acometidos por alguma
doença (CAIRNEY, ARNOLD, 1996; SILVA et
al., 2000). Os dados, no estado do Maranhão,
apontam para a existência de iniqüidades em
saúde na população avaliada, pois se registraram diferenças expressivas entre as proporções
de indivíduos que necessitavam de tratamento
odontológico e aqueles que efetivamente foram
atendidos, bem como diferenças no acesso entre homens e mulheres (Tabela 1). Nesse senti-
do, apesar de haver poucos relatos na literatura
sobre a atual situação organizacional dos serviços de saúde públicos no estado do Maranhão,
inclusive aqueles que prestam atendimento aos
problemas de saúde bucal (SILVA et al., 2007),
pode-se especular que tais resultados sejam
devidos a possíveis dificuldades no acesso às
ações e serviços de saúde, os quais, segundo
Silva et al. (2007), permanecem ainda estruturados segundo a lógica da livre demanda em alguns municípios do estado do Maranhão. Estes
resultados estão de acordo com os achados de
Fernandes e Peres (2005) ao afirmarem que o
acesso aos serviços odontológicos no Brasil é
limitado e desigual.
Dentreaqueles que referiram ter tido
acesso a tratamento odontológico nos últimos
seis meses, a maioria relatou utilização do serviço privado (11,9% dos homens e 13,8% das
mulheres), seguido pelo serviço público do
SUS (8,6% dos homens e 11,6% das mulheres).
Poucos relataram terem sido usuários dos setores contratado/conveniado do SUS e dos planos
de saúde odontológicos (Tabela 1). De forma
semelhante, BARROS e BERTOLINE (2002),
com base nos dados levantados pela Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios
- PNAD/98 (BRASIL. PNAD, 1998) na qual
foram entrevistadas 344.975 pessoas residentes
em 112.434 domicílios e 793 municípios do Brasil, registraram que a maioria dos atendimentos
odontológicos ocorreu em serviços particulares
(69%), seguido por atendimentos públicos financiados pelo SUS (24%), enquanto a minoria
relatou utilização dos serviços odontológicos
por meio de planos de saúde (17%). Esses achados contrastam com a tendência no atendimento
médico, onde se observa uma proporção maior
de utilização dos setores público do SUS, bem
79
Tabela 1 – Saúde bucal e utilização de serviços em adultos de 20 a 59 anos
nos seis municípios mais populosos do Maranhão 2006/2007.
MASCULINO
NECESSIDADE TRATAMENTO ÚLTIMOS SEIS MESES
Sim
Não
CONSULTA ODONTOLÓGICA ÚLTIMOS SEIS MESES
Sim
Não
Ignorado
CATEGORIA ATENDIMENTO
Plano de Saúde
Particular
Outros
Ignorado
Não consultaram
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Sim
Não
Ignorado
TRATAMENTO DE CANAL
Sim
Não
Ignorado
EXTRAÇÃO
Sim
Não
Ignorado
RESTAURAÇÃO
Sim
Não
Ignorado
LIMPEZA
Sim
Não
Ignorado
como dos planos/seguros de saúde médicos, em
detrimento do setor privado (BRASIL. PNAD,
1998; BAHIA, 2001).
A observação de que a grande maioria da
população estudada não teve acesso a tratamento odontológico nos últimos seis meses difere
da realidade esperada, já que os estudos epide-
80
FEMININO
n
%
n
%
172
247
41,1
58,9
298
342
46,6
53,4
104
314
1
24,8
75,0
0,2
193
445
2
30,2
69,5
0,3
36
9
12
50
4
2
306
8,6
2,1
2,9
11,9
1,0
0,5
73,0
74
13
21
88
2
2
440
11,6
2,0
3,3
13,8
0,3
0,3
68,8
6
410
3
1,4
96,4
0,7
20
617
3
3,1
97,9
0,5
15
402
2
3,6
95,9
0,5
28
611
1
4,4
95,4
0,2
30
387
2
7,2
92,4
0,5
44
595
1
6,9
93,0
0,2
52
365
2
12,4
87,1
0,5
94
545
1
14,7
85,2
0,2
47
370
2
11,2
88,3
0,5
101
538
1
15,8
84,1
0,2
miológicos apontam para elevados índices de
doenças bucais e uma grande demanda reprimida por tais serviços (BRASIL, 2004a).
Na presente investigação, os serviços de
saúde odontológicos prestados na atenção básica
– restaurador (12,4% em homens e 14,7% em mulheres), periodontal básico (limpeza) (11,2% em
homens e 15,8% em mulheres) e exodôntico (7,2%
em homens e 6,9% em mulheres) – foram os mais
utilizados, se comparados aos tratamentos executados na atenção secundária – endodontia (3,6% em
homens e 4,4% em mulheres) e ortodontia (1,4%
em homens e 3,1% em mulheres) – (Tabela 1).
O tratamento ortodôntico representou o
tipo de tratamento menos executado entre os
adultos dos seis municípios maranhenses mais
populosos. Entretanto, chama a atenção o fato
de que a literatura aponta para uma altíssima
prevalência de problemas no posicionamento dos dentes (má oclusão dentária), tanto na
dentição decídua (BRASIL, 2004a; THOMAZ,
VALENÇA, 2005), quanto na permanente
(BRASIL, 2004a). Ademais, nas últimas décadas, tem ocorrido uma demanda crescente por
tratamento ortodôntico, devido à melhoria geral na saúde bucal (declínio da cárie dentária),
maior consciência e expectativa com relação à
saúde bucal e estética, bem como pela maior
disponibilidade de tratamento odontológico
(OLIVEIRA, 2004).
A doença cárie dentária e suas seqüelas
continuam sendo as responsáveis pelo maior
número de atendimentos relacionados à saúde
bucal, constituídos pelos tratamentos restaurador, endodôntico (canal) e exodôntico (Tabela
1). Tal fato expressa as particularidades da transição epidemiológica brasileira, inclusive na
saúde bucal, que, mesmo sem conseguir superar os problemas causados pela cárie dentária,
acumulou também os transtornos decorrentes
de doenças crônicas típicas dos países desenvolvidos (FRENK et al., 1991), a exemplo das
periodontopatias e oclusopatias.
Nesse sentido, percebe-se que o setor público de saúde ainda não conseguiu organizar
um arsenal terapêutico apropriado para o adequado enfrentamento de algumas das principais
doenças bucais, que, atualmente, são responsáveis por grande parte da morbidade da população brasileira. Continua-se ainda tentando superar um antigo problema – cárie dentária – sem
dar conta do tratamento dos novos males. Tal
premissa pode ser confirmada no fato de que,
em todo o estado do Maranhão, não há qualquer
estabelecimento de saúde com oferta pública de
tratamento ortodôntico e poucos são os Centros
de Especialidade Odontológica (CEO)* com
oferta da atenção de média complexidade distribuídos pelo estado (BRASIL, 2004). Todavia,
já existem iniciativas no Brasil apontando para
a necessidade de oferta desse tratamento no
setor público de saúde (FRANCIULLI, 2006;
MACIEL, KORNIS, 2006).
Outro dado que merece destaque é a baixa freqüência de tratamento de “limpeza”, caracterizada pelo controle mecânico do biofilme
realizado pelo profissional (11,2% dos homens
e 15,8% das mulheres – Tabela 1), apontando
para a necessidade de conscientização da população e dos profissionais de saúde sobre a
importância dos procedimentos preventivos em
Odontologia, além da necessidade de aumento
da oferta por tais serviços. Pode-se especular
que, devido à grande demanda reprimida por
tratamento curativo em Odontologia e ao acesso limitado a tal serviço, os pacientes, ao conseguirem atendimento, solicitam a resolução de
suas demandas mais graves e impactantes e nem
sempre dão continuidade ao plano de tratamento. Essa lógica vai de encontro à racionalidade
e princípios do Sistema Único de Saúde brasileiro, o qual preconiza que se deve dar ênfase
às ações de promoção de saúde e prevenção de
doenças na atenção básica para o enfrentamento
dos problemas de saúde pública, tendo na Saúde da Família a estratégia prioritária para reorganização do modelo assistencial (BRASIL,
2004b, 2006).
Tais procedimentos de baixa densidade tecnológica e alta efetividade no controle
mecânico do biofilme dental representam uma
parcela extremamente importante do processo
de trabalho do cirurgião-dentista e sua equipe
no sentido de evitar tanto a doença cárie dentária, quanto a gengivite/periodontite e suas
complicações (BUISCHI, 2000; PEREIRA et
al., 2003), contribuindo, assim, para inverter a
lógica que leva à mutilação, ainda hoje predominante em grande parcela dos atendimentos
no serviço público (NORO et al., 2008), o que
repercute no aumento dos índices de tratamento
restaurador, endodôntico, exodôntico e protético, ocasionando grande ônus aos cofres públicos e impactando, de forma relevante, o perfil
de saúde bucal das populações humanas.
81
2. SAÚDE BUCAL EM CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS
Em se tratando da saúde bucal das crianças menores de cinco anos, diversas particularidades merecem ser apontadas. Destacam-se
questões culturais de desvalorização da dentição decídua pelo cuidador/responsável dos menores; bem como aspectos de ordem educacionais relativos à adoção de comportamentos em
saúde que favoreçam a instalação/progressão
dos principais problemas de saúde bucal que
afetam essa faixa etária, principalmente a cárie dentária. Além disso, o estudo sobre saúde
bucal em crianças de até cinco anos de idade
torna-se importante devido ao fato da experiência de cárie na dentição decídua ser considerada
como preditor da doença na dentição permanente (SKEIE et al., 2006).
O declínio da prevalência da cárie observado nas últimas décadas em diversas partes do
mundo (BRATTHAL et al., 1996, CURY et al.,
2004) não tem sido extensivo às crianças de 2
a 5 anos, já que dados epidemiológicos apontam para o aumento da prevalência em torno de
15% nessa faixa etária (BELTRÁN-AGUILAR,
2005). Medidas preventivas para crianças muito
jovens não vêm sendo empregadas de maneira
precoce o suficiente para serem efetivas na redução da cárie naquela faixa etária (MONROY,
2007). Além disso, algumas barreiras permanecem dificultando, em alguns países, especialmente nos mais pobres, o cumprimento das
metas pactuadas internacionalmente para a re-
Tabela 2 – Saúde bucal em menores de cinco anos*
nos seis municípios mais populosos do Maranhão. 2006/2007.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO NOS ÚLTIMOS SEIS MESES
Sim
Não
Ignorado
CONSULTA ODONTOLOGICA NOS ÚLTIMOS SEIS MESES
Sim
Não
CATEGORIA DE ATENDIMENTO
Plano de Saúde
Particular
Outros
Ignorado
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Sim
Não
TRATAMENTO DE CANAL
Sim
Não
EXTRAÇÃO
Sim
Não
RESTAURAÇÃO
Sim
Não
LIMPEZA
Sim
Não
* Exceto 42 crianças sem dentição.
82
n
%
138
1033
1
11,4
85,2
0,1
104
1069
8,6
88,1
58
4
13
20
7
1
4,8
0,3
1,1
1,6
0,6
0,1
0
1170
96,4
3
1169
0,2
96,3
11
1161
0,9
95,6
20
1152
1,6
94,9
69
1103
5,7
90,9
dução dessa doença (WHO/FDI, 1988). Dessa
forma, enquanto alguns países já conseguiram,
desde o ano 2000, atingir a meta para o ano de
2010, no Brasil, alguns municípios, até hoje, sequer conseguiram alcançar as metas para o ano
2000 (PEREIRA et al., 2003).
Nesse estudo, convém salientar que das
138 (11,4%) crianças com necessidade referida de tratamento odontológico, 104 (75,4%)
tiveram acesso ao serviço nos últimos seis meses, sendo que a maioria o fez por intermédio
da rede pública do Sistema Único de Saúde
(55,8%), seguido do setor privado (19,2%) e
dos planos de saúde (12,5%) – (Tabela 2). Esses dados podem refletir que ainda há carência
de atendimento odontológico público destinado
a essa faixa etária, o que está em conformidade com Silva et al. (2007) ao afirmarem que na
capital São Luís, o atendimento odontológico
público destinado a atender crianças em idade
pré-escolar é escasso, apesar da elevada prevalência de cárie precoce na infância na capital do
estado do Maranhão.
Em estudo realizado no município de Sobral (Ceará – Brasil), Noro et al. (2008) registraram que 34,7% das crianças que haviam tido
acesso ao tratamento dentário o realizaram há
mais de um ano. A grande maioria das crianças que teve acesso a tratamento odontológico
(85,4%) o realizou na rede pública, ou seja, por
intermédio do SUS e apenas 7,5% das crianças
tiveram acesso a serviços privados, enquanto
7,1% realizaram atendimento odontológico utilizando planos de saúde ou convênios.
Os dados mostram um percentual considerável de crianças menores de cinco anos que,
na atual investigação, referiram história recente de necessidade de tratamento odontológico
(11,4%) (Tabela 2). Em pesquisa nacional sobre
a situação epidemiológica dos principais problemas odontológicos da população brasileira,
a cárie dentária esteve presente em 59,37% das
crianças aos cinco anos de idade (BRASIL,
2004a), com distribuição desigual entre as macrorregiões do país, tendo na região Nordeste
os mais altos percentuais de história de cárie na
dentição decídua (65,08% das crianças). O número médio, em todo o país, de dentes cariados,
com extração indicada e/ou restaurados foi de
2,8 dentes por criança; e de 3,21 para a região
Nordeste. O componente de maior expressividade em todas as regiões do Brasil foi o cariado
(com 98% para a região Nordeste), evidenciando a enorme demanda reprimida por tratamento
odontológico em nosso país.
A modalidade de tratamento mais executada foi a “limpeza” (5,7% das crianças
avaliadas); seguido do tratamento restaurador
(1,6%); da extração dentária (0,9%) e da terapia
endodôntica (0,2%) – (Tabela 2), expressando
a necessidade de adoção de medidas preventivas com vistas à redução dos casos severos da
doença. Tais resultados podem estar refletindo
a existência de lacunas nas políticas públicas
em saúde bucal, especialmente aquelas voltadas para a educação em saúde, dado o caráter
comportamental e cultural da doença cárie, uma
das principais responsáveis pela morbidade decorrente de problemas bucais em crianças dessa
faixa etária no Brasil (BUISCHI, 2000; PEREIRA et al., 2003).
Assim, considerando-se que as políticas
públicas de saúde bucal no Brasil representam
ações governamentais extremamente novas,
ainda em processo de implementação, e que,
até então, se mostraram insuficientes para sanar
o problema da imensa demanda reprimida por
séculos no país, acredita-se que as dificuldades
de acesso a esses serviços de saúde representem um nó crítico no processo de construção do
SUS. Não obstante, o estudo desse problema
deve mobilizar mentes e corações no intuito de
encontrar alternativas viáveis que nos levem a
experiências exitosas na busca pela melhoria da
qualidade de vida de nossa população.
83
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86
87
88

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