Tratamento da Endometriose e do Mioma na Atualidade

Entrevista
Tratamento da
Endometriose e do
Mioma na Atualidade
Prof. Jacques Donnez Prof. Dr. Gustavo Safe
CRM-MG: 31.510
Fotos: Vision Eventos
Prof. Jacques Donnez
Professor Titular e Presidente da Pontifícia Universidade Católica de Louvain e
Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Louvain, Bruxelas, Bélgica.
Prof. Dr. Gustavo Marques de Sousa Safe
CRM 31.510.
Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose (SOBENGE).
Coordenador da Pós-Graduação de Laparoscopia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG).
Preceptor da Pós-Graduação da Cirurgia Vaginal da FCMMG.
Médico Ginecologista e Obstetra com Mestrado em Ciências da Saúde (Endometrioses).
Fellow 2000-2002 em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade Católica de Louvain, Bruxelas, Bélgica, Clinique Saint
Luc, Serviço Professor Donnez.
Tratamento da
Endometriose e do
Mioma na Atualidade
A
tualmente o Prof. Jacques Donnez é reconhecido internacionalmente como uma das maiores autoridades sobre endometriose
e um dos pioneiros pelo seu comprometimento com a causa ao
longo de toda sua carreira.
Foi membro fundador e primeiro presidente da Sociedade Mundial
de Endometriose entre 1998-2000. Iniciativa que teve como objetivo auxiliar na divulgação de um melhor conhecimento sobre a doença entre os
profissionais da área, os pacientes e seus familiares e contribuir com a
melhoria dos tratamentos.
Foi membro fundador de diversas sociedades médicas importantes,
como Sociedade Internacional para Endoscopia Ginecológica, Sociedade
Europeia de Doenças Infecciosas em Obstetrícia e Ginecologia, Associação Europeia de Ginecologia de Laser em Endoscopia e Sociedade
Europeia de Endoscopia Ginecológica, dentre outras.
Autor de mais de 800 publicações na área, Prof. Donnez faz parte do conselho editorial das mais conceituadas revistas de ginecologia e obstetrícia do
mundo, como Fertility and Sterility, Human Reproduction, Journal of Gynecological Surgery, Gynaecological Endoscopy.
Para esta entrevista também temos a participação do Prof. Dr. Gustavo
Marques de Sousa Safe, atual Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose, outro especialista respeitável com grande experiência no assunto para entrevistar o Prof. Jacques Donnez, Professor
Titular e Presidente da Pontifícia Universidade Católica de Louvain e Chefe
do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de
Louvain, Bruxelas, Bélgica.
Os dois discorrem sobre o uso da gosserrelina na endometriose e
no mioma sintomático, o futuro do tratamento da endometriose em um
curto e longo prazo e o papel dos agonistas de GnRH para o tratamento
destas doenças.
Dr. Gustavo Safe - Qual é a sua experiência com o uso de gosserrelina na endometriose?
Prof. Jacques Donnez - Iniciamos o uso do análogo GnRH há muitos anos, especialmente o uso da gosserrelina. Entendemos que a base
do tratamento clínico da endometriose está na redução dos níveis de estradiol, algo muito importante no controle dos sintomas e da evolução da
doença. Em 1997 publicamos a classificação da endometriose, que foi
dividida em três entidades diferentes: endometriose peritoneal, endometriose ovariana e endometriose do septo retovaginal (infiltrativa).(1)
Em relação à endometriose peritoneal, um estudo canadense(2) mostrou
que a excisão ou vaporização dos implantes de endometriose com o laser
de CO2 era eficaz no controle da dor e melhora da infertilidade. Eventualmente, o caráter inflamatório da endometriose pode tornar a radicalidade
da cirurgia extremamente difícil, sendo necessário associar ao tratamento
cirúrgico o uso dos análogos de GnRH.
Se durante a cirurgia a paciente apresentar apenas lesões típicas de
endometriose (lesões negras - fig. 1), a cirurgia ablativa é suficiente para o
sucesso do tratamento. Já nos casos em que as lesões apresentam caráter
inflamatório importante (avermelhadas - fig. 2) há necessidade de tratar a paciente com análogo GnRH no pós-operatório.
Figura 1. Endometriose típica, lesões negras.
Fonte: Donnez J. Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy, 2007.
Figura 2. Endometriose inflamatória com lesões avermelhadas.
Fonte: Donnez J. Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy, 2007.
Entrevista
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A segunda indicação para o uso do análogo do GnRH é na endometriose ovariana (endometrioma). Se houver um pequeno endometrioma
com tamanho inferior a 3 cm, podemos propor uma abordagem cirúrgica
ou conservadora em função da sintomatologia e da queixa da paciente,
mesmo havendo controvérsias em algumas publicações sobre esta abordagem conservadora. A literatura é unânime na abordagem cirúrgica dos
endometriomas com mais de 3 cm.(3-7)
Nos casos onde o endometrioma é maior do que 5 cm, a cirurgia de
excisão ou vaporização da cápsula do endometrioma pode provocar uma
diminuição da reserva ovariana(5,8) provocada pelo dano ao tecido ovariano
adjacente, uma vez que não existe plano de clivagem entre o endometrioma e o ovário. Nestes casos, o que recomendamos é uma punção do endometrioma por via vaginal guiada pelo US em pacientes com diagnóstico
prévio de endometriose e sem suspeita de malignidade ou uma drenagem
laparoscópica, seguida de três meses de análogo GnRH. Ao término desse período de 90 dias, realiza-se uma nova laparoscopia para tratamento
definitivo com vaporização ou excisão da cápsula.(6,9,10) O objetivo desta
abordagem é reduzir a inflamação e o tamanho do cisto em relação ao
tamanho original (50% de redução - fig. 3). Lembramos que o análogo
do GnRH não é eficaz em tratar o cisto e sim em facilitar a abordagem
cirúrgica, preservando a reserva ovariana, como temos demonstrado em
nossas publicações.(6-21)
É evidente que se você fizer uma cistectomia em um cisto com pelo
menos 10 cm de tamanho, há risco de destruição do ovário, por isso é
muito importante reduzir o tamanho do cisto, tornando a cirurgia menos
perigosa para a reserva ovariana.(6,9,10)
A última abordagem é a endometriose profunda (infiltrativa), o que fazemos de forma sistemática é propor um tratamento pós-operatório com
análogo de GnRH durante três meses, ainda que não haja um consenso
na literatura.(11)
Como chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade
Católica de Louvain, na Bélgica, onde há elevados índices de endometriose infiltrativa, eu e minha equipe utilizamos sistematicamente os análogos
de GnRH por três meses imediatamente após a cirurgia a fim de reduzir
a inflamação e dor no pós-operatório destas pacientes, evitando o refluxo tubário do sangramento menstrual neste período que pode acometer
regiões operadas.(11)
Figura 4. Hipótese de evolução da endometriose peritoneal.
Fonte: Donnez J. Atlas of operative lapararoscopy and hysteroscopy. 2007.
Tamanho (cm)
Dr. Safe - Na sua opinião, como será no futuro o tratamento de endometriose em um curto e longo prazo?
Prof. Donnez - Para o tratamento da endometriose de curto prazo,
eu recomendo a prescrição de agonistas de GnRH. Os agonistas de
GnRH devem ser considerados como tratamento de curta duração, devido aos efeitos colaterais, bem conhecidos e transitórios como perda
de massa óssea. Eles são eficazes em reduzir a inflamação e diminuir as
lesões de endometriose. Em casos selecionados podemos utilizar por
um período maior em conjunto com medicações
Figura 3. Redução do tamanho do endometrioma após drenagem e utilização do Análogo GnRH.
protetoras.(12-14)
Para o tratamento da endometriose durante um
período prolongado, recomendo o uso de progestinas, porque o seu uso sem interrupção é capaz
4
3,9 + 2,3
de induzir um hipoestrogenismo e parar o sangra3,5 + 1,2
3,4 + 1,1
mento, evitando assim o refluxo menstrual pelas
3,1 + 1,6
3
trompas (fig. 4). Para mim, essa é a questão mais
importante quando se fala em evitar a recorrência
ou recidiva, que é o nosso grande desafio.(14-18)
2
2,0 + 1,2
Sugiro ir ainda um pouco mais longe e discutir o
que fazer nas jovens pacientes, aquelas adolescen1,5 + 1
tes com o risco de desenvolverem a endometriose,
1
Sem terapia (n=36)
% redução 2%
com história familiar de mães ou irmãs com endomeGnRH-a (n=67)
49,8%
GnRH-a/MPA (n=18)
41,7%
triose. Sabemos que o risco delas desenvolverem a
0
doença é sete vezes maior em relação às pacientes
0
12
sem antecedentes familiares.
Duração da terapia (semanas)
Estou realmente convencido de que temos que
prescrever progestinas, um ou dois anos após a
Fonte: Donnez J. Atlas of operative lapararoscopy and hysteroscopy. 2007.
puberdade, por anos e anos, para parar a menstru-
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Entrevista
ação, colocando-as em amenorreia até apresentarem desejo reprodutivo.
Acho que essa é uma forma de evitar a evolução da doença. A menstruação é uma questão que precisa ser discutida quando falamos da história
natural da endometriose. No passado as mulheres apresentavam uma
menarca mais tarde, idade do primeiro parto mais precoce, com maior número de filhos e maior tempo de amamentação, diferente do que percebemos nos dias de hoje, onde as mulheres contemporâneas apresentam
quase 450 menstruações, contra 160 do passado (tabela 1).
Tabela 1. Número de Menstruações.
450
160
Mulher no passado
Idades da
menarca
Mulher no passado
Mulher contemporânea
Mulher contemporânea
Idade do
Número
primeiro parto de filhos
Tempo de
amamentação
16 anos
19.5 anos
6
1-2 anos
12,5 anos
24 anos
2
0-3 meses
Fonte: Thomas, SL. Lancet. 2000.
Dr. Safe - Qual é o papel dos agonistas de GnRH para o tratamento
de endometriose?
Prof. Donnez - No meu ponto de vista, os agonistas de GnRH
devem ser utilizados como um tratamento de ataque, por serem muito
eficientes no tratamento da endometriose, diminuindo imediatamente os
níveis de estradiol, que por sua vez diminui a vascularização dos implantes
e o número de lesões.(14-18)
Dr. Safe - Atualmente, a utilização de progestinas é recomendada
para todos os pacientes no tratamento de endometriose?
Prof. Donnez - Sim e não. Progestinas são realmente úteis para evitar recorrências após o tratamento,(18,19) em especial nas jovens mulheres
com forte tendência, como discutimos. No pós-operatório imediato elas
têm dificuldade em controlar o sangramento e os sintomas rapidamente
quando comparadas com os análogos de GnRH. Neste caso devemos
avaliar a radicalidade da cirurgia, o caráter inflamatório da doença e os fatores de risco da paciente. Um exemplo desta abordagem é uma paciente
jovem de 18 anos, com história familiar, que durante uma laparoscopia
por dor apresenta uma série de lesões avermelhadas ativas. Podemos
prescrever o uso do análogo de GnRH durante três meses após a cirurgia
e sem que ela volte a menstruar, iniciamos o uso de progestinas durante
anos, até o momento em que ela desejar engravidar.(18,19)
Dr. Safe - No caso da endometriose associada à infertilidade, os
agonistas de GnRH ainda são a melhor opção para pacientes que serão
submetidos a FIV?
Prof. Donnez - Cada vez mais o protocolo com agonistas de GnRH,
associado com FSH recombinante e antagonista do GnRH é utilizado,
principalmente em pacientes com alto risco de hiperestímulo, uma vez
que estas medicações irão evitar o pico do LH.
O encaminhamento das pacientes com endometriose tratadas por
laparoscopia para a reprodução assistida (FIV) deve respeitar um tempo
mínimo de um ano, uma vez que elas teriam a oportunidade de ter uma
gravidez espontânea e natural. É lógico que em determinados casos, em
função da idade e da existência de um fator masculino associado, estas
pacientes devem ser encaminhadas imediatamente para FIV.
Nestes casos, teremos duas situações: na primeira a paciente não
apresenta sinais de recorrência de endometriose e ela deve ser encaminhada para FIV com protocolo curto tradicional. Em uma segunda situação a paciente apresenta sintomas com suspeita de recorrência da
endometriose. Neste caso a utilização do análogo do GnRH previamente
a FIV durante pelo menos dois a três meses se faz necessária de acordo
com a recomendação de algumas sociedades (RCOG e ESHRE(22)), ainda
não existe um consenso nos principais serviços europeus.
Diante desta situação há duas opções: iniciar estímulo imediatamente após o uso do análogo ou esperar um ciclo menstrual espontâneo (um a dois meses) antes de realizar o estímulo, o que nos parece
ideal a ser feito com melhores respostas ovarianas e taxas reprodutivas.
Dr. Safe - Na sua opinião, para os pacientes que serão submetidos à
cirurgia, qual é o melhor momento para usar os agonistas de GnRH: antes do
procedimento, após o procedimento, ou em ambas as situações? Por quê?
Prof. Donnez - O melhor momento vai depender da individualização
de cada caso. Pacientes com endometriose que possuem muitas lesões
inflamatórias avermelhadas e com doença infiltrativa beneficiam-se do uso
do agonista de GnRH imediatamente no pós-operatório no dia da cirurgia.
Nos casos onde houver um endometrioma grande deve-se desconfiar da
associação com endometriose infiltrativa.(23) Nestas pacientes, a abordagem do endometrioma pode ser em um só tempo utilizando-se a técnica
combinada (ablação e vaporização)(21) seguida de análogo GnRH ou em
dois tempos (drenagem - análogo GnRH - cirurgia) como já foi mencionado juntamente com o tratamento definitivo da endometriose infiltrativa.
Dr. Safe - Na Europa, assim como no Brasil, acredito que muitos
laparoscopistas se deparam com uma cirurgia difícil de endometriose, não
realizando a cirurgia corretamente, o que acaba determinando uma alta
recidiva e várias cirurgias desnecessárias?
Prof. Donnez - Sim, acontece e isso não é nada bom. É preciso ter
em mente que a cirurgia de endometriose deve ser feita seguindo-se os
tempos adequados e com boas condições cirúrgicas. A primeira cirurgia
é a mais importante, e deve ser bem realizada. Já se sabe que a endometriose às vezes requer uma segunda cirurgia devido a uma recorrência/
recidiva de uma doença que não foi corretamente abordada previamente.
As etapas cirúrgicas para a realização da cirurgia de endometriose
são claras e bem estabelecidas. Infelizmente, ser um bom cirurgião laparoscópico não implica ser um bom cirurgião de endometriose. Se durante uma videolaparoscopia encontrar várias lesões inflamatórias, múltiplas
aderências, comprometimento de órgãos-alvo (pelve congelada), o melhor para a paciente é parar a cirurgia, prescrever os agonistas de GnRH
por três meses e encaminhar a paciente para um centro de excelência no
tratamento da endometriose para realizar o procedimento em uma segunda etapa com equipe multidisciplinar.
O percentual de pacientes que se submetem a uma cirurgia de endometriose na Bélgica ou em qualquer lugar da Europa é considerável, e por
Entrevista
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vezes elas apresentam um alto nível de complicações após a cirurgia. Devemos aprender a calcular este dano e gerenciar a abordagem para evitar que uma parcela das pacientes apresente complicações reprodutivas
(com reserva ovariana muito diminuída - elevação do FSH e diminuição do
hormônio anti-mulleriano) e não reprodutivas no futuro.
Dr. Safe - Qual é a sua experiência com o uso de gosserrelina no
tratamento do mioma sintomático?
Prof. Donnez - Há 30 anos iniciamos o uso dos agonistas de GnRH
pré-operatório para tratamento histeroscópico dos miomas submucosos.
Pode ser utilizado três meses antes da cirurgia para diminuir o tamanho do
mioma, anemia e viabilizar a miomectomia por laparoscopia.
Para pacientes com múltiplos miomas e candidatas a histerectomia,
o uso do análogo do GnRH pode favorecer a abordagem por uma via
vaginal ou laparoscópica no lugar da via laparotômica.
Em pacientes com mais de 40 anos podemos usar os análogos de
GnRH para tratar os sintomas decorrentes do mioma, principalmente anemia e viabilizar assim uma abordagem conservadora até a menopausa.
Dr. Safe - Existe alguma perspectiva nova para o tratamento medicamentoso do mioma uterino no futuro?
Prof. Donnez - Os agonistas de GnRH são interessantes para diminuir o tamanho do mioma antes da laparoscopia, como discutido,
sendo considerados como um tratamento de ataque, ideal para curto
período de tempo.
Em 2013 saiu na Europa um estudo com uma nova droga, o Acetato Ulipristal (modulador seletivo do receptor de progesterona), que
foi desenvolvida para tratamentos dos miomas por um longo período.
Esta droga ainda não está disponível no mercado, mas parece ser uma
nova opção de tratamento para os miomas uterinos.(24,25)
Dr. Safe - Quais são suas considerações finais?
Prof. Donnez - Assim concluo; os agonistas de GnRH têm hoje ainda
um grande papel na abordagem da endometriose e do mioma, mas acredito
que no futuro outros tratamentos poderão surgir para tratar estas doenças.
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a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. (01013B)
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Entrevista
Contraindicações: grávidas e lactantes. Interações medicamentosas: não são conhecidas até o momento.
Material destinado ao profissional de saúde.
ZLG.14.B.236 - Produzido em Fevereiro/ 2014
ZOLADEX® e ZOLADEX® LA acetato de gosserrelina. ZOLADEX® e ZOLADEX® LA (acetato de gosserrelina) é um análogo
sintético do hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH). Indicações: ZOLADEX 3,6 mg é indicado para: controle
de câncer prostático passível de manipulação hormonal; controle de câncer de mama passível de manipulação hormonal em
mulheres em pré e perimenopausa; controle da endometriose aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o
número das lesões endometriais; controle de leiomioma uterino reduzindo o seu volume na maioria dos casos, melhorando o
estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor: é utilizado previamente à cirurgia para facilitar as
técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória; diminuição da espessura do endométrio; utilizado antes da
ablação endometrial; para fertilização assistida: bloqueio hipofisário na preparação para a superovulação. ZOLADEX LA 10,8
mg é indicado para: controle de câncer prostático passível de manipulação hormonal; controle da endometriose aliviando os
sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o número das lesões endometriais; controle de leiomioma uterino reduzindo
o seu volume na maioria dos casos, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a
dor, é utilizado previamente à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória.
Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade grave conhecida à gosserrelina ou a qualquer componente do produto;
grávidas e lactantes. Cuidados e Advertências: Advertências: Inicialmente o acetato de gosserrelina acarreta aumento
temporário dos níveis séricos de testosterona. Podem ocorrer piora temporária dos sintomas ou ocorrência adicional de sinais e
sintomas de câncer prostático durante as primeiras semanas de tratamento. Casos isolados de obstrução ureteral e compressão
da medula espinhal têm sido observados. Deve-se levar em consideração a relação risco/benefício quando existem os seguintes
problemas médicos: metástases vertebrais, sensibilidade ao fármaco e uropatia obstrutiva. Pacientes do sexo feminino que
estejam fazendo uso de ZOLADEX devem adotar métodos anticoncepcionais não-hormonais durante o tratamento. O uso de
agonistas do LHRH em mulheres pode causar uma diminuição da densidade mineral óssea. Dados preliminares sugerem que o
uso de ZOLADEX 3,6 mg em combinação com tamoxifeno para pacientes com câncer de mama, pode reduzir perda mineral óssea.
Embora não existam dados específicos com o uso de ZOLADEX LA 10,8 mg, os dados de estudos com ZOLADEX 3,6 mg sugerem
que pode haver alguma recuperação da mineralização óssea após a interrupção da terapia. Em pacientes recebendo ZOLADEX
3,6 mg para o tratamento de endometriose, a adição de terapia de reposição hormonal (um agente estrogênico diariamente e
um agente progestagênico) reduziu a perda da densidade mineral óssea e os sintomas vasomotores. Não há experiência sobre o
uso de terapia de reposição hormonal em mulheres recebendo ZOLADEX LA 10,8 mg. Dados preliminares sugerem que o uso de
bifosfonados em combinação com agonistas do LHRH podem reduzir a perda mineral óssea em homens. Após a interrupção da
terapia com ZOLADEX LA 10,8 mg, o tempo para o retorno da menstruação pode ser prolongado em algumas pacientes. O uso
de ZOLADEX pode causar aumento da resistência cervical e cautela deve ser tomada ao dilatar a cérvix. Reprodução assistida:
ZOLADEX 3,6 mg deve ser apenas administrado como parte de um regime para a reprodução assistida, sob supervisão de um
especialista experiente da área. O ciclo de estimulação deve ser cuidadosamente monitorado e a gonadotrofina humana (hCG)
deve ser bloqueada, se apropriado. Recomenda-se cautela ao usar ZOLADEX 3,6 mg em regimes de reprodução assistida em
pacientes com síndrome do ovário policístico, pois pode haver aumento do recrutamento de folículos. Uso durante a gravidez
e lactação: ZOLADEX não deve ser utilizado durante a gravidez, pois há um risco teórico de aborto ou anormalidade fetal se
forem utilizados agonistas do LHRH na gravidez. O uso de ZOLADEX durante o período de amamentação é contraindicado
(para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Não são conhecidas até o momento.
Reações adversas: Foram relatadas como reações adversas muito comuns e/ou comuns: diminuição da libido, fogachos,
hiperidrose, alterações de humor, parestesia, pressão sanguínea alterada, rash cutâneo, reações no local da injeção, diminuição
da densidade mineral óssea e aumento de peso. Em homens também foram relatados: disfunção erétil, diminuição da tolerância
à glicose, compressão da medula espinhal, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, dor óssea e ginecomastia. Em mulheres
incluem acne, ressecamento vaginal, alteração no tamanho da mama, depressão, dor de cabeça, alopecia, artralgia, , “flare”
tumoral, dor tumoral. (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Um depot de ZOLADEX 3,6
mg, injetado por via subcutânea na parede abdominal inferior a cada 28 dias nos casos de: controle de câncer prostático e de
mama passíveis de manipulação hormonal, controle da endometriose, controle de leiomioma uterino, diminuição da espessura
do endométrio: para diminuição da espessura do endométrio antes da ablação endometrial devem ser administrados dois
depots de ZOLADEX 3,6 mg, com uma diferença de quatro semanas entre um e outro, com cirurgia planejada entre zero
e duas semanas após a administração do segundo depot e fertilização assistida. Um depot de ZOLADEX 10,8 mg, injetado
por via subcutânea na parede abdominal inferior a cada 12 semanas nos casos de: controle de câncer prostático passível de
manipulação hormonal, controle da endometriose e controle de leiomioma uterino, reduzindo o seu volume na maioria dos
casos, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor. É utilizado previamente à
cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória. Técnicas de Administração: vide bula
completa do produto. Superdose: Os testes em animais sugerem que nenhum outro efeito, senão os terapêuticos pretendidos
sobre as concentrações de hormônios sexuais e o sistema reprodutor, serão evidentes com doses mais altas de ZOLADEX.
Se ocorrer uma superdose, deve ser feito o controle dos sintomas. Apresentações: Depot de 3,6 mg e depot de liberação
prolongada de 10,8 mg em embalagem com uma seringa para injeção subcutânea abdominal previamente carregada com
um depot cilíndrico estéril, de coloração cremosa, no qual o acetato de gosserrelina é disperso em uma matriz biodegradável.
USO ADULTO. USO INJETÁVEL POR VIA SUBCUTÂNEA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações,
consulte a bula completa do produto (ZOL+ ZOL_LA009). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia
SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br ZOLADEX® e ZOLADEX® LA. MS – 1.1618.0043.
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Uma dose de confiança. Qualidade de vida em ação.
1623793 - Produzido em Fevereiro de 2014-02-25
Incomparável