Cancro - Biblioteca

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Cancro - Biblioteca
Revista bimestral de ciência e investigação em saúde
Nº3 - Ano 2006 - 4€ | Janeiro/Fevereiro
Cancro:
Clone anormal de nós mesmos
Nutrição na síndrome de
hiperactividade / défice de atenção
Úlceras venosas e terapia compressiva
Licenciaturas em:
Enfermagem
Fisioterapia
Terapêutica da Fala
Farmácia
Higiene Oral
Prótese Dentária
Radiologia
Análises Clínicas e Saúde Pública
Campus Académico do ISAVE
Quinta de Matos - Geraz do Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
Tel. 253 639 800
Fax 253 639 801
Email: [email protected]e.edu.pt
www.isave.edu.pt
Quando soube do interesse do ISAVE, Instituto Superior
de Saúde do Alto Ave, para a publicação da Ser Saúde,
procurei descortinar os motivos que me levaram a ficar
orgulhoso de trabalhar nesta instituição.
Há, em Portugal, uma ausência de paixão na publicação
de conteúdos científicos. Entre o cândido autismo e a cópia
de modelos internacionais, a relação entre a criatividade, os
conceitos científicos e a aprendizagem anda, salvo várias
excepções, inexplicavelmente afastada da nossa realidade
científica e académica.
Numa instituição tão nova, gostamos de sentir um dos
lemas principais: é possível aprender a criar, é possível fazer
coisas, basta querer!
Neste sentido, apostar num projecto inovador e de
qualidade é uma experiência inesperada de criatividade no
panorama cinzento do empreendedorismo nacional.
Esperamos todos que a Ser Saúde ganhe a regularidade que merece e seja desfrutada por uma comunidade
científica e académica que se reveja neste espaço através
da competência, inspiração e do meticuloso murmúrio
de ritmos cardíacos que a fascinante realidade de estar na
saúde transforma em rápidos momentos de aprendizagens
contínuas.
Mário Rui Araújo
Presidente do Conselho Pedagógico do ISAVE
8 34
Walter Osswald
Ética de terapêuticas
e cultura da sociedade
moderna contemporânea
Uma figura amistosa, um profissional
empenhado, um ajudante nas emergências são
interpretações, frequentemente, menos encontradas. Apesar de tudo, o médico é uma figura
prestigiada e no qual certos valores ideais são
projectados: solidariedade, humanidade, hábeis a
ouvir, disponibilizadores de tempo, são os atributos
melhores classificados para definir o médico.
Denise Araújo, Flora Correia
Nutrição na Síndrome de
hiperactividade/défice de
atenção
Considerada o distúrbio comportamental
mais frequentemente diagnosticado a crianças, a
hiperactividade/défice de atenção é marcada por
um entrelaçar de sintomas variados que dão corpo
a uma síndrome complexa, e representa para a
criança um fardo que, se não for devidamente
amparado e cuidado, deixará marcas para toda a
vida.
14 44
Ilda Abreu, Helena Ribeiro, Manuela Oliveira
Alergénios na atmosfera
Nos últimos anos, na maioria dos países industrializados, as doenças respiratórias provocadas
por partículas biológicas têm vindo a aumentar
significativamente em número e severidade. A
inalação de grãos de pólen e esporos fúngicos
pode provocar sérios riscos para a saúde humana.
A monitorização destas partículas na atmosfera
pode melhorar as condições de vida das pessoas
mais sensíveis às alergias.
18
Entrevista a Manuel Sobrinho Simões
Um cancro é um clone
anormal de nós mesmos
Um cancro é um tecido novo que cresce dentro
de nós, daí a palavra neoplasia, novo tecido. Esse
tecido que cresce dentro de nós tem características
muito próximas das nossas próprias características.
É, de facto, como se fosse um clone anormal de
nós mesmos.
Sérgio Aires Gonçalves
Proporção de utilização
das diferentes classes de
Anti-Hipertensores na
comunidade em Vila do
Conde, no ano de 2001: um
estudo piloto
A hipertensão arterial é um factor de risco
cardiovascular prevalente e modificável. Existe
um número crescente de fármacos no mercado
para o tratamento da hipertensão. Entre os mais
frequentemente prescritos encontram-se fármacos
como os Diuréticos e Bloqueadores Beta já com
várias décadas de utilização clínica e fármacos
mais recentes como os Antagonistas dos Canais
do Cálcio, Inibidores da Enzima de Conversão da
Angiotensina e os recém-chegados Antagonistas
dos Receptores da Angiotensina II.
Poster
Conceição Antunes, Maria do Céu Taveira
Formação em educação para a saúde – estudo
com profissionais de enfermagem
52 86
Conceição Antunes, Maria do Céu Taveira
Formação em Educação para
a Saúde: Um estudo com
profissionais de enfermagem
A evolução que o conceito de saúde sofreu ao
longo das últimas duas décadas contribuiu para
o desenvolvimento de métodos de manutenção
e promoção da saúde e do bem-estar das pessoas.
Estes têm sido o objecto de investigação da
Educação para a Saúde, domínio em que se insere
o presente estudo.
72
Humberto Figueiredo, Ilda Murta
Demência frontotemporal
A demência frontotemporal inclui um grupo
heterogéneo de doenças esporádicas e familiares,
que resultam em alterações da personalidade e do
comportamento, com graus variáveis de compromisso da memória e da linguagem
80
Vítor Coutinho
Álcool e alergia – Uma
questão de sensibilidade e
(mau) gosto
Actualmente, o alcoolismo é um importante
problema de saúde pública relacionado, globalmente, com cerca de 4% de doença. Portugal terá
cerca de 10% da população adulta dependente do
álcool, sendo que na comunidade universitária este
valor é o dobro; enquanto que, em média, cada
cidadão português consome 9,6 litros de bebidas
alcoólicas, a média mundial é cerca de 3,9 litros.
Gustavo Afonso, Lara Costa, Marta Miranda
Úlceras Venosas e Terapia
Compressiva
A aplicação de compressão externa provoca
efeitos fisiológicos e bioquímicos complexos que
afectam o sistema venoso, arterial e linfático. A
finalidade da terapia compressiva é a diminuição do
edema e dos efeitos da hipertensão venosa.
96
Ana Magalhães, Andreia Rodrigues, Bárbara
Ferreira, Carla Lopes, Filipa Queiroz, Cláudia
Gomes, Glória Guimarães Ribeiro
A pessoa com Insuficiência
Renal Crónica: percepções do
enfermeiro e da pessoa com
Insuficiência Renal Crónica
sobre o comportamento de
adesão ao regime nutricional
A Insuficiência Renal Crónica é uma doença
de carácter irreversível, progressiva e de evolução
inconstante que, para além de originar alteraçöes
fisiológicas, comporta também alteraçöes psicológicas e emocionais que influenciam a pessoa no seu
processo de saúde/doença.
114
Daniel E. Gómez Montanelli
Saúde, Ciência e
Espiritualidade
As emoções positivas e o apoio social estão
associadas a um melhor funcionamento do sistema
imunológico e do sistema cardiovascular, assim
como a depressão e o isolamento degradam a
saúde e atrasam a recuperação das enfermidades…
Existem evidências crescentes sobre a relação
directa entre crenças e práticas religiosas para uma
melhor saúde física e, com isso, uma diminuição da
necessidade de serviços de saúde.
Actualidade
I Curso de Ventilação
Mecânica Não Invasiva
O I Curso de Ventilação Mecânica Não
Invasiva (VMNI) organizado pelo curso de
Cardiopneumologia da Escola Superior de
Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP), que
decorreu no Porto entre 22 de Setembro e 24
de Novembro de 2006, foi a primeira de várias
iniciativas que o curso de Cardiopneumologia
da ESTSP pretende concretizar em termos
de formação complementar em áreas de
exercício profissional adstritas ao curso de
Cardiopneumologia e em áreas de exercício
profissional transversais a várias formações,
entre elas a Cardiopneumologia.
Serviu para avaliar se existe mercado, em
termos de formandos, para este tipo de realizações, e serviu para testar as potencialidades
deste tipo de formação a níveis mais exigentes e mais compensadores curricularmente,
nomeadamente pós-graduações ou mesmo
mestrados.
Foi também a primeira experiência de uma
parceria entre o curso e uma empresa, que
surgiu na sequência dos cortes financeiros para
o ensino superior, que anularam por tempo
indefinido a possibilidade de se poderem
adquirir equipamentos para o laboratório
do curso (impossibilitando que os alunos de
Cardiopneumologia façam formação prática
na escola e estejam, portanto, menos dependentes dos serviços hospitalares), e que levaram,
assim, a considerar estratégias diferentes para a
concretização de quaisquer eventos, nomeadamente a parceria com empresas comerciais.
A responsabilidade na selecção dos conteúdos e dos formadores e a estruturação da
formação foi do curso de Cardiopneumologia,
num processo independente e por isso saudável
relativamente ao patrocinador.
A parceria com a GASIN surgiu com o
objectivo de permitir ao curso arranjar fundos
para comprar equipamento, facultando à
GASIN a contrapartida de um excelente
veículo de divulgação dos seus produtos e
serviços.
Ana Cristina Baeta, Cardiopneumologista, docente
do curso de Cardiopneumologia da ESTSP, coordenadora do curso de Cardiopneumologia da ESTSP,
responsável pela área científica da Cardiopneumologia
da ESTSP
Obviamente que neste tipo de situações o
curso/escola têm e terão de ser exigentes e
selectivos relativamente à seriedade e qualidade das empresas com quem estabelecem estas
parcerias, que foi o caso, pela responsabilidade
que têm em termos de qualidade da formação
a prestar.
Agenda
V Encontro Nacional das Ciências e
Tecnologias da Saúde
11 de Janeiro
Local – Parque das Nações
Assistência ao doente Mental em
Portugal – Novos desafios
17 a 19 de Janeiro
Local: Escola Superior de Enfermagem
de S. João – Porto
No seguimento do trabalho desenvolvido sobre a caracterização da assistência ao doente mental em Portugal urge
divulgar os dados e discutir os aspectos com relevância para
a prática de Enfermagem no contexto da Saúde Mental
e Psiquiatria, pois estamos conscientes que existem um
conjunto de saberes específicos que são fundamentais para a
qualidade das mesmas.
Com este evento pretendemos atingir os seguintes
objectivos:
- Reflectir sobre estratégias que promovam a saúde mental
do doente e família;
- Divulgar práticas de cuidados numa perspectiva multidisciplinar;
- Proporcionar um momento de partilha sobre as novas
necessidades em cuidados de Enfermagem na Saúde Mental
em Portugal;
- Discutir o contributo dos saberes específicos na promoção
da qualidade das práticas.
JANEIRO
XVIII Jornadas de Cardiologia do
Norte para Medicina Geral e Familiar
17 a 20 de Janeiro
Local: Hotel Sheraton Porto
Encontro Nacional de Enfermagem
em Cardiologia
18 de Janeiro
Local: Auditório Fórum da Maia
Actualizações em Oncologia 2007
18 a 19 de Janeiro
Local: Auditório dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
Organização: Serviço de Ginecologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra
Telefone – 239.721.478 Fax – 239.721.478
E-mail – [email protected]
Agenda
Curso de Mestrado em Doenças
Infecciosas Emergentes – 5ª edição
– 2007/2009
22 a 22 de Janeiro
Local: Auditório Prof. Morais David
Faculdade de Medicina de Lisboa
– Piso 1
Organização: Faculdade de Medicina de Lisboa
VII Congresso Português de
Endocrinologia
25 de Janeiro
Local – Centro de Congressos do Porto
Palácio Hotel, Porto
Durante o Congresso deste ano realizaremos o 1º Joint
Meeting com a AACE (American Association of Clinical
Endocrinologists). Este evento parece-nos de grande
importância para a nossa Sociedade, por trazer até nós
colegas altamente diferenciados em diversos aspectos da
endocrinologia, permitindo também importantes intercâmbios entre as duas sociedades.
III Jornadas de Terapia Ocupacional
do Hospital Nossa Senhora do
Rosário EPE
25 a 27 de Janeiro
Director
Eugénio Pinto
[email protected]
[email protected]
Editores
Isabela Vieira
Rui Castelar
Local: Hospital Nossa Senhora do
Rosário, EPE
Organização: Sector de Terapia Ocupacional – Serviço de
Medicina Física e Reabilitação
Telefone – 212.147.300 (Extensão 2173)
Os objectivos destas Jornadas são abordar e valorizar
áreas científicas interdisciplinares, partilhar experiências,
desenvolver competências, e melhorar a sensibilidade ética
e humana.
Com o evoluir das tecnologias na área da saúde é
fundamental que o nosso desempenho, como Terapeutas
Ocupacionais, seja pautado por valores e princípios tais
como: alteridade, equidade, solicitude e humanização.
As temáticas a abordar nestas Jornadas serão:
A Reabilitação em situações Pediátricas, Cuidados
Continuados, Reabilitação da Mão, Reabilitação do utente
com Esquizofrenia, Relação Terapeuta/Cliente, Ética e
Humanização.
E-mail – [email protected]
I Jornadas de Análises Clínicas e
Saúde Pública de Bragança
26 de Janeiro
Local – Auditório anfiteatro do
Instituto Politécnico de Bragança
(Escola Superior Agrária do Instituto
Politécnico de Bragança)
Propriedade
Ensinave – Educação e Ensino
Superior do Alto Ave
Campus Académico do ISAVE
– Instituto Superior de Saúde do
Alto Ave
Quinta de Matos – Geraz do
Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
NIF – 504 983 300
Director de arte e grafismo
Ângelo Mendes
[email protected] Impressão
Orgal, impressores
Rua do Godim, 272
Fotografia
4300-236 Porto
Jorge Gomes
Publicidade
Celmira Dias
JANEIRO
Tiragem
5 mil exemplares / bimestral
Contactos
Ser Saúde
Campus Académico do ISAVE
– Instituto Superior de Saúde do
Alto Ave
Quinta de Matos – Geraz do
Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
Telefone – 253 639 800
Fax – 253 639 801
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[email protected]
Nº de Registo na ERC 124994
ISSN 1646-5229
Depósito Legal 246971/06
Os artigos publicados nesta edição da Ser Saúde são da responsabilidade dos autores.
Proibida a reprodução total ou parcial, sob qualquer forma, sem prévia autorização escrita.
Agenda
I Congresso Português do AVC
01 a 03 de Fevereiro
Local – Porto
Organização – SPAVC
IV Jornadas de Medicina Interna do
Hospital de Egas Moniz
01 a 02 de Fevereiro
Local – Hotel Pestana Palace
Organização – Serviço de Medicina II – Hospital Egas
Moniz
I Congresso Português de
Hipertensão
08 de Fevereiro
Local – Tivoli Marinotel,Vilamoura
FEVEREIRO
III Congresso em Saúde e Qualidade
de Vida
14 de Fevereiro
Local – Escola Superior de
Enfermagem de S. João
II Simpósio de Enfermagem de
Cuidados Intensivos da Urgência do
Hospital de S. João – Ser Enfermeiro
em Cuidados Intensivos: Viver a Vida
e a Morte
15 de Fevereiro
Local: Fundação Dr. António Cupertino
de Miranda
Tratamentos Domiciliários
Aerosolterapia * Oxigenoterapia * Ventiloterapia
Screnning Domiciliário * Aspirador de Secreções
Ventilação Volumétrica * Apneia de Sono
Apneia do Lactente * Pulsoximetria *
Coughassist
Gasin – Gases Industriais S A
Rua do Progresso, 53
4451-801 Leça da Palmeira
Tel.: 229998300 Fax.: 229998317
EN 249-3-KM 1,8 –D S. Marcos
2735-307 Cacém
Tel.: 214270000 Fax.: 214264656
Walter Osswald
Professor aposentado da Faculdade de Medicina do Porto, membro do Instituto de
Bioética da Universidade Católica Portuguesa
Ética de terapêuticas e cultura
da sociedade moderna contemporânea
Principais atitudes das diferentes
terapias
A forte tradição da respeitável autoridade
médica e a crença na melhor qualidade das
suas prescrições ainda impressionam e influenciam o comportamento de uma proporção da
população e predominam nos idosos; o médico sabe o melhor para os seus pacientes, estes
têm de ser complacentes com a prescrição
médica, para benefício dos seus próprios interesses. Os medicamentos costumam ser caros,
difíceis de tomar e, normalmente, provocam
reacções adversas em alguns organismos; mas
isto é inevitável e não supera os benefícios
esperados.
Contudo, este tipo de atitude está ligado
à imagem paternalista do médico e está em
pronunciado declínio. As pessoas idosas,
especialmente em áreas rurais, ainda se guiam
pelos dogmas, mas já é evidente que a maioria
dos pacientes e suas famílias abandonaram este
modelo. As razões para esta mudança são:
Apesar dos países europeus possuírem, certamente, futuros
distintos que os auto-definem, não há a menor dúvida que, após
terem mantido uma longa e satisfatória experiência conjunta
(Tratado de Roma, Mercado Comum, União Europeia), podemos
falar de um passado cultural comum, do qual cada um deriva
e recebe inspiração de uma cidadania comum. Congressos
internacionais, lições compreendidas em conferências (como
as do ENNOT) e inúmeras trocas de experiência entre pessoas,
demonstram-nos que não existem diferenças marcantes entre
os diferentes países europeus no que respeita às principais
atitudes perante medicamentos e médicos que os prescrevem.
Nesta pequena contribuição vamos tentar, primeiramente, fazer
uma breve lista das atitudes que prevalecem e, em segundo
lugar, fazer um resumo das formas em que os problemas éticos
relacionados com a farmacoterapia são vistos e sentidos pelos
nossos contemporâneos. A terceira parte consiste numa síntese
compreensiva e termina numa sugestão.
a) Consciencialização do facto de que existem reacções adversas aos medicamentos que
podem ser sérias, até fatais (um facto enfatizado pelos media comuns e pelos prospectos das
embalagens dos medicamentos);
b) Crescente reconhecimento dos limites
do conhecimento médico, bem como das
suas acções. As prescrições são percebidas
como resultado de palpites educados e não
como consequência de um diagnóstico ou
conhecimento demonstrado sobre fármacos
(uma noção defendida na literatura popular
mas também pelos médicos, cada vez mais
humildes e realistas que os seus antecessores);
c) Desilusão com a medicina, ou sistema
de saúde, que são crescentemente criticados
como sendo pagos à hora, rotulada de incompetente, submergida em burocracia, centrada
em si própria e não nas pessoas; médicos do
Serviço Nacional de Saúde que prescrevem
medicamentos para melhorar os sintomas dos
seus doentes para, desta forma, se verem livres
10
deles ou para lhes agradar e não pelas razões
correctas;
d) Crescente sentido de autonomia e autoresponsabilização do cidadão na manutenção
da sua saúde e cuidado.
Estes factores convergentes marcaram alguns
desvios na imagem tradicional do médico. Os
nossos contemporâneos, pelo menos os mais
novos e mais instruídos, vêem no seu médico
um parceiro (com um conhecimento técnico
e experimental) nos cuidados de saúde: um
controlador, uma pessoa com capacidades
especiais, possivelmente um cão de guarda sobre
os perigos. Uma figura amistosa, um profissional empenhado, um ajudante nas emergências
são interpretações talvez menos encontradas.
Apesar de tudo, o médico é uma figura
prestigiada e no qual certos valores ideais são
projectados: solidariedade, humanidade, hábeis
a ouvir, disponibilizadores de tempo, são os
atributos melhores classificados para definir o
médico. Actualmente, tendo o médico perdido a imagem de poder e autoridade, busca
uma nova imagem de responsabilidade ideal,
de sábio empenhado na saúde, um conselheiro
e alertante, mas nunca um decisor.
Um grupo pequeno e marginal olha o
médico como inimigo, uma pessoa que pode
usar poder para benefício próprio, um mercenário no campo da saúde, um soldado da
fortuna, um perigoso membro da sociedade
que, por vontade ou omissão, pode matar ou
incapacitar as pessoas. Apesar dos relatos de
medicina mal praticada, exploração financeira,
falta de cuidado, mau uso de medicamentos,
procedimentos não éticos, nunca param de
surgir nas aventuras da imprensa, mas não têm
grande impacto porque são vistas como falhas
isoladas do indivíduo e não como pecados de
uma classe de profissionais.
É também claro que estes aspectos feios
da profissão de médico podem ser utilizados
como ataques intencionais ao profissional
em si, ataques provenientes de competidores
como os praticantes das chamadas medicinas
alternativas ou, em alguns casos, de farmacêuticos (que gostariam de ter mais intervenção
na farmacoterapia).
Uma figura amistosa, um
profissional empenhado, um
ajudante nas emergências
são interpretações,
frequentemente, menos
encontradas. Apesar de
tudo, o médico é uma
figura prestigiada e no qual
certos valores ideais são
projectados: solidariedade,
humanidade, hábeis a ouvir,
disponibilizadores de tempo,
são os atributos melhores
classificados para definir o
médico.
11
Problemas éticos da farmacoterapia
na perspectiva dos pacientes
Os pacientes têm-se tornado cada vez mais
conscientes dos seus direitos específicos e
dos deveres dos médicos profissionais. Têm
tendência a serem cada vez mais críticos para
com as atitudes dos médicos; visto que o seu
conhecimento acerca de medicina é, por
natureza, limitado, estão aptos a concentrar a
sua atenção nos aspectos comportamentais dos
médicos, mais facilmente compreendidos por
um leigo.A forma como são vistos e recebidos
pelo médico, o tipo de boas-vindas, a atenção e
tempo concedido para ouvir as suas queixas,
bem como a extensão e detalhe da informação
que fornecem, representam um factor mais
importante para a avaliação do médico do que
a actual qualidade do médico em si.
Reacções adversas aos fármacos aumentaram em frequência e seriedade. Cada vez
os fármacos são mais potentes e constituem
factores de preocupação para o médico, a sua
firma responsável, o doente e a sua família. É
evidente que os pacientes estão cada vez mais
conscientes que as reacções aos fármacos são
inevitáveis e não se auto-medicam quando
percebem que tal não é conveniente.
Os médicos que informam acerca do risco
potencial e dos efeitos secundários e adoptam
medidas de acompanhamento das farmacoterapias são menos culpados pelos doentes do
que aqueles que não o fazem.
12
Tratamentos de infertilidade, acompanhamento de gravidez e período pré-natal, bem
como farmacoterapia em idosos e terminais
medidas de suporte de vida e quimioterapia,
são algumas das áreas onde os leigos podem
entender o dilema dos médicos e ajudá-los a
lidar com ele de forma a respeitar os valores
de vida humana, dignidade e autonomia.
Finalmente, mas não menos importante, os
trilhos e caminhos clínicos que são objecto de
escrutínio por parte de pessoas consciencializadas, grupos de pacientes e sujeitos às regras
éticas que os governam não são sempre avaliados segundo o seu real valor. Obviamente, é
precisa uma maior comunicação nesta área
tão sensível para o importante progresso da
terapêutica e, acima de tudo, para o bem-estar
da população.
E o futuro?
Pode ser seguramente concluído que num
tempo de mudança, a velha, e em tempos
honrada, imagem do médico está a desaparecer rapidamente. Em vez da figura paternal
inquestionável, as pessoas hoje em dia vêem
o médico como um igual, provido de conhecimento e experiência na sua profissão, mas
que se tornou mais um sócio e não como o
homem que comanda. Este novo médico deve
ainda, se os pacientes o desejarem, ser detentor
de compaixão, gentil, amável, sincero e pronto
para informar, para avisar e respeitar as vontades do paciente. Não devemos encolher os
ombros perante esta imagem, classificando-a
como irrealista ou inalcançável, mas sim estar
preparados para aceitar o aumento do papel do
paciente como parceiro, sem declinar as nossas
responsabilidades como aqueles que devem
tomar as decisões.
Isto aplica-se, obviamente, às terapêuticas.
O consentimento informado que se tornou
um dogma nos ensaios clínicos tem vindo a
invadir a área da terapia convencional, onde
certamente pertence. Apesar de menos formal
e, na maioria dos casos sem ser por escrito, o
consentimento deve ser obtido em todas as
situações, de modo a conquistar a aprovação,
interesse e colaboração dos pacientes. Isto
Pode ser seguramente concluído que num tempo de
mudança, a velha, e em tempos honrada, imagem do médico
está a desaparecer rapidamente. Em vez da figura paternal
inquestionável, as pessoas hoje em dia vêem o médico como
um igual, provido de conhecimento e experiência na sua
profissão, mas que se tornou mais um associado e não como o
homem que carrega o escudo.
também diz respeito ao médico que prescreve
fármacos, pois desde sempre as queixas de má
prática médica vieram de pacientes que não
foram informados dos benefícios e riscos do
tratamento proposto.
Nós pensamos que a relação médico/
paciente vai melhorar num futuro próximo.
Os médicos estão cientes que a qualidade
científica, uso de técnicas sofisticadas, diluição
de responsabilidades em equipas alargadas
não resultam num melhor cuidado de saúde
e certamente não resultam numa melhor e
maior satisfação das pessoas. Os médicos têm
que ser competentes e conhecedores, possu-
írem vários recursos técnicos de diagnóstico
e tratamento, e serem capazes de encaminhar
para especialistas. Mas é muito mais importante para eles que sejam capazes de ver no
paciente uma pessoa com necessidades, que
quer competência e simpatia, relações interpessoais, interesse, empenhamento e conselho.
«Como reconciliar Hipócrates com a ressonância magnética e associar a quimioterapia
com visitas do médico de família?». Este é o
desafio que encaramos e consideramos valer
a pena vencer.
Nota – Comunicação apresentada numa reunião internacional;
tradução do original inglês.
13
Ilda Abreu
Licenciatura e doutoramento em Biologia. Professora do Departamento de Botânica da
Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Investigadora do IBMC
Helena Ribeiro
Licenciatura em Engenharia das Ciências Agrárias e pós-graduação em Gestão Ambiental.
Estudante de doutoramento na FCT. Departamento de Botânica
Manuela Oliveira
Licenciatura e mestrado em Biologia. Estudante de doutoramento na FCT. Secção Autónoma
de Ciências Agrárias, FC-UP
14
Alergénios na atmosfera
Nos últimos anos, na maioria dos países industrializados, as doenças
respiratórias provocadas por partículas biológicas têm vindo a aumentar
significativamente em número e severidade. A inalação de grãos de pólen
e esporos fúngicos pode provocar sérios riscos para a saúde humana. A
monitorização destas partículas na atmosfera pode melhorar as condições
de vida das pessoas mais sensíveis às alergias.
O aerossol é constituído por um grande
número de partículas de tamanho, forma e
composição diferentes, existentes em suspensão na atmosfera, sendo a sua classificação feita
com base na origem (biológica, orgânica e
inorgânica), local (marítimo, continental, rural,
industrial, urbano) e efeitos (químico, tóxico,
patogénico) sobre as superfícies de deposição.
A fracção atmosférica constituída pelas
partículas bióticas, ou bioaerossol, é composta
principalmente por grãos de pólen e esporos
de fungos, sendo o ar o meio de transporte
e dispersão deste bioaerossol. A sua concentração e composição são variáveis ao longo
do ano, dependendo da fitodiversidade (fonte
de emissão), das condições meteorológicas,
da geomorfologia, das actividades humanas
e dos ciclos de vida de plantas vasculares e
fungos. De facto, durante o desenvolvimento
vegetativo das plantas e/ou época de floração,
a concentração de grãos de pólen e esporos
fúngicos ultrapassa grandemente a concentração de partículas inorgânicas na atmosfera.
Dependendo da sensibilidade de cada indivíduo, a inalação de grãos de pólen e esporos
fúngicos pode provocar sérios riscos para a
saúde humana, actuando como alergénios,
uma vez que são potenciais responsáveis pelo
agravamento de asma, rinite, conjuntivite e
outras reacções alérgicas. Os esporos de fungos
podem ainda produzir substâncias tóxicas,
através da produção de micotoxinas.
A alergia pode ser entendida como uma
resposta exacerbada do sistema imunitário a
substâncias estranhas, sendo os sintomas clínicos os espirros, o corrimento nasal, a tosse, a
obstrução respiratória reversível, a urticária,
o angioedema e a anafilaxia. O mecanismo
envolvido nestas doenças é extremamente
complexo e depende de vários factores, entre
eles, a natureza dos alergénios e a duração
de exposição aos mesmos. Os alergénios
são proteínas, glicoproteínas, polissacarídeos
ou outros hidratos de carbono capazes de
estimular o sistema imunitário e ligarem-se
especificamente às imunoglobulinas do tipo
E (IgE) (anticorpos produzidos em indivíduos
atópicos em resposta a um estímulo).
Na maioria dos países industrializados, ao
longo dos últimos anos, as doenças respiratórias provocadas por estas partículas biológicas
têm vindo a aumentar significativamente em
número e severidade. Os indivíduos que vivem
em áreas urbanas e industrializadas estão mais
susceptíveis aos sintomas alérgicos do que
os que vivem em zonas rurais. Tal facto será
devido à interacção entre espécies químicas
provenientes de actividades antropogénicas,
nomeadamente hidrocarbonetos, gases inorgânicos nocivos (NOx, SOx, e O3), metais
pesados e partículas poluentes (PM 10 - PM
2,5), e grãos de pólen e/ou esporos fúngicos
levando a um aumento da capacidade alergizante destas partículas.
Em Portugal, de acordo
com alguns registos clínicos,
a incidência de doentes
afectados com polinoses
aumentou cinco vezes nos
últimos trinta anos.
Em Portugal, de acordo com alguns registos
clínicos, a incidência de doentes afectados
com polinoses aumentou cinco vezes nos
últimos trinta anos. Contudo, no nosso país,
apenas nos últimos anos se tem desenvolvido
um estudo detalhado sobre o tipo e a concentração de grãos de pólen e esporos fungicos
presentes na atmosfera das principais cidades
portuguesas
São vários os tipos de grãos de pólen e
esporos de fúngicos alergizantes presentes
15
na atmosfera de Porto ao longo do ano. O
conhecimento da dinâmica e concentrações
destas partículas na atmosfera pode ser usado
na elaboração de calendários esporopolínicos, permitindo prever, após alguns anos
de monitorização, a data de ocorrência e a
concentração atmosférica diária destas partículas biológicas.
16
O Laboratório de Palinologia da Faculdade
de Ciências da Universidade do Porto foi criado em 1998 e, desde 2003, têm-se dedicado à
monitorização de pólen e esporos de fungos
presentes na atmosfera do Porto. Esta amostragem é feita usando um captador volumétrico
tipo Hirst, situado no telhado do edifício do
Centro de Informática da Universidade do
Porto (41º11’ N, 8º39’ W), aproximadamente
20 metros acima do nível de solo (Figura 1).
O captador está equipado com uma bomba
de vácuo que faz uma aspiração de um fluxo
de dez litros de ar por minuto, simulando
uma inalação humana. Os grãos de pólen e
esporos fúngicos ficam retidos numa fita de
Melinex® previamente revestida por uma fina
película de silicone. Estas fitas são substituídas
semanalmente, cortadas em tiras de 48 mm,
representando cada secção 24 horas de exposição, coradas com fucsina básica e montadas
em lâminas de microscópio. A qualificação
e quantificação diária destas partículas são
determinadas recorrendo a um microscópio
óptico (Figuras 1 e 2).
Os tipos polínicos mais abundantes na
atmosfera do Porto são: Urticaceae (35%),
Poaceae (12%), Pinaceae (7%), Platanus (6%),
Myrtaceae (6%) e Plantago (5%). As concentrações de pólen mais elevadas no ar são
observadas nos meses de Primavera (Março,
Abril e Maio), perfazendo cerca de 55% do
pólen amostrado ao longo do ano. Esta grande
concentração polínica torna estes meses os
Figura 1. Sistema de amostragem esporopolínica (A: captador; B: fita de Melinex®, após exposição; C: preparações diárias).
Figura 2. Grãos de pólen (A) e esporos fúngicos (B) presentes na atmosfera do Porto (barra=20m).
mais problemáticos para doentes com alergias,
uma vez que a maioria das plantas concentra
a sua floração nestas datas. No entanto, nos
meses de Junho e Julho ocorrem também
elevadas concentrações de pólen pertencente
à familia das Poaceae. Dezembro é o mês com
menor concentração de grãos de pólen (3%
do total anual de pólen) (Figuras 3 e 4) (Abreu
e Ribeiro, 2005).
Outros tipos polínicos que provocam alergias como a Asteraceae, Betula, Cupressaceae,
Olea, Quercus, Rumex e Salix também são
encontrados na atmosfera do Porto.
De entre os esporos fúngicos descritos
como capazes de desencadear respostas alérgicas os mais frequentes são Cladosporium
(68%), Aspergillaceae (2%) e Alternaria (1%),
sendo as concentrações mais elevadas encontradas nos meses de Julho, Agosto e Outubro,
constituindo cerca de 42% do total anual de
esporos. Pelo contrário, Abril é o mês com
concentração mais baixa de esporos (3% do
total anual de esporos) (Figuras 3 e 4) (Oliveira
et al., 2005).
Embora com concentração inferior a 1%
é possível registar a ocorrência, na atmosfera
do Porto, de outros esporos fúngicos alergizantes, como Epicoccum, Pithomyces e
Stemphylium, observados em Junho – Julho,
ou Fusarium e Rhizopus observados em
Setembro - Outubro.
A informação recolhida por estes tipos
de monitorização é de extrema relevância
para médicos alergologistas e seus pacientes,
permitindo o tratamento mais eficaz, profilaxia e planeamento das actividades ao ar livre
proporcionando a melhoria das condições de
vida dos cidadãos mais sensíveis a patologias
do foro alergológico.
000
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D (Meses)
Figura 3. Distribuição mensal dos principais grãos de pólen
(A) e esporos fúngicos (B) presentes na atmosfera do Porto.
Figura 4. Distribuição anual dos principais grãos de pólen (A)
e esporos fúngicos (B) presentes na atmosfera do Porto.
Referências bibliográficas
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Molyvdas P (2000). AAEM, 7:29-31
Lugauskas A, Krikstaponis A, Sveistyte L (2004). AAEM, 11:
19–25.
Oliveira M, Ribeiro H, Abreu I (2005). AAEM (in press).
Pepeljank S, Segvic M (2003). Aerobiologia, 19: 11-9.
Sen B, Asan A (2001). Aerobiologia, 17: 69-75.
Abreu I, Ribeiro H (2004). Allergy;. 60: 1452–1457
Andersson M, Downs S, Mitakakis T, Leuppi J, Marks G
(2003). Pedriatr. Allergy Immunol., 14: 100-5.
Couturaud F (2004). Revue Française d’Allergologie et
dÍmmunologie Clinique, 44: 83-8.
D’Amato G (2002). Allergy, 57: 30–3.
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Um cancro é um
clone anormal
de nós mesmos
18
Normalmente, os nossos tecidos crescem até
encontrarem outros tecidos. Mas, como nem
sempre este processo é linear, há células que além de
crescerem demais não respeitam fronteiras, invadem
os tecidos vizinhos, e formam um cancro. Razões?
Fazemos neoplasias malignas isto é, cancros, à custa
da interacção entre o nosso estilo de vida e a nossa
susceptibilidade genética. Sendo a célula maligna
quase imortal, actualmente não se consegue curar
o cancro. Somente controlá-lo. «Não podemos
matar o cancro. Para o matar tínhamos de nos
matar a nós próprios». Contudo, podemos impedir
que ele cresça. E podemos removê-lo se ele ainda
estiver nas fases iniciais. Depois, o prevenir, o cuidar,
o aprender a viver com a doença, melhora o estado
das pessoas, «faz com que a pessoa se sinta um ser
humano com vontade de viver».
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Manuel Sobrinho Simões
20
Professor de Medicina, Patologista, director do IPATIMUP – Instituto de Patologia
e Imunologia Molecular da Universidade do Porto
Um cancro é um
clone anormal
de nós mesmos
Entrevista a Manuel Sobrinho Simões
O que é um cancro?
Um cancro é um tecido novo que cresce
dentro de nós, daí a palavra neoplasia, novo
tecido. Esse tecido que cresce dentro de nós
tem características muito próximas das nossas
próprias características. É, de facto, como se
fosse um clone anormal de nós mesmos.
tório, aparelho urinário), e os nossos tecidos são
mantidos nestas duas fronteiras. No cancro do
fígado forma-se uma espécie de fígado que, em
vez de ficar no sítio certo, invade as fronteiras e
espalha-se, primeiro para os órgãos vizinhos e,
depois, para órgãos distantes (a este processo de
disseminação chama-se metastização).
Co-editou o livro Os outros em Eu, no
âmbito da Porto 2001, um livro actual.
O cancro é um outro em mim, somos
nós que criamos o próprio cancro?
Exactamente. Os tecidos do cancro são
praticamente iguais aos nossos tecidos normais.
Num cancro do estômago, 99,9% dos genes
são exactamente os mesmos ou muito parecidos com os do estômago normal. A diferença
está numa percentagem mínima, que torna
aquele estômago numa espécie de estômago
anormal que não se confina à sua localização.
É um crescimento de novo que não respeita
fronteiras. O homem, antes de mais nada, é um
ser de fronteiras.Temos a fronteira com o meio
externo, a pele, e a fronteira com outro tipo de
meio externo (tubo digestivo, aparelho respira-
Porque é que acontece?
Porque há uma desregulação da homeostasia.
Temos mecanismos homeoestáticos, mecanismos muito finos de regulação nos nossos
tecidos normais. No cancro é tudo igual ao
normal, excepto que aquilo não pára de crescer. A razão para termos a forma humana que
nos caracteriza é termos uma fase em que os
tecidos proliferam e crescem; depois deixam de
crescer e diferenciam-se. Nas narinas, as células
morrem lá dentro e forma-se uma cavidade; no
caso do tubo digestivo é a mesma coisa, e nas
mãos, para não ficarmos com uma mão de pato,
também acontece a morte das células entre os
dedos, permitindo a sua individualização.
Um cancro é um tecido novo que cresce dentro de nós, daí a
palavra neoplasia, novo tecido. Esse tecido que cresce dentro
de nós tem características muito próximas das nossas próprias
características. É, de facto, como se fosse um clone anormal
de nós mesmos.
E o que acontece no cancro?
Se o cancro fizer, por exemplo, o tecido que
constitui as mãos não terá a regulação necessária para individualizar os dedos. Como não
tem essa regulação, faz uma bola, não pára, e vai
invadir o osso, a pele e os outros tecidos vizinhos. O normal é os nossos tecidos crescerem
até encontrar o outro tecido com o qual vão
estabelecer uma fronteira estável.
Somos nós que criamos o cancro?
É uma geração nossa, em parte por condições genéticas especiais. Algumas pessoas,
como algumas famílias, têm propensão para
desenvolver certos cancros, enquanto outras
têm propensão para desenvolver outros tipos
de cancro. Depois, há o resultado da nossa interacção com o meio externo, com o ambiente,
seja porque fumamos, seja porque comemos
alimentos que nos fazem mal, seja porque levamos uma vida pouco saudável com acumulação
de produtos metabolicamente prejudiciais. Os
nossos cancros surgem como consequência da
interacção entre o nosso estilo de vida e a nossa
susceptibilidade genética.
Que percentagens?
A susceptibilidade genética é muito menos
importante que a influência ambiental.
Sabemos hoje que menos de 10% dos cancros
são hereditários, o que significa que mais
de 90% dos cancros se devem, sobretudo, a
alterações condicionadas pelas alterações do
ambiente em que vivemos.
Significa que, com as agressões ao
ambiente, caminhamos todos para o
fim. Vamos desaparecer?
Vamos. (Daqui a muitos anos mas vamos).
Mas não é só pelo cancro. Há doenças mais
frequentes do que o cancro e que também se
devem, em grande parte, ao nosso estilo de vida.
Por exemplo, a tensão arterial elevada, frequentíssima entre nós, leva a acidentes vasculares
cerebrais e a enfartes. O sal, a fast-food, a obesidade, o estilo de vida, o stress, trazem como
resultado a arteriosclerose e a hipertensão que
levam ao acidente vascular cerebral e ao enfarte
do miocárdio, que matam muito mais do que o
cancro em Portugal.
21
22
E o cancro em Portugal mata mais do
que a nível europeu?
O número de portugueses que morre por
cancro não é maior do que o dos europeus, mas
morremos um bocadinho mais cedo, porque
os cancros são diagnosticados mais tarde, e a
nossa capacidade de controlar a doença é um
pouco menor do que nos países ocidentais
mais desenvolvidos.
Afirmou: «O cancro seria o preço a
pagar pela capacidade que o homem
tem de evoluir e pela sua capacidade
biológica».
É verdade. Significa que ainda hoje continuamos a evoluir.
Em termos genéticos nunca paramos
a nossa evolução?
Exactamente. Sobretudo se percebermos
que para além da genética pura e dura temos a
epigenética, que reflecte o efeito do ambiente
sobre os genes. A nossa espécie tem evoluído
no sentido da adaptação às novas agressões
ambientais.
Mas é uma evolução imperfeita, não
é?
Há possibilidades de erro. Por exemplo no
que diz respeito aos efeitos do fumo. O nosso
epitélio respiratório é um epitélio muito delgado, com células altas, colunares. Nas pessoas
que fumam, ao fim de um certo tempo, esse
epitélio é substituído por um epitélio pavimentoso, muito mais resistente. Chamamos a
essa substituição, metaplasia. Neoplasia, tecido
novo, metaplasia, substituição de um tecido por
outro. É uma forma de conseguirmos suportar
agressões. Todos nós, os que fumamos (eu não
fumo, felizmente) ou vivemos em ambientes
com fumo, temos metaplasia do epitélio respiratório e não morremos por isso. Ao fazer a
metaplasia, que é a prova de que a nossa espécie
ainda é capaz de se adaptar, substituímos um
epitélio por outro. Mas, ao fazer essa substituição, em algumas pessoas, ocorrem erros, e isso
é que pode causar cancro do pulmão. Muitos
cancros do pulmão são o resultado de erros que
aparecem quando a nossa adaptação estava a ir
no bom sentido.
Por isso, «o cancro é a expressão
horrível da nossa capacidade de
evolução». A nossa evolução é
imperfeita?
Como evoluímos, estamos sempre a fazer
modificações adaptativas. Essas modificações
implicam a divisão celular e quando as células se
dividem há a possibilidade de erros na cópia do
nosso material genético (o ADN). Felizmente,
os erros-de-cópia (mutações) são geralmente
corrigidos graças a enzimas que estão sempre
atentas aos erros. Quando as mutações não são
corrigidas ou dão alguma vantagem, o que é
bom, mas raro, ou dão, digamos assim, demasiada
vantagem às células que se tornam, por causa
disso, imortais, e isso é péssimo porque daí pode
resultar o desenvolvimento de um cancro.
Sabe-se porque é que isso acontece?
Não. Sabemos que quanto maior for a
agressão do tabaco, por exemplo, maior probabilidade haverá de acontecerem erros.Também
sabemos que os mecanismos de correcção dos
erros não devem estar saturados. Se tivermos
células que são agredidas permanentemente elas
não conseguem corrigir os erros e, assim, temos
a receita para a morte celular ou, às vezes, para
fazer cancro. Há um excesso. Outros cancros
acontecem quando nascemos com uma deficiência dos mecanismos de reparação dos tais
erros. Os cancros hereditários são muitas vezes
o resultado de defeitos genéticos nas enzimas
que reparam esses erros.
É um mal que nasce de raiz?
Mesmo que não haja muitos erros, eles são
em número suficiente para alguns não serem
reparados. Criam-se assim condições para
surgirem lesões pré-cancerosas ou cancerosas,
ou outras doenças.
Em termos de evolução de espécie, a
ideia que aqui está presente é que os
erros nos vão acompanhar sempre?
Os erros,por hereditariedade ou por agressões
ambientais, vão continuar. Se os erros levarem
a uma nova forma que seja mais resistente, os
filhos das pessoas que têm essa nova forma vão
sobreviver mais do que os filhos das que não a
têm. Daqui a milhares de anos o homem vai
ser um bocadinho diferente do que é hoje. Há
uma adaptação. Terá sido a adaptação que deu
vantagem, por isso dizemos que a nossa espécie
continua a evoluir. O que é um facto é que a
nossa espécie hoje, com os medicamentos, com
as protecções (vestuário, casa, aquecimento),
tem uma selecção natural diferente. Existe uma
maior capacidade de sobrevivência devido
a factores externos, como os medicamentos,
por exemplo, e menor influência dos factores
genéticos.
Há possibilidade de um cancro se
transformar num processo genético
normal no homem?
Não sabemos se os mecanismos subjacentes
à formação de cancros poderão vir a ser recuperados positivamente para a nossa espécie.
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Os erros, por hereditariedade ou por agressões ambientais, vão
continuar. Se os erros levarem a uma nova forma que seja mais
resistente, os filhos das pessoas que têm essa nova forma vão
sobreviver mais do que os filhos das que não a têm. Daqui a
milhares de anos o homem vai ser um bocadinho diferente do
que é hoje. Há uma adaptação. Terá sido a adaptação que deu
vantagem, por isso dizemos que a nossa espécie continua a
evoluir.
Até que ponto podemos presumir que
no futuro todos nós, ao nascermos,
nasceremos com o tal epitélio
pavimentoso?
Nasceríamos não com cancro, mas com a
tal metaplasia. Isso é possível. Se conseguirmos
viver em ambientes horrorosos de poluição e
fumo, é provável que venha a ser o que nos vai
acontecer. Porque se não nos acontecer, morreremos de cancro e de outras doenças.
O cancro nasce sempre de uma célula?
Que tem muitas filhas iguais a ela. E vai
crescendo, crescendo, crescendo e, às tantas, não
fica confinada. Salta para fora do nicho inicial
e ao saltar, se for num órgão onde haja estruturas muito delicadas, pode-nos matar logo aí.
Noutras situações, como as células neoplásicas
crescem bastante, se elas não tiverem uma boa
nutrição, e ficarem sempre no mesmo sítio,
acabam por não conseguir crescer mais, e não
nos causam danos de maior. (É o que acontece
nas chamadas neoplasias benignas).
O que elas fazem para sobreviver?
As células neoplásicas quando são malignas
estimulam o crescimento de novos vasos e,
mexendo-se, chegam até eles e usam-nos para
ir para outros sítios, onde formam colónias. Isso
é que é a metástase. A metastização reflecte a
tentativa das células malignas encontrarem
nichos onde se possam desenvolver. Uma célula
do estômago pode ir para um gânglio linfático
da zona do pescoço. Se fosse uma célula de um
tecido normal ela não sobreviveria fora do seu
sítio de origem. É preciso que seja um tecido
canceroso, o tal que deixou de ter fronteiras,
para poder sobreviver.
Mas porque é que sobrevivem as
células cancerosas e não morrem
como as outras?
Porque têm uma vantagem. Em princípio,
se a célula cancerosa não tivesse uma vantagem, chegava a determinado local do corpo e
morria. Mas ela chega lá, consegue criar o seu
nicho e recomeçar a crescer.
Qual é essa vantagem?
É a maior resistência à morte, as células
malignas são muito mais resistentes que as
células normais. Num tecido normal, se tivermos baixos níveis de oxigénio, a célula morre.
A célula maligna bloqueou a morte, ela é quase
imortal. As células malignas começam por
formar um nódulo pequeno. Se elas fossem
normais, são tantas as células que existem nesse
nódulo em relação ao sangue disponível, que
morreriam todas. Mas como têm bloqueio da
morte, resistem. Como resistem, vão-se acumulando enquanto as outras que estão à volta, as
normais, morrem. As malignas vão ocupando
esse espaço, deixam de ter a competição das
normais para usar os nutrientes do sangue e
passam elas a ter o sangue que era das outras.
Mesmo que algumas das malignas morram, as
que vão sobreviver são as mais resistentes. Das
malignas são as mais malignas. É um processo
que evolui de uma maneira quase perversa.
Um cancro é isso.
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Tem mais capacidade do que as
outras?
A célula maligna tem a capacidade de bloquear
a sua própria morte.As células normais morrem
quando falta o estímulo para a sobrevivência ou
há um estímulo para a morte (como a falta de
oxigénio). Como a célula maligna bloqueia os
mecanismos de morte torna-se muito difícil
matá-la, mesmo com medicamentos.
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Por isso morremos de cancro?
Por vezes morremos de cancro quando o
cancro é num sítio que dá perturbações directas graves, como por exemplo, cerebrais ou
cardíacas. Mas sem ser nesses casos, morremos
de cancro quando o cancro se espalhou, tomou
conta do nosso corpo e passou a sugar todas as
energias. É um processo que vai destruindo, que
vai ocupando o corpo. E a ocupação destrói. O
maligno destrói o benigno.
Os genes do cancro são muito
diferentes dos nossos genes normais?
Temos cerca de 30 mil genes e um cancro
pode ter cerca de 100 genes mutados. Cem em
30 mil é muito pouco.Por vezes,há só alterações
estruturais em 5, 6 ou 7 genes. E é suficiente,
tem de ser. Pois se houver muitas alterações,
aquele tecido potencialmente canceroso deixa
de o ser não é viável e morre, isto é, não chega
a crescer.
Se houvesse alterações em muitos
genes, tudo morreria ali?
Separámo-nos do macaco há cerca de 6
milhões de anos. E fomos evoluindo. Os nossos
tecidos são muito bons.Se começarmos a mexer
nos genes e se mexemos muito, o que fazemos
é um aborto, não fazemos um cancro.A grande
maioria das alterações genéticas não leva a coisas
malignas, leva a produtos inviáveis, que acontecem durante a concepção e durante a vida.
Todos nós, todos os dias, temos células malignas
potenciais de que nos livramos através do tubo
digestivo, do aparelho respiratório, do aparelho
urinário, etc. Saem naturalmente, destacam-se
e morrem. Para que ocorra um cancro tem de
ser um tecido muito próximo do nosso tecido
normal, aí é que está a subtileza, tão próximo
que não dê chatices imunológicas (isto é, que
o nosso sistema imunológico não perceba que
é diferente) e que tenha uma pequenina vantagem, e comece a crescer à medida que o nosso
próprio organismo o aceita como sendo seu.
Sabendo qual é a vantagem, pode-se
melhorar os tratamentos?
Já percebemos hoje, em muitos cancros, qual
é essa pequena vantagem, e é por isso que há
tratamentos melhores, mais inteligentes e dirigidos a processos metabólicos específicos – os
chamados tratamentos biológico. Com esses
tratamentos controlamos o crescimento de
muitos cancros (não os curamos mas controlamo-los).
Não o podemos matar?
Para matar um cancro através de um medicamento sistémico (quimioterapia) arriscamo-nos
a matar o próprio doente pois o cancro é
muito parecido com o seu hospedeiro. Mas se
soubermos qual é tal pequena diferença que dá
vantagem em termos de crescimento, podemos
usar drogas que bloqueiam as enzimas que
estão envolvidas nesse processo de uma forma
selectiva. Esta estratégia faz muito menos mal
aos outros órgãos dos doentes.
Não se consegue curar o cancro?
Não se consegue curar o cancro, não o
matamos, mas podemos impedir que ele cresça.
Transforma-se o cancro numa doença crónica, parecida com outras doenças crónicas do
homem, que também não se curam de forma
definitiva. É também importante perceber que
os tratamentos não podem ser tão agressivos
que pareçam querer matar uma borboleta com
um canhão. Assim, mataríamos tudo.Tem de se
apostar nas tais margens que dão a vantagem às
células cancerosas e usar essas margens como
alvo para as terapêuticas. As novas terapêuticas
moleculares ou biológicas do cancro são isso.
Não é queimar o cancro com radioterapia,
que é muito eficiente nalguns casos, mas tem
problemas, pois sabemos que queimamos 99%
das células, mas o 1% que não matamos pode
levar à recidiva.
Porque as células mais resistentes
continuam a ser cancerosas e são
as que têm mais probabilidade de
sobreviver?
Exactamente. Conseguimos matar as células mais benignas (ou menos malignas) com
quimioterapia ou radioterapia. Há hoje uma
teoria sobre o cancro que diz que o cancro
se cria sempre a partir de células estaminais, as
células mais semelhantes às células embrionárias. E essas células estaminais pré-cancerosas
teriam uma grande capacidade de resistir, quer
à quimioterapia quer à radioterapia. Podemos
destruir quase totalmente um cancro, torná-lo
minúsculo, mas essa coisa minúscula, infelizmente, é constituída pelas células com maior
capacidade para voltar a crescer no futuro.
O que fazer?
Saber prevenir é um ponto muito importante. No fundo, é procurar fazer o diagnóstico
muito precoce ou o diagnóstico da lesão précancerosa. E, antes disso, mais importante
ainda, em relação àqueles 10% onde há uma
grande susceptibilidade genética, é ser capaz
de identificar quais são as pessoas em risco e
colocá-las num ambiente onde não exista (ou
exista pouca) agressão ambiental. É conseguir
prevenir o cancro antes de aparecer.
Em Portugal quais os cancros que
matam mais?
Em Portugal, nesta altura, por ordem
decrescente de mortalidade, os cancros mais
graves em ambos os sexos, são os do pulmão,
cólon/recto e estômago. O cancro da mama
é muito frequente na mulher e o da próstata
no homem. São os cinco cancros que mais
matam em Portugal. No pulmão e estômago
a mortalidade aos 5 anos, é superior a 90%.
Felizmente, no cólon, na mama e na próstata, a
mortalidade aos 5 anos já é na ordem dos 50%,
isto é, conseguimos que cerca de metade dos
doentes não morram.
São valores idênticos a nível europeu?
A única diferença é que temos mais cancro
do estômago e que temos uma discreta maior
O tratamento dos cancros,
ainda hoje, é, sobretudo, um
problema de medicamentos.
Todos os meses aparecem
novos tratamentos e
alguns constituem avanços
significativos. Podemos
resumir dizendo que, nesta
altura, mais de metade das
pessoas com cancro não
morrem dessa doença.
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mortalidade por termos ainda muitos cancros
que são detectados tarde demais.
28
E cancros que se curam quase na
totalidade?
Muitas leucemias, muitos linfomas, os
cancros da tiróide e os cancros do testículo, têm
excelentes resultados. Estes são os que menos
matam. Depois, todos os meses, ou, mesmo
todas as semanas, há uma descoberta, isto é, há
progressos constantes. Não melhoramos tanto
no problema da hipertensão, da obesidade,
da diabetes e da arteriosclerose. Essas doenças
dependem sobretudo das pessoas, e do seu
estilo de vida, não são um problema de medicamentos. O tratamento dos cancros, ainda hoje,
é, sobretudo, um problema de medicamentos.
Todos os meses aparecem novos tratamentos
e alguns constituem avanços significativos.
Podemos resumir dizendo que, nesta altura,
mais de metade das pessoas com cancro não
morrem dessa doença.
Os tratamentos são globais ou
específicos?
Há tratamentos específicos com muito
menos danos colaterais, muito menos sofrimento. Acho que é uma área onde se tem
evoluído imenso. Mas é claro que continuamos a ter problemas gravíssimos nos cancros
do pulmão, estômago, fígado, pâncreas e alguns
outros.
O que precisamos de mudar para
prevenir o cancro?
Precisamos de fazer aquelas coisas que às
vezes achamos recomendações piedosas. Não se
deve comer com muito sal, deve-se controlar
as calorias, evitar as bebidas alcoólicas, não
fumar, fazer exercício. São cuidados para evitar
qualquer doença. Ter, também, uma alimentação equilibrada, pois há uma associação muito
forte entre obesidade e cancro. Em relação aos
cancros, onde é possível ter uma política de
rastreio, sobretudo cólon, mama, colo do útero
e próstata, fazer exames regulares. Infelizmente
não há nenhuma boa forma de rastreio nem
para o cancro do pulmão, nem para o cancro
do estômago.
Em termos futuros significa que
haverá muitas possibilidades de
controlar os cancros?
Seguramente. E aumentar ainda mais a
qualidade de vida das pessoas com neoplasias,
apesar dela já ter aumentado muito. Não há
razões, hoje, para estarmos negativos em relação
ao tratamento do cancro. Devíamos era estar
negativos em relação à incapacidade das pessoas
para diminuírem, na alimentação, o sal e as calorias excessivas, isso é que é assustador.Também
é uma pena que não consigamos mudar os
nossos hábitos tabágicos e não consigamos
prestar mais atenção aos sinais ou sintomas que
podem indicar um processo neoplásico.
E como conseguir convencer as células
malignas a suicidarem-se, a mataremse a elas próprias, sendo quase
imortais?
Esse é o grande problema. Se tirar células da
minha pele e as aquecer,por volta dos 38/39/40
As pessoas têm de perceber
que a evolução da medicina,
para além dos aspectos
muito positivos, tais como
o aumento da esperança de
vida, tem também levado
ao aumenta do número de
pessoas potencialmente
doentes e do número de
idosos. Como é que a nossa
sociedade, que é uma
sociedade muito egoísta, se
vai comportar? Receio que
usando o salve-se quem
puder, que é o que costuma
acontecer em Portugal.
graus, as mais frágeis começam a morrer uma
a uma. Se em vez de tirar células normais, tirar
células de um cancro da pele e as começar a
aquecer, não há morte aos 38/39 graus mas aos
41/42 graus morrem muitas ao mesmo tempo,
como se tivessem sido queimadas (morte do
tipo necrose em vez do tipo apoptose). Não
foi uma morte normal, ultrapassámos tanto os
limites que não tiveram possibilidade de sobreviver. Mas tinham bloqueado a morte até aos
41/42 graus. As outras, pelos 38/39/40 graus
morrem.
No fundo, há passividade do nosso
organismo?
Não há passividade. O nosso organismo
reage sempre com uma espécie de processo
inflamatório. Quando fazemos uma ferida, os
tecidos à volta organizam-se para a cicatrizar.
Quando começa a crescer uma neoplasia, os
tecidos em redor também se organizam. O que
não existe é uma vigilância eficiente contra
o cancro, porque o cancro como é feito pelas
nossas próprias células, não é identificado pelo
nosso organismo como estranho. Enquanto
se tivermos uma infecção por uma bactéria,
o nosso organismo percebe que está ali uma
coisa que não é produzida pelo nosso ADN. Se
tivermos um cancro, o seu ADN é demasiado
parecido com o nosso próprio ADN.
Os mecanismos de reparação de
erros não detectam essas pequenas
diferenças?
Quando fazemos autópsias de pessoas de
idade, elas têm, em muitos órgãos, cancros
de pequenas dimensões. Todos nós, quando
chegamos aos 80/90/100 anos, passamos a
sofrer as consequências da acumulação das
falhas dos nossos mecanismos de reparação dos
erros. Encontramos na tiróide, na próstata, na
mama, microcancros. A pessoa não vai sofrer
com eles. Morre antes. Vivemos com microcancros durante muitos anos, sem que isso seja
problema. São como os outros cancros, mas
estão ali parados.
E se houvesse uma continuidade eles
manifestavam-se?
Nestas idades é muito raro.Temos o desenvolvimento explosivo do cancro nos adolescentes.
Os cancros dos adolescentes ou dos adultos
jovens aparecem e, às vezes, têm um crescimento muito rápido, como se fosse induzido
pelo próprio crescimento do indivíduo, pelas
29
30
suas hormonas e os seus factores de crescimento. Nas pessoas de idade, os cancros são muito
frequentes e são de crescimento muito lento.
Convivemos bem com eles. Há equilíbrio. Por
exemplo: a diabetes; ninguém cura a diabetes,
que infelizmente está a aumentar assustadoramente em todo o mundo, mas muitas pessoas
com diabetes vivem dentro de determinados
limites onde a doença não se manifesta. Isso é
que é cronicidade.As coisas passam a ser toleradas sem dramatismos, e o cancro também passa
a ser tolerado sem dramatismos na maior parte
das pessoas de idade avançada.
Pode-se induzir por medicamentos a
capacidade nas células malignas de se
matarem?
Não sabemos se será possível para todas as
neoplasias, mas é uma esperança e está já a
ser utilizada, com sucesso, em alguns tipos de
cancro.
Os medicamentos que actualmente
existem estão muito ligados à
radioterapia e quimioterapia. As
armas biológicas quando virão?
No cancro da mama e do cólon/recto, por
exemplo, há tratamentos biológicos especificamente destinados à alteração molecular das
células malignas. Para os cancros do estômago
e do pulmão já começa também a haver drogas
deste tipo, embora os resultados ainda não
sejam conhecidos. Enquanto a quimioterapia e
a radioterapia são terapêuticas transversais, que
apanham tudo, os tratamentos biológicos identificam a alteração específica daquele cancro, e
se houver uma forma de induzir o bloqueamento dessa alteração específica, usa-se a droga
correspondente. É também muito importante
ser capaz de identificar as características do
hospedeiro. Por exemplo, há pessoas que são
boas a metabolizar a droga x e há outras que
são boas a metabolizar a droga y. O médico irá
utilizar, no futuro, drogas específicas para cada
cancro e para cada doente concreto. Deixam
de ser tratamentos para grandes números, e
passam estar de acordo com as características
do cancro e com as características metabólicas da pessoa. Sabíamos que havia indivíduos
que tomavam aspirina e uns tinham dores no
estômago e outros não. Há pessoas para quem
a aspirina é uma droga excelente e outras a
quem faz pouco efeito. Isso sabíamos, era algo
empírico. Hoje sabemos quais são os polimorfismos, as variantes genéticas, que fazem com
que algumas pessoas tolerem bem a aspirina e
outras não.
A indústria farmacêutica devia fazer
essas separações?
A indústria prefere obviamente drogas que
sejam universais, isto é, anunciar a droga
31
x que trata as dores de cabeça e serve para toda
a gente. Para a indústria é mais simples, porque
o resto é caro. Não vai verificar se o doente
pertence ao grupo dos que têm de tomar aspirina ou paracetamol. Isso ficaria caro e criaria
alguma insegurança na relação das pessoas com
a indústria farmacêutica. Assim, prefere dar a
ideia de que aquela droga, na maioria dos casos,
o que até é verdade, funciona. Poderá é funcionar melhor ou pior. Nalguns não funcionará
mesmo.Toda a gente sabe, e não é só na medicina, que o conhecimento destas diferenças é
uma das consequências mais importantes da
evolução da ciência genética. Todos somos
diferentes, apesar de termos os mesmos genes.
E as nossas diferenças inter-individuais – os
polimorfismos – são responsáveis pela maior
ou menor susceptibilidade às doenças e pela
maior ou menor capacidade de metabolizar os
medicamentos.
Enquanto a quimioterapia e a
radioterapia são terapêuticas
transversais, que apanham
tudo, os tratamentos
biológicos identificam
a alteração específica
daquele cancro, e se houver
uma forma de induzir
o bloqueamento dessa
alteração específica, usa-se a
droga correspondente.
E em Portugal esses tratamentos
biológicos estão postos em prática?
Estão a aumentar. Nos cancros da mama
diagnosticados em Portugal isso já acontece.
Mas qual é o problema? Esta análise é cara. É
uma análise genética para saber se o cancro é
daqueles que pode responder à droga específica. E o tratamento é, por sua vez, caríssimo.
Este é grande problema da Saúde nos nossos
dias. Os tratamentos biológicos mais recentes e
que foram fruto de grande desenvolvimentos
tecnológicos são caríssimos porque a indústria
faz repercutir no preço dos medicamentos
o custo da investigação de dezenas de outras
substâncias que não foram um sucesso. É um
problema gravíssimo do ponto de vista social.
Vamos cada vez mais introduzir diferenças entre
as pessoas face à sua capacidade económica,
pois estamos a falar de tratamentos caríssimos.
32
Podem existir duas saúdes, a dos
pobres e a dos ricos?
A cultura dominante está a oferecer uma
visão optimista do progresso da medicina (e a
criar expectativas muito favoráveis), mas não
está a ver se as pessoas vão ter dinheiro para a
pagar. Em Portugal, em termos públicos, não
temos felizmente diferenciação entre pobres
e ricos. Mas qual é o problema? O Hospital
de São João gasta muitíssimo dinheiro com os
doentes com SIDA e com doenças metabólicas,
assim como com os doentes em tratamentos
biológicos por cancro. Uma grande percentagem dos custos com medicamentos é para
tratar um pequeno número de doentes. Se não
houver dinheiro suficiente, como vai ser? Há
muitos mais doentes com outras patologias que
poderão beneficiar de tratamentos alternativos, mas os três grupos que referi são grupos
de risco, em que os doentes morrem se não
forem tratados.Vamos ter coragem para decidir,
para dizer que não temos dinheiro para tudo?
As pessoas têm de perceber que a evolução
da medicina, para além dos aspectos muito
positivos, tais como o aumento da esperança
de vida, tem também levado ao aumenta do
número de pessoas potencialmente doentes
e do número de idosos. Como é que a nossa
sociedade, que é uma sociedade muito egoísta,
se vai comportar? Receio que usando o salvese quem puder, que é o que costuma acontecer
em Portugal.
É algo complicado resolver?
É complicadíssimo. Quando se tiver que
escolher… E já se coloca este problema em
relação às unidades de cuidados intensivos.
O equipamento não é elástico, eles têm oito
camas, e para meterem mais um doente que
acabou de ter um desastre, têm de desligar um
dos outros. Como se escolhe quem se vai
desligar? Estamos a falar de pessoas. Para mim, o
aspecto mais negativo da medicina é a criação
da ideia que podemos ser quase imortais, que
há cura para tudo, sem que as pessoas se apercebam que isto tem custos. Portugal tem a maior
taxa de consumo de medicamentos na Europa.
Como diz um grande amigo meu, somos um
povo de doentes.
Uma atitude positiva na doença, no
cancro, a mente, pode ajudar a curar?
Seguramente ajuda a enquadrar a pessoa. A
palavra curar é uma palavra muito perigosa,
deve ser substituída, desde logo, por controlar.
É indiscutível que o contrário está provado. A
situação de depressão grave, em que uma pessoa
está tristíssima porque lhe morreu um amigo
de quem gostava muito, se tiver uma doença
qualquer (cancro ou outra) vai ter tendência
para uma evolução mais grave. Por isso é
muito frequente haver velhinhos que morrem
passados 3/4/5/6 meses depois da mulher ou
do marido terem falecido. Há elementos de
resposta do nossa soma, do nosso corpo, que
são muito influenciados pela mente.Agora essa
prova está melhor estudada no sentido negativo.
Tudo leva a crer, no entanto, que o contrário
também seja verdadeiro, que pessoas que encaram a doença, seja que doença for, com força
interior, que lutam contra a adversidade, têm
uma atitude positiva, são favorecidas do ponto
de vista hormonal e metabólico e podem vir a
beneficiar em termos de resposta terapêutica.
Mas não é fácil quantificar esses benefícios.
A atitude positiva é indispensável para que se
aprenda a viver com a doença, não é só com
o cancro, é com todas. Aprender a viver com a
doença melhora o estado das pessoas.
O que dizer aos profissionais de saúde
em relação ao cancro?
Em termos de saúde pública as palavraschave são prevenção e diagnóstico precoce. A
outra coisa que é muito importante é perceber
que há doentes com cancro que estão em fases
terminais, e temos de aprender a lidar com eles.
Todos nós, enfermeiros, técnicos, médicos. É
preciso aprender a cuidar. O prevenir primeiro
e o cuidar depois. Não há drogas milagrosas,
nessas alturas, é tirar a dor, é ser amigo, é fazer
com que a pessoa se sinta um ser humano
ainda com vontade de viver…
Denise Araújo
Nutricionista, Cruz Vermelha de Viana do Castelo
Flora Correia
Nutricionista, Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Ciências da Nutrição e
Alimentação da Universidade do Porto, Serviço de Endocrinologia, Hospital de S. João, Porto
Nutrição na Síndrome de
34
hiperactividade/
Resumo
A síndrome de hiperactividade/défice
de atenção afecta actualmente milhões de
crianças e adultos em todo mundo. Definida
de forma controversa pelo complexo aglomerado de sintomas psico-comportamentais
envolvidos, o seu diagnóstico é ainda empírico e limitado pela inexistência de exames
clínicos categóricos, capazes de correlacionar
de forma inequívoca os sintomas manifestos.
Sendo uma síndrome multideterminada e
complexa, necessita de uma abordagem terapêutica multifacetada. A resposta individual
é um factor importante para se determinar
a abordagem terapêutica adequada. Com a
crescente evidência de que muitas crianças
com problemas comportamentais são sensíveis
a um ou vários componentes alimentares, que
desequilibram o seu comportamento, diversos
investigadores consideram que, de uma forma
geral, a concretização de modificações na dieta
desempenha um papel fundamental na gestão
desta síndrome e defendem que estas deverão
ser integradas no protocolo terapêutico.
défice de atenção
Introdução
Considerada o distúrbio comportamental
mais frequentemente diagnosticado a crianças,
a hiperactividade/défice de atenção (AD/
HD) é marcada por um entrelaçar de sintomas variados que dão corpo a uma síndrome
complexa, e representa para a criança um
fardo que, se não for devidamente amparado e
cuidado, deixará marcas para toda a vida. 1,2
São vários os factores apontados como
possíveis responsáveis pelo despontar da AD/
HD, embora pouco se saiba sobre o contributo
efectivo que cada um tem na sintomatologia
da síndrome. Embora os indivíduos diagnosticados com AD/HD partilhem um leque
idêntico de manifestações comportamentais,
as causas subjacentes são muito provavelmente
heterogéneas. Tal heterogeneidade poderá
resultar de disfunções a nível biológico, psicológico e/ou comportamental, podendo ainda
variar amplamente dentro de cada nível organizacional, para cada indivíduo. 3
A AD/HD é habitualmente diagnosticada a
crianças em idade escolar e estima-se que atinja
em média, 3 a 6% da população infantil. Não
se conhece com precisão o número de indivíduos afectados, muito provavelmente fruto de
diferentes critérios de diagnóstico empregues
em diferentes países do mundo. 4 Sabe-se, no
entanto, que atinge de forma distinta rapazes
e raparigas, sendo predominante nos rapazes,
num ratio de 3:1. 5
É cada vez mais aceite a teoria de que a AD/
HD é uma doença heterogénea, associada ao
desenvolvimento da criança e interrelacionada
com diversas co-morbilidades. Destacam-se
três subtipos distintos:
1) AD/HD do Tipo Combinado (diagnosticado quando, quer os sintomas de falta de
atenção, quer os de hiperactividade e impulsividade estão presentes);
2) AD/HD do Tipo Predominantemente
Desatento (apenas são satisfeitos os critérios
de falta de atenção);
3) AD/HD do Tipo Predominantemente
Hiperactivo-Impulsivo (apenas são satisfeitos
os critérios de hiperactividade e impulsividade).
35
O diagnóstico da AD/HD está longe de
ser directo e objectivo. É deduzido a partir de
uma longa e pormenorizada história clínica
que depende de relatos de pais e professores
e, ainda, de um psicodiagnóstico do próprio
paciente, onde são empregues escalas padronizadas que permitem correlacionar a idade
e o sexo com a gravidade sintomatológica.
6,7
Numa criança com AD/HD, os sintomas
ocorrem de forma constante, prejudicando
gravemente o seu desenvolvimento socioemocional.22,23 É essencial que o diagnóstico
tenha em conta a gravidade dos sintomas e o
grau relativo de disfunção comportamental.7
36
Abordagem terapêutica da AD/HD
Convencionou-se uma abordagem multidimensional para o tratamento da AD/HD, que
integre a terapia comportamental, a terapia
nutricional e a terapia farmacológica, visando
sempre a interacção entre pais, professores e o
doente. No entanto, a prática médica corrente
volta-se essencialmente para a terapia farmacológica, dando pouca atenção às demais
vertentes terapêuticas, e recorrendo primeiramente a fármacos psico-estimulantes.8
Estes estimulantes centrais são alvo de grande
controvérsia no que se refere à sua aplicabilidade no tratamento eficaz desta síndrome. 8,9
Se, por um lado, revelam alguma eficácia no
controlo dos sintomas da AD/HD, por outro,
são incapazes de melhorar a performance
académica da criança, deixando-a com uma
carga preocupante de efeitos secundários,
tais como anorexia, náusea, perdas ponderais,
insónia, cefaleias, dores gastro-abdominais,
delírio, alucinações (quer visuais quer auditivas), exacerbação da esquizofrenia e do autismo,
mudez, inibição extrema, nervosismo, agitação,
terror, agressividade, euforia, ansiedade, pânico,
depressão e dependência psíquica 9.
Da necessidade de se entender a complexidade desta síndrome e de se contornar o uso
de fármacos psicoestimulantes como tratamento de eleição, nasceram diversos trabalhos,
particularmente na área da nutrição.
Boris et al. demonstraram que uma abordagem terapêutica que integre alterações dietéticas
específicas contribui, significativamente, para a
redução de alguns sintomas numa larga fatia
dos casos de AD/HD e, por conseguinte, para
a diminuição da dose de medicação utilizada,
destacando-se como a solução mais prudente e
inócua no tratamento desta síndroma.10
Precisamente por cada caso revelar particularidades distintas, com diferentes sensibilidades
a variados alimentos, componentes alimentares, ou a outras substâncias capazes de gerar
reacções adversas, é que a terapêutica farmacológica, usada de forma isolada, poderá estar
longe de resolver na íntegra a sintomatologia
complexa desta síndroma. 8 De igual forma, a
dieta, por si só, não é capaz de curar uma doença multideterminada como é a AD/HD. No
entanto, em muitos casos, é determinante para
o alívio de sintomas, criando-se deste modo
um tratamento completo e abrangente, capaz
de melhorar significativamente a qualidade de
vida de muitas crianças com AD/HD e a de
todos aqueles que com elas partilham o dia a
dia.
A síndrome de hiperactividade/défice de atenção afecta
actualmente milhões de crianças e adultos em todo mundo.
Definida de forma controversa pelo complexo aglomerado de
sintomas psico-comportamentais envolvidos, o seu diagnóstico
é ainda empírico e limitado pela inexistência de exames clínicos
categóricos, capazes de correlacionar de forma inequívoca os
sintomas manifestos.
37
Modificações dietéticas – uma peça
chave no tratamento
Encarar a AD/HD como uma síndrome
complexa que necessita de uma abordagem
cuidada e individualizada é, sem dúvida,
essencial para o sucesso da terapêutica a
instituir.5,20,22
A primeira intervenção em doentes com
AD/HD deve ser dietética.11 A criação de um
plano alimentar específico para cada doente,
em que se procede à eliminação da alimentação de aditivos alimentares, de alimentos para
os quais há manifestas reacções de sensibilidade
e da sacarose, origina invariavelmente algumas
melhorias. 10,11 É necessário explicar aos pais
que, para a criança, a adesão a uma dieta com
variadas restrições que impedem quase sempre
o consumo de muitos alimentos favoritos, é
difícil e necessita de muito apoio e vigilância
quer em casa quer na escola, onde ela fica
inevitavelmente mais exposta a tudo aquilo
que sabe que não pode comer mas que vê as
demais crianças incluírem nas suas merendas
escolares.11
Pesquisar a existência de eventuais alergias,
quer de natureza alimentar, quer de outro
tipo, é um contributo valioso para o tratamento eficaz desta síndrome. A generalidade
das crianças com AD/HD beneficia consideravelmente com a eliminação dos agentes
alergizantes e dos alimentos aos quais são
intolerantes, alguns com uma contribuição
mais activa do que os outros na sintomatologia
da hiperactividade, impulsividade e diminuída
capacidade de atenção, mas todos, de uma
forma geral com um forte contributo para o
mal-estar da criança.12,13
Paralelamente à instituição de mudanças
na alimentação e à pesquisa e controlo das
alergias e intolerâncias alimentares, é fundamental proceder-se à avaliação e correcção de
eventuais carências nutricionais. São fundamentalmente os minerais, os ácidos gordos
essenciais e as vitaminas do grupo B os principais alvos a considerar.11
Vitaminas
A carência em algumas vitaminas, essencialmente as do grupo B, tem sido registada em
crianças com AD/HD e apontada como uma
possível causa para o agravamento de determinados sintomas. 14 Alguns estudos comprovam
uma melhoria do desempenho cognitivo de
crianças submetidas a suplementação vitamínica. Por exemplo, a suplementação em
piridoxina, um cofactor essencial para a
maioria das vias metabólicas dos aminoácidos, incluindo as vias de descarboxilação da
dopamina, adrenalina e serotonina, poderá
desempenhar um importante papel no alívio
de alguns sintomas da AD/HD.5,14
Minerais
Os principais minerais e oligoelementos
candidatos à suplementação, pelo facto de se
revelarem deficientes em crianças com AD/
HD, são o ferro, o zinco e o magnésio.
A carência em ferro está associada a uma
diminuição considerável da capacidade de
concentração, pelo que foi alvo de investigação
em crianças com AD/HD. Constatou-se uma
melhoria dos sintomas de hiperactividade,
acompanhada de um aumento da capacidade
de aprendizagem verbal e de memória, em
crianças suplementadas com ferritina “gastroprotegida”. 15
Estudos realizados em diferentes países revelam que as crianças com AD/HD possuem
valores de zinco sérico manifestamente inferiores ao normal, embora não sejam ainda
conhecias as razões para este achado nestas
crianças. Num trabalho recente, constatou-se
um decréscimo significativo dos sintomas de
hiperactividade e impulsividade em crianças
diagnosticadas com AD/HD, que apresentavam níveis séricos reduzidos de zinco e ácidos
gordos, submetidas a suplementação com
zinco durante um período de doze semanas.
38
16,17
A
Ingestão inadequada de
magnésio
B
Susceptibilidade genética para
apresentar níveis diminuídos de
magnésio nos eritrócitos
C
Efeito de depleção provocado
pelas catecolaminas e hormonas
do stresse
Tabela I - Possíveis causas para a carência de
magnésio
Um trabalho com 116 crianças com AD/
HD, mostrou que 95% da população estudada
apresentava níveis diminuídos de magnésio e
que a suplementação dietética com este mineral diminui, de forma significativa, os níveis de
hiperactividade, em comparação com o grupo
controlo. 18,19 Três razões principais têm sido
apontadas para explicar a carência em magnésio, constatada em crianças com AD/HD
(Tabela I). 19
Considerada o distúrbio comportamental mais frequentemente
diagnosticado a crianças, a hiperactividade/défice de atenção
é marcada por um entrelaçar de sintomas variados que dão
corpo a uma síndrome complexa, e representa para a criança
um fardo que, se não for devidamente amparado e cuidado,
deixará marcas para toda a vida.
39
Ácidos gordos essenciais
Vários estudos revelam que quer os ácidos
gordos essenciais da série n-3, e da série n-6,
se encontram significativamente reduzidos em
crianças com AD/HD.20-21 A causa inerente a
estas carências é ainda desconhecida, embora se
afirme que pelo menos algumas características
da AD/HD poderão resultar de uma anomalia
subjacente do metabolismo dos ácidos gordos
ou de uma conversão ineficiente dos ácidos
gordos essenciais em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA).20
A avaliação de crianças com AD/HD revelou concentrações de LCPUFA inferiores às
dos grupos controlo que, por sua vez, poderão
ser a explicação para os teores reduzidos de
ácido araquidónico (AA), ácido docosahexaenoico (DHA) e do percursor do AA, o ácido
dihomo-g-linoleico (DGLA), igualmente
constatados.A polidipsia dissociada de poliúria,
o cabelo seco e a pele escamosa estão associados a carências nestes ácidos gordos vitais e são
frequentes em muitas crianças com AD/HD.
As crianças com concentrações totais mais
baixas de ácidos gordos n-3, apresentavam
maiores problemas comportamentais, maiores
dificuldades na aprendizagem e um número
superior de sintomas de hiperactividade. 20
Os resultados conseguidos nos estudos que
avaliam o efeito da suplementação em ácidos
gordos polinsaturados revelam uma clara
melhoria comparativamente com os grupos
controlo, com uma diminuição considerável
dos problemas comportamentais e cognitivos.
20,21
Os fosfolípidos, particularmente a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, têm sido usados com
algum sucesso no tratamento da sintomatologia desta síndrome e de outras patologias
comportamentais. Quando ingerido como
suplemento dietético, a fosfatidilserina facilita a
ocorrência de sinapses e impulsiona as funções
neurotransmissoras da dopamina, i.e., a sua
produção, libertação e acções nos receptores
pós-sinapticos. Em crianças com AD/HD, a
suplementação com fosfatidilserina é benéfica
em mais de 90% dos casos. Com ingestões da
ordem dos 200 a 300 mg por dia de fosfatidilserina, durante um período de cerca de 4
meses, a capacidade de concentração e aprendizagem melhora consideravelmente.21
40
Outros nutrimentos
A sacarose é frequentemente apontada como
um nutrimento promotor da hiperactividade.
Trabalhos efectuados com crianças diagnosticadas com AD/HD demonstram que algumas
possuem uma tolerância anormal à glicose em
resposta a uma refeição rica em sacarose. 5,11,22
Suspeita-se que algumas crianças com AD/
HD apresentem alterações no metabolismo
dos açúcares que se reflectem em desequilíbrios na regulação da glicose sanguínea. Com
consequências a nível do sistema nervoso
central, o teor de açúcares da dieta poderá
gerar muitos dos sintomas conotados com a
hiperactividade e impulsividade.5
A verdade, contudo, é que nem todas
as crianças com AD/HD manifestam esta
intolerância aos açúcares, da mesma forma
que nem todas são afectadas pelas alterações
metabólicas de qualquer um dos nutrimentos
até agora referidos. Cada caso apresenta as suas
particularidades específicas e daí a dificuldade
em uniformizar a terapêutica adequada a cada
criança.11
A correcção das deficiências em macro e
micronutrimentos deve ser gradativa, abordando um nutrimento de cada vez, para que
se possa identificar com acrescida precisão
aqueles que exercem, em cada caso particular,
Paralelamente à instituição
de mudanças na alimentação
e à pesquisa e controlo
das alergias e intolerâncias
alimentares, é fundamental
proceder-se à avaliação
e correcção de eventuais
carências nutricionais. São
fundamentalmente os
minerais, os ácidos gordos
essenciais e as vitaminas do
grupo B os principais alvos a
considerar.
um efeito mais exacerbado na sintomatologia
do AD/HD.
A integridade da microflora intestinal é um
factor de grande importância, particularmente
se considerarmos os desequilíbrios provocados
pelo crescimento exagerado de organismos
indesejados, nomeadamente de leveduras, que
geram reacções adversas pela carga de metabolitos secundários libertados para a corrente
sanguínea.22
Nesta fase do tratamento, uma vasta maioria
das crianças com AD/HD apresentam uma
evolução notória, consequente da intervenção
multifacetada, em que a terapia cognitivocomportamental e a psicoterapia, envolvendo
pais, a criança e os professores, têm um papel
decisivo no desenvolvimento e evolução do
plano terapêutico. A avaliação contínua e
objectiva dos doentes é fundamental, sendo
importante o uso de escalas, para comparar os
progressos alcançados quer no meio escolar,
quer em casa.11
41
Conclusão
A AD/HD tem, sem dúvida alguma, reflexos
marcados no desenvolvimento social, intelectual e psicológico da criança, arrastando para
o seio familiar complicações avassaladoras do
bem-estar de todos os seus elementos. O seu
impacto sobre indivíduos, famílias, escolas e
sociedade é profundo, sendo grande a necessidade de se informar sobre a sua complexidade,
para que deixe de ser encarada da forma tão
superficial.
Muito embora os progressos alcançados
em relação à avaliação da síndrome, ao seu
diagnóstico e tratamento, sejam consideráveis
e promissores, permanece a controvérsia em
torno do seu tratamento.
Contudo, cada vez mais, o papel da Nutrição
no tratamento desta síndrome se destaca como
fundamental para uma abordagem completa e
eficaz.
Quer a correcção das carências nutricionais
constatadas quer a eliminação da dieta de
alimentos ou constituintes alimentares que
provocam reacções adversas, têm-se revelado
fundamentais no controlo e eliminação de
sintomas para a grande maioria das crianças.
A resposta individual é um factor importante para se determinar a abordagem terapêutica
adequada. Compreender os múltiplos factores
associados à AD/HD é um passo essencial no
seu tratamento, pelo que cada criança deverá
ser sempre cuidadosamente estudada e acompanhada.
Numa equipa de trabalho multidisciplinar, o
Nutricionista poderá contribuir significativamente para o sucesso da terapêutica, devendo
ser este o percurso terapêutico privilegiado.
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neglected but important aspect. Appl Psychophysiol Biofeedback
2003; 28(1):63-75.
Sérgio Aires Gonçalves
Assistente de Clínica Geral. Especialista de Medicina Geral e Familiar. Docente da
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa
44
Proporção de utilização das diferentes classes de Anti-Hiper
Estudo piloto.
tensores na comunidade em Vila do Conde, no ano de 2001.
A hipertensão arterial é um factor de risco cardiovascular prevalente e
modificável. Existe um número crescente de fármacos no mercado para
o tratamento da hipertensão. Entre os mais frequentemente prescritos
encontram-se fármacos como os Diuréticos e Bloqueadores Beta já com várias
décadas de utilização clínica e fármacos mais recentes como os Antagonistas
dos Canais do Cálcio, Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina e os
recém-chegados Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II.
46
Introdução
A hipertensão arterial é um factor de risco
cardiovascular prevalente e modificável. Existe
um número crescente de fármacos no mercado para o tratamento da hipertensão. Entre
os mais frequentemente prescritos encontram-se fármacos como os Diuréticos (Diur.)
e Bloqueadores Beta (B. β) já com várias
décadas de utilização clínica e fármacos mais
recentes como os Antagonistas dos Canais
do Cálcio (ACC), Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina (IECA) e os
recém-chegados Antagonistas dos Receptores
da Angiotensina II (Agt II). Os diferentes
grupos de anti-hipertensores apresentam um
perfil farmacodinâmico e metabólico diferente sendo por isso importante a consideração
de factores como o sexo, a idade, a raça e a
presença de comorbilidades como a diabetes, a
dislipidemia,insuficiência cardíaca,asma,angor,
antecedentes de enfarte agudo do miocárdio,
doença arterial periférica, entre outros, na
escolha do fármaco adequado a cada doente.
No estudo de Framingham a prevalência
de hipertensos encontrada foi de 20%2. Num
estudo epidemiológico realizado no Sudeste
da França em 19964 os anti-hipertensores mais
utilizados nos homens eram os IECA e os antagonistas do Cálcio; por sua vez, nas mulheres
os bloqueadores beta e os diuréticos eram os
mais prescritos4. Num trabalho de meta-análise
comparando a proporção de utilização das diferentes classes de anti-hipertensores verificou-se
um aumento estatisticamente significativo
(p<0.05) da proporção de doentes medicados
com Antagonistas dos Canais de Cálcio e de
IECA4. O conhecimento da proporção da
utilização de cada classe de anti-hipertensor
e das características sócio-demográficas e de
comorbilidade dos hipertensos medicados
poderá ajudar a definir estratégias de vigilância e servir como instrumento de avaliação e
aperfeiçoamento da prática clínica.
Destas considerações surge a importância
da determinação da proporção de hipertensos
tratados com as diferentes classes de antihipertensores
Material e métodos
Este trabalho teve como objectivo estabelecer qual a proporção dos hipertensos tratados
com cada classe de medicação anti-hipertensora.
Este constitui um estudo transversal e
descritivo baseado no preenchimento de um
questionário não identificado com base em
anotações referentes a utentes de três médicos
de família do Centro de Saúde de Vila do
Conde. Decorreu entre Abril e Dezembro
de 2001 tendo a informação sido recolhida
em Agosto do mesmo ano. Foram estudados
hipertensos do Centro de Saúde de Vila do
Conde (sede).
Os IECA e os diuréticos correspondiam aos fármacos mais
utilizados em associação o que poderá ser justificado por serem
individualmente os mais utilizados e pela sua compatibilidade e
potenciação de efeito terapêutico quando co-administrados.
47
A amostragem foi do tipo aleatório, sistemática de 10 em 10 obtendo-se 416 utentes
da lista de 3 médicos de família onde se seleccionou a amostra (n=68), o que corresponde
a uma proporção de 16,3% de hipertensos.
Foram estudadas a partir de anotações dos
clínicos, as seguintes variáveis: sexo; idade;
tratamento com diurético; tratamento com
IECA; tratamento com bloqueador Beta; tratamento com antagonista dos canais de cálcio;
tratamento com antagonista dos receptores da
angiotensina II; tratamento com outros antihipertensores ou tratamento com associação
de diferentes anti-hipertensores; diabetes; dislipidemia; insuficiência cardíaca; asma; outras
comorbilidades (vasculares arteriais, arritmias);
angina de peito e enfarte do miocárdio.
Definiu-se Hipertenso como o utente que
apresentasse dois ou mais registos de pressão arterial sistólica igual ou superior a 140
mmHg ou pressão arterial diastólica igual ou
superior 90 mm Hg.
Os critérios de definição de diabetes e
dislipidemia e restantes comorbilidades foram
efectuados de acordo com as anotações e
valorização clínica dos mesmos efectuada
pelos respectivos Médicos de Família.
Foram utilizados métodos de estatística
descritiva na caracterização dos dados recolhidos.
Tabela 1. Amostra
Sexo
n(%)
Idade (anos):
46(67,6)
Média+DP
62,2±19,8
22(32,4)
Mediana
63
Tabela 3. Anti-Hipertensores
Tabela 2. Comorbilidades
n(%)
21(30,9)
9(13,2)
7(10,3)
12(17,7)
27(39,7)
Dislipide
Diabetes
Asma
Outras
Ausente
IECA
Diurético
ACC
Agt II
B. β
Isolado
Total
n(%)
18(26,5)
8(11,7)
7(10,3)
5(7,4)
3(4,4)
n(%)
28(41,2)
20(29,4)
11(16,2)
9(13,2)
4(5,9)
Associado
15(22,1)
Nenhum
13(19,1)
Legenda – DP, Desvio Padrão
48
Resultados
O número de hipertensos conhecidos
(amostra) foi de 68 (16,3%) Destes, 46 (67,6%)
eram do sexo feminino (Tabela 1). A idade
variou dos 33 aos 90 anos; média de idade
de 62,2 anos (s = 19,80) e mediana de 62,5
anos.
A comorbilidade mais prevalente foi a
dislipidemia em 21 (30,9%) dos hipertensos,
seguida da diabetes em 9 (13,2%) e da asma
em 7 (10,3%). Outras comorbilidades afectaram 12 (17,65%) dos hipertensos; 27 (39,7%)
não apresentaram comorbilidade conhecida
(Tabela 2).
Os IECA foram os anti-hipertensores mais
utilizados (Tabela 3), sendo que, 28 (41,2%)
dos hipertensos estavam medicados com este
tipo de fármaco; 19 (27,9%) estavam medicados com diuréticos; 11 (16,2%) estavam
medicados com antagonistas do cálcio; 9
(13,2%) estavam medicados com antagonistas
angiotensina II; 4 (5,9%) estavam medicados
com bloqueadores–β. Cerca de um quinto, 15
(22,1%) estavam medicados com associações
de fármacos, e 13 (19,1%) não foram medicados. A associação de IECA com diurético foi
prescrita a 7 (10,3%) dos hipertensos estudados (Tabela 3 e Figura 1).
Figura 1. – Proporção de utilização das classes de anti-hipertensores e respectivas
associações
B.-β
3(4,4%)
Agt II
5(7,4%)
Diur.
7(10,3%)
ACC
7(10,3%)
4(5,8%)
0
1(1,5%)
IECA
18(26,5%)
0
7(10,3%)
2(2,9%)
1(1,0%)
Clas.
0
Agt II
Diur.
ACC
Bβ/ACC
B.β
Legenda: Clas. – Classe de anti-hipertensores
Discussão
A proporção de hipertensos foi inferior à
verificada num estudo epidemiológico realizado no Sudoeste da França em 1996 por
Pedro Marques-Vidal e colaboradores. As
diferenças metodológicas e a dimensão das
amostras podem justificar esta diferença. A
média de idade também difere embora exista
sobreposição da distribuição desta variável.
1996 no Sul da França verificando-se uma
prevalência mais elevada de prescrição de
IECA contudo, nesse mesmo estudo, verifica-se um aumento significativo (p<0,05)
no consumo deste fármaco face a 1986. Os
antagonistas dos canais de cálcio são prescritos
a 19,2% dos hipertensos da amostra enquanto
que 25% da população do estudo em França
tomam este fármaco.
A dislipidemia afecta 30,9 % da amostra,
uma proporção semelhante à deste estudo
(29%).
Os antagonistas da angiotensina II eram
prescritos a 13,2 % dos doentes em 2001.
A prevalência de diabéticos 13,2 % é cinco
vezes superior à encontrada no mesmo estudo
o que traduz diferenças metodológicas entre
o inquérito de base populacional realizado
numa população do Sul da França e a amostra
de utentes do Centro de Saúde de Vila do
Conde. A pequena dimensão da amostra em
estudo e diferenças genéticas e de estilo de
vida também poderão contribuir para estes
resultados.
Os IECA foram os anti-hipertensores mais
utilizados seguidos pelos diuréticos. Os resultados obtidos contrastam com os obtidos em
60
40
0
0
3
4
5
Os bloqueadores-β eram utilizados numa
menor proporção que no estudo do Sul de
França (5,9% versus 30%).
80,9% dos hipertensos conhecidos estavam
medicados. Esta proporção foi aproximada à
verificada no estudo supracitado (77%).
Os IECA e os diuréticos correspondiam
aos fármacos mais utilizados em associação
o que poderá ser justificado por serem individualmente os mais utilizados e pela sua
compatibilidade e potenciação de efeito terapêutico quando co-administrados.
49
Conclusão
A proporção de hipertensos na amostra foi
de 16 %.A média da idade foi de 62,2 +19,80.
A dislipidemia, a diabetes e a asma foram as
comorbilidades mais prevalentes.
Dos hipertensos conhecidos 19,1% não
estavam medicados.
Os IECA e os diuréticos constituíam os
anti-hipertensores mais utilizados tanto isoladamente como em associação. A utilização de
bloqueadores-β foi inferior à esperada.
A segunda associação de anti-hipertensores
mais utilizada foi a dos antagonistas da angiotensina II com diurético.
Este estudo com todas as suas limitações
logísticas e de tamanho amostral pode ser
encarado como um trabalho com alguma
valia na avaliação da dimensão de um factor
de risco como a hipertensão, porém, dadas as
limitações com que foi desenvolvido poderá
servir apenas para estimar a dimensão deste
problema. Uma avaliação com maior validade
só será possível em estudos de maior dimensão.
50
Bibliografia
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the elderly? A systematic review”; Department of Internal
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Winston Salem, NC 27157, USA; Lancet 2000 Dec 9; 356
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6 - Staessen JA, Gasowski J,Wang JG,Thijs L, Den Hond E,
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pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context; Stich Center on Aging, Department of
Internal Medicine, Wake Forest University, Winston Salem,
NC 27157, USA; Lancet 1990 Apr 7; 335: 827-38.
Prémio Ser Saúde/ISAVE
Será anunciado o prémio Ser Saúde/ISAVE de ciência e investigação em
saúde na próxima edição.
Contactos: ISAVE | Campus de Geraz - Quinta de Matos | Geraz do Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso Telefone – 253.639.800 | Fax – 253.639.801
Email - [email protected] | [email protected]
52
Conceição Antunes
Mestre em Educação, área de especialização em educação para a saúde,
docente do ISAVE, Instituto Superior de Saúde do Alto Ave
Maria do Céu Taveira
Doutorada em Psicologia da Saúde, docente da Universidade do Minho,
Instituto de Educação e Psicologia
Formação em
educação
para a saúde:
A evolução que o conceito de saúde sofreu ao longo das
últimas duas décadas contribuiu para o desenvolvimento
de métodos de manutenção e promoção da saúde e do
bem-estar das pessoas. Estes têm sido o objecto de investigação
da educação para a saúde, domínio em que se insere o presente
estudo. Neste âmbito, um factor importante da qualidade das
práticas educativas, é a existência de profissionais de saúde com
conhecimentos e qualidades pessoais e profissionais adequadas
ao exercício de mestria naquele âmbito. Considerando este
princípio, pretende-se, com o presente estudo exploratório,
avaliar dimensões da personalidade e do contexto profissional
dos enfermeiros para melhor compreender as condições e os
modos mais adequados de organização da sua formação em
educação para a saúde.
Um estudo com
profissionais de
enfermagem
53
54
A definição de saúde proposta pela
Organização Mundial de Saúde (OMS, 1948)
encara-a como um «bem-estar». Apesar disso,
nas organizações e ao nível das práticas profissionais, a saúde tem sido entendida sobretudo
como a «não doença». Com a sua definição, a
OMS parece ter proposto uma imagem sedutora da saúde, permitindo o desaparecimento
do mal e do sofrimento. Contudo, a ciência
tem-se apresentado quase sempre como uma
arma de luta contra o mal e a doença, permitindo a biomedicalização do mundo. Para
autores como Honoré (2002), a felicidade
humana prometida pela OMS através da sua
definição de saúde tem tardado em chegar,
permitindo que o mal se continue a disseminar rapidamente. Com efeito, a adopção das
modernas formas de viver, tem contribuído
para a sobreposição dos valores humanos, dos
valores técnicos e económicos, contribuindo
para um crescente afastamento do homem, do
homem relativamente à natureza e do homem
relativamente a si próprio. As promessas científicas e técnicas parecem, desta forma, acabar
num pesadelo, já que as sociedades se têm
tornado mais patogénicas.
Com a evolução das formas de vida temse conseguido resultados quer positivos quer
negativos. O fenómeno da globalização
impôs uma constância na mudança social e
económica levando a alterações nos índices
de morbilidade, de mortalidade e de produtividade. Pretende-se, no âmbito da saúde, e
face a este contexto, que as gerações presentes
e futuras se tornem mais saudáveis de forma a
poderem responder às mudanças permanentes
com que se deparam ao longo da vida.
Assim, a nível mundial, e também em
Portugal, as questões da saúde deixaram de se
focalizar na doença e o foco de intervenção
passou a ser a prevenção da doença e a promoção da saúde. Neste contexto, a necessidade
de intervir no âmbito da saúde é pertinente,
sempre no sentido de minimizar ou mesmo
de eliminar os riscos de saúde, através de um
conjunto de intervenções dirigidas às alterações dos hábitos de vida e comportamentos
menos saudáveis.
A nível mundial, e também
em Portugal, as questões
da saúde deixaram de se
focalizar na doença e o foco
de intervenção passou a ser
a prevenção da doença e a
promoção da saúde. Neste
contexto, a necessidade de
intervir no âmbito da saúde é
pertinente, sempre no sentido
de minimizar ou mesmo de
eliminar os riscos de saúde,
através de um conjunto de
intervenções dirigidas às
alterações dos hábitos de vida
e comportamentos menos
saudáveis.
55
A deslocação de uma visão negativa da saúde
para uma visão mais positiva, parece também
ser o resultado de uma evolução na perspectiva da saúde, num sentido global, emergindo
conceitos, hoje tidos como importantes. De
entre outros, salientam-se os conceitos de
bem-estar e de promoção de saúde. Este último conceito tem sido entendido como uma
dimensão que visa a melhoria do nível de
saúde dos cidadãos. Bennett e Simon (1999)
consideram que o desenvolvimento histórico
da promoção da saúde supõe a inclusão de
medidas económicas, sociais, ambientais, políticas, institucionais e profissionais. Com efeito,
o conceito base da saúde, neste contexto, é
percebido como um recurso de vida quotidiana e não como uma finalidade de vida.
Trata-se de um conceito positivo que valoriza,
entre outros, os recursos sociais e individuais.
Desta concepção da saúde como recurso,
decorre que a educação para a saúde tem por
objectivo favorecer a expressão de problemas
de saúde pelas pessoas e grupos. O seu papel
é o de criar condições de acesso a «Escolas de
Saúde» para que as pessoas e comunidades
sejam capazes de aceder a um nível mais alto
de saúde e bem-estar (Honoré, 2002). E numa
área tão importante e complexa como a da
saúde, é cada vez mais importante a colaboração de sectores institucionais e profissionais,
em que o objectivo fundamental é o de
produzir um trabalho pedagógico e educativo
que se aproxime das necessidades e problemas
das pessoas e das comunidades, relacionados
com a sua saúde.
Face ao actual padrão de saúde/doença,
caracterizado por patologias de evolução
prolongada e de etiologia predominantemente comportamental, os serviços de saúde e os
seus profissionais detêm um papel importante
neste domínio. Neste contexto, o grupo profissional de enfermagem destaca-se, no entender
de Gil (1994), com um duplo papel: como
modelo de comportamentos e como grupo de
educadores. Com efeito, os enfermeiros, pelas
características da sua profissão, dadas as múltiplas oportunidades de contacto directo que
possuem com as pessoas e com a comunidade,
e pela sua capacidade de adaptação às carências
e às novas necessidades que vão surgindo na
sociedade (Skeet, 1991), têm vindo a adquirir
uma importância profissional com significado
na sociedade. Pela sua crescente autonomia,
56
capacidade e conhecimentos especializados,
os enfermeiros parecem constituir um vector
de interferência e desejabilidade nas equipas
multidisciplinares que se pretendem, na área
de educação para a saúde.
Peter Hjört, cit. por Pardal (1990, p.12),
considera que a educação para a saúde se
identifica a:
«Uma escada que é preciso subir e
cada degrau representa uma fase desse
processo. O início dá-se com a comunicação, segue-se a compreensão dos
factos, acredita-se que é preciso mudar
algo, actua-se em conformidade porque
se interiorizou um conjunto de atitudes,
crenças e habilidades que nos levam à
adopção de comportamentos mais
adequados».
Neste sentido, toda a acção dos profissionais de enfermagem deve configurar-se num
processo de comunicação interpessoal, dirigido de forma que as pessoas sejam capazes
de um exame crítico dos seus problemas e
comportamentos de saúde e, por conseguinte,
que sejam responsabilizados, tornando-se mais
aptos a elegerem comportamentos saudáveis.
Desta ideia resulta o facto de os profissionais
que desenvolvem actividades de educação
para a saúde, terem que ser formados num
quadro teórico que os consciencialize para o
dever de entender a saúde como um recurso
de vida que é necessário aprofundar, manter
e promover. Devem esses profissionais estar
conscientes de que os comportamentos de
cada ser humano não se influenciam somente pelos conhecimentos, cultura, crenças,
contextos de vida, papéis sociais e valores.
No plano das decisões individuais, jogamse igualmente outros aspectos, tais como a
relação, a comunicação e a motivação. Neste
contexto, para Honoré (2002), a formação
dos profissionais de saúde é uma solução, e a
saúde é uma condição necessária para partir
à descoberta das possibilidades dos outros, e
aceder ao mundo comum, nas suas diferentes
formas de existência humana.Tendo em conta
a importância que a educação para a saúde
tem vindo a adquirir nos últimos anos, para
aquele autor, entre outros, (Andrade, 1995;
Castell, 1993; Grácio, 1996; Larrea e Plana,
1993; Skeet, 1991) os enfermeiros devem
desenvolver os seus conhecimentos em áreas
tão diversas como a Psicologia, a Pedagogia, a
Antropologia e as Ciências da Comunicação.
Com base nestas áreas do saber, os profissionais
de enfermagem serão capazes de perceber o
desenvolvimento do comportamento humano, os modos de vida das pessoas, a variedade
de reacções ao stress e aos acontecimentos
inesperados da vida, a importância do apoio
e da valorização das famílias e dos grupos, no
âmbito da saúde.
Como ciência, Sousa (1994) considera que
a enfermagem se tem vindo a desenvolver,
embora lentamente, com base num amplo
quadro teórico de conceitos pragmáticos,
próprios da profissão. Todo o desenvolvimento teórico e conceptual tem tido como
centro a pessoa humana numa interacção
com os profissionais, para quem o objectivo
fundamental enquanto enfermeiros é o de
procurarem compreender a pessoa humana na
sua globalidade, inserida num contexto, num
ambiente, de forma a promover e a favorecer
a vida e a saúde.
Se tivermos como referência as concepções
teóricas de enfermagem enunciadas nas seis
escolas, verificamos que todas as concepções
se fundamentam teoricamente nas Ciências
Sociais e Humanas. Existe uma perspectiva geral
e uniforme das práticas de enfermagem, fundamentadas numa visão holística da pessoa humana
como centro activo no seu processo saúde/doença, numa orientação humanista e dinâmica, já que
se apela constantemente à criação de uma relação
produtiva e terapêutica entre quem pratica e
quem recebe o exercício da profissão. (Adams,
1994; Colliére, 1989; Mendes, 1997; Pearson e
Vaughan, 1992; Ribeiro, 1995).
São ainda evidenciados, nestas perspectivas
teóricas, aspectos como o significado da vida
humana, a liberdade de escolha atribuída aos
utentes, ou o poder de decisão sobre o seu
processo de saúde/doença, se estes se encontrarem numa situação de domínio da sua
capacidade de decisão. Tratam-se de orientações teóricas que reflectem e fomentam uma
preocupação com o bem-estar dos indivíduos,
e que valorizam a relação inter-pessoal entre
os profissionais de enfermagem e o utente.
Apelam ao respeito pelos valores, à cultura e
ao meio onde se procura promover o máximo
potencial de saúde quer individual, quer colectivo. Neste sentido, estas perspectivas teóricas
parecem apresentar um forte contributo para
a formação de profissionais de enfermagem
em educação para a saúde.
Contudo, no campo da prática, deparamonos ocasionalmente com um hiato entre a
teoria e a actividade profissional, isto é, entre
o saber e o agir. Os profissionais de enfermagem parecem limitar-se com frequência a
praticar actos técnicos, mecanizados, onde a
comunicação é esquecida e o respeito pelos
valores fundamentais da pessoa humana é
praticamente inexistente, ou seja, os gestos
humanizantes são reduzidos ao mínimo, por
vezes até eliminados das práticas profissionais
(Ribeiro, 1995). Para aquela autora, se por um
lado se vão observando metodologias científicas para a resolução de situações clínicas e
educativas, por outro lado, num considerável
número de ocorrências, os profissionais de
enfermagem apresentam dificuldades de transposição para a prática de conceitos teóricos
básicos. Este aspecto poderá significar que as
orientações teóricas não foram compreendidas
ou assimiladas aquando da formação recebida
e muito menos integradas nas situações reais
de trabalho.
Algumas explicações têm sido dadas para
o hiato teórico-prático na actividade dos
profissionais de enfermagem. Salienta-se a
explicação apontada por Taveira (2001) e
outros, a propósito da intervenção de outros
profissionais de ajuda como os psicólogos,
57
58
que é o facto da formação dos profissionais
pressupor, por diversas vezes, um modo linear
de transmissão de conhecimento dos teóricos
para os práticos, ignorando-se normalmente
a construção pessoal do conhecimento que
ocorre na aprendizagem realizada pelos práticos.
A este propósito Correia (1996) e Ribeiro
(1995) referem que a evolução tecnológica
tem vindo a apelar à valorização das práticas
tecnicistas, traduzindo-se na área da saúde
por uma crescente exigência das unidades
de cuidados intensivos. Estas unidades com
recurso a tecnologias sofisticadas, parecem
ter vindo a atrair, nos últimos anos, muitos
profissionais de enfermagem, principalmente
os mais jovens. Como consequência, tem-se
assistido, também, a uma desvalorização dos
sentimentos do utente relativamente à sua
experiência de doença, desvalorização da
comunicação, da relação humana e dos valores,
do saber ser e do saber estar. De acordo com
aquelas autoras, tem-se evidenciado ainda nos
contextos de trabalho dos enfermeiros a necessidade de práticas orientadas para a dimensão
afectiva. Para Correia (1996) e Ribeiro (1995),
a aquisição de competências naquele domínio deverá ser mais valorizado no período de
formação inicial e continua dos profissionais
de enfermagem. Ribeiro (1995) considera que
a ajuda na manutenção da qualidade de vida
e a promoção da dignidade humana parecem
constituir uma resposta adequada aos efeitos
da especialização e da tecnicidade que se tem
verificado nos últimos anos nos cuidados de
saúde.
Nas últimas duas décadas, a formação
contínua foi-se impondo como uma necessidade, caracterizando-se também como uma
estratégia de resolução dos diversos problemas
relacionados com os contextos de trabalho e
do quotidiano em geral. Os seus objectivos
têm sido entendidos como uma forma de
maximização dos resultados, das actividades
desenvolvidas de uma forma essencialmente
qualitativa. Tendo em conta a importância da
Formação e da Educação evidenciadas pela
UNESCO (1997) e as recomendações que
transpareceram das Reuniões de Alma-Ata e
de Ottawa, a importância da formação e das
práticas dos profissionais de enfermagem no
âmbito dos Cuidados de Saúde Primários,
da promoção da saúde e da educação para a
saúde, foram também enfatizadas considerando-se, contudo, que associado a esta formação
é fundamental o desenvolvimento de um
novo perfil profissional dos Enfermeiros.
Numa análise aos modelos e práticas de
formação em enfermagem, conclui-se que a
preparação daqueles profissionais, no âmbito
da educação para a saúde, evoluiu associada à
história das práticas de enfermagem descritas
por Kérouac e colaboradores (1996), em
quatro fases distintas: práticas centradas no
ambiente, práticas centradas na doença, práticas centradas na pessoa e práticas centradas na
abertura sobre o mundo. Nesta última fase
referenciada, emerge a educação para a saúde
como um poder fundamental na construção
de uma sociedade saudável e com estilos de
vida apropriados à manutenção da saúde.
Neste contexto, evidenciam-se também, práti-
Neste sentido, toda a
acção dos profissionais
de enfermagem deve
configurar-se num processo
de comunicação interpessoal,
dirigido de forma que as
pessoas sejam capazes de
um exame crítico dos seus
problemas e comportamentos
de saúde e, por conseguinte,
que sejam responsabilizados,
tornando-se mais aptos a
elegerem comportamentos
saudáveis. Desta ideia resulta
o facto de os profissionais
que desenvolvem actividades
de educação para a saúde,
terem que ser formados
num quadro teórico que os
consciencialize para o dever
de entender a saúde como
um recurso de vida que é
necessário aprofundar, manter
e promover.
cas de enfermagem que contemplam, entre
outros aspectos, as práticas no âmbito das visitas
domiciliárias, o uso de técnicas terapêuticas
menos invasivas e agressivas, e a necessidade de
desenvolver, nos contextos da formação profissional, capacidades e competências no âmbito
das relações interpessoais e da comunicação.
Relativamente à formação de enfermeiros,
pretende-se que a mesma não continue a
evidenciar uma formação exclusiva ou predominante em competências desenvolvidas em
meio hospitalar (Navarro, 1995). A formação
de enfermeiros terá que acompanhar as transformações que se têm verificado no campo
social, particularmente, no sentido social da
saúde. E se a profissão tende a ser cada vez mais
influenciada quer pela dimensão social quer
económica, os enfermeiros terão, na perspectiva daquela autora, de desenvolver práticas que
interfiram nos fenómenos de dependência das
pessoas, relativamente aos serviços de saúde,
alterando-os. Evidenciam-se nestas ideias o
dever que os profissionais de enfermagem
têm no sentido de estimular a iniciativa dos
utentes/família/comunidade,
ajudando-os
a reencontrar as suas capacidades a fim de
preservar e promover a saúde (Santos, 1993).
Pretende-se que se formem enfermeiros com
competências que lhes inspirem uma acção
centrada na pessoa e na sua saúde, que sejam
capazes de ajudar e de motivar as pessoas, no
sentido de estabelecer metas individuais ou
colectivas, para uma aproximação crescente ao
pólo positivo do Contínuo da Saúde,no sentido
da construção de uma sociedade mais saudável.
As mais recentes perspectivas de formação e
59
de desenvolvimento profissional, no âmbito
da enfermagem, parecem valorizar não só a
actualização e o aprofundamento de conhecimentos, mas também a mudança de atitudes
e a aprendizagem de comportamentos, face às
novas realidades (Basto, 1998; Bento, 1998).
Na actualidade,os profissionais defrontam-se
no seu quotidiano com situações que saem dos
contextos tradicionais das suas práticas. E para
que possam responder a essas solicitações de
uma forma eficaz, os enfermeiros necessitam
de formação adequada e de convicção pessoal
(Lash, 1990), mas, também, de um sentido de
vocação (Castell, 1993; Skeet, 1991).
60
O desenvolvimento vocacional tem sido
considerado, também, como um processo
contínuo e evolutivo que ocorre ao longo do
ciclo vital dos indivíduos (cf. Taveira, Coelho,
Oliveira e Leonardo, 2004). Neste contexto,
as perspectivas mais recentes de orientação
vocacional enfatizam objectivos relacionados
com o desenvolvimento de competências
para a tomada de decisão, de destrezas sociais
e de capacidades de comunicação interpessoal
e grupal. Esta perspectiva pode ser apreendida do modelo de avaliação de personalidade
vocacional de Holland (1990), um quadro de
referência útil para a caracterização e descrição de valores e capacidades percebidos pelas
pessoas fade ao mundo escolar e profissional.
Através da utilização do modelo deste autor
é possível relacionar de forma empírica
características pessoais com características
dos ambientes profissionais. O referido autor
proporciona um esquema conceptual através
do qual o conhecimento da pessoa pode ser
relacionado com o conhecimento sobre diferentes profissões ou papéis que desempenha.
Na educação para a saúde, por exemplo, a
utilização do modelo de Holland pode ser
útil, no sentido de avaliar características da
personalidade e características profissionais de
âmbito vocacional, que se julgam importantes
para o desempenho de papéis relacionados
com os processos educativos.
Em seguida descrevem-se, sumariamente, as características dos seis tipos de personalidade e as
características ambientais correspondentes, definidos por Holland (1990): os tipos RIASEC. Para
cada um deles, é possível caracterizar pessoas e ambientes relacionados:
TIPO: Realista,TIPO: Investigador,TIPO: Artístico,TIPO: Social,
TIPO: Empreendedor e,TIPO: Convencional.
De acordo com o modelo vocacional de Holland, os enfermeiros são caracterizados no código
RIASEC em diferentes sub-escalas, em quatro perfis vocacionais diferentes, a saber:
a) O tipo SIA – Características da Personalidade: Sociais, Investigadoras, Artísticas;
b) O tipo SAI – Características da Personalidade: Sociais, Artísticas, Investigadoras;
c) O tipo SIR – Características da Personalidade: Sociais, Investigadoras, Realistas;
d) O tipo ISA – Características da Personalidade: Investigadoras, Sociais, Artísticas.
61
Estudo exploratório
O estudo realizou-se em seis instituições
escolhidas aleatoriamente de entre as instituições de saúde de referência da cidade de
Braga, área de forte influência da Universidade
do Minho: os Centros de Saúde de Braga I,
II e III, o Hospital de São Marcos, a Clínica
Médico-Cirúrgica de Santa Tecla e a Escola de
Enfermagem Calouste Gulbenkian de Braga.
Participaram no estudo 83 do total de 200
enfermeiros (70-84,3 % mulheres;MIdade = 33,0
anos; DPidade = 9,1; MTempo Serviço = 8,1 anos;
cerca de 33-39,8% dos participantes possuem
formação académica de licenciatura ou equivalência) a trabalhar naquelas instituições e 5
responsáveis pela formação em enfermagem
na região em causa. Foram administrados dois
questionários aos enfermeiros – questionário
A, Os Profissionais de enfermagem e a educação
para a saúde, com 45 itens de resposta de
escolha múltipla, dicotómica e de resposta
aberta, para avaliação de dados sócio-demográficos, e de história de carreira, motivações
profissionais e características e condições da
formação académico profissional e das práticas
em educação para a saúde; e o questionário B,
O Self-Directed Search; SDS-Forma CP; Holland,
(1990); com 216 itens de resposta dicotómica,
para avaliação da personalidade profissional, e
uma entrevista semiestruturada aos responsáveis pela formação, para avaliação das opiniões,
e da sensibilidade dos referidos responsáveis
no âmbito da formação em educação para
a saúde, e ainda para avaliar alguns interesses
institucionais naquele domínio educativo.
Para análise dos dados procedeu-se a uma
análise quantitativa do Questionário A e do
SDS que se baseou-se no estudo da distribuição da amostragem, da distribuição de
frequência das respostas e na análise descritiva,
e a uma análise qualitativa que foi efectuada
com base na análise de conteúdos da questão
aberta do Questionário A, procedendo-se à
classificação e categorização a partir da análise
de conteúdo de cada uma das respostas.
Análise dos resultados
No que se refere à formação em educação
para a saúde (EPS) cerca de 68 (81,9%) dos
participantes referem ter obtido formação
neste âmbito educativo, 14 (16,9%) dos participantes referem nunca ter obtido formação
em EPS, mas que gostariam de efectuar este
tipo de formação se lhes fosse dada essa oportunidade (cf. Gráfico nº1)
Dos 83 participantes no estudo, 70 (84,3%)
dos profissionais inquiridos, referem ainda
realizar diariamente nos seus contextos de
trabalho práticas de EPS, ou seja, alguns dos
profissionais desenvolvem este tipo de práticas
sem formação nesta área.
62
Contudo, no campo da prática, deparamo-nos ocasionalmente
o saber e o agir. Os profissionais de enfermagem parecem
onde a comunicação é esquecida e o respeito pelos valores
seja, os gestos humanizantes são reduzidos ao mínimo, por
1 Formação em educação para a Saúde
40
2
50
38
45
Motivos para Formação em educação para a Saúde
47
45
35
40
30
35
35
30
5
5
0
20
0
14
5
14
0
18
5
0
5
5
0
0
Obtiveram
Não obtiveram
Gostavam de obter
3
Livros e revistas Congressos
Formação
Inicial
Formação
Formação
Curso
Permanente
Permanente Pós-Graduação
em Contexto de em Contexto
trabalho
Escolar
Motivos
A análise dos dados recolhidos, permite
verificar a existência de três grupos de interesses relacionados com a motivação para a
formação em EPS:
- Um grupo cujas motivações se relacionam
bastante com preocupações de carreira e de
desenvolvimento profissional;
- Um grupo que apresenta interesses no
trabalho relacionados com a EPS;
- Um grupo cujas motivações têm a ver
sobretudo com a progressão rápida na carreira
profissional (cf. Gráfico nº 2)
Os contextos de formação em EPS para
a maioria dos participantes no estudo foram
sobretudo a leitura de livros e de revistas da
especialidade e a participação em congressos. Este facto pode revelar o interesse e a
necessidade que os profissionais sentem em
obter formação nesta área educativa.Também
cerca de 35 (42,2%) dos participantes referem
ter obtido formação em EPS durante a sua
Formação Inicial (cf. Gráfico nº 3)
O Gráfico nº 4 pretende apresentar as
actividades/funções inventariadas do domínio
da EPS. È possível verificar um elevado índice
de realização para cerca de sete actividades,
um médio índice de realização para 11 das
actividades inventariadas e um baixo índice de
realização para três das actividades em EPS.
63
com um hiato entre a teoria e a actividade profissional, isto é, entre
limitar-se com frequência a praticar actos técnicos, mecanizados,
fundamentais da pessoa humana é praticamente inexistente, ou
vezes até eliminados das práticas profissionais.
3 Contextos da Formação em educação para a Saúde
60
60
60
4
Índice de Realização das Actividades de Educação
80
70
50
76
73
69
71
69
64
60
38
40
37
34
30
Aumentar o prestígio no
local de trabalho
Acompanhar a
competição
profissinal
Evoluir na
Carreira
Formar-se para
desenvolver Acções
Educativas
Saber mais
Aprefeiçoar capacidade de
participar em trabalho
comunitário
Desenvolver
novas
competências
34
43
35
32
18
0
5
Mais eficiência
enquanto
profissional
31
35
23
14
0
Contextos
42
30
3
0
Cumprir uma
prática institucional
18
48
40
40
0
0
51
50
0
11
A
A3
A5
A6
A7
12
A9 A A A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A0 A A A3 A4
64
INVENTÁRIO DAS ACTIVIDADES/FUNÇÕES QUE PODEM SER
DESENVOLVIDAS NO ÂMBITO DA ENFERMAGEM E NO ÂMBITO
DA EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
A2 - Implica o utente/família/comunidade
no seu processo de saúde responsabilizando-o,
consciencializando-o e integrando-o num
processo educativo, que promova o auto
cuidado e a autonomia;
A12 - Favorece boas relações interpessoais
na equipe multidisciplinar;
A3 - Define e utiliza indicadores que lhe
permitem avaliar de uma forma sistemática, as
mudanças que ocorrem na situação de saúde
dos utentes;
A14 - Faz visita domiciliária de carácter
educativo;
A5 - Orienta o utente/família para organismos de apoio adequados;
A6 - Explica ao utente os objectivos das
intervenções e a forma como este pode colaborar;
A7 - Proporciona ao utente/família, bibliografia e leituras adequadas, tendo em conta as
suas necessidades/problemas;
A9 - Responsabiliza-se por cuidados
de enfermagem à família, no âmbito dos
Cuidados de Saúde Primários;
A11 - Realiza e/ou colabora em trabalhos
de investigação;
A13 - Tem em conta nas práticas, costumes
e crenças dos utentes;
A15 - Identifica necessidades/problemas
aos utentes, às famílias ou grupos;
A16 - Participa em acções de educação
para a saúde a grupos na comunidade e/ou na
instituição de saúde;
A17 - Possibilita o acesso do utente/família/comunidade aos serviços básicos de saúde;
A18 - Promove a intervenção de acções
educativas, entre a unidade de saúde e a população;
A19 - Dá informações sobre os recursos
disponíveis;
A20 - Procura ter informações e conhecimentos das condições e pr5oblemas da
comunidade;
65
A21 - Detecta situações de risco (grupos
de rico), e promove o encaminhamento dos
mesmos no sentido de proteger as pessoas no
que respeita à sua saúde;
A22 - Fornece espaço para que a comunidade participe, se organize, analise, critique e
reflicta sobre as situações de saúde, organize e
desenvolva acções promotoras de saúde;
A23 - Fornece literatura apropriada e
alternativas estratégicas importantes para as
mudanças de comportamentos (leituras, actividades, visitas, contactos, apoios);
A24 - Adopta práticas actuais e dinâmicas
e uma pedagogia adequada às situações, tendo
em conta conhecimentos dos problemas e
objectivos das pessoas;
A25 - Utiliza a pedagogia de grupo nas
suas práticas educativas;
A26 - Tem um papel activo no desenvolvimento, difusão, implementação e avaliação das
politicas que influenciam a saúde;
A27 - Capacita, motiva pessoas interessadas
da comunidade para actuarem como agentes
de saúde;
A28 - Organiza e assegura actividades no
âmbito da protecção, prevenção e promoção
da saúde da comunidade a grupos de risco;
A31 - Avalia os resultados das práticas de
educação para a saúde no que respeita às
alterações comportamentais do utente/família/comunidade;
A32 - Proporciona ao utente/família/
comunidade informação sobre comportamentos e actividades alternativas que visam a
promoção de saúde;
A33 - Informa o utente/família/comunidade dos comportamentos e actividades que
podem comprometer a saúde ou a podem
promover;
A34 - Participa em acções locais/regionais/institucionais no âmbito da promoção de
saúde;
A35 - Dinamiza atitudes e comportamentos saudáveis.
Para perceber as circunstâncias, a qualidade
e o tipo de actividades de EPS desenvolvidas
pelos profissionais, apresenta-se no quadro
que se segue uma síntese dos discursos dos
participantes:
Nota: Do total de actividades/funções inventariadas, apresentam-se aquelas que se podem integrar no domínio da educação
para a saúde.
Quadro 1. Âmbito da integração das práticas de educação para a saúde em enfermagem.
CATEGORIAS
66
Práticas de
educação para a
saúde:
A
– Desenvolvimento
das actividades
educativas
SUB-CATEGORIAS
CSP Cuidados de Saúde
Primários
Suj – 3, 8, 9, 12, 13, 21, 22, 23, 26,
31, 32, 33, 38, 40, 44, 45, 48, 51, 53,
54, 61, 62,63, 64, 69,
CSD Cuidados de Saúde
Diferenciados
Suj – 1, 2, 6, 7, 10, 11,16, 17, 18,
19, 20, 25, 27, 28, 29, 30, 39, 41, 42,
46, 55, 58, 59, 60, 65, 66, 67,68, 70,
71,81,
Área-Ensino
Nas
actividades
diárias dos
Enfermeiros
Nº de casos
Suj –, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79,
80, 82
Promover atitudes saudáveis
Prevenir a doença
B – Objectivos das
práticas de educação
para a saúde (EPS)
Mudar comportamentos
Tratar a doença (ensinar de
acordo com as patologias)
Suj – 7, 8, 16, 18, 28, 39, 42, 46,
61, 79, 82
Integrar o utente na família/
comunidade
Nas
estratégias de
planeamento
A – Planeamento
com base nas decisões
profissionais
Informal
Suj – 2, 9, 12, 25, 30, 37, 38, 77
B – Planeamento
com base nas directrizes e programas da
DGS e MS
Formal
Suj – 23, 32
Consulta de Enfermagem
Sala de aula
A – Momentos de
realização das actividades educativas
Cuidados de higiene
Preparação para a alta
Suj – 1, 30, 33, 34, 48, 51, 63, 78
“Aproveita todos os momentos
para fazer ensino”
Visitas Domiciliárias de
Enfermagem
Nas
estratégias de
execução
67
Prática transmissiva, normativa
e restrita
Prática desorganizada
B – Modos de
execução das práticas
educativas
Prática não programada
Prática não sistematizada
Suj – 40, 65
Práticas despersonalizadas
Práticas passivas
Práticas programadas
Nas
estratégias de
avaliação
Realização da
avaliação das práticas
educativas
A – Práticas
educativas centradas
nos profissionais
No centro
do processo
educativo
B – Práticas
educativas centradas
no utente
Não se faz
Desenvolve-se actividade de
EPS quando se julga oportuno
Atende-se às situações do
momento
Atende-se às necessidades dos
utentes
Tem-se em conta a pessoa e os
seus contextos socio-económicos
Da análise dos conteúdos
depreende-se que a avaliação das
actividades educativas não se realiza,
já que não existem referências quanto a esta temática nos discursos dos
participantes
Suj – 1, 30, 34, 38, 39, 46
Suj – 13, 22, 35, 36,45, 67,
Nota: A análise dos dados apresentados no quadro parece evidenciar uma percentagem de educação para a saúde bastante
redutora.
Da análise dos resultados do estudo, no que
se refere às características da personalidade que
se pretendem para a profissão de enfermagem
e para a realização das actividades de EPS,
apenas 28 (33,8%) dos participantes apresentam perfis teoricamente mais característicos da
personalidade que se adequa aos profissionais
de enfermagem, ou com características que se
pretendem para a profissão (cf. Gráfico nº
5)
68
Os participantes que apresentam perfis de
SIR,são considerados por Holland como perfis
congruentes com a profissão de enfermagem,
mas com aptidões mais técnicas relacionadas
com o trabalho desenvolvido pelos profissionais de enfermagem no âmbito dos Cuidados
Intensivos e Blocos Operatórios. Uma grande
maioria dos participantes neste estudo, cerca
de 51 (61,5%), apresentam perfis vocacionais
que não se adequam às características da
personalidade que se pretende para a profissão de enfermagem e para a EPS, apresentam
contudo características de âmbito Social.
Destes participantes que apresentam perfis
vocacionais que não se adequam à profissão
de enfermagem, é de salientar ainda que um
grande número apresenta características muito
relacionadas com o empreendedorismo e
ligadas ás actividades de gestão.
Segundo o Modelo de Holland (1990), os
perfis SIA, SAI e ISA, são os perfis da personalidade mais congruentes com a profissão
de enfermagem e com a Educação, já que
são descritos próximo do mundo das ideias,
artístico e da criatividade, das actividades relacionadas com o ensino e com a investigação,
com a ajuda terapêutica ou prestação de informação aos outros.
5 Perfis Vocacionais Teoricamente mais Típicos da Profissão
de enfermagem e da Educação para a Saúde
60
51
50
40
30
0
4
0
5
5
4
SAI
SIR
ISA
0
S.IA
OUTROS
6 Distribuição dos Participantes em Função do Perfil
Vocacional, da Idade e Médias das Frequencias (Fr) das
Actividades de Educação (AE)
50
46.0
45
40
34.6
35
34.3
33.3
30.
30
5
4.3
0
5
4.0
0
5
3.5
3.3
5.0
3.
5.0
4.3
4.0
3.
0
SIA
SAI
SIR
Média das Fr das AE
ISA
Perfis vocacionais
Outros Códigos
Média de idades
Relativamente à ideia de que os
profissionais com maior experiência profissional seriam os que desenvolveriam as actividades
educativas com frequência mais elevada, não se
verifica neste estudo, apenas se verifica para os
participantes que apresentam perfis vocacionais de ISA, ou seja, também com interesses
ligados à investigação (cf. Gráfico nº6)
Na linha de pensamento de Castell (1993),
Deans (2000) e Navarro (1995), a função
educativa dos enfermeiros deverá adequarse aqueles profissionais possuidores de uma
formação específica profissional e académica,
e de práticas de nível avançado. Contudo, e
de acordo com a leitura do Gráfico nº7,
verifica-se que são os profissionais com
bacharelato aqueles que apresentam as médias
de realização das actividades educativas mais
elevadas. Esta constatação só é ultrapassada
por dois participantes que possuem formação
académica de Mestrado.
Neste estudo verifica-se ainda que os
contextos de trabalho com maior abertura e
mais favoráveis ao desenvolvimento de actividades educativas são as Unidades de Cuidados
de Saúde Primários (cf. Gráfico nº 8). Esta
constatação vai de encontro às recomendações
dadas pela OMS nas suas reuniões de Alma-Ata
(1978), de Otawa (1986), Munique (2000), na
2ª Conferência Ministerial sobre enfermagem
e do Relatório do Comité Consultivo para a
Formação da União Europeia em 1996.
69
O desenvolvimento vocacional tem sido considerado, também,
como um processo contínuo e evolutivo que ocorre ao longo
do ciclo vital dos indivíduos. Neste contexto, as perspectivas
mais recentes de orientação vocacional enfatizam objectivos
relacionados com o desenvolvimento de competências para a
tomada de decisão, de destrezas sociais e de capacidades de
comunicação interpessoal e grupal.
7 Distribuição dos Participantes com Perfis Congruentes
em Função do Percurso Académico e Média das
Frequencias (Fr) das Actividades de Educação (AE)
4
13.0
8 Distribuição dos Participantes em Função do
Contexto de Trabalho e Média de Fr das Actividades
de Educação
35
33.0
30
0
8.0
8
0
6
4
8.0
5
5.0
3.7
5
4.5
3.5
2.7
0
5
0
CBE
9.0
2.0
CLE
CLE+Esp.
CLE+Mest.
Média de Fr das AE
Percurso Académico
3.7
3.3
3.
0
CSP
CSD
Área Ensino
Média de Fr das AE
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Resultados finais do estudo
Os resultados evidenciam:
(i) – Uma desvalorização da educação para saúde na Formação dos
profissionais de enfermagem e nos seus ambientes de trabalho, visível nos
discursos dos responsáveis pela formação de enfermeiros nessas instituições. Nalgumas instituições de saúde parece existir alguma dificuldade
por parte dos profissionais em aceder à formação em EPS.
(ii) – Que os modelos de Formação adoptados na enfermagem não
têm favorecido a aprendizagem de práticas de educação para a saúde.
Alguns autores consideram que a formação tem sido fortemente escolarizada e tem-se processado de uma forma muito compartimentada, onde
as experiências teóricas e práticas se produzem em tempos e espaços
diferentes e tem encarado a prática com um carácter de previsibilidade.
(iii) – Um elevado numero de profissionais apresentam percursos
académicos formativos e perfis de personalidade pouco congruentes
com as exigências da carreira e dos empregos de enfermagem na actualidade, em especial em educação para a saúde. Apesar dos resultados
que emergem destes dados, há que salientar que as tipologias (tipos de
personalidade definidas), são apenas enquadramentos teóricos que nem
sempre descrevem bem todas as pessoas já que se destinam a oferecer
um esquema classificatório das atitudes e dos comportamentos. Daí que
será também importante ter em conta as teorias mais desenvolvimentistas
e sócio-construtivistas da personalidade para discutir os resultados deste
estudo.
(iv) – Os profissionais com aptidões para a investigação apresentam as
médias mais elevadas de realização das actividades tipo Educativo.
(v) – Uma motivação dos participantes enfermeiros para frequentar formação em educação para a saúde, relacionada sobretudo com
objectivos de desenvolvimento profissional e com preocupações com
a carreira.
(vi) – Um conhecimento restrito dos enfermeiros sobre o conceito e
os objectivos da educação para a saúde, com uma sobreposição conceptual entre educação para a saúde e a informação, resultando numa visão
redutora da intervenção naquele âmbito educativo.
(vii) – Uma adequação das Unidades de Cuidados de Saúde Primários
para implementar e desenvolver práticas de educação para a saúde em
enfermagem.
71
personalidade
linguagem
compromisso da memória
A Demência
frontotemporal
compromisso da memória
resultam
em alterações
e familiares
heterogéneo
de doenças
resultam em alterações
(DFT)
esporádicas
resultam em alterações
compromisso
da memória
inclui
um grupolinguagem
graus
variáveis
compromisso
da memória
comportamen
A demência frontotemporal
personalidade
e familiares
linguagem
heterogéneo
de doenças
personalidade
l
inclui um grupo
personalidade
(DFT)
graus variáveis
esporádicas
esporádicas
linguagem
linguagem
comportamento
personalidade
heterogéneo
de doenças
A demência frontotemporal
linguage
esporádicas
A demência frontotemporal
linguagem
A demência frontotemporal
compromisso da memória
linguagem
esporádicas
(DFT)
resultam em
alterações
personalidade
)
nto
linguagem
em
Introdução
A demência frontotemporal (DFT) inclui
um grupo heterogéneo de doenças esporádicas e familiares, que resultam em alterações
da personalidade e do comportamento, com
graus variáveis de compromisso da memória
e da linguagem.
Historicamente sempre foi difícil distinguir
a DFT de alguns distúrbios psiquiátricos
primários, pois as primeiras e mais marcantes
manifestações da DFT são comportamentais
e o seu início é mais precoce que o esperado
para as outras demências. Assim, a apatia e o
retraimento social podem ser confundidos
com um quadro depressivo. Pelo contrário, a
desinibição ou o comportamento inapropriado, bizarro, agressivo podem ser confundidos
com episódios maníacos, psicóticos ou até de
intoxicação por substâncias.
A DFT é um termo recente que engloba
várias variantes patológicas, como a Doença
de Pick (DP), a Afasia Progressiva Primária
(APP), a Demência Semântica (DS) e a
Degenerescência Corticobasal (DCB).
O termo de DFT substitui a clássica Doença
de Pick, pela observação de que as alterações
da personalidade e do comportamento associadas com a atrofia frontotemporal ocorriam
muitas vezes em doentes sem corpos de Pick.
O termo Doença de Pick ficou restrito à
variante com corpos de Pick.
73
Humberto Figueiredo
Interno Complementar de Psiquiatria do Hospital Sobral Cid
Ilda Murta
Assistente Hospitalar Graduada do Hospital Sobral Cid
Epidemiologia(2)
A DFT corresponde de 5 a 20% dos casos
de demências degenerativas.
74
No total das demências, a sua prevalência
é maior em idades inferiores a 65 anos. Nos
mais velhos as demências de Alzheimer (DA) e
vascular representam a grande maioria.
O início pode ocorrer entre os 35 e os 70
anos, geralmente entre os 50 e 60, mais precocemente do que na DA.
Homens e mulheres são afectados de forma
idêntica.
História familiar de DFT ocorre em 40%
dos casos.
A demência frontotemporal
assume essencialmente dois
padrões clínicos. A variante
frontal, responsável por 90%
dos casos, com alterações da
personalidade e comportamento e a variante temporal,
com disfunção progressiva da
linguagem, correspondendo a
10% dos casos.
Clínica
Trata-se de um conjunto de entidades clínicas geralmente lentamente progressivas (5),
cujos critérios clínicos de diagnóstico, como
definido peloWork Group on Frontotemporal
Dementia and Pick’s Disease são: (1)
1) Desenvolvimento de défices cognitivos
ou comportamentais manifestados por:
a. Alterações precoces e progressivas da
personalidade, com dificuldades na modulação de comportamentos, resultando em
comportamentos inapropriados ou
b. Alterações precoces e progressivas da
linguagem com problemas severos na
expressão, nomeação e significado das palavras.
2) Causam disfunção significativa e representam declínio significativo do nível prévio.
3) Início gradual e declínio contínuo no
funcionamento.
4) Não são devidos a outras patologias (ex.
hipotiroidismo, AVC) ou substâncias.
5) Não ocorrem exclusivamente durante
um delirium.
6) Não são melhor definidas por uma
condição psiquiátrica primária.
Variantes da DFT
A DFT assume essencialmente dois padrões
clínicos.A variante frontal,responsável por 90%
dos casos, com alterações da personalidade e
comportamento e a variante temporal, com
disfunção progressiva da linguagem, correspondendo a 10% dos casos.
A variante frontal caracteriza-se por uma
mudança precoce na conduta e dificuldades
em modular o comportamento às demandas
sociais. As alterações da personalidade e do
comportamento são uma combinação de
desinibição e impulsividade ou apatia e abulia
com diminuição do insight. Estes doentes
podem ser irritáveis, inapropriados, impulsivos
e agressivos. Podem exibir comportamentos
repetitivos, estereotipados, compulsivos (ingestão de alimentos tipo bulímico, hiperoralidade
com inserção permanente de objectos na boca,
comportamento de utilização com manipulação dos objectos acessíveis), perseveração de
palavras e acções, rigidez mental e inflexibilidade.
À medida que a doença progride pode
conduzir a comportamentos criminais como
roubar, compras impulsivas, gastos excessivos,
comportamentos sexuais desajustados, sempre
por desinibição, falta de crítica e impulsividade.
A impulsividade pode mesmo ser autodestrutiva, levando por exemplo, o doente a
tenta sair de um carro em andamento quando
contrariado.
Um tipo especial de desinibição é denominado de Síndroma de Klüver-Bucy, com
hipersexualidade, hiperoralidade, necessidade
de tocar e examinar objectos ao alcance
(comportamentos de utilização). (2)
A outra apresentação, variante temporal,
menos comum, é caracterizada por alterações
graduais e progressivas da linguagem com
preservação de outras áreas da cognição, como
a memória. Dependendo da natureza, localização e fase da doença usam-se os termos afasia
primária progressiva e demência semântica.
Na afasia primária progressiva, a maioria
dos casos temporais (“variante temporal
esquerda”), há um défice isolado da linguagem (expressão, encontrar a palavra correcta,
nomeação de objectos). O discurso é pobre,
agramatical e pouco espontâneo. Podem
desenvolver dificuldades na leitura e escrita.
Com a progressão podem deixar de escrever,
usam cada vez menos palavras, desenvolvem
aprosodia, surgem problemas com o significado das palavras, hipofonia, o discurso pode
tornar-se perserverativo e ecolálico, evoluindo
quase sempre para mutismo.
Numa minoria a atrofia é mais restrita ao
temporal anterior bilateralmente, denominando-se demência semântica. Neste subtipo, o
discurso é fluente, compulsivo e parafrásico
(características de afasia transcortical sensitiva),
com agnosia associativa, alteração grave na
compreensão, motivando respostas do género
“não me apetece comer nada, quando a questão era qual a sua profissão?”
75
As lesões temporais direitas estão mais
associadas com hipomania, aprosodia e prosapognosia (dificuldade em reconhecer faces,
defeito visuoperceptual).
Quase todos acabam por apresentar parkinsonismo ou outros EPS, a hemiparésia é
frequente nos casos assimétricos e uma pequena percentagem desenvolve uma variante da
DFT com DNM. (3)
76
Avaliação Neuropsicológica
Na DFT há alterações precoces da personalidade, comportamento e linguagem,
com relativa preservação, de outras áreas da
cognição, principalmente nas fases iniciais da
doença (memória, capacidades visuoespaciais
e orientação no espaço). (4)
Nas fases mais ligeiras o MMSE é normal,
tal como pode ser a imagiologia, mas o estudo
neuropsicológico revela disfunção regional
frontal ou temporal.
Caracteristicamente, os doentes com DFT
são orientados no espaço, não se perdem, pelo
que desenvolvem muitas vezes compulsão
para andar.
O defeito frontal evidencia-se nas provas
executivas de funções de tipo abstracto (como
o raciocínio abstracto - pragmatismo, interpretação de provérbios, planeamento e resolução
de problemas), na tomada de decisões, julgamento crítico e nas provas de plasticidade
mental (alteração da iniciativa, perda de
alternância, obsessividade). A obsessividade
manifesta-se por exemplo com dimensões
do desenho, pondo 4 pontos para fazer um
círculo correcto, medindo os quadrados para
os copiar, fazem desenhos, desenham bem, “às
vezes melhor que o avaliador” pois há preservação parietal, nomeadamente capacidade
construtiva e de desenho) mas depois tem
perseveração (em vez de uma flor desenham 3,
não param quando o desenho termina, passam
várias vezes sobre mesmo local, etc.) revelando assim dificuldades no arranjo e cópia de
figuras geométricas. Apesar disso são melhores
na construção, cópia e função de cálculo que
os doentes com DA. (4) A preservação parietal
permite que alguns doentes desenvolvam a
capacidade de desenho e casos de “criatividade na demência”, para pintura e música, isto
quando a perda é mais à esquerda.
As provas temporais com avaliação da linguagem oral e escrita permitem objectivar afasia
progressiva de baixo débito, defeito semântico,
alterações na compreensão ou expressão da
linguagem. (3)
Imagiologia
Nas fases iniciais, TAC e RMN podem
ser normais mas permite, desde logo, excluir
patologia tumoral frontal (meningioma parassagital) ou demência vascular subcortical, com
clínica semelhante. Posteriormente mostram
atrofia frontal e ou temporal conforme a
variante patológica (1, 3, 5) (figura)
A PET e SPECT são mais sensíveis em fases
precoces. Mostram hipometabolismo ou hipoperfusão. A atrofia ou diminuição da perfusão
mais alargada, envolvendo lobos parietais, é
mais compatível com DA. (3)
EEG
O EEG é geralmente normal. Útil no diagnóstico diferencial com DA (lentificação do
ritmo de fundo). (3)
Electromiograma
Em casos especiais, com associação de doença do neurónio motor. (3)
Doseamento da Proteína tau ou suas
isoformas no LCR
Não acrescenta sensibilidade ou especificidade ao diagnóstico clínico (3).
heterogéneo
de doe
resultam em alterações
compromisso
incluida
um
e
familia
(DFT)
heterogéneo deperso
doe
lin
resultam em
alterações
personalidade
A demência frontotemporal
linguagem
esporádicas eA
hetero
linguagem
esp
linguage
esp
graus variávei
linguagem
A demência frontotemporal
personalidade
linguagem
Figura 1
Na RMN-CE diferentes tipos de DFT correspondem a
diferentes áreas afectadas.
DFT – Lobo frontal bilateralmente: Responsável por
crítica, personalidade, planeamento e organização. Afasia
progressiva não fluente – Córtex perisilviano esquerdo
e broca: Linguagem falada. Demência semântica – Lobos
temporais anteriores bilateralmente: Armazenamento de
informação geral sobre o mundo (conceitos). Muito importante para reconhecimento de linguagem e faces.
compromisso da
compromisso da mem
heterogéneo
compromisso
da memó
A demência frontotemporal
heterogéneo de
linguagem
heterogéneo de d
A demência frontotemporal
compromisso d
personalidad
Etiologia e Genética
A DFT assume essencialmente dois padrões
clínicos.A variante frontal, responsável por 90%
dos casos, com alterações da personalidade e
comportamento e a variante temporal, com
disfunção progressiva da linguagem, correspondendo a 10% dos casos. (3)
A maioria dos casos com envolvimento genético tem hereditariedade do tipo
autossómica dominante, pelo que 50% dos
descendentes de uma pessoa afectada estão em
risco de desenvolver DFT.
Cerca de 18% de todas as DFT e 43% das
formas familiares são portadoras de mutações
no gene da proteína tau, no cromossoma 17.
Recentemente o cromossoma 9 e o 3 foram
também implicados. (3, 4)
Na DA as formas genéticas são 1% e geralmente sem mutação identificada pelo que é
mais rentável o estudo genético nas DFT.
Outros factores de risco, ainda controversos,
são depressão, doença bipolar, personalidade
prévia obsessiva, com tendência para o coleccionismo e o genótipo APOE 4. (3)
personalid
graus variáveis
compromisso
da memória
(DFT)co
A demência frontotempo
resultam em alteraçõ
compromiss
resultam
em
e familiar
resultam
esporádicas
heterogéneo
de doe
resultam em alterações
compromisso
incluida
um
e
familia
(DFT)
heterogéneo deperso
doe
lin
resultam em
alterações
personalidade
A demência frontotemporal
linguagem
esporádicas eA
hetero
linguagem
Patologia e Histologia
A DFT é caracterizada pela atrofia das regiões frontais e, ou, temporais, embora também
possa atingir os gânglios da base. (5)
e astrócitos. Corpos de inclusão ubiquitina-positivos foram descritos na DFT com
DNM (doença do neurónio motor) ligada ao
cromossoma 9.
Não se conhecem os mecanismos primários
da degenerescência.
Diagnóstico diferencial
Como as primeiras manifestações da DFT
são comportamentais, é facilmente confundida com patologias psiquiátricas primárias.
Assim, a apatia e o retraimento social podem
ser tomados por depressão. Pelo contrário, a
desinibição ou o comportamento inapropriado, bizarro, agressivo podem ser confundidos
com episódios maníacos (bipolar), psicóticos
(esquizofrenia) ou até de intoxicação por substâncias. Uma vertente sintomática importante
para o diagnóstico é o distúrbio da linguagem, muitas vezes o elemento indicador de
patologia demencial, em detrimento de uma
situação primariamente psiquiátrica.
As mutações do gene da proteína tau
condicionam formação de filamentos intracelulares de proteína anómala, condicionando
o transporte e metabolismo, levando à degenerescência neuronal e glial (3). Pertence por
isso ao grupo das taupatias em que se incluem
DCB, PSP (paralisia supranuclear progressiva),
DA e DFT.
78
A CID-10 refere que o quadro neuropatológico é de atrofia frontal e temporal, mas sem
ocorrência de placas e tranças neurofibrilhares
(NTFs) em maior quantidade que o observado no envelhecimento normal (5), o que nem
sempre se verifica, pois que, agregações de
proteína tau são encontradas nos neurónios do
córtex, estriado e substância negra, lembrando
muitas vezes a PSP e DA, condição conhecida
como DFT com parkinsonismo, ligada ao
cromossoma 17 (DFTP-17). De facto, alguns
cérebros com corpos de Pick também podem
apresentar quantidades variáveis de placas
amilóides e NTFs, dificultando a distinção
com a DA.(4)
As alterações histológicas nas áreas atróficas
são de dois tipos. No tipo 1, para lá da perda
neuronal e gliose cortico-subcortical há, posteriormente, espongiose dos córtexes afectados
principalmente nas lâminas corticais mais
superficiais. No tipo 2 observam-se neurónios balonizados e corpos de Pick (inclusões
neuronais citoplasmáticas, que coram de rosa
na hematoxilina-eosina, compostos de fibrilhas que partilham determinados antigenes
com as NTFs da DA) específicos da doença
de Pick.
Na DFT pode haver corpos de inclusão
τ-positivos nas células oligodendrogliais
A exclusão de causas médicas e cirúrgicas
tratáveis é primordial.
Deve fazer-se diagnóstico diferencial com
outras demências.
Comparação da DFT com a
Doença de Alzheimer (DA)
Ao contrário da DA, que aumenta muito
com a idade, o início da DFT após os 75 anos
é muito raro.
O surgimento precoce das alterações
comportamentais na DA é raro. Tendem a
ser inicialmente socialmente apropriados.
À medida que a DA progride podem agir
inapropriadamente em situações sociais e
financeiras que requeiram julgamento, mas
primariamente devido aos seus défices cognitivos e não por impulsividade.
Ao contrário da DFT na DA tem dificuldade precoce e marcada na aprendizagem,
retenção de nova informação e na orientação.
Na DFT podem ter performances variáveis
nos testes de memória mas mais devido à falta
de preocupação ou esforço.
Uma vertente sintomática importante para o diagnóstico é o
distúrbio da linguagem, muitas vezes o elemento indicador
de patologia demencial, em detrimento de uma situação
primariamente psiquiátrica.
Na DFT a disfunção na linguagem pode ser
o único défice cognitivo, com ou sem alterações do comportamento. Na DA as disfunções
da linguagem estão quase sempre associadas a
anomalias da memória.
De notar que as alterações da linguagem,
por si só, não permitem a distinção entre
DFT e DA, pois a DA pode cursar com afasia,
padrões repetitivos, que às vezes progridem
para ecolália, empobrecimento da linguagem
e mutismo, de modo que por vezes se requer
confirmação do diagnóstico em necrópsia.
Em estádios avançados são muito similares.
O que as distingue é o curso retrospectivo.
Tratamento (2, 3, 4)
A DFT é tratada sintomaticamente.
A principal alteração da neurotransmissão é
o défice pré-sináptico de serotonina (5-HT),
que se relaciona com a gravidade dos sintomas, associado a diminuição dos receptores
5HT1A, 1B, NMDA e AMPA do glutamato
nas regiões frontotemporais. Assim, fármacos
pró-serotoninérgicos são úteis no controlo
dos sintomas psiquiátricos, sendo ISRS e
trazodone usados para depressão, craving de
alimentos, actividade compulsiva, impulsividade, irritabilidade e apatia.
O sistema colinérgico está globalmente preservado, pelo que os inibidores das
colinesterases não apresentam uma relação
custo-benefício favorável.
O trazodone, antipsicóticos e anticonvulsivantes podem ser úteis na agitação
e agressividade. Os antipsicóticos podem
também ser utilizados perante casos de pensamento muito desorganizado, com alucinações,
delírios e agressividade. Deve-se privilegiar os
novos antipsicóticos uma vez que os convencionais agravam mais significativamente o
parkinsonismo de alguns casos de DFT.
Bibliografia
(1) McKhannGM e tal. Clinical and pathological diagnosis
of frontotemporal dementia. Work Group on frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch Neurol. 2001; 58:
1803-1809
(2) Sadock B, Sadock V: Kaplan & Sadock’s Comprehensive
textbook of psychiatry; Eight edition.Vol I: 1086-1087
(3) Santana I, Cunha L. Demência, Manual para Médicos.
2005
(4) Principles of Internal Medicine. Harrison’s 15TH
Edition, McGraw-Hill, 2001.
(5) Classificação dos Transtornos Mentais e do
Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e
Directrizes Diagnósticas. Organização Mundial de Saúde.
Porto Alegre. Artes Médicas, 1993.
79
Vítor Coutinho
Médico, docente do ISAVE, Instituto Superior de Sáude do Alto Ave, doutorando de
Medicina na Universidade de Santiago de Compostela, Espanha
-OH
80
Actualmente, o alcoolismo é um importante
problema de saúde pública relacionado, globalmente, com cerca de 4% de doença. Portugal
terá cerca de 10% da população adulta dependente do álcool, sendo que na comunidade
universitária este valor é o dobro; enquanto
que, em média, cada cidadão português consome 9,6 litros de bebidas alcoólicas, a média
mundial é cerca de 3,9 litros. Nas sociedades
ocidentais, as doenças alérgicas assumem um
papel primordial, com aumentos significativos
da sua incidência associada a uma elevada
prevalência (aumentos de 5% de doentes alérgicos ao ano). A maioria destas alergias tem
origem no ambiente indoor, onde se passa cerca
de 80% da nossa vivência.
O objectivo deste estudo de revisão é avaliar
a possível relação sensível entre consumo de
bebidas alcoólicas e o desenvolvimento de
doenças alérgicas através da revisão da literatura científica existente. O consumo de álcool
está relacionado com uma variedade de reacções de hipersensibilidade e diversos estudos
confirmam que o consumo de álcool aumenta
o nível sérico de IgE total e que este diminui
após um curto período de abstinência alcoólica; bem como a ingestão de bebidas alcoólicas
pode induzir sensibilização alérgica. Apesar de
variações genéticas e de factores ambientais
afectarem a produção de IgE, o mecanismo
ainda não é completamente conhecido; pelo
que a sua compreensão poderia fornecer
conhecimentos científicos sobre a regulação
do sistema imunitário. No entanto, é essencial
uma forte mobilização na prevenção primária
do fenómeno social, através de programas de
promoção da saúde e evicção da doença, na
abordagem precoce dos consumidores excessivos de álcool, na detecção precoce de doenças
alérgicas e, fundamentalmente, na divulgação
da sua possível interacção, com evidentes
implicações na saúde das populações.
Uma questão
de sensibilidade
e (mau) gosto
Introdução
O consumo de álcool sempre foi usado nas
sociedades humanas desde tempos primordiais.As bebidas fermentadas foram preparadas
e consumidas, na maioria do mundo, variando
a sua utilização consoante a cultura específica
da população. Progressivamente, novas formas
de bebidas alcoólicas foram introduzidas e
diferentes produtos utilizados pelo Homem,
sendo hoje um processo de socialização e
de globalização. Paralelamente, a esta ubiquidade alcoólica na história humana, regista-se o
aparecimento de problemas sociais e de saúde
causados pelo consumo de bebidas alcoólicas.
Existem relatos desta situação em textos ancestrais, sendo nas sociedades actuais o alcoolismo
um importante problema de saúde pública.
Existem evidências científicas que o
consumo de álcool é responsável pelo desenvolvimento de algumas doenças e morte, bem
como de incapacidades, absentismo, etc. Em
geral, julga-se que o álcool seja responsável,
globalmente, por cerca de 4% das doenças,
causando tanta morte e incapacidade como o
tabaco e a hipertensão.
Julga-se que Portugal terá 10% da população adulta dependente do álcool, sendo que
na comunidade universitária este valor sobe
para o dobro, talvez devido às modificações
nos hábitos de consumo (ex. binge drinking
isto é, consumo frenético). Em todo o país
existem cerca de 773.550 doentes alcoólicos,
1.027.850 bebedores excessivos e, na região
do Minho, cerca de 88.400 doentes alcoólicos
e 118.410 casos de bebedores excessivos. Em
média, cada cidadão português consome 9,6
litros de bebidas alcoólicas quando a média
mundial é cerca de 3,9 litros.
O consumo de álcool está relacionado com
mais de 60 doenças,desde neoplasias (ex.fígado,
mama, esófago, cavidade oral), doenças cardio-
81
82
vasculares (ex. enfarte agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral – AVC – também
em adolescentes e jovens adultos), doenças
gastrointestinais (ex cirrose hepática), doenças
neuro-psiquiátricas (ex. depressão, epilepsia,
dependência e abstinência alcoólica), lesões
involuntárias (acidentes de viação com índices
alarmantes, duas mortes por dia no nosso país,
quedas, envenenamentos) a lesões intencionais
(ex. suicídio, homicídio). O padrão de consumo tem reflexo na severidade da doença,
pelo que, na maioria das doenças, existe uma
relação entre o volume de álcool consumido
e uma dose-resposta, com risco de doença
no aumento do consumo. Nesta perspectiva,
o alcoolismo é hoje um problema principal
para os profissionais de saúde e outros, sendo
um desafio para a ciência, na descoberta das
suas bases fisiopatológicas como chave para a
prevenção e o tratamento.
As doenças alérgicas são definidas como
uma prioridade para a Organização Mundial
de Saúde (OMS), considerando-a como a
epidemia do século XXI, particularmente nos
países economicamente mais desenvolvidos.
Nos últimos anos, surgem com uma elevada
prevalência e um aumento da sua incidência,
em geral, de 5% de doentes alérgicos ao ano.
Nos países ocidentais, uma em cada 3/4 pessoas sofre de uma forma de alergia, estimando-se
que as doenças atópicas possam afectar mais
de 40% da população ao longo da sua vida.
Entre as várias doenças alérgicas surgem a
rinite alérgica, asma alérgica, eczema alérgico,
alergias alimentares, medicamentosas, etc. A
maioria destas alergias tem origem no ambiente indoor, onde se passa cerca de 80% da nossa
vivência, sobretudo em edifícios.
Na verdade, a comunidade em geral tem
revelado um interesse renovado na sua detecção precoce, como por exemplo a criação do
PAI – Projecto de Alergia Individualizada, que
consiste na elaboração de um boletim histórico individualizado das alergias nas crianças,
bem como a ciência na pesquisa da etiopatogenia destas patologias.
O aumento da incidência de doenças alérgicas julga-se estar relacionado com uma menor
exposição do organismo a doenças infecciosas,
pelo que o sistema imunitário é mais estimulado por outros agentes que se encontram
no meio ambiente, tornando-se mais sensível
a estes. Outros factores são apontados como:
alterações no estilo de vida, como hábitos
modificados no domicílio, alimentação artificial, ausência de exercício físico, exposição a
agentes poluidores e ao tabaco, etc.
A IgE desempenha um papel essencial na
doença alérgica. Esta imunoglobulina foi
identificada por S.G. O. Johansson, em 1960, e
caracterizada por Ishizaka e colegas, em 1967;
a IgE sérica tem uma semi-vida curta (2 a 7
dias) e está presente nestas reacções de hipersensibilidade imunologicamente mediadas.
O consumo de álcool está relacionado com
uma variedade de reacções de hipersensibilidade, tais como: exacerbação de asma, alergia
alimentar, anafilaxia induzida pelo exercício
em indivíduos susceptíveis.
Julga-se que o álcool desempenha o papel
de promotor no desenvolvimento de sensibilização alérgica (mediada pela IgE) para
outros antigénios. Uma atenção especial tem
sido dada à síntese de IgE e ao mecanismo de
sensibilização alérgica, estando esta síntese de
IgE e a atopia sob controlo genético.
A IgE é sintetizada pelos linfócitos B, e
ambos necessitam do contacto com o seu
específico alergeno e estimulação pelo específico tipo de linfócitos T Auxiliares ou Helper
(células TH2), via moléculas de adesão e citoquinas para a síntese de IgE.As citoquinas tipo
TH2 – especificamente a Interleucina (IL) – 4
e a Il 13 – são particularmente importantes
para os Linfócitos B serem estimulados para a
síntese de IgE.
A maioria das variações genéticas descritas, predispondo para a atopia e subsequente
doença alérgica, envolve genes destas citoquinas ou os seus receptores; enquanto que
doenças e factores ambientais estão associados
com altos níveis de IgE através da produção de
citoquinas TH2 ou diminuição da produção,
por contra-balanço, das citocinas TH1.
A distribuição do nível sérico de IgE Total
na população não é normal (curva gaussiana)
mas ocorre em valores baixos, tendo a maioria
dos sujeitos [IgE total sérica] abaixo de 100
IU/ml, considerado o valor normal; enquanto que valores elevados a este nível sugerem
estado de atopia, apesar das limitações deste
valor-diagnóstico.
Na verdade, as doenças atópicas demostram
uma base familiar, podendo estar relacionadas com ligações genéticas; enquanto que as
doenças que rapidamente aumentam de incidência são aparentemente influenciadas por
factores ambientais, sendo o consumo crónico
de álcool, segundo estudos recentes, um desses
factores. A possível interacção entre duas situações comuns como o consumo de álcool e
doença alérgica pode ser relevante, sobretudo
porque o consumo de álcool, mais acentuadamente nos países ocidentais, é regular e está a
aumentar.
O presente trabalho de revisão pretende
conhecer o estado da arte na relação sensível entre consumo de bebidas alcoólicas e o
desenvolvimento de doença alérgica, através
da discussão do mecanismo subjacente ao
aumento da concentração sérica de IgE.
83
Actualmente, o alcoolismo é um importante problema
de saúde pública relacionado, globalmente, com cerca de
4% de doença. Portugal terá cerca de 10% da população
adulta dependente do álcool, sendo que na comunidade
universitária este valor é o dobro; enquanto que, em média,
cada cidadão português consome 9,6 litros de bebidas
alcoólicas, a média mundial é cerca de 3,9 litros.
Material e métodos
Foi efectuada pesquisa através de artigos
científicos publicados em textos de livros,
revistas, base de dados, estudos de metanálise, Internet, tais como Medline / Pubmed,
Cochrane, desde Janeiro de 2001 a Agosto de
2006, usando as palavras-chave: Álcool; IgE;
Doença Alérgica e Revisão.
84
Resultados
Em diversos estudos científicos, sobretudo
observacionais em humanos, realizados em vários
países (ex. Espanha, Dinamarca, E.U.A) ficou
demonstrado que o consumo de álcool está
associado ao aumento da concentração sérica
total de IgE, tendo as evidências científicas por
base: 1- a [IgE total sérica] está aumentada em
alcoólicos; 2- a [IgE total sérica] diminui após
abstinência de álcool, em alcoólicos; 3- a [IgE
total sérica] está aumentada em consumidores moderados de álcool (mais de 70-140g de
álcool por semana, equivalente a 1-2 unidades
de bebida standard por dia); 4- a [IgE total
sérica] do cordão umbilical está aumentada
em recém-nascidos das mães que consumiram
álcool durante a gravidez; 5- em animais de
laboratórios (ratos), a administração experimental de álcool é seguida do aumento da [IgE
total sérica].
O consumo de álcool poder induzir sensibilização alérgica tem por base a evidência
científica, em estudos observacionais humanos,
que o consumo de álcool está associado à
sensibilização alérgica mediada pela IgE;a prevalência da sensibilização alérgica é diferente em
consumidores regulares de álcool do que em
abstinentes; entre indivíduos alérgicos, o nível
sérico de IgE-específica (ex. ácaros, pólen) para
alguns alergenos é mais elevado em consumidores de álcool regulares do que em abstinentes
e a incidência da sensibilização alérgica tende
a ser mais elevada em consumidores regulares de álcool do que em abstinentes. Aliás, a
associação positiva entre consumo de álcool e
sensibilização alérgica aumenta paralelamente
com a dose diária de álcool consumido.
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Contudo, a presença de sensibilização alérgica não é sempre seguida pelo desenvolvimento
de doença alérgica.
Discussão
É uma evidência científica forte que o consumo de álcool desempenha um papel fundamental
na promoção das respostas de IgE em humanos.
Apesar da importância de factores genéticos e ambientais, o consumo de álcool aumenta o
nível sérico de IgE Total e pode possivelmente modificar o risco de sensibilização alérgica mediada pela IgE.
A importância deste fenómeno é desconhecida: patofisiologicamente, mais conhecimentos
científicos neste campo podem melhorar a nossa compreensão do complexo e multifactorial
mecanismo das doenças alérgicas; clinicamente, o consumo de álcool provavelmente explica uma
pequena parte do risco de sensibilização alérgica.
Contudo, face ao aumento acentuado, na actualidade, desta hipótese, seria aconselhável o
desenvolvimento de estudos observacionais em larga escala e, eventualmente, com as naturais
implicações éticas, de estudos experimentais.
No entanto, é essencial uma forte mobilização na prevenção primária do fenómeno social,
através de programas de promoção da saúde e evicção da saúde; desempenhando, segundo recomendação (tipo B) da Task Force Americana para a Medicina Preventiva em 2005, os médicos de
Medicina Geral e Familiar (MGF), a nível dos cuidados de Saúde Primários, um papel essencial
no rastreio do consumo de álcool; no aconselhamento para a sua redução em adultos e mulheres
grávidas; na abordagem precoce dos consumidores excessivos de álcool; na detecção precoce
de doenças alérgicas e fundamentalmente na divulgação da possível interacção entre álcool e
alergias - uma questão de sensibilidade e (mau) gosto, com evidentes efeitos nefastos na saúde
das populações.
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85
Ter
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Enfermeiro graduado. Centro de Saúde de Braga – Unidade de Saúde do
Carandá. Responsável pela Assistência Domiciliária de Enfermagem
Lara Costa
Enfermeira graduada. Centro de Saúde de Braga – Unidade de
Saúde do Carandá
Marta Miranda
Enfermeira. Pós-Graduação em Enfermagem de Emergência.
Centro de Saúde de Braga – Unidade de Saúde do Carandá
Úlc
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86
Gustavo Afonso
Introdução
Uma úlcera de perna pode ser definida
como uma «ulceração abaixo do joelho em
qualquer parte da perna, incluindo o pé, e que
demora mais de seis semanas a cicatrizar» ou,
ainda, uma «solução de continuidade na perna
que ocorre em pele previamente lesada e que
deixa cicatriz»4.
Estudos europeus revelam uma prevalência
de úlceras de perna em 1 a 2% da população
adulta. Em Portugal, os dados de prevalência
existentes referem-se a um estudo efectuado
em 5 centros de saúde de Lisboa sendo esta de
1,41/1000 habitantes7.
Estudos europeus revelam
uma prevalência de úlceras
de perna em 1 a 2% da
população adulta. Em
Portugal, os dados de
prevalência existentes
referem-se a um estudo
efectuado em 5 centros de
saúde de Lisboa sendo esta de
1,41/1000 habitantes.
As úlceras de perna podem ser classificadas
em diferentes tipos segundo a sua etiologia. As
mais frequentes (60 a 80%) são úlceras venosas, 10 a 25% são de origem arterial e 25%
de origem mista5. Esta classificação baseia-se
nos fenómenos fisiopatológicos que dão
origem a cada tipo de úlcera e em critérios
clínicos. Na diferença da etiologia das úlceras
de perna reside a importância do diagnóstico
diferencial. Um diagnóstico exacto permite
um tratamento adequado, pois intervenções
terapêuticas indicadas para um caso são contraindicadas absolutamente noutro (exemplo,
terapia compressiva).
Neste artigo apenas vamos abordar a temática das úlceras venosas (UV).
87
Anatomo-Fisiologia
O sistema venoso é responsável pelo transporte do sangue venoso das extremidades ou
periferia para o coração.
Nos membros inferiores (MI) existem dois
sistemas de drenagem venosa. O sistema venoso profundo, que recolhe 90% da drenagem
venosa do sangue mais profundamente, dos
tecidos sub-aponevróticos, e o sistema venoso
superficial, responsável pela drenagem dos
restantes 10% do sangue proveniente da pele e
tecidos subcutâneos. Estes dois sistemas comunicam entre si através das veias perfurantes.
88
A drenagem venosa unidireccional é facilitada pela existência de válvulas e pela acção da
bomba muscular gemelar5,6.
Foto 1: veias varicosas.
Foto 2: edema.
Fisiopatologia
Quando este sistema se torna incompetente,
por falência valvular, ocorre refluxo venoso e
consequente aumento da pressão venosa. Desta
hipertensão venosa resulta o aparecimento de
veias varicosas (Foto 1) e um aumento da
permeabilidade das veias e capilares dando
origem ao extravasamento de fluidos para o
espaço intersticial e daí ao aparecimento de
edema (Foto 2).
A hipertensão venosa provoca alterações
tróficas na pele que surgem clinicamente
como: hiperpigmentação (Foto 3), resultante da destruição dos eritrócitos no espaço
extra-vascular; lipodermatosclerose, resultante da substituição de tecido subcutâneo por
tecido fibroso e eczema ou dermatite de
estase (Foto 4), associada a intenso prurido7.
Foto 3: hiperpigmentação.
Foto 4: eczema varicoso.
O mecanismo exacto através do qual
da hipertensão venosa resulta uma úlcera
não é completamente compreendido e/ou
consensual. Sabe-se que dos fenómenos fisiopatológicos resulta uma maior fragilidade
cutânea e menor resistência a pequenos traumatismos e que a úlcera é uma complicação
tardia da insuficiência venosa crónica4,5,7.
Sinais e sintomas
As úlceras venosas são mais frequentes nas
mulheres e a sua localização mais comum é
a região supra-maleolar interna do MI
(Foto 5), podendo surgir em qualquer região
do terço inferior da perna1,3.
O seu tamanho é variável podendo atingir,
em casos mais graves, uma forma circular em
torno do MI (Foto 6).
Geralmente são úlceras de bordos irregulares, superficiais e com predominância de
tecido de granulação.
A pele peri-lesional pode apresentar sinais
característicos como o edema, hiperpigmentação, varicosidades e eczema, os pulsos distais
estão presentes e a dor é mínima surgindo
quase sempre associada a infecção6,9.
Sintomas como a sensação de peso associada
ao edema vão-se acentuando ao longo do dia
e aliviam com a elevação dos MI.
Foto 5: UV na região supra-maleolar interna.
Foto 6: UV circular.
A aplicação de compressão
externa provoca efeitos
fisiológicos e bioquímicos
complexos que afectam o
sistema venoso, arterial e
linfático. A finalidade da
terapia compressiva é a
diminuição do edema e dos
efeitos da hipertensão venosa.
89
90
Tratamento
Para o tratamento das UV é importante o
controlo de factores de risco associados à
insuficiência venosa crónica, o que pode ser
conseguido através da adopção de medidas
higiénico – posturais como:
• Cuidados de higiene adequados;
• Evitar fontes de calor extremo;
• Hidratação da pele e massagem dos MI
em sentido ascendente;
• Evitar o uso de vestuário apertado;
• Dieta hipossalina;
• Elevação dos MI (nomeadamente durante
o sono);
• Prática de exercício moderado;
• Exercitar os MI em situações que exigem
a permanência em longos períodos na posição
de pé ou sentado6.
O tratamento local das UV deve ser efectuado segundo princípios de tratamento de
feridas em meio húmido, temática abordada
no número 1 desta publicação – “Abordagem
da Ferida Crónica – Tratamento Local” (páginas 112 a 119). Deve-se, portanto, efectuar
limpeza com soro fisiológico ou água potável,
não utilizar antisépticos ou antibióticos locais
e utilizar apósitos que favoreçam a cicatrização
em meio húmido.
A chave do tratamento das UV é a terapia
compressiva2.
A aplicação de compressão externa provoca
efeitos fisiológicos e bioquímicos complexos que afectam o sistema venoso, arterial e
linfático. A finalidade da terapia compressiva é
a diminuição do edema e dos efeitos da hipertensão venosa. Os efeitos terapêuticos são:
• Aumentar o retorno venoso;
• Diminuir o edema;
• Melhorar o efeito da bomba muscular
gemelar;
• Facilitar o funcionamento das válvulas
venosas;
• Diminuir sintomas de insuficiência venosa
crónica como a sensação de peso e dor6.
A terapia compressiva pode ser efectuada
através de:
• Ligaduras;
• Meias elásticas,
• Compressão pneumática intermitente
(IPC).
A doença venosa é uma patologia que além de afectar as
veias, afecta os territórios peri-venosos, provocando alterações
clínicas e hemodinâmicas desencadeadas pelo refluxo venoso.
Surge, assim, a insuficiência venosa que pode ter várias
consequências desde as puramente estéticas (que se referem
ao aparecimento de telangiectasias e veias reticulares), à
doença varicosa e ao aparecimento de UV, como à doença póstrombótica grave e incapacitante.
Ligaduras
Qualquer tipo de ligadura é influenciado
pela sua estrutura e propriedades elásticas, pela
dimensão do MI, pela competência técnica do
profissional que a aplica e pelo tipo de qualquer actividade física realizada pela pessoa.
são sub-ligadura aumente com a mobilidade,
por exemplo quando se caminha (potencia a
acção da bomba muscular gemelar). A pressão
exercida em repouso é praticamente nula,
pelo que não tem indicação em pessoas sem
actividade física.
Antes da aplicação da ligadura deve excluirse a existência de patologia arterial.A palpação
dos pulsos distais deve ser sempre efectuada, no
entanto o ideal é a avaliação do IPTB (Índice
de Pressão Tornozelo/ Braço). A determinação deste índice faz-se com Doppler portátil
e constitui-se uma técnica de fácil execução e
útil para diagnóstico diferencial de úlceras de
perna. Quando o IPTB> 0,8 pode ser realizada terapia compressiva2,5,6.
As ligaduras de longa tracção são ligaduras elásticas que produzem uma pressão
constante tanto numa situação dinâmica ou
estática.
Os sistemas multicamadas combinam as
propriedades de ligaduras elásticas e inelásticas
da qual resulta uma acumulação de pressões4.
Toda a ligadura deve ser efectuada com os
MI elevados e desde a raiz dos dedos até à
cavidade poplítea.
As ligaduras podem ser feitas em circulares ou em espiga, sendo que em circulares o
controlo da pressão é maior.
O intervalo de pressão óptima oscila entre
35 e 40 mmHg.
As ligaduras compressivas podem ser de curta
tracção, de longa tracção ou multicamadas.
As ligaduras de curta tracção (Foto 7)
não são elásticas pelo que não distendem com a
contracção muscular fazendo com que a pres-
Foto 7: ligadura de curta tracção.
91
92
Meias elásticas
As meias elásticas (Foto 8) devem ter
as medidas adequadas às dimensões do MI.
Devem ser colocadas de manhã após repouso
com os MI elevados. De um modo geral, se
usadas quotidianamente, têm uma duração de
seis meses.
Efectuam vários níveis de compressão existindo meias que, pela pressão que exercem,
Foto 8: meias elásticas.
podem ser usadas em úlceras em estado activo
(nestes casos, a úlcera deve ser de dimensões
reduzidas e ser pouco exsudativa).
São de extrema importância em todos
os casos de insuficiência venosa crónica, na
prevenção de UV e após a sua cicatrização no
sentido de prevenir recidivas5.
Compressão Pneumática Intermitente
(IPC)
A IPC (Foto 9) foi inicialmente desenvolvida para a prevenção de trombose venosa
profunda.
Há estudos que concluem ter efeitos benéficos como adjuvante no tratamento de UV.
É uma técnica ainda pouco utilizada2,6.
Foto 9: compressão pneumática intermitente.
Conclusão
A doença venosa é uma patologia que
além de afectar as veias, afecta os territórios
peri-venosos, provocando alterações clínicas
e hemodinâmicas desencadeadas pelo refluxo
venoso. Surge, assim, a insuficiência venosa
que pode ter várias consequências desde as
puramente estéticas (que se referem ao aparecimento de telangiectasias e veias reticulares),
à doença varicosa e ao aparecimento de UV,
como à doença pós-trombótica grave e incapacitante.
A prevalência da doença venosa é cada vez
maior, surgindo associada ao sedentarismo,
a trabalhos realizados de pé ou na posição
sentada, a sobrecarga ponderal, uso de estrogenoprogestativos e também hereditariedade.
Ao valor da prevalência correspondem
custos sócio-económicos elevados, calculados
com base nos custos do tratamento da doença
varicosa e da UV propriamente dita: consultas,
terapêutica médica e/ou cirúrgica, absentismo,
exames auxiliares de diagnóstico, tratamento
local, terapia compressiva, cuidados domiciliários, etc.
Desta problemática conclui-se que se deve
apostar em medidas preventivas de complicações tardias da insuficiência venosa crónica e
que, quando instaladas (exemplo das UV) o
tratamento deve ser o mais eficiente e eficaz
baseado num correcto diagnóstico diferencial.
Casos clínicos
Caso 1
• Idade: 78 anos.
• Sexo: Feminino.
• Patologias e factores de risco associados: HTA; anti-inflamatórios.
• Localização: Terço inferior interno do
M.I.D.
• IPTB = 1.
• Tempo de evolução: 5 meses.
• Tratamento anterior: colagenase; peróxido de hidrogénio a 1%.
• Duração deste tratamento: 14 semanas.
Tratamento:
De 26/11/2003 a 25/02/2004: aplicação de
matriz moduladora da protease + hidropolímero e ligadura compressiva 3x/semana (total
de 40 tratamentos).
93
Caso 2
• Idade: 81 anos.
• Sexo: Feminino.
• Patologias e factores de risco associados: HTA.
Caso 3
• Idade: 75 anos.
• Sexo: Feminino.
• Patologias e factores de risco associados: HTA; antecedentes de AVC.
• Localização: Terço inferior interno do
M.I.E. com área de 9,7 cm².
• Localização: Terço inferior externo do
M.I.E.
• IPTB = 1,2.
• IPTB = 1.
• Tempo de evolução: 1 ano.
• Tempo de evolução: 3 meses.
• Tratamento anterior: colagenase.
• Duração deste tratamento: 6 semanas.
94
• Observações: Ferida infectada.
Tratamento:
De 11/08/04 a 27/09/04: aplicação de
carvão activado com prata e ligadura compressiva 3x/semana (total de 21 tratamentos).
Bibliografia
1. BARROS, Jr N. (2003). “Insuficiencia venosa crónica” in Pitta
GBB, Castro AA, Burilan E, editores. Angiologia e Cirurgia
vascula: guia ilustrado. Maceió, Brasil.
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3. FIGUEIREDO, M. (2003). “Úlceras varicosas” in Pitta
GBB, Castro AA, Burilan E, editores. Angiologia e Cirurgia
vascula: guia ilustrado. Maceió, Brasil.
4. FURTADO, Kátia,“Úlceras de perna – tratamento baseado na
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5. Grupo de Trabajo sobre Úlceras vasculares de la A. E. E.V.
VALENZUELA, A. R. (coord). (2004). Consenso sobre úlceras
• Tratamento anterior: Hidrogel e
hidrocolóide.
• Duração deste tratamento: 8 semanas.
• Observações: Ferida infectada.
Tratamento:
De 06/04/06 a 01/06/06: aplicação de espuma com alginato de prata e ligadura compressiva
2x/semana (total de 16 tratamentos).
vasculares y pie diabético de la Asociación Española de Enfermería
Vascular(A.E.E.V.). Espanha.
6. Grupo Nacional Para El Estudio Y Asesoramiento En
Úlceras Por Presión Y Heridas Crónicas.TORRA I BOU e
SOLDEVILLA (coord). (2004). Atención integral de las heridas
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7. MIGUÉNS, Cristina, “Diagnóstico diferencial da úlcera de
perna” in Nursing nº 213, Setembro 2006, pág.26 - 30.
8. SOLDEVILLA, J, Javier. (1998). Guia práctica en la atención
de las úlceras de piel. 4.ª edição, Madrid, Espanha, ISBN: 84
– 7391 – 212 – 8.
9. Sub-Grupo Hospitalar dos Capuchos/Desterro – Grupo
de Trabalho de Feridas Crónicas nos Membros Inferiores,
Recomendações para o Tratamento Ambulatório de Úlceras
de perna venosas e mistas, 1ª edição, Lisboa, Portugal, 2000.
sersaúde
Revista bimestral de
ciência e investigação
em saúde
Para submeter os trabalhos/artigos para publicação,
envie-os para:
Ser Saúde
Quinta de Matos – Geraz do Minho
4830-316 Póvoa de Lanhoso
[email protected]
[email protected]
Glória Guimarães Ribeiro1
1Enfermeira
do Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz – Carnaxide
(2001/2005)
2Trabalho de Investigação realizado por Ana Magalhães, Andreia Rodrigues, Bárbara
Ferreira, Carla Lopes, Filipa Queiroz, Cláudia Gomes, Glória Ribeiro, alunas do 4º ano
do 3º Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem
Calouste Gulbenkian da Universidade do Minho
96
A pessoa com
Insuficiência Renal Crónica:
percepções do enfermeiro e
da pessoa com Insuficiência
Renal Crónica sobre o
comportamento de adesão ao
regime nutricional.2
O presente trabalho procura estudar a
percepção dos enfermeiros e das pessoas com
Insuficiência Renal Crónica (IRC) no que
respeita ao comportamento de adesão face à
restrição nutricional imposta pela doença.A sua
pertinência prende-se com o facto de a adesão
ao regime nutricional específico da IRC constituir um aspecto de enorme importância para
a qualidade de vida, a reabilitação e a morbimortalidade destas pessoas.
Tendo por base os pressupostos qualitativos,
trata-se de um estudo de natureza exploratório/descritivo para o qual foi seleccionada uma
amostra de seis pessoas com IRC e três enfermeiros. O estudo decorreu numa clínica de
hemodiálise da zona Norte do país. Como
instrumento de colheita de dados foi utilizada
a entrevista semi-estruturada para as pessoas
com IRC e a entrevista não estruturada para os
enfermeiros, e os dados colhidos foram tratados
recorrendo à técnica de análise de conteúdo.
97
Os dados revelaram que as pessoas com IRC
não aderem à dieta de forma rigorosa, embora
tenham conhecimento da mesma e dos riscos
que correm quando há transgressões. Para além
disso revelaram que o comportamento de
adesão das pessoas é motivado, sobretudo, pelas
características individuais, pelo tipo de experiência e pelas crenças. Quanto aos enfermeiros,
para além do que referiram as pessoas com IRC,
acrescentam que o comportamento decorre
por fases, sujeitas a limitações e constrangimen-
tos da própria doença, mas que, posteriormente,
as pessoas acabam por se adaptar e aderir, na
grande maioria dos casos.
Finalmente destaca-se mais uma vez o papel
importante da família no contexto da doença
crónica e nos comportamentos de adesão, não
sendo tão clarividente o papel do enfermeiro.
98
Introdução
A IRC é uma doença de carácter irreversível, progressiva e de evolução inconstante que,
para além de originar alterações fisiológicas,
comporta também alteraçöes psicológicas e
emocionais que influenciam a pessoa no seu
processo de saúde/doença.
ção dos enfermeiros e das pessoas com IRC
sobre comportamentos de adesão das pessoas
com IRC face à restrição nutricional, descrever esses comportamentos de adesão e o
contributo do enfermeiro nesse contexto e,
finalmente, identificar qual o papel da família
nesse processo.
De entre as várias prescriçöes terapêuticas
(hemodiálise, terapêutica, etc.) a adesão ao
regime nutricional constitui um aspecto de
grande importância dado que determina a
qualidade de vida, a reabilitação e morbimortalidade das pessoas com IRC. Contudo,
tem-se verificado que a transgressão ao regime
nutricional continua a ser uma das situaçöes
mais frequentes nestes doentes, implicando
mesmo em algumas situaçöes cuidados de
saúde urgentes.
Os resultados obtidos revestem-se de grande
importância para a enfermagem uma vez que
são as respostas humanas às situaçöes de saúde/
doença reais ou potencias que constituem o
foco da prática da Enfermagem.
Deste modo A Pessoa com IRC: percepções
do Enfermeiro e da Pessoa com IRC sobre o
comportamento de adesão ao regime nutricional
constitui o tema do presente trabalho. Com
este estudo pretende-se identificar a percep-
A Insuficiência Renal Crónica
é uma doença de carácter
irreversível, progressiva e
de evolução inconstante
que, para além de originar
alteraçöes fisiológicas,
comporta também alteraçöes
psicológicas e emocionais que
influenciam a pessoa no seu
processo de saúde/doença.
Da fundamentação à problemática
O aumento da esperança de vida não
corresponde a um aumento da qualidade de
vida, pois cada vez mais as doenças crónicas
levam à incapacidade ou à morte. Por isso, a
pessoa na vivência desta situação de doença
crónica passa por um processo de adaptação.
Taylor (1997) considera que as pessoas com
doença crónica podem adaptar-se à sua doença
de diversos modos destacando-se as estratégias
de «normalisation» que consiste em agir de um
modo natural e minimizar ao máximo os
efeitos das intervençöes técnicas relacionadas
com a doença; e “denial ” que consiste no acto
de negar a existência da doença e suas consequências.Ainda segundo Taylor, o modo como
cada pessoa vivencia e responde à sua doença,
neste caso as pessoas com IRC, será influenciado por um conjunto de factores: «severity of
the condition»; «onset of condition»; «stability of the
condition» e «visibility of the condition».
A tudo isto acrescenta-se a necessidade
da pessoa reorganizar a sua vida quotidiana,
de aprender a lidar com os sinais e sintomas
da doença, com os processos de tratamento
(medicação, dieta e tecnologia avançada),
desenvolver relações adequadas com os profissionais de saúde e preparar-se para um futuro
incerto.
A IRC,tal como tinhamos referido anteriormente, é uma doença irreversível, progressiva e
de rápida evolução que originando alteraçöes
fisiológicas, psicológicas e emocionais influencia directamente a pessoa no seu processo de
doença.
Se por um lado o aparecimento da hemodiálise (1960) veio evitar uma morte rápida e
dolorosa, por outro lado as pessoas com IRC
poderão questionar-se sobre até quando continuarei vivo? Será que vale a pena viver agarrado à
máquina? Para além de todas as repercussões
sociais implícitas nesta doença, muitos destes
doentes vêem-se dependentes da família para
realizarem as suas actividades.
99
100
Todas estas incertezas constituem uma
fonte de stress para a pessoa com IRC que
poderá levar ao aparecimento de perturbações
emocionais.
A hostilidade, a frustração, o sentimento
de impotência e a falta de controlo também
podem conduzir à não adesão ao regime
nutricional, pois a pessoa sente que a doença é um inimigo e que não tem poder para
lidar com ela. O facto da pessoa com IRC
ignorar as restrições nutricionais, apesar das
consequências pessoais, pode ser uma tentativa de readquirir o controlo, numa situação de
dependência (Garcia, 2003).
A dieta destas pessoas é muito restrita, pois
a maioria dos alimentos próprios da dieta de
uma pessoa saudável, são para as pessoas com
IRC alimentos perigosos. Perante o aparecimento desta doença crónica é necessário
um reajuste no estilo de vida, mediante uma
mudança de atitude da pessoa, devendo contar
para isso com o apoio incondicional da família
bem como dos profissionais de saúde, nomeadamente o enfermeiro.
O enfermeiro como parte fundamental de
uma equipa multidisciplinar, pelo número de
horas que passa junto da pessoa com IRC, tem
um papel fundamental na relação terapêutica. Deve intervir, informando
Perante o aparecimento desta doença
sobre as restrições nutricionais
e indicações alimentares de um
crónica é necessário um reajuste no
modo gradual, bem como das
estilo de vida, mediante uma mudança complicações que os erros
podem acarretar. Deve ainda, code atitude da pessoa, devendo contar
responsabilizar o doente pelo seu
estar atento e evitar
para isso com o apoio incondicional da tratamento,
censurar, emitir juízos de valor
família bem como dos profissionais de ou falta de compreensão pelo
não cumprimento do regime
nutricional, mas sim estabelecer
saúde, nomeadamente o enfermeiro.
uma relação terapêutica onde a
O facto da IRC se manifestar, na maioria
autenticidade, congruência, atenção positiva incondidos casos, numa fase adulta constitui um dos
cional e empatia devem ser qualidades sempre
factores que dificulta a adesão ao regime
presentes (Rogers, 1985).
nutricional uma vez que a pessoa está fortemente influenciada pelo meio envolvente,
A relação que se estabelece entre o enferprincipalmente no que se refere aos hábitos
meiro e a pessoa com IRC sofre mudanças
alimentares.
durante o processo terapêutico. A pessoa com
IRC passa, muitas vezes, por uma dualidade
de conflitos. Por um lado a dependência da
máquina e dos profissionais de saúde, por
outro o desejo de querer controlar a sua vida.
O percurso de vida das pessoas com
IRC, que por vezes está condicionado pelas
problemáticas sócio familiares «tem interferência
na postura do Insuficiente Renal Crónico perante
o tratamento, condicionando até a sua adesão ao
mesmo, às situações com ele directamente ligados
nomeadamente a medicação, a dieta, etc.». (APIR,
2000, p. 10).
Por isso a relação que se estabelece entre
o enfermeiro e o doente assume uma fulcral
importância para a adesão ao tratamento.
Não obstante, não se pode descurar a importância que a família tem na adesão das pessoas
com IRC ao tratamento, pois representa um
aliado da equipa de saúde.As alterações provocadas pela IRC são tão profundas que a vida
familiar dificilmente poderá deixar de ser atingida. Para além da adaptação à hemodiálise, a
família tem um contributo muito importante
na adaptação da pessoa com IRC à restrição
alimentar imposta pela doença.
O facto de um dos membros da família
ter um regime alimentar diferente poderá
provocar algum constrangimento. Para além
disso, o contributo familiar passa também
pela confecção dos alimentos. Este simples
aspecto da vida quotidiana demonstra o quão
complexa é esta situação e a necessidade que a
família tem de apoio e ensino.
Deste modo, a escolha do tema A Pessoa com
IRC: Percepções do Enfermeiro e da Pessoa com
IRC sobre o Comportamento de Adesão ao Regime
Nutricional prende-se com um conjunto de
factores. Constatou-se mediante visitas feitas
a uma clínica de hemodiálise, de contactos
anteriores com pessoas com IRC em contexto hospitalar, de conversas exploratórias com
profissionais de saúde que trabalham nesta
área, que o regime nutricional é um dos factores determinantes do sucesso terapêutico na
pessoa com IRC. Mais, o regime nutricional
assume uma importância tal que a sua maior
ou menor adesão irá determinar a qualidade
de vida, a reabilitação e até mesmo a fronteira
entre a vida e a morte destas pessoas.
Dos estudos empreendidos nesta temática
verificou-se que havia uma elevada prevalência de desnutrição na população estudada
(Patrício et al, 1990), havendo autores que afirmaram que «a má nutrição calórico-proteica tem
elevada prevalência e é apontada como uma das
causas de excesso de morbilidade e mortalidade nos
doentes com IRC» (Canepari cit. por Patrício et
al., 1990, p.146).
Por muita importância que o regime nutricional assume no processo terapêutico destes
doentes, a verdade é que ainda se continuam
a verificar situaçöes de transgressão à dieta
(Abram et al. em 1971 cit. por Garcia, 2003, p.41;
De-Nour e Czaczes cit. por Garcia, 2003, p.41).
Um outro estudo revelou ainda que os doentes têm um nível de conhecimento razoável a
respeito do regime nutricional e que os casos
101
102
de tratamento urgente resultavam de descuido,
negligência ou renitência ao cumprimento
da dieta (Sousa e Alves, 2000). De facto, estes
parecem ser os motivos que frequentemente
estão subjacentes a um não cumprimento do
regime nutricional, para além de outros factores psicológicos (aceitação da doença crónica,
família, compreensão do tratamento, etc.) de
factores sócio-económicos, alterações endócrinas, intercorrências patológicas e factores
iatrogénicos (ensinos, dietas inadequadas,
medicação, terapêutica dialítica).
Embora actualmente se verifique um
aumento dos recursos tecnológicos no tratamento da IRC que, apesar de serem cada vez
mais invasivos, dão anos à vida e, possivelmente,
poderão aumentar a sua qualidade e diminuir
as consequências negativas dos episódios
agudos da doença, é importante salientar que a
máquina, só por si, não é suficiente.Também é
necessário que a pessoa se torne um elemento
activo e responsável na gestão da sua saúde,
nomeadamente no que se refere ao comportamento de adesão ao regime nutricional que
constitui uma resposta humana da pessoa com
IRC e torna um foco de atenção do enfermeiro no processo de cuidar.
O próprio PNS 2004-2010 encara este
grupo de pessoas como uma prioridade ao
nível da intervenção dos cuidados de saúde
dada a relevância e impacto que assume a nível
nacional. De facto o número de pessoas com
IRC cresceu nos dois últimos anos à ordem de
2000 por ano, embora as taxas de mortalidade
mostrem uma tendência decrescente.
Embora a tecnologia tenha aumentado no
tratamento da IRC, o papel do enfermeiro é
fundamental para ajudá-lo a procurar estratégias para lidar com o problema e adquirir
novos comportamentos e novas maneiras de
pensar, nomeadamente no que se refere ao
regime nutricional. Ou seja, os enfermeiros
têm um papel activo no processo de educação
e de promoção de saúde.
A situação desejável seria que a pessoa,
voluntária e conscientemente, alcançasse
um estado óptimo de saúde, pois, como está
descrito na Conferência de Alma-Ata (1978),
«a população tem o direito e o dever de participar
no processo de conservar e melhorar a sua saúde».
Neste contexto, nada melhor do que reflectir
sobre o Modelo da Promoção de Saúde de
Nola Pender, que realça a importância do «...
papel activo do doente na gestão dos comportamentos
de saúde...» (Sakraida, 2004, p.700)
Nesta ordem de ideias, se os enfermeiros
estão envolvidos no processo de educação à
pessoa sobre o regime nutricional, e se a pessoa
está informada a respeito desse mesmo regime, surgem as seguintes inquietações: O que
motiva de facto os doentes a aderirem, ou não,
ao regime nutricional? Será mesmo descuido,
negligência ou renitência? Se não aderirem
ao regime quais serão as consequências? E
se aderirem quais serão as recompensas e os
benefícios? O que é que falta? Qual o papel
do enfermeiro na prestação de cuidados?
Constatou-se mediante
visitas feitas a uma clínica de
hemodiálise, de contactos
anteriores com pessoas com
Insuficiência Renal Crónica
em contexto hospitalar, de
conversas exploratórias com
profissionais de saúde que
trabalham nesta área, que
o regime nutricional é um
dos factores determinantes
do sucesso terapêutico na
pessoa com Insuficiência
Renal Crónica. Mais, o
regime nutricional assume
uma importância tal que a
sua maior ou menor adesão
irá determinar a qualidade
de vida, a reabilitação e até
mesmo a fronteira entre a
vida e a morte destas pessoas.
Considerações
metodológicas
e
procedimentos
Dado que o presente trabalho pretende
investigar as percepções dos enfermeiros e das
pessoas com IRC, só um estudo de índole
qualitativo faria sentido.
Tendo em conta o tipo de estudo e os seus
objectivos considerou-se que uma clínica de
hemodiálise seria o contexto ideal para realizar
este estudo. Neste sentido, o presente estudo
decorreu numa clínica de hemodiálise do
Norte do país.
A clínica de hemodiálise seleccionada
funciona de Segunda a Sábado atendendo
cento e vinte e oito utentes. Estes têm idades
compreendidas entre os vinte e os oitenta
anos, predominando utentes de idade mais
avançada, e são maioritariamente do sexo
masculino. Para além da IRC, muitos dos
utentes têm associadas outras patologias como
a Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial,
Lúpus Eritematoso Sistémico ou Vasculites. O
atendimento aos utentes é prestado por uma
equipa multidisciplinar da qual fazem parte,
entre outros elementos, nefrologistas, enfermeiros, uma nutricionista e uma assistente
social.
Em geral, cada utente do centro de hemodiálise realiza tratamento três vezes por semana,
durante uma sessão que dura cerca de três a
quatro horas. Em cada turno de hemodiálise
um enfermeiro é responsável por prestar
cuidados de enfermagem a quatro ou cinco
utentes.
103
Os enfermeiros são responsáveis, entre outras
coisas, pela avaliação do utente ao longo da
sessão de hemodiálise, e pela implementação do
tratamento de acordo com a estratégia prescrita.
A informação e ensino relativo às particularidades da hemodiálise, cuidados a ter com a
alimentação e com a restrição hídrica, sinais
de risco ou outras temáticas de acordo com as
necessidades dos utentes também constituem
acções da enfermagem.
104
Para a selecção da amostra procedeu-se a uma
amostragem intencional, onde os elementos da
amostra foram intencionalmente escolhidos,
tendo em consideração determinados critérios
de inclusão. Os critérios de inclusão para a
selecção das pessoas com IRC foram: as pessoas
com IRC; as que quiseram participar no estudo
com capacidade de comunicação; e situações
atípicas (neste caso, uma pessoa que evitou a
hemodiálise recorrendo à dieta e medicação
como medidas terapêuticas). Para a selecção
dos enfermeiros os critérios foram: enfermeiros
com experiência na prestação de cuidados a
pessoas com IRC e que quiseram participar no
estudo.
Das seis pessoas com IRC que fazem parte
da amostra, três são do sexo masculino e as
outras três do sexo feminino, com cinquenta e
três anos de média de idades, maioritariamente
frequentaram a escola até ao 4º ano do Ensino
Básico e actualmente estão aposentadas. No
que se refere ao tempo de evolução da doença
esta varia entre os quatro e os dezasseis anos.
Dos três enfermeiros, dois são do sexo
masculino, com idades compreendidas entre
os trinta e cinco e os cinquenta anos, quanto
às qualificações profissionais um é enfermeiro
de cuidados gerais enquanto que os outros são
enfermeiros especialistas, a experiência profissional na clínica varia entre os nove e vinte e
três anos.
Seleccionou-se a entrevista como método de
colheita de dados. Esta, para além de facilmente
explorar uma determinada temática, permite
recolher informação sobre acontecimentos e
aspectos subjectivos das pessoas: atitudes, opiniões, valores ou conhecimento, que de outra
maneira não estariam ao alcance do investigador.
As entrevistas foram dadas após o consentimento livre e informado dos participantes e
todos os dados obtidos foram sujeitos ao princípio do anonimato e confidencialidade.
Às pessoas com IRC foi aplicada a entrevista
semi-estruturada. Previamente preparada e
encaminhada de uma forma não rígida para os
temas que se pretendiam explorar, tendo sido
possível obter uma colheita de dados mais rica
e personalizada.
Aos enfermeiros foi aplicada a entrevista
não estruturada. Este tipo de entrevista deu
ao enfermeiro a oportunidade de responder
livremente e assim exprimir, pelas suas próprias
palavras, a sua experiência profissional.
Embora houvesse um guião com as questões
a fazer aos entrevistados, a verdade é que em
determinadas situações foi necessário fazer questões de explicitação para, desse modo, conseguir
explorar os temas que se pretendiam.
As entrevistas foram gravadas, procedendo-se
posteriormente à transcrição integral do seu
conteúdo e à sua codificação. Cada entrevista
terminou quando o entrevistado acreditava
que havia esgotado a sua descrição, tendo tido
a duração média de trinta minutos. Todas as
entrevistas foram sujeitas a uma validação por
parte dos entrevistados.
Uma vez que os objectivos do nosso estudo
compreendem a exploração e a descrição da
percepção dos enfermeiros e das pessoas com
IRC sobre os comportamentos de adesão face
à restrição nutricional imposta pela doença,
considerou-se que a técnica de análise mais
adequada para este tipo de estudo, seria a técnica
de Análise de Conteúdo. Bardin realça a Análise
de Conteúdo como técnica de análise de dados
primordial nos estudos de natureza qualitativa.
Apresentação e análise de dados
Face ao percurso investigativo assente nos
objectivos formulados, em articulação com as
questões que orientaram este estudo e a perspectiva teórica, produziram-se um conjunto
de dados. Estes são apresentados sob a forma
de quadros, nos quais constam as categorias e as
respectivas unidades de registo. Para tal foram
elaboradas duas matrizes de redução de dados,
uma para as entrevistas das pessoas com IRC e
a outra para as entrevistas dos enfermeiros.
As categorias surgiram à posteriori após
sucessivas leituras do corpus documental e
tendo em atenção os objectivos da investigação.
Matriz de redução de dados das entrevistas às pessoas com IRC
Categorias
Unidades de Registo
Características e Experiências
Individuais
Pessoais
Sociais
Dificuldades
Auto-Eficácia Percebida
Adaptação
Crença
Parceria de cuidados
Família
Equipa intradisciplinar
Características e experiências individuais: têm um papel determinante na
forma como a pessoa reage à doença e adopta
comportamentos de adesão em relação ao
regime nutricional.
capacidades que possui, no sentido de organizar e executar um comportamento promotor
da saúde. Estes julgamentos são influenciados
pelas crenças, pelas dificuldades que sente e
pela adaptação ao regime nutricional.
A pessoa em toda a sua complexidade
bio-psico-social, cultural e espiritual está em
interacção constante com o ambiente. Esse
ambiente engloba a dimensão pessoal e social.
Parceria de cuidados: é na prática de
uma parceria de cuidados que as diferentes
profissões e pessoas de competências funcionais diferentes se aproximam no sentido de
resolverem problemas que diferentes parceiros não conseguiriam resolver isoladamente.
Neste contexto surge a parceria com a família
e a equipa multidisciplinar.
Auto-eficácia percebida: a auto-eficácia,
baseada no conceito de Pender, diz respeito ao
julgamento que a pessoa pode fazer, com as
105
Matriz de redução de dados das entrevistas aos enfermeiros
Categorias
Resultado comportamental
106
Unidades de Registo
Fases da doença
Constrangimentos e limitações
Comportamento anterior relacionado
Características e
Experiências individuais
Factores pessoais
Influências interpessoais
Influências situacionais
Ajuda
Competências
Educação e Orientação
Juízo diagnóstico
Família
Parceria de cuidados
Equipa intradisciplinar
Equipa interdisciplinar
Resultado comportamental: A IRC,
sendo uma doença crónica, acompanha todo
o percurso de vida do indivíduo a partir do
momento que surge, tratando-se de um
processo caracterizado por diferentes fases
e que está sujeito a determinados constragimentos e limitações.
Características e experiências individuais: as características e experiências
individuais da pessoa com IRC são determinantes na forma como esta vivencia a sua
doença, assim como as restriçöes que lhe estão
inerentes.
O comportamento anterior relacionado diz
respeito à história da doença e à informaçao
que a pessoa já possui e respeito do seu estado
clínico.
Os factores pessoais englobam os aspectos
biológico, psicológico e sócio-cultural. Todos
são predictores de um comportamento, mas
simultâneamente são moldados pela natureza
do comportamento alvo.
As influências interpessoais referem-se
aos conhecimentos que a pessoa tem sobre
comportamentos, crenças ou atitudes de
outros e que de certa forma vão influenciar o
comportamento.
As influências situacionais dizem respeito às
percepçöes e conhecimentos pessoais de uma
situação ou contexto que pode facilitar ou
dificultar o comportamento.
Competências: segundo Benner (2001)
o enfermeiro deve possuir determinadas
competências. As competências de ajuda vão
de encontro ao conceito de holismo.A educação e orientação surge quando o enfermeiro
não se deve limitar ao debitar da informação,
mas também deve avaliar até que ponto a
pessoa está receptiva à mesma. Finalmente o
juízo diagnóstico implica a análise da situação
particular do doente recorrendo a análise
reflexiva e ao pensamento crítico.
Parceria de cuidados: o enfermeiro não
actua isoladamente. O seu exercício insere-se
num contexto de actuação multiprofissional e
de parceria. Neste contexto surgem as unidades
de registo equipa interdisciplinar e intradisciplinar, também já definidas pela Ordem dos
Enfermeiros (2003).
A família (Benner, 2001) tem o papel de
interlocutor sendo este papel determinante,
quer para a cura, quer para o tratamento.
Discussão dos resultados
Os resultados tendem a mostrar que as
pessoas com IRC não aderem rigorosamente
à dieta prescrita, o que vai de encontro ao
descrito por De-Nour e Czaczes em 1976 (cit.
por Garcia, 2003, p.41). Várias vezes as pessoas
com IRC referiram que transgrediam alguns
princípios da dieta em benefício de alimentos que lhes davam prazer, e como até então
nunca tinham tido consequências em relação
a isso, mantinham esses comportamentos «(…)
inicialmente procurei seguir muito à risca as recomendações, depois comecei a fazer … digamos …
lentamente algumas experiências e a não cumprir
à risca(…) hoje tenho poucas restrições (…)»
(P1). Para além disso, as pessoas com IRC têm
conhecimentos sobre o regime nutricional no
que concerne aos alimentos que podem ou
não comer, as quantidades e as consequências
a que estão sujeitos se não cumprirem esses
mesmos princípios. «Fazia isso ao princípio …
eu confesso (…) mesmo rigorosamente (…) Agora
deito um bocadinho de sal. (…) Para aí meio sal.
(…) Eu geralmente infrinjo muito (…) Ainda
hoje comi uma banana, uma pêra e uma maçã.
(...)» (P3).
Sousa e Alves (2001) no seu estudo chegaram às mesmas conclusões, realçando também
que o comportamento de adesão é motivado
pelas características individuais da pessoa, pelas
suas experiências positivas ou negativas e por
aquilo que acreditam que é prejudicial, ou
não, à sua saúde. Neste contexto da análise das
entrevistas às pessoas com IRC e aos enfermeiros também foi possível chegar às mesmas
conclusões. «As pessoas mais bem preparadas
ou de nível social média-alta aderem muito mais,
107
108
compreendem muito mais e aceitam mais todas as
restrições (…) isso do estrato social é importante…» (E1); «…a idade é um factor importante»
(E2); «...penso que agora podemos comer mais
qualquer coisinha, não é? Toda a gente diz. Eu
pergunto aos doentes e eles dizem-me...Também
não me tenho sentido mal!» (P6); «A maior parte
deles começam a acreditar nestas restrições nutricionais quando surgem as complicações, quando se
sentem mal» (E3).
As pessoas com IRC, de uma forma geral,
referiram adaptar-se sem grandes dificuldades
ao regime nutricional, porque efectivamente
não aderem de forma rigorosa à dieta prescrita,
por renitência e, em alguns casos, por descuido
«Não tive influências.Adaptei-me bem (…) Não
caio em tentação». (…) (P1); «Há certa fruta que
não posso comer em casa e eu trago para aqui.
Como aqui». (P2); «Quando saio daqui (da
hemodiálise) eu como muito. Como um bolo e
um croissant. (...) para me adaptar? A mim acho
que não mudou nada (…) se eu comesse dieta
a esta hora já não estava aqui» (P4). Também
a vida social, segundo elas e os enfermeiros,
sofreu alterações, nomeadamente no que diz
respeito às refeições fora de casa, onde o prazer
de comer associado ao convívio, é substituído por um sentimento de que as refeições
estão associadas a restrições. «… A partir daí
tive que parar com o ténis (…) Eu chegava a
casa completamente arrasado, então eu desisti dos
exercícios (ginástica aquática), que eu sentia que
me faziam bem mas que não tinha forças para
continuar». (P1); «Há dois anos que não vou sair
com os meus amigos (…) É um bocado triste ser...
ser a minha refeição ao lado». (P3).
As percepções dos enfermeiros coincidem, em certa medida, com as percepções
das pessoas com IRC, pois consideram que
o comportamento anterior relacionado, os
factores pessoais, as influências interpessoais e
situacionais influenciam o comportamento de
adesão. Porém, acrescentam que este comportamento decorre por fases que variam entre a
negação e a aceitação, sujeitas a limitações e
constrangimentos, mas que posteriormente as
pessoas acabam por se adaptar. «...no início não
aderem, é uma fase de negativismo. (…) E eles
depois entram numa fase de negação. (…) Mas
à medida que o tempo passa, vão melhorando
(…) eles depois entram numa vida perfeitamente
normal (…) Outros claro que nunca mais vão
aderir». (E1).
O que foi anteriormente referido vai de
encontro ao exposto por Taylor ao estudar
o comportamento de adaptação das pessoas
à doença crónica (1997), assim como às variáveis definidas por Nola Pender no Modelo
de Promoção de Saúde que influenciam a
tomada de decisão da pessoa, em matéria de
saúde.
Outro aspecto importante foi a informação
dada, aquando de entrevistas informais, por
enfermeiros e nutricionistas que trabalham
nesta área e que vai de encontro ao supra
citado, nomeadamente no que se refere à
influência do factor sociocultural. De facto,
na nossa sociedade sempre se considerou que
água em abundância e a ingestão de alimentos
cozidos em abundância são benéficos para
a saúde. Claro está que isto, no contexto da
«A minha mulher bem me esconde a garrafinha,
mas…eu bebo só um bocadito. Ela assistiu
também a um diálogo com a nutricionista (...) a
minha refeição é sempre à parte (…) E a minha
família ajuda» (…) (P3), destacando também o
papel da nutricionista e o papel do médico. «A
nutricionista do P. fez-me um relatório sobre…
todas as recomendações que eu devia ter em relação
à alimentação» (P1); “ (...) no HSJ é que disseram que eu... que eu não podia comer isto, comer
aquilo… Ela (a médica) levou-me a ver como era
a hemodiálise, para me
Insuficiência Renal convencer» (P6).
doença renal, contraria os princípios terapêuticos relacionados com o regime nutricional.
Para além disso, é muito difícil para estes doentes assumirem que têm uma doença crónica e
que têm que praticar uma determinada dieta
até ao fim das suas vidas. Afirmam ainda que
embora as pessoas digam que não cumprem a
dieta, a verdade é que pelos valores analíticos é
possível verificar que estes se mantêm dentro
dos parâmetros aceitáveis. Para além disso,
num universo de cento e vinte e oito pessoas,
Várias vezes as pessoas com
Crónica referiram que transgrediam alguns
princípios da dieta em benefício de alimentos
que lhes davam prazer, e como até então nunca
tinham tido consequências em relação a isso,
mantinham esses comportamentos.
são registados cerca de doze casos de situações
de transgressões graves à dieta, por ano.
A parceria de cuidados foi outro aspecto
muito valorizado, parceria essa que engloba
a pessoa, responsável máximo pela sua saúde,
a família e os profissionais de saúde. Neste
contexto, quer as pessoas com IRC quer os
enfermeiros consideram a família como um
elemento importante na vivência da doença
e consequentemente no comportamento
de adesão ao regime nutricional. As pessoas
com IRC consideram a família o elemento
mais significativo nesta parceria de cuidados.
Os
enfermeiros,
para além da parceria
com a pessoa/família,
«os próprios familiares
telefonam para cá a
pedir ajuda (…) nós
também temos contacto
com a família, principalmente na fase inicial,
que a família acompanha mais os doentes» (E2),
consideram que esta parceria se estabelece a
mais níveis, destacando o seu papel na equipa
intradisciplinar. «À partida nós aqui dentro da
clínica, como enfermeiros, damos umas indicações
sobre o que devem ou não comer, sobre restrição
hídrica, restrições calóricas, restrições proteicas…»
(E1); e na equipa interdisciplinar «(…) encaminhamos logo para uma nutricionista que nós aqui
temos. (…) depois especificamente encaminhamos
para o médico que define a estratégia de tratamento, e depois para a nutricionista.(…) Se necessário
orientamos para a assistente social» (E1). Este
aspecto insere-se no contexto do Paradigma
109
da Transformação, que entende a pessoa como
parceira do cuidado e responsável máximo
pela sua saúde.
110
No que respeita à descrição do contributo
do enfermeiro verificou-se uma disparidade
entre os dados da análise das entrevistas das
pessoas com IRC e os dados da análise das
entrevistas dos enfermeiros. Deste modo, constatou-se que as pessoas com IRC valorizam as
experiências e vivências pessoais, o papel do
médico e da nutricionista. Apesar de terem
sido feitas questões de explicitação ao longo
das entrevistas, relativamente ao papel dos
enfermeiros neste comportamento de adesão,
as pessoas não se referiram a estes profissionais,
mesmo passando tanto tempo junto destes.
Por outro lado, os enfermeiros consideram
que têm um papel fundamental e activo junto
destas pessoas, dado que, a sua actividade não
se limita à componente técnica, destacando o
aspecto relacional: «(…) nós temos quase um
contacto quase diário (…) Não é só puncionar
o doente e deixá-lo ligado à máquina. (…) Nós
todos os dias vamos sabendo um pouco da vida
quotidiana do doente, desde o dormir, como dorme,
como não dorme… (E1)»; e educacional junto
destas pessoas: «Nós damos essas indicações todas,
mesmo em relação às restrições hídricas.(…) mesmo
nós vamos adequando a dieta que têm que fazer
aos hábitos de vida deles e aos tratamentos (…)
Da parte da enfermagem há sempre esse esforço
de informação» (E2). Também Nola Pender
(cit. por Sakraida, 2004, p.706) refere que os
enfermeiros são «importantes fontes de influência interpessoal que podem aumentar ou diminuir
o compromisso e a adopção de comportamentos de
promoção de saúde». Este facto merece alguma
reflexão, uma vez que a percepção das pessoas
com IRC contradiz a teoria e a percepção dos
enfermeiros.
No decorrer deste estudo foi assim possível
constatar que a percepção das pessoas com
IRC e a percepção dos enfermeiros, acerca
do comportamento de adesão ao regime
nutricional, apresenta muitas similitudes,
nomeadamente nos factores que influenciam
esse comportamento. Contudo, as pessoas
com IRC realçam mais as suas experiências
e vivências e aquilo em que acreditam, e
não tanto o papel dos profissionais de saúde,
designadamente dos enfermeiros. Para além
disto, os enfermeiros consideram que o seu
papel, enquadrado na equipa multidisciplinar
de saúde, assume uma importância relevante
na educação para a saúde e na relação terapêutica.
Conclusão
Deste estudo concluiu-se que os principais
factores que influenciam a adesão das pessoas
com IRC ao regime nutricional são as características individuais, as suas experiências e
crenças. Dado que estes aspectos têm grande
influência no comportamento das pessoas,
acabam por se sobrepor à informação que
possuem acerca da dieta e os riscos inerentes
ao seu não cumprimento. Os enfermeiros, por
seu lado, também consideram que estes factores são determinantes no comportamento de
adesão ao regime nutricional, acrescentando a
componente cultural.
Contudo, a importância do papel do enfermeiro neste processo foi um aspecto sobre
o qual se verificaram divergências. Por um
lado, os enfermeiros consideram que têm
uma acção fundamental na promoção dos
comportamentos de adesão. Por outro lado, as
pessoas com IRC não mencionam o papel do
enfermeiro nesse mesmo comportamento.
Com a realização deste estudo foi possível
conhecer mais um pouco a dinâmica subjacente à adesão da pessoa ao regime nutricional.
Todavia, suscitou também outras hipóteses
pertinentes para estudos posteriores. Assim,
uma das hipóteses está relacionada com as horas
de diálise que estas pessoas fazem por sessão.
Será que o cumprimento rigoroso da dieta,
que se reflecte a nível analítico, levaria a uma
diminuição das horas de diálise, ou mesmo do
número de sessões, constituindo um reforço
positivo para a adesão ao regime nutricional?
Outras questões pertinentes que surgiram após
a realização deste estudo relacionam-se com
a omissão do papel do enfermeiro, por parte
das pessoas com IRC, no comportamento de
adesão ao regime nutricional. Porque é que os
enfermeiros não são valorizados pelas pessoas
com IRC, no comportamento de adesão ao
regime nutricional, já que estes referem ter um
papel preponderante na equipa interdiscipli-
nar de saúde, no que se refere a esta temática?
Qual o valor atribuído pela pessoa com IRC
ao papel dos enfermeiros na adesão ao regime
nutricional? Quais os cuidados de enfermagem mais valorizados pela pessoa com IRC?
Os resultados obtidos a partir deste estudo
revestem-se de enorme importância para a
enfermagem, uma vez que revelam aspectos
essenciais do comportamento da pessoa face a
uma situação de doença, o que vai de encontro ao foco da prática de enfermagem, que
consiste nas respostas humanas às situações
de saúde/doença reais ou potenciais. Deste
modo, ao contribuir para a compreensão
global da experiência vivida pela pessoa com
IRC, permite uma melhoria na qualidade
dos cuidados prestados, um enriquecimento
de saberes, o que se traduz na valorização e
desenvolvimento da autonomia da profissão.
Contudo, qualquer que seja o estudo
investigação, este envolve um conjunto
processos caracterizados por um maior
menor número de limitações que devem
tidos em consideração.
de
de
ou
ser
Sendo um estudo de índole qualitativo,
dever-se-ia ter optado por uma amostragem
teórica, o que não foi possível visto tratar-se
de um trabalho académico, que acabou por
ser limitante a nível de tempo para a realização
do mesmo. Por isso, foi necessário restringir a
amostra e consequentemente o número das
entrevistas.
Outra limitação prendeu-se com a utilização
da entrevista enquanto método de colheita
de dados. De facto os dados provenientes da
sua aplicação são mais difíceis de codificar e
analisar, exigindo consequentemente mais
tempo, energia e experiência. A mesma dificuldade esteve presente posteriormente com
a aplicação da técnica da análise de conteúdo
aquando do estabelecimento das categorias.
111
Bibliografia
112
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Daniel E. Gómez Montanelli
Psicólogo (Universidade de Buenos Aires). Pós-graduação em Medicina
Psicossomática (Universidade de Buenos Aires); Psico-socio-oncologia
e Cuidados Paliativos (Universidade Nacional de La Plata) e em Bioética
(Faculdade latino-americana de Ciências Sociais). Docente nos cursos de
Extensão Universitária na Faculdade de Psicologia (UBA)
114
Saúde, Ciência e
Em numerosos estudos
realizados, há evidências
crescentes que a
espiritualidade contribui,
decisivamente, para uma
saúde integral. Caminhos de
uma abordagem global da
dimensão humana em Saúde.
A página web do Instituto Nacional de
Cancro dos Estados Unidos, num dossier
sobre espiritualidade em doentes oncológicos
dirigido aos profissionais na área da saúde,
descreve: Muitos doentes com cancro apoiam-se
na espiritualidade ou na religião como forma de
fazer frente à doença (www.nihr.org). A interligação, cooperação, espiritual/religiosa é o
uso que os pacientes fazem das suas crenças
e práticas espirituais com o fim de reduzir o
stress causado pelas perdas, pelas mudanças
e pelas circunstâncias que estão fora do seu
controlo (Koenig, H.; 2005). Por detrás dos
momentos difíceis, intuímos que se esconde
algo valioso e esse valor, que está relacionado
com o sentido da vida, remete-nos a algo
transcendente. Dizia Nietzsche: Quem tem para
115
Espiritualidade
que viver é capaz de suportar quase qualquer coisa.
E, efectivamente, quando os pacientes encontram
um sentido e uma finalidade para o seu sofrimento, a doença torna-se mais tolerável (Lang, E. V.;
Benotsch, E. G.; Fick, L. J. et al. 2000; Post,
S. G.; Puchalski, C. M.; Larson, D. B.; 2000).
Num estudo, para ilustrar o que dizemos,
realizado com 101 doentes psiquiátricos e
cirúrgicos de um Hospital de Chicago, 88%
dos pacientes psiquiátricos e 76% dos pacientes cirúrgicos manifestaram ter três ou mais
necessidades de carácter espiritual durante
o período de internamento (Fitchett, G.;
Burton, L. A.; Sivan, A. B., 1997). Outra investigação realizada a 380 pacientes ambulatórios
do Texas e da Carolina do Norte, revelou que
73% desejava compartilhar a suas crenças reli-
giosas com os médicos (Oyama, O.; Koenig, H.
G.,;1998). E uma investigação realizada com
177 doentes ambulatórios com problemas
pneumológicos no hospital da Universidade
da Pensilvânia, revelou que 66% pensavam
que se os médicos lhes perguntassem sobre
as suas crenças religiosas, o facto aumentaria a
confiança do paciente no médico. Desses, 45%
afirmaram que as suas crenças influiriam nas
suas decisões médicas. E no caso de estarem
gravemente doentes, 94% concordaram que
os médicos deviam perguntar aos pacientes
sobre as suas crenças religiosas. Não obstante,
somente 15% se recordavam que médico lhes
tivesse feito essa pergunta (Ehman, J.; Ott, B.;
Short, T.; Ciampa, R..; Hansen-Flaschen, J.;
1999) (Koenig, H. G.; 2005).
As emoções positivas e o apoio social estão associadas
a um melhor funcionamento do sistema imunológico e
do sistema cardiovascular, assim como a depressão e o
isolamento degradam a saúde e atrasam a recuperação das
enfermidades.
116
Espiritualidade e religião
Historicamente, religião e espiritualidade
foram duas formas de expressar uma mesma
realidade, mas o tempo estabeleceu uma
distinção entre ambas. Religião pode-se definir com um conjunto específico de crenças
e práticas geralmente relacionadas com um
grupo social organizado; espiritualidade está
na relação com o intangível da vida, incluindo a relação consigo mesmo, com os outros
e com algo maior de que nós mesmos, que
nos integra, nos transcende e dá um sentido à
nossa existência.
A espiritualidade pode ser expressa por meio
de uma religião organizada, mas também através de uma filosofia e de uma ética de vida, de
uma crença, de uma vocação artística, de uma
vocação de serviço na relação com os outros,
ou de qualquer outra forma. Uma pessoa
pode-se considerar como espiritual sem ter de
se identificar com uma confissão religiosa. (1)
(1) Neste trabalho os termos religião e
espiritualidade serão utilizados indistintamente.
Medicina, saúde e espiritualidade
A medicina e a espiritualidade têm estado
estritamente relacionadas ao longo da história.
O primeiro hospital, tal como os conhecemos
actualmente, foi fundado no ano 370 da nossa
era pelos cristãos ortodoxos, na Turquia, na
cidade de Cesarea. Desde aí, e por um período
de 1200 anos, a igreja cristã construiu todos
os hospitais da Europa, controlou o ensino da
Medicina nas principais universidades e foi
encarregada de habilitar profissionalmente os
médicos.
A partir do século XVI, o poder da Igreja
sobre as universidades começou a decair, facto
que se foi aprofundando durante os séculos XVII e XVIII com o aparecimento do
Iluminismo e da Revolução Francesa. Apesar
de tudo, continuam a existir no Ocidente
muitos hospitais relacionados com instituições
religiosas. A presença de capelões e de outros
ministros religiosos nos hospitais, cuidando
das necessidades espirituais dos pacientes, é
uma herança desta tradição.
A partir do século XIX, assistimos a uma
117
separação entre espiritualidade e ciência levando os médicos a delegar nos representantes
religiosos as inquietudes espirituais dos seus
pacientes, havendo com isto uma maior desumanização na Medicina (Handzo, G.;1992;
Fitchett, G.; Meyer, P. M.; Burton, L. A.; 2000;
Puchalski, C.; Romer; A. L.; 2000). Temos de
destacar que muitas instituições sanitárias e
profissionais relacionadas com a saúde tiveram a sua origem na dimensão espiritual do
homem, como é o caso das enfermarias e
dos cuidados paliativos que, tanto no Oriente
como no Ocidente, estiveram durante séculos
a cargo de ordens religiosas.
A enfermaria nasceu com as Irmãs da
Caridade de São Vicente de Paulo e, a partir
de 1830, surge a sua equivalente dentro da
Igreja Protestante, na Alemanha. Em 1837,
Florence Nightingale, depois de receber um
chamamento de Deus, começou a ocupar-se da
formação das irmãs da caridade e das diáconas protestantes aplicando os princípios que
aprendeu, com o objectivo de estabelecer
práticas modernas no campo da Enfermagem
(Koenig, H. G., 2005).
A parir do século XIX assistimos a uma
separação entre espiritualidade e ciência.
A Medicina actual focalizada somente no
estudo do corpo físico – que se origina no
momento da concepção e se acaba na morte
–, tornou-se uma visão materialista, mecanicista, e em consequência, parcial e redutora da
vida humana. Entendemos que a Medicina
precisou de fazer este caminho, que está feito,
trouxe muitos benefícios, mas cremos que,
como cultura, chegamos a um momento
de inflexão, de retorno a uma visão holística
que dê conta que a espiritualidade Humana,
enriquecida com os desenvolvimentos do
conhecimento científico e tecnológico do
nosso tempo, faz parte de um todo.
Larry Dossey fala de três etapas na História
da Medicina (Dossey, L.; 1994). A primeira
etapa corresponde à Medicina de carácter
mecanicista. Começa por volta de 1860 e
estende-se até ao presente. A segunda etapa,
centrada na interacção corpo/mente, começa
na década de 50, com Herbert Benson, A.
Maslow, Lawrence LeShan e continua com
O. Carl Simonton, Stephanie Matthews, Jeane
118
Achcterberg , F. Lawlis, B. Siegel. A terceira
etapa, que surge a partir de 1990, centra
ciência e Medicina na natureza extra-física
da mente, com L. Dossey; S. Krippner, E. K.
Ross, R. Friedman, W. Miller e H. Koenig,
entre outros. As investigações de H. Benson,
a partir de 1970, marcaram um novo impulso
no aprofundamento deste reencontro entre
saúde e espiritualidade, que se encontra dentro
de um contexto mais amplo que integra a
espiritualidade e a ciência.
Desde 1995, o National Institute of Health,
entre outras instituições E.E.U.U., têm investido muito dinheiro na investigação sobre a
religião como factor determinante da saúde
física e mental (Rummans, T. A.; Bostwick,
J. M.; Clark, M. M.; 2000). O número de
faculdades de Medicina que ofereciam cursos
sobre religião ou temas espirituais passou de
3, em 1994, para mais de 80, num total actual
de 126, incluindo universidades de primeira
linha como Harvard, Stanford, John Hopkins
e Duke.
Desde 2000 até hoje, publicaram-se aproximadamente 2500 trabalhos de investigação nas
principais revistas biomédicas como o Journal
of the American Medical Association, o American
Journal of Psychiatry, The Lancet, The New
England Journal of Medicine, o Journal of Nervous
and Mental Disease, os Mayo Clinic Proceedings.A
partir do ano 2002, a OMS incluiu o conceito
de espiritualidade dentro da sua definição da
medicina paliativa: El Cuidado Paliativo es un
abordaje que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, frente a los problemas asociados
a enfermedades que amenazan la vida, a través de
la prevención y alivio del sufrimiento, mediante la
temprana identificación y evaluación precisa del dolor
y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales
(OMS, 2002).
As investigações indicam que as pessoas religiosas
passam menos tempo nos hospitais.
119
Benefícios da relação Saúde/
Espiritualidade
Os benefícios da relação saúde/espiritualidade observaram-se em doentes com
problemas coronários (Saudia, T. L.; Kinney,
M. R.; Brown, K. C.; Young – Ward, L.;1991),
artrites (Cronan, T. A.; Kaplan, R. M.; Posner,
L.; Lumberg, E.; Kozin, F.; 1989), doenças
renais (Tix., A. P.; Frazier, P. A.; 1997), fibromas quísticos (Stern, R. C.; Canda, E. R.;
Doershuk, C. F.; 1992), diabetes (Zaldivar,
A; Smolowitz, J.; 1994), SIDA (Jenkins, R.
A.;1995), dores crónicas (Abraido-Lanza, A.
F.; Guier, C.; Revenson, T. A.; 1996), doenças
terminais (Silber, T. J.; Reilly, M.;1985), em
doentes que recebiam cuidados domiciliários
(Koenig, H. G.; Welner, D. K.; Peterson, B. L.;
Meador, K. G.; Keefe, F. J.; 1998), em pessoas
que cuidam doentes com demência (Wright,
S. D.; Pratt, C. C.; Schmall,V. L.; 1985), e mais
recentemente em pacientes com doenças
na célula falsiforme, esclerosis lateral hemiotrófica
e adolescentes com doenças graves (Koenig,
2005).
Dezanove de vinte estudos realizados
demonstram que a pessoa religiosa tem uma
maior rede de apoio e que a qualidade dessa
rede é maior e mais duradoura que as redes
de apoio não religiosas quando se instala uma
doença crónica (Ellison, C. G.; George, L. K.;
1994; Koenig , H. G.; McCullough, M. E.,
Larson, D. B.; 2001; Koenig, H. G.; 2005).
Por outro lado, a prática religiosa ou vida
espiritual leva a que existam hábitos de vida
saudáveis como uma dieta uniforme e equilibrada, uma vida ordenada, tentando-se fazer
uma prevenção das doenças (Rummans,T. A.;
Bostwick, J. M.; Clark, M. M.; 2000). Pensa-se
que as práticas como a oração, a meditação e
a oração geram emoções e atitudes positivas
como a esperança, o amor, a serenidade e o
perdão, limitando ao mesmo tempo os sentimentos de hostilidade (Mueller, P. S.; Plevak,
D. J.; Rummans,T. A.; 2001).
Comprovou-se que a dúvida/conflito espiritual pode
120
Depressão
Os doentes hospitalizados que professam
uma religião melhoram mais rapidamente
do que aqueles que não (Koenig, 2005). Os
pacientes que confiam na religião são menos
propensos a desenvolver quadros de doença
(Koenig, H.G.; Cohen, H. J.; Blazer, D. G.;
Pieper, C.; Meador, K. G.; Sep, F.; Goli, V.;
Dipasquale, R.; 1992) e, inclusivamente, se se
deprimem, recuperam mais facilmente que
os doentes menos religiosos (Koenig, H. G.;
George, L.K.; Peterson, B. L.; 1998). Em 65 %
dos estudos realizados durante o século XX
em distintas culturas encontraram-se baixos
índices de transtornos depressivos ou menos
sintomas de depressão nos pacientes mais
religiosos. Por outro lado, 68% demonstram
que a maior religiosidade corresponde a um
depressão menor. E cinco de oito provas clínicas revelaram que os doentes que receberam
algum tipo de intervenção religiosa, recuperaram mais rapidamente do que os outros
(Koenig, H. G.; McCullough, M. E.; Larson,
D. B.; 2001). (Koenig, H. G.; 2005).
Suicídio e abuso de substâncias
Em 68 estudos sobre suicídios, 84% revelaram baixos índices de suicídio ou atitudes
negativas em relação ao suicídio entre os mais
religiosos. E de quase 140 estudos que investigaram a relação entre religiosidade e abuso de
substâncias como álcool ou drogas, 90% apresentaram uma correlação inversa entre esses
dois factores (Koenig H. G.; McCullough, M.
E.; Larson, D. B.; 2001). Convém referir que
estes estudos foram feitos com populações
de países distintos e por diferentes equipas de
investigação (Koenig, H. G.; 2005).
contribuir para resultados de saúde mais deficientes.
Psico-neuro imuno-endocrinología
(PNIE)
As emoções positivas e o apoio social estão
associadas a um melhor funcionamento do
sistema imunológico e do sistema cardiovascular, assim como a depressão e o isolamento
degradam a saúde e atrasam a recuperação das
enfermidades (McEwen, B. S.; 1998). Apesar
das investigações sobre PNIE estarem ainda
nos começos, muitos estudos sugerem que há
uma correlação entre estes dois factores.
Bem-estar psicológico
Durante o século passado, em cem estudos
que relacionaram bem-estar psicológico com
religião, 79 mostraram que as pessoas religiosas
têm maior nível de bem-estar psicológico,
satisfação ou felicidade em relação com a vida
do que aqueles menos religiosos. De 16 estudos que se debruçaram sobre a relação entre
religião e sentido da vida, 15 concluíram que
as pessoas religiosas encontram um sentido
mais satisfatório e equilibrado para a vida e
para a doença (Koenig, H. G.; 2005).
Num estudo com mais de 1700 adultos, altos
níveis de citosina interleuquina 6 (IL-6) foram
significativamente mais frequentes naqueles
que participavam nos serviços religiosos que
nos que não participavam (Koenig, H. G.;
Cohen, H. J.; George, L. K.; Hays, J. C.; Larson,
D. B.; Blazer, D. G.; 1997).
Num estudo realizado com 106 homossexuais, HIV positivo, os que tinham maior
participação religiosa, tiveram melhores contagens totais e percentagens de CD4+, do que
os menos religiosos (Woods, T. E.; Antoni, M.
H.; Ironson, G. H.; Kling, D. W.; 1999). Num
outro estudo realizado com 112 doentes com
metástases de cancro na mama, as que davam
mais importância à expressão religiosa, tiveram
um número elevado de células natural killers
(células t) e linfócitos totais (Schaal, M. D.;
Sephton, S. E.; Thoreson, C.; Koopman, C.;
Spiegel, D.; 1998; Koenig, H. G.; 2005).
121
122
Pressão arterial
Catorze de 16 estudos sobre religiosidade
e pressão sanguínea mostraram que a pressão
arterial é mais baixa entre os religiosos, especialmente com a pressão diastólica (Koenig, H.
G.; McCullough, M. E.; Larson, D. B.; 2001), e
pode explicar baixas taxas de acidentes cérebro
vasculares (Colantonio, A.; Kasl, S.V.; Ostfeld,
A. M.; 1992) e de mortalidade por doenças
arteriais (Goldbourt, U.;Yaari, S.; Medalie, H.
J.; 1993) entre os mais religiosos (Koenig, H.
G.; 2005).
Mortalidade
Há uma relação importante entre a religiosidade/espiritualidade e a baixa taxa de
mortalidade. Em 52 estudos examinados, 75%
(39) mostraram que as pessoas activamente
religiosas vivem mais tempo que as menos
religiosas; 19% (10) não encontraram nenhuma diferença; 4% (2) encontraram resultados
mistos (maior ou menor, dependendo do tipo
de actividade religiosa); e 2% (1) encontraram
menor índice de sobrevivência entre os mais
religiosos (Koenig, H. G.; McCullough, M. E.;
Larson, D. B.; 2001).
Doze de 13 estudos recentes, usando as
actuais metodologias de investigação, encontraram maior índice de sobrevivência entre
os mais religiosos. Este resultado é particularmente positivo quando a religiosidade é
medida em termos de participação do doente
na sua comunidade religiosa. A diferença de
longevidade naqueles que participam em
serviços religiosos, pelo menos uma vez por
semana, é de aproximadamente de 7 anos em
relação aos que não participam (Hummer, R.;
Rogers, R.; Nam, C.; Ellison, C. G.; 1999). A
participação religiosa pode também retardar
o declínio físico esperado com o avanço da
idade (Odler; E. L.; Kasl; S.V.; 1997). (Koenig,
H. G.; 2005).
Necessidade dos serviços de saúde
As investigações indicam que as pessoas religiosas passam menos tempo nos hospitais. Um
estudo com 542 doentes (de 60 anos ou mais)
admitidos no Centro Médico da Universidade
de Duke, revelou que os que participavam em
celebrações religiosas uma vez por semana ou
mais, haviam sido hospitalizados 56% menos
durante o ano anterior (Koenig, G. H.; Larson,
D. B.; 1998). Os doentes que participavam activamente nas celebrações religiosas estiveram
hospitalizados uma média de 6 dias, embora
os valores médios dos restantes fosse de 12.
Neste estudo observa-se que os doentes não
religiosos estiveram hospitalizados, em média,
25 dias. Os que seguiam alguma tradição religiosa estiveram hospitalizados, em média, 11
dias (Koenig, H. G.; 2005).
123
Conflito espiritual
Como anteriormente falamos dos benefícios, comprovou-se que a dúvida/conflito
espiritual pode contribuir para resultados
de saúde mais deficientes (Pargament, K. I.;
Koenig, H. G.;Tarakeshwar, N.; et al.; 2001). O
conflito espiritual consiste numa luta entre o
doente e a sua religiosidade, a sua forma de estar
espiritual e existencial, havendo pormenores
a resolver. Sabemos que os doentes podem
ver a doença como um desafio, mas também
podem entrar em conflito com o seu sistema
de crenças. Podem experimentar e sentir uma
perda de fé, perguntarem-se pelo sentido da
doença, da vida, da dor. Podem ter conflitos
entre as suas crenças e as recomendações terapêuticas (Holland et al.;1999). Os profissionais
de saúde podem animar os pacientes a que
procurem o conselho de ministros espirituais
ou religiosos apropriados para que lhes prestem ajuda com o desejo de resolverem os
seus próprios conflitos, pois seria uma possível
forma de melhorar a saúde e a sua capacidade
de enfrentar a doença.
124
Avaliação das necessidades
espirituais
Segundo o Instituto Nacional de Cancro
dos Estados Unidos, dada a importância que
a religião e a espiritualidade tem para os
pacientes, é vital integrar a avaliação destas
necessidades dentro da atenção médica,
incluindo a atenção no ambulatório. Melhores
ferramentas para a avaliação tornam mais fácil
discernir os aspectos da adaptação religiosa
e espiritual que podem ser relevantes para o
equilíbrio específico de um doente e da sua
doença. Igualmente importante é considerar
a maneira e o momento em que se aborda a
religião e a espiritualidade com os pacientes e
como fazê-lo de forma óptima em diferentes
abordagens médicas (Zabora, J.; Blanchard,
C. G.; Smith, E. D.; et al ; 1997; Handzo, G.;
1992).
Se o tratamento das inquietações espirituais
se podem considerar como uma questão da
etapa terminal dessas inquietações, surgem em
qualquer momento depois do diagnóstico.
O reconhecimento da importância destas
inquietações e seu tratamento durante o diagnóstico pode facilitar uma melhor adaptação
durante o curso do tratamento e proporcionar
um contexto para o diálogo posterior, mais
enriquecido durante a doença. A exploração
destas inquietações pode-se realizar de diferentes modos (Puchalski C.; Romer, A. L.; 2000;
Kristeller, J. L.; Zumbrun, C. S.; Schilling, R.
F.; 1999).
O uso de diversos instrumentos, como
fazendo parte da história clínica do paciente,
não só permitiria explorar as crenças e práticas
espirituais, o uso dessas crenças como fonte de
fortaleza, as implicações que as crenças podem
ter sobre as decisões terapêuticas, posto que há
determinados doentes que pelas suas crenças
religiosas não seguem determinados tipos
de tratamento, mesmo em situações limite, e
abriria o diálogo ao tema na relação médico/
doente.
Dada a importância que a
religião e a espiritualidade
tem para os pacientes, é vital
integrar a avaliação destas
necessidades dentro da
atenção médica.
Doentes não crentes
Se o paciente não tem interesses de carácter
religioso/espiritual, poder-se-ia focalizar a
atenção na relação do doente com a sua enfermidade, no que dá significado e sentido à vida,
nas ideias que tem e que podem influenciar o
tratamento, e se conta ou não com pessoas que
o podem cuidar (Koenig, H. G.; 2005). Outra
alternativa seria a participação em grupos de
apoio que falem sobre o significado da doença
sem enquadrarem necessariamente estes temas
dentro de questões espirituais e religiosas.
Vários estudos aleatórios com pacientes com
cancro demonstraram que a psicoterapia de
grupo pode influenciar favoravelmente a sua
sobrevivência. E se nalgum momento surgirem
temas relacionados com a espiritualidade, estes
grupos não aprofundam esse ponto. (Spiegel,
D.; Bloom, J. R.; Kraemer H.; Gottheil, E.;
1989; Fawzy, Fl.; Fawzy, N.W.; Hyun, C. S.; et
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espiritualidade que se podem
consultar na Internet
Duke University´s Center for the Study of Religion
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International Center for the Integration of Health
and Spirituality
www.nihr.org
George Washington Institute for Spirituality and
Health
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Existem evidências crescentes sobre a relação
directa entre crenças e práticas religiosas para
uma melhor saúde física e, com isso, uma
diminuição da necessidade de serviços de
saúde.
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Considerações finais
Existem evidências crescentes sobre a relação directa entre crenças e práticas religiosas para
uma melhor saúde física e, com isso, uma diminuição da necessidade de serviços de saúde. Estas
investigações também ajudam a pôr de lado o mito existente entre os profissionais da área da
saúde que pensam que a espiritualidade não tem nenhuma relação com a saúde. Muitos doentes
desejam que os seus médicos não só falem das suas crenças religiosas e espirituais, mas também
que abordem estas questões como parte do tratamento clínico do doente, em especial entre as
pessoas de idade mais avançada, em pacientes com doenças graves e nas pessoas que se consideram
a si mesmas como muito religiosas. Convém recordar que há também alguns pacientes que não
desejam que os seus médicos lhes perguntem sobre este assunto, especialmente nas visitas de
rotina ao consultório, o que recorda a necessidade de tocar no tema com muito cuidado e muita
sensibilidade (Wright, S. D.; Pratt, C. C.; Schmall,V. L.; 1985). Não obstante, há uma coisa certa:
existe uma considerável disparidade entre o número de pacientes que expressam o desejo de
falar com seus médicos sobre este tema e os que alguma vez puderam dialogar a este respeito, já
que raramente os médicos entram nestes assuntos. Por esta razão, pensamos que nos nossos países
ibero-americanos, onde a população é maioritariamente religiosa, a inclusão da espiritualidade
contribuirá decididamente a favor de uma saúde integral.
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127
PRÓXIMA EDIÇÃO
Ramiro Délio Borges de Meneses
Eutanásia: da Axiologia à
Teologia
128
Pode-se afirmar, sem grandes riscos, que a
eutanásia é uma prática tão antiga quanto o
Homo socius. Desde tempos imemoriais, ela
tem vindo a ser utilizada em comunidades
tão distintas, quanto a dos esquimós do Alasca
ou dos índios brasileiros.
Fernando A. Arosa e Ricardo F. Antunes
Podem os glóbulos
vermelhos desempenhar
um papel na progressão de
doenças leucémicas?
A homeostasia das células linfóides em
geral, e os linfócitos T em particular, é o
resultado de um delicado equilíbrio entre a
morte e a sobrevivência do linfócito, sendo
que anomalias em algum destes processos
podem levar a doenças linfoproliferativas
malignas.
Raquel Lourenço, Leonor Saúde
Simétricos por fora,
assimétricos por dentro
De momento, uma das questões que se
tenta então compreender no âmbito da
biologia do desenvolvimento, é como
é definida esta assimetria entre os lados
esquerdo e direito, de modo a melhor
compreendermos as suas implicações nos
humanos.
Humberto Figueiredo, Ilda Murta
Síndrome de
Wernicke-Korsakoff
O abuso de álcool é um dos mais sérios
problemas de saúde pública e a síndrome
de Wernicke-Korsakoff uma das mais
graves consequências do alcoolismo. Esta
patologia raramente é diagnosticada nas suas
apresentações menos evidentes, razão pela
qual uma abordagem diagnóstica apropriada
é um passo importante para o seu tratamento.
Entre as novas propostas farmacológicas, está
a reposição dos níveis de tiamina, embora
isso seja insuficiente para prevenir o declínio
físico e mental de um grande número de
doentes.
Helena Salazar
Necessidades dos doentes
em cuidados paliativos
O cancro pode ser olhado como uma
doença incurável e progressiva estando-lhe
associados períodos de estabilidade alternados
com outros de descompensação, conduzindo
para uma deterioração irreversível,
incapacidade funcional e dependência
geralmente total, originando necessidades
específicas.
Licenciaturas em:
Enfermagem
Fisioterapia
Terapêutica da Fala
Farmácia
Higiene Oral
Prótese Dentária
Radiologia
Análises Clínicas e Saúde Pública
Campus Académico do ISAVE
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