the school board of broward county, florida

THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
PSYCHOLOGICAL SERVICES
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO DOS PAIS
HISTORICO SOCIAL E DO DESENVOLVIMENTO
(Portuguese)
(Parent Information Form/Social and Developmental History)
Prezados Pais:
A informação que vocês fornecem ajuda no planejamento da educação de sua criança. Sua informação é muito importante,
portanto, responda a todas as perguntas integralmente e com a maior exatidão possível. Se você precisar de ajuda, favor
telefonar para o orientador educacional (guidance counselor) ou o especialista em ESE (ESE specialist) na escola de sua
criança. Agradecemos sua colaboração.
ESCOLA
SÉRIE
ESTUDANTE
PROFESSOR
SEXO
DATA NASC.
IDADE
ENDEREÇO ATUAL DO ESTUDANTE
ONDE NASCEU O ESTUDANTE?
HÁ QUANTO TEMPO O ESTUDANTE MORA NOS ESTADOS UNIDOS?
ATUAL
O ESTUDANTE MORA COM AMBOS OS PAIS BIOLÓGICOS? SIM[ ]
NÃO[
(DANDO AS DATAS DA ADOÇÃO, SEPARAÇÃO, DIVÓRCIO, MORTE, ETC.)
NO ENDEREÇO
] CASO NEGATIVO EXPLICAR
O ESTUDANTE TEM CONTACTO COM O PAI/MÃE QUE NÃO TEM A CUSTÓDIA? SIM[ ] NÃO[ ] FREQUÊNCIA?
MÃE ou
TUTORA ATUAL
PAI ou
TUTOR ATUAL
ENDEREÇO
ENDEREÇO
TEL: Casa
EDUCAÇÃO
Trabalho
TEL: Casa
EMPREGADO SIM[ ] NÃO[ ]
EDUCAÇÃO
Trabalho
EMPREGADO SIM[ ] NÃO[ ]
OCUPAÇÃO
OCUPAÇÃO
IDADE QUANDO NASCEU A CRIANÇA
IDADE QUANDO NASCEU A CRIANÇA
NOMES DE IRMÃOS E IRMÃS:
SEXO IDADE MORANDO NA CASA ESCOLA OU OCUPAÇÃO
NOMES DE OUTRAS PESSOAS DA CASA:
PARENTESCO
LÍNGUA(S) FALADA(S) EM CASA
LÍNGUA MAIS FREQUENTEMENTE FALADA COM A CRIANÇA
LÍNGUA MAIS FREQUENTEMENTE FALADA PELA CRIANÇA
Document translated by Multicultural & ESOL Program Services Education Department (2/07)
IDADE
COMO O ESTUDANTE SE DÁ COM:
MÃE
IRMÃS
PAI
IRMÃOS
QUEM DISCIPLINA A CRIANÇA?
COMO?
NORMALMENTE POR QUE MOTIVO?
OS PAIS DISCORDAM DA FORMA DE DISCIPLINAR? NÃO[ ] SIM[ ] COMO?
COMO A CRIANÇA PASSA A MAIOR PARTE DO SEU TEMPO?:
COM CRIANÇAS DA MESMA IDADE[ ]
SOZINHA[ ] COM CRIANÇAS MAIS JOVENS[ ]
COM CRIANÇAS MAIS VELHAS[ ]
COM ADULTOS[ ]
SUA CRIANÇA VÊ OS AMIGOS FORA DA ESCOLA? NÃO[ ] SIM[ ] QUAL A FREQUÊNCIA?
QUAIS SÃO OS INTERESSES PRINCIPAIS OU PASSATEMPOS DE SUA CRIANÇA?
HISTÓRICO DA GRAVIDEZ, NASCIMENTO, E DESENVOLVIMENTO
HOUVE COMPLICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ? (FAVOR EXPLICAR)
GRAVIDEZ
MESES
PESO NO NASCIMENTO
LIBRAS &
ONÇAS
FAVOR DESCREVER A SAÚDE DA MÃE E DA CRIANÇA DURANTE E DEPOIS DO NASCIMENTO
IDADE NA QUAL A CRIANÇA:
SENTOU
ANDOU
APRENDEU A USAR O TOALETE
FALOU PALAVRAS
FALOU SENTENÇAS
DADOS MÉDICOS
INDICAR QUANDO A CRIANÇA TEVE QUALQUER UM DOS SEGUINTES ITENS:
FEBRE ALTA
DORES DE CABEÇA
INFECÇÕES DE OUVIDO
DIABETES
MENINGITE
ASMA
CONVULSÕES (EXPLICAR):
ACIDENTES (EXPLICAR):
FERIMENTO NA CABEÇA (EXPLICAR):
A CRIANÇA PERDEU A CONSCIÊNCIA?
NÃO[ ] SIM [ ]
POR QUANTO TEMPO?
QUAL A DIFERENÇA EM SUA CRIANÇA DEPOIS DO FERIMENTO?
OUTRO (EXPLICAR):
A CRIANÇA JÁ FOI HOSPITALIZADA? NÃO[ ]
RAZÃO
SIM[ ]
IDADE
POR QUANTO TEMPO?
A CRIANÇA JÁ TEVE PROBLEMAS NAS ÁREAS QUE SE SEGUEM? CASO POSITIVO, FAVOR EXPLICAR:
Document translated by Multicultural & ESOL Program Services Education Department (2/07)
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AUDIÇÃO
COORDENAÇÃO
VISÃO
FALA
A CRIANÇA USA ÓCULOS?
NÃO[ ]
SIM[ ]
DATA DO ÚLTIMO EXAME
A CRIANÇA USA APARELHO PARA AUDIÇÃO?
NÃO[ ] SIM[ ] DATA DO ÚLTIMO EXAME
A CRIANÇA TEM ALERGIAS? NÃO [ ] SIM [ ] EXPLICAR
A CRIANÇA ESTÁ TOMANDO REMÉDIO ATUALMENTE? NÃO [ ] SIM [ ] QUANDO COMEÇOU?
MOTIVO PARA O MEDICAMENTO
NOME DO MEDICAMENTO
MÉDICO DA CRIANÇA
DATA DO ÚLTIMO EXAME
SAÚDE DA CRIANÇA ATUALMENTE
TEM HISTÓRICO FAMILIAR DE PROBLEMAS DE SAÚDE OU EMOCIONAIS? NÃO [ ] SIM [ ] EXPLICAR:
ASSINALAR OS SEGUINTES ITENS QUE REPRESENTAM PROBLEMA PARA A CRIANÇA E EXPLICAR ABAIXO:
[ ] ALIMENTAÇÃO
[ ] SONO
[ ] TREINAMENTO PARA USAR O TOALETE
[ ] ROER AS UNHAS
[ ] HIPER ATIVIDADE [ ] POUCA ATIVIDADE
[ ] MEDOS INCOMUNS
[ ] PESADELOS
[ ] AUSÊNCIAS EXCESSIVAS
[ ] TEMPERAMENTO EXPLOSIVO
[ ] USO DE DROGAS
[ ] USO DE ÁLCOOL
[ ] DESATENÇÃO
[ ] FUGIR DE CASA
[ ] OBEDECER ÀS REGRAS
[ ] RELACIONAMENTO COM OS OUTROS
[ ] PREOCUPAR-SE DEMAIS
[ ] TIQUE NERVOSO
EXPLICAR:
A CRIANÇA JÁ FOI CONSULTADA POR PROFISSIONAL DE ALGUMAS DAS ESPECIALIDADES ABAIXO?:
PSICÓLOGO*: QUEM?
DATA
MOTIVO
PSIQUIATRA*: QUEM?
DATA
MOTIVO
NEUROLOGISTA*: QUEM?
DATA
MOTIVO
CONSELHEIRO: QUEM?
DATA
MOTIVO
*QUAL FOI O RESULTADO/DIAGNÓSTICO?
HISTÓRICO EDUCACIONAL
LISTAR TODAS AS ESCOLAS QUE O ESTUDANTE FREQUENTOU (INCLUSIVE PRÉ-ESCOLA):
NOME DA ESCOLA
LOCAL
SÉRIE(S)
IDADE QUE O ESTUDANTE COMEÇOU O JARDIM DE INFÂNCIA
CASO POSITIVO, QUAL A SÉRIE?
MOTIVO DA SAÍDA
REPETIU ALGUMA SÉRIE? NÃO[ ] SIM[ ]
POR QUE?
O QUE A CRIANÇA ACHA DA ESCOLA?
Document translated by Multicultural & ESOL Program Services Education Department (2/07)
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O QUE VOCÊ ACHA DO PROGRAMA EDUCACIONAL ATUAL DE SUA CRIANÇA?
A CRIANÇA ESTÁ TENDO DIFICULDADES NA ESCOLA?: NÃO[ ] SIM[ ];
EM CASA?: NÃO [ ] SIM [ ]
CASO POSITIVO, QUAL VOCÊ ACHA QUE É O PROBLEMA?
QUANDO E COMO O PROBLEMA COMEÇOU?
EXISTEM CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES DO PASSADO, OU NO PRESENTE, QUE POSSAM TER CONTRIBUÍDO
PARA AS DIFICULDADES AGORA APRESENTADAS PELO ESTUDANTES (EX. PERDA DE EMPREGO, DOENÇA
SÉRIA, MORTE DE PESSOA QUERIDA, VIOLÊNCIA DOMÉSTICA)? EXPLICAR:
EXISTE ALGUM HISTÓRICO FAMILIAR EM QUE CONSTAM PROBLEMAS DE APRENDIZAGEM? [ ]NÃO SIM[ ]
EXPLICAR:
NO ESPAÇO ABAIXO, FAVOR DESCREVER OS PONTOS FORTES DE SUA CRIANÇA, SUAS EXPECTATIVAS
PARA SUA CRIANÇA, E QUAISQUER OUTROS COMENTÁRIOS: (ANEXAR PÁGINAS ADICIONAIS, CASO
NECESSÁRIO)
COMENTÁRIOS DA MÃE
ASSINATURA
DATA
ASSINATURA
DATA
COMENTÁRIOS DO PAI
ASSINATURA DA PESSOA QUE ESTIVER PREENCHENDO ESTE FORMULÁRIO SE NÃO FOR O PAI/MÃE
DATA
CARGO OU PARENTESCO COM A FAMÍLIA
Formulário revisado em 1/07, encontra-se disponível em Psychological Services no site www.browardschools.com
MEPSE<P#136/mon/2/07>
Document translated by Multicultural & ESOL Program Services Education Department (2/07)
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