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Descrição custo-benefício do programa de Cuidados Domiciliários a Pessoas com VIH/SIDA em Moçambique: evidências de um projecto de Médicos do Mundo em bairros da Matola (2005) Aurélio Floriano Médicos do Mundo, Lisboa, Portugal Julho de 2007 1 Acrónimos: CD – Cuidados Domiciliários HDD – Hospital de Dia IO – Infecções Oportunistas ITS – Infecções Transmissíveis Sexualmente TARV – Tratamento Anti-Retroviral PVHS – Pessoas Vivendo com VIH/SIDA PEN – Plano Estratégico Nacional VIH – Vírus da Imunodeficiência Humano SIDA – Síndrome da Imunodeficiência adquirida MISAU – Ministério da Saúde SNS – Sistema Nacional de Saúde TB – Tuberculose ARV – Antiretroviral MDM – Médicos do Mundo PMA – Programa Alimentar Mundial 2 Resumo Objectivos: O VIH é uma das principais epidemias por doença transmissível a nível mundial, afectando particularmente os países da África-Subsariana. Moçambique é um dos mais afectados, com uma prevalência de 16,2% e, em muitas províncias, é já a primeira causa de morte. Para alcançar o desafio de disponibilizar tratamento acessível e universal, a prestação de cuidados domiciliários a seropositivos tem sido considerado como alternativa, função maioritariamente desempenhada pela sociedade civil e ONG. Contudo, ainda existem poucas estimativas dos seus custos e benefícios efectivos. Este artigo pretende, a partir de uma abordagem de estudo de caso, contribuir para a definição desses custos e benefícios em Moçambique, reflectindo sobre a capacidade local de resposta a epidemia. Métodos: A avaliação de um programa de Cuidados Domiciliários de Médicos do Mundo no distrito de Matola, província de Maputo, em 2005, baseia-se na descrição dos seus custos e benefícios. Numa primeira fase é detalhada a composição e dimensão dos custos do projecto, incluindo custos directos e indirectos. Em seguida é efectuado o cálculo dos benefícios em termos de utentes atendidos (doentes VIH positivos e com SIDA mas, na maioria dos casos, sem terapêutica antiretroviral) e visitas domiciliárias realizadas. O cálculo dos custos foi efectuado em dólares americanos, tendo-se utilizado a taxa de câmbio de mercado oficial para as conversões. Os dados utilizados foram fornecidos directamente por Médicos do Mundo e corresponde aos custos reais com a implementação do projecto durante 2005. No que respeita aos benefícios, cada utente atendido e visita domiciliária realizada implica um conjunto integrado de actividades executadas quer pelo activista, enfermeiro ou médico, que incluem: diagnóstico e tratamento de infecções oportunistas; medicamentos essenciais; controlo da aderência à terapêutica antiretroviral; detecção precoce e encaminhamento para programas complementares e Hospital de Dia; educação para a saúde aos utentes e familiares; apoio psicológico, nutricional, legal e social; apoio aos órfãos e crianças afectadas. No cálculo no número de utentes atendido foram incluídos todos aqueles que beneficiaram de cuidados domiciliários, independentemente da duração desse benefício, considerando-se como número total de utentes atendidos o somatório das novas inscrições durante 2005 e dos utentes que transitaram do ano anterior. Resultados: Os resultados obtidos apontam para este nível de benefícios acima apontado, um custo global por utentes/ano de 257 € e um custo médio por visita domiciliária de 8 €. Conclusões: A comparação ad hoc com resultados de estudos similares permite concluir que a prestação de Cuidados Domiciliários em Moçambique tem um custo equivalente, ou mesmo inferior, a outras experiências em África. No entanto, pretendemos destacar o potencial impacto nas contas públicas associado com à generalização do acesso a este tipo de serviço, a nível nacional. A forte dependência da ajuda externa, a natureza continuada da intervenção, a necessidade de garantir cuidados a seropositivos ainda relativamente saudáveis para multiplicar os benefícios, o aumento ainda evidente do número de pessoas infectadas, as exigências acrescidas em termos de acompanhamento dos seropositivos em terapêutica antiretroviral, implicam uma necessária reflexão sobre o impacto da epidemia e a capacidade de resposta sustentada. O autor agradece a Associação Portuguesa de Economia da Saúde que, através da atribuição da Bolsa para Jovens Conferencistas, patrocinada pela Pfizer, permitiu a apresentação pública desde artigo. O autor agradece ao Dr. João Blasques de Oliveira, Director do Departamento de Projecto de Médicos do Mundo, e ao Prof. Doutor Jorge Cabral, Docente do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, cujos comentários e incentivo foram indispensáveis para a concretização deste artigo. Este artigo foi elaborado no âmbito do trabalho desenvolvido na organização nãogovernamental portuguesa, Médicos do Mundo, que implementa projectos de combate ao HIV/SIDA em 3 países de África Sub-Sahariana. 3 1. Introdução e Objectivos De acordo com o Relatório de Desenvolvimento Humano de 2004, Moçambique ocupa, num total de 177 países, o 171º lugar, com um índice de desenvolvimento humano inferior à média dos países pertences à África Sub-Sahariana. A esperança de vida à nascença é de 38.5 anos, inferior a média da primeira metade da década de 70, 41,1 anos. Em 2000, apenas 57% tinham acesso a água potável e 43% a saneamento básico e, em média, existem 2 médicos por cada 100 mil habitantes. O povo moçambicano vive, na sua maioria (cerca de 70% da população) numa condição de extrema pobreza e 78,4% vivem com apenas dois dólares por dia. O quadro epidemiológico de Moçambique é, em larga, medida de pré-transicão, isto é, dominado por doenças transmissíveis infecciosas e parasitárias, designadamente a malária, diarreias, infecções respiratórias, tuberculose e o HIV/SIDA em rápido ascensão. O sistema de saúde em Moçambique é constituído pelo sector público e sector privado com e sem fins lucrativos. Destes, até agora, o sector público designado por Serviço Nacional de Saúde (SNS), constitui-se como o principal prestador de serviços de saúde à escala nacional. O SNS está organizado em quatro níveis de atenção, sendo os níveis I e II os mais periféricos, destinados a executar a estratégia de Cuidados de Saúde Primários e a servir de referência para as condições clínicas que não tem resposta a esse nível. Os níveis III e IV são fundamentalmente orientados para acções curativas mais especializadas e constituem referência para os níveis imediatamente inferiores. (PES, 2001) Nos últimos dez anos, o sistema de referência tem sofrido distorções que resultaram em parte da fraca operacionalidade das unidades mais periféricas. Este funcionamento abaixo dos padrões mínimos deveu-se essencialmente à guerra e à conjuntura económica que o país tem vivido nas últimas duas décadas. Nas unidades sanitárias esta situação caracteriza-se pela escassez de equipamentos e materiais críticos para a prestação de cuidados de saúde, repercutindo-se negativamente na sua qualidade, sobretudo nas áreas rurais. Em consequência, o sistema de referência é na prática pouco funcional e frequentemente os utentes acedem ao SNS em qualquer dos níveis de atenção. De referir, que recentemente tem havido um reforço do investimento na rede sanitária, em particular nos Hospitais Rurais, Hospitais distritais e CS de Tipo II. Contudo, a assistência primária e o acesso a Cuidados Primários de Saúde continua inacessível a maioria da população. O VIH/SIDA constitui um constrangimento crescente para a capacidade de resposta do SNS. De acordo os dados reunidos no Relatório sobre a Revisão dos Dados de Vigilância Epidemiológica do VIH - Ronda 2004, a taxa de prevalência média nacional entre adultos (15-49 anos) é de 16,2%, apresenta algumas províncias valores muito superiores (Sofala – 26,5% e Maputo – 20,7%). Das rondas epidemiológicas de 2001, 2002 e 2004, verifica-se uma tendência para o crescimento das taxas ponderadas de prevalência, nomeadamente nas regiões Sul e Norte. (PNCITS/HIV/SIDA, 2005). Estima-se que a esperança de vida à nascença se reduza, devido a epidemia, dos 41 anos em 1999 para 35,9 em 2010 (I.D.HIVem Moçambique, 2004) No sector saúde, os mais de 100.000 novos doentes anuais de SIDA, poderão gerar cerca de um milhão e meio de consultas externas e cerca de 3 milhões de dias de internamento. O internamento devido a SIDA corresponde já a 30% e 60% das camas permanentemente ocupadas do SNS. Estima-se que cerca de 15% dos trabalhadores do sector - ou 1.500 profissionais de saúde - venham a morrer de SIDA durante esta 4 década, reduzindo a capacidade de reacção perante os desafios da epidemia, aumentando as limitações estruturais da rede. A oferta de cuidados médicos paliativos aos doentes de SIDA representa um encargo financeiro estimado em dezenas de milhões de dólares americanos. O Tratamento Anti-retroviral (TARV) para um número significativo de doentes elegíveis pode praticamente duplicar a despesa pública com a saúde. (PEN II, 2004) Em resposta a estás dificuldades, um número crescente de países em desenvolvimento está a considerar, como alternativa aos cuidados médicos institucionalizados, a prestação de Cuidados Domiciliários (CD) a pessoas com VIH/SIDA (PVHS). Inicialmente, os CD eram considerados uma forma de prestação de cuidados paliativos a doentes terminais, actualmente a sua definição e respectivas componentes são múltiplas e diversificadas. No entanto, para justificar a sua viabilidade e expansão é ainda necessário recolher informação de base, incluindo ao nível logístico e dos custos. Os estudos que se debruçam sobre o custo destes programas são diversos, mas utilizam metodologias dispares e abordando contextos diferenciados (por exemplo, rural ou urbano; centrada na unidade de saúde ou centrada na comunidade1; com diferentes níveis de maturidade, expansão e extensão dos serviços prestados). Destacamos alguns, nomeadamente o estudo sobre o custo de cuidados domiciliários a doentes terminais com SIDA na África do Sul, realizado em 1992 por Uys e Hensher; o estudo de Hansen et al. (1998) sobre cuidados domiciliários a pessoas com HIV/SIDA no Zimbabué; e posteriormente a análise de custo e custo efectividade, desenvolvida por Lee (1999), sobre a experiência de CD no mesmo país; a avaliação realizada, em 1999, ao programa conjunto Ministério da Saúde/ONG de prestação de Cuidados Domiciliários no Cambodja; e mais recentemente a estimação dos custos dos cuidados ao domicilio a PVHS no Ruanda, por Chandler et al. (2004). 2. Cuidados Domiciliários em Moçambique De acordo com o Guião de Operacionalização do Programam de Cuidados Domiciliários a pessoas com VIH/SIDA do Ministério da Saúde (MISAU), o objectivo principal do programa é: Prover assistência no domicílio às PVHS e seus familiares, nas áreas de saúde, nutrição, higiene e psicossocial. Inclui como objectivos intermédios: i) assegurar cuidados mínimos aos doentes de VIH/SIDA e outras doenças crónicas, a fim de evitar a hospitalização desnecessária; garantir aderência aos medicamentos a incluir: TARV, tratamento e profilaxia das IO (incluindo TB e as ITS); providenciar aconselhamento e informações necessárias às PVHS e seus familiares; estabelecer uma rede de assistência e referência entre os diferentes sectores, tais como a saúde, educação e acção social, para garantir o atendimento mínimo integral às PVHS, em especial à população vulnerável, órfão, viúvas, mulheres grávidas e crianças. O MISAU distingue “cuidados” de “visitas” domiciliárias. “Cuidados” são definidos como o atendimento prestado em casa as PVHS e sua família, os quais incluem: educação para saúde, prevenção e aconselhamento sobre HIV/SIDA, avaliação e cuidados dos sintomas, aderência aos medicamentos e um sistema de referência entre SNS, a comunidade e outros sectores sociais, com vista a redução de transmissão do VIH e ao atendimento integral das PVHS. Enquanto que “visitas” domiciliárias têm, em geral, como objectivo, o apoio social, emocional e espiritual. 1 Os programas centrados na unidade de saúde tem maior relação com o sistema de saúde formal e prestam um apoio médico e medicamentoso mais intensivo. Os programas centrados na comunidade têm mais ligações com a comunidade e ao apoio psico-afectivo prestado pelos pares ou voluntários. 5 (MISAU - Guião Operacional CD, 2003). Podemos considerar que os “cuidados” se aproxima mais de um abordagem centrada na unidade de saúde, enquanto as “visitas” configuram a centrada na comunidade. O SNS não implementa CD, desempenha apenas um papel regulador que inclui a coordenação, a aplicação das normas, a monitoria/avaliação e supervisão técnica. A base do programa é a relação de trabalho com a comunidade, através das suas organizações e voluntários, responsáveis pelo planeamento e execução das actividades no terreno. As ONG internacionais, na primeira fase dos programas, foram determinante para a e implementação dos primeiros projecto de terreno e no apoio ao MISAU na definição das políticas. Em termos de cobertura, a situação actual da prestação de CD é deficitária, em função das necessidades. De acordo com o PEN II (2004), os serviços existentes apenas satisfazem 6% das necessidades. Os dados disponibilizados pelo Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS), organismo criado pelo governo para coordenar as intervenções nacionais de combate a epidemia, confirmam essa tendência. A base de dados do CNCS tem registadas 330 ONG que actuam na área da terapêutica (onde se inclui os CD), contudo, a maioria, dedica-se apenas a visitas domiciliárias, sem efectuar nenhum tratamento das IO ou acompanhamento doentes em TARV. Caracterizam-se por projecto de curta duração e pequeno volume de financiamento. Em termos de cobertura geográfica, as províncias de Inhambane, Sofala e Nampula são as que têm maior número de ONG registadas nesta área, enquanto Maputo e Maputo Cidade têm menor. 2.1 O projecto de prestação de Cuidados Domiciliários de Médicos do Mundo Neste contexto, Médicos do Mundo Portugal (MDM) iniciou, em Fevereiro de 2003, um projecto de prestação de CD a PVHS na cidade da Matola, que ainda decorre presentemente. O projecto presta, desde então, cuidados domiciliários, de forma ininterrupta, a seropositivos residentes nos Bairros B, D, F, H, G, Fomento e Liberdade, cidade da Matola. Efectivamente, MDM foi uma das organizações pioneiras nesta área de cuidados terapêuticos, tendo desempenhado um papel importante na própria definição do Guião Operacional de CD do MISAU. MDM definiu uma estratégia de prestação de CD, direccionada para as PVHS e suas famílias, cujos eixos principais de intervenção eram: - Educação para a saúde, prevenção e aconselhamento sobre HIV/SIDA, sobretudo nas áreas de nutrição, higiene pessoal e ambiental; - Avaliação, cuidados dos sintomas e aderência aos medicamentos; - Apoio psicológico e emocional com vista à redução do stress e apoio a diminuição do estigma e discriminação; - Apoio na área social para a diminuição do impacto socio-económico do SIDA (alimentação, água potável, falta de rendimento, etc.); - Um sistema de referência entre o SNS e a comunidade e outros sectores sociais, com vista à redução da transmissão do VIH e ao atendimento integral das PVHS. - Apoio aos órfãos: apoio psicossocial, integração na família alargada, integração na escola, criação de actividade gerador de rendimento e prestação de cuidados de saúde. - Apoio na área legal para a protecção do emprego, na herança e contra o abuso em casa. 6 A relevância associada à prestação de cuidados domiciliários reside no facto da recuperação das doenças oportunistas poder ser efectuada no domicílio, com maior rapidez e comodidade, permitindo aos doentes beneficiar do apoio afectivo dos familiares e das pessoas chegadas. Para além disso, reduz o esforço físico, psicológico e económico do doente e da sua família em deslocações, em hospitalização e a exposição a infecções intra – hospitalares, possibilitando uma forte redução dos custos da administração pública ao nível do internamento hospital. A estratégia definida tem particularidades que a diferenciam do modelo definido pelo MISAU. Em termos de resposta terapêutica do projecto não inclui TARV, mas apenas tratamento das IO. Os PVHS apoiados são encaminhados para outras instituições que disponibilizam esse tratamento, e o projecto actua essencialmente ao nível da Educação Individual e acompanhamento diário durante o primeiro mês; Avaliação de efeitos secundários; Controlo de Medicamentos; Controlo dos Cartões das próximas consultas; Envolvimento da família no processo da toma de medicamentos e consultas. Por outro lado, o projecto inclui apoio nutricional directo, através da distribuição de bens alimentares. A aquisição dos bens alimentares é realizado pelo Programa Alimentar Mundial, das Nações Unidas, estando as ONG parceiras responsáveis pelo armazenamento e distribuição. Em termos operacionais, MDM optou pela contratação de activistas, remunerados a tempo integral. A razão essencial prende-se com a possibilidade de utilizar Recursos Humanos mais qualificados, com formação intensa e dedicação exclusiva, maximizando assim a qualidade e quantidade de serviços prestados ao utente. Neste momento, Médicos do Mundo dispõe de uma experiência consolidada na prestação de CD em Moçambique e pretende contribuir para o reforço da informação sobre o impacto destes programas. A avaliação parcial do impacto económico do projecto, nomeadamente a análise dos custos e dos benefícios do projecto será apresentada em seguida. 3. Método Na definição do método foram ponderados diversos factores e optou-se pela realização de uma descrição de custos e benefícios, ou seja, uma avaliação económica parcial. De acordo com Drummond (2005), estamos perante uma avaliação económica parcial, pois a análise não satisfaz todas as condições necessárias para uma análise custo-efectividade2 ou custo-benefício3, embora os dados calculados possam ser utilizados para esse fim numa fase posterior. A descrição da metodologia será divida em 2 sessões, uma dedicada ao método de análise dos custos e outra dos benefícios. A análise dos custos é realizada do ponto de vista da organização que presta o serviço, pelo que os custos suportados pelo utente e sua família não foram incluídos, embora alguns desses custos, essencialmente directos e monetários, sejam transferidos para o projecto (custos com transporte para a Unidade Sanitária). Entre os custos indirectos não considerados podemos incluir, por exemplo, o tempo que o agregado familiar despende a cuidar do seu doente seropositivo ou a perda de produtividade do doente. 2 A análise custo-efectividade iria comparar diferentes modelos de prestação de CD para determinar qual deles proporciona cuidados ao mais baixo custo por unidade de output (i.e., por paciente servido). 3 Uma análise custo-benefício iria comparar os custos do programa de CD contra os seus benefícios para determinar se os benefícios superam os custos; para fazer isto, os benefícios teriam de ser quantificados e valorizados monetariamente. 7 A análise dos benefícios é realizada na perspectiva dos serviços prestados pela organização: número de utentes atendidos e número de visitas realizadas, e não considera benefícios em termos epidemiológicos (redução da mortalidade e morbilidade) ou impacto na comunidade. 3.1 Processo de Recolha de Dados Os dados recolhidos correspondem ao período decorrido entre Janeiro e Novembro de 2005, para o projecto implementado no distrito de Matola, Província de Maputo, Moçambique. Os custos foram obtidos a partir da contabilidade analítica de Médicos do Mundo, e correspondem ao somatório de todas os custos imputados ao centro de custos do projecto. Os benefícios foram obtidos através da sistematização dos dados provenientes dos relatórios internos mensais, correspondentes ao mesmo período. O artigo debruçar-se sobre uma fase de maturidade do projecto, que exclui automaticamente os custos com a identificação e arranque do projecto e maximiza a eficácia em termos de custo por utente. 3.2 Análise de Custos Os custos considerados repercutem-se em benefícios directos para o utente (por exemplo, custos com medicamentos ou consumíveis médicos) e para o agregado familiar (por exemplo, custos com a distribuição alimentar) e indirectos para comunidade (por exemplo, custos com a produção de material IEC para redução de estigma e discriminação). Para simplificar, consideramos que os custos se repercutem exclusivamente em benefícios para os utentes. Por outro lado, os custos do projecto incluem componentes que se transferem para a própria organização que o implementa. Para evitar esse enviesamento, separamos custos totais em directos e indirectos. 3.2.1 Custos directos e Indirectos A distinção entre custos directos e indirectos, foi realizada a partir da seguinte definição: Custos Directos incluem todos os custos que estão directamente ligados a obtenção dos objectivos do projecto, ou seja, cuja sua realização corresponde a produção de um benefício directo para o grupo-alvo. Em termos contabilísticos, estão associados com o Centro de Custo específico. Custos Indirectos incluem todos os custos de natureza genérica que apenas parcialmente e/ou indirectamente relacionados com o projecto. 3.2.2 Estrutura de Custos A estrutura de custos considerou as categorias de custos habitualmente utilizadas pela organização na elaboração de orçamentos e relatórios financeiros. 1. Identificação e Concepção – não foram considerados custos com identificação e concepção do projecto, por não existirem no período em análise. 2. Recursos Humanos – todos os custos relacionados com recursos humanos afectos ao projecto, 1 Médica (tempo parcial), 1 Assistente Social (tempo parcial), 2 Enfermeiras (1 expatriada e 1 local – tempo inteiro), custos com viagem da médica e assistente social, 10 Activistas (tempo inteiro), 1 Activista de educação de saúde (tempo inteiro), 1 Guarda. Estes custos incluem: salários líquidos, Segurança Social, Seguros, Impostos sobre o Rendimentos Singular, outros impostos equivalentes; ajudas de custo com deslocações; etc; 8 3. Obras e Infra-estruturas – não foram considerados custos com obras e infraestruturas, por não existirem no período em análise. 4. Materiais, Equipamentos e Fornecimentos – todos os custos relacionados com aluguer de transporte para deslocações dos activistas (uma carrinha de 12 lugares); mobília de escritório (secretárias, cadeiras, arquivador, etc.); Computador; Impressora; Estabilizador de corrente; Kit para activistas (inclui T’shirt, Boné, Mala, Cantil, Capas); Medicamentos para doenças oportunistas (tais como: Sais de Rehidratação Oral; Paracetamol; Clotrimoxazol; Calamina; Multivitaminas; Violeta de genciana; Nistatina; Mebendazol, etc.); Consumíveis médicos (Algodão, Luvas descartáveis, Espátulas de Madeira, Termómetro, Rolo de adesivo, Pinça, Ligadura de gaze, Compressas não estéreis); Redes Mosquiteiras; Filtros de Água Cerâmicos; Velas para filtros cerâmicos; Preservativos masculinos; Sabonete; Fichas diárias; Caneta; Lápis; Avental; Caderno; Sabonete; Tesoura. 5. Serviços externos – todos os custos com apoio social prestado, nomeadamente apoio monetário directo para pagamento de consultas externas, compra de medicamentos, despesas fúnebres, propinas e inscrições escolares e despesas com registro de crianças, regularização de documentos, apoio em processos judiciais, entre outras. De igual modo, foram incluídos os custos com o armazenamento e distribuição do apoio alimentar, nomeadamente: aluguer de armazém, manutenção de armazém, aluguer de veículo para distribuição, pessoal de apoio a elaboração dos kits e distribuição (por tarefa). Os géneros alimentares disponibilizado pelo PMA, incluem Milho ou Arroz, Ervilhas ou Feijão, Farinha de Soja (CSB) e Óleo Alimentar. O Kit Alimentar Familiar para um mês, é definido de acordo com o regulamento do PMA, e inclui: Milho ou arroz: 36 kg; Ervilha ou Feijão: 6 kg; CSB: 18 kg; Óleo Alimentar: 3 lt. Durante o período em análise foram 1.500 kit, havendo variações na composição do kit em função dos donativos recebidos. 6. Produção de Material e Formação – todos os custos com formação e reciclagem de activistas, concepção e produção de material de divulgação: cartazes, panfletos, flyers, etc; custos com a realização de actividades de sensibilização: aquisição de materiais e subcontratação de uma equipa externa de 8 activistas de sensibilização, como teatros, palestras e projecções de filmes, em locais públicos. 7. Funcionamento - todos os custos com o funcionamento do escritório do projecto na cidade da Matola, nomeadamente: aluguer de escritório; despesas com energia e água do escritório; despesa de comunicação móveis; material do escritório; fotocópias e material de limpeza. 8. Acompanhamento – todos os custos com a monitoria das actividades realizada pela equipa de coordenador geral em Moçambique, nomeadamente despesas com deslocações, etc.; 9. Imprevistos – todos os custos não previstos relacionadas com o projecto. 11. Avaliação – todos os custos com viagens internacionais e ajudas de custos internacionais para equipas da Sede Central; 12. Despesas Administrativas – inclui os custos de Coordenação Geral do Projecto em Maputo e outras despesas administrativas na Sede Central em Portugal. 3.2.3 Taxas de Câmbio e Taxas de Desconto Durante a execução do projecto foram utilizadas duas moedas, o dólar americano e o metical moçambicano. O cálculo dos custos do projecto foi efectuado em dólares americanos, sendo que todos os valores em meticais foram convertidos para $US. A 9 conversão foi realizada com base na taxa de câmbio média mensal do período considerado, obtida através da média ponderada de todas as transacções cambiais realizadas durante o mês, em cambistas oficiais. No caso de bens de investimento, o cálculo do custo foi efectuado tendo em conta o seu período de vida útil e a taxa de amortização adequada, seguindo os procedimentos contabilísticos internos da organização. 3.3 Benefícios O cálculo dos benefícios do projecto utilizou como indicadores de resultado os seguintes indicadores quantitativos: Número de Utentes Beneficiados e o Número de Visitas Realizadas. Por Utente Beneficiado entende-se todos os indivíduos seropositivos que estiveram inscritos no projecto de CD de Médicos do Mundo em Matola, independentemente da duração ou do tipo de apoio recebido. Por Visita Realizada entende-se cada uma das deslocações realizadas por activistas ao domicílio dos utentes (em que se realizam as actividades descritas no ponto 2.1) e que se materializaram no preenchimento de uma ficha de visita, de acordo com a norma interna da organização. O que determina o acontecimento “visita” é a 1.ª visita do activista. As visitas do enfermeira e/ou do médico são sempre consequência desse visita e contabilizadas como referências, não sendo incluídas. A escolha destes indicadores enquadra-se no sistema de monitoria do Programa de Cuidados Domiciliários do MISAU em Moçambique, com ligeiras adaptações. Em termos comparativos, o indicador de Número de Utentes Beneficiados utilizado por MDM equivale a uma transformação dos indicadores 1. a 5. do MISAU (Anexo 1). A terminologia equivalente, utilizada por MDM, é a seguinte: número de novos utentes ingressos, número de óbitos, de recusas, de mudanças de residência, e de altas concedidas. Sendo assim, considera-se que o número de utentes beneficiado num determinado ano t corresponde a bt = at + gt-1, sendo que gt=b-c-d-e-f . Para o cada ano t, a corresponde as novas entradas; c ao número de utentes que saíram do projecto por motivo de óbito; d ao número de utentes que recusaram continuar a receber CD; e ao número de utentes que saíram do projecto por mudarem de residência; e f ao número de utentes que receberam alta. Considera-se que o número de utentes beneficiado para os 12 meses de 2005 é aproximadamente igual ao número para o período de Janeiro a Novembro do mesmo ano, pois o número de novos inscritos é geralmente muito reduzido no mês de Dezembro. 4. Resultados 4.1 Custos Totais 1 Os custos totais do projecto de prestação de cuidados domiciliários a pessoas com VIH/SIDA em Matola, durante o período de Janeiro a Novembro de 2005, são apresentados no quadro seguinte. Quadro 1 - Estrutura de Custo do projecto Custo por Rubrica 1.1 Identificação e Concepção 1.2 Recursos Humanos Jan 05-Nov 05 % Custo Total 0 61.439,54 0,00% 49,59% 1.3 1.4 1,5 Obras e Infra-estruturas Materiais, Equipamentos e Fornecimentos Serviços externos 0 26.428,48 1530,98 0,00% 21,33% 1,24% 1.6 Produção de Material, Formação 3.512,25 2,83% 1.7 Funcionamento do Escritório local 8.768,37 7,08% 1.8 Acompanhamento 4.224,11 3,41% 1.10 Imprevistos 5.877,85 4,74% 1.11 1.12 Avaliação Despesas Administrativas TOTAL 4.387,95 7.731,91 123.901,44 3,54% 6,24% A estrutura de custo do projecto, que é representada no gráfico seguinte, aponta para um conjunto de particularidades de um projecto desta natureza. Em primeiro lugar, a elevada proporção de custos com pessoal, cerca de 50% do total. O segundo custo mais significativo é os materiais, equipamentos e fornecimentos, representado 21% do custo total. Nesse grupo, 50% corresponde a medicamentos e consumíveis médicos e 38% a transporte de activistas. Custos por categorias - Projecto de Cuidados Domiciliários em Matola (Jan - Nov 2005) Identificação e Concepção 0% Despesas administrativas 6% Avaliação 4% Imprevistos 5% Acompanhamento 3% Funcionamento 7% Recursos Humanos 50% Produção de Material, Formação 3% Serviços externos 1% Materiais, Equipamentos e Fornecimentos 21% Obras e Infraestruturas 0% A rubrica Serviços Externos, onde foram incluídas as despesas com a distribuição alimentar tem um peso percentual relativamente reduzido, pois não foram contabilizados os custos com a aquisição de alimentos, apenas o transporte, armazenamento e distribuição, como atrás referido. A separação entre Custos Directos e Indirecto, de acordo com a definição atrás apresentada, por simplificação, considerou equiparado aos custos directos as categorias 1.2, 1.4, 1.5, 1.6; e as restantes aos indirectos. 1 4.2 Benefícios Para o cálculo dos benefícios do projecto, de acordo com o método proposto, realizamos um levantamento histórico do número total de utentes inscritos desde o início do projecto de CD de Médicos do Mundo em Matola (2003, 2004 e 2005). Os resultados são apresentados no quadro 2. Quadro 2. Número de Utentes Inscritos Ano 2003 2004 2005 Total Mulheres 136 102 99 337 Homens 108 58 63 229 Total 244 160 162 566 Acumulado 244 404 566 Para determinar o Número de Utentes Beneficiados em 2005, tomamos em consideração o fluxo de utentes ao longo dos vários anos, pois existem utentes que transitaram de um ano para outro e que receberam apoio durante vários anos. Quadro 3. Número de Utentes Beneficiado Ano 2003 2004 2005 Entradas Inicial óbitos Recusa Deslocados Altas Final a b=a+g c d e f g=b-c-d-e-f 244 160 162 244 286 357 86 49 71 8 7 7 24 35 61 0 0 88 126 195 130 O quadro 3 apresenta a informação utilizada para determinar o número de utentes beneficiados para o período em análise. O número de Utentes que Beneficiaram de CD corresponde ao campo b do ano 2005, ou seja, 357 utentes. Para obter o resultado, consideramos todos os novos utentes inscritos durante o ano de 2005 (b) mais os utentes que transitaram de 2004 (gt-1). O cálculo do número de visitas é realizado através da soma de todas as fichas de visita preenchidas pelos activistas, apresentada no quadro 4. Quadro 4. Número de Visitas Realizadas Mês Jan Fev Mar Abr Mai Jun Visitas 838 980 1124 931 1266 1369 Jul 1191 Ago 1191 Set 873 Out 834 Nov 1079 Dez 604 Total 12280 Durante o ano de 2005 foram realizadas 12.280 visitas, sendo que no período de Janeiro a Novembro foram realizadas 11.676 visitas domiciliárias. As visitas domiciliárias são compostas por diversas unidades de atendimento, coincidentes com o definido no ponto 1.1. 4.3 Custos Unitários O passo seguinte corresponde ao cálculo dos custos unitários médios, que se definem como uma relação entre o custo total e o volume de serviço relacionado, e permite exprimir a intensidade da utilização dos recursos. O custo médio por Utente Beneficiado é a razão entre o custo total do projecto e o número de utentes beneficiados no período de referência. 1 Quadro 5. Custo por Utente Beneficiado Total de Utentes Custo Total • Custo unitário médio anual • Custo unitário médio mensal 357 123.901,44 $347,06 $31,55 O custo por utente/ano é US$350. O custo por utente/mês é US$31,5. Considerando agora o custo por visita realizada como a razão entre o custo total e o número de visitas realizadas no período, obtemos um custo por visita de US$10. Quadro 6. Custo por Visita realizada Total de visitas Custo Total • Custo unitário das visitas 11.676 123.901,44 $10,61 Considerando apenas os custos directos, obtivemos os seguintes resultados: Quadro 7. Custo por utente (custos directos) Total de Utentes Custo Total • Custo unitário anual • Custo unitário mensal Quadro 8. Custo por visita (custos directos) Total de visitas Custo Total • Custo unitário das visitas 357 92.911,25 $260,26 $23,66 11.676 92.911,25 $7,96 Verificou-se uma redução significativa dos custos por utente atendido e do custo por visita domiciliária realizada, quando utilizamos como referência apenas os custos directos, com uma redução do custo por utente beneficiado para US$ 260 e do custo por visita para US$ 8. 5. Discussão Numa primeira interpretação, consideram-se que os custos estão adequados aos benefícios prestados, para um projecto de CD próximo da abordagem centrada na unidade de saúde e, por isso, mais intensivo em recursos humanos qualificados e apoio médico e medicamentoso. De referir que o projecto de Médicos do Mundo incluía uma grande proporção de PVHS (cerca de 75%) não abrangidos por TARV, pelo que requeriam uma intervenção mais aprofundada ao nível do tratamento das infecções oportunistas. Os resultados obtidos dificilmente admitem uma generalização para identificar os custos unitários do programa de Cuidados Domiciliários em Moçambique. Contudo, consideramos pertinente comparar os custos obtidos com a tendência no sector, observamos os resultados de alguns estudos semelhantes, nomeadamente sobre experiências em países próximos de Moçambique, como a África do Sul, Zimbabué e Ruanda. 1 O estudo realizado no Ruanda por Chandler et. al. (2004), avaliou os custos dos dois tipos de abordagens, centrada na unidade de saúde e centrada na comunidade. O custo mensal por utente do primeiro tipo de programa encontra-se no intervalo US$31,20 e US$35,01, enquanto que o segundo custa mensalmente entre US$12,75 e US$24,53. Por seu turno, o estudo realizado no Zimbabué por Hansen et al. (1998), determinou os custos de vários programas de CD em contexto urbano e rural. O custo por visita domiciliária em zonas urbanas estava entre $16 e $23. Nos programas rurais, os custos andavam entre os $23 e $42. No caso da África do Sul, e para doentes, os resultados de Uys e Hensher (1992) para a prestação de cuidados paleativos no último ano de vida dos PVHS utilizando um modelo integrado eram US$3,92 por visita e doente. Neste contexto, considerando a área de intervenção do projecto em Moçambique como peri-urbana e seguindo uma abordagem centrada na unidade de saúde, os custos obtidos, quer por utente quer por visita, está dentro dos padrões regionais. No entanto, nesta comparação é necessário ter em conta as especificidades de cada projecto, nomeadamente: quantidade e qualidade dos serviços prestados; localização geográfica do programa; localização dos doentes. 6. Conclusões Em conclusão, consideramos optimista o facto dos custos unitários médios se enquadrarem nos padrões regionais para programas de CD semelhantes. No entanto, pretendemos destacar o potencial impacto nas contas públicas associado à generalização do acesso ao serviço a nível nacional. A forte dependência da ajuda externa, a natureza continuada da intervenção, a necessidade de garantir cuidados a seropositivos ainda relativamente saudáveis para multiplicar os benefícios, o aumento ainda evidente do número de pessoas infectadas, as exigências acrescidas em termos de acompanhamento dos seropositivos em terapêutica antiretroviral, implicam uma necessária reflexão sobre o impacto da epidemia e a capacidade de resposta sustentada. Tomando por referências os custos unitários médios obtidos, realizamos uma estimativa simples dos custos totais futuros para uma cobertura integral da população infectada. Considerando apenas o distrito de Matola, na província de Maputo, com um taxa oficial de prevalência de 21% e com cerca de 50.000 habitantes, teria uma população seropositiva aproximada de 10.500 pessoas. De acordo com as estimativas de novos casos de SIDA do INE (2004), o número de novos casos de SIDA entre os seropositivos aproxima-se dos 8%. Deste modo, o custo da cobertura integral em termos de prestação de CD no médio/longo prazo, apenas aos 850 utentes com SIDA, é apresentado no quadro 9. Quadro 9. Previsão dos custos por Utente Beneficiado (US$) 1 Ano 5 Anos 10 Anos 1 Utente Beneficiado 350,00 1.750,00 3.500,00 850 Utentes Beneficiados 294.000,00 1.470.000,00 2.940.000,00 Como facilmente verificamos, os custos da generalização do acesso aos cuidados domiciliários em países de elevada incidência são proibitivos e um verdadeiro desafio para o processo de desenvolvimento dos países africanos. No entanto, o reforço do acesso ao TARV permitirá reduzir parcialmente estes custos, devido a menor incidência de infecções oportunistas. 1 Bibliografia: MISAU (2005), Relatório sobre a Revisão dos Dados de Vigilância Epidemiológica do VIH – Ronda 2004, Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde, Agosto. MISAU (2004), Plano Estratégico Nacional de Combate às DTS/HIV/SIDA em Moçambique 2005-2009, Conselho Nacional de Combate ao Sida, Moçambique, Novembro. MISAU (2003), Guião de Operacionalização – Cuidados Domiciliários Para Pessoas Vivendo com o HIV/SIDA - Ligação Serviço Nacional de Saúde – Comunidade, MISAU, Moçambique, Dezembro. P.N.C.DTS/SIDA (2002), Cuidados Domiciliários: Manual de Formação dos Voluntários - Prevenção e Alívio do HIV/SIDA, MISAU, Moçambique, Agosto. INE (2004), Impacto Demográfico do HIV/SIDA em Moçambique: Actualização – Ronda Epidemiológica de 2002, INE/MISAU/MPF/UEM/CNCS, Moçambique, Maio. República de Moçambique (2001), Plano Estratégico para Sector da Saúde (20012005-(2010)), Conselho de Ministros. Hansen K. et al. (1998), “The cost of home-based care for HIV/AIDS patients in Zimbabwe.” AIDS CARE 10(6): 751-59. International HIV/AIDS Alliance (1999), “An Evaluation of the MoH/NGO Home Care Programme for People with HIV/AIDS in Cambodia”, International HIV/AIDS Alliance Report. Lee, T. (1999), “Cost and Cost Effectiveness of Home Care: Zimbabwe experience”, Southern Africa AIDS Dissemination Service, Zimbabwe. Uys, L.; Hensher, M. (1992), “The cost of home-based terminal care for people with AIDS in South Africa.” South African Medical Journal 92(8): 624-28. Chandler, Rudolph, K. Decker, and B. Nziyige. (2004), “Estimating the cost of providing home-based care for HIV/AIDS in Rwanda”, Bethesda MD: The Partners for Health Reformplus Project, Abt Associates Inc. Walker, Mary Ebun, Esther Aceng, Denis Tindyebwa, Juliet Nabyonga, Peter Ogwang, and Paul Kiiza (2003), “An assessment of home based care programs in Uganda: their strengths and weaknesses”, World Health Organization, Uganda. Drummond, M.F..; Schulpher, M.J.; Torrance, G.W. et al (2005), Methods for the Economic Evaluation of Health care programmes, 3rd Edition, Oxford University Press. 1 ANEXO 1 Capitulo 7. A estratégia de implementação … 7.6 Indicadores do Programa de Cuidados Domiciliários 1. Número de doentes ao início do mês 2. Número de casos novos este mês 3. Número de obitos este mês 4. Número de doentes perdidos (sem seguimento) por dois meses 5. Número total de doentes ao fim desta mês (0-9 anos, 10-19 anos, 20-49 anos) 6. Número de famílias dentro do Programa 7. Número total de orfãos4 8. Total de voluntários activos este mês5 9. Total de novos voluntários treinados este mês 10. Número total de visitas aos doentes 11. Número de doentes referidos do SNS6 para a CD 12. Número de doentes referidos da CD ao SNS 13. Número de doentes seguidos em TARV 14. Número de doentes seguidos em tratamento para Tuberculose 15. Número de doentes seguidos em profilaxia com Cotrimoxazole 16. Número de voluntários que atendam uma reunião de supervisão 17. Referências sociais: 18. Alimentação, Educação, Problemas legais/sociais, Problemas de rendimento 19. Custos estimados este mês para o programa de Cuidados Domiciliários Retirado de: MISAU (2003), “Guião de Operacionalização: Ligação Serviço Nacional de Saúde – Comunidade, Cuidados Domiciliários Para Pessoas Vivendo com o HIV/SIDA”, Ministério da Saúde, Maputo, Dezembro, p. 15. 4 5 6 Orfãos = Os que ficam depois de falecimento dum doente no Programa de CD. Pode ser pai ou mãe “Activos”significa: dão relatório de trabalho no fim de mês Serviço Nacional de Saúde 1