Tratamento da reabsorção externa via canal radicular

TRATAMENTO DA REABSORÇÃO EXTERNA VIA CANAL RADICULAR:
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS
Treatment of external resorption via root canal: two cases report
Autores:
Isabella Guimarães Novais1
Adriana Fróis Santos Dumont1
Fabiano Pereira Cardoso2
Ana Cecília Diniz Viana de Castro3
1
Cirurgiã-dentista, pós-graduanda em Endodontia pelo Instituto de Estudos da Saúde
Sérgio Feitosa, [email protected]
1
Cirurgiã-dentista, pós-graduanda em Endodontia pelo Instituto de Estudos da Saúde
Sérgio Feitosa, [email protected]
2
Mestre e doutorando em Endodontia, professor
Endodontia
do
Instituto
de
Estudos
do curso de especialização em
da
Saúde
Sérgio
Feitosa,
[email protected]
3
Mestre e doutora em Endodontia, professora do curso de especialização em
Endodontia do Instituto de Estudos da Saúde Sérgio Feitosa, [email protected]
Contato para correspondência:
Isabella Guimarães Novais
Rua João Arantes, 164, apt. 201
Bairro Cidade Nova – 31.170-240
Belo Horizonte/MG
(31) 3024 9457 / (31) 9669 4202
[email protected]
Belo Horizonte/MG
2012
1
TRATAMENTO DA REABSORÇÃO EXTERNA VIA CANAL RADICULAR:
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS
Treatment of external resorption via root canal: two cases report
RESUMO:
Introdução: As reabsorções externas são processos em que a perda dos cementoblastos
deixa exposta a superfície dentária mineralizada tornando-a susceptível à ação das
células clásticas. Comumente associado aos traumas dentários, este tipo de reabsorção
tem como indicação tradicional de tratamento o reparo da lesão cirurgicamente ou por
tracionamento ortodôntico, dependendo da extensão e do acesso à área do defeito.
Materiais e métodos: Este artigo relata dois casos de reabsorção externa acometendo
incisivos superiores, cujo tratamento proposto foi acesso e preenchimento da lesão com
MTA via canal radicular. Resultados: As radiografias de controle pós-operatório, após
quatro meses e um ano, respectivamente, demonstram área de reparo ósseo e
estabilização da reabsorção externa. Conclusão: Esta abordagem apresenta uma
alternativa ao tratamento das reabsorções externas, especialmente quando acometem
dentes anteriores, reduzindo os riscos de alteração do contorno gengival e preservando a
estética do paciente.
Descritores DeCS: agregado trióxido mineral, reabsorção radicular
INTRODUÇÃO:
As reabsorções dentárias podem ser classificadas como fisiológicas, ocorrendo
no processo de esfoliação de dentes decíduos, ou patológicas, sendo classificadas como
externa ou interna dependendo da superfície afetada. (1)
A reabsorção externa, caracterizada pela perda progressiva de estrutura dental,
ocorre em área onde há exposição da porção mineralizada da superfície dentária que
fica sujeita à ação de células clásticas e dos mediadores liberados pelos osteoblastos e
pelas células mononucleares (3). Fatores predisponentes incluem clareamento endógeno
(4), tratamento periodontal (2) e reimplante de dentes avulsionados (5).
2
O tratamento proposto nos casos de reabsorção externa de uma área extensa ou
de difícil acesso é o tratamento cirúrgico (6). Nestes casos, rebate-se um retalho de
espessura total revelando o defeito e, após a remoção do tecido inflamatório e limpeza
da área, segue-se a restauração da reabsorção com materiais como cimento de ionômero
de vidro (CIV), resina composta, amálgama ou Agregado Trióxido Mineral (MTA) (2).
Muitas vezes, no entanto, o resultado final pode envolver uma deformidade do contorno
gengival levando a um defeito estético, especialmente em dentes da região anterior.
O MTA consiste em um pó, cuja composição básica é de óxidos minerais e íons,
principalmente íons cálcio e fósforo que são os principais componentes dos tecidos
dentários duros, o que explica sua excelente biocompatibilidade. Apresenta um pH
inicial de 10,5 que se eleva para 12,5 após cerca de 3 horas (7) e permite a ação da
fosfatase alcalina na estimulação da formação de tecido mineralizado (8). Entre as suas
principais indicações estão o tratamento de reabsorções externas (2,9) e internas (10,11),
perfurações patológicas ou iatrogênicas (12), tratamento de lesões de furca decorrentes
da comunicação patológica entre tecido pulpar e periodonto (13), pulpotomias e
capeamento pulpar, selamento apical em cirurgias periapicais (14,12) e tampão apical
em dentes com rizogênese incompleta (5,15,12).
Além da biocompatibilidade, o MTA tem se mostrado um excelente material
devido a outras propriedades como a boa adaptação marginal (7,16) e atividade
antibacteriana (8).
O presente artigo relata dois casos clínicos de reabsorção cervical
externa,provavelmente de origem traumática, cuja opção de tratamento foi o acesso e
preenchimento do defeito com MTA via canal radicular, uma alternativa ao tratamento
cirúrgico convencional realizado nesses tipos de reabsorção.
RELATO DE CASO 1:
A paciente M.M.C., 14 anos de idade, compareceu à clínica de especialização
em Endodontia do Instituto de Estudos da Saúde, Belo Horizonte – MG, relatando
histórico de queda e luxação extrusiva do incisivo central direito, elemento 11, ocorrido
há 6 meses e 18 dias. Ao exame radiográfico, a imagem revelou presença de área de
3
reabsorção externa na parede mesial da porção cervical da raiz (FIGURA 1). A paciente
relatou atendimento em clínica odontológica particular imediatamente após o acidente,
onde foi realizada a remoção do aparelho ortodôntico pré-existente, tratamento
endodôntico de emergência consistindo em acesso à câmara pulpar, pulpectomia,
medicação intracanal com hidróxido de cálcio PA e instalação de contenção rígida
mantida por cerca de três meses.Durante este período foram realizadas duas trocas da
medicação intracanal, sendo a primeira dois meses após o ocorrido e a segunda no mês
seguinte. A paciente encontrava-se sem queixa de dor e, ao exame intraoral, nenhum
sinal de edema ou fístula foi notado. Após a remoção do material selador provisório e
acesso à câmara pulpar, a definição do comprimento de patência foi realizada com uso
de localizador apical e confirmada com RX de odontometria. A técnica de escolha para
limpeza e formatação do canal foi a técnica de Oregon, utilizando brocas Gates Glidden
e limas K- Flexofile (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiça). Durante a instrumentação,
a solução irrigadora de escolha foi o hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5%. Concluída a
instrumentação, o canal radicular foi irrigado com solução de EDTA 17 %
(Biodinâmica, Ibiporã, Brasil) e preenchido com pasta de hidróxido de cálcio PA
(ASFER-São Caetano do Sul, Brasil), associada à solução salina (FIGURA 2).
Decorridos 30 dias, uma nova troca da medicação intracanal foi realizada e esta
permaneceu preenchendo o espaço do canal radicular por mais um mês. Após esse
período, em uma terceira consulta clínica, a etapa de obturação do canal foi concluída
(FIGURA 3). O canal foi preenchido com material obturador convencional, cones de
guta percha (Odous de Deus, Belo Horizonte, Brasil) e cimento endodôntico Endofill
(Dentsply, Petrópolis, Brasil), até o terço médio utilizando a técnica híbrida de Tagger,
que associa condensação lateral e plastificação da guta percha com compactadores de
Mc Spadden (SSWhite Duflex, Rio de Janeiro, Brasil). Em seguida, com uso de uma
broca diamantada esférica (1011-KG Sorensen, Cotia, Brasil), criou-se uma
comunicação via canal com a área de reabsorção externa (FIGURA 4), Nesse momento,
utilizou-se irrigação com soro fisiológico e colocação de pasta de hidróxido de cálcio
PA na área da reabsorção e na porção desobstruída do canal (FIGURA 5).
No mês seguinte, realizou-se o preenchimento da área da reabsorção com MTA
(Angelus, Londrina, Brasil) (FIGURA 6). Uma bolinha de algodão umedecido em soro
fisiológico foi utilizada para proteger o cimento e funcionar como anteparo para o
4
selamento da cavidade com coltosol (Vigodent AS, Rio de Janeiro, Brasil). Após quatro
meses, foi realizada nova radiografia para controle e avaliação, não sendo notada
qualquer alteração periapical ou óssea na região da reabsorção. (FIGURA 7).
RELATO DE CASO 2:
A paciente A.C.F., 25 anos, compareceu a consultório odontológico particular
queixando-se de fístula na região do incisivo central superior direito, face vestibular
(FIGURA 8). Durante a anamnese, informou ter sofrido trauma nos dentes anteriores há
cerca de 15 anos e ter realizado tratamento endodôntico do elemento 21.
Radiograficamente, observamos lesão radiolúcida na distal do elemento 21 e
imagem sugestiva de reabsorção radicular externa em sua parede distal no terço cervical
(FIGURA 9). Uma tomografia computadorizada foi solicitada, confirmando o
diagnóstico (FIGURA 10).
Tratamento similar ao caso 1 foi realizado. A abertura e a desobstrução do
conduto foram realizadas, seguidas pela criação de acesso à área de reabsorção via
canal, por meio de broca diamantada de alta rotação (1011-KG Sorensen, Cotia, Brasil).
O canal e a área de reabsorção foram preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio
associado à solução fisiológica (FIGURA 11).
Duas novas trocas de medicação
intracanal de hidróxido de cálcio foram realizadas, com intervalos de 15 e de 45 dias,
sendo a cavidade de acesso foi selada com ionômero de vidro (SS White, Dentsply, Rio
de Janeiro, Brasil). Após este período, o canal e a reabsorção foram selados com MTA
(ANGELUS, Londrina, Brasil) (FIGURA 12). Três meses após, observamos completa
cicatrização da fístula e bom aspecto radiográfico da lesão (FIGURA 13). Controle
radiográfico de um ano demonstrou reparo ósseo e estabilização da reabsorção radicular
externa (FIGURA 14).
DISCUSSÃO:
As reabsorções dentárias que acometem os dentes decíduos podem ser
fisiológicas, quando relacionada ao processo de rizólise, ou patológicas, quando
associada a patologias pulpares ou periodontais. Quando acometem dentes permanentes
5
são sempre patológicas, sendo classificadas em interna ou externa, dependendo da
superfície afetada (1).
O diagnóstico de reabsorção interna e externa é realizado, na maioria das vezes,
através de radiografias convencionais. Na reabsorção interna, o contorno dos limites
pulpares sofre uma expansão de aspecto balonizante e contornos regulares, observandose uma expansão focal dos limites pulpares. A reabsorção externa compromete a
estrutura dentária de forma aleatória e assimétrica, gerando uma imagem radiográfica
irregular com radiolucidez variada e com o contorno pulpar preservado, como pode ser
observado nas figuras 1 e 9(17). Atualmente, as tomografias computadorizadas são
usadas como um método auxiliar para facilitar este diagnóstico já que fornecem uma
imagem tridimensional da anatomia dentoalveolar. (18)
As reabsorções externas se iniciam em regiões onde houve perda da camada de
pré-cemento, com consequente exposição da porção mineralizada da superfície dentária,
o que a torna susceptível à ação das células osteorremodeladoras (1). São fatores
predisponentes histórico de trauma, movimentação ortodôntica, doença periodontal e o
seu tratamento, além do clareamento endógeno. Neste último , os agentes clareadores,
como peróxido de hidrogênio (H2O2), penetram na dentina podendo gerar inflamação
no ligamento periodontal com consequente exposição dentinária, fator predisponente à
reabsorção radicular externa (19).
Os dois casos relatados neste artigo têm em comum o histórico de trauma
envolvendo os dentes anteriores e este constitui, provavelmente, o fator etiológico de
ambas as reabsorções.
O tratamento endodôntico radical deverá se realizado nos casos onde há um
diagnóstico de necrose ou quando houver necessidade de restauração da área
reabsorvida e o acesso necessite ser realizado via canal. Em dentes severamente
luxados, intruídos ou avulsionados preconiza-se o tratamento endodôntico para evitar a
contaminação dos canais e, dessa forma, evitar a ação dos micro-organismos na
potencialização do processo de reabsorção da superfície radicular externa (20).
O tratamento tradicional da reabsorção externa que acomete o terço cervical da
raiz consiste em sua exposição cirúrgica ou ortodôntica (2). Entretanto, essa abordagem
apresenta desvantagens pois exige tratamento mais longo e oneroso para o paciente,
além de envolver riscos de comprometimento estético quando o dente a ser tratado
6
apresenta-se na região anterior da arcada. Ami Smidt (2007) optou pelo tracionamento
ortodôntico para tratar um caso de reabsorção cervical invasiva, permitindo a exposição
das bordas da lesão e o correto tratamento protético do elemento dentário a partir da
confecção de uma coroa total (21).
Quando a opção se dá pelo tratamento cirúrgico, rebate-se um retalho de
espessura total expondo o defeito ósseo e o tecido inflamatório. É realizada a curetagem
da área da lesão e dos tecidos inflamatórios circundantes e, após o debridamento
mecânico-químico, segue-se o preparo das paredes cavitárias e o seu preenchimento.
Como material restaurador, a literatura relata amálgama, SUPER-EBA, cimentos de
ionômero de vidro, resinas compostas e MTA (Agregado de Trióxido Mineral) (19,22).
O MTA consiste em uma mistura refinada de cimento de Portland associado ao
óxido de bismuto que, quando hidratado, resulta num gel coloidal com pH de 12.5, o
qual, após tomar presa, torna-se uma estrutura dura (23). Apresenta menor infiltração
bacteriana quando comparado a materiais como amálgama, Super- EBA e IRM e,
quando analisada sua adaptação marginal utilizando microscópio eletrônico de
varredura, não foi detectado nenhum gap perceptível entre o MTA e as paredes
dentinárias circundantes. (7). Atualmente, encontra-se disponível comercialmente nas
cores cinza e branco, ambos apresentam excelente biocompatibilidade devendo o último
ser utilizado em regiões onde há risco de comprometimento estético (24, 25), uma vez
que o cinza pode levar ao escurecimento das estruturas dentárias e descoloração do
contorno gengival (26).
Utilizado
nos
tratamentos
endodônticos
por
apresentar
propriedades
antibacterianas fundamentais, o hidróxido de cálcio também é preconizado nos casos de
reabsorções (27). Isso se deve à sua influência ativa na área reabsorvida, reduzindo a
ação dos osteoclastos e estimulando o reparo. Estudos sugerem que o Ca(OH)2 utilizado
como curativo de demora pode ajudar na dissolução de tecido pulpar residual
inacessível durante o debridamento químico-mecânico inicial, fator fundamental à boa
adaptação do material restaurador. Além disso, elimina micro-organismos e inativa seus
subprodutos tóxicos (19).
Como exposto, em ambos os casos, ou o tratamento endodôntico havia sido
iniciado ou concluído, sendo assim, a possibilidade de tratamento da lesão via canal
7
radicular pareceu uma alternativa viável, por apresentar menor custo e menor risco de
comprometimento estético, quando comparado às técnicas tradicionais, cirurgia ou
tracionamento ortodôntico. Além disso, já havia sido proposto, anteriormente, para
casos de reabsorção externa atingindo o tecido pulpar e que permitissem acessar a área
de reabsorção através do conduto radicular (9).
Desta forma, realizamos uma perfuração proposital no canal radicular com o
objetivo de atingir a área reabsorvida, seguido pelo uso de hidróxido de cálcio e pela
restauração da área de reabsorção por MTA Branco, como descrito acima.
A conduta clínica relatada em ambos os casos apresenta um tratamento
alternativo para as reabsorções externas que acometem os dentes anteriores. Entre os
resultados satisfatórios obtidos, após acompanhamento dos casos, nota-se ausência de
bolsa periodontal, manutenção do contorno gengival e reparo ósseo, observado
radiograficamente. Dessa forma, a abordagem terapêutica utilizada apresenta-se como
uma alternativa em potencial ao tratamento cirúrgico, preconizado na maioria dos casos.
CONCLUSÃO:
O tratamento proposto mostrou-se eficiente quando considerados os achados
clínicos e radiográficos observado após a proservação dos casos. Entretanto,
consideramos que trabalhos com um período mais longo de proservação e uma maior
casuística são necessários para a certificação de sucesso do tratamento proposto.
ABSTRACT:
Introduction: External resorptions are processes in which the loss of cementoblasts
exposes the mineralized tooth surface making it susceptible to the action of clastic cells.
Commonly associated with dental trauma, such resorptions have the surgical or via
canal repair of the lesion as common indications of treatment, depending on the extent
and the access to the defect area. Materials and methods: This article describes two
cases of external resorptions affecting superior incisors in which the proposed
treatment was to access and fill the lesion with MTA via root canal. Results: Control X-
8
rays taken after four months and one year, respectively, show area of bone repair and
stabilization of external resorption. Conclusion: This approach provides an alternative
to the treatment of external resorption, especially when it involves anterior teeth,
reducing the risk of changes in gingival contour and preserving the aesthetics of the
patient
MeSH Descriptors: mineral trioxide aggregate; root resorption
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12
FIGURA 1
FIGURA 2
Imagem radiográfica revelando
Preenchimento do canal com pasta de
reabsorção externa da raiz
hidróxido de cálcio
FIGURA 3
FIGURA 4
Etapa da obturação do sistema
Uso de broca para comunicar a reabsorção
de canais radiculares concluída
com o interior do canal
13
FIGURA 5
FIGURA 6
Área da reabsorção preenchida com
Preenchimento da reabsorção com MTA
pasta de hidróxido de cálcio
FIGURA 7
Após 4 meses: ausência de alteração
periapical, estabilização da área reabsorvida
FIGURA 8
14
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 11
15
FIGURA 12
FIGURA 14
FIGURA 13