PAAO Application form

Ficha de Inscrição PAAO
INFORMAÇÕES DO SOLICITANTES (em letra de forma)
Último nome
Sufixo do sobrenome (Neto, Jr., etc)
Primero nome
Nome do meio
Endereço para correspondência
ANUIDADE DE SÓCIO
Endereço para correspondência
Cidade
Cotas são baseadas no calendário de 1 de janeiro à 31 de dezembro.
Estado
CEP
Telefone
 $200 – Membro Titular/Ativo
 $75 – Membro Afiliado (pesquisador, não oftalmologista)
 GRATIS – Membro-em-Treinamento, Primeiro ano *
$25 – 2do ano
$50 – 3ro, 4to e 5to Ano **
Pais
FAX
Email
Lingua:
 Inglês
 Espanhol  Português
Dada de nascimento:
/
Dia
/
Mes
Ano
Eu sou um membro da minha sociedade nacional:
SIM  NÃO 
 Gostaria de receber eVision, boletim mensal eletrônico da
PAAO
 Gostaria de receber informações sobre oportunidades
educacionais, bolsas de estudo, encontros ...
 Gostaria de receber Vision Pan-America: The Pan-American
Journal of Ophthalmology

Doação adicional para a PAOF
MÉTODO DE PAGAMENTO
Pagável à PAAO (inclua o pagamento com a aplicação)
Marque um:
 Visa
 Dinheiro
 MasterCard
 Cheque #
 American Express
 Discover
If paying with a credit card, please complete the following information:
Número do Cartão de Crédito (obrigatório)
FORMAÇÃO
Programa de Residência em Oftalmologia
Data de conclusão
Programa de Bolsas (Fellowship)
Data de conclusão
Nome (como aparece no cartão)
Data de validade (mm/ano)
Código de segurança
Assinatura (como aparece no cartão)
Interesse de Subespecialidade
Nome como você deseja que apareça em seu certificado de filiação
ENDOSSO DA CANDIDATURA (somente para Residente /Fellow)
Nome e assinatura do Diretor do programa de entrenamento
Eu entendo e concordo que minha condição continua como membro
em formação estará sujeita a todos os termos e condições do Estatuto
Social da PAAO, e que o Conselho de Administração da PAAO pode
revogar a minha adesão, se esta aplicação contiver ou é suportado por
uma informação que omite ou que contenha uma distorção
substancial de qualquer fato exigido ou permitido por esta aplicação
ou as instruções relacionadas a serem inclusas ou apresentada como ou
em apoio a esta candidatura.
Assinatura do requerente
*Eu entendo que ao término do meu treinamento, irei notificar ao
Escritório Administrativo e irei transferir minha assinatura para a
participação ativa.
**A associação tal como um Membro-em-Treinamento é limitada a um
máximo de cinco anos e a pessoas com menos de 35 anos.
Data
Data
REMETER À:
Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO)
1301 South Bowen Road, Ste. 450
Arlington, TX 76013-2286
USA
Tel.: +(817) 275-7553
FAX: +(817) 275-3961
Questions? Contact: [email protected]
NÃO escrever neste espaço; Somente para fins de contabilidade.
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Benefícios para os membros
A Associação Pan-Americana de Oftalmologia oferece a você a oportunidade de criar uma vasta rede de relacionamentos
profissional e encontrar pessoas de outros países e culturas, facilitando a comunicação com colegas envolvidos
profundamente em encontrar novos caminhos para padronização e evolução do conhecimento oftalmológico, melhorando
suas habilidades na condução de pacientes em sua prática diária.
Os seguintes benefícios estão disponíveis para os membros ativos:
•
•
Portal de Internet de última geração e multilíngue, oferecendo educação oftalmológica de ponta por meio de
reuniões virtuais, blogs e apresentações científicas (webinar presentations)
 3 de Maio, 2014 … Dia Pan-Americana de Investigação (PARD) em Orlando, Florida
 29-31 de Maio, 2014 … 22do Curso Regional Pan-Americano em Punta del Este, Uruguai
 22 de Outubro, 2014 … 28º O melhor da Academia em Espanhol em Chicago, Illinois
 4-8 de Agosto, 2015 … 31º Congresso Pan-Americano de Oftalmologia em Bogotá, Colômbia
Prêmios
 Prêmio Lions/PAAO em Prevenção da Ceguera

Prêmio Global Paul Kayser/RRF ofrecido a pesquisadores envolvidos em iniciativas clínicas ou de
ciência básica em oftalmologia
 Prêmio Troutman-Véronneau
Fellowships, scholarships (bolsas), passagens aéreas e oportunidades de treinamento especializado
 PARD/ARVO bolsas e auxílios para oftalmologistas jovens
 Gillingham Pan-American Fellowship (dois por ano)
 Tim & Judith Sear Scholarship (três por ano)



Latin American/PAAO Pediatric Ophthalmology Fellowship na UT Southwestern (um por ano)
David & Julianna Pyott Retina Research Fellowship na UC Irvine (um cada dois anos)

Boslas de treinamento especializado para residentes do 3ero ano da America Latina e do Caribe (sete
por ano)
•
Curso de Liderança para treinar futuros líderes das sociedades nacionais e de subespecialidade afiliadas à
PAAO
•
Programa de Profesores Visitantes da oportunidades a membros de viajara para congressos nacionais
•
Advocacia Internacional
•
Oportunidade de publicar artigos científicos no Vision Pan-America, The Pan-American Journal of
Ophthalmology
•
Subscrição anual do jornal científico, Vision Pan-America, The Pan-American Journal of Ophthalmology
•
A newsletter mensal eVision
•
Informativos trimestrais do Presidente da Junta de Diretores
•
Cartão de identificação como membro da PAAO
•
Certificado de membro no ano primeiro como membro ativo
•
Convite para os eventos culturais da PAAO para encontrar informalmente com colegas e familiares.
Para associar-se ou revisar sua associação, por favor visite www.paao.org.
1301 S Bowen Road #450
Arlington TX 76013 USA
Tel: 817.275.7553
Fax: 817.275.3961
Email: [email protected]
www.paao.org