Trabalho escrito - Construindo perspectivas

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Trabalho escrito - Construindo perspectivas
INSTITUTO POLITÉCNICO DE SETÚBAL
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
ÁREA DISCIPLINAR DE ENFERMAGEM
12º CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
Unidade Curricular de Enfermagem I
Determinantes Sociais de Saúde
Facilitadora: Professora Ana Paula Gato
Discentes: Turma A1
Ana Rita Valéria, n.º 8040; Ana Sartóris, n.º 8025; Ariana Semedo, n.º 8056;
Catarina Peixoto, n.º 8004; Cátia Pereira, n.º 8019; Gonçalo Fero, n.º 8033;
Helena Meireles, n.º 8010; Inês Messias, n.º 8030; Marisa Silvestre, n.º 8032;
Rúben Sequeira, n.º 8050; Tiago Carvalho, n.º 8049
2011/2012
INSTITUTO POLITÉCNICO DE SETÚBAL
ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
ÁREA DISCIPLINAR DE ENFERMAGEM
12º CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
Unidade Curricular de Enfermagem I
Determinantes Sociais de Saúde
Facilitadora: Professora Ana Paula Gato
Discentes: Turma A1
Ana Rita Valéria, n.º 8040; Ana Sartóris, n.º 8025; Ariana Semedo, n.º 8056;
Catarina Peixoto, n.º 8004; Cátia Pereira, n.º 8019; Gonçalo Fero, n.º 8033;
Helena Meireles, n.º 8010; Inês Messias, n.º 8030; Marisa Silvestre, n.º 8032;
Rúben Sequeira, n.º 8050; Tiago Carvalho, n.º 8049
2011/2012
Determinantes Sociais de Saúde
“A preocupação da enfermagem é com o homem em sua totalidade, sua
integralidade. O conjunto de conhecimentos científicos de enfermagem
busca descrever, explicar e fazer previsões sobre as pessoas."
(Martha Rogers, cit. por TAYLOR, LILLIS & LEMONE,
2007, p.403)
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Determinantes Sociais de Saúde
Resumo
O presente trabalho apresenta-se como uma proposta de abordagem dos
determinantes sociais de saúde, suas especificidades e influência no estado de saúde
da pessoa, aplicando uma visão holística na intervenção de Enfermagem a
desenvolver num caso concreto e com recurso à metodologia de Aprendizagem
Baseada em Problemas.
Palavras-chave: determinantes sociais de saúde, processo de enfermagem,
aprendizagem baseada em problemas
Resumen
Este artículo presenta una propuesta para abordar los determinantes sociales de la
salud, su especificidad e efecto sobre el estado de salud, y la aplicación de una
intervención de enfermería integral a desarrollar un caso y utilizando la metolodología
del Aprendizage Basado en Problemas.
Palabras Clave: determinantes sociales de la salud, processo de enfermería,
aprendizage basado en problemas
Abstract
This paper presents a proposal for addressing the social determinants of health, their
specificities and their effect on the state of health, applying an holistic nursing
intervention to develop a case and using the methodology of Problem Based Learning.
Key Woords: social determinants of health, nursing process, problem based learning
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Determinantes Sociais de Saúde
Índice
Resumo …………………………………………………………………………………..
Introdução …………………………..……………………………………………
4
6
1. CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA ……………………………
7
1.1. O que se entende por determinantes de saúde? …...………….
7
1.2. Necessidades humanas: uma abordagem para a
intervenção na saúde …………………………………………………………… 8
1.3. Da meia-idade à idade avançada: breve apontamento
sobre as especificidades do adulto dos 40 aos 65 anos de
idade .…………………………………………………………………………………... 15
1.4. Processo de Enfermagem: construindo as intervenções de
enfermagem …………………….…………………………………………………… 17
1.5. O papel do enfermeiro: uma visão holística …………………...… 19
2. ANÁLISE DE CASO: A SENHORA AC ……………………
21
2.1. Identificação das necessidades em risco ou por satisfazer
22
2.2. Intervenções em enfermagem: uma proposta …………………
23
Considerações finais ……………………………………………………
25
Referências ………………………………………………………………………
26
Bibliográficas …………………………………………………………………………….
26
Electrónicas ……………………………………………………………………………...
27
Legislação e publicações oficiais ……………………………………………………..
31
Imagens ………………………………………………………………………………….
31
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Determinantes Sociais de Saúde
Introdução
O presente trabalho surge no âmbito da unidade curricular de Enfermagem I,
inserida no 1º semestre do 1º ano do 12º Curso de Licenciatura em Enfermagem, na
Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal, no ano lectivo de
2011/2012, e visa a utilização do método de Aprendizagem Baseada em Problemas
(PBL – Problem-Based Learnig) na abordagem dos determinantes de saúde.
Os objectivos gerais centraram-se na cooperação e trabalho de equipa,
pesquisa e análise crítica de fontes de informação, desenvolvimento de competências
para a resolução de problemas, avaliação do processo de ensino-aprendizagem, bem
como a adequação dos conhecimentos adquiridos no decurso desta etapa do curso, a
um caso concreto.
O caso estudado, proposto pela equipa de docentes facilitadores, é o da
senhora AC, 60 anos e residente na vila de Pinhal Novo, concelho de Palmela, distrito
de Setúbal. Casada, sem filhos, está aposentada e aufere uma pensão de € 200,
demonstrando algum desgosto por não ter aprendido a ler e a escrever e por não ter
seguido o bordado como carreira profissional.
Neste sentido, a primeira parte destina-se ao enquadramento teórico,
decorrente da revisão de literatura, onde se procede a uma breve explanação dos
conceitos de Determinantes de Saúde, Determinantes Sociais de Saúde e Processo
de Enfermagem, com vista à contextualização que uma abordagem deste género
exige. Na segunda parte é efectuado um estudo de caso, mediante a apresentação da
história, necessidades fundamentais e planos de cuidados das necessidades alteradas
da senhora A.C., e respectiva fundamentação e reflexão sobre o papel do enfermeiro.
A última parte constitui-se como considerações finais, onde é efectuada uma análise
crítica dos objectivos gerais supracitados, dificuldades sentidas e consequências ao
nível do desenvolvimento da identidade como enfermeiro e enriquecimento pessoal.
A execução deste documento está de acordo com a Norma Portuguesa 405.
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Determinantes Sociais de Saúde
1. CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA
Definir o estado de saúde reveste-se de enorme complexidade, dada a
abrangência que o próprio conceito de saúde encerra1, onde se englobam
características biológicas, psicológicas, sociais, económicas e sociais do sujeito, bem
como percepções diversas sobre o mesmo.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), recusando o paradigma biomédico
que dominou a área da saúde durante séculos, aponta a dimensão holística da pessoa
e o ambiente em que se insere como elementos fundamentais para a “individualização
dos cuidados” a prestar, desde a “identificação dos objectivos de saúde” à “forma de
os atingir”2. Assim, saúde é mais do que a ausência de doença, enfermidade ou
desequilíbrio, mas “um estado de completo bem-estar físico, mental e social”3. Esta
definição aponta para o carácter subjectivo da condição de saúde e está subjacente na
análise do caso a que o presente trabalho se destina, não enfatizando um só
indicador, mas, ao invés, assumindo os múltiplos factores que determinam, ou
influenciam, o estado de saúde de um indivíduo e das comunidades, abordando os
distintos determinantes de saúde4.
1.1.
O que se entende por determinantes de saúde?
Os determinantes de saúde constituem-se como os factores que influenciam o
estado de saúde do sujeito. Podem ser internos (idade) ou externos (ambiente),
controláveis de modo consciente (estilo de vida) ou não (factores genéticos). Neste
sentido, um factor de risco configura algo que aumenta a probabilidade de um
indivíduo contrair uma doença ou lesão. Para um cuidado holístico e individualizado, o
enfermeiro deve atender a todos estes factores na avaliação inicial do indivíduo, bem
como no planeamento dos cuidados de enfermagem a prestar5.
Os determinantes sociais de saúde (DSS) correspondem assim, de acordo com
a Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde da OMS6, às condições
socioeconómicas, condições de vida e de trabalho, do sujeito ou de um grupo
populacional, condições que de algum modo se relacionam com a saúde. Buss e
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Determinantes Sociais de Saúde
Filho7
incluem
ainda
os
“factores
culturais,
étnico/raciais,
psicológicos
e
comportamentais” como condicionantes para a saúde (ou doença) e factores de risco.
Krieger8 defende que os determinantes sociais de saúde são os factores e
mecanismos que permitem identificar as condições sociais que afectam a saúde dos
indivíduos, atribuindo grande ênfase na promoção da informação como forma de
inverter as condições que põem em risco, ou que, efectivamente, prejudicam a saúde.
Os indivíduos com baixos rendimentos revelam maior incidência de doenças,
piores índices de nutrição e menos recursos económicos a despender em cuidados de
saúde9, mesmo que de prevenção da saúde10. De facto, os factores socioeconómicos
têm consequências no estilo de vida, nos padrões alimentares, nos cuidados pessoais
e na estabilidade emocional10, ou seja, na satisfação das necessidades básicas do
sujeito.
1.2.
Necessidades humanas: uma abordagem para a intervenção
na saúde
O estabelecimento de diagnósticos de enfermagem, e consequente definição
de prioridades de intervenção, efectuados na sequência da recolha e análise de
dados, pode alicerçar-se em diversas abordagens. O presente trabalho fundamenta-se
na Escola das Necessidades, baseado no pressuposto de que a saúde e o bem-estar
do indivíduo depende da satisfação de algumas necessidades, pensamento
influenciado por Abraham Maslow.
Para Maslow11, uma necessidade básica caracteriza-se por:
1. A sua ausência provoca doença.
2. A sua presença evita a doença.
3. A sua recuperação cura a doença.
4. Sob determinadas condições, o indivíduo carente prefere satisfazer
essa necessidade em detrimento de outras.
5. É inactiva, activa em grau mínimo ou não operante na pessoa saudável.
Maslow considerou diferentes níveis de necessidades básicas a satisfazer,
ressalvando as de nível inferior como facilitadoras do crescimento e em direcção à
satisfação das necessidades designadas superiores. Assim, organiza cinco níveis de
necessidades12:
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Determinantes Sociais de Saúde
1. Necessidades fisiológicas: ligadas à sobrevivência física, como a
respiração, a alimentação, a água ou a temperatura corporal.
2. Necessidades de segurança e protecção, envolvendo componentes físicas,
como
a
habitação,
e
emocionais,
relacionadas
com
a
comunidade/vizinhança.
3. Necessidades de amor e gregária ou afectivas e sociais, que inclui a
compreensão e aceitação do Outro, o sentimento de pertença e a partilha
de afectos.
4. Necessidades de auto-estima, onde se inserem a felicidade, a tristeza ou o
medo e a solidão.
5. Necessidades de auto-realização, referentes ao desenvolvimento pessoal,
onde se incluem aspectos como a aprendizagem, valores ou tomada de
decisão.
A
esta
hierarquização
de
necessidades
denomina-se
Hierarquia
das
Necessidades Humanas de Maslow13, muito útil para o estabelecimento de prioridades
na prestação de cuidados14.
Cabe à enfermagem, como ciência, lidar com as necessidades humanas,
proporcionando cuidados holísticos de enfermagem (biológicos, psicológicos e
socioculturais)15, “cuidados individualizados e orientados para a saúde”16. As
intervenções de enfermagem, dirigidas às necessidades ameaçadas ou não
satisfeitas16, procuram, assim, recuperar ou manter a saúde dos indivíduos, acções
que podem envolver as actividades diárias realizadas no curso normal da vida dos
sujeitos17.
Tal como defendido por Taylor, Lillis & LeMone18, o enfermeiro deve ainda
articular as necessidades ameaçadas ou por satisfazer, sejam de índole financeira,
física ou emocional, com os sistemas de apoio social disponíveis no local onde o
indivíduo vive.
No
presente
trabalho
destacam-se
algumas
necessidades
humanas
associadas aos determinantes sociais de saúde. Neste sentido serão desenvolvidos
factores ligados à nutrição, às condições económicas, aos papéis sociais
desempenhados e às relações interpessoais estabelecidas, tendo por base o modelo
conceptual de Virginia Henderson.
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Determinantes Sociais de Saúde
Nutrição (necessidade fisiológica)
A necessidade de comer e beber consiste na necessidade “de ingerir e
absorver os alimentos de boa qualidade em quantidade suficiente para assegurar o
seu crescimento, a manutenção dos seus tecidos e manter um nível de energia
indispensável ao bom funcionamento do seu organismo” 19.
A necessidade humana de nutrição pode ser avaliada de acordo com inúmeros
factores, de que se destacam os padrões estabelecidos para as refeições, as atitudes
e conhecimentos do indivíduo face à alimentação, nível económico, número de
pessoas que constituem o agregado familiar, assim como o tempo disponível para a
confecção de refeições20.
De acordo com TYMBI21, a dieta dos adultos de idade avançada tende a ter um
alto teor de hidratos de carbono, situação que se liga à necessidade de adaptar a
alimentação aos recursos económicos disponíveis e que resulta, não poucas vezes,
em défice nutritivo. Por outro lado, a diminuição do apetite leva o sujeito a optar por
dietas pouco ricas do ponto de vista nutricional, pelo que importa auxiliar o consumo
de proteínas como carne, peixe e leite, em detrimento de alimentos pouco nutritivos
mas altamente calóricos, como os doces. Este facto traduz-se numa alimentação
pouco variada, sem que estejam garantidos o consumo diário de alimentos dos sete
grupos da Roda dos Alimentos22.
Sabendo-se que a ingestão insuficiente de nutrientes origina um desequilíbrio
nutricional e electrolítico23, compreende-se que garantir uma nutrição adequada é
condição essencial para a promoção da saúde.
A alimentação está associada a diversos factores como as condições
económicas, clima, localização geográfica e fertilidade do solo24.
Recursos económicos (necessidade de segurança)
A Comissão para os Determinantes Sociais de Saúde25 refere que a saúde e a
doença seguem uma hierarquia social: quanto menor é o nível sócio-económico, pior é
o estado de saúde. A estreita ligação entre saúde e condições socioeconómicas
individuais dos sujeitos está bem patente no primeiro relatório sobre os determinantes
sociais de saúde na Europa, publicado em Setembro de 201026.
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Determinantes Sociais de Saúde
A Carta de Otawa, aprovada a 21 de Novembro de 1986, no âmbito da 1ª
Conferência Internacional
sobre
Promoção da
Saúde
assume os
recursos
económicos, juntamente com a habitação, a alimentação, entre outros, como condição
básica e recurso fundamental para a saúde27.
Efectivamente, a exclusão social provoca danos sociais e psicológicos
significativos e apresenta-se como um risco para a saúde28, ao passo que o capital
económico permite um maior acesso aos cuidados e às condições de vida preventivas
da doença29.
Os recursos económicos constituem-se assim como um condicionante
transversal a ter em conta na prestação de cuidados de saúde, seja ao nível
preventivo, seja ao nível da resposta à doença, bem como numa perspectiva holística
e de desenvolvimento humano. Este determinante social de saúde será ainda
especificado no capítulo dedicado às especificidades do indivíduo adulto dos 40 aos
65 anos de idade.
Relações interpessoais (necessidades de segurança e de amor e
gregárias)
As relações interpessoais inserem-se em dois níveis de necessidades: no nível
das necessidades de segurança, na medida em que permitem ao indivíduo integrar-se
na família e/ou sociedade, escolhendo a sua religião, filosofias de vida, valores ou
rotinas do dia-a-dia, e no nível das necessidades afectivas e sociais, relações que o
indivíduo estabelece com a família e/ou sociedade, como as relações de convívio e
afecto30.
Cada indivíduo está inserido nalgum grupo, quer seja um grupo de amigos, um
grupo de colegas de trabalho ou um grupo de membros familiares. Mas no que se
refere a promoção de saúde, apenas o grupo familiar faz parte de toda a vida do
indivíduo e é capaz de satisfazer todas as necessidades humanas básicas31.
As relações de apoio entre membros da família são vitais para a saúde e
sobrevivência dos seus membros individuais. Segundo Friedmanm, Bowden e Jones32,
a família é intermediária entre a sociedade e as necessidades dos membros
individualmente. A sua função principal é ajudar os membros a satisfazerem as suas
necessidades humanas básicas enquanto atende às necessidades da sociedade.
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Determinantes Sociais de Saúde
A família proporciona “ao indivíduo o ambiente necessário para
o
desenvolvimento e as interacções sociais. Além disso, são importantes para a
sociedade como um todo porque fornecem membros novos e socializados à
comunidade”33.
De acordo com Taylor et. al., a família é um grupo que oferece um ambiente
cómodo e em segurança, essenciais para o desenvolvimento da pessoa, desde da sua
concepção até ao fim do seu ciclo vital, para o repouso e recuperação da mesma. Em
termos económicos, terá de proporcionar apoio financeiro aos seus membros para
satisfazerem, pelo menos, as suas necessidades primárias, e proporcionarem um
bem-estar emocional, ajudando cada indivíduo a desenvolver a sua identidade,
crenças, valores e atitudes.
É no seio da família que o sujeito aprende a cuidar de si e da sua saúde, seja
pelos conhecimentos transmitidos directamente pelos seus membros, seja mediante
os ideais da sociedade onde se inserem. Estas práticas de saúde acompanham o
indivíduo ao longo de toda a sua vida e devem ser tidas em consideração pelos
profissionais de saúde no estabelecimento de um plano de cuidados, centrando a
intervenção não só no sujeito mas também na sua família.
Em caso de doença grave de um dos membros da família ocorre,
necessariamente, uma mudança nas funções dos membros que nela se inserem,
tendo como principal objectivo a adaptação constante para o controlo das
necessidades do membro doente e dos restantes familiares34.
É o indivíduo, familiar ou não, que cuida da pessoa enferma ou dependente na
realização das actividades diárias do doente, acompanha os serviços de saúde ou
outros serviços, desprovido de técnicas ou procedimentos relativos a profissões
legalmente estabelecidas, particularmente na área de enfermagem35.
Figura cuidadora (necessidades superiores)
Um estudo de Stone, Cafferata e Sangl36 revela que 71,5% das mulheres
assume o papel de cuidadora a nível familiar, seja por motivos de maternidade, seja
por motivos de doença, incapacidade ou dependência de algum membro da família.
A incapacidade pode ser entendida como a dificuldade do sujeito em realizar
actividades normais decorrentes de um défice de funcionamento37, ao passo que a
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Determinantes Sociais de Saúde
dependência implica necessariamente a assistência por parte de terceiros para a
execução de tarefas quotidianas, com especial incidência para os cuidados pessoais,
devido à “perda de autonomia física, psíquica ou intelectual”38.
Estes cuidados, prestados quer a nível pessoal (cuidados de higiene íntima,
alimentação ou acto de vestir), quer a nível de outras tarefas do dia-a-dia (cozinhar ou
de proceder às limpezas domésticas), são designados por cuidados informais39 e são,
habitualmente, prestados por um familiar directo do sujeito, sem que possua qualquer
formação profissional para tal, e que é, frequentemente, do sexo feminino40. O
cuidador principal tem assim a função de responder às necessidades básicas do
sujeito, directa ou indirectamente, e de, por ele, tomar decisões41
Esta responsabilidade influencia muitas vezes a saúde mental do cuidador
principal. A criação de fortes laços de afecto com a pessoa incapacitada ou
dependente, a tensão e a pressão sentidas pela conjugação da prestação destes
cuidados com as restantes responsabilidades do cuidador (como familiares e/ou
profissionais)42 são causadores de desgaste psicológico a que importa atender.
Quanto mais próximo é o grau de parentesco entre o cuidador e a pessoa que
necessita dos cuidados informais, maior será o prejuízo psíquico do cuidador, podendo
desenvolver sintomas de depressão ou síndrome de burnout43.
O Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, cria a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados, no âmbito do Ministério da Saúde e do Ministério do Trabalho
e da Solidariedade Social, com o objectivo de apoiar as pessoas funcionalmente
dependentes no domicílio, promovendo a conforto e qualidade de vida, bem como o
cuidador principal, qualificando-o na prestação dos cuidados informais. Neste sentido,
importa acompanhar o cuidador principal, orientando-os para as entidades e
instituições integradas na rede, no sentido de lhe proporcionar, a si e ao sujeito
dependente ou incapacitado, o apoio necessário à uma melhor saúde.
Redes de apoio (necessidades de segurança)
Segundo Vaz Serra44, o apoio social é a quantidade e coesão das relações
sociais que rodeiam de modo dinâmico um indivíduo, tratando-se “portanto de um
conceito interactivo referente a transacções entre os indivíduos, no sentido de
promover o bem-estar físico e psicológico.”
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Determinantes Sociais de Saúde
O apoio social consiste, então, num processo de promoção da assistência e
ajuda com efeito directo sobre o bem-estar, aumentando a saúde independentemente
dos problemas inicialmente detectados, assegurando a sobrevivência dos seres
humanos44. Martins44 refere mesmo que quanto mais apoio social for fornecido, menor
será o mal-estar psicológico sentido pelo indivíduo, ao passo que, no sentido inverso,
quanto menor for, maior é probabilidade de ocorrência de transtornos.
As redes sociais de apoio podem ser essencialmente divididas em dois grupos:
formal e informal. As redes de apoio formal englobam os serviços estatais, de
segurança social e os organizados pelo poder local, como sejam os lares para a
terceira idade ou os centros de dia. Por seu turno, as redes de apoio informal incluem
a família, os amigos e os vizinhos44.
“Os sistemas sociais de apoio a uma pessoa são formados por todos os
indivíduos que auxiliam no atendimento das necessidades financeiras, pessoais,
físicas e emocionais.”45 Nesta medida, a família, os amigos e vizinhos são,
normalmente, quem oferece o melhor apoio social numa comunidade.
A localização das estruturas de cuidados de saúde da comunidade também
exerce influência sobre a “quantidade” de saúde que o indivíduo pode receber. Por
exemplo se a comunidade for rural existe uma maior dificuldade para aceder às
instituições de saúde e tal condiciona o tratamento da doença e preservação da
saúde.”46
As crenças e práticas de saúde são aprendidas dentro do contexto familiar e
dependem do desenvolvimento da família. As acções de promoção de saúde levadas
a cabo pelos enfermeiros podem reduzir a ocorrência de doença e facilitar/ incentivar
comportamentos saudáveis.46
A comunidade, através do seu ambiente, condiciona a capacidade de o
indivíduo em satisfazer as necessidades básicas humanas, bem como o tratamento da
doença e a manutenção da saúde46. Assim, uma comunidade saudável caracteriza-se
pela garantia de acesso a serviços de cuidados de saúde a todos os seus membros
(actividades de promoção de saúde, tratamento da doença. etc.) e a locais de lazer e
espaços públicos, que proporcione, em geral, um ambiente seguro e saudável.
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Determinantes Sociais de Saúde
Condição de género: ser mulher (necessidades superiores)
Durante o regime salazarista, o papel da mulher portuguesa estava reduzido à
condição de esposa e mãe47. Nesse sentido, os planos curriculares da escolaridade
obrigatória, de apenas quatro anos de duração, distanciavam-se consoante se dirigiam
aos alunos do sexo feminino ou do sexo masculino. A educação das raparigas era,
assim, direccionada para actividades que a preparassem para assumpção dos papéis
de esposa e mãe, não estimulando ou promovendo o espírito crítico.
Actualmente, a educação constitui-se como direito humano (artigo 24º da
Declaração Universal dos Direitos Humanos) e está consagrado na Constituição da
República Portuguesa, onde o garante de promover um ensino universal e promotor
da igualdade de oportunidades e liberdade de escolha é competência dos Estados.
Porém, a educação não era, à altura, prioridade. Em 1933, António Oliveira
Salazar declara que era “mais urgente a constituição de vastas elites do que ensinar o
povo a ler”48. Como efeito, Portugal apresentava, nos anos 60, elevadas taxas de
analfabetismo, não obstante haver uma grande percentagem de crianças a frequentar
o 1º ciclo de escolaridade49 (cfr. gráfico em anexo). Vale a pena salientar que esta
percentagem descia consideravelmente à medida que os estudos progrediam em
direcção ao 2º ciclo de escolaridade, sendo o número de matriculados um dos mais
reduzidos da história da educação em Portugal entre 1960 e 1999.
De facto, nos anos 60, quase metade da população residente em Portugal era
analfabeta (40,3%), ao passo que somente 22,5% teria frequentado (ou frequentava) o
ensino básico primário (cfr. quadros em anexo)49.
1.3.
Da meia-idade à idade avançada: breve apontamento sobre as
especificidades do adulto dos 40 aos 65 anos de idade
Entre os 40 e os 65 anos de idade, o adulto experiencia um declínio gradual no
funcionamento dos seus diversos sistemas e órgãos50. É durante este período da vida
humana que, tendencialmente, ocorre a aposentação, situação que confere uma
mudança muito significativa no conceito e vivência do tempo51, de que pode advir
problemas ao nível da auto-estima e sentimento de completude por parte do indivíduo.
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Determinantes Sociais de Saúde
No caso dos sujeitos do sexo feminino52, importa ainda salientar as
modificações hormonais, com a diminuição lenta do funcionamento dos ovários, e
consequente depleção dos níveis de estrogénio e progesterona. Estas alterações
traduzem-se, em muitas mulheres, em sintomas como sensação de calor intenso,
vulgo “calorões”, oscilações de humor, bem como cansaço e fadiga, a que acresce o
aumento do risco de osteoporose e doença cardíaca, devido à diminuição de
estrogénio.
Dos 20 anos 70 anos de idade, ocorre uma diminuição significativa da massa
muscular: aproximadamente 11kg nos homens e 4kg nas mulheres, declínio que pode
igualmente estar relacionado com uma alimentação inadequada, uma vez que a
desnutrição provoca uma diminuição acentuada na capacidade metabólica do
organismo53.
Concomitantemente, para a manutenção de um bom estado de saúde geral e
prevenção de eventuais alterações associadas ao envelhecimento, importa garantir
uma nutrição adequada, exercício, controlo eficaz do stress e repouso.54
O cuidado de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos deve incluir a
aferição de alguns elementos como o valor ou propósito da aprendizagem de novas
informações, a certificação de que a pessoa tem os óculos ou o aparelho auditivo
colocados durante a entrevista ou na discussão do plano de cuidados, a utilização de
palavras simples e evitar o recurso a terminologia técnica, de forma a promover uma
melhor comunicação enfermeiro-doente e, nessa medida, uma melhor colaboração por
parte deste último na prestação dos cuidados necessários55.
Importa ainda conferir os sintomas revelados pelo sujeito, uma vez que os
sujeitos de idade mais avançada podem minimizá-los a fim de evitar entrada em
hospitais ou outras instituições de saúde, do mesmo modo que podem revelar alguma
dificuldade em aceitar a dependência face a outras pessoas56.
O crescimento total de pessoas com idade igual ou superior a sessenta anos é
verifica-se em todo o mundo e assume uma velocidade considerável57. A Organização
Mundial da Saúde (OMS)58 estima que, nos próximos 20 anos, as necessidades de
cuidados de saúde dos idosos aumente em 300%. Em Portugal, o Programa Nacional
de Saúde para as Pessoas Idosas59 estima que, em 2050, 1/3 da população
portuguesa estará acima dos 65 anos.
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Determinantes Sociais de Saúde
Este aumento da esperança média de vida tem trazido diversos problemas
associados à pobreza, uma vez que os valores reduzidos dos seus rendimentos
colocam muitos idosos no limiar da pobreza e na pobreza60.
Portugal não é excepção. As baixas pensões levam a que muitos aposentados
se vejam obrigados a optar entre medicamentos e alimentos, acabando por preterir
estes últimos face às necessidades de saúde imperativas de que padecem. Segundo
alguns estudos europeus, extrapolados para Portugal, estima-se que o risco de
desnutrição atinge aproximadamente 40 a 50% dos idosos61. Este número espelha a
urgência da prevenção das carências nutricionais para evitar a doença, sob pena do
desencadeamento de graves quadros de saúde que podem conduzir ao internamento
hospitalar prolongado.
Tymbi62 reforça a correlação entre aumento da idade e incremento das
complicações de saúde, incapacitação e duração da permanência hospitalar, bem
como a preocupação revelada pelos idosos na utilização dos seus recursos
financeiros, economizados ao longo da vida, ou mesmo do empobrecimento do
conjugue saudável com vista ao pagamento das despesas de saúde nos anos finais
de vida.
1.4.
Processo de Enfermagem: construindo a intervenção de
enfermagem
Sorensen e Luckmann63 consideram o processo de enfermagem o alicerce do
ensino, da prática e da investigação em enfermagem e definem-no como um conjunto
de etapas e acções a desenvolver com vista à satisfação das necessidades
identificadas. É, nesta medida, que o processo de enfermagem consubstancia o
método científico adaptado às condições de vida do sujeito e às necessidades que
apresenta por satisfazer.
Tymbi64 salienta que o processo de enfermagem, centrado no sujeito e
baseado no conhecimento, apresenta-se como um processo dinâmico. Do mesmo
modo que o estado de saúde se modifica constantemente, assim o processo de
enfermagem é um contínuo.
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Determinantes Sociais de Saúde
O processo de enfermagem é constituído por cinco etapas: avaliação inicial,
diagnóstico, planeamento, implementação e avaliação final.
A avaliação inicial consiste na recolha de informação sobre o sujeito, incluindo
dados físicos e psicossociais, a partir de fontes como a entrevista, a observação,
avaliação física, consulta dos registos médicos, história de enfermagem e diálogo com
pessoas significativas da vida do sujeito avaliado65. É um processo contínuo,
organizado, com vista à identificação das necessidades satisfeitas e não satisfeitas66,
problemas reais ou potenciais de saúde67, e consequente estabelecimento de
diagnósticos de enfermagem e planos de cuidados. É a partir dos dados recolhidos na
avaliação inicial que é estabelecida uma referência para a comparação dos dados
futuros, bem como para a identificação dos primeiros problemas do indivíduo68.
O diagnóstico de enfermagem advém da selecção, organização e análise dos
dados recolhidos e define-se como “uma decisão clínica acerca das respostas do
indivíduo, família ou comunidade, aos problemas de saúde/estilos de vida reais ou
potenciais” através da qual são determinadas as intervenções de enfermagem a
desenvolver69. Nesta medida, é nesta etapa que são identificados os problemas de
saúde que importa evitar, reduzir ou solucionar a que Tymbi70 define como problema
potencial (em risco de se desenvolver), problema possível (que implica a pesquisa de
mais dados antes da tomada de decisão final) e problema real (o existente no
presente).
O planeamento de cuidados a aplicar ao indivíduo inclui os diversos
diagnósticos de enfermagem formulados, os resultados esperados (após a superação
do diagnóstico determinado) e as intervenções de enfermagem a adoptar (acções a
desenvolver com vista à obtenção dos resultados esperados), planeamento que passa
necessariamente pelo estabelecimento de prioridades71. Tal como acima referido, o
presente trabalho baseia-se na Hierarquia das Necessidades Humanas de Maslow.
A etapa de implementação é, então, a prestação de cuidados de enfermagem,
seja de forma directa, seja mediante o ensino, orientação, identificação da
necessidade de encaminhamento e/ou cumprimento de prescrições de outros
prestadores de cuidados de saúde72. Importa fornecer orientações específicas para os
cuidados de enfermagem a prestar, de modo a promover consistência e continuidade
entre os diferentes prestadores de cuidados de saúde, bem como debater o plano de
cuidados com o doente, família e equipa de enfermagem, garantindo que todos os
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Determinantes Sociais de Saúde
intervenientes estejam devidamente informados e orientados para os resultados a
atingir73.
Por último, a avaliação final, processo contínuo, caracteriza-se pela revisão da
adequação
dos
diagnósticos
de
enfermagem
primeiramente
definidos,
das
intervenções realizadas e dos resultados obtidos, avaliação que pode originar
alterações do plano de cuidados inicial74. A actualização do plano de cuidados é
fundamental para um progresso positivo do estado de saúde do sujeito.
A aplicação do processo de enfermagem proporciona ao indivíduo um cuidado
individualizado, holístico e em estreita colaboração e cooperação com outros sistemas
de apoio, promovendo uma continuidade, eficácia e eficiência primordiais para a
obtenção de uma melhoria do estado de saúde do sujeito e, nessa medida, fazer “a
diferença” na vida das pessoas75.
1.5.
O papel do enfermeiro: uma visão holística
A promoção da saúde e a prevenção da doença consubstanciam duas
estratégias para uma procura activa do bem-estar76. É, nesta medida, que o
enfermeiro desenvolve um papel fundamental, orientando o sujeito a atingir “um nível
óptimo de saúde e a mantê-lo”, procurando identificar factores de risco e
potencialidades para obtenção do bem-estar76.
O papel do enfermeiro engloba competências como a escuta activa durante a
troca de informações com o sujeito, partilhando alternativas e dando liberdade de
escolha, o ensino de saúde, nomeadamente ao nível da promoção de processos de
cura, prevenção de doenças ou, mesmo, a realização de actividades diárias da melhor
forma possível77.
Importa ainda ressalvar o apoio emocional que o enfermeiro demonstra,
tornando-se uma “figura estabilizadora (…) guia, companheiro e intérprete daqueles
que necessitam de cuidados de enfermagem”77.
Ora, todas as competências supracitadas caracterizam o estabelecimento de
uma relação de ajuda, relação dinâmica, limitada no tempo e com uma finalidade
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Determinantes Sociais de Saúde
específica, construída sobre as necessidades do sujeito e baseada na partilha de
informação, partilha essa desigual por natureza78.
A relação enfermeiro-paciente deve assentar ainda na compreensão e
confiança mútuas79, incluindo as pessoas significativas do sujeito, para uma melhor
prestação de cuidados e auxílio à satisfação da necessidade de amor e gregária. Do
mesmo modo, o enfermeiro pode ajudar a satisfazer as necessidades de autorealização do indivíduo, focalizando-se nos seus recursos e possibilidades e
promovendo acções de ensino com vista a “potenciar esses potenciais”80.
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Determinantes Sociais de Saúde
2. ANÁLISE DE CASO: A SENHORA AC
A Sra. AC é uma senhora de 60 anos que sempre viveu em Pinhal Novo. Os seus pais
trabalhavam como agricultores e não teve irmãos.
Em criança, não gostava da escola pelo que a família decidiu colocá-la na costura. A Sra.
AC enuncia que não se arrepende desta decisão, apesar de saber a importância de saber ler,
aspecto que hoje considera fazer-lhe muita falta. Com 10 anos vai aprender costura. Aos 16 anos
foi para Lisboa tirar o corte, curso que mais tarde lhe garantiu o diploma de Professora de
Costura e de Alta-costura. Ainda assim, o seu sonho era o bordado, mas ganhava mais como
costureira.
Na sua vida, apenas teve um namorado que é actualmente o seu marido. Conheciam-se
desde os 6 anos, na escola, mas que só começaram a namorar aos 17. Casou-se com 23 anos.
Este casal nunca teve filhos. Apesar de terem feito várias tentativas. AC diz que não se
arrepende de nunca ter tido filhos. Refere ter tido sobrinhas, pela parte do marido, que “assumem
o papel de filhas”. Afirma que apresenta relações saudáveis com toda a família.
Reformou-se quando atingiu os 40 anos, pois entrou em depressão e teve de ficar acamada
durante 3 meses. Segundo conta, houve um período da sua vida muito difícil porque trabalhava
fora e, em casa tinha que cuidar simultaneamente da sua mãe e do marido, para além de toda a
lida da casa, compras, confeccionar as refeições, entre outros afazeres. A mãe ficou acamada, e
como não tinha mais ninguém foi a filha que cuidou dela durante 10 anos. Em relação ao marido,
durante cerca de um ano ficou impossibilitado de trabalhar, por um problema grave na coluna.
AC, considera que a depressão resultou do excesso de trabalho que teve neste período e,
foi o seu marido (nesta fase já recuperado) que cuidou dela e da sogra. A sua mãe, já faleceu e
agora vivem só os dois, um para o outro.
Actualmente, aufere uma reforma de 200 euros, destinando-se grande parte deste dinheiro
à compra dos seus medicamentos. O marido, ainda trabalha na agricultura, mas também não
tem ordenado certo. Porém, como traz muitos alimentos da horta conseguem ir sobrevivendo.
Alimentam-se mais à base de sopas, mas conseguem comer duas vezes por semana carne ou
peixe.
Quando às condições habitacionais, a Sra. AC afirma que vivem numa casa pequena mas
com boas condições de salubridade, onde mantém em dia, a limpeza da mesma.
A Sra. AC para passar o tempo, aprendeu a bordar fazendo pequenos trabalhos que gosta
de oferecer aos seus familiares e amigos. Também pertence a uma sociedade recreativa onde,
de vez em quando, costuma frequentar os bailes. Contudo, já não participa tão activamente nas
festas pois tem maior dificuldade em dançar (devido ao cansaço que sente após realizar algum
tipo de actividade (…) tem tido uns problemas cardíacos). De vez em quando vai ou ao teatro ou
a eventos semelhantes, que gosta bastante.
Quanto às consultas médicas, realiza um check-in anual, para regular a sua actividade
cardíaca, assim como para despistar complicações que possam surgir.
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Determinantes Sociais de Saúde
2.1.
Identificação das necessidades em risco ou por satisfazer
A exposição da senhora AC permite identificar diversas necessidades cuja não
satisfação, total ou parcial, constitui factor de risco para a sua saúde.
Quatro elementos evidenciam a escassez de recursos económicos desta
família: reforma de apenas € 200 auferida pela senhora AC, despesas significativas
tidas com medicamentos, instabilidade laboral do marido e alimentação pouco variada,
havendo referência de consumo de carne ou peixe somente duas vezes por semana.
Se o factor económico condiciona a variedade do padrão alimentar relatado,
também é verdade que ele se constitui, por si só, como factor de risco para a saúde.
A alimentação da senhora AC caracteriza-se pelo consumo de vegetais e
leguminosas, alimentos retirados da horta mantida pelo marido, o que disponibiliza
àquela família nutrientes reguladores essenciais ao organismo presentes naqueles
alimentos, como água, minerais e vitaminas. Não obstante, somente duas vezes por
semana são confeccionadas refeições de carne e peixe, pelo que se depreende que
as proteínas, essenciais para as funções de regeneração de tecidos e obtenção de
energia, são ingeridas em quantidades inferiores às necessidades do organismo. Este
aspecto pode influenciar o estado de fadiga igualmente referenciado.
Os hábitos alimentares da senhora AC revelam-se deficientes, porém importa
ainda compreender se tal advém somente da condição de parcos recursos
económicos disponíveis ou se pode igualmente ser consequência da falta de
conhecimento do valor nutritivo dos alimentos.
AC desempenhou um papel de cuidadora ao nível familiar, situação que
colocou algumas restrições para o desenvolvimento de alguns aspectos da sua vida
pessoal. Durante 10 anos, AC cuidou da sua mãe, pessoa dependente e acamada,
tendo acumulado, ao longo de 12 meses, os cuidados do marido que por motivos de
problemas na coluna se viu temporariamente na condição de pessoa incapacitada.
Esta perda de autonomia dos familiares directos levou AC a colocar as necessidades
daqueles acima das suas, facto que associado à carência de uma base de apoio, é
potenciador de desgaste psicológico. Este desgaste pode estar na origem da
depressão referida pela senhora AC.
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Determinantes Sociais de Saúde
É possível ainda compreender a parca rede de apoio social, seja ao nível
formal, seja ao nível informal, bem como uma reduzida dimensão das pessoas com
quem a senhora AC estabelece relações de amizade ou vizinhança.
Neste sentido, as necessidades humanas básicas definidas por Maslow
encontram-se comprometidas no caso das necessidades fisiológicas, sendo possível
inferir um diagnóstico de défice nutritivo, e em risco no que diz respeito às
necessidades de segurança, de amor e gregária, de auto-estima e de auto-realização.
2.2.
Intervenções em enfermagem: uma proposta
A prestação de cuidados de enfermagem pressupõe uma abordagem holística
da pessoa, adequando as intervenções necessárias aos recursos específicos do
sujeito e da comunidade onde se insere, onde o envolvimento de outros técnicos,
como nutricionista ou assistente social, e das instituições comunitárias de apoio
social81 se revelam primordiais.
Segundo o Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, realizado em
2003, os cuidados de enfermagem têm como finalidade a promoção da saúde,
procurando prevenir a doença e ajudar nos processos de readaptação após a doença,
na satisfação das necessidades humanas fundamentais e a aumentar independência
na realização das actividades da vida diária.
“As intervenções de enfermagem são frequentemente optimizadas se toda a
unidade familiar for tomada por alvo do processo de cuidados, nomeadamente,
quando as intervenções de enfermagem visam a alteração de comportamentos, tendo
em vista a adopção de estilos de vida compatíveis com a promoção da saúde.” 82
Tal como referido no capítulo destinado ao Processo de Enfermagem, antes do
planeamento dos cuidados de enfermagem, neste caso à senhora AC e respectiva
família, o enfermeiro deve ter em conta os modelos de comportamentos da família, o
ambiente onde está inserida, bem como os sistemas de apoio disponíveis na
comunidade. Recorde-se que é através da avaliação inicial que o enfermeiro fica a
conhecer a estrutura familiar, a situação socioeconómica, hábitos alimentares, práticas
e hábitos do dia-a-dia da senhora AC83.
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Determinantes Sociais de Saúde
A escassez de recursos económicos constitui-se como um determinante social
de saúde transversal a todo o planeamento de cuidados a desenvolver, sendo um
factor essencial para a escolha das intervenções a aplicar, com vista à satisfação
plena das necessidades identificadas previamente.
Para garantir uma satisfação das necessidades nutricionais da senhora AC,
importa efectuar uma pesquisa relativa às instituições de apoio social com incidência
no Pinhal Novo, no sentido de serem proporcionados todos os nutrientes essenciais
que, por motivos de carência económica, não se encontram frequentemente incluídos
no padrão alimentar daquela família.
O Centro Social Paroquial de Pinhal Novo desenvolve o projecto Cozinha
Partilhada, que visa o fornecimento de refeições equilibradas a pessoas carenciadas,
podendo ser consumidas no refeitório da instituição ou levantadas para o seu
consumo em casa. Esta instituição assume ainda o encaminhamento social para cada
pessoa ou família que solicitou o apoio, pelo que permitirá à senhora AC, com o auxílio
da equipa multidisciplinar, prevenir a quebra da ingestão de alguns nutrientes, corrigir
alguns hábitos alimentares e procurar uma dieta mais equilibrada e saudável, que
satisfaça todas as necessidades nutricionais de que padece.
Importa ainda salientar que o Centro Social Paroquial de Pinhal Novo dispõe de
serviço domiciliário, o que poderá colmatar uma eventual ausência de meios de
transporte para a deslocação da senhora AC às instalações daquela organização.
Compreende-se, assim, a importância de averiguar com o sujeito a localização
efectiva da sua habitação face aos recursos existentes na comunidade, meios de
transporte disponibilizados ou disponíveis, com vista a garantir uma resposta eficaz e
eficiente à necessidade que se pretende satisfazer.
Ao nível da prevenção da saúde física seria aconselhado a senhora AC
efectuar exames de prevenção do cancro da mama (mamografia), cancro cervical
(Papanicolau), cancro colorrectal (teste de sangue oculto nas fezes), bem como
acompanhamento dos índices de densidade óssea84. Importaria ainda efectuar uma
avaliação psicológica da senhora AC, no sentido de compreender se o diagnóstico de
depressão se mantém e quais as características do seu funcionamento psíquico, com
vista a melhor adaptação dos cuidados às necessidades e possibilidades da pessoal.
Dar a conhecer os projectos de apoio aos idosos no Pinhal Novo,
nomeadamente as acções promotoras de actividade física realizadas nos jardins da
localidade, gratuitas, ou averiguar a disponibilidade de aulas para adultos, no sentido
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Determinantes Sociais de Saúde
da aprendizagem da leitura e da escrita. Por outro lado, possibilitar, junto de algumas
associações humanitárias, como a Associação de Reformados, Pensionistas e Idosos
da Freguesia do Pinhal Novo, a Associação de Dadores de Sangue ou a Associação
Humanitária dos Bombeiros do Pinhal Novo, a exposição e divulgação dos trabalhos
de bordado, no sentido da satisfação das necessidades de auto-estima e autorealização, bem como a obtenção de algum rendimento extra.
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Determinantes Sociais de Saúde
Considerações finais
O presente trabalho visava compreender os determinantes sociais de saúde,
suas especificidades e influência no estado de saúde, procurando ainda conhecer a
importância do papel do enfermeiro na satisfação das necessidades comprometidas e
um entendimento holístico da prestação de cuidados, mediante a análise de um caso
concreto e com recurso à metodologia de Problem Based Learning.
Partindo do estudo dos determinantes sociais de saúde foram estudadas as
necessidades humanas referidas por Maslow no caso apresentado pelas docentes
facilitadoras. A análise da história de vida da senhora AC permitiu identificar as
necessidades não satisfeitas, bem como as que se encontravam em risco. Baseado no
entendimento da pessoa como um todo, mais do que a soma das partes, foi elaborada
uma proposta de intervenção de Enfermagem com vista a promover uma satisfação
cabal de todas as necessidades, essencial para uma vida saudável a todos os níveis.
Os objectivos gerais de cooperação e trabalho de equipa, pesquisa e análise
crítica de fontes de informação foram integralmente cumpridos, de onde este trabalho
resulta e de que é espelho. Foram desenvolvidas competências para a resolução de
problemas mediante a investigação, o debate de ideias e a troca de informações das
mais diversas disciplinas, onde a participação de cada um resultou no enriquecimento
do trabalho em si mas, acima de tudo, no crescimento individual e estreitamento de
laços (pessoais e profissionais) entre os diferentes membros do grupo.
Numa avaliação contínua do processo de ensino-aprendizagem, foi sempre em
grupo que os conteúdos foram estabelecidos e estruturados, adequando os
conhecimentos adquiridos de cada um ao caso concreto em análise, reflectindo em
conjunto e, como equipa, construir uma proposta de intervenção para a senhora AC.
O desafio da organização de tarefas e conciliação de metodologias e formas de
pensar num grupo de dimensão tão considerável consubstancia uma importante
aprendizagem de trabalho em equipa, multidisciplinar pela natureza do próprio tema,
essencial para a futura prática profissional. É nesta medida que se considera terem
sido atingidos os objectivos.
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TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 103.
6
cit. por BUSS & FILHO, 2007, p. 78.
7
BUSS & FILHO, 2007, p. 78.
8
KRIEGER, 2001, p. 697-698.
9
BOLANDER, 1998, p. 283.
10
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 104.
11
cit. por ATKINSON & MURRAY, 1985, p. 15.; cit. por TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 63
12
cit. por TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 63;105; ATKINSON & MURRAY, 1985, p. 15-17; REGIS & PORTO,
2006, p. 566.
13
TYMBI, 2001, p. 40.
14
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p.63.
15
BOLANDER, 1998, p. 308.
16
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 63.
17
TYMBI, 2001, p. 33
18
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 71.
19
GRONDIN & PHANEUF, 1997, p. 57.
20
TYMBI, 2001, p. 237.
21
Idem, p. 256.
22
DIRECÇÃO-GERAL DE SAÚDE, 2003.
23
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 63.
24
ALMEIDA, 1999.
25
COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2008, p. 4
26
WORLD HEALTH ORGANIZATION REGIONAL OFFICE FOR EUROPE, 2010.
27
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005, p. 1.
28
STEVENS, 2005, p. 30
29
REIS, 2005, p. 28.
30
REGIS & PORTO, 2006, p. 566.
31
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007.
32
cit. por TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007.
33
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 67.
34
Idem, p. 68.
35
BANDEIRA et. al., 2006.
36
1987, cit. por FONSECA, 2010, p. 8.
37
OMS, 2003; cit. por FONSECA, p. 2010, p. 3.
38
CONSELHO DA EUROPA, 1998; cit. por FONSECA, 2010, p. 3.
39
FONSECA, 2010, p. 4.
40
ANDRADE, 2009, p. 2; FERNANDES, 2008; FERNANDES, 2009, p. 58;
41
FONSECA, 2010, p. 4-5.
42
FERNANDES, 2009.
43
TEIXEIRA, SILVA & MEDEIROS, 2010.
44
MARTINS, 2005.
45
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 67
46
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007.
47
VENTURA, 2007.
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Determinantes Sociais de Saúde
48
MÓNICA, 1982; cit. por VENTURA, 2007.
49
BARRETO et. al, 2000.
50
ATKINSON & MURRAY, 1985, p. 180.
51
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 462.
52
Idem, p. 454.
53
BANDEIRA, PIMENTA & SOUSA, 2006, p. 33-34.
54
ATKINSON & MURRAY, 1985, p. 180.
55
TYMBI, 2001, p. 104.
56
Idem, p. 142.
57
FERNANDES & SANTOS, 2007, p. 49.
58
TOMÁSIO, s.d.
59
cit. por TOMÁSIO, s.d.
60
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 85.
61
PEREIRA, s.d.
62
TYMBI, 2001, p. 142.
63
cit. por BOLANDER, 1998, p. 140.
64
TYMBI, 2001, p. 36.
65
BOLANDER, 1998, p. 140.
66
Idem, p. 148.
67
TYMBI, 2001, p. 36.
68
Idem, p. 37.
69
BOLANDER, 1998, p. 140.
70
TYMBI, 2001, p. 39.
71
BOLANDER, 1998, p. 140-141.
72
Idem, p. 142
73
TYMBI, 2001, p. 45.
74
BOLANDER, 1998, p. 142.
75
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 240.
76
POTTER & PERRY, 2006, p. 2.
77
TYMBI, 2001, p. 33.
78
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 485.
79
Idem, p. 63.
80
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007, p. 66.
81
Idem, p. 189-191.
82
CONSELHO DE ENFERMAGEM, 2003.
83
TAYLOR, LILLIS & LEMONE, 2007. p.68
84
Idem, p. 458.
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