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Rotinas em Imunização
Eduardo Jorge da Fonseca Lima
Residência Médica em Pediatria - IMIP
Mestrado em Pediatria pela UFPE
Doutorado em Saúde Materno Infantil pelo IMIP
Coordenador da Pós-Graduação Lato Sensu do IMIP.
Coordenador da Pós-Graduação da Sociedade Brasileira de Pediatria
Professor da Faculdade Pernambucana de Saúde
Médico Assistente da Pediatria do Hospital das Clínicas - UFPE
Diretor Técnico da Clinica VACCINE
Recife, 2015
© 2015 Eduardo JJorge
g da Fonseca Lima.
É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Revisado pelo autor
Editoração Eletrônica
Marta Braga
Impressão
Gráfica e Editora Liceu Ltda.
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ISBN: 978-85-5531-009-6
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APRESENTAÇÃO
Caro colega,
É com grande prazer que apresentamos nossa pauta de imunização,
fruto de mais de vinte anos dedicados ao estudo do tema e da vivência
diária das salas de vacinas do IMIP e da VACCINE.
Sabemos que a imunização é uma das áreas que mais apresentou
mudanças nos últimos anos, o que torna um desafio sem fim a atualização
das informações. É muito provável que em poucos meses, algumas
colocações descritas aqui já estejam modificadas. Entretanto, este aspecto
também foi o motivador da publicação, pois se para o especialista na área
é difícil acompanhar as publicações de tantas vacinas, para o profissional de
saúde em geral, que atende crianças e adultos nos variados cenários (das
unidades básicas de saúde aos consultórios privados) é tarefa ainda mais
complexa.
Estes anos reforçaram o nosso interesse pelas vacinas como a
principal ferramenta na prevenção de doenças. Durante esse período novas
vacinas foram incorporadas progressivamente aos diversos calendários,
como as vacinas conjugadas para doenças pneumocócicas (7,10 e 13 valente), vacinas meningocócicas (conjugada C, ACYW e a recente contra
o meningo B), HPV, herpes zoster, etc. Calendários vacinais foram
atualizados quase anualmente, vacinas incluídas, esquemas modificados!
O calendário nacional de imunização do Ministério da Saúde de
2015 é motivo de orgulho para o Brasil. Por outro lado, o retorno de
doenças consideradas controladas como o sarampo e a difteria, nos lembra
a necessidade de não “baixar a guarda”, mantendo elevadas coberturas
vacinais para que continuemos a avançar no controle das doenças
transmissíveis e prevenidas por vacinas. Novas mudanças no Calendário
do PNI estão previstas para 2016 e já estão contempladas nesta nossa
pauta.
3
VACCINE
Diariamente recebemos ligações de colegas com dúvidas sobre
vacinas e foi desses questionamentos que surgiu a ideia de fornecer um
instrumento atualizado e prático, para atender essa demanda. Esta pauta
não teve a pretensão de ser um livro de vacinas. Tivemos a intenção de
elaborar um texto resumido, direto e que ajude os profissionais de saúde
a esclarecer suas dúvidas, porém sem perder de vista a importância da
exatidão cientifica. Reunimos os calendários propostos pelo Ministério
da Saúde, Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de
Imunizações, destacando ao longo do texto as suas diferenças.
Evidentemente que um tema de tamanha abrangência torna
esta publicação incompleta, mas esperamos de forma efetiva que o
conhecimento seja compartilhado e ajude o leitor nas questões mais
relevantes. Aguardamos as sugestões e críticas.
A partir de agora, é nosso compromisso publicar e distribuir a
atualização desta pauta.
Boa Leitura!
Eduardo Jorge da Fonseca Lima
4
ç
COLABORADORES
Adriana Maria de Almeida Ferreira da Silva
Enfermeira graduada pela Faculdade Pernambucana ( FAPE)
Pós-graduação em Saúde Pública pela Faculdade Uninter –PE
Enfermeira da Clinica VACCINE
Ana Angélica Barros de Avelar
Enfermeira graduada pela Universidade de Pernambuco - UPE
Pós-graduação em urgência e emergência
Enfermeira plantonista do IMIP
Enfermeira da Clinica VACCINE
Antonio Soares Aguiar Filho
Residência médica em Pneumologia e Alergologia –HC UFPE
Mestrado em Medicina Clinica pela UFPE
Diretor da Clinica VACCINE
Carlos Henrique Bacelar
Residência Médica em Pediatria - IMIP
Preceptor da Enfermaria de Pediatria do IMIP
José Henrique Moura
Residência Médica em Pediatria no-Hospital Barão de Lucena
Mestrado em Pediatria pela UFPE
Doutorado em Saúde da Criança pela UFPE
Coordenador da UTI Neonatal do Hospital D’Ávila
5
ç
SUMÁRIO
1. ASPECTOS GERAIS E CALENDÁRIOS ________________________ 09
Calendário da criança e do adolescente PNI 2015 ______________________ 11
Calendário SBP 2015_____________________________________________ 12
Calendário da criança SBIm 2015/2016 ______________________________ 17
Calendário da mulher SBIm 2015/2016 ______________________________ 21
2. CONTRAINDICAÇÕES (VERDADEIRAS E FALSAS) E
PRECAUÇÕES ________________________________________________ 23
3. VACINA BCG _______________________________________________ 27
4. VACINA CONTRA HEPATITE B ______________________________ 29
5. VACINAS COM COMPONENTES DTP DE CÉLULAS INTEIRAS E
VACINAS ACELULARES _______________________________________ 31
6. VACINAS CONTRA ROTAVÍRUS _____________________________ 36
Monovalente ___________________________________________________ 36
Pentavalente ___________________________________________________ 37
7. VACINAS CONTRA POLIOMIELITE ___________________________ 39
8. VACINA TRÍPLICE VIRAL ____________________________________ 42
9. VACINA CONTRA VARICELA ________________________________ 44
10. VACINA CONTRA HEPATITE A _____________________________ 48
11. VACINA CONTRA FEBRE AMARELA_________________________ 50
12. VACINAS CONTRA HPV ___________________________________ 53
13. VACINA CONTRA INFLUENZA (GRIPE) _____________________ 56
14. VACINAS PNEUMOCÓCICAS CONJUGADAS - 10 E 13
VALENTE E VACINA POLISSACARÍDICA 23 VALENTE____________ 58
Considerações gerais ____________________________________________ 58
Vacina pneumocócica 10 valente (VPC10) ____________________________ 59
7
VACCINE
Vacina pneumocócica 13 valente (VPC13) ____________________________ 59
Vacina polissacarídica 23 valente ____________________________________ 61
15. VACINAS MENINGOCÓCICAS ______________________________ 63
Vacina meningocócica C conjugada__________________________________ 64
Vacina meningocócica conjugada quadrivalente ________________________ 65
Vacina meningocócica B __________________________________________ 66
16. VACINA CONTRA FEBRE TIFOIDE __________________________ 68
17. VACINA CONTRA HERPES ZOSTER _________________________ 69
18. VACINAÇÃO DE IMUNODEPRIMIDOS E SITUAÇÕES
ESPECIAIS____________________________________________________ 71
19. VACINAÇÃO EM LACTENTES PREMATUROS ________________ 74
Considerações gerais ____________________________________________ 74
Calendário do prematuro SBIm 2015/2016 ___________________________ 75
20. COMO REDUZIR A DOR E DESCONFORTO NO MOMENTO
DA APLICAÇÃO DAS VACINAS ________________________________ 78
BIBLIOGRAFIA _______________________________________________ 79
8
ç
1 - ASPECTOS GERAIS E CALENDÁRIOS
Dentre as ações básicas em saúde, a imunização representa uma das medidas
mais eficazes na promoção da saúde de uma população, sendo considerada pela
OMS uma das quatro atitudes básicas para melhorar as condições de saúde da
infância.
No Brasil, a vacinação é coordenada pelo Programa Nacional de
Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde (MS), cujo início das atividades ocorreu
em 1973. O PNI estimulou e expandiu a utilização de agentes imunizantes no
Brasil. Anteriormente, as ações de imunização eram marcadas pela atuação
isolada de programas nacionais para o controle de doenças específicas, como a
varíola, a poliomielite e a tuberculose, ou por recomendações médicas. A partir
da criação do PNI, o Ministério da Saúde define e atualiza regularmente as vacinas
obrigatórias do calendário vacinal, permitindo às unidades federadas medidas
complementares no seu território.
A organização de um calendário nacional, a disponibilidade dos
imunobiológicos na rede pública de saúde e a meta de vacinar todas as crianças
nascidas a cada ano se constituíram em fatores essenciais para os crescentes
índices de cobertura vacinal observados no nosso pais.
O Brasil, nas últimas décadas, apresentou importante avanço no setor
da imunização, seja com o aumento das coberturas vacinais contra tuberculose,
poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, sarampo, rubéola, caxumba, hepatite
B, H. influenzae do tipo b (Hib), levando a mudanças no panorama das doenças
infecciosas tradicionais na infância. Em anos recentes, houve inclusão de novas
vacinas, como rotavírus, meningocócica C conjugada, pneumocócica conjugada
10 valente, varicela e hepatite A no calendário do PNI. Além disso, vacinas
mais seguras foram incorporadas ao calendário nacional como a inativada para
poliomielite. Outro ganho importante foi o uso da vacina contra o HPV em
meninas, o que será uma ferramenta valiosa na prevenção do câncer de útero.
Na elaboração dos calendários vacinais é considerado o comportamento das
doenças no país, assim como o impacto que elas causam na população. Desse modo,
são observados critérios, como magnitude, vulnerabilidade, transcendência, gravidade,
relevância social e econômica.
Ressalte-se que o calendário vacinal ideal deve ser eficaz (proteger
contra as doenças às quais se propõe), otimizado (menor número de doses e
visitas necessárias), adaptado às necessidades da população, bem aceito pelos
profissionais da saúde e pela sociedade, unificado por área geográfica e atualizado
permanentemente. O calendario do PNI é atualizado tendo como princípio a
pespectiva de proteção mais ampla possivel dentro da disponibilidade de recursos.
9
VACCINE
O MS do Brasil instituiu em todo o território nacional os calendários de vacinação
da criança (Quadro 1), para o ano de 2015.
As sociedades científicas, cientes dos conhecimentos mais recentes e
da disponibilidade de novos produtos, têm elaborado calendários ampliados
para grupos específicos. As sociedades elaboram seus calendários utilizando
o princípio de proteção à saúde de forma mais ampla possível com vacinas
recomendadas por evidências científicas e liberadas por orgãos reguladores.
A Sociedade Brasileira de Pediatria elabora calendários como o mostrado no
Quadro 2 para o ano de 2015, assim como a Sociedade Brasileira de Imunizações
(SBIm) que anualmente propõe calendários preconizados para diversos grupos
específicos como a criança, prematuro, adolescente, adulto, mulher, idoso, etc
(ver os respectivos quadros). As clínicas privadas de vacinas afiliadas à SBIm
seguem os calendários propostos por esta sociedade.
A imunidade pode ser dividida em: ativa natural, que é produzida pela
infecção; ativa artificial, que é conseguida por meio da administração das
vacinas; passiva natural, obtida pela passagem transplacentária de anticorpos da
mãe e do leite materno, e passiva artificial, com os anticorpos ofertados pela
administração de gamaglobulinas (homólogos ou heterólogos).
A imunoglobulina humana normal (padrão ou standard), obtida de
doadores não selecionados, tem espectro de proteção maior que as especificas,
pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doença.
Entretanto, devido à baixa concentração destes anticorpos, são poucas as
doenças infecciosas que podem ser evitadas por intermédio de seu uso (ex.:
sarampo, hepatite A) e, devido à existência de vacinas contra estas doenças, o
uso deste tipo de imunoglobulina tem sido cada vez menos frequente.
As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas para a proteção
contra determinados microrganismos ou toxinas, causadores de doenças tais
como tétano, hepatite B, raiva, varicela. São obtidas de doadores humanos
selecionados, que apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença
específica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas
doenças contra as quais se deseja proteger.
As imunoglobulinas de uso médico são constituídas basicamente por
IgG que, em circunstâncias habituais, têm sua concentração sérica reduzida
à metade (meia-vida) em 21 a 28 dias, sendo a duração da proteção variável.
As vacinas são muito superiores às imunoglobulinas. A vantagem principal das
imunoglobulinas é a rapidez de proteção por elas conferida.
10
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Quadro 1 Calendário de vacinação da criança e do adolescente PNI/SUS, 2015.
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11
VACCINE
Quadro 2 - Calendário de vacinação da criança da Sociedade Brasileira de
Pediatria - 2015 (SBP)
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NOTA EXPLICATIVA do calendário da SBP:
BCG – Tuberculose: Deve ser aplicada em dose única. Uma segunda dose
da vacina está recomendada quando, após 6 meses da primeira dose, não se
observa cicatriz no local da aplicação. Hanseníase: Em comunicantes domiciliares
de hanseníase, independente da forma clínica, uma segunda dose pode ser aplicada
com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose.
Hepatite B – A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser idealmente
aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose está indicada com 1 ou 2
meses de idade e a terceira dose é realizada aos 6 meses. Desde 2012 no Programa
Nacional de Imunizações (PNI), a vacina combinada DTP/Hib/HB (denominada
pelo Ministério da Saúde de Penta) foi incorporada aos 2, 4 e 6 meses de vida.
Dessa forma, os lactentes que fizerem uso desta vacina recebem quatro doses
da vacina Hepatite B. Aqueles que forem vacinados em clínicas privadas podem
manter o esquema de três doses, primeira ao nascimento e segunda e terceira dose
aos 2 e 6 meses de idade. Nestas duas doses, pode-se utilizar vacinas combinadas
acelulares – DTPa/VIP/Hib/HB. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior
a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber, além da dose de vacina
ao nascer, mais três doses da vacina (total de 4 doses, 0, 2, 4 e 6 meses). Crianças
maiores de 6 meses e adolescentes não vacinados devem receber 3 doses da
vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; 0, 2 e 6 meses; ou 0, 2 e 4 meses. A vacina
combinada A+B (apresentação adulto) pode ser utilizada na primovacinação de
crianças de 1 a 15 anos de idade, em 2 doses com intervalo de seis meses. Acima
de 16 anos o esquema deve ser com três doses (0, 1 e 6 meses). Em circunstâncias
excepcionais, em que não exista tempo suficiente para completar o esquema de
vacinação padrão de 0, 1 e 6 meses, pode ser utilizado um esquema de três doses
aos 0, 7 e 21 dias. Nestes casos uma quarta dose deverá ser feita, 12 meses após
a primeira dose, para garantir a indução de imunidade em longo prazo.
DTP/DTPa – Difteria, Tétano e Pertussis (tríplice bacteriana). A vacina
DTPa (acelular) quando possível deve substituir a DTP (células inteiras) pois tem
eficácia similar e é menos reatogênica.
dT/dTpa – Adolescentes e adultos com esquema primário de DTP ou
DTPa completo devem receber reforços com dT a cada 10 anos, sendo que
preferencialmente o primeiro reforço deve ser realizado com dTpa. No caso de
esquema primário para tétano incompleto ou desconhecido um esquema de três
doses deve ser indicado, sendo a primeira dose com dTpa e as demais com dT.
As duas primeiras doses devem ter um intervalo de dois meses (no mínimo de
quatro semanas) e a terceira dose seis meses após a segunda. Alternativamente
pode ser aplicada em três doses com intervalo de dois meses entre elas (intervalo
no mínimo de quatro semanas).
13
VACCINE
Hib – A vacina Penta do MS protege contra difteria, tétano, coqueluche,
hepatite B e Haemophilus influenzae b (conjugada). A vacina é recomendada em
três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Quando utilizadas as vacinas combinadas
com componente Pertussis acelular (DTPa/Hib/VIP, DTPa/Hib, DTPa/Hib/VIP
HB, etc.), disponíveis em clínicas privadas, uma quarta dose da Hib deve ser
aplicada aos 15 meses de vida. Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de
ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo.
VIP/VOP: As duas primeiras doses, aos 2 e 4 meses, devem ser feitas
obrigatoriamente com a vacina inativada (VIP). A recomendação para as doses
subsequentes é que sejam feitas preferencialmente também com a vacina inativada
(VIP). Nesta fase de transição da vacina atenuada (VOP) para a vacina inativada (VIP)
é aceitável o esquema atual recomendado pelo PNI que oferece duas doses iniciais
de VIP seguidas de três doses de VOP (2; 4; 6; 15-18 meses; 4-5anos). As doses
de VOP podem ser administradas na rotina ou nos Dias Nacionais de Vacinação.
Crianças podem receber doses adicionais de vacina VOP nas campanhas, desde
que já tenham recebido pelo menos duas doses de VIP anteriormente.
Pneumocócica conjugada – É recomendada a todas as crianças até 5 anos
de idade. Recomendam-se três doses da vacina Pneumocócica conjugada no
primeiro ano de vida (2, 4, 6 meses), e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses
de vida. Crianças saudáveis que fizeram as quatro primeiras doses com a vacina
7 ou 10-valente podem receber uma dose adicional com a vacina 13-valente, até
os 5 anos de idade. Crianças com risco aumentado para doença pneumocócica
invasiva (DPI), entre 2 e 18 anos de idade, devem receber uma dose adicional
com a vacina 13-valente. Para crianças e adolescentes com risco aumentado para
DPI (vide recomendações nos CRIEs – Centro de Referência de Imunobiológicos
Especiais), recomenda-se também a vacina pneumocócica polissacarídica
23-valente, mesmo que tenham recebido a vacina pneumocócica conjugada anteriormente. Esta vacina deverá ser aplicada após intervalo mínimo de 2 meses
da vacina pneumocócica conjugada. Uma única dose de revacinação com a vacina
pneumocócica polissacarídica 23-valente deve ser administrada 5 anos após a
primeira dose para as pessoas com risco aumentado de DPI.
Meningocócica conjugada – Recomenda-se o uso rotineiro da vacina
meningocócica conjugada para lactentes maiores de 2 meses de idade, crianças
e adolescentes. A única vacina meningocócica conjugada licenciada para uso no
primeiro ano de vida no Brasil é a vacina meningocócica C conjugada. A vacina
meningocócica ACWY conjugada ao toxóide tetânico (ACWY-TT) está licenciada
a partir de 12 meses de idade e a vacina meningocócica ACWY conjugada ao
mutante diftérico (ACWY
YCRM ) está licenciada a partir de 2 anos de idade. No
primeiro ano de vida são recomendadas duas doses da vacina meningocócica C
14
ç
conjugada, aos 3 e 5 meses. A dose de reforço, entre 12 e 15 meses de idade, pode
ser feita com a vacina meningocócica C conjugada ou preferencialmente com a
vacina meningocócica ACWY conjugada (ACWY-TT), assim como as doses entre
5 a 6 anos de idade e aos 11 anos (ACWY-TT ou ACWY
YCRM ). A recomendação de
doses de reforço 5 anos depois (entre 5 e 6 anos de idade para os vacinados no
primeiro ano de vida) e na adolescência (a partir dos 11 anos de idade) é baseada
na rápida diminuição dos títulos de anticorpos associados à proteção, evidenciada
com todas as vacinas meningocócicas conjugadas.
Rotavirus – Existem duas vacinas disponíveis. A vacina monovalente incluída
no PNI, indicada em duas doses, seguindo os limites de faixa etária: primeira dose
aos 2 meses (limites de 1 mês e 15 dias até no máximo 3 meses e 15 dias) e a
segunda dose aos 4 meses (limites de 3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses
e 29 dias). A vacina pentavalente, disponível na rede privada, é indicada em três
doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada no máximo
até 3 meses e 15 dias e a terceira dose deverá ser administrada até no máximo
7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses. Se a
criança regurgitar, cuspir ou vomitar durante a administração da vacina ou depois
dela, a dose não deve ser repetido. Recomenda-se completar o esquema da vacina
do mesmo laboratório produtor.
Influenza – Está indicada para todas as crianças a partir dos 6 meses de idade.
A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas
doses com intervalo de 1 mês. A dose para aquelas com idade entre 6 meses e 35
meses é de 0,25 mL e depois dos 3 anos de idade é de 0,5 mL por dose. Crianças
com mais de 9 anos devem receber apenas uma dose (0,5 mL) na primovacinação.
A vacina deve ser feita anualmente e como a influenza é uma doença sazonal a
vacina deve ser realizada antes do período de maior prevalência da gripe.
Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela (vacina tríplice viral – SCR; quádrupla
viral – SCRV; varicela). Aos 12 meses de idade: deve ser feita na mesma visita
a primeira dose das vacinas tríplice viral (SCR) e varicela, em administrações
separadas, ou com a vacina quádrupla viral (SCRV). A vacina quádrupla viral se
mostrou associada a uma maior frequência de febre nos lactentes que receberam
a primeira dose desta vacina, quando comparados com os que recebem as vacinas
varicela e tríplice viral em injeções separadas, na primeira dose. Aos 15 meses de
idade: deverá ser feita a segunda dose, preferencialmente com a vacina quádrupla
viral (SCRV), com intervalo mínimo de três meses da última dose de varicela e SCR
ou SCRV. Em situações de risco como, por exemplo, surto ou exposição domiciliar
ao sarampo, ou surtos ou contato íntimo com caso de varicela, e possível vacinar
crianças imunocompetentes de 6 a 12 meses com a primeira dose da vacina SCR
oú com a vacina monovalente contra varicela de 9 a 12 meses. Nesses casos, a
15
VACCINE
dose aplicada antes dos 12 meses de idade, não será considerada como válida e
a aplicação de mais duas doses após a idade de 1 ano será necessária. A vacina
varicela em dose única mostrou-se altamente eficaz para prevenção de formas
graves da doença. Entretanto, devido à possibilidade de ocorrência de formas
leves da doença em crianças vacinadas com apenas uma dose da vacina varicela,
sugere-se a aplicação de uma segunda dose da vacina. Crianças que receberam
apenas uma dose da vacina varicela e apresentem contato domiciliar ou em
creche com indivíduo com a doença devem antecipar a segunda dose, respeitando
o intervalo mínimo de 1 mês entre as doses. A vacinação pode ser indicada na
profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após o contato, preferencialmente
nas primeiras 72 horas.
Hepatite A – A vacinação compreende duas doses, a partir dos 12 meses de
idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 6 meses.
Febre amarela – Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com
recomendação da vacina (pelo menos 10 dias antes da data da viagem): todos
os estados das regiões Norte e Centro Oeste; Minas Gerais e Maranhão; alguns
municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul. Indicada também para pessoas que se deslocam para países em
situação epidemiológica de risco. Nas áreas com recomendação da vacina, de
acordo com o MS, indica-se um esquema de duas doses, aos nove meses e quatro
anos de idade, sem necessidade de doses de reforço. Em situações excepcionais
(ex. surtos) a vacina pode ser administrada aos 6 meses de idade com reforço aos
quatro anos, também sem necessidade de doses adicionais. A OMS recomenda
atualmente apenas uma dose sem necessidade de reforço a cada 10 anos. Para
viagens internacionais prevalecem as recomendações da OMS com comprovação
de apenas uma dose. Em mulheres lactantes inadvertidamente vacinadas, o
aleitamento materno deve ser suspenso, preferencialmente por 28 dias após
a vacinação e no mínimo 15 dias. A vacina contra febre amarela não deve ser
administrada no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
devido ao risco de interferência e diminuição de imunogenicidade. Recomenda-se
que estas vacinas sejam aplicadas com intervalo de 30 dias entre elas.
HPV
V – Existem duas vacinas disponíveis no Brasil contra o HPV
(Papilomavírus humano). A vacina com os VLPs (partículas semelhantes aos vírus
– “virus-like particle”) dos tipos 16 e 18 está indicada para meninas maiores de
9 anos de idade, adolescentes e mulheres, em três doses. A segunda dose deve
ser feita um mês após a primeira e a terceira dose, seis meses após a primeira. A
vacina com os VLPs dos tipos 6, 11, 16 e 18 está indicada para meninos, meninas,
adolescentes e adultos jovens, de 9 a 26 anos, em três doses. A segunda dose deve
ser feita dois meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira.
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Quadro 3 - Calendário de Vacinação da criança pela SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações) - 2015/2016
ç
VACCINE
Comentários do calendário da criança da SBIm
1. BCG ID: deverá ser aplicada, o mais precocemente possível, de
preferência ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual
a 2.000 g. Em caso de suspeita de imunodeficiência ou recém nascidos cujas mães
fizeram uso de biológicos durante a gestação, consulte os Calendários de imunização
SBIm pacientes especiais.
2. Hepatite B:
a) Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida. b) o esquema
de quatro doses pode ser adotado quando é utilizada uma vacina combinada que
inclua a vacina hepatite B, ou seja, a primeira dose ao nascer monovalente e aos 2,
4 e 6 meses de idade com alguma das vacinas combinadas.
c) Se mãe HBsAg+, administrar vacina nas primeiras 12 horas de vida e
HBIG o mais precocemente possível (até sete dias após o parto).
3. Tríplice bacteriana: o uso da vacina DTPa é preferível ao da DTPw,
pois os eventos adversos associados com sua administração são menos frequentes
e intensos. O segundo reforço, aos 10 anos de idade, deve ser feito com a vacina
tríplice acelular do tipo adulto (dTpa).
4. Hib: recomenda-se o reforço aos 15-18 meses, principalmente quando
forem utilizadas, na série básica, vacinas Hib nas combinações com DTPa.
5. Poliomielite: recomenda-se que, idealmente, todas as doses sejam
com a VIP não utilizar VOP em crianças hospitalizadas e imunodeficientes.
6. Vacina rotavírus monovalente: duas doses, idealmente aos 2 e 4
meses de idade. Vacina rotavírus pentavalente: três doses, idealmente aos 2, 4 e 6
meses de idade. Para ambas as vacinas, a primeira dose pode ser feita a partir de 6
semanas de vida e no máximo até 3 meses e 15 dias, e a última dose até 7 meses
e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Se a criança cuspir,
regurgitar ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose.
7. Pneumocócica conjugada: iniciar o mais precocemente possível
(no segundo mês de vida). As vacinas VPC10 e VPC13 são recomendadas
para menores de 6 anos de idade. Crianças com risco aumentado para doença
pneumocócica invasiva devem receber a vacina VPC13 e a vacina polissacarídica
23-valente (intervalo de dois meses entre elas). Crianças de até 5 anos, com
esquema completo de VPC10, podem se beneficiar com uma dose adicional de
VPC13 com o objetivo de ampliar a proteção, respeitando o intervalo mínimo de
dois meses da última dose.
18
ç
8. Meningocócica conjugada: em virtude da rápida redução dos títulos
de anticorpos protetores, reforços são necessários: entre 5 e 6 anos (ou cinco
anos após a última dose recebida depois dos 12 meses de idade) e na adolescência.
No primeiro ano de vida, utilizar a vacina meningocócica C conjugada
(MenC). Em crianças maiores de 1 ano, usar preferencialmente a vacina meningocócica conjugada ACWY (MenACWY), na primovacinação ou como
reforço do esquema com MenC do primeiro ano de vida.
No Brasil, para crianças menores de 1 ano de idade, a única vacina licenciada para uso é a vacina MenC; MenACWY-TT está licenciada a partir de 1 ano
de idade e Men ACWY
YCRM a partir de 2 anos de idade.
9. Meningocócica B: crianças que iniciam esquema mais tarde:
a) entre 6 e 11 meses: duas doses com intervalo de dois meses e uma dose de
reforço no segundo ano de vida respeitando-se um intervalo mínimo de dois meses
da última dose. b) entre 12 meses e 10 anos: duas doses com intervalo de dois meses.
10. Influenza: é recomendada para todas as crianças a partir dos 6 meses
de idade. Quando administrada pela primeira vez em crianças menores de 9 anos,
aplicar duas doses com intervalo de 30 dias. Crianças menores de 3 anos de idade
recebem 0,25 mL por dose e as maiores de 3 anos recebem 0,5 mL por dose.
Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por
conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina
4V, utilizar a vacina 3V.
11. Febre amarela: recomendada para residentes ou viajantes para áreas
de vacinação (de acordo com classificação do MS e da OMS). O PNI recomenda
que crianças menores de 2 anos de idade não recebam as vacinas febre amarela
e tríplice viral no mesmo dia. Nesses casos, e sempre que possível, respeitar
intervalo de 30 dias entre as doses. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem.
Contraindicada para imunodeprimidos. Quando os riscos de adquirir a doença
superam os riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização.
12. Hepatite A: para crianças a partir de 12 meses de idade não vacinadas para hepatite B no primeiro ano de vida, a vacina combinada hepatites A e B
na formulação adulto pode ser considerada para substituir a vacinação isolada (A
ou B) com esquema de duas doses (0 - 6 meses).
13. Sarampo, caxumba e rubéola: é considerada protegida a criança
que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade em situação de
risco para o sarampo – por exemplo, surto ou exposição domiciliar – a primeira
19
VACCINE
dose pode ser aplicada a partir de 6 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de
mais duas doses após a idade de 1 ano ainda será necessária. Veja considerações
sobre o uso da vacina quádrupla viral (SCRV)
V no item 15. Contraindicada para
imunodeprimidos.
14. Varicela: é considerada protegida a criança que tenha recebido duas
doses da vacina após 1 ano de idade em situação de risco – por exemplo, surto
de varicela ou exposição domiciliar – a primeira dose pode ser aplicada a partir de
9 meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses após a idade de
1 ano ainda será necessária. Veja considerações sobre o uso da vacina quádrupla
viral (SCRV)
V no item 15. Contraindicada para imunodeprimido.
15. Aos 12 meses na mesma visita, aplicar a primeira dose da tríplice viral e
varicela em administrações separadas (SCR
R + V) ou com a vacina quádrupla viral
(SCRV).
V A segunda dose de tríplice viral e varicela, preferencialmente com vacina
quádrupla viral, pode ser administrada a partir dos 15 meses de idade, mantendo
intervalo de três meses da dose anterior de SCR, V ou SCRV
V
16. HPV: duas vacinas estão disponíveis no Brasil: uma contendo VLPs dos
tipos 6, 11, 16 e 18, e outra contendo VLPs dos tipos 16 e 18. Esquema de doses:
0 - 1 a 2 - 6 meses. O PNI adotou esquema de vacinação estendido: 0 - 6 - 60
meses, exclusivamente para meninas de até 13 anos.
20
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Quadro 4 - Calendário de Vacinação da mulher pela SBIm (Sociedade Brasileira
de Imunizações) - 2015/2016
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Observação Sempre que possível, evitar a aplicação de vacinas no primeiro
trimestre de gravidez. Após a aplicação de vacinas de vírus vivos atenuados
(tríplice viral, varicela e febre amarela), a mulher deve ser orientada a aguardar o
prazo de um mês para engravidar.
21
VACCINE
Comentários do calendário da mulher – SBIm
1. Mulheres mesmo que previamente infectadas podem se beneficiar da
vacinação.
2. Vacinas de vírus atenuados são de risco teórico para o feto, sendo,
portanto, contraindicadas em gestantes.
3. Hepatite A é vacina inativada, portanto, não contraindicada em gestantes.
Já que no Brasil as situações de risco aumentado de exposição ao vírus são frequentes,
a vacinação de gestantes deve ser considerada. A vacina combinada para as hepatites
A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada para as hepatites A e B.
4. A melhor época para a aplicação da vacina dTpa em gestantes é entre
a 27a e a 36a semana de gestação (permite transferência de maior quantidade de
anticorpos maternos para o feto), mas a vacina pode ser recomendada a partir
da 20a semana até o momento do parto. Mulheres não vacinadas na gestação
devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível. A vacinação
com dTpa deve ser repetida a cada gestação. A vacina está recomendada mesmo
para aquelas que tiveram a coqueluche, já que a proteção conferida pela infecção
não é permanente.
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5. A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo
vírus da influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do
vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação. Desde que disponível, a vacina
influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, inclusive em gestantes, por conferir
maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V,
utilizar a vacina 3V.
22
ç
6. Contraindicada na gravidez, porém seu uso pode ser permitido após
ponderação do risco/ benefício da vacinação: 1) não anteriormente vacinadas e
que residem em áreas de risco para febre amarela; 2) que vão se deslocar para
região de risco da doença, na impossibilidade total de se evitar a viagem durante a
gestação. Gestantes que viajam para países que exigem o Certificado Internacional
de Vacinação e Profilaxia (CIVP) devem ser isentadas da vacinação, se não houver
risco de transmissão. É contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6
meses; se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por
pelo menos 15 dias e preferencialmente 30 dias após a imunização. Contraindicada
para imunodeprimidas; porém, quando os riscos de adquirir a doença superam os
riscos potenciais da vacinação, o médico deve avaliar sua utilização.
7. As vacinas meningocócicas conjugadas são inativadas, portanto sem risco
teórico para a gestante e o feto. Na indisponibilidade da vacina meningocócica
conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada.
8. A VPC13 está licenciada a partir dos 50 anos de idade, ficando a
critério médico sua recomendação nessa faixa etária. VPC13 e VPP23 são vacinas
inativadas, portanto sem riscos teóricos para a gestante e o feto. Devem ser
recomendadas para gestantes de alto risco para a doenca pneumocócica.
9. Vacina licenciada a partir dos 50 anos. Recomendada mesmo para aquelas
que já apresentaram quadro de herpes zóster. Nesses casos, aguardar o intervalo
de um ano, entre o quadro agudo e a aplicação da vacina. Em caso de pacientes
com história de herpes zóster oftálmico, não existem ainda dados suficientes para
indicar ou contraindicar a vacina. Uso em imunodeprimidos: a vacina não deve ser
empregada em indivíduos com estados de imunodeficiência primária ou adquirida
ou em uso de terapêuticas em posologias consideradas imunossupressoras.
2 - CONTRAINDICAÇÕES (VERDADEIRAS E FALSAS)
E PRECAUÇÕES
As vacinas apesar de seguras são associadas, em algumas situações, a
eventos adversos, que variam desde os mais comuns, como dor local e febre
baixa, até outros mais importantes, como choque anafilático, de frequência
extremamente rara. O conhecimento das reais contraindicações e precauções é
fundamental para o uso seguro das vacinas e para evitar as falsas contraindicações.
Por contraindicação entende-se uma condição na pessoa a ser vacinada
que aumente muito o risco de um evento adverso grave, ou que faz com que o
risco de complicações da vacina seja maior que o risco da doença da qual se deseja
proteger. Precaução é uma condição na pessoa a ser vacinada que pode aumentar
o risco de um evento adverso grave, ou que pode comprometer a capacidade da
23
VACCINE
vacina de produzir imunidade.
A existência de uma contraindicação representa uma proibição absoluta
à utilização da vacina. Por outro lado, quando existe uma situação de precaução,
deve-se analisar cuidadosamente os riscos e benefícios da utilização de determinada
vacina. Eventualmente, o benefício de uma vacina pode superar o risco de evento
adverso ou o risco de que a vacina não funcione adequadamente, justificando,
assim, sua utilização.
Contraindicações:
As contraindicações verdadeiras são:
a. Para vacinas de bactérias atenuadas ou vírus atenuados: imunodepressão
e gravidez.
b. Para qualquer vacina: alergia grave, de natureza anafilática, a um
componente da vacina ou após uma dose anterior desta.
c. Encefalopatias nos primeiros 7 dias após a aplicação de uma dose
de vacina que contém o componente pertussis: é contraindicada a utilização
posterior de qualquer tipo de vacina que contenha este componente, inclusive
as acelulares.
Precauções:
Em algumas situações, recomenda-se o adiamento da vacinação:
a. Durante 3 meses, pelo menos, após o tratamento com imunodepressores ou com corticosteróides em doses elevadas.
b. Administração de imunoglobulinas ou de sangue e seus derivados, devido
à possibilidade de que os anticorpos presentes nesses produtos neutralizem o
vírus vacinal.
As doses e intervalos sugeridos entre a administração de produtos contendo
imunoglobulinas e vacinas virais vivas atenuadas estão detalhadas abaixo:
• Hemácias lavadas 10 mL/kg (quase sem IgG) – Sem intervalos
• Concentrado de hemácias 10 mL/kg (20-60 mg de IgG/kg) – Intervalo
de 5meses
• Sangue total 10 mL/kg (80-100 mg de IgG/kg) - Intervalo de 6 meses
• Plasma ou plaquetas 10 mL/kg (160 mg de IgG/kg)- Intervalo de 7 meses
• Imunoglobulina intravenosa (reposição) 300 a 400 de IgG/kg - Intervalo
de 8 meses
• Imunoglobulina intravenosa (terapêutica) 1.000 mg de IgG/kg - Intervalo
de 10 meses
• Imunoglobulina intravenosa (terapêutica) 1.600 a 2.000 mg de IgG/kg Intervalo de 11 meses
24
ç
c. Doenças agudas moderadas ou graves: embora não haja evidências
de que doenças com essas características interfiram na resposta às vacinas ou
aumentem a incidência de eventos adversos, recomenda-se o adiamento da
vacinação, para que seus sinais e sintomas não sejam atribuídos ou confundidos
com eventuais eventos adversos das vacinas.
d. Em gestantes, as vacinas de virus atenuados não devem ser administradas
sem orientação médica.
Falsas Contraindicações das Vacinas:
Citaremos algumas das mais frequentes:
• Doenças agudas leves com febre baixa, como doenças infecciosas ou
alérgicas no trato respiratório superior, com tosse ou coriza, e diarréia leve ou
moderada, exceto pólio (na rotina) e rotavírus. Não há evidência de que esse tipo
de doença diminua a eficácia das vacinas ou aumente seus eventos adversos.
• Uso de qualquer tipo de antimicrobiano. Os antibióticos não interferem
na resposta imune às vacinas, e nenhum dos antibióticos ou antivirais comumente
utilizados é capaz de inativar as vacinas de vírus atenuados.
• Reação local a uma dose prévia de vacina tríplice bacteriana . Não só se
deve prosseguir o esquema normalmente, como se contraindica formalmente a
utilização de recursos como o fracionamento das doses subsequentes.
• História ou diagnóstico clínico pregresso da doença contra a qual se
pretende vacinar. Não havendo certeza quanto ao diagnóstico, deve-se efetuar
a vacinação, porque esta não determinará qualquer aumento na incidência de
eventos adversos, caso a criança efetivamente já seja imune à doença em questão.
• Vacinação contra a raiva. O uso simultâneo de qualquer das vacinas
atualmente disponíveis contra a raiva e de outras vacinas indicadas não leva à
diminuição da imunogenicidade e ao aumento dos eventos adversos. Quando
houver indicação de tratamento profilático antirrábico na gestante, este deverá
ser feito.
• Desnutrição. A resposta dos desnutridos graves pode ser menor dos que
os pacientes eutróficos. Entretanto, são adequadas na maioria das vezes, não se
descrevendo, também, aumento dos eventos adversos de vacinas, inclusive as
preparadas com microorganismos atenuados.
• Doença neurológica estável (p. ex., convulsão controlada ou pregressa,
com seqüela presente). As crianças com doença neurológica de base podem ter
um risco aumentado de complicações, caso apresentem coqueluche. Por isso,
uma vez estabilizada a doença neurológica, recomenda-se a vacinação contra
a coqueluche, dando-se preferência à vacina DTPa, disponível nos CRIE e nas
clínicas privadas.
25
VACCINE
• Tratamento com corticosteróides, em doses não imunodepressoras.
• Alergias. História pessoal de alergia (exceto alergia de natureza anafilática
relacionada com componente da vacina) ou história familiar de alergia não indica
aumento de risco de reações adversas a qualquer das vacinas atualmente utilizadas.
• Gravidez em residente no mesmo domicílio da criança vacinada. Os vírus
atenuados do sarampo, da caxumba e da rubéola que são eliminados pelo vacinado
não são infectantes; portanto, não há risco de infecção da mulher grávida. Exceto
no caso de exatema vesicular pós-vacina de varicela.
• Aleitamento. As vacinas geralmente não são contraindicações para mulheres
que estão amamentando. O vírus vacinal da rubéola já foi isolado no leite materno,
porém não há referência de transmissão em crianças pequenas, e é provável que a
transmissão da mãe para a criança, quando ocorre, ocorra por outras vias. Mulheres
que amamentam podem receber as vacinas indicadas, sem necessidade de cuidados
especiais quanto à criança, exceto a vacina contra febre amarela, situação em que
se deve apresentar à mãe alternativas para evitar a transmissão do vírus vacinal pelo
leite materno (na impossibilidade de adiamento da vacinação até a criança completar
seis meses de vida:
- Antes da vacinação fazer a ordenha do leite e mantê-lo congelado por
15 dias em freezer ou congelador para planejamento de uso durante o
período da viremia, ou seja, por 14 dias após a vacinação.
- Encaminhar a mãe ao banco de leite humano, para atividade de coleta e
pasteurização do leite.
• Prematuridade ou baixo peso ao nascimento. As vacinas devem ser
administradas geralmente na idade cronológica recomendada; já foi demonstrado
que os prematuros são capazes de responder adequadamente às vacinas usadas
em crianças pequenas. Ver item específico.
• Internação hospitalar. A internação hospitalar pode e deve ser aproveitada
para atualizar o esquema de imunizações, desde que não haja contraindicação
formal para isso. A vacina oral contra a poliomielite não deve ser administrada em
ambiente hospitalar, pela possibilidade de haver algum paciente imunodeprimido
internado.
Paciente com suspeita ou confirmação de infecção pelo
HIV
De acordo com o Ministério da Saúde as crianças expostas verticalmente
ao HIV devem receber uma orientação especial das vacinas até 18 meses de
idade. Estas orientações serão detalhadas de forma separada nos capítulos como
comentários em cada vacina discutida.
26
ç
Após a idade de 18 meses, caso a criança se mantenha negativa para o HIV
deverá seguir o esquema básico vacinal da criança, recomendado pelo Ministério
da Saúde/PNI. Em virtude do risco de administração de vacinas não indicadas para
crianças infectadas pelo HIV, contraindica-se vacinação em campanhas.
3 - VACINA BCG
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) é obtida de bacilos vivos
Mycobacterium bovis atenuados da cepa Moreau, Rio de Janeiro. Visa proteger
das formas graves da tuberculose, como a meningite tuberculosa e a tuberculose
miliar.
Contraindicações:
A aplicação da BCG não é recomendada nas crianças com peso inferior a
2.000g, nos pacientes imunodeficientes e com lesões de pele no local da aplicação.
Composição e apresentação:
Bacilo de Calmette-Guérin e glutamato de sódio.
Frasco âmbar contendo o BCG liofilizado e ampola com diluente (solução
fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%).
Via de administração:
Via intradérmica (0,1mL) no braço direito, ao nível da inserção inferior do
deltoide.
Esquema:
A vacina é aplicada precocemente em dose única, de preferência ainda na
maternidade.
Observação: a segunda dose é indicada apenas para os contatos
domiciliares de doentes com hanseníase, independentemente da forma clínica,
com intervalo mínimo de 6 meses da primeira dose.
Evolução normal:
• Evolução da lesão vacinal: segunda semana - nódulo - da quinta à sexta
semana - amolecimento do centro do nódulo = crosta - crosta cai - úlcera (2 a
6mm) - oitava à 13a semana = cicatriz (3 a 7mm).
Observação: às vezes, a evolução da lesão vacinal se prolonga até o
sexto mês. Caso após este tempo não apareça a marca vacinal, o MS recomenda
revacinar uma única vez.
27
VACCINE
Eventos adversos:
A hipertrofia ganglionar satélite axilar, supra e infraclavicular, única ou
múltipla, não supurada e menores de 3 cm pode ocorrer durante a evolução
normal da lesão vacinal. Evolui em torno de 4 semanas e permanece estacionária
de 1 a 3 meses, desaparecendo geralmente espontaneamente.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA BCG
1. Quais os eventos adversos da BCG?
As complicações da vacina são classificadas em: locais ou regionais
(úlcera maior que 1,0 cm, abscessos subcutâneos frios, abscessos subcutâneos
quentes, linfadenopatia regional não supurada, linfadenopatia regional supurada,
queloide, reação lupoide) ou as resultantes de disseminação (em pele, em
ossos e articulações, órgãos do tórax, abdome linfonodos, lesões generalizadas).
Estes eventos adversos devem ser notificados à autoridade sanitária local
e a investigação clínica e laboratorial deve afastar tuberculose como causa. Outro
tipo de evento adverso à vacina é o denominado BCG-IRIS (immune reconstitution
inflamatory syndrome), que é uma doença causada pela vacina BCG que ocorre
tardiamente, após três meses da introdução da terapia antirretroviral potente
(HAART).
2. Como devem ser acompanhados os eventos adversos da BCG?
Nas crianças imunocompetentes a evolução é benigna e geralmente não
requer tratamento. Estas ocorrências devem ser avaliadas de acordo com as
manifestações clínicas, a presença de imunodeficiência e a evolução das lesões. A
possibilidade de doença tuberculosa deve ser sempre afastada.
Adenomegalias não supuradas e com diâmetro inferior a 3,0 cm não
requerem tratamento específico.
Adenomegalias não supuradas maior que 3,0 cm, úlceras com diâmetro
maior que 1,0 cm, abscessos subcutâneos frios e linfoadenopatia regional supurada
devem ser tratados com isoniazida na dose de 10mg/kg/dia, até a regressão
completa da lesão. Investigar imunodeficiência.
3. A avaliação do PPD nas crianças vacinadas é válida?
A reação de hipersensibilidade cutânea tardia (imunidade do tipo celular) faz
com que o indivíduo previamente sensibilizado seja capaz de ser reator ao teste.
ATENÇÃO: Não há indicação de realizar teste tuberculínico antes
de revacinar crianças que não apresentam reação à vacinação BCG.
O teste tuberculínico deve ser utilizado como instrumento que auxilia o
28
ç
diagnóstico associado aos dados clínicos e epidemiológicos.
Análise do tempo entre a vacinação BCG e a realização do teste: o teste é
considerado positivo quando a induração é > 10 mm para crianças vacinadas há
< 2 anos e > 5 mm para crianças vacinadas há > 2 anos ou infectadas pelo HIV.
Esquema da BCG para o paciente com possibilidade de transmissão
vertical do HIV:
• Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível.
• Criança que chega ao serviço, ainda não vacinada, poderá receber BCG se
assintomática e sem sinais de imunodepressão.
• Não se indica a revacinação.
4 - VACINA CONTRA HEPATITE B
Estima-se em 350 milhões o número de pessoas que adoecem de hepatite
B anualmente em todo o mundo. Como a infecção da hepatite B pode evoluir para
hepatite crônica ativa, cirrose e hepatocarcinoma, justifica-se a indicação universal
da vacina. No calendário do PNI, ela está indicada até os 49 anos, devendo ser
ampliada para uso universal em 2016. As vacinas utilizadas são produzidas por
técnicas de engenharia genética, dotadas de elevado poder imunogênico e com
baixa reatogenicidade.
O esquema de vacinação habitual fora do primeiro ano de vida são três
doses, com intervalo de 2 meses entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses
entre a primeira e a terceira dose.
Atualmente com a incoprporação da vacina pentavalente com células
inteiras (DPT, Hib, Hepatite B) no esquema vacinal do PNI no primeiro ano de
vida , o esquema passou a ser com 4 doses: 0,2,4 e 6 meses. Sendo a primeira
dose realizada de preferência na maternidade com a vacina para hepatite B e as
demais com a vacina pentavalente. É aplicada por via IM, no músculo vasto lateral
da coxa ou deltoide. Não aplicar no glúteo, em virtude da menor resposta imune
à vacina.
A vacina atinge de 90% a 95% de eficácia e a proteção conferida parece
ser duradoura.
Os recém-nascidos de mães HbsAg-positivas (especialmente se também
HbeAg positivas) devem receber, junto com a vacina, a gamaglobulina hiperimune
para hepatite B nas primeiras 24 a 72 horas após o parto, o que confere cerca
de 95% de proteção para o recém-nascido. Como não é rotina no pré-natal a
solicitação da sorologia para hepatite B na gestante, recomenda-se a vacinação
rotineira em todo recém-nascido o mais precoce possível, de preferência nas
primeiras 12 horas de vida, já que a vacinação isolada também tem importante
29
VACCINE
papel protetor na transmissão perinatal.
Esquema da Hepatite B para o paciente com possibilidade de
transmissão vertical do HIV:
• Deve ser administrada a primeira dose da Hepatite B ao nascer,
preferencialmente nas primeiras 12 horas.
• Se a mãe for HbsAg positiva: Aplicar simultaneamente, em local diferente
da vacina, a imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B até o
7º dia de vida.
• Conforme as normas vigentes do PNI, o esquema deve seguir com
vacina combinada pentavalente (contra difteria, tétano, coqueluche,
Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B), aplicada aos 2, 4 e 6 meses
de idade.
• Aplicar outra dose aos 15 meses com vacina pentavalente (DTP /Hib/Hep
B).
• Dosar anti–Hbs das crianças comprovadamente infectadas pelo HIV, 30 a
60 dias após a última dose. Caso anti-HBs <10UI, repetir esquema com
0, 1, 2 e 6 meses, usando dose dobrada de Hep B monovalente.
• Se a criança ou adolescente não foi ainda vacinado ou se tem esquema
incompleto: a vacina deve ser iniciada ou completar o esquema vacinal,
de acordo com doses que faltarem.
Existem apresentações adulto e pediátricas da vacina de Hepatite B de
diferentes laboratórios e são intercambiáveis. Isto é, a substituição da vacina de
um fabricante por outro durante a série de imunização não altera a reposta imune.
Quando necesssário pode ser usada uma apresentação combinada
com a hepatite A (Hepatite A + B):
• Uso adulto e pediátrico. Recomendado para adultos e crianças a partir de
1 ano de idade.
• 1,0 ml – contém 720 unidades ELISA do vírus da HA inativado e 20 ug de
proteína recombinante HBsAg.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA DE
HEPATITE B
1- Qual o melhor período para realizar a avaliação sorológica após a vacina
de hepatite B?
O período ideal é de 1 a 2 meses após a terceira dose da vacina.
2 - Qual a conduta quando não ocorre a soroconversão da hepatite B?
30
ç
Para as pessoas que não desenvolveram resposta imune com títulos de
anti-HBs ≥ 10 mUI/mL, após o esquema primário completo concluído há 2 anos
ou menos é recomendado receber um novo esquema de três doses e repetir a
avaliação sorológica. Caso a última dose tenha sido realizada há mais de 2 anos e
o títúlo anti-HBs ≤ 10 mUI/mL recomendamos fazer apenas uma dose da vacina
e repetir a sorologia com 2 meses. Geralmente, nestas situações ocorre aumento
da titulação.
Algumas entidades cientifícas optam neste último caso em repetir as 3
doses inicialmente e apenas realizar a sorologia ao término do segundo esquema.
3 - As gestantes podem usar a vacina de hepatite B?
Sim. Em gestantes suscetíveis à doença, a gravidez é uma oportunidade
para proteção materna e prevenção da transmissão perinatal.
5 - VACINAS COM COMPONENTE DTP DE CÉLULAS
INTEIRAS E ACELULARES:
PENTAVALENTE BACTERIANA DE CÉLULAS INTEIRAS
DTP + Hib + Hepatite B
Vacina de toxoides purificados de difteria e tétano, organismos inativados
de pertussis, partículas purificadas de antígeno de Hepatite B e subunidades
bacterianas de polissacarídeos capsulares de Haemophilus influenzae b (Hib),usada
no calendário do PNI.
Esquema básico:
Inicia-se a partir dos 2 meses de idade, fazendo a segunda e a terceira doses
no quarto e sexto mes de vida. Atualmente, este esquema básico das primeiras
três doses é administrado com a vacina Pentavalente (DTP + HIB +HEPATITE B).
A introdução da vacina contra o H. influenzae tipo b no calendário do
Ministério da Saúde representou na ocasião um ganho importante para a população
infantil, já que esta bactéria era agente etiológico importante de infecções graves,
como meningite, pneumonia, epiglotite, sepse etc.
O desenvolvimento das vacinas conjugadas permitiu uma resposta
imunogênica completa (timo-dependente), já a partir do segundo mês de vida,
reduzindo, drasticamente, a prevalência das infecções causadas pelo Haemophilus
tipo b após o uso desta vacina.
O primeiro reforço é realizado com a vacina DTP (e não com a penta)
entre 6 e 12 meses após a terceira dose , sendo feito na rotina aos 15 meses, e
o segundo reforço é preconizado entre 4 e 6 anos de idade, garantindo melhor
31
VACCINE
duração da imunidade para coqueluche. A necessidade de reforço da Hib após
1 ano de idade quando usa-se de forma combinada com a DTP classica é
controversa, não sendo recomendada atualmente pelo Ministério da Saúde.
Após o reforço de 4 a 6 anos, o PNI recomenda que seja realizado reforços
a cada 10 anos com a vacina dupla adulto (dT) contra a difteria e o tétano. No
setor privado optamos por fazer o primeiro reforço na adolescência com a vacina
dTpa, estendendo a proteção para coqueluche .
A imunização contra o tétano (vacina e soro) em caso de ferimento deve
respeitar as orientações listadas no Quadro 5.
VACINA DUPLA BACTERIANA
A – dT (Tipo Adulto) e
DT (Infantil)
Vacina combinada: toxoides diftérico e tetânico. A dupla infantil (DT)
contém a mesma concentração de toxoides diftérico e tetânico existente na DTP.
É indicada para crianças com menos de 7 anos de idade que não podem fazer uso
do componente pertussis. Essa vacina está disponível apenas nos CRIEs.
A vacina dupla dT (tipo adulto) contém menor quantidade de toxoide
diftérico e é indicada a partir dos 7 anos de idade, sendo usada nos reforços.
IM profunda no vasto lateral da coxa (dos 2 meses aos 2 anos de idade), ou
na região glútea (a partir dos 2 anos de idade).
Quadro 5 - Orientações para imunização contra o tétano
História de vacinação contra o tétano
Ferimento limpo e/ou
superficial
Outros tipos de ferimentos
Vacina
SAT
Vacina
SAT
Sim
Não
Sim
Não
Última dose < 5 anos
Não
Não
Não
Não
Última dose entre 5 e 10 anos
Não
Não
Sim
Não
Última dose há mais de 10 anos
Sim
Não
Sim
Não
Incerta ou menos de três doses
Três doses ou mais:
Eventos adversos:
A vacina DTP é reconhecida como a mais reatogênica do calendário vacinal.
Febre, dor, irritabilidade, eritema e nódulo local são observados com frequência,
sendo consideradas reações leves. Por esta razão sempre que possivel deve-se
preferir o uso das vacinas acelulares.
32
ç
Atualmente, febre acima de 39,5°C ou choro persistente por mais de
3 horas após dose anterior não são mais consideradas contraindicações para a
continuidade do esquema com a vacina tríplice clássica no PNI. Nesses casos, bem
como nas crianças com história pessoal e familiar de convulsão, recomenda-se a
administração de antitérmico/analgésico, no momento da vacinação e a intervalos
regulares nas 24 a 48 horas seguintes.
São considerados eventos adversos maiores:
1. Convulsões até 72 horas após a aplicação da vacina.
2. Síndrome hipotônica-hiporresponsiva (início súbito com palidez,
hipotonia e diminuição da resposta a estímulos com ou sem perda da consciência),
até 48 horas após a aplicação da vacina.
3. Encefalopatia nos primeiros 7 dias após a aplicação da vacina.
4. Reação anafilática.
Nas situações 1 e 2 é sugerido continuar o esquema com a vacina com o
componente pertussis acelular (DTPa).
Nos casos de reação anafilática, é contraindicada a utilização de qualquer
produto que contenha os componentes diftérico, tetânico e da coqueluche,
inclusive vacina acelular. No caso de encefalopatia após a vacina DTP, deve-se
completar o esquema vacinal com a vacina dupla do tipo infantil (DT), já que a
causa é o componente pertussis.
Outras possibilidades para o uso da DPTa nos CRIEs são:
• Doença convulsiva crônica.
• Cardiopatias ou pneumopatias crônicas com risco de descompensação
em vigência de febre.
• Doenças neurológicas crônicas incapacitantes.
• Crianças com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rádio ou
corticoterapia.
• RN que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade
de vacinação.
• RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).
Em relação à dT, os eventos adversos mais comuns são: dor, calor,
vermelhidão, induração local e febre.
Esquema da DPT para o paciente com possibilidade de transmissão
vertical do HIV:
• Vacina pentavalente, utilizar de acordo com o esquema básico de rotina
do PNI.
33
VACCINE
DPTa (TRÍPLICE BACTERIANA – DIFTERIA, TÉTANO E
COQUELUCHE acelular) para uso na infância
A vacina de células inteiras é constituída de uma suspensão de Bordetella
pertussis inativada pela formalina com os seus inúmeros antígenos, enquanto a vacina
acelular contém muito menos endotoxinas, já que é constituída de apenas alguns
componentes da pertussis. Vários são os tipos de vacinas acelulares, produzidas por
diferentes laboratórios, contendo de 1 a 5 componentes da Bordetella pertussis:
toxoide pertussis, fito-hemaglutinina, pertactina e aglutinógenos fimbriais 2 e 3.
Em vários países desenvolvidos, a vacina de células inteiras foi substituída pela
vacina acelular, visando reduzir os eventos adversos locais e sistêmicos.
A combinação de vacinas é um meio prático de evitar o inconveniente
de múltiplas injeções e reduzir o número de visitas ao serviço de saúde, sendo
bem aceita pelos pais. São disponíveis no setor privado vacinas DTP acelular
combinadas com Hib e VIP (pentavalente acelular) e combinada com hepatite B,
Hib e VIP (hexavalente acelular). Ver esquema nos calendários.
É importante salientar que, embora o risco de a criança vacinada com as
vacinas acelulares desenvolver eventos adversos ser bem menor que o verificado
após o uso das vacinas celulares, esses eventos também podem ocorrer.
As vacinas acelulares apresentam eficácia semelhante à das vacinas de
células inteiras e causam menos eventos adversos.
dTpa PARA ADOLESCENTES E ADULTOS
A coqueluche é uma doença infecciosa aguda que continua endêmica,
mesmo em países com elevadas coberturas vacinais. O principal motivo para a
permanente circulação da Bordetella pertussis é a queda na imunidade de 5 a 10
anos após a vacinação.
Além da vacina acelular para uso em crianças, encontra-se disponível a
vacina tríplice contra tétano, difteria e pertussis acelular (dTpa), formulada para
uso em adolescentes, adultos e gestantes oferecendo, dessa maneira, novas
oportunidades para reduzir o impacto da coqueluche. No PNI seu uso é indicado
nas gestantes após 28 semanas de gestação como uma das três doses do esquema
usado, representando importante medida para prevenção de coqueluche em
lactentes jovens, ainda não imunizados com as três doses da DTP. Esta é a base
da estratégia cocoon: vacinar os contactantes de lactentes jovens, impedindo a
transmissão da doença. Está comprovado que a mãe é a principal transmissora,
embora também seja importante a vacinação dos demais contactantes próximos.
Portanto, a decisão de recomendar a vacina dTpa para adolescentes/
adultos baseia-se nas evidências de que a doença também causa impacto nessa
34
ç
faixa etária, e de que os adultos são os responsáveis pela transmissão da doença
em bebês. As recomendações da Academia Americana de Pediatria e do CDC
para uso da vacina dTpa em adolescentes e adultos são:
1. Adolescentes com idade entre 11 e 18 anos e adultos com idades entre
19 a 64 anos devem receber uma dose única da dTpa em vez da dupla adulto (dT)
como reforço contra tétano, difteria e coqueluche, desde que tenham completado
o esquema de vacinação com DTP ou DTPa.
Nos EUA, a idade preferencial para uso no adolescente é dos 11 aos 12
anos.
2. Adolescentes que completaram a série básica com cinco doses de DTP
ou DTPa e que tenham recebido dT, mas não dTpa, devem receber uma dose
única da dTpa para promover proteção contra coqueluche.
Observações:
1- dTpa pode ser administrada atualmente independentemente do
intervalo de tempo desde a última vacina do tétano ou toxoide de difteria .
2- Adultos com 65 anos ou mais:
• Aqueles que têm contato próximo com uma criança com idade
inferior a 12 meses também devem ser vacinados.
As indicações do uso da dTpa no Brasil já foram descritas nos comentários
do calendário da criança da SBP e no calendário da mulher da SBIm,
inclusive com as novas recomendações para gestantes (ver capítulo 1).
DÚVIDA FREQUENTE SOBRE A VACINA DTP E O
REFORÇO DA Hib
1. Por que uma criança vacinada com vacinas combinadas (penta ou
hexavalente) acelular necessita receber dose de reforço para Hib após o primeiro
ano de vida?
Depois do esquema vacinal com três doses de vacina Hib conjugada, mais
de 95% dos pacientes apresentam altos títulos de anticorpos para Hib. Ao longo
dos anos, esse título pode cair, na dependência do tipo da vacina que foi utilizada
e da idade no momento da aplicação.
Como as vacinas conjugadas Hib são capazes de induzir memória
imunológica, mesmo na presença de baixos títulos de anticorpos, ao entrarem
novamente em contato com o Hib, apresentam boa resposta secundária (booster).
A utilização de apresentações de vacinas contendo o componente DTP
acelular induzem menor resposta imunológica ao componente Hib, requerendo
dose de reforço após o esquema inicial de três doses.
35
VACCINE
No Brasil, onde o PNI utiliza a vacina pentavalente de células inteiras, é
preconizado o esquema de imunização com vacina Hib em crianças com idade
superior a dois meses de idade com doses aos 2, 4 e 6 meses, sem dose de reforço
para crianças hígidas.
6 - VACINAS CONTRA ROTAVÍRUS
O rotavírus é o principal agente causador de gastroenterite aguda grave
em lactentes e crianças pequenas e mesmo em locais com boas condições
sanitárias e de higiene, permanece sendo o principal patógeno responsável por
hospitalizações por gastroenterite.
Existem dois tipos de vacina contra rotavirus:
A) VACINA CONTRA ROTAVÍRUS MONOVALENTE
(ROTARIX)
A vacina utilizada no PNI é denominada vacina oral de rotavírus humano
(VORH) e foi elaborada com vírus isolado de humanos e atenuado. É monovalente
(G1P8) da cepa RIX 4414, com certa reação cruzada com outros sorogrupos (G2,
G3, G4).
Foram realizados estudos adequados de eficácia, imunogenicidade e
segurança com essa vacina. Sua administração é exclusivamente oral.
A vacina contra rotavírus é uma suspensão (incolor) para administração
oral. Caixa com 10 seringas com uma dose (1,5mL) cada, contendo rotavírus
humano vivo atenuado, cepa RIX 4414, na concentração mínima de 106,0 CCID50.
Esquema vacinal:
A vacina contra rotavírus oral monovalente está indicada para crianças de 6
a 32 semanas de vida, devendo a primeira dose ser administrada idealmente aos 2
meses e a segunda, aos 4 meses. É possível administrar a primeira dose a partir de
1 mês e 15 dias, e o intervalo preconizado da primeira para a segunda dose é de 8
semanas, sendo admitido o intervalo mínimo de 4 semanas. A idade máxima para
administração da segunda dose é de 7 meses e 29 dias (32 semanas), e a vacina
não deve ser administrada após esta data (Quadro 6).
Quadro 6 - Esquema vacinal da Rotavirus monovalente
DOSE
IDADE
1° Dose
2° Dose
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IDADE MINIMA
IDADE MAXIMA
2 meses
1 mês e 15 dias
3 meses e 15 dias
4 meses
3 meses e 15 dias
7 meses e 29 dias
ç
Precauções:
A vacina deve ser adiada na vigência de doença febril de moderada a grave
e se o lactente estiver com diarreia moderada a grave e/ou vômito.
Eventos adversos:
Nos estudos de segurança realizados, a incidência de eventos adversos
não foi diferente entre o grupo vacinado e o grupo placebo, assim como não foi
observado nestes estudos iniciais aumento do risco de invaginação intestinal.
Os eventos adversos da vacina contra a Rotavírus são leves e temporários.
As reações mais comuns são: diarreia, vômitos, febre e alteração na cor e
consistência de fezes nas primeiras semanas após a administração da vacina. Após
a incorporação da vacina no Brasil e México observou-se um discreto aumento na
invaginação cerca de uma semana após a administração da 1° ou 2° dose da vacina
rotavírus (cerca de 1 caso para 100.000 crianças vacinadas). Recente publicação
também observou aumento do risco de invaginação intestinal após o uso da vacina
monovalente dos Estados Unidos. Os autores reforçam que este risco é menos
importante do que a proteção oferecida pela vacina.
Tem sido relatada com certa frequência a ocorrência de diarreia com raios
de sangue após a vacinação do lactente, o que não impede a administração da
segunda dose, segundo o MS do Brasil.
Esquema de rotavírus para o paciente com possibilidade de
• A 1ª dose deve ser aplicada entre 6 e 14 semanas de idade, podendo se
estender até 15 semanas; 2ª dose entre 14 e 24 semanas, com tolerância até 32
semanas. Após esta idade não deve ser mais aplicada.
• Crianças expostas e infectadas pelo HIV podem receber a vacina
No setor privado existe a possibilidade de usar uma a vacina contra
rotavirus com composição pentavalente conforme descrito a seguir:
B) VACINA CONTRA ROTAVÍRUS PENTAVALENTE - ROTATEQ
Vacina oral, atenuada, pentavalente de rearranjo genético bovino-humano,
reunindo amostras geneticamente reestruturadas com especificidades antigênicas
para os tipos G1P (5), G2 P (5), G3 P (5), G4 P (5), e G6P[8]. Trata-se de produto
não-reatogênico e altamente eficaz, alcançando níveis protetores de até 100%
frente aos episódios diarreicos mais graves e 74% contra episódios de qualquer
gravidade.
Esquema vacinal:
A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser administrada em três
37
VACCINE
doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de 6
semanas até no máximo 3 meses e 15 dias. O intervalo mínimo é de 4 semanas
entre as doses.
Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária, devendo a 3ª
dose ser realizada até 7 meses e 29 dias.
CONTRAINDICAÇÕES DAS VACINAS DE ROTAVÍRUS:
A vacina está contraindicada nas seguintes situações:
• Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina;
• Indivíduos que desenvolvem sintomas sugestivos de hipersensibilidade
após receberem uma dose da vacina não devem receber outras doses
posteriores;
• Imunodeficiências congênitas ou adquiridas;
• Uso de corticosteroides em doses imunossupressoras;
• Uso de imunossupressores;
• Presença de doença gastrointestinal crônica;
• Malformação congênita do trato digestivo;
• História prévia de intussuscepção;
• Enterorragia maciça após uma dose da vacina.
A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral.
CONSIDERAÇÕES SOBRE AS VACINAS DE ROTAVÍRUS:
Apesar da existência de inegáveis vantagens na redução dos internamentos
por diarreia observada no país após a introdução da vacina, alguns questionamentos
são importantes. A opção pela cepa G1P[8], utilizada na vacina, foi feita a partir de
estudos epidemiológicos pré-lincenciamento. Houve mudança na epidemiologia
após a introdução da vacina com redução importante da cepa G1P[8] e predomínio
da G2. É necessária melhor definição da pressão seletiva ocasionada pela vacina e
das consequências futuras desta prevalência de sorotipos.
Diante das repercussões epidemiológicas da vacina RIX4414, é preciso
manter a vigilância para monitorização do impacto da vacina na circulação das
cepas virais, bem como medir a extensão da proteção cruzada contra diferentes
sorotipos.
38
ç
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE AS VACINAS DE
ROTAVÍRUS
1 - Pode-se intercambiar as duas vacinas?
A ACIP publicou em 2009 um documento sobre alguns aspectos práticos
ainda polêmicos e sem dados de literatura, como a intercambialidade dessas
vacinas. Crianças que iniciam a vacinação com uma determinada vacina devem
idealmente terminar o esquema vacinal com o mesmo produto. Entretanto, na
indisponibilidade do mesmo produto, a vacinação não deve ser interrompida
e a vacina que estiver disponível deverá ser administrada. O intervalo mínimo
entre as doses é de quatro semanas. Caso uma das doses tenha sido de vacina
pentavalente, o total de três doses deverá ser realizado.
2 - Houve maior risco de intussuscepção nos pacientes vacinados
com rotavírus?
A associação de risco de intussuscepção com a vacina rotavírus humano
após sua incorporação nos programas nacionais de imunização do México e do
Brasil foi documentada.
No México ocorreu discreto aumento no risco de intussuscepção nos
primeiros sete dias após primeira dose da vacina, enquanto no Brasil não houve
aumento de risco após a primeira dose, mas sim um discreto aumento no risco
após a segunda dose.
Este risco foi insignificante quando comparado aos benefícios na redução
das hospitalizações e mortes, mesma conclusão de publicação recente sobre este
evento nos EUA. Uma possível explicação levantada na época para as diferenças
encontradas no Brasil e no México era o fato de o Brasil ainda usar a vacina
poliomelite oral concomitante à vacina rotavírus humano.
7 - VACINAS CONTRA POLIOMIELITE
No Brasil, o último caso de pólio ocorreu em 1989, e desde 1994 obtivemos
o Certificado da Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem. A
instituição dos Dias Nacionais de Vacinação contribuiu de forma efetiva para isso.
Com a poliomielite erradicada em nosso meio, o questionamento de qual
seria o melhor esquema para vacinação passou a ser o ponto chave. Deveríamos
manter a pólio oral de vírus vivos, por sua alta efetividade, imunidade de rebanho
e baixo custo, ou utilizar a pólio inativada, que seria mais segura, já que não
ocorre reversão da neurovirulência? Em caso de optarmos pela utilização da pólio
inativada, seria inicialmente em um esquema sequencial com a pólio oral?
Em 2012 o PNI substituiu o esquema de rotina com a vacina oral trivalente
39
VACCINE
de vírus vivos atenuados (VOP) pelo esquema sequencial de duas doses de vacina
de poliomielite inativada (VIP) aos dois e quatro meses, e VOP aos seis meses e
no primeiro reforço aos 15 meses.
É provável que no processo de erradicação da pólio no mundo, deveremos
substituir universalmente a VOP pela VIP (eliminando os casos associados à reversão
da neurovirulência) e o Brasil, a partir de 2016 no calendário do PNI, utilizará a VIP
nas três primeiras doses (2, 4 e 6 meses), mantendo a VOP apenas nos reforços
de 15 meses e 4 anos e com uma apresentação da VOP bivalente, ao invés da
tradicional trivalente.
A poliomielite ainda não está erradicada no mundo, mas, finalmente, estamos
muito próximo de atingir esta meta. Atualmente a doença está presente em apenas
dois países. O sorotipo P2 foi erradicado como vírus selvagem e apenas estava
presente como variante vacinal, sendo registrado o último caso desta ocorrência
em 2014. A OMS recomendou que a vacina oral passasse a ser bivalente, sem
o componente P2. Para que esta recomendação seja incorporada na rotina é
importante que todos os países utilizem pelo menos uma dose da VIP trivalente em
seus calendários vacinais.
A principal vantagem da VIP é sua segurança. O risco de paralisia associado
à vacina oral (1/3,2 milhões de doses aplicadas) é baixo, porém a eliminação da
poliomielite em muitos países alterou a ponderação da relação risco-benefício com
o uso da vacina oral na rotina.
Os EUA passaram a adotar, em 1997, esquema sequencial com uso de vacina
inativada (VIP) nas duas primeiras doses, seguidas da vacina oral (VOP), nas demais.
Este procedimento diminuiu, mas não eliminou os casos de paralisia associados à
vacina. Em 1999, o país trocou totalmente a vacina oral pela inativada.
Entendendo melhor a questão dos riscos da pólio oral:
Apesar das vantagens da vacina de vírus atenuados como administração
oral, baixo custo e efetividade, a ocorrência de parasilia flácida associada à vacina
levou à necessidade em um futuro bem próximo da suspensão definitiva da VOP
nos calendários.
Esses casos são chamados de VAPP (poliomelite paralítica associada à
vacina); podem ocorrer tanto em crianças hígidas como em imunossuprimidos.
Nestes, o risco é cerca de 3 mil a 6 mil vezes maior.
A ocorrência de VAPP é maior após a primeira dose de VOP nas crianças
saudáveis (por isso a opção atual do PNI do esquema sequencial), mas oferece
alto risco após qualquer dose nas crianças imunossuprimidas.
Além disso, o uso da VOP pode ocasionar que o vírus vacinal sofra
40
ç
alterações na sua composição genética, voltando ao estado de neurovirulência e
acarretando pólio na forma clínica igual à doença provocada pelo vírus selvagem.
Esses vírus com divergência genética maior que 1% da cepa Sabin são chamados
de cVDPV (poliovírus circulante derivado da vacina). Até 2013, a maioria destes
casos eram devido ao poliovirus 2 .
A vacina VOP possibilita ainda a existência dos portadores crônicos do vírus
vacinal, chamados de iVDPV. São habitualmente indivíduos imunossuprimidos que
eliminam o vírus, mantendo a situação de portador por longo prazo.
Atualmente, todas as vacinas inativadas contra poliomielite são de
potência elevada. A imunidade desenvolvida é essencialmente do tipo humoral,
embora também ocorra produção de IgA secretora. A vacina inativada imuniza
exclusivamente o indivíduo vacinado, não havendo imunização secundária entre
contatos. Não ocorre, portanto, imunidade coletiva como a proporcionada pela
pólio oral, sendo necessária alta cobertura vacinal para imunizar toda a população.
A vacina VIP é altamente imunogênica. Após duas doses, a soroconversão é de
85% a 100% para os três poliovírus.
Nas clínicas privadas, só são utilizadas as vacinas inativadas aplicadas nas
vacinas combinadas, pentavalente (DTPa+Hib+VIP), hexavalente (DTPa+Hepatite
B+Hib+VIP), e a apresentação utilizada como reforço para adolescentes e adultos
(dTpa+VIP).
COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO DA VOP:
Contém por dose:
• Poliovírus 1
• Poliovírus 2
• Poliovírus 3
1.000.000 CCID50
100.000 CCID50
600.000 CCID50
Oral: duas gotas/dose.
Esquema básico:
A VOP é administrada atualmente no sexto mês de vida como terceira
dose contra a poliomielite e seis a 12 meses após a terceira dose, de preferência
aos 15 meses de idade como dose de reforço e nas campanhas.
Observação: até 2015 estão mantidos no Brasil os Dias Nacionais de
vacinação contra a Poliomielite (2 dias/ano), para às crianças menores de 5 anos
de idade, independentemente do seu estado vacinal anterior. Muito provável
que em 2016, com o uso apenas da VIP no calendário nacional, não sejam mais
realizadas estas campanhas.
41
VACCINE
CONTRAINDICAÇÕES DA VOP:
Os pacientes portadores de imunodeficiência não deverão receber a
vacina de vírus vivos atenuados. Recomenda-se, ainda, adiar o uso da vacina oral
em crianças com diarreia ou vômitos intensos.
A vacina pode ser aplicada em crianças alimentadas com leite materno,
não havendo necessidade de intervalo entre a aplicação da vacina e a alimentação.
COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO DA VIP:
Contém por dose:
• Poliovírus 1
• Poliovírus 2
• Poliovírus 3
40U AgD.
8U AgD.
32U AgD.
• Intramuscular ou subcutânea.
Esquema Vacinal:
• Primeira e segunda doses: 2 e 4 meses de idade.
• Terceira dose: 6 a 12 meses após a segunda dose.
Observação: na rotina das clínicas privadas, utilizamos a vacina VIP nas
apresentações combinadas - penta e hexa acelulares -, o que leva ao seu uso no
esquema de 2, 4, 6 com reforço aos 15 meses.
Esquema da vacina pólio em paciente com possibilidade de
• Deve-se utilizar apenas a vacina inativada (VIP), três doses com intervalo
de dois meses, iniciando aos dois meses de idade. São necessários dois reforços:
um aos 15 meses de idade e outro reforço entre 4 a 6 anos de idade.
8 - VACINA TRÍPLICE VIRAL (SCR)
Composição e apresentação:
A SCR é uma vacina combinada de vírus vivos atenuados do sarampo, da
caxumba e da rubéola, liofilizada. Frasco-ampola com uma dose, ou múltiplas doses.
As vacinas contra o sarampo e a caxumba são obtidas por propagação
dos vírus (separadamente) em cultura de ovos embrionados de galinha; a vacina
contra a rubéola, em células diploides humanas.
SC (subcutânea): 0,5mL.
42
ç
Esquema:
De acordo com o atual calendário do PNI, todas as crianças devem
receber 2 doses de vacina contra sarampo. A primeira dose aos 12 meses com a
vacina tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) e a segunda dose aos com 15
meses com a vacina tetra viral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela). Para todos,
entre 1 e 19 anos de idade deve-se assegurar duas doses com os componentes
sarampo, rubéola e caxumba com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
A suspeita da doença em um caso-índice deve levar imediatamente à
vacinação de bloqueio dos contactantes, o mais rápido possível, preferencialmente
dentro de 72 horas após a exposição. Em crianças entre 6 e 11 meses, administrar
1 dose da vacina tríplice viral, e manter o esquema vacinal preconizado, orientando
a mãe para vaciná-lo com o esquema de rotina com 2 doses após completar 1 ano.
Eventos adversos:
Algumas vezes, pode aparecer vermelhidão, dor e edema no local da
injeção. Entre o quinto e o 12o dia após a vacinação, podem surgir febre, rash e
intumescimento das parótidas. Nas adolescentes, pode ocorrer artralgia. Meningite
asséptica (relacionada ao componente da caxumba) e púrpura trombocitopênica
são reações raras.
Contraindicações:
• Antecedentes de reação anafilática após ingestão do ovo de galinha
(urticária generalizada, dificuldade respiratória, edema de glote, hipotensão ou
choque) e gelatina. Atualmente, esta contraindicação é discutível;
• Gravidez;
• Administração de imunoglobulina humana, sangue total ou plasma. (Ver
capítulo das contraindicações);
• Uso de imunossupressores;
• Não administrar a vacina tríplice viral juntamente com a vacina contra febre
amarela no mesmo dia em menores de 2 anos. O intervalo deve ser de trinta dias;
• Neoplasias em geral.
Observação: as adolescentes vacinadas, assim como as mulheres em idade
fértil, deverão evitar a gravidez por 30 dias após a aplicação da vacina.
Esquema da tríplice viral para o paciente com possibilidade de
• Para as crianças expostas ao HIV ou infectadas assintomáticas, a vacina
tríplice viral deve ser aplicada aos 12 meses de idade, indicando-se uma dose
adicional aos 15 meses, respeitando-se o intervalo mínimo de 4 semanas.
43
VACCINE
• Em casos de crianças cuja infecção pelo HIV for excluída, pode-se utilizar
a vacina tetraviral (sarampo/caxumba/rubéola/varicela) para a dose de 15 meses.
• Não deve ser administrada nas crianças com imunodepressão grave (LTCD4+ <15% em ≤ 5 anos e nos > 5 anos com LT-CD4+ <200 cels/mm3, por
pelo menos 6 meses) ou sintomatologia grave (Categoria C).
9 - VACINA CONTRA VARICELA
A varicela, uma doença infecciosa altamente contagiosa, habitualmente
manifesta-se como uma doença benigna ao acometer crianças eutróficas e sadias.
Porém, trata-se de infecção que assume grande importância em duas situações:
quando acomete crianças internadas, pois dissemina-se com bastante rapidez
pelas enfermarias, e nos imunodeprimidos, nos quais o vírus varicela zoster
(VVZ) determina doença geralmente grave. As vacinas disponíveis no Brasil são
constituídas por vírus vivos atenuados derivados da cepa OKA, com diferentes
quantidades de unidades formadoras de placa (UFP) do VVZ, e devem ser
administradas por via subcutânea.
Estima-se que uma só dose da vacina contra a varicela induza imunidade
contra a infecção em 70% a 90% das crianças que a receberam e em 95% a
98% contra as formas graves da doença. Contudo, não é incomum a ocorrência
dessa virose em crianças já vacinadas. Vários países incluíram a vacina contra a
varicela no calendário de vacinação de rotina, pois os estudos de custo-benefício,
levando em consideração especialmente as faltas ao trabalho dos pais e à escola,
demonstraram sua efetividade. Nos EUA, a vacina contra a varicela foi introduzida
há cerca de 20 anos.
No Brasil, a vacina foi incorporada no calendário do PNI no segundo
semestre de 2013. A apresentação utilizada é a vacina tetraviral (sarampo,
caxumba, rubeola e varicela) administrada aos 15 meses de idade, naquelas
crianças que já tenham recebido a primeira dose da vacina tríplice viral dos 12
meses. O uso da vacina tetraviral sem ter a exposição prévia da vacina tríplice
viral foi associado à maior incidência de febre alta e convulsão febril, por isso o
esquema adotado pelo MS foi tríplice viral aos 12 meses e tetraviral aos 15 meses.
Nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIEs), a vacina
monovalente é oferecida a grupos de risco (imunodeprimidos, asplênicos) com
esquema de 2 doses e intervalo de 60 dias entre as doses.
Na profilaxia pós-exposição a vacina deve ser usada preferencialmente até
72 horas após o contato e seu uso, neste caso, pode ser indicado a partir de
9 meses de idade (deverá fazer mais 2 doses após o primeiro ano). O tempo
de desenvolvimento de anticorpos é menor que o de incubação da doença,
justificando esta medida.
44
ç
A orientação da Sociedade Brasileira de Imunizações e da Sociedade
Brasileira de Pediatria é realizar uma segunda dose da vacina contra a varicela. O
esquema preconizado atualmente pelas sociedades é uma dose aos 12 meses e
uma segunda aos 15 meses de vida ou com pelo menos 2 meses de intervalo entre
as doses. Vários países utilizam o esquema de duas doses, sendo que a segunda
dose é realizada em torno de 4 a 6 anos. Acreditamos que talvez esse esquema
fosse o ideal.
ENTENDENDO MELHOR A QUESTÃO DA NECESSIDADE DA
SEGUNDA DOSE:
A vacina varicela foi licenciada nos Estados Unidos em 1995, atingindo uma
boa cobertura e resultando em uma dramática diminuição da doença avaliada
dez anos depois. Entretanto, um número importante de casos era relatado em
indivíduos imunizados bem como surtos em escolas cujas crianças já tinham sido
vacinadas. Houve mudanças na idade de maior prevalência com o pico passando
dede 3 a 6 anos para 9 a 11 anos.
Com a administração de duas doses da vacina, existe um aumento
da resposta imune, com 99% das crianças alcançando uma concentração de
anticorpos ≥ 5 U/mL (correlato de proteção) e um aumento importante nos
títulos geométricos de anticorpos. A eficácia estimada com duas doses da vacina
varicela em um período de 10 anos foi de 98%, sendo 100% para doença grave.
Desde 2007, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
passou a recomendar rotineiramente duas doses da vacina.
Duas explicações possíveis para a ocorrência da doença em vacinados:
• Falha vacinal primária: 10 a 20% dos casos, ocorrendo devido à pouca idade
no momento da vacinação, falha na conservação ou ainda interferência
com outras vacinas virais.
• Falha vacinal secundária: ocorrendo perda da imunidade da vacina com
o passar dos anos, especialmente se não houver reexposição ao vírus
selvagem.
Os esquemas de vacina varicela e seus intervalos variam em vários países
do mundo.
No Brasil, estima-se que ainda há circulação do vírus selvagem e por
isso talvez a necessidade de revacinação fosse menor, porém é provável que a
partir de 2016 o esquema do PNI contemple duas doses, sendo a segunda dose
preconizada aos 4 anos.
A possibilidade de falha vacinal e a possível ocorrência de surtos em escolas
justificam a orientação da SBP/SBIm que idealmente todas as crianças deveriam
45
VACCINE
receber duas doses.
As apresentações disponíveis no setor privado são a varicela isolada e a
vacina tetra viral. A vacina contra varicela pode ser administrada simultaneamente
com todas outras vacinas do calendário. Caso a administração não ocorra no
mesmo dia deverá ser respeitado um intervalo mínimo de 30 dias entre as vacinas
varicela e tríplice viral ou febre amarela, pois experiências prévias com vacinas
virais demonstraram uma provável interferência na produção de anticorpos pelo
interferon produzido logo após a vacinação. Com relação à pólio, este intervalo
não é necessário.
Composição:
Vacina de vírus vivos atenuados, cepa OKA.
Situações Especiais para Vacinação contra a Varicela:
• Criança com leucemia linfocítica aguda pode usar nas seguintes condições:
– Remissão hematológica com pelo menos 12 meses.
– Contagem de linfócitos > 1.200/mm³.
– Não submetidas à radioterapia.
– Sem quimioterapia de manutenção, durante 1 semana antes e 1 semana
depois da vacinação.
• Crianças com tumores sólidos malignos, adotando-se as mesmas
precauções recomendadas para os pacientes leucêmicos.
• Crianças com doenças crônicas (problemas metabólicos e endócrinos,
afecções pulmonares, renais, cutâneas, cardiovasculares etc.) que não se encontrem
imunodeprimidas e que não estejam recebendo corticoides sistêmicos em doses
elevadas (> 2mg/kg de prednisona ou dose equivalente a outros corticoides por
mais de 14 dias), podem fazer uso da vacina.
• Transplantados de medula óssea: 2 anos após a realização do transplante,
se não estiverem recebendo quimioterapia há mais de 1 ano.
Eventos adversos:
As reações colaterais são pouco frequentes; reações locais leves podem
aparecer em 17% a 25% dos vacinados. Exantema vesicular pode surgir em 4% a
5% de crianças saudáveis, em 40% a 50% dos leucêmicos e em 10% dos adultos
vacinados, sem maiores conseqüências. A febre é rara.
Contraindicações e precauções:
• Imunodeficiências congênitas ou adquiridas.
• Imunodepressão por uso crônico de corticosteroides, em dose maior que
2mg/kg/dia. Nestes casos, vacinar 3 meses após o término do tratamento.
• História de reação anafilática à neomicina.
46
ç
• Gestantes, pois os eventos adversos ainda são desconhecidos neste grupo.
• Doenças neoplásicas em quimioterapia ou radioterapia: a vacina pode ser
administrada a crianças com leucemia linfocítica aguda, conforme já comentado.
• Após a administração de sangue ou hemoderivados, recomenda-se
postergar a vacinação, conforme orientação do capítulo de contraindicações.
• Todo paciente que receber a vacina contra varicela deve ser orientado a
evitar o uso do AAS por 8 semanas, devido ao risco teórico de desenvolvimento
da síndrome de Reye.
Imunoterapia Passiva para Varicela
A imunoglobulina humana anti-varicela-zoster (IGHAVZ), disponibilizada
nos CRIEs, é indicada para imunodeprimidos e gestantes suscetíveis que tiveram
contato com doente de varicela em fase contagiosa, devendo ser usada até 96
horas após a exposição. A IGHAVZ também está indicada para recém-nascidos
cujas mães apresentaram quadro clínico de varicela 5 dias antes ou 2 dias após o
parto. A dose de IGHAVZ é de 125 unidades para cada 10kg de peso corporal,
dose mínima de 125 unidades.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA DE
VARICELA
1 - Pode ocorrer a doença herpes-zóster após a vacina de varicela?
O herpes-zóster (HZ) é sempre causado pela reativação do VVZ. As
razões para essa reativação estão relacionadas a dois fatores: idade acima de 60
anos e imunossupressão. Existe a hipótese de que a exposição ao vírus varicela
“selvagem” e sua reativação subclínica poderiam funcionar como um booster para
a imunidade e com isso diminuir o risco do HZ. Neste raciocínio, o uso da vacina
varicela com redução da doença e consequente menor possibilidade de exposição
ao vírus selvagem poderia, em teoria, aumentar o risco da ocorrência de HZ.
Nos Estados Unidos, a vacinação rotineira contra varicela foi iniciada em
1995 e os estudos que monitoraram a incidência de HZ encontram resultados
controversos.
Ainda são necessários mais estudos para identificar esses fatores e avaliar o
real impacto da vacina na incidência do HZ.
2 - Pode ocorrer transmissão do vírus vacinal da varicela?
A transmissão do vírus vacinal é rara, estando associada a situações em que
se observou a ocorrência de exantema após a vacinação.
47
VACCINE
Esquema da vacina de varicela para o paciente com possibilidade
de transmissão vertical do HIV:
• Deve ser aplicada aos 12 meses de idade para crianças e adolescentes
suscetíveis e infectados pelo HIV, nas categorias clinicas N, A e B com LT-CD4+
acima de 15%. Recomenda-se uma segunda dose, com intervalo de três meses.
• Independentemente da classificação clínica e imunológica, deve-se
considerar a vacinação em casos em que a criança esteja com ausência de
imunossupressão grave, ou seja, com LT-CD4+ <15% em ≤ 5 anos e nos > 5
anos com LT-CD4+ <200 cels/mm3.
10 - VACINA CONTRA HEPATITE A
A hepatite A é frequente nos países pobres, sendo sua prevalência
diretamente relacionada com o nivel de saneamento básico local. Dependendo
das condições socioeconômicas do país, a faixa etária da população acometida
pode ser diferente. Assim, nos países em desenvolvimento, são as crianças as
mais atingidas; já nos países desenvolvidos, esse vírus infecta preferencialmente
adultos (menos de 10% dos pacientes são crianças). Na primeira infância, esta
infecção geralmente é de caráter benigno, cursando, na maior parte das vezes, de
forma oligossintomática. A letalidade é baixa e tende a aumentar com a idade. A
complicação mais temível da doença é a hepatite A fulminante, que acomete cerca
de 0,1% a 0,5% dos indivíduos infectados
À medida que as condições de saneamento melhoram, o contato com o
vírus passa a ocorrer em épocas mais tardias da vida. O Brasil encontra-se em
transição epidemiológica com redução da soroprevalência de hepatite A, conforme
demonstrado no último inquérito nacional, mesmo na população de baixo nível
socioeconômico, justificando a sua inclusão no esquema do PNI.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda desde 1997 que a vacina
para hepatite A seja oferecida às crianças. Em 2014 ela foi introduzida no calendário
do PNI. O MS baseou-se em experiências bem sucedidas na recomendação do
esquema de apenas uma dose como realizado na Argentina e Israel. Será importante
acompanhar no Brasil o comportamento da doença nos próximos anos.
Constituição:
Vírus inativado com formaldeído.
Época de administração:
A partir de 1 ano de idade.
48
ç
Intramuscular, podendo ser utilizados os músculos vasto lateral da coxa,
glúteo ou deltoide (em crianças maiores).
Esquema vacinal:
No PNI, é administrada em dose única aos 12 meses. No calendário da
SBP permanece a recomendação de duas doses, com intervalo de 6 meses entre
a primeira e a segunda dose. Em 2016, o PNI modificará a idade desta dose para
os 15 meses, para melhor adequação do esquema do calendário.
Eficácia:
Superior a 95%, já após 15 dias da primeira dose.
Contraindicações específicas:
Hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Eventos adversos:
Locais: dor, eritema, edema e calor no local da aplicação. Não foram
notificados eventos graves até o momento.
Uso combinado de vacinas:
Pode ser utilizada em combinação com a vacina para hepatite B. Neste
caso, o esquema recomendado é de três doses (0, 1 e 6 meses) para proteção
adequada de ambas as doenças.
Persistência da imunidade:
A duração da imunidade ainda não foi determinada. Até o momento,
não existe recomendação de doses de reforço. Estudos de seguimento clínico
realizados em adultos e crianças comprovaram que a imunidade persiste por mais
de 20 anos com a utilização de duas doses .
Estudos de farmacocinética sugerem que concentrações protetoras
possam durar 30 anos.
Esquema da vacina de hepatite A para o paciente com possibilidade
• Indicada para crianças e adolescentes a partir de 12 meses de idade, em
duas doses com intervalo de 6 a 12 meses.
49
VACCINE
11 - VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
A respeito da vacinação contra a febre amarela em nosso meio, devem ser
considerados:
• O estado de susceptibilidade da população.
• O risco de ocorrer a doença.
• O custo reduzido da vacina.
A condição de susceptibilidade da população, aliada à presença disseminada
de um dos vetores, Aedes aegypti, e a possibilidade de contato com indivíduos
infectados provenientes de áreas endêmicas caracterizam uma situação de risco
potencial de febre amarela no país.
A doença tem alta mortalidade, de até 30% a 40% nas formas graves.
A vacina contra febre amarela é eficaz, e sempre foi considerada muito
segura. Eventos adversos, envolvendo o sistema nervoso, são raros.
Tipo de vacina:
Vírus atenuados da febre amarela, da cepa 17 D, cultivados em ovos
embrionados de galinha.
Idade para vacinação:
Nas áreas endêmicas (onde há casos humanos de febre amarela): a partir
de 9 meses de idade.
Via de administração e doses:
Subcutânea: 0,5mL. Dose única.
A regulamentação sanitária foi alterada em maio/2014 estendendo a
validade do certificado internacional de vacinação contra a febre amarela dos
atuais 10 anos para toda a vida do vacinado. Esta regulamentação terá validade
legal a partir de Junho/2016.
Indicações:
Imunização ativa contra a febre amarela em residentes ou visitantes de
zonas de risco e profissionais expostos ao vírus.
Contraindicações:
• Imunodeficiência congênita ou adquirida.
• Gravidez (a não ser em condições epidemiológicas especiais).
• Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
• Reação anafilática ao ovo.
Não administrar a vacina contra a febre amarela juntamente com a tríplice
50
ç
ou tetra viral no mesmo dia em menores de dois anos. O intervalo deve ser de
30 dias.
Quadro 7 - Orientações para vacinação contra febre amarela para residentes em
área com recomendação da vacina ou viajantes para essa área.
INDICAÇÃO
ESQUEMA
Crianças de 9 meses até 4 anos 11 meses e
29 dias de idade.
Administrar 1dose aos 9 meses de idade e 1 dose de
reforço aos 4 anos de idade, com intervalo mínimo de
30 dias entre as doses.
Pessoas a partir de 5 anos de idade, que receberam uma dose da vacina antes de completar 5 anos de idade.
Administrar uma única dose de reforço, com intervalo
mínimo de 30 dias entre as doses.
Pessoas a partir de 5 anos de idade, que nun- Administrar a primeira dose da vacina e 1dose de reca foram vacinadas ou sem comprovante de forço, 10 anos após a administração dessa dose
vacinação.
Pessoas a partir dos 5 anos de idade que receberam 2 doses da vacina.
Considerar vacinado. Não administrar nenhuma dose.
Pessoas com 60 anos e mais, que nunca O médico deverá avaliar o benefício/risco da vacinação,
foram vacinadas ou sem comprovante de levando em conta o risco da doença e o risco de eventos
vacinação.
adversos nessa faixa etária e/ou decorrentes de comorbidades
Gestantes, independentemente do estado
vacinal.
A vacinação está contraindicada. N a impossibilidade de
adiar a vacinação, como e m situações de emergência
epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagem para área de risco de contrair a doença, o médico
deverá avaliar o benefício/risco da vacinação.
A vacinação não está indicada, devendo ser adiada até a
criança completar 6 meses de idade. Na impossibilidade
de adiar a vacinação, como em situações de emergência
epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viaMulheres amamentando crianças com até 6
gem para área de risco de contrair a doença, o médico
meses de idade, independentemente do estadeverá avaliar o benefício/risco da vacinação.Em caso
do vacinal.
de mulheres que estejam amamentando e receberam a
vacina, o aleitamento materno deve ser suspenso preferencialmente por 28 dias após a vacinação (com um
mínimo de 15 dias)
NOTA TÉCNICA INFORMATIVA N. 102 CGPNI/DEVIT/SVS/MS 26/08/14
51
VACCINE
Eventos adversos:
A vacina contra a febre amarela é bem tolerada. Cerca de 2% a 5% dos
vacinados poderão apresentar, a partir do 3º e 4º, dia febre cefaleia e mialgia.
Alguns vacinados podem apresentar:
• Dor no local da injeção.
• Cefaleia.
• Febre (em geral baixa).
• Dor muscular entre o quinto e o 12o dia da vacinação.
Esquema da vacina de FA para o paciente com possibilidade de
Deve ser aplicada aos 9 meses de idade, levando-se em consideração as
restrições mencionadas abaixo.
• Atenção: A eficácia e segurança da vacina contra febre amarela para
os pacientes portadores do HIV não são estabelecidas. Portanto, para ser
recomendada é necessário levar em consideração a condição imunológica do
paciente e a situação epidemiológica local, conforme orientação do Ministério da
Saúde. (Ver Quadros 7 e 8).
Quadro 8 - Recomendações para vacinação contra febre amarela em adolescentes
(13 e mais anos de idade) infectados pelo HIV, de acordo com o número de LTCD4+ em área com recomendação de vacina.
Contagem de LT-CD4+ em células/
mm3
Área com recomendação de vacina
> 350
Indicar vacinação
200 a 349
Oferecer vacinação
<200
Não vacinar
• Em relação à contagem de LT-CD4+, levar em consideração os dois
últimos exames, de preferência os realizados no último ano, sendo o último exame
realizado no máximo há três meses, e que o paciente não tenha manifestação
clínica de imunodeficiência, com ou sem uso de terapia antirretroviral. Para <
13 anos, valorizar preferencialmente o percentual de LT-CD4+, por representar
melhor a situação imunológica da criança.
• Orientar aos pacientes ou a seus responsáveis, sobre o risco/benefício
de receber a imunização contra febre amarela, levando-se em consideração, a
possibilidade de eventos adversos e de não resposta à vacina.
52
ç
12 - VACINA CONTRA PAPILOMAVÍRUS HUMANO
(HPV)
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é considerada a doença
sexualmente transmissível (DST) mais comum em mulheres. São descritos mais de
100 tipos de HPV, sendo que 35 a 40 sorotipos são reconhecidos como infectantes
da genitália humana, causando manifestações clínicas que vão desde infecções
assintomáticas até o câncer cervical invasivo. Estima-se que, no Brasil, cerca de
7.000 mulheres morrem anualmente por câncer de colo de útero. Importante
ressaltar que, mesmo naquelas que fazem uso de preservativo, a proteção não é
garantida, já que a transmissão pode ocorrer pelo contato direto da pele infectada.
O início precoce da atividade sexual e a multiplicidade de parceiros são
fatores que aumentam a probabilidade dessa doença. A progressão da infecção
para câncer cervical pode levar muitos anos. O pico de infecção pelo HPV ocorre
dos 20 aos 25 anos, coincidindo com a fase de maior atividade sexual. Estima-se
que 70% a 80% das mulheres sexualmente ativas irão infectar-se com um ou mais
tipos de HPV em alguma época de suas vidas.
Desenvolvimento da Vacina:
O capsídeo do HPV é constituído por apenas duas proteínas, chamadas
L1 e L2. A L1 é a proteína principal, constituindo cerca de 95% do capsídeo. A
infecção natural pelo HPV induz a geração de anticorpos neutralizantes contra
essa proteína.
A vacina quadrivalente licenciada para o HPV (sorotipos 6,11,16 e 18)
contém a proteína L1, obtida por meio da clonagem do gene responsável por sua
produção e posterior recombinação. A proteína L1, produzida por esses vetores
recombinantes, agrupa-se espontaneamente para formar partículas virais vazias,
as VLP (virus-like particles), de conformação espacial semelhante ao HPV mas que,
por não conterem DNA, não são infectantes.
Os tipos virais contidos nessa vacina – 16 e 18 – são responsáveis por cerca
de 70% das neoplasias anogenitais e lesões pré-cancerosas de alto grau, e o 6 e o
11 estão relacionados com mais de 90% das verrugas genitais.
No Brasil, a vacina contra o HPV quadrivalente está licenciada no setor
privado para mulheres de 9 a 45 anos e para homens com idade de 9 a 26 anos.
Outra apresentação da vacina HPV é a bivalente (sorotipos 16 e 18) com proteção
especifica para câncer de colo e não para verrugas genitais. Esta apresentação é
indicada para mulheres a partir dos 9 anos de idade sem idade limite.
A SBP/SBIm ainda recomendam o esquema da vacinação clássico da vacina
quadrivalente com três doses, com a segunda e terceira doses administradas 2 e 6
53
VACCINE
meses após a dose inicial, respectivamente (esquema de 0, 2 e 6 meses) ou quando
usada a bivalente o esquema de 0,1 e 6 meses. Estudos demonstraram efetividade
do esquema de duas doses da vacina e é provavel que a imunidade obtida neste
esquema irá levar, em um futuro próximo, a mudança na recomendação para
apenas duas doses (0 e 6 meses).
Em dezembro de 2014, o FDA aprovou para uso nos EUA uma nova vacina
(Gardasil) com 9 sorotipos: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. Entretanto, ainda
não temos previsão do lançamento desta apresentação no Brasil.
Estratégia do Ministério da Saúde do Brasil:
A população prioritária preconizada para receber a vacina é a de mulheres
ainda não infectadas, ou seja, meninas e adolescentes que ainda não iniciaram
atividades sexuais.
O PNI introduziu no calendário vacinal a vacina contra o HPV quadrivalente
em 2014. Inicialmente em meninas de 11 a 13 anos e em 2015 o Ministério da
Saúde ampliou a campanha para a faixa etária de 9 a 11 anos como estratégia
de saúde pública de prevenção do câncer do colo do útero. Realizou campanha
bem sucedida na primeira dose em todas as escolas públicas e privadas do país.
Entretanto, casos isolados de “stress pós-vacinal” divulgados na mídia, levaram
a uma baixa cobertura na segunda dose. Essa pode ser a primeira geração
praticamente livre do risco de morrer do câncer do colo do útero.
Outra inclusão importante do calendário do PNI em 2015 foi a de mulheres
de 9 a 26 anos portadoras do vírus HIV. Este grupo é mais suscetível a complicações
decorrentes do HPV com probabilidade cinco vezes maior de desenvolver câncer
no colo do útero do que a população em geral.
Esquema vacinal:
O esquema preconizado pelo PNI são de três doses. Sendo a segunda dose
administrada 6 meses após a primeira e a terceira cinco anos após a primeira dose.
Em 2016, o esquema previsto será de apenas 2 doses (0 e 6 meses). As
meninas que usaram 2 doses nos anos de 2014 e 2015 não precisarão retornar
para a terceira dose 5 anos depois.
Eventos adversos:
A vacina geralmente é bem tolerada, Os eventos adversos mais comuns
são cefaleia e reações locais consideradas, geralmente, de intensidade leve a
moderada. O uso em adolescente pode ser relacionada a “sindrome de stress
pós-vacinal”.
54
ç
Duração de imunidade:
Nas avaliações iniciais de acompanhamento de 10 anos, os títulos de
anticorpos permaneceram elevados, embora em valores menores que os
verificados logo após o final da imunização.
Quanto à eficácia, houve, nesse período, redução de 96% na incidência
de infecção persistente e doença associada aos tipos de HPV presentes na
vacina. Cabe salientar que a vacinação não substituirá o controle periódico com o
exame de Papanicola ou, fundamental para o diagnóstico precoce de lesões précancerosas causadas por outros tipos de HPV oncogênicos não contidos na vacina.
Esquema vacinal de HPV para pacientes portadoras do virus HIV:
Vacina quadrivalente recombinante (HPV4)
• A vacinação de pessoas vivendo com HIV/aids está indicada em meninas,
adolescentes e mulheres de 9 a 26 anos, independente da contagem de LT-CD4+,
com esquema de três doses, em intervalos de zero, dois e seis meses.
• A ampliação da faixa etária para imunização contra o HPV justifica-se
pelo maior risco da infecção evoluir para câncer de colo de útero. O esquema
convencional de vacinação para o HPV em indivíduos imunossuprimidos
proporciona maior imunogenicidade nessa população.
• Meninas com idade entre 11 e 13 anos que já tenham recebido as duas
primeiras doses (zero e seis meses), deverão receber a terceira dose no prazo de
três a seis meses após a última.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA HPV
1. Mulheres grávidas ou que estejam amamentando podem receber vacina
contra HPV?
Não, ambas as vacinas estão contraindicadas em gestantes e puérperas,
pois não há estudos que demonstrem segurança em vacinar esses grupos.
2. Uma mulher que já tenha feito tratamento para alguma lesão precursora
(NIC) pode tomar a vacina?
Sim. Ambas as vacinas não são terapêuticas e sim preventivas. Considerando
que o risco de infecção por HPV permanece por toda a vida da mulher,
uma mulher que já tenha sido exposta ou tratada por algum tipo de HPV
poderá se beneficiar da proteção contra os outros tipos que ela não tenha
sido exposta. Adicionalmente, a vacinação pode contribuir para prevenir as
reinfecções uma vez que a infecção natural por HPV não garante proteção
duradoura.
55
VACCINE
13 - VACINA CONTRA INFLUENZA (GRIPE)
O vírus influenza é um dos maiores causadores de morbidade e
hospitalizações, especialmente quando na população abaixo de 2 e acima de 65
anos de idade.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) coordena centros de Vigilância
Epidemiológica para o vírus influenza em vários países, incluindo o Brasil. Estes
centros identificam os vírus circulantes e realizam sua caracterização antigênica.
Atualmente, é definido um tipo de vacina anual para o hemisfério sul e outro para
o hemisfério norte. Esta é uma das dificuldades cruciais desta vacina, já que ela é
preparada com cepas selecionadas antecipadamente, conferindo imunidade apenas
para essas cepas e havendo sempre emergência de cepas novas. A formulação
trivalente atualmente em uso contém quantidades equivalentes (15μg) de cada
um dos três vírus circulantes: A H1N1, A H3N2 e B.
Em 2015 surgiu no mercado privado a opção por vacinas quadrivalentes
que contemplam além das três cepas já existentes, uma segunda cepa B. Portanto,
contém duas cepas A: H1N1 e H3N2, e duas B: Yamagata e Victoria. Em cerca
de 50% das vezes, a linhagem B contida na vacina não é coincidente com a
que predomina numa temporada. Este não pareamento pode reduzir de forma
considerável o perfil de efetividade da vacina numa determinada estação.
A prioridade da OMS e do Ministério da Saúde é vacinar os grupos de riscos
principais, visando diminuir complicações/internações/óbitos e a disseminação do
vírus, destacando-se idosos, portadores de doenças crônicas e outras condições
clínicas especiais, tais como: crianças de 6 meses a menores de 5 anos, gestantes,
puérperas, trabalhadores de saúde, povos indígenas, população privada de
liberdade e funcionário do sistema prisional.
Em todo o mundo, as recomendações para vacinação contra influenza na
infância variam de acordo com a percepção do governo de cada país sobre o
impacto da doença em suas crianças.
Constituição:
Vírus inativados e fragmentados (tipo split), propagados em ovos
embrionários.
A partir de 6 meses de idade.
Intramuscular, podendo ser utilizados os músculos glúteos ou deltoides
(em crianças maiores).
56
ç
Esquema vacinal:
No Quadro 9 temos o esquema posológico.
Quadro 9 - Esquema posológico para administração da vacina contra a influenza
Idade
Produto
Dose
N° de doses
Via
6 a 35 meses
Split apenas
0,25 ml
1 ou 2 doses
IM
3 a 8 anos
Split apenas
0,5 ml
1 ou 2 doses
IM
9 a 12 anos
Split apenas
0,5 ml
1
IM
> 12 anos
Inteiro ou split
0,5 ml
1
IM
* Na primovacinação, devem ser aplicadas duas doses com intervalo de 1 mês.
Como a composição da vacina varia a cada ano, devido às modificações das
cepas virais, recomenda-se reforço anualmente.
Contraindicações específicas:
Reações anafiláticas às proteínas do ovo.
Eventos adversos:
Locais: como dor, eritema, edema e calor. Sistêmicos: febre nas primeiras
72 horas após aplicação, cefaleia e mialgia.
Esquema para o paciente com possibilidade de transmissão vertical
do HIV:
• Aplicar a partir dos 6 meses de idade. Crianças com menos de 9 anos
de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com
intervalo de 4 a 6 semanas. Utiliza-se 0,25ml até 35 meses de idade e 0,5 ml após
esta idade.
• Vacinar, em dose única, anualmente, devido às mudanças das características
dos vírus influenza decorrentes da diversidade antigênica e genômica a cada ano.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A VACINA INFLUENZA:
1 - Por que é a vacinação contra influenza deve ser anual?
A vacinação é anual devido as características dos vírus influenza, que
apresentam diversidades antigênica e genômica a cada ano. A composição da
vacina para os hemisférios Norte e Sul é decidida pela OMS com bases nos dados
da Rede Mundial de Influenza. O outro motivo é que a duração da proteção é
limitada a um ano.
2 - Quais são as contraindicações desta vacina?
Pessoas com história de reação anafilática prévia ou alergia grave relacionada
57
VACCINE
a ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina.
3 - Crianças que receberam duas doses da vacina trivalente em anos
anteriores, com a possibilidade a partir de 2015 do uso da vacina quadrivalente,
deverão receber duas doses desta nova apresentação?
Não é necessário. Como regra geral, tanto para as vacinas quadrivalentes
como para as trivalentes, crianças que receberam duas doses na primovacinação,
devem receber em anos posteriores somente uma dose. A ACIP publicou em
outubro de 2015 as recomendações para vacinação contra influenza nos EUA na
temporada 2015/2016, contemplando esta resposta.
4 - Crianças que vão receber pela primeira vez a vacina influenza podem
receber uma dose da trivalente e a segunda da quadrivalente?
Não há estudos de intercambialidade com as diferentes apresentações
destas vacinas. Porém, não há explicação científica para supor algum problema
com este esquema.
5 - Por que é importante vacinar as gestantes?
A gestação leva a alteração na fisiologia pulmonar e cardíaca, o que aumenta
o risco de complicações quando a gestante é infectada pelo vírus influenza. Na
epidemia de 2009 do H1N1, a mortalidade neste grupo foi elevada. Além disso, a
vacina na gestação protege o lactente nos primeiros 6 meses.
14 - VACINAS PNEUMOCÓCICAS CONJUGADAS
J
10 e 13 VALENTE E VACINA POLISSACARÍDICA 23
VALENTE
Considerações gerais:
O Streptococcus pneumoniae continua sendo agente etiológico de grande
importância na morbimortalidade em pessoas de todas as idades ao redor do
mundo. Lactentes, idosos, portadores de certas doenças crônicas debilitantes e/ou
imunossupressoras são particularmente susceptíveis a doenças invasivas causadas
por esta bactéria. Além disso, nas últimas décadas, o aumento da resistência do
pneumococo à penicilina tem tornado a preocupação com o pneumococo a tônica
de várias publicações.
O Streptococcus pneumoniae é responsável por significativa parcela das
infecções de vias áreas superiores (otite média e sinusite), sendo o principal
agente etiológico bacteriano de pneumonias adquiridas na comunidade e de
doenças invasivas (meningite, bacteremia e sepse) tanto em crianças como em
adultos. Nos países em desenvolvimento, o pneumococo é responsável por mais
58
ç
de 1 milhão de óbitos por ano em crianças com menos de 5 anos, a maioria por
pneumonia, que se caracteriza como a doença responsável pelo maior número de
mortes preveníveis por meio de vacinas.
Em 2010, o Brasil incorporou a vacina pneumocócica conjugada 10 valente
no calendário do PNI, sendo já observada progressiva redução de doenças
invasivas causada por esta bactéria.
- VACINA PNEUMOCÓCICA 10 VALENTE (VPC10)
Composição:
É constituída por polissacarídeos derivados de 10 diferentes cepas de
pneumococo conjugado a proteínas. Destas, oito são combinadas com a proteína
transportadora (proteína D), obtida a partir do segundo mais importante patógeno
pediátrico em otite média – o Haemophilus influenzae não tipificável. Dois
sorotipos (19F e 18C) são conjugados ao toxoide diftérico e toxoide tetânico,
respectivamente.
Os 10 sorotipos incluídos na vacina são: 1,4,5, 6B,7F, 9V, 14, 18C, 19F
e 23F. Como a proteína D do Haemophilus influenzae não tipificável atua como
carreador principal da vacina, há a possibilidade de ampliar também a proteção
para esta bactéria com consequente redução das otites médias.
Esquema:
A vacina na rotina (até 2015) inicia-se aos dois meses de idade,com mais
duas doses aos 4 e 6 meses seguido de reforço aos 12 meses(esquema 3+1).
Para quem iniciar esquema após 12 meses ,o PNI recomenda dose única.
É previsto para 2016 mudanças no esquema da vacina PCV 10 com redução
para duas doses no primeiro ano de vida :2 e 4 meses e um reforço aos 12 meses
(esquema 2 + 1), podendo este reforço ser realizado até os 4 anos.
Intramuscular, na dose de 0,5 ml. Em crianças menores de 2 anos,
administrar no vasto lateral da coxa, e nas maiores, preferencialmente no músculo
deltoide. A vacina não deve ser administrada na região glútea.
Eventos adversos:
Locais: Dor, vermelhidão, endurecimento e calor são os mais comuns.
Sistêmicos: Diminuição do apetite, irritabilidade, sonolência e febre
podem ocorrer nas primeiras 48 horas. Não são observadas reações graves.
59
VACCINE
- VACINA PNEUMOCÓCICA 13 VALENTE (VPC13)
Além da vacina com 10 sorotipos, vários países utilizam a vacina com
13 sorotipos para ampliar a proteção. Está disponível nas clínicas privadas no
Brasil e é recomendada como a vacina ideal para a proteção contra as doenças
pneumocócicas. Os três sorotipos adicionais (3, 6 A e 19 A) aumentam para cerca
de 95% a cobertura vacinal para prevenção de doença invasiva pneumocócica em
lactentes e crianças. Os sorotipos 6A e 19A são importantes uma vez que ambos
são responsáveis por doenças invasivas e também são prevalentes em adultos.
Especialmente, o 19A é um sorotipo envolvido na resistência aos antibióticos e o
sorotipo 3 é atualmente muito relacionado a apresentação de empiema pleural.
Esta vacina também está indicada para prevenção da doença pneumocócica
em adultos acima de 60 anos que apresentem fatores de risco como portadores
de doenças crônicas.
Composição:
A VPC13 incluiu os 7 sorotipos da vacina heptavalente (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F
e 23F), que era o padrão global anterior para prevenção da doença pneumocócica
em crianças, e acrescentou outros seis sorotipos adicionais (1, 3, 5, 6A, 7F e 19A),
todos conjugados à proteína transportadora CRM197 diftérica não tóxica.
Esquema vacinal:
O esquema está detalhado no Quadro 10.
Quadro 10 - Esquema de imunização para a vacina pneumocócica conjugada 13
valente de acordo com a idade inicio.
Idade de inicio
Esquema básico
Reforço
2 a 6 meses
3 doses com intervalos de 60 dias
1 dose entre 15 e 18 meses
7 a 11 meses
2 doses com intervalos de 60 dias
1 dose 60 dias após a segunda dose
12 a 24 meses
2 doses com intervalo de 60 dias
Não
Acima de 24 meses
01 dose
Não
Adultos com 50 anos de 01 dose
idade ou mais
Uso em pessoas com mais de 60 anos:
A SBIm recomenda que adultos com 60 anos ou mais devam receber uma
dose da VPC 13 seguida de uma dose da vacina polissacarídica (VPP 23) de 6 a 12
meses após. Já os adultos que não receberam anteriormente a VPC 13 e que já
tenham uma ou mais doses da VPP 23 devem receber uma dose da VPC 13 um
ano após a última dose da VPP 23. Se a dose da VPP 23 for aplicada antes dos 60
anos, está indicado um reforço desta vacina 5 anos após.
60
ç
DÚVIDAS FREQUENTES DAS VACINAS PNEUMO
CONJUGADAS
1. É possível intercambiar vacinas pneumocócicas conjugadas?
Este não é um tema muito estudado porém o uso da VPC 13 como dose
de reforço adicional para quem recebeu VPC 7 na imunização primária é bem
definido e foi demonstrada a segurança e o não prejuízo da imunogenicidade.
Nos serviços privados de imunização temos recomendado a continuação
do esquema vacinal com a VPC 13 para quem utilizou a VPC 10 ampliando a
proteção para os 3 sorotipos adicionais, desde que se respeite um intervalo
mínimo de dois meses após a última dose da vacina recebida previamente e as
faixas etárias licenciadas.
2. Por que o esquema vacinal em alguns países é 2+1 e não 3+1?
Vários países utilizam a estratégia de retirar uma dose do esquema do
primeiro ano (esquema 2+1). A efetividade desse esquema foi bem demonstrada
com níveis de proteção equivalentes ao 3+1. Aguardaremos mudança no esquema
do PNI para 2016.
VACINA POLISSACARÍDICA – 23 SOROTIPOS
A vacina polissacarídica é composta de antígenos de polissacarídeos
capsulares purificados dos 23 sorotipos de pneumococos mais prevalentes (14
outros sorotipos não contidos na vacina são antigenicamente relacionados,
havendo certa proteção cruzada) identificados como causadores de infecção.
Estão representados na vacina 88% dos sorotipos que causam bacteremia
e meningite em adultos, cerca de 100% daqueles responsáveis por bacteremia e
meningite em crianças e 85% dos sorotipos recuperados de crianças com otite
média aguda.
As recomendações dessa vacina são para os indivíduos com idade igual
ou superior a 2 anos nas seguintes condições: portadores de asplenia anatômica
(congênita ou por remoção cirúrgica) ou funcional (anemia falciforme), imunodeficiência congênita ou adquirida (linfomas, mieloma múltiplo, infecção
sintomática ou assintomática pelo HIV, transplante de órgãos e uso de agentes
imunossupressores), portadores de doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, renais (incluindo a síndrome nefrótica), hepáticas, diabetes, alcoolismo e
indivíduos idosos (60 anos ou mais). Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina
deve ser administrada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia, e este intervalo é,
também, recomendado entre a vacinação e o início de um tratamento com drogas
imunossupressoras.
61
VACCINE
Constituição:
Polissacárides de 23 sorotipos de pneumococos – 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8,
9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F.
A partir dos 2 anos de idade.
Intramuscular, utilizando-se o músculo deltoide.
Esquema vacinal:
As crianças maiores de dois anos com doenças que justifiquem o uso desta
vacina devem receber duas doses da vacina polissacarídica, independentemente
de terem recebido a vacina conjugada. Para a primeira dose, deve-se respeitar o
intervalo de 2 meses após a última dose de Pneumo 10. Aplicar uma segunda dose
de Pneumo 23, após 5 anos da primeira dose.
• Não se deve aplicar mais de duas doses da Pneumo 23.
Demais situações são indicadas conforme demonstrado no Quadro 11.
Contraindicações:
Reações anafiláticas com doses anteriores.
Eventos adversos:
As reações colaterais, como dor, enduração e eritema, são frequentes
(cerca de 50% dos receptores), bem toleradas e autolimitadas. Reações locais
mais intensas e febre elevada são raras, sendo observadas, às vezes, nos indivíduos
com altos títulos de anticorpos aos polissacarídeos capsulares, submetidos à
revacinação.
Quadro 11 - Indicações para revacinação com a vacina pneumocócica
polissacarídica
Indicação
Idade acima de 60 anos
Revacinação
Uma dose após 5 anos, se for vacinado
antes de 65 anos. Ver uso da VPC 13.
Imunodeficiências, tumores ou após transplante, asplenia
Uma dose após 5 anos.
anatômica ou funcional, síndrome nefrótica
Doenças crônicas cardíacas, pulmonares ou metabólicas,
Não indicada.
fístula liquórica
Asplenia anatômica ou funcional ou sindrome nefrótica
62
Crianças até 10 anos, um reforço após 3
anos > 10 anos, um reforço após 5 anos.
ç
Esquema das vacinas pneumocócicas para o paciente com possibilidade de transmissão vertical do HIV ou infectados:
• Vacina pneumocócica 10 valente – Pneumo 10:
Indicada para todas as crianças de dois meses até 5 anos de idade. Devem
receber 3 doses no primeiro ano de vida, intervalo de dois meses entre as doses
e uma dose aos 12 meses de idade.
• Crianças entre 7 e 11 meses de idade, ainda não vacinadas: deverão
receber duas doses da vacina conjugada com 2 meses de intervalo entre elas e
uma dose adicional entre 12 a 15 meses de idade.
• Crianças que iniciam vacinação entre 12 a 59 meses de idade: devem
receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas.
Vacina pneumocócica 23 valente polissacarídica – Pneumo 23:
Indicada para crianças de dois anos ou mais de idade, comprovadamente
infectadas pelo HIV.
• As crianças maiores de dois anos devem receber duas doses da vacina
polissacarídica, independente de terem recebido a vacina conjugada. Para a
primeira dose, deve-se respeitar o intervalo de 2 meses após a última dose de
Pneumo 10. Aplicar uma segunda dose de Pneumo 23, após 5 anos da primeira
dose.
• Não se deve aplicar mais de duas doses da Pneumo 23;
• Crianças > 5 anos de idade e adolescentes não vacinados previamente
contra pneumococo devem receber apenas a vacina Pneumo 23.
15 - VACINAS MENINGOCÓCICAS
As infecções por meningococos estão entre as principais causas de
meningite em todo o mundo. Além da meningite, a meningococemia isolada ou
associada à meningite tem elevada taxa de letalidade estimada em torno de 20%
dos casos. As infecções podem ocorrer durante todo o ano, nas formas endêmica
e epidêmica, com picos no final do inverno e início da primavera.
No Brasil, aproximadamente metade da meningites bacterianas é provocada
pela N. meningitidis, porém em grande parte dos casos não há definição do agente
etiológico. Cerca de um terço dos sobreviventes apresentarão surdez, retardo
mental ou outras sequelas permanentes que levam à diminuição da qualidade de
vida. O perfil dos sorogrupos no país vem sofrendo alterações epidemiológicas,
com predomínio ainda do meningococo C especialmente em adolescentes e
adultos. O sorotipo B ocupa a segunda posição em todas as regiões do país.
63
VACCINE
Vacina meningocócica C conjugada
O licenciamento das vacinas meningocócicas C conjugadas a partir do final
dos anos 90, representou enorme avanço no controle da doença meningocócica
(DM) causada pelo sorogrupo C. Estratégias diferentes de imunização de
rotina foram utilizadas na introdução dessas vacinas em vários países, todas
experiências acompanhadas de importante redução da incidência de DM causada
pelo sorogrupo C, com sucesso no controle da doença pouco tempo após a sua
introdução. Uma das lições aprendidas foi a possibilidade de tais vacinas não apenas
propiciarem proteção direta contra a doença aos vacinados, mas também reduzir
a doença entre indivíduos não vacinados (imunidade de rebanho), efeito atribuído
à sua capacidade de prevenir a aquisição do estado de portador nasofaríngeo do
meningococo C entre os vacinados, fazendo com que a circulação e transmissão
da bactéria diminua em toda população.
Ao contrário das vacinas polissacarídicas, as vacinas conjugadas induzem
uma resposta imune T-dependente e estimulam memória imunológica, mesmo
nos lactentes a partir dos 2 meses de idade.
O Reino Unido foi quem primeiro iniciou esquema de vacinação em massa
com vacina conjugada para o meningococo C em 1999, obtendo uma eficácia de
92% em crianças e de 96% em adolescentes. O licenciamento inicial dessas vacinas
baseou-se apenas em estudos de segurança e imunogenicidade, já que os estudos
randomizados e controlados de fase III, em função da baixa incidência da doença, são
inexequíveis. Entretanto, a avaliação da imunogenicidade em longo prazo evidenciou
queda dos níveis de anticorpos bacterianos séricos, tanto em lactentes como em
pré-escolares. Como a invasão desse agente etiológico ocorre em poucas horas, e
a resposta imune anamnésica pode levar dias, torna-se necessária a manutenção de
níveis de anticorpos sempre elevados para uma resposta mais efetiva.
Esquema de imunização
O esquema atual do PNI preconiza a administração da vacina aos 3 meses,
aos 5 meses e uma dose após 12 meses de idade (dose de reforço). A indicação
de reforços adicionais está em avaliação, sendo provável que o PNI recomende
um segundo reforço desta vacina aos 9 anos.
A SBP e a SBIm recomendam esquema inicial igual ao PNI, porém com
doses de reforço 5 anos depois (entre 5 e 6 anos de idade para os vacinados
no primeiro ano de vida) e na adolescência (a partir dos 11 anos de idade).
Esta recomendação é baseada na rápida diminuição dos títulos de anticorpos
associados à proteção. Estes reforços devem ser realizados de preferência com a
vacina quadrivalente conjugada (ACWY).
64
ç
A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nos pacientes com
alteração de coagulação, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. A
dose é de 0,5mL.
Eventos adversos:
Aproximadamente 5% das crianças vacinadas apresentam edema, dor e
hiperemia no local da aplicação no primeiro ou segundo dia após a vacinação; 2%
apresentam febre nas primeiras 48 horas. Não foram descritos eventos adversos
graves.
Esquema da vacina meningo C para o paciente com possibilidade
• Aplicada aos 3 e 5 meses e um reforço após 12 meses de idade.
• A partir de 12 meses de idade, para os não vacinados anteriormente ou
com esquema incompleto, estão indicadas duas doses com intervalo de 8 semanas
entre elas.
• Aplicar uma dose após 5 anos da última.
Vacina meningocócica conjugada quadrivalente
Após o uso da vacina meningo C conjugada foram licenciadas no mercado
privado do Brasil duas vacinas quadrivalentes (ACWY) conjugadas. Uma composta
pela combinação dos oligossacarídeos conjugados à proteína CRM197
do Corynebacterium diphtheriae com indicação inicial para crianças a partir de
2 anos de idade, mas é provável que em breve seja ampliada para início aos 2
meses (o FDA aprovou em 2013 a ampliação de indicação de faixa etária da
vacina conjugada à proteína CRM197 para crianças, adolescentes e adultos a
partir de dois meses de idade).
A outra vacina quadrivalente disponível no país é conjugada ao toxoide
tetânico e tem indicação para o uso a partir dos 12 meses de idade. No setor
privado esta vacina é indicada em crianças maiores de 1 ano, preferencialmente
em substituição a terceira dose da meningo C, ampliando a proteção contra a
doença meningocócica, assim como nos reforços preconizados com 5 e 11 anos.
Os adolescentes não vacinados na infância, utilizar duas doses com intervalos de
cinco anos. Para os vacinados na infância, fazer reforço aos 11 anos ou cinco anos
após o último reforço na infância.
Não existem dados de segurança destas vacinas em indivíduos acima de
65 anos, embora seja muito pouco provável que a resposta de imunogenicidade e
reatogenicidade seja diferente do que em outros grupos etários.
65
VACCINE
Os sorogrupos W e Y não apresentam grande incidência no Brasil, mas
observa-se nos últimos anos, especialmente em SP, uma certa tendência a aumento
conforme visto na tabela abaixo. Os jovens de 15 a 19 anos se tornam mais
vulneráveis à doença meningococica devido a comportamentos carcteristicos
para essa idade (frequência de ambientes superlotados, compartilhamento de
copos, vida sexual, etc).
A seguir, a distribuição dos sorotipos no estado de São Paulo no período
de 1998 a 2015.
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Via de aplicação:
Intramuscular, podendo ser utilizados os músculos: vasto lateral da coxa ou
deltoide (em crianças maiores).
Vacina meningocócica B
As vacinas conjugadas, que têm como alvo a cápsula polissacarídica de
patógenos causadores da meningite – tais como H influenzae tipo b, S. pneumoniae
e N. meningitidis dos sorogrupos A, C, W e Y - foram bem sucedidas. Entretanto, as
abordagens capsulares das vacinas contra o meningococo do sorogrupo B falharam
devido a cápsula polissacarídica da N. meningitidis do sorogrupo B ser fracamente
imunogênica porque é estruturalmente semelhante às moléculas encontradas no
66
ç
tecido neuronal humano. Devido ao fato do uso dos polissacarídeos capsulares
do sorogrupo B não ser viável, estratégias existentes para o desenvolvimento da
vacina contra MenB focaram no uso de antígenos não capsulares, incluindo aqueles
das OMVs. As vacinas de OMV controlaram de forma bem sucedida surtos locais,
causados por cepas específicas de N. meningitidis do sorogrupo B em Cuba, na
Noruega e na Nova Zelândia. Entretanto, as epidemias e surtos por sorogrupo são
normalmente clonais, causados por uma cepa específica de Por A P1.4 (estrutura
de membrana externa). As proteínas de membrana externa PorA possuem um
alto grau de variabilidade de sequência entre as cepas de MenB. Portanto, as
vacinas de OMV foram eficazes no controle de surtos contra uma única cepa de
MenB e não ofereciam cobertura ampla contra a doença meningocócica .
Por meio da vacinologia reversa, mediante sequenciamento genômico da
bactéria foi desenvolvida a vacina adsorvida meningocócica B (recombinante). É a
primeira vacina contra MenB com o potencial de fornecer cobertura ampla para a
maioria das cepas do sorogrupo B causadoras da doença meningocócica.
A imunização com esta vacina tem o objetivo de estimular a produção de
anticorpos bactericidas que reconhecem os antígenos da vacina: NHBA, NadA,
fHbp e PorA P1.4 (o antígeno imunodominante presente no componente de
vesícula da membrana externa (OMV). A estimativa do impacto da vacinação na
saúde pública necessita da avaliação de cobertura da cepa, além de dados mas
concretos de imunogenicidade. A vacina está disponível atualmente no Brasil
apenas na rede privada.
Um ensaio chamado Sistema de Tipagem de Antígeno Meningocócico
(MATS) avaliou o grau ao qual as cepas de MenB circulantes expressam fHbp,
NadA, NHBA e PorA P1.4. Esses resultados apoiam a possibilidade da vacina
adsorvida meningocócica B apresentar impacto na prevenção da doença. Com
base na análise pelo MATS dos isolados meningocócicos invasivos do grupo B a
estimativa de cobertura das cepas no Brasil é de aproximadamente 80%.
Imunogenicidade:
Os estudos de imunogenicidade primária foram realizados como estudos
clínicos randomizados, controlados e multicêntricos. A imunogenicidade foi
avaliada em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, com boa resposta.
Indicação:
Está indicada para imunização ativa de indivíduos a partir de 2 meses a
50 anos.
A vacina deve ser administrada via intramuscular profunda, preferen-
67
VACCINE
cialmente na região anterolateral da coxa em lactentes, ou no deltoide. A dose
é 0,5 ml.
Quadro 12 - Esquema de imunização para a vacina meningocócica B de acordo
com a idade inicio
Faixa etária
Lactentes de 2 a 5 meses
Esquema primário de
vacinação
Intervalo entre as
doses primárias
Dose de reforço
Tres doses com intervalos Não menos que 2
de 60 dias
meses
Entre 12 a 15 meses
Lactentes não vacinados Duas doses com intervalos Não menos que 2
de 6 a 11 meses de idade de 60 dias
meses
Entre 12 a 15 meses
1 a 50 anos
Necessidade não
estabelecida
Duas doses com intervalos Não menos que 2
de 60 dias
meses
Eventos adversos:
Em lactentes e crianças, as reações locais e sistêmicas mais comuns foram
sensibilidade, dor, edema e eritema no local de aplicação, febre e irritabilidade.
Temos observado com uma frequência elevada estes eventos, entretanto com
desaparecimento na maioria dos casos em cerca de 2 a 3 dias.
Em adolescentes e adultos as reações mais comuns foram dor no local da
aplicação, mal-estar e cefaleia.
16 - VACINA CONTRA FEBRE TIFOIDE
A vacina contra febre tifoide previne a doença causada pela bactéria
Salmonella entérica sorotipo typhi, causada pela ingestão de alimentos ou água
contaminada. Trata-se de uma forma de salmonelose restrita aos seres humanos
e caracterizada por sintomas proeminentes, sendo endêmica na América Latina,
África, Europa Oriental e sul da Ásia. Sua incidência é maior em crianças e adultos
jovens entre 5 e 19 anos.
A vacina contra febre tifoide é composta por polissacarídeos capsular Vi
purificado de Salmonella Typhi (cepa Ty2).
Indicações:
Adultos e crianças a partir de 2 anos de idade. É indicada especialmente
para pessoas que viajam para áreas endêmicas, imigrantes, pessoas da área de
saúde e militares. Sua soroconversão é obtida em mais de 90% dos indivíduos
após uma única dose da vacina e a proteção é de cerca de três anos.
Indivíduos que comprovadamente façam parte de grupo de risco para
doença como trabalhadores de companhias de saneamento e outros com
68
ç
exposição a esgotos ou mananciais também têm indicação do uso desta vacina.
Esquema:
Adultos e crianças acima de 2 anos de idade, em injeção com 0,5 ml.
Dose única com reforços a cada 3 anos.
Intramuscular. Preferência no músculo deltoide.
Eventos adversos:
Locais: Dor, vermelhidão, endurecimento iniciam nas primeiras 48 horas
após a vacina e desaparecem dentro de dois dias.
17 - VACINA CONTRA HERPES ZOSTER
O herpes zoster é uma doença infecciosa causada pela reativação do vírus
da varicela – zoster (VVZ). Após a infecção inicial (varicela), o vírus permanece
latente nos gânglios sensoriais profundos cervicais e dorsais, e anos depois leva a
uma reativação resultando em erupção cutânea localizada, tendo relação direta
com a idade (maiores de 50 anos) e redução da imunidade.
A incidência do herpes zoster aumenta ao longo dos anos, devido ao
declínio imunológico natural ocorrendo com o avançar da idade, ou seja, seu risco
é proporcional ao aumento da idade. Com o crescimento da expectativa de vida
observada nos últimos tempos, a ocorrência do zoster tem sido mais recorrente. O
herpes zoster é especialmente mais frequente em indivíduos com imunossupressão
celular causada por doenças ou tratamentos. Adultos com HIV, pessoas com doenças
hematológicas malignas, indivíduos recebendo quimioterapia e transplantados são
exemplos de pacientes com risco mais elevado da doença.
Seus sintomas têm inicio com uma sensação anormal da pele, variando de
prurido ou formigamento, até dor severa, precedendo rash por um a cinco dias.
Muitos pacientes evoluem com um quadro de neuralgia pós-herpética em que a
dor e o desconforto podem se prolongar por meses e até anos. O tratamento
destes casos é complexo e prolongado.
De acordo com o CDC, aproximadamente 1 em 3 pessoas desenvolverão
herpes zoster durante a vida. Dos estimados 1 milhão de casos por ano,
aproximadamente 70% ocorrem em adultos > 50 anos. Aos 85 anos de idade,
aproximadamente 50% dos individuos tiveram herpes zoster.
Apresentação da vacina:
Cada dose contém 0,65 ml (19400 UFP de vírus atenuados de varicela –
zoster / VVZ da cepa Oka / Merck).
69
VACCINE
É provável que em breve seja licenciada uma nova vacina para herpes
zoster de vírus inativados que poderá ser administrada inclusive na população
mais susceptível, que são os imunodeprimidos. Estudos de imunogenicidade
têm demosnstrado uma melhor resposta desta vacina em comparação com a
atualmente em uso.
Subcutânea em dose única.
Após reconstituição, recomenda-se que a vacina seja administrada
imediatamente para minimizar sua perda de potência. Descartar a vacina
reconstituída caso não seja utilizada dentro de 30 minutos.
Indicação:
A vacina herpes zoster (atenuada) é indicada para imunização de
individuos a partir de 50 anos de idade, embora a maioria dos países optem por
indicá-la a partir dos 60 anos com o objetivo de estender a proteção para uma
idade de maior susceptibilidade.
Contraindicações:
• Indivíduos imunodeprimidos de uma forma geral
• Uso de corticoide em dose imunosupressora
Observação:
1. Portadores de HIV com linfócitos CD4>200 ou uso de corticoides
sistêmicos em baixas doses podem usar a vacina.
2. Os indivíduos que tiveram a doença recentemente deverão aguardar de
6 a 12 meses para fazer uso da vacina.
Eventos adversos:
Os eventos adversos muito comuns (≥ 1/10) são: eritema, dor/sensibilidade
e edema, todos no local da injeção.
Os eventos adversos comuns (≥ 1/100) são: hematoma, prurido e calor.
A maioria dos eventos adversos no local da injeção foi relatada como sendo
de intensidade leve.
Grande parte dos eventos adversos regridem em 3 a 4 dias.
70
ç
18 - VACINAÇÃO
Ç
EM IMUNODEPRIMIDOS E SITUAÇÕES ESPECIAIS
As recomendações para vacinação de pessoas imunocomprometidas variam
segundo o grau e a causa da imunodeficiência, o risco da exposição à doença e
o tipo de vacina. Dessa maneira, embora a eficácia das vacinas administradas aos
imunodeprimidos seja, em geral, baixa, o uso das vacinas inativadas é considerado
seguro e benéfico em quase todas as situações que acometem a imunidade,
com exceção daquelas em que existe comprometimento acentuado da mesma.
Quanto às vacinas contendo agentes vivos, além da baixa eficácia, existe o risco de
disseminação do agente vacinal em imunodeprimidos. As vacinas de bactérias e vírus
vivos atenuados são contraindicadas na maioria das circunstâncias que envolvam
imunossupressão clinicamente significativa. A VOP (pólio oral) é contraindicada tanto
nos pacientes como nos contactantes de pessoas imunocomprometidas, em virtude
do risco de poliomielite paralítica associada à vacina. Por outro lado, as vacinas
antiinfluenza (gripe) e pneumocócica são indicadas, nas idades apropriadas, para os
contatos domiciliares de pessoas imunocomprometidas, a fim de ajudar a prevenir a
propagação de infecções entre esses pacientes de alto risco. Destacaremos, a seguir,
classes especiais de imunodeficiência que merecem comentários específicos:
1 - Imunodeficiências congênitas - As deficiências isoladas da imunidade
humoral variam desde a falta de uma única subclasse de anticorpos até a ausência
completa da produção de anticorpos. A segurança e a eficácia das vacinas variam
conforme o tipo de imunodeficiência. Como regra geral, vacinas de agentes vivos
atenuados não devem ser administradas a pessoas com deficiências da imunidade
celular. Vacinas de agentes vivos atenuados e não vivos podem ser utilizadas
em pacientes com deficiências isoladas de imunoglobulinas. Os pacientes com
deficiência de complemento devem receber as vacinas que protegem contra
germes capsulados, pois as infecções por estes germes, particularmente a
meningocócica, são de alto risco para esses pacientes. Pacientes com deficiência
de fagocitose não devem receber vacinas bacterianas vivas, como o BCG, mas
podem receber todas as demais vacinas.
2 - Imunodeficiências devido ao câncer ou à imunodepressão
terapêutica - A imunização de pacientes imunodeprimidos e/ou que
estão submetidos à terapia imunodepressora é sujeita a controvérsias e as
recomendações de vacinação destes pacientes devem ser consideradas em
diferentes perspectivas, levando-se em conta os pacientes, as pessoas com as
quais convivem e os doadores, nos casos de transplantes. O esquema vacinal
deverá ser atualizado, sempre que possível, até 14 dias antes do início da terapia
71
VACCINE
imunodepressora. Aspecto importante é a vacinação das pessoas que convivem
com o paciente que apresenta a imunodepressão. Na imunodepressão secundária
à quimioterapia, à radioterapia, à corticoterapia ou ao câncer, a duração da
condição de imunodepressão e o histórico vacinal são importantes para avaliação
do paciente. Preferencialmente, a vacinação não deve ocorrer durante o período
máximo de imunodepressão, para que se obtenha melhor resposta imunológica
e se evite o risco de provocar doença pelo agente vacinal. As vacinas vivas não
devem ser administradas durante este período. Se houver necessidade, as vacinas
inativadas podem ser utilizadas ainda durante o procedimento da quimioterapia,
da radioterapia ou da corticoterapia, tendo-se o cuidado de repeti-las após o
procedimento, para assegurar resposta imune adequada. Após três meses de
cessada a condição de imunodepressão o paciente pode utilizar vacinas vivas,
bacterianas ou virais, na dependência de sua situação clínica. Algumas vezes a
imunodeficiência de um indivíduo só é reconhecida após a utilização de vacina viva,
como no caso de BCG, requerendo observação e conduta específica conforme
sua situação clínica. O uso de corticosteroides pode levar à imunodepressão, na
dependência da dose e do tempo de utilização. Doses maiores ou iguais a 2 mg/
kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças, e maiores ou iguais a 20 mg/
dia para adultos, por um período maior que 14 dias, devem ser consideradas
imunodepressoras e, por consequência, estes indivíduos não devem receber
vacinas vivas, antes de pelo menos um mês após o término da administração
da droga. O uso de corticoides por via inalatória ou tópico, ou em doses de
substituição fisiológica, ou em esquemas de altas doses em curta duração (menor
que 14 dias) não constitui contraindicação para vacinação. O uso de corticoide em
dias alternados, com doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente
não é considerado imunodepressor.
3 - Transplantes de órgãos solido - Os candidatos a receber transplantes
de órgãos sólidos devem ter seus esquemas vacinais avaliados e atualizados. A
necessidade de imunização para os candidatos a receptores de transplantes de
órgãos sólidos é importante pela atividade imunodepressora da doença de base
e porque vão ser submetidos à terapia imunodepressora após o transplante,
para evitar a rejeição do órgão transplantado. A imunogenicidade e a eficácia
da vacina hepatite B recombinante (HB) em pacientes imunodeprimidos, assim
como ocorre nos renais crônicos, são menores que nos indivíduos saudáveis.
Doses maiores e/ou número aumentado de doses são necessários para indução
de anticorpos em níveis protetores. Por esse motivo, são recomendadas quatro
doses de vacina hepatite B recombinante (HB), com o dobro da dose habitual. No
caso dos candidatos a transplante de órgãos sólidos, devido à possibilidade de o
72
ç
transplante ocorrer a qualquer momento, propõe-se um esquema acelerado de
vacinação contra hepatite B: zero, 1, 2 e 6 meses e avaliação da necessidade de
uso de dose dobrada de acordo com a situação clínica de base.
4 - Transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea)
- Inúmeros fatores afetam a resposta imune à vacinação em pacientes que se
recuperam de transplante bem-sucedido de medula óssea. Eles incluem: imunidade
do doador, tipo de transplante (autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no
resgate, intervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupressores e
presença de doença enxerto versus hospedeiro. Embora os pacientes receptores
adquiram imunidade dos doadores, alguns não apresentam evidências sorológicas
dessa imunidade. A retenção de memória imunológica pode ser facilitada se o
doador receber um estímulo antigênico pré-doação.
A recomendação de vacinação pós-transplante não é diferente para
receptores de transplante autólogo, alogênico ou singênico e até o presente
momento não existem evidências na literatura que justifiquem modificações
no programa de vacinação para os receptores de transplante de células-tronco
hematopoiéticas. A atualização do esquema de vacinação do doador (desde
que cadastrado em programa de transplante) deve ser feita com antecedência
suficiente para que possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante.
De maneira geral, o esquema vacinal deverá ser completado até 14 dias antes do
transplante. A finalidade de imunizar o doador é possibilitar imunidade na fase
pós-transplante até que o paciente tenha o seu sistema imune reconstituído. A
imunidade do doador transferida para o receptor é de curta duração. Estudos têm
demonstrado que os transplantados de células-tronco hematopoiéticas (medula
óssea), tanto alogênicos quanto autólogos, perdem a imunidade protetora no póstransplante. Esses indivíduos devem ter seu esquema vacinal refeito. Os protocolos
de vacinação variam muito entre os diversos centros de transplante de célulastronco hematopoiéticas (medula óssea). Há tendência de iniciar o esquema com
vacinas não vivas a partir do terceiro mês pós-transplante. Existem vários esquemas
vacinais pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea), que
devem ser adaptados, levando em conta a situação epidemiológica local.
Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula óssea devem
ser revacinados com todo o esquema vacinal. Decorridos de 3 a 12 meses do
transplante de medula óssea, os pacientes podem receber as vacinas de bactérias
inativadas, vírus inativados, frações de bactérias ou toxóides. Desse modo, as
vacinas indicadas são: tríplice (difteria, coqueluche e tétano) nas crianças menores
de 7 anos e dupla (difteria e tétano) naquelas maiores de 7 anos, hepatite B,
hepatite A, anti-Haemophilus, pólio inativada e pneumocócica. As vacinas devem
73
VACCINE
ser aplicadas segundo o esquema habitual. A imunidade para hepatite B deve ser
testada após a terceira dose e, caso a resposta não tenha sido adequada (títulos
inferiores a 10UI/mL), nova série deverá ser aplicada. Mais detalhes consultar o
manual do CRIEs.
5. Infecções pelo HIV - Esquemas já discutidos anteriormente,
separadamente, em cada capítulo de vacina.
19 - VACINAÇÃO EM LACTENTES PREMATUROS
Considerações gerais:
Com o avanço da neonatologia, é cada vez maior o número de RN
prematuros na assistência ambulatorial, sendo a imunização um aspecto
importante no acompanhamento dessas crianças.
Os prematuros apresentam concentração de anticorpos mais baixa que os
RN a termo. Ocorre menor resposta imune, tanto humoral como celular, quando
comparados a recém-nascidos com peso adequado. Todas essas características
tornam essas crianças suscetíveis a doenças infecciosas e com possibilidade de
curso mais grave.
Com relação à imunização dos prematuros, como regra geral é
recomendável seguir a idade pós-natal, em vez da idade gestacional ou do
peso ao nascimento. Portanto, os lactentes pré-termo, incluindo aqueles de
muito baixo peso ao nascer, devem ser vacinados na mesma idade cronológica
pós-natal que os lactentes a termo, de acordo com o calendário rotineiro de
imunizações infantis, desde que estejam clinicamente estáveis. Com relação ao
local de aplicação, devido à reduzida massa muscular, deve-se dar preferência ao
músculo vasto lateral da coxa, utilizando agulhas mais curtas. Quanto ao início da
vacinação do prematuro, são duas as exceções: a vacina contra hepatite B nos
RN de mães HBsAg-negativas, que deve ser adiada até que o lactente pese 2kg
ou tenha 2 meses de idade, e a vacina BCG intradérmica, que também deve ser
adiada até que ele atinja o peso de 2kg. Com relação à hepatite B, caso a mãe
seja HbsAg-positiva, o RN prematuro deverá receber imunoglobulina hiperimune
para hepatite B e um esquema de quatro doses da vacina recombinante. Seguindo
o seguinte esquema: 0, 1, 2 e 6 meses de idade. Nas mães em que a sorologia
seja desconhecida, nos RNs com menos de 33 semanas de gestação, o esquema
também deve ser de quatro doses. No quadro 13 estão as recomendações para
a vacinação do pramaturo elaborada pela SBIm.
A vacina influenza deve ser aplicada a partir de 6 meses de vida, lembrando
da importância de também vacinar seus cuidadores e os profissionais de saúde da
74
ç
unidade neonatal, que devem receber a vacina tríplice bacteriana acelular para
adultos (dTpa), influenza e varicela (se suscetíveis) a fim de evitar a transmissão
dessas infecções ao lactente.
Os efeitos adversos das vacinas são semelhantes nos RNPT, tanto em
freqüência como em intensidade, com relação aos RN a termo. Foi relatada
uma associação entre a vacina DPT e o aumento de episódios de apneia. Esta
associação não é observada quando se usam vacinas acelulares. Além disso, foi
demonstrado um possível aumento de convulsões febris, embora não tenha sido
estabelecida uma relação causal bem definida.
As vacinas com componentes vivos atenuados, como vacina rotavírus, e
a terceira dose da pólio (oral) não devem ser aplicadas durante o internamento
nos berçários, pelo potencial risco de disseminação do vírus vacinal para uma
população de imunodeprimidos.
Calendário do prematuro SBIm 2015/2016:
Quadro 13 - Calendário de vacinação do prematuro. SBIm 2015/2016
VACINAS
RECOMENDAÇÕES, ESQUEMAS E CUIDADOS ESPECIAIS
BCG ID (1)
Em recém-nascidos (RNs) com peso maior ou igual a 2.000 g.
Se peso de nascimento inferior a 2.000 g, adiar a vacinação até que
o RN atinja peso maior ou igual a 2.000 g.
Hepatite B (2)
Aplicar a primeira dose nas primeiras 12 horas de vida.
Quatro doses em RNs nascidos com peso inferior a 2.000 g.
Profilaxia do Vírus Sincicial
Respiratório (VSR) (3)
Recomendada para prematuros e crianças de maior risco.
Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses), respeitando a idade
Pneumocócica conjugada (4) cronológica. Três doses: aos 2, 4 e 6 meses e um reforço entre 12 e 15
meses.
Poliomielite (6)
Utilizar somente vacina inativada (VIP) em RNs internados em unidades
neonatais.
Rotavírus (7)
Não utilizar a vacina em ambiente hospitalar.
Tríplice bacteriana (difteria,
tétano, coqueluche) –
DTPw e DTPa (8)
Utilizar preferencialmente vacinas acelulares.
Tríplice Bacteriana
Preferencialmente utilizar vacinas acelulares.
Haemophilus influenzae
tipo b(9)
A combinação da vacina tríplice bacteriana acelular (DTPa) com a Hib e
outros antígenos são preferenciais, pois permitem a aplicação simultânea
e se mostraram eficazes e seguras para os RNPTs.
75
VACCINE
OBSERVAÇÕES:
RECÉM-NASCIDO HOSPITALIZADO: deverá ser vacinado com as
vacinas habituais, de acordo com a idade cronológica, desde que clinicamente
estável. Não usar vacinas de vírus vivos: pólio oral e rotavírus.
PROFISSIONAIS DA SAÚDE E CUIDADORES: todos os funcionários da
Unidade Neonatal, pais e cuidadores devem ser vacinados para influenza, varicela
(se suscetíveis) e coqueluche, a fim de evitar a transmissão dessas infecções ao RN.
VACINAÇÃO EM GESTANTES E PUÉRPERAS: a imunização da gestante
para influenza (em qualquer idade gestacional) e coqueluche, entre a 27ª e 36ª
semana de idade gestacional – em todas as gestações – constitui excelente
estratégia na prevenção dessas doenças em recém-nascidos nos primeiros seis
meses de vida, época em que eles ainda não estão adequadamente imunizados e
mais vulneráveis às formas graves. A prevenção do tétano neonatal não deve ser
esquecida, e o momento do puerpério é oportuno para receber as vacinas para
doenças para as quais a puérpera seja suscetível: hepatite B, hepatite A, rubéola,
sarampo, caxumba e varicela.
VACINAÇÃO DE CONTACTANTES: a prevenção de doenças infeciosas
em lactentes jovens e prematuros pode ser obtida com a vacinação de crianças,
adolescentes e adultos que têm contato frequente com eles (mãe, pai, irmãos,
avós, babás, e outros) – que podem ser fontes, principalmente, das seguintes
infecções imunopreveníveis: coqueluche, influenza, varicela, sarampo, caxumba
e rubéola. A vacinação desses contactantes, inclusive a mãe, deve se dar o mais
precocemente possível.
COMENTÁRIOS:
1. BCG ID: deverá ser aplicada o mais precocemente possível, de
preferência ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual
a 2.000 g. Em caso de suspeita de imunodeficiência ou recém-nascidos cujas
mães fizeram uso de biológicos durante a gestação, consulte os Calendários de
vacinação SBIm pacientes especiais.
2. HEPATITE B: Os RNs de mães portadoras do vírus da hepatite B devem
receber ao nascer, além da vacina, imunoglobulina específica para hepatite B
(HBIG) na dose de 0,5 mL via intramuscular, logo após o nascimento, até, no
máximo, o sétimo dia de vida. A vacina deve ser aplicada via IM no vasto lateral da
coxa e a HBIG na perna contralateral. Em função da menor resposta à vacina em
bebês nascidos com menos de 2.000 g, recomenda-se completar o esquema de
quatro doses (0 - 1 - 2 - 6 meses).
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ç
3. Profilaxia do VSR: Utiliza-se um anticorpo monoclonal específico contra
o VSR, o palivizumabe, que deve ser aplicado em prematuros nos meses de maior
circulação do vírus, que depende da região do Brasil: • região Norte, de janeiro
a junho; • região Sul, de março a agosto; • regiões Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste, de fevereiro a julho. Estão recomendadas doses mensais consecutivas
de 15 mg/kg de peso, via intramuscular, até no máximo cinco aplicações para os
seguintes grupos: • RN prematuro com idade gestacional inferior a 29 semanas,
até 1 ano de vida. • RN prematuro com idade gestacional entre 29 e 31 6/7
semanas, até 6 meses de vida. O uso em portadores de doença pulmonar crônica
da prematuridade e cardiopatias congênitas, independente da idade gestacional ao
nascer e desde que em tratamento dessas condições nos últimos seis meses, está
indicado até o segundo ano de vida. O palivizumabe deve ser aplicado também
nos bebês hospitalizados que estejam contemplados nessas recomendações.
4. PNEUMOCÓCICA CONJUGADA: Recém-nascidos pré-termo (RNPTs)
e de baixo peso ao nascer apresentam maior risco para o desenvolvimento de
doença pneumocócica invasiva, que aumenta quanto menor a idade gestacional
e o peso ao nascimento. O esquema deve ser iniciado o mais precocemente
possível, de acordo com a idade cronológica.
5. INFLUENZA: Respeitar a idade cronológica e a sazonalidade da
circulação do vírus. Preferencialmente utilizar vacinas quadrivalentes.
6. POLIOMIELITE: A SBIm recomenda que todas as doses sejam com a
VIP. Não utilizar a vacina oral (VOP) em crianças hospitalizadas.
7. ROTAVÍRUS: Por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a vacina
rotavírus só deve ser realizada após a alta hospitalar, respeitando-se a idade
máxima limite para administração da primeira dose (3 meses e 15 dias).
8. TRÍPLICE BACTERIANA: A utilização de vacinas acelulares reduz o risco
de eventos adversos. Em prematuros extremos, considerar o uso de analgésicos/
antitérmicos profiláticos com o intuito de reduzir a ocorrência desses eventos,
especialmente reações cardiovasculares.
9. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B: Na rede pública, para os
RNPTs extremos, a DTPa é disponibilizada pelos Centros de Referência para
Imunológicos Especiais (Cries) e, nesses casos, a conduta do Ministério da Saúde
é adiar a aplicação da vacina Hib para 15 dias após a DTPa. O reforço da vacina
Hib deve ser aplicado nessas crianças aos 15 meses de vida.
77
VACCINE
20 - COMO REDUZIR A DOR E DESCONFORTO NO
MOMENTO DA APLICAÇÃO DAS VACINAS
Estratégias utilizadas para minimizar a dor durante a aplicação das vacinas
em lactentes jovens:
1. Em crianças em aleitamento materno deverá ser estimulado que seja
amamentada durante a aplicação da vacina.
2. Poderá ser utilizada solução de 2ml de glicose a 25% via oral
imediatamente antes da aplicação vacinal ou outra solução glicosada.
3. Administração da vacina rotavirus pentavalente (contém sacarose na sua
apresentação) imediatamente antes das vacinas injetáveis em bebês de 2 , 4 meses
e 6 meses. Recente estudo avaliou a efetividade desta medida.
4. Posicionamento para aplicação da vacina em posição “aconchegante”.
POSIÇÃO ACONCHEGANTE
POSIÇÃO CLÁSSICA
Em crianças maiores e adultos pode ser usado o “gelinho do VACCINE”,
por cerca de 10 minutos antes, no local da aplicação da vacina.
78
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O texto desta pauta foi composto em fonte Humanst521 BT corpo 10/12,5,
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Editora Liceu, em 2015.