avaliação histológica da resposta do tecido conjuntivo de ratos à

Transcrição

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Faculdade de Odontologia
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
DA RESPOSTA DO TECIDO CONJUNTIVO DE RATOS
À IMPLANTES DE DENTES HUMANOS
AFETADOS PELA DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA,
BIOMODIFICADOS PELO EDTA 24%.
FERNANDO GONÇALVES RIOS
Belo Horizonte
2004
Fernando Gonçalves Rios
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
DA RESPOSTA DO TECIDO CONJUNTIVO DE RATOS
À IMPLANTES DE DENTES HUMANOS
AFETADOS PELA DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA,
BIOMODIFICADOS PELO EDTA 24%.
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Clínicas
Odontológicas
da
Faculdade
de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Mestre em Clínicas
Odontológicas com ênfase em Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Bento Alves
Co-orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio.
Belo Horizonte
2004
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
R586a
Rios, Fernando Gonçalves
Avaliação histológica da resposta do tecido conjuntivo de ratos
`a implantes de dentes humanos afetados pela doença periodontal
crônica, biomodificados pelo EDTA 24% / Fernando Gonçalves
Rios. – Belo Horizonte, 2005.
102f. :il.
Orientador: Prof. Dr. José Bento Alves
Co-orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.
Bibliografia.
1. Periodontia. 2. Ácido etilenodiaminotetraacetico. 3. Doença
periodontal. I. Alves, José Bento. II. Zenóbio, Elton Gonçalves. III.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de
Odontologia. IV. Título.
CDU: 616.311.2
Bibliotecária – Eunice dos Santos – CRB 6/1515
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Coordenação do Programa de Mestrado em Odontologia
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA RESPOSTA DO TECIDO CONJUNTIVO DE
RATOS À IMPLANTES DE DENTES HUMANOS AFETADOS PELA DOENÇA
PERIODONTAL CRÔNICA, BIOMODIFICADOS PELO EDTA 24%.
FERNANDO GONÇALVES RIOS
ORIENTADOR: Prof. Dr. José Bento Alves
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio
COMPOSIÇÃO DA BANCA EXAMINADORA:
1- Prof. Dr. José Bento Alves – PUC MINAS
2- Profª. Dra. Helenice de Andrade Marigo Grandinetti – PUC MINAS
3- Profª. Dra. Marília Costa Gomes – UFMG
DATA DA APRESENTAÇÃO DA DEFESA: 15 de dezembro de 2004
A comissão examinadora aprovou esta dissertação
Belo Horizonte, 15 de dezembro de 2004
Aos meus pais, Raimundo e Therezinha,
que com amor e carinho, acompanhando, orientando meus passos e servindo-me
de exemplo, me proporcionaram, sem medir esforços, as condições necessárias
para minha formação pessoal e profissional.
A minha esposa Adriana,
pelo amor, alegrias, atenção, apoio, compreensão diária e estímulo.
Ao meu filho André,
razão maior de nossas vidas,
faz com que reencontremos o verdadeiro sentido da vida.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus,
sempre presente em todos os momentos.
Aos meus irmãos, Marcos e Simone,
pelo estímulo e carinho constantes.
Ao Prof. Dr. José Bento Alves,
pela orientação e pela competência, para que eu pudesse transformar meu ideal em
realização.
Ao Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio,
pela coorientação, sempre tranqüila, clara, segura e presente, importantíssima para
a realização deste estudo.
Ao Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa,
pelas contribuições, estímulo, e generosidade.
Ao Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz,
pela competência e dedicação na luta incessante para melhorar cada vez mais o
nosso curso.
Ao Prof. Wilson Batista Mendes,
responsável pelo meu ingresso na docência e por estimular-me nesta jornada.
Ao Prof. Ricardo Resende Pereira da Silva,
pelo estímulo e apoio ao meu crescimento profissional.
A colega Josiene Kelli Oliveira Souza Vasconcelos,
pelo estímulo, apoio, amizade e contribuições.
A Profa. Dra. Gerluza Aparecida Borges da Silva,
pelas contribuições, pelo estímulo e pela ajuda.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Marco Souza Pinto de Carvalho, pelo apoio ao meu crescimento
profissional.
Ao Prof. Dr. Sergio Carvalho Costa, pelo estímulo e apoio ao meu crescimento
profissional.
Aos Professores do mestrado da PUC-MG, pela contribuição na minha formação
profissional.
Aos colegas de Mestrado Vânia, Trícia, Leda e os demais colegas das outras
áreas de concentração que com os vinte e quatro meses de bom convívio, amizade
e colaboração que tivemos, tornou o curso mais prazeroso.
Aos Professores Dr. Humberto Pereira Oliveira e Dra. Zélia Falcão Almeida da
Escola de Veterinária - UFMG pelas contribuições prestadas.
Ao Pedro, tratador de animais do ICB-UFMG que com sua experiência ajudou a
realizar esse estudo.
A Dra. Rosa e ao Sr. Arlindo do Centro Tecnológico de Minas Gerais pelas
contribuições prestadas.
Ás secretárias Angélica, Silvânia e Fátima que com toda eficiência nos auxiliaram
durante o curso.
À técnica de laboratório da patologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, Reni, que com sua experiência ajudou a realizar esse estudo.
Às bibliotecárias da Faculdade de Odontologia da UFMG e da PUC-MG pela
colaboração e eficiência.
Às pessoas que tornaram possível a realização desse trabalho.
Aos participantes dessa pesquisa, meu respeito e consideração, pois foram de suma
importância para a realização desse estudo.
“Há verdadeiramente duas coisas diferentes: saber e crer que sabe.
A ciência consiste em saber; em crer que sabe está a ignorância.”
Hipócrates
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Processo de lavagem dos dentes com soro fisiológico
utilizando escova dental infantil.................................................. 56
FIGURA 2
Processo de RAR.......................................................................
57
FIGURA 3
Material utilizado na RAR...........................................................
57
FIGURA 4
Dente sendo lavado com soro após RAR................................... 57
FIGURA 5
Dente fixado em suporte de plástico para ser seccionado......... 58
FIGURA 6
Material utilizado para seccionamento dos dentes..................... 58
FIGURA 7
Obtenção dos fragmentos. a)Secção transversal do 1/3 apical;
b)Secção longitudinal VL; c)Secção longitudinal MD; d)Vista
ápico-coronal da raiz seccionada; e)Secção transversal
cervical; f) Fragmentos obtidos após secção de um dente......... 59
FIGURA 8
Dimensão dos fragmentos radiculares obtidos........................... 59
FIGURA 9
Estojo e seringa do EDTA da Biodinâmica®............................... 60
FIGURA 10
Fragmento radicular sendo condicionado com EDTA da
Biodinâmica® .............................................................................. 60
FIGURA 11
Estojo e frasco do EDTA da Biora®............................................
FIGURA 12
Fragmento radicular sendo condicionado com EDTA da Biora® 61
FIGURA 13
Frasco do EDTA da JHS®........................................................... 62
FIGURA 14
Fragmento radicular sendo condicionado com EDTA da JHS®.. 62
FIGURA 15
Fragmento radicular recebendo soro fisiológico em uma
bolinha de algodão...................................................................... 63
FIGURA 16
Fragmento sendo lavado com soro fisiológico após
condicionamento......................................................................... 64
FIGURA 17
Fragmentos após o condicionamento preparados para serem
implantados no dorso do rato..................................................... 64
FIGURA 18
Rattus norvegicus, Albinus, Holtzman...................................... 75
FIGURA 19
Esquema do posicionamento dos fragmentos no rato................ 67
61
FIGURA 20
Procedimento de biópsia das amostras...................................... 69
FIGURA 21
Corte histológico, transversal, obtido da amostra pertencente
ao grupo I, com 15 dias de reparo. Nota Coloração H.E.,
aumento 400X............................................................................. 76
FIGURA 22
ao grupo II, com 15 dias de reparo. Nota Coloração H.E.,
aumento 400X............................................................................. 76
FIGURA 23
ao grupo III, com 15 dias de reparo. Nota Coloração H.E.,
aumento 400X............................................................................. 77
FIGURA 24
ao grupo IV, com 15 dias de reparo. Nota Coloração H.E.,
aumento 400X............................................................................. 77
FIGURA 25
aumento 400X............................................................................. 78
FIGURA 26
aumento 400X............................................................................. 78
FIGURA 27
aumento 400X............................................................................. 79
FIGURA 28
aumento 400X............................................................................. 79
FIGURA 29
aumento 400X............................................................................. 80
FIGURA 30
aumento 400X............................................................................. 80
FIGURA 31
aumento 400X............................................................................. 81
FIGURA 32
aumento 400X............................................................................. 81
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Espécimes condicionados com EDTA fabricado pela
Biodinâmica®............................................................................ 60
TABELA 2
Espécimes condicionados com EDTA fabricado pela Biora®..
61
TABELA 3
Espécimes condicionados com EDTA fabricado pela JHS®....
62
TABELA 4
Espécimes que receberam RAR e, em uma bolinha de
algodão, soro fisiológico........................................................... 63
TABELA 5
Relação do número de dentes e ratos com os períodos e
grupos de experimento............................................................ 66
LISTA DE ABREVIATURAS
AAP
– American Academy of Periodontology
AD
– Anterior Direito
AE
– Anterior Esquerdo
o
– Graus Celsius
cm
– Centímetro
DP
– Doença Periodontal
EDTA
– Ácido etilenodiaminotetracético
EMS®
– Electro Medical Systems
g
– Grama
G1
– Grupo 1
G2
– Grupo 2
G3
– Grupo 3
G4
– Grupo 4
ICB
– Instituto de Ciências Biológicas
IHB
– Instrução de higiene bucal
JHS®
– Jane, Hermeto e Sheila Laboratório Químico Ltda.
LDH
– Lactato desidrogenase
MD
– Mésio-Distal
MEV
– Microscópio Eletrônico de Varredura
Mg
– Miligrama
ML
– Microscopia de Luz
ml
– Mililitro
mm
– Milímetro
µm
– Micrômetro
P-15
– Polipeptídio 15
PD
– Posterior Direito
PE
– Posterior Esquerdo
Ph
– potencial Hidrogeniônico
PUC-MG
– Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
RAR
– Raspagem e Aplainamento Radicular
SEM
– Scanning Eletron Microscopic
C
TCA
– Ácido tricloroacético
TEM
– Transmission Electron Microscopic
UFMG
– Universidade Federal de Minas Gerais
VL
– Vestíbulo-Lingual
RESUMO
O tratamento periodontal envolve uma série de procedimentos que visam a
estabelecer uma superfície radicular biocompatível com os tecidos periodontais
circunjacentes. A remoção da smear layer, a exposição das fibras colágenas e
constituintes da matriz orgânica do cemento e da dentina, por meio da utilização de
condicionadores com ação quelante, podem conduzir ou induzir a uma reparação
periodontal mais favorável. Nesse contexto, este estudo, por meio da microscopia
de luz (ML), avaliou a resposta do tecido conjuntivo de ratos à biomodificação
radicular realizada pelo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) gel, 24%. Foram
selecionados 24 dentes humanos extraídos de áreas acometidas por doença
periodontal crônica. Após a raspagem e aplainamento, a raiz foi seccionada
longitudinalmente em 4 espécimes, totalizando 96 espécimes que foram distribuídos,
por dente, aleatoriamente em grupos: G1, EDTA trissódico (Biodinâmica®), G2,
EDTA dissódico (Biora®), G3, EDTA dissódico (JHS®) e G4 (controle, soro
fisiológico). Os 4 diferentes espécimes foram introduzidos no tecido conjuntivo do
dorso de um mesmo animal. As biópsias foram realizadas com períodos
experimentais de 15, 30 e 60 dias e analisadas. Os resultados demonstraram em
todos os grupos, independentemente do período de reparo, que os fragmentos
radiculares estavam circundados por um tecido conjuntivo fibroso organizado em
forma de cápsula fibrosa, com fibras dispostas paralelamente às superfícies
radiculares. Os grupos 1 e 3 apresentaram células e fibras em contato com a
superfície radicular, sugestivo de inserção fibrosa, sendo que o grupo 3 além de
demonstrar um íntimo contato de células e fibras com a superfície radicular,
apresentou células (com núcleos volumosos e vesiculosos com nucléolos evidentes)
imersas na matriz extracelular, sugestivas de um aumento da atividade de síntese
protéica. Esses resultados sugerem que o condicionamento radicular cria uma
superfície biocompatível, favorecendo o processo de inserção de fibras. Já o grupo
controle não apresentou áreas de íntimo contato de fibras e células com a superfície
radicular e a presença de um infiltrado inflamatório na periferia dos vasos
sangüíneos foi observado. Em nenhum dos quatro grupos foi observado a presença
de reabsorção radicular.
SUMMARY
Periodontal therapy involves a series of procedures to establish biocompatible
root surface by surrounded periodontal tissues. Smear layer removal by means of
use quelant conditioning will expose collagen fibers and organic matrix components
of cement and dentin, that can lead or induce a most suitable periodontal repair.
In that context, by means of light microscope, this study assessed the rat connective
tissue response of etilenodiaminotetracetic acid (EDTA) gel 24% root biomodification.
Twenty-four humans tooth extractions with chronic periodontal disease and without
previous periodontal treatment were selected.
After scaling and root planning,
longitudinal roots sections were made and four similar specimens size were obtained.
Summing 96 specimens. Aleatoric specimens were then distributed by tooth in four
groups: G1, EDTA trisodium (Biodinâmica®), G2, EDTA disodium (Biora®), G3, EDTA
disodiun (JHS®) and G4, (control, sterile saline solution). Four different specimens
were introduced into the only one animal back connective tissue. The samples (root
fragment with connective tissue) were biopsied after 15, 30 e 60 experimental days
and analyzed by means of light microscope. Independently of the healing period the
results presented in all groups that the root fragments were surrounded by a
conjunctive fibrous tissue organized in the shape of a fibrous capsule. The groups I
and III presented cells and fibrous in contact with the roof surface suggesting fibrous
insertion. The group III besides showing a close contact of cells and fibrous with the
roof surface, also presented cells (with a bulk and vesiculous nucleus with evident
nucleolus) immersed on the extracellular matrix, suggestive of a grow on the activite
protein synthesis. These results suggest that the root conditioning creates a
biocompatible surface favoring the insertion of fibrous. On the other hand the control
group didn’t show areas of close contact of fibrous and cells with the roof surface, but
presented inflammatory infiltrated. Root reabsorption presence was not found in none
of the four studied groups.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................
16
2 LITERATURA CONSULTADA ...................................................................
19
2.1 Considerações sobre o modelo de estudo .........................................
19
2.2 Aspectos conceituais da doença periodontal .....................................
20
2.3 Considerações sobre a terapêutica da doença periodontal ..............
21
2.3.1 Biomodificação da superfície radicular .................................................
24
2.3.1.1 Ácido cítrico .......................................................................................
25
2.3.1.2 Ácido fosfórico ...................................................................................
33
2.3.1.3 Tetraciclinas .......................................................................................
35
2.3.1.4 Edta ....................................................................................................
41
3 OBJETIVOS ...............................................................................................
54
3.1 Objetivo Geral.........................................................................................
54
3.2 Objetivos Específicos.............................................................................
54
4 MATERIAIS E MÉTODOS ..........................................................................
55
4.1 Comitê de ética e pesquisa ...................................................................
55
4.2 Obtenção dos espécimes ......................................................................
55
4.3 Preparação dos espécimes ...................................................................
63
4.4 Preparação dos animais ........................................................................
65
4.5 Biópsia dos tecidos ...............................................................................
68
4.6 Preparo das amostras para estudo na ML..........................................
69
4.7 Microtomia ..............................................................................................
70
4.8 Coloração com hematoxilina e eosina .................................................
71
4.9 Avaliação no ML......................................................................................
73
5 RESULTADOS ...........................................................................................
74
5.1 Análise descritiva por meio da ML .......................................................
74
6 DISCUSSÃO ...............................................................................................
82
7 CONCLUSÃO..........................................................................................
83
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................
89
ANEXOS ........................................................................................................
97
1
INTRODUÇÃO
A terapia periodontal envolve uma série de procedimentos que visam a
estabelecer, na superfície radicular acometida pela doença periodontal, a
biocompatibilidade com os tecidos periodontais circunjacentes, pré-requisito para a
regeneração periodontal (MENDES et al. 1998). Os procedimentos de raspagem e
aplainamento radicular, associados à manutenção de um adequado controle de
placa pelo paciente, mostram-se imprescindíveis para se alcançar esse objetivo
(O’LEARY, 1986).
As superfícies radiculares afetadas pela doença periodontal apresentam-se
hipermineralizadas (SELVIG & HALS, 1977); Contêm citotoxinas lipopolissacárides
derivadas das paredes das bactérias gram-negativas (ALEO et al. 1974; DALY,
1982); Sofrem invasão bacteriana no cemento e podem também apresentar
bactérias nos túbulos dentinários radiculares (ADRIAENS et al. 1988). Essas
alterações, quando presentes, tornam as superfícies radiculares biologicamente
incompatíveis com tecidos periodontais circunjacentes (ALEO, DERENZIS &
FARBER, 1975)
A raspagem e o aplainamento radicular têm sido os atos mecânicos mais
utilizados para a remoção de cálculos, depósitos bacterianos e cemento
contaminado por bactérias e seus produtos (JONES & O’LEARY, 1978). No entanto,
apesar da instrumentação mecânica ser um meio efetivo na melhora da saúde do
periodonto
(NAGY,
1998),
quando
utilizada
sozinha,
pode
remover
aproximadamente 95% dos cálculos da superfície radicular (YUNKA et al. 1997).
Essa técnica resulta na produção de uma smear layer, camada de 3 a 10µm de
espessura (BLOMLÖF, BLOMLÖF & LINDSKOG, 1997c) . Essa camada possui
remanescente de cálculo, cemento contaminado e placa subgengival (EICK et al.
1970) que serve como barreira física entre os tecidos periodontais e a superfície
radicular e inibe a formação de nova inserção conjuntiva (POLSON et al. 1984;
HANES et al. 1988).
Diante dessas considerações, a utilização de condicionadores químicos,
associados à terapia mecânica, tem sido realizada com diferentes objetivos, entre os
quais induzir a osteogênese e a cementogênese, acelerando a inserção de fibras
(REGISTER, 1973; REGISTER & BURDIC, 1975), remover as endotoxinas (FINE et
al. 1980), eliminar microorganismos remanescentes (DALY, 1982), inibir a migração
apical do epitélio (POLSON & PROYE, 1983), favorecer a ligação dos fatores
reguladores da regeneração com a superfície radicular (NISHIMURA et al. 1989),
melhorar as condições para a formação e adesão do coágulo de fibrina e aumentar a
resistência da ferida à tensão (WKESJÕ, NILVÉUS E SELVIG, 1992), proporcionar a
abertura dos túbulos dentinários e expor as fibras colágenas e a matriz orgânica do
cemento ou dentina (CHAVES et al. 1993), eliminar a camada de smear layer
resultante da instrumentação mecânica da raiz e deixar a raiz compatível com os
tecidos adjacentes (BLÖMLOF, BLOMLÖF E LINDSKOG, 1997c).
Os
condicionadores
têm
sido
empregados,
na
terapia
periodontal,
principalmente, com dois objetivos: remover a smear layer em um curto espaço de
tempo (POLSON et al. 1984; LASHO, O`LEARY & KAFRAWY, 1983; BLÖMLOF &
LINDSKOG, 1995b; BLÖMLOF, 1996) e expor as fibras colágenas por meio da
remoção seletiva de minerais presentes na superfície radicular (POLSON et al. 1984;
LASHO, O`LEARY & KAFRAWY, 1983; BLÖMLOF & LINDSKOG, 1995;
STERRETT, DHILLON & MURPHY, 1995).
O condicionamento com agentes de baixo pH, tais como o ácido cítrico as
tetraciclinas e o ácido fosfórico, podem alterar as fibras colágenas da estrutura
dentinária, transformando-as em grânulos (não preserva a integridade das fibras
colágenas)
(BLÖMLOF
&
LINDSKOG,
1995b).
Isso
contrasta
com
os
condicionadores de pH neutro, como o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), o
qual quela o cálcio da hidroxiapatita e expõe fibras de colágeno intactas (BLÖMLOF
& LINDSKOG, 1995b). Além do mais, o condicionamento com ácidos em pH neutro
parece preservar a vitalidade dos tecidos periodontais adjacentes os quais têm o
potencial de contribuírem com a regeneração periodontal (BLÖMLOF et al. 1996).
Portanto, sugere-se que o agente quelante (EDTA) seria a melhor escolha por
preservar a integridade das fibras colágenas expostas, anteriores à colonização
celular, do que os agentes de baixo pH que alteram a vitalidade dos tecidos
circunjacentes, diminuindo o potencial regenerativo periodontal (BLÖMLOF et al.
1995).
Diante das afirmações, bem como das controvérsias encontradas na literatura
quanto à efetividade do tratamento químico como medida coadjuvante à
instrumentação mecânica da superfície radicular, julgou-se oportuno fazer uma
revista prévia da literatura mais recente a respeito dos principais condicionadores
propostos para esta finalidade, com ênfase no EDTA. Assim como o subseqüente
desenvolvimento de um estudo experimental in vivo, que por meio da microscopia de
luz, procurou avaliar a resposta do tecido conjuntivo às superfícies de implantes
radiculares de dentes humanos, extraídos de áreas acometidas pela doença
periodontal crônica, após receberem tratamento mecânico e químico por diferentes
marcas de EDTA 24%.
2
LITERATURA CONSULTADA
2.1 Considerações sobre o modelo de estudo
As pesquisas envolvendo seres humanos não podem ser realizadas
rotineiramente na avaliação de métodos terapêuticos ou no estudo da etiopatogenia
das doenças, existindo, assim, a necessidade da utilização de formas alternativas
para a obtenção desse conhecimento. Essa necessidade tem feito crescer a procura
por modelos laboratoriais e em animais, tentando mimetizar o que possivelmente
ocorre no ser humano. Nesse sentido, os modelos que utilizam animais são
preponderantes na comunidade científica. Esses modelos possuem similaridades
biológicas, que contribuem para a sua utilização no estudo de processos fisiológicos
ou patológicos no homem (SUSIN & ROSING, 2002). Assim, da mesma forma como
é difícil extrapolar os achados dos animais para o homem, visto que, como afirmava
Allmon (1971), segundo Klausen, (1991), man is not a giant rat, é igualmente
imprudente ignorar as muitas similaridades que os cientistas têm demonstrado
(KLAUSEN, 1991). Dessa forma, os princípios biológicos fundamentais que são
delineados nos estudos em animais podem ter aplicação no homem (SUSIN &
ROSING, 2002).
Além dos aspectos já abordados, a possibilidade de se modificar
pontualmente uma variável e observar suas repercussões são, sem dúvida, um
grande atrativo para o uso desses modelos experimentais. Embora essa abordagem
seja uma simplificação muito grande do que pode estar ocorrendo na realidade, em
muitos casos é a única forma de se estudar o papel de uma variável no modelo
proposto. A escolha de um modelo animal passa pela análise dos seus pros e
contras, visto que nenhum modelo será perfeito.
A utilização do rato constitui-se numa alternativa de custo relativamente
reduzido, de fácil obtenção e manuseio. Adicionalmente a esse fato, existe entre
esses animais e o homem uma similaridade anatômica, histológica e bioquímica dos
tecidos periodontais, bem como uma similaridade histopatológica e, em parte,
microbiológica no que diz respeito às doenças periodontais, justificando a escolha
desse animal como modelo experimental (SUSIN & ROSING, 2002).
2.2 Aspectos conceituais da doença periodontal
A doença periodontal compreende um grupo de condições inflamatórias dos
tecidos de suporte dos dentes, cujo fator etiológico primário são bactérias
específicas que se aderem às superfícies dentárias e à região do sulco gengival,
dentre as bactérias, se destacam as Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetencomitans, Bacteróides forsythus, Prevotela intermedia, Campylobacter
rectus,
Treponema
sp,
Peptostreptococus
micros,
Eikenella
corrodens,
Fusobacterium nucleatum, Eubactérium sp, Streptococus intermedium entre outras
(SOCRANSKY et al. 1998). A etiopatogenia da doença periodontal representa um
processo multifatorial e apesar dessas bactérias periodontopatogênicas serem
agentes essenciais para o desenvolvimento da doença periodontal, existe ainda a
necessidade de ocorrer um desequilíbrio entre a resposta imune do hospedeiro e a
agressão microbiana para ocorrer a doença periodontal (GENCO, R. J. 1992), que
geralmente
representa
uma
condição
contínua
com
episódios
curtos
de
exacerbação, intercalados por períodos de inatividade em sítios localizados
(GOODSON et al. 1982).
A agressão bacteriana deve-se, principalmente, à ação de suas toxinas sobre
os tecidos periodontais, desencadeando uma série de respostas imunes do
hospedeiro, as quais exacerbam o processo inflamatório tecidual, podendo levar a
uma progressão mais rápida da doença periodontal (OFFENBACHER, COLLINS &
ARNOLD, 1993).
As superfícies radiculares expostas à doença periodontal sofrem alterações
histopatológicas
como
a
adsorção
de
cálcio,
fósforo
e
flúor,
ficando
hipermineralizadas e a absorção de matéria orgânica citotóxica incluindo
lipopolissacárides, derivada das paredes das bactérias gram-negativas (ALEO et al.
1974; SELVIG & HALS 1977; DALY, 1982), sofrem invasão bacteriana no cemento e
podem,
também,
apresentar
bactérias
nos
túbulos
dentinários
radiculares
(ADRIAENS et al. 1988) podendo ser significantes na sua progressão (ALEO et al.
1974).
2.3 Considerações sobre a terapêutica da doença periodontal
O tratamento da doença periodontal é realizado por meio da raspagem e
aplainamento radicular (RAR) meticulosos, combinado com instrução de higiene
bucal (IHB) intensa e personalizada (AAP, 1999). Essa etapa do tratamento,
denominada “terapia inicial” ou “procedimentos básicos” destina-se à eliminação dos
fatores irritantes locais e é considerada uma das fases mais importantes do
tratamento periodontal (LANG & LOE, 1993;).
Por definição, “raspagem dental” é o processo por meio do qual se elimina o
cálculo da superfície do dente a partir do epitélio juncional e “aplainamento radicular”
é o processo pelo qual o cálculo residual e porções de cemento ou dentina são
removidos, proporcionando uma superfície lisa, resistente e limpa (PATTISON &
PATTISON, 1988). Esse procedimento é também chamado de instrumentação
mecânica do dente que tem o objetivo de limpar e descontaminar a superfície
radicular para obter uma superfície biologicamente aceitável para a adaptação dos
tecidos e uma possível nova inserção (BIAGINI et al. 1988).
Em muitos casos, o único tratamento requerido é a instrumentação radicular
sem acesso cirúrgico (LANG & LOE, 1993), porém, existem certas limitações para a
realização da instrumentação radicular sem acesso cirúrgico como em casos onde
temos profundidade de sondagem maior que 5 mm relacionada a regiões de
molares, podendo estar associada a áreas de lesões de furca, presença de
concavidades ou fissuras na superfície radicular, o que poderia acarretar na
presença de maior quantidade de depósitos de cálculo residuais (CAFESSSE,
SWEENEY & SMITH, 1986).
Outros fatores também podem estar relacionados com a limitação da
instrumentação radicular sem acesso cirúrgico, como depósitos de cálculo
localizados na base de bolsas periodontais profundas e estreitas, morfologia da
bolsa periodontal, anatomia radicular, dimensão do instrumento periodontal utilizado,
e habilidade e experiência profissional (CAFFESSE, SWEENEY & SMITH, 1986).
Essas características anatômicas dificultam a instrumentação radicular,
propiciando, assim, contínuo acúmulo de biofilme bacteriano subgengival, levando a
um insucesso da instrumentação radicular e a reparação periodontal, constatado
clinicamente pela presença de sinais clínicos de inflamação e bolsas periodontais
persistentes (CAFESSSE, SWEENEY & SMITH, 1986; MAGNUSSON et al. 1984).
Assim, em determinadas situações, precisa-se associar a instrumentação
radicular ao acesso cirúrgico, por meio de retalho periodontal mucoperiosteal,
possibilitando a visualização e facilitando o acesso à área da superfície radicular a
ser instrumentada (MAGNUSSON et al. 1984).
Portanto, raspagem e aplainamento radicular, com ou sem o acesso cirúrgico,
têm sido os atos mecânicos mais utilizados para a remoção de cálculos, depósitos
bacterianos e cemento contaminado por bactérias e seus produtos (ALEO et al.
1975; JONES & O’LEARY, 1978). Mas, apesar da instrumentação mecânica ser um
meio efetivo para melhorar a saúde do periodonto (JONES & O’LEARY, 1978;
NAGY, 1998), quando utilizada sozinha, essa técnica resulta em uma smear layer,
(EICK et al. 1970; HANES, O`BRIEN & GARNICK, 1991) que inibe a regeneração
dos tecidos periodontais (POLSON et al. 1984; HANES, POLSON & FREDERICK,
1988).
Com a finalidade de regenerar cemento, ligamento periodontal e osso
alveolar, surgiu na década de 80 o conceito da Regeneração Tecidual Guiada (RTG)
(NYMAN et al. 1982; GOTTLOW et al. 1984).
Atualmente, terapias utilizando biomodificadores de resposta celular como o
Plasma Rico em Plaquetas, o Poli peptídeo P-l5 (PepOen®), a Matriz Derivada do
Esmalte (Endogain®), ou ainda, a associação de fatores de crescimento, são
estudadas com o intuito de estimular a complexa regeneração do periodonto.
Como a regeneração periodontal objetiva a formação de novo cemento,
ligamento periodontal e osso alveolar, a melhor terapia seria aquela capaz de
recuperar ao máximo todos os tecidos perdidos. Além disso, em condições nas quais
a perda de inserção comprometa a estabilidade do dente, uma terapia que promova
uma maior regeneração pode ser a única maneira de salvar o dente (BLÖMLOF et
al. 1996)..
Assim, em um protocolo regenerativo, o condicionamento radicular que
remova o smear layer e exponha fibras colágenas (matriz orgânica do cemento e
dentina) pode ser um procedimento importante na regeneração dos tecidos
periodontais (BLÖMLOF et al. 1996).
2.3.1 Biomodificação da superfície radicular em periodontia
No final do século XIX, Younger, (1893) e Stewart (1895) segundo Blömlof, et
al. (1996) já descreviam métodos para tratamento da pyorrhea alveolaris, os quais
utilizavam substâncias ácidas no interior da bolsa periodontal após a realização da
raspagem, com o objetivo de promover a desmineralização da superfície radicular.
Esse procedimento favoreceria, segundo impressões pessoais do autor, a formação
de um tecido conjuntivo “firme e estável quanto à sua inserção”.
Urist (1971) e Register (1972) segundo Register & Burdic, (1975)
demonstraram que novo osso e cemento poderiam ser induzidos a se formarem na
superfície de transplantes alógenos de osso ou matriz de dentina que havia sido
desmineralizado in vitro por ácidos.
Baseando-se nos trabalhos anteriormente citados, Register (1973) foi um dos
pioneiros a utilizar ácido (hidroclorídrico), passivamente, durante 15 minutos, no
tratamento periodontal. Após o afastamento do retalho, remoção de osso alveolar,
de cemento e de ligamento periodontal, realizou-se o condicionamento da dentina,
de dois macacos, dois cães e um gato. Os dentes, submetidos à desmineralização,
apresentaram, à microscopia de luz, cementogênese e osteogênese avançada após
6 semanas, ao passo que no
controle houve cementogênese incompleta, com
pouco ou nenhum reparo ósseo. Houve reabsorção dentinária prolongada em cerca
de 10% dos dentes, sem haver, no entanto, reações pulpares.
2.3.1.1 Ácido cítrico
O ácido cítrico é um dos condicionadores químicos associado à terapia
mecânica e o mais investigado ao longo das últimas três décadas por suas
diferentes funções, que são:
a)
ELIMINAR
MICROORGANISMOS
REMANESCENTES
E
REMOVER
ENDOTOXINAS
Daly (1982) estudou o efeito antibacteriano do ácido cítrico com pH1 aplicado
durante 3 minutos, por meio da imersão de raízes acometidas pela doença
periodontal, sem a realização prévia de raspagem e aplainamento radicular. Ele
observou uma expressiva redução no número de colônias formadas, como resultado
da aplicação do ácido cítrico, sendo que 55% e 30% dos meios de cultura aeróbicos
e anaeróbicos, respectivamente, apresentaram completa ausência de crescimento
bacteriano e nas culturas que apresentaram crescimento de colônias ele reduziu em
95% os aeróbicos e 80% os anaeróbicos.
Fine et al. (1980) procurando caracterizar o material removido, por ação de
agentes químicos, da superfície radicular de dentes humanos com doença
periodontal (DP) e sem DP após à raspagem, ou após raspagem e aplainamento
radicular, utilizaram um dos 4 diferentes tipos de soluções: água destilada, água
fenolada 90%, ácido cítrico pH 1,8 ou ácido tricloroacético 5% (TCA). Observaram
que o TCA e o ácido cítrico removeram mais cálcio e mais material tóxico da
superfície radicular que as demais substancias utilizadas. A caracterização indicou a
presença de endotoxina no material removido da superfície radicular de dentes com
DP.
b) ACELERAR A CEMENTOGÊNESE COM NOVA INSERÇÃO CONJUNTIVA;
Os primeiros estudiosos, a utilizar o ácido cítrico em periodontia, foram
Register & Burdick (1975), que avaliaram os ácidos hidroclorídrico, láctico, cítrico,
fosfórico, tricloroacético, fórmico, e um agente desmineralizador conhecido por RDO
(ácidos, formaldeído, agentes umectantes etc). Os resultados histológicos, em
animais (50 cães e 15 gatos), evidenciaram discreta nova inserção, com
cementogênese, porém, sem haver um reparo completo como ocorreu nas
superfícies radiculares desmineralizadas. A partir deste estudo, os autores
selecionaram o ácido cítrico com pH1, aplicado ativamente por 2 a 3 minutos, como
agente desmineralizador a ser avaliado clinicamente.
Nalbadian & Cote (1982) observaram por meio de análise histométrica, uma
maior espessura, maior área e extensão de cemento neoformado e inserção
conjuntiva quando o ácido cítrico foi utilizado pH1 por 4 minutos, passivamente, em
cavidades retangulares preparadas em dentina radicular, em fenestrações criadas
em 5 cães, sem comunicação com o sulco gengival.
c) INIBIR A MIGRAÇÃO APICAL DO EPITÉLIO
Polson & Proye (1982) avaliaram doze dentes que foram extraídos de quatro
macacos e após a remoção do cemento e ligamento periodontal foram
condicionados com ácido cítrico com pH1, durante 3 minutos. Após lavagem com
solução salina, foram imediatamente reimplantados em seus alvéolos. A avaliação
histológica apos 1, 3, 7 e 21 dias demonstrou que, no grupo tratado com ácido
cítrico, observou-se inicialmente a deposição de uma zona de fibrina contendo
leucócitos polimorfonucleares e eritrócitos, sem haver a migração apical do epitélio
juncional, mesmo nos períodos subseqüentes, ao contrário dos dentes não
submetidos ao condicionamento ácido. Após 21 dias, uma nova inserção de tecido
conjuntivo sem evidência de cementogênese foi observada. No entanto, extensas
áreas de reabsorção radicular foram observadas na porção intra-alveolar da raiz.
Em um estudo semelhante, Polson & Proye (1983) extraíram 24 dentes, sem
DP, de 4 macacos e os reimplantaram, após RAR somente ou RAR seguida pela
aplicação de ácido cítrico pH1 por 3 minutos e observaram histologicamente, com
1, 3, 7 e 21 dias de reparo a interação entre a fibrina e fibras colágenas na superfície
radicular por meio de uma técnica de coloração especial para difenciá-las. Quando o
ácido cítrico foi aplicado, uma camada de fibrina intimamente adaptada à superfície
radicular foi observada nos períodos iniciais que ao longo do tempo foi substituída
por fibras colágenas inseridas à superfície radicular, sem evidências de formação
cementária. Nesse grupo teste não houve migração apical do epitélio juncional, que
permaneceu, em todos os períodos examinados, próximo à junção cemento-esmalte.
No grupo controle, uma distribuição semelhante de fibrina na superfície radicular foi
observada somente com 1 dia de reparo. Nos demais períodos, ocorreram intensa
migração do epitélio juncional, vindo a localizar-se até apicalmente à crista óssea
alveolar.
Em estudo, in vitro, utilizando células gengivais bovinas em meio de cultura,
foi observado que o ácido cítrico, pH1, quando aplicado sobre a superfície radicular,
foi capaz de atrasar a migração epitelial entre o tecido conjuntivo e a superfície
radicular, o que poderia favorecer a ocorrência de nova inserção (Larjava et al.
1988).
d) AUMENTAR O POTENCIAL QUIMIOTÁTICO PARA FIBROBLASTOS NA
SUPERFÍCIE RADICULAR.
Nishimura et al. 1989 estudando o potencial quimiotático do ligamento
periodontal, cemento e dentina para os fibroblastos gengivais humanos obtidos de
premolares, sem DP, indicados à exodontia por motivos ortodônticos. Observaram
que os substratos derivados do cemento superficial apresentaram alta atividade
quimiotática para fibroblastos gengivais humanos comparados aos demais
substratos. A desmineralização aumentou o potencial quimiotático dos substratos
(cemento profundo e dentina). A inibição da fibronectina não resultou em uma
diminuição significativa na quimiotaxia o que suporta a hipótese de que a
fibronectina pode tem um importante papel na dispersão e /ou ancoragem de
fibroblastos e não na quimiotaxia.
e) MELHORAR AS CONDIÇÕES PARA A FORMAÇÃO E ADESÃO DO
COÁGULO E AUMENTAR A RESISTÊNCIA DA FERIDA À TENSÃO
A aderência, orientação, proliferação e atividade de síntese das células do
ligamento periodontal e a adesão de uma espessa rede de fibrina à superfície da
raiz, foram favorecidas quando houve condicionamento ácido da superfície radicular
(Zaman et al. 2000).
Caffesse et al. (1987), ao avaliarem proliferação celular em superfícies
radiculares tratadas com retalho de Widman modificado, ácido cítrico com pH1,
durante 3 minutos, seguido de 1ml de fibronectina autógena em 3 macacos,
observaram uma maior proliferação celular, principalmente nas primeiras 2 semanas,
com um rápido desenvolvimento de uma rede de fibrina unindo o tecido conjuntivo
gengival ao dente e osso alveolar quando do emprego de fibronectina.
e) PROPORCIONAR A ABERTURA DOS TÚBULOS DENTINÁRIOS E EXPOR AS
FIBRAS COLÁGENAS E A MATRIZ ORGÂNICA DO CEMENTO OU DENTINA
Em 1993, Chaves et al. examinaram à microscopia eletrônica de varredura o
efeito da aplicação do ácido cítrico, in vitro, em dentes com DP. Os resultados
demonstraram que a aplicação do ácido cítrico por 3 minutos (pH1) na superfície
radicular após a RAR desmineralizou a superfície radicular, abriu os canalículos
dentinários e expôs fibras colágenas. No grupo que recebeu somente a RAR havia
presença de smear layer, ilhas espalhadas de cemento e ausência de fibras
colágenas do cemento ou dentina.
h) ESTUDO EM HUMANOS
A possibilidade de obtenção de nova inserção em dentes de humanos
afetados pela doença periodontal foi investigada por Albair et al. (1982). Neste
estudo, vinte e dois dentes (incisivos superiores e pré-molares) que seriam extraídos
por razões protéticas em oito pacientes, foram tratados com cirurgia a retalho total,
raspagem vigorosa da superfície radicular e aplicação de uma solução de ácido
cítrico com pH 1 durante 5 minutos. Estes dentes foram removidos em bloco (dente
com tecido mole) após 6 a 15 semanas e submetidos à análise histológica por meio
de microscopia ótica e microscopia eletrônica de varredura. Os resultados
demonstraram que no grupo teste, 6 dos 9 espécimes tratados exibiram evidências
de uma nova inserção conjuntiva, com fibras dispostas perpendicularmente à
superfície radicular, inseridas sempre sobre cemento e nunca diretamente sobre
dentina.
Estudando a influência do condicionamento ácido da raiz, quando da
realização de retalho posicionado lateralmente no tratamento de recessões
gengivais, Common & McFall Jr. (1983) criaram defeitos do tipo recessão em
incisivos inferiores de 5 pacientes, os quais estavam indicados para extração. Após
a realização de retalho total, as raízes foram raspadas e receberam, no grupo teste,
a aplicação de ácido cítrico com pH1 durante 2 minutos. Após o condicionamento
radicular, o retalho foi posicionado lateralmente para recobrimento da recessão.
Após 1, 2, 4, 12 e 20 semanas, os dentes foram extraídos em bloco para avaliação
histológica. Nos dentes tratados com o ácido cítrico, observou-se formação de novo
cemento juntamente com nova inserção, ao passo que no grupo controle, houve a
formação de um epitélio juncional longo estendendo-se até a demarcação apical do
defeito. Desta forma, os autores concluem que a desmineralização da superfície
radicular com ácido cítrico acelera e favorece os processos de cementogênese e de
nova inserção em dentes tratados com retalho posicionado lateralmente.
Caffesse et al. (1988) avaliaram os efeitos da desmineralização da raiz com
solução saturada de ácido cítrico (pH 1) por 3 minutos e aplicação de fibronectina
autógena durante a realização de retalhos de Widman modificado em 29 pacientes
portadores de doença periodontal moderada a avançada, em comparação ao grupo
controle, tratado somente com retalho de Widman modificado. Os parâmetros
clínicos foram reavaliados após 1 ano, revelando que ambos os procedimentos
levaram à reduções significantes na profundidade de sondagem e ganho de inserção
clínica, com resultados estatisticamente superiores para o grupo teste, onde o
número de sítios que tiveram ganho de inserção clínica de 2mm foi, também,
estatisticamente superior. Esses resultados sugerem que o uso de ácido cítrico
juntamente com a fibronectina mostra-se promissor na promoção de nova inserção.
Em contraposição a esses estudos, anteriormente relatados, Stahl & Froum
(1977) não conseguiram observar evidências de cementogênese e nova inserção
em sete dentes de dois pacientes portadores de doença periodontal, os quais foram
tratados com raspagem e aplainamento radicular, seguido da aplicação de ácido
cítrico com pH 1 durante 2 minutos, e removidos em bloco após 16 semanas para
análise histológica. O fechamento da bolsa periodontal se deu por meio da formação
de epitélio juncional longo aderido à superfície radicular.
Contrapondo-se, também, aos achados preliminares a respeito do potencial
do ácido cítrico em acelerar o processo de cementogênese e de nova inserção, em
humanos (paciente de 63 anos), Kashani et al. (1984), após tratarem, quatro dentes
acometidos por doença periodontal com retalho total, aplainamento radicular e
aplicação de ácido cítrico com pH 1 durante 5 minutos em uma das hemifaces
vestibular de cada dente, não observaram cementogênese nem nova inserção,
sendo que o reparo ocorreu em ambos os lados com a formação de um epitélio
juncional longo, quando analisados histologicamente, por meio da remoção em
bloco, após 3 meses do tratamento.
Cole et al. (1980) avaliaram a possibilidade de obtenção de nova inserção em
superfícies radiculares afetadas pela doença periodontal. Utilizaram 9 dentes em 6
pacientes, apresentando cálculo subgengival e profundidade de sondagem superior
a 6 mm, os quais estavam indicados para extração. Após afastamento de um retalho
total, demarcação da porção mais apical de cálculo subgengival, remoção do cálculo
e do cemento radicular, o ácido cítrico foi aplicado passivamente durante 5 minutos.
Os dentes tratados foram removidos em bloco após 4 meses e submetidos à análise
histológica, a qual revelou algum grau de regeneração do tecido conjuntivo ao longo
da superfície radicular em todos os dentes, incluindo novo cemento na porção mais
apical. Os autores concluíram que a regeneração dos tecidos periodontais em uma
superfície afetada pela doença periodontal é um evento biologicamente possível,
sem estabelecer, no entanto, se o condicionamento ácido da raiz é um pré-requisito
para a obtenção de uma nova inserção.
O efeito da aplicação de ácido cítrico no reparo dos tecidos periodontais foi
avaliado clinicamente por Moore et al. (1987). Dezoito pares de sítios periodontais
em região anterior de 12 pacientes foram empregados e tratados, no grupo teste,
com cirurgia a retalho e aplicação de ácido cítrico com pH 0,6 durante 3 minutos, e
com aplicação somente de solução salina no grupo controle. Após 3 e 9 meses, os
parâmetros clínicos profundidade de sondagem, perda de inserção, recessão e
volume de fluido gengival foram reavaliados, não revelando diferenças clinicamente
e estatisticamente significantes entre os dois grupos. Concluíram que não
observaram benefícios adicionais à utilização do ácido cítrico associado à cirurgia
em dentes anteriores.
A utilização de uma solução saturada de ácido cítrico durante 3 minutos sobre
superfície radicular de dentes que apresentavam defeitos intra-ósseos, tratados pela
técnica de regeneração tecidual guiada, não promoveu benefícios adicionais em
relação à utilização isolada da membrana de politetrafluoretileno expandido, quando
Kersten et al. (1992) reavaliaram os sítios tratados após 12 meses, constatando uma
igual redução na profundidade de sondagem, ganho de inserção clínica e
preenchimento do defeito ósseo.
2.3.1.2 Ácido fosfórico
O ácido fosfórico tem sido utilizado principalmente em dentística restauradora
para remoção do smear layer. A sua utilização tem sido efetiva nas concentrações
de 10 a 37%. Em periodontia, tem sido utilizado com dois objetivos principais:
remover o smear layer e expor a matriz orgânica do cemento e da dentina (expor as
fibras colágenas).
Biagini et al. (1992) avaliaram, in vitro, o crescimento de fibroblastos gengivais
humanos sobre fragmentos radiculares normais e afetados pela doença periodontal
que não receberam raspagem e aplainamento radicular, submetidos à aplicação de
ácido fosfórico a 37% (pH2) durante 1 minuto ou ácido cítrico a 18% (pH2) durante
45 segundos. Os resultados demonstraram que no grupo tratado com ácido
fosfórico, os fibroblastos se encontravam tipicamente alongados e dispostos
paralelamente à superfície radicular, ao passo que no grupo tratado com ácido
cítrico, os fibroblastos perderam sua forma alongada, adquirindo bordas com
aspecto poligonal e prolongamentos citoplasmáticos irregulares, com uma densidade
celular reduzida. Assim, a utilização do ácido fosfórico resultou em uma proliferação
de fibroblastos mais efetiva que a utilização do ácido cítrico.
Blömlof & Lindskog (1995a) compararam a textura superficial da dentina de
56 dentes de 7 macacos, submetida ao condicionamento ácido com ácido cítrico pH
1, ácido fosfórico a 37% (pH 1) e EDTA a 24% (pH 7) por 20 segundos e por 3
minutos, à microscopia eletrônica de varredura. Os autores concluíram que os
ácidos deixam a superfície radicular com aspecto de erosão e exposição de fibras
colágenas com aspecto granular, sugerindo que a integridade das fibras não foram
preservadas. E outro resultado desfavorável à utilização do ácido fosfórico e do
ácido cítrico foi a possibilidade de comprometer a vitalidade das células dos tecidos
periodontais, ao inibir a atividade da enzima lactato desidrogenase, em estudos
realizados em macacos
a) ESTUDOS EM HUMANOS
Heritier (1983) avaliou, por meio da microscopia eletrônica de transmissão, a
formação de nova inserção em dois incisivos centrais superiores de uma paciente
com 72 anos de idade, os quais estavam programados para extração. Os dentes
apresentavam bolsas de 6 mm e foram submetidos à realização de um retalho total,
remoção de placa e cálculo utilizando instrumentos manuais e ultra-sônico, e
delimitação de uma área retangular de 5x3mm com uma fresa esférica, onde todo o
cemento foi removido por meio de desgaste com fresa cilíndrica diamantada. A
seguir, um gel de ácido fosfórico com pH 1,3 foi aplicado por 1 minuto, irrigando-se
posteriormente com água e reposicionando-se o retalho por meio de sutura. Os
dentes foram extraídos após 42 dias, procedendo-se à avaliação histológica. Os
resultados demonstraram a ocorrência de nova inserção conjuntiva, com deposição
de cristais de cemento sobre a matriz dentinária, com intensa síntese de fibrilas
colágenas e sua incorporação ao tecido cementóide.
2.3.1.3 Tetraciclinas
Wikesjo et al. (1986) avaliaram a capacidade de adsorção e liberação do
cloridrato de tetraciclina marcada, em diferentes concentrações, à superfície
dentinária, bem como o aspecto morfológico da superfície dentinária após
condicionamento com estas soluções por meio da microscopia eletrônica de
varredura. As soluções com concentrações superiores a 50mg/ml mostraram os
maiores valores de adsorção. Valores acima da concentração inibitória mínima
(3,3µg/ml em água destilada e 3,7µg/ml no sangue), para a maioria das bactérias
patogênicas, foram mantidas por períodos de, no mínimo, 48horas. Por meio da
análise microscópica, as superfícies radiculares mostraram-se livres de smear layer
e com exposição dos túbulos dentinários à semelhança do que normalmente se
observa com o ácido cítrico. O emprego do cloridrato de tetraciclina no
condicionamento da superfície radicular demonstrou vantagens como: a) adsorção à
superfície radicular e conseqüentemente substantividade, mantendo o efeito
antimicrobiano por um tempo mais prolongado; b) inibição da colagenase; c)
remoção da smear layer e exposição de fibras colágenas, podendo vir a favorecer o
processo de regeneração periodontal.
A utilização da tetraciclina aplicada topicamente em cirurgias periodontais
regenerativas também foi objeto de estudo de Claffey et al. (1987). Inicialmente
foram criados defeitos periodontais em 2 cães, removendo-se o osso alveolar até
6mm abaixo da junção cemento esmalte, expondo esta região ao meio bucal, na
ausência de controle de placa. Três meses depois, os dentes foram tratados com
raspagem e aplicação de uma solução aquosa de cloridrato de tetraciclina a 1%
(pH2,6) por 5 minutos, seguido de irrigação com solução salina. Nesse estudo, não
houve um grupo controle. Após seis meses, os animais foram sacrificados para
análise histológica, a qual revelou áreas de reabsorção radicular e de anquilose
próximas à junção cemento-esmalte em todos os espécimes, assim como a
formação de nova inserção e neoformação óssea abaixo deste limite.
Wikesjo et al. (1988) estudaram o reparo de defeitos de furca criados
cirurgicamente, nos quais, após um período de acúmulo de placa de seis semanas,
14 cães foram submetidos à terapia periodontal cirúrgica regenerativa, empregandose ácido cítrico pH1 por 3 minutos ou cloridrato de tetraciclina 100mg/ml por 5
minutos, aplicados por meio de gotejamento contínuo, seguindo-se ou não da
aplicação de fibronectina. Após 12 semanas, os animais foram sacrificados para
análise histológica e histométrica, revelando que o ácido cítrico e a tetraciclina
apresentaram potencial semelhante de indução de nova inserção conjuntiva, assim
como ocorrência de reabsorção radicular e anquilose. A aplicação de fibronectina à
superfície radicular desmineralizada não favoreceu uma maior nova inserção
observando-se inclusive resultados estatisticamente inferiores quando da utilização
de cloridrato de tetraciclina e fibronectina, em comparação ao ácido cítrico
isoladamente, por meio da análise histométrica.
Bal et al.(1990) conduziram um estudo, por meio de microscopia eletrônica de
varredura, para avaliar a influência da raspagem e condicionamento ácido da
superfÍcie radicular com ácido cítrico pH1 ou com cloridrato de tetraciclina durante 3
minutos, sobre a formação inicial do coágulo. Após o tratamento, as raízes foram
recolocadas no interior do seu alvéolo e removidas após 0, 1 e 3 minutos, sendo
submetidas à análise ultra-microscópica, a qual revelou que a formação de fibrina
mostrou-se mais avançada nos espécimes tratados com cloridrato de tetraciclina do
que com ácido cítrico.
Uma comparação do aspecto morfológico da dentina radicular, submetida à
raspagem e tratamento com ácido cítrico pH1 ou cloridrato de tetraciclina a 0,5%
(pH3,2) durante 5 minutos, foi realizada por Hanes et al. (1991). Utilizando-se
microscopia eletrônica de varredura, os autores constataram que o ácido cítrico foi
capaz de remover a smear layer e provocar a exposição de um maior número de
túbulos dentinários, causando possivelmente uma desmineralização da dentina
peritubular. Por outro lado, a tetraciclina não removeu a smear layer em todos os
casos, permanecendo pequena quantidade de debris na entrada dos túbulos. Além
disso, a exposição superficial de fibrilas colágenas no grupo tratado com tetraciclina
foi menos freqüente do que com o emprego do ácido cítrico. Desta forma,
concentrações mais elevadas de cloridrato de tetraciclina podem ser necessárias
para se remover a smear layer produzida pela instrumentação.
A topografia da superfície radicular de terceiros molares recentemente
extraídos, submetidos á raspagem e aplicação de uma solução saturada de ácido
cítrico ou de cloridrato de tetraciclina (100 mg/ml) por 30, 60, 120 ou 240 segundos,
por meio de gotejamento ou de esfregação ativa, foi objeto de avaliação do estudo
realizado por Labahn et al. (1992). Por meio da microscopia eletrônica de varredura,
os resultados demonstraram um maior poder de penetração do ácido cítrico e uma
maior abertura de túbulos dentinários do que com o cloridrato de tetraciclina, sendo
que o grau de desmineralização mostrou-se diretamente proporcional ao tempo de
aplicação, não havendo diferenças quanto a forma de aplicação.
O emprego de soluções saturadas de ácido cítrico (pH1) ou de cloridrato de
tetraciclina por 5 minutos em superfícies radiculares de 30 dentes de 22 pacientes
portadores de doença periodontal avançada mostrou resultados semelhantes entre
os dois grupos, com abertura dos túbulos dentinários pela remoção da smear layer e
exposição de uma rede de fibras colágenas, ao contrário do grupo de dentes
tratados somente com raspagem, segundo estudo empregando microscopia
eletrônica de varredura realizado por Lafferty et al. (1993).
Os efeitos da aplicação tópica de cloridrato de tetraciclina 10 mg/ml pH3 e
100 mg/ml (pH2), durante 1 e 4 minutos, por meio de esfregação suave, em
superfícies radiculares de dentes recém extraídos de 10 pacientes portadores de
doença periodontal foram avaliados, por meio de microscopia eletrônica de
varredura, por Trombelli et al. (1995). Os resultados demonstraram que no grupo
controle houve a formação de smear layer irregular e amorfo. Nos grupos tratados
com cloridrato de tetraciclina por 1 minuto observou-se uma superfície relativamente
livre de smear layer, mas com alguns túbulos parcialmente obliterados. Nos grupos
tratados com cloridrato de tetraciclina por 4 minutos houve ampla exposição de uma
rede de fibras colágenas, independente da concentração da solução empregada. Os
autores concluem que as alterações induzidas na superfície radicular de dentes
afetados pela doença periodontal após aplicação de cloridrato de tetraciclina
mostraram-se mais dependentes do tempo de aplicação do que da concentração.
A capacidade de remoção de smear layer e de exposição de fibras colágenas
de diferentes tipos de tetraciclina foi investigada por Madison & Hokett (1997), por
meio da microscopia eletrônica de varredura. Oitenta e dois fragmentos dentinários
obtidos de dentes extraídos por doença periodontal foram submetidos à aplicação de
cloridrato de tetraciclina (pH1.6), doxiciclina (pH2.2), minociclina (pH3.8), sumicina
(pH4.4) e solução salina, durante 0.5, 1, 3, 5 e10 minutos. Dentre as tetraciclinas
avaliadas, o cloridrato de tetraciclina demonstrou a maior capacidade de remoção de
smear layer e de abertura de túbulos dentinários, mesmo após um curto período de
aplicação por 30 segundos. A doxiciclina e a minociclina removeram smear layer
após 5 a 10 minutos de aplicação, de maneira estatisticamente superior a sumicina e
à solução salina, porém com menor eficiência que o cloridrato de tetraciclina.
O efeito da concentração e do tempo de aplicação do cloridrato de tetraciclina
no grau de desmineralização da dentina foi estudado por Sterrett et al. (1997).
Fragmentos dentinários obtidos de 3 molares bovinos foram preparados e
submetidos à aplicação de soluções de cloridrato de tetraciclina nas seguintes
concentrações: 0, 25, 50, 75, 100, 125 e 150 mg/ml, aplicadas durante 1, 3 ou 5
minutos. Foi utilizado como controle positivo uma solução de ácido cítrico a 30%. A
quantidade de íons cálcio removida pela aplicação das diferentes soluções de
cloridrato de tetraciclina, expressa em partes por milhão, foi determinada
empregando-se análise de espectrofotometria de absorção atômica. Os resultados
demonstraram que as soluções de cloridrato de tetraciclina nas concentrações de
75, 100. 125 e 150 mg/ml removeram quantidades estatisticamente iguais de íons
cálcio quando aplicadas por 3 ou 5 minutos, superiores quando comparadas com a
aplicação destas soluções por 1 minuto. No entanto, a remoção de íons cálcio pela
solução de ácido cítrico a 10% foi 3 a 5,5 vezes maior do que com o uso do
cloridrato de tetraciclina. Assim, o emprego de solução de cloridrato de tetraciclina a
75 mg/ml por 3 minutos é igualmente efetiva na aplicação de soluções com maior
concentração ou por maior tempo de aplicação, no que diz respeito à remoção de
smear layer, sendo, porém, bem menos efetiva do que o ácido cítrico.
Em 2000, Isik et al. verificaram in vivo as características ultramicroscópicas da
superfície radicular de 48 fragmentos radiculares obtidos de 20 terceiros molares
impactados, os quais foram submetidos ao aplainamento radicular com fresa
diamantada e condicionados com soluções de cloridrato de tetraciclina nas
concentrações de 0, 10, 25,50, 75, 100, 125 e 150 mg/ml durante 1, 3 e 5 minutos.
Os resultados demonstraram que as soluções de cloridrato de tetraciclina com
concentrações variando de 50 a 150 mg/ml exibiram abertura estatisticamente
significante dos túbulos dentinários, independente do tempo de aplicação utilizado.
Alger et al. (1990) avaliaram histologicamente a formação de nova inserção
em superfícies radiculares de 18 dentes de 4 pacientes portadores de doença
periodontal, os quais foram tratados por meio de cirurgia a retalho, raspagem e
aplicação de cloridrato de tetraciclina na concentração de 100 mg/ml durante 3
minutos, com ou sem aplicação subseqüente de fibronectina, na concentração de 10
mg/mI, durante 5 minutos. Foi feita uma marcação com fresa, na altura no nível da
crista óssea, para posterior análise histométrica. Após extração em bloco aos 90
dias de experimento, os resultados demonstraram que no grupo controle, tratado
apenas com raspagem, não ocorreu formação cementária, havendo migração
epitelial em sentido apical, atingindo a região da marca apical. No grupo tratado
apenas com tetraciclina, houve neoformação cementária em 3 dos 7 espécimes,
com nova inserção ou apenas adaptação do tecido conjuntivo, limitados à região da
marca apical, considerando-se, portanto, como sendo apenas uma reinserção. No
grupo tratado com tetraciclina e fibronectina, houve migração do epitélio apicalmente
sem nova inserção em 4 dos 5 espécimes. Os autores concluem que a aplicação
adicional de fibronectina às superfícies radiculares desmineralizadas pela tetraciclina
não favoreceu, e, sim, aparentemente inibiu, o processo de nova inserção.
2.3.1.4 EDTA
Nos anos 80, iniciou-se a utilização do EDTA na periodontia com o objetivo de
biomodificar a superfície radicular.
Anteriormente, o EDTA já era utilizado pela
endodontia, associado ao preparo de conduto radiculares e em laboratórios de
histologia para desmineralização de tecidos duros, previamente à microtomia. O
EDTA tem ação seletiva sobre cátions bivalentes, entre eles, os íons cálcio,
agregando-os em sua molécula por um processo demoninado complexação
(BASTOS NETO, 2002).
A reação de complexação é uma atração eletrostática entre um íon e um
agente quelante, EDTA, de modo que não há transferência de elétrons entre eles. O
EDTA possui em sua molécula átomos ligantes, ou quelantes que se ligam a íons
metálicos ou alcalinos terrosos que, no caso da odontologia, é o cálcio e o
magnésio, presente na parte inorgânica dos tecidos dentários. Outras características
desse produto químico são que as soluções de EDTA podem ter pH neutro ou
próximo do neutro: entre 7,0 e 7,4. O processo de quelação, embora novo na
odontologia, tem sido usado há bastante tempo pela engenharia, na remoção de
depósitos minerais em canos de água das redes hídricas urbanas e na medicina,
para dissolução de cálculos renais e remoção de placas calcificadas na parede das
artérias. Além disso, compostos quelados são encontrados na natureza, como a
hemoglobina sangüínea, e na clorofila das plantas (BASTOS NETO, 2002).
Os primeiros autores a estudar o EDTA, em periodontia, foram Lasho,
O´Leary & Kafrawy (1983) que avaliaram o efeito de 5 condicionadores sobre a
superfície radicular de dentes acometidos pela doença periodontal. Os fragmentos
radiculares após RAR, foram divididos em 5 grupos, os quais receberam os
seguintes tratamentos: 1) ácido cítrico saturado (pH1) por 3 minutos 2) EDTA
dissódico 15% (pH7,1) durante 5 minutos; 3) hipoclorito de sódio durante 5 minutos,
seguida da aplicação de ácido cítrico a 5% por 30 segundos; 4) hipoclorito de sódio
por 5 minutos; 5) deoxicolato de sódio a 2% por 1 minuto, lavagem com água
destilada por 1 minuto, seguida da aplicação de fração IV de Cohn a 5% por 1
minuto. O grupo controle foi tratado com solução salina. Os resultados analisados à
MEV, demonstraram que nos grupos tratados com hipoclorito de sódio seguido de
ácido cítrico, acido cítrico e EDTA houve remoção e exposição de numerosas fibras
colágenas. Os demais agentes não se mostraram capazes de remover efetivamente
a smear Iayer, bem como de expor fibras colágenas da superfície radicular.
Pitaru & Melcher (1987) estudaram o efeito da desmineralização da superfície
radicular de dentes suínos, que após RAR, condicionamento com EDTA a 12%,
durante 30 minutos, e introdução em cultura de fibroblastos, foram examinados à
microscopia de luz, e eletrônica de transmissão, após 20 e 30 dias de experimento.
Nas superfícies condicionadas, os fibroblastos foram encontrados aproximadamente
perpendiculares às superfícies radiculares com processos celulares envolvendo as
fibras colágenas expostas da superfície radiculares. Nas superfícies, que receberam
somente a RAR, material fibrilar, estava orientado paralelamente á superfície
radicular. Estas observações são sugestivas de que a superfície radicular
biomodificada, que foi o substrato para a cultura de fibroblastos, pode favorecer,
morfologicamente, a expressão dos fibroblastos.
Blömlof & Lindskog (1995a) compararam a textura da superfície dentinária e a
colonização celular e tecidual, após diferentes condicionamentos, variando o agente
condicionador, modo e tempo de aplicação. No estudo, in vitro, foi utilizado ácido
cítrico pH 1, ácido fosfórico pH1 e EDTA 24% pH7, que foram aplicados, passiva e
ativamente, em dentina de macacos. Os resultados, da aplicação passiva,
independentemente do tempo, demonstraram, no grupo controle, a presença de
smear layer e nos demais grupos, a sua ausência. Os ácidos promoveram uma
superfície
finamente
granulada
quase
condicionamento com aplicação passiva.
lisa,
independente
do
tempo
de
A utilização do EDTA evidenciou uma
estrutura fibrosa, mais pronunciada após 3 minutos de aplicação passiva. Utilizando
o condicionamento ativo, por 20 segundos, os ácidos promoveram uma superfície
finamente granulada. Já o EDTA, apresentou grande número de fibras na superfície
dentinária. Na aplicação ativa, por 3 minutos, os ácidos promoveram superfícies com
crateras e aspecto granular com exposição ocasional de fibras. Contrariamente aos
ácidos, o EDTA promoveu a exposição de um grande número de fibras sem a
presença de crateras. No experimento em macacos, foram utilizados ácido fosfórico
e EDTA aplicados por 3 minutos e os resultados demonstraram que: o EDTA
promoveu uma significante proliferação de fibroblastos na área testada e o ácido
fosfórico promoveu uma pequena proliferação de fibroblastos. Foi possível observar
que o EDTA (pH neutro) foi mais seletivo na remoção de minerais da superfície
dentinária, expondo a matriz colágena.
Blömlof & Lindskog (1995 b) avaliaram os efeitos da aplicação de agentes
condicionadores de baixo pH (ácido cítrico e ácido fosfórico), ambos com pH1 e de
pH neutro (EDTA a 24%), todos na forma líquida, aplicados por 20 segundos e 3
minutos, sobre a vitalidade celular dos tecidos periodontais. A atividade da enzima
lactato-desidrogenase (LDH), uma enzima envolvida na glicólise anaeróbia para a
obtenção de energia, foi determinada em retalhos periodontais e em ligamento
periodontal de 16 pré-molares de 8 macacos. O ácido cítrico e o ácido fosfórico
provocaram uma redução na atividade da enzima LDH, ao contrário dos grupos
controle e tratado com EDTA a 24%. Sugere-se, então, que o uso de substâncias de
baixo pH pode comprometer, ao menos temporariamente, a atividade das células
dos tecidos periodontais.
Blömlof et al. (1996) investigaram, por meio da análise histométrica, o
processo de reparo periodontal em deiscências produzidas artificialmente. As raízes
foram tratadas com solução salina e ácido cítrico (pH1) durante 3 minutos ou com
EDTA a 24% (pH7) durante 8 minutos. Após 8 semanas de experiência, observou-se
uma menor recessão periodontal e menor bolsa periodontal, menor extensão de
epitélio juncional maior extensão de cemento e nova inserção quando o EDTA foi
utilizado em relação ao grupo controle. Quando comparado com o ácido cítrico, o
EDTA exibiu menor recessão gengival e bolsa periodontal, bem como maior nova
inserção histológica total. Os autores ressaltam que o EDTA pode favorecer o
processo de reparo, sem comprometer a vitalidade das células adjacentes do
ligamento periodontal. Além disso, a exposição da matriz colágena dentinária
induzida pelo EDTA, agente de pH neutro, pode servir para a retenção de
substâncias biologicamente ativas empregadas na regeneração periodontal.
Blömlof, Blömlof & Lindskog (1996) estudaram a capacidade de remoção de
smear layer e exposição de fibras colágenas de um gel de EDTA a 24%, aplicado
subgengivalmente, por 2 minutos, após a raspagem e aplainamento radicular RAR.
Foram utilizados 24 dentes que apresentavam doença periodontal os quais foram
divididos em 4 grupos: 1) controle, apenas RAR, seguido de exodontia, 2) exodontia
e imersão em solução de tripsina a 1%, por 20 minutos, com a finalidade de remoção
do coágulo para melhor visualização da superfície radicular; 3) aplicação de gel de
EDTA, seguido de irrigação com solução salina previamente à exodontia; 4)
aplicação de gel de EDTA, como no grupo anterior, seguido de exodontia e imersão
em solução de tripsina. A análise, por meio de MEV, demonstrou abertura de túbulos
dentinários e exposição de fibras colágenas no grupo tratado com gel de EDTA e
imersão em solução de tripsina 1%, concluindo-se que o uso deste gel após a
instrumentação da superfície radicular pode favorecer o processo de reparo .
Blömlof (1996) destaca em outro estudo, por meio da MEV, a maior
capacidade do EDTA a 24% (pH 7) em promover a exposição de fibras colágenas
em dentes afetados (16 dentes humanos) e não afetados pela doença periodontal
(16 dentes de macacos), em comparação com o ácido cítrico e o ácido fosfórico,
ambos com pH1, aplicados durante 3 minutos na superfície radicular. Nos
espécimes tratados com agentes de pH baixo, as superfícies aparentaram um
aspecto de erosão, com exposição de fibras colágenas demonstrando um aspecto
granulado, sugerindo que a sua integridade não foi preservada.
Blömlof, Blömlof & Lindskog (1997a) avaliaram a utilização simultânea da
instrumentação ultrasônica, com o EDTA 24% como agente irrigador na remoção da
smear layer e na exposição de fibras colágenas, utilizado-se ponta convencional e
ponta modificada, na qual o agente irrigador é levado até a extremidade desta ponta.
Constatou-se uma remoção mais efetiva da smear layer e maior exposição de fibras
colágenas quando do emprego da ponta modificada e do EDTA a 24% como agente
irrigador. O uso do EDTA a 24% com a ponta convencional levou à remoção da
smear layer da região cervical, porém de maneira pouco efetiva na região mais
apical. Desta forma, os autores concluem ser possível combinar instrumentação e
condicionamento da superfície radicular em um único procedimento.
Avaliando o efeito da aplicação de soluções com diferentes concentrações de
EDTA (1.5%, 5%, 15% e 24%) durante 2 minutos na remoção de smear layer e na
exposição de fibras colágenas da dentina de 12 dentes humanos acometidos pela
doença periodontal, Blömlof, Blömlof & Lindskog (1997 b) observaram, por meio de
MEV, uma remoção mais efetiva de smear layer e exposição de fibras colágenas, as
quais demonstraram um arranjo tridimensional, quando do emprego da solução
saturada de EDTA (24%), em comparação às demais concentrações testadas. Os
autores ressaltam que a remoção da smear layer necessita de um tempo mais curto
de aplicação do EDTA, ao passo que a exposição de fibras colágenas requer a
dissolução do substrato sólido adjacente, necessitando de maior tempo de
condicionamento.
A formação de smear layer após diferentes métodos de instrumentação da
superfície radicular e sua remoção por meio da aplicação de um gel de EDTA foram
avaliadas à MEV por Blömlof, Blömlof & Lindskog (1997 c). Vinte e quatro dentes
humanos com doença periodontal foram extraídos e submetidos à instrumentação
ultra-sônica, instrumentação manual ou com instrumentos rotatórios. A seguir,
metade de cada dente foi condicionada com um gel de EDTA a 24% por 2 minutos,
seguido de lavagem durante 3 minutos, e a outra metade serviu como controle. Os
resultados
demonstraram
que,
independente
do
método
empregado
para
instrumentação da raiz, houve a formação de smear layer, a qual foi removida de
maneira eficiente pelo gel de EDTA 24%, havendo exposição de fibras colágenas da
dentina em diversos graus.
Bergenholtz & Babay (1998) avaliararam, in vitro, a textura da superfície
radicular de dentes humanos acometidos pela doença periodontal, submetidos à
diferentes agentes condicionadores: solução salina, cloridrato de tetraciclina com pH
1,80, solução saturada de ácido cítrico com pH1 e EDTA a 8% pH neutro em
diferentes
formas
de
aplicação.
Os
resultados
demonstraram
que
os
condicionadores ácidos e quelantes desmineralizaram a interface do cemento com a
dentina, removendo parcialmente o cemento e expondo a dentina subjacente. Os
autores observaram que a esfregação tende a romper o arranjo de fibras colágenas,
ao passo que a embebição tende a conferir à dentina uma aparência fibrilar e
sugeriram que a aplicação ativa de soro fisiológico ou de condicionador por 10
segundos, seguida da utilização de EDTA, passivamente, por quarenta segundos,
modificará a superfície radicular para uma textura adequada para a regeneração
periodontal.
Sampaio (1999) estudou a eficácia de detergentes e do EDTA na remoção de
smear layer de superfícies radiculares submetidas à raspagem e aplainamento
radicular, por meio da microscopia eletrônica de varredura. Foram utilizados
terceiros molares inclusos e pré-molares extraídos por razões ortodônticas, os quais
foram tratados com solução fisiológica, lauril sulfato de sódio, detergente de
mamona, Plax® ou EDTA 24% por diferentes tempos de aplicação. Os resultados
revelaram que o EDTA 24% foi capaz de remover de maneira mais eficiente a
camada de smear layer do que os demais agentes testados, independentes do
tempo de aplicação utilizado.
Zaman et al. (2000) avaliaram, in vitro, a aderência e orientação de células do
ligamento periodontal sobre dentina e cemento de superfícies radiculares após
condicionamento químico das mesmas. Após a RAR, as amostras foram divididas
em quatro grupos, de acordo com a substância empregada: 1) Ácido cítrico (pH 1,2);
2) EDTA 24% (pH 7,04); 3) Cloridrato de tetraciclina 100 mg/ml (pH 2) e 4) Somente
RAR. As soluções foram aplicadas por meio da imersão por 03 minutos. A avaliação
dos resultados foi realizada utilizando a microscopia de contraste de fase após 1, 3 e
7 dias e revelou que não houve diferenças na orientação e aderência das células do
ligamento periodontal entre o cemento e dentina em nenhum dos grupos testes que
foram superiores ao controle.
Babay (2001) avaliou, in vitro, a inserção de fibroblastos em dentes com
doença periodontal, biomodificados por RAR e diferentes condicionadores
radiculares. Os espécimes foram divididos em 3 grupos de 12 espécimes cada. As
superfícies radiculares foram aplainadas com cureta Gracey 7/8, ultra-som EMS® ou
ultra-som Amdent® e, posteriormente, tratadas com solução salina, ácido cítrico,
tetraciclina hidroclorídrica ou EDTA. Os espécimes foram colocados em meio de
cultura de fibroblastos humanos por 72 horas e examinados à MEV. O número de
fibroblastos foi significativamente maior nos grupos tratados com ácido cítrico,
tetraciclina e EDTA do que os espécimes que só receberam raspagem. Haviam mais
fibroblastos inseridos em superfície rugosa do que em superfície lisa.
Pilatti (2001) avaliou o grau de remoção de smear layer da superfície
radicular, por meio do emprego de gel de EDTA em diferentes concentrações,
tempos e formas de aplicação. Dentes humanos extraídos foram submetidos à
remoção do cemento com broca diamantada e aplainamento radicular com cureta.
As amostras obtidas receberam aleatoriamente a aplicação de gel de EDTA nas
seguintes concentrações: controle, 5%, 10%, 15%, 20% e 24%. Para cada grupo
experimental os tempos de aplicação empregados foram de 1, 2 ou 3 minutos. Os
produtos testados foram aplicados de maneira passiva ou ativa (esfregação com
pincel). A seguir, as amostras foram desidratadas e metalizadas para a obtenção de
fotomicrografias em microscópio eletrônico de varredura, as quais foram avaliadas,
adotando-se um índice de remoção da smear layer proposto por Sampaio (1999). Os
resultados demonstraram que os géis de EDTA removeram a smear layer nos
grupos tratados, contrariamente o que foi observado no grupo controle. O gel de
EDTA a 5% proporcionou uma remoção mais efetiva da smear layer do que as
demais concentrações avaliadas, quando aplicados de maneira passiva. Não houve
diferenças estatisticamente significantes entre as concentrações avaliadas, quando
aplicadas ativamente. O tempo de aplicação de 3 minutos mostrou-se superior ao
tempo de 1 minuto. Exceto para o gel de EDTA a 5%, a aplicação ativa mostrou-se
superior à aplicação passiva para as demais concentrações avaliadas. Pode-se
concluir que o tratamento químico da superfície radicular com gel de EDTA, aplicado
de maneira ativa durante 3 minutos, pode favorecer a remoção da smear layer
produzida durante a raspagem e aplainamento radicular.
Bastos Neto (2002) analisou, em microscopia eletrônica de varredura,
superfícies radiculares de dentes humanos hígidos e acometidos pela doença
periodontal antes e após os tratamentos de raspagem e aplainamento radicular e
condicionamento com ácido cítrico e EDTA. Para tal, foram utilizados 14 dentes
humanos, sendo dois hígidos e doze extraídos por perda de suporte periodontal. Os
dentes foram preparados para que, de cada raiz, se obtivessem dois corpos de
prova. Pode-se observar que: grupo 1 – os fragmentos provenientes de dentes
hígidos, que não receberam tratamento, apresentaram uma superfície com grânulos
regulares, representando as fibras do ligamento periodontal rompidas durante a
exodontia. Não havia alterações cementárias ou áreas sem cemento; grupo 2 – os
fragmentos dos dentes contaminados pela doença periodontal, que não receberam
tratamento, apresentaram massas de cálculo bastante poroso, margeado por regiões
de cemento de aparência normal e áreas de reabsorção cementária; grupo 3 - as
superfícies dos fragmentos contaminados, raspadas com curetas manuais,
apresentaram smear layer cobrindo os tecidos dentários; grupo 4 – os fragmentos
provenientes de dentes contaminados, que foram raspados e condicionados com
ácido cítrico (solução líquida a 37% e pH 1), não apresentaram smear layer. As
estruturas do cemento e da dentina podiam ser observadas e fibras colágenas foram
expostas; grupo 5 – os fragmentos provenientes de dentes contaminados, que foram
raspados e condicionados com EDTA (solução líquida a 24% e pH 7,2),
apresentaram smear layer, que cobria parcialmente as estruturas cementárias e
dentinárias; grupo 6 – os fragmentos provenientes de dentes contaminados, que
foram raspados e condicionados com EDTA (gel a 24% e pH 7,1, não apresentaram
smear layer. O EDTA gel foi tão efetivo na remoção do smear layer e na exposição
de fibras colágenas quanto o ácido cítrico.
Mayfield et al. (1998) avaliaram clinicamente a utilização de um gel de EDTA
a 24% coadjuvante ao tratamento cirúrgico de defeitos intra-ósseos de 36 pacientes.
No grupo teste, após debridamento dos defeitos e raspagem e aplainamento
radicular, a superfície radicular foi condicionada com um gel de EDTA a 24% por 3
minutos. Os parâmetros clínicos foram reavaliados após 6 meses, revelando
reduções significativas na profundidade de sondagem, na profundidade dos defeitos
ósseos e ganho de inserção clínica em relação ao período inicial, sem diferenças
estatisticamente significantes entre os dois grupos experimentais.
Nagy et al. (1998) avaliaram o efeito de um gel de EDTA associado à
instrumentação mecânica. Quinze dentes de 5 pacientes que apresentaram doença
periodontal foram instrumentados na superfície da raiz mésio-bucal com o auxílio do
gel EDTA, gel placebo ou, somente, instrumentado. O tempo, facilidade e número de
golpes da instrumentação foram anotados. Por meio do MEV, as topografias das
superfícies tratadas foram avaliadas e demonstraram uma efetiva remoção do
cálculo nos grupos tratados sem diferenças entre eles. O tempo, número de golpes e
facilidade de remoção foram similares em todos os grupos tratados e não houve
dano aos tecidos moles ou duros. Os autores concluíram que a utilização do gel não
se mostrou efetiva quando associada à RAR.
Procurando avaliar a eficácia clínica do condicionamento ácido da superfície
radicular com o gel de EDTA a 24% no tratamento periodontal não cirúrgico, Blömlof
et al. (2000a) trataram 91 pacientes, sendo 41 pacientes com doença periodontal
não tratada e 50 pacientes envolvidos em programa de manutenção. Sob anestesia
local, realizou-se raspagem e aplainamento radicular e irrigação com solução salina
por 20 segundos (controle) ou EDTA a 24% durante 2 minutos, seguido de irrigação
com solução salina por 20 segundos (teste). Presença de placa, sangramento à
sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica foram
determinados, por meio de sondagem manual, no início do experimento e 6 meses
depois. Os resultados demonstraram que, apesar dos pacientes com doença
periodontal não tratada terem apresentado uma maior redução na profundidade de
sondagem e ganho de inserção clínica do que os pacientes do programa de
manutenção, não houve diferenças estatisticamente significantes entre os dois
grupos experimentais com relação aos parâmetros clínicos avaliados.
No mesmo ano, Blömlof et al. (2000b) investigaram a eficácia clínica do gel de
EDTA a 24% no tratamento periodontal cirúrgico em 68 pacientes (90 sítios)
acometidos pela doença periodontal. Previamente ao procedimento cirúrgico, assim
como após 3 e 6 meses, a presença de placa, sangramento à sondagem,
profundidade de sondagem e nível de inserção foram os parâmetros clínicos
avaliados,
empregando-se
uma
sonda
periodontal
automatizada.
Após
o
levantamento de um retalho de espessura total, por meio de incisões intra-sulculares
e relaxantes, quando necessárias, as superfícies radiculares expostas foram
raspadas e aplainadas, e submetidas a um dos seguintes tratamentos, de maneira
aleatória: a) aplicação passiva de solução fisiológica com bolinha de algodão
durante 20 segundos; b) aplicação passiva de solução aquosa saturada de ácido
cítrico (pH 1) durante 20 segundos; c) aplicação de gel de EDTA a 24% durante 2
minutos. A seguir, as raízes foram lavadas abundantemente com solução salina e os
retalhos foram reposicionados e suturados. Assim como no estudo anterior, não
houve diferença estatisticamente significante entre os tratamentos avaliados quanto
à redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi avaliar histologicamente, por meio da microscopia
de luz, a resposta do tecido conjuntivo de ratos às superfícies de implantes
radiculares de dentes humanos afetados pela doença periodontal crônica e
biomodificados por meio da raspagem, aplainamento e condicionamento radicular
por três diferentes marcas comerciais de EDTA a 24%.
3.1 Objetivos específicos
Avaliar nos grupos de estudo, por meio da microscopia de luz, as
características do tecido conjuntivo segundo os parâmetros:
Organização estrutural do tecido;
Interface tecido conjuntivo-implante;
Observando-se:
-
Características da disposição das fibras colágenas;
-
Presença de infiltrado inflamatório;
-
Presença de reabsorção radicular.
Identificar qual EDTA apresentou melhor resposta na biomodificação da
superfície radicular.
4
MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Comitê de Ética em Pesquisa
Este trabalho está de acordo com as normas e diretrizes da resolução que
regulamenta a pesquisa, sendo que o trabalho foi submetido e aprovado (com título
provisório) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais em 9 de dezembro de 2003, conforme anexo 1.
Os pacientes, que concordaram em doar os dentes extraídos para serem
utilizados nessa pesquisa, preencheram e assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido de acordo com o anexo 2.
4.2 Obtenção dos espécimes
Vinte e quatro dentes, incisivos centrais superiores e caninos, humanos,
permanentes, foram obtidos de pacientes, com indicação para exodontia por doença
periodontal crônica avançada, que se encontravam em tratamento na Disciplina de
Periodontia e da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais.
Os dentes utilizados nesse estudo preencheram os critérios de inclusão
adotados por Chaves et al. (1992), modificado: 1 – Perda de inserção maior que
5mm; 2 – Ausência de tratamento periodontal prévio; 3 – Evidência radiográfica de
pelo menos 30% de perda óssea alveolar; e 4 – Ausência de lesão cariosa na raiz.
Imediatamente após a exodontia, todos os dentes foram limpos com soro
fisiológico usando uma escova de dente infantil Stage 3 (Oral-B®, Estados Unidos)
nova, e armazenados em frascos individuais com soro fisiológico (figura 1).
FIGURA 1 – Processo de lavagem
dos dentes com soro fisiológico
utilizando escova dental infantil.
4.3 Preparação dos espécimes
Com apreensão manual pela coroa e suportados por uma gaze estéril,
embebida em soro fisiológico, os 24 dentes foram raspados e aplainados (figura 2).
As RAR foram feitas com uma cureta modelo Gracey, nova, número 5-6 (HuFriedy® – Chicago). O número mínimo de 30 golpes com a cureta, sempre afiada, foi
padronizado. A cada RAR, o corte da cureta foi conferido em um bastão de plástico
(HuFriedy® – Chicago) e quando necessária, afiada com pedra índia, de granulação
fina (Norton® , Worcester – Estados Unidos ) ( figura 3).
FIGURA 2 – Processo de RAR.
FIGURA 3 – Material utilizado na RAR.
Após as RAR, os dentes foram abundantemente lavados com 20ml de soro
fisiológico (figura 4) e seccionados. Para permitir secções mais precisas e evitar
acidentes, os dentes foram fixados pela coroa em suporte plástico (figura 5), por
meio de uma resina acrílica autopolimerizável (JET-Clássico®, São Paulo).
FIGURA
4
–-
Dente
sendo lavado com soro
após RAR.
FIGURA 5 – Dente fixado
em um suporte de plástico
para ser seccionado.
Primeiramente o 1/3 apical foi transversalmente seccionado (figura 7a). Em
seguida secções radiculares longitudinais mesio-vestibular e disto-lingualmente
foram realizadas( figuras 7a, 7b e 7c). Por ultimo, uma incisão transversal, na
cervical (figura 7f), foi realizada em cada dente resultando em 4 espécimes por dente
(figura 7e). Os cortes foram feitos com um disco diamantado de 0,22mm de
espessura (KG Sorensen® – Barueri) em baixa rotação na peça de mão duplicadora
modelo 3555 (KAVO®, Biberach - Alemanha) (figura 6). Os fragmentos tiveram suas
bordas arredondadas e apresentaram aproximadamente as seguintes dimensões: 5
x 3 x 1 mm (figura 8).
As coroas e os terços apicais foram seccionados e
descartados.
FIGURA 6 – Material utilizados para o
seccionamento dos dentes.
FIGURA 7 – Obtenção dos fragmentos radiculares. a) Secção transversal do 1/3 apical; b)
Secção longitudinal VL; c)Secção longitudinal MD, d) vista ápico-coronal da
raiz seccionada; e) Secção transversal cervical; f) fragmentos obtidos após as
secções de um dente.
FIGURA 8 – Dimensões
dos fragmentos radiculares obtidos.
Os espécimes foram aleatoriamente distribuídos entre os 4 grupos de
trabalho. O Grupo I foi constituído de 24 espécimes (tabela 1) condicionados com
EDTA fabricado pela Biodinâmica®(figuras 9 e 10).
TABELA 1
Espécimes condicionados com EDTA
fabricado pela Biodinâmica®
GRUPO I
24 ESPÉCIMES
MICROSCOPIA DE LUZ
BIODINAMICA®
24% - pH 8,7
15dias
30dias
60dias
8
8
8
FIGURA 9 – Estojo e seringa
do EDTA da Biodinâmica®.
FIGURA 10 – Fragmento radicular
sendo condicionado com EDTA da
Biodinâmica®.
Grupo II foi constituído de 24 espécimes (tabela2) condicionados com EDTA
fabricado pela Biora® (figuras 11 e 12).
TABELA 2
Espécimes condicionados com EDTA
fabricado pela Biora®
GRUPO II
24 ESPÉCIMES
MICROSCOPIA DE LUZ
BIORA®
24% - pH 7,2
15dias
30dias
60dias
8
8
8
FIGURA 11 – Estojo e frasco do
EDTA da Biora®.
FIGURA
12
–
Fragmento
radicular sendo condicionado
com EDTA da Biora®.
Grupo III foi constituído de 24 espécimes (tabela 3) condicionados com EDTA
da JHS® (figuras 13 e 14).
TABELA 3
Espécimes condicionados com EDTA da JHS®
GRUPO III
24 ESPÉCIMES
MICROSCOPIA DE LUZ
JHS®
24% - pH 9,0
15dias
30dias
60dias
8
8
8
FIGURA 13 – Frasco
do EDTA da JHS® .
FIGURA 14 – Fragmento radicular
sendo condicionado com EDTA da
JHS®.
Grupo IV foi constituído de 24 espécimes (tabela 4) que receberam RAR e,
em uma bolinha de algodão, soro fisiológico (figuras 15).
TABELA 4
Espécimes que receberam RAR e
soro fisiológico em uma bolinha de algodão
GRUPO IV
24 ESPÉCIMES
Soro
Fisiológico
MICROSCOPIA DE LUZ
15dias
30dias
60dias
8
8
8
FIGURA
recebendo
15
–
soro
Fragmento
fisiológico
radicular
em
uma
bolinha de algodão.
Um espécime de cada dente não foi condicionado por EDTA (recebeu, em uma
bolinha de algodão, soro fisiológico por 2 minutos passivamente). Cada um dos três
espécimes restantes, de cada dente, foi condicionado, durante dois minutos, com
uma marca comercial diferente do gel de EDTA, passivamente (simples aplicação
tópica, sem esfregar), na concentração de 24% que é apresentado comercialmente
pelos fabricantes. A superfície a ser condicionada foi secada com gaze estéril e o gel
foi aplicado com os bicos aplicadores que acompanham o produto. Após 2 minutos
de condicionamento a superfície foi lavada com soro fisiológico abundantemente
(20ml). Cada espécime, de um mesmo dente escolhido aleatoriamente, recebeu um
dos quatro tipos de tratamento e todos os quatro espécimes foram implantados no
dorso de um rato que recebeu número 1 e assim sucessivamente até o número 24
(tabela 5 – p.66).
FIGURA 16 – Fragmento sendo
lavado com soro fisiológico após
condicionamento.
FIGURA 17 – Fragmentos após
condicionamento
para
serem
dorso do rato.
preparados
implantados
no
4.4 Preparação dos animais
Foram utilizados 24 ratos (Rattus norvegicus, Albinus, Holtzman) - figura
18), adultos machos, com peso entre 180 a 200g, , provenientes do biotério do
Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Ratos machos foram escolhidos para se
eliminar as alterações hormonais associadas com o cio. Durante o período
experimental, os animais permaneceram acondicionados em gaiolas plásticas,
forradas com maravalhas, contendo cada uma o número máximo de quatro animais.
Os animais receberam alimentação sólida (Labina – Purina®, São Paulo) e água ad
libitum. Os animais foram pesados em uma balança eletrônica (Marte® A 100, São
Paulo) no início e no final do experimento para se calcular as doses dos
medicamentos – anestésicos e sedativos.
FIGURA 18 – Rattus norvegicus,
Albinus, Holtzman
TABELA 5
Relação do número de dentes e ratos com os períodos e grupos de experimento.
Dentes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Para
Dorso
Rato 1
Rato 2
Rato 3
Rato 4
Rato 5
Rato 6
Rato 7
Rato 8
Rato 9
Rato10
Rato11
Rato12
Rato13
Rato14
Rato15
Rato16
Rato17
Rato18
Rato 19
Rato20
Rato21
Rato22
Rato23
Rato24
o
procedimento
Microsc
Período
AE
AD
PD
PE
G1
G2
G3
G4
15
dias
ML
30
dias
60
dias
cirúrgico,
os
animais
foram
anestesiados,
intramuscularmente, na coxa direita e esquerda com Zoletil®-Virbac, (Carros –
França) e xilazina®, cujas dosagens são respectivamente de 0,1ml e 0,01ml para
cada 100g de peso, respectivamente. Após a anestesia, procedeu-se a antissepsia,
feita com iodopovidona tópica (PVPI®, Porto Alegre), e tricotomia da região dorsal do
rato para facilitar o ato operatório. Os animais foram posicionados em decúbito
ventral e presos com esparadrapo em cada pata. Em cada rato foram feitas quatro
incisões, de aproximadamente 6mm de comprimento, duas escapulares e duas
pélvicas, distando cerca de 2cm da linha mediana cada uma. Fez-se a divulsão do
tecido (10mm) com tesoura de ponta romba Metzenbaum curva (Quinelato® - Rio
Claro), formando 4 lojas cirúrgicas (figura 19). Em seguida, os fragmentos, após
receberem o tratamento proposto para cada grupo, foram introduzidos no tecido
subcutâneo com o auxílio de uma pinça anatômica (Quinelato® - Rio Claro),
obedecendo a mesma seqüência sempre escolhida para a posterior identificação
dos grupos (figura 19).
As bordas das feridas foram suturadas com agulhas montadas de 1,5cm com
fio mononylon 5-0 (Ethilon® - São José dos Campos) utilizando porta agulhas Crile
Wood (Quinelato® - Rio Claro).
FIGURA 19 – Esquema do posicionamento dos fragmentos no rato
Após os procedimentos cirúrgicos, os animais foram mantidos para descansar
na posição de decúbito ventral e monitorados até sua total recuperação. Seguindose ao seu restabelecimento, os ratos foram colocados novamente nas gaiolas
plásticas, forradas com maravalhas contendo farinha de milho (Mucilon® - São José
do Rio Pardo) dissolvida em água proporcionando uma dieta de fácil mastigação
(somente nos 3 primeiros dias pós cirúrgico), além de água ad libitum. Durante o
período experimental, os ratos ficaram sob observação diária para verificação de
uma possível alteração macroscópica no local dos implantes.
4.5 Biópsia dos tecidos
Para realização das biópsias, os animais foram anestesiados e tricotomizados
em sua região dorsal, tendo sua área de implante dissecada, abrangendo suficiente
tecido circunjacente (figura 20). As amostras (fragmentos associados ao tecido
conjuntivo) mediam aproximadamente 10x10x4mm e foram acondicionadas em
frascos individuais rotulados contendo formol10% tamponado.
As amostras foram colhidas em três etapas, uma com 15 dias, outra com 30
dias e a ultima com 60 dias após serem implantadas nos ratos (tabela 5 – pág. 66).
Após a remoção dos tecidos, os animais foram sacrificados com o uso de uma
superdosagem de anestésico. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados
no Laboratório de Biologia do Desenvolvimento do Instituto de Ciências Biológicas
da Universidade Federal de Minas Gerais.
FIGURA 20 – Procedimento de biópsia das
amostras.
4.6 Preparo das amostras para estudo na microscopia de luz
Após dois dias em solução de formol a 10%, as amostras, contendo as áreas
experimentais e controle, foram colocados em solução desmineralizadora de EDTA a
10% pH 7,2 (Vetec® – Duque de Caxias), por 28 dias sendo esta renovada
semanalmente. O controle da desmineralização foi feito pela técnica da agulha.
Posteriormente a desmineralização, as amostras foram preparadas para estudos
histológicos microscópicos, procedendo-se ao processamento do material nas
etapas seguintes:
a) Desidratação: desidratação do tecido em série crescente de álcool etílico
(70%,80%,90%,95%, absoluto I, absoluto II, absoluto III), (Synth® –
Diadema), com um tempo de 30 minutos cada banho.
b) Diafanização: diafanização do tecido em três banhos de xilol (Synth
Diadema), com duração de 30 minutos cada banho.
b) Infiltração: foram realizados três banhos em parafina a 60oC em estufa
(Fanem® modelo 35 SE
®
– São Paulo), com duração de 30 minutos cada
banho. Após o último banho o material foi incluído em parafina histológica
(Synth® – Diadema). A preparação dos espécimes foi realizada no
Laboratório de Biologia do Desenvolvimento do Instituto de Ciências
Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
4.7 Microtomia
Os blocos de parafina contendo as peças anatômicas foram preparados para
adaptação ao micrótomo através da retirada do excesso do material de inclusão com
uma lâmina para micrótomo resultando numa forma trapezoidal. Os blocos foram
identificados por etiquetas de papel afixadas por meio da liquefação da parafina com
uma espátula para cimento nº 24 (Duflex® – São Paulo) aquecida em lamparina à
álcool.
Após a fixação dos blocos ao micrótomo (Leica® modelo RM2125RT – China)
e o ajuste da sua posição procedeu-se à confecção de cortes longitudinais seriados
com 5 µm de espessura compreendendo desde o início do fragmento associado ao
tecido conjuntivo. Os cortes foram coletados em banho histológico a 45oC com um
pincel de ponta fina (Tigre® n.00 – São Paulo) e fixados em lâminas de vidro com
ponta fosca de 25,4 x 76,2 mm de dimensão por 1,0 mm a 1,2 mm de espessura
(Bioslide® – São Paulo) previamente identificadas segundo o seu número de série e
o bloco de origem. Os cortes fixados foram mantidos em estufa (Quimis® – Diadema)
a 60oC por uma noite sendo em seguida armazenados em caixa de madeira forrada
com papel toalha absorvente e guardados à temperatura ambiente.Toda a fase de
microtomia foi realizada no Laboratório de Patologia da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
4.8 Coloração com hematoxilina e eosina (H.E.)
As lâminas para microscopia contendo os cortes histológicos fixados foram
retiradas das caixas de madeira e acondicionadas em porta lâminas de vidro para
coloração histológica procedendo-se sua coloração segundo as etapas seguintes:
- imersão em xilol (1) por 30 minutos;
- imersão em xilol (II) por 30 minutos;
- imersão em xilol (III) por 30 minutos;
- imersão em álcool etílico absoluto (1) por 2 minutos;
- imersão em álcool etílico absoluto (II) por 2 minutos;
- imersão em álcool etílico absoluto ( por 2 minutos;
- imersão em álcool etílico a 90% por 2 minutos;
- lavagem em água corrente por 10 minutos;
- imersão em solução de hematoxilina por 1 minuto e 30 segundos;
- lavagem em água corrente por 10 minutos;
- imersão em solução de eosina por 10 minutos;
- lavagem rápida em água corrente;
- imersão em álcool etílico a 70% por 1 minuto;
- imersão em álcool etílico a 80% por 1 minuto;
- imersão em álcool etílico absoluto (III) por 2 minutos;
- imersão em álcool etílico absoluto (II) por 2 minutos;
- imersão em álcool etílico absoluto (1) por 2 minutos;
- imersão em xilol (III) por 2 minutos;
- imersão em xilol (II) por 2 minutos;
- imersão em xilol (1) por 10 minutos.
O xilol, o álcool etílico e a eosina utilizados nesta fase pertenciam a marca
comercial Synth® (Diadema) enquanto que a hematoxilina pertencia a marca
comercial Reagen® (Rio de Janeiro).
Após a coloração cada corte histológico recebeu uma gota da solução
resinosa (Entellan®, Darmstadt)
para montagem rápida em microscopia e foram
recobertos por lamínula com 24 x 50 mm de dimensão (Corning® – Cidade do
México) evitando-se o acúmulo de bolhas. Logo em seguida as lâminas montadas
foram acondicionadas em pranchetas de madeira e armazenadas em estufa
(Fanem® – São Paulo) a 60oC durante uma noite para secagem. A etapa de
coloração por H.E. foi realizada no Laboratório de Biologia do Desenvolvimento do
Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
4.9 Avaliação no ML
Os cortes histológicos foram analisados em microscópio de luz (Olympus,
Japão) modelo BX 50 em toda a sua extensão no aumento 400 X.
Na análise microscópica foram avaliados os parâmetros de organização
estrutural do tecido e Interface tecido conjuntivo-implante observando-se as
características da disposição das fibras colágenas, a presença de infiltrado
inflamatório e a presença de reabsorção radicular. As lâminas que permitiram essa
avaliação foram separadas para posterior obtenção de imagens fotográficas bem
como para análise histológica descritiva.
5
RESULTADOS
5.1 Análise descritiva por meio da ML
No grupo I, os fragmentos foram biomodificados pela raspagem, aplainamento
radicular e condicionamento com gel de EDTA Trissódico, 24%, pH 8,7, aplicado de
forma
passiva,
fabricado
pela
Biodinâmica®
e
posteriormente,
lavados,
abundantemente, com 20ml de soro fisiológico. Observou-se, em todos os períodos
de reparo (15, 30 e 60 dias), a presença de tecido conjuntivo fibroso organizado em
forma de cápsula circundando o fragmento com fibras dispostas paralelamente à
superfície radicular. Observou-se, também, áreas de células sugestivas de
granulócitos e fibras em intimo contato com a superfície radicular, sugestiva de
inserção fibrosa. Células inflamatórias isoladas, com núcleos de cromatina
condensada, sugestivas de linfócito, foram ocasionalmente encontradas. Não foi
encontrada a presença de reabsorção radicular. Figuras: 21, 25 e 29.
No
grupo
II,
os
fragmentos
foram
biomodificados
pela
raspagem,
aplainamento radicular e condicionamento com gel de EDTA dissódico, 24%, pH 6,7,
aplicado de forma passiva, fabricado pela Biora® e posteriormente, lavados,
superfície radicular. A presença de fibras e células justapostas ao cemento,
raramente foi encontrada. Células inflamatórias isoladas, com núcleos de cromatina
condensada, sugestivas de linfócitos, foram ocasionalmente encontradas. Não foi
observada a presença de reabsorção radicular. Figuras: 22, 26 e 30.
No grupo III, os fragmentos foram
biomodificados
pela
raspagem,
aplainamento radicular e condicionamento com gel de EDTA dissódico 24%, pH 9,
aplicado de forma passiva, fabricado pela JHS® e posteriormente, lavados,
superfície radicular. Observou-se, também, áreas com células (com núcleos
volumosos e vesiculosos com nucléolos evidentes, imersos em uma matriz
extracelular com fibras conjuntivas finas) e fibras em intimo contato com a superfície
radicular, sugestiva de inserção fibrosa. Células inflamatórias isoladas, com
nucléolos de cromatina condensada, sugestivas de linfócito, foram ocasionalmente
encontradas. Não foi observada a presença de reabsorção radicular. Figuras: 23, 27
e 31.
No grupo IV, os fragmentos foram tratados pela raspagem, aplainamento
radicular e aplicação de soro fisiológico em uma bolinha de algodão, passivamente
por 2 minutos. Observou-se, em todos os períodos de reparo (15, 30 e 60 dias), a
presença de tecido conjuntivo fibroso organizado em forma de cápsula circundando
o fragmento com fibras dispostas paralelamente à superfície radicular, sem áreas de
intimo contato de fibras e células com a superfície radicular. A presença de um
infiltrado inflamatório crônico na periferia dos vasos sangüíneos foi observado. Não
foi encontrada a presença de reabsorção radicular. Figuras: 24, 28 e 32.
FIGURA 21 – Corte histológico, transversal, obtido da amostra
pertencente ao grupo I, com 15 dias de reparo.
Nota Coloração H.E., aumento 400X.
pertencente ao grupo II, com 15 dias de reparo.
pertencente ao grupo III, com 15 dias de reparo.
pertencente ao grupo IV, com 15 dias de reparo.
6
DISCUSSÃO
A obtenção da biocompatibilidade das superfícies radiculares acometidas pela
doença periodontal, aos tecidos circunjacentes, é pré-requisito para se regenerar os
tecidos periodontais (MENDES, 1982). Os procedimentos de RAR, associados à
manutenção de um adequado controle de placa pelo paciente se mostram
imprescindíveis para se alcançar esse objetivo (O’LEARY, 1986).
A instrumentação mecânica resulta na formação de smear layer na superfície
radicular (EICK et al., 1970; HANES et al., 1991), independentemente da técnica
realizada: curetas manuais, ultra-som e pontas diamantadas (BLÖMLOF, BLÖMLOF
& LINDSKOG, 1997c). A formação do smear layer, segundo Blömlof (1996), inibe a
adesão e migração celular sobre a superfície radicular inibindo a regeneração dos
tecidos periodontais (NALBADIAN & COTE, 1982; POLSON et al., 1984; HANES et
al., 1988).
Estudos experimentais in vitro, comparando condicionadores ácidos (ácido
cítrico, ácido fosfórico e tetraciclinas) com o quelante, EDTA, pH neutro, (LASHO et
al., 1983; BLÖMLOF & LINDSKOG, 1995 a,b; BLÖMLOF, 1996; BERGENHOLTZ &
BABAY, 1998; BASTOS NETO, 2002) demonstraram que tanto os ácidos quanto o
EDTA são efetivos na remoção do smear layer e exposição das fibras colágenas.
Entretanto, o EDTA mostrou-se mais seletivo na exposição das fibras colágenas do
que o ácido cítrico e o ácido fosfórico, ambos com pH1, os quais apresentaram
tendência em remover parte da matriz orgânica dentinária, além de conferirem à
superfície radicular um aspecto de erosão (BLÖMLOF & LINDSKOG, 1995a). Além
disso, estudos in vitro, de Blömlof (1995b), utilizando microscopia de luz, mostraram
que ao contrário dos grupos tratados com agentes de baixo pH, como o ácido cítrico
e o ácido fosfórico, que apresentaram redução na atividade da enzima tecidual
lactato-desidrogenase (LDH), o EDTA 24% não prejudicou a viabilidade celular, de
acordo com estudos.
Zaman et al. (2000) demonstraram in vitro que, tanto o ácido cítrico, pH1 e o
cloridrato de tetraciclina pH2 quanto o EDTA 24%, pH7, favoreceram a uma maior
aderência e orientação de fibroblastos sobre cemento e dentina, em comparação ao
grupo tratado apenas com raspagem e aplainamento radicular.
Assim, a utilização do EDTA vem sendo investigada, visando obter melhores
resultados nos procedimentos periodontais regenerativos, com a utilização de um
agente químico mais biocompatível com os tecidos periodontais, capaz de
biomodificar a superfície radicular, sem prejudicar as células remanescentes do
ligamento periodontal e da porção interna do retalho. O EDTA, neutro, age por
quelação, mostrando-se efetivo na remoção da smear layer e exposição das fibras
colágenas da matriz orgânica do cemento e da dentina (LASHO et al. 1983;
BLÖMLOF & LINDSKOG, 1995 a,b; BLÖMLOF, 1996; BLÖMLOF et al. 1996 a, 1997
a, b, c; BERGENHOLTZ & BABAY, 1998; BABAY, 2001; SAMPAIO, 1999; PILATTI,
2001; BASTOS NETO, 2002).
O grau de desmineralização da superfície radicular promovido pelo EDTA e,
conseqüentemente, remoção do smear layer e exposição de fibras colágenas
dependem de fatores como concentração, pH, consistência, tempo e forma de
aplicação do condicionador utilizado. Dentre as diversas concentrações testadas, in
vitro, o EDTA 24%, em pH neutro, na consistência de gel, aplicado por 2 minutos,
passivamente, se mostrou efetivo na remoção do smear layer e na exposição de
fibras colágenas, em estudos (BLÖMLOF, BLÖMLOF & LINDSKOG,1996;
BLÖMLOF, BLÖMLOF & LINDSKOG, 1997c; BASTOS NETO, 2002).
Com relação à técnica de aplicação do gel de EDTA 24%, Pilatti (2001)
demonstrou que a aplicação ativa do gel de EDTA 24% foi mais efetiva em remover
a smear layer dos orifícios dos canalículos dentinários do que a aplicação passiva do
mesmo gel. Entretanto, Bergenholtz & Babay, (1998) verificaram em seus
experimentos que a aplicação ativa tenderia a romper o arranjo de fibras colágenas
e que a embebição (forma passiva) conferiria à dentina uma aparência fibrilar. Isso
pode ser observado na bula do EDTA fabricado pela Biora® (anexo 3), a qual
preconiza a aplicação de forma passiva.
Os resultados do presente estudo demonstraram em todos os grupos,
independentemente do tempo de reparo, que os fragmentos radiculares estavam
circundados por tecido conjuntivo fibroso organizado em forma de cápsula fibrosa
com fibras dispostas paralelamente à superfície radicular, mas o efeito do
condicionamento, pelo gel de EDTA 24%, demonstrou uma variabilidade na resposta
do tecido conjuntivo às diferentes marcas comerciais utilizadas.
Sendo assim, o grupo I e III, condicionados com EDTA 24% com pH 8,7 e 9
respectivamente, apresentaram, em todos os períodos de reparo, células e fibras em
contato com a superfície radicular, sugestivo de áreas com inserção fibrosa. Sendo
que o grupo III além de demonstrar um intimo contato de células e fibras com a
superfície radicular, apresentou células (com núcleos volumosos e vesiculosos com
nucléolos evidentes) imersas nas matrizes extracelulares, sugestivas de um
aumento da atividade de síntese protéica. Esses resultados sugerem que o
condicionamento determine uma superfície biocompatível, favorecendo o processo
de inserção de fibras. A justificativa para esses resultados é a maior efetividade de
quelação que o EDTA, com pH 8,7 e 9, apresentam em complexar o cálcio que é
superior aos condicionadores EDTA com pH neutro (KOLTHOFF & ELVING, 1959).
A afirmação de que o EDTA com pH 8,7 a 9 é muito alcalino e poderia prejudicar a
superfície radicular e os tecidos circunjacentes, deve ser considerada, mas deve-se
lembrar que o pH ótimo do fibroblasto esta entorno de 7,2 variando de 6,6 a 7,8
(HAM & MCEEHAM, 1979; MCATEER & DOUGLAS, 1979) segundo Bömlof &
Lindskog, 1995b e estes valores estão mais próximos do pH do EDTA do que o pH
1, utilizado na maioria dos condicionadores ácidos. Portanto, a utilização do EDTA
com pH 9 seria menos irritante às superfícies radiculares e aos tecidos
circunjacentes à área operada do que a utilização de ácidos com pH 1.
Considerando o grupo II, a rara presença de fibras e células justapostas ao
cemento, esses resultados estão de acordo com os estudos, in vivo, obtidos em
humanos, em que a utilização do gel de EDTA 24%, pH neutro, não resultou na
formação de nova inserção (MAYFIELD et al., 1998; BLÖMLOF et al., 2002 a, b). É
sugestivo que no grupo II tenha ocorrido somente a remoção da smear layer como
ocorreu nos estudos de Pilatti, (2001) que utilizou o gel de EDTA 24%, pH neutro,
aplicado passivamente, nos períodos tempos de 1 e 3 minutos, trocada a cada 1
minuto, onde
verificou que em todas aplicações
somente o smear layer foi
removido, contrariando os achados de Blömlof, Bömlof & Lindskog (1996; 1997c) e
Bastos Neto (2002) que observaram uma remoção mais efetiva de smear layer e
exposição de fibras colágenas, as quais demonstraram um arranjo tridimensional,
quando se utilizava gel de EDTA (24%).
Em relação à avaliação da presença de reabsorção radicular, não foi
detectada em nenhum grupo, independentemente do período de reparo. Esse
achado difere dos resultados obtidos por Register (1973), Polson & Proye (1982),
Clafey et al. (1987) e Wikesjo et al. (1988) que observaram reabsorções radiculares
após a utilização de condicionadores ácidos. No entanto, assemelha-se, com os
experimentos de Heritier. (1976) Blömlof et al. (1996) que não relataram a presença
de reabsorção em raízes condicionadas.
Quanto à presença de infiltrado inflamatório, os grupos I, II, e III,
apresentaram
células
inflamatórias
isoladas,
com
nucléolos
de
cromatina
condensada, sugestivas de linfócito, que foram ocasionalmente encontradas,
independentemente do período de reparo. Entretanto no grupo IV a presença de um
infiltrado inflamatório na periferia dos vasos sangüíneos foi observada em todos os
períodos de reparo. Esses resultados sugerem que o condicionamento radicular
(diminuiu a patogenicidade e aumentou a biocompatibilidade) tenha removido smear
layer e diminuído a irritação ao tecido conjuntivo. De acordo, portanto, com os
estudos de Fine et al. (1980) que relatou que condicionadores químicos removem
endotoxinas e com o estudo de Oliveira, Passanesi & Taga (1999) que obtiveram
resultado semelhante quando avaliaram a resposta do tecido conjuntivo de ratos, às
superfícies radiculares de fragmentos de dentes humanos com doença periodontal,
após tratamento com RAR associada à desmineralização e fator de crescimento
derivado de plaquetas.
Em relação, ainda, ao grupo IV observou-se a ausência de células e fibras
justapostas às superfícies radiculares, achados que concordam com os estudos de
Hanes et al. (1991), confirmando a presença de irritantes no smear layer .
Apesar de estudos (Bömlof & Lindskog, 1995a; Bömlof, Bömlof & Lindskog,
1996; Bömlof, 1996 BASTOS NETO, 2002 ), in vitro, terem demonstrado a
capacidade do EDTA em remover a smear layer e expor fibras colágenas,
divergências ainda existem quanto à eficácia clínica desse procedimento. Blömlof et
al. (1996) observaram menor recessão gengival, menor extensão de bolsa
periodontal e maior extensão de nova inserção histológica com o uso de EDTA a
24%, comparado ao grupo controle e ao grupo tratado com ácido cítrico pH 1, após
análise histométrica dos dentes extraídos. Por outro lado, Mayfield et al. (1998) não
encontraram vantagens no emprego coadjuvante de gel de EDTA a 24% quando do
tratamento cirúrgico de defeitos intra-ósseos, no que diz respeito à redução da
profundidade de sondagem, ganho de inserção e redução da profundidade dos
defeitos ósseos após 6 meses de acompanhamento. Em estudos recentes
realizados por Blömlof et al. (2000a, b) tanto no tratamento periodontal cirúrgico
quanto não cirúrgico não se conseguiu demonstrar superioridade do tratamento
químico com gel de EDTA 24%, em relação ao grupo controle, na redução da
profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica.
Diante do que foi discutido, novos estudos utilizando EDTA, com diferentes
potenciais hidrogeniônicos, formas de aplicação e tempos experimentais, são
necessários, para que se alcance uma efetiva remoção do smear layer radicular,
exposição de matriz orgânica
previsível.
e resposta reparativa tecidual mais favorável e
7
CONCLUSÃO
-
O condicionamento realizado pelas três diferentes marcas comerciais de
gel de EDTA 24% sugeriu uma diminuição na toxicidade da superfície radicular, pois
independentemente dos períodos de reparo, uma presença ocasional de células
inflamatórias foi observada nos grupos testes, diferindo do grupo controle, que
apresentou infiltrado inflamatório mais intenso.
-
A utilização do EDTA 24% com pH alcalino (8,7 e 9) demonstrou maior
efetividade na biomodificação da superfície radicular do que em pH neutro, pois
foram observadas, nos G I e G III, áreas com células e fibras em intimo contato com
as superfícies radiculares, sugestivas de inserção fibrosa, demonstrando um
resultado superior ao G II, onde a presença de fibras e células justapostas ao
cemento, raramente foi encontrada.
-
A utilização do EDTA gel, 24%, não resultou em reabsorção radicular.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
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cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth. J
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ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4

avaliação histológica da resposta do tecido conjuntivo de ratos à

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