É obrigatório preencher todos os campos Não aceitaremos

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PREFEITURA MUNICIPAL DE MOGI GUAÇU
Estado de São Paulo
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO
Av. Bandeirantes, 945 – Pq. Cidade Nova – Mogi Guaçu – SP CEP: 13.845-440
Fones: (19) 3831-9766 – FAX (19) 3831-9768 – E-mail: [email protected]
FICHA DE CADASTRO DO ESTUDANTE UNIVERSITÁRIO PARA CONCESSÃO DE
SUBSÍDIO TRANSPORTE (LEI 4192/05)
É obrigatório preencher todos os campos
Não aceitaremos formulário rasurado
Dados cadastrais:
Nome completo (sem abreviação):____________________________________________
__________________________________________ Data de nasc. _____ /_____/______
Estado civil: _______________ RG: _________________ CPF: ____________________
Nome do cônjuge: _______________________________________ nº de filhos: _______
Filiação:
Nome da mãe:_________________________________ Data de nasc. ____ /____/_____
Nome do pai:__________________________________ Data de nasc. ____ /____/_____
(
) Pais falecidos
Quem:_________________________________________
Endereço:______________________________________________________ n° ______
Bairro:___________________CEP: ______________ Complemento: ________________
Residência: (
) Própria
(
) Alugada R$__________ (
) Cedida
(
) Financiada
Telefone: ________________ Celular: _________________ Outros: _________________
E-mail: __________________________________________________________________
Dados Escolares:
Instituição de Ensino:_______________________________________________________
Cidade:_____________________Curso:________________________Semestre: _______
Período: (
) Manhã (
) Tarde (
) Noite (
) Integral
Ano de conclusão:________
Valor da mensalidade do curso R$ ____________________________________________
Você é bolsista? (
) Sim (
) Não - Qual? ____________________________________
Dados do transporte:
Nome da empresa: ________________________________________________________
Utiliza: (
) Ônibus
(
) Micro-ônibus
(
) Van
Valor mensal fixo: R$ ______________________________________________________
Informações bancárias: (Se tiver conta corrente no Banco Itaú)
Banco: Itaú Agência: __________ Nº. da conta: _________ - _____
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Situação Profissional: Aluno
( ) Estagiário. Empresa: __________________________ Salário: R$ _______________
(
) Emprego efetivo. Empresa: _____________________Salário: R$ _______________
(
) Trabalho s/ registro em carteira de trabalho.
(
) Afastado por acidente de trabalho, doença, pensionista.
Salário: R$ _______________
Salário INSS: R$ _______________
(
) Seguro Desemprego.
Salário: R$ _______________
(
) Aposentado.
Salário: R$ _______________
(
) Autônomo. Função:_____________________ Média Salarial: R$ _______________
(
) Desempregado. Há quanto tempo? _______________________________________
Pai / Padrasto ou Cônjuge
(
) Emprego efetivo. Empresa: _____________________Salário: R$ _______________
(
) Trabalho s/ registro em carteira de trabalho.
(
) Afastado por acidente de trabalho, doença, pensionista.
Salário: R$ _______________
Salário INSS: R$ _______________
(
) Seguro Desemprego.
Salário: R$ _______________
(
) Aposentado.
Salário: R$ _______________
(
) Autônomo. Função:_____________________ Média Salarial: R$ _______________
(
) Desempregado. Há quanto tempo? _______________________________________
Mãe / Madrasta ou Cônjuge
(
) Emprego efetivo. Empresa: _____________________Salário: R$ _______________
(
) Trabalho s/ registro em carteira de trabalho.
(
) Afastado por acidente de trabalho, doença, pensionista.
Salário: R$ _______________
Salário INSS: R$ _______________
(
) Seguro Desemprego.
Salário: R$ _______________
(
) Aposentado.
Salário: R$ _______________
(
) Autônomo. Função:_____________________ Média Salarial: R$ _______________
(
) Desempregado. Há quanto tempo? _______________________________________
(
) Empregada doméstica.
(
) Do Lar
O universitário tem filhos maiores de 16 anos?
Salário: R$ _______________
(
) sim
(
) não
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Composição familiar (pessoas que moram na mesma casa)
Nome
Idade
Parentesco
Salário
IMPORTANTE: No artigo 2° parágrafo 1°: Entende-se por Renda Familiar a soma dos
rendimentos do aluno casado, de seu cônjuge, e de seus filhos; a soma dos rendimentos
do aluno solteiro e de seus pais. O total dos rendimentos refere-se ao salário bruto
acrescido de rendimentos adicionais.
DECLARAÇÃO
Declaro que as informações contidas na ficha cadastral, bem como os
documentos comprobatórios exigidos na Lei 4192/05 são verdadeiras.
Declaro ainda, que li e aceitei as informações contidas no Edital – Subsídio do
transporte universitário 2016.
Estou ciente que caso deixe de entregar algum documento ou deixe de assinar a
ficha cadastral, do trabalho voluntário e demais declarações meu pedido será indeferido.
Após o deferimento poderá ser cancelado imediatamente se comprovado que não
prestei o Serviço Voluntário ao Município. Saliento que estou ciente caso ocorra o
cancelamento do subsídio, deverei restituir o valor recebido acrescido de juros de mora,
correção e multa de 2% sobre o montante, sem prejuízo da aplicação de outras sanções
civis ou penais cabíveis, mesma penalidade a ser aplicada no caso de declarações falsas
ou documentos falsos ou adulterados.
Mogi Guaçu, _____ de ________________________ de ________.
____________________________________________
Assinatura do aluno(a)
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SERVIÇO VOLUNTÁRIO
(Arrecadação de alimentos para doação)
Dados cadastrais:
Nome completo (sem abreviação):____________________________________________
________________________________________ Data de nasc. ______/______/______
RG: _________________ CPF: __________________ Estado Civil: _________________
Email:___________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________ nº________
Bairro:____________________ CEP:______________ Complemento ________________
Residência: (
) Própria (
) Cedida
(
) Alugada R$_____________ Financiada ( )
Telefone:_________________ Celular: __________________ Recado: ______________
DADOS ESCOLARES:
Instituição de Ensino: ______________________________________________________
Cidade: _____________________ Curso: ___________________ Semestre/Ano: ______
Período: (
) manhã
(
) Tarde
(
) Noite
(
) Integral - Ano de Conclusão: _____
DADOS PROFISSIONAIS DO ALUNO:
Local de Trabalho: ________________________________________________________
Cidade: ________________________ Telefone: ____________________ Ramal: ______
Cargo: _____________________ Efetivo (
) Estágio (
) Salário: _________________
Mogi Guaçu, ______de ____________________de 201___.
______________________________________
Assinatura do Aluno(a)
FICHA DE CADASTRO DO ESTUDANTE UNIVERSITÁRIO PARA CONCESSÃO DE SUBSÍDIO TRANSPORTE (LEI 4192/05)
PREFEITURA MUNICIPAL DE MOGI GUAÇU
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Av. Bandeirantes, 945 – Pq. Cidade Nova – Mogi Guaçu – SP CEP: 13.845-440
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INSTRUÇÕES
A Secretaria de Educação e a Secretaria de Promoção Social, em conformidade
com o Artigo 2º parágrafo 3 Lei 4.192 de 14 de julho de 2005, vem elaborar as normas
específicas para o atendimento à concessão de Subsídio para o Passe Escolar ou
Transporte, para alunos de cursos universitários.
Art. 1º) Para o atendimento ao parágrafo 1,2,4 do Artigo 1º, e parágrafo 1,3 do Art.
2º da Lei 4.192 de 14 de julho de 2005.
Todos os documentos devem ser xérox (legível) e acompanhados dos originais
para conferência.
1. DOCUMENTOS DO ALUNO:
• Cópia do Documento de Identidade – RG e CPF ou Cópia da Carteira de
Habilitação – CNH;
• Cópia da Certidão de Casamento ou Contrato de Concubinato (modelo em
anexo).
2. COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA:
• Cópia da conta de água ou luz atual;
• Em caso de moradia alugada, apresentar cópia do contrato de locação ou
cópia do recibo de pagamento do último mês;
• Em caso de casa cedida, apresentar declaração do proprietário e cópia da
conta de água ou luz atual.
3. DOCUMENTOS DO CURSO E DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO:
• Atestado ou declaração de matricula ou contrato da instituição de ensino
devidamente assinado e carimbado pela instituição, contendo o nome do
aluno, o curso, o período em que frequenta e a localização do campus;
• Financiamento (FIES), Bolsistas do PROUNI ou de outros órgãos devem
apresentar cópia do comprovante, desde que não tenha apresentado em
anos anteriores.
4. DOCUMENTOS DA TRANSPORTADORA:
• Declaração da empresa transportadora ONIBUS OU VAN, preenchida,
assinada e carimbada pelo responsável do transporte (obedecendo ao
modelo em anexo).
5. DOCUMENTOS DO GRUPO FAMILIAR:
• Cópia do atestado de óbito em caso de aluno com pais falecidos, se estiver
recebendo pensão por morte, deverá apresentar via internet
(www.previdencia.gov.br) o extrato de pagamento do INSS;
• Cópia da Averbação de Divórcio em caso de aluno com pais separados ou
declaração de separação de fato;
• Comprovante de recebimento de pensão alimentícia (sentença homologada,
acordo judicial, extrato bancário onde conste o depósito identificado ou outro
documento que comprove o recebimento);
• Cópia Completa da Declaração do Imposto de Renda do exercício anterior
ao da data do cadastro do aluno; de seus pais; se casado do cônjuge ou
companheiro e dos filhos maiores de 18 anos.
6. COMPROVANTES DE RENDA FAMILIAR:
O estudante solteiro comprova a renda dele e de seus pais; se casado
comprova a renda dele, da esposa e dos filhos acima de 16 anos que trabalham
com registro em carteira ou não.
6.1. TRABALHADOR COM REGISTRO EM CARTEIRA DE TRABALHO:
• Apresentar cópia do holerite recente;
• Não aceitaremos holerite de férias e/ou de adiantamento;
• Apresentar cópia da Carteira de Trabalho contendo a página com a foto, a
qualificação civil, o último contrato de trabalho e a página seguinte em branco.
6.2. TRABALHADOR SEM REGISTRO EM CARTEIRA DE TRABALHO
OU TRABALHADOR AUTÔNOMO
• Apresentar declaração de rendimento mensal pela atividade de trabalho exercida
(modelo em anexo);
• Apresentar cópia da Carteira de Trabalho contendo a página com a foto, a
qualificação civil, o último contrato de trabalho e a página seguinte em branco.
•
•
•
•
6.3. PARA EMPRESÁRIO/COMERCIANTE:
Contrato Social da Empresa;
Pró Labore fornecido pelo Escritório de Contabilidade;
Declaração Completa de Imposto de Renda;
Apresentar cópia da Carteira de Trabalho contendo a página com a foto, a
qualificação civil, o último contrato de trabalho e a página seguinte em branco.
6.4. ESTAGIÁRIO:
• Apresentar Xerox do contrato de estágio e do holerite.
6.5. PARA MEMBROS DA FAMILIA EM SITUAÇÃO DE DESEMPREGO:
• Apresentar cópia da Carteira de Trabalho contendo a página com a foto, a
qualificação civil, o último contrato de trabalho e a página seguinte em branco;
• Quando não possuir a Carteira de Trabalho deverá apresentar declaração de
próprio punho de que não possui a mesma e que não exerce nenhum tipo de
atividade remunerada.
6.6. APOSENTADO, PENSIONISTA OU BENEFICIÁRIO DO INSS POR
AUXÍLIO DOENÇA:
• Apresentar via internet www.previdencia.gov.br o extrato de pagamento do INSS;
• Apresentar cópia da Carteira de Trabalho contendo a página com a foto, a
qualificação civil, o último contrato e a página seguinte em branco.
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DECLARAÇÃO SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO
(Modelo de declaração para ser feita de próprio punho)
Eu
_____________________________________________________________,
portador do RG nº. ____________________ e do CPF nº. ________________________,
residente à Rua ________________________________________________, nº_______,
Bairro: _______________, cidade de ____________________ SP.
Declaro que exerço a função de ____________________________, local de
trabalho: _______________________________________________________________,
perfazendo rendimento mensal de R$ _____________________.
Mogi Guaçu, ______ de ____________________ de 20______.
_____________________________________
Assinatura do Aluno(a)
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DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
(Modelo)
Eu, __________________________________________, brasileiro, (estado civil),
(profissão), portador do RG nº _______________ e do CPF sob o nº _______________,
e _____________________________________, brasileira, (estado civil), (profissão),
portadora do RG nº ____________________ e do CPF sob o nº___________________,
residentes à Rua ________________________________________, nº ________ Bairro
___________________ Mogi Guaçu/SP, declaramos, sob penas da lei, que convivemos
em União Estável desde (Mês e ano), de natureza familiar, pública e duradoura com o
objetivo de constituição da família nos termos dos artigos 1723 e seguintes do Código
Civil.
Mogi Guaçu, _____ de______________ de 20_____.
__________________________
________________________
TESTEMUNHAS:
___________________________
Nome
RG:
CPF:
________________________
Nome
RG:
CPF:
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Modelo de declaração de transporte
• Entregar na empresa ou ao motorista proprietário da VAN para confeccionar
conforme o modelo;
• Este impresso deve ser feito em papel com timbre da empresa transportadora
(quando houver),
• Deve conter endereço completo, telefone, carimbo e CNPJ da empresa
transportadora;
• Ser datado e assinado pelo responsável pela empresa de transporte.
DECLARAÇÃO
Declaramos para os devidos fins que o aluno (a) abaixo discriminado utiliza o
serviço de transporte de estudante dessa empresa, com Ônibus ou VAN com capacidade
de _____ lugares:
Nome:
RG:
De Mogi Guaçu para a cidade de:
Faculdade:
Freqüência:
Segunda Terça
Quarta Quinta Sexta
Sábado
Valor Mensal – Fixo R$
Por ser expressão da verdade, firmamos o presente.
Mogi Guaçu, ________ de ________________________ de __________.
____________________________
Assinatura por Extenso
Nº do RG