Controle de Ovulação

Controle de Ovulação
Para explicar alguns aspectos do controle de ovulação é importante
passar alguns conceitos básicos sobre ovário.
Ao nascimento uma menina possui, aproximadamente, 2 milhões de
células germinativas. Na menacme (primeira menstruação) 200.000 oócito.
No decorrer de toda a vida, aproximadamente de 200 a 300 oócitos irão se
desenvolver (ou seja, aproximadamente 0,01%), os demais oócitos primários,
ou serão atrésicos ou não se desenvolverão.
Em um ciclo espontâneo normal, com ciclo menstrual regular de 28
dias, em geral, os folículos passam a ser identificados pela ultrassonografia a
partir do 5° dia. Esta fase chamamos de Recrutamento. A partir do 5° dia
começa a haver a Seleção folicular, onde, entre todos folículos recrutados, um
ou dois crescem e os demais se tornam atrésicos. Dificilmente veremos mais
de um folículo com 10 mm ou mais de diâmetro.
Após a seleção de um folículo passamos a fase de Dominância. Nesta
fase o folículo cresce de 1,5 a 2 mm por dia, com um crescimento mais
acelerado (2 a 3 mm/dia) nos últimos dias pré-ovulatório.
O folículo maduro varia de 17 a 25mm de média (a variação pode ser de
até 16 a 35 mm), sendo que nesta fase o folículo fica em disposição periférica
no ovário para haver a ovulação.
Fora o tamanho folicular (que sugere uma maturação folicular) temos
alguns outros sinais de uma ovulação eminente (aumento de fluxo sanguíneo
ovariano e líquido livre em pelve), sendo que o sinal mais fidedigno se chama
Cumulus oophorus (tecnicamente é uma formação cística no interior do
folículo dominante) que precede a ovulação em 1-2 dias. A ovulação dura de
12 segundos a 30 minutos.
O período em que a mulher está mais fértil durante todo o ciclo está no
intervalo de 72 horas antes e depois da ovulação.
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Após a ovulação observa-se no ovário o que chamamos de corpo lúteo.
Nada mais é do que o espaço onde o folículo se desenvolveu e houve a ruptura
para a ovulação, onde fica com um pouco de sangue e aumenta a
vascularização para fazer um processo inflamatório de cicatrização. Esta
estrutura pode surgir até 8 dias após a ovulação e, em caso de fecundação,
permanece por até 6-8 semanas.
Concomitante a todas essas alterações ovarianas o útero começa a se
preparar para receber um possível embrião. O útero é um órgão “oco”, sendo
que há uma cavidade virtual em seu interior, onde se fixa o embrião e se
desenvolve a gestação. O endométrio é a camada de células que reveste esta
cavidade virtual sendo que a espessura endometrial varia de acordo com a
fase do ciclo menstrual. Para receber um embrião, o endométrio deve estar
com bastante vascularização, para que haja, o que chamamos, de nidação
embrionária (aderência do embrião à parede uterina). Então com as variações
hormonais o endométrio vai se tornando mais espesso (mais vascularizado)
sendo que consideramos uma boa espessura endometrial para nidação a
partir de 14 mm de espessura. Caso não haja fecundação e nidação
embrionária, esta é a camada uterina que descama na menstruação.
Tendo feito um pequeno resumo do ciclo hormonal feminino, do ponto
de vista de imagem, agora tentarei explicar, sem entrar em maiores
complicações sobre os tipos de tratamentos hormonais, os tipos e objetivos
específicos dos exames de controle de ovulação.
Ao fazer um controle de ovulação com ciclo hormonal fisiológico temos
como objetivo avisar a paciente o seu período mais fértil e, também, avaliar
se houve ovulação no ciclo (existe a possibilidade de ciclos não ovulatórios por
alterações hormonais específicas). Quando fazemos um controle de ovulação
com ciclos hormonais induzidos temos dois tipos diferentes de exames, com
orientações e condutas distintas.
1- Ciclos induzidos com estímulo da ovulação e fertilização por coito
programado, ou seja, basicamente o mesmo controle feito no ciclo
espontâneo. O fármaco mais comum para este estímulo é o Citrato de
Clomifeno, que tem como principal função acabar com a fase de
“dominância”. Ou seja, com este tratamento há o desenvolvimento de
vários folículos ovarianos (não apenas um óvulo). Os objetivos do exame
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são o de avisar a paciente a fase mais fértil (para haver coito
programado) e o de confirmar a ovulação.
2- Ciclos induzidos para Fertilização in vitro (FIV). Neste caso temos
funções um pouco diferentes. Os ciclos hormonais para FIV também
fazem a inibição da dominância, gerando muitos folículos ovarianos
maduros. Mas a questão é que a mulher não pode ovular, os folículos
devem ser retirados antes da ovulação. Então, neste caso, avaliamos
todos os folículos e seus crescimentos e temos como objetivo informar
quantos folículos existem (isto é importante para que o laboratório que
irá fazer a fertilização ou o congelamento dos óvulos esteja preparado
tecnicamente) e o grau de maturação folicular. É importante se
conseguir, neste procedimento, o máximo de folículos possíveis, sendo
que os mesmos devem estar maduros, caso contrário, não estão prontos
para fertilizar. Para obter um grande número de folículos, tendemos a
fazer que todos cresçam ao limite máximo, antes de haver a ovulação,
pois, com isso, damos mais tempo aos folículos menores de amadurecer
e ser retirados junto com os folículos mais maduros. Problema,
ovulação. Se houver ovulação não é possível mais a coleta de folículos e
o ciclo, para FIV, está perdido (em alguns casos específicos pode se
tentar o coito programado nestes casos). Então, no caso de uma FIV,
damos o máximo de tempo possível para os folículos se desenvolverem,
porém, temos que avisar, com certa antecedência, à paciente e à toda
equipe envolvida, quando chegamos em fases críticas pré-ovulatórias.
Resumindo o controle de ovulação por ultrassonografia é o padrão ouro
como método de imagem (na verdade o único) e requer, não apenas
experiência técnica, mas também conhecimento anatômico preciso do
aparelho reprodutor feminino, conhecimento das doenças relacionadas a
infertilidade, da fisiologia feminina, das formas de tratamento hormonal e,
por fim, o objetivo final do controle de ovulação em questão.
Uma interação entre o serviço de imagem, o ginecologista, toda a equipe
que assiste um serviço de Fertilização (laboratório e técnicos geneticistas) e a
paciente é essencial para uma melhor eficácia do tratamento.
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