borts Neal

25-28 de Abril, 2012
Sheraton São Paulo WTC Hotel
São Paulo, Brasil
www.icve.com.br
ABSTRACTS
HISTOLOGIA VIRTUAL ULTRASSONOGRÁFICA: CONTRIBUIÇÕES FUTURÍSTICAS PARA A ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
SESSÃO V - SESSÃO PLENÁRIA - PRÊMIO EDWARD B. DIETRICH
Sergio Xavier Salles Cunha
Vascular Ultrasound Coaching, Corelab HVUS, Itanhaem, Brasil
Introdução imagens coloridas ou em movimento impressionam o sistema
visual mais que imagem cinza estática. A imagem ultrassonográfica contem 256 níveis de brilho. O sistema visual distingue 16. Colorização de
faixas de brilho aumentam a percepção visual. Intervalos de brilho associados a tecidos específicos formam a histologia virtual ultrassonográfica
(hvus). Hvus intravascular analisou as artérias coronárias e carótidas. Us
transcutâneo carotídeo foi descrito por lal. Amplitudes de brilho foram
associados ao sangue, lipídios, músculo, fibra e cálcio. Biasi indicou que
placa carotídea hipoecóica de grey scale median (gsm) < 25 tem risco
de 12% de avc durante stenting. Ascher demonstrou que gsm femoropopliteo prediz reentrada durante dissecção “intimal”3. Cassou relatou
diferença do gsm entre trombo agudo e subagudo das veias profundas
dos mi. Hvus previu sintomas, alterações hemodinâmicas e rejeição de
um transplante renal. Menezes analisou variabilidade da hvus do trombo
venoso profundo e comparou hvus in vivo com patologia pós endarterec tomia carotídea. Hvus do linfedema será apresentado em congresso
americano. J abreu está fazendo doutorado comparando hvus do compartimento safênico pós cirurgia ou laser. Uma nota técnica e uma apresentação no cice 2012 descrevem endoseepage, uma endoleak de fluxo
baixo. Listamos contribuições em potencial da hvus na angiologia e na
cirurgia vascular. Conceito técnico a imagem ultrassonográfica modo-b
de 256 niveis de brilho é analisada para diferenciação do eco em cada pixel. A escala 0-200 é determinada pelo sangue e adventícia ou fascia. Intervalos de brilho: 000 - 004 sangue 005 - 007 intervalo sangue-lipídios
008 - 026 lipídios 027 - 040 intervalo lipídio-músculo 041 - 060 músculo
hipoecóico 061 - 076 músculo hiperecóico 077- 090 intervalo músculo-fibra hipoecóico 091 - 111 intervalo músculo-fibra hiperecóico 112 132 fibra hipoecóica 133 - 153 fibra de eco intermediário hipoecóico 154
- 174 fibra de eco intermediário hiperecóico 175 - 196 fibra hiperecóica
197 - 210 intervalo fibra-cálcio 211 - 255 cálcio o analista seleciona: a)
sangue ou imagem preta para o zero da escala; b) adventícia ou a fascia
para o 200 da escala; c) região a ser analisada (ateroma, trombo, edema,
órgão, etc); d) gsm; e) tipo de classificação (sxsc, lal, ou uma desenvolvida individualmente); e f) arquivo para registro dos resultados. Exemplos
a) ateromas a. Gsm sugere risco de avc durante stenting; b. Hvus indica
a pior parte do ateroma carotídeo; em geral, hipoecóica; c. Balão ou stent
seriam selecionados por hvus; d. Placa ao redor do stent pode ser avaliada; e. Efeitos de medicamentos podem ser monitorados; f. Gsm sugere
facilidade de reentrada durante dissecção “intimal”; b) trombo arterial a.
Gsm indica idade real do trombo melhor que sintomas; i. Trombo agudo,
com gsm < 25, seria trombose local ou transmitida de obstruções proximais ou distais; ii. Contradição entre trombo agudo e tempo de sintomas
seria trombose ativa e contínua; iii. Hvus do trombo indicariam tratamento: retirada por cateter, trombólise, dilatação e stenting; 1. Trombo não
aderido a parede seria embolectomizado; 2. Trombo agudo ou subagudo
seriam trombolisados com cateter nos locais indicados pela imagem; 3.
Trombo misto poderia ser tratado com trombolise, dilatação e stenting;
c) trombose venosa a. Hvus caracteriza o trombo e gsm quantifica idade
do trombo; b. Trombo agudo tem gsm < 25; c. Trombo subgudo tem gsm
2
entre 30-60; d. Trombo crônico tem ecos semelhantes músculos e fibras;
e. Aderência a parede seria mais importante que idade do trombo: i. Embolia pulmonar seria mais nefasta se trombo não aderido fosse crônico vs
subagudo vs agudo; f. Hvus indicaria tratamento mais eficiente: i. Trombo
agudo por medicamento sistêmico ou injetado por cateter; ii. Trombo sub-agudo ou misto por medicamento, balão e/ou stenting; iii. Trombo não
aderido a parede venosa teria filtro na veia cava; iv. Trombo aderido a
parede não necessitaria filtro. D) insuficiência venosa valvular crônica a.
Hvus não diagnostica refluxo mas influenciaria analise de inflamação e
edema; b. Inflamação dilata arterias e veias submilimétricas, detetáveis
por dopler a cor de alta sensibilidade; c. Hvus monitoraria inflamação
pós tratamento cirúrgico ou endovascular - ablação térmica ou química.
E) edema a. Linfático: detecção e quantificação de canais não ecóicos
no tecido das pernas e do pé; o efeito da massagem linfática dura, no
máximo, alguns dias; b. Venoso: com características de grão de areia no
local afetado; c. Cardíaco: grãos de areia bilaterais; d. Lipedema: glóbulos
com amplitude de pixeis caracteriscas na ou ao redor da faixa de lipídios;
e. Arterial: associados a grãos de areia e fluxo diastólico elevado; f. Ivoc:
insuficiência venosa oclusiva crônica com classificação C.
3
MODELO EXPERIMENTAL DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
COM BOLSA DE PERICÁRDIO BOVINO EM SUÍNOS.
Maurício de Amorim Aquino; Svetlana MW Barros; Jahir Richard Oliveira; Guilherme Benjamin Brandão Pitta; Adamastor Humberto Pereira
Cirurgia Vascular, Pós-Graduação UFRGS, Salvador, Brasil
Introdução: As pesquisas para o desenvolvimento de dispositivos endovasculares necessitam de modelos experimentais que reproduzam ao
máximo as condições encontradas na aorta de humanos, preservando
suas características anatômicas e fisiopatológicas. Os materiais utilizados na correção endovascular dos aneurismas da aorta são aperfeiçoados constantemente, em busca do dispositivo ideal para o tratamento
minimamente invasivo. Os modelos experimentais em animais já são utilizados na cirurgia vascular e endovascular há décadas. A literatura é rica
em trabalhos que propõem modelos de aneurismas de aorta, com o uso
das mais variadas técnicas. Porém, o rápido avanço da ciência requer que
métodos já estabelecidos sejam frequentemente avaliados, em busca de
melhorias e adaptações às novas necessidades da pesquisa clínica. Objetivo: Realizar modificações em um modelo experimental de aneurisma
de aorta, visando uma melhor reprodutibilidade, para uso no desenvolvimento de próteses endovasculares. Métodos: Estudo experimental em
duas fases, realizado no Centro de Cirurgia Experimental e Biotério da
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, utilizando 11
suínos híbridos, fêmeas, peso médio de 20 kg (± 5 kg), segundo a técnica
descrita por Perini, modificada. Na primeira fase realizou-se confecção de
aneurisma sacular com pericárdio bovino em forma de bolsa. Na segunda
fase, quinze dias após, a perviedade dos aneurismas foi confirmada pela
ultrassonografia com Doppler. As variáveis descritas foram: perviedade
da aorta e saco aneurismático, incidência de rotura, morbidade e mortalidade. No processamento dos dados utilizou-se o programa estatístico
STATA v.8. Resultados: Todos os animais sobreviveram ao estudo, tempo
médio cirúrgico de 73 minutos Não foi identificada nenhuma ruptura de
aneurisma, trombose da aorta proximal ou distal, isquemia das patas
ou de vísceras intra-abdominais. Em todos os casos houve a formação
de trombo mural, sendo que em dois (18%) houve a oclusão do saco
aneurismático Em nove animais (82%), os aneurismas permaneceram
pérvios. Conclusão: As modificações realizadas na técnica, relacionadas
à via de acesso, raça, anestesia e métodos de imagem, reproduziram o
modelo experimental reduzindo seus custos, sem prejuízo na análise das
variáveis. A taxa de perviedade satisfatória permite que o método seja
utilizado em modelos experimentais para o desenvolvimento de próteses
endovasculares.
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NOVEL STRATEGIES IN EARLY DIAGNOSIS AND SURVEILLANCE OF PDV
Novel Strategies in Early Diagnosis and Surveillance of PVD
Javier Ruiz-Aburto, FACS, FICS
Associate Professor, Ponce School of Medicine, Ponce, Puerto Rico
Abstract: To report that Metabolic Syndrome is prevalent in Hispanic and
Black
American population. The syndrome is a prevalent marker for PAD. Double randomized studies and prospective registries in claudicants support
the premise. The incidence of PVD with Metabolic Syndrome in patients
less than 50 years of age is significant. Will present prospective registry
data in 818 claudicant patients treated with atherectomy assisted balloon angioplasty. The results support high procedural success rates and
satisfactory durability at three years follow up. Color flow duplex ultrasound below the knee is not recommended as an index evaluation tool
or for vascular assessment during surveillance. Early diagnosis of PAD is
of paramount importance to avoid CLI and it’s comorbities that cause a
significant economic burden on health care expenditures.
5
INDUÇÃO DE ANEURISMA EM AORTA ABDOMINAL DE PORCOS - UM
MODELO EXPERIMENTAL ENDOVASCULAR
HISTOLOGICAL AND BIOMECHANICAL ANALYSIS OF STENT GRAFT
OVERSIZING IN THORACIC AORTA.
Alex Lederman; Erasmo Simão da Silva; Ricardo Aun
Cirurgia Vascular, USP, São Paulo, Brasil
Igor Rafael Sincos1; Ricardo Aun1 ; Erasmo Simão da Silva1 ; Sergio
Quillici Belczak1 ; Maria de Lourdes Higuchi1; Luis Francisco Poli Figueiredo1; Anna Paula Weinhardt B. Sincos2
O aneurisma da aorta abdominal é a 10a causa de óbitos nos Estados
Unidos e vem aumentando cada vez mais sua incidência na população.
Este fato se deve tanto ao aumento da expectativa de vida da população
como também ao aumento nos diagnósticos realizados. A alta morbi-mortalidade associada a ruptura e ao seu tratamento, torna os aneurismas um grande desafio para os médicos e um enorme risco para os
pacientes. Para que possamos compreender, estudar e testar novos métodos terapêuticos e diagnósticos, necessitamos de um modelo animal
reprodutível. Até o presente momento, todos os modelos experimentais
apresentam falhas que não representam adequadamente a evolução natural desta patologia. Ainda, a grande maioria foi realizada em animais
de pequeno porte. O objetivo deste estudo foi desenvolver um modelo experimental de indução de aneurisma na porção infrarenal da aorta
de porcos, a partir de uma abordagem por via endovascular. Materiais
e métodos: Numa primeira etapa, 9 porcos da raça Large White foram
utilizados para adequar a técnica operatória, materiais utilizados e ajustar
a dose dos medicamentos utilizados. Na segunda fase, foram utilizados 9
animais, separados em três grupos. O grupo controle, com 2 animais, foi
exposto a solução de cloreto de sódio 0.9% (Soro Fisiológico), o grupo 1,
com 4 animais (1 óbito no POI) foi exposto a Cloreto de cálcio 2, 5 molar,
e o grupo 2 (3 animais) a elastase. Todos os animais foram submetidos
à mesma técnica cirúrgica, sob anestesia geral; e seguidos por exames
ultrassonográficos com Doppler semanalmente, por um período de 4 semanas. Após este período, os animais foram anestesiados, submetidos
a exames de imagens (ultrassonografia Doppler colorido e aortografia)
e sacrificados com a coleta da aorta para estudo anatomopatológico e
biomecânico. Resultados: Os animais controles não sofreram alterações
visíveis aos controles ultrassonoráficos. A biomecânica da aorta demonstrou uma curva de aspecto de tecido elástico, complascente e bastante
resistente. A histologia demonstrou uma parede de aspecto organizado
com as camadas íntegras e preservadas, sem sinais de lesões - agudas
ou crônicas. Nos animais tratados com elastase, observou-se aos exames ultrassonográficos de controle um espessamento da parede arterial, sem dilatação significativa. À biomecânica, observou-se uma menor
elasticidade e resistencia dos tecidos. Na histologia, foi observado uma
fragmentação da camada elástica, com espessamento da camada média
às custas de substituição das fibras musculares por tecido conjuntivo desorganizado. Já nos animais submetidos ao cloreto de cálcio, observou-se além do espessamento da parede, calcificação e dilatação durante
os exames de controles. A biomecânica evidenciou um padrão de tecido
rígido e pouco resistente. Na histologia foi observado que o endotélio
estava preservado, monocelular. Observam-se áreas de espessamento
fibro-intimal coincidente com áreas de delaminação da camada elástica
e de áreas de calcificação da camada média. A camada média foi parcialmente substituída por matriz amorfa (material osteóide) - locais das
rachaduras. Conclusão: Conseguimos, a partir de uma abordagem endovascular, criar uma lesão aórtica, dilatada e calcificada, com redução da
resistência da parede arterial, reprodutível, em animais de médio porte.
6
1 - Cirurgia Vascular e Endovascular, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
2 - Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Israelita Albert Einstein, São
Paulo, Brasil
Purpose: To analyze in an experimental animal model the effect of 4
different levels of stents-graft oversizing on non-atherosclerotic aortas
such as those found in young individuals who undergo stent-graft repair for traumatic aortic injuries. Methods: The diameter of the porcine
thoracic aorta is similar to the aorta of young adults (18-20 mm), so 25
pigs were randomized into 5 groups: 1 control (without stent-graft) and
4 oversizing groups (A: 10%-19%, B: 20%-29%, C: 30%-39%, and D:
.40%). Two types of biomechanical tests were performed on all aortas 4
weeks after endoprosthesis deployment. The fragments were submitted
to a histological and an immunohistochemistry analysis. The results of the
detachment test were similar in the 4 groups. The second test: Maximum
shear strength, maximum stress, and maximum tension supported by the
aortic wall had a negative and linear correlation with oversizing. Strain,
which reflects the elastic properties of the aortic wall, was very similar
in all 4 groups, but a great difference was found when compared with
the control group (p, 0.0001). Histological and immunohistochemistry
analysis supported that the aortic wall has a significant loss of elastic
fibers and an important disarrange of its structure with the increase of
stent-graft oversizing. The amount of muscle fiber present in the aortic
wall showed a gradual and substantial decline in all groups when compared to the control group (p = 0.000198). The percentage of collagen
present in the aortic wall showed an increase in group A and B compared
to the control group, but without significant differences seen between the
groups. Analysis of the amount of elastic fibers in the aortic wall showed
a significantly decrease and all four groups compared to control group (p
= 0.0000001). Immunohistochemistry: Analysis of the amount of -actin
in the aortic wall demonstrated a significant decrease in all groups compared to control group (p = 0.002031). The same way as the assessment
of muscle fibers (Masson), there was no significant change between the 4
groups of stents. With the results of histopathological analysisit was evident that the greater the oversizing of the endoprosthesis, the greater the
damage to the aortic wall. There was a considerable reduction of muscle
fiber content and -actin gradually with the increase of “oversizing”, which can be related to the strength loss in the aortic wall supported by the
biomechanical test. Although we did not find statistical difference in the
quantitative analysis of collagen fibers between the groups, the subjective
evaluation shows an increase of collagen fibers in the areas of greatest
damage to the walls, with loss of elastic fibers and disorganization of
muscle fibers. With the increase of “oversizing, “ observed a qualitative
change and organizational structure of the aortic wall. Conclusion: The
four levels of “oversizing” studied showed no significant difference in the
Detachment test. Biomechanical tests destructive uniaxial fragments of
the aorta, in different positions, showed a decrease in resistance of the
aortic wall with increase in “oversizing”. The elasticity of the aortic wall
7
undergoes significant change regardless of “oversizing” used. The histopathological and immunohistochemical examinations confirmed the breakdown in the structure of the aortic wall with the use of stents, resulting
in a decrease in the amount of elastic fibers and muscle.
CARACTERIZAÇÃO TOPOGRÁFICA DA SUPERFÍCIE DOS STENTS
Othon Amaral Neto; João Manuel D. A. Rollo; Marcelo de A. P. da Silva
Serviço de Cirurgia Cardiovascular, Irmandade Santa Casa de Ararquara,
Araraquara, Brasil
Ao longo da década de 90, quando se iniciou a era do tratamento percutâneo com stents metálicos, houve consenso sobre as propriedades que
uma prótese intravascular ideal deveria conter, pautando assim o desenvolvimento dos stent desde então. Atualmente os stents utilizados ainda
não prevêem todas as propriedades, e neste contexto o objetivo deste
estudo foi avaliar como a deficiência em algumas dessas propriedades
contribuem para a falência dessa importante modalidade de tratamento
da doença aterosclerótica. O estudo visa comparar as alterações na topografia de superfície por microscopia de forca atômica em stents metálicos coronarianos fabricados com a superliga de composição química
em porcentagem em peso cromo 20%, tungstênio 15%, níquel 10% e
cobalto restante, designada ASTM F.90, revestidos com carbeto de silício
pelo processo de asperção térmica, com espessura das hastes de 80
nm, área das células de 1, 4 mm² e relação metal-artéria de 13%, retirados durante procedimento de revascularização cirúrgica do miocárdio de
pacientes com reestenose intra-stent, angioplastia previa, comparados
com amostra original de stent. Avaliando o valor da rugosidade em escala nanométrica, a face interna apresentava rugosidade média inferior
à face externa, e em ambas as faces não havia valores de rugosidade
média periódicas ou mesmo uniforme. Imediatamente após o implante
de uma prótese intra-coronariana ocorre série de eventos conhecidos:
deposição de fibrinogênio nas hastes do stent, reação inflamatória aguda
com predomínio de infiltrado polinuclear nos primeiros dias, seguida de
mononucleares, e por fim formação da neo-íntima. Estudo clássico de
1969 relata que proteínas e células depositavam-se preferencialmente
ao longo de irregularidades superficiais nas próteses em contacto com o
fluxo sanguíneo. Recentemente estudos ‘in vitro’ descrevem que a modificação em escala manométrica por erosão química e recobrimento com
polietilamina melhora as propriedades de molhabilidade e anticoagulabilidade, que a deposição de nano-filmes de polietilamina e ácido hialurônico determina uma superfície mais suave com o aumento do número de
camadas diminuindo a adesão plaquetária, que a rugosidade superficial
em nanoescala, aferida por microscopia de força atômica, apresentando
resposta endotelial e muscular lisa promissora, e finalmente que hastes
com diâmetros de 65 µm apresentam menor tensionamento radial da
camada íntima e média do vaso e, portanto, menor espessamento neointimal, menor reação inflamatória e menor reestenose intra-stent. Os nossos achados experimentais em vivo os relatos da literatura sugerem que
superfícies em escala nanométrica que apresentam fendas periódicas
orientariam o crescimento uniforme da endotélio das próteses, sugerindo
menor indução a hiperplasia intimal e trombose.
8
9
GRADIENTE DE PRESSÃO APÓS STENT TRIPLA CAMADA NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA: MODELO EM
SUÍNOS
Maurício de Amorim Aquino; Svetlana MW Barros; Jahir Richard Oliveira; Guilherme Benjamin Brandão Pitta; Adamastor Humberto Pereira
Ciirurgia Vascular, Pós-Graduação UFRGS, Salvador, Brasil
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SESSÃO V - SESSÃO PLENÁRIA - PRÊMIO EDWARD B. DIETRICH
Introdução: a correção endovascular dos aneurismas da aorta baseia-se em excluir completamente o saco aneurismático da pressão sistêmica. O surgimento dos stents multicamadas trouxe uma nova estratégia
terapêutica: próteses metálicas não revestidas capazes de promover a
redução da pressão no aneurisma, impedindo sua expansão. O objetivo
deste experimento foi avaliar o gradiente de pressão após o implante de
stent tripla camada no tratamento endovascular do aneurisma de aorta
em suínos. Métodos: estudo experimental realizado no centro de cirurgia
experimental e biotério da universidade estadual de ciências da saúde de
alagoas, no período de agosto de 2010 a abril de 2011, utilizando sete
suínos híbridos, fêmeas, portadores de aneurisma de aorta abdominal
infrarrenal produzidos com bolsa de pericárdio bovino. Os animais foram submetidos ao implante de stent tripla camada, seguido da medida
das pressões intra-stent e intra-saco aneurismático após 30 minutos. A
variável primária foi o gradiente de pressão de pulso após o implante do
stent. Resultados: todos os animais sobreviveram, tempo médio cirúrgico
de 190 minutos. A pressão de pulso foi menor no saco aneurismático,
quando comparada com a medida intra-stent. O implante dos stents associou-se a um gradiente médio de pressão de pulso de 34%. A pressão
diastólica apresentou gradiente mínimo após o procedimento, observando-se em alguns casos, uma maior pressão diastólica no interior do saco
aneurismático quando comparada com os valores intra-stent. Conclusão:
o gradiente de pressão de pulso após o implante do stent tripla camada
no tratamento endovascular do aneurisma de aorta em suínos foi de 34%.
11
SESSÃO TL1 - TEMAS LIVRES CORRELATOS LATINO-AMERICANOS
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA ABERRANTE
ARTERIAS ILÍACAS Y EVAR: LAS PUERTAS DEL PARAÍSO O DEL INFIERNO?
Luis Bechara-Zamudio
Cirugia Vascular, Sanatorio Ateneo, Buenos Aires, Argentina
Dr. Elvio Demicheli
Depto Cirugia Endovascular Servicio de Cirugía Cardiovascular, Clinica 25
de Mayo, Mar del Plata, Argentina
La arteria subclavia aberrante derecha es la anomalía congénita mas
común del arco aórtico, con una incidencia de 0.5 al 1.8 %. Se produce
por una regresión anormal del cuarto arco aórtico. Presentamos un caso
de aneurisma de la subclavia derecha aberrante, en un paciente de 65
años, con hipertensión arterial, EPOC e historia de hemorragia digestiva alta, que presenta disfagia a los solidos. En la radiografía de tórax
presenta masa mediastinal superior y en la tomografía se evidencia un
aneurisma de la arteria subclavia aberrante de 4.3 cm de diámetro. Se
detecta una afección del tronco de la coronaria izquierda, que se opera
y se la realiza un bypass mamario coronario y venoso a la circunfleja.
Asimismo la arteria vertebral derecha es atrófica. Entre el aneurisma y la
arteria subclavia aberrante existían 2 cm de distancia, por lo que se realiza: puente carotido axilar derecho; oclusión de la arteria subclavia aberrante previa al aneurisma con Amplazer, y endoprótesis de aorta torácica
debajo de la subclavia para proteger el bypass mamario coronario y la
vertebral dominante. El procedimiento es exitoso por dos años, luego delo
cual el paciente posee un AIT, siendo internado y constatando un endoleak con un aneurisma de 10 cm de diámetro máximo, por lo que se decide
la intervención, planeando bypass carotido carotideo y bypass carotido
axilar izquierdo, mas colocación de endoprótesis por debajo del tronco
braquiocefálico. Al realizar los puentes, se produce un ACV inexplicable,
ya que el puente se realizaba sobre ambas arterias carótidas comunes.
Se logra terminar el procedimiento y ya en terapia intensiva, el paciente
realiza bruscamente un edema del cuello en forma súbita, en 3 horas, con
profundización del coma. Se diagnostica crecimiento del aneurisma, con
producción de síndrome de vena cava, por lo cual se realiza en urgencia,
colocación de endoprótesis torácica desde el tronco braquiocefálico hacia distal, sellándose el leak, luego de lo cual se ingresa por via venosa
femoral y se cateteriza el confluente yugulosubclavio izquierdo, que se
hallaba ocluido por compresión, y se coloca un megastent, permeabilizando el circuito venoso. El paciente disminuye su edema en 24 horas y
se despierta, cursando su ACV, con una evolución tórpida por su estado
general, falleciendo a los 4 meses por neumopatía. Debemos tener cuidado cuando evaluamos una patología congénita como esta, ya que las
paredes de los cuellos suelen ser mas friables y causar complicaciones
como leak de difícil resolución.
12
Arterias iliacas y evar: las puertas del paraíso o del infierno? Dr. Elvio
demicheli departamento de cirugía endovascular. Servicio de cirugía cardiovascular clínica 25 de mayo hospital interzonal mar del plata buenos
aires argentina introducción desde los origenes de la terapeutica endovascular para los aaa, la pregunta más escuchada es “cómo es el cuello
del aneurisma?”. Sin embargo, el, diámetro y la anatomía de las arterias
ilíacas, verdaderas “puertas de entrada” a los procedimientos endovasculares centrales, son de igual o mayor importancia que la anatomía del
cuello infrarrenal. Si bien la industria ha logrado disminuir los perfiles
de los dispositivos endovasculares, aún se nos presenta el dilema a la
hora del procedimiento: debemos elegir el dispositivo según la anatomía
del cuello infrarrenal o de las arterias ilíacas? Es fundamental por ello,
conocer la anatomía dinámica de los ejes ilíacos y la bifurcación aortica,
el grado de flexión y torsión de dichos vasos las primeras endoprótesis
(confeccionadas artesanalmente) tenían un gran perfil y una gran rigidez,
lo cual las volvía extremadamente traumáticas. Para fines de los años
´90, sólo el 10 al 20% de los pacientes con aaa podían ser tratados por
“vía endovascular”, siendo la anatomía de las arterias ilíacas responsable del 50% de los rechazos. Actualmente, la tasa de complicaciones del
“sector ilíaco” (durante y post-procedimiento) oscila entre un 3% a 8%,
siendo éstas hoy por hoy la causa más frecuente de conversión temprana
a “cielo abierto”. Objetivos analizar los potenciales problemas relacionados con los accesos iliacos complejos durante evar, sus soluciones, y
la posibilidad de prevenirlos. Describir las diferentes maniobras y abordajes ilíacos especiales, y los nuevos recursos endoluminales para tal
situación. Evaluar el dispositivo adecuado, tomando en cuenta el perfil,
la flexibilidad, y los materiales con los cuales están construidos, el tipo
de estructura de la malla metálica, su diseño, y la duración del mismo.
Conclusiones para planear adecuadamente un cirugía endoluminal debemos tener en cuenta: -la anatomía de los ejes ilíacos (diámetro, curvaturas, calcificaciones)-las diversas maniobras para sortear los potenciales
problemas-la elección del dispositivo adecuado por todo lo antes dicho, el
análisis de la anatomía de las arterias ilíacas, el repaso de viejas y nuevas
maniobras, y la evaluación de la arquitectura de las endoprótesis y su
interacción con la arteria, sigue siendo de vital importancia, igual o más
que el análisis del sector infrarrenal.
13
DRENAJE PERCUTANEO DE SACO ANEURISMATICO ABSCEDADO EN
EL POST OPERATORIO ALEJADO DE EVAR
Benitez Marcelo; Ramundo Carlos; Perez Lozano
Cirugia Vascular, Sanatoro Emhsa, Mar del Plata, Argentina
plantea como una opcion menos invasiva que puede ser resolutiva per se
y que ademas nos da tiempo para estabilizar al paciente drenar el foco
infeccioso y optimizarlo para el tratamiento definitivo.
Los aneurismas de aorta abdominal afectan aproximadamente a un 5%
de los pacientes mayores de 50 años. Su reparacion seguida de ruptura
es la decima causa de muerte en hombres mayores de 55 años. El advenimiento de la terapeutica endovascular ha desplazado la cirugia convencional debido a la disminucion de las complicaciones perioperatorias.
Sin embargo este procedimiento no escapa a los bemoles del tratamiento
convencinal y se ve afectado por las infecciones del injerto en un 0.5%.
Las infecciones protesicas tienen diferentes formas de presentacion al
igual que su resolucion. El estándar de oro consiste en la extraccion del
injerto, bypass axilo bifemoral y tratamiento antibiotico prolongado.el
drenaje percutaneo del saco abscedado guiado por tomografía ha sido
previamente reportado como terapeutica en los tratamientos convencional y endovascular como primera medida antes de extraccion protesica
seguida del bypass axilobifemoral para estabilizar al paciente previo a la
cirugia o como tratamiento definitivo. Presentacion del caso: un paciente
de sexo masculino de 66 años de edad con comorbilidades asociadas;
hipertension arterial, dislipemia, cardiopatia isquemico necrotica. Con
diagnostico de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de diametro antero posterior de 73 mm y transversal de 76mm. Cuello de 10.7mm con
angulación de 80º longitud de arteria renal derecha a carrefour aortico de
110 mm. Se coloca endoprotesis tipo endurant aorto biiliaca de medtronic
con las siguientes medidas. El procedimiento se realiza de forma exitosa,
sin complicaciones. Se realizaron controles imagenologicos sin hallazgos
patologicos a los 30 días y a los 13 meses del procedimiento. El mes 14
el paciente debuta con dolor lumbar irradiado a ambas regiones inguinales, afebril, con leucocitosis (21000 gb), leve aumento de la bilirrubina y
las transaminasas y con ileo intestinal. El estudio tomografico arrojo el
siguiente resultado. Se constata absceso periprotesico en el saco aneurismatico. Se plantean los posibles diagnosticos diferenciales: -infeccion
protesica por contiguidad-fistula aortoenterica-absceso del saco aneurismatico por otro foco en la tomografia con contraste oral y endovenoso no
se evidencia comunicación entre el duodeno y el saco aneurismatico. La
fibro endoscopia digestiva alta tampoco evidencia fistula ni lesiones de
tipo ulcerativas o degenerativas en la mucosa del esofago, estomago y
duodeno. Los hemocultivos no presentaron rescate alguno. Se decide entonces realizar drenaje percutaneo del saco y antibioticoterapia de amplio
espectro. El paciente evoluciona afebril con descenso progresivo de los
globulos blancos hasta su normalización. Las transaminasas vuelven a su
valor normal. El liquido de drenaje tampoco arrojo crecimientos bacterianos. Realiza 14 dias de tratamiento antibiotico endovenoso (tazobactam imipenem) para luego pasar a via oral (amoxicilina mas acido clavulanico
+ ciprofloxacina). El drenaje se agota y se decide su extracción. El paciente evoluciona de forma favorable y se decide su externacion y control por
consultorios externos. Discusion: las infecciones en la terapeutica endovascular tienen varias formas de presentacion desde la incipiente fiebre
y la elevacion de factores y proteinas inespecificas hasta la fistula aorto
enterica con hematemesis. La terapeutica patron consiste en una cruenta
cirugia de elevada morbimortalidad que consta de la extraccion del injerto
y la realizacion de un bypass extraanatomico. El drenaje percutaneo se
14
15
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE LAS CAUSAS DE ATEROEMBOLIA
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS POPLITEOS
Luis Bechara-Zamudio
Cirugia Vascular, Sanatorio Ateneo, Buenos Aires, Argentina
Ferreira Mariano; Escordamaglia Sergio; Allende Jose; Garrido Gustavo;
La Mura Ricardo
Cirugia Vascular, Sagrada Familia, Buenos Aires, Argentina
El término ateroembolia describe la embolización de material ateromatoso por desprendimiento desde una placa o aneurisma que puede causar:
Macroembolia: se origina en aneurismas de aorta o periféricos, úlceras
ateromatosas o desprendimientos de placas de ateroma. Son émbolos
grandes. Microembolia o ateroembolia: son émbolos que resultan de la
ulceración de una placa y la subsiguiente liberación de cristales de colesterol. Son pequeños y usualmente muy numerosos, de 5 a 900 µm, los
cuales afectan capilares, arteriolas y pequeñas arterias. Al comparar el
material embolizado con el área afectada clí- nicamente, la embolia es
pequeña con respecto a los síntomas. Esta amplificación del efecto se
debe a la producción de una vasculitis que generaliza el problema. Un
microembolismo aislado de plaquetas y fibrina generalmente es lisado
haciéndolo asintomático. Un émbolo grande con alta cantidad de colesterol o repetidas microembolizaciones puede causar isquemia tisular e infarto. Este cuadro es de carácter recurrente si no se trata la fuente de los
mismos. La ateroembolia es una entidad poco conocida y cuyo pronóstico
es sombrío, especialmente en aquellos cuadros de ateroembolia diseminada, pero también en casos de ateroembolia distal que provoca un
síndrome inflamatorio de respuesta sistémica. Durante 14 años recopilamos 31 casos de ateroembolia, 5 de ellas postoperatorias y 26 casos con
orígenes distintos: 20 debido a aorta Shaggy y 6 a otras causas. De las 20
con aorta Shaggy, 10 presentaban ateroembolia. 22 de los 26 casos no
iatrogénicos fueron tratados por vía endovascular, con una mortalidad del
9%. De acuerdo a nuestras observaciones, comentamos nuestra conducta y las variaciones en el tratamiento, proponiendo una clasificación que
contemple los casos asintomáticos para el tratamiento precoz de estas
lesiones aórticas, antes de producir complicaciones severas por ateroembolias o síndromes isquémicos de los miembros inferiores. Asimismo,
comentamos aquellos trucos que aprendimos con la observación de los
distintos casos reseñados.
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ANTECEDENTES: Los Aneurismas de la arteria poplítea tradicionalmente
han sido reparados mediante un procedimiento quirúrgico abierto. Sin
embargo, la reparación endovascular arteria poplítea (REVAP) se ha utilizado en pacientes seleccionados debido a su naturaleza menos invasiva. En este trabajo, presentamos nuestros resultados a largo plazo para
REVAP. MÉTODOS: Se trata de una revisión retrospectiva de todos los
pacientes que se sometieron a EVPAR en una sola institución académica
entre diciembre de 2008 a marzo de 2012. Estos pacientes fueron evaluados para determinar la permeabilidad de la endoprótesis, la presencia
de endoleak, la necesidad de una intervención secundaria y la sobrevida
global y libre de amputación. RESULTADOS: Un total de 23 miembros en
21 pacientes fueron tratados mediante REVAP durante el período de estudio. Todos los procedimiento se realizaron mediante la colocación de una
endoprótesis Viabahn® (Gore, Flagstaff, AR, USA) con un promedio de 1.2
stents por extremidad. La edad media de los pacientes fue de 72 años
(rango, 66-84). El éxito técnico se consiguió en el 100%. Las dos criterios
de selección fueron al menos dos vasos de salida, y una diferencia del
diámetro arterial de los sitios de anclaje proximal a distal no mayor del
30%. El tiempo medio de seguimiento fue de 22 meses. Dos pacientes
fallecieron por causas no relacionadas a las 9 y 32 meses. No se detectaron endoleaks durante el seguimiento. La tasa de permeabilidad primaria
es del 100%. No hubo casos de pérdida de miembro durante el período
de seguimiento, dando tanto la sobrevida libre de amputación y las tasas
de sobrevida general de 91.3%. CONCLUSIONES: Con adecuados resultados en el seguimiento a largo plazo el REVAP parece ser una alternativa
adecuada en pacientes seleccionados, acompañada de excelentes tasas
de permeabilidad y preservación de la extremidad. Es fundamental una
correcta preselección anatómica para obtener buenos resultados.
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EL TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DE LAS OCLUSIONES CRÓNICAS
COMPLETAS DE LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS TORACO-ABDOMINALES. EXPERIENCIA INICIAL CON PRÓTESIS FENESTRADA
Ferreira Mariano; Escordamaglia Sergio; Allende Jose; Garrido Gustavo
Cirugia Vascular, Sagrada Familia, Buenos Aires, Argentina
Ferreira Mariano; Escordamaglia Sergio; Allende Jose; Garrido Gustavo;
KLa Mura Ricardo
Cirugia Vascular, Sagrada Familia, Buenos Aires, Argentina
Objetivo: El tratamiento endovascular de las lesiones oclusivas de los
miembros inferiores sigue siendo una tarea controvertida. Específicamente en el territorio fémoro-poplíteo, al menor trauma se contrapone
un mayor tiempo operatorio, la necesidad de tecnología, la irradiación,
la utilización de contraste y una alta tasa de re-estenosis. Presentamos
nuestra experiencia en los últimos 18 meses con lesiones OCLUSIVAS del
sector fémoro-poplíteo. Material y métodos: Sobre un total de 44 pacientes, la técnica de angioplastia fue subintimal o intraluminal de acuerdo
a preferencia del operador. Los pacientes fueron preseleccionados de
acuerdo a los hallazgos angiográficos intra-operatorios. La ausencia de
un segmento inicial de la AFS, la falta de recanalización a nivel poplíteo o
la calcificación fueron criterios de exclusión. Resultados: Veinte pacientes presentaban claudicación invalidante y el resto isquemia severa de
MMII. Hubo 4 fallas iniciales (tres por imposibilidad de entrada y uno por
imposibilidad de reentrada). En 11 pacientes el compromiso fue también de la arteria poplítea supra-articular. En 39 pacientes el abordaje fue
contralateral. En todos los pacientes se usó stent auto-expandible. La
longitud promedio de la lesión fue de 190.2mm, teniendo 7 pacientes
tres vasos de salida, 18 pacientes 2 vasos y 19 1 sólo vaso de salida.
Nueve pacientes (20.4%) desarrollaron una re-estenosis durante el seguimiento. Siete fueron reintervenidos (4 angioplastias y dos by pass)
y dos permanecen asintomáticos. Conclusión: La angioplastia femoral
en patología OCLUSIVA tiene una tasa de éxito técnico inicial cercana al
90%, si se preselecciona adecuadamente al paciente. Probablemente los
sistemas de re-entrada puedan aumentar la tasa de éxito. Este tipo de
procedimientos requiere además de una importante inversión en tiempo
y materiales. Por otro lado, nuevas tecnologías (stents recubiertos con
heparina o stents farmacológicos) podrán ayudarnos a disminuir la tasa
de re-estenosis cercana al 20%.
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Introducción: La anatomía desfavorable de un cuello aórtico proximal representa actualmente la principal causa de exclusión de paciente para la
utilización de dispositivos estándar, el desarrollo de dispositivos endovasculares para tratar aneurismas de aorta que involucran ramas viscerales
aparecen como una alternativa válida para reducir la morbi-mortalidad
asociada con los procedimientos convencionales. Material y Método: Se
presenta la experiencia inicial en la utilización de endoprótesis producidas
a medida, construidas en base a información extraídas de imágenes de
alta definición tomográfica. Los pacientes fueron evaluados clínicamente
y con AngioTAC o Eco doppler previamente y luego de la implantación del
dispositivo. Resultados: 7 pacientes con aneurismas supra/ yuxtarrenales
fueron tratados en forma endovascular con injertos producidos a medida
(ZENITH COOK) mediante fenestraciones (aberturas en la prótesis). No
se registró mortalidad. Fue utilizada anestesia regional (con protección
medular) en 6 pacientes y en el restante anestesia general. Todos los
pacientes eran de alto riesgo para cirugía abierta con co-morbilidades clínicas como EPOC, arritmias y enfermedad coronaria estable. Edad media
73.1 (65-85 años). Tamaño del aneurisma 60.5 (53-74 mm). Tiempo medio quirúrgico 340 minutos (270-450). Estancia hospitalaria 6.28 (3-11).
Todas las endoprótesis fueron implantadas con éxito, excepto un paciente
con imposibilidad de acceso por remplazo aortobifemoral previo. Fueron
revascularizados 19 vasos viscerales. 10 arterias renales principales, 6
arteria mesentérica superior (AMS) y 2 Tronco celíaco. Sólo una arteria renal principal no pudo ser canulada y se optó por canular una acccesoria.
El dispositivo mas comúnmente utilizado fue 2 fenestraciones para ambas renales y un “scalop” para la AMS. No se realizaron reintervenciones
y en el seguimiento (8 meses) con controles tomográficos y ecográficos
se constataron permeables los vasos involucrados y el aneurisma excluído. Se registraron complicaciones menores como IRC reagudizada e íleo
prolongado, pero ambas revirtieron en los primeros días del postoperatorio. Conclusión: El tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta
yuxta- o suprarrenales es técnicamente factible, aunque requiere de una
mayor tecnología, entrenamiento, materiales específicos y cuidados perioperatorios que superan al tradicional tratamiento endoluminal de los
aneurismas de aorta.
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ANEURISMA ESPLENICO Y TRONCO CELIOMESENTERICO
Luis Bechara-Zamudio
Departamento Cirugia Vascular, Sanatorio Ateneo, Buenos Aires, Argentina
Se trata de un paciente masculino de 47 años de edad asintomático, con
una ecografía abdominal que presenta una masa pulsátil en el cuadrante
superior izquierdo. La tomografía computada helicoidal y la angiografía demuestran el desarrollo de un aneurisma esplénico de 3 por 3 cm,
con un anillo de calcificación. El nacimiento del tronco celiaco procedía
de la arteria mesentérica superior, constituyendo un denominado tronco celiomesenterico (TCM). Mediante anestesia epidural, se embolizó el
aneurisma esplénico con coils, siendo la arteria distal protegida mediante la colocación de balón de angioplastia. Posteriormente, se colocó un
Jostent graft de 58 mm de longitud por 6 a 9 mm de diámetro montado
sobre un balón. El arteriograma de control demuestra la exclusión del
aneurisma y la permeabilidad de todos los troncos arteriales. El paciente
fue dado de alta a las 24 horas, pero a los cinco días presentó síndrome
febril que cedió con tratamiento antibiótico. La tomografía computarizada a los 12 meses de control demostró la exclusión del aneurisma y
la permeabilidad del stent graft. Lo mismo ocurrió en cada una de las 7
tomografías helicoidales tomadas anualmente hasta la fecha. Como resultado de alteraciones en la regresión de las ramas ventrales 10 a 12 y
la persistencia de la arteria anastomótica longitudinal, se forma desde la
arteria ventral 13 ª, el origen común de las arterias mesentérica superior
y celíaca o TCM En el TCM, con el tronco celíaco y la arteria mesentérica
superior tienen un origen común de la aorta, representa menos del 1% de
todas las anomalías de las arterias viscerales, y se estima que tienen una
incidencia de 0, 25%. El aneurisma de la arteria esplénica es el tercero
en frecuencia, luego del AAA y el de las arterias ilíacas. Constituye el
60% de los aneurismas de las arterias esplácnicas. El aneurisma esplénico tiene predilección por mujeres (4: 1). Por lo general son saculares, y
múltiples en el 20-30% de los pacientes, y el tamaño descripto va entre
0, 6 y 30 cm., y se localizan distalmente en el 80%. Estos aneurismas se
han encontrado en el 10-30% de los pacientes con hipertensión portal
y esplenomegalia. También se reconocen aneurismas esplénicos a menudo en pacientes con trasplante hepático ortotópico. La arteriosclerosis
se relaciona o se asocia al aneurisma esplénico en el 13% (27, 51) La
fibrodisplasia arterial sistémica puede provocar importantes perturbaciones de la arquitectura de la pared de la arterial esplénica (9), siendo la
frecuencia seis veces mayor en estos casos (5). Las indicaciones mas
frecuentes de un AES son: (I) los pacientes con lesiones dolorosas o sintomáticas; (II) las mujeres embarazadas o aquellos en edad de procrear;
(III) las lesiones que aumentan de diámetro, y (IV) las lesiones mayores
de dos centímetros. En dos series con un seguimiento sin tratamiento, se
informó el 0% de mortalidad en 39 meses, y el 3% de mortalidad en 6,
4 años (6). Sin embargo, cuando la ruptura se produce, puede ser catastrófico, las tasas de mortalidad oscilan entre 10% a 25% en pacientes no
embarazadas y puede ser tan alta como 56% en pacientes con hipertensión portal y el 75% en las mujeres embarazadas. La mortalidad después
de la ruptura del aneurisma esplénico en pacientes con trasplante de
hígado es mayor al 50%.
20
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR DE MIEMBROS INFERIORES, ANALISIS
RETROSPECTIVO
Angel Rafael Borja Cabrera; Paulo Eduardo Oke Reis; Ivan Camacho;
Byron Coello; Holguer Martinez
Servicio de Cirugia Vascular, IESS, Riobamba, ECUADOR
Angioplastia Infrapatelar de Miembros Inferiores con utilización mínima
de contraste Estudio retrospectivo realizado en Riobamba - Ecuador
(2011) Autores: Dr Angel Rafael Borja Cabrera -1, Dr Ivan Camacho-2,
Dr Byron Coello 3-, Tnlo. Holguer Martinez -4 Dr paulo Eduardo Ocke
Reis 1- Médico Staff Cirugia Vascular IEES, Titular Sociedad Ecuatoriana de Cirugia Vascular 2- Postgraduando Cirugia General Universidad de
Loja 3- Jefe Anestesiología IESS 4- Servicio de Radiologia IESS 5. Chefe Servico Cirugia Vascular UFF Brasil Introducción Los procedimientos
endovasculares en el territorio infrapatelar principalmente en pacientes
diabéticos se constituyen hoy en la primera opción al momento de revascularizar miembros que se encuentren en riesgo de pérdida (Rutherford
III.5, III.6) frente a procedimientos de cirugia convencional donde el tiempo quirúrgico prolongado y varias comorbilidades existentes hacen de la
cirugía abierta clásica de alto riesgo. La angioplastia infrapatelar también
presenta sus peligros tales como perforación vascular en arterias muy
calcificadas, recoil, hematoma y Nefropatía inducida por contraste si no
se toma en cuenta la cantidad del mismo utilizado durante el procedimiento percutáneo. Presentamos un estudio retrospectivo realizado en
Ecuador en el año 2011, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en Riobamba donde se realizaron 10 procedimientos de
angioplastia de miembros inferiores en 10 pacientes con utilización de
mínima cantidad de contraste. Objetivo Evaluar los resultados clínicos
en pacientes con lesiones isquémicas de miembros inferiores tratados
de forma percutánea en un Hospital de 2 Orden Materiales y Métodos
Desde enero de 2011 hasta Enero de 2012 donde se realizaron 10 procedimientos intervencionistas en 10 pacientes Resultados La edad de los
pacientes fue de 72, ± 10, 6 años; el 60 % eran de sexo masculino, el
100 % padecían diabetes y el 60 % enfermedad coronaria. Los pacientes
presentaron lesiones tróficas menores en un 70 % y mayores en un 30
% . Todos los pacientes fueron sometidos a ecodopler y angiotomografia
en su estudio preoperatorio, sin realizar ninguna arteriografia previa . Se
estandarizo las lesiones segun TASC todas siendo de tipo B para territorio femoro popliteo e infrapatelar. Se utilizó punción anterograda en
9 pacientes y en un paciente se decidió realizar acceso arterial a cielo
abierto por cirugia anterior previa . Todos los pacientes en su seguimiento
tubieron suceso inmediato dentro de los primeros 30 dias posoperatorios
.Un paciente presentó un cuadro de oclusión arterial aguda a los 6 meses
de cirugia, con un indice de amputación al momento de un paciente. La
cantidad de contraste no iónico utilizado fue de *_ 30 ml en todos los
procedimientos. En el presente estudio no se utilizo ningun tipo de stent.
Conclusiones El tratamiento endovascular representa una alternativa
atractiva para pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores al
reducir el riesgo de amputación. Sin embargo, esta población presenta
un riesgo cardiovascular incrementado en el pronóstico alejado. Palabras
clave: Isquemia; Miembros inferiores; Angioplastia; Amputación Dr Angel
Borja Cabrera Rocafuerte 20 31 y Guayaquil Riobamba . Ecuador [email protected]
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RESULTADO DE 10 AÑOS DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE DISECCIÓN TIPO B EN LA FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA
Juan Guillermo Barrera-Carvajal; Camilo Espinel Ortiz; José Federico
Saaibi Solano; Carlos Sebastián Balestrini; Antonio Figueredo Moreno;
Víctor Raúl castillo Mantilla; Omar Andrade P; Yadira Estrada; Camilo Pizarro e Juan Manuel Africano
Después del tratamiento endovascular de la Disección Crónica y Aguda
complicada tipo B, la disección aórtica: El Registro de PACIENTES Intervenidos desde 2002 hasta 2012 con Endoprótesis Braile Biomédica de
Brasil ha sido a análisis Retrospectivo y análisis uni-variado.
Introducción: La disección aórtica aguda de la aorta descendente es aún
uma condición con alta mortalidad y morbilidad que sigue siendo un gran
desafío para los cirujanos cardiovasculares, cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas con el advenimiento de las técnicas endovasculares. El manejo óptimo de estos pacientes sigue siendo una cuestión de
debate. (1, 2)
En los casos de Disección Aórtica B no complicada, el tratamiento médico
para controlar la hipertensión y el dolor en la fase inicial sigue siendo el
principal tratamiento.
La resección convencional y el reemplazo con injerto de la aorta torácica
descendente ha sido el método de tratamiento preferido sólo en los casos
con complicaciones como ruptura de la aorta, la mala perfusión de órganos terminales y/o persistencia de dolor a pesar del tratamiento médico,
pero se asoció con una alta morbilidad y mortalidad a pesar de la clara
mejoría de las técnicas quirúrgicas, la monitorización intraoperatoria de
los potenciales evocados y el drenaje de líquido cefalorraquídeo. (4, 5)
Las tasas de mortalidad contemporáneas tras la resección quirúrgica de
la disección tipo B aguda complicada están en el rango del 15% al 30%
e incluso superior al 50% en los casos complicados en condiciones de
emergencia. (6)
Además, la población afectada son por lo general mayores y con diferentes comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, y la enfermedad coronaria cardíaca, todos los cuales
tienen efectos significativos en el resultado quirúrgico. En las últimas dos
décadas, muchos grupos han comenzado a investigar la viabilidad de la
reparación de la aorta torácica aneurismática con endoprótesis. (7-10)
Durante la última década, las técnicas endovasculares han revolucionado
el tratamiento de la aorta torácica descendente y la disección como grave
enfermedad de la aorta, con el beneficio de la exclusión de la aorta patológicamente alterada sin cirugía convencional.
Objetivo: Evaluar los resultados de eficacia a mediano y largo plazo, 5
y 10 años, del tratamiento endovascular de disección tipo B crónica y
aguda complicada.
Material y métodos
Entre enero de 2002 a marzo de 2012, 32 pacientes consecutivos (8 mujeres y 24 hombres) se diagnosticaron con disección aórtica de tipo B
crónica y aguda complicada con una edad promedio de 68 años, rango
22-78, en hombres de 65 años y en mujeres de 69 años.
Se define la disección aortica crónica y aguda complicada como la ruptura aórtica, mala perfusión, dolor intratable o hipertensión no controlada.
Los pacientes se sometieron a la colocación de injerto-stent endovascular con el dispositivo de Braile Biomédica. La media del diámetro de la
22
aorta de diámetro fue de 45+/- 13mm. El seguimiento fue completo al
82% en un promedio de 48+/-11 meses.
Resultados: La viabilidad técnica y el éxito con la implantación del dispositivo proximal en la puerta de entrada (Tear) fue del 100%, solamente se
requirió de cobertura parcial o total de la arteria subclavia izquierda, en
3 pacientes (12.5%).
Las comorbilidades en este grupo de pacientes fue enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 68%, hipertensión arterial 54%, enfermedad coronaria mayor 38% e insuficiencia renal crónica 33%, tabaquismo 88%, dos
(2) pacientes tratados de este grupo tenían Síndrome de Marfán.
La mortalidad global hospitalaria fue del 21%. En Mujeres del 50% con
3 muertes en el primer quinquenio del 2002 al 2007 Con 1 muerte en el
segundo quinquenio del 2007 al 2012. 3 muertes en hombres 12.5 % 2
muertes en primer quinquenio y 2 muertes en el segundo quinquenio. Las
causas de muerte en el hospital fueron la insuficiencia multi-orgánica en
3 pacientes, ruptura aórtica en 3, y la disección retrógrada en 1 paciente.
Del grupo de Marfán fallece un paciente en la fase aguda en el postoperatorio a las 72 horas y el otro paciente está vivo en seguimiento sin
complicaciones.
Un paciente que sobrevivió al procedimiento desarrollado complicaciones
neurológicas ACV accidente cerebrovascular y paraplejia irreversibles.
1 paciente requirió la revascularización electiva de la arteria subclavia
izquierda por la necesidad de intervención en la aorta abdominal en un
segundo procedimiento.
Además, 4 pacientes desarrollaron una fuga interna después del procedimiento en el diámetro de la aorta distal se observó en 3 pacientes. La
supervivencia actuarial a 1 y 5 años fue del 79% y 61%, respectivamente.
Libertad de fracaso del tratamiento en 1 y 5 años (incluyendo re- intervención, ruptura de la aorta, las complicaciones relacionadas con el dispositivo, la muerte relacionada con la aorta, o muerte súbita, inexplicable
finales) fue 82% y 77%, respectivamente.
En 5 pacientes (15%), la disección se extendía hacía la aorta descendente
en 3 pacientes (9%) a las arterias celiacas, in 5 (5%), hasta la bifurcación
con compromiso de las Iliacas Y en 10 pacientes (30%) a las arterias
iliacas. La indicación tratamiento para Endoprotesis se realizo en 72 despues de no mejria con el manejo medico agresivo para el dolor en 10 pacientes (30%), hipertensión refractaria en 3 pacientes (9%), hipertensión
en 2 pacientes, ruptura de aorta en 5 pacientes (15%), y malaperfusion
en 15 pacientes (45%).
La Endoprótesis Braile Biomédica torácica es una estructura metalica
modular de nitinol superelastico y revestida con poliéster, con alta flexibilidad y resistencia radial. esta compuesta por tela de Dacron soportada
por stent de Nitinol auto- expandibles . Los stent están cosidos al material
del injerto con suturas de Poliéster y PVDF. El material de injerto es una
hoja de monofilamento poliéster con una costura que une los bordes para
crear un tubo cilíndrico.
Todos las Endoprótesis tienen la posibilidad de zonas libres de flujo Free
– Flow proximal, y tenemos disponibles diámetros desde 22 hasta 45
mm con longitudes desde 60mm hasta 240mm y de forma recta o cónica
con la posibilidad de free-flow hasta de 40 mm de ser necesario además
puede ser con zona libre de flujo free-flow proximal o distal pudiendo
ser útil sobre tronco celíaco y renales de ser necesario con stent libres
de recubrimiento hasta 40 o 60 mm dicha zona sin recubrimiento esta
protegida y no posee sistemas de fijación activa.
23
El sistema de Liberación va desde 18 french para 22 mm hasta los 24
french para 45 mm. Dependiendo del la longitud y del diámetro dos factores que influyen en el calibre del Introductor de liberación. Las Endoprótesis sin Free- Flow poseen “ Open web” un stent recubierto. Están
indicadas para el tratamiento de disecciones y aneurismas de aorta torácica descendente. La longuitud útil del catéter de liberación es de 800
mm. Empresa ubicada en San José de Rio Preto, interior de de Sao Paulo.
Antes del tratamiento endovascular, todos los pacientes fueron examinados por lo menos
con una modalidad de obtención de imágenes tomo-gráficas. La tomografía computarizada o la resonancia magnética son preferidas. En algunos casos específicos, la angiografia y la eco-cardiografía tras-esofágica
también se realizó de Rutina en todos los pacientes. La tomografía computarizada fue el diagnóstico más frecuente método (95%), seguido por
la angiografía (20%), la eco cardiografía transesofágica (17%), y la resonancia magnética (8%).
Todas las operaciones se realiza con el paciente bajo anestesia general
en la sala de hemodinámica por nuestro equipo multidisciplinario bajo el
control de fluoroscopio con un intensificador de imágenes arco en C. La
técnica de la inserción de Endoprótesis ha sido previamente reportada.
Para la liberación en el primer quinquenio con hipotensión y adenosina
en el segundo quinquenio con (Pece- Macker) marcapasos en fibrilación
frecuencia de más de 150 por min en el 80% de los pacientes sometidos.
En sala de hemodinamia el tiempo promedio 215 minutos, con tiempos
de Flouroscopia de 72 minutos en el 1er quinquenio y 22 minutos de
flouroscopia en el 2do quinquenio. El promedio de volumen de medio de
contraste fue de 220cc.
Queda claro que la patología atendida en el primer quinquenio fue aguda
y crónica agudizada y en la medida en que teníamos evidencia, guías y
recomendaciones la tendencia en el segundo quinquenio fue casos de disecciones crónicas complicadas y agudas intratables, último quinquenio
de 2007 al 2012.
El seguimiento de pacientes a 10 anos esta en un promedio de de 4
anos, tenemos unas pérdidas del 18 %, sobrevida a 5 anos calculada es
78%, y a 10 años del 65%. El promedio de dispositivos por paciente en
el primer quinquenio fue de 1.5 y con los nuevos dispositivos de 240 mm
en el segundo quinquenio de 1.2 para disecciones con mala perfusión. La
persistencia de la falsa luz a los 2 anos una vez cerrado el sitio de ruptura
inicial fue del 18.0 %, controladas por Angio-Tac con reconstrucción y
Eco-transesofagico. Con Flap de re-entrada que requirieron tratamiento
inmediato en el 1er tiempo quirúrgico en 4 casos y en el seguimiento 2
casos.
3 pacientes 9% que demandaron tratamiento torácico y abdominal por
isquemia “Total Metal Jacket” y drenaje de liquido cefalorraquídeo terapéutico posterior al procedimiento un paciente con síntomas y recupero
la para-paresia temporal y dos asintomáticos.
Se Re-intervinieron 4 pacientes el 12%, dos por persistencia de falsa luz
y dolor y síntomas recurrentes, de mala perfusión, colapso de la luz iliaca
y hipertensión refractaria otro caso.
Conclusiones: La colocación de Endoprótesis endovascular en la disección aórtica aguda tipo B complicada resulta ser una prometedora modalidad alternativa de tratamiento terapéutico en esta cohorte de pacientes
de manera segura.
Especialmente en el diseño del stent y la aplicación, podría mejorar aún
24
más sistemas de liberación controlada y disminuir el riesgo de desplazamiento durante la liberación, así mejorar de manera efectiva y a mediano
y largo plazo el pronóstico de los pacientes en esta patología.
Por lo tanto, las Endoprótesis vasculares podría ofrecer una alternativa
atractiva y segura para el tratamiento de estas condiciones patológicas
aórticas especiales.
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25
ANGIOPLASTIA INFRAPATELAR DE MIEMBROS INFERIORES, ANALISIS
RETROSPECTIVO
Guillermo José Soteras, Diego Julio Rodrigo Rodríguez, Andrea González, Agustín Cuevas, Baudilio Pablo Gabriel Caminos
Hospital municipal de urgencias-Córdoba- Argentina
Angel Rafael Borja Cabrera; Paulo Eduardo Ocke Reis; Ivan Camacho;
Byron Coello; Holguer Martinez
Servicio de Cirugia Vascular, IESS, Riobamba, ECUADOR
Objetivo: Demostrar nuestra casuística y experiencia en el manejo del
trauma vasculonervioso poplíteo, así como su resolución y evolución.
Material y métodos: Se analizaron 80 pacientes atendidos con trauma
vasculonervioso poplíteo desde el 1 de enero del 2000 hasta 31 de diciembre del 2010 en nuestro hospital. Los datos a valorar fueron edad,
sexo, mecanismo lesional (abierto o cerrado), estudios realizados, estado
hemodinámico del paciente al ingreso, tratamiento y complicaciones.
Resultados: La lesión vascular poplítea se encontró en el 15% del total de
lesiones vasculares (535). Se analizaron 80 pacientes, 90 % (72 casos)
fueron masculinos y el 10 % (8 casos) femeninos, la edad promedio fue
de 23,6 años, con una mediana de 22 años. Mecanismo lesional, el 46%
(37casos) fueron penetrantes, 95 % (35 casos) por herida arma de fuego
y 5 % (2 casos) por herida arma blanca. Hubo un 54 % (43 casos) de lesión asociada a fractura luxación. Se encontraron 2 fistulas A-V. Las complicaciones se presentaron en el 26% de los casos, siendo de importancia
en el 16%, (infecciones y hemorragia secundaria). Se realizaron 8,7%(7)
amputaciones. En 71%(57) se realizo fasciotomía. Se presento trombosis
venosa profunda en 10% (8) casos. La lesión neurológica asociada a luxación se encontró en 20% (16).
Conclusión: El salvamento de las extremidades depende del tiempo de
isquemia, mecanismo de lesión, severidad de la isquemia, resucitación
adecuada y la reparación quirúrgica por especialista. La lesión de la arteria poplítea es la de mayor porcentaje de amputación. la arteriografía
debe realizarse siempre que haya duda. Es fundamental el manejo multidisciplinario.
Angioplastia Infrapatelar de Miembros Inferiores con utilización mínima
de contraste Estudio retrospectivo realizado en Riobamba - Ecuador
(2011) Autores: Dr Angel Rafael Borja Cabrera -1, Dr Ivan Camacho-2, Dr
Byron Coello 3-, Tnlo. Holguer Martinez -4 Dr paulo Eduardo Ocke Reis 1Médico Staff Cirugia Vascular IEES, Titular Sociedad Ecuatoriana de Cirugia Vascular 2- Postgraduando Cirugia General Universidad de Loja 3Jefe Anestesiología IESS 4- Servicio de Radiologia IESS 5. Chefe Servico
Cirugia Vascular UFF Brasil Introducción Los procedimientos endovasculares en el territorio infrapatelar principalmente en pacientes diabéticos
se constituyen hoy en la primera opción al momento de revascularizar miembros que se encuentren en riesgo de pérdida ( Rutherford III.5, III.6 ) frente
a procedimientos de cirugia convencional donde el tiempo quirúrgico
prolongado y varias comorbilidades existentes hacen de la cirugía abierta
clásica de alto riesgo. La angioplastia infrapatelar también presenta sus
peligros tales como perforación vascular en arterias muy calcificadas,
recoil, hematoma y Nefropatía inducida por contraste si no se toma en
cuenta la cantidad del mismo utilizado durante el procedimiento percutáneo. Presentamos un estudio retrospectivo realizado en Ecuador en el año
2011, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en Riobamba donde se realizaron 10 procedimientos de angioplastia de miembros inferiores en 10 pacientes con utilización de mínima cantidad de
contraste. Objetivo Evaluar los resultados clínicos en pacientes con lesiones isquémicas de miembros inferiores tratados de forma percutánea en
un Hospital de 2 Orden Materiales y Métodos Desde enero de 2011 hasta
Enero de 2012 donde se realizaron 10 procedimientos intervencionistas
en 10 pacientes Resultados La edad de los pacientes fue de 72, ± 10,6
años; el 60 % eran de sexo masculino, el 100 % padecían diabetes y el
60 % enfermedad coronaria. Los pacientes presentaron lesiones tróficas
menores en un 70 % y mayores en un 30 % . Todos los pacientes fueron
sometidos a ecodopler y angiotomografia en su estudio preoperatorio, sin
realizar ninguna arteriografia previa . Se estandarizo las lesiones segun
TASC todas siendo de tipo B para territorio femoro popliteo e infrapatelar.
Se utilizó punción anterograda en 9 pacientes y en un paciente se decidió
realizar acceso arterial a cielo abierto por cirugia anterior previa . Todos
los pacientes en su seguimiento tubieron suceso inmediato dentro de
los primeros 30 dias posoperatorios .Un paciente presentó un cuadro de
oclusión arterial aguda a los 6 meses de cirugia, con un indice de amputación al momento de un paciente. La cantidad de contraste no iónico
utilizado fue de *_ 30 ml en todos los procedimientos. En el presente
estudio no se utilizo ningun tipo de stent. Conclusiones El tratamiento
endovascular representa una alternativa atractiva para pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores al reducir el riesgo de amputación.
Sin embargo, esta población presenta un riesgo cardiovascular incrementado en el pronóstico alejado. Palabras clave: Isquemia; Miembros
inferiores; Angioplastia; Amputación Dr Angel Borja Cabrera Rocafuerte
20 31 y Guayaquil Riobamba . Ecuador [email protected]
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SESSÃO TL1 - TEMAS LIVRES CORRELATOS LATINO-AMERICANOS
TRAUMATISMO DEL PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA REGION POPLITEA
CIRURGIA HIBRIDA PARA TRATAMENTO DE AORTA ASCENDENTE
ARCO AORTICO E AORTA DESCENDENTE
SESSÃO TL2 - TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA I
Ricardo Estefano Germano1 ; Vicente de Paulo Ferreira Júnior1 ; Gil
Cesar de Carvalho Paim1 ; Leonardo Carvalho e Silva1 ; Helcio Rubens
Santos Rezende1 ; Ernesto Lentz da Silveira Monteiro1 ; Luiz Claudio Moreira Lima1 ; Fernando Antônio Roquette Reis Filho1 ; Rodrigo de Castro
Bernardes1 ; Tulio Pinho Navarro2
1 - Centro de Tratamento das Doenças da Aorta, Hospital Madre Teresa,
Belo Horizonte, Brasil; 2 - Instituto Panamericano da Circulação,, Belo
Horizonte, Brasil
INTRODUÇAO: Em 1980 Borts et al propuseram uma cirurgia em dois
tempos para tratamento de aneurisma gigantes de aorta ascendente arco
e descendente sendo que no primeiro tempo aorta ascendente e arco
são tratados, deixando uma prótese solta em tromba de elefante para o
tratamento da aorta descendente em segundo tempo cirúrgico. Melhores resultados neste tempo cirúrgico foram alcançados, porem muitos
pacientes não toleraram ou não aceitaram o segundo tempo cirúrgico
devido a agressividade cirúrgica ou não aceitaram a se submeter a outra
cirurgia de grande porte. O emprego do tratamento por via endovascular
no segundo tempo cirúrgico conectando a tromba de elefante na aorta
descendente normal permite um tratamento com pequena agressividade
que pode ser tolerado pela maioria dos pacientes que aceitam melhor
este tipo de tratamento.OBJETIVORelatar e discutir o tratamento cirúrgico realizado em seis pacientes portadores de grandes aneurismas de
aorta ascendente, arco e descendente utilizando a cirurgia endovascular como complemento da cirurgia convencional em um segundo tempo.RELATOS DE CASOCaso 1: O.P.B, 48 anos, homem, com aneurisma
degenerativo, com aorta ascendente rota. Em 1º de Junho de 2004, foi
submetido ao primeiro tempo cirúrgico com anastomose proximal com
troca valvar aórtica com tubo valvado de Dacron 26mm St Jude e de
aorta ascendente e arco e também com revascularização do miocárdio
com a técnica de Cabrol, a anastomose distal foi realizado com o anel
de Bernardes logo abaixo da artéria subclávia esquerda com a técnica
da “ tromba de elefante” vedando a ruptura. O segundo tempo cirúrgico
foi realizado dia 10 de Junho de 2004. Uma endoprotese 34x34x150mm
Medtronic- Talent.Caso 2: D.G.C. 55 anos, feminino, com dissecção de
aorta tipo A, em 6 de Junho de 2004, foi submetida a primeiro tempo
cirúrgico com aneurismectomia de aorta ascendente e arco aórtico com
prótese de Dacron 26mm com anel de Bernardes nas anastomoses proximais e distais. A anastomose proximal inserido na aorta ascendente e
o anel distal logo abaixo da artéria subclávia esquerda com a técnica da
“ tromba de elefante”. O segundo tempo cirúrgico foi dia 16 de Junho de
2004. Uma prótese 28x28x150mm Talent da Medtronic.Caso 3: J.A.T.S.,
49 anos, homem, com dissecção aguda de aorta com ruptura da aorta ascendente, em 23 de Novembro de 2004, foi submetido ao primeiro tempo
cirúrgico com anastomose proximal com troca valvar aórtica com tubo
valvado de Dacron 26mm St Jude e de aorta ascendente e arco e também
com revascularização do miocárdio com a técnica de Cabrol, a anastomose distal foi realizado com o anel de Bernardes logo abaixo da artéria
subclávia esquerda com a técnica da “ tromba de elefante”. O segundo
tempo cirúrgico foi dia 23 de Março de 2007, empregando uma endoprotese 36x36x152mm Cook - Zenith.Caso 4: J.F.M., homem, 60 anos, com
aneurisma degenerativo com 2 rupturas vedadas na aorta ascendente (ao
28
nível do tronco braquicefalico) e (ao nível da artéria subclávia esquerda).
Em 22 de Maio de 2006, foi submetido ao primeiro tempo cirúrgico, as
anastomoses foram realizadas com sutura convencional em uma prótese de Dacron de 26mm. O segundo tempo cirúrgico foi realizado 30 de
Março de 2006, utilizado uma endoprotese 34x34x150mm Nano-Apolo.
Caso 5: G.P.D., 64 anos, mulher, aneurisma degenerativo, em 12 de Março
de 2007, foi submetida ao primeiro tempo cirúrgico com prótese de Dacron 26mm. A anastomose proximal foi convencional por sutura na aorta
ascendente para preservar a função normal da válvula aórtica, a anastomose distal foi realizado com o anel de Bernardes logo abaixo da artéria
subclávia esquerda com a técnica da “ tromba de elefante”. O segundo
tempo cirúrgico foi realizado dia 14 de Julho de 2010. Uma endoprotese 28x28x150mm Medtronic Valiant.Caso 6: J.C.N., masculino, 69 anos,
com aneurisma degenerativo, em 3 de Março de 2011, foi submetido a
correção de aneurisma de aorta ascendente e arco aórtico com prótese
de Dacron 32mm e anastomose próximal e distal com anel de Bernardes. O anel proximal foi inserido na aorta ascendente e o anel distal logo
abaixo da artéria subclávia esquerda com a técnica da “ tromba de elefante”. O segundo tempo da cirurgia foi realizado dia 21 de Abril de 2011,
onde uma endoprotese Medtronic Captivia 38x38x200mm foi disparada.
CONCLUSAOEm pacientes com aneurismas gigantes, submetidos a correção por cirurgia aberta usando a técnica de tromba de elefante, podem
ser tratados com sucesso, obtendo ótimo resultado cirúrgico no segundo
tempo de cirurgia complementando o tratamento da aorta descendente
por via endovascular, evitando a grande agressividade cirúrgica de um
segundo tempo por via convencional. A técnica endovascular, além de
ser muito bem aceita pelos pacientes pode ser realizada precocemente
reduzindo significativamente a morbimortalidade.
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FENESTRACAO INTRAOPERATORIA DE ENDOPROTESE REPOSICIONAVEL NO TRATAMENTO DOS ANEURISMAS JUSTARRENAIS E TORACOABDOMINAIS.
o reposicionamento, demonstra que é possível o tratamento totalmente
percutâneo via endovascular de forma segura, com resultados satisfatórios e aceitáveis em pacientes de risco elevado.
Gustavo Paludetto; Bianca Rosaura Testoni; Roberto Alves Lima; Carlos
André Schuler; Monica Lidia Pante
Cirurgia Endovascular - Radiologia Intervencionista, Cardiocentro,
Brasilia, Brasil
OBJETIVO: Relatar a técnica dos primeiros 04 casos de fenestração e
confecção de ramos intraoperatoria em endoprotese reposicionável, para
tratamento de aneurismas justarrenais ou toracoabdominais. INTRODUÇÃO: As modificações intraoperatorias em endoproteses tem sido empregadas para o tratamento dos aneurismas que envolvem as artérias
viscerais. Varias técnicas tem sido utilizadas nas confecções “homemade”, tentando adaptar os dispositivos a anatomia desejada. Na maioria
das vezes, os dispositivos modificados não permitem reposicionamento
apos sua abertura, fato este que pode dificultar e tornar o implante complexo. Muitas vezes apos a abertura da endoprótese, mínimas rotações
no posicionamento das fenestras pode impedir a passagem de stents pelas origens das artérias viscerais, assim impedindo o fluxo e provocando
isquemia visceral. O uso de modificação intraoperatoria de endopotese
reposicionável permitirá ter a possibilidade de reposicionar o dispositivo,
permitindo “testar” o posicionamento das fenestras e dos stents nas artérias viscerais, evitando assim a isquemia visceral. METODOLOGIA: Foi
realizado modificações em 04 endoproteses Gore Excluder C3. Foi realizado implante destas endoproteses no tratamento de: 02 aneurismas
com envolvimento de uma das artérias renais; 01 aneurisma com envolvimento de duas artérias renais; 01 aneurisma toracoabdominal, que a
artéria renal esquerda estava ocluida. Todos os pacientes erma elevado
risco para cirurgia aberta e apressentavam dor abdominal relacionada
a expansão do aneurisma. Em 01 caso foi realizado uma fenestra para
renal esquerda. Outro caso foi realizado uma fenestra para a artéria renal
esquerda e um “scalop” para renal direita; no terceiro caso foi feito 02
fenestras, sendo uma para cada artéria renal; no quarto caso se realizou
confecção de 03 ramos com segmentos de Viabahn. Todos os pacientes
foram considerados de risco elevado (ASAIII ou maior) para cirurgia aberta convencional. Utilizamos stents-grafts Advanta V12 para as fenestras
e ramos até as viscerais. Em todos os pacientes houve necessidade de
fechamento da endoprotese C3 e reposicionamento da mesma até adequada posição por mais de uma vez. RESULTADOS Houve sucesso técnico
em todos os pacientes, com colocação dos stents em todas as artérias
viscerais desejadas. O tempo médio de confecção das endoprotese foi de
50 minutos. Não houve nenhuma morte. Não houve nenhum Endoleak.
Não houve nenhum paciente que necessitou de hemodiálise. DISCUSSAO:
Os resultados obtidos parecem promissores, pois o sucesso técnico no
implante dos stents foi de 100%. O tempo de confecção do dispositivo foi
menor quando comparado aquele de outras marcas. As grandes vantagens da técnica são: a possibilidade de reposicionamento até o adequado
local de implante com os stents; em casos extremos, onde nao se consegue a cateterização dos ramos, há possibilidade de fechar a endoprotese
e liberá-la abaixo da linha das artérias renais, sem implicar em risco de
morte para o paciente e reprogramar um termino do tratamento em outro
tempo. CONCLUSÃO: Apesar de um numero pequeno de pacientes, a técnica de fenestração/ramos intraoperatoria com endoprotese que permite
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31
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DOS ANEURISMAS JUSTARRENAIS
E TORACOABDOMINAIS COM FENESTRAÇÃO INTRAOPERATÓRIA DE
ENDOPRÓTESES
Rafaella Melo; Gustavo Paludetto; Carlos André Schuler; Bianca Testoni;
Kelly Bianca Loureiro; Roberto Alves Lima; Monica Lídia Pante; Lara Carvalho Roriz Pina; Saulo Ribeiro Cunha; Jayron Alves Brito; Rodolfo Pinke
Cirurgia Endovascular, Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília,
Brasil
insuficiência renal de até 17%. Em cirurgia híbridas, a paraplegia pode
chegar até 15%, de 02 a 15% de insuficiência renal e mortalidade de até
23% Nossa casuística apresentou 0% de paraplegia, mortalidade de 16,
6% (3/18), 11, 1% de insuficiência renal e 11, 1% de endoleaks. Neste
curto tempo de acompanhamento não houveram oclusão dos stents para
as artérias viscerais. CONCLUSÃO: Apesar de um número pequeno de
pacientes, o estudo demonstra que é possível o tratamento totalmente
percutâneo via endovascular, com resultados satisfatórios e aceitáveis
em pacientes de risco elevado.
OBJETIVO: Relatar a experiência de 19 casos de pacientes portadores de
aneurismas justarrenais ou toracoabdominais tratados por técnica endovascular, utilizando fenestração ou confecção intraoperatória de ramos
de endopróteses. INTRODUÇÃO: O envolvimento das artérias viscerais
pelos aneurismas tem sido um desafio para o tratamento endovascular. O
tratamento desta doença pode ser feito por cirurgia aberta convencional,
técnicas híbridas ou por endopróteses customizadas. Em nosso país o
tratamento endovascular com as endopróteses customizadas necessitam
em média, de 90 dias para serem confeccionadas até estarem a disposição para o implante. Alguns pacientes com complicações relacionadas
aos aneurismas apresentam elevadíssimo risco para cirurgia convencional e não dispõem de tempo até a confecção de dispositivo customizado.
Nestes casos, pode-se utilizar técnicas alternativas como a de fenestração intraoperatória. METODOLOGIA: Foram tratados 17 pacientes com
diagnóstico de aneurisma de aorta toracoabdominal (AATA) e justarrenal
(AAAJR) com alguma complicação relacionada a doença por técnica endovascular exclusiva através de fenestração intraoperatória com implante de stent. Do total de pacientes, 2 apresentavam aneurisma roto, 1
com fístula aortoesofágica, 1 com tumor de retroperitônio englobando
a parede da aorta e 15 com dor refratária associada a expansão rápida
do diâmetro. Todos os pacientes foram considerados de risco elevado
(ASAIII ou maior) para cirurgia aberta convencional. No total, 09 pacientes
apresentavam aneurismas justa ou pararrenais e 08 toracoabdominais.
Destes últimos, 03 com aneurismas da aorta torácica descendente englobando o tronco celíaco (TC), 01 envolvendo a mesentérica superior
(AMS) e o TC e 04 envolvendo todas as artérias viscerais. Nos justa/pararrenais a distribuição de fenestras com stents foi: 04 pacientes com
01 fenestra com stent para uma das artérias renais; 02 pacientes com
01 fenestra e stent para uma das renais e 01 scalop para a outra artéria
renal; 03 pacientes com 02 fenestras e stents para ambas artérias renais.
Nos aneurismas toraco-abdominais, a distribuição de fenestras e stents
foi: 04 casos com 04 fenestras e stents. 01 com 03 fenestras e 03 stents.
02 casos com 01 stent para o TC e scalop para a AMS. 01 caso com stent
para tronco celíaco. 01 caso com fenestra e stent para TC e AMS. RESULTADOS: No total, houve sucesso técnico em 17 dos 18 pacientes tratados.
Apenas em um paciente não se conseguiu implante de 01 stent em uma
artéria renal esquerda, optando por colocação via técnica de Snorkell. A
mortalidade foi de 3 pacientes em 18, sendo que um destes pacientes
estava com aneurisma roto. Não houve paraplegia. Dos 14 pacientes que
sobreviveram, 02 tiveram necessidade de hemodiálise temporária. Há
Endoleak tipo 3 em 02 pacientes, porém sem crescimento do diâmetro
do aneurisma. DISCUSSÃO: Os resultados obtidos parecem promissores,
tendo em vista o elevado risco cirúrgico dos pacientes operados. Dados
de literatura para cirurgia aberta, incluindo aneurismas rotos, demonstram índice de paraplegia de 3, 6 a 16%, mortalidade de 4, 7 a 23% e
32
33
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA AORTA ASCENDENTE NA SÍNDROME AÓRTICA AGUDA
Vicente de Paulo Ferreira Júnior 1 ; Gil Cesar de Carvalho Paim1 ; Ricardo Estefano Germano1 ; Leonardo Carvalho e Silva1 ; Helcio Rubens
Santos Rezende1 ; Ernesto Lentz da Silveira Monteiro 1 ; Luiz Claudio Moreira Lima 1 ; Fernando Antônio Roquette Reis Filho 1 ; Tulio Pinho Navarro2 ;
Rodrigo de Castro Bernardes2
1 - Centro de Tratamento das Doenças da Aorta, Hospital Madre Teresa,
Belo Horizonte, Brasil; 2 - Instituto Panamericano da Circulação, Belo Horizonte, Brasil
A síndrome aórtica aguda é um grupo de doenças que acomete todos os
segmentos da aorta . Quando a doença se localiza na aorta ascendente,
o tratamento geralmente é realizado com esternotomia, circulação extra-corpórea, hipotermia e muitas vezes é necessária a parada circulatória .
Como o paciente, geralmente, já se encontra altamente agredido pela
própria doença, a cirurgia complexa, tem altas taxas de morbi-mortalidade. O objetivo de nosso trabalho é relatar 6 casos de pacientes portadores de síndrome aórtica aguda em aorta ascendente operados por via
endovascular . Caso1: MSM, 41 anos, feminino, portadora de IRC, no dia
20/08/2007 durante sessão de hemodiálise apresentou forte dor torácica, fez angiotomografia que mostrou dissecção aguda de aorta do tipo
A que se iniciava junto a origem do tronco braquicefalico se estendendo
pelo arco até a bifurcação ilíaca. Foi imediatamente submetida a mini-esternotomia e transposição dos vasos supra-aorticos para aorta ascendente proximal. Utilizamos prótese MEDTRONIC VALIANT 32x32x200mm
que foi disparada cobrindo aorta ascendente distal, arco e descendente
proximal. Angiografia de controle mostrava ausenc ia de “leaks” e bom
fluxo nos vasos supra-aorticos. Paciente assintomático com boa evolução
pós-operatoria teve alta hospitalar em três dias. Caso 2: O paciente JNS,
57 anos, masculio, foi internado em regime de urgência com quadro de
forte dor torácica em 12/12/2007. A angioressonancia magnética mostrava pseudoaneurisma de aorta ascendente localizado 4 cm acima dos
óstios coronarianos e 5 cm abaixo do tronco braquio-cefálico. Foi operado
empregando uma prótese TAG GORE de 31x100mm com ótima evolução. Alta hospitalar em dois dias, permanecendo assintomático. Caso 3:
Paciente NBO, 48 anos, feminino, em 09/09/2008 com quadro de dor
torácica aguda de forte intensidade submetida a angiotomografia que
evidenciou dissecção aguda de aorta do tipo II de DeBakey, com ruptura
da intima no terço médio da aorta ascendente progredindo a delaminação
até o nível do tronco braquicefálico. Realizado tratamento endovascular
com duas próteses COOK-ZENITH 32x80mm e 36x77mm, aortografia
não revelava “leaks” ou disfunção valvar. Alta hospitalar em três dias assintomática. Após 2 meses paciente retorna à emergência com grande
hematoma em tronco braquicefalico e extenso derrame pleural a direita;
submetida a cirugia convencional de urgência que revelava ruptura na
origem do tronco braquicefalico no plano distal da endoprotese. Foi realizada correção convencional com anastomose proximal por sutura e
distal com Anel intraluminal de Castro Bernardes. Paciente tolerou bem
o procedimento e recebeu alta hospitalar assintomática em 9 dias. Caso
4: MMS, 57 anos, feminino, apresentando quadro de dissecção aguda de
aorta do tipo A em 05/07/2010, angiotomografia de aorta revelava ruptura intimal dois centímetros abaixo do tronco braquicefalico. Submetido
a cirurgia de urgência foi implantada endoprotese TAG GORE 40x100mm
34
aortografia de controle mostrou exclusão da ruptura, sem “leaks”. Alta
hospitalar em quatro dias assintomático. Após quarenta dias paciente
retornou ao pronto atendimento com grande hematoma de aorta ascendente e derrame pericárdico. Realizado cirugia convencional de urgência com sutura proximal e anel intraluminal de Castro Bernardes distal.
Paciente tolerou bem o procedimento com alta hospitalar em dez dias
assintomático. Caso 5: VNS, 71 anos, feminino, em 26/07/2010, paciente
apresentando quadro de pseudoaneurisma roto de aorta ascendente foi
submetida cirurgia de urgência utilizando via endovascular com protese
MEDTRONIC CAPTIVIA 36x36xx70mm. Em poucos minutos paciente evoluiu com hipotensão grave seguido de parada cardíaca. Imediatamente
foi realizado esternotomia e colocado em circulação extracorpórea, a
abertura da aorta ascendente mostrava travamento do folheto valvar aórtico não coronariano pelo “free-flow” da endoprotese. Logo submetido a
troca aórtica e aneurismectomia de aorta ascendente, paciente não tolerou o procedimento evoluindo para o óbito. Caso 6: JVN, 52 anos, masculino, apresentando ruptura aguda da aorta ascendente acima dos ostios
coronarianos até a origem do tronco braquicefalico. Em 20/01/2011 foi
submetido em caráter de urgência a by-pass carótida-carótida E-D, em
seguida foi implantada endoprotese TAG GORE 40x100mm logo acima
dos ostios coronarianos ocluindo distalmente o tronco braquicefalico. Observamos à palpação do by-pass que acidentalmente ocluímos também
a artéria carótida esquerda. Imediatamente passamos um STENT balão
expansivo Dynamic 10x56mm em chaminé na artéria carótida esquerda
refazendo o fluxo. Alta hospilar em três dias assintomático.
35
EMPREGO DA TÉCNICA DE CHAMINÉ NOS VASOS SUPRA-AÓRTICOS
PARA ESTENDER A ZONA DE ANCORAGEM DE ENDOPRÓTESE EM
ARCO AÓRTICO
Helcio Rubens Santos Rezende; Rodrigo de Castro Bernardes; Fernando
Antonio Roquettte Reis; Ernesto Lentz; Luiz Claudio Moreira Lima; Tulio
P Navarro; Leonardo Carvalho E Silva; Gil Cesar Paim; Vicente de Paulo
Junior; Ricardo Estefano Germano
Doenças da aorta, Centro de Trratamento das Doenças da Aorta, Belo
Horizonte, Brasil
Introdução: a correção das doenças do arco aórtico e aorta torácica descendente é um desafio ao cirurgião cardiovascular, devido a colos curtos
e/ou angulados. A zona de ancoragem da endoprótese na aorta em seu
ístmo, próximo a subclávia esquerda (zonas 2 e 3), se apresenta complexa, uma vez que a rigidez longitudinal dos dispositivos muitas vezes impedem a ancoragem satisfatória da endoprótese, predispondo a formação de leaks. Então, algumas vezes é necessário implantar a endoprótese
na porção horizontal do arco aortico para se alcançar um bom selamento.
Nem todos os pacientes podem tolerar com segurança a oclusão dos ramos supra-aórticos, o que é associado ao aumento do risco de isquemia
medular, má perfusão do membro superior, acidente vascular cerebral,
oclusão da artéria mamária interna e outros. È possível estender a zona
de ancoragem utilizando algumas técnicas como procedimentos híbridos
e endoprótese fenestradas. Os procedimentos híbridos com transposição
de vasos supra-aórticos podem apresentar complicações como sangramento, lesão nervosa, avc infecções e outros. A prótese ramificada ou
fenestrada ainda não está disponível para a maioria dos pacientes. O
emprego da técnica de chaminé como um método de preservar os vasos
do arco aórtico tem sido usado em nosso serviço com sucesso, proporcionando ao aumento da zona de ancoragem proximal da endoprótese,
evitando leak e mantendo o fluxo no vaso coberto. Objetivo: nosso trabalho tem como objetivo reportar resultados em curto prazo de 22 pacientes
submetidos à correção de doenças do arco e aorta torácica, onde foi necessário estender a zona de ancoragem utilizando stents não recobertos,
devido a colos angulados ou curtos. Materiais e métodos: no período de
abril de 2011 a março de 2012, vinte e um pacientes foram selecionados
para um estudo prospectivo para avaliar tratamento de doenças do arco
e aorta descendente tratados por via endovascular, utilizando a técnica da
chaminé com o emprego de stent não recoberto. No total, foram tratados
9 dissecções agudas do tipo b, 3 dissecções crônicas do tipo b, 3 aneurismas de aorta torácica, 2 endoleaks tipo 1, 2 aneurismas de arco, 1 úlcera
rota de arco e 1 artéria subclávia esquerda aberrante. Resultados: não
foram observados leaks, fraturas e oclusão de stents, ou óbitos. Todos
os ramos tratados permaneceram pérvios a curto prazo. Será necessário
dar seguimento à observação destes pacientes para melhor avaliar os
resultados a médio e longo prazo. Conclusões: podemos considerar que o
emprego da técnica de chaminé como um método de preservar os vasos
do arco aórtico tem se mostrado eficaz, tornando a cirurgia endovascular
do arco e aorta torácica mais segura para o paciente, devido ao aumento
da zona de ancoragem proximal da endoprótese, evitando leak e mantendo o fluxo no vaso coberto.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS DOENÇAS DA AÓRTICA TORÁCICA: ANÁLISE DOS RESULTADOS DE UM CENTRO
Fernanda Maria Resegue Angelieri; Patrick Bastos Metzger; Frederico
Augusto de Carvalho Linhares Filho; Eduardo Rafael Novero; Bruno Lorenção de Almeida; Ricardo Moura Barreto; Camila Baumann Beteli; Samuel
Martins Moreira; Fabio Henrique Rossi; Nilo Mitsuru Izukawa; Antonio
Massamitsu Kambara
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Introdução: a terapia endovascular das doenças da aorta torácica vem
apresentando notável avanço técnico e tecnológico, e atualmente, pode
ser considerada o tratamento de eleição para o reparo dessas afecções.
Tal fato se justifica pela menor morbimortalidade precoce quando comparada com a cirurgia aberta. Objetivo: analisar os resultados do tratamento de uma série consecutiva de pacientes submetidos ao tratamento
endovascular de doenças da aorta. Foram observados: o sucesso técnico,
o sucesso terapêutico, a morbimortalidade, a taxa de complicações peri-operatórias e de re-intervenções materiais e métodos: estudo retrospectivo, realizado em um centro de referência, no período de janeiro de
2010 à julho de 2011, em que foram analisados os pacientes submetidos
à correção endovascular de doenças da aorta torácica. A população foi dividida em 2 grupos: grupo1 (g1) - aat verdadeiros, úlcera aórtica e pseudoaneurisma; grupo 2 (g2)- dissecção aórtica tipo b crônica. Resultados:
em um total de 55 pacientes tratados, 29 pertenciam ao g1, e 26 ao g2.
As idades médias foram de 66, 8 +- 10 e 56, 4 +- 7 anos, respectivamente. O sexo masculino esteve presente em 69% no g1 e 61, 5% no g2. O
sucesso técnico e terapêutico foi de 86, 3% e 68, 6% no g1 e de 100% e
74% no g2. A mortalidade peri-operatória foi de 10, 3% no g1 e de 7, 6%
no g2, com uma taxa de mortalidade anual de 10, 3 % no g1 e de 19, 3%
no g2. A taxa de re-intervenção foi de 10, 3% e 15, 3% respectivamente.
Conclusão. Em nosso estudo, o tratamento endovascular das doenças da
aorta torácica demonstrou ser um método viável e associado a aceitáveis
taxas de complicações peri-operatórias. As taxas de sucesso terapêutico
e de re-intervenções demonstram a necessidade do seguimento clínico
rigoroso e atento desses pacientes.
37
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DISSECÇÃO AGUDA DO TIPO B
COM INSUFICIENCIA RENAL
Gil César de Carvalho Paim 1; Hélcio Rubens Santos Rezende 1; Ricardo
Estefano Germano1 ; Leonardo Carvalho e Silva1; Vicente de Paulo Ferreira
Junior1; Ernesto Lentz da Silveira Monteiro1; Luiz Claudio Moreira Lima 1 ;
Fernando Antonio Roquette Reis Filho1 Tulio Pinho Navarro2; Rodrigo de
Castro Bernardes1
1 - Centro de Tratamendo das Doenças da Aorta, Hospital Madre Tereza,
Belo Horizonte, Brasil; 2 - Instituto Panamericano da Circulação, Belo Horizonte, Brasil
riência com endoprótese não recoberta evita - exl para a dilatação da luz
verdadeira ao nível das artérias viscerais mostrou ótimo resultado mesmo
em pacientes com complicação renal avançada. Concluímos que o tratamento deve ser realizado precocemente em pacientes com diminuição
da perfusão visceral.
Introdução: a dissecção aguda da aorta do tipo b ainda é tratada clinicamente em pacientes que não apresentam complicações, porém
devido alta complexidade da doença, a isquemia visceral ocorre como
complicação muito grave e quando a cirurgia é indicada, a recuperação
da função dos órgãos muitas vezes é comprometida devido à dificuldade de recanalização do fluxo para a luz verdadeira. A correção por via
endovascular da dissecção do tipo b tornou-se uma alternativa rápida e
segura, porém alguns tipos de dissecções complexas ainda é um desafio.
O objetivo do nosso trabalho é relatar 2 casos de pacientes portadores
de dissecção do tipo b tratados clinicamente e encaminhados ao nosso
serviço com insuficiência renal anúrica grave. Caso 1: paciente m.j.c.,
sexo masculino, 51 anos com história de dissecção aguda da aorta do
tipo b em 15/08/2011, tratado clinicamente no interior do estado, evoluindo com insuficiência renal aguda anúrica com creatinina de 12, 4 mg/
dl, em hemodiálise, foi encaminhado ao nosso serviço dia 08/09/2011.
Angiotomografia mostrava dissecção de aorta do tipo b com perfusão
renal muito diminuída. Foi submetida à cirurgia endovascular no mesmo
dia com emprego de uma endoprótese evita 33x33x230mm, preservação
da artéria subclávia esquerda empregando o stent dynamic 9/56 em chaminé e uma endoprótese evita exl não recoberta de 32x130mm disparada
sobre os vasos viscerais, aumentando o fluxo na luz verdadeira. O paciente evoluiu muito bem no pós-operatório, com retorno da diurese e queda
dos índices de creatinina para 4, 6 mg/dl recebendo alta 29/09/2011.
Caso 2: paciente c.e.s.s., sexo masculino, 52 anos internado em outro
serviço no dia 26/12/2011 com um quadro de forte dor torácica. A angiotomografia mostrou grande dissecção tipo b. O paciente evoluiu com insuficiência renal aguda anúrica e nos foi encaminhado no dia 08/01/2012
com creatinina 13, 8 mg/dl. No dia 10/01/2012 foi submetido à correção
endovascular com prótese reta medtronick 34x34x200mm, implantada
junto à origem da artéria carótida esquerda. Para preservar a artéria subclávia esquerda, foi colocado em sua origem um stent balão expansível
biotronik dynamic 10/56/80mm. Para completar o tratamento, aumentando o diâmetro da luz verdadeira para melhorar o fluxo das artérias
renais, foram implantadas duas endopróteses não recobertas evita exl
32x28x130mm e 36x32x130mm. A aortografia de controle mostrou boa
correção com retorno do fluxo para as artérias renais. O paciente voltou a
apresentar diurese e teve alta hospitalar dia 13/02/2012 com creatinina
de 1, 5mg/dl. Comentário: o tratamento cirúrgico por via endovascular da
dissecção aguda da aorta do tipo b, tem como objetivo recanalizar a luz
verdadeira, evitando a ruptura da aorta torácica descendente e aumentar
o fluxo nos vasos viscerais. A má evolução dos pacientes tratados clinicamente com baixa perfusão visceral, principalmente das artérias renais,
indica imediato tratamento por via endovascular. A nossa pequena expe-
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39
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DE ÚLCERA ROTA EM AORTA ASCENDENTE, ARCO E DESCENDENTE EMPREGANDO TÉCNICA DE CHAMINÉ VIA
TRONC
Leonardo Carvalho e Silva; Gil Cesar Paim; Helcio Rubens Santos
Rezende; Ricardo Estefano Germano; Vicente de Paulo Junior; Ernesto
Lentz; Luiz Claudio Moreira Lima; Fernando Antonio Roquettte Reis; Tulio
P Navarro; Rodrigo de Castro Bernades
Centro de Tratamento das Doenças da Aorta, Madre Teresa/ Instituto Panamericano da Circulação, Belo Horizonte, Brasil
Introdução o tratamento cirúrgico convencional das doenças da aorta que acometem ao mesmo tempo os segmentos ascendente, arco e
descendente, exigem técnicas muito agressivas com grandes incisões
(toracotomia bilateral trans-esternal) circulação extra-corpórea, hipotermia profunda e parada circulatória. Os pacientes muitas vezes com
idade avançada e doenças graves associadas, não têm condições de se
submeter a este tratamento complexo e quando tratados em caso de
emergência, têm taxa de mortalidade inaceitável. Objetivo o objetivo deste trabalho é apresentar o caso do paciente d.p.c de 71 anos, portador de
doença arterial coronariana e doença pulmonar obstrutiva grave, internado com quadro de forte dor torácica . A angiotomografia realizada em
regime de urgência mostrava ulcera rota nas porções ascendente, arco
e descendente da aorta . As graves condições clínicas do paciente nos
levou a realizar procedimento menos agressivo, sendo então submetido
a correção endovascular híbrido com by-pass carótida-carotida, utilizando uma prótese endovascular (extensão ilíaca), no tronco braquiocefálico, em chamine, tratando toda a aorta ascendente, arco e descendente
com prótese endovascular torácica convencional . Técnica cirúrgica: o
paciente foi submetido primeiramente a um by-pass carótida-carotida e
a seguir, utilizando a carótida direita como via de acesso, uma extensão
ilíaca de endoprotese medtronic medindo 16x16x95mm foi posicionada
distalmente acima da válvula aórtica, dirigida ao tronco braquiocefalico.
Uma endoprotese torácica reta medtronic medindo 44x44x200mm foi
implantada na aorta ascendente utilizando como via de acesso a artéria
femural direita. Após o implante da endoprotese torácica na aorta ascendente, a extensão foi disparada com sucesso, dirigindo o fluxo para
o tronco braquiocefalico. A seguir foi utilizada mais uma endoprotese
medtronic torácica reta medindo 44x44x150mm para exclusão do aneurisma da aorta descendente até o terço médio da aorta. A aortografia
final mostrava exclusão total das ulceras rotas e ótimo fluxo nos troncos
supra-aórticos, sem “endoleaks”. Conclusão: o paciente idoso, portador
de graves comorbidades, evoluiu muito bem no pós operatório, tendo alta
hospitalar no terceiro dia. A angiotomografia confirma o ótimo resultado
pós operatório. A técnica de tromba de elefante pode ser usada com bom
resultado em pacientes de alto risco, como alternativa aos tratamentos
convencionais.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA ÚLCERA DE AORTA ABDOMINAL
ROTA - RELATO DE CASO
Cláudia Amorim; Cristiane Araújo Gomes; Bernardo Barros; Cristina
Riguetti; Felipe Fagundes; Helen Pessoni; Eduardo Rodrigues Neto; Talitta Pires de Souza; Carlos Eduardo Virgini-Magalhães; Monica Mayall;
Leonardo Castro; Salomon Amaral; Jaqueline Barreto; Raphaella Gatts;
Robert Eudes
Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Universitário Pedro Ernesto UERJ, Rio de Janeiro, Brasil
Objetivo: relato de caso de um paciente com úlcera penetrante de aorta
abdominal rota contida. Método: paciente 65 anos, masculino, com quadro clínico de dor lombar de forte intensidade com dois anos de evolução.
A tc de abdome com contraste identificou volumoso pseudoaneurisma de
aorta abdominal que se estendia até a pelve com compressão renal. O
paciente foi submetido a tratamento endovascular com endoprótese monoilíaca ocluindo o ponto de rotura e ponte ilíaco-femoral cruzada. Resultados: o paciente evoluiu de maneira satisfatória, com desaparecimento
da dor abdominal. Na tc de controle três meses após o procedimento
observamos redução do hematoma e ausência de endoleaks. Conclusão:
a úlcera penetrante de aorta é uma patologia incomum e ainda menos
freqüente no segmento abdominal. A rotura transmural está associada
a um prognóstico reservado. Em apenas 8% destes pacientes a rotura
apresenta-se tamponada o que pode facilitar sua abordagem, mas atrasar o seu diagnóstico.
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REGISTRO DE ACESSO TRANSAPICAL CARDÍACO PARA TRATAMENTO
DE ANEURISMA DE AORTA TORÁCICO SEM OUTRAS VIAS DE ACESSO
TRATAMENTO PERCUTÁNEO DE PSEUDOANEURISMA DA ZONA FIBROSA INTERVALVAR MITROAÓRTICA. EVOLUÇÃO A 2 ANOS.
Patrick Bastos Metzger; Antonio Massamitsu Kambara; Samuel Moreira
Martins; Marcelo Bueno Colli; Nilo Mitsuru Izukawa; Fabio Henrique Rossi;
David Costa de Souza Le Bihan; Dimytri A. Siqueira; Luiz Carlos Bento de
Souza; Magaly Arrais; Jose Eduardo Morais Rego de Sousa
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Daniel Anibal Zanuttini; Costantino O. Costantini; Sergio G. Tarbine;
Marcelo F. Santos; Marcos Denk; Marcos Bubna; Costantino R. Costantini
Casos Complexos, Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, Brasil
Introdução: pacientes com obesidade extrema e que apresentam aneurisma de aorta torácica possuem uma dificuldade técnica para cirurgia
convencional aberta, com alto indice de morbimortalidade. A correção
endovascular requer acessos ilíaco-femorais com diâmetro de pelo menos 8 mm, que é em geral o calibre dos dispositivos de liberação de endoprótese. Pacientes que não se incluem nestas situações ficam limitados
a terapêutica apesar da gravidade da doença. Objetivo foi proposto uma
via de acesso alternativo para a passagem destes dispositivos permitindo
a liberação de uma endoprótese na aorta descendente. Método trata-se de uma paciente de 71 anos, hipertensa, diabética, com obesidade
severa (imc de 53, 3kg/m2) que deu entrada na emergência do insttuto
dante pazzanese de cardiologia com queixa de dor torácica continua em
pontada, de forte intensidade com inicio súbito. As dosagens seriadas
dos marcadores de necrose miocárdica e o eletrocardiograma afastaram
doença coronária isquêmica. A angiotomografia da aorta evidenciou um
aneurisma de aorta torácica de 96mm no maior diâmetro com sinais de
rutura iminente. As artérias femorais e ilíacas comums possuiam diâmetro de 6 e 7 mm respectivamente, o que impossibilitava o tratamento
por estas vias de acesso. O caso foi discutido em reunião multidiciplinar
entre as equipes de cirurgia cardíaca, vascular e endovascular sendo optado por tratamento do aneurisma de aorta torácica por via transapical.
Resultados realizado acesso torácico ao ápice do coração via 5° espaço
intercostal esquerdo, com reparo pleuro-pericárdico. A punção e o direcionamento do fio guia foi orientada por ecocardiograma transesofágico
e radioscopia, com direcionamento do fio guia metálico 0, 035 x 180 cm
para a via de saída do ventrículo esquerdo. Passado um cateter diagnóstico até a porção abdominal da aorta. Passado um fio guia rígido e retirado
o cateter para a passagem de introdutor valvulado 24 f pelo ápice do coração. A endoprótese tagt (gore medical; flagstaff, az, eua) 40 x 40 x 160
cm foi avançada, posicionada e liberada em aorta torácica descendente
com preservação da subclávia esquerda, sendo controlada a frequência cardíaca com o uso de marca-passo transvenoso. A arteriografia de
controle demonstrou endoprótese bem posicionada e sem vazamentos.
No pós operatório a paciente evoluiu com insuficiência renal aguda e
desmame ventilatório prolongado, apresentando uma evolução favorável após o 14 dia pós operatória. Conclusões o acesso vascular por via
transapical para correção de aneurismas de aorta torácica é uma opção
terapêutica de excessão e poderá ser realizada quando não houver outras
vias de acesso convencionais e quando o risco de correção por cirurgia
aberta for tecnicamente dificultoso e de alto risco, como em pacientes de
obesidade extrema.
42
INTRODUÇÃO: O pseudo-aneurisma da zona fibrosa intervalvar mitroaórtica é uma doença pouco frequente, é uma cavidade pulsátil na união mitroaórtica, comunicada com o trato de saída do ventrículo esquerdo, em
geral secundaria a uma endocardite da válvula aórtica. Seu curso clínico
é variável e pode ocasionar complicações graves, pelo que recomenda se
seu tratamento cirúrgico. Apresentamos a descrição de um caso de tratamento percutâneo desta doença. RELATO DE CASO: O paciente masculino
de 69 anos foi tratado em Dezembro de 2009. Antecedentes de duas
cirurgias de revascularização miocárdica, a primeira em 1981, realizando
três pontes de safena e a segunda em 2001, em que fez tambem troca
valvular biológica, por estenose aórtica severa. Também realizou angioplastias coronárias e de ponte de safena subsequentes. Em 2005 realizou
prostatectomia por neoplasia de próstata. Em 2006 nova angioplastia no
óstio da ponte de safena para descendente anterio. Evoluindo assintomático, em março de 2009 realizou tomografia computada de tórax, para
avaliação uro - oncológica, onde tem suspeita de aneurisma coronário.
Na angio tomografia coronária e na ressonância nuclear magnética se
diagnostica o pseudo-aneurisma da fibrosa mitro aórtica. Para prevenir
provável ruptura ou complicações e pelo risco de terceira cirurgia optou
se pelo fechamento percutâneo. O procedimento foi iniciado com controle
por ecocardiografia trans esofágica (ETE) e angiografia. Por via arterial femoral direita posicionamos um cateter Amplatz (LA) 6 Fr. intra ventricular
esquerda em direção ao colo do pseudo aneurisma, avançamos uma guia
0, 035 mm, radio opacidade de 260 cm (Terumo Corporation, Japão) ate o
interior do PFMA, fazendo círculos em seu interior. Posteriormente trocamos cateter Amplatz por um cateter Multipurpose, para melhor coaxibilidade desde a raiz aórtica. Trocamos por uma guia Lunderquist, de maior
suporte, e posicionamos um cateter Muller. Através do cateter avançamos a prótese Amplatzer Muscular VSD Occluder (AGA Medical, Estados
Unidos) de 12 mm no colo do PFMA (escolhido uma prótese com diâmetro
discretamente superior ao colo). A posição foi controlada mediante ventriculografia em duas projeções (OAD 30° y OAI 45°) e ETE, constatando
se que não interferia com a função da bio prótese aórtica nem a válvula
mitral. Após sua liberação a ETE e a angiografia mostraram ausência de
fluxo na cavidade do PFMA, e sem expansão completa do extremo da
prótese correspondente ao trato de saída do ventrículo esquerdo. Aos 2
anos após fechamento do PFMA, o paciente continua assintomático. No
controle foram realizados ecografia transtorácica, que informou discreto
fluxo sisto-diastólico residual, peri prótese de Amplatzer, expansão adequada da prótese em colo do PFMA, sem comprometimento da função
valvar mitral nem aórtica, e angio tomografia multi cortes que informou
presença de formação aneurismática (pseudo aneurisma) com parede
calcificada, trombosado, medindo o diâmetro máximo 49 mm, demonstrando ausência de crescimento do PFMA. CONCLUSÃO: O fechamento
percutâneo do PFMA é um procedimento factível e pode realizar se de
forma segura, com bom resultado imediato e a médio prazo, podendo ser
uma alternativa ao tratamento cirúrgico.
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INFECÇÃO DE ENDOPRÓTESE TORÁCICA COMPLICADA POR FÍSTULA
AORTOESOFAGIANA: RELATO DE CASO COMPLEXO
Tiago Coutas de Souza; José Ricardo Brizzi Chianni; Adilson Toro Feitosa; Juliana Amaral Tinoco
Cirurgia Vascular e endovascular, AV Vascular, Rio de janeiro, Brasil
Paciente masculino, 74 anos, durante pré operatório de prostatectomia
radical foi feito diagnóstico de aneurisma de aorta torácica descendente
pós subclávia com 8x130 mm de dimensão, sendo então (janeiro/2011)
submetido a tratamento endovascular do mesmo com endoprótese Valiant (medtronic) 40x40x200mm. O mesmo teve boa evolução sendo então submetido à prostatectomia radical videolaparoscópica (março/2011),
apresentando boa evolução de tumor em estágio inicial; No seguimento
pós operatório realizou angio-tc de tórax em (10/2011): endoprótese tubular com exclusão completa de aneurisma no segmento descendente
da aorta torácica, com fixação proximal imediatamente após a origem da
subclávia esquerda medindo 37 mm e distal no terço médio do segmento
descendente; aneurisma mede 72 mm X 55 mm, sem sinais de endoleak. Foi submetido em novembro de 2011 à tratamento endodôntico, sem
complicações segundo paciente, e um mês após o mesmo começou a
apresentar episódios de febre esporádica e queda do estado geral. Foi
internado para infestigação de foco infeccioso, iniciado antibióticoterapia
de largo espectro e submetido a cintilografia com leucócitos marcados,
colheta de culturas e nova tc de tórax. Cintilografia (dezembro/2011)
mostrou hipercaptação em projeção de prótese aórtica e em arcada dentária superior, sugerindo processo inflamatório/infeccioso; Hemocultura
positiva para Streptococcus Viridans. Angio-tc de tórax (dezembro/2011):
presença de pneumomediastino com infiltração e espessamento da parede aóritca periprótese, além de trajeto fístuloso entre o esôfago e aorta
descendente ao nivel de T7; Broncoscopia sem alterações, EDA com úlcera em 1/3 distal do esôfago com sinais de sangramentona base, sem
condições de terapêutica local; Hb 7, 5 g/dl Hto 23% Leuc 15. 600 8%
B PCR 30 mg/dl; Devido ao quadro clínico e exames complementares
confirmou-se o diagnóstico de infecção de endoprótese torácica por
provável bacteremia durante procedimento de endodontia, complicado
com fístula aortoesofagiana; Porém o mesmo não apresentava condições
clínicas naquele momento se submeter-se ao tratamento definitivo (toracotomia com esofagectomia total com ou sem reconstrução, drenagem mediastinal e retirada de endoprótese com desbridamento amplo e
by pass aorto aórtico in situ ou derivação extra-anatômica); Optado por
tratamento derivativo inicialmente com esofagostomia cervical, gastrostomia com cerclagem pilórica e jejunostomia alimentar (janeiro/2011).
Durante esse período de internação o paciente começou a apresentar
episódios de melena com queda do hematócrito, porém mantendo estabilidade hemodinâmica. Optado pelo implante de nova endoprótese ao
nível do trajeto fístulosoe coibir o sangramento, uma vez que o paciente
apresentava melhora discreta do quadro clínico e das provas de atividade
infecciosa/inflamatórias, para o procedimento de retirada da endoprótese; Porém no sexto dia pós operatório da derivação o paciente apresentou
quadro de hemorragia digestiva maçica exteriorizado por sangramento
em gastrostomia e enterorragia. Levado ao centro cirúrgico, e ocluída
a aorta torácica proximal com cateter-balão Coda-Cook, e submetido a
toracotomia lateral esqeurda ampla com clampeamento distal da aorta
torácica abaixo do orifício fístuloso. O mesmo apresentou neste momento
44
PCR em AESP (atividade elétrica sem pulso) e iniciado massagem cardíaca interna e reposição volêmica, porém sem sucesso, vindo o mesmo
a falecer por choque hipovolêmico. A literatura mundial cita pouco casos
de infecção de endoprótese torácica, sendo o manejo destes doentes ainda um desafio terapêutico, devido as condições clínicas no momento do
diagnóstico e a complexidade do tratamento, vindo a maioria falecer por
complicações da mediastinite e sepse ou por hemorragia digestiva fatal
como nosso caso. A importância desse caso é que permite um amplo
debate do manejo desses paciente e levanta um ponto crucial sobre a
profilaxia dos pacientes portadores de endopróteses aórtica submetidos
a procedimento que levam a bacteremia. Pois mesmo sendo rara, a infecção como vimos acima é extremamente letal.
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CORREÇÃO ENDOVASCULAR DE DISSECÇÃO CRÔNICA TÓRACO-ABDOMINAL COM DEGENERAÇÃO ANEURISMÁTICA.
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA TIPO B COMPLICADA EM PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE TRANSPLANTE RENAL
Marcelo Barbosa Mandelli; Marcelo Borges de Abreu; Diego Rosso;
Gustavo Winkelmann; Daniel Ishikawa
Cirurgia Vascular E Endovascular, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil
Alex Lederman; Fernando Tavares Saliture Neto; Manoel Lobato; Boulanger Mioto Netto; Sergio Quilici Belczak; Igor Rafael Sincos; Ricardo Aun
Paciente de 60 anos, portador de has de difícil manejo, sem outras
comorbidades, internou para correção de dissecção crônica de aorta
tóraco-abdominal com degeneração aneurismática. Realizou tc multislice que evidenciou luz verdadeira com estreitamento significativo (até
4mm) e luz falsa com dilatação importante. Realizou arteriografia que
confirmou os achados. Foi levado a implante de endoprótese bifurcada
excluder em 14/05/09. A perna principal (28x14x140mm) foi implantada
à esquerda, terminando na artéria ilíaca comum. A perna contralateral
(16x14x140mm) terminou na artéria ilíaca comum direita. Foram implantadas duas extensões 16x12x70mm à esq e uma 16x12x70mm à dir, com
o controle demonstrando migração da endoprótese além de endoleaks
tipo ia e ib. Foi então implantado extensão proximal (cuff) 32x32x45mm
na aorta imediatamente abaixo das artérias renais. Implantado também
extensão na artéria ilíaca externa direita 26x26x33 imediatamente abaixo
da origem da artéria ilíaca interna direita. O novo controle demonstrou um
pequeno endoleak tipo ib tratado clinicamente. O paciente realizou nova
angio tc de aorta de controle em 18/05/09 que evidenciou exclusão do
aneurisma, com trombose da falsa luz da dissecção. O paciente recebeu
alta hospitalar em bom estado geral e segue controle ambulatorial com
angio tc de aorta.
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Paciente de 57 anos, masculino, com cirrose por vírus c, desenvolveu
quadro de insuficiência hepática e foi submetido a transplante. No pós-operatório imediato, evoluiu com distensão abdominal, piora das funções hepática e renal, com queda súbita da hemoglobina. Foi submetido
a tomografia que identificou a dissecção aguda da aorta, com colapso
da luz verdadeira e quadro de isquemia hepática e renal. Foi submetido
a tratamento endovascular, com implante de endooprótese torácica para
o fechamento do orifício de entrada junto ã arteria subclávia esquerda e
com a implantação de 2 stents em paralelo (“double barrell technique”)
para a abertura da luz verdadeira. O paciente apresentou reversão imediata do quadro de isquemia visceral com melhora da função hepática
e início de diurese, recuperando estabilidade hemodinâmica. Chegou
a ser extubado no primeiro pós-operatório, recebendo alta da uti no 5
dia. Infelizmente, o paciente desenvolveu quadro de pancreatite necro-hemorrágica no 21 po, evoluindo para choque séptico e óbito no 24 po.
Apesar do desfecho final desfavorável, esta técnica alternativa permitiu
a reperfusão visceral.
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RELATO DE CASO: TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA
INFRA-RENAL DE COLO CURTO
Rodrigo Trindade Russo; Zeidan, F.; Sales, R.H.S.; Toledo, M.V.R.; Berthier, G.A.; Gomes, V.H.G.A.; Coffler, G.E.G.; Arze, G.R.; Guimarães, R.N.;
Colli Jr, D.F. e Armando C. Lobato
Cirurgia Vascular e Endovascular, ICVE, Sao Paulo, Brasil
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SESSÃO TL2 - TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA I
O objetivo deste trabalho é relatar caso clinico complexo de paciente de
59 anos, sexo masculino, pardo, hipertenso, dpoc, tabagista, portador de
aneurisma fusiforme infra-renal aorto-iliaco de 7, 2cm em seu maior diâmentro, com colo curto de 0, 7cm, diagnosticado por angiotomografia de
aorta toraco-abdominal de urgência. o paciente no momento da primeira
avaliação apresentava-se hemodinamicamente estável, sudoreico e com
massa pulsatíl abdominal, queixando-se de dor lombar, e em andar inferior de abdome. o paciente foi submetido, com sucesso, a tratamento
endovascular de aneurisma de aorta abdominal, utilizando endoprotese
endurant, por conta da fixaçao supra-renal e extremidade proximal livre
de stent, e por possuir barbs. No controle tomografico deste paciente,
realizado no trigésimo dia de pós-operatório, forma evidênciados aneurisma excluso, protese bem posicionada e não foram identificados endoleaks. Paciente atualmente no décimo terceiro mês de seguimento
pós-operatório no icve. Notamos, neste caso, que a correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal infra-renal com endoproteses de
fixaçao supra-renais é uma terapeutica factível para esta condição clínico
cirurgica, cuja alta morbi-mortalidade, ainda hoje permanece como um
desafio para o cirurgião vascular.
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SESSÃO TL3 - TEMAS LIVRES: DOENÇAS VENOSAS
IMMEDIATE EFFECTS OF ENDOVASCULAR ELECTROCAUTERIZATION
IN LOWER LIMB VARICOSE VEINS
USO DO GELFOAM NO TRATAMENTO DE VARIZES DERMICAS: 3 ANOS
DE EXPERIÊNCIA
Fabio Henrique Rossi; Camila Baumann Beteli; Frederico Augusto de
Carvalho Linhares Filho; Mabel Barros Zamorano; Lilian Mary da Silva;
Patrik Bastos Metzger; Amanda Rego Souza; Cybelle Bossolani Onofre;
Edir Branzoni Leal; Akash Kuzhiparambil Prakasan; João Italo Dias França; Antonio Massamitsu Kambara; Nilo Mitsuru Izukawa
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Alberto Duque; Fabiana Santos
Serviço de Cirurgia Vascular, IEDE/PUC RJ, Rio de Janeiro, Brasil
OBJECTIVES: To determine the importance of the variables: Power (P),
Energy Intensity (I) and Time of Application (T) in the histological changes
occurring in lower limb varicose vein submitted to endovascular electrocauterization. METHOD: Prospective, randomized trial conducted in patients undergoing great saphenous vein electrocauterization according to
a randomization table: Group I: P = 0j; 0W = I, T = 15s, GII: P = 300J; I =
60W, T = 5s; GIII: 600J P = I = 60W, T = 10s; GIV: 900J P = I = 60W, T =
15s, GV: 450J P = I = 90W, T = 5s; GVI: P 900J = I = 90W, T = 10s; GVII:
P = 1350W, I = 90W, T = 15s; GVIII: P = 600, I = 120W, T = 5s, GIX: 1200J
P = I = 120W T = 10s; GX: P =1800J; I = 120W, T = 15s. The fragments
were submitted to histopathological examination in order to analyze the
depth of tissue changes, and were classified as follows: Group A: Endothelium and Media; Group B: Endothelium, media and adventitia. RESULTS: The intensity of histological changes (Group A and B) - that occur
in the fragments were proportional to electrocauterization power (p =
0.0001). This linear association could also be checked for the variables
Energy Intensity (p = 0.017) and Time of Application (p = 0.0001). There
was a higher Spearman correlation coefficient for the variable Time of
Application (T): 0.42269 (p = 0.002) when compared with the variable
Intensity of Energy (E): 0.3542 (p = 0.005). CONCLUSION: Time of Application of Energy is a stronger predictor than the Intensity of Energy, in
determining the depth of the histological effects observed in the wall of
the varicose vein submitted to electrocauterization.
50
Os AA relatam sua experiencia com o uso de Gelfoam na embolização de
varizes superficias (dermicas ou subdermicas) em pacientes portadores
de varizes primárias de MIs. Foram tratados 80 pacientes do sexo feminino e os resultados foram bons ou excelentes em 92% dos casos tratados,
sem ocorrencia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Os
AA concluem ser esta uma alternativa válida para o tratamento deste tipo
de varicosidade.
51
IVC APÓS TRATAMENTO DA TVP AGUDA: COMPARAÇÃO DO USO DE
FIBRINOLÍTICO E ANTICOAGULANTE VERSUS MONOTERAPIA ANTICOAGULANTE
Rafaella Melo; Gustavo Paludetto; Carlos André Schuler; Bianca Testoni;
Kelly Bianca Loureiro; Roberto Alves Lima; Lara Carvalho Roriz Pina; Saulo Ribeiro Cunha; Jayron Alves Brito
Cirurgia endovascular, Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasíla,
Brasil
INTRODUÇÃO A incidência de Insuficiência venosa crônica (IVC) decorrente da síndrome pós-trombótica (SPT) é presente em torno de 28 a 45%
dos pacientes tratados exclusivamente com terapia anticoagulante oral.
Uma alternativa é a associação com fibrinolíticos na fase aguda, que implica em lise imediata dos trombos, propiciando assim restabelecimento
precoce do fluxo e recuperação da função valvar, diminuindo assim as seqüelas. O uso de terapêutica endovascular com infusão intra-trombo de
agentes fibrinolíticos, associada ao tratamento simultâneo de possíveis
lesões mecânicas (Ex. Síndrome de Cockett) mantendo-se a anticoagulação, pode permitir maior eficácia no tratamento com menor incidência
de hemorragia. OBJETIVO Avaliar a redução dos sinais clínicos de IVC
nos pacientes submetidos a trombólise associada a anticoagulação oral
no tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP) iliacofemoral aguda
quando comparada ao tratamento clínico com anticoagulação. METODOLOGIA Foram avaliadas, apos 6 meses de tratamento, dezenove pacientes
que haviam recebido tratamento com terapêutica fibrinolítica para TVP
aguda (até 14 dias do início da TVP), com acometimento do segmento
iliacofemoral associada a anticoagulação oral durante 6 meses. Todas foram submetidas a angiotomografia para evidenciação de possível Síndrome de Cockett e extensão do trombo para cava inferior. Dezesseis destas
pacientes estavam fazendo uso de hormonioterapia para anticoncepção
ou reposição hormonal feminina. A faixa etária variou de 12 a 55 anos.
Como medida de prevenção a embolia pulmonar, todas as pacientes receberam implante de filtro de veia cava tipo “opcional” por via femoral
contra-lateral a trombose ou via jugular. Através de punção guiada por ultrassom Doppler da veia poplítea no membro da trombose, foi posicionado cateter multifenestrado dentro do trombo, ao longo das veias femoral
superficial, comum, ilíaca externa e comum. Por este cateter, infundiu-se
soluções de alteplase (Actilyse®) associada a solução de heparina não
fracionada por, no mínimo, 08 horas e, no máximo, 48 horas. Respeitou-se os critérios laboratoriais de ajustes de doses, mantendo o TTPA entre 1, 5-2, 5 e fibrinogênio acima de 200. Nos pacientes portadores de
estenose venosa (ex. síndrome de Cockett e segmento de TVP antiga foi
utilizado angioplastia com stents para correção destas lesões. Todas as
pacientes foram anticoaguladas por, no mínimo, 6 meses e as que possuem stent utilizam um antiagregante plaquetário continuamente. Utilizamos a Classificação CEAP para direcionamento dos seguintes critérios
clínicos que foram observados: formação de varizes de grosso calibre;
edema, com realização de medidas de coxa e perna (20 cm abaixo da
prega inguinal e 20 cm acima da superfície plantar); hiperpigmentação
da pele, úlcera fechada ou aberta. Consideramos como edema relevante
aquele com mais de 10% de diâmetro do membro quando comparado ao
membro contra-lateral sem trombose. RESULTADOS Obteve-se sucesso
técnico em todas as pacientes. Uma paciente teve hemorragia intra-craniana laminar tratada clinicamente. Outra paciente apresentou síndrome
52
compartimental no membro superior esquerdo por punção inadvertida de
artéria radial para coleta de gasometria. Quinze pacientes apresentavam
TVP no membro inferior esquerdo. Doze pacientes tiveram necessidade
de uso de stent. Dentre as 19 pacientes, 18 obtiveram resultado imediato
satisfatório. Uma das pacientes não obteve regressão do edema na fase
aguda do tratamento, atribuída à ausência de recanalização da femoral
comum. Outra paciente retornou com edema após 6 meses, onde foi documentado trombose dos stents ilíacos. Estas duas pacientes evoluíram
com edema, alterações hiperpigmentares da pele e aumento das varizes
apos 6 meses. As demais 15 pacientes não apresentaram úlceras, hiperpigmantações de pele, edema ou aparecimento de varizes de grosso
calibre. DISCUSSÃO Dados de literatura demonstram uma prevalência
de varizes de 35, 5% e de formas graves de IVC com úlcera aberta ou
cicatriz de úlcera de 1, 5%. Apesar do pequeno número de pacientes, a
avaliação deste estudo demonstra a eficácia do método em relação a prevenção das seqüelas decorrentes de SPT. Apenas duas das 19 pacientes
apresentaram os sinais determinados. Esta incidência é próxima de 5%
na fase aguda e aproximadamente 12% na fase crônica, sendo portanto
indicativo de sucesso quando comparada aos dados da literatura. CONCLUSÃO A trombólise cateter-dirigida associada a anticoagulação e ao
tratamento das lesões mecânicas (ex. Síndrome de Cockett) para o tratamento de TVP iliacofemoral em pacientes adequadamente selecionados,
parece ser uma estratégia bem-sucedida, capaz de reduzir a incidência
de sinais clínicos da síndrome pós trombótica.
53
EXPERIENCIA DA UTILIZACAO DE MÉTODOS DE FIBRINOLISE MECÂNICA EM EVENTOS TROMBÓTICOS VASCULARES
TROMBÓLISE POR CATETER NA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AGUDA ÍLEO-FEMORAL - EXPERIÊNCIA INICIAL
Galego SJ1 ; Bueno AN1 ; de Fina B1 ; Uchiyama F1 ; Antonio AM1 ; Dipold
D1 ; Silva CMR1 ; Barros HPC1 ; Pedroso Jardim S1 ; Franchini MG1 ; Von
Rautenfeld M1 ; Correa JA1 ; Almeida RC1 ; Golfetti MG1 ; Goldman S2;
Ferronato A2; Donatelli R2; Cardoso MAP2; Vieira CAP2
1 - Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, Brasil
2 - São Paulo, Brasil
Guilherme Napp, Carolina Stapenhorst, Dumitriu Saucedo, Renan Roque
Onzi, Luiz Francisco Costa
Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre
Trabalho retrospectivo de 40 casos de utilização de dispositivo de trombólise mecânica e farmacomecânica em pacientes com processos trombóticos agudos e subagudos em território venoso, arterial e em acessos
vasculares para hemodiálise nos serviços do hospital Brasil, hospital 9
de julho e no hospital paulistano.a idade média dos pacientes foi de 55,
1 anos, com 37, 5% de pacientes masculinos e 62, 5% de pacientes
femininos. A indicação de fibrinólise mecânica foi por tvp íleo femoral em
80%, 10% em casos de trombose aguda em segmento femoropoplíteo
e 10% em enxertos arteriovenosos braquioaxilares.houve sucesso técnico em 95% dos casos, houve abertura em um enxerto arteriovenoso
e 1 caso de oclusão ilíaco femoral, com mais de 15 dias de evolução.
A média de pulsos utilizados foi de 250 pulsos.houve transformação do
método mecânico para o farmacomecânico em 28 (87, 5%) casos dos
procedimentos venosos, onde utilizou-se o rtpa como droga. A média de
tratamento foi de 36 horas. Houve 2 (50%) casos de método farmacomecânico nos procedimentos arteriais e não houve transformação para
o método farmacomecânico nos acessovasculares.como complicações
houve 1 caso de sangramento maior com avc hemorrágico (2, 5%) e houve em 12 casos (30%) arritmias e alterações eletrocardiográficas transitórias durante o procedimento.conclui-se, que tal método se mostrou
eficaz e com complicações transitórias aceitáveis, sendo, portanto, um
método endovascular adequado para o tratamento das oclusões vasculares agudas nestes serviços.
54
Objetivo: avaliar o sucesso técnico e clínico do tratamento trombolítico
por cateter na trombose venosa profunda íleo-femoral.
Materiais e métodos: foram avaliados retrospectivamente 16 pacientes
(4 homens, 12 mulheres), submetidos a trombólise por cateter para tratamento de trombose venosa profunda aguda íleo-femoral. Os pacientes
apresentavam sintomas com duração variando entre 6 horas e 1 semana.
Dois pacientes tinham trombose prévia no membro tratado e sinais de
sindrome pós-trombótica (SPT) (eczema varicoso e úlcera venosa cicatrizada, CEAP IV e V respectivamente). Quinze pacientes foram tratados
via acesso poplíteo ou tibial posterior, com punção vascular guiada por
ultrassonografia. Um paciente foi tratado com acesso femoral contra-lateral, por falha na punção vascular guiada por ultrassonografia no início
da nossa experiência. Todos os pacientes receberam actilyse por cateter
multi-perfurado colocado intra-trombo e heparina não fracionada em infusão contínua endovenosa, com doses ajustadas conforme parâmetros
de coagulação. Uma paciente com quadro de phlegmasia cerullea dollens
foi submetida a trombectomia reolítica com lise total, sem necessidade
de infusão contínua de trombolítico e flebografia de controle. Um paciente
teve a infusão suspensa precocemente por epistaxe (não teve lise satisfatória, mas foi submetido a angioplastia com stent de veia ilíaca, com
trombose precoce). Todos os demais (15) pacientes foram submetidos a
infusão de trombolítico com lise satisfatória. Uma paciente foi submetida
a trombectomia reolítica. O tempo de infusão variou entre 2 e 96 horas.
Os pacientes foram re-examinados com flebografia a cada 24 horas de
infusão. Uma paciente recebeu transfusão de crio-precipitado, por depleção de fibrinogênio. Não houve qualquer outro tipo de transfusão sanguínea. Todos pacientes foram submetidos a angioplastia e implante de stent
de nitinol (Zilver, Protègè GPS e Ella) após lise satisfatória de trombos. O
número de stents implantados variou de 1 a 4 (paciente com trombose
venosa profunda prévia e SPT). Quatro pacientes apresentaram hematoma no sítio de punção, sendo uma tratada com antibioticoterapia por
infecção secundária. Nenhum paciente necessitou drenagem cirúrgica de
hematoma. Uma paciente desenvolveu embolia pulmonar, identificada 1
semana após a alta hospitalar devido a dor ventilatório-dependente, não
tendo tido hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica. Ocorreram duas
(12%) tromboses precoces (dentro de 1 semana): no paciente que necessitou suspender o trombolítico precocemente por sangramento e em
outra paciente que foi submetido a nova trombólise e angioplastia com
stent de forma satisfatória, sendo identificada lesão residual na revisão
das imagens do procedimento anterior. Todos os pacientes foram mantidos anticoagulados por pelo menos 6 meses. Os pacientes estão em
acompanhamento pelo período de 1 mês a 5 anos, com apenas 1 perda
de seguimento. Não houve nenhum caso de re-estenose, re-trombose
aguda ou oclusão tardia. Não houve desenvolvimento de síndrome pós-trombótica severa (CEAP com classes IV, V ou VI) em nenhum paciente.
Dos pacientes com síndrome pós-trombótica pré-existente, 1 apresentou
redução da classe funcional IV para II e outro permanece estável, com
classe V.
55
Conclusão: trombólise por cateter para trombose venosa profunda íleo-femoral tem altas taxas de sucesso técnico, perviedade a longo prazo.
Não houve desenvolvimento de síndrome pós-trombótica em pacientes
sem trombose prévia e, em pacientes com trombose venosa profunda
anterior e SPT pré-existentes, houve redução ou estabilização da classe
funcional. O índice de complicações é aceitável. Seguimento maior é
necessário para definir seu papelr a longo prazo.
56
TROMBECTOMIA PERCUTÂNEA ASSOCIADA A TROMBÓLISE QUÍMICA
DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AGUDA/SUBAGUD DOS MEMBROS INFERIORES
Alexandre Battilana; Marcelo Paiva Cury; Igor Vilela
Cirurgia Vascular, Hospital 9 de Julho, São Paulo, Brasil
Objetivo: Relatar os resultados da trombectomia percutânea associada a
trombólise química da trombose venosa profunda aguda/subaguda dos
membros inferiores, em uma série de 15 casos. Casuística e método: 15
pacientes consecutivos (10 sexo feminino e 5 do sexo masculino), com
trombose venosa profunda dos membros inferiores com até 30 dias de
evolução e acometimento do segmento ilíaco/femoral comum no período
de 2009 a 2011, que não apresentavam contraindicação ao uso de fibrinolíticos, foram tratados com trombólise química direcionada por cateter
multiperfurado ou Trombectomia associada a trombólise química através
do Sistema Angiojet ®, associado ao uso de stent quando necessário.
Filtro de Veia Cava inferior removível foi implantado em todos os Casos,
para evitar embolização durante a manipulação dos trombos. 3 paciente
foram tratados com cateter multiperfurado (20%), e 12 pacientes foram
tratados com sistema Angiojet (80%).O Uso de Stent no Segmento ilíaco
foi necessário em 9 pacientes (60%). Acesso contralateral foi utilizado
em 3 casos (veia femoral comum contralateral), 3 casos acesso por punção da veia safena parva e os demais, 7 casos, por punção de uma das
veias tibiais posteriores. Todos os pacientes receberam anticoagulação
oral por 6 meses, meias elásticas e associou-se clopidogrel por 4 semanas quando o uso de stents foi necessário. Foram analisados no pós
operatório melhora da dor, regressão do edema, queixa de peso e fadiga
no retorno ambulatorial. Acompanhamento com duplex scan 1 mês, 3
meses e 6 meses pós operatório. Retirado Filtro de veia cava inferior de
7 pacientes em 20 dias, 8 pacientes permaneceram com filtro de veia
cava inferior. Resultados: A remoção dos trombos foi inferior a 50% em
2 casos, em 3 casos a remoção dos trombos foi satisfatória 50-90%, e
em 10 casos a remoção dos trombos foi superior a 90%.- 4 pacientes
mantiveram edema por mais de 2 semanas de tratamento- 2 pacientes
(13%) mantiveram queixa de peso e cansaço persistente- Recanalização
avaliada com duplex scan ocorreu em até 3 meses em todos os pacientes
exceto 1 caso.- Nenhuma hemorragia maior ou morte ocorreu durante
o tratamento. Conclusão: A recanalização precoce da trombose venosa
dos membros inferiores é factível e apresenta resultados animadores,
porém estudos prospectivos randomizados são necessários para avaliar
seu papel no tratamento da trombose venosa aguda/subaguda dos membro inferiores.
57
RECANALIZAÇÃO DE TROMBOSE ILIOCAVA COM DISPOSITIVO DE
TROMBECTOMIA ANGIOJET - RELATO DE CASO
Tiago Coutas de Souza; Guilherme Pacheco Hauley; Giogo Leitão Gama;
Ana Cristina de Oliveira; Luís felipe da Siva; Raphael B. Stephan; Pedro
Vaz Duarte; Luciana B. Farjoun
Serviço de Cirurgia Vascular- HUCFF, UFRJ, Rio de janeiro, Brasil
Objetivo: A TVP iliofemoral evolui com frequencia com hipertensão venosa
decorrente de alterações valvulares das veias proximais. Assim esforços
têm sido feito no sentido de recanalizar este segmento precocemente
diminuindo o risco de sindrome pós-trombótica. É relatado um caso de
trombose iliocava, em que foi utilizado a trombectomia mecanica associada ao uso de trombolítico com bom resultado. Material e métodos:
paciente do sexo feminino, 24 anos, deu entrada na emergência com
quadro de dor abdominal em fossa ilíaca direita de início há uma semana.
Ausência de edema de membros inferiores. Durante investigação realizou
tomografia computadorizada abdominal com contraste que evidenciou
trombose íliocava associada a hipoplasia da porção suprarrenal da veia
cava inferior e ectasia de veia ázigos, hemiázigos e lombares, tc de 2
anos antes já demonstrava ectasia de veia ázigos. Exames laboratoriais
demonstraram infecção urinária, sendo feito antibioticoterapia venosa
por 7 dias, com melhora do quadro. Recebeu alta hospitalar com melhora
do quadro álgico e após 36 horas, evoluiu com edema súbito de membro
inferior direito, decorrente da extensão da trombose, confirmada por ecodoppler. Indicada trombectomia mecanica e trombolise direta associada.
Resultados: realizado a trombólise por cateter associada a uso de trombolítico com recanalização de todo sistema iliocavafemoral acometido,
demonstrado por angiografia de controle per-operatório. Apresentou nos
primeiros dois dias hemoglobinúria intensa porém sem alteração da função renal. Alta em uso de anticoagulante oral. Conclusão: a trombólise por
cateter tem como objetivo restaurar a fluxo venoso, redução do edema e
da dor e preservar a função valvular reduzindo a incidência de síndrome
pós trombótica. No presente caso foi observado recanalização precoce do
sistema venoso, com redução significativa do edema em membro inferior
direito.
58
ESTENOSE VENOSA CENTRAL: RELATO DE SÉRIE DE CASOS
Fernando Barbosa Trevisan; Wander Eduardo Sardinha; José Manoel
da Silva Silvestre; Gustavo Teixeira Fulton Schimit; Guilon Otavio Santos
Tenório; Eduardo Ramires; Rodrigo Gomes; Domingos de Morais Filho;
Silfayner Dias
Cirurgia Vascular, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil
INTRODUCAO: Estenose ou oclusão venosa central ocorre na maioria das
vezes em consequência de traumas, neoplasia, cateteres centrais e fistulas artério venosas de alto débito, sendo as duas últimas as principais
causas de oclusões venosas centrais em pacientes com doença renal
terminal. Doenças venosas centrais podem ser sintomáticas ou assintomáticas, sendo a ultima somente detectadas em exames complementares realizados para a construção de fistulas arterio venosas para diálise.
Seus sintomas podem aparecer após confecções de fistulas ou de acordo
com sua evolução e posição anatômica. O diagnostico é realizado através
da clinica e de exames complementares de imagem. História compativel
com uso de cateteres centrais, edema em membros superiors, dilatações
e colaterizações venosas, associadas ao estudo ultrassonográfico venoso
com ondas sem fasicidade cardiaca e respiratória são de alto valor preditivo positiv0. O diagnostico é confirmado por uma flebografia venosa com
subtração digital, atualmente considerado o padrão ouro. A intervenção
endovascular é o tratamento de escolha nesses casos. As opções incluem
angioplastias percutâneas, com ou sem o uso de stents. METODOLOGIA: Este presente estudo retrospective, descritivo, realizado no Hospital Universitário da Região Norte do Paraná tem como objetivo analisar
os resultados obtidos nas angioplastias venosas centrais realizadas no
ano de 2011. Este trabalho foi realizado por meio de revisões de prontuários e laudos descritivos de procedimentos realizados neste periodo,
assim como o acompanhamento/controle desses pacientes realizados de
forma clinica passiva e ativa em contato com os mesmos ou com seus
médicos responsáveis pelo seu acompanhamento. RESULTADOS: Foram
realizados, no período de janeiro à dezembro de 2011, 16 angioplastias
venosas centrais. Dentre eles 6 eram do sexo masculine, 10 do sexo
feminino com indades entre 25 e 85 anos (57 anos em media). A grande maioria relacionada a fibrose em pacientes em hemodiálise, apenas
uma angioplastia foi realizada para tratamento da sindrome da veia cava
superior por constrição tumoral. Das 16 angioplastias, três eram reestenoses, angioplastias secundárias, e em somente uma foi necessário o
uso de stent. A maioria das lesões, dez, eram estenoses; sendo as outras
seis oclusões. A veia inonimada foi a topografia mais acometida com dez
casos seguida igualmente pelas veias subclávia e cava superior. No final
do acompanhamento, das dez intervenções de sucesso, sete estavam
pérveas, as três ocluidas foram intervenções realizadas ainda no primeiro semestre do ano, e dessas três uma foi racanalizada com sucesso.
Em resumo obtivemos uma perviedade primaria de 40% e secundária
de 60%. DISCUSSÃO: O uso de angioplastia com balão no tratamento da
dença venosa central apresenta uma boa taxa de sucesso inicial, com
um mínimo de complicações. Taxas de sucesso técnico da angioplastia
da estenose venosa central variam de 70 à 100%, com taxas medias de
perviedade em 6 meses entre 29 e 42% Relacionando nossos resultados com a literatura percebemos que nossos resultados encontram-se
dentro de um mesmo padrão. Obtivemos uma taxa de sucesso inicial em
torno de 62, 5%; se excluirmos as oclusões, onde não obtivemos bons
59
resultados, nossas taxas sobem para 90%, assim como nossa taxa de
perviedade em 6 meses que também conferem com a literature em torno
de 40%. Podemos concluir que o tratamento endovascular de estenose
venosa central é seguro e com baixas taxas de falhas técnicas, no entanto, intervenções adicionais são a regra e a equipe cirurgica deve estar
sempre preparada para o tratamento de suas complicações.
TROMBOSE VENOSA DE SEIOS CEREBRAIS: SÉRIE DE 4 CASOS
Daniela Oliveira Teixeira1 ; Ana Maria Benvegnú2 ; Letícia Moreira Flores
Machado2 ; Luana Reinstein Oliveira2 ; Luciano Hartmann2 ; Ana Lígia da
Silva Silveira2 ; Carlos Jesus Pereira Haygert2
1 - Instituto de Radiologia Vascular, Hospital de Caridade Dr. Astrogildo de
Azevedo, Santa Maria, Brasil
2 - Hospital Universitário de Santa Maria - HUSM, Santa Maria, Brasil
INTRODUÇÃO: A trombose venosa dos seios cerebrais (TVSC) é uma doença relativamente incomum, porém com o avanço dos métodos de imagem, o seu diagnóstico tem sido realizado com mais frequência. Suas manifestações variam desde cefaléia intensa até acidente vascular cerebral.
Acomete mais as mulheres que os homens e apresenta maior incidência
quando associada à gestação, puerpério, uso de anticoncepcional oral e
infecções. O diagnóstico precoce é a base para o sucesso terapêutico ao
se iniciar o tratamento o mais breve possível. RELATO DOS CASOS: Caso
1. Paciente feminina, 54 anos, branca, não hipertensa e não diabética.
História pregressa de ataque isquêmico transitório, tratamento para hipoperfusão cerebral e uso de terapia de reposição hormonal, suspensa há
cerca de dois meses do episódio relatado. Apresentou quadro de cefaleia
intensa, seguida de confusão mental em poucas horas, crise convulsiva,
plegia, disfasia e para ventilação mecânica. Foi submetida à tomografia
computadorizada (TC) de crânio e à angiografia cerebral, diagnosticando-se trombose venosa do seio transverso esquerdo. Realizou-se então,
trombólise imediata do seio transverso esquerdo através de infusão intra
venosa de actilyse. Controle angiográfico imediato mostrou recanalização
do seio transverso esquerdo. A alta hospitalar ocorreu no décimo dia após
a trombólise do seio transverso esquerdo. A paciente apresentava-se
orientada, comunicativa, sem déficits e em glasgow 15. Caso 2. Paciente
feminina, 42 anos, branca, ex-tabagista 40 anos/maço, duas gestações
prévias há 18 e 12 anos. Tromboflebite pós-parto na última gestação e sinusopatia crônica. Sem histórico de uso de anticoncepcional oral (ACO). A
paciente internou com cefaléia frontal há 30 dias, mais intensa à esquerda, gotejamento nasal posterior, febre vespertina recorrente e dor orbital
à esquerda. Evoluiu com edema palpebral, piora da dor orbital, secreção
hialina orbital, proptose, ptose e quemose à esquerda sem alteração visual. Iniciado antibioticoterapia. Avaliação oftalmológica e neurológica com
impressão diagnóstica de celulite pós-septal. Realizou-se TC de crânio e,
após, angiografia cerebral que confirmou o diagnóstico de trombose do
seio cavernoso bilateral, quando foi iniciada anticoagulação. A cultura do
liquor revelou cocos gram positivos. Na alta hospitalar apresentava-se
com oftalmoplegia, diminuição da acuidade visual à esquerda, diplopia
e midríase à esquerda. Atualmente, apresenta-se apenas com diplopia.
Caso 3. Paciente feminina, 38 anos, de raça negra, hipertensa, previamente hígida, em uso de anticoncepcional oral (ACO), com duas gestações há nove e três anos. História de cefaléia há cinco dias com piora
do quadro, que evoluiu para hemiparesia esquerda no dia da internação.
Na TC de crânio apresentou o sinal do delta vazio. A paciente evoluiu
com picos febris e coma, apresentou Stafilococcus aureus na secreção
traqueal e pneumonia por esse agente. Nova TC de crânio mostrou os
mesmo achados da primeira. Com a angiografia cerebral diagnosticou-se
trombose venosa de seios cerebrais. Realizou-se exames laboratoriais
para pesquisa de trombofilias, todos dentro dos valores de referência
ou não reagentes. O tratamento com anticoagulação iniciou logo após
60
61
a confirmação do diagnóstico. O quadro neurológico apresentou discreta
melhora, pupilas fotorreagentes, leve anisocoria à esquerda e a paciente
iniciou resposta aos estímulos e comunicação verbal. Em poucos dias
evoluiu para nova diminuição do sensório e óbito em algumas horas. Caso
4. Paciente feminina, 13 anos, branca, previamente hígida. Iniciou com
vômitos de conteúdo alimentar de odor fétido, febre e cefaleia frontal, que
evoluiu em poucas horas para contração tônica dos músculos, hiporresponsividade e gritos por 15 minutos. Chegou ao pronto atendimento confusa, apresentando rigidez de nuca e sinal de Brudzinski positivo. Realizados exames laboratoriais, punção lombar e início de antibioticoterapia.
Evoluiu com diminuição do sensório, coma e ventilação mecânica. Alguns
dias após apresentou sinais de plegia à direita. Procedeu-se à angiografia
cerebral que mostrou trombose da porção anterior do seio sagital superior, iniciando-se anticoagulação plena. O resultado da análise do líquor
foi positivo para N. meningitidis C/W 135. Angiorressonância cerebral, 45
dias após, mostrou-se sem alterações. Na alta hospitalar apresentava-se
com plegia à direita, náuseas, vertigem e diplopia. Atualmente, a paciente
apresenta remissão parcial das náuseas, diplopia, estrabismo à direita e
marcha seifante à direita. CONCLUSÃO: A TVSC é causa aguda de doença
neurológica. Apresenta diversas etiologias, como a infecciosa. Fatores
de risco importantes são o estado de hipercoagulabilidade e o sexo. O
diagnóstico etiológico e precoce é importante para o planejamento da
terapêutica e possibilita um melhor prognóstico na evolução da doença.
62
EXPERIÊNCIA COM 41 INTERRUPÇÕES DE VEIA CAVA COM FILTRO
Hugo Moreira da Cunha; Guilherme Andreis Bortolon; Mariana Blank
Zilio; Gustavo Goettert; Nelson Testa; Diego Madalosso; Sara Vanazzi;
Amaral José de Freitas Cunha;
CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil
INTRODUÇÃO: Aproximadamente 3 pessoas por 1000 irão sofrer sintomas pulmonares sugestimos de tromboembolismo pulmonar cada ano e
estima-se que a prevalência de trombose venosa profunda nos EUA seja
de dois milhões de casos por ano. Cerca de 30 a 50% destes pacientes
terão tromboembolismo pulmonar e 10% destes morrerão na primeira
hora de apresentação. Trombose venosa profunda e tromboembolismo
pulmonar são uma única entidade clínico-patológica. A incidência é de
uma caso de trombose venosa profunda e 0.5 caso de tromboembolismo
pulmonar por 1000 pessoas por ano. No ambiente hospitalar, 15% dos
pacientes clínicos e 30 a 50% dos pacientes cirúrgicos irão desenvolver
doença tromboembólica venosa. Sinais e sintomas clínicos são não específicos e apresentam baixa acurácia, resultando em erros diagnósticos
de doença tromboembólica em muitos pacientes. Há complicações sérias
imediatas e em longo prazo; tromboembolismo pulmonar não tratado tem
30 a 40% de mortalidade e mais de 50% dos pacientes com trombose
venosa profunda desenvolvem síndrome pós-trombótica. A terapia medicamentosa com anticoagulantes é altamente efetiva e previne a morte
em mais de 95% dos pacientes que teriam sofrido tromboembolismo pulmonar seguido de trombose venosa profunda. Os filtros de veia cava são
uma alternativa a anticoagulação plena naqueles pacientes de mais alto
risco para complicações hemorrágicas catastróficas, tromboembolismo
pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação adequada, naqueles
com contraindicação ao uso de anticoagulantes ou para os pacientes com
trombose venosa profunda e “shunt”direita para esquerda. Os filtros de
veia cava podem ser implantados na veia cava para prevenir que êmbolos
atinjam os pulmões. OBJETIVO: Este estudo avaliou nossa experiênca com
filtros de veia cava. MÉTODO: Análise retrospectiva dos pacientes tratados entre 2006 e 2011 com filtros de veia cava. A amostra consistiu de
41 pacientes, exclusivamente usando técnica endovascular convencional
e o mesmo modelo de filtro (ELLA Filter, Angiolux). Entre estes anos, 386
tromboses de veia cava foram tratadas, preferencialmente com anticoagulação. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 71.9 ± 4.2
anos e 31 eram mulheres (75.6%). Os fatores de risco eram: neoplasia
(80.4%, 33 pacientes), imobilização (53.6%, 22 pacientes), neurocirurgia
(17%, 7 pacientes), anticoagulante lúpico (9.7%, 4 pacientes) e deficiência de proteína S (2.4%, uma paciente). As indicações para a interrupção
da veia cava com implante de filtro foram complicações hemorrágicas
maiores que indicaram a suspensão da anticoagulação (60.9%), contraindicação absoluta a anticoagulação/neurocirurgia recente (24.3%)
e tromboembolismo pulmonar recorrente a despeito de anticoagulação
adequada (14.6%). Não houve infarto do miocardio, infecção de ferida ou
morte. Três pacientes (7.3%) realizaram trombólise com rTPA por tromboembolia pulmonar maciça. O acesso foi via veia femoral direita em 27
casos (65.8%), a veia femoral esquerda em 10 casos (24.3%) e a veia
jugular interna direita em 4 casos (9.7%). A veia cava inferior foi o sítio
de implante em 97.5% (40) dos 41 pacientes. Houve implante de filtro na
veia cava inferior supra-renal em 3 pacientes (7.3%), todos por trombo
63
flutuante em veia renal. Durante os 6 meses de seguimento não houveram complicações (trombose sintomática no sítio de inserção, migração do filtro, trombose caval sintomática ou penetração de caval). Sete
pacientes (17%) desenvolveram síndrome pós-trombótica. As principais
queixas nos seis meses de acompanhamento foram dispnéia (19.5%) e
dor torácica escapular (12.1%). Discussão: Seguido a interrupção da veia
cava com filtro, a incidência de tromboembolismo pulmonar reduz para
cerca de 2 a 3%. Há um estudo com escolha aleatória que comparou a
interrupção de veia cava com filtro mais anticoagulação com anticoagulação isolada para a prevenção do tromboembolismo pulmonar. O estudo
incluiu 400 pacientes e mostrou que a incidência de tromboembolismo
pulmonar foi significativamente menor no grupo com filtro (1.1% versus
4.8%) nos primeiros 12 dias, mas não havia diferença estatisticamente
significativa com 2 anos de seguimento. CONCLUSÃO: O filtro de veia
cava é uma alternativa segura a anticoagulação plena naqueles pacientes
de maior risco a complicações e o conhecimento dos materiais, da indicação e da técnica deve ser parte integrante do arsenal terapêutico dos
cirurgiões vasculares.
64
RESULTADOS IMEDIATOS APÓS O IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA
ELLA FILTER
Maurício de Amorim Aquino; Polyana Meira Martins; Rodrigo Riccio Oliveira; Rofman Fidélis; Saadia Ribeiro;
Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Izabel, Salvador, Brasil
Introdução: O tratamento de escolha para o tratamento da trombose venosa profunda e embolia pulmonar é a anticoagulação. O implante do
filtro de veia cava, utilizado em casos de exceção, tem como objetivo
impedir mecanicamente a passagem de êmbolos para o pulmão. Apesar das baixas taxas de complicações, estas podem estar relacionadas
à técnica cirúrgica ou ao próprio dispositivo. Falha no posicionamento
adequado do filtro pode comprometer sua capacidade de retenção de
êmbolos, elevando o risco de tromboembolismo pulmonar. Objetivo: O
objetivo do nosso trabalho foi avaliar os resultados imediatos após o implante do filtro de veia cava Ella Filter. Método: Estudo retrospectivo de
série de casos de implante de filtro de veia cava Ella Filter, realizados no
período de maio 2005 a março 2012, por cirurgiões vasculares do Serviço
de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Izabel, em pacientes com contra-indicação relativa ou absoluta para anticoagulação. A principal variável
analisada foi o posicionamento adequado (angulação < 14°). Também foi
avaliado danos na estrutura, falha de abertura do dispositivo e complicações relacionadas à via de acesso. Conclusão: A interrupção de veia cava
é um procedimento de exceção, seguro, que deve fazer parte do arsenal
terapêutico na prevenção da embolia pulmonar. O filtro de veia cava Ella
Filter mostrou-se um dispositivo de fácil manipulação, com baixo índice
de complicações imediatas relacionadas ao dispositivo e à via de acesso.
65
TRATAMENTO DA CONGESTÃO PÉLVICA ASSOCIADA À VARIZES DOS
MEMBROS INFERIORES: RELATO DE UMA PEQUENA SÉRIE DE CASOS.
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Resumo A síndrome de congestão pélvica (SCP) é definida por critérios
anatômicos, hemodinâmicos e clínicos, decorrentes da hipertensão e
estase vênulo-capilar no território pélvico, podendo ser estendido aos
membros inferiores.A presença de varizes dos membros inferiores pode
estar ou não relacionado ao refluxo do sistema safeno e, nos casos de
ausência do refluxo safeno, o refluxo pélvico apresenta-se como importante fator etiológico responsável pelo aparecimento e recidiva da doença
venosa nos membros inferiores. Os autores relatam uma pequena série
de três casos de pacientes jovens portadoras de SCP associada à varizes
dos membros inferiores tratadas por embolização pélvica e tratamento
cirúrgico das varizes de membros inferiores, no mesmo tempo cirúrgico, com bons resultados iniciais e ausência de complicações embólicas.
Palavras-chave: pélvica; embolização; varizes Abstract The pelvic congestion syndrome (PCS) is defined by anatomical criteria, hemodynamic
and clinical result of hypertension and stasis-capillary venule in the pelvic
area and can be extended to members inferiores.A presence of varicose
veins of the lower limbs may or may not correlate reflux of the saphenous system and, in cases of absence of saphenous reflux, the reflux
pelvic presents itself as an important etiological factor responsible for
recurrence of venous disease in lower limbs. The authors report a small
series of three cases of young patients suffering from PCS associated
with varicose veins of the lower limbs treated by pelvic embolization and
surgical treatment of varicose veins of the lower limbs during the surgical procedure with good initial results and no embolic complications.
Keywords: pelvic;embolization; varicose veins
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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA CLASSE 5 E 6 DA
CLASSIFICAÇÃO CEAP COM LASER ENDOVENOSO. RESULTADOS INICIAIS.
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli;
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Resumo A insuficiência venosa crônica(IVC) apresenta-se como a doença vascular de maior prevalência no mundo. As classes 5 e 6 da classificação CEAP representam os estágios mais avançados da doença e
são caracterizadas pela presença de úlcera venosa cicatrizada ou em
atividade respectivamente, e,dessa forma, representam um desafio terapêutico para o tratamento definitivo e prevenção da recidiva da úlcera
venosa. Relatamos os resultados iniciais de uma pequena série de casos
do uso do laser endovenoso para o tratamento da IVC das classes 5/6 e
prevenção da recididiva da úlcera venosa. Abstract The chronic venous
insufficiency (CVI) is presented as a higher prevalence of vascular disease
in the world. The classes 5 and 6 CEAP represent the later stages of the
disease and are characterized by the presence of venous ulcers healed or
active, respectively, and thus represent a therapeutic challenge for definitive treatment and prevention of recurrent venous ulcer. We report initial
results of a small number of cases the use of endovenous laser for the
treatment of CVI classes of 5/6 recididiva and prevention of venous ulcers.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR - RELATO DE CASO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR : RELATO DE CASO
Guilherme Napp; Carolina Stapenhorst; Dumitriu Saucedo; Renan Roque
Onzi; Luiz Francisco Costa;
Cirurgia Vascular, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil
Marco Aurélio Grudtner; Joel Alex Longhi; Marcos Bastiani Pasa; Jairo
Lewgoy;
Clínica Vascular MDC, Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil
Paciente feminina, 65 anos, com cefaléia, tontura e rubor facial com uma
semana de evolução. Antecedentes de mastectomia e esvaziamento axilar à esquerda e quimioterapis por câncer de mama, com cateter para
quimioterapia em subclávia direita há 5 anos. Internada para oncologia,
com angioTC mostrando trombose de veia cava superior, abundante circulação colateral via sistema ázigos. Sem melhora clínica com anticoagulação. Solicitada avaliação vascular, sendo indicada trombólise por
cateter. Paciente submetida a punção vascular de veia basilica esquerda
guiada por ultrassonografia com kit de micropunção, recanalização da
lesão e mantida em infusão contínua de actilyse por 48 horas, com lise
subtotal de coágulos. Angiografia e IVUS mostrando estenose residual,
realizada angioplastia sem stent por ausência de estenose residual e
devido a presença de cateter de quimioterapia.. Paciente evoluiu com
melhora do quadro local, estando anticoagulada e em acompanhamento
ambulatorial há mais de 30 dias, sem recorrência dos sintomas.
A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) é uma manifestação clínica bem
conhecida dos tumores do mediastino superior que causam obstrução do
fluxo sanguíneo através da veia cava superior. Em cerca de 95% dos casos a obstrução é decorrente de neoplasia pulmonar maligna em estágio
avançado, com taxas de sobrevida média de 6 meses. Clinicamente, a
SVCS é caracterizada por congestão e edema de face, tórax superior e
membros superiores, com distensão venosa associada; além de sintomas relacionados ao sistema nervoso central como disfunção cognitiva
e cefaléia intensa, devido ao edema cerebral. O tratamento tradicional da
SVCS tem sido a radioterapia e/ou quimioterapia; entretanto, o efeito clínico dessas intervenções pode demorar algumas semanas. O tratamento
endovascular com o implante de stent é uma opção terapêutica paliativa
que deve ser considerada especialmente no paciente muito sintomático,
uma vez que a melhora clínica ocorre imediatamente ou dentro de 24
horas na maioria dos casos. Relato de Caso: Paciente masculino, 53 anos,
interna com quadro de 2 semanas de evolução de edema progressivo de
face, região cervical e membros superiores, dispnéia e sensação de “
pressão na cabeça”(sic). Ao exame clínico também apresentava distensão venosa e circulação colateral no tórax superior, especialmente à direita. A TC de tórax evidenciava volumosa massa sólida medindo cerca de
10,5 cm no eixo axial, envolvendo o mediastino, principalmente à direita,
determinando invasão/trombose da veia cava superior adjacente, além de
linfonodomegalias mediastinais bilaterais, bem como hilares/interlobares
e supraclaviculares, acompanhadas de lesões nodulares no parenquima
pulmonar, com obliteração do brônquo superior direito. O paciente foi informado sobre o tratamento proposto. O procedimento endovascular foi
realizado em sala híbrida sob anestesia local e sedação leve, através de
acesso venoso percutâneo femoral direito. Um bolo de 5000UI de heparina intravenosa foi administrado. Um cateter vertebral 5F e um fio-guia
0,035 hidrofílico angulado stiff foi utilizado para cruzar a àrea da lesão. A
venografia foi seguida pelo implante de 2 (dois) stents auto-expansíveis
(Zilver ® - 12 x 80 mm e 12 x 60 mm), através de fio-guia 0,035 Amplatz (Cook), sendo realizada a pós-dilatação com cateter-balão ATB ®
10-60 mm. A venografia final de controle demonstrou fluxo livre da veia
jugular interna direita para o àtrio direito. O paciente apresentou melhora
clínica significativa dos sintomas da SVCS em 24 horas. Não foi utilizada
anticoagulação oral no pós-operatório. A TC em 30 dias evidenciou stent
em veia jugular interna direita estendendo-se até a veia cava superior,
pérvio e com fluxo conservado. Conclusão: O tratamento endovascular
é efetivo na resolução dos sintomas relacionados a SVCS, melhorando a
qualidade de vida, devendo ser considerado como modalidade paliativa
de tratamento para pacientes com esta condição clínica.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR( OCLUSÃO DE VEIA CAVA SUPERIOR). RELATO DE CASO.
RECANALIZAÇÃO DE VEIA CAVA APÓS TROMBOSE AGUDA EM PACIENTES COM FILTRO, COM FIBRINOLISE E TROMBECTOMIA MECÂNICA.
Leonardo Aguiar Lucas, Caroline Lopes Nascimento, João Carlos de
Moura Souto, Edilson Ferreira Féres, Enildo Ferreira Féres, Carlos Alberto
Barreto Miranda, Amarildo Gazal Suhett, Ciro Denevitz de Castro Herdy
Serviço de Cirurgia Vascular da Beneficência de Niterói, Niterói, Rio de
Janeiro
Hanry Barros Souto
Cirurgia Vascular, Hospital de Clinica São Goncalo, Niterói, Brasil
Relato de um caso de um paciente do sexo feminino, 28 anos, que procurou o serviço com presença de dispneia, edema de face e de membros
superiores associado a grande circulação colateral em parede anterior
do tórax. Relatou tratamento quimioterápico para o Linfoma (via cateter
de Port-Cath) descoberto a dois anos. Apos a conclusão do tratamento quimioterápico, seu oncologista solicitou a retirada do cateter. Apos
a retirada do cateter a mesma refere que seu sintomas pioraram gradativamente. Submetida a angiotomografia de região cervical e torácica
que demonstrou a presença de lesão suboclusiva de veia cava superior
com grande circulação colateral (Via ázigos e parede torácica). Realizado tratamento endovascular com recanalização da oclusão e remissão
de todos os sintomas nas primeiras 24 horas. A mesma encontra-se em
acompanhamento clinico.
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Os filtros de veia cava em algumas vezes se tornam dispositivos que
favorecem a trombose. Com o advento da cirurgia endovascular foi possível as intervenções nas patologias que comprometem as veias com
mais segurança e com menor índice de complicações. Exemplificando
este conceito descrevemos dois casos de trombose de filtro de veia cava,
onde o paciente evoluiu com edema importante bilateral, sendo recanalizado com trombectomia mecânica e trombolise química. Material e método - Uma paciente de 46 anos com história e implante de filtro de veia
cava por TVP e impossibilidade de anticoagulacão, com história clínica
de 2 episódios de TVP anteriormente diagnosticado de Trombofilia (anti
trombina 3). Houve necessidade de suspenção da anticoagulacão por 30
dias para tratamento dentário, essa suspensão levou a trombose do filtro,
evoluindo com edema importante de membros inferiores e dor lombar. O
segundo paciente com historia de TVP em membro inferior esquerdo, em
seguimento femoro poplíteo evoluindo com embolia pulmonar. Com isso,
houve necessidade de implante de filtro de veia cava. Cerca de 8 meses
após o implante paciente, apesar da anticoagulacão, houve trombose do
filtro. O paciente também evoluiu com dor lombar e edema importante de
membro inferior bilateral. Em ambos os casos, os pacientes com tempo
de evolução da trombose de filtro o inferior há 15 dias foi levado a sala de
hemodinâmica, onde foi realizado punção de veia femoral comum bilateral guiada pelo doppler e passado cateter multiperfurado para infusão de
enzima trombolítica, dose de ataque, após isso foram utilizados dispositivos de trombectomia mecânica. Resultado - Após o controle flebográfico
houve completa recanalização da veia cava, com diminuição significativa
dos sintomas e do edema.
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NUTCRACKER SÍNDROME - RELATO DE CASO
VARIZES DO NERVO CIÁTICO E ESPUMA DENSA
Ishii, R. M; Garacisi, P.; Vermond, T.P
Cir. Vascular/ Endovascular, Cllinica de Cir. Vascular e Endovascular Dr.
Renato M. Ishii, São Paulo, Brasil
Kennedy G Pacheco
Flebologia, Kennedy Pacheco, Rio de Janeiro, Brasil
O fenômeno de Nutcracker refere-se à compressão da veia renal esquerda causada pela artéria mesentérica superior e pela aorta. Denomina-se
Síndrome de Nutcracker quando há manifestação clinica do fenômeno,
caracterizada por um complexo número de sintomas com muitas variações. Dentre eles destacam-se: dispareunia, disúria, dismenorréia, dor
pélvica e abdominal principalmente em flanco esquerdo e micro ou macrohematuria intermitente. Acomete principalmente mulheres com sintomatologia predominante entre a segunda e terceira décadas de vida.
Nós relatamos o caso clinico de um paciente do sexo feminino, quarenta
e três anos, com quadro de dores abdominais principalmente em flanco esquerdo, dispareunia, varizes pélvicas e hematuria microscópica
há aproximadamente três anos. A paciente foi submetida à ultrassonografia com Duplex que evidenciou varizes vulvares. na Angiotomografia
MS, confirmou o diagnóstico de Síndrome de Nutcracker. A paciente foi
submetida a tratamento endovascular com colocação de Stent evoluindo
com melhora completa da sintomatologia. No seguimento por operatório
de três meses, permanece assintomática.
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As varizes do nervo ciático é uma doença pouco conhecida? Autores:
Kennedy Gonçalves Pachêco ([email protected]) Cirurgião vascular e angiologista Fabio Vargas Magalhaes ([email protected])
Radiologista da clínica Emilio Amorim Alexei Loureiro (alexeiloureiro@
terra.com.br) Angiologia e exames ecograficos Objetivo: Relatar nossa
experiência com varizes do nervo ciático e indicar que tipo de paciente
é mais provável de ser acometido por esta patologia. Método: A amostra
foi constituída de 2400 pacientes, selecionando 80 deles (3, 3%) como
possíveis portadores de varizes do nervo ciático. Foram considerados pacientes suspeitos: os pacientes portadores de varizes na face lateral da
perna, coxa e oco politeo; os pacientes com recidiva anárquica de varizes
após safenectomia; os pacientes com sintomas e exames positivos para
varizes pélvicas; pacientes com história prévia de trombose venosa profunda; pacientes com queixas de dores ciáticas e aumento do diâmetro
de um membro com relação ao outro. Estes pacientes foram submetidos
à exames detalhados e rigorosos do losango poplíteo com objetivo de
identificar varizes dentro da bainha do nervo ciático e na face lateral da
perna. Destes, 10 foram submetidos à angiografia venosa para detalhar a
relação anatômica com o nervo ciático. Resultado: de 80 pacientes previamente selecionados, encontramos 21 (26, 3%) casos positivos para
varizes do nervo ciático ao exame ecográfico. 10 pacientes tinha varizes
do nervo ciático associado à recidiva anárquica de varizes após safenectomia e outros 10 associados à varizes pélvicas. A dor ciática teve
presente em 100% dos pacientes positivos para VNC. Conclusão: varizes
do nervo ciático é pouco conhecido pela medicina. Se o médico fizer uma
seleção previa conforme descrita em “pacientes e métodos”, e concentrar no exame ecográfico do losango poplíteo e face lateral da perna, se
surpreenderá com elevado número de casos de varizes do nervo ciático
que irá diagnosticar. Palavras chaves: varicosas da bainha do nervo ciático, dores ciáticas, recidiva varicosa, varizes pélvicas.
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SÍNDROME DE CONGESTÃO PÉLVICA, NOSSA EXPERIÊNCIA
Carolina Mara de Oliveira e Silva; Lucas Rezende Gomes; Hamsés Chaves Moura; Leonardo Ghizoni Bez
Departamento de Angiologia e Cirurgia Vascular, IPSEMG, Belo Horizonte,
Brasil
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Alexandre Battilana; Vanessa Prado; Evandro Andersen Pinheiro; Marcelo Paiva Cury
Cirurgia Vascular, Hospital 9 de Julho, São Paulo, Brasil
Paciente do sexo feminino, 36 anos, admitida no Serviço de Emergência
do Hospital 9 de Julho, com queixa de dor em epigástrio e flanco esquerdo, com irradiação lombar e dor à palpação do flanco esquerdo e
pelve. O exame de urina apresentava apenas hematúria microscópica e o
ultrassom de abdome e vias urinárias estava dentro dos padrões da normalidade. Como não houve sinais de melhora após analgesia, realizou-se
uma tomografia de abdome que visibilizou: compressão da veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior, ectasia da veia gonadal esquerda e, ainda, compressão superior a 50% da veia ilíaca comum esquerda,
associada a vasos pélvicos ectasiados. Foi feito, então, o diagnóstico de
Síndrome do Quebra Nozes e suspeita de Síndrome de Cockett. Optou-se
por tratamento endovascular, realizado com colocacão de stent nitinol na
veia renal esquerda por acesso jugular. A flebografia confirmou o diagnóstico de Síndrome de Cockett que foi simultaneamente tratada com
stent de nitinol pelo acesso da veia femoral comum esquerda. A paciente
apresentou melhora dos sintomas no mesmo dia do tratamento cirúrgico,
e a hematúria desapareceu em 48 horas. A alta hospitalar ocorreu 5 dias
após, com antiagregação com clopidogrel e anticoagulação com warfarina com INR 2-3. O exame de angiotomografia, realizado como controle
3 meses após o procedimento, evidenciou ambos stents pérvios. A associação entre a Síndrome do quebra Nozes com a Síndrome de Cockett
é infrequente e o tratamento endovascular deve ser considerado como
primeira escolha.
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SESSÃO TL3 - TEMAS LIVRES: DOENÇAS VENOSAS
A Síndrome de Congestão Pélvica é uma condição pouco conhecida em
nosso meio. É responsável por uma porcentagem significativa de pacientes com dor pélvica crônica sem diagnóstico específico. Trata-se do
correspondente feminino da varicocele, descrito pela primeira vez por
Richet, em 1957. A fisiopatologia da síndrome é explicada pelo refluxo na
veia gonadal, seja por incompetência valvar ou por obstrução mecânica,
como ocorre no “Fenômeno de Quebra-Nozes”. Também são resposáveis
pela dor pélvica, as próprias varizes. Não existe acordo quanto aos critérios que devem ser adotados para o diagnóstico da síndrome. Enquanto
alguns autores se baseiam apenas em achados do exame clínico, em
nosso serviço preferimos confiar nos dados da ultrassonografia, quando
é detectado aumento do fluxo sanguíneo nas veias gonadais e nas varizes
pélvicas com realização da manobra de Valsalva Alguns achados clínicos
corroboram o diagnóstico: presença de varizes na raíz das coxas que
reaparecem após o tratamento cirúrgico, presença de vzrizes vulvares
e nos glúteos, sensação de peso ou edema pélvico, que aparecem ou
pioram com ortostatismo prolongado. O padrão ouro permanece sendo a
flebografia intra operatória, com documentação do refluxo do contraste
pela veia gonadal, enchendo as varizes, na presença de dilatação desses
vasos. Em nosso serviço realizamos o tratamento com espuma de polidocanol e molas de Gianturco, com excelente resultado até o momento.
Preferimos a via transfemoral à jugular, que foi usada apenas no primeiro
caso. Em nosso serviço realizamos de rotina flebografia das veias ilíacas
internas, que ocasionalmente podem ser responsáveis pelas varizes pélvicas, ou podem mantê-las por circulação colateral. Caso isso seja comprovado, esses vasos também são embolizados. Os estudos que foram
realizados até o momento não são comparáveis, seja pela discrepância
nos critérios diagnósticos, seja pela técnica utilizada para o tratamento.
Torna-se portanto necessário a realização de mais estudos, mantendo os
critérios já adotados nas principais séries, de maneira a uniformizar os
dados e possibilitar a comparação entre eles.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA SÍNDROME DO QUEBRA NOZES
ASSOCIADA A SÍNDROME DE COCKETT - RELATO DE CASO
SESSÃO TL4 - TEMAS LIVRES: TRAUMA VASCULAR
IMPLANTE PROFILÁTICO E TEMPORÁRIO DE FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR NO TRAUMA. RELATO DE CASO
TRATAMENTO DE DISSECÇÃO DAS ARTÉRIAS ILÍACAS COMUNS COM
STENTS MULTILAYER
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Gustavo Paludetto1; Lara Carvalho Roriz Pina2; Carlos André Schuler2;
Bianca Testoni2; Roberto Alves Lima2; Monica Lídia Pante2; Rafaella Melo2 ;
Kelly Bianca Loureiro2; Saulo Ribeiro Cunha2; Jayron Alves Brito2; Rodolfo
Pinke2
1 - Cirurgia Endovascular, Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, Brasil
2 - Cirurgia Endovascular, Hospital Das Forças Armadas, Brasília, Brasil
Resumo O tromboembolismo pulmonar (TEP) é importante causa de óbito
no trauma e esse, na maioria das vezes, contra-indica a principal farmacoterapia na prevenção e no tratamento do TEP: a anticoagulação.
Relatamos um caso de paciente politraumatizado, com risco elevado de
embolia pulmonar, submetido ao implante preventivo e temporário de filtro de veia cava inferior (FVC). Palavras-chave: Veia cava inferior, trauma
e embolia pulmonar Abstract Pulmonary embolism (PE)is a major cause
of death in trauma and that, on most cases, the main contraindication for
pharmacotherapy in the prevention and treatment of PE: the anticoagulation. We report a case of multiple trauma patient at high risk of pulmonary
embolism, preventive and implant subjected to temporary inferior vena
cava filter (VCF). Keywords: Inferior vena cava, trauma, pulmonary embolism.
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Objetivo: Descrever o uso de stent multicamadas direcionador de fluxo
no tratamento de dissecção de artérias ilíacas comuns. Relato de caso
Introdução: Relata-se o caso de uma paciente de 52 anos, sexo feminino,
portadora de valvulopatia mitral reumática, que evoluiu com dor abdominal três meses após realização de cateterismo cardíaco, por punção de
artéria femoral direita. Angiotomografia evidenciou dissecção de ambas
artérias ilíacas comuns. Foi tratada por técnica endovascular com um
stent multicamadas, com sucesso. Materiais e métodos: Após orientação
e assinado termo de consentimento informado a paciente foi submetida a
tratamento endovascular. Procedeu-se implante de 02 módulos de stents
Multilayer®, posicionados telescopados desde a aorta distal, passando
por toda a extensão das ilíacas comuns, terminando nas ilíacas externas.
Utilizou-se punção femoral bilateral, sob anestesia local e fechamento
com selador de punção. Resultados: O implante dos stents foi realizado
com sucesso, sendo as áreas de dissecção das artérias ilíacas comuns
totalmente cobertas pelos stents. Houve importante direcionamento
do fluxo, com redução na falsa luz, mantendo-se o fluxo para as artérias ilíacas internas. Recebeu alta hospitalar, sem dor, no segundo dia
após a cirurgia, utilizando AAS (100mg/dia) e Clopidogrel (75mg/dia). A
Angiotomografia de controle, entre 30 e 60 dias após o procedimento,
demonstrou bom remodelamento da luz arterial, importante redução do
fluxo para a falsa luz com trombose parcial da mesma, mantendo o fluxo
para as ilíacas internas. Discussão: Dados da literatura demonstram o
sucesso do uso do stent multilayer no tratamento de dissecções arteriais
(trombose da falsa luz/aneurisma) com manutenção da patência dos ramos arteriais chegando a 94, 1% em seis meses, com 100% de patência
de ramos artérias provenientes dos aneurismas. O caso relatado mostra
uma aplicação/utilidade do stent multilayer no tratamento de dissecções,
pois além de possuir capacidade de direcionamento de fluxo, também
possui elevada força radial, capaz de remodelar o vaso, com expansão
da luz verdadeira. Conclusão: O stent multicamadas direcionador de fluxo
é uma promissora alternativa para tratamento de dissecções de artérias
ilíacas.
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EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA TRAUMÁTICO EM PACIENTE
DE RIM ÚNICO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DISFUNÇÃO ERÉTIL POR FÍSTULA
ARTERIOESPONJOSA TRAUMÁTICA. RELATO DE CASO
Eduardo Julio Selbach; Fabricio Duarte; Bruno de Oliveira Nobile Tobinello; Tiago Stefanon; Gustavo Higa Ogawa; Gilberto Carlos de Macedo
Junior
Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Municipal SãoJosé, Joinville,
Brasil
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
INTRODUÇÃO: As lesões arteriais traumáticas ocorrem em menos de 10%
dos politraumatizados. Recentemente vários autores tem descrito reparo
endovascular de lesões arteriais traumáticas com sucesso, pelo menor
risco cirúrgico, sobretudo em lesões de difícil acesso cujo tratamento
convencional requer grande exposição cirúrgica, dificuldade técnica e
mortalidade ou morbilidade apreciáveis. OBJETIVO: Relatar o caso de
um paciente politraumatizado submetido a embolização de lesão vascular traumática em fratura renal grau V em rim único. MÉTODO: Estudo restrospectivo, relatode caso RESULTADOS: Paciente masculino, 22
anos, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico, deu entrada
no pronto socorro do Hospital Municipal São José de Joinville. Chegou
instável hemodinamicamente, recebendo os primeiros atendimentos
segundo as normas do ATLS. Apresentou um hemotórax a esquerda, o
qual foi drenado e hematúria macroscópica. Após estabilização clínica,
foi submetido à tomografia computadorizada de emergência que mostrou trauma renal Grau V em rim único esquerdo, associado a gigantesco
hematoma retroperitonial em Zonas I e II. Paciente evoluiu com síndrome
compartimental e com a intenção de preservar o rim, foi realizada a passagem de cateter duplo J e deixado paciente em peritoniostomia. Após
42 dias de internação, houve recidiva da hematúria macroscópica, com
repercussão hemodinâmica. Foi efetuado angiotomografia que mostrou
pseudoaneurisma traumático de artéria segmentar renal e fístula artério
venosa do parênquima renal. As lesões foram submetidas a embolização
com micromolas por cateterização superseletiva de cada uma respectivamente. A arteriografia de controle não mostrou sangramento ativo.
Evoluiu bem nos pós-operatório, com melhora da hematúria, preservando
a função renal. Recebeu alta e segue em acompanhamento ambulatorial
sem intercorrências até o momento. CONCLUSÃO: O tratamento endovascular é, em casos selecionados, uma alternativa válida e menos invasiva
no tratamento de lesões traumáticas complexas em regiões anatômicas
de difícil acesso e morbi-mortalide.
78
Resumo A disfunção erétil (DE) representa um distúrbio comum de caráter multifatorial. Os autores relatam um caso de paciente vítima de trauma perineal evoluindo com DE por fístula da artéria bulbar para o corpo
esponjoso peniano, promovendo um shunt arteriovenoso culminando
com déficit de ereção, congestão peniana e dor. O mesmo foi submetido
ao tratamento endovascular por embolização com sucesso e encontra-se
no 6˚ mês de acompanhamento ambulatorial com retorno às suas atividades sexuais e sem queixas de rigidez peniana e dor. Palavras-chave:
Disfunção erétil (DE); fístula; embolização terapêutica Abstract The erectile dysfunction (ED) is a common multifactorial disorder . The authors
report a case of perineal trauma patients with evolving secondary bulbar
penile artery fistula to the spongy body, promoting an arteriovenous shunt
culminating with a deficit of erection, congestion and penile pain. The
same was treated by endovascular embolization with success and is in
6˚ months of follow up with return to sexual activity and no complaints of
penile rigidity and pain. Keywords: Erectile dysfunction (ED);fistula; therapeutic embolization.
79
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDO ANEURISMA DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR E FAV TRAUMÁTICA
FÍSTULA AORTO-CAVAL PÓS-TRAUMÁTICA TARDIA - TRATAMENTO
ENDOVASCULAR
Leonardo Carvalho; Fulvio Toshio; Harlene Kapiche; Camila Beatriz
Cirurgia Vascular, Hospital Municipal Salgado Filho, RJ, Brasil
Leonardo Pessoa Cavalcante; Marcos Velludo Bernardes; Ricardo Dias
da Rocha; Marcos Henrique Parisati; Juliana Lopes Alfaia; Patrícia de
Souza Lacerda
Serviço de Cirurgia Vascular E Endovascular, Hospital Universitário Francisca Mendes-UFAM, Manaus-AM, Brasil
Paciente, masculino, 34 anos, há 3 meses foi vitima de trauma perfurante em panturrilha direita onde foi tratado com sutura simples da lesão.
Evolui neste período com aumento de volume da panturrilha direita e dor
local. Ao exame apresentava aumento de volume da panturrilha direita
e pulsos distais presentes Realizou eco Doppler que evidenciou pseudoaneurisma de artéria tibial posterior no terço médio da perna e FAV
para uma das veias tibiais posteriores e fluxo invertido na artéria tibial
posterior distal ao pseudoaneurisma. Tratamento realizado pelo método
endovascular onde foi realizado embolização da FAV com molas e da artéria tibial posterior proximal e distal ao pseudoaneurisma com molas.
Posteriormente realizado esvaziamento do pseudoaneurisma através de
pequena incisão na face interna da panturrilha. Paciente evoluiu com melhora dos sintomas e redução do volume da perna.
80
Paciente do sexo masculino, 53 anos, deu entrada via proto socorro
com quadro de fibrilação atrial aguda (paroxística) manifestada clinicamente com presença de palpitações. Durante o exame físico vascular
foi evidenciado em pressão arterial divergente (PA=180x60mmHg), pulsos periféricos de amplitude normal, sopro sistodiastólico no epigástrio
(apresentava cicatriz de incisão de laparotomia mediana realizada há
27 anos, no interior do Estado do Amazonas, por ferimento por arma
branca no epigástrio). Foi submetido a ecocardiograma que evidenciou
aumento de câmaras cardíacas direitas, presença de fluxo turbilhonar
e fração de ejeção de 58%. Foi submetido a angiotomografia de aorta
torácica/abdominal que evidenciou comunicação entre aorta abdominal
(cerca de 14 mm abaixo da artéria renal mais baixa) e veia cava inferior
(apresentando-se esta última com contrastação precoce e com aumento
difuso de seu calibre), bem como erosão da porção anterior do corpo
vertebral da segunda vértebra lombar. Foi então submetido a tratamento endovascular com colocação de endoprótese (cuff proximal) Endurant
(Medtronic) 25mmx49mm (dispositivo com free flow proximal e farpas
para fixação ativa). Paciente evoluiu no pós-operatório com elevação
transitória discreta de escórias nitrogenadas, recebendo alta no 4o dia
pós-operatório já com níveis dentro da normalidade. Controle tomográfico
(3 meses) evidenciou integridade do dispositivo, selamento completo do
orifício aórtico, ausência de contrastação precoce da veia cava inferior e
redução importante do calibre desta última. Paciente também teve sua
anticoagulação suspensa pela cardiologia, por não mais apresentar os
episódios paroxísticos de fibrilação atrial 3 meses após o procedimento.
81
FÍSTULA CAROTÍDEO JUGULAR TRAUMÁTICA: RELATO DE CASO
Morisson, BM; Santos, EBS; Sassi, CS; Carvalho, RMC; Almeida, LTA
Cirurgia Vascular, Hospital Federal do Andarai, Rio de Janeiro, Brasil
Objetivo: apresentar caso de fístula arterio venosa com tratamento endovascular método: tratamento endovascular através de colocação de endoprótese e posterior embolização com molas de endoleak, em paciente
masculino de 50 anos com fav pós trauma volumosa e púlsatil. Resultado: exclusão satisfatória do fluxo para leito venoso, redução do frêmito
e da tumoração cervical . Conclusão: patologia de difícil acesso, devido
a quantidade de vasos desenvolvidos no local, minimamente invasiva e
com resultado satisfatório.
82
CORREÇAO DE DOIS PSEUDOANEURISMAS DE ARCO AÓRTICO COM
CIRURGIA HÍBRIDA
José Ferreira Bruno Júnior
Cirurgia Vascular, Hospital Dr.Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza,
Brasil
Trata-se de paciente de 22anos, sexo masculino, vìtima acidente com
moto (queda com trauma contuso em tórax), que deu entrada no hospital
de emergência em agosto 2011 com fortes dores no tórax, dispnéia e
relato de perda da consciência no local do acidente. Apresentava ainda
escarros hemoptóicos. Após o primeiro atendimento, constatou-se alargamento do mediastino ao raio x de tórax, que foi confirmado pela tc, e
se confirmou que se tratava de um pseudo-aneurisma de arco aórtico.
Devido ao grau de complexidade da lesão e da estabilidade do paciente, decidiu-se não intervir na urgência. O paciente recebeu alta, com
orientação de ficar de repouso e procurar outro serviço. Em dezembro
de 2011 foi avaliado em nosso hospital (HOSPITAL DR. CARLOS ALBERTO
STUDART GOMES-FORTALEZA-CE) com tomografia de clínica particular
onde constatamos que se tratava de dois pseudo-aneurismas;o primeiro na origem do tronco braquio-cefálico e o segundo após a origem da
artéria suclávia esquerda. Foi proposto então procedimento em dois tempos, com cirurgia híbrida (debranching dos vasos da base) e implante
de endopróte desde aorta ascendente (zona 0) até aorta descendente. O
paciente se recuperou bem e teve alta com angiotomografia de controle
sem evidência de complicações.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE PSEUDOANEURISMA DE ARTÉRIA
CARÓTIDA COMUM
Ariele Milano de Oliveira2; Robert Guimarães do Nascimento1; Dinno Coli
Fecci Junior1; Giovanna Arze Rocha1; Gustavo Eugêngio Guimarães Cofller
1
; Victor Hugo Guerreiro A. Gomes1; Guilherme Angheben Berthier1; Marcos Valias1; Rodrigo Trindade Russo1; Fernanda Zeidan1; Rafael H. S.
Sales1 e Armando C. Lobato1
1 - VASCULAR E ENDOVASCULAR, ICVE, São Paulo, Brasil
2 - Acadêmica Medicina, Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil
Guilherme Heluey Carvalho; Luís Felipe Silva; André Luiz Fernandes;
Gaudêncio Espinosa Lopes; Ana Cristina de Oliveira Marinho; José Luiz
Telles Fonseca; Tiago Coutas de Souza; Diogo Leitão Gama; Marina Menezes Lopes; Jorge Ribeiro da Cunha Júnior; Luciana Moura Farjoun; Elizabeth Figueiredo Salles; Giovanni Menichelli DiLuccio; Pedro Vaz Duarte;
Rafael Belham Steffan; Marcio Gomes Filippo
Serviço de Cirurgia Vascular, UFRJ, Rio de Janeiro, Brasil
Introdução: o tratamento endovascular do pseudoaneurisma da artéria
carótida comum tem vantagens quando comparado ao tratamento cirúrgico aberto convencional. Objetivo: relatar o tratamento de um pseudoaneurisma da artéria carótida comum mediante a utilização de stent
multilayer (Cardiatis, Isnes, Bélgica). Relato: paciente de 40 anos, do sexo
masculino, passou a apresentar tumoração pulsátil na projeção da artéria
carótida comum direita dois anos após a correção cirúrgica de dissecção
da aorta do tipo A. Foi submetido a ultrassonografia duplex que identificou
a existência de um pseudoaneurisma da artéria carótida comum direita.
Realizou angiotomografia para programação cirúrgica, que confirmou a
presença do pseudoaneurisma no terço médio da artéria, medindo 7 mm,
em seu maior diâmetro e colo, medindo 7mm. Foi tratado por via endovascular através de uma abordagem híbrida. Realizou-se inicialmente
dissecção da artéria carótida comum na região cervical. Administrado
heparina não-fracionada 7500 UI. A punção arterial foi realizada sob visão
direta. Introduzidos fio guia Terumo Stiff 0, 035 x 260 cm e introdutor
Brite Tip 6 Fr. Realizado angiografia intra-operatória de posicionamento.
Liberado stent multilayer de 9 mm de diâmetro por 40 mm de extensão,
com exclusão do pseudoaneurisma. O pós operatório transcorreu sem
intercorrências tendo o paciente recebido alta 2 dias após a intervenção,
sendo mantido antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico 200
mg/dia, contínuo e clopidogrel 75 mg/dia durante 30 dias. Em controle
pós operatório, no 4º mês, realizou-se angiotomografia que evidenciou
stent íntegro e pérvio, com pseudoaneurisma excluso e trombosado. Discussão: o tratamento do pseudoaneurisma de carótida é um desafio. A
abordagem endovascular tem menor morbidade, devendo ser a primeira
alternativa cirúrgica, quando possível. O stent multilayer tem mostrado
bons resultados no tratamento de aneurismas em diversos territórios arteriais. Neste caso, sua utilização foi uma boa opção por promover uma
redução da velocidade de fluxo sanguíneo no interior do pseudoaneurisma, levando a sua trombose. Conclusão: o tratamento endovascular do
pseudoaneurisma da artéria carótida comum com o stent multilayer é
uma opção cirúrgica eficaz, em casos selecionados.
Objetivo: Os pseudo-aneurismas ocorrem por causas diversas dentre
elas o trauma e as lesões iatrogênicas, sendo uma manifestação rara
na topografia de artéria carótida comum . O objetivo deste trabalho é
relatar o caso de uma paciente que desenvolveu pseudoaneurisma de
artéria cárotida comum direita pós-implante de stent nesta artéria e tratada com sucesso com implante de stent revestido com ptfe. Material e
métodos: relato de caso de paciente de 64 anos tratada com implante de
stent revestido viabahn em carótida comum D Sob Anestesia Geral Em
27/02/2012 Pelo Serviço de Cirurgia Vascular do HUCFF/UFRJ. Paciente
Com História Prévia de Implante de Stent Em Carótida Direita Decorrente de Dissecção Desta Artéria Durante Procedimento de Recanalização
de Artéria Subclávia Direita Realizado Em Outro Hospital Há Cerca de 2
Anos. Exames Ecográficos de Controle Sem Evidências de Lesões Até
Aparecimento de Fluxo Fora do Vaso Em Último Exame Ecográfico de
02/01/2012. Angiotomografia E Arteriografia Confirmaram Diagnóstico
Resultados: A Paciente Apresentou Excelente Evolução Pós-Operatória,
Recebendo Alta Nº 2 DPO, sem Alterações Neurológicas E Com Exclusão
Total do Pseudoaneurisma. Conclusão: As Patologias Que Acomentem A
Carótida Comum Proximal São de Tratamento Complexo Pela Cirurgia
Aberta no Que Tange Ao Acesso E Manipulação do Vaso. O implante de
stent recoberto por técnica endovascular representa uma boa alternativa
de tratamento nestes casos visto que podem ser alcançadas áreas de
difícil acesso cirúrgico, mantendo pérvia a artéria e com exclusão total
do pseudoaneurisma.
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SESSÃO TL4 - TEMAS LIVRES: TRAUMA VASCULAR
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE PSEUDOANEURISMA DE CARÓTIDA
COMUM COM STENT MULTILAYER - RELATO DE CASO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
SESSÃO TL5 - TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA II
Rafael Guimarães Cerqueira; Eugênio Carlos de Almeida Tinoco; Paulo
Sérgio de Azevedo Pimenta; Leandro Linhares Loures; Pedro Augusto May
Ribeiro; Carollina Casotti de Moraes; Juliana Colombi Guidi de Azevedo
Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Sao José do Avaí, Itaperuna,
Brasil
Introdução o aneurisma de aorta abdominal (aaa) é causada por um processo degenerativo não específico (geralmente aterosclerose) em 95%
dos pacientes e pode ser sintomática ou não. o tratamento endovascular
das doenças da aorta representa uma nova alternativa à cirurgia convencional, principalmente para pacientes com alto risco cirúrgico, sendo
menos invasiva, tendo menor morbidade e mortalidade. Método estudo
prospectivo para avaliar a morbidade e a mortalidade nos primeiros 30
dias de pós operatório. 176 pacientes com aaa foram tratados pela técnica endovascular, de janeiro de 2007 à fevereiro de 2012. Dos pacientes, 10% eram do sexo feminino e 90% do sexo masculino, com idades
variando de 53 a 86 anos. Os pacientes foram submetidos angiotc 40
canais, respeitando-se o diagnóstico e as medidas para o implante da
prótese. A prótese zenith foi usada em 141 casos, em 15 casos foi utilizado uma prótese aorto monoiliaca, mais bypass femoro-femoral cruzado
e em 150 casos, foi utilizado próteses bifurcadas . Em cinco casos foi
utilizado prótese endologix, 05 casos talent e um caso uma endoprótese
fenestrada. Resultados nesta série ocorreram 06 óbitos (3, 4%), Sendo
02 Casos (1, 2%) Resultantes de ruptura da aorta, 01 caso (0, 57%) de
insuficiência renal seguida de pneumonia no 11 dpo, 01 caso (0, 56%)
oclusão aorto ilíaca, em 01 caso (0, 56%) ocorreu falha na liberação da
protese, necessitando de conversão. vazamento ocorreu em 07 pacientes
(3, 97%), sendo do tipo i em 04 casos (2, 3%) e do tipo ii em 03 casos
(1,7%). Oclusão de arteria renal em 04 casos (2, 3%), sendo 03 casos
(1, 75%) tratados com angioplastia e um caso resultou em insuficiência
renal aguda e óbito. conclusão a técnica endovascular apresenta como
uma boa alternativa no tratamento do AAA.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA INFRARENAL ROTO: A EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO
ALEGRE
Fernanda da Silva Canani; Luiz Francisco Machado Costa; Adamastor
Humberto Pereira; Marco Aurelio Grudtner; Gilberto Gonçalves de Souza;
Sharbel Mahfuz Boustany; Leonardo Reis de Souza; Luciano Marcelino
Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, Brasil
Introdução: o manejo dos aneurismas de aorta abdominal rotos por meio
de cirurgia convencional apresenta elevadas taxas de mortalidade. A correção endovascular tem sido cada vez mais empregada no tratamento
desta patologia, com o intuito de tentar melhorar a sobrevida destes pacientes. Objetivo: revisar a experiência do nosso serviço com a técnica
endovascular no tratamento do aneurisma de aorta abdominal roto. Métodos: o reparo endovascular é adotado como o tratamento de escolha
no manejo dos aneurismas abdominais rotos na nossa instituição desde
2009. Entre janeiro de 2009 e fevereiro de 2012, 19 casos foram tratados
por esta técnica. Todos os pacientes foram submetidos a angiotomografia
no pré-operatório a fim de confirmar o diagnóstico de ruptura e avaliar
quanto a elegibilidade para o reparo endovascular. o seguimento era realizado através de avaliação clínica e exames de imagem 1 mês após o
procedimento e, posteriormente, a cada 6 meses. Resultados: a maioria
dos indivíduos nesta série era do sexo masculino (84, 2%), com idade
média de 70 anos (51-87). Quinze pacientes tinham história prévia de hipertensão arterial sistêmica, 6 de insuficiência renal crônica, 4 de doença
pulmonar obstrutiva crônica e 15 de uso de tabaco. o diâmetro médio do
aneurisma era de 74, 3mm (48-113mm). Foram utilizadas endopróteses
bifurcadas em 78% dos casos. o tempo médio de internação hospitalar
foi de 18, 1 dias. A mortalidade em 30 dias foi de 26%. Dois óbitos adicionais ocorreram durante o seguimento (1 caso por pneumonia e 1 caso por
infecção de prótese). Um paciente foi submetido a hemicolectomia devido
a colite isquêmica no pós-operatório imediato. Três pacientes necessitaram de procedimentos adicionais durante o seguimento para correção de
endoleak. o tempo médio de seguimento foi de 12, 9 meses. Conclusão:
os aneurismas rotos permanecem sendo uma condição com mortalidade elevada. o uso de dispositivos endovasculares para o tratamento dos
aneurismas de aorta infra-renal rotos é factível e deve ser oferecido como
uma opção terapêutica.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DOS ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL COM ANATOMIA COMPLEXA
AVALIAÇÃO DA ANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA NO TRATAMENTO
ENDOVASCULAR DE DOENÇAS AÓRTICAS
Patrick Bastos Metzger; Frederico Augusto de Carvalho Linhares Filho; Eduardo Rafael Novero; Eduardo da Silva Jordão; Bruno Lorenção
de Almeida; Marcela da Silva Dourado; Camila Baumann Beteli; Samuel
Martins Moreira; Fabio Henrique Rossi; Nilo Mitsuru Izukawa; Antonio
Massamitsu Kambara
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Patrick Bastos Metzger; Frederico Augusto de Carvalho Linhares Filho;
Eduardo Rafael Novero; Leandro Cordeiro Soares; Deo Cesar Carneiro
Fontes; Ricardo Moura Barreto; Fabio Soares Petrucci; Samuel Martins
Moreira; Fabio Henrique Rossi; Nilo Mitsuru Izukawa; Antonio Massamitsu
Kambara
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Introdução: o tratamento endovascular dos aneurismas da aorta abdominal tem revolucionado o tratamento dessa afecção, em decorrência
das baixas taxas de morbidade e mortalidade. Apesar dos avanços tecnológicos ocorridos nas endopróteses, ainda existem limitações anatômicas para o emprego da técnica. Este estudo teve por objetivo avaliar
os resultados imediatos do tratamento de pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal com anatomia complexa com uma endoprótese de segunda geração. Métodos: estudo observacional, prospectivo,
não-randomizado, realizado em um único centro, em uma série de pacientes submetidos a tratamento endovascular de aneurismas da aorta
abdominal infrarrenais complexos, com prótese com arcabouço metálico
disposta em anéis (anacondatm- vascutek, terumo, inchinnan, escócia).
Foram avaliados as características clínicas e angiográficas, o sucesso
técnico, o sucesso terapêutico, a morbidade e a mortalidade, e a taxa de
reintervenção perioperatória. Resultados: foram analisados, no período
de fevereiro de 2010 a dezembro de 2011, 108 pacientes consecutivos
portadores de aneurisma da aorta, dos quais 16 eram portadores de
aneurisma da aorta abdominal com anatomia complexa tratados com a
prótese anacondatm. A média de idade foi de 76 + 7 anos e 75% eram
do sexo masculino. Houve sucesso técnico em 94% e êxito terapêutico
em 75% dos casos. Ocorreu um óbito no pós-operatório. As complicações
perioperatórias mais prevalentes foram sangramento da ferida operatória
(2/16) e embolia periférica (2/16). Foram necessárias reintervenções em
12, 5% dos pacientes durante o seguimento. Conclusões: neste estudo,
a segunda geração da endoprótese anacondatm foi efetiva e apresenta
resultados imediatos satisfatórios no tratamento do aneurisma da aorta
abdominal infrarrenal de anatomia complexa.
Objetivo: avaliar a angiografia (ao) associada à angiotomografia (TAC)
pré-intervenção comparada com a TAC isolada, como método de avaliação pré-operatória de correção endovascular das doenças aórticas.
Foram avaliadas as seguintes variáveis: sucesso técnico, sucesso terapêutico, complicações, cálculo correto das endopróteses e mortalidade.
Materiais e métodos: estudo retrospectivo, observacional, comparativo
de uma série de pacientes submetidos a tratamento endovascular de
doenças aórticas, no período de janeiro de 2010 a julho de 2011, com
o uso de angiografia associado a TAC pré-operatória ou angiotomografia
isolada. Resultados: foram analisados 156 pacientes consecutivos, sendo
divididos em grupo 1 (patologias aórticas torácicas) e grupo 2 (patologias
aórticas abdominais) o g1 foi subividido em ia (submetidos a ao + TAC
pré operatório) e ib (submetido a tac). o g2 foi subdividido em g2c (tac +
ao) e g2d (tac, apenas) . No grupo1a e 1b o sucesso técnico foi de 100%
e 94, 7% (p=1, 0), respectivamente, sendo que o sucesso terapêutico foi
de 81% e 58% (p=0, 13). Houve mais complicações no grupo ib (p=0,
057).a precisão do calculo da prótese foi maior no grupo ia (p= 0, 065).
no grupo 2c e 2d o sucesso técnico foi de 92, 3% e 98, 6% (p=0, 17),
respectivamente, sendo que o sucesso terapêutico foi de 73% e 98, 6%
(p=0, 79). Houve mais complicações no grupo iid.a precisão do calculo da
prótese foi maior no grupo ia (p= 0, 46). Conclusão: o estudo angiográfico
diagnóstico deve ser reservado aos casos em que a angiotomografia não
é capaz dar todas as informações com segurança para o planejamento de
uma intervenção terapêutica.
88
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA OCLUSÃO DE RAMO ILÍACO DE ENDOPRÓTESE BIFURCADA DE AORTA ABDOMINAL
CORREÇÃO DE MIGRAÇÃO E RUPTURA DE ENDOPRÓTESE DE AORTA
ABDOMINAL PELA TÉCNICA DE SANDUÍCHE: RELATO DE CASO
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Guilon Otávio Santos Tenório; José Manoel da Silva Silvestre; Wander
Eduardo Sardinha; Eduardo Durante Ramires; Domingos de Morais Filho;
Fernando Barbosa Trevisan; Silfayner Victor Mathias Dias; Rodrigo Gomes
de Oliveira; Gustavo Teixeira Fulton Schimit
Hemodinamica/Endovascular/Cirurgia, Universidade Estadual de Londrina, Londrina/PR, Brasil
Resumo: A oclusão de ramo ilíaco de endoprótese bifurcada de aorta
surge como complicação decorrente da correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal (CEAAA) e várias abordagens terapêuticas
tem sido impregadas para o tratamento dessa complicação em casos
de isquemia de membro inferior. Apresentamos dois casos de tratamento totalmente percutâneo da oclusão de ramo ilíaco de endoprótese de
aorta abdominal com dispositivo de trombectomia rotativa e aspirativa
seguida de angioplastia com stent primário, sem complicações operatórias. Palavras-chave: oclusão; trombectomia; aneurisma Abstract Iliac
limb occlusion of bifurcated aortic stentgraft appears as complication of
endovascular repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR) and several
therapeutic approaches have been used to treat this problem in cases of
lower limb ischemia. In two cases a totally endovascular approach was
used to treat the limb occlusion by means of rotational and aspiration
thrombectomy followed by stenting. In both cases there was no postoperative complications. Keywords: Limb occlusion; thrombectomy; abdominal aortic aneurysm.
90
A correção endovascular dos aneurismas de aorta tornou-se, atualmente,
tratamento de escolha, por apresentar menor morbidade e mortalidade,
assim como menor tempo de internação e convalescência pós-operatória. Mesmo com técnicas mais apuradas e próteses com navegabilidade
e ancoragem mais precisas, a doença aneurismárica pode progredir e fazer com que os procedimenos realizados sejam perdidos. Relato de caso
paciente masculino, 66a, antecedente de hipertensão arterial, acidente
vascular encefálico há 10 anos com sequela motora em mie e tabagismo.
Foi diagnosticado, há 2 anos, com aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 12cm no seu maior diâmetro e oclusão de iliaca esquerda. Na
época submetido a correção endovascular com endoprótese monoilíaca
e enxerto femoro-femoral cruzado. Em seguimento ambulatorial permaneceu assintomático por 18 meses. Iniciou quadro de dores esporádicas em fossa ilíaca direita e foi internado com episódio de dor de forte
intensidade e tumoração pulsátil de aproximadamente 15cm em fossa
ilíaca direita, estável hemodinâmicamente. Angiotomografia de controle
mostrou endoleak tipo i devido à migração da endoprótese e ruptura da
malha em face anterior com progressão do aneurisma no colo proximal
atingindo mesentérica superior, além de hematoma de grande volume em
retroperitônio à direita com extensão para pelve. Devido à estabilidade
hemodinâmica e risco cirúrgico elevado do paciente, foi optado pelo implante de nova endoprótese com técnica sanduíche para preservação de
mesentérica superior e artérias renais. o procedimento foi realizado com
2 acessos em mse, um acesso em msd e dissecção femoral direita. Durante o procedimento, foi observado uma estenose crítica da artéria renal
esquerda que impossibilitou sua cateterização. Foram implantadas duas
endopróteses torácicas, proximal reta e distal cônica, com interposição
(técnica sanduíche) de stent revestido em mesentérica superior e stent
não revestido em renal direita. Obtivemos a exclusão do aneurisma e a
preservação da perfusão das artérias citadas. Discussão originalmete a
técnica sanduíche, desenvolvida pelo dr. Armando de carvalho lobato, foi
idealizada para correção de aneurismas de artérias ilíacas e preservação
de ilíaca interna. Porém esta técnica vem se mostrando de grande utilidade e praticidade na correção de aneurismas tóraco-abdominais com preservação de troncos arteriais importantes. As próteses fenestradas são
uma opção para correção dos aneurismas tóraco-abdominais e suprarrenais; contudo, as cirurgias são de cunho eletivo e a confecção da prótese
fenestrada necessita de tempo e medidas exatas de ramos viscerais. A
técnica sanduíche possibilita a correção destes aneurismas com material
disponível no momento e em casos que necessitam de maior rapidez,
como as urgências, deixando o cirurgião vascular com um arsenal mais
vasto para as intervenções. Conclusão bem empregada, a técnica sanduíche mostrou-se muito eficaz na correção do migração de endoprótese
prévia e na progressão da doença aneurismátia da aorta. Sua praticidade
fornece maior gama de possibilidades em casos de urgência, como o
caso descrito.
91
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ROTURA DE AORTA ABDOMINAL
OTACILIO DE CAMARGO JÚNIOR; Sthefano Atique Gabriel; Guilherme
Vieira Meirelles; Antonio Claudio Guedes Chrispin; Claudio Roberto cabrini Simões
Departamento de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospitale Maternidade Celso Pierro, Puc-Campinas, Campinas, Brasil
Introdução: a rotura da aorta abdominal pode ser causada por aneurisma,
trauma, tumor ou infecção. A rotura espontânea da aorta abdominal não
aneurismática é extremamente rara, sendo descrita até o momento em
24 casos na literatura. Presume-se que sua principal etiologia seja o desenvolvimento de uma úlcera aterosclerótica penetrante na parede aórtica. A evolução natural da úlcera aórtica inclui placa ateromatosa ulcerada
com extensão para camada íntima; hematoma intramural; formação de
pseudo-aneurisma; e ruptura intramural. A úlcera aórtica tipicamente
ocorre em pacientes idosos com manifestações de aterosclerose sistêmica. Origina-se na maioria dos casos na aorta torácica, sendo incomum
sua ocorrência na aorta abdominal infrarrenal. A rotura espontânea da
aorta abdominal constitui uma condição de ameaça a vida do paciente,
cujo diagnóstico e tratamento precoce são essenciais para o prognóstico
do mesmo. o atraso em seu reconhecimento deve-se ao difícil diagnóstico clínico e raridade desta entidade patológica. Objetivo: relatar o caso de
uma ruptura espontânea de aorta abdominal infrarrenal não aneurismática, tratada por cirurgia endovascular. Relato de caso: paciente caucasiano, sexo masculino, 89 anos, deu entrada no hospital apresentando dor
abdominal súbita, de forte intensidade, após esforço evacuatório. Antecedente: dpoc. Exame clínico: abdome tenso, não distendido e ausência de
massa abdominal pulsátil e palpável. Pulsos femorais presentes. Fc: 110
bpm. Pa: 77/49 mmhg. Hematócrito 25.4%. Leucócitos: 10.300. Creatinina sérica: 2.3 mg/dl. Tc abdome: extravasamento sanguíneo ativo em
aorta abdominal infrarrenal, com extensão para o retroperitôneo. Calcificações em parede aórtica. Ausência de formações aneurismáticas ou
flap intimal. Diâmetro da aorta: inferior a 2.5 cm. Devido a instabilidade
hemodinâmica e comorbidades do paciente, optou-se por correção da
rotura aórtica por cirurgia endovascular. Sob anestesia geral, a artéria
femoral direita foi isolada cirurgicamente e a artéria femoral esquerda foi
puncionada. Foram realizadas medidas da aorta desde a origem da artéria renal até a bifurcação aórtica. Utilizada extensão ilíaca evita 20 x 20 x
50 mm na aorta, sendo realizada liberação parcial da mesma e secção de
2 cm desta na mesa cirúrgica. Após reencapamento da extensão, esta foi
liberada. Para aumentar a força radial de sustentação da extensão ilíaca,
optou-se pela colocação de um stent excel 20 x 100 mm. Aortografia de
controle evidenciou exclusão da área de rotura e ausência de endoleak.
Duração total do procedimento: 52 minutos. Extubação no 2o dia de pós
operatório. Angiotomografia 3 meses após o procedimento não demonstrou endoleaks ou migração da extensão ilíaca. Conclusão: o tratamento
endovascular mostrou- se benéfico na correção da ruptura espontânea
de aorta abdominal, devendo ser considerado uma alternativa à cirurgia
convencional.
92
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL ROTO
Fabricio Duarte; Bruno de Oliveira Nobile Toninello; Gilberto Carlos de
Macedo Júnior
Departamento de Cirurgia, Hospital Municipal São José, Joinville, Brasil
INTRODUÇÃO: o aneurisma da aorta abdominal infra-renal é uma patologia de alta incidência em indivíduos acima de 60 anos, apresentando uma
grande mortalidade em caso de ruptura. com o avanço das técnicas endovasculares, houve uma modificação no tipo de abordagem dos pacientes portadores do aneurisma da aorta abdominal infra-renal, incluindo em
caso de ruptura. OBJETIVO: Relatar nossa experiência no tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdonimal infra-renal roto. MÉTODO:
Estudo restropectivo, onde foram analisados os pacientes submetidos ao
tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal infra-renal
roto no Hospital Municipal São José durante o período de janeiro de 2010
a dezembro de 2011. RESULTADOS: Dois pacientes do sexo masculino
foram tratados através da exclusão do aneurisma da aorta abdominal
infra-renal roto no período estudado. Nenhum dos pacientes sabia previamente que era portador de um aneurisma da aorta abdominal, sendo
diagnosticado em urgência pela tomografia computadorizada realizada.
Os pacientes foram submetidos a exclusão do seus aneurismas através
de uma endoprótese mono-ilíaca (1 Talent e 1 Endurant) associado a
oclusão contra-lateral e bypass fêmoro-femoral curazado. o tempo médio
de permanência na UTI foi de 6 dias e o tempo médio de internação foi
de 29 dias. Ambos os pacientes sobreviveram ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal roto. Um paciente apresentou, no
período pós-operatório, infecção da ferida em região inguinal esquerda,
tratada com cuidados locais e antibioticoterapia, sem sinais de infecção de prótese. Outro paciente apresentou, 3 meses após a intervenção,
um falso aneurisma anastomótico que necessitou de correção cirúrgica.
Um endoleak tipo IB foi diagnosticado 1 ano após o tratamento inicial e
corrigido com um stent revestido (Viabahn), que excluiu o aneurisma e
preservou a artéria hipogástrica. CONCLUSÃO: o tratamento endovascular
do aneurisma da aorta abdominal infra-renal roto é uma técnica segura
e eficaz, sendo uma boa opção terapêutica em pacientes de anatomia
favorável.
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RELATO DE CASO: CORREÇÃO DE ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL POR ENDOPRÓTESE
Januario M de Souza; Marcelo Ferreira; Guilherme Mourão; Ricardo Kazunori Katayose; Rafael Otto
Cirurgia cardiovascular, H. Beneficencia Portuguesa, São Paulo, Brasil
Paciente L.G.B., masculino, 68 anos, obeso (130Kg).
Cirurgias prévias: Nefrectomia esquerda (1964) Revascularização miocárdio (2003) - Correção de aneurisma abdominal infrarrenal (2003).
Diagnóstico: Aneurisma toraco-abdominal tipo II
Indicação Cirúrgica: Habitualmente, em nosso serviço, tratamos esse tipo
de caso com cirurgia aberta via toracofrenicolaparotomia, porém neste
caso, devido a obesidade e as cirurgias prévias, optamos pela endoprótese ramificada customizada da cookie. Evolução: Pct não apresentou
intercorrência cirúrgica, extubado no pós operatório imediato, alta da UTI
no 3 pós-op e alta hospitalar no 7 PO.
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RELATO DE CASO: TRATAMENTO HIBRIDO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ASSOCIADO A ANEURISMA DE ARTERIA FEMORAL
COMUM
Lucas Rezende Gomes; Eduardo Lopes Tomich; Hamses Chaves Moura
Cirurgia Vascular, IPSEMG/Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, Brasil
Os autores relatam um caso pouco frequente de um paciente portador de
aneurisma de aorta abdominal associado a aneurisma de arteria femoral
comum direita, que foi submetido a um tratamento hibrido, associando
cirurgia convencional com tecnicas endovasculares. Trata-se de paciente
C.N., 57 anos, sexo masculino, tabagista, portador de hipertensao arterial sistemica e que fazia controle imaginologico seriado, em consultorio
particular, de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Deu entrada em
nosso servico com quadro tipico de oclusao arterial aguda de membro
inferior direito, Rutherford IIB, sendo submetido a arteriografia que confirmou obstrucao do fluxo sanguineo em arterias distais. Realizado, em
seguida, embolectomia por incisao mediana infragenicular, com sucesso. Boa recuperacao pos operatoria. Programado tratamento das lesoes
aneurismaticas. Angitomografia de abdome e pelve mostrava aneurisma
de aorta abdominal infrarrenal com 6.2 cm no maior diametro e aneurisma de arteria femoral comum com 3 cm de diametro. Submetido entao
a tratamento hibrido no mesmo ato anestesico-cirurgico, com correcao
endovascular do aneurima aortico e tratamento convencional do aneurisma femoral, com resseccao da lesao e bypass iliacofemoral com protese
de PTFE. Ato cirurgico sem intercorrencias. Otima recuperacao. Recebeu
alta hospitalar em terceiro dia de pos-operatorio, fazendo seguimento
ambulatorial.
95
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTO-ILÍACO: RELATO DE CASO
Otacilio de Camargo Júnior; Sthefano Atique Gabriel; Marcia Fayad
Marcondes; Martin Geiger; Marcio P P Oliveira; Guilherme Vieira Meirelles; Talita Aline Crisostomo; Alisson Zemara Lopes
Departamento de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospitale Maternidade Celso Pierro, Puc-Campinas, Campinas, Brasil
96
SESSÃO TL5 - TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA II
Justificativa/Objetivos: A correção endovascular dos aneurismas aorto-ilíacos promove redução da taxa de mortalidade operatória do paciente,
do volume de transfusão sangüínea necessária, do tempo cirúrgico e do
período de permanência em uti e intra - hospitalar. Sua realização, entretanto, pode exigir intervenções adicionais para manutenção da exclusão
do saco aneurismático. o objetivo deste trabalho consiste em relatar um
caso de correção endovascular de aneurisma aorto - ilíaco utilizando a
técnica sandwich. Metodos: paciente sexo masculino, 79 anos, já previamente tratado, de forma convencional, de aneurisma de artéria ilíaca interna e artéria poplítea esquerda. Submetido a correção endovascular de
aneurisma infra-renal aorto - ilíaco direito. Foi utilizado endoprótese evita
(26 x 150 mm) em corpo aórtico justa renal com extensão distal (14 x 50
mm) até ilíaca externa direita e endoprótese (14 x 90 mm) em artéria ilíaca esquerda. Após arteriografia de controle, visualizado endoleak ib em
artéria ilíaca esquerda, sendo corrigido com viabahn (7 x 100), excluindo
artéria glútea. Resultados: o paciente evoluiu de maneira satisfatória, recebendo alta da uti no 1o pós operatório e alta hospitalar no 6o dia de
internação hospitalar. Conclusao: a correção endovascular do aneurisma
aorto - ilíaco utilizando a técnica sandwich mostrou-se satisfatória, reduzindo o tempo e os custos de internação hospitalar.
97
SESSÃO TL6 - TEMAS LIVRES: EMBOLIZAÇÃO, ANEURISMAS VISCERAIS E PERIFÉRICOS & ACESSOS VASCULARES
CASUÍSTICA DE 1.257 CATETERES INTRAVASCULARES
Amaral José de Freitas Cunha; Mariana Blank Zilio; Guilherme Andreis
Bortolon; Gustavo Goettert; Gustavo Grün; Diego Casagrande Madalosso;
Lucas Cereser; Hugo Moreira da Cunha
CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil
INTRODUÇÃO: A utilização de acessos venosos centrais na prática médica é cada vez mais frequente, seja para a administração de drogas,
quimioterápicas ou dietas parenterais, para monitorização hemodinâmica, para a implantação de desfibriladores e/ou marcapassos; ou, ainda,
para utilização como via de acesso para os tratamentos endovasculares.
Diversos são os cateteres conhecidos e utilizados nesta prática, como:
os intra-cath, duplo-lúmen e PICC (cateter central de inserção periférica), perm-cath e Hickman (semi-implantáveis) e Port-a-cath (totalmente
implantável). As principais complicações atribuídas aos cateteres são a
trombose venosa ou do cateter e a infecção. A embolização do cateter ou
de um fragmento deste é uma complicação rara (1%). O primeiro relato
na literatura sobre a cateterização intravascular data de 1733, quando o
reverendo Stephen Hales realizou a medida direta das pressões arterial
e venosa em animais, utilizando cânulas de latão. Em seres humanos,
atribui-se a Faivre, em 1856, a primeira mensuração direta da pressão
arterial, canulando a artéria de um membro amputado. e em 1968, Wilmore & Dudrick popularizam o uso da punção venosa central percutânea
da veia subclávia, inicialmente indicada para o uso de nutrição parenteral
prolongada, tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha para
infusões de líquidos e medicações, além da monitorização de PVC, em
doentes graves. A cateterização intravascular (venosa ou arterial), com
finalidades de monitorização hemodinâmica, manutenção de uma via
de infusão de soluções ou medicações, nutrição parenteral prolongada,
hemodiálise, ou mesmo para a coleta de amostras sanguíneas para análises laboratoriais, é um procedimento extremamente frequente. O acesso intravascular pode ser feito por punção percutânea ou por dissecção
cirúrgica do vaso a ser cateterizado. OBJETIVO: Descrever casuística.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com análise de 1.257 procedimentos
consecutivos, realizados no período de 2005 a 2012. A média de idade foi
de 60.9 ± 14.8 anos (variando de 2 a 102 anos). Setecentos e setenta e
nove procedimentos foram realizados em mulheres (61.9%). Os acessos
arteriais não foram contabilizados. Salienta-se a realização dos procedimentos em hospital terciário, que o implante de acesso venoso central
simples e de duplo lúmen é amiúde responsabilidade do Serviço de Cirurgia Geral, que o implante de cateter central para controle hemodinâmico
transoperatório é da Anestesia, que o implante de marca-passo é da Cardiologia e que os realizados em CTI são da Equipe de Intensivismo. Estes
são de incumbência da Cirurgia Vascular quando de difícil realização, insucesso por outra especialidade ou por eventualidade. Os procedimentos
foram realizados em ambiente de Bloco Cirúrgico em 94.5% dos casos,
em 47.8% houve controle com fluoroscopia com arco em C, 12% ultrassom e em todos foi realizado raio-x de tórax de controle. RESULTADOS: O
procedimento foi realizado com sucesso em 100%, tendo sido necessária
a troca de sítio de punção escolhida previamente em 162 procedimentos
(12.8%). As indicações foram: acesso vascular para a infusão de soluções
cáusticas, irritantes ou quimioterapia (502 procedimentos; 39.9%); terapêutica substitutiva renal de urgência/hemodiálise (253 procedimentos;
98
20.1%); acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins (233
procedimentos; 18.5%); monitorização hemodinâmica invasiva (pressão
venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição) (118 procedimentos; 9.3%); reposição rápida de fluidos ou sangue
e controle hemodinâmico durante cirurgia (117 procedimentos; 9.3%);
acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada (27
procedimentos; 2.1%); e estimulação cardíaca artificial temporária (4
procedimentos; 0.003%). Não se identificou motivo da indicação de 3
procedimentos. Os cateteres usados foram: 416 Port-a-cath (33%); 403
duplos lúmen (32%); 241 Shilley (19.1%); 182 monolúmen (14.4%); 11
Perm-cath (0.8%); e 4 marca-passos temporários (0.3%). Os locais de
inserção foram: 342 pela veia jugular interna direita; 288 pela veia subclávia via infraclavicular direita; 221 pela veia subclávia via infraclavicular
esquerda; 218 pela veia jugular interna esquerda; 68 pela veia femoral
direita; 44 pela veia subclávia via supraclavicular direita; 39 pela veia
subclávia via supraclavicular esquerda; e 37 pela veia femoral esquerda.
As complicações imediatas descritas mais comuns foram hematoma no
sítio de punção (5.9%) e punção inadvertida arterial (3.5%); pneumotórax
sintomático ocorreu em dois pacientes (0.1%). DISCUSSÃO: A baixa taxa
de complicações e o alto índice de sucesso, mesmo nos casos difíceis,
que houve falha com profissionais de outras áreas, podem ser explicados pelo hábito e treinamento do cirurgião vascular, pela utilização de
recursos e treinamentos avançados provindos da cirurgia endovascular
e da angiorradiologia intervencionista e pelo rigor do ambiente de Bloco
Cirúrgico.
99
EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO - SÉRIE DE 6
CASOS
EXPERIÊNCIA NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE 13 ANEURISMAS
DA ARTÉRIA POPLÍTEA
Luana Reinstein Oliveira; Lucas Kreutz Rodrigues; Ana Maria Benvegnú;
Letícia Machado; Daniela Teixeira
Cirurgia vascular, HCAA, Santa Maria, Brasil
Hugo Moreira da Cunha; Guilherme Andreis Bortolon; Mariana Blank
Zilio; Gustavo Goettert; Amaral José de Freitas Cunha
CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil
Objetivo: avaliar a terapia de embolização pré-operatória na evolução dos
pacientes com tumor de cabeça e pescoço, submetidos à cirurgia. Introdução: a terapia endovascular está se tornando uma alternativa para o
tratamento de tumores cervicais e faciais hipervascularizados. Assim, um
agente embolizante é administrado através de um microcateter para o sítio desejado, obstruindo os vasos nutridores do tumor. Tal procedimento é
dependente de fatores como o tipo, o tamanho e o suprimento vascular do
tumor. Os benefícios dessa técnica resultam da redução do sangramento
intraoperatório e do tempo cirúrgico. Nessa série de casos, estudamos a
embolização de tumores de cabeça e pescoço a fim de verificar o resultado dos procedimentos e a evolução dos pacientes. Materiais e métodos: a
embolização foi realizada em 6 pacientes, todos do sexo masculino, entre
33 e 62 anos de idade. Os tumores submetidos ao procedimento foram os
seguintes: tumor cervical (2) e tumor facial (4). Todos os pacientes foram
levados à cirurgia após um intervalo de no máximo 48h da embolização.
O acesso foi por cateterismo da artéria femoral com uso de microcateter
e os agentes embolizante utilizados foram: embosferas (4), partículas (1)
e gelfoam® (1). Discussão: a ressecção cirúrgica de tumores hipervascularizados de cabeça e pescoço tem sido facilitada pela embolização
devido à desvascularização da lesão. O objetivo desse procedimento consiste em retirar a nutrição patológica do tumor, por embolização seletiva
das artérias nutridoras do tumor, preservando o suprimento sanguíneo
normal dos vasos adjacentes. para obter um bom resultado sem intercorrências, se faz necessário analisar precisamente o padrão vascular, com
identificação dos vasos nutridores do tumor e sua relação com os demais
vasos. Além disso, um intervalo pequeno de tempo entre a embolização
do tumor e sua cirurgia reduz as chances de reconstituição da circulação
colateral. Desse modo, a embolização consiste em um procedimento de
grande importância pré-operatória, pois reduz a perda sanguínea (menor
possibilidade de transfusão de sangue), diminui o tempo de cirurgia, aumenta as chances de uma ressecção total do tumor e diminui as taxas de
recidivas, facilitando o manejo do paciente. Conclusão: no nosso estudo,
a embolização dos tumores se mostrou um procedimento seguro se realizado de acordo com a anatomia do local e com a técnica adequada.
É imprescindível reconhecer a anatomia da lesão para que os resultados
sejam satisfatórios, pois as complicações deste tipo de embolização são
bastante reduzidas (1%), mas atenção redobrada deve- se ter em relação às eventuais anastomoses entre os ramos da artéria carótida externa
e os vasos intracerebrais. Esse procedimento tem se tornado uma boa
estratégia para o tratamento de tumores hipervascularizados de cabeça
e pescoço, pois reduz o risco de sangramento do tumor e permite sua
completa ressecção cirúrgica.
100
Introdução: os aneurismas da artéria poplítea são os mais comuns dentre
os aneurismas periféricos. A evolução natural destes aneurismas revela
complicações isquêmicas graves em 18 a 31% dos membros, a menos
que sejam tratados previamente com cirurgia. Sua etiologia mais frequente é a aterosclerose e seu diagnóstico clínico só é feito quando a
dilatação atinge grandes proporções ou, na maioria dos casos, quando
aparecem complicações isquêmicas no membro. O primeiro relato de
correção endovascular de aneurisma de artéria poplítea bem-sucedida
foi descrito por marin em 1994. As vantagens deste procedimento de
caráter minimamente invasivo incluem: menor morbidade, menor tempo
cirúrgico, menor sangramento e menor permanência hospitalar. As desvantagens são o custo e a falta de estudos que determinem a sua durabilidade. Método: análise retrospectiva de treze aneurismas da artéria
poplítea em 11 pacientes tratados por técnica endovascular no período
de março de 2008 a março de 2012. Todos os pacientes realizaram angiotomografia previamente para diagnóstico e planejamento cirúrgico.
A técnica cirúrgica consistiu de: a) punção da artéria femoral comum
ipsilateral; b) introdução de bainha introdutora 9 fr (optimed, alemanha);
c) angiografia com subtração digital; d) implante de dois ou três stents
revestidos fluency (bard, alemanha), 9 mm x 80 mm proximal e 8 mm x
80 mm distal, com “overlap” de 3 mm; e) implante de stents auto-expansíveis de nitinol (biotronik ou optimed, alemanha) internamente, com
“overlap”de 1 cm, estendendo-se cerca de 1 cm além das extremidades
proximal e distal dos stents revestidos. Dez pacientes com onze aneurismas tratados realizaram ecocolordoppler arterial do membro tratado
em 6 meses. Resultados: a média de idade foi de 76.2 ± 4.9 anos (68 a
91 anos). Dez pacientes eram homens (90.9%), 81.8% eram hipertensos
(9), 72.7% tabagistas (8), 36.3% dislipidêmicos (4) e 18.1% diabéticos
(2). O membro inferior direito foi o tratado em 9 casos (69.2%). A média
de diâmetro transverso dos aneurismas poplíteos foi de 29 ± 3 mm; o
comprimento médio foi de 11.3 ± 3.1 mm; o diâmetro médio da artéria
não ectásica proximal foi de 7.9 ± 0.6 mm; e o diâmetro médio da artéria
não ectásica distal foi de 7.7 mm ± 0.2 mm. O local de maior dilatação
foi o médio (8 membros), seguido pelo proximal (5 membros). Em 61.5%
dos casos, as 3 artérias de perna eram pérvias. O sucesso inicial foi de
100%. A perviedade primária, avaliada com ecocolordoppler em 6 meses, foi de 81.8% e a taxa de salvamento de membro foi de 100% em 6
meses. Discussão: os primeiros artigos publicados referiam-se ao emprego do wallgraft (boston scientific, eua) como alternativa endovascular
para os aneurismas de artéria poplítea. Devido ao seu desenho, tendo
como base o wallstent (boston scientific, eua), encontrava-se sujeito a
encurtamento/ alongamento, conforme o calibre do vaso. Essa característica tornava seu posicionamento impreciso, fazendo com que as suas
conexões ficassem instáveis, em especial na área retropatelar, sujeita
a movimentos intensos, principalmente de flexão. Howell et al., em 13
casos usando este enxerto, observaram trombose em 31% dos casos em
12 meses. Com a introdução dos stents de nitinol recobertos com eptfe,
101
como o viabahn (gore, eua), cresceu novamente o interesse em relação
a essa opção terapêutica. Este, por apresentar maior flexibilidade e estar
sujeito a um menor efeito de encurtamento/alongamento que o wallstent
(boston scientific, eua), apresenta melhores resultados em áreas de dobras e grande movimentação como o joelho. Tielliu et al., em 57 casos
com viabahn (gore, eua), obtiveram sucesso técnico em 100% dos casos,
com perviedade primária e secundária em 2 anos de 77% e 87%, respectivamente. Isquemia aguda no momento da intervenção estava presente
em 9% dos casos. A endoprótese viabahn (gore, eua) apresenta como
desvantagem o fato de não assimilar compressões externas. Levando-se
em conta a forma cônica da artéria poplítea normal (diferença de 2 a 4
mm entre os diâmetros proximal e distal), que se exacerba quando há um
aneurisma em suas porções proximal e média, pode ocorrer a expansão
incompleta do segmento distal do viabahn (gore, eua), com conseqüente
pregueamento do dispositivo e o possível surgimento de vazamento tipo
ib, que manteria fluxo sanguíneo no interior do saco aneurismático, assim
como a formação de um leito interno irregular, propiciando complicações embólicas e trombose a longo prazo. A utilização do stent revestido
fluency (bard), associado a stent auto-expansível de nitinol (biotronik ou
optimed), representa uma boa alternativa; pois, não apresenta o fenômeno de encurtamento e alongamento; o pregueamento decorrente da
irregularidade no diâmetro da artéria poplítea é reduzido, uma vez que
o desenho do stent fluency permite melhor acomodação com o uso de
stents de diferentes diâmetros, além de ser realizado o implante de um
stent autoexpansível; e a desconexão é menos frequente nesta técnica.
102
USO DO SISTEMA ANGIOJET PARA O SALVAMENTO DE ACESSO PARA
HEMODIÁLISE
Alexandre Battilana; Marcelo Paiva Cury
cirurgia Vascular, hospital 9 de Julho, sao Paulo, Brasil
Objetivo: relatar a eficiência da trombectomia percutânea associada a
trombólise química para o salvamento de fístulas A-V para hemodiálise.
Casuísitca e método: 5 pacientes consecutivos com trombose da fístula A-V para hemodiálise, foram tratados utilizando o Sistema Angiojet.
Resultados: - Houve sucesso na recanalização de todos os casos- 1 paciente apresentou bloqueio atrioventricular total devido a hipercalemia
revertida apos hemodiálise- As fístulas foram utilizadas 3 dias apos a
recanalização- Em nenhum caso houve sangramento maior Conclusão:
O salvamento das fistulas arteriovenosas com sistema angiojet é eficaz
e permite a utilização rápida do acesso, porém pode apresentar complicação graves.
103
RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS INTRAVASCULARES
1
1
Hugo Moreira da Cunha ; Mariana Blank Zilio ; Guilherme Andreis Bortolon1; Gustavo Goettert1; Nelson Testa1; Sara Vanazzi1; Luiz Maria Yordi2;
Amaral José de Freitas Cunha1
1 - CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil; 2 - CINECORS, Hospital Ernesto
Dornelles, Porto Alegre, Brasil
INTRODUÇÃO: A colocação de cateter para acesso venoso central é
uma prática médica cada vez mais comum, sendo a fratura e a embolização de fragmentos do cateter rara, porém correspondem aos corpos
estranhos intravasculares mais comuns. A utilização de acessos venosos centrais na prática médica é cada vez mais frequente, seja para a
administração de drogas, quimioterápicas ou dietas parenterais, para
monitorização hemodinâmica, para a implantação de desfibriladores e/
ou marcapassos; ou, ainda, para utilização como via de acesso para os
tratamentos endovasculares. Diversos são os cateteres conhecidos e utilizados nesta prática, como: os intra-cath, duplo-lúmen e PICC (cateter
central de inserção periférica), perm-cath e Hickman (semi-implantáveis)
e Port-a-cath (totalmente implantável). As principais complicações atribuídas aos cateteres são a trombose venosa ou do cateter e a infecção.
A embolização do cateter ou de um fragmento deste é uma complicação
rara e acomete cerca de 1% dos pacientes. Apesar da baixa incidência,
a embolização pode desencadear complicações graves e potencialmente
fatais, como tromboembolia, endocardite bacteriana, sepse, lesões miocárdicas e arritmias cardíacas, com taxas de mortalidades descritas nas
décadas de 60 e 70 variando entre 24 e 60%. Por isso, a retirada desses
corpos estranhos é sempre recomendável. Antes do desenvolvimento das
técnicas endovasculares para a retirada de corpos estranhos, a extração
desses elementos se dava através da cirurgia convencional. E, em alguns
casos, a conduta era simplesmente expectante. Já está demonstrado que
a opção pelas técnicas endovasculares para tal fim é segura, efetiva e,
atualmente, é a principal forma de tratamento, além de possuir baixos
índices de complicações. O não funcionamento do cateter é a suspeita
diagnóstica principal da embolização, visto que, habitualmente, os pacientes são assintomáticos. O primeiro relato de retirada de corpo estranho intravascular embolizado por técnica não invasiva ocorreu em 1964.
OBJETIVO: Analisar a experiência na extração de corpos estranhos intravasculares. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com análise de prontuários
de 11 casos consecutivos, realizados no período de 2007 a 2012. A média
de idade foi de 47.1 ± 17.8 anos (variando de 21 a 77 anos) e 9 pacientes eram mulheres (81.8%). RESULTADOS: O procedimento foi realizado
com sucesso em 100% dos casos através de um único acesso. Oito pacientes (72.7%) eram assintomáticos e o fragmento foi achado incidental
em exame de imagem. Os pacientes sintomáticos apresentavam: sepse
(18.2%) e arritmia cardíaca (9.1%). O acesso intravascular foi obtido pela
veia femoral direita em 8 casos (72.7%), pela veia femoral esquerda em
um caso (9.1%), pela veia jugular interna direita em um caso (9.1%) e por
fístula arterio-venosa em um caso (9.1%). O perfil do introdutor utilizado
foi 8 Fr. em 10 casos (90.9%) e 7 Fr. em um caso (9.1%). Foi extraído o
corpo estranho com snare em 7 casos (63.6%), com basket em 3 (27.2%)
e com alça manufaturada com fio guia 0.014” e introdutor longo em um
(9.1%). Em 9 pacientes, foi usado o artifício de cateter pigtail para deslocar ou descolar o fragmento. Os locais de alojamento dos fragmentos
104
foram a veia cava superior (36.3%), a veia subclávia esquerda (36.3%) o
átrio direito (9.1%), a artéria pulmonar esquerda (9.1%) e a veia cefálica
(9.1%). Dos corpos estranhos extraídos, 10 eram fragmentos de cateter
(90.9%) - sendo 6 fragmentos de cateter totalmente implantável (Port-a-cath), 2 fragmentos de cateter diagnóstico e 2 fragmentos de cateter de
acesso venoso central (duplo lúmen ou intra-cath) - e um era stent auto-expansível de nitinol. O tempo médio de duração cirúrgica foi de 28±9
minutos (variando de 11 a 58 minutos). O período médio entre a inserção
do cateter e a comprovação diagnóstica da presença do corpo estranho
foi de 66±47 dias (variando de 0 a 191 dias). DISCUSSÃO: A retirada
desses corpos estranhos por técnicas endovasculares é procedimento
simples quando comparado à cirurgia aberta, tendo sido utilizada com
segurança e sucesso em inúmeros pacientes. Os dispositivos disponíveis mostraram-se bastante eficazes. A taxa de sucesso e complicações,
sugere que os corpos estranhos intravasculares devem ser retirados por
técnicas percutâneas sempre que possível. Contudo, a familiarização
com as diversas técnicas é fundamental, permitindo combinações e modificações, adaptando-as à situação do caso.
105
ABORDAGEM ENDOVASCULAR NA RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS
INTRAVASCULARES
DIFERENTES TIPOS DE TRATAMENTO ENDOVASCULAR PARA ANEURISMAS VISCERAIS
Susyanne de Lavor Cosme; Andreia Marques; Priscila Falsarella; ana
terezinha guillaumon
Departamento de Molestias Vasculares, Unicamp, Campinas, Brasil
Marcos Valias de Resende Toledo; Rafael Sales; Fernanda Zeidan; Rodrigo Russo; Guilherme Berthier; Gustavo Coffler; Ariele de Oliveira; Robert Guimarães do Nascimento; Dino Fecci Colli Jr; Giovana Arze Rocha;
Victor Hugo Guerreiro e Armando C. Lobato
Cirurgia Vascular e Endovascular, ICVE, São Paulo, Brasil
Introdução: A presença de corpos estranhos intravasculares vem aumentado de incidência nos últimos anos, isto se deve a crescente manipulação intravascular e a necessidade de acessos venosos profundos
de curta e longa duração. de todas as complicações descritas pelo uso
de cateteres 1% é decorrentes de fratura e embolização de fragmentos
dos mesmos. São, portanto, eventos incomuns, porém correspondem a
maioria dos corpos estranhos intravasculares. A literatura vem apresentando altas taxas de sucesso na retirada de corpos estranhos com uso
de técnica endocasvular, e baixa incidência de complicações dos procedimentos. Objetivo: Relatar a experiência do Serviço de Cirurgia Vascular
do Hospital das Clínicas da UNICAMP na extração de corpos estranhos
intravasculares, com o uso de técnica endovascular . Casuística e Método : Análise retrospectiva de doentes submetidos a exérese de corpos
intravenosos realizados entre 2008 e 2011. Foram avaliados cinco pacientes, com a idade variando entre 23 e 64 anos, um do sexo feminino e
quatro do sexo masculino. RESULTADOS: O procedimento foi efetivo nos
cinco doentes e sem complicações. Foram retirados três port-a-caths e
dois fios guias. Os corpos estranhos foram retirados dos seguintes locais:
artéria pulmonar, ventrículo direito, veia braquiocefalica direita, veia ilíaca esquerda e veia subclávia esquerda. Em todos os casos foi utilizado
cateter de Goose neck snare por acesso venoso femoral. para cada caso
houve programação de tática cirúrgica empregada para retira devido a
diferentes localizações. Uma trombose venosa secundaria a presença do
cateter foi vista, porém não houve complicação na retirada. CONCLUSÃO:
A retirada de corpos estranhos por técnica endovascular é procedimento
minimamente invasivo e seguro quando comparado a alternativas com
técnica convencional. Atualmente é considerada tratamento padrão ouro,
contudo, a existência de diferentes sítios de alojamento dos cateteres, faz
com que seja necessario treinamento e aprimoramento das técnicas para
garantir o sucesso do tratamento.
106
Os aneurismas viscerais são dilatações segmentares dos ramos viscerais
da aorta abdominal. Embora pouco freqüente é um importante grupo de
doença vascular, porque, muitas vezes se apresentam como emergencias
com risco de morte e alta mortalidade. São muitas vezes assintomáticos
podendo constituir um achado radiológico, ou manifestar-se por rotura. O
tratamento endovascular pode oferecer boas vantagens, quando comparadas ao tratamento convencional. O tratamento endovascular deve ser
oferecido, portanto, com muita cautela e em casos selecionados O objetivo deste trabalho é demonstrar o sucesso no tratamento dos aneurismas
viscerais através da técnica endovascular com relato de 4 casos tratados
no Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo (ICVE). Relatamos um caso de aneurisma sacular de artéria renal esquerda tratatada com implante de micromolas, obtendo oclusão total do aneurisma,
um aneurisma sacular de arteria mesentérica superior com implante de
micromolas e stent não-recoberto, um aneurisma de artéria esplênica
com implante de micromolas e stent e um caso de aneurisma de artéria
hepatica comum tratada com stent e oclusor.
107
TRATAMENTO DE ANEURISMA DE ARTÉRIA ILÍACA COMUM DIREITA
COM STENT MULTILAYER
USO DA ARTERIOGRAFIA ROTACIONAL 3D NO TRATAMENTO DE ANEURISMA DE ILÍACO COMPLEXO
LARA CARVALHO RORIZ PINA1; GUSTAVO PALUDETTO1; CARLOS ANDRÉ
SCHULER1; BIANCA TESTONI1; ROBERTO ALVES LIMA1; KELLY BIANCA
LOUREIRO1; RAFAELLA MELO1; SAULO RIBEIRO CUNHA1; JAYRON ALVES
BRITO1; MONICA LÍDIA PANTE1; RODOLFO PINKE2
Tiago Coutas de Souza; José Ricardo Brizzi; Adilson Toro Feitosa; Juliana Amaral Tinocco
Cirurgia Vascular e Endovascular, AV Vascular, Rio de Janeiro, Brasil
1 - CIRURGIA ENDOVASCULAR, INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO DISTRITO
FEDERAL, BRASÍLIA, Brasil; 2 - CIRURGIA ENDOVASCULAR, HOSPITAL DAS
FORÇAS ARMADAS, BRASÍLIA, Brasil
Objetivo: Descrever o uso de stent multicamadas direcionador de fluxo
no tratamento de aneurisma de artéria ilíaca comum direita. Relato de
caso: Introdução: Uma alternativa no tratamento dos aneurismas tem sido
o emprego do stent multilayer. Este dispositivo promove a exclusão do
aneurisma causando sua trombose, devido ao redirecionamento do fluxo, mantendo seus ramos arteriais pérvios. Descreve-se o caso de uma
paciente com aneurisma de ilíaca tratada com este método. MATERIAIS e
MÉTODOS: Paciente de 52 anos, sexo feminino, assintomática, com achado tomográfico de aneurisma fusiforme de artéria ilíaca comum direita
envolvendo a bifurcação, com diâmetro máximo de 32 mm. Foi colocado
dois módulos de stents Multilayer®, posicionados telescopados desde
a aorta abdominal abaixo da mesentérica inferior até a ilíaca externa.
A origem da ilíaca comum esquerda e da ilíaca interna direita mantiveram-se pérvias. Utilizou-se punção femoral bilateral, anestesia local e
fechamento com selador de punção. RESULTADOS: O implante do stent
foi realizado com sucesso. O fluxo dentro do saco aneurismático foi levemente reduzido e os ramos arteriais se mantiveram pérvios. A paciente
recebeu alta hospitalar no primeiro DPO, sendo prescrito AAS (100mg/
dia) e Clopidogrel (75mg/dia). Entre 30 e 45 dias do pós-operatório se
realizou CT de controle que demonstrou trombose parcial do aneurisma
e preservação do fluxo nas artérias ilíaca comum esquerda e a ilíaca
interna direita. Discussão: Dados da literatura demonstram que o sucesso
do tratamento com o stent multilayer (trombose do saco aneurismático
com manutenção da patência dos ramos arteriais) pode chegar até 94,
1% em 6 meses, com 100% de patência de ramos artérias provenientes
dos aneurismas. no caso relatado, já há evidência de trombose parcial
do aneurisma com manutenção do fluxo para as artérias que tiveram
suas origens cobertas pelo stent, indicando sucesso parcial a curto prazo, necessitando ainda de acompanhamento a longo prazo para avaliar
exclusão total do aneurisma e patência dos ramos artérias. Conclusão:
O stent multicamadas direcionador de fluxo é uma inovadora alternativa
para exclusão de aneurismas que contêm ramos arteriais, mantendo-os
pérvios.
108
O aneurisma isolado de artéria íliaca interna é um evento raro com uma
prevalência estimada em 0, 008% à 0, 03%, sua etiologia mais comum
é a aterosclerose, seguida por trauma, doenças do colágeno, infecção, ou
áreas de anastomses em cirurgias prévias. A maioria dos pacientes são
assintomáticos no momento do diagnóstico, porém sintomas compressivos
podem ocorrer como ureterohidronefrose, retenção urinária, compressão
do reto, plexo nervoso lombossacral e veias ilíacas. para o sucesso do
tratamento endovascular é necessário oclusão do saco aneurismático da
circulação por meio do bloqueio do fluxo anterógrado e do deságue através
dos ramos da ilíaca interna. Por outro lado a oclusão da ilíaca interna está
associada a sintomas como claudicação glútea, impotência, colite isquêmica e paraplegia. Uma das formas de diminuir a incidência dos eventos
acima citados é a oclusão troncular dos ramos da ilíaca interna mantendo
o fluxo distal através da ilíaca contralateral. Foi utilizado o recurso da angiografia rotacional 3d para possibilitar a embolização troncular seletiva e
segura de tais ramos. Paciente masculino, 86 anos com antecedentes de
has, dm, avc, colelitíase e doença polícistica renal, deu entrada na emergência com quadro de distenção abdominal, além de vômitos associado a
parada de eliminação de fezes há 3 dias sugestivo de suboclusão intestinal,
associado a retenção urinária. Realizou tc de abdome com contraste que
evidenciou presença de aneurisma de artéria ilíaca interna direita 5, 1 cm
comprimindo bexiga, ureter e reto. Foi indicado o tratemento endovascular
com embolização arterial transcateter associado ao implante de endoprótese (perna contra lateral), para correçao do aneurisma. Realizado punção
pelá técnica de seldinger da artéria femoral contralateral e posicionamento
de cateter pigtail na bifurcação aorto-ilíaca para controle de liberação da
endoprótese punção da artéria femoral ipsilateral, com implante de bainha
5f e cateterização do saco aneurismático para embolização com cateter cobra i 5f montado em fio 0, 035” hidrofílico. Tentativa de caterização de ramo
da ilíaca interna sem sucesso através das incidências pa e oblíqua interna.
Realizado então arteriografia rotacional 3d para localização do ramo com
aparelho inovva 3100 ge, com volume de contraste de 6 ml/s 4s. Após aquisição a imagem foi reconstruída em modo 3d volume rendering, gerando
imagens que possibilitaram o cateterismo seletivo e embolização troncular
com segurança dos ramos da ilíaca interna. Aneurismas de artérias ilíacas
ocorrem em cerca de 10%à 20% dos pacientes com aneurisma de aorta
abdominal, porém aneurisma isolado de artéria ilíaca interna é um evento
raro, com uma baixa prevalências.
a cirurgia endovascular, através da técnica de embolização arterial transcateter, associada ao implante de endoprótese constitui uma boa opção para
tratamento dos pacientes, com menor morbidade e mortalidade. O uso da
arteriografia rotacional permite um menor tempo de procedimento, com
menor quantidade de contraste e maior precisão na embolização de ramos
tronculares da artéria ilíaca interna, fundamental para o sucesso do procedimento e minimizando as complicacões da embolização. O presente caso
mostra um paciente com aneurisma isolado de ilíaca interna, submetido a
técnica de embolização arterial transcateter com auxílio da arteriografia
rotacional 3d, e tem como objetivo mostrar os benefícios e factibilidade
da mesma.
109
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS VESICAIS PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA MACIÇA POR CITOMEGALOVÍRUS REFRATÁRIA
Bruna Ferreira Pilan; Andréia Marques de Oliveira; Giovani José dal Poggetto Molinari; Ana Teresinha Guillaumon
Cirurgia Vascular, Unicamp, Campinas, Brasil
Introdução: a cistite hemorrágica secundária a infecção por citomegalovírus é uma complicação clínica freqüente em doentes submetidos a
transplante de medula óssea por neoplasias. Os tratamentos utilizados
atualmente para controle hemorrágico tem se demonstrado ineficazes
e limitados. Objetivo: o objetivo deste trabalho é discutir a embolização
de artérias vesicais como tratamento paliativo em doente com neoplasia
hematológica terminal e hematúria maciça por citomegalovírus refratária
a tratamento clínico e uso de formol intravesical. Descrição de caso: doente de 34 anos, masculino com leucemia mielóide crônica diagnosticada
em 2004, refratária ao tratamento com interferon, imatinib, desatinib e
hidroxiureia. Foi internado de setembro 2011 a fevereiro de 2012 no hc-unicamp para ser submetido a transplante halogênico de medula doador
não aparentado, sendo realizadas duas tentativas sem resultado.evoluiu
durante a hospitalização com pancitopenia febril e hematúria, necessitando de suporte hemoterápico. Em outubro de 2011, teve diagnóstico
de cistite hemorrágica e, em novembro do mesmo ano, teve perfuração
vesical com necessidade de rafia pela urologia que identificou úlceras
da mucosa . O doente foi mantido em tratamento clínico com irrigação
vesical e, após confirmação de infecção por citomegalovírus por inclusão
viral no exame de urina e pcr (polymerase chain reaction) iniciou tratamento com ganciclovir. Devido a falha no tratamento e a persistência do
sangramento, além do alto risco cirúrgico de cistectomia pelas condições
clínicas do paciente, foi realizada formolização vesical em fevereiro 2012
sem sucesso. O doente evoluiu com insuficiência renal aguda pós-renal
grave com necessidade de evacuação de coágulos vesicais e cistostomia.
Ainda em fevereiro, foi submetido a embolização seletiva das artérias vesicais com gelfoam, obtendo resposta satisfatória ao procedimento. Já no
primeiro dia de pós-operatório houve redução importante da hematúria,
diminuição da demanda de hemoderivados para um terço do que vinha
sendo administrado e melhora clínica. A resposta a se manteve por duas
semanas, com controle arteriográfico após dez dias da embolização sem
evidência de sangramento. Resultado: a embolização seletiva das artérias
vesicais apresentou sucesso técnico imediato, com melhora significativa
da hematúria e sem complicações isquêmicas da bexiga urinária. Discussão: os tratamentos paliativos que visam melhora das condições de vida
dos doentes terminais vem ganhando cada vez mais espaço na prática
médica. A embolização seletiva das artérias vesicais para doentes com
hematúria maciça refratária deve ser considerada uma alternativa para
doentes cujos procedimentos cirúrgicos abertos apresentem alto risco.
Conclusão: a embolização de artérias para coibir sangramentos refratários a tratamento convencional tem despontado como uma estratégia
médica segura, menos invasiva e eficaz, como no presente caso.
110
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA DE ARTÉRIA RENAL: RELATO DE CASO
Guilon Otávio Santos Tenório; José Manoel da Silva Silvestre; Wander
Eduardo Sardinha; Eduardo Durante Ramires; Domingos de Morais Filho;
Rodrigo Gomes de Oliveira; Fernando Barbosa Trevisan; Silfayner Victor
Mathias Dias; Gustavo Teixeira Fulton Schimit
hemodinamica/endovascular/cirurgia, Universidade Estadual de Londrina, Londrina/PR, Brasil
O aneurisma de artéria renal é patologia rara, atingindo incidência de até
0, 1% do total dos aneurismas. Esse aneurisma podem sem intraparenquimatosos ou extraparenquimatosos, sendo a prevalência 10% e 90%
respectivamente. Podem ser tratados por cirurgia convencional, interposição de enxerto, aneurismorrafia, ou por via endovascular com stents
recobertos e/ou embolizações. O caso relatado se trata de aneurisma de
artéria renal intraparenquimatoso em ramo lombar superior de artéria
renal direita tratado através de embolização com molas. Relato de caso:
paciente feminino, 67 anos, hipertensa e diabética controladas por medicação (atenolol, hidroclorotiazida e glibenclamida). Foi encaminhada para
o ambulatório de cirurgia vascular e endovascular do hospital universitário regional do norte do paraná da universidade estadual de londrina
(hurnp-uel) no ano de 2008 após investigação de queixa urinária e descoberta acidental de aneurisma em rim direito. Inicialmente a paciente
procurou o serviço de urologia por apresentar desconforto lombar a direita com evolução de 8 meses. Durante investigação pela urologia foram
solicitados exames laboratoriais e imagem para elucidação diagnóstica.
Parcial de urina revelou hematúria microscópica com hemácias 2+/3+
e ultrassonografia de vias urinárias (04/11/05) revelou cisto calcificado
em topografia de pelve renal direita. Submetida a urografia excretora
(04/11/05), foi constatado imagem de calcificação circular em topografia
de pelve renal em íntima relação com ductos coletores. Solicitado angiotomografia (10/11/05) que mostrou aneurisma de artéria renal direita
em hilo renal com aproximadamente 1, 8cm. Já em nosso ambulatório,
a paciente apresentava-se assintomática e com desconfortos esporádicos em região lombar. Solicitado nova angiotomografia (15/01/08) que
mostrou pequeno aumento do aneurisma para 2, 1cm. Permanecendo
em seguimento ambulatorial, foi proposto tratamento endovascular com
embolização do aneurisma por molas. Foram realizadas duas sessões
de embolização, no dia 16 de setembro de 2010, sendo que esta não
ocluiu o aneurisma, então foi realizada nova sessão no dia 27 de janeiro
de 2011 com uso, no total, de 8 molas de embolização nos dois procedimentos. A paciente não teve alterações nos exames de função renal após
as duas sessões e permaneceu assintomática. Em controle radiológico
com arteriografia no dia 18 de março de 2011, o aneurisma apresentava-se trombosado e a circulação renal em polo superior discretamente diminuida pela oclusão de uma ramo segmentar. A paciente permanece
em acompanhamento ambulatorial até o momento, sem queixas e sem
alterações nos exames de função renal. Discussão: o aneurisma de artéria renal tem indicação de correção cirúrgica com diâmetros maiores de
2cm. Mesmo apresentando índice de complicações baixo, ruptura com
risco menor de 3%, este quadro causa, quase que inevitavelmente, perda
renal, pelo tempo de isquemia do tecido renal até seu diagnóstico e intervenção, também apresentando índice elevado de mortalidade. Outro fator
importante é a dificuldade técnica para correção dos aneurismas renais,
pela posição que ele guarda com o parênquima, pelve renal e origem da
111
artéria renal da aorta, que em certas situações impossibilita a correção.
As técnicas endovasculares estão tornando-se cada vez mais estudadas
e empregadas na intervenção destes aneurismas, porém há limitações
quanto ao uso de stents revestidos devido anatomia e acometimento de
bifurcações que podem comprometer a perfusão de grande parte do parênquima renal. A embolização por molas, como no caso apresentado,
tornou-se uma terapia adjuvante e até principal, possibilitado a exclusão
destes aneurismas com comprometimento mínimo da perfusão e função
renal. Conclusão: a embolização dos aneurismas de artéria renal podem
ser realizado sem comprometer a função renal, reservando essa modalidade de terapia para os casos onde há acometimento de ramos segmentares e bifurcações menores, que impossibilitam a terapia convencional e
o implante de stents revestidos.
112
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR NA PREVENÇÃO
DO VAZAMENTO TIPO II
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Resumo: Os vazamentos são complicações específicas do tratamento
endovascular dos aneurismas. As artérias mesentérica inferior, lombares
e hipogástricas são as principais responsáveis pelo vazamento tipo II na
correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal (CEAAA) com
consequente pressurização do saco aneurismático, em casos de vazamento persistente, e manutenção do risco de rotura. Apresentamos um
caso de embolização da artéria mesentérica inferior (AMI) prévia à CEAAA
na prevenção do vazamento tipo II e realizamos breve discussão quanto a
sua indicação. Palavras-chave: embolização; artéria mesentérica inferior;
vazamento pós-tratamento endovascular de aneurisma Abstract Endoleaks are specific complications of endovascular treatment of aneurysms. The inferior mesenteric artery, lumbar and hypogastric are primarily
responsible for Type II endoleak in the endovascular repair of abdominal
aortic aneurysm (EVAR) with consequent pressurization of the sac in cases of persistent air leakage, and maintenance of the risk of rupture. A
case of embolization of the inferior mesenteric artery (IMA) prior to the
EVAR in the prevention of Type II endoleak and perform brief discussion
about the nomination. Keywords: embolization; inferior mesenteric artery;
endoleak.
113
O USO DO DISPOSITIVO “MULTILAYER” NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE ARTÉRIA HEPÁTICA COMUM. RELATO DE
CASO
Leonardo Aguiar Lucas, Caroline Lopes Nascimento, João Carlos de Moura Souto, Edilson Ferreira Féres, Enildo Ferreira Féres, Eduardo de Paula
Feres, Amarildo Gazal Suhett, Ciro Denevitz de Castro Herdy
Serviço de Cirurgia Vascular da Beneficência de Niterói, Niterói, Rio de
Janeiro
Relato de um caso de um paciente do sexo feminino, 64 anos, hipertensa,, que procurou o serviço com presença de dor em andar superior de
abdome e portando ultrassonografia de abdome total que demostrava
massa em quadrante superior direito do abdome. Foi encaminhada ao
nosso serviço, sendo solicitado uma angiotomografia de aorta e ilíacas
que demonstrou a presença de grande aneurisma de artéria hepática
comum. A mesma foi submetida a ultrassonografia intravascular intraoperatoria e realizado tratamento endovascular deste aneurisma com o
stent “ Multilayer”. A mesma encontra-se em acompanhamento clinico e
recentemente realizou nova Angiotomografia(3 meses) que demonstrou a
total exclusão do aneurisma.
114
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE DISSECÇÃO SINTOMÁTICA DE
TRONCO CELÍACO: RELATO DE CASO
Paula Vasconcelos Araújo; Emerson Henrique do Nascimento; Gustavo
Tavares Collares da Penha; Vânia Lúcia Cabral Rebouças; Adaylton Aragão Correia; João Sales Campos Pimentel
Cirurgia Vascular e Endovascular, Angius cirurgiões vasculares associados, Fortaleza, Brasil
Introdução: A dissecção espontânea de uma artéria visceral é uma entidade muito rara, principalmente quando não associada à dissecção
aórtica, a qual é usualmente diagnosticada após hemorragia fatal ou isquemia. A dissecção da artéria mesentérica superior é a mais comum
dentre as dissecções viscerais enquanto a dissecção do tronco celíaco
ou da artéria mesentérica inferior são bastante infrequentes. Objetivo:
Descrever um caso de dissecção espontânea do tronco celíaco em um
paciente sintomático tratado pela técnica endovascular. Relato de caso:
Um paciente masculino de 55 anos, compareceu a emergência de um
hospital particular em Fortaleza-CE com queixa de dor abdominal de
forte intensidade no andar superior do abdome com início a 48 horas,
sem resposta inclusive a opióides. Durante o exame físico, o paciente se
encontrava hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal, apresentando apenas dor a palpação. Seus parâmetros durante a
admissão eram: PA: 160x100mmHg, T: 36˚C; P: 55bpm; B: 19irpm. Como
antecedente ele apresentava hipertensão arterial sem controle adequado. Foi submetido a angiotomografia que evidenciou dissecção isolada
do tronco celíaco com borramento da gordura adjacente. Devido a dor
abdominal persistente, foi optado pelo tratamento da dissecção através
da técnica endovascular. Foi realizado acesso através da artéria braquial
esquerda. Realizada a cateterização seletiva do tronco celíaco seguido do
posicionamento e liberação de ViabahnT 9x50mm. Angiografia controle
demonstrou posicionamento adequado do stent recoberto e resolução
da dissecção. Conclusão: O tratamento endovascular tem-se mostrado
uma nova alternativa ao tratamento cirúrgico convencional quando há
indicação para o tratamento não conservador das dissecções das artérias
viscerais, em especial do tronco celíaco como observado no caso.
115
SESSÃO TL6 - TEMAS LIVRES: EMBOLIZAÇÃO, ANEURISMAS VISCERAIS E PERIFÉRICOS & ACESSOS VASCULARES
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE PSEUDOANEURISMA DE ARTÉRIA
GLÚTEA SUPERIOR - RELATO DE CASO
André Nogueira Milani; Carolina Viana Benze; Nicolle Cassola; Alan
Ferreira Amâncio; Luiz Henrique Dias Gonçalves Sousa; Vladimir Tonello
de Vasconcelos; Aline Catunda de Clodoaldo Pinto; Susume Ikeda; Jorge
Eduardo Amorim; José Carlos Costa Baptista Silva; Fausto Miranda Júnior
Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular / Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, Brasil
Este relato de caso descreve o diagnóstico e tratamento de uma condição bastante incomum, o pseudoaneurisma da artéria glútea superior. A
maioria dos casos descritos têm relação com traumas pélvicos, ferimentos penetrantes em nádegas, iatrogenias (punções, redução de fraturas)
e infecções. Em geral se manifesta com dor e abaulamento em região
glútea, podendo apresentar sintomas de compressão do nervo isquiático.
São diagnósticos diferenciais importantes os tumores da região glútea,
como sarcomas, tumores neuroendócrinos e metástases de carcinomas
de tireóide. Caso: Paciente do sexo feminino de 68 anos de idade, portadora de hipertensão arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 e dislipidemia, com
antecedentes de 2 partos cesáreos e histerectomia. Deu entrada no Pronto Socorro do Hospital São Paulo (UNIFESP/EPM) com história de abaulamento em nádega esquerda há 2 anos, de inicio indolor e de pequeno
volume, sem antecedentes de trauma local ou punções locais até então.
Há 5 meses com aumento do volume da massa, realizou investigação
em hospital de referência, realizando três punções da região glútea, com
aspiração de grandes volumes de sangue (evoluiu com anemia grave e
recebeu transfusão de hemocomponentes). Desde a última punção (há 15
dias), evoluiu com dor intensa na região, aumento importante da massa,
associado à parestesia e perda de força muscular em MIE. A paciente
estava estável hemodinamicamente e, no exame físico, foi identificado
abaulamento de grande volume em porção superolateral de nádega esquerda, não pulsátil, tenso e doloroso, com saída de sangue por orifício
de punção prévia. Trazia TC realizada há 5 meses mostrando formação
expansiva com septações no interior dos ventres musculares dos glúteos máximo e médio de 19, 3x17, 5x11, 9cm. Realizada arteriografia
de urgência que evidenciou extravasamento de contraste em segmento
da artéria glútea superior. Optado por embolização endovascular da lesão com molas de liberação controlada de 2, 0x4, 0mm e 3, 0x6, 0mm
(Interlock - Boston Scientific), além da utilização de partículas de 500700µ, com resultado angiográfico e clínico bem sucedido. no segundo
dia após embolização a paciente foi submetida a esvaziamento cirúrgico
do conteúdo em nádega esquerda (grande quantidade de coágulos de
aspecto heterogêneo). Evolui bem, mantendo redução da massa e sem
queda dos níveis de hemoglobina. Teve melhora da dor, mas mantém
déficit neurológico no membro. O estudo histopatológico do conteúdo retirado na cirurgia revelou apenas coágulos antigos e recentes. Não houve
crescimento bacteriano nas culturas do material coletado. A causa exata
do pseudoaneurisma permanece incerta, mas as sucessivas punções
certamente foram um fator complicador da lesão.
116
117
SESSÃO TL7 - TEMAS LIVRES: DOENÇAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E DAS ARTERIAS RENAIS
ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA COM STENT, EM ÚNICO CENTRO. COMPARAÇÀO DOS STENTS DE CELDAS ABERTAS VERSUS FECHADAS
ESTUDO DA DOENÇA CAROTÍDEA EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFÉRICA
Daniel Anibal Zanuttini; Costantino O. Costantini; Sergio G. Tarbine;
Marcelo F. Santos; Marcos Denk; Costantino R. Costantini
Pesquiça Clinica, Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, Brasil
Lucas Rezende Gomes; Leonardo Ghizoni Bez; Túlio Pinho Navarro; Daniel Mendes Pinto
Cirurgia vascular, IPSEMG/Hospital Felicio Rocho/ UFMG, Belo Horizonte,
Brasil
Introdução: recentes estudos comparando angioplastia carotídea com
stent com endarterectomia carotídea demonstraram resultados controversos. A baixa experiência dos intervencionistas que realizaram a
angioplastia foi a principal limitação destes estudos. o numero de procedimentos (pr) necessários para alcançar um resultado ótimo é desconhecido. Objetivo: avaliar os resultados de angioplastia carotídea em
único centro com significativo volume de pacientes (pts) e realizada por
cardiólogos intervencionistas experientes. Método: nos últimos 10 anos
(Novembro 2001/ Dezembro 2011), foram efetuados 319 pr consecutivos de angioplastia carotídea com stent e sistema de proteção cerebral,
em pts sintomáticos e assintomáticos. Foram usados stents com celdas
fechadas (Carotid Wallstent: área 1, 08 mm²) em 206 pr e stents com
celdas abertas (Precise: área 5, 8 mm², Protegé: área 10, 7 mm², Acculink: área 11, 4 mm², Tubulares: área > 5 mm²) em 113 pr. Os dados
clínicos e demográficos não mostraram diferenças entre os 2 grupos. As
complicações intra hospitalar e a 30 dias foram definidas como uma taxa
acumulativa de óbito, IAM o AVC. Resultados: sucesso angiográfico foi em
99, 7% dos procedimentos. As complicações hospitalar e a 30 dias foram
1, 56% (5 pts), incluindo mortalidade 0, 31% (1 pt), AVC maior 0, 62%
(2 pts) e AVC menor 0, 62% (2 pts). Considerando os grupos de stents
ocorreram no grupo com stents de celdas fechadas 2 eventos (0, 97%)
e no grupo de stents com celdas abertas 3 eventos (2, 65%). Conclusão:
os procedimentos realizados por cardiólogos intervencionistas experientes, e com mais de 10 angioplastias carotídeas ao ano apresentaram 1,
56% de complicações intra hospitalar e a 30 dias, menor ao publicado
na literatura. A angioplastia carotídea com sistema de proteção cerebral
e com stents de celdas fechadas apresentou uma tendência a menor
taxa de eventos.
118
O estudo propõe avaliar prospectivamente a associação entre a doença
arterial periférica e a doença das artérias carótidas extra-cranianas. Foi
avaliado o acometimento das artérias carótidas extra-cranianas em pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática, nos estágios
de claudicação intermitente, dor em repouso e lesão trófica através de
exame de duplex-scan. Foi realizada análise estatística da amostra inicial
de 52 pacientes incluídos no estudo de março de 2011 até outubro de
2011. Foram encontrados 40, 4% de pacientes do sexo feminino e 59, 6%
de pacientes do sexo masculino.a idade média observada foi de 69, 71
anos. o valor médio da classificação de rutherford foi de 3, 81 e o itb (índice tornozelo-braço) médio foi de 0, 5. Estenose carotídea maior ou igual
a 50% estava presente em 38, 5% dos pacientes da amostra. Quanto aos
fatores de risco, 86, 5% possuem hipertensão arterial, 65, 4% possuem
exposição ao fumo e 38, 5% são diabéticos. A idade maior que 70 anos (p
valor de 0, 063), exposição ao fumo (p valor de 0, 19), número de medicamentos utilizados para controle da hipertensão arterial sistêmica (p valor
de 0, 20) e insuficiência renal (p valor de 0, 13) foram encontradas na
análise como potenciais preditores de gravidade de estenose carotídea.
119
EXPERIÊNCIA INICIAL COM O SISTEMA DE REVERSÃO DE FLUXO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS ESTENOSES CRÍTICAS DA CARÓTIDA INTERNA. EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO
Patrick Bastos Metzger; Frederico Augusto de Carvalho Linhares Filho; Eduardo Rafael Novero; Fernanda Maria Resegue Angelieri; Leandro
Cordeiro Soares; Aldo Zampieri Passalacqua; Marcela da Silva Dourado;
Samuel Martins Moreira; Nilo Mitsuru Izukawa; Fabio Henrique Rossi; Antonio Massamitsu Kambara
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Leonardo Silveira de Castro; Antonio Joaquim Serra de Freitas; Fernando Leiras da Cunha; Bruno Barone; Emanuella Galvão; Raimundo Senra
Barros; Karla Pimentel
Cirurgia vascular, Hospital Central do Exército, Rio de Janeiro, Brasil
Introdução: o tratamento endovascular da doença aterosclerótica carotídea vem evoluindo continuamente, embora possam ocorrer complicações
embólicas ou isquêmicas, mesmo com o uso dos sistemas de proteção
cerebral. Objetivos: este estudo teve como objetivo avaliar os resultados
de uma série inicial de pacientes que utilizaram o sistema de reversão de
fluxo durante angioplastia carotídea pelo período de 6 meses de acompanhamento. Metodologia: estudo prospectivo, não-randomizado, não-controlado, realizado em um único centro. Foram incluídos pacientes
assintomáticos com lesão > 80% ou sintomáticos com lesão > 70% em
artéria carótida interna. Foi utilizado o sistema de reversão de fluxo, com
pré-dilatação em casos selecionados e uso de stents de células abertas em todos os casos. Avaliou-se a ocorrência de acidentes vasculares
encefálicos (aves) maiores e menores, ataques isquêmicos transitórios
(aits), infarto agudo do miocárdio (iam) e óbito até 6 meses pós-procedimento. Foram considerados o tempo total do procedimento e o tempo
de reversão de fluxo cerebral, as complicações durante o procedimento
e o seguimento pós operatório com ecocolor doppler. Resultados: entre
setembro de 2010 e junho de 2011 foram adimitidos 76 pacientes para
tratamento da estenose carotídea, dos quais 21 foram incluidos neste estudo. Foram realizadas angioplastias carotídeas com sistema de proteção
cerebral por reversão de fluxo em todos os pacientes, a maioria do sexo
masculino (57, 1%), com media de idade de 65, 8 + 8 anos, a hipertensão foi a comorbidade mais prevalente (95, 2 %). Cerca de metade dos
pacientes era sintomática, 8 pacientes tinham história de ave prévio (38,
0%) e 3, de ait (14, 2%) prévio. Sucesso técnico foi obtido em 100% dos
casos. Houve um caso de óbito (4, 7%), 24 horas após o procedimento,
em paciente de alto risco cirúrgico tratado na fase evolutiva de iam por
apresentar aits de repetição. Não ocorreram casos de ave maior, menor
ou ait durante o período de acompanhamento. Tanto o tempo de reversão
de fluxo cerebral (11, 6 + 2, 6 min), quanto o tempo total do procedimento (20, 6 + 5, 6 min) foram decrescentes com a maior utilização do
dispositivo do sistema de proteção cerebral. Conclusão: neste estudo, o
sistema de reversão de fluxo mostrou ser eficiente e seguro em pacientes
submetidos a angioplastia carotídea.
120
Tratamento endovascular das estenoses críticas da carótida - Experiência
do Hospital Central do Exército. Freitas, A.J.S.; Cunha, F.L.; Barcellos, W.;
Castro, L.S.*; Barone, B.; Barros, R.S. Serviço de cirurgia vascular - Hospital Central do Exército.
Objetivo: descrever resultados, complicações e acompanhamento dos
pacientes submetidos à angioplastia com implantação de “stent” nas
lesões críticas das artérias carótidas, no Hospital Central do Exército.
MATERIAL E MÉTODOS: a angioplastia com de stent na carótida foi realizada em 350 artérias de 300 pacientes. Em todos os casos a proteção
cerebral com filtro carotídeo foi empregada. Os critérios para indicação
do procedimento basearam-se no NASCET (North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial). o acompanhamento baseou-se no exame
clínico e ecocolordoppler. RESULTADOS: Sucesso técnico em 97%. 10 pacientes apresentaram eventos neurológicos transitórios e três evoluiram
com Acidente Vascular Cerebral Major. Hipotensão e bradicardia foram
as principais complicações. Reestenose em 5 casos após seis meses
com reintervenção endovascular associada. CONCLUSÃO: a angioplastia
com stent nas artérias carótidas em pacientes de elevado risco apresenta índices de morbidade e mortalidade semelhantes aos dos indivíduos
tratados com cirurgia. A angioplastia de carótida possui baixos índices
de reestenose.
121
TRATAMENTO ENDOVASCULAR E DA ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL
Paulo Sérgio de Azevedo Pimenta; Rafael Guimarães Cerqueira; Eugênio Carlos de Almeida Tinoco; Pedro Augusto May Ribeiro; Leandro Linhares Loures e Juliana Colombi Guidi de Azevedo
Cirurgia Vascular E Endovascular, Hospital Sao José do Avaí, Itaperuna,
Brasil
Introdução: estima-se que aproximadamente 20% dos casos de insuficiência renal em pacientes com comprometimento aterosclerótico em
outros locais, seja causado por estenose e/ou oclusão da artéria renal.
A ateroclerose é responsável por 80% dos casos de estenose da artéria
renal, reservando o restante principalmente para displasia fibromuscular
(18%). Acessos utilizados foram as artérias femoral ou braquial. Objetivo:
apresentar os resultados do tratamento endovascular de estenoses da
artéria renal do serviço de cirurgia vascular e endovascular do Hospital
São José Do Avaí (Itaperuna - RJ). Material e métodos: foram analisados
prospectivamente 153 casos, no período de setembro 1997 à fevereiro
2012, onde foi evidenciado que 51% eram do sexo masculino e 49%
do feminino, com idade variando entre 11-87 anos (média de 64 anos).
dos pacientes tratados 4% dos casos foram bilaterais, 56% do lado direito e 40% do lado esquerdo. Fatores de risco apresentados foram has
(88%), dm (12%) e tabagismo (36%). Indicações do procedimento foram
estenoses maiores de 70%, hipertensão renovascular, hipertensão com
estenose uni ou bilateral de artéria renal e piora progressiva da função
renal. Resultado: as complicações precoces encontradas foram 01 caso
de fratura do stent, 01 caso de infecção local de punção, 01 caso de
pseudoaneurisma por punção e 01 caso de lesão de artéria renal, e as
tardias foram 08 casos de reestenose. Conclusão o tratamento endovascular das estenoses de artéria renal, mostrou-se seguro e eficaz, com boa
perviedade e índice aceitável de reestenose.
122
TRATAMENTO HÍBRIDO DE ANEURISMA DE ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA - RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Carlos Seme Nejm Junior; Luana Parminondi Rocha; Solano Campos
Gonçalves; Filipe Carlos Caron; Filipe Carlos Caron; Jorge Rufino Ribas
Timi
Cirurgia Endovascular, Instituto da Circulação, Curitiba, Brasil
Tratamento híbrido de aneurisma de artéria subclávia direita - relato de
caso e revisão da bibliografia justificativa: os aneurismas da artéria subclávia (aas) são raros, podendo ser assintomáticos, apresentar massa
pulsátil na região supraclavicular ou podendo evoluir para embolização
distal, trombose e compressão de estruturas adjacentes. Apresentam
uma propensão acentuada para a ruptura sendo o tratamento eletivo
precoce indicado. o tratamento cirúrgico dos aas intratorácico necessita
de uma abordagem invasiva com esternotomia ou toracotomia lateral. o
tratamento cirúrgico associado ao tratamento endovascular oferece uma
abordagem alternativa para esses casos. Método: casos complexos/ relatos de caso. Resultados: paciente masculino, 50 anos, tabagista, sem
outras comorbidades, com queixa de desconforto tórax e região cervical
direita, com achado de aneurisma de artéria subclávia direita em tomografia de tórax. Na angiotomografia apresentava aneurisma de artéria
subclávia direita medindo 6, 1 cm em seu maior diâmetro. Foi submetido
a tratamento endovascular híbrido no qual foi realizado ponte carotídeo-carotídeo com trajeto subcutâneo com veia safena magna esquerda e
ligadura de artéria carótida comum direita. Posteriormente foi implantada
a endoprótese endurant ® (16*20*120) invertida por via axilar direita.
Alta no 3o. Pós-operatório sem intercorrências. o seguimento radiológico com angiotomografia de 3 meses mostrou boa pervidade da ponte
carotídeo-carotídeo e ausência de endoleaks. Conclusão: a abordagem
endovascular pode ser associada à técnica cirúrgica aberta, tornando-se
uma opção no tratamento de aas intratorácicos, com boa pervidade a
curto e médio prazo. Sendo um procedimento menos invasivo e com menor risco de complicações. Referências: - andré de araújo sacchi, alzumar
zacarias de medeiros, roberto ribeiro filho. Tratamento endovascular híbrido de aneurisma da artéria subclávia associado à síndrome de marfan:
relato de caso. J vasc bras. 2008;7 (2): 144-149.- matthew j. Dougherty,
md, keith d. Calligaro, md, ronald p. Savarese, md, and dominic a. Delaurentis, md. Atherosclerotic aneurysm of the intrathoracic subclavian
artery: a case report and review of the literature. J vasc surg 1995;21:
521-9.- manabu motoki, toshihiro fukui, toshihiko shibata, yasuyuki sasaki, hidekazu hirai, yosuke takahashi and shigefumi suehiro. Right subclavian artery aneurysm: report of a case. Osaka city med. J. Vol. 56, 1-4,
2010.- karthikeshwar kasirajan, brian matteson, john m. Marek and mark
langsfeld, md. Covered stents for true subclavian aneurysms in patients
with degenerative connective tissue disorders. J endovasc ther 2003;10:
647-652.- ann van leemput, geert maleux, sam heye, andre´ nevelsteen.
Combined open and endovascular repair of a true right subclavian artery
aneurysm without proximal neck. Interactive cardiovascular and thoracic
surgery 6 (2007) 406-408.
123
ABORDAGEM ENDOVASCULAR DE ANEURISMA COMPLEXO DE CAROTIDA INTERNA EXTRACRANIANA
ANGIOPLASTIA COM STENT NA ESTENOSE SINTOMÁTICA BILATERAL
DE ARTÉRIAS VERTEBRAIS
Alessandry Lopes Bastos; Jose Marcos Braz Serafim; Ivan Antônio Arbex
Serviço de Cirurgia Endovascular, Hospital SEMIU, Rio de Janeiro, Brasil
Daniela Oliveira Teixeira; Letícia Moreira Flores Machado; Ana Maria
Benvegnú; Luana Reinstein Oliveira
Medicina, Insituto de Radiologia Vascular, Santa Maria, Brasil
Paciente e. L. 71 anos, portadora de doença vascular difusa, apresentando aneurisma complexo de carotida interna direita. Identificado por
angiorressonância durante acompanhamento de 6 meses de endarterectomia de carótida direita. Presença de aneurisma sacular de carótida
interna direita associado a estenoses > 70% pre aneurismática e reestenose em bulbo carotídeo previamente endarterectomizado. Tratamento
endovascular em tempo único em duas fases: correção de reestenose de
bulbo carotideo com stent carotideo auto expansível 7x40; correção de
aneurisma carotida interna com stent revestido 5x26 angiografia controle otimo resultado. Duplex e angiotc controles ausencia complicações.
Conclusão: tratamento individualizado equipe experiente conhecimento
do material - limitações e comportamento.
Introdução: aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais
(avcs) são de origem isquêmica, dos quais 20-25% estão localizados na
circulação posterior, envolvendo o sistema vertebro-basilar (svb). Destes,
cerca de 20% ocorrem por lesões devido à estenose da artéria vertebral
(eav), particularmente em sua origem. o prognóstico desses pacientes
com oclusão arterial, seja por aterosclerose ou trombose, é sombrio, com
altas taxas de mortalidade. A vertigem é o sintoma mais comum de insuficiência do svb, geralmente acompanhada de tonturas e cefaléia. Outras
manifestações incluem ataxia, parestesia, disfagia, disartria, síncope, distúrbios visuais (diplopia e hemianopsia homônima) e distúrbios de consciência. No entanto, essa patologia raramente se apresenta em sua forma
clássica e, devido aos sintomas inespecíficos e muitas vezes isolados,
é pouco diagnosticada. Nós apresentamos o caso de um paciente com
severa eav aterosclerótica, sintomática e bilateral, irresponsiva à terapia
clínica, em que foi realizado tratamento endovascular com angioplastia
(atp) e stent. Material e métodos: paciente masculino, 51 anos, branco,
hipertenso, diabético, etilista em abstinência há sete anos, ex-tabagista
(1 ano/maço). Com história prévia de três avcs em 2004, com seqüelas:
hemiparesia completa à esquerda, ataxia de marcha e hipoacusia à esquerda. Atualmente com episódios freqüentes de tontura à deambulação
e ao levantar. Realizado ecodoppler de artérias carótidas e vertebrais,
que revelou acometimento aterosclerótico de 40% de estenose nas carótidas internas e acima de 50% nas vertebrais. Na arteriografia cerebral
estenose ostial de 99% na artéria vertebral direita (avd) e de 99% na
artéria vertebral esquerda (ave). Optou-se então por atp em ambos os
óstios estenosados. Foi realizado acesso transfemoral direito, seguido de
passagem de cateter guia 6f, cateterismo seletivo da estenose ostial da
avd com fio guia .014´´ e atp com cateter balão 3mm x 12mm. Após, realizamos a liberação de stent 6mm x 18mm, montado em balão. Após três
meses, o paciente retorna para a segunda atp, em óstio da ave. Realizado
acesso transfemoral esquerdo, seguido de passagem de cateter guia 6f,
cateterismo seletivo da estenose com fio guia .014´´ e atp com cateter
balão 3mm x 12mm. Após, realizamos a liberação de stent 6mm x 18mm,
montado em balão. Resultados: os procedimentos foram realizados sem
intercorrências, com sucesso clínico e técnico. As arteriografias de controle pós-atp demonstraram regressão das lesões ostiais sub oclusivas,
com recanalização adequada em ambos os óstios das artérias vertebrais.
o paciente recebeu alta em média seis dias após as internações, em uso
de clopidogrel 75mg, aas 100mg e sinvastatina 40mg. Atualmente, com
follow-up de seis meses, apresenta diminuição dos sintomas, com episódios esporádicos de tontura aos grandes esforços. Discussão: a isquemia
do svb é pouco diagnosticada, devido aos sintomas inespecíficos e variados desta patologia. Geralmente manifesta-se apenas com sintomas
isolados, como tonturas, vertigem e/ou cefaléia occipital. Nos casos em
que há eav ostial sintomática, há um risco de 30-35% de ocorrer um
episódio de avc em cinco anos, o que torna o diagnóstico precoce ainda
mais importante. Em nosso estudo, o exame de imagem ecodoppler se
mostrou pouco sensível ao detectar eav ostial. Nesse caso, a angiografia
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SESSÃO TL7 - TEMAS LIVRES: DOENÇAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E DAS ARTERIAS RENAIS
foi realizada para fins diagnósticos e a intervenção endovascular com
stent foi a primeira opção de tratamento, tanto pelo baixo índice de complicações, como pela resolução dos sintomas a longo prazo, sendo superior à cirurgia aberta. Conclusão: o caso apresentado corrobora com os
dados da literatura de que a técnica endovascular é uma opção segura,
viável e eficaz no tratamento da eav ostial. A atp com stent no tratamento
da doença aterosclerótica da artéria vertebral já é uma técnica utilizada
com resultados satisfatórios, baixa morbi-mortalidade, assim como baixo
índice de complicações durante o procedimento, sendo, portanto, considerada a terapia de primeira escolha nesses casos.
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SESSÃO TL8 – TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA III
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL:
ANÁLISE DOS RESULTADOS DE ÚNICO CENTRO
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DOS ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL - EXPERIÊNCIA DO HCE RIO DE JANEIRO
Frederico Augusto de Carvalho Linhares Filho; Patrick Bastos Metzger; Eduardo Rafael Novero; Eduardo da Silva Jordão; Deo Cesar Carneiro
Fontes; Aldo Zampieri Passalacqua; Fabio Soares Petrucci; Samuel Martins Moreira; Fabio Henrique Rossi; Nilo Mitsuru Izukawa; Antonio Massamitsu Kambara
Centro de Intervenções Endovasculares, Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, São Paulo, Brasil
Antonio Joaquim Serra de Freitas; Fernando Leiras da Cunha; Raimundo
Senra Barros; Leonardo Silveira de Castro; Emanuella Galvão; Bruno Barone; Karla Pimentel; Paloma Torno Areas
Cirurgia Vascular, Hospital Central do Exército, Rio de Janeiro, Brasil
Introdução: os aneurismas da aorta abdominal (aaa) infrarrenal ocorrem
em 1% das mulheres e em 6% dos homens acima dos 64 anos de idade.
Sua ruptura é fatal em 80% a 90% dos casos quando as mortes pré-hospitalares são incluídas. O tratamento desta doença tem apresentado
muitos progressos. Atualmente, com a experiência acumulada e o desenvolvimento de endopróteses mais seguras e flexíveis, o tratamento endovascular pode ser considerado uma alternativa, mesmo em pacientes de
risco cirúrgico e com características anatômicas favoráveis ao tratamento cirúrgico aberto convencional. Objetivo: avaliar os resultados clínicos
imediatos e em médio prazo do tratamento endovascular em pacientes
portadores de aneurisma da aorta abdominal em um centro de referência
para doenças cardiovasculares. Materiais e métodos: estudo retrospectivo de uma série de pacientes submetidos a tratamento endovascular de
aneurisma da aorta abdominal, no período de janeiro de 2009 a julho de
2010. Foram avaliados as características demográficas, o sucesso técnico, o sucesso terapêutico, a morbimortalidade, as complicações e a taxa
de reintervenções no período perioperatório e após um ano de acompanhamento. Resultados: foram analisados 102 pacientes consecutivoscom
idade média de 72 ± 9 anos, sendo 79% deles do sexo masculino. Houve
sucesso técnico em 97, 1% e êxito terapêutico em 81% dos casos. A
mortalidade perioperatória foi de 0, 9% e a anual, de 7, 8%. Foram necessárias reintervenções em 18, 8% dos pacientes durante o seguimento.
Conclusão: em nosso estudo, os resultados obtidos justificama realização
desse procedimento nos pacientes com anatomia adequada.
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INTRODUÇÃO: O tratamento endovascular dos aneurismas de aorta abdominal infra-renal vem aumentando de forma gradativa a sua indicação
assim como o séquito de seguidores do método. Os baixos índices de
morbidade e mortalidade adquiridos ao longo da curva de aprendizado
do método vem a corroborar o uso de terapêutica endovascular no tratamento desta patologia. O presente trabalho tem por objetivo apresentar
os resultados obtidos no Hospital Central do Exército nos anos de 2000
à 2011.MATERIAL E MÉTODOS: de 2000 à 2011, foram submetidos a
tratamento endovascular de aneurismas de aorta abdominal no HCE, cerca de 80 pacientes. Todos os casos a prótese de escolha foi a Zenith®
bifurcada.A idade média foi de 69 anos (89-63), . 70% dos pacientes
apresentavam comorbidades associadas, sendo a coronariopatia a principal delas. 79 procedimentos foram realizados na sala de hemodinâmica sob anestesia local e l procedimento foi realizado no centro cirúrgico
com bloqueio peridural. A monitorização invasiva foi instituída de rotina.
O volume médio de contraste foi de 200 ml e o tempo médio de procedimento foi de 3 horas (l - 8H).0 volume de reposição sanguínea médio de
2 concentrados por procedimento. O tempo médio de internação na UTI
foi de 48 horas.O acesso empregado foi por meio de dissecção arterial
das femorais comuns logo acima do ligamento inguinal bilateralmente.
RESULTADOS: . Todos os pacientes foram acompanhados mediante o emprego de angio-tc para avaliação de possíveis vazamentos. CONCLUSÃO:
O tratamento dos aneurismas de aorta abdominal infra-renal mediante
o emprego de endopróteses vasculares mostrou-se de rápido emprego,
com baixas taxas de morbidade e mortalidade na casuística apresentada.
Há a necessidade de um follow-up maior para avaliação criteriosa da
evolução de tais materiais.
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE FÍSTULA AORTO - ENTÉRICA: REVISÃO DE LITERATURA
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DE DESLOCAMENTO PEROPERATÓRIO
DE ENDOPRÓTESE DE AORTA ABDOMINAL: RELATO DE CASO
Otacilio de Camargo Junior; Sthefano Atique Gabriel; Camila Balmann
Deteli; Juliana Lech de Camargo
Departamento de Angiologia E Cirurgia Vascular, PUCCAMPINAS, Campinas, Brasil
Luiz Ronaldo Godinho Pereira; Leonardo Augusto G. Davila; Vinicius Oliveira Godoi; Tiago Mossi; Hudson Cruz Reis de Carvalho
Cirurgia vascular e Endovascular, Hospital Unimed e Marcio Cunha, Ipatinga- MG, Brasil
Introdução: a prevalência de fístula aorto-entérica primária é estimada
entre 0.04% e 0.07%, baseado em estudos realizados durante autópsia. Esta rara doença tem sido tradicionalmente tratada cirurgicamente e
apresenta em sua evolução pós-operatória elevada morbidade e mortalidade. Recentemente, o tratamento endovascular da fístula aorto-entérica
representa uma alternativa terapêutica eficaz no controle do sangramento maciço, especialmente em pacientes críticos. A grande complicação
deste tratamento é a infecção pós-operatória e ainda persiste a dúvida se
o tratamento endovascular do aneurisma de aorta fornece uma solução
definitiva ou apenas temporária a este problema. Material/métodos: foi
realizada uma revisão da literatura abordando o tratamento endovascular
da fístula aorto-entérica e de suas complicações infecciosas. Conclusão:
o tratamento endovascular do aneurisma de aorta complicado com fístula
aorto-entérica parece ser uma terapia segura para imediata estabilização
do quadro hemodinâmico do paciente. O risco de infecção da endoprótese, entretanto, ainda existe, devendo ser tratado com antibioticoterapia e
farmacoterapia com octreotide.
INTRODUÇÃO: Os aneurismas de aorta abdominal, atualmente, são tratados amplamente utilizando a técnica endovascular, por esta ser menos
invasiva e proporcionar uma melhor recuperação do paciente. No entanto,
com isso, os cirurgiões vasculares estão diante de casos cada vez mais
complexos e tendo que corrigir diversas complicações per-procedimento
para obter o sucesso pleno do caso. OBJETIVO: Relatar um caso de tratamento endovascular de aorta abdominal no qual a mesma deslocou-se para transição toraco-abdominal e foi prontamente reposicionada
justa-renal no nosso serviço em Ipatinga-MG. RELATO DE CASO: JDB,
79anos, nega hipertensão ou diabetes Paciente assintomático portador
de aneurisma de aorta abdominal infra-renal de 5, 6 cm no seu maior
diâmetro, com colo e medidas favoráveis para tratamento endovascular. Realizado correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal
com implante de prótese GORE corpo principal 28x14, 5x14mm e corpo
contralateral 18x115mm através de acesso de artéria femoral bilateral.
Durante a introdução do corpo contralateral, devido a grande tortuosidade
das artérias ilíacas externa e comum esquerda, houve um deslocamento
do corpo principal para o nível vertebral de T12. Para correção de tal
complicação, optamos por utilizar 02 balões semi-complacentes (Admiral) com medidas de 10x40mm e 9x40mm, que foram colocados entre a
parede da aorta e a endoprotese, e 01 balão complacente (Trilob), que foi
colocado dentro do corpo principal. Os mesmos foram então insuflados
e em conjunto, “arrastaram” o corpo principal até sua correta posição,
logo abaixo das artérias renais. Após o reposicionamento do corpo principal, foi liberado o corpo contra-lateral na artéria ilíaca esquerda, seguido
de balonamento de acomodação da endoprotese e das suas conexões.
Realizado aortografia de controle com excelente resultado. Seguido de
arteriorrafia de artérias femorais comuns No seguimento ambulatorial do
paciente, foi realizado Angio-TC (1 mês após cirugia) de controle com
adequado posicionamento da endoprotese e ausência de “Endo-Leak”.
CONCLUSÃO: A correção endovascular dos aneurismas de aorta abdominal é uma realidade presente no dia a dia do cirurgião vascular. Casos
complexos e complicações desafiadoras também irão estar presentes e
cabe a nós, estarmos preparados para solucioná-los de forma rápida e
minimamente invasiva, visando um melhor tratamento para o paciente.
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131
TRATAMENTO FIBRINOLÍTICO DE OCLUSÃO DE AORTA ABDOMINAL
PÓS ANGIOPLASTIA - RELATO DE CASO
TRATAMENTO PERCUTÁNEO DE PSEUDOANEURISMA DA COARTAÇÃO
DE AORTA PREVIAMENTE TRATADA COM DESVIO EXTRA-ANATÔMICO
Paulo Cesar Invernise; Rafael de Jesus Invernise; Bruna Invernise; Gabriela F.Marques
Cirurgia Vascular, Hospital São Lucas, Lins, Brasil
Daniel Anibal Zanuttini; Costantino O. Costantini; Sergio G. Tarbine; Marcelo F. Santos; Mario Maranhão; Marcos Denk; Costantino R. Costantini
Relato de caso, Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, Brasil
O uso de drogas fibrinolíticas visa a dissolver o trombo de fibrina em
curto intervalo de tempo de modo a preservar a vitalidade dos tecidos
atingidos pelo processo isquêmico. Se constitui atualmente em opção
menos invasiva para o tratamento de doenças oclusivas arteriais e venosas. Ainda em nosso meio é pouco utilizada, porém vêm ganhando
mais espaço e em alguns casos específicos é considerada como opção
terapêutica inicial. O trabalho mostra a utilização de agente fibrinolitíco
para desobstrução de aorta abdominal pós angioplastia. Relato do caso
paciente i.m, 42 anos, sexo feminino com queixa de dor em mmii ao
deambular pequenas distâncias (+ ou - 15 a 20 mts) com seus dias de
evolução. Tabagista, hipertensa, dislipidêmica e usuária de contraceptivo
oral de longa data. Refere ter sido submetida a angioplastia de aorta abdominal a 17 (dezessete) dias.faz uso de enalapil 10 mg, amlodipina 5mg
e sinvastatina 40 mg. Ao exame observa -se ausência de todos os pulsos
mmii e ceanose de extremidades. Persiste fumando e não utilizando anticoagulante plaquetário. Realizado estudo angiográfico onde se observa
oclusão da aorta abdominal infra - renal. Optou -se por realizar fibrinólise
com actylise 50 mg. Técnica utilizada sob anestesia local realizado punção de artéria radial esquerda e colocação introdutor sf e heperinização
sistêmica. Com auxílio fio guia h hidrofílico 0, 035 (260 cm) cateterizada
aorta abdominal, introduzido cateter multipurpose e realizado aortografia
com road - map. Remoção do cateter diagnóstico e introdução do cateter
multiperfurado cook (mc15) de infusão e locado na aorta abdominal infra - renal. Realizado infusão rápida (30 minutos de duração) de actylise
(15ml actylise diluídos em 45 ml de solução fisiológica 0, 9%). Após o
término da infusão realizado estudo angiográfico para avaliar início de
lise do trombo. Mantivemos a paciente em uti com infusão de actylise
(35ml actylise diluídos em 215 ml de soro fisíologico) em bomba de infusão a 20 ml/h. Realizado nova angiografia após 12 h onde se observa lise
parcial do trombo. Paciente estável, sem sangramento. Retornamos com
a paciente para uti e mantivemos a infusão de actylise por mais 12 horas
(50ml de actylise diluídos em 200 ml soro fisiológico 0,9 % em bomba de
infusão a 20 ml/h). Ao término infusão realizamos novo estudo angiográfico onde se observa perviedade total de aorta abdominal infra renal e de
seus ramos, sendo que permaneceu ocluído segmento de + ou - 10cm
artéria ilíaca comum direita. Essa oclusão foi resolvida com angioplastia
e implante de stent. Discussão após uma angioplastia com balão, é fundamental a compreensão da ocorrência de quatro fatores; a formação
de trombos, hiperplasia intimal, remodelamento negativo e o efeito de
recoil. No caso acima a formação de trombos seria tratada preventivamente se a paciente estivesse fazendo uso de antiagregação plaquetária
corretamente. O uso de fibrinolítico neste tipo de oclusão mostrou -se um
método com reduzidas complicações e de taxa de sucesso quanto a perviedade excelente. Conclusão: concluímos que o tratamento fibrinolítico é
uma alternativa terapêutica segura e rápida que pode beneficiar pacientes com obstruções artérias primárias e ou secundárias a intervenções
endovasculares acarretando boa perviedade e baixa taxa de morbidade.
INTRODUÇÃO: O pseudo-aneurisma da zona coartada na aorta descendente é uma complicação pouco freqüente, secundaria a doença parietal
da aorta. Seu curso clínico é variável e pode estar associado a fístulas
aórtico brônquicas, com alta letalidade. Recomenda se o tratamento cirúrgico. Apresentamos a descrição de um caso de tratamento percutâneo
desta doença. RELATO DE CASO: A paciente de sexo feminino de 29 anos
foi tratada em Novembro de 2011. Antecedentes: aos 13 anos realizou
cirurgia de correção de coartação de aorta, considerada complexa por
longo trajeto coartado, com desvio extra-anatômico com tubo de Dacron,
com anastomose proximal, látero-terminal, na aorta ascendente; distalmente, a anastomose era do tipo término-lateral e encontrava-se no terço
médio da aorta descendente. Há 6 meses começou com tonturas, dor
precordial tipo pontadas, palpitações e formigamento do braço esquerdo,
passou a ouvir um sopro em hemitórax esquerdo, em repouso. Na tomografia multicorte da aorta torácica se diagnostica pseudoaneurisma de 49
mm de diâmetro máximo, na porção justo subclávia esquerda e um longo
trajeto coartado, iniciado a 5 mm do ostio da carótida comum esquerda,
afetando a artéria subclávia esquerda. O procedimento foi iniciado com
controle por angiografia. Por via arterial femoral direita posicionamos
um cateter MP, e com uma guia 0, 014 conseguimos entrar na artéria
subclávia esquerda. Realizamos pré dilatação da coartação com balão
4.0 x 38 mm e posteriormente posicionado o stent forrado com PTFE,
balão expansível de 8.0 mm de diâmetro por 80 mm de comprimento.
por via retrograda. O controle angiográfico confirmou aorta descendente
pérvia e enchimento retrógado da artéria subclávia esquerda. No controle
angiográfico da aorta ascendente avançando o cateter pelo desvio extra-anatômico, se visualiza o enchimento do tronco braquiocefálico e da
artéria carótida comum esquerda. . Aos 4 meses após exclusão de pseudoaneurisma, a paciente continua assintomática. No controle com angio
tomografia multi cortes visualizamos a endoprótese pérvia, sem lesões
de hiperplasia significativa, e com exclusão total e trombose do pseudoaneurisma, medindo o diâmetro máximo 43 mm, demonstrando ausência
de crescimento do pseudoaneurisma. CONCLUSÃO: O relato mostra a viabilidade da técnica endovascular no tratamento de pseudoaneurisma da
aorta torácica em zona coartada com trajeto longo.
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TRATAMENTO DE ANEURISMA DE ARCO AÓRTICO COM DEBRANCHING
COMBINADO COM REPARO ENDOVASCULAR
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SEM COLO (TÉCNICA DE CHAMINÉ) - RELATO DE CASO
Fernanda da Silva Canani; Luiz Francisco Machado Costa; Adamastor
Humberto Pereira; Marco Aurelio Grudtner; Gilberto Gonçalves de Souza;
Sharbel Mahfuz Boustany; Leonardo Reis de Souza
Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, Brasil
Leonardo Aguiar Lucas, Caroline Lopes Nascimento, João Carlos de
Moura Souto, Edilson Ferreira Féres, Enildo Ferreira Féres, Carlos Alberto
Barreto Miranda, Amarildo Gazal Suhett, Ciro Denevitz de Castro Herdy.
Serviço de Cirurgia Vascular da Beneficência de Niterói, Niterói, Rio de
Janeiro
Introdução: cirurgias híbridas, combinando debranching de troncos
supra-aórticos e posterior correção endovascular, são uma alternativa
à cirurgia aberta no manejo dos aneurismas de arco aórtico. Relato de
caso: V.A.M., 54 anos, sexo masculino, com história prévia de tuberculose pulmonar há cerca de 1 ano, em acompanhamento clínico em outra
instituição.;Realizou tomografia computadorizada de tórax para seguimento da patologia pulmonar, a qual evidenciou a presença de aneurisma sacular na face medial e posterior do arco aórtico, medindo 4, 6x4,
2cm, sendo encaminhado para avaliação da Cirurgia Vascular. Paciente
sem outras patologias ou história de tabagismo. Realizado debranching
com revascularização do tronco arterial braquiocefálico e da carótida comum esquerda com uso de prótese de dacron 10mm.Apresentou adequada evolução pós-operatória, sendo submetido a novo procedimento
na semana seguinte, durante o qual foi realizada embolização do óstio
da subclávia esquerda com coils e colocação de endoprótese Zenith TX2
Pro-Form para exclusão do aneurisma. Arteriografia de controle no final
do procedimento não demonstrou sinais de endoleak ou estenose nas
anastomoses do debranching. O paciente não apresentou complicações
durante a internação, tendo alta em bom estado geral. Angiotomografia
de controle sem evidência de endoleak, com debranching pérvio. Conclusão: o emprego da técnica hídrida é uma opção factível para o tratamento
dos aneurismas acometendo arco aórtico, sendo uma alternativa válida
para manejo de pacientes selecionados.
Relato de um caso de um paciente do sexo masculino, 71 anos, idoso,
portador de hipertensão arterial, dislipidêmico, com função renal limítrofe, insuficiência cardíaca importante(fração de ejeção baixa), portador
de doença arterial obliterante periférica, refere dor abdominal com irradiação para o dorso e presença de massa pulsátil em região abdominal.
Foi submetido à angiotomografia que demonstrou a presença de grande
aneurisma fusiforme (> de 7 cm em seu maior diâmetro) de aorta abdominal juxtarenal direita. Realizado tratamento endovascular com endoprotese Endurant Bifurcada e colocação de Viabanh em artéria renal
direita. O mesmo encontra-se em acompanhamento clinico com TC pós
demonstrando a exclusão total do aneurisma sem complicações ate o
momento.
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RELATO DE CASO: TRATAMENTO HÍBRIDO DO ANEURISMA DE AORTA
ABDOMINAL
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE ESTENOSE DE AORTA TORÁCICA
DESCENDENTE POR ARTERITE DE TAKAYASU - RELATO DE CASO
Lucas Rezende Gomes; Marcus Gustavo Tito; Hamses Chaves Moura
Cirurgia Vacular, IPSEMG, Belo Horizonte, Brasil
Salim Abdon Haber Jeha; Antônio Mendes Gonçalves Júnior; Alberto
José Pinto Ferreira; Adenauer Marinho de Oliveira Góes Júnior
Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Porto Dias, Belém, Brasil
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Objetivo - Apresentamos um caso de arterite de Takayasu com suboclusão de aorta torácica descendente, tratado com implante de stent pré
montado em balão. Paciente e métodos - Feminino, 25 anos, portadora
de doença de Takayasu, evoluindo com hipertensão arterial sistêmica
grave. Na investigação para doença hipertensiva evidenciou-se estenose
crítica da aorta torácica descendente, supra celíaca, medindo à angio
tomografia computadorizada 0, 6cm de luz residual. As aa. renais são
pérvias, livres de estenoses. Ao exame físico não palpa-se pulsos femorais nem distais em ambos membros inferiores. Realizado aortografia
pré-operatória demonstrando rica rede de colaterais adjacentes à lesão
e visualização expressiva das artérias intercostais. Foi submetida à angioplastia da lesão com stent Palmaz® adaptado em balão 12x40mm no
intra-operatório, seguido de pós dilatação do stent com balão 15x40mm.
Resultados - Aortografia torácica pós-operatória de controle evidenciou
atenuação significativa da colateralização adjacente à lesão descrita, assim como das aa. intercostais. No momento encontra-se em uso de uma
única dose diária de Losartan®. Antes, fazia uso de duas medicações
antihipertensivas em quatro doses diárias. No exame físico, os pulsos
femorais e tibiais distais em ambos membros inferiores são amplamente palpáveis. Angio tomografia computadorizada de controle no primeiro
mês evidenciou stent pérvio e com luz residual de 1, 3cm. Conclusão
- Nesse caso, o tratamento endovascular com implante de stent, na estenose de aorta torácica descendente, por arterite de Takayasu, mostrou-se
eficaz e seguro, além de minimamente invasivo.
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SESSÃO TL8 – TEMAS LIVRES: ANEURISMAS DA AORTA III
O objetivo deste trabalho é apresentar relato de caso sobre o tratamento
hibrido, associando-se tecnicas endovasculares com cirurgia convencional, de aneurismas de aorta abdominal. Trata-se de paciente m.p.b.,
sexo feminino, 58 anos, tabagista hipertensa e cardiopata, com achado
acidental de aneurisma de aorta abdominal por ultrassom de abdome.
Realizou angiotomografia computadorizada que demonstrou aneurisma
justarrenal, com 5, 5cm no maior diametro e distando 10mm da origem
da arteria mesenterica superior, e exclusão renal direita, com rim esquerdo vicariante. Admissão hospitalar em 19/09/2011 para realização de
tratamento cirurgico. Exames pré operatorios mostravam creatinina de 1,
4 e demais sem anormalidades. Em 21/09/2011 foi submetida a laparotomia exploradora, com realização de bypass esplenorrenal esquerdo, e
posterior correção endovascular do aneurisma de aorta, utilizando endoprotese bifurcada zenith. Arteriografa de controle peroperatoria mostrava
perfusão renal esquerda adequada. Procedimento com aproximadamente
5 horas de evolução, sem intercorrencias. Paciente encaminhada ao cti
para pos-operatorio imediato. Evolui com aumento de escorias nitrogenadas, com creatinina chegando até 3, 2, sendo atribuida a nefropatia
induzida pelo contraste. Melhora progressiva da função renal. Apresentou
ainda abscesso subfrenico tratado de forma conservadora por antibioticoterapia, com boa resposta. Alta hospitalar em otimas condiçoes, fazendo acompanhamento ambulatorial. Mantem função renal preservada,
com exames de imagem mostrando perfusão renal esquerda adequada,
alem de resolução do aneurisma. Conclui-se que a associação de tecnicas endovasculares com cirurgia convencional constitui opção viavel e
eficaz para o tratamento de aneurismas de aorta abdominal que nao possuem indicação estabelçecida para correção endovascular, necessitando
material com custo ainda mais elevado, que demanda tempo para sua
confecção ou que requerem grande experiencia e treinamento avançado,
como é o caso das endoproteses ramificadas e fenestradas, que ainda
nao são acessiveis à imensa maioria dos serviços de cirurgia vascular
do país.
SESSÃO TL9 - TEMAS LIVRES: DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA
AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DE 23 ANGIOPLASTIAS DO SEGMENTO
AORTO-ILÍACO EM LESÕES OBSTRUTIVAS ARTERIAIS TASC 2 B OU C
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DOENÇA DO SEGMENTO AORTOILÍACO
Hugo Moreira da Cunha; Guilherme Andreis Bortolon; Mariana Blank
Zilio; Gustavo Goettert; Gustavo Grün; Lucas Cereser; Amaral José de
Freitas Cunha
CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil
Luiz Francisco Machado Costa; Adamastor Humberto Pereira; Marco Aurelio Grudtner; Gilberto Reis de Souza; Sharbel Mahfuz Boustany; Leonardo Reis de Souza; Luciano Marcelino; Fernanda da Silva Canani
Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alebre, Brasil
INTRODUÇÃO: A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) resulta amiúde
do estreitamento progressivo das artérias nas extremidades inferiores devido à aterosclerose. A prevalência de DAOP varia de 3 a 4% entre adultos de
meia-idade e entre 13 e 14% nos idosos. Mais de 95% dos indivíduos com
DAOP têm, no mínimo, um fator de risco tradicional reconhecido (hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, hipercolesterolemia e tabagismo), e
a maioria tem múltiplos fatores de risco. Pacientes com DAOP têm risco
aumentado de morte por causas cardiovasculares, com taxa de mortalidade variando de 15 a 50% em 5 anos, dependendo da severidade dos sintomas de apresentação. Desde 2000, o TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC) atua como guia na padronização da classificação, dos relatos e do
tratamento da DAOP. O tipo de lesão classificada pelos critérios do TASC
influenciará no resultado da perviedade. em 2007, foi publicado o revisado
e abreviado TASC II. A estratificação morfológica das lesões infrainguinais
apresentadas no TASC I permanece parte essencial na classificação diagnóstica dos intervencionistas vasculares, ancorando suas comunicações
profissionais e o desenho dos ensaios clínicos. O TASC II acompanhou as
recomendações do TASC I no que concerne ao tratamento inicialmente endovascular para as lesões classificadas como TASC II A e cirurgia para as
TASC II D. Enquanto o TASC I evitou (baseado na insuficiência de evidências)
fazer recomendações para as lesões tipo B e C, o TASC II é vagamente mais
específico em sugerir tratamento inicialmente endovascular para lesões
tipo B e cirurgia para lesões tipo C. OBJETIVO: Avaliar as taxas de perviedade e de salvamento de membro inferior e evolução do ITB em pacientes
apresentando lesões arteriais aorto-ilíacas, classificação do TASC II B e C,
submetidos à ATP com implante seletivo de stent autoexpansível de nitinol.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 23 angioplastias arteriais aorto-ilíacas
classificadas como TASC 2 B e C. Os critérios de exclusão eram: claudicação não limitante, gangrena severa, lesões classificadas como TASC II A ou
D, efluxo inadequado, creatinina superior a 3, 0 mg/dL, alergia ou contraindicação ao uso de drogas antiplaquetárias ou contrastes iodados. O stent
utilizado era autoexpansível de nitinol (Astron Biotronik, Alemanha; ou Optimed Sinus, Alemanha). RESULTADOS: Um total de 23 pacientes foi tratado.
As características demográficas (idade e sexo), classificação dos sintomas
(categoria Rutherford e ITB), o estado de saúde e os fatores de risco pré-existentes (hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, tabagismo e dislipidemia) foram coletadas. O comprimento médio das lesões por paciente
foi de 4, 34±3, 96 mm. Após 12 meses, as perviedades primária, primária
assistida e secundária foram de 82.6%, 86.9% e 91.3%. Não houveram
amputações nestes casos no período de acompanhamento (12.3±1.9 meses). O ITB no pós-operatório recente e depois do terceiro mês e do 12º mês
foi analisado. CONCLUSÕES: Os índices de perviedade nas angioplastias do
segmento aorto-ilíaco em lesões obstrutivas classificadas como TASC II B
e C podem ser aceitáveis. O número pequeno de pacientes, a não estratificação dos pacientes e a ausência de um grupo-controle para comparações
representam deficiências identificadas do estudo.
Introdução: a angioplastia percutânea vem sendo cada vez mais empregada no tratamento da doença oclusiva aorto-ilíaca. em nossa instituição,
adotou-se o tratamento endovascular como primeira linha para manejo
destes casos. Objetivo: relatar a experiência recente e os resultados da
angioplastia de ilíaca em pacientes com isquemia dos membros inferiores no hospital de clínicas de porto alegre. Métodos: foram revisados
100 casos de doença aorto-ilíaca submetidos a angioplastia durante o
período entre março de 2007 e setembro de 2011. A decisão pelo tratamento endovascular foi baseada no exame clínico, avaliação anatômica
e julgamento da equipe cirúrgica. O seguimento foi realizado através de
exame clínico e aferição do índice tornozelo-braço (itb) aproximadamente
15 dias após o procedimento e, posteriormente, a cada 6 meses. Não
eram realizados exames de imagem rotineiramente durante o seguimento, sendo os mesmos apenas indicados em caso de piora clínica ou
alteração no valor do itb. Resultados: a idade média dos pacientes foi
de 63 anos (32-91), sendo 66% do sexo masculino. Setenta e três por
cento dos casos tinham história prévia de hipertensão arterial sistêmica,
39% de diabetes, 32% de cardiopatia isquêmica e 80% tinham história
de uso de tabaco atual ou prévio. Oitenta por cento dos pacientes foram
tratados devido a isquemia crítica (52% com dor isquêmica em repouso
e 28% com lesão trófica). O sucesso técnico foi atingido em 97% dos
casos. O itb médio variou de 0, 41 (pré-procedimento) para 0, 73 (pós-procedimento). Ao final de seis meses, 73% dos pacientes mantinham a
perviedade do vaso angioplastado. O índice de salvamento de membros
da série foi de 95%. Conclusão: a angioplastia de vasos ilíacos é segura
e efetiva para o tratamento da isquemia dos membros inferiores, com
resultados favoráveis e a vantagem de ser menos invasiva, com baixas
taxas de morbimortalidade.
138
139
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA: ANÁLISE DE 59 CASOS DE ANGIOPLASTIAS DE ARTÉRIAS
ILÍACAS
Hamsés Chaves Moura; Leonardo Ghizoni Bez; Lucas Rezende Gomes;
Carolina Mara de Oliveira e Silva
Angiologia/Cirurgia Vascular, IPSEMG, Belo Horizonte, Brasil
O tratamento da doença arterial oclusiva periférica por via endovascular
vem apresentando aumento progressivo nos últimos anos. Por se tratar
de procedimento pouco invasivo, possui a vantagem de propiciar menos
morbimortalidade. O presente trabalho tem como objetivo verificar as intervenções endovasculares no território das artérias ilíacas para doença
arterial oclusiva periférica. para isso, faz o relato retrospectivo de uma
série de 59 casos operados pelo mesmo cirurgião (Dr. Leonardo Ghizoni
Bez) em dois hospitais de Belo Horizonte (H. Governador Israel Pinheiro e
H. Felício Rocho) e também revisão da literatura sobre o assunto. No período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2010, realizaram-se intervenções
endovasculares nas artérias ilíacas em 59 pacientes, sendo coletados
os dados com base em protocolo específico. Os resultados desta série
de casos e a revisão da literatura permitiram concluir que a abordagem
endovascular é uma opção eficaz e segura para o tratamento da doença
arterial oclusiva periférica no território das artérias ilíacas. A idade média
dos pacientes foi de 62 anos (mínima 42 - máxima 89), sendo 37 do sexo
masculino (62, 72%) e 22 do sexo feminino (37, 28%). O tabagismo e o
diabetes apresentaram-se como fatores de risco predominantes, o primeiro presente em 72% dos casos e o segundo em 30% dos pacientes.
As principais indicações para tratamento foram a claudicação intermitente limitante ou incapacitante em 30 casos (50, 84%) e a manifestação
de dor em repouso ou lesão trófica (isquemia crítica) em 29 casos (49,
15%). As lesões foram classificadas como TASC A em 39 casos (66, 10%),
TASC B em 13 (22, 03 %), TASC C em dois (3, 38%) e TASC D em cinco
pacientes (8, 47%). Sucesso técnico inicial foi obtido em 56 casos. Três
foram considerados insucesso técnico, dos quais em dois as lesões eram
bilaterais e foi conseguida recanalização de um dos lados (insucesso técnico parcial). em um dos pacientes - com lesão TASC D -, não se obteve
a recanalização de nenhum dos lados (falha terapêutica). Ele evoluiu para
óbito no 10a DPO, por complicações clínicas das doenças de base (doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC; diabetes; sepsis). Houve dois
óbitos, não relacionados diretamente aos procedimentos de angioplastia.
Uma paciente transplantada renal que estava internada com quadro de
pancreatite aguda e desenvolveu isquemia aguda em membro inferior
direito foi submetida a fibrinólise e angioplastia de ilíaca comum, com
restauração da perfusão no membro. Após 10 dias do procedimento, faleceu de complicações da própria pancreatite aguda. Outra paciente, com
lesão TASC D, na qual não se conseguiu recanalizar as lesões, já citada
anteriormente, foi a óbito em virtude de complicações de DPOC, diabetes
e sepsis. Acompanharam-se os pacientes no pós-operatório com medidas do índice tornozelo-braço e duplex-scan aos 30 dias, três meses, seis
meses, 12 meses e, posteriormente, de seis em seis meses. O seguimento mínimo foi de dois meses e o máximo de 72 (seis anos), durante o qual
se pôde salientar a ocorrência de: Duas oclusões (3,38%): um paciente
permaneceu assintomático e não foi feita nova intervenção. Outro paciente foi submetido a bypass aortobifemoral; três reestenoses (5,08%): dois
tratados por nova angioplastia com sucesso e outro tratado com bypass
140
aortobifemoral por apresentar lesões difusas graves nas ilíacas comuns
e externas bilateralmente; uma amputação maior (angioplastia de ilíaca
seguida de bypass distal fêmoro-tibial posterior. Angioplastia da ilíaca estava pérvea, porém o bypass ocluiu-se e a paciente foi submetida à amputação de coxa). No presente estudo, que avaliou, em sua maioria, pacientes com lesões TASC A e B (88,13% dos casos) e lesões estenosantes
(42 pacientes ou 71, 18% dos casos), as taxas de perviedade primária
(91%) e perviedade secundária (94%) também foram altas, além da baixa
morbimortalidade. Isto permitiu concluir que para lesões estenosantes e
lesões TASC A e B, a abordagem por via endovascular deve ser a primeira escolha de tratamento. Mesmo nos pacientes nos quais o tratamento
endovascular falhar, ainda há a opção de se fazer nova angioplastia ou
de se tentar a cirurgia aberta. A angioplastia de ilíaca atualmente é aceita
como o método de primeira escolha para o tratamento das lesões nesse
território, principalmente devido à baixa morbimortalidade e aos bons resultados em longo prazo. O tratamento endovascular é opção eficaz, duradoura e segura no tratamento da doença arterial oclusiva periférica no
território das ilíacas, principalmente em lesões TASC A e B. Avanços nas
técnicas e nos materiais permitem extensão gradativa do tratamento de
lesões TASC C e D em casos selecionados, principalmente nos pacientes
com risco cirúrgico aumentado.
141
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA ESTENOSE DE ARTÉRIA ILÍACA
Paulo Sérgio de Azevedo Pimenta; Rafael Guimarães Cerqueira; Pedro
Augusto May Ribeiro; Eugênio Carlos de Almeida Tinoco; Leandro Linhares Loures; Carollina Casotti de Moraes
Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Sao José do Avaí, Itaperuna,
Brasil
Introdução: a claudicação intermitente é a apresentação clínica mais comum da doença arterial periférica. A abordagem principal desta condição
é o tratamento da aterosclerose sistêmica, baseado na modificação de
fatores de risco, controle medicamentoso e exercícios físicos. Os pacientes que não responderam ao tratamento clínico, necessitam de tratamento invasivo, sendo a maior parte tratada com técnicas percutâneas. Várias
são as opções de tratamento endovascular, dependendo da anatomia da
lesão. O tratamento cirúrgico é reservado para uma pequena parte de pacientes com doença aterosclerótica difusa. Objetivo: apresentar os resultados do tratamento endovascular de angioplastia de artérias ilíacas do
serviço de cirurgia vascular e endovascular do hospital são josé do avaí
(itaperuna - rj). Material e métodos: foram analisados prospectivamente
116 casos, no período de setembro 2008 a fevereiro de 2012, onde foi
evidenciado que 63% eram do sexo masculino e 27% do feminino, com
idade variando entre 36-93 anos (média de 64, 2 anos). A maioria dos
pacientes acompanhados foram tratados com angioplastia com stent (96,
4%) e angioplastia simples (3, 6%). Dos pacientes tratados 25, 8 % dos
casos foram bilaterais, 43, 2% do lado direito e 31% do lado esquerdo.
Fatores de risco apresentados foram has (45%), tabagismo (38%), dm
(18%). As indicações do procedimento foram pacientes sintomáticos,
classificação de fontaine ii a iv (rutherford 1 a 6), reestenoses e como
procedimento adicional a cirurgia de revascularização dos membros inferiores. Resultado: as complicações precoces foram nefrotoxicidade ao
contraste iodado e ira em 02 casos (1, 7%), infecção em 04 pacientes (3,
4%), insucesso do procedimento evoluindo com amputação suprapatelar
em 02 casos (1,7%). Dois pacientes foram a óbito (1,7%) no seguimento
pós-operatorio precoce. Conclusão o tratamento endovascular das estenoses das artérias ilíacas, mostrou-se seguro e eficaz, com boa perviedade e índice aceitável de morbimortalidade.
142
TRATAMENTO ENDOVASCULAR EM PACIENTES PORTADORES DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA OCLUSIVA AVANÇADA - RUTHERFORD III
Juliana Caetano Barreto; Fabio Augusto Cypreste Oliveira; Fabio Lemos
Campedelli; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli
Angiogyn, Hospital São Francisco de Assis, Goiânia, Brasil
Resumo: A doença arterial periférica oclusiva (daop), segundo Rutherford,
é estratificada de acordo com sua manifestação clínica e, dessa forma,
determina sua evolução e tratamento. Os pacientes portadores de doença
arterial avançada com lesão trófica (rutherford III 5/6) apresentam risco
iminente de perda de membro e devem ser revascularizados na tentativa
de salvamento dos mesmos. O tratamento endovascular representa mais
uma opção no tratamento cirúrgico da daop e, por muitos, é a opção
inicial de escolha, nos casos factíveis, por apresentar menor morbidade
e resultados equivalentes ao tratamento cirúrgico convencional no território infrainguinal. Apresentamos os resultados iniciais de 68 pacientes
portadores de daop avançada submetidos ao tratamento endovascular
em serviço de referência no centro-oeste do país, entre Dezembro de
2009 e Dezembro de 2011. Abstract The peripheral arterial occlusive
disease (PAOD), according to Rutherford, is stratified according to their
clinical manifestation and thus determines their evolution and treatment.
Patients with advanced arterial disease with trophic lesion (rutherford III
5/6) present an imminent risk of loss of limb and should be revascularized
in an attempt to rescue them. Endovascular treatment represents another
option in the surgical treatment of PAOD and for many, is the initial option
of choice, where feasible, due to its lower morbidity and treatment results
equivalent to conventional surgical infrainguinal territory. We present the
initial results of 68 patients with advanced PAOD undergoing endovascular treatment in a reference center in the Midwest of the country between
December 2009 and December 2011.
143
FRATURA DE STENTS NO TERRITÓRIO FEMORAL E POPLÍTEO
Hugo Moreira da Cunha; Guilherme Andreis Bortolon; Mariana Blank
Zilio; Luciene Oliveira; Guilherme Pereira; Erzelino Borelli Filho; Adriano
Garcia; Amaral José de Freitas Cunha
CITEV - Centro Integrado de Terapia Endovascular e Vascular, Hospital
Ernesto Dornelles, Porto Alegre, Brasil
INTRODUÇÃO: O tratamento endovascular da doença arterial obstrutiva
infrainguinal é uma modalidade terapêutica já estabelecida (Eur J Vasc
Endovasc Surg 2007;33: S1-S75). A taxa de sucesso técnico e clínico
da angioplastia de estenoses do segmento arterial fêmoro-poplíteo excede 95% (Radiology 2001;221 (1): 137-145). A taxa de recanalização em
oclusões é de aproximadamente 85% (variando de 81-94%, com desvio
padrão de 2, 9% (Eur J Vasc Surg 1994;8 (2): 148-155). Fratura da estrutura metálica nas angioplastias fêmoro-poplíteas com colocação de stent
em longo segmento arterial ocorrem freqüentemente. Apesar de fraturas
leves a moderadas poderem ser uma condição benigna, fratura de stents
severas estão associadas a maior taxa de reestenose e reoclusão. Fratura
em stents foram detectados em 45 de 121 pernas tratadas (37.2%). Sessenta e quatro (64) de 261 stents (24.5%) mostraram fraturas. Taxa de
fratura por stent: 26.4% para SMART (Cordis), 29.2% para SelfX (Abott) e
53.3% para Luminex (BARD) após follow-up médio de 10.7 meses (JACC
2005;45 (2): 312-5). O segmento fêmoro-poplíteo, pelas forças que nele
atuam (estiramento, contração, compressão e torção), representa desafio
para a integridade da estrutura dos stents. OBJETIVOS: Investigar a ocorrência e o impacto clínico das fraturas em stents em 25 recanalizações
do segmento arterial fêmoro-poplíteo. Classificá-las como: menor (fratura
de uma única estrutura), moderada (fratura de mais de uma estrutura) ou
severa (completa separação de segmento do stent). MÉTODOS: Avaliação
com coleta prospectiva de dados de 20 pacientes em que foram tratados
25 membros inferiores com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
Rutherford 3 ou 4 (Fontaine IIb ou III); que, após angioplastia transluminal
percutânea com cateter-balão (ATP), apresentaram resultados subótimos
(gradiente translesional persistente, estenose residual maior que 50% ou
limitação do fluxo por dissecção) e necessitaram de implante de stent
de nitinol auto-expansível de célula aberta (Astron Pulsar, Biotronik). Os
pacientes foram acompanhados por 6 meses. Analisou-se: presença de
fratura de stent por radiografia (4 incidências, ântero-posterior e perfil,
com flexão e extensão do joelho) no primeiro dia de pós-operatório e no
sexto mês; e perviedade por exame clínico e Doppler no 1° e no 3° mês e
ecodoppler no sexto mês. A idade média era de 70.2±8.3 anos (variando
de 48 a 91) e 60% eram mulheres. RESULTADOS: A média de comprimento da recanalização: 13±3.9 cm (variando de 3 a 27 cm). A média de
stents foi de 2.2±0.6 (total de 56 stents). A taxa de fratura foi de 7.1%
(três menores e uma moderada) e não houve reestenoses maiores que
50% (que seria considerada perda de perviedade) ao exame de ecocolordoppler arterial em 6 meses. DISCUSSÃO: O risco de fratura de stents
implantados no segmento fêmoro-poplíteo é considerável. A extensão da
área tratada, o número de stents, o cruzamento por articulação e a estrutura metálica do stent parecem ser fatores envolvidos. A angioplastia
com implante seletivo de stent parece segura e efetiva no tratamento da
doença obstrutiva arterial fêmoro-poplítea.
144
EXPERIÊNCIA DE TROMBÓLISE POR OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DE
MEMBROS INFERIORES EM SERVIÇO QUATERNÁRIO DE CIRURGIA
VASCULAR
Carolina Viana Benze; André Nogueira Milani; Nicolle Cassola; Aline Catunda Clodoaldo Pinto; Fabrizzio Batista Guimarães Lima Souza; Masaru
Nakaba; José Carlos Costa Baptista Silva; Fausto Miranda Junior; Alan
Ferreira Amancio; Luiz Henrique Dias Gonçalves Sousa; Vladimir Tonello
de Vasconcelos; Susume Ikeda; Wellington Giannotti Lustre; Jorge Eduardo Amorim
Disciplina Cirurgia Vascular e Endovascular/Departamento de Cirurgia,
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, Brasil
INTRODUÇÃO. A isquemia por oclusão arterial aguda caracteriza-se pela
parada de circulação em um membro com perfusão adequada ao repouso previamente. Clinicamente apresenta-se por início abrupto, com
menos de 14 dias de evolução clínica. Sua etiologia está relacionada à
embolia ou trombose arterial. O tratamento pode ser cirúrgico (tromboembolectomia, endarterectomia, enxerto), angioplastia e/ou trombólise.
OBJETIVO. O objetivo deste trabalho foi o de levantar o perfil dos casos
atendidos e submetidos à fibrinólise em nosso serviço e quais foram
os motivos de indicação do procedimento, duração da infusão da medicação, seguimento intra-hospitalar e ambulatorial após o tratamento
proposto. MATERIAL e MÉTODO. Através da base de dados do setor de
Angiografia Digital da Unifesp-EPM, foram levantados e estudados 12
(doze) casos de fibrinólise com r-TPA (Actilyse®) de fevereiro/2011 a
março/2012 acompanhados pela equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular da Unifesp-EPM. DISCUSSÃO. Tratam-se de doze casos, oito indivíduos do sexo masculino (66%) e quatro do sexo feminino (33%). A média
de idade foi de 69, 5 anos (70 anos para os homens e 68, 5 anos para
as mulheres). Cinco pacientes (41%) já apresentavam cirurgias prévias
(local da oclusão arterial), sendo elas derivações com prótese (80%). Um
deles apresentava angioplastia com colocação de stent prévia. Os outros
seis casos não possuíam cirurgias arteriais prévias. O tempo médio de
queixa até procura do atendimento e início do tratamento foi de seis dias
(variando de 6 horas a duas semanas). para nove pacientes o tempo médio de vigência da medicação foi de 24h (com arteriografia de controle a
cada 12h), para dois pacientes o tempo foi de 48h, e para uma paciente
foi de 60h. Entre os doze, três foram submetidos a duas fibrinólises em
momentos diferentes (um deles com intervalo de quatro meses por novo
quadro de isquemia e dois deles com intervalo de três meses). Dos doze
casos, cinco pacientes foram a óbito (um deles por complicação direta
da fibrinólise: extenso AVC hemorrágico; os outros por complicações da
doença de base que havia levado à oclusão arterial aguda - choque cardiogênico, aterosclerose difusa, isquemia mesentérica). para os outros
sete pacientes: dois foram submetidos à tentativa de correção cirúrgica
(tromboembolectomia/enxerto) porém evoluíram para amputação; três
foram submetidos à angioplastia e seguem em acompanhamento ambulatorial com exames de imagem seriados; uma submetida à amputação
primária devido a ausência de qualquer leito distal; um com melhora significativa arteriográfica não foi submetido a nenhum outro procedimento
sendo iniciada investigação de fonte embolígena. CONCLUSÃO. Concluímos que os critérios de inclusão para o procedimento trombolítico devem
ser obedecidos cuidadosamente já que o procedimento não é isento de
riscos (uma morte em doze casos). Além disso, os pacientes submetidos
145
à terapia com fibrinólise são pacientes com múltiplas comorbidades, o
que aumenta o risco do procedimento e, ao mesmo tempo, o define como
uma das últimas alternativas para a tentativa de salvamento de membro.
Destacamos que 80% dos casos submetidos à fibrinólise em pós operatórios haviam feito derivações com próteses.
ACESSO PLANTAR PARA RECANALIZAÇÃO DE OBSTRUÇÃO LONGA DA
ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
Nicolle Cassola; Carolina Viana Benze; Andre Nogueira Milani; Luiz Henrique Dias Gonçalves Sousa; Vladimir Tonello de Vasconcelos; Alan Ferreira Amancio; Fabrizzio Batista G. L. Souza; Masaru Nakaba; Carolina
Bessa; Breno B. Affonso; Felipe Nasser; Jorge Eduardo de Amorim
Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital São Paulo-UNIFESP, São Paulo,
Brasil
JUSTIFICATIVA e OBJETIVOS: A doença arterial obstrutiva periférica promove limitação em conseqüência da isquemia e está associada a alto
risco de morbimortalidade cardiovascular. A importância do tratam ento
está em evitar a incapacidade funcional e perda do membro acometido.
O objetivo é o de reportar nossa experiencia com oclusões arteriais longas do territorio femoro poplíteo de difícil transposição usando técnica
de punção retrógrada de artéria tibial posterior. METODO: Paciente do
gênero feminino, 51 anos, DM, HAS, DLP, ex-tabagista, com queixa de
claudicação intermitente em membro inferior direito, em pos operatório
tardio de angioplastia de artéria ilíaca comum esquerda por apresentar
lesão trófica em halux esquerdo. Paciente apresentando em angiografia de membro inferior direito imagens sugestivas de diversas áreas de
estenose crítica em artéria femoral superficial em toda sua extensao e
oclusão em seu terço distal e área sugestiva de estenose na altura do
canal dos adutores. Inicialmente optamos por punção retrograda de artéria femoral comum esquerda e transposição para artéria ilíaca e femoral
contra-lateral com cateter guia 6F. Passagem do fio guia hidrofílico 0,
035” através das lesões criticas em artéria femoral superficial direita,
porem, sem sucesso para transpor área de oclusão. Optamos por punção
retrograda de artéria tibial posterior direita com uso de Road Map e passagem de kit para micropuncao. Passagem do fio guia 0, 014” através
do introdutor em artéria tibial posterior com sucesso para transpor lesão
oclusiva de artéria femoral superficial e cateterizacao do fio guia através
da bainha introdutora longa com saída em introdutor na artéria femoral
comum contra-lateral. Realizada neste momento angioplastia de toda a
extensão de artéria femoral superficial e poplítea em seu terço proximal
de membro inferior direito com balão farmacológico 5mm. em angiografia de controle evidenciada ainda área de estenose na transição de artéria
femoral superficial e artéria poplítea, sendo optado por colocação de stent
auto expansível 6mm no local. Bom resultado angiográfico de controle.
RESULTADOS: Realizada com sucesso angioplastia de artéria femoral superficial direita e poplítea direita através de 2 punções seqüenciais de
artéria femoral comum contralateral (esquerda) e artéria tibial posterior
ipsilateral (direita). Paciente evolui com melhora importante da queixa de
claudicação limitante em acompanhamento curto prazo. CONCLUSÕES: A
punção retrograda de artéria tibial posterior e um método viável e seguro
para transpor lesões críticas e/ou oclusões arteriais do território fêmoro-poplíteo para realização de angioplastia do membro.
146
147
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA POR ESTENOSE ACTÍNICA - TRATAMENTO ENDOVASCULAR
Leonardo Pessoa Cavalcante; Marcos Velludo Bernardes; Ricardo Dias
da Rocha; Marcos Henrique Parisati; Juliana Lopes Alfaia; Patrícia de
Souza Lacerda
Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Universitário Francisca Mendes-UFAM, Manaus-AM, Brasil
148
Leonardo Aguiar Lucas, Caroline Lopes Nascimento, João Carlos de Moura Souto, Edilson Ferreira Féres, Enildo Ferreira Féres, Carlos Alberto
Barreto Miranda, Eduardo de Paula Feres, Ciro Denevitz de Castro Herdy
Serviço de Cirurgia Vascular da Beneficência de Niterói, Niterói, Rio de
Janeiro
Relato de um caso de um paciente do sexo masculino, 74 anos, hipertenso, portador de doença arterial oclusiva periférica, de entrada neste nosocômio com quadro clinico de isquemia critica associado a dor isquêmica
em repouso em membro inferior direito, cianose fixa em pé, frialdade e
ausência de pulsos femorais e distais. Paciente refere tratamento cirúrgico em aorta abdominal(Enxerto aorto bifemoral realizado ha 10 anos) e
enxerto femoro-popliteo infrapatelar direito com safena ha 5 anos. Realizado tratamento endovascular com sucesso, recanalizando enxerto aorto
bifemoral e by-pass femoro-distal.
149
SESSÃO TL9 - TEMAS LIVRES: DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA
Paciente do sexo feminino, 34 anos, com diagnóstico de neoplasia avançada de colo de útero desde 2008. Foi submetida a quimioterapia (10
sessões), radioterapia (32 sessões) e braquiterapia (4 sessões). em junho/2011 apresentou edema rizomélico súbito do membro inferior esquerdo acompanhado de dor/empastamento de panturrilha, sem alteração dos pulsos distais; foi submetida a US Doppler colorido do membro
inferior esquerdo que confirmou o diagnóstico de trombose venosa profunda iliofemoral esquerda. Foi instituído anticoagulação nesta ocasião
e acompanhamento periódico no ambulatório de cirurgia vascular para
ajuste da dose do cumarínico com base na relação normatizada internacional (INR) do tempo de atividade de protrombina. em agosto/2011
ainda mantinha edema importante do membro inferior esquerdo, porém
apresentou episódio de dor intensa de todo do membro, acompanhada de
dificuldade de deambulação e parestesia do pé esquerdo; ao exame físico
apresentava pulso femoral de difícil palpação e ausência de pulsos poplíteo/distais (todos normais no membro contra-lateral), cianose do pé e
enchimento capilar digital lentificado (6 seg.). Foi submetida, em caráter
de urgência, à angiografia digital do segmento aorto-ilíaco/membro inferior esquerdo (através de punção retrógrada de femoral direita) que evidenciou afilamento difuso (suboclusão) de artéria ilíaca externa esquerda
(demais artérias estudadas com paredes lisas e calibres preservados provável etiologia actínica). Foi optado pelo tratamento percutâneo, nesta mesma ocasião, com punção retrógrada de artéria femoral esquerda
(colocação de introdutor valvulado 7Fr), pré-dilatação da lesão com balão
semi-complascente 6x40mm e posterior colocação de 2 stents auto-expansíveis de nitinol telescopados (liberação inicial de stent 8x80mm distalmente e posteriormente de stent 9x60mm proximalmente); os stents
foram pós-dilatados com balão semi-compascente 7x40mm. Angiografia
de controle constatou perviedade de artéria de ilíacas comum/interna/
externa esquerdas (calibres preservados). No primeiro dia pós-procedimento paciente apresentava fluxo trifásico em artérias tibiais ao nível do
tornozelo (US Doppler contínuo) e remissão da parestesia do pé esquerdo.
Recebeu alta no 3o dia pós-procedimento para acompanhamento ambulatorial/controle do INR.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE IMPORTANTE “CRITICAL LIMB ISCHEMIA”, SALVAMENTO DE MEMBRO INFERIOR DIREITO - RELATO DE
CASO
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