Volume 13 – Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública

Transcrição

C oleç ão
Gestão da
Saúde Pública
Universidade Federal de Santa Catarina
Centro Socioeconômico
Departamento de Ciências da Administração
Coleção:
Gestão da Saúde Pública
Contribuições para a Gestão do SUS
Volume 13
Maurício Fernandes Pereira
Alexandre Marino Costa
Gilberto de Oliveira Moritz
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
Editora Fundação Boiteux
Florianópolis
2013
©2013 Departamento de Ciências da Administração CSE/UFSC. Todos os direitos reservados.
Os conceitos em trabalhos assinados são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As matérias desta
publicação podem ser livremente transcritas, desde que seja indicada a fonte. O conteúdo desta obra foi
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da Saúde Pública, através da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o conteúdo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reprodução e distribuição ficarão limitadas ao âmbito interno dos cursos.
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sanções cíveis cabíveis à espécie.
C764
Contribuições para a Gestão do SUS / Maurício Fernandes Pereira, Alexandre Marino
Costa, Gilberto de Oliveira Moritz, Denise Aparecida Bunn, organizadores. –
Florianópolis : Fundação Boiteux, 2013.
220 p. – (Gestão da Saúde Pública; v. 13)
Inclui referências
ISBN: 978-85-7840-084-2 (coleção)
978-85-7840-141-2
1. Saúde pública – Administração. 2. Sistema Único de Saúde (Brasil). 3. Políticas
Públicas. 4. Produção científica. 5. Pesquisa. I. Pereira, Maurício Fernandes. II. Costa,
Alexandre Marino. III. Moritz, Gilberto de Oliveira. IV. Bunn, Denise Aparecida.
CDU: 614
Catalogação na publicação por: Onélia Silva Guimarães CRB-14/071
PRESIDENTA DA REPÚBLICA
Dilma Rousseff
MINISTRO DA SAÚDE
Alexandre Padilha
PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
Cesar Souza Júnior
VICE-PREFEITO DE FLORIANÓPOLIS
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SECRETÁRIO DA SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora
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Vice-Reitora
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CENTRO SOCIOECONÔMICO
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DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA ADMINISTRAÇÃO
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Subchefe do Departamento
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PROJETO MINISTÉRIO DA SAÚDE/PMF/UFSC/CSE/CAD
Coordenador do Projeto
Subcoordenador do Projeto
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Coordenador Técnico
Coordenador Administrativo
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Comissão Editorial
Luís Moretto Neto
Alessandra de Linhares Jacobsen
João Nilo Linhares
Marcos Baptista Lopez Dalmau
Projeto Gráfico
Annye Cristiny Tessaro
Rita Castelan Minatto
Capa e Ilustração
Adriano Schmidt Reibnitz
Diagramação
Joice Balboa
Revisão de Português* e Normalização da ABNT
Evillyn Kjellin Pattussi
Patrícia Regina da Costa
Raquel Coelho
Sergio Luiz Meira
*Esta obra foi revisada conforme o Novo Acordo Ortográfico.
Sumário
Apresentação
Acolhimento de Enfermagem com Classificação de Risco em uma
Unidade de Pronto Atendimento
9
13
Michele Elisa Sardá
Análise sobre a Inserção da Especialidade de Estomatologia do Hospital
Universitário no Sistema de Regulação de Florianópolis e seus Benefícios
na Prática Odontológica
25
Nilse Terezinha Rohden
Análise do Processo de Produção da Saúde no Acolhimento Humanizado
através da Gestão de Processos: uma revisão bibliográfica
46
Rafaela Jaque Marcelino de Abreu
Conhecimento das Necessidades Básicas em Saúde e o Agendamento do
Atendimento na ESF-02 de Santo Amaro da Imperatriz (SC)
67
Renara Prestes Oliveira
Análise da Realização e a Avaliação do Atendimento Antirrábico Humano
Realizado pela Equipe de Estratégia Saúde da Família dos Centros
de Saúde do Distrito Sanitário Leste do Município de Florianópolis,
Considerando-se Indicadores Epidemiológicos
89
Solange Alberti Andrzejewski
Planejamento Estratégico em Saúde: um desafio no gerenciamento
cotidiano de unidades básicas de saúde
120
Thaise Alana Goronzi
Análise da Implementação da Homeopatia na Grande Florianópolis
140
Vera Lúcia Bridi
Parcerias Público-Privadas para Consolidação do SUS
158
Waldileuza Ferreira Rodrigues Barbosa
Qualidade de Vida no Trabalho: origem, evolução e conceitos – uma
revisão bibliográfica
178
Wilmar do Nascimento
Percepções e Ações dos Profissionais de Saúde, Sobre Planejamento,
na Equipe de Saúde da Família, da Regional Centro, do Município de
Florianópolis
Wilmar José Elias Junior
201
Summary
Presentation
Acceptance of Nursing with Risk Classification in a Unit of Prompt Service
9
13
Michele Elisa Sardá
Analysis on the insertion of the Specialty of Stomatology of the University
Hospital in Regulation System of Florianópolis and its Benefits in the
Dental Practice
25
Nilse Terezinha Rohden
Analysis of Production Process of Health in Home Humanized Through
Process Management: a literature review
46
Rafaela Jaque Marcelino de Abreu
The Knowledge About the Basic Needs in Health Care Concerning the
Schedule Of Treatment In The ESF-02 of Santo Amaro da Imperatriz
67
Renara Prestes Oliveira
Analysis of Achievement and Evaluation of Human Service Performed
by Antirrábico Team Strategy for Family Health Centers of Health
District Health of the City of East Florianópolis Whereas up Indicators
Epidemiological
Solange Alberti Andrzejewski
89
Strategic Planning in Health: a challenge in the management of everyday
basic health units
120
Thaise Alana Goronzi
Review of the Implementation of Homeopathy in Great Florianópolis
140
Vera Lúcia Bridi
Public-Private Partnerships for Consolidation of SUS
158
Waldileuza Ferreira Rodrigues Barbosa
Quality of Life at Work: origin, evolution and concepts – a literature review
178
Wilmar do Nascimento
Perceptions and Actions of Health Professionals, About Planning, the
Family Health Team, the Regional Centre, in Florianópolis
Wilmar José Elias Junior
201
Apresentação
O Curso de Especialização Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública
qualificou servidores que atuam na área da Saúde e proporcionou subsídios
para que melhorassem suas ações e contribuíssem para a qualidade dos serviços
prestados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse aperfeiçoamento
foi importante, pois auxiliou na prática diária de cada profissional. Por isso,
estamos certos de que oferecemos a possibilidade de reflexão sobre a forma de
agir de cada um, principalmente com relação aos preceitos da ética e da moral.
O referido Curso, com carga horária de 420 horas foi finalizado em
dezembro de 2012 e teve como público participante servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis.
O sucesso do empreendimento foi indiscutível, com a aprovação de
mais de 70% do seu corpo discente. Além disso, como produto da sua aprendizagem, cada estudante apresentou, ao final, um trabalho de conclusão de
curso no qual pôde demonstrar as habilidades e os conhecimentos adquiridos
para a análise e a solução de problemas do cotidiano da sua organização. A
divulgação dos trabalhos científicos produzidos pelos servidores integrantes
do SUS, na região da Grande Florianópolis, por ocasião da conclusão do
curso de pós-graduação em Gestão da Saúde Pública, é parte do processo
de aprimoramento do Sistema Único de Saúde, na medida em que traz ao
público a visão dos próprios servidores sobre determinados tópicos.
Compreendemos, assim, a responsabilidade do nosso sistema educacional e, em especial, do ensino superior em administração, no que se refere
a preparar profissionais para que atuem no mundo moderno. Esse é o nosso
comprometimento.
Com o intuito de documentar todos os trabalhos desenvolvidos neste
curso, serão publicadas 13 obras, divididas em volumes, esta com dez artigos
produzidos pelos estudantes do curso. Nesses trabalhos, será possível constatar
as dificuldades do SUS e as possíveis soluções para cada questão levantada.
Além disso, alguns trabalhos observam as melhorias já identificadas do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Apresentação
Abrimos o último volume da coleção Gestão da Saúde Pública com o
artigo de Michele Elisa Sardá, intitulado Acolhimento de Enfermagem com
Classificação de Risco em uma Unidade de Pronto Atendimento, o qual, utilizando a revisão de literatura como eixo norteador, propõe a fundamentação
dos aspectos relacionados ao processo de acolhimento com classificação de
risco em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), bem como à atuação
do profissional enfermeiro nesse processo. Com base nessa fundamentação,
há a referência dos benefícios que essa proposta traz para os pacientes no
momento em que chegam a uma unidade de saúde. Verificou-se também a
importância de um processo de acolhimento satisfatório, em que o profissional
enfermeiro tem um papel fundamental na classificação de risco para determinar
aspectos prioritários de atendimento desde a chegada do cliente na unidade
até o seu atendimento.
O segundo trabalho publicado neste volume, de autoria de Nilse Terezinha Rohden, analisa a relevância para a prática odontológica da inclusão
da especialidade de Estomatologia do Hospital Universitário no Sistema de
Regulação de Florianópolis. Os dados analisados confirmam a dificuldade
dos profissionais da rede básica de saúde em descrever, com detalhes, o
problema encontrado. O sistema permite orientá-los quanto às descrições
clínicas adequadas, instrumentalizando o regulador e auxiliando-o a abreviar
a espera do paciente.
Análise do Processo de Produção da Saúde no Acolhimento Humanizado Através da Gestão de Processos: uma revisão bibliográfica é o artigo de
Rafaela Jaque Marcelino de Abreu, que tem por objetivo analisar a contribuição da gestão de processos para a qualidade do trabalho no acolhimento.
Foi realizada uma revisão de literatura através de uma pesquisa bibliográfica
e documental, com análise qualitativa dos dados. O estudo se inicia com a
Política Nacional de Humanização, passando pela evolução do processo de
trabalho no acolhimento e encerrando com a interligação entre o processo
de trabalho em acolhimento e a questão comportamental. Foi possível concluir que a gestão de processos é uma ferramenta que permite a melhoria
contínua da produção de saúde, tendo o enfermeiro um papel de destaque
no processo de acolhimento humanizado, na avaliação e na realização da
classificação de risco.
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 13
Apresentação
Renara Prestes Oliveira, em seu trabalho, trata das necessidades básicas em saúde na forma de atendimento e serviços prestados ao usuário,
apresenta-se como proposta de maior resolutividade aos serviços de saúde, a
fim de proporcionar acesso igualitário aos usuários de maneira humanizada e
promover a qualidade de vida. A pesquisa foi realizada na ESF-02 de Santo
Amaro da Imperatriz (SC) com o objetivo de analisar as necessidades básicas
de atendimento em saúde dos usuários para construção de agenda da ESF-02
adequada ao fluxo da demanda.
Solange Alberti Andrzejewski, em seu trabalho, objetiva avaliar os aspectos
epidemiológicos e o atendimento antirrábico humano realizado pelas equipes
da Estratégia Saúde da Família nos nove centros de saúde do Distrito Sanitário
Leste. Foi aplicado um questionário para 61 profissionais de tais centros. Sua
pesquisa mostrou como está o conhecimento desses profissionais sobre a raiva
humana e como estão efetuando esse atendimento, e aponta como principal
sugestão a elaboração de capacitações em serviços para as equipes de saúde.
Planejamento Estratégico em Saúde: um desafio no gerenciamento
cotidiano de unidades básicas de saúde tem como objetivo conhecer de
que forma se constituiu o planejamento estratégico em saúde, descrever os
desafios encontrados para sua efetivação e relatar os resultados alcançados
com o planejamento local em saúde e o reflexo para o usuário. Os desafios
encontrados para a efetivação, no CS Prainha, do planejamento estratégico
em saúde estão relacionados à política ineficaz de gestão de pessoas e políticas de planejamento pouco efetivas. Contudo, alguns indicadores de saúde
melhoraram após a implementação do planejamento local em saúde, como o
grau de satisfação dos usuários com os serviços prestados pelo centro de saúde.
Análise da Implementação da Homeopatia na Grande Florianópolis é
o título do trabalho de Vera Lúcia Bridi, que aborda a adequação da oferta
de consultas especializadas de homeopatia no processo de regionalização do
SUS da Grande Florianópolis. Os dados do Sistema Informacional do SUS,
referentes às consultas homeopáticas executadas nessa região, em 2011,
formam a base para a análise situacional da oferta. Verificou-se que, na
Grande Florianópolis, a regulamentação ministerial para oferta de consultas
homeopáticas está inadequada e que a oferta desses serviços encontra-se
ainda muito restrita.
O oitavo artigo publicado, de Waldileuza Ferreira Rodrigues Barbosa,
descreve o processo de contratualização realizado em Florianópolis, contribuindo, assim, com os demais municípios que optarem por fazê-lo. Os dados
11
Apresentação
apresentados referem-se ao período de 2008 a 2011, no qual foram publicados
17 editais e firmados 54 contratos. Os resultados apresentam as etapas do
processo de contratualização e revelam como a parceria público-privada é um
valioso recurso em favor da qualificação da gestão do SUS na esfera municipal.
O artigo Qualidade de Vida no Trabalho: origem, evolução e conceitos
– uma revisão bibliográfica, de Wilmar do Nascimento, tem como objetivo
principal descrever, através de estudo teórico-bibliográfico, a origem, a evolução e os conceitos da Qualidade de Vida no Trabalho (QVT), mostrando
a sua importância e o que ela representa tanto para a empresa como para
os funcionários, e que na prática são necessárias muita vontade e disposição
para sua efetivação. O autor pretendeu também, a partir de seu artigo, propor
um estudo mais avançado para a elaboração de um modelo de QVT no setor
de combate ao mosquito Aedes aegypti, do Departamento de Endemias da
Secretaria de Saúde de Florianópolis.
Finalmente, o décimo artigo, de Wilmar José Elias Junior, constitui-se em
uma pesquisa descritiva de natureza qualitativa que identifica as percepções
e ações dos profissionais de saúde de uma Unidade Local de Saúde (ULS)
do município de Florianópolis sobre planejamento estratégico na Equipe de
Saúde da Família (ESF). Os dados foram colhidos através de questionários
semiestruturados aplicados a esses profissionais e analisados a partir da técnica de análise de conteúdo na modalidade de análise categorial temática.
Percebeu-se, que o planejamento estratégico representa um grande aliado
das ESF para consolidar o seu principal objetivo, qual seja: a mudança no
modelo assistencial vigente.
Desejamos a todos vocês uma excelente leitura!
Denise Aparecida Bunn
Organizadores
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Acolhimento de Enfermagem com
Classificação de Risco em uma
Unidade de Pronto Atendimento
Aluna: Michele Elisa Sardá1
Orientador: Prof. João Rogério Sanson2
Tutora: Maria Luciana Biondo Silva3
Resumo
Abstract
Este artigo propõe a fundamentação dos
aspectos relacionados ao processo de acolhimento com classificação de risco em uma
Unidade de Pronto Atendimento (UPA),
bem como à atuação do profissional enfermeiro nesse processo. Com base nessa fundamentação, há a referência dos benefícios
que essa proposta traz para os pacientes no
momento que chegam a uma unidade de
saúde. Para tanto, utiliza-se a revisão de literatura como eixo norteador. Verificou-se a
importância de um processo de acolhimento
satisfatório, em que o profissional enfermeiro tem um papel fundamental na classificação de risco para determinar aspectos prioritários de atendimento desde a chegada do
cliente na unidade até o seu atendimento.
The present article proposes substantiate aspects related to the host process conducted
with risk rating on a unit of prompt service
as well as the role of the professional nurse in this process. This references the benefits that this proposal back to customers
when they reach a health facility. At the
same we use the literature review as a guideline. Thus, we conclude the importance
of a process in which the host satisfactory
professional nurse acts as a key role in risk
classification to determine aspects related to
compliance since the arrival of the unit to
the customer service received by this.
Key words: Nursing. Nurse. Nursing Reception. Risk Classification.
Palavras-chave: Enfermagem. Enfermeiro.
Acolhimento de Enfermagem. Classificação
de Risco.
1
Enfermeira da Universidade Federal de Santa Catarina. Especialista em Enfermagem PréHospitalar. E-mail: [email protected].
2
Doutorado em Economia (PhD, 1979) e mestrado em Desenvolvimento Econômico (MA,
1973), ambos pela Universidade Vanderbilt, EUA. E-mail: [email protected].
3
Possui graduação em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000).
Especialização (Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade
Federal de Santa Catarina (2011). E-mail: [email protected].
Acolhimento de Enfermagem com Classificação de Risco em uma Unidade de Pronto Atendimento
1 Introdução
Para Gomes e Pinheiro (2005, p. 46):
O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em
saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de
saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura
capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos
clientes. Implica em prestar um atendimento com resolutividade
e responsabilização.
É, portanto, uma estratégia para promover mudanças na organização
do processo de trabalho em saúde visando garantir a todos o acesso à integralidade. Trata-se de um novo olhar no atendimento humanizado ao paciente.
Complementa-se, portanto, o acolhimento com a classificação de risco a esses
clientes. A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos
casos que necessitam de atendimento, de acordo com o potencial de risco,
agravos à saúde ou grau de sofrimento. Esses aspectos são importantes para
organizar o serviço, já que absorvem uma demanda desordenada de clientes
que procuram o atendimento com diferentes patologias e gravidades, possibilitando assim um atendimento prioritário de acordo com a urgência do caso;
e não simplesmente por ordem de chegada. Esse procedimento, no entanto,
deve ser realizado pela equipe de enfermagem, sempre com a presença do
profissional enfermeiro.
Este artigo tem como objetivo descrever a proposta de Acolhimento com
Classificação de Risco em uma Unidade de Pronto Atendimento. Para tanto,
realizou-se uma revisão bibliográfica, tendo como objetivo o atendimento ao
cliente que procura o serviço de urgência e emergência através do acolhimento com classificação de risco, mediante a escuta qualificada na atuação
do profissional enfermeiro.
2 Aspectos Relacionados ao Acolhimento de Enfermagem com Classificação de Risco
Segundo Smeltzer et al. (2009, p. 10):
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Michele Elisa Sardá # João Rogério Sanson # Maria Luciana Biondo Silva
[...] o paciente que procura atendimento para um problema ou
problemas de saúde (quantidades crescentes de pessoas apresentam múltiplos problemas de saúde) é, além de uma pessoa um
membro de família e um cidadão na comunidade. As necessidades
dos pacientes variam, dependendo de seus problemas, circunstâncias associadas a experiências pregressas. Dentre as funções
importantes da enfermeira na prestação de cuidados de saúde
estão a de identificar as necessidades imediatas do paciente e de
empreender as medidas para abordá-las.
O Ministério da Saúde define pronto atendimento como “a unidade
destinada a prestar, dentro do horário estabelecido de saúde, a assistência
a doente com ou sem riscos de vida, cujos agravos à saúde necessitam de
atendimento imediato”. (BRASIL, 1985)
A Portaria n. 2.048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas
unidades de atendimento às urgência do acolhimento e da “triagem classificatória de risco”. De acordo com essa portaria, esse processo deve ser realizado
por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico
e utilização de protocolos preestabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau
de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade
para o atendimento. (BRASIL, 2002)
De acordo com Figueiredo e Vieira (2011, p. 178):
Um atendimento bem estruturado e organizado tem no acolhimento uma forma de separar a maioria dos clientes que chegam
para serem atendidos pela equipe de saúde, sendo o enfermeiro o
profissional encarregado de fazer o primeiro contato para avaliar
o quadro geral e proceder aos devidos encaminhamentos.
Muitas vezes a população procura as unidades de pronto atendimento
por encontrar dificuldades e pelo fato de as unidades locais de saúde não
conseguirem absorver a demanda de clientes da sua área de abrangência. As
unidades de pronto atendimento deveriam, no entanto, atender a clientes em
estado de urgência e emergência. Porém, não é o que se observa hoje, e isso
muitas vezes é criticado pela população, principalmente quando se trata do
tempo de espera na consulta médica. É em decorrência dessa questão que
muitas unidades de pronto atendimento vêm inserindo o sistema de acolhimento com classificação de risco para aperfeiçoar o atendimento.
15
Nesse processo, o enfermeiro possui o papel de realizar uma avaliação
sucinta do quadro do cliente, visando identificar o nível de gravidade ou a
prioridade de assistência da equipe e cuidados de enfermagem. (FIGUEIREDO; VIEIRA, 2011)
Beck e Minuzi (2008) caracterizam o acolhimento não como um espaço ou
um local, mas como uma postura ética que se constrói em meio a imperativos
de necessidade, de direito e da solidariedade humana. Desse modo ele não
se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer
em todos os locais e momentos da Unidade. Colocar em ação o acolhimento
como diretriz operacional requer uma nova atitude na área da saúde e implica
reorganização do serviço de saúde a partir da problematização dos processos
de trabalho de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe, multiprofissional, encarregada da escuta e resolução do problema do usuário. Implica
também mudanças estruturais na forma de gestão da unidade, ampliando
os espaços democráticos de discussão/decisão, os espaços de escuta, trocas
e decisões coletivas; além de uma postura de compromisso em dar respostas
às necessidades de saúde trazidas pelo usuário.
Acolher com resolutividade pressupõe que todas as pessoas que procuram a unidade de saúde, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas por
profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, identificar
riscos e vulnerabilidade (escuta qualificada) e se responsabilizar por dar uma
resposta ao problema.
Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e
isolada dos processos de produção de saúde. Uma postura acolhedora implica
estar atento e poroso à diversidade cultural, racial e étnica. (SOUZA et al., 2008)
Mais que uma previsão legal, a classificação de risco é entendida como
uma necessidade para melhor organizar o fluxo de clientes que procuram as
portas de entrada de urgência/emergência, garantindo um atendimento resolutivo e humanizado àqueles em situações de sofrimento agudo ou crônico
agudizado de qualquer natureza.
Através do acolhimento com classificação de risco, podem-se citar resultados satisfatórios representados a seguir:
• otimizar o acesso dos clientes aos serviços de urgência e emergência
mudando a forma tradicional de entrada por ordem de chegada;
16
• humanizar as relações entre profissionais de saúde e clientes no
que tange à forma de escutar esse cliente com seus problemas e
demandas;
• realizar uma abordagem integral a partir de parâmetros humanitários
de solidariedade e cidadania;
• avaliar o cliente logo na sua chegada à UPA, humanizando o
atendimento;
• reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o
cliente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade, uma
vez que o paciente já foi avaliado por um profissional capacitado;
• aperfeiçoar o trabalho em equipe com a integração e complementaridade das atividades exercidas por cada categoria, buscando o
atendimento por riscos apresentados e por complexidade do caso.
Ao selecionar os clientes nesse processo, o enfermeiro estará separando
as situações em categorias, certificando-se de que os casos mais sérios serão
atendidos e tratados primeiro. Nesse método existe um protocolo no qual o
profissional enfermeiro e o técnico de enfermagem, baseados na ausculta
dos sinais e sintomas, classificam o usuário através de cores. Utiliza-se como
referência o Protocolo de Manchester, norteador na classificação de risco da
Prefeitura Municipal de Florianópolis.
A figura a seguir representa os passos desde a chegada do cliente na
unidade até o seu atendimento, em que é possível observar como esse sistema
de classificação ocorre no município de Florianópolis.
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
CHEGADA
DO CLIENTE
EMERGÊNCIA ?
NÃO É EMERGÊNCIA?
ATENDIMENTO MÉDICO
IMEDIATO
ACOLHIMENTO
SINAIS VITAIS
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
ENFERMEIRO E/OU MÉDICO
RISCO AMARELO
RISCO VERDE
ATENDIMENTO MÉDICO
PRIORIZADO
ATENDIMENTO MÉDICO
NÃO PRIORIZADO
RISCO AZUL
ATENDIMENTO MAIOR QUE
120 MIN.
Figura 1: Organograma da chegada do paciente até o seu atendimento
Fonte: Florianópolis (2013)
Significado das cores:
a) Vermelho: emergência, atendimento imediato;
b) Amarelo: atendimento prioritário sobre os clientes classificados como
verdes;
c) Verde: sem risco de morte imediato (atendidos após os clientes classificados em vermelho e amarelo);
d) Azul: quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá
ser preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade
Local de Saúde ou atendido pelo Serviço Social). Se desejar, o cliente
poderá ser atendido após os pacientes classificados em Vermelho,
Amarelo e Verde.
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3 Sinais e Sintomas Relacionados com Classificação
por Cores
A classificação por cores tem por objetivo priorizar o atendimento ao
cliente no momento da chegada ao serviço; sendo ele classificado conforme
critérios e situações mencionados a seguir.
A Figura 2 representa esse tipo de atendimento de acordo com a prioridade e o tempo de espera através das cores.
Figura 2: Classificação de risco por meio de identificação das cores
A classificação de risco realizada pelo profissional enfermeiro através
das cores mencionadas anteriormente baseia-se em sinais e sintomas; estes
estão relacionados abaixo conforme a prioridade no atendimento:
• Vermelho
a) Politraumatizado grave – lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; ECG < 12;
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b) Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios;
c) Trauma cranioencefálico grave – ECG <12;
d) Estado mental alterado ou em coma – ECG <12; história de uso
de drogas;
e) Comprometimentos da coluna vertebral;
f) Desconforto respiratório grave;
g) Dor no peito associada à falta de ar e cianose (dor em aperto,
facada, agulhada com irradiação para um ou ambos os membros
superiores, ombro, região cervical e mandíbula, de início súbito, de
forte intensidade acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos ou
queimação epigástrica, acompanhada de perda de consciência, com
história anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou
diabetes; qualquer dor torácica com duração superior a 30 minutos,
sem melhora com repouso);
h) Perfurações no peito, abdome e cabeça;
i) Crises convulsivas (inclusive pós-crise);
j) Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com Glasgow abaixo
de 12;
k) Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória;
l) Tentativas de suicídio;
m)Complicações de diabetes;
n) Parada cardiorrespiratória;
o) Alterações de sinais vitais em paciente sintomático;
p) Pulso > 140 ou < 45;
q) PA diastólica < 130 mmHg;
r) PA sistólica < 80 mmHg;
s) FR >34 ou <10;
t) Hemorragias não controláveis;
u) Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração
do nível de consciência.
Há muitas condições e sinais perigosos de alerta, que deverão ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente
poderá piorar repentinamente:
20
a) Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h;
b) Forças de desaceleração, tais como quedas ou em explosões;
c) Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente;
d) Negação violenta das óbvias injúrias graves com pensamentos de
fugas e alterações de discurso e, ocasionalmente, com respostas
inapropriadas;
e) Fraturas da 1ª e da 2ª costela;
f) Fraturas da 9ª, da 10ª e da 11ª costela ou mais de três costelas;
g) Possível aspiração;
h) Possível contusão pulmonar.
• Amarelo
a) Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alterações de
sinais vitais;
b) Cefaleia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, paraestesias, alterações
do campo visual, dislalia, afasia;
c) Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15);
d) Diminuição do nível de consciência;
e) Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão
mental;
f) História de convulsão/pós-ictal – convulsão nas últimas 24 horas;
g) Dor torácica intensa;
h) Antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e metabólicos (diabetes);
i) Crise asmática;
j) Diabético apresentando sudorese, alteração do estado mental, visão
turva, febre, vômitos, taquipneia, taquicardia;
k) Desmaios;
l) Estados de pânico, overdose;
m)Alterações de sinais vitais em paciente sintomático;
• FC < 50 ou > 140;
• PA sistólica < 90 ou > 240;
• PA diastólica > 130;
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• T < 35 ou 40;
n) História recente de melena ou hematêmese ou enterorragia com PA
sistólica, 100 ou FC > 120;
o) Epistaxe com alteração de sinais vitais;
p) Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos, sudorese, com alteração de sinais vitais; (taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou
hipotensão, febre);
q) Sangramento vaginal com dor abdominal e alteração de sinais vitais
e gravidez confirmada ou suspeita;
r) Náuseas/vômitos e diarreia persistente com sinais de desidratação
grave – letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alteração de
sinais vitais;
s) Desmaios;
t) Febre alta ( 39/40 º C);
u) Fraturas anguladas e luxações com comprometimento neurovascular
ou dor intensa;
v) Intoxicação exógena sem alteração de sinais vitais, Glasgow de 15;
w)Vítimas de abuso sexual;
x) Imunodeprimidos com febre.
• Verde
a) Idade superior a 60 anos;
b) Gestantes;
c) Clientes escoltados;
d) Deficientes físicos;
e) Retornos com período inferior a 24 horas devido à não melhora do
quadro;
f) Impossibilidade de ambulação;
g) Asma fora de crise;
h) Enxaqueca – pacientes com diagnóstico anterior de enxaqueca;
i) Dor de ouvido moderada a grave;
j) Dor abdominal sem alteração de sinais vitais;
k) Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve;
l) Vômitos e diarreia sem sinais de desidratação;
22
m)História de convulsão sem alteração de consciência;
n) Lombalgia intensa.
• Azul
a) Queixas crônicas sem alterações agudas;
b) Solicitações como: trocas ou requisições de receitas médicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestados médicos.
4 Considerações Finais
José Galvão Alves (2007) define o setor de emergência como um local
idealizado para o atendimento de pacientes agudamente doentes. Esse setor
nos hospitais públicos do Brasil tem se caracterizado por concentrar um aglomerado de pessoas carentes, em um local inadequado ao mínimo necessário e
tendo à frente uma equipe cansada, desmotivada e muitas vezes desesperada.
São situações que fazem parte da nossa realidade, em que se utiliza
como alternativa para prestar um atendimento organizado o acolhimento
de enfermagem com classificação de risco, o que possibilita uma atenção ao
cliente em situação grave. Com esse processo, é possível um atendimento
conforme a gravidade no estado de saúde do cliente que procura um serviço
de emergência.
No entanto, é através da equipe de saúde capacitada que se conseguirá
um atendimento com qualidade. Portanto, precisa-se de uma equipe preparada
técnica e emocionalmente para o convívio com o doente, com famílias aflitas
e mesmo com a morte.
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24
Análise sobre a Inserção da Especialidade
de Estomatologia do Hospital Universitário
no Sistema de Regulação de Florianópolis
e seus Benefícios na Prática Odontológica
Aluna: Nilse Terezinha Rohden1
Orientador: Alexandre Marino Costa2
Resumo
Abstract
Este estudo analisa a relevância para a
prática odontológica da inclusão da especialidade de Estomatologia do Hospital
Universitário no Sistema de Regulação de
Florianópolis. Os resultados apresentados
reforçam a importância da descrição ampla
dos dados colhidos nos exames clínicos e
complementares para o diagnóstico inicial
e monitoramento dos pacientes faltosos.
Conclui-se que a inclusão dessa especialidade no sistema de regulação coopera para a
divulgação dos serviços de Estomatologia,
promovendo discussões sobre o tema. Os
dados analisados confirmam a dificuldade
dos profissionais da rede básica de saúde
em descrever, com detalhes, o problema
encontrado. O sistema permite orientá-los
quanto às descrições clínicas adequadas,
instrumentalizando o regulador e auxiliando-o a abreviar a espera do paciente.
This study examines the relevance to dental practice, the inclusion of the specialty
of Stomatology of the University Hospital
in Regulation System of Florianópolis. The
presented results reinforce the importance
of broad description of the data collected in
clinical and complementary exams for early diagnosis and monitoring of patients defaulting. We conclude that the inclusion of
this specialty in the regulatory system cooperates to advertise the services of Stomatology, promoting discussions on the topic.
The analyzed data confirm the difficulty of
professionals in primary health care in describing, in detail, the problem found The
system can advise them on the appropriate
clinical descriptions, equipping the regulator
and assisting you to shorten patient waiting.
Palavras-chave: Estomatologia. Sistema
de Regulação. Odontologia.
1
Key words: Stomatology. Regulation System. Dentistry.
Especialista em Endodontia pela Escola de Aperfeiçoamento Profissional – ABO/SC.
E-mail: [email protected].
2
Doutorado em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2004). E-mail: [email protected].
3
Graduada em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialista (Lato
Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa Catarina
Análise sobre a Inserção da Especialidade de Estomatologia do Hospital Universitário no
Sistema de Regulação de Florianópolis e seus Benefícios na Prática Odontológica
1 Introdução
Embora o Ministério da Saúde tenha sido criado em 1953, desde 1808
a saúde pública brasileira já se encontrava formalmente estruturada. Nas
décadas de 1970 e 1980, a atenção à saúde vivenciou o movimento da Reforma Sanitária, que teve como grande conquista inserções na Constituição
Federal de 1988 que estabeleceram a saúde como direito do cidadão e dever
do Estado, o qual, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde (SUS). Em
1990, a Lei n. 8.080 regulamentou as condições para a promoção, proteção
e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços correspondentes. (BRASIL, 1990b)
A assistência odontológica é uma das vertentes da atenção à saúde e
tem na Estomatologia um dos principais pilares da promoção da saúde bucal,
uma vez que o seu campo de estudo é a prevenção, diagnostico e tratamento
de todas as doenças que se manifestam na cavidade da boca e no complexo
maxilomandibular. Cabe também à Estomatologia a observação de manifestações bucais que possam estar relacionadas a doenças sistêmicas, bem como
fazer o devido encaminhamento ao médico de eleição. Em 1992, o Conselho
Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a importância da Estomatologia e a
oficializou como uma importante especialidade odontológica. (BRASIL, 2004)
Apesar de sua importância, a Estomatologia ainda é pouco divulgada
entre a própria classe odontológica, haja vista a dificuldade que profissionais
tanto da rede pública quanto privada ainda encontram para efetivar os devidos
encaminhamentos, ora por desconhecerem os trâmites ou até o próprio fluxo,
ora por não saberem da existência desse inestimável trabalho. (BRASIL, 2008a)
Todavia, um grande avanço foi a inserção desse serviço em 2010 no
SISREG – sistema on-line disponibilizado pelo DATASUS, criado para o gerenciamento do complexo regulatório do SUS, e da rede básica à internação
hospitalar, a fim de humanizar os serviços, obter maior controle e otimização
do fluxo e otimizar a utilização dos recursos, além de integrar a regulação
às áreas de avaliação, controle e auditoria. Em Santa Catarina, o centro de
referência em Estomatologia para os municípios de todo o Estado é o Ambulatório de Estomatologia do Hospital Universitário – Universidade Federal de
Santa Catarina (HU/UFSC) e tem seu atendimento realizado junto às demais
especialidades médicas ofertadas nesse hospital. (BRASIL, 2013)
Este estudo propõe-se a analisar os reflexos que a estruturação de um
sistema de regulação de referência na especialidade de Estomatologia está
26
Nilse Terezinha Rohden # Alexandre Marino Costa # Maria Luciana Biondo Silva
causando em todos profissionais da saúde envolvidos e a consequente otimização nos tratamentos das afecções bucais especialmente voltados às lesões
cancerizáveis que acometem a cavidade bucal e anexos.
2 Revisão de Literatura
Para realização desta pesquisa, foi necessário resgatar os conceitos acerca
dos temas que possibilitam uma melhor compreensão do objeto deste estudo.
Dessa forma, serão apresentados a seguir os seguintes temas: Sistema Único
de Saúde, Sistema Nacional de Regulação, Protocolo de Atenção à Saúde
Bucal de Florianópolis e Política Nacional de Saúde Bucal, observando, nesse
último, o acesso aos serviços odontológicos especializados, a definição dos
serviços de estomatologia e os centros de referência em serviços odontológicos.
2.1 Sistema Único de Saúde SUS
O Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição de
1988, é definido como uma nova formulação política e organizacional com
O objetivo de reordenar os serviços e ações de saúde. O SUS é considerado
um sistema, por abranger um conjunto de unidades, ações e serviços que
interagem para um fim comum, tendo em vista a promoção, proteção e recuperação da saúde. (BRASIL, 1990a)
Em 1990, o direito à saúde foi estabelecido pela Lei n. 8.080 – a Lei
Orgânica da Saúde – que reconhece a existência de fatores determinantes
da saúde e outras condições para sua promoção e recuperação, entre elas a
organização e o funcionamento dos sistemas de saúde. Os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde também foram definidos: universalidade,
equidade e integralidade. A universalidade garante, a todos os cidadãos,
acesso ao sistema, tendo em vista a saúde como direito de todos e dever do
Estado. A equidade assegura, de acordo com a complexidade de cada caso,
ações e serviços em saúde, com o objetivo de reduzir as disparidades sociais
e regionais; e, por fim, a integralidade reconhece cada pessoa como um ser
indivisível, o qual deve ser atendido como tal, por um sistema também integral. (BRASIL, 1990b)
A organização do SUS é regida pelos princípios da regionalização e
hierarquização, resolubilidade, descentralização, participação dos cidadãos
e complementação do setor privado. A regionalização e a hierarquização
27
afirmam que o sistema deve ser organizado em níveis crescentes de complexidade, numa área geográfica delimitada e com a definição da população a
ser atendida; isso permite um maior conhecimento dos problemas de saúde
de uma determinada população, favorecendo, assim, a vigilância, a educação
e a atenção em saúde. A resolubilidade exige que o serviço, em seu nível de
competência, esteja capacitado para enfrentar e resolver os problemas que a
população necessite.
A descentralização é a redistribuição das responsabilidades de saúde
entre as três esferas de governo (municipal, estadual e federal), sendo os municípios os maiores responsáveis pelas ações de promoção de saúde, o que se
denomina municipalização da saúde. A participação dos cidadãos é a garantia
de que os usuários do sistema atuem, em todos os níveis de complexidade,
na formulação e controle das políticas de saúde. Já a complementaridade
do setor privado é a contratação do setor privado quando o setor público for
insuficiente para resolver determinado problema, seguindo, todavia, os mesmos princípios doutrinários e organizacionais do sistema. (BRASIL, 1990a)
Com a ampliação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde
tem apoiado a implementação de uma política de educação para o SUS, buscando uma efetiva aproximação entre o sistema público de saúde e o sistema
formador, juntamente com propostas de mudança na formação dos profissionais da saúde orientadas pelas novas diretrizes curriculares. (BRASIL, 2006b)
Com a promulgação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional
em 1990, os cursos de graduação em odontologia passaram a buscar, para o
formando, o perfil de um profissional generalista, humanista, crítico e reflexivo,
que atue em todos os níveis de atenção em saúde. Tal lei destaca a importância do desenvolvimento de habilidades mais abrangentes que possibilitem a
observação e identificação das afecções bucomaxilofaciais mais prevalentes,
que, associadas ao raciocínio lógico e a uma análise crítica, permitam a e
execução de planos terapêuticos adequados. (BRASIL, 2008b)
Assim, as universidades devem buscar adequar seus acadêmicos e futuros
profissionais a uma realidade voltada para o social, desenvolvendo atividades
de ensino-aprendizagem vinculadas ao SUS, preparando o acadêmico para
o desenvolvimento de atividades em equipes interdisciplinares e multidisciplinares e direcionando pesquisas para áreas que venham a render frutos à
comunidade. Devem ser articuladas redes de aprendizado que abranjam a
academia e os serviços, para alcançar o objetivo de atender às demandas
28
prementes e melhorar a assistência à saúde da população, mediante maior
capacitação dos profissionais. (SOUZA, 2010)
Atualmente, observam-se sinais de mudança no panorama do trabalho
odontológico, destacando-se a redução do exercício liberal estrito, a popularização dos sistemas de odontologia de grupo, e o aumento do percentual de
profissionais com vínculo público, sobretudo com o crescimento expressivo
dos postos de trabalho na rede pública de serviços de odontologia. A inclusão
do cirurgião-dentista no Programa Saúde da Família (PSF) e o surgimento
dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) na rede do SUS têm
grande impacto nesses números. A integralidade norteia a formação de um
profissional mais justo, ético, humano, independentemente do mercado de
trabalho em que ingressará, se público ou privado. Diante desse novo panorama, é natural o questionamento quanto ao papel das universidades em
desenvolver nos acadêmicos de odontologia habilidades e competências para
descrever lesões bucais. A capacidade de detectar essas lesões, assim como
de comunicar-se com outros profissionais no encaminhamento dos pacientes
para diagnóstico e tratamento, são habilidades desejáveis aos egressos dos
cursos de graduação em odontologia. (BRASIL, 2008a)
2.2 Apresentação do Serviço Nacional de Regulação (SISREG)
O Serviço Nacional de Regulação (SISREG) é um sistema de informação gerencial do Ministério da Saúde que funciona on-line em computadores
conectados à internet. Esse aplicativo foi desenvolvido para o gerenciamento
de todo o Complexo Regulatório dos serviços de saúde do SUS, desde as
ações da rede básica aos serviços de internação hospitalar, visando garantir
a humanização durante o atendimento ao usuário, bem como a organização
do acesso aos serviços e o controle adequado do fluxo para a otimização
dos recursos disponíveis. Com o fluxo de usuários nos diferentes níveis do
sistema, gera-se uma demanda por serviços de saúde, e a população deve
ter acesso aos serviços de forma adequada, de acordo com a complexidade
de que necessita. Assim, chama-se de regulação do acesso à assistência, ou
regulação assistencial, o conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações
que intermedeiam essa demanda. (BRASIL, 2006a)
Por sua vez, a ação regulatória envolve [...] o processo de operacionalização, monitoramento e avaliação da solicitação de
procedimentos, realizada por um profissional de saúde, sendo
29
observado, além das questões clínicas, o cumprimento de protocolos estabelecidos para disponibilizar a alternativa assistencial
mais adequada a cada caso. (BRASIL, 2006c, p. 17)
Com a Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (CNRAC),
a regulação tem sua abrangência ampliada aos procedimentos de alta complexidade. Seu objetivo principal é regular o fluxo da referência interestadual
de pacientes que necessitam de assistência hospitalar de alta complexidade,
em caráter eletivo — desde que haja ausência ou insuficiência avaliada e
comprovada de oferta de serviços em seu estado de residência —, garantindo
o acesso aos procedimentos realizados e contemplados pela CNRAC e o seu
financiamento extrateto.
O nível primário do sistema deve ser a porta de entrada dos usuários,
para atender e resolver os principais problemas de saúde. Os demais problemas deverão ser referenciados para os níveis secundário e terciário de atenção
(BRASIL, 1990a). Denomina-se referência o trânsito do nível de menor para
o de maior complexidade. Em contrapartida, a contrarreferência compreende
o trânsito do nível de maior para o de menor grau de complexidade. Esse
trânsito é considerado fundamental para a efetivação dos princípios do SUS,
em especial a integralidade. (SILVA, 2013)
Devido à oferta insuficiente de serviços de saúde de maior complexidade para suprir a demanda da população, o governo federal publicou a
Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, que estabelece a regulação
da oferta como uma estratégia gerencial da organização dos serviços. Dois
anos depois é instituída a Política Nacional de Regulação do SUS através da
Portaria n. 1.559, de 1 de agosto de 2008, estruturada em torno de três eixos
fundamentais: recursos financeiros suficientes para implantação e custeio dos
Complexos Reguladores; instrumentos para sua operacionalização; e capacitação permanente dos colaboradores. (BRASIL, 2006c)
O Complexo Regulador instituído pela Política Nacional de Regulação
do SUS é composto por Centrais de Regulação que atuam em três níveis de
gestão da regulação da oferta de serviços, do nível primário ao terciário. Para
operacionalização das Centrais de Regulação, o Ministério da Saúde desenvolveu um aplicativo via web denominado Sistema de Regulação (SISREG),
informatizando assim o Complexo Regulador. Tal inovação tecnológica tem
favorecido substancialmente a consolidação dos conceitos de referência e
30
contrarreferência em saúde, que são diretrizes da organização da oferta de
serviços da rede de atenção à saúde. (BRASIL, 2006c)
Silva (2013) afirmou que o nível secundário de atenção (média complexidade) requer uma estrutura robusta para efetivar a regulação. A média
complexidade tem a característica de lidar com um grande volume de pacientes,
e, em vários casos, é gerado, nesse nível de assistência, um grande volume
de demanda reprimida, necessitando de estudos e ações que impactem diretamente nessa situação.
A rede de serviços oferecida pelo SUS é organizada em três níveis de
complexidade crescente. O nível primário de atenção, ou baixa complexidade,
compreende ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos,
diagnóstico, tratamento, e reabilitação e manutenção da saúde dos indivíduos.
O nível secundário de atenção, ou média complexidade, compreende um
conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender
os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande
a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos
tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico e não justifique a sua oferta
em todos os municípios do país. (BRASIL, 2002)
Na odontologia, o nível secundário é representado particularmente
pelos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), e as especialidades
oferecidas são: estomatologia (serviço especializado para diagnóstico de lesões
de boca, com ênfase em câncer bucal), endodontia, periodontia, cirurgia e
traumatologia bucomaxilofacial, prótese dentária e atendimento a portadores
de necessidades especiais. O nível terciário de atenção, ou alta complexidade,
envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso
a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde.
(BRASIL, 2008a)
2.3 Protocolo de Atenção à Saúde Bucal de Florianópolis/SC
Com a adesão ao Pacto pela Saúde, ocorrida em julho de 2007, o
município de Florianópolis passou a assumir gradativamente os serviços de
média e alta complexidade com seus próprios protocolos de acesso via SISREG,
expressamente delineados. Eles são compostos pela definição das unidades
solicitantes e unidades executantes, estando subdivididos em marcação de
consultas e exames; definição do fluxo de acesso para a regulação; organiza-
31
ção dos protocolos clínicos de acesso aos exames e consultas especializados.
(FLORIANÓPOLIS, 2013)
Caberá ao cirurgião-dentista assistente do usuário o preenchimento da
justificativa clínica e hipótese diagnóstica na requisição de exames e encaminhamentos de consultas especializadas, para que a Unidade Básica de Saúde
possa ordenar o acesso de seus usuários, classificando-os adequadamente
como rotina, prioridade ou urgência. As solicitações registradas no sistema
devem conter ainda o nome do profissional que fez o encaminhamento e seu
número de registro no CRO. (FLORIANÓPOLIS, 2011)
O marcador responsável pela inclusão dos pacientes na regulação deverá
limitar-se a transcrever os dados descritos no encaminhamento/requisição de
exames. Os encaminhamentos dos pacientes para a regulação deverão ser
acompanhados diariamente, através do SISREG, pelos centros de saúde,
cabendo a eles avisar aos pacientes quando as consultas forem agendadas;
reenviar ao regulador as solicitações devolvidas; cancelar as solicitações quando
indicadas pelo regulador; e solicitar orientações quando necessárias. O centro
de saúde (unidade solicitante) é responsável pela impressão da marcação e
entrega aos pacientes.
Os encaminhamentos dos cirurgiões-dentistas da atenção básica estão
entre os procedimentos cem por cento regulados e devem, necessariamente,
seguir o protocolo municipal de saúde bucal, elaborado de acordo com as
diretrizes do protocolo nacional de saúde bucal. (BRASIL, 2008b)
Nesse contexto, temos a inclusão da especialidade odontológica de estomatologia como nossa única referência desse serviço, que era pouco conhecido
da comunidade e tinha seus agendamentos efetuados de maneira informal.
Criou-se uma forma oficial e sistematizada de atendimento. O processo de
inserção da estomatologia passa por um olhar especial e leva a uma análise
da eficiência do SISREG. Tem-se aqui, por parte dos profissionais envolvidos,
uma identificação total com as diretrizes e objetivos do programa, numa troca
constante e rica que enobrece o trabalho em conjunto e tem como objetivo
e resultado final a otimização dos serviços e o consequente bem-estar do
fragilizado paciente.
Avaliar a importância da inclusão dos serviços de estomatologia ofertados pela equipe de especialistas do HU aos usuários do SUS é a proposta
deste estudo, e suas conclusões certamente serão devidamente consideradas
no âmbito dos serviços do SISREG.
32
2.4 Política Nacional de Saúde Bucal: acesso aos serviços odontológicos especializados
O documento Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal aponta
para uma reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de
atenção e para o desenvolvimento de ações intersetoriais, tendo o conceito
do cuidado como eixo de reorientação do modelo, respondendo a uma
concepção de saúde não centrada somente na assistência aos doentes, mas,
sobretudo, na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores
que a colocam em risco.(BRASIL, 2004)
A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), publicada em 2004, buscou
viabilizar a oferta da atenção secundária por meio dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs). Os CEOs são estabelecimentos especializados
em saúde bucal, participantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES), e ofertam, minimamente, os serviços de diagnóstico bucal com
ênfase no diagnóstico do câncer de boca, periodontia especializada, cirurgia
oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e atendimento a pessoas
com necessidades especiais. Os encaminhamentos aos centros especializados
são efetuados pelos profissionais da atenção básica, após os primeiros atendimentos ao paciente. A regulação baseia-se na garantia de critérios de acesso
identificados de forma pública, incluídos na rede assistencial, em função da
análise de risco e das necessidades do usuário, com a efetivação de protocolos de referência e contrarreferência, resolução da urgência e emergência,
provendo o acesso à estrutura hospitalar quando necessário. (BRASIL, 2004)
Neste estudo, entre a demanda e a oferta de consultas especializadas
em odontologia, administradas pelo Complexo Regulador de Florianópolis,
consideram-se apenas os encaminhamentos feitos à especialidade de estomatologia, que tem seus serviços efetuados no ambulatório do HU.
2.5 Definição dos Serviços de Estomatologia
Disciplina aprovada, regulamentada e reconhecida pelo Conselho Federal
de Odontologia em 1992, a Estomatologia é uma especialidade da odontologia
que engloba o diagnóstico, tratamento e a prevenção das doenças de boca. É
no seu âmbito que se procede o diagnóstico de doenças através de biópsias,
bem como cirurgias para remoção de lesões benignas e diagnóstico diferencial
de tumores malignos. Para realizar o seu trabalho, o estomatologista atua em
conjunto com profissionais de áreas afins, tais como: cirurgia bucomaxilofacial,
33
otorrinolaringologia, dermatologia, cirurgia de cabeça e pescoço, radiologia,
oncologia, infectologia, anestesiologia, clínica geral, fonoaudiologia, nutrição
e outras. (BRASIL, 2008a)
O câncer de boca é uma denominação que inclui os cânceres de lábio e
de cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua oral e assoalho
de boca). O câncer de lábio é mais frequente em pessoas brancas e registra
maior ocorrência no lábio inferior do que no superior. O câncer em outras
regiões da boca acomete principalmente tabagistas, e os riscos aumentam
quando o tabagista é também alcoólatra. Se não for detectado de maneira
precoce, o câncer bucal pode exigir tratamentos que vão da cirurgia (para a
sua remoção) à radioterapia ou quimioterapia. Esse câncer pode ser fatal, com
uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 50%. Uma das razões pelas quais
esse prognóstico é tão negativo é o fato de os primeiros sintomas não serem
reconhecidos logo. O diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso do
tratamento. (BRASIL, 2004)
Para o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a vigilância é um dos
principais componentes do planejamento e monitoramento de programas de
controle de câncer, e um sistema vigilante bem estruturado oferece informações
importantes sobre a magnitude e o impacto da doença, bem como sobre os
efeitos das medidas de prevenção. Quanto mais fidedignas forem essas informações, melhor será a leitura da distribuição de incidência e mortalidade da
doença, melhorando a compreensão de seus determinantes e possibilitando
estabelecer hipóteses de nexos causais. Um extenso trabalho de controle,
prevenção, pesquisa e ensino é desenvolvido pelo INCA, maior referência de
câncer no Brasil, o que lhe confere condições de protagonizar as diretrizes
de abordagem do câncer em todo território nacional. Com o lançamento da
Política Nacional de Atenção Oncológica, o governo trabalha no sentido de
reconhecer o câncer como um problema de saúde pública, conclamando
as secretarias estaduais e municipais de saúde, os centros de pesquisa, as
universidades e a sociedade de forma geral para a estruturação e realização
de ações de controle da doença por meio da Rede de Atenção Oncológica.
(BRASIL, 2008a)
2.6 Centros de Referência dos Serviços Odontológicos
A Portaria n. 74/GM, de 20 de janeiro de 2004, “[...] indica a necessidade de suporte por uma rede especializada de serviços odontológicos especializados [...]” (BRASIL, 2006d), e a Portaria n. 599/GM, de 23 de março de
34
2006, “Define a implantação de Especialidades Odontológicas (CEOs) e de
Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPDs) e estabelece critérios,
normas e requisitos para seu credenciamento.” (BRASIL, 2006d)
A Prefeitura Municipal de Florianópolis dispõe de dois Centros de
Especialidades Odontológicas (CEOs), localizados junto às policlínicas do
Estreito e do Centro, e oferece vagas para tratamento com os especialistas
em bucomaxilofacial, que também executam, entre outros procedimentos,
biópsias da região bucal. Cada Centro de Especialidade Odontológica (CEO)
tem atualmente em seu quadro um cirurgião-dentista bucomaxilofacial que
executa cirurgia de amplitude maior que a rotina das Unidades Básicas de
Saúde comporta.
Seguindo a normativa da implantação do CEO, essa especialidade, amparada pelo Conselho Federal de Odontologia, tem, nas atribuições inerentes
à sua área de atuação, além da realização dos procedimentos cirúrgicos em
seus variados graus de complexidade, o tratamento das lesões bucais diversas
e, atualmente, delega grande parcela desses tratamentos à especialidade de
estomatologia, colaborando, em intercâmbio constante, na realização das
cirurgias de maior porte, especialmente nas biópsias. Também colaboram
nessas empreitadas cirúrgicas, médicos-cirurgiões de cabeça e pescoço e
otorrinolaringologistas.
Muito embora não esteja ainda configurado no SISREG como centro
de referência, o Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia
da UFSC é o principal centro de exames anatomopatológicos e histopatológicos utilizado pelos profissionais da saúde do SUS em Santa Catarina para
o encaminhamento dos materiais colhidos, pertinentes à cavidade bucal e
seus anexos. O cirurgião-dentista especialista em patologia bucal deve ser o
profissional indicado para analisar esse material.
Um convênio firmado em 2010 com o Imperial Hospital de Caridade
também contempla a odontologia, oferecendo os serviços de cirurgião-dentista
bucomaxilofacial; porém, por questões burocráticas e de ordem prática, essa
oferta se efetivou apenas em 2012 e tem seu alvo nas cirurgias de grande porte,
especialmente na implantação de um serviço para cirurgias ortognáticas. Os
casos biopsiados também convergem para o Laboratório de Patologia Bucal
da UFSC. Em Santa Catarina, o maior centro de referência em estomatologia
é o Ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC, que realiza seu atendimento
junto às demais especialidades médicas do Hospital Universitário. (FLORIANÓPOLIS, 2011)
35
No Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago,
vinculado à Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), um grupo interdisciplinar de cirurgiões dentistas presta atendimento especializado emergencial
e ambulatorial a pacientes com traumas de face e outras doenças bucais. O
setor é referência para todo o Estado de Santa Catarina e um dos poucos a
oferecer este tipo de atendimento pelo SUS. A equipe tem atenção especial
voltada ao diagnóstico precoce e tratamento do câncer de boca e às vítimas
de acidentes com ferimentos graves na face atendendo, também, sequelas de
tratamentos oncológicos que necessitem de implantes dentários e enxertos
ósseos na face.
Em agosto de 2010, numa articulação entre os profissionais do Complexo Regulador de Florianópolis e dessa laboriosa equipe do Ambulatório
de Estomatologia do HU, o serviço foi inserido no SISREG como unidade
de atendimento secundário. Durante o processo de adaptação ao sistema,
verificaram-se dificuldades na determinação das prioridades de atendimento,
principalmente pelo fato de muitos pedidos de consulta não fornecerem a
descrição clínica adequada das lesões.
Além de atender a todos os encaminhamentos feitos a partir das Unidades Locais de Saúde (ULS) dos municípios da Grande Florianópolis, o
ambulatório também presta atendimento aos casos mais complexos oriundos
das demais regionais de saúde do Estado de SC, incluídas no sistema pela
regulação estadual.
Quando não há disponibilidade do estomatologista, os especialistas
em cirurgia bucomaxilofacial são os profissionais de odontologia eleitos para
diagnosticar e prever as lesões bucais e tratá-las, motivo pelo qual são citados
neste estudo.
Especialidade
Unidade executante
Abrangência territorial
Consulta em
bucomaxilofacial
CEO UFSC
CEO Policlínica Centro
CEO Policlínica Continente
Hospital Universitário
Hospital de Caridade
18ª Regional de Saúde
Município de Florianópolis
Município de Florianópolis
Estado de SC
Estado de SC
Consulta em
estomatologia
Hospital Universitário
Estado de SC
Quadro 1: Especialidades bucomaxilofacial e estomatologia ofertadas e reguladas
pelo Complexo Regulador de Florianópolis e Unidades Executantes
36
Até o presente momento, apenas o CEO da UFSC tem pactuado o número de atendimento por município da 18ª Regional de Saúde. As solicitações
provenientes das demais regionais de saúde do Estado de Santa Catarina
têm sua primeira regulação efetuada pelo Complexo Regulador do Estado de
SC, que transfere para a regulação de Florianópolis apenas a demanda que
não encontra oferta de serviços em outras regionais de saúde e necessita dos
trabalhos de especialistas que atuam no Hospital Universitário.
3 Metodologia
Jacobsen (2011) orienta que uma análise feita a partir dos relatórios
gerados pelo Sistema de Regulação (SISREG) é um estudo quantitativo, descritivo e exploratório transversal. Os dados computados referem-se às agendas
de estomatologia, cem por cento reguladas, desde o início de sua adesão ao
SISREG, em agosto de 2010, até 30 de setembro de 2012, através do site
<http://sisregiii.saude.gov.br>. Suspeita-se que os dados concernentes ao
início do programa SISREG não representem uma leitura da real demanda
desses serviços no SUS, pois a oferta da especialidade de estomatologia ainda
é pouco divulgada.
O objetivo é avaliar, a posteriori, a adesão dos profissionais aos encaminhamentos através do sistema, a divulgação desses serviços disponibilizados
pelo SUS, assim como divulgar e suscitar discussões sobre o assunto.
Estão sendo analisadas, nesta pesquisa, apenas as solicitações pertinentes
à estomatologia, não se diferenciando os pedidos para a alta complexidade,
pois casos que demandam tratamentos cirúrgicos em ambiente hospitalar são
automaticamente triados e organizados em uma agenda interna, a qual ainda
não tem ainda organização no sistema, uma vez que envolve profissionais de
escalas diferentes e não está no âmbito deste nosso estudo.
Apenas as solicitações de primeira consulta foram incluídas nesta análise;
porém, considerando a gravidade de muitos casos, grande parte dos pacientes
faltantes foi rastreada e reinserida no sistema como primeira consulta.
A coleta dos dados foi feita através do acesso ao site do Sistema Nacional de Regulação (SISREG III), um sistema de informação do Ministério da
Saúde, nas opções relatório de produção ambulatorial, unidade executante
e procedimento, obtendo-se os dados referentes ao número de serviços especializados regulados e de consultas não comparecidas.
37
Na opção consulta ambulatorial devolvida pela regulação, feita mês a mês
nas duas especialidades em questão, obtiveram-se as solicitações devolvidas
pelo dentista-regulador. Na opção autorização ambulatorial, segundo a especialidade desejada informada, obteve-se o número de solicitações existentes,
isto é, o número de pacientes que aguardam atendimento especializado. Os
dados computados foram considerados apenas até a data da proposta deste
estudo, ou seja, até 30 de setembro de 2012, mesmo que o dia da leitura tenha
sido posterior e outros pedidos já tivessem modificado o quadro.
As limitações encontradas neste estudo estão, principalmente, nos erros
de encaminhamento e refletem a dificuldade com a qual o profissional, seja ele
médico ou cirurgião-dentista, se depara na opção de escolha do especialista.
A falta de registros anteriores dificulta e limita esta análise. Das solicitações
existentes no Ciasc, antigo registro de lista de espera de pacientes, nada pôde
ser extraído em relação a nosso estudo.
Os dados coletados para este estudo referem-se às solicitações inseridas
no SISREG exclusivamente para a especialidade de estomatologia. Os atendimentos de emergência não foram computados.
4 Análise e Apresentação dos Resultados
Com a adesão ao Pacto pela Saúde, em 2007, o município de Florianópolis passou a assumir os serviços de média e alta complexidade. O acesso
à assistência especializada é feito a partir das unidades básicas de saúde, que
agendam os serviços, on-line, pelo SISREG. (FLORIANÓPOLIS, 2013)
Para as especialidades odontológicas, o Sistema de Regulação de Florianópolis optou pela regulação total (100%) dos procedimentos. Essa opção
teve como base o alto grau de diversidade e dificuldade dos procedimentos
solicitados e a pouca oferta desses serviços especializados, objetivando,
assim, otimizar os trabalhos. Concorre também para essa decisão o fato de
as solicitações não se restringirem, na odontologia, à consulta especializada,
mas a procedimentos que demandam diferentes abordagens profissionais e
ambientes distintos para serem realizados.
Em Santa Catarina, o Ambulatório de Estomatologia do Hospital
Universitário é a única referência na especialidade e efetua seu atendimento
junto às demais especilidades médicas do Hospital Universitário. Dispõe de
uma equipe formada por cirurgiões-dentistas especialistas em estomatolo-
38
gia, residentes e graduandos em odontologia. Integra, ainda, esta equipe
um residente em cirurgia bucomaxilofacial, especialidade essa que atua em
parceria constante com a estomatologia. A equipe conta com suporte técnico
de cirurgiões-dentistas especialistas em patologia bucal e com um laboratório
instalado nas dependências da Faculdade de Odontologia.
4.1 Atividades Desenvolvidas no Centro de Referência
O Ambulatório de Estomatologia do HU atende às solicitações de consultas para diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças da cavidade bucal.
Entre os procedimentos realizados estão as biópsias, cirurgias para retirada
de lesões benignas e diagnóstico diferencial de tumores malignos. Atua em
conjunto com profissionais de áreas afins, tais como: cirurgia bucomaxilofacial,
otorrinolaringologia, dermatologia, cirurgia de cabeça e pescoço, radiologia,
oncologia, infectologia, anestesiologia, clínica geral, fonoaudiologia, nutrição,
entre outras, no estabelecimento de diagnóstico de doenças, pois muitas manifestações estomatológicas podem refletir a presença de doenças sistêmicas
não específicas da cavidade bucal.
A grande ênfase da estomatologia é a prevenção, especialmente das
lesões cancerizáveis. Acredita-se que, através da informação e do autoexame,
há condições para alertar a população com relação à descoberta precoce de
alterações em mucosa bucal e à necessidade de procurar um profissional da
área para avaliação, bem como receber orientações sobre fatores predisponentes do câncer bucal, tais como fumo e álcool. (BRASIL, 2008a)
Tabela 1: Número de consultas reguladas e absenteísmos em
estomatologia, correspondentes ao período de 1 de agosto de
2010 a 30 de setembro de 2012 em Florianópolis
Variável
Consulta em estomatologia
Regulados
(n.)
(%)
Absenteísmo
(n.)
(%)
540
196
(100)
(36,29)
Fonte: Brasil (2013)
O alto número de absenteísmo reforça a importância da descrição ampla
dos dados colhidos nos exames clínicos e complementares. O monitoramento
dos pacientes faltosos e com diagnóstico inicial suspeito é de fundamental
importância, pois muitos pacientes declinam do atendimento por medo do
diagnóstico, e, quando buscam ajuda, o tratamento já pode estar comprometido.
39
Tabela 2: Número de solicitações pendentes de consultas em
estomatologia em Florianópolis no mês de setembro de 2012
Variável
Solicitações
(n.)
(%)
102
2,95
Não obstante o empenho profissional da equipe referenciada em atender
prontamente essa demanda, nem sempre se alcança o ideal. Alguns pacientes
aguardam tempo maior que o desejável; porém, a equipe não mede esforços
para analisar, em sintonia com a regulação, os casos que merecem prioridade, baseados unicamente nas descrições dos profissionais. O regulador deve
ter um olhar especial para essa clientela, pois há que se considerar que boa
parcela desses agendamentos não pode ter seu atendimento protelado. Na
possibilidade de tratar-se de lesões pré-cancerizáveis ou cancerizáveis, o fator
tempo pode ser a diferença no tratamento em relação à cura.
Tabela 3: Número de consultas especializadas em estomatologia
devolvidas pela regulação, correspondentes ao período de 10 de
agosto de 2010 a 30 de setembro de 2012 em Florianópolis
Variável
Devolvidos
(n.)
(%)
53
3,48
Ao regulador cabe a responsabilidade de avaliar com frequência apurada
e com o máximo de rigor todos os encaminhamentos. Quando as descrições
forem vagas ou insuficientes, cabe ao regulador devolvê-las imediatamente
ao profissional solicitante, para que este complemente os dados. Casos de
encaminhamentos errados também são devolvidos, com as devidas explicações, pelo regulador. É, também, altamente recomendável que o regulador
monitore o absenteísmo e contate a unidade solicitante visando averiguar os
reais motivos das faltas.
40
4.2 Benefícios do Sistema de Regulação para a Especialidade
de Estomatologia
A estomatologia é uma especialidade nova e ainda pouco conhecida
que vem ganhando espaço especialmente entre os profissionais de saúde com
visão mais ampla sobre as doenças da boca e do complexo maxilomandibular. Muitos pacientes ainda não são adequadamente atendidos, pela falta
de esclarecimentos dos profissionais quanto à oferta, pelo SUS, e quanto
ao acesso a esses serviços especializados. O olhar clínico capaz de detectar
lesões, assim como a capacidade de comunicar-se com outros profissionais
no encaminhamento dos pacientes para um correto diagnóstico e tratamento,
são habilidades desejáveis a todos os profissionais da saúde, especialmente
aos cirurgiões-dentistas. (MELLO; MOYSÉS; CARCERERI, 2011)
Muitos pacientes ainda são direcionados aos médicos, cuja agenda trabalha
no limite, e a demora nos atendimentos pode tornar-se uma lacuna importante,
por protelar o início do tratamento, especialmente em lesões cancerizáveis.
Nesse sentido, as solicitações reguladas por um cirurgião-dentista somam na
presteza do atendimento pelo especialista mais adequado. (SOUZA, 2010)
Trata-se de uma amostra pequena que traduz significativas dificuldades
no serviço de estomatologia, ainda pouco conhecido da população e, até mesmo, entre os profissionais da saúde. Atendimentos deixam de ser prontamente
efetuados quando a rede básica de saúde desconhece as ofertas disponíveis.
Com a adesão ao Pacto pela Saúde, em julho de 2007, o município de
Florianópolis passou a assumir gradativamente os serviços de média e alta
complexidade e desenhou seus próprios protocolos de acesso aos serviços,
via SISREG.
A odontologia entrou nesse programa de forma tímida e se firmou à
medida que mais profissionais foram contratados e que novas especialidades
odontológicas começaram a ser ofertadas dentro da rede SUS. Atualmente,
a odontologia tem expressão importante juntamente com os demais agendamentos do SISREG.
41
A inclusão no Sistema de Regulação coopera com a divulgação desses
serviços nos meios interessados, repercutindo, divulgando e promovendo
discussões sobre o tema.
Nesta análise de dados, podemos colher informações que levem a repensar formas de facilitar aos profissionais da rede pública de Santa Catarina
o acesso à educação profissional permanente.
Resultados concretos já podem ser colhidos com discussões sobre como
orientar melhor os profissionais da rede básica quanto às descrições clínicas
adequadas, instrumentalizando melhor o regulador e auxiliando-o a abreviar
a espera do paciente. A Prefeitura Municipal de Florianópolis, dentro de
sua rotina em educação continuada, já promoveu cursos, ministrados pelos
professores de estomatologia da UFSC, e continua em estreita ligação com
profissionais da rede básica, numa troca constante de experiência e saberes.
Os dados analisados confirmam as dificuldades que os profissionais
encontram para descrever com detalhes o problema encontrado.
Os profissionais solicitantes têm respaldo concreto no SISREG, pois toda
solicitação pode ser rastreada e monitorada, e a figura do regulador torna-se
o elo de comunicação entre os profissionais.
Atualmente a Estomatologia tem ocupado um espaço considerável nas
discussões de classe. O Conselho Regional de Odontologia de Santa Catarina, valendo-se da já conhecida Semana da Saúde Bucal, que acontece nos
meses de outubro, lançou, em 2012, a campanha contra o câncer de boca.
Amplamente divulgada na mídia, tal campanha conta com diversas peças
publicitárias, como cartazes, anúncios de televisão, camisetas, destacando
sempre a importância de a população ficar atenta a essa doença tão séria e
tão pouco divulgada.
Referências
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Controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Curso
básico de regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS. Brasília,
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saude.mt.gov.br/arquivo/1485>. Acesso em: 15 maio 2013.
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especialidades_saude_bucal.pdf>. Acesso em: 15 maio 2013.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
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Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf>.
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de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a
implantação de complexos reguladores. Brasília, DF: Ministério da Saúde,
2006c. 68 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/DiretrizesImplantComplexosReg2811.
pdf>. Acesso em: 15 maio 2013.
43
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saúde da família no centro de saúde Goiânia–Belo Horizonte.
2010. 34 p. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização). Curso de
Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família, Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2010. Disponível em: <http://www.nescon.
medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2831.pdf>. Acesso em: 7 junho 2013.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Relatório Social
2010. 2010. Disponível em: <http://agecom.paginas.ufsc.br/files/2012/05/
RelatorioSocial_UFSC_2010_web.pdf>. Acesso em: 7 junho 2013.
45
Análise do Processo de Produção da
Saúde no Acolhimento Humanizado
através da Gestão de Processos:
uma revisão bibliográfica
Aluna: Rafaela Jaque Marcelino de Abreu1
Orientador: Gilberto de Oliveira Moritz2
Resumo
Abstract
O acolhimento estabelece uma estratégia
que requer mudanças na organização do
processo de trabalho em saúde. Este estudo tem por objetivo analisar a contribuição
da gestão de processos para a qualidade do
trabalho no acolhimento. Foi realizada uma
revisão de literatura através de uma pesquisa
bibliográfica e documental, com análise qualitativa dos dados. O estudo se inicia com a
Política Nacional de Humanização, passando
pela evolução do processo de trabalho no
acolhimento e encerrando com a interligação entre o processo de trabalho em acolhimento e a questão comportamental. Foi
possível concluir que a gestão de processos
é uma ferramenta que permite a melhoria
contínua da produção de saúde, tendo o enfermeiro um papel de destaque no processo
de acolhimento humanizado, pela avaliação
e pela realização da classificação de risco.
The host establishes a strategy that requires changes in the organization of the work
process in health. This study aims to analyze
the contribution of management processes
for the quality of employment in the host.
We performed a literature review through a
bibliographical and documentary, with qualitative data analysis. The study begins with
the National Humanization Policy, through
the progress of work on the reception and
ending with the interconnection between the
process of working on reception and ending
with the connection between the work process and host behavioral issue. It was concluded that the management of processes is a
tool that enables continuous improvement of
the production of health, the nurse has a role
in the process of humanized care, assessment
and implementation of risk classification.
Key words: Host. Humanization. Nurse.
Palavras-chave: Acolhimento. Humaniza- Case management.
ção. Enfermeiro. Gestão de processos.
1
Graduação em Enfermagem pela UNIVALI (2008). E-mail: [email protected].
Doutorado em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina –
UFSC (2004). E-mail: [email protected].
3
Graduação em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI (2000).
Federal de Santa Catarina – UFSC (2011). E-mail: [email protected].
2
Rafaela Jaque Marcelino de Abreu # Gilberto de Oliveira Moritz # Maria Luciana Biondo Silva
1 Introdução
Os serviços de saúde, diversamente de qualquer outro, têm como item
de trabalho o próprio ser humano, o qual é o sujeito principal e a favor do qual
se desenvolvem todas as ações em saúde (COSTA; CAMBIRIBA, 2010). “O
trabalho em saúde caracteriza-se pelo encontro entre pessoas que trazem um
sofrimento ou necessidades de saúde e outras que dispõem de conhecimentos
específicos ou instrumentos que podem solucionar o problema apresentado.”
(SANTOS, 2010, p. 14)
Os indivíduos procuram os serviços de saúde buscando atenção,
apoio e resolução de seus problemas. Muitas vezes eles madrugam
em filas, esperando vaga de atendimento, que poderão ou não
conseguir, o que os remete a situações constrangedoras, pois muitas
vezes saem da unidade sem receber a devida atenção, sem ser
ouvidos com singularidade e sem receber uma resposta positiva
ou um encaminhamento adequado. (CAMPOS, 1997, p. 46)
Por conseguinte, o trabalho dos profissionais de saúde nas unidades
de pronto atendimento é marcado pela imprevisibilidade e, muitas vezes,
desprovido de rotinas, pois a alta demanda força a organização do trabalho
com o intuito de suportar a grande procura por atendimento.
Ao analisarmos o Sistema Único de Saúde (SUS), percebemos que,
apesar de seus importantes avanços e da considerável melhoria
em relação ao acesso às ações e aos serviços, a qualidade do
atendimento ao usuário ainda é caracterizada como precária, o
que se concretiza nas filas de espera, no cuidado desumanizado,
na presença de pacientes sendo atendidos nos corredores, entre
outras realidades. (GARLET et al., 2009, p. 94)
Dentro de Sistema Único de Saúde, desenvolveu-se um sistema chamado
Humaniza SUS, o qual tem como objetivo efetivar os princípios do SUS no
cotidiano das práticas de atenção e gestão, qualificando a saúde pública no
Brasil e incentivando trocas solidárias entre gestores, trabalhadores e usuários,
tentando atender cada vez melhor ao usuário.
47
Analisando o acolhimento a partir da identificação de seus pressupostos e dos mecanismos que viabilizam sua implantação e das
potencialidades qualificadoras da assistência, pôde-se avaliar sua
efetividade enquanto instrumento para a humanização da atenção à saúde. Esse conhecimento possibilita intervir nas relações
entre trabalhadores de saúde e usuários e no próprio processo
de trabalho, na tentativa de transformar os serviços em espaços
resolutivos de construção de sujeitos valorizados, autônomos e
criativos. (BECK; MINUZI, 2008, p. 2)
[...] o acolhimento assume a condição de reorganizador do processo
de trabalho, identificando demandas dos usuários e replanejando
o atendimento dos mesmos. Busca ampliar e qualificar o acesso
dos usuários, humanizando o atendimento e impulsionando a
reorganização do processo de trabalho nas unidades de saúde.
Desse modo, o acolhimento é mais do que uma triagem qualificada
ou uma escuta interessada, pressupondo um conjunto formado
por atividades de escuta, identificação de problemas e intervenções resolutivas para seu enfrentamento. Isso pode possibilitar a
ampliação da capacidade da equipe de saúde em responder às
demandas dos usuários, reduzindo a centralidade das consultas
médicas e melhor utilizando o potencial dos demais trabalhadores
de saúde. (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999, p. 242)
O acolhimento possibilita regular o acesso por meio da oferta de ações
e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação do usuário. Portanto, quando o usuário recebe atenção, seja pelo atendimento prestado, pelo
vínculo já estabelecido com os trabalhadores ou ainda pela acolhida oferecida, o retorno a esse serviço se dá com maior frequência, pois a qualidade
no atendimento está evidenciada. Segundo Matumoto (1998 apud BECK;
MINUZI, 2008, p. 2),
Assumir uma postura mais solidária e respeitosa para com o outro
e valorizar o ser humano são elementos importantes na prática
do acolhimento, mas, apesar do benefício que pode trazer para
o atendimento em saúde e, conseqüentemente, na qualidade
de vida do usuário, [o acolhimento] ainda é pouco utilizado, em
algumas instituições, por alguns trabalhadores.
48
Esse acolhimento deve ser iniciado desde a porta do setor de atendimento do SUS, sendo realizado por todos que ali trabalham, voltando o
enfermeiro a ser o principal dos atendentes, o qual deverá fazer uma triagem
justa e humanizada, focando no real problema de cada indivíduo que busca
esse serviço. Este estudo tem por objetivo analisar a contribuição da gestão de
processos para a qualidade do processo de trabalho no acolhimento. O estudo
se inicia com a Política Nacional de Humanização, passando pela evolução do
processo de trabalho no acolhimento e encerrando com a interligação entre o
processo de trabalho em acolhimento e a questão comportamental.
2 A Política Nacional de Humanização (Humaniza SUS) e
o Processo de Trabalho no Acolhimento Humanizado
Segundo Oliveira (2009), para analisar o processo de Acolhimento
com Avaliação e Classificação de Risco, é preciso, primeiramente, abordar
a Política Nacional de Humanização, também conhecida pela sigla PHN ou
por Humaniza SUS.
[...] as políticas são critérios e parâmetros orientativos para o
processo decisório dos executivos e profissionais de uma empresa.
[...] as políticas estabelecidas no planejamento estratégico definem os critérios e os parâmetros de sustentação para a estrutura
decisória inerente à administração de processos; e as estratégias
estabelecidas pelo planejamento estratégico definem as ações-focos para a aplicação dos processos. (OLIVEIRA, 2009, p. 176)
Dessa forma, o primeiro passo para que se promova uma gestão do
processo de trabalho é delinear a política pela qual esse processo será direcionado. A Política Nacional de Humanização promove uma mudança não
apenas nos processos de produção de saúde, mas também nos processos
de suporte, tais como a gestão de materiais, a gestão de recursos humanos,
a gestão financeira e toda aquela que influenciar direta ou indiretamente os
processos de produção da saúde.
A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS
aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir saúde e
os modos de gerir os processos de trabalho, entre atenção e gestão,
49
entre clínica e política, entre produção de saúde e produção de
subjetividade. Tem por objetivo provocar inovações nas práticas
gerenciais e nas práticas de produção de saúde, propondo para
os diferentes coletivos/equipes implicados nestas práticas o desafio
de superar limites e experimentar novas formas de organização
dos serviços e novos modos de produção e circulação de poder.
(BRASIL, 2009a, p. 4)
Com a implantação da Política Nacional de Humanização, a produção
de saúde foi reestruturada. A interligação de processos com o planejamento
estratégico macro, do qual advém a política pública de saúde, fica mais evidente na Figura 1.
Figura 1: Interligação dos processos da gestão da saúde
pública com seu respectivo planejamento estratégico
Fonte: Adaptada de Oliveira (2009, p. 177)
Como é possível observar na Figura 1, Oliveira (2009) apresenta um
esquema de como ocorre a intervenção do planejamento estratégico na administração de processos. A Política Nacional de Humanização, nesse contexto,
50
direciona as estratégias traduzidas em projetos e processos, de forma a atingir
os objetivos estabelecidos.
O cotidiano dos serviços de saúde, em suas relações com os
modos de fazer a atenção e a gestão, é matéria constituinte e,
portanto, primordial na construção de processos de formação
que busquem enfrentar os desafios da concretização do SUS e
de seu princípio de integralidade, alterando as práticas de saúde
e dos sujeitos nelas implicados. Nesta direção, vários autores
têm sinalizado que as políticas de formação dos profissionais de
saúde implicam a apreensão da complexidade que permeia o
SUS na atualidade e, deste modo, requerem ações de formação
que se engendrem em um processo de construção coletiva com
os sujeitos envolvidos. (BRASIL, 2010, p. 15)
“A Política de Humanização da Atenção e da Gestão (PNH) é uma iniciativa inovadora no SUS. Criada em 2003, a PNH tem por objetivo qualificar
práticas de gestão e de atenção em saúde.” (BRASIL, 2010, p. 6)
Na perspectiva da humanização, isso corresponde à produção de novas
atitudes por parte de trabalhadores, gestores e usuários, de novas éticas no
campo do trabalho, incluindo aí o campo da gestão e das práticas de saúde,
superando problemas e desafios do cotidiano do trabalho. Diante disso, a
humanização se relaciona com o acolhimento de modo que o usuário seja
acolhido de forma correlacionada à bondade, à benevolência e à hospitalidade, voltando ao melhor atendimento individualizado possível a cada usuário,
enfatizando seus problemas.
A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do
SUS tem como propósitos:
a) contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os
princípios e as diretrizes da humanização;
b) fortalecer iniciativas de humanização existentes;
c) desenvolver tecnologias relacionadas e de compartilhamento
das práticas de gestão e de atenção;
d) aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio
a mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de gestão;
e) implementar processos de acompanhamento e avaliação,
ressaltando saberes gerados no SUS e experiências coletivas
bem-sucedidas. [...] Na prática, os resultados que queremos são:
51
a) redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;
b) atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco;
c) implantação de modelo de atenção com responsabilização e
vínculo;
d) garantia dos direitos dos usuários;
e) valorização do trabalho na saúde;
f) gestão participativa nos serviços. (BRASIL, 2013)
Com a compreensão da repercussão da Política Nacional de Humanização no processo de produção da saúde, é possível avançar para o estudo
do processo de trabalho no acolhimento humanizado.
2.1 O Processo de Trabalho no Acolhimento Humanizado
O acolhimento é classificado como ato ou efeito de acolher, que se
expressa, em suas várias definições, como uma ação de aproximação, um
“estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão. (FERREIRA, 1975)
Essa atitude implica, por sua vez, estar em relação com algo ou
alguém. É exatamente nesse sentido, de ação de “estar com” ou
“estar perto de”, que se pode afirmar o acolhimento como uma
das diretrizes de maior relevância ética/estética/política da Política
Nacional de Humanização do SUS:
a) ética no que se refere ao compromisso com o reconhecimento
do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores,
suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida;
b) estética porque traz para as relações e os encontros do dia-a-dia a invenção de estratégias que contribuem para a dignificação
da vida e do viver e, assim, para a construção de nossa própria
humanidade;
c) política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, potencializando protagonismos e vida nos
diferentes encontros. (BRASIL, 2008, p. 6)
Como o acolhimento é um processo de trabalho que produz um serviço,
faz-se necessário um resgate do conceito de processo. O processo é a “[...]
forma pela qual um conjunto de atividades cria, trabalha e transfere insumos
com o objetivo de produzir, com qualidade, um bem ou um serviço.” (CRUZ,
1998 apud PRÉVE, 2012, p. 81)
52
Observa-se que o conceito de Cruz (1998 apud PRÉVE, 2012) acerca
do processo informa que o objetivo não consiste apenas em produzir um
bem ou um serviço, mas em produzir um bem ou um serviço com qualidade.
Esse conceito leva à reflexão do que vem a ser a produção de bens e serviços
com qualidade.
Os processos possuem pontos “[...] importantes para verificar as oportunidades de melhoria, o conjunto de dados e de informações envolvido e
as metas definidas para o aperfeiçoamento de um processo.” (PRÉVE, 2012,
p. 86):
a) fluxo de valor: refere-se a entradas e saídas e à agregação de
algo em suas partes;
b) eficácia: grau de aproveitamento que oferece o que o cliente
quer;
c) eficiência: grau de aproveitamento dos recursos que possibilitam
gerar saída desejada e agregar valor ao processo;
d) tempo de ciclo: necessário para transformação – entrada/saída,
utilizando o menor tempo possível;
e) custos: recursos utilizados em um processo. (PRÉVE, 2012, p. 86)
Dessa forma, para que o processo de acolhimento tenha como resultado serviços de qualidade, é importante que ele agregue valor; atenda a
expectativa do cliente, cujo termo apropriado, no caso da saúde pública, é
usuário; tenha um alto grau de aproveitamento dos recursos utilizados, os
quais nesse contexto são os profissionais, espaço e tecnologias empregadas
(equipamentos, conhecimento e medicamentos); um curto tempo de ciclo; e
os menores custos possíveis. Segundo Oliveira (2009, p. 28),
[...] administração de processos é o conjunto estruturado e intuitivo
das funções de planejamento, organização, direção e avaliação
das atividades sequenciais, que apresentam relação lógica entre
si, com a finalidade de atender e, preferencialmente, suplantar,
com minimização dos conflitos interpessoais, as necessidades e
expectativas dos clientes externos e internos das empresas.
O processo tradicional de acolhimento, segundo Brasil (2004), consiste
em atender aos usuários adotando o critério de ordem de chegada. Para ilustrar melhor como se dá esse processo de acolhimento, é possível apresentar
53
um exemplo fictício. Partindo da suposição da chegada de quatro usuários,
os quais serão denominados A, B, C e D e chegaram nessa ordem ao local
de atendimento em saúde, seria atendido primeiramente o usuário A, em
seguida o usuário B, depois o usuário C e, por último, o usuário D, pois não
há, nesse processo de acolhimento, avaliação do potencial de risco, agravo ou
sofrimento. A Figura 2 apresenta a ilustração de como funciona o atendimento
no acolhimento tradicional.
Figura 2: O atendimento no acolhimento tradicional
Fonte: Elaborada pela autora deste artigo
Observa-se, na Figura 2, que os usuários são atendidos exatamente
na mesma sequência da ordem de chegada. Não é levada em consideração,
nesse contexto, a prioridade no atendimento conforme o estado de saúde do
usuário. Segundo Brasil (2004, p. 7-8), na
[...] definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal é
o repasse do problema tendo como foco a doença e o procedimento, e não o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se daí a
questão do acesso aos serviços que, de modo geral, é organizado
burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem
avaliação do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento.
Este funcionamento demonstra a lógica perversa na qual grande
54
parte dos serviços de saúde vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lógica essa, que tem produzido falta
de estímulo dos profissionais, menor qualidade da capacitação
técnica pela não inserção do conjunto de profissionais ligados à
assistência, e não inclusão dos saberes que os usuários têm sobre
sua saúde, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isso a
não integração de diferentes setores e projetos e a não articulação
com a rede de serviços no sistema de encaminhamento de usuários a serviços especializados, tornando o processo de trabalho
solitário e fragmentado. O que vemos é que este modo de operar
o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de
vida não só dos usuários, mas também dos profissionais de saúde.
Desta forma, um usuário cujo estado de saúde lhe possibilite aguardar
para ser atendido, será atendido antes de um usuário que precise de atendimento
imediato pelo potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Analisando
a perspectiva de processo, é possível observar que o acolhimento tradicional
deixa a desejar, por não proporcionar de forma inteligente um atendimento
considerando as necessidades específicas de cada usuário.
A Política Nacional de Humanização (PHN) vem de encontro ao
acolhimento tradicional, pois defende que o usuário, paciente, seja
o protagonista do processo, uma vez que há o entendimento de
que o usuário é um ser humano, que precisa de atenção personalizada para o seu estado de saúde específico. Com o objetivo
de promover uma maior resolutividade do processo de trabalho,
o acolhimento foi revisto, reordenado e reestruturado.
A administração de processos é um ato de inteligência, pois corresponde
a fazer muito mais, em termos de resultados, com muito menos, em termos
de recursos. Ela refere-se à inovação, que é o processo de aplicar criatividade,
mas sempre voltada a resultados efetivos. (OLIVEIRA, 2009, p. 158)
Para uma melhor concepção do Acolhimento com Avaliação de Risco,
é importante que se conheça a descrição desse processo apresentada pelo
Ministério da Saúde:
[...] o processo de Acolhimento e Classificação de Risco tem início
com a procura do usuário ao Pronto Atendimento de saúde. [...]
55
O usuário ao procurar o Pronto Atendimento deverá direcionar-se
à Central de Acolhimento, que terá como objetivos:
a) direcionar e organizar o fluxo por meio da identificação das
diversas demandas do usuário;
b) determinar as áreas de atendimento em nível primário (ortopedia, suturas, consultas);
c) acolher pacientes e familiares nas demandas de informações
do processo de atendimento, tempo e motivo de espera;
d) avaliação primária, baseada no protocolo de situação queixa,
encaminhando os casos que necessitam para a Classificação de
Risco pelo enfermeiro.
Importante destacar que esta avaliação pode se dar por explicitação dos Usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo
necessário capacitação específica para este fim, não se entende
aqui processo de triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento à Classificação de Risco. A Central de Acolhimento
tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar
consulta médica (procura por exames, consultas ambulatoriais,
etc.), evitando atendimento médico de forma desnecessária.
Após o atendimento inicial, o paciente é encaminhado para o
consultório de enfermagem onde a classificação de risco é feita
baseada nos seguintes dados:
a) situação/queixa/duração (QPD);
b) breve histórico (relatado pelo próprio paciente, familiar ou
testemunhas);
c) uso de medicações;
d) verificação de sinais vitais;
e) exame físico sumário buscando sinais objetivos;
f) verificação da glicemia, eletrocardiograma se necessário.
A classificação de risco se dará nos seguintes níveis:
a) Vermelho: prioridade zero – emergência, necessidade de
atendimento imediato.
b) Amarelo: prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido
possível.
c) Verdes: prioridade 2 – prioridade não urgente.
d) Azuis: prioridade 3 – consultas de baixa complexidade – atendimento de acordo com o horário de chegada. (BRASIL, 2004,
p. 25-27)
Para uma melhor compreensão do atendimento no Acolhimento com
Avaliação e Classificação de Risco, será utilizado o mesmo exemplo que ilustrou o acolhimento tradicional.
56
Partindo da suposição da chegada de quatro usuários, os quais serão
denominados A, B, C, D e que chegaram, nessa ordem, ao local de atendimento em saúde, a ordem de atendimento será determinada após a avaliação
e classificação de risco do usuário. A Figura 3 apresenta como ficaria, nesse
caso, a ordem de atendimento no Acolhimento com Avaliação e Classificação
de Risco.
Figura 3: O atendimento no acolhimento com avaliação e classificação de risco
Dessa forma se observa que, com base na informação de Brasil (2006),
com a avaliação e classificação de risco, foi detectado que o paciente C é
um caso de emergência e deve ser atendido imediatamente; por isso a esse
usuário foi atribuída a cor vermelha. O usuário B tem urgência de atendimento, o que significa que deve ser atendido o mais rápido possível, e, por
esse motivo, foi atribuída a ele a cor amarela. O usuário D não necessita de
atendimento urgente, motivo pelo qual ele foi identificado com a cor verde.
Por fim, o usuário A, que foi o primeiro a chegar, será o último a ser atendido,
pois trata-se de uma consulta de baixa complexidade.
Observa-se que houve uma reestruturação do processo de acolhimento
visando a uma otimização de seus resultados. É necessário ressaltar que, após a
57
reestruturação, o processo de acolhimento, agora com avaliação e classificação
de risco, está alinhado com a Política Nacional de Humanização, de acordo
com o que está declarado em seus propósitos e em seus resultados esperados.
Baseando-se em Oliveira (2009), fazendo, assim, uma junção entre teoria
de gestão de processo e contexto do acolhimento, é possível afirmar que a
mudança realizada no processo de acolhimento advém da Política Nacional
de Humanização, que prevê a incorporação de valores na cultura dos serviços
de saúde. As ações em saúde devem, portanto, incorporar tais valores. Os
profissionais envolvidos também devem assimilar, praticar e propagar esses
valores, de modo que eles sejam percebidos pelos que recebem esses serviços.
Dessa forma, é interessante analisar a questão comportamental e sua interligação com o processo de produção de saúde no acolhimento.
3 A Questão Comportamental Interligada ao Processo
de Acolhimento
No que concerne ao processo de trabalho em saúde, Beck e Minuzi
(2008) enfatizam a necessidade de cuidar, a humanização, o carinho, a atenção, o respeito e a responsabilidade como tão necessários quanto a assistência
técnico-científica. Segundo as autoras,
[...] o modo como o usuário é acolhido tende a fortalecer a relação entre trabalhador e usuário, evidenciando a necessidade do
preparo dos trabalhadores para lidar com a população assistida,
independente da instituição de saúde, na busca da otimização
destes serviços. (BECK; MINUZI, 2008, p. 3)
Esse vínculo deve se iniciar desde a entrada do usuário no estabelecimento, sendo atendido da melhor forma possível, respeitando os princípios
do SUS. (BECK; MINUZI, 2008)
Para os serviços em saúde e regastando o que preconiza a Política Nacional de Humanização, o vínculo estabelecido entre usuário e trabalhador é
importante. É interessante resgatar, para uma melhor compreensão acerca de
como deve ser realizado o atendimento do usuário, alguns princípios do SUS.
O modelo de assistência à saúde proposto pelo SUS dita princípios e
diretrizes em que o usuário deve ser o protagonista e seu atendimento deve
58
estar baseado nos princípios de acessibilidade, integralidade e resolutividade.
Segundo a Cartilha dos Direitos dos Usuários do SUS, para o primeiro princípio, “[...] todo cidadão tem direito a ser atendido com ordem e organização
[...]. (BRASIL, 2006, p. 2). Terceiro princípio: todo cidadão tem direito a um
tratamento humanizado e sem nenhuma discriminação.” (BRASIL, 2006, p. 4).
Em 2009, o Ministério da Saúde, em sua cartilha denominada “Acolhimento
e Classificação de Risco nos Serviços de Urgências”, apontou o “[...] acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades
de saúde [...].” (BRASIL, 2009b, p. 7)
É importante que a questão comportamental esteja alinhada com o processo de acolhimento, que está alinhado à Política Nacional de Humanização.
A questão comportamental influencia o resultado do processo de acolhimento.
Pode-se afirmar que é preciso envolver os profissionais que atuam no processo
de acolhimento por meio de um comprometimento com o resultado esperado.
Uma prestação de serviços em saúde realmente comprometida com a
clientela busca a criação de um espaço de atendimento em que o valor do
trabalho de quem cuida está correlacionado à possibilidade de estabelecer-se
um encontro com aquele que procura atendimento [...] (HAMMAD, 2010, p.
9). [...] de nada servem tantos conceitos, se, na prática concreta dos serviços
de saúde, estes não resultam em alterações para a melhoria da qualidade de
vida dos usuários e das condições de trabalho dos profissionais de saúde.
(GOULART; CHIARI, 2010 apud HAMMAD, 2010, p. 40)
A visão de Hammad (2010) vai ao encontro da de Oliveira (2009),
que ressalta a importância da interligação dos processos com as questões
comportamentais. Oliveira (2009, p. 251, 258)
[...] destaca a importância da interligação dos processos para com
as questões comportamentais, visto que o comprometimento é o
processo interativo em que se consolida a responsabilidade isolada, ou solidária, pelos resultados esperados. [...] uma técnica que
auxilia a evolução deste comprometimento é o trabalho realizado
através de equipes multidisciplinares.
Em seu trabalho sobre o acolhimento nas unidades de pronto atendimento, Giacomozzi (2008) observa o trabalho de equipe multiprofissional e
acentua a atuação da equipe de enfermagem: “A ação de acolher, escutar e
responder adequadamente a vítima de trauma durante seu atendimento dá
59
destaque à atuação do profissional e influencia a recuperação do paciente.”
(GIACOMOZZI, 2008, p. 10)
Dessa forma, acredita-se que a equipe multiprofissional promova o
comprometimento com o processo por parte dos profissionais, de forma que
eles se responsabilizem pelos resultados esperados.
Ao resgatar o que está descrito no processo de acolhimento apresentado
pelo Ministério da Saúde e no texto extraído do trabalho de Giacomozzi (2008),
verifica-se que o profissional de enfermagem possui grande participação e
envolvimento no processo de acolhimento.
O acolhimento é atividade de todos os profissionais da equipe
de saúde, entretanto tem destaque para a enfermagem, devido
às atribuições profissionais, que dispõem maior presença e permanência no atendimento prestado e consequentemente maior
aproximação com o usuário [...] (GIACOMOZZI, 2008, p. 10).
Nessa perspectiva, ser da equipe de enfermagem significa ter o
trabalho centrado no ser humano [...]. (BATISTA; BIANCHI, 2006
apud GIACOMOZZI, 2008, p. 10)
Tais constatações levam à reflexão de que o acolhimento precisa
ser considerado um instrumento de trabalho que incorpore as
relações humanas, apropriado por todos os profissionais em
saúde, em todos os setores, em cada sequência de atos e modos
que compõem o processo de trabalho, não se limitando ao ato
de receber. (SILVEIRA et al., 2013, p. 72)
À medida que “[...] aprofundamos a análise sobre as interfaces da humanização e o trabalho da enfermagem e percebemos claramente que são
necessárias alterações no mundo do trabalho e no modo atual de se produzir
saúde.” (FRACOLLI; BERTOLOZZI, 2003, p. 13)
Uma incursão por trabalhos e outros textos permite compreender que
o acolhimento tem se efetivado como uma atividade, com hora e objetivo
específico a ser alcançado (garantir o acesso dos usuários) e realizado por
determinados profissionais, a depender do serviço, em local específico para
esse fim, o que exprime a noção reduzida do acolhimento como: “[...] forma
de organizar a oferta dos serviços (LEITE et al., 1999; PAIDÉIA, 2001 apud
SILVEIRA et al., 2013, p. 72), havendo casos em que até um protocolo de
acolhimento foi instituído, visando a esse fim.” (PAIDÉIA, 2002 apud SILVEIRA
60
et al., 2013, p. 72). Já como instrumento de avaliação no critério de riscos às
urgências e emergências, o acolhimento tem se traduzido em triagem, baseado
em protocolos com modelo americano.
Observa-se a necessidade de que os profissionais de saúde em geral,
não apenas os que atuam no acolhimento, desenvolvam a habilidade de
lidar com pessoas de forma humana e acolhedora. Esse é um dos aspectos
comportamentais que podem ser trabalhados através de capacitações.
Várias são as dimensões atingidas e afetadas no trauma que passam
despercebidas nas discussões entre os profissionais, secretarias e políticas
públicas de saúde. Aspectos como a situação financeira, familiar, emocional
e individual da vítima (aspectos psicossocioemocionais) representam um
importante elemento a ser observado quando se discutem as consequências
sociais desse evento, de maneira que não podem ser negligenciadas nas discussões e políticas de combate e redução do trauma.
Ao se fazer uma análise quanto à evolução da qualidade do processo
de trabalho, é possível observar que, ao modificar o processo de trabalho do
acolhimento, do tradicional para o com avaliação e classificação de risco, houve
um aumento do fluxo de valor, pois o processo tem um serviço a mais agregado, a partir do momento em que o paciente já recebe um pré-diagnóstico na
avaliação e classificação de risco, um aumento da eficácia, pois o atendimento
é mais preciso e atende de forma mais assertiva o anseio do usuário/paciente,
os recursos disponíveis no processo são melhor utilizados, o tempo de ciclo
se torna menor, pois não se considera somente a ordem de chegada, mas o
estado geral de saúde do paciente e se define a prioridade de atendimento com
base neste critério; e se acredita existir uma consequente redução dos custos,
visto que os recursos disponíveis para o processo são melhor empregados.
Observa-se ainda que, no acolhimento tradicional, existe apenas um canal de
escoamento por onde passam todos os casos com o critério de atendimento
por ordem de chegada. Já no acolhimento com avaliação e classificação de
risco, existem quatro canais de escoamento da demanda, um para cada tipo
de risco, o que promove a agilidade no escoamento da demanda e resguarda
a saúde dos usuários.
61
Observa-se também que, ao se ler a descrição do processo de trabalho
no acolhimento, se acredita que o processo de trabalho esteja inteiramente
alinhado com o previsto na política nacional de saúde. No entanto, percebe-se,
com base nos textos apresentados por meio de citação de outros autores, que
a questão comportamental é de grande relevância no processo de Acolhimento
com Avaliação e Classificação de Risco, para que ele contemple o disposto na
Política Nacional de Humanização. Apesar de existirem ações, como a equipe
multidisciplinar, que trabalha a questão do comprometimento, existem outras
habilidades que, pelo que foi levantado neste estudo através da leitura de
trabalho de outros autores, precisam ser desenvolvidas.
A assistência do enfermeiro, necessária no acolhimento aos usuários que
procuram o atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento, abrange suas
necessidades físicas e psicológicas, sociais e emocionais. Deve olhar o processo
de humanização e sua relação com as práticas em saúde por um prisma não
só individualizado, mas também holístico, envolvendo tudo o que o cerca,
desde o mais primordial dos elementos até a total amplitude dos fatos. Para
isso, o enfermeiro precisa ter sensibilidade aguçada e visualização globalizada
dos fatos na cena que estiver analisando, voltando seus princípios para valores
humanizados que garantam total segurança e promovam o restabelecimento
físico, mental, moral e psicossocial do indivíduo, proporcionando uma triagem
afetiva para uma classificação de risco desses pacientes, proporcionando a
eles um melhor entendimento de seu caso e, muitas vezes, trazendo a resolutividade de seus problemas.
“O vínculo entre o profissional/paciente estimula a autonomia e a cidadania, promovendo sua participação durante a prestação de serviço.” (CAMPOS, 1997 apud SCHIMITH; LIMA, 2004, p. 1.487). “Ao sentir-se acolhida,
a população procura, além dos seus limites geográficos, serviços receptivos e
resolutivos.” (RAMOS; LIMA, 2003 apud SCHIMITH; LIMA, 2004, p. 1.487)
É possível analisar, através de todos os fatos e conhecimentos relacionados
com este artigo, que todos os aspectos abordados pelo SUS na tentativa de
humanizar o atendimento da saúde em todas as áreas relacionadas não têm
atingido o objetivo necessário para um bom atendimento, o que aponta um
paradoxo na evolução do processo de acolhimento; e isso se deve à questão
comportamental. Embora muitos esforços estejam sendo empregados, mesmo
com todo o empenho, tudo se perde na ampla demanda de serviços estressantes no que se diz respeito ao próprio tipo de trabalho, ou seja, com toda
a pressão que a situação de risco à vida e emergência iminente proporciona,
62
quanto pelo número reduzido de profissionais e até mesmo pela falta de material necessário a um atendimento sério e humanizado.
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66
Conhecimento das Necessidades Básicas
em Saúde e o Agendamento do Atendimento
na ESF-02 de Santo Amaro da Imperatriz (SC)
Aluna: Renara Prestes Oliveira1
Orientador: Mário de Souza Almeida2
Tutora: Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino3
Resumo
Este estudo trata das necessidades básicas
em saúde na forma de atendimento e serviços prestados ao usuário, e apresenta-se
como proposta de maior resolutividade aos
serviços de saúde, a fim de proporcionar
acesso igualitário aos usuários de maneira humanizada e promover a qualidade de
vida. A pesquisa foi realizada na ESF-02 de
Santo Amaro da Imperatriz (SC) com objetivo de analisar as necessidades básicas de
atendimento em saúde dos usuários para
construção de agenda da ESF-02 adequada ao fluxo da demanda. Foi utilizado o
método quantitativo-descritivo aplicado
e intervencionista na análise documental
da produção diária das consultas médicas.
Apresentam-se a constituição da equipe de
saúde ESF-02 e também aspectos demográficos da área e suas microáreas e serviços
municipais em saúde.
Abstract
This study is about the basic needs in health
care services and the quality of this services
given to those who need it. This is a proposition of a improvement in the health care
services, creating a equal access to all people,
in a human away, preserving the quality of
life. The research was made in the ESF-02 of
Santo Amaro da Imperatriz and the objective
was seek the knowledge of the basic needs of
the consumers of the health care services and
the schedule of ESF-02, in relation of the flux
of patients. The method used was the quantitative, descriptive – applied and interventionist in the analysis of the diary documents of
medical services. Also, present the formation
of the health care team – ESF 02, and some
demografic aspects of the area, and their micro-areas, besides the local services in health
assistance.
Key words: Basic needs. Schedule. ESF-02.
Palavras-chave:
Necessidades
básicas. Santo Amaro da Imperatriz.
Agenda. ESF-02. Santo Amaro da Imperatriz.
1
Aluna do Curso de Especialização em Gestão da Saúde Pública. E-mail: renaraprestes@
gmail.com.
2
3
Mestranda do curso de Administração Universitária da Universidade Federal de Santa
Catarina – UFSC. Formação Pedagógica para Atuação em EaD – Unopar. E-mail: mileide.
[email protected].
1 Introdução
O tema eleito para a pesquisa, Necessidades Básicas, foi abordado com
foco na busca de maior resolutividade aos serviços de saúde, e pretendeu
investigar as necessidades básicas de atendimento em saúde dos usuários
para construção de agenda da Estratégia Saúde da Família 02 (ESF-02). Essa
opção foi acompanhada do interesse pelo estudo do Planejamento Estratégico
Local para aumento na resolutividade na Atenção Básica.
Esse modelo despertou interesse a partir da prática profissional em ESF
na qual os atendimentos aos usuários não correspondiam ao fluxo da demanda,
fazendo com que a equipe de saúde trabalhasse continuamente sem vagas na
agenda e sem uma abordagem eficiente coletiva na prevenção e promoção
da saúde. Sob esse prisma, sabendo-se que a estratégia de saúde da Família
é um importante instrumento na vigilância em saúde e na resolução de 85%
da demanda à Unidade Básica de Saúde (UBS), conhecer as necessidades
básicas dos usuários, como primeiro passo de um processo (diagnóstico
da população) que pretende, ao fazer saúde, produzir qualidade de vida e
resolutividade aos problemas para a população que busca atendimento nos
serviços básicos de saúde, polarizou o núcleo da pesquisa.
O estudo foi buscar informação no processo de atendimento da unidade
básica de saúde, ESF-02, de Santo Amaro da Imperatriz, de abril a julho de
2012. Por isso se efetivou a pesquisa, instrumentalizada numa análise aplicada
em documentos de produção diária das consultas médicas e ações da equipe,
com o objetivo de avaliar as necessidades básicas de atendimento em saúde
para construção de agenda da ESF-02, apontando o perfil diagnóstico de saúde
dos usuários, descrevendo ações desenvolvidas pela equipe e identificando
temas para educação continuada dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
no enfrentamento das necessidades básicas de saúde.
Valeu também como referência o material publicado sobre o tema,
dentro da linha do processo de Planejamento Estratégico – Análise Externa,
Análise Interna e Matriz FOFA. (PEREIRA, 2010)
Para análise e inferência dos resultados de pesquisa, referenciou-se a
análise do conteúdo.
Espera-se, com este trabalho, contribuir de alguma forma para acrescentar elementos fundamentais de avaliação a fim de intervencionar processos e
ações para o aumento da resolutividade e qualidade no atendimento em saúde.
68
Renara Prestes Oliveira # Mário de Souza Almeida # Mileide Marlete Ferreira Leal Sabino
2 Referencial Teórico
O ser humano tem necessidades de vida, e a estratégia de saúde da
família reverencia esses valores com um olhar prático e teórico, com um completo entendimento do cuidar em saúde.
2.1 Usuários do SUS/Cidadãos
Cidadão: ser que se reconhece e reconhece o outro como portador de
direitos sociais. Esse processo é um dos avanços constitucionais, o qual exige
mudanças profundas na sociedade e na ação do Estado.
Reconhecer cada usuário como cidadão significa reconhecer que todos
têm direitos sociais (à educação, à saúde, ao trabalho etc.). Para tanto, faz-se
necessário que todos sejam sujeitos políticos e sociais, aquele ser que atua,
age, participa das decisões que o afetam, luta para determinar quais são os
seus direitos e exige o que for necessário para que possa usufruí-los. (FELISBINO; MAGAJEWSKI, 2006)
O Pacto em Defesa do SUS (2006) envolve prioridades, por exemplo:
mostrar a saúde como direito de cidadania, e o SUS como sistema público
universal garantidor desses direitos, que deve se firmar através de iniciativas
que busquem a promoção e o desenvolvimento da cidadania como estratégia
de mobilização social, em que a questão da saúde seja um direito.
As ações do Pacto em Defesa do SUS devem contemplar a ampliação
e o fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em especial os
que lutam pela saúde e cidadania e também pela elaboração e publicação da
Carta dos Direitos dos Usuários do SUS.
A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde considera: o art. 196 da
Constituição Federal, que garante o acesso igualitário a ações e serviços para
promoção, proteção e recuperação da saúde; a lei n. 8.080, de 19 de setembro
de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes; a
lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais dos recursos financeiros na área da saúde; a necessidade de promover a
atenção e gestão que fortaleçam a autonomia e o direito do cidadão.
69
O primeiro princípio assegura ao cidadão o acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde, visando a um atendimento mais justo e eficaz.
O acesso ocorre prioritariamente pelos serviços de saúde da Atenção Básica
próximos ao local de moradia, em situações de urgência/emergência, em
qualquer unidade do sistema; em caso de risco de vida, deverá ser assegurada a remoção do usuário em condições seguras. O encaminhamento à
Atenção Especializada e Hospitalar será estabelecido em face da necessidade
de saúde e indicação clínica; as informações sobre serviços de saúde devem
estar disponíveis aos cidadãos nos locais onde é prestada assistência e nos
espaços de controle social, e garantir acessibilidade (barreiras arquitetônicas
e de comunicabilidade).
O segundo princípio garante ao indivíduo o tratamento adequado e
efetivo para seu problema, visando à melhoria da qualidade dos serviços
prestados. É direito dos cidadãos ter atendimento resolutivo com qualidade,
em face da natureza do agravo, com garantia de continuidade de atenção.
O terceiro princípio assegura ao cidadão o atendimento acolhedor e livre
de discriminação, visando à igualdade de tratamento e a uma relação mais
pessoal e saudável. É direito dos cidadãos atendimento de forma humanizada,
livre de qualquer discriminação, restrição ou negação por conta de idade, raça,
cor, etnia, orientação sexual, identidade, de gênero, condições econômicas
ou sociais, patologia e deficiência.
O quarto princípio assegura ao cidadão o atendimento que respeite os
valores e direitos dos pacientes, visando preservar sua cidadania durante o
tratamento. O SUS reconhece que os usuários são portadores de direitos na
saúde. Reconhecer direitos é respeitar, dar crédito, escutar, incluindo-os como
protagonistas na construção terapêutica para a recuperação e produção da
saúde.
O quinto princípio assegura as responsabilidades que o cidadão também
deve ter para que seu tratamento aconteça de forma adequada.
É necessário comprometimento ao prestar informações nos atendimentos, seguir o plano de tratamento, assumir responsabilidade pela recusa a
procedimentos recomendados, adotar comportamento respeitoso com demais
usuários e profissionais, observar e cumprir o estatuto, atentar para situações
de risco e possibilidades de redução da vulnerabilidade ao adoecimento e
participar da promoção em saúde, desenvolvendo hábitos e atitudes saudáveis
que melhorem a qualidade de vida.
70
O sexto princípio assegura o comprometimento dos gestores para que
os princípios anteriores sejam cumpridos.
Os gestores do SUS, das três esferas de governo se comprometem em
adotar as providências necessárias para subsidiar a divulgação desta carta,
competindo ao Município “prestar com a cooperação técnica e financeira da
União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população”. (BRASIL,
1988)
2.2 Distrito Sanitário: ESF
No Brasil, o Distrito Sanitário dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde e a organização e funcionamentos dos
serviços (BRASIL, 1990).
Assim, a implantação do Distrito Sanitário ou Estratégia de Saúde da
Família deve ser considerada como processo social de mudanças das práticas
sanitárias do SUS.
Sobre a Estratégia de Saúde da Família (ESF):
[...] a ESF tem como objetivo geral contribuir para a reorientação
do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade, com os princípios do SUS, imprimindo uma nova dinâmica
de atenção nas unidades básicas de saúde como definição de
responsabilidades entre os serviços de saúde e a população.
(BRASIL, 2000)
Felisbino e Nunes (2004, s. p.) afirmam que
Essa perspectiva faz com que a família passe a ser o objeto precípuo da Atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. É
nesse espaço que se constroem as relações intra e extrafamiliares
e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida.
Sua estrutura é definida a partir da Unidade Básica de Saúde, com base
nos seguintes princípios, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000):
a) Caráter substitutivo: Os serviços já existentes devem ser reordenados, reequipados ou reestruturados para atender às novas
demandas da saúde;
71
b) Integralidade e hierarquização: A Unidade de Saúde da Família
está inserida no primeiro nível de ações e serviços do Sistema Local – Atenção Básica – e deverá estar vinculada à rede de serviços
que assegure referência e contrarreferência, sempre que o estado de
saúde da pessoa exigir;
c) Territorialização: Trabalha com território de abrangência definido
– Distrito Sanitário – e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada a essa área;
d) Equipe multiprofissional: A ESF é composta por: um médico, um
enfermeiro, um técnico de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários de
saúde (ACS). Outros profissionais poderão ser incorporados à equipe
como apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais;
e) Atendimento à saúde: É prestado na unidade básica de saúde
ou no domicílio do paciente. Assim, profissionais e população
acompanhada criam vínculos de corresponsabilidade, facilitando o
atendimento aos problemas de saúde da comunidade.
O Ministério da Saúde disponibiliza aos municípios um Sistema de
Informação em Atenção Básica (SIAB) cuja alimentação é obrigatória, sob
pena de perder os incentivos federais.
O SIAB é um instrumento importante para planejar e avaliar o trabalho das equipes. Possibilita identificação imediata dos problemas de saúde
e os gestores locais podem tomar medidas em tempo oportuno para o seu
enfrentamento.
Alguns estudos (DATASUS, 2012) demonstram que através dessa estratégia é possível:
a) resolver 85% das demandas à UBS;
b) efetivar a vigilância à saúde;
c) racionalizar os serviços de alta complexidade/continuidade da assistência;
d) ampliar as ações de promoção à saúde na intersetorialidade;
e) identificar e fortalecer redes de proteção social governamental e/ou
não governamental.
Dessa forma, é importante a busca constante pela efetivação do modelo
assistencial preconizado para a estratégia de saúde da família, de forma que a
72
população possa ser beneficiada com resultados dele advindos. (FELISBINO;
NUNES, 2004)
2.3 Diagnóstico de Saúde
Caracterização da situação de saúde do sistema para o qual se deseja
planejar. Para determinação da situação, Felisbino e Nunes (2004) propõem
as seguintes etapas:
a) Etapa: Proceder à busca de todas as informações que permitam a
adoção de ações de vigilância à saúde. Devem ser coletados diversos
dados da realidade do município como: demográficos, socioeconômicos, epidemiológicos, recursos humanos e materiais, organização
e gerência em saúde e organização administrativa;
b) Etapa: Iniciar processo de distritalização, no qual se revelarão as
circunstâncias de saúde a que cada grupo social está submetido
dentro de um espaço territorial e social;
c) Etapa: Identificação dos problemas. Estes devem ser bem delineados
por território-área, priorizados, uma vez que não se pode resolver
todos de uma só vez. Para tanto, na escolha dos problemas a serem
priorizados, deve-se levar em conta a gravidade, importância para
a comunidade, serviços, município, governo... e a capacidade e/ou
possibilidade de sua resolução. Uma vez que a realidade muda, os
problemas devem ser acompanhados e constantemente analisados.
Isto significa dizer que se deve analisar numa velocidade maior do
que a mudança da realidade mesma (MATUS, 1993);
d) Etapa: Refere-se à determinação das ações que irão viabilizar o
alcance da imagem-objetivo. Como ações globalizadoras inclui-se o
sistema de referência e contrarreferência. Todo esse procedimento
deve ser organizado através de uma central de agendamento das
necessidades de saúde da população de uma forma eficaz, eficiente e
efetiva, registrando a demanda atendida para análise e acompanhamento da resolutividade de cada unidade e do distrito como um todo;
e) Etapa: Identificação de aliados, bem como as barreiras que possivelmente se contrapõem ao plano: políticos, econômicos e organizativos;
f) Etapa: Momento tático-operacional. É o momento do estabelecimento das ações que irão incidir em mudanças situacionais. É
preciso estabelecer condições para antecipar-se à realidade e não
73
apenas acompanhá-la. Isso significa pensar sobre o futuro, analisar
tendências, dispor de uma rede de informações acerca de todas as
ações desenvolvidas e seus resultados para, se necessário, intervir,
refazer e/ou renegociar;
g) Etapa: Elaboração de um sistema de informações que permita avaliar
os indicadores de saúde, como: fichas de família, cadastro de unidade,
produção diária, relatórios relacionados à cobertura de programas e
funcionamentos dos serviços (SIA, SIAB, SIH, SIM, SINASC).
É importante a realização de reuniões com grupos da comunidade do
território-área específico para que possam opinar sobre as ações e dar sugestões para novas ações em sua localidade e a participação do CMS enquanto
representante legítimo da sociedade no efetivo controle social.
É de extrema importância o reconhecimento dos fatores internos e
externos para adequação das atividades a serem desenvolvidas no cuidado
em saúde, pois advêm dessa visão os resultados de um trabalho voltado ao
enfrentamento dos problemas e às soluções.
2.4 Planejamento Estratégico Local para Aumento da Resolutividade em Atenção Básica
Carlos Matus e Mário Testa são teóricos latino-americanos dedicados
ao desenvolvimento de pesquisas e instrumentos de análises sociais, em particular do setor saúde.
Segundo Matus (1993, p. 8), o planejamento moderno, enquanto cálculo
que precede e preside a ação, é concebido justamente para servir ao dirigente
político que busca ver adiante da curva do futuro”.
Para Testa (1992), o centro da problemática estratégica é o poder. Não
qualquer poder, mas sim, o que é ou pode ser exercido na “ação consciente
do povo que luta por sua liberdade”.
O autor fala em pensamento estratégico e preconiza que, se existe o
método, este deve permitir sua revisão crítica de maneira contínua.
Segundo Magajewski (2006), o planejamento estratégico local é um
instrumento fundamental na construção social de uma prática sanitária: a
vigilância sanitária. A forma de operacionalização tem se dado através de
momentos educacionais de concentração que devem apresentar, ao seu final,
um produto. Essas oficinas envolvem técnicos e lideranças comunitárias, e se
74
pretende garantir a participação cidadã de todos os munícipes no processo.
O modelo básico está composto por três oficinas:
a) oficina de territorialização: trabalha com elementos de geografia
humana e com base no conceito de barreiras;
b) oficina de microlocalização: localiza no território as microáreas
de risco ou exclusão social;
c) planejamento e programação local: através de um trabalho
conjunto de técnicos e lideranças comunitárias, identifica e prioriza
problemas, descreve-os e analisa-os, monta sistema de gerência e
prestação de contas.
O planejamento estratégico em saúde possibilita elaborar o diagnóstico
de saúde da comunidade, seja demográfico, ambiental, epidemiológico ou
sanitário. Se tiver um diagnóstico bem feito, será possível a identificação de
problemas, sejam eles de ordem organizativa, assistencial ou de educação
em saúde, permitindo promover o reordenamento dos serviços com base
sólida e com maximização de recursos. Dessa forma, as ações são planejadas em coparticipação e corresponsabilidade dos usuários do sistema local
de saúde. Essa união de esforços aumenta o vínculo de compromisso entre
a comunidade, a equipe e os gestores, fazendo com que todos se envolvam
na busca das soluções mais apropriadas para os problemas. (FELISBINO;
MAGAJEWSKI, 2006)
Planejamento Estratégico Local são ações comprometidas com a realidade presente no cotidiano dos grupos, conforme a possibilidade de resolução
a curto, médio ou longo prazo. Ao planejar ações esclarecendo os meios e
objetivos a serem alcançados, está se projetando uma maior resolutividade
aos problemas da atenção básica.
2.5 Acolhimento versus Agenda
Acolhimento é a humanização do atendimento, pressupondo a garantia
de acesso a todas as pessoas (acessibilidade universal) ao sistema de saúde.
Assim, o problema do usuário deve ser ouvido de forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e compromissada com a resolução do seu
problema. O acolhimento deve garantir a resolutividade, ou seja, resolver efetivamente o problema do usuário. A proposta de acolhimento está sustentada
no resgate da assistência resolutiva humana, centrada nas necessidades do
75
usuário. Nesse processo é importante buscar a participação da comunidade
no cuidado da sua própria saúde. (NUNES, 2004)
No posto de saúde, ou UBS, o paciente agenda as consultas para prevenção – ginecologista, obstetra, clínico geral, pediatra, dentista, psiquiatra,
também vacinas e acompanhamento da hipertensão e diabetes. Quando há
necessidade de exames de média e alta complexidade, especialidade médicas
ou cirúrgicas, os pacientes são encaminhados para uma lista de espera de
disponibilidade de vagas do governo do estado, pois a responsabilidade do
município (prefeitura) é o atendimento básico.
Segundo Felisbino (2006), as unidades de saúde, assim que são implantadas, costumam trabalhar afogadas, por causa das dificuldades de atendimento,
que estão reprimidas e fluem no momento da instalação. Na medida em que
os problemas de saúde coletivos são identificados e uma abordagem coletiva
eficiente é colocada em prática, verifica-se uma tendência de desafogamento
da unidade. A abordagem coletiva pode se dar através do trabalho com grupos
na própria UBS ou na comunidade, visando realizar trabalhos de promoção
da saúde específicos para cada fase da vida: grupo de bebês, de grávidas,
de adolescentes, de idosos, doenças crônicas como hipertensão, diabetes e
obesidade, entre outras.
A assistência integral prestada através de consultas médicas e de enfermagem, realizadas de acordo com protocolos, constitui importante elemento
de reorganização das rotinas de trabalho, contribuindo para a organização do
fluxo de demanda. Outro fator que contribui é a assistência domiciliar, visitas
dos ACS, que através de um processo de educação permanente monitoram
situações de risco. (BRASIL, 2000)
2.6 Educação Permanente da Equipe
O processo de educação permanente deve ser realizado, preferencialmente em serviço, de forma supervisionada, contínua e eficaz, para atender
às necessidades e responder de forma dinâmica aos problemas. A educação
permanente é um mecanismo no desenvolvimento da própria concepção de
equipe e vinculação com a população, além de possibilitar o aperfeiçoamento
profissional que caracteriza e fundamenta todo o trabalho da ESF. O planejamento das ações educativas precisa estar adequado às peculiaridades locais
e regionais, à utilização dos recursos disponíveis e à busca de integração com
76
as universidades e instituições de ensino e capacitação de recursos humanos.
(BRASIL, 2000)
2.7 Eficácia, Eficiência e Efetividade: modelo de gestão em
saúde
Numa compreensão ampliada sobre a determinação do processo saúde–doença, é importante que os profissionais da equipe de saúde tenham
uma visão integrada dos problemas e dos recursos disponíveis para o seu
enfrentamento. Para exercer as funções relativas ao gerenciamento do cuidado, as equipes de saúde necessitam de dois tipos de instrumentos distintos: a
programação e a aplicação de desempenho (normas, regulamentos, rotinas)
que orientam a organização do processo do trabalho.
A gerência da prestação do cuidado tem como uma de suas missões
o alcance da equidade. Para isso, é preciso que não se coloque como meta
principal apenas a produção e a produtividade.
O processo tem início com a identificação e a análise dos problemas,
determinação das prioridades, definição dos objetivos, desenho das operações, identificação dos recursos e de instrumentos de avaliação. A avaliação
deve, portanto, contribuir para a compreensão dos impactos possivelmente
existentes, em decorrência das atividades desenvolvidas, permitindo corrigir
distorções e alterar o rumo da programação, visando ao alcance dos objetivos.
Segundo Nunes (2004), a eficiência e a efetividade dizem respeito à
produção de efeitos positivos através da maximização na utilização dos recursos
destinados à saúde, incrementando a qualidade e a quantidade dos serviços
prestados à comunidade de acordo com a realidade local. Com certeza, o
controle social, presente no SUS, permite que todos sejam sujeitos políticos
e sociais, participantes ativos no exercício da cidadania.
3 Metodologia
Para atingir o objetivo desta pesquisa, utilizou-se a metodologia quantitativa, descritivo-teórica aplicada. Seguindo o entendimento de Minayo (1999),
a pesquisa quantitativa utiliza a descrição matemática como uma linguagem
para descrever as causas de um fenômeno, as relações entre as variáveis. O
papel da estatística é estabelecer a relação entre o modelo teórico proposto
77
e os dados observados no mundo real. Deve ser utilizado como método de
pesquisa quando o problema formulado tiver intenção de saber, por exemplo,
a causa, o efeito ou consequência, qual incidência, qual a prevalência.
Para Richardson (1999), o método quantitativo faz uma foto dos fatos.
Não aceita outra realidade que não seja os fatos, os quais possam ser verificados, adotando o princípio da verificação.
3.1 Abordagem e Tipo de Estudo
Esta pesquisa recebe diversas classificações, que são: predominantemente
quantitativa, descritiva – aplicada e intervencionista. No que diz respeito às
fontes de informações utilizadas, caracteriza-se como documental.
Nesta pesquisa, a população em estudo concentrou-se nos usuários da
ESF-02 de Santo Amaro da Imperatriz no período de abril a julho de 2012,
alcançando o número de 730 consultas médicas na UBS, 64 consultas médicas
em domicílio, 14 consultas de enfermagem em domicílio, 400 atendimentos
de enfermagem em acolhimento, 50 usuários participantes de grupos HA/DIA
(hipertensão e diabetes).
Na coleta de dados que visava identificar as necessidades básicas de
atendimento em relação à oferta de agendamento, utilizou-se o documento
de produção diária do médico, com análise de conteúdo (microárea, idade,
sexo, diagnóstico, exames, especialidades) e dados estatísticos.
4 Apresentação
Com o intuito de descrever as necessidades básicas de atendimento
em saúde dos usuários para a construção de agenda adequada à demanda,
procurou-se sistematizar a pesquisa em duas etapas: reconhecimento das
famílias cadastradas no ano de 2012, microáreas, cadastro DIA/HA, profissionais atuantes na equipe ESF-02, funcionários da UBS, serviços de referência
e contrarreferência do município, identificação e análise do perfil diagnóstico
de saúde dos usuários da ESF-02, atividades preventivas e educativas desenvolvidas e agenda da equipe.
78
4.1 Características da Equipe 02
Com base nas informações do Sistema de Informação de Atenção Básica
(SIAB), o consolidado no ano de 2012 para a ESF-02 são 1.232 famílias, 3.970
pessoas, sendo 1.995 do sexo masculino e 1.075 do sexo feminino. A área é
dividida em sete microáreas com sete ACS atuantes, referindo 98 pessoas com
DIA (diabetes) e 443 pessoas com HA (hipertensão). A cobertura de famílias
visitadas ao mês pelas ACS é 90%, com 2,54% de pessoas cobertas com plano
de saúde. A ESF-02 é composta de um médico, um enfermeiro, um técnico de
enfermagem e sete ACS. A UBS é constituída por seis funcionários públicos
para atendimento na recepção, farmácia e limpeza. O município tem como
serviços de referência: dois laboratórios, hospital local e SAMU da região, e
contrarreferência: hospital regional, hospital estadual infantil e maternidade
para alto risco.
4.2 Identificação e Análise dos Dados
O perfil diagnóstico de saúde dos usuários atendidos pela ESF-02 entre
abril e julho de 2012, identificados e analisados, é demonstrado por microáreas e, ao final, visualizado em gráficos correspondentes ao perfil diagnóstico
da área:
a) Microárea 01 – 23% dos usuários necessitaram de atendimento
de urgência (sem agendamento), 49% consultaram devido a problemas de saúde (com agendamento), 21% fizeram consultas de rotina
(pré-natal, exames e ACD – acompanhamento e desenvolvimento
de crianças), 7% das consultas foram para controle da HA e DIA e
0,7% necessitaram de atendimento especializado, sendo 62% do
sexo feminino entre 20-60 anos de idade;
b) Microárea 02 – 35% dos usuários necessitaram de atendimento
de crianças), 6% de consultas foram para controle da HA e DIA e
c) Microárea 03 – 35% dos usuários necessitaram de atendimento
79
0,8% necessitaram de atendimento especializado, com 65% do sexo
feminino entre 20-60 anos de idade;
d) Microárea 04 – 28% dos usuários necessitaram de atendimento
e) Microárea 05 – 29% dos usuários necessitaram de atendimento
de crianças), 13% das consultas foram para controle da HA e DIA
e 0,5% necessitaram de atendimento especializado, sendo 63% do
f) Microárea 06 – 33% dos usuários necessitaram de atendimento
de crianças), 10% de consultas foram para controle da HA e DIA,
0,6% necessitaram de atendimento especializado, com 67% do sexo
feminino entre 20-60 anos de idade;
g) Microárea 07 – 28% dos usuários necessitaram de atendimento
de crianças), 10% de consultas foram para controle da HA e DIA
e 0,7% necessitaram de atendimento especializado, sendo 57% do
sexo feminino entre 20-60 anos de idade.
4.2.1 O Perfil Diagnóstico de Saúde dos Usuários da ESF-02
As necessidades em atendimento analisadas a partir dos dados apresentados nas microáreas relatam o perfil diagnóstico da comunidade assistida
80
pela equipe e suas reais necessidades relacionadas à saúde dos usuários da
ESF-02 (Gráficos 1 e 2).
Gráfico 1: Atendimentos em saúde/Diagnósticos Clínicos
Fonte: Elaborado pela autora deste artigo
Gráfico 2: Atendimentos em saúde/Diagnósticos clínicos
A pesquisa mostra que as consultas com agendamento mensal para
resolução de problemas de saúde, conforme mostram os gráficos (48%),
mais as consultas agendadas para exames de rotina e controle de doenças
crônicas HA/DIA (22%), somam um total de 70%. Esse valor evidencia que
a população utiliza o sistema de agendamento prévio.
81
A equipe ESF-02 atende a 232 famílias excedentes, segundo princípios
do Ministério da Saúde (2000), portanto projeta-se que, com agendamentos
de 12 consultas/turno, cada pessoa desta área poderá consultar 4 vezes/ano,
mas o que acontece é a repetição do usuário em consultas dificultando o
acesso de outros ao sistema e mantendo a agenda afogada continuamente.
Segundo a Constituição Federal, deve-se assegurar ao cidadão o tratamento
adequado e efetivo para seu problema, visando à melhoria da qualidade dos
serviços prestados. Para Felisbino e Nunes (2004), é de extrema importância
o reconhecimento dos fatores internos e externos para a adequação das atividades a serem desenvolvidas no cuidado em saúde, priorizando os problemas.
O valor constatado na pesquisa, de 22% para atendimentos de prevenção e atividades de promoção, é significativamente baixo para uma estratégia
de reorganização (ESF) na atenção básica, em conformidade com os princípios do SUS na definição de responsabilidades entre os serviços de saúde
e a população. A saúde curativa mostra-se prioritária nos atendimentos em
saúde desta população adstrita, mas, segundo Matus (1993), através de um
Planejamento Estratégico Local comprometido com a realidade do cotidiano, visão integrada da equipe e enfoque coletivo, é possível alcançar maior
resolutividade em saúde.
4.2.2 As Atividades Educativas Desenvolvidas pela Equipe ESF02
São dois grupos de hipertensos e diabéticos que se realizam mensalmente
na comunidade e têm em média 15 participantes cada. Nesses encontros é
aferida a PA (pressão arterial), é feito o HGT (hemoglicoteste), e são apresentados temas variados de prevenção e promoção pelos profissionais da
equipe, é ofertado lanche saudável e ocorre, se necessário, o agendamento
de consultas pelo médico.
A pesquisa revela que 14% da população adstrita apresentam doenças
crônicas (hipertensão e diabetes) e apenas 1% participa das atividades de
promoção e/ou educação desenvolvidas pela equipe.
Segundo Felisbino e Nunes (2004), com base na identificação dos
problemas (diagnóstico) as ações devem ser planejadas em participação e
corresponsabilidade com os usuários do sistema local de saúde, pois a união
de esforços aumenta o vínculo de compromisso entre comunidade, equipe
82
e gestores, fazendo com que todos se envolvam na busca de soluções mais
apropriadas para os problemas.
4.2.3 Determinação de Temas para Educação Continuada dos
ACS (Agentes Comunitários de Saúde) para o Enfrentamento dos Problemas de Saúde dos Usuários
A equipe ESF-02 não desenvolve atividades de educação continuada
aos ACS.
Os ACS desenvolvem importante papel na educação, prevenção e
promoção da saúde na população, pois levam e trazem informações em
saúde constituindo elos de comunicação num processo crescente e contínuo
de vigilância sanitária.
A educação continuada é um fator que contribui para a organização do
fluxo de demanda, pois, através dos ACS que monitoram as situações de risco,
esta deverá acontecer principalmente em serviço e com temas direcionados à
solução dos principais problemas de saúde da população.
De acordo com o Gráfico 2 (queixas clínicas), a pesquisa revela que as
dores em geral (lombalgias, dorsalgias, artroses, torcicolos, dores abdominais,
cólicas renais, dor de ouvido...) constituem o principal diagnóstico clínico dos
usuários seguidos de IVAS (infecção das vias aéreas superiores), depressão,
GECA (gastroenterite crônica aguda) e ITU (infecção do trato urinário).
Contudo, esses são os temas para a educação continuada dos ACS, a fim de
potencializar ações de promoção na saúde da população adstrita.
4.2.4 O Conteúdo da Agenda da ESF-02 Diante dos Problemas
de Saúde dos Usuários
A agenda de enfermagem atende o acolhimento no início dos turnos
(manhã e tarde), consulta de puericultura (quarta-feira – tarde/semanal),
pré-natal (quinta-feira – manhã/mensal) e visitas domiciliares (segunda-feira
– manhã/semanal).
O técnico de enfermagem realiza atendimento na UBS e, quando solicitado, realiza curativo e aplicação de medicação domiciliar com supervisão
do enfermeiro.
A agenda médica atual é demonstrada no Quadro 1.
83
segundafeira
Manhã
Tarde
terçafeira
quarta-
quinta-
feira
feira
Visita
Domiciliar
Agenda
Livre
Reunião
equipe
Agenda livre
Consulta/
Pré-natal /
crianças de
0 a 2 anos
HA/DIA
HA/DIA
Geral
sextafeira
Consulta
Geral
Consulta
Geral
Quadro 1: Agenda Médica ESF-02/2012
Fonte: Elaborado pela equipe ESF-02
A pesquisa relata que não há agenda para atividades de prevenção; e
isso não promove o enfrentamento dos problemas e modificação do fluxo de
demanda. Para Felisbino e Nunes (2004), na medida em que os problemas
de saúde coletivos são identificados e uma abordagem eficiente é colocada
em prática, verifica-se um desafogamento da unidade. Essa abordagem pode
se dar por meio de grupos dirigidos pelos profissionais da equipe nas UBS ou
comunidade, específicos para cada fase da vida.
A seguir apresenta-se uma sugestão de agenda com base nas necessidades dos usuários.
Manhã
segunda-
terça-
quarta-
quinta-
sexta-
feira
feira
feira
feira
feira
Visita
Domiciliar
Agenda livre/
Educação em
saúde - UBS
idosos, obesos
Tarde
Reunião
Equipe/
Educação
Permanente/
ACS
Agenda livre/ Pré-natal/
Educação em
Crianças de 0 a 2 HA/DIA
saúde- UBS
anos/ exames
(bebês)
Consulta
Geral
Consulta
Geral/
Educação
em saúde
– UBS
(grávidas)
Educação
em saúde/
comunidades
Consulta
Geral
Quadro 2: Agenda Médica e Equipe
O acréscimo na agenda da educação em saúde em forma coletiva (grupos/
UBS), abrangendo orientações em todas as fases de vida do ser, somando-se
à educação continuada e permanente dos ACS para o enfrentamento dos
principais problemas de saúde dos usuários em domicílio e saúde comunitária
local para trocas de informações e maior interação com as famílias, proporcio-
84
nará efetividade e eficiência ao atendimento preventivo, promovendo saúde
aos usuários e maior qualidade ao trabalho desenvolvido pela ESF-02 na
diminuição dos atendimentos curativos em agenda.
Esta pesquisa teve como objetivo analisar as necessidades básicas de
atendimento em saúde para construção de agenda da ESF-02, assim como
descrever atividades educativas, determinar temas para educação permanente
dos ACS e apontar o conteúdo da agenda frente aos problemas de saúde dos
usuários. Para tanto foi conduzida uma análise da produção diária da equipe
entre os meses de abril a julho de 2012.
Os resultados revelam que foi possível a resolução de 98% dos problemas da demanda à ESF. A atenção básica é a porta de entrada no cuidado
em saúde com capacidade de prestar assistência integral às necessidades
básicas da população. A Estratégia de Saúde da Família – ESF possibilita
essa assistência porque amplia ações de promoção à saúde, efetivando a
vigilância sanitária e racionalizando os serviços de alta complexidade através
da continuidade do cuidado.
Os dados mostram que a população utiliza o sistema de agendamento
prévio mensal e demonstram que sua finalidade não é a prevenção, e sim a
resolução de problemas (saúde curativa). A ESF deve focar suas ações nos
problemas coletivos e, junto com a comunidade, buscar sugestões para adequar os recursos disponíveis aos serviços prestados ao usuário, como também
solicitar melhorias ao sistema e à sua gestão.
A equipe da ESF-02 apresenta-se completa quanto aos seus componentes profissionais e à quase totalidade de suas ações voltadas ao atendimento
individual na UBS (consultas). O usuário que procura atendimento está na
faixa de 20 a 60 anos, sendo a maioria do sexo feminino. Nota-se que em
municípios pequenos pessoas do sexo masculino procuram menos esses serviços, utilizando-os somente em casos extremos de agravamento em sua saúde.
A pesquisa aponta que o acolhimento da ESF-02 é realizado pelo enfermeiro, acontecendo de forma humanizada (preconizada pelo SUS), em
que o usuário é orientado em suas necessidades. Percebeu-se a repetição
de usuários no atendimento, cuja baixa instrução, o não comprometimento
deste com o tratamento, crenças e hábitos culturais influenciam no processo
85
saúde–doença. É muito importante que essas influências e outras informações
do usuário sejam analisadas pela equipe, e que os ACS e outros profissionais
do sistema possam colaborar e/ou intervir na assistência, melhorando assim
as condições de vida da população adstrita. Quanto ao assunto, Felisbino e
Nunes (2004) dizem que essa perspectiva faz com que a família passe a ser o
objeto precípuo da atenção, entendido a partir do ambiente onde vive.
As atividades educativas desenvolvidas pela ESF-02 (grupo hipertensos
e diabéticos) atingem 14% dos usuários cadastrados pela equipe, sendo este
valor considerado muito baixo. A abordagem coletiva é um instrumento tático-operacional, o momento de ações que irão incidir em mudanças situacionais.
Matus (1993, p. 12) diz que:
[...] uma vez que a realidade muda, os problemas devem se
acompanhados e constantemente analisados. A identificação dos
problemas deve ser bem delineada pelo território-área e priorizados, levar em conta a gravidade, importância para a comunidade,
serviços, município [...] e a capacidade de resolução dos mesmos.
A lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do SUS e a necessidade de promover a atenção e
gestão que fortaleçam a autonomia e o direito do cidadão. Portanto, a pesquisa revela que o usuário tampouco usufruiu de oportunidade (reuniões/
grupos de saúde) em sua comunidade, ocasionando o desconhecimento e a
não prática aos seus direitos e deveres sociais. Os usuários costumam abordar
seus problemas individualmente e diretamente ao gestor do sistema (hábito
cultural) ao invés de discutir coletivamente em busca de soluções e iniciativas
de promoção e desenvolvimento da cidadania.
Verificou-se através do perfil diagnóstico quais são as principais queixas
clínicas dos usuários (dores, IVAS, ITU, depressão), a fim de determinar os
temas para a educação continuada dos ACS voltada ao enfrentamento dessas
queixas. A ESF-02 não desenvolve a educação continuada em equipe, fato que
não contribui para um maior dinamismo na resolutividade dos problemas em
caráter preventivo. Isso mantém a agenda afogada para consultas, nas quais
o usuário vai em busca desse cuidado, que poderá ser organizado em ações
informativas coletivas pela equipe na comunidade ou na UBS. A educação
continuada capacita os profissionais para um atendimento específico às necessidades identificadas numa compreensão ampliada do processo saúde–doença
e visão integrada dos problemas e dos recursos ao seu enfrentamento.
86
O conteúdo da agenda atual da equipe, como mostra a pesquisa, está
direcionado ao atendimento individual curativo. Os profissionais não atuam
no planejamento estratégico local com ações voltadas à prevenção relacionada
às fases da vida. Essas características de atuação no trabalho desenvolvidas
por ESF são frequentes em locais onde a gestão não utiliza o planejamento e
a avaliação de resultados e também não está organizada para atender efetivamente à sua população nas urgências (Unidade Pronto Atendimento – UPA/24
horas), sobrecarregando a UBS.
É de extrema importância que os municípios organizem suas demandas, multipliquem ações educativas à população, e a ESF cumpra com seus
objetivos contribuindo para uma mudança no paradigma da saúde. Quando
a ESF atuar efetivamente numa agenda voltada às atividades preventivas e
tiver o apoio de uma rede municipal eficaz nos serviços prestados à população, enfim o usuário terá acesso ordenado ao sistema, maior qualidade e
resolutividade em saúde.
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87
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RICHARDSON, Roberto Jarry. Pesquisa Social: métodos e técnicas. São
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TESTA, Mário. Pensar em saúde. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
88
Análise da Realização e a Avaliação do Atendimento
Antirrábico Humano Realizado pela Equipe de
Estratégia Saúde da Família dos Centros de Saúde do
Distrito Sanitário Leste do Município de Florianópolis,
Considerando-se Indicadores Epidemiológicos
Aluna: Solange Alberti Andrzejewski1
Orientador: Marcos Abilio Bosquetti2
Tutor: Maria Luciana Biondo Silva3
Resumo
Abstract
Este artigo objetiva avaliar os aspectos epidemiológicos e o atendimento antirrábico
humano realizado pelas equipes da Estratégia Saúde da Família nos nove centros de
saúde do Distrito Sanitário Leste. Trata-se de
uma pesquisa documental, de caráter descritivo com abordagem quantitativa. Foi aplicado um questionário para 61 profissionais de
tais centros. Através da investigação epidemiológica, essas equipes atendem e acompanham pacientes acometidos por mordedura
de animais utilizando os protocolos estabelecidos pela Norma Técnica para Tratamento
Profilático Antirrábico Humano em conformidade com as diretrizes nacionais e internacionais para a proteção em humanos contra
o vírus da raiva. A pesquisa mostra como
está o conhecimento desses profissionais
sobre raiva humana, como estão efetuando
esse atendimento e aponta como principal
sugestão a elaboração de capacitações em
serviços para as equipes de saúde.
This research work has aimed evaluate the
human anti rabies epidemiologic aspects and
related treatment activities developed by the
family health care strategic teams from Florianopolis’ East Sanitation District. The research work presents a quantitative analysis
of existing qualitative data and from information taken from a survey applied to 61
East District professionals. The epidemiologic
investigation, the heath care and follow up
of patients bitten by animals were accessed
through form protocols based on the national
Human Prophylactic Anti-rabies Standard
that is in accordance to human protection to
rabies viruses national and international guidelines. The research shows that the analysis
of the processes used, available resources the
capability of the personnel involved are key
to point out training needs and adjustment of
processes and resources.
Palavras-chave: Antirrábico. Vigilância Epidemiológica. Saúde da Família.
1
Key words: Anti rabies. Epidemiological
Suveillance. Family Health.
Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC (1981).
Especialização em Saúde Pública pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC
(1990). E.mail: [email protected].
2
Doutorado em Administração pela Universidade de São Paulo – USP (2009) modalidade
sanduíche com estágios na Melbourne University, Australia (2008) e na McGill University,
Canada (2007). E-mail: [email protected].
3
Análise da Realização e a Avaliação do Atendimento Antirrábico Humano Realizado pela
Equipe de Estratégia Saúde da Família dos Centros de Saúde do Distrito Sanitário Leste
do Município de Florianópolis, Considerando-se Indicadores Epidemiológicos
1 Introdução
A raiva, que ainda é considerada um grave problema de saúde pública, é uma doença infecciosa, de etiologia viral e caráter zoonótico, e de alta
letalidade, transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico, presente
na saliva e em secreções de animais infectados.
Estima-se que ocorram 55.000 óbitos de raiva humana ao ano, a
maioria transmitida por cães, principalmente na África e Ásia. No Brasil, em
2011, ocorreram dois casos de raiva humana, ambos na região Nordeste, e,
em 2012, foram confirmados dois casos, um no Nordeste e outro na região
Centro-Oeste.
Desde 1987, não há registro de casos de raiva humana nos estados do
Sul, sendo o último caso ocorrido no estado do Paraná (BRASIL, 2009a).
Devido ao elevado número de casos de raiva humana transmitida principalmente por cães nas décadas de 1950 e 1960 no Brasil, municípios e estados
desenvolveram atividades e regulamentações direcionadas ao controle de
zoonoses, particularmente a raiva.
Em 1973, foi instituído no Brasil o Programa Nacional de Profilaxia da
Raiva Humana (PNPR) com o objetivo de reduzir o número de casos humanos
mediante o controle dessa zoonose em animais domésticos e realização de
profilaxia em pessoas mordidas ou que tiveram possível contato com animais
raivosos (GARCIA et al., 1999; FREITAS; SILVA, 2007)
As ações do PNPR foram se expandindo gradativamente até sua implantação ser concluída, em todo território nacional, em 1977. Essas ações
foram fortalecidas quando, em 1983, a Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) desenvolveu o Plano de Ação para Eliminação da Raiva Urbana das
Principais Cidades da América Latina, resultando no compromisso internacional
de eliminação da raiva humana transmitida por cães na América até 2012, o
que ainda não ocorreu, mais um motivo para se manter o acompanhamento
no atendimento desse agravo. Com a publicação da Portaria n. 5, de 21 de
fevereiro de 2006, as epizootias e/ou mortes de animais passaram a ser reconhecidas como eventos sentinelas para a ocorrência de doenças em humanos
e entraram na lista de notificação compulsória e imediata, o que representou
um importante passo na vigilância e controle das zoonoses. (BRASIL, 2006)
Alguns avanços foram obtidos no controle dessa doença, a exemplo da
redução dos casos humanos e caninos devido, principalmente, às atividades
90
Solange Alberti Andrzejewski #Marcos Abilio Bosquetti # Maria Luciana Biondo Silva
direcionadas ao controle da raiva em cães. No Brasil, entretanto, ainda existem
áreas endêmicas para o ciclo urbano, o qual envolve reservatórios domésticos,
como cães e gatos. Por sua vez, observou-se a emergência do ciclo silvestre e
seus reservatórios selvagens, como morcegos, cachorros do mato, raposas e
primatas não humanos. (MAIA-ELKHPOURY; ROCHA; WADA, 2011)
A profilaxia antirrábica destina-se à proteção de humanos com exposição ao vírus da raiva, através do uso de vacina e/ou soro contra a raiva.
Para a adequada utilização desses produtos, existem protocolos estabelecidos
pela Norma Técnica para Tratamento Profilático Antirrábico Humano, em
conformidade com as diretrizes nacionais e internacionais preconizadas para
a proteção em humanos, contra o vírus da raiva.
A descentralização dos atendimentos em saúde para as equipes Estratégias
Saúde da Família é um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), e
a descentralização da Vigilância Epidemiológica (VE) é um importante passo
para a evolução do atendimento antirrábico humano, considerando ainda os
aspectos conceituais de avaliação desses atendimentos. Será avaliada neste
artigo a situação do atendimento antirrábico humano realizado pelas equipes
Estratégia Saúde da Família. O resultado desta pesquisa servirá para avaliar o
potencial dessas equipes e como a VE do Distrito Sanitário Leste gerenciará as
questões abordadas, as dificuldades e os desafios para desenvolver as ações
de prevenção e promoção dos cuidados de atendimento.
2 Descentralização da Vigilância Epidemiológica
A descentralização da gestão da atenção à saúde representa um componente fundamental na consolidação do sistema de saúde do Brasil. Adotada
para oferecer atenção integral e ampliada à população, essa estratégia vem
sendo implementada nos municípios brasileiros, desde 1993, com vistas à
reorganização dos sistemas locais de saúde inspirada nos princípios da integralidade, equidade, descentralização e participação popular. (BRASIL, 2009b)
A descentralização da VE para os municípios ocorre gradualmente, com
repasse das responsabilidades e também dos recursos da esfera federal para
a esfera municipal (MELO; SANTOS, 2008). Assim, um grande passo para a
reorientação das práticas de saúde é a descentralização da VE para a Equipe
Saúde da Família, à medida que os profissionais incorporam-na como uma
91
atividade cotidiana do trabalho e desde que o contexto político local seja
favorável a esse processo de mudanças.
2.1 Conceituação de Epidemiologia
A epidemiologia é o eixo da saúde pública que proporciona bases para
a avaliação das medidas de profilaxia, fornece pistas para os diagnósticos de
doenças transmissíveis ou não e enseja a verificação de hipóteses de causalidade. Ela estuda a distribuição da morbidade e da mortalidade a fim de traçar o
perfil de saúde e doença nas comunidades humanas. Realiza testes de eficácia
e de inocuidade de vacinas, desenvolve a vigilância epidemiológica, analisa
os fatores ambientais e socioeconômicos que possam ter alguma influência
na eclosão de doenças e nas condições de saúde e constitui um dos elos entre
a comunidade e o governo, estimulando a prática da cidadania através do
controle dos serviços de saúde, exercido pela sociedade.
A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA) cita três objetivos
principais de epidemiologia: descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas; proporcionar dados essenciais
para o planejamento, execução e avaliação das ações de prevenção, controle
e tratamento das doenças; e estabelecer prioridades e identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
Pode-se dizer que uma definição precisa do termo epidemiologia não
é fácil, pois sua temática é dinâmica e seu objeto complexo. De uma maneira
mais simplificada, a epidemiologia define-se como:
[...] ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades
humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes
das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde
coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle
ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam
de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações
de saúde. (GOLDBAUM, 1990, p. 247)
2.2 Prevenção
A saúde pública e a epidemiologia são consideradas indissociáveis
quanto aos seus objetivos sociais e quanto à sua prática, sendo a segunda
o instrumento privilegiado para orientar a atuação da primeira. Se a saúde
92
pública é a face tecnológica, a epidemiologia é a face científica. A saúde
pública intervém buscando evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a
saúde física e mental e a eficiência. A epidemiologia faz a observação exata,
a sistematização científica dos eventos de saúde e doença em nível coletivo,
orientando as ações de intervenção. (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1999)
Saúde pública é a ciência e a arte de evitar doença, prolongar a
vida e desenvolver a saúde física e mental e a eficiência, através
dos esforços organizados da comunidade para saneamento do meio
ambiente, o controle de infecções na comunidade, organização
de serviços médicos e paramédicos, para diagnóstico precoce e
o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da
máquina social, que irá assegurar a cada indivíduo, dentro da
comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da
saúde. (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1999, p. 25)
A prevenção é abrangente, incluída não só a ação dos profissionais,
mas cabe a eles uma importante parcela de ação preventiva com uma decisão
técnica, com ação direta e parte de ação educativa.
2.3 Vigilância Epidemiológica e Estratégia Saúde da Família
A Vigilância Epidemiológica (VE), segundo a Lei Orgânica de Saúde
(BRASIL, 2009b), é o conjunto de ações que proporciona o conhecimento,
a detecção e a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes
e condicionantes da saúde individual ou coletiva. Ela tem como finalidade
recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle de doenças ou
agravos. Essa concepção rompe com um modelo de atenção à saúde com
enfoque biológico e centrado na atenção à doença e, para implementar
medidas eficazes de controle, adota como paradigma o conhecimento dos
fatores que determinam e condicionam o aparecimento de um agravo nos
espaços coletivos.
Segundo Brasil (1990), são funções da vigilância epidemiológica a coleta
e o processamento de dados; a análise e a interpretação dos dados processados; a recomendação das medidas de controle apropriadas; a promoção
das ações de controle indicadas; a avaliação da eficácia e da efetividade das
medidas adotadas; e a divulgação das informações pertinentes. Tais funções
estão pautadas, portanto, na tríade informação-decisão-ação.
93
Para que haja o fortalecimento da vigilância epidemiológica, é preciso
ampliar sua atuação para além do controle das doenças transmissíveis, com a
inclusão de outros agravos relevantes para a saúde da população. A atuação
da VE deve ultrapassar o enfoque da doença, procurando identificar os fatores que determinam o processo saúde-doença e, assim, desenvolver práticas
voltadas para a promoção da saúde. O Programa de Saúde da Família (PSF)
assume papel fundamental, pois deve se constituir na porta de entrada do
atendimento de saúde no SUS.
A partir da década de 1960, a VE foi solidificada internacionalmente
e compreendida como o conhecimento da história natural da doença e dos
seus fatores condicionantes, permitindo indicar medidas eficazes e eficientes
para prevenir e controlar determinadas doenças (MENCK; RACZ, 2004). A
Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011,
Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005
(RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde
pública de notificação compulsória em todo o território nacional
e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades [...]. (BRASIL,
2011, p. 37)
Na Lista de Notificação Compulsória, está incluído, entre os agravos e
eventos relacionados aos de interesse deste artigo, o atendimento antirrábico,
e fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória Imediata a raiva
humana, doença, morte ou evidência de animais com agente etiológico que
pode acarretar a ocorrência de doenças em humanos, com destaque para os
primatas não humanos, morcegos e canídeos. (BRASIL, 2011)
O Programa Saúde da Família (PSF) foi implementado para modificar
as práticas sanitárias, à medida que as ações estariam direcionadas para as
famílias de cada território, permitindo conhecer mais de perto o estado de
saúde da população local. Assim, existem maiores possibilidades de as Equipes
Saúde da Família (ESF) desenvolverem com eficácia as funções inerentes à VE,
implicando a melhoria dos indicadores de saúde dos grupos populacionais,
uma vez que a ESF convive mais de perto com os problemas de saúde da
população e tem condições de intervir oportunamente nos fatores determinantes do processo saúde-doença.
94
Os serviços envolvidos na melhoria das condições de vida e saúde da
população, a vigilância epidemiológica e a atenção básica em saúde atuam
em diferentes escopos, mas agem integrados dentro de um mesmo objeto
de trabalho, ou seja, na coletividade, dividindo suas atuações na detecção
de agravos e resposta a eventos de saúde. Embora pesem alguns obstáculos
enfrentados para a sua efetivação, a descentralização dos serviços e ações de
saúde no país apresenta avanços, sobretudo na reorganização da Atenção
Básica aos municípios, nos quais a Estratégia Saúde da Família (ESF) foi
efetivamente adotada e o modelo de Vigilância da Saúde (VS) centrada na
integralidade da atenção foi assumido. (ARAÚJO; ROCHA, 2007)
A concepção de integralidade que fundamenta essa estratégia favorece
a ação interdisciplinar do trabalho em equipe, implicando na possibilidade da
prática de um profissional se reconstruir na prática do outro e, desse modo,
alcançar maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo
saúde-doença. (MAIA-ELKHPOURY; ROCHA; WADA, 2011)
A VE tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde
da população e a organização e execução de práticas de saúde adequadas
ao enfrentamento dos problemas existentes. Para a identificação de novas
situações e potenciais ameaças sanitárias, a inserção da VE no cotidiano das
rotinas das equipes de saúde da família traz, de forma gradativa, impacto nos
principais indicadores de saúde, mudando a realidade e a qualidade de vida
das populações.
3 Estratégia Saúde da Família
A origem do Programa Saúde da Família teve início em 1994 como
um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para
implementar a atenção primária. A família passa a ser o objeto de atenção,
no ambiente em que vive, permitindo se ter uma compreensão ampliada do
processo saúde-doença. No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a
Estratégia Saúde da Família vai ao encontro dos debates e análises referentes
ao processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à
saúde vigente e que vem sendo enfrentado, desde a década de 1970, pelo
conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que
valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças
e atenção integral às pessoas.
95
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação, em unidades
básicas de saúde, de equipes multiprofissionais, as quais são responsáveis
pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em
uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção
da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais
frequentes e na manutenção da saúde dessas famílias.
O trabalho das Equipes Saúde da Família é o elemento-chave para a
busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos
entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do agente comunitário de saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de
família, um enfermeiro, um técnico ou auxiliar de enfermagem e seis agentes
comunitários de saúde. Quando ampliadas, contam ainda com um dentista,
um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de uma determinada área, e esta passa a ter corresponsabilidade no cuidado da saúde. A
atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde,
nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se como
porta de entrada a um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde, por
ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade, por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está
exposta, por prestar assistência integral, permanente e de qualidade, por realizar atividades de educação e promoção da saúde, por estabelecer vínculos
de compromisso e de corresponsabilidade com a população, por estimular
a organização das comunidades, para exercer o controle social das ações e
serviços de saúde, por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e
a tomada de decisões, e por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias
estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a
intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que
têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos,
das famílias e da comunidade.
A Saúde da Família, como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, tem provocado um importante movimento com o intuito
de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na
utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos
nos principais indicadores de saúde das populações assistidas pelas Equipes
Saúde da Família. (MAIA-ELKHPOURY; ROCHA; WADA, 2011)
96
4 Raiva
Conhecida desde a antiguidade e descrita por historiadores, estudiosos
e religiosos, a raiva humana é uma das doenças infecciosas mais antigas e
letais que acompanham a trajetória humana.
No século XVIII, Pasteur afirmava que “Para se ter raiva, havia
a necessidade de se ter envolvimento com um cão raivoso”. Em
1911, o veterinário Antonio Carini contesta essa idéia e levanta a
possibilidade da participação dos morcegos como transmissores
da raiva [...], mas, entre 1925 e 1929, após um possível surto
de paralisia ascendente em humanos e botulismo em animais,
na ilha de Trinidad, no Caribe, os médicos Hurst e Pawan
desfizeram o erro diagnóstico e confirmaram que a doença em
bovinos e humanos tratava-se de raiva transmitida por morcegos
hematófagos. Em 1931-1932, aceitou-se finalmente a idéia de
que morcegos hematófagos também podiam transmitir raiva aos
animais e aos seres humanos. A historicidade dos relatos ao longo
dos séculos demonstra a existência de inúmeras interfaces entre a
raiva humana e animal; a complexidade dessa doença continua
sendo um dos grandes desafios para a ciência, a raiva humana
mantém-se em sua história natural como uma antropozoonose,
com quadro de encefalite viral aguda transmitida por mamíferos;
é de suma importância epidemiológica, pois apresenta 100% de
letalidade. (FREITAS; SILVA, 2007, s. p.)
Depois de instalada, a raiva não tem tratamento específico, e não se tem
relato de imunidade natural no homem. No entanto, dispõe-se de medidas
eficientes de prevenção tanto em relação ao ser humano quanto à fonte de
infecção (vacina e soros homólogos e heterólogos), sendo considerada doença
passível de eliminação no ciclo urbano.
A raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão: urbano e silvestre.
No ciclo urbano, as principais fontes de infecção são o cão e o gato. O morcego
é o principal responsável pela manutenção do ciclo silvestre, por ser o único
mamífero que voa, mantendo a disseminação do vírus ao transpor barreiras
geográficas (CARDOSO; FERREIRA; FILGUEIRA, 2011). Ainda no ciclo silvestre, têm-se, entre outros animais, as raposas, macacos, quatis e guaxinins
como agentes transmissores. Na zona rural, a doença afeta animais de produção, bovinos, equinos, suínos e caprinos, que contribuem como sentinelas,
97
pois, quando adoecem com diagnóstico de raiva, sinalizam para a presença
no ambiente de morcegos infectados com o vírus rábico.
Na atualidade, persistem casos de raiva em todos os continentes, com
exceção da Oceania. Alguns países da América (Uruguai, Barbados, Jamaica
e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Grã-Bretanha,
Países Baixos e Bulgária) e da Ásia (Japão) encontram-se livres da infecção
no seu ciclo urbano (transmitidas por cães e gatos). Entretanto, outros países
(França e Inglaterra, EUA e Canadá) ainda enfrentam problemas quanto ao
ciclo silvestre da doença relacionado especialmente com raposas. (GARCIA
et al., 1999)
Os casos de raiva humana transmitida por cão e gato estão controlados
nas regiões Sul e Sudeste. No entanto, devido a modificações ambientais, vem
sendo observado no país um novo perfil epidemiológico de raiva humana
transmitida por morcegos hematófagos e não hematófagos (MENCK; RACZ,
2004). Em áreas urbanas, observa-se ainda a presença do vírus em pequenos
primatas e carnívoros silvestres, que, ao se aproximarem das cidades, agridem as pessoas, contribuindo para o aparecimento de casos. (CARDOSO;
FERREIRA; FILGUEIRA, 2011)
O vírus rábico pertence à ordem Mononegavirales, família Rhabdoviridae
e gênero Lyssavirus. A transmissão da raiva se dá pela penetração do vírus
contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais
raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O vírus penetra no
organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso
periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se para vários órgãos, incluindo glândulas salivares, nas quais também se
replica e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos.
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de dois a
cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante
toda a evolução da doença. A morte do animal acontece, em média, entre
cinco e sete dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais
silvestres, há poucos estudos sobre o período de transmissibilidade. (SOLLA;
TEIXEIRA, 2006)
O período de incubação é variável, desde dias até anos, com uma média
de 45 dias no homem e de 10 dias a dois meses no cão. Em crianças, existe
tendência para um período de incubação menor que no indivíduo adulto. O
período de incubação está diretamente associado à localização, extensão e
98
profundidade do ferimento ou contato com a saliva de animais infectados; à
distância entre o local do ferimento e os troncos nervosos; e à concentração
de partículas virais inoculadas e cepa viral.
Após a introdução do vírus no organismo, há um período variável de
incubação, no qual aparecem sintomas que duram de dois a quatro dias e
são inespecíficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de
temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento,
irritabilidade, inquietude e sensação de angústia. Podem ocorrer alterações de
comportamento e hiperestesia e parestesia próximas ao local da mordedura,
no trajeto de nervos periféricos.
A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários e
generalizados e/ou convulsões. Espasmos dos músculos da laringe, faringe e
língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando
sialorreia intensa. O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso e evolução para óbito.
Observa-se ainda a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia e fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, da ocorrência dos primeiros sinais e sintomas até o óbito, é em geral de cinco a sete dias. No exame
físico, ante a suspeita clínica, deve ser observada a presença de hiperacusia,
hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações de comportamento.
A confirmação do caso de raiva se faz através de exame laboratorial
realizado pelo método de imunofluorescência direta (IFD) em impressão
de córnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos
pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. As amostras devem
ser encaminhadas para o laboratório local de cada Estado, o qual enviará as
amostras positivas de cães, gatos, humanos e animais silvestres ao laboratório
de referência, para a realização de tipificação. Os laboratórios devem notificar
o solicitante do exame e a Secretaria Municipal de Saúde, que, por sua vez,
repassará as informações para a Secretaria Estadual de Saúde e a Secretaria
de Vigilância em Saúde. (SOLLA; TEIXEIRA, 2006)
5 Treinamento e Desenvolvimento de Pessoas
Ao se falar em treinamento ou capacitação, deve-se levar em consideração que esse processo é fundamental para se ter um desenvolvimento pessoal
99
à altura da qualidade do serviço oferecido e é mais do que necessário para a
sobrevivência de uma empresa ou instituição; além do mais, é importante que
se passe a efetuar treinamentos, capacitações de maneira habitual, fazendo
com que a educação permanente seja integrada na prática dos serviços efetuados. Verificar periodicamente se os profissionais estão atuando com ética,
com respeito às normas estabelecidas, de maneira coerente e com eficiência
é uma tarefa que deve ser executada pelos gestores ou responsáveis. A partir
disso, deve-se estabelecer planos de ação para moldar e melhorar a produtividade e o serviço ofertado. Um ponto crucial deve ser a construção de uma
nova consciência de sujeito público, que gere novos pensamentos e ações, no
sentido de criar modelos assistenciais alternativos. (PAIM, 2001)
O processo de treinamento é uma forma de ação intencional com o
objetivo de fornecer meios para possibilitar a aprendizagem, que pode ser
definida como o processo pelo qual adquire-se a experiência que leva a aumentar a capacidade produtiva das pessoas, a alterar disposições de ações
em relação ao ambiente e à mudança de comportamento. (BOOG, 2001)
Investir em treinamento e desenvolvimento é uma das formas que as
instituições encontram para trabalhar suas equipes de maneira a capacitá-las
e consequentemente garantir o seu sucesso no ramo de atividade. Capacitar
o grupo favorece a qualidade dos serviços prestados, além de padronizar e
melhorar as tomadas de decisões. Treinamento é o processo educacional de
curto prazo aplicado de maneira sistemática e organizada, através do qual
as pessoas aprendem conhecimentos, atitudes e habilidades em função de
objetivos definidos. O treinamento envolve a transmissão de conhecimentos
específicos relativos ao trabalho, atitudes perante aspectos da organização, da
tarefa e do ambiente e desenvolvimento de habilidades. (CHIVENATO, 2006)
O processo de Treinamento e Desenvolvimento (T&D) ajuda a desenvolver características individuais que auxiliam na aprendizagem, na transmissão
de informações e no desenvolvimento de habilidades e conceitos, a fim de
modificar determinadas atitudes; é um processo de assimilação cultural que
objetiva repassar ou reciclar conhecimentos, habilidades ou atitudes relacionados diretamente à execução de tarefas ou à sua otimização no trabalho.
O treinamento produz um estado de mudança no conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes (CHA) de cada trabalhador, uma vez que
implementa ou modifica a sua bagagem de conhecimentos. Afirma-se que o
T&D é um dos subsistemas mais importantes da área de recursos humanos e
é composto pelo levantamento das necessidades, planejamento, programa-
100
ção de módulos, treinamento (operacional e administrativo), avaliação de
desempenho, desenvolvimento (executivos e talentos), biblioteca e banco de
dados. (MARRAS, 2000)
Segundo Chiavenato (1999a, p. 294),
[...] a conceituação de treinamento apresenta significados diferentes. Antigamente alguns especialistas em RH consideravam o
treinamento um meio para adequar cada pessoa ao seu cargo
e desenvolver a força de trabalho da organização a partir dos
cargos ocupados. Mais recentemente passou-se a ampliar o
conceito, considerando o treinamento um meio para alavancar
o desempenho no cargo [...].
Já para Boog (2001), o treinamento tornou-se fundamental para o
desenvolvimento das civilizações, pois possibilitou a transmissão dos conhecimentos e habilidades das invenções e criações do homem. Modernamente
o treinamento é considerado um meio para desenvolver competências nas
pessoas, para que elas se tornem produtivas, criativas e inovadoras, a fim de
contribuir melhor para os objetivos organizacionais. Assim, também Chiavenato (2006) cita que o programa de treinamento pode ser de quatro fases:
a) levantamento de necessidades de treinamento (diagnóstico);
b) programação de treinamento para atender às necessidades;
c) implementação e execução; e
d) avaliação dos resultados.
O processo de treinamento não deve ser confundido com a simples
questão de realizar cursos e proporcionar informações. Significa atingir o nível
de desempenho almejado pela instituição através do desenvolvimento contínuo
das pessoas que nela trabalham e identificar constantemente as necessidades,
de acordo com as estratégias organizacionais.
6 Descrição do Distrito Sanitário Leste
A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Florianópolis está dividida em
cinco Distritos Sanitários de Saúde: Distrito Sanitário Sul, Leste, Centro, Norte
e Continente, os quais possuem base territorial e epidemiológica regionalizadas
e encontram-se vinculados e subordinados técnica e administrativamente à
101
Secretaria Municipal de Saúde. Cada distrito sanitário é composto pelo Diretor
do Distrito Sanitário, pelo Supervisor de Atenção Primária, pelo Supervisor
de Média/Alta Complexidade, pelo Assessor Regional de Vigilância em Saúde
e pelo Assessor Administrativo/Logística. Eles foram criados em 2002, inicialmente com o nome de Regionais de Saúde, oficializados pela Lei n. 137/2004
(FLORIANÓPOLIS, 2004). Segue o regimento do Distrito Sanitário, que em
resumo tem a finalidade de descentralizar os serviços, auxiliar na resolução
de problemas levantados, intermediar o processo de trabalho e gerenciar
recursos humanos, logística, planejamento, educação permanente e ações
de controle entre os centros de saúde sob a responsabilidade de cada Distrito
Sanitário, intermediando com os demais setores e os gestores da Secretaria
Municipal de Saúde.
O Distrito Sanitário Leste é composto por nove Centros de Saúde (CS):
CS Barra da Lagoa, CS Costa da Lagoa, CS Lagoa da Conceição, CS Canto
da Lagoa, CS Córrego Grande, CS Pantanal, CS Itacorubi, CS João Paulo, CS
Saco Grande; um Centro de Zoonose; e um Centro de Atenção Psicossocial
Álcool e Drogas da Ilha (CAPS AD Ilha).
A sede do Distrito Sanitário Leste situa-se na Rua José Henrique Veras, número 203, na Lagoa da Conceição; e este é composto pelos seguintes
membros:
a) uma diretora de DS (médica);
b) uma supervisora de atenção primária (enfermeira);
c) uma supervisora de média complexidade (enfermeira);
d) um apoio logístico (dentista);
e) um auxiliar administrativo;
f) duas enfermeiras de vigilância epidemiológica (VE), uma das quais
ocupa o cargo de chefe de departamento; e
g) uma técnica de enfermagem de VE.
Cada membro das equipes tem suas funções definidas e norteadas pelo
nível central da SMS, atuando como ponte entre as demandas de serviços e as
ações que são desenvolvidas nos Centros de Saúde, com o nível central, com
a finalidade de auxiliar, agilizar e resolver questões técnicas e administrativas.
No setor de VE do Distrito Sanitário Leste, os trabalhos são de investigação
de agravo de notificação compulsória, de óbito infantil e óbito de mulheres
em idade fértil, monitoramento em imunização, organização e avaliação de
102
campanhas de vacinação, controle de surtos, capacitações e treinamentos em
VE e suporte técnico em agravos e doenças imunopreveníveis.
Entre os serviços efetuados, é de responsabilidade da VE do Distrito
Sanitário Leste monitorar, acompanhar e assessorar a investigação do atendimento antirrábico humano realizado pelas equipes de saúde da família dos
CS, fornecer dados epidemiológicos, alinhar estratégias para coberturas vacinais, e estar atento a situações de risco epidemiológico, a fim de que possam
ser definidas ações em tempo hábil de impedir surtos ou calamidades, em
conjunto com a Diretoria de Vigilância em Saúde.
7 Metodologia
Foi realizado um estudo descritivo dos casos de raiva humana, e os
atendimentos antirrábicos humanos foram notificados no SINAN, no município
de Florianópolis, no ano de 2011. O atendimento antirrábico humano (ARH)
é o agravo de maior ocorrência anualmente no Município de Florianópolis,
totalizando 1.726 notificações em 2011.
Não se tem registro de raiva humana na região Sul do Brasil desde
1987. (FREITAS; SILVA, 2007)
Dos casos de ARH notificados, foi feito um levantamento das frequências
por espécie de animal agressor segundo a faixa etária, por tipo de ferimento,
por tratamento indicado segundo a espécie de animal agressor e por abandono
de tratamento indicado.
Foi escolhido para pesquisa o ano 2011, por ser o mais recente com
casos encerrados no Sistema Nacional de Notificação (SINAN). Para essa
informação, foi feita a busca na Gerência de Vigilância Epidemiológica, setor
de doenças agudas da Secretaria Municipal de Saúde. As frequências foram
colocadas em planilha Excel e mostradas mais adiante, juntamente com as
demais análises e resultados.
Também foi realizada uma pesquisa de campo, aplicando-se um questionário para profissionais dos nove Centros de Saúde do Distrito Sanitário
Leste. Responderam a ele aproximadamente 61 pessoas com as seguintes
formações profissionais: enfermeiros, médicos, técnicos de enfermagem e
agentes comunitários de saúde.
103
As perguntas do questionário foram elaboradas com a intenção de
verificar como está sendo realizado o atendimento antirrábico humano nos
Centros de Saúde do Distrito Sanitário Leste, qual é o entendimento de cada
componente da equipe Estratégia Saúde da Família e que ações estão sendo
realizadas, avaliando não só a questão técnica como também as condições
de capacitação, recursos humanos, disponibilidade de vacina/soro antirrábico
e encaminhamentos necessários para o desenvolvimento do atendimento.
8 Análise e Resultados
Na Tabela 1, verifica-se que, entre os atendimentos antirrábicos humanos
realizados em Florianópolis no ano 2011, a maior a frequência por espécie
de animal agressor está na faixa etária entre 5 a 34 anos, totalizando 869
ocorrências, que representam 50,3% do total de atendimentos. Observa-se
também que, em todas as faixas etárias, a maior ocorrência de ataques é da
espécie canina.
Tabela 1: Frequência por espécie de animal agressor segundo a faixa etária
Faixa
Etária
<1 Ano
1-4
5-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 e+
Total
Ign/
Branco
Canina
Felina
Quiróptera
Primata
Outra
Total
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
26
102
336
216
244
184
187
161
117
1.573
3
6
16
20
29
20
14
18
12
138
0
0
0
2
1
0
0
0
2
5
0
0
0
1
1
0
3
0
0
5
0
0
0
0
2
2
0
0
0
4
29
108
353
239
277
206
204
179
131
1.726
Três tipos de ferimentos, superficial, profundo e dilacerante ocorreram
no ano 2011. O de maior frequência é o ferimento superficial, com 1.050
casos, que representam 60,8 % do total (Tabelas 2, 3 e 4).
104
Tabela 2: Frequência por ferimento profundo segundo o tipo de ferimento
Ferimento
Ign/Branco
Único
Múltiplo
Total
Ign/
Branco
8
4
0
12
Profundo
Não
Total
0
295
325
620
5
788
301
1.094
13
1.087
626
1.726
Tabela 3: Frequência por ferimento superficial segundo o tipo de ferimento
Ferimento
Ign/Branco
Superficial
Não
Total
8
2
0
10
5
762
283
1.050
0
323
343
666
13
1.087
626
1.726
Ign/Branco
Único
Múltiplo
Total
Tabela 4: Frequência por ferimento dilacerante segundo o tipo de ferimento
Ferimento
Ign/Branco
Único
Múltiplo
Total
Ign/Branco
Dilacerante
Não
Total
8
3
0
11
0
45
94
139
5
1.039
532
1.576
13
1.087
626
1.726
Ao se analisarem as fichas de atendimento antirrábico humano realizado
pelas Unidades de Saúde em 2011, verificou-se que a maior frequência de
indicação de tratamento foi em relação a cão ou gato, com 1.292 indicações,
que representam 78,8% dos casos. Esse fato comprova a importância de se
fazer o acompanhamento no período de observação do cão ou gato, que é
de 10 dias após a exposição da agressão. A segunda maior frequência é a
indicação da vacina contra raiva, com 311 indicações, totalizando 18,0%
dos casos, seguida da indicação de soro mais vacina, com 78 indicações,
representando 4,5% dos atendimentos (Tabela 5).
105
Tabela 5: Frequência por tratamento indicado segundo a espécie do animal agressor
Espécie de
Ignorado
ou em
animal agressor
branco
Pré
Dispensa de
exposição
tratamento
Observação
do animal (se
cão ou gato)
Observação
mais vacina
Vacina
Soro
mais
vacina
Esquema de
Reexposição
Total
Ign/Branco
1
0
0
0
0
0
0
0
1
Canina
3
4
1
1.202
25
287
49
2
1.573
Felina
2
1
0
90
5
24
16
0
138
Quiróptera
(morcego)
0
0
0
0
0
0
5
0
5
Primata (macaco)
0
0
0
0
0
0
5
0
5
Outra
1
0
0
0
0
0
3
0
4
Total
7
5
1
1.292
30
311
78
2
1.726
A pesquisa realizada foi para amostragem. Participaram os profissionais
que compõem as equipes básicas de Estratégia Saúde da Família (médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem, agente comunitário de saúde e coordenadores dos Centros de Saúde (CS) do Distrito Sanitário Leste). Foi aplicado
questionário com perguntas objetivas e dissertativas para:
a) 11 médicos;
b) 12 enfermeiros;
c) 17 técnicos de enfermagem;
d) 12 agentes comunitários de saúde; e
e) 9 coordenadores dos centros de saúde.
Todos os nove centros de saúde do Distrito Sanitário Leste foram contemplados na pesquisa e todos fazem o atendimento Antirrábico Humano
(ARH), independente de possuírem ou não sala de vacina; inclusive, seis
deles possuem sala de vacinação e três não. Analisando as respostas dadas
ao questionário pelos profissionais, têm-se as seguintes avaliações concluídas,
que estão colocadas em forma nos 15 gráficos a seguir.
106
120
100
80
60
40
20
0
Gráfico 1: Resposta dos enfermeiros dos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
Fonte: Elaborada pelo autora deste artigo
18%
36%
Muito bom
Bom
Regular
46%
Gráfico 2: Opinião dos enfermeiros sobre o ARH nos
centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
107
Treinamento/capacitação
16
Melhorar as notificações em ARH
8
Ter ficha de notificação no
InfoSaúde
8
55
Ter ARH nas UPAs
Todos os CS com sala de vacina
8
Não tem sugestão
8
Gráfico 3: Sugestão dos enfermeiros para melhorar o ARH
nos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gráfico 4: Resposta dos médicos dos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
108
18,2%
27,3%
Muito bom
Bom
Regular
Sem opinião
9%
45,5%
Gráfico 5: Opinião dos médicos sobre o ARH nos
Gráfico 6: Sugestão dos médicos para melhorar o ARH
109
Gráfico 7: Resposta dos coordenadores dos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
11,1%
11,2%
Muito bom
Bom
Regular
77,7%
Gráfico 8: Opinião dos coordenadores sobre o ARH nos
110
Treinamento/capacitação
33,3%
Material para consulta de fácil
acesso
55,5%
Não ter falta de vacina contra a
raiva humana
11,1%
Não tem sugestão
11,1%
Gráfico 9: Sugestão dos coordenadores para melhorar o ARH
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gráfico 10: Resposta dos técnicos de enfermagem dos
111
5,9%
5,8%
Muito bom
Bom
Regular
88,3%
Gráfico 11: Opinião dos técnicos de enfermagem sobre o ARH
Gráfico 12: Sugestão dos técnicos de enfermagem para melhorar
o ARH nos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
112
75
66,6
58,3
50
33,3
25
25
8,3
Gráfico 13: Respostas dos agentes comunitários de saúde
dos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
16%
Muito bom
42%
Bom
Regular
Sem opinião
42%
0%
Gráfico 14: Opinião dos agentes comunitários de saúde sobre o
ARH nos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
113
Gráfico 15: Sugestão dos agentes comunitários de saúde para melhorar
o ARH nos centros de saúde do Distrito Sanitário Leste
Esta pesquisa foi realizada com a intenção de analisar, através das
respostas aos questionários que deram os profissionais que compõem as
equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) dos centros de saúde do Distrito
Sanitário Leste, o seu entendimento sobre o atendimento antirrábico humano
(ARH) dos componentes da equipe de saúde, que é composta por médicos,
enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários. Também foi
verificado como os coordenadores dos centros de saúde (CS) percebem esse
atendimento. As enunciações avaliativas das entrevistas indicaram desempenho
positivo quanto à capacidade de intervenção da ESF, ainda que relacionado
sobretudo com a detecção dos cuidados que devem ser aplicados no que se
refere à mordedura de animais com risco de transmitir raiva humana.
Apesar de positiva, esta avaliação mostrou também que há necessidade
de melhorar o atendimento antirrábico humano (ARH) e capacitar profissionais da saúde para atuarem efetivamente nesse atendimento aos usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS). Na classe médica, o que chamou a atenção
foi que, apesar de 90% efetuarem o ARH, apenas 60% sabem quando há necessidade de indicar o soro antirrábico humano para tratamento. O enfermeiro
114
foi quem demonstrou mais entendimento sobre o ARH, mas apenas 63,7%
têm conhecimento de que há casos de raiva humana no Brasil.
Os técnicos de enfermagem executam a parte de vacinação antirrábica
e fazem o acompanhamento dos pacientes durante o período de observação
do cão e gato que os agrediram. Desses técnicos, 58,8% tiveram dúvidas em
relação à indicação do soro antirrábico humano e 64,7% não sabem que há
casos de raiva humana no país. Entre as respostas dos técnicos em relação
às sugestões, 35,2% não tiveram nenhuma sugestão, o mesmo percentual de
quem solicitou capacitação ou treinamento. Quanto ao agente comunitário
de saúde (ACS), apesar de ele compor a equipe ESF, não faz parte de suas
atribuições realizar o ARH; sua função nesse processo é auxiliar na observação do animal doméstico (cão e gato). Apesar de o conhecimento em ARH
ser menor nessa categoria, 58,3% não tiveram sugestão para melhorá-lo e
apenas 33,3% opinaram para que houvesse capacitação nesse tema. Entre os
coordenadores, 88,8% sabem que esse é um agravo de notificação compulsória, mas só 33,3% disseram que há raiva humana no Brasil. O que ainda
surpreendeu foi que mais da metade (55,5%) dos coordenadores não tinha
sugestão para melhorar esse atendimento.
Pode-se dizer que, entre as classes profissionais pesquisadas, o enfermeiro
mostrou maior conhecimento do assunto, seguido do médico e do técnico de
enfermagem. Essa tendência se confirma, pois são esses os profissionais que
mais se envolvem no ARH. Em relação aos coordenadores dos centros de saúde,
os resultados também são o esperado, já que eles não compõem a equipe de
saúde ou são poucos os que a compõem. A pesquisa mostra ainda que todas
as classes consideram o ARH bom ou muito bom e que, com exceção dos
ACS, os demais apontaram a necessidade de receberem capacitações sobre
o tema e orientação em relação ao ARH. O Ministério da Saúde tem uma
estratégia proposta, chamada de Política Nacional de Educação Permanente,
para atuar efetivamente com as necessidades populacionais. Diante da situação
em que se encontra esse atendimento e seguindo o objetivo proposto neste
artigo, são indispensáveis a criação e a adoção de políticas públicas educativas que contribuam positivamente para a promoção da saúde e colaborem
para o trabalho em equipe entre profissionais, gestores e comunidade, com
vistas ao bom resultado e à efetividade do atendimento antirrábico humano
nos centros de saúde.
Compondo um dos objetivos do planejamento da Secretaria Municipal
de Saúde de Florianópolis, está a implementação da educação permanente
115
aos profissionais das unidades de saúde. O Distrito Sanitário Leste propõe
elaborar uma capacitação em atendimento antirrábico humano reforçando
a importância dos profissionais de saúde permanecerem atentos à avaliação
e indicação adequada e oportuna do tratamento antirrábico. Este estudo
apontou para a necessidade de um investimento continuado de aprendizado,
buscando identificar avanços e superar os entraves numa intervenção complexa
e fundamental para mudar o estado de saúde da população.
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119
Planejamento Estratégico em Saúde:
um desafio no gerenciamento cotidiano
de unidades básicas de saúde
Aluna: Thaise Alana Goronzi1
Orientadora: Alessandra de Linhares Jacobsen2
Tutora: Maria Luciana Biondo3
Resumo
Abstract
Este estudo tem como objetivo conhecer
de que forma se constituiu o planejamento
estratégico em saúde, descrever os desafios
encontrados para sua efetivação e relatar os
resultados alcançados com o planejamento
local em saúde e o reflexo para o usuário.
Trata-se de um estudo de caso de caráter
qualitativo descritivo, cujo período de levantamento de dados analisado foi entre 2007 a
2012. Os desafios encontrados para a efetivação do planejamento estratégico em saúde em nível local estão relacionados à política ineficaz de gestão de pessoas e políticas
de planejamento pouco efetivas. Contudo,
alguns indicadores de saúde melhoraram
após a implementação do planejamento local em saúde. O grau de satisfação dos usuários com os serviços prestados pelo centro
de saúde aumentou; portanto, os resultados
obtidos com base no planejamento estratégico em saúde no CS Prainha mostram que,
apesar dos desafios cotidianos na prática do
gerenciamento, é possível obter dados cujo
reflexo seja satisfatório ao usuário.
This study aims to know how it was the health strategic planning, describe the challenges
encountered in its implementation and report the results achieved with the local health
planning and reflection to the user. This is a
case study of a qualitative descriptive, whose period of survey data analyzed was from
2007 to 2012. The challenges encountered
for ensuring the health strategic planning at
the local level are related to the policy ineffective people management and planning
policies ineffective. However, some health indicators have improved after the implementation of local planning in health. The degree
of user satisfaction with the services provided
by the health centers increased, so the results
obtained on the basis of strategic planning in
health in CS Prainha show that despite the
daily challenges in the practice of management is possible to obtain data that reflects
the user is satisfactory.
Key words: Strategic planning. Basic health
units.Health management.
Palavras-chave: Planejamento estratégico.
Unidades básicas de saúde. Gestão da saúde.
1
Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2004).
Especialista em Saúde da Família/Modalidade Residência pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2006). E-mail: thaise_g@hotmail.
2
3
Thaise Alana Goronzi # Alessandra de Linhares Jacobsen # Maria Luciana Biondo
1 Introdução
O planejamento estratégico tem se tornado a ferramenta gerencial mais
utilizada pelas organizações, justamente por se tratar de um processo formalizado para gerar resultados a partir da sistematização das decisões (PEREIRA, 2011). Fayol (1841-1925), no início do século XX, representou, através
de seus trabalhos, um marco no estudo e na sistematização do processo de
gerenciamento. Para ele, a gerência era resultado de um processo contínuo
das atividades de previsão, organização, comando, coordenação e controle.
(FAYOL, 1960 apud LOCH, 2009).
Com o advento da Segunda Guerra Mundial, houve um aumento da
oferta de produtos e serviços em relação à demanda, o que tornou o mercado
cada vez mais competitivo e instável, exigindo das organizações uma grande
capacidade de adaptação, para poderem sobreviver. Nessa nova realidade,
as funções gerenciais descritas por Fayol já não refletiam a realidade, e o
trabalho gerencial passou a ser caracterizado como agitado, fragmentado,
reativo, desordenado, político e com predominância da comunicação oral.
(MINTZBERG, 1973; YUKL, 1998)
Existe uma extensa bibliografia sobre as funções gerenciais, em grande
parte constituída por guias e manuais, geralmente com conteúdos que respondem às expectativas institucionais, voltada, principalmente, para o desempenho e a formação de executivos de grandes empresas. Porém, já começam a
proliferar estudos sobre a gerência de empresas de médio porte, de diferentes
países e setores da economia. (ESCRIVÃO FILHO, 1995; GHERARDI et al.,
1998; RICHTER, 1999; LUCENA, 2001)
Ainda, observam-se muitas especificidades na área de atuação da saúde,
tanto devido aos conteúdos técnicos, considerados extremamente especializados,
como pela sua forma de gerenciamento. O setor enfrenta enormes desafios,
devido, entre outras causas, ao envelhecimento progressivo da população e
ao consequente aumento das doenças crônicas (câncer, doenças cardíacas,
doenças degenerativas e outras). Os altos custos desses tratamentos, somados
à grande incorporação tecnológica observada no setor, têm preocupado os
governos em todo o mundo. Percentuais progressivos do Produto Interno
Bruto (PIB) vêm sendo comprometidos com essa área, mas os resultados são
pouco satisfatórios. Nesse contexto extremamente complexo, o desempenho
gerencial começa a ser uma das preocupações centrais. (ESPIGARES, 1999;
BRASIL, 2006a; PORTER; TEISBERG, 2007)
121
Planejamento Estratégico em Saúde: um desafio no gerenciamento cotidiano de unidades básicas de saúde
A maioria dos gerentes das unidades de saúde, contudo, são técnicos da
área (médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos), que foram promovidos a
gerentes. A passagem de colaboradores individuais para a condição de gerentes
exige, desses profissionais, um esforço enorme, implicando em transformações
que acabam por configurar o perfil de um novo profissional. Como técnicos,
eles atuam com um referencial conceitual biológico, centrado no indivíduo;
possuem grande autonomia e controle do processo de produção; têm como
objetivo a eficácia no tratamento clínico e utilizam critérios extremamente
técnicos para a decisão. Diante dessas condições, a passagem para gerente
implica uma mudança radical na sua lógica de atuação. O gerente passa a
utilizar a abordagem coletiva para a solução dos problemas; seu referencial
biológico é substituído pelo social; ele tem pouco controle sobre os processos;
e seu objetivo é a eficiência, com a utilização de critérios técnicos e políticos
para a decisão.
Tal cenário acaba por gerar uma produção científica considerável sobre
o gerenciamento de serviços de saúde. No entanto, essa literatura é predominantemente direcionada aos interesses institucionais e aos instrumentos
de apoio à gestão e voltada, principalmente, para instituições hospitalares.
Embora a participação da atenção hospitalar seja fundamental e de
grande representatividade econômica; no setor de saúde, a atenção primária
realizada, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) (Centros de Saúde), tem
importância estratégica central para os sistemas de saúde em todo o mundo.
Estudos demonstram que esses serviços se caracterizam como a principal porta
de entrada aos sistemas de saúde organizados, que são geralmente públicos.
Quando adequadamente estruturados, eles podem atender a cerca de 80%
dos problemas de saúde de uma dada população, com uma resolubilidade de
aproximadamente 95%. (BRASIL, 1983a; BRASIL, 1994; CAMPOS, 2007)
Porém, o gerenciamento dessas unidades tem-se mostrado muito difícil.
As pesquisas demonstram um alto nível de estresse dos gerentes; sobrecarga
nas agendas; uma alta interferência dos níveis mais centrais de gestão; excesso
de demandas da população local e dificuldades de gerenciamento de equipes,
entre outras questões. (RIVERA, 1996; MELO, 2002; BARBIERI; HORTALE,
2005; CUBAS, 2005; RAUPP, 2006; ALMEIDA; BIANCO, 2007)
Essas constatações podem ser relacionadas à grande complexidade
gerencial dessas unidades, que envolve processos de trabalho altamente intangíveis, realizados por equipes multiprofissionais e com a participação da
população no gerenciamento, a interface com serviços complementares de
122
maior complexidade e um escopo de ações que vão desde a promoção à saúde
(ações educativas e sobre o meio ambiente) até a reabilitação dos pacientes.
Além disso, a demanda é geralmente não programada e diversificada, no que
se refere à idade, ao sexo e aos problemas demandados.
Este artigo tem como objetivo conhecer como se constituiu o planejamento estratégico em saúde no CS Prainha, bem como descrever os desafios
encontrados para sua efetivação e relatar os resultados alcançados com o
planejamento local em saúde e o reflexo para o usuário.
2 Exposição do Tema
A seguir exploram-se conceitos relativos ao objetivo do trabalho, com
base na literatura especializada.
2.1 Planejamento Estratégico em Saúde
Atualmente, na esfera governamental, o ciclo de políticas é um modo
de representação do complexo processo que envolve a construção de uma
determinada decisão e sua execução. A implementação de políticas é um
dos momentos desse processo, implicando a operacionalização das decisões
tomadas em torno do que fazer para enfrentar problemas ou atender às necessidades. (VILASBÔAS, 2008)
Tratar a implementação das políticas de saúde como objeto de investigação pressupõe desvendar os modos pelos quais ocorrem as conexões entre
a formulação de diretrizes políticas e sua operacionalização nos serviços de
saúde. As conexões referidas podem estar mediadas pelo planejamento, no
sentido que lhe é atribuído como parte da gestão dos sistemas e serviços de
saúde (RIVERA, 2003), na medida em que se constitui como um meio para
desenhar, organizar e acompanhar a execução de proposições destinadas a
operacionalizar decisões institucionais. (VILASBÔAS, 2008)
Considerando o conceito de planejamento de Mintzberg (2004), que
o define como uma formalidade para produzir um resultado articulado, nos
moldes de um sistema integrado de decisões, tem-se que, com o planejamento,
coordenam-se as decisões na organização. É pensar de forma organizada a
execução de ações traçadas coletivamente, para assim corresponsabilizar os
envolvidos no processo.
123
Rejeitar o planejamento como uso da inteligência humana na formação e
projetos desejados, através de ações calculadas no presente, significa renunciar
à liberdade humana da edificação deliberada do seu futuro. (MENDES, 1994)
A utilidade dos espaços de planejamento está em permitir circunscrever
um problema no âmbito da capacidade da ação para enfrentá-lo, ao mesmo
tempo que possibilita compreender as limitações das explicações e das operações num espaço faltante. (MENDES, 1994)
O ato de planejar tem como fruto de sua produção o plano. Este contém um projeto futuro de ação, sendo esta ação igualmente uma proposta
para articular outras ações, ou seja, uma futura organização e formas do
gerenciamento do trabalho produtor dos serviços. Em contrapartida, através
das propostas de gestão, que podem ou não pertencer ao plano, produzem
tecnologias para operar a organização do trabalho proposta.
Diante dessa perspectiva, tem-se que o planejamento expressa-se como
um saber operante, tecnológico, cuja ação estratégica está em realizar aquele
projeto. Ele próprio, também, é uma técnica, que sabe sobre o modo de dispor,
arranjar e processar outras técnicas. Quando na prestação direta de serviços
à população, o planejamento apresenta-se como um trabalho de gestão; que
deve articular o político com o técnico-científico na produção dos cuidados
assistenciais em saúde. (SCHRAIBER, 1999)
Pode-se dizer, portanto, que o planejamento associa-se historicamente a
essa “administração” de macroestruturas, à planificação social, ao passo que,
no plano de prestação direta de serviços, associa-se à gerência, que, além
de planejar, inclui outras ações, entre elas a de avaliação como instrumento
tanto do controle e supervisão técnicos, quanto instrumentos para agir nas
interações. Entre tais instrumentos, ganha força a ferramenta denominada
Balanced Scorecard, conteúdo que será abordado a seguir.
2.1.1 O Balanced Scorecard (BSC) como Ferramenta Gerencial
O Balanced Scorecard (BSC) foi criado no início da década de1990,
a partir de um estudo desenvolvido junto a diversas empresas pelo professor
Robert Kaplan da Universidade de Harvard e por David Norton, consultor
da zona de Boston. Esse estudo demonstrou que os tradicionais indicadores
financeiros, que vinham sendo utilizados pelas empresas há vários anos, na
perspectiva do controle de gestão, apresentavam limitações perante a necessidade, cada vez mais premente, de as organizações terem que criar valor para
124
o cliente com base em ativos intangíveis (como inovação, serviço ao cliente,
capacidade de gestão, know-how dos trabalhadores, processos internos eficientes e sistemas de informação integrados).
Algumas organizações começaram a utilizar o Balanced Scorecard logo
no início dos anos 90, tendo obtido resultados imediatos que demonstravam
as capacidades dessa nova ferramenta de gestão. Rapidamente, começou-se
a verificar que o BSC, para além da sua utilização básica no complemento de
indicadores financeiros, constituía um elemento fundamental para comunicar
e avaliar a estratégia através de toda a organização, com base num conjunto
de indicadores, construídos de forma integrada a partir de um modelo lógico.
Essas potencialidades e versatilidade do modelo fizeram evoluir o BSC para a
sua situação atual, isto é, para uma poderosa ferramenta de gestão estratégica,
testada ao longo de vários anos, nas mais diversas organizações, integrando
três capacidades fundamentais. Essas capacidades referem-se ao Sistema de
Medição, ao Sistema de Gestão Estratégica e à Ferramenta de Comunicação.
Segundo Pereira (2011), o BSC cria um Mapa Estratégico a partir de
quatro perspectivas:
a) Perspectiva Financeira: para se alcançar sucesso financeiramente,
como se deve ser visto pelos acionistas?
b) Perspectiva dos Clientes: a fim de se alcançar a visão da organização,
como se deveria ser visto pelos clientes?
c) Perspectiva dos Processos Internos: para satisfazer os acionistas e
clientes, em quais processos de negócios deve-se alcançar a excelência?
d) Perspectiva do Aprendizado e Crescimento: para alcançar a visão,
como se sustenta a capacidade de mudar e de melhorar?
e) Para cada uma das perspectivas apresentadas, a organização deve
traçar Objetivos, Indicadores, Metas e Iniciativas.
Portanto, o BSC está assentado na abordagem global da estratégia
das organizações, apoiado nas quatro perspectivas, que funcionam de forma
integrada (balanceada) estabelecendo relações de causa e efeito. Qualquer
falha de funcionamento (objetivos não atingidos) em uma das perspectivas
originar-se-á uma quebra de eficiência, desequilibrando o BSC e, consequentemente, provocando desvios no percurso estratégico e no cumprimento da
missão da organização.
125
2.2 Atenção Primária à Saúde e os Desafios Gerenciais
A atenção primária à saúde (APS) vem sendo definida desde a década de
1970, particularmente depois da conferência de Alma-Ata, na Rússia, quando
foi apontada como a estratégia para alcançar a Saúde Para Todos até o ano de
2000 (OMS, 1980). Caracteriza-se, além do primeiro contato com o sistema,
como a responsabilização pelo paciente (independentemente da presença ou
ausência de doença) e a integração de aspectos físicos, psicológicos e sociais
de saúde. De acordo com Starfield (2004),
A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviços
de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas
necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não
direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece
atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou
raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro
lugar ou por terceiros. Assim, é definida como um conjunto de
funções que, combinadas, são exclusivas da atenção primária.
[...] a atenção primária é uma abordagem que forma a base e
determina o trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de
saúde. A atenção primária aborda os problemas mais comuns na
comunidade, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação para maximizar a saúde e o bem-estar. Ela integra a atenção
quando há mais de um problema de saúde e lida com o contexto
no qual a doença existe e influencia a resposta das pessoas a
seus problemas de saúde. É a atenção que organiza e racionaliza
o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados,
direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde.
(STARFIELD, 2004, p. 28)
A APS constitui-se na principal estratégia para a melhoria do acesso
aos serviços de saúde e da resolubilidade do SUS. Pelo modelo, deverão ser
realizadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), que são a principal porta
de entrada ao sistema, têm capacidade para atender a cerca de 80% dos problemas de saúde de uma dada população e de resolver de 90 a 95% deles.
(BRASIL, 1983b; BRASIL, 1994; CAMPOS, 2007)
O Programa de Saúde da Família (PSF), que passou a ser chamado de
Estratégia de Saúde da Família (ESF), é a opção principal do Ministério da
Saúde para a implantação das APS no Brasil. Essa estratégia, detalhada no
documento intitulado Política Nacional de Atenção Básica do Brasil, tem como
126
fundamentos: garantir o acesso universal e contínuo aos serviços de saúde;
efetivar a integralidade da atenção à saúde; desenvolver vínculos e responsabilização com a população residente na área de abrangência das unidades
de saúde; valorizar os profissionais, através de sua capacitação constante;
realizar planejamento e avaliação dos resultados no âmbito local; estimular
a participação popular e o controle social. Buscando suprir as demandas da
população, o trabalho deve ser organizado a partir de equipes multiprofissionais, sendo previstas as atribuições de cada membro da equipe de Saúde
da Família (médico, enfermeiro, dentista, técnico de enfermagem, técnico de
consultório dentário, agentes comunitários). (BRASIL, 2006b)
Observa-se um processo de adequação progressiva do aparelho formador
e inúmeras iniciativas governamentais para apoiar a organização das UBS.
Porém, por mais que os processos de trabalho nas UBS estejam organizados e
formalizados, a sua natureza, as demandas da sociedade local e as contínuas
interações entre usuários e equipe fazem com que se identifiquem continuamente limitações nas normas e procedimentos preestabelecidos, com uma
possibilidade contínua de revisão e criação de oportunidades de intervenção
técnica e de gerenciamento (MELO, 2002; ALMEIDA; BIANCO, 2007). Isso
torna o trabalho ainda mais desafiador, não só pela sua significação técnica
e política, mas também pelo seu grau de subjetividade, de improvisação e de
construção contínuas. Pesquisas recentes têm analisado os processos produtivos
em saúde e começam a sugerir novas formas de gerenciamento das equipes
e dos serviços. Percebe-se que há um consenso na literatura, como a necessidade de modelos de gestão que privilegiem a participação dos sujeitos nos
processos decisórios, com oportunidades de troca de conhecimento, aprendizado, mudança de modelo de práticas e gerenciamento. (CUNHA et al., 2009;
CAMPOS, 2007; CUBAS, 2005; MERHY, 1998; RIVERA; ARTMANN, 1999)
Apesar de toda essa complexidade do trabalho e da importância da
APS, muito pouco tem sido feito no sentido de melhorar as condições e os
processos de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde. As responsabilidades
dos profissionais vêm crescendo devido à absorção progressiva de novas atividades técnicas voltadas para as necessidades locais, como a saúde mental,
o tratamento da AIDS e a vigilância em saúde. Paradoxalmente, a estrutura
dessas unidades mantém-se quase inalterada, os processos de trabalho são
cada vez mais complexos e pouco estruturados, e o gerenciamento tem sido
oportuno e de baixa profissionalização. As unidades carecem de estrutura física
adequada às atividades previstas, de sistemas de apoio logísticos, de sistemas
de referência eficazes para os pacientes, de planejamento e autonomia local.
127
O foco principal das reformas administrativas voltou-se para a gestão
de políticas e das unidades especializadas, deixando o setor mais estratégico
do SUS em segundo plano. A busca de novos instrumentos gerenciais pode
contribuir para a melhoria da qualidade do trabalho na atenção primária, da
sua resolubilidade, da satisfação dos técnicos, dos usuários e para a efetividade
das políticas públicas de saúde e do SUS. Essa é uma realidade que precisa
ser enfrentada com desenvolvimento de novas tecnologias de trabalho e de
gerenciamento, que suportem a complexidade do trabalho nesse nível de
atenção à saúde. Alguns movimentos nesse sentido já começam a aparecer,
mas seus resultados ainda são tímidos em relação às enormes necessidades
na atenção primária à saúde.
2.3 O Gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS)
O gerenciamento das UBS vem progressivamente deixando de ser relacionado com a organização e o controle dos processos de produção internos
à unidade para ser considerado um instrumento estratégico de efetivação de
políticas públicas de saúde no Brasil. (PASSOS; CIOSAK, 2006; VANDERLEI;
ALMEIDA, 2007)
O gerente de uma UBS é responsável por uma equipe multiprofissional
que precisa atuar sobre os problemas e as demandas de saúde de uma comunidade de referência, considerando os diferentes determinantes do processo
saúde-doenças (ambientais, sociais, biológicos e psicológicos). Isso implica em
atividades interinstitucionais, alta capacidade de adequação às necessidades
e flexibilidade.
No entanto, sua perspectiva estratégica fica reduzida, à medida que as
pesquisas demonstram que os modelos de gerenciamento local são predominantemente considerados clássicos, autocráticos, centralizados e com pouca
participação da equipe na organização do processo de trabalho nas UBS.
(FRACOLLI; EGRY, 2001, p. 16)
Bárbara Raupp (2006), estudando a cultura organizacional em unidades
de APS, identificou que o trabalho nessas unidades é altamente complexo e
seus gerentes têm perfil que pode ser classificado como sendo de alto nível.
Eles precisam:
a) ter uma visão do todo, da organização, do SUS e da realidade do país;
b) fazer mediação entre a política da organização e as equipes;
c) participar na definição das políticas e dos rumos da organização;
128
d) coordenar a construção de um projeto de trabalho para sua unidade,
tendo como norte a realidade do território, da unidade e da equipe;
e) ser facilitadores do trabalho em equipe, promovendo a participação
e contribuição de todos e estimulando a criatividade de cada um;
f) promover e coordenar formas de trabalho interdisciplinar, buscando
superar a fragmentação do trabalho;
g) ajudar a equipe a superar dificuldades de relacionamento;
h) promover e estimular o diálogo na equipe e a participação da comunidade na gestão da unidade;
i) ter capacidade técnica gerencial, ser flexível, mas saber “manter o
rumo”; e
j) estar abertos para aprender e serem criativos.
Esse perfil profissional, embora pouco disponível no mercado, é perfeitamente compreensível, tendo em vista a complexidade do trabalho em uma
APS. Além disso, pesquisas recentes demonstram que, ao contrário do que se
imaginava, o trabalho gerencial numa UBS é também fragmentado, agitado
e com pouco tempo para o planejamento.
Foi o que constatou Cubas (2005), em uma pesquisa qualitativa sobre
o gerenciamento de UBS. Segundo ela, a agenda do gerente era lotada de
problemas emergenciais, não sobrando tempo para o planejamento; havia
sobrecarga de demandas dos níveis mais centrais das secretarias, muitas vezes
antagônicos e que até confrontavam o planejamento e as prioridades locais,
além de pouca autonomia gerencial. Quanto ao assunto, Cubas (2005) faz o
seguinte relato:
Eu tenho desistido do planejamento [...] somos atropelados por
uma série de coisas pra fazer, uso o meu tempo apagando incêndios, gerenciando problemas e isso complica a vida da gente...
[...] O excesso de demanda que vem da secretaria é limitante...
Não que o meu planejamento esteja fora daquilo que é solicitado, mas os tempos são diferentes... Será que vale a pena centrar
meus esforços em fazer o que vem da secretaria e deixar de lado
o meu planejamento local? (CUBAS, 2005, p. 281)
Corroborando essas observações, o estudo de Barbieri e Hortale (2005)
sobre gerenciamento dos serviços municipais de saúde constatou perda da
capacidade de planejamento à medida que decresce o nível gerencial na
129
administração de serviços municipais de saúde, tendo os gerentes pouca
participação no planejamento das próprias unidades. Elas identificaram
problemas de fluxo; sobreposições de funções e pouca articulação entre os
diferentes níveis gerenciais; pouca utilização das informações e da avaliação
de qualidade (que também decresciam em relação ao nível gerencial); além
de desresponsabilização ou responsabilização difusa. O gerenciamento, a
formação e a supervisão dos recursos humanos foram apontados como fatores críticos para a implantação do modelo assistencial pretendido no país.
(BARBIERI; HORTALE, 2005)
As dificuldades do gerenciamento das UBS e as singularidades do trabalho na APS e da comunidade onde se inserem tornam cada unidade um
caso único, cuja generalização pode ser problemática. Há de se buscar, no
entanto, modelos de referência flexíveis, que visem facilitar o trabalho local,
melhorar a satisfação dos profissionais, os seus resultados e a sua efetividade.
Essa área de atuação configura um campo de investigação e ordenamento
ainda pouco pesquisado, porém de relevância inquestionável.
3 Metodologia
Trata-se de um estudo de caso de um centro de saúde da SMS de Florianópolis (SC). Segundo Yin (apud JACOBSEN, 2011), esse tipo de pesquisa é
ideal par se conhecer profundamente a realidade de uma unidade de análise,
seja uma organização ou um indivíduo; ou seja, estudos de caso têm sido
feitos sobre decisões, sobre programas, sobre o processo de implementação
e sobre mudança organizacional.
Trata-se também de uma pesquisa qualitativa em que a fonte dos dados é
fruto da observação direta, bem como de documentos, relatórios e sites oficiais.
Quanto aos fins, é uma pesquisa descritiva, cujo objetivo é observar,
registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenômenos sem manipulá-los. (JACOBSEN, 2011)
O período de levantamento dos dados ocorreu de 2007 a 2012. Para a
análise dos dados, foram utilizados os relatórios gerados pelo sistema de informação da SMS(o InfoSaúde), os relatórios gerados pelo setor de Planejamento
da SMS para monitoramento das ações de planejamento dos centros de saúde,
bem como outros documentos e sites oficiais com os indicadores de saúde.
130
4 Análise e Resultados
A seguir, são apresentados e analisados os resultados coletados para o
atendimento do objetivo proposto para esta pesquisa.
4.1 O Planejamento Estratégico em Saúde no CS Prainha e os
Desafios para sua Efetivação
O ato de planejar as ações de saúde no CS Prainha teve início em 2007
com a elaboração do diagnóstico comunitário. Com ele, foi possível gerar um
panorama da situação de saúde e de seus determinantes socioeconômicos.
O diagnóstico apontava dados epidemiológicos significativos, como:
elevado percentual de adolescentes grávidas, um grande número de tuberculosos com baixa adesão ao tratamento, baixa cobertura para rastreamento
de câncer cérvico-uterino e baixa cobertura de aleitamento materno exclusivo, além do grande número de marcadores como diabéticos, hipertensos e
crianças menores de 5 anos.
Como, no período de 2009, a SMS de Florianópolis não possuía uma
metodologia única para o planejamento estratégico em saúde, a coordenação do Centro de Saúde da Prainha optou por utilizar como metodologia
de trabalho o instrumento de avaliação e planejamento desenvolvido pelo
Ministério da Saúde conhecido como Avaliação para Melhoria da Qualidade
Contínua (AMQ).
Por se tratar de um instrumento novo, algo desconhecido, inicialmente
houve resistência por grande parte dos profissionais, que alegavam que teriam
de despender mais tempo para responder a um questionário que não levaria
a nada, tendo de deixar “coisas” mais importantes para depois.
Ao término do processo de aplicação do instrumento, a percepção era
outra, estes já reconheciam que seu processo de trabalho atual era de “apagar
incêndios” e não de planejá-lo e organizá-lo. A partir da AMQ, foram identificados os padrões de não conformidade e eleitos três destes por equipe de saúde
da família, dentre os quais foram priorizadas para desenvolvimento enquanto
centro de saúde a organização do “painel de situação” com os mapas, dados
e informações de saúde do território; a atualização sistemática do cadastro de
família pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS); confecção de um mapa
da área de abrangência com foto de satélite identificado com foto do ACS da
microárea, para a recepção.
131
Os padrões em não conformidade foram trabalhados na reunião de
planejamento mensal, bem como nas reuniões de equipe semanais do centro
de saúde, e deram início à modificação do processo de trabalho, ampliação
do seu escopo de ação, de forma organizada e possível de ser implantada.
Em 2010, a SMS assumiu o planejamento estratégico e, como instrumento de gestão, adotou o Balanced Scorcard (BSC). Nesse mesmo ano,
foram selecionadas cinco unidades de saúde para servirem de piloto à nova
metodologia, sendo o CS Prainha uma delas.
Por mais que se pensasse em um planejamento ascendente; nesse ano,
não foi possível sua execução por conta do tempo e profissionais que dominassem a metodologia proposta.
Como o CS possuía um diagnóstico situacional e um planejamento em
andamento, procedeu-se à adaptação nas perspectivas do BSC, quais sejam:
determinantes e estado de saúde; engajamento comunitário; integração e responsividade; recursos e serviços, aprendizado e crescimento do colaborador,
objetivos e ações a serem cumpridas.
Dos cinco objetivos propostos, dois tiveram seu alcance parcialmente
atingido no cumprimento de metas. Isso se deve ao número restrito de recursos
humanos que estavam relacionados às ausências por afastamento de saúde
ou interrupção dos contratos temporários. É importante frisar que, quando
se desenvolve esse tipo de metodologia, em que líderes são responsáveis por
objetivos e consequentemente pelo cumprimento de metas, é fundamental
que o gestor garanta o mínimo de recursos humanos, financeiros e físicos para
a execução do planejamento estratégico em saúde em nível local.
É importante destacar que a colaboração e o apoio do Distrito Sanitário foram fundamentais para a implementação do planejamento nos centros
de saúde, principalmente no que tange à execução da metodologia utilizada
pela SMS.
Com a elaboração do pacto municipal de saúde, em 2011, foram definidas
a missão, a visão, os valores da SMS, traçando sua identidade organizacional,
dando inicio à implantação do planejamento ascendente.
No entanto, o planejamento iniciado em 2011 teve de ser interrompido
em face da adoção do instrumento de gestão elaborado pelo MS, o PMAQ-AB. Este veio com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços prestados
na atenção básica, principalmente no que se refere ao acesso prestado à
132
população. O PMAQ-AB propiciou um incentivo financeiro às ESF com base
na avaliação de desempenho de suas equipes pelo MS.
Muitos dos objetivos e ações propostas para o planejamento de 2011
puderam ser incorporados ao novo planejamento, o qual agrega instrumentos
de gestão como BSC e o AMAQ-AB.
Para garantir a avaliação contínua do planejamento em 2010, eram
realizados relatórios mensais, os quais visavam rever os objetivos, ajustar as
metas e validar o alcance destas. Em 2011 esse monitoramento era realizado
a partir de um instrumento informatizado, em que se realizavam avaliações
mensais e trimestrais dos objetivos em desenvolvimento. Para 2012 essa ferramenta informatizada está sendo melhorada, tendo seu uso previsto para 2013.
Esses instrumentos de monitoramento eram preenchidos pelo coordenador
do centro de saúde e enviados ao setor de planejamento da SMS.
Ao longo desse processo de planejar a saúde, percebe-se que foram
muitos os desafios encontrados para a efetivação local do planejamento estratégico em saúde, dentre os quais se destacam: o déficit de recursos humanos,
a rotatividade de profissionais; os profissionais pouco sensíveis à proposta
de planejamento estratégico em saúde; uma política de planejamento pouco
efetiva; a dificuldade em construir um planejamento ascendente; a dificuldade
de planejar de acordo com a identidade institucional, bem como missão e
visão da SMS pouco difundidas; os gerentes sem formação e ou qualificação
para atuar nessa área; a ausência de treinamentos introdutórios; e a troca
frequente de instrumentos de gestão.
4.2 Os Resultados Alcançados com o Planejamento Estratégico
em Saúde e o Reflexo para o Usuário
Em 2007, o diagnóstico apontava dados epidemiológicos significativos
como: elevado percentual de adolescentes grávidas (47%), grande número de
tuberculosos com baixa adesão ao tratamento, baixa cobertura para rastreamento de câncer cérvico-uterino e baixa cobertura de aleitamento materno
exclusivo.
Um dos objetivos propostos no planejamento foi avaliar quantas gestantes
haviam planejado sua gestação, tendo como foco as adolescentes. Notou-se
que em 2007, do percentual de adolescentes grávidas (47%), mais de 80%
não haviam planejado engravidar. Já em 2011 esse percentual caiu para 65%,
o que possibilitou o alcance da meta proposta. Essa redução no percentual
133
de adolescentes grávidas, com gestação não planejada, foi viabilizada pelas
ações de educação em saúde(grupo de planejamento familiar, atividades
de sexualidade segura na escola), abordagem qualificada no acolhimento e
registro sistemático no prontuário eletrônico descrevendo se a gestação foi
planejada ou não.
Outro indicador a ser apresentado é a cobertura para o câncer cérvico-uterino. O Ministério da Saúde preconiza que 80% das mulheres em idade
fértil na faixa etária dos 25 aos 59 anos realizem exame para detecção do
câncer cérvico-uterino a cada três anos. Em 2007 foram realizadas 244 coletas
para detecção precoce do câncer cérvico-uterino, percentual que ficou bem
abaixo do preconizado. Como forma de garantir a ampliação do acesso a
essas mulheres, as agendas passaram a ser sobre livre demanda, com oferta
de seis a oito períodos na semana destinados à coleta do exame. O resultado
em 2011 foi uma ampliação nas coletas, em que puderam ser examinadas
427 mulheres. Nesse ano 23,03% das mulheres em idade fértil foram examinadas. O CS Prainha é um dos poucos centros de saúde que se aproximou
da meta pactuada no plano municipal de saúde para detecção precoce do
câncer cérvico-uterino, 25%.
Quanto à baixa adesão ao tratamento para a tuberculose em 2007, a
cobertura de sintomático respiratório não ultrapassava 48% da população que
deveria ser investigada. Em 2011, essa cobertura passou para 135%. Pode-se dizer que, por ser uma doença de notificação compulsória e de interesse
público, tanto a população quanto os profissionais passaram a atentar aos
sinais e sintomas dessa patologia.
Porém, a permanência incipiente na baixa adesão ao tratamento dos
usuários com tuberculose está relacionada às condições socioeconômicas precárias, que vão desde moradia e alimentação inadequadas até a vinculação
à dependência de álcool e outras drogas. E, por mais que estratégias sejam
utilizadas, como: a tomada supervisionada da medicação, o contrato terapêutico, o estabelecimento de uma rede de apoio, a conclusão do tratamento
deve ser desejo do usuário.
Outro indicador avaliado pelo planejamento foi o aleitamento materno
exclusivo. Em 2007 os índices de aleitamento materno exclusivo não ultrapassavam 65%, em 2011 chegaram a 86%, sendo o pactuado pelo município
80%. Nesse mesmo período, a secretaria fortaleceu suas ações voltadas para
o aleitamento materno através da Rede Amamenta Brasil, instrumentalizando
134
profissionais para serem tutores dessa rede e atuarem diretamente nos centros
de saúde.
Perante esse monitoramento, foi desenvolvido um instrumento que
avalia a alimentação de crianças menores de dois anos. Com essa ferramenta é possível gerar relatórios quanto à condição do aleitamento materno e à
alimentação dessas crianças.
Além da avaliação e do monitoramento dos indicadores, o planejamento
propiciou um pensar sobre o processo de trabalho desenvolvido dentro do
CS. E o reflexo desse pensar foi a adequação das agendas de acordo com a
demanda apresentada; o acesso aos serviços ofertados; a criação de canais de
comunicação com a população (blog, e-mail, informativos); a reconfiguração
dos grupos e o acolhimento.
Como reflexo ao usuário, percebeu-se que o grau de satisfação quanto
aos serviços ofertados aumentou por conta de a agenda ser livre para o encaminhamento dos grupos prioritários (gestantes, crianças, idosos); o acolhimento
da demanda espontânea ocorrer em tempo integral e as informações estarem
disponíveis em vários meios de comunicação.
Os resultados obtidos a partir do planejamento estratégico em saúde
no CS Prainha mostram que, apesar dos desafios cotidianos na prática do
gerenciamento, é possível obter dados cujo reflexo seja satisfatório ao usuário.
Os desafios enfrentados no cotidiano para a efetiva implementação
do planejamento estão associados a fatores internos e externos, assim como
individuais e coletivos; ou seja, é importante que exista uma política para o
planejamento em saúde institucionalizada, bem como profissionais qualificados
para atuarem no gerenciamento de unidades básicas de saúde.
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139
Análise da Implementação da
Homeopatia na Grande Florianópolis
Aluna: Vera Lúcia Bridi1
Orientador: Dante Marciano Girardi2
Resumo
Abstract
Este estudo apresenta uma análise da adequação da oferta de consultas especializadas
de homeopatia no processo de regionalização do SUS da Grande Florianópolis. Os
princípios de equidade e universalidade do
acesso, as diretrizes de regionalização e a
regulamentação ministerial são referências
para a avaliação da implementação. Os dados do Sistema Informacional do SUS, referentes às consultas homeopáticas executadas
na região, em 2011, formam a base para a
análise situacional da oferta. A metodologia
utilizada foi dedutiva em relação aos critérios para oferta de consultas homeopáticas
no sistema público de saúde e comparativa
em relação à implementação da homeopatia
na Grande Florianópolis e em outras regiões
do país. Verificou-se que a regulamentação
ministerial para oferta de consultas homeopáticas está inadequada. O parâmetro que
propicia a maior equidade na oferta de consultas homeopáticas foi definido pelo Numenati (DF). Em Vitória (ES) encontram-se os
melhores índices brasileiros de universalização do acesso às consultas homeopáticas.
Na Grande Florianópolis, a oferta desses serviços encontra-se ainda muito restrita.
This study presents an analysis of the adequacy of the supply of specialized consultations Homeopathy in regionalization process
of SUS in Florianópolis. The principles of
equity and universal access, the regionalization guidelines and ministerial regulations are
references for the evaluation of the implementation. Data, System Informational SUS
regarding homeopathic consultations performed in the region in 2011, form the basis for
the situational analysis of the offer. The methodology was deductive regarding criteria
for offering homeopathic consultations in the
public health system and comparative in relation to the implementation of homeopathy
in Florianópolis and in other regions of the
country. It was found that the ministerial regulation to offer homeopathic consultations
this inappropriate. The parameter that provides the largest equity offering homeopathic
consultations was defined NUMENATI / DF.
In Vitória / ES are the best Brazilian indices
of universal access to homeopathic consultations. In Florianópolis offering these services
is still very limited.
Palavras-chave: Homeopatia. Equidade.
Universalidade. Regionalização. SUS.
1
Key words: Homeopathy. Equity. Universality. Regionalization. SUS.
Mestrado em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina
2
Doutorado em Gestão do Conhecimento pela Universidade Federal de Santa Catarina
3
Vera Lúcia Bridi # Dante Marciano Girardi # Maria Luciana Biondo Silva
1 Introdução
Na última década, sistemas públicos de saúde têm estabelecido diretrizes para implementação de serviços mais eficazes e menos onerosos a serem
ofertados à população. No Brasil, a Política Nacional de Práticas Integrativas
e Complementares foi estabelecida após realização de fóruns e debates institucionais; porém, a gestão de pessoas para a efetivação de serviços de homeopatia carece de critérios para a implementação regionalizada e equânime
das consultas homeopáticas. (BRASIL, 2009)
Esta pesquisa procura identificar a situação atual da implantação/implementação da homeopatia no Sistema Único de Saúde da Região da Grande
Florianópolis, segundo a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC); a Portaria n. 1101; as diretrizes e os princípios do SUS e
experiências de outros estados e municípios. Pretende-se também avaliar a atual
oferta de consultas homeopáticas em conformidade aos princípios e às diretrizes de acessibilidade, equidade, universalidade, regionalização, integração de
rede de assistência. Além disso, intencionou-se pesquisar parâmetros nacionais
que norteiam a gestão da assistência e propiciar avaliação, monitoramento
e controle da oferta de serviços. Foi realizada uma pesquisa documental no
Sistema Informacional do SUS referente às consultas homeopáticas executadas
em 2011 na Grande Florianópolis. Realizou-se também uma verificação da
adequação dos instrumentos de gestão pública na oferta de consultas ambulatoriais de homeopatia juntamente com uma comparação a outros estados e
municípios com experiências já consolidadas na implementação/implantação
desses serviços. A definição de parâmetros de cobertura em homeopatia e a
distribuição equânime dos recursos do SUS propiciam a acessibilidade das
populações aos serviços (TRAVASSOS; MARTINS, 2004). O princípio de
regionalização pressupõe que todos os cidadãos de uma determinada região
terão a mesma possibilidade de acesso aos serviços ofertados, distinguindo-se
da oferta de serviços na Atenção Primária, em que os profissionais alocados
em Áreas de Abrangência prestam assistência apenas aos moradores locais,
sem que haja possibilidade de regulação da oferta para usuários de outras
Áreas de Abrangência do município ou de municípios vizinhos.
141
2 Diretrizes e Princípios do SUS
A construção de um sistema público de saúde pautado nos princípios
e nas diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), traçados pela Constituição Federal e pela Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080, 1990), se constitui
em um desafio para a gestão participativa no que se refere à efetivação de
políticas públicas e sociais e ao desenvolvimento de recursos humanos para
a implementação dessas políticas.
Para Novaes (2007), a compreensão dos princípios do SUS é fundamental para a gestão do sistema que se propõe à promoção, à proteção e à
recuperação de saúde da população brasileira.
Para a avaliação da implantação/implementação da homeopatia no
SUS, observam-se os mesmos princípios referendados na Política Nacional das
Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) (BRASIL, 2006a; BRASIL,
2006b). Entre os quais se destacam:
a) universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis
de assistência;
b) Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema;
c) igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
d) direito à informação às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
e) divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde
e sua utilização pelo usuário;
f) utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,
a alocação de recursos e a orientação programática;
g) participação da comunidade;
h) descentralização político-administrativa, com direção única em cada
esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.
i) integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente
e saneamento básico;
142
j) conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na
prestação de serviços de assistência à saúde da população;
k) capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;
l) organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idênticos.
Novaes (2007) relata que em Vitória (ES) os mecanismos de referência
e contrarreferência encontravam-se prejudicados devido ao desconhecimento
da prática homeopática pelos profissionais de saúde, prejudicando a atuação
integrada entre os diversos níveis da assistência em saúde. O autor evidenciou,
ainda, que a maioria dos usuários entrevistados desconhecia onde buscar assistência médica, inclusive a homeopática, e que muitos gestores desconhecem
as especificidades do método homeopático e querem reduzir os tempos das
consultas, desrespeitando as diretrizes metodológicas da homeopatia.
Essa problemática apontada por Novaes (2007) descreve o cotidiano
de muitos serviços, em que a comunicação e a informação entre usuários,
servidores e gestores não se efetivam de maneira apropriada, impedindo a
acessibilidade e implementação dos serviços de homeopatia. Em seu texto
“Os Princípios do Sistema Único de Saúde”, Teixeira (2011) discorre sobre
os princípios sobre os quais as ações e os serviços do SUS são desenvolvidos:
a universalidade remete ao processo de extensão da cobertura de modo a
torná-la acessível a toda a população; a equidade é o reconhecimento da
desigualdade entre os grupos sociais e daí a necessidade de propiciar direitos
prioritários aos grupos com maior risco de adoecer e morrer; a integralidade é um modelo de atenção que contempla ações de promoção da saúde,
prevenção de riscos e agravos, assistência e recuperação; a regionalização
estabelece estratégias para uma distribuição mais equânime dos recursos da
saúde, regulando e pactuando fluxos de referência e contrarreferência dentro
de regiões de saúde; a hierarquização dos serviços, por níveis de complexidade,
articula cuidados da Atenção Primária aos de Média e Alta Complexidade,
estabelecendo critérios de acessos aos fluxos de demanda.
Para planejamento, controle, regulação e avaliação da assistência no
SUS, o Ministério da Saúde, em 12 de junho de 2002, publicou a Portaria n.
1101 (BRASIL, 2002a). Esse instrumento oferece índices de cálculo para a
projeção de cobertura assistencial no SUS, tendo como base as populações
e a historicidade das consultas executadas no sistema público, entre outras
considerações. (BRASIL, 2001)
143
A Portaria n. 373, do Ministério da Saúde, de 27 de fevereiro de 2002,
estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde e de busca de maior equidade. O planejamento estratégico
do SUS pressupõe processos de regionalização que garantam um novo modelo de atenção que se comprometa com a resolubilidade dos problemas de
saúde da população considerando a acessibilidade, a cobertura, a equidade,
a integralidade, a descentralização e a participação. A adequação da oferta
de serviços de saúde ao perfil das necessidades e prioridades da população
deve atentar para: as desigualdades regionais e intersetoriais; o perfil socioeconômico e epidemiológico; o perfil e a distribuição de profissionais; a fixação de profissionais no sistema; os equipamentos e integralidade de acesso,
com investimentos estratégicos nos grupos em desvantagem social. (SANTA
CATARINA, 2009)
Em Santa Catarina, o Plano Diretor de Regionalização (PDR, 2008)
definiu como integrantes da Região de Saúde da Grande Florianópolis os
seguintes municípios: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis,
Antônio Carlos, Biguaçu, Canelinha, Florianópolis, Governador Celso Ramos,
Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho
Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João Batista, São
José, São Pedro de Alcântara e Tijucas. (SANTA CATARINA, 2009)
Figura 1: Mapa da Macrorregião de Saúde da Grande Florianópolis
Fonte: Santa Catarina (2009)
144
Florianópolis tornou-se referência no modelo de assistência regional
devido ao fluxo espontâneo de usuários dos municípios vizinhos que procuram
a capital em busca de assistência em saúde (SANTA CATARINA, 2009). A
regionalização redefiniu os fluxos de pacientes e de investimentos e promoveu
a regulação por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Procedimentos de Média e Alta Complexidade passaram a ser ofertados de forma
mais equânime (BITTENCOURT, 2010), dando maior resolubilidade aos
problemas de saúde referenciados pela Atenção Básica, considerando nesse
processo: os interesses sociais de acessibilidade; os perfis sociodemográficos
e epidemiológicos das populações que habitam os territórios; os objetivos
institucionais de gestão pública; a atuação em rede em prol da integralidade
da atenção à saúde.
3 Práticas Integrativas e Complementares no SUS
Ações e serviços de Práticas Integrativas e Complementares (PIC),
entre elas a homeopatia, são demandas terapêuticas, manifestas em várias
conferências de saúde, para serem ofertadas nos sistemas públicos. A 8ª Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 1986), considerada um marco para a
oferta das Práticas Integrativas e Complementares, deliberou a introdução de
práticas alternativas de assistência à saúde no âmbito dos serviços públicos,
como democratização do acesso ao usuário na escolha da terapêutica a ser
por ele utilizada.
O Ministério da Saúde organizou o I Fórum Nacional de Homeopatia,
intitulado: “A homeopatia que queremos implantar no SUS”. Reuniram-se
diferentes setores e representantes de estados e municípios com experiência em
homeopatia nos serviços públicos, tendo como desafio elaborar as diretrizes
que norteariam a Política Nacional das Práticas Integrativas e Complementares,
particularmente no que se refere à normatização para a adequada e segura
incorporação da homeopatia no SUS.
Nesse fórum, Walcymar Leonel Estrêla, membro da Comissão de Saúde
Pública da Associação Médica Homeopática Brasileira, apresentando o tema
“A estratégia de Juiz de Fora”, alerta para a regulamentação e o controle social na implantação/implementação das PIC nos municípios. Ressalta ainda
a importância da efetivação dos recursos humanos e da participação dos
servidores na gestão dos serviços de homeopatia, elaborando protocolo de
rotinas e planilhas de coleta de dados informatizadas para avaliações siste-
145
máticas. Uma dessas avaliações revelou índices de resolubilidade e adesão
ao tratamento de 95% e a satisfação do usuário em 96%. O tratamento homeopático apresentou baixo custo devido à necessidade de poucos retornos
para tratamento, e a exigência de exames complementares foi da ordem de
5%. Associado a isso, o custo dos medicamentos homeopáticos ficou em R$
17,47 por paciente/ano. (ESTRÊLA, 2004)
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS
(PNPIC) estabeleceu diretrizes na implantação/implementação da homeopatia
no serviço público de saúde que visam garantir o acesso à atenção homeopática com qualidade e segurança; ao medicamento homeopático prescrito;
à qualidade técnica por meio da formação e educação permanente dos
servidores; à comunicação, à informação e à divulgação da homeopatia; ao
desenvolvimento de pesquisas e estudos que avaliem a qualidade e aprimorem
a assistência homeopática. (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006b)
Dessa forma, o relatório do 1º Seminário Internacional de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (BRASIL, 2009) ratificou a importância
de convênios entre o Ministério da Saúde e os municípios, no sentido de ofertar
cursos de especialização em homeopatia para médicos e farmacêuticos da
rede pública. Essa iniciativa possibilita a adequação e o aumento de servidores
habilitados para a implementação/implantação da PNPIC, correspondendo
assim à moção da Associação Médica Homeopática Brasileira em relação ao
exercício do atendimento homeopático por não médicos, intitulada, Carta de
Florianópolis, em que consta o seguinte parecer:
Sabemos que abrir perspectivas para o atendimento homeopático
por profissional não médico é inconcebível, pois o conhecimento
médico é imprescindível para condutas como o diagnóstico, o
prognóstico e a avaliação prognóstica em homeopatia, assim
como para o entendimento e aplicação da teoria e da terapêutica
homeopática. Entendemos que apto para este exercício está apenas
o médico e após conclusão de curso (conforme grade curricular
determinada pela AMHB) e aprovação em prova de Título de
Especialista em Homeopatia também realizada pela AMHB,
conforme convênio Associação Médica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina. (ASSOCIAÇÃO, 2008)
146
4 A Homeopatia no SUS da Grande Florianópolis
Esta análise da implementação da homeopatia no sistema público
objetivou estabelecer proposições fundamentadas para a gestão de serviços
e ações terapêuticas homeopáticas a serem ofertadas na Região da Grande
Florianópolis. Teve como referência as políticas e diretrizes do SUS, com
ênfase na equidade, universalidade do acesso e nos parâmetros e avaliações
dos serviços já consolidados em outros estados e municípios brasileiros como
o Distrito Federal e Vitória (ES).(DISTRITO FEDERAL 2010)
Para esta análise, foi utilizado o banco de dados do Sistema Informacional
do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2011), relativo às consultas homeopáticas
registradas no ano de 2011. Paralelamente, investigou-se, no Plano Diretor
de Saúde de Santa Catarina, a análise da oferta de serviços especializados
(Média Complexidade) e as pactuações no processo de regionalização da PPI.
O site da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis foi a única fonte de
informação acessada referente às atividades desenvolvidas pela Comissão das
Práticas Integrativas e Complementares, nomeada pelo Secretário Municipal
de Saúde, em 2010, e da institucionalização municipal da homeopatia.
Fontes bibliográficas relativas à implementação da homeopatia no SUS
deram substrato à análise conceitual e regulamentadora, como os relatórios do
1˚ Fórum Nacional de Homeopatia e do Seminário Internacional de Práticas
Integrativas e Complementares em Saúde, que resultaram na elaboração da
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. As autoras
Novaes (2007) e Teixeira (2011) também contribuem para o aprofundamento
dos debates da inserção da homeopatia nos serviços públicos.
O Distrito Federal tem apresentado uma das experiências mais exitosas
na inserção da homeopatia no SUS. O Núcleo de Medicina Natural e Terapias de Integração (Numenati), da Secretaria Estadual de Saúde do Distrito
Federal, com o intuito de reestruturar o atendimento homeopático no SUS do
Distrito Federal e ampliar o acesso aos usuários, estabeleceu parâmetros para
estimar as necessidades de atendimento homeopático para uma determinada
população. A base do cálculo está fundamentada na determinação dos tempos
de consultas homeopáticas passíveis de serem executadas, por jornada de
trabalho e tipo de consulta, da seguinte forma: cinco consultas de 60 minutos
como primeira consulta e quatro consultas de retorno para jornadas de oito
horas diárias. O Numenati definiu, também, critérios para distribuição da
assistência em homeopatia nos diversos níveis de complexidade, com 10%
147
das vagas para o Nível Hospitalar e Pronto Atendimento, 20% para a Média
Complexidade e 70% para a Atenção Básica.
Resultados
A análise dedutiva em relação à aplicabilidade dos critérios institucionais
para projeção de serviços de homeopatia no sistema público e a comparação
em relação à implementação da homeopatia na Grande Florianópolis e em
outros estados e municípios brasileiros podem ser melhor apreciadas quando
os parâmetros propostos de ofertas de serviços são projetados em relação aos
dados populacionais e à distribuição geográfica regional, conforme Tabela 1.
Utilizando-se os parâmetros para cálculo de adequação de homeopatas
e/ou consultas homeopáticas a serem ofertas à população, encontrados no
Manual de Normas e Procedimentos do Numenati (DISTRITO FEDERAL,
2010), e considerando dados populacionais (IBGE, 2010), efetua-se o cálculo
e analisam-se quais são os parâmetros mais adequados para investimentos a
médio e longo prazo na implementação dos serviços, de acordo com a Tabela 1:
Tabela 1: Projeção dos parâmetros/Numenati para cobertura
de assistência homeopática no SUS/2010
Distrito
Federal
São Paulo
Rio de
Janeiro
Vitória
Recife
Florianópolis
Brasil
2.570.160
11.253.503
6.320.446
327.801
1.537.704
421.240
190.732.694
0,03 consultas/hab./ano1
77.105
1.237.866
479.698
9.834
46.131
12.637
5.721.981
Homeopatas/40hs/ uma
consulta/hab./ ano1
1.285
20.631
7.995
164
769
211
95.366
Homeopatas/40 hs/50.000/hab.1
51
825
320
7
31
8
3.815
Homeopatas atuantes/SUS2
262
422
522
282
12
13
Parâmetros Numenati1
População 2010/IBGE
4
1
Distrito Federal (2010). 2 (BRASIL, 2004). 3 CNES. 4 IBGE (2010)
A base de cálculo para oferta de consultas, por médico homeopata de
40 horas semanais, é de aproximadamente 2.000 consultas/ano. Verifica-se que o único município que apresenta cobertura superior ao parâmetro
de um homeopata para 50.000 habitantes é o de Vitória (ES). No Distrito
Federal, para se ofertar uma consulta homeopática para cada habitante/ano,
seriam necessários 1.285 homeopatas. Para a habilitação e/ou contratação
de homeopatas para o SUS, considerando a escala nacional, tendo como
parâmetro um homeopata para 50.000 habitantes, seriam necessárias 3.815
148
contratações a médio prazo. No caso de Florianópolis, desconsiderando os
outros municípios da Região de Saúde, seria necessária a imediata contratação
de mais sete homeopatas.
Verifica-se que o número de consultas necessárias, utilizando-se o
parâmetro de 0,03 por consulta/hab./ano ou o número de profissionais para
atendimento de uma consulta por hab./ano, gera um número muito distante
da possibilidade de contratualização/pactuação a médio prazo.
Na Tabela 2, busca-se uma adequação entre o número total de consultas
preconizadas pela Portaria n. 1.101 e as projeções do Numenati para consultas
homeopáticas (2.000 consultas/50.000 hab./ano), para se obter uma projeção
do número de consultas que deveriam ser ofertadas aos munícipes da Região
da Grande Florianópolis, em 2011.
149
Tabela 2: Projeção dos parâmetros da Portaria n. 1.101 e adequação
do parâmetro/Numenati para consultas homeopáticas
Municípios da Região
de Saúde da Grande
Florianópolis
População
Portaria
n. 1101
NTC1
Portaria
n. 1101
NTCE2
Numenati
NTCH3
Águas Mornas
5.617
14.043
3.131
225
Alfredo Wagner
9.452
23.630
5.269
378
Angelina
5.210
13.025
2.905
208
Anitápolis
3.212
8.030
1.791
128
Antônio Carlos
7.537
18.843
4.202
301
Biguaçu
58.983
147.458
32.883
2.359
Canelinha
10.726
26.815
5.980
429
1
Florianópolis
427.298
1.068.245
238.219
17.092
1.687
Gov. Celso Ramos
13.107
32.768
7.307
524
5
Leoberto Leal
3.336
8.340
1.860
133
132
Major Gercino
3.289
8.223
1.834
Nova Trento
12.369
30.923
6.896
495
Palhoça
139.989
349.973
78.044
5.600
6.751
16.878
3.764
270
Paulo Lopes
Rancho Queimado
2.757
6.893
1.537
110
Sto. Amaro da Imperatriz
20.082
50.205
11.196
803
São Bonifácio
2.992
7.480
1.668
120
São João Batista
27.135
67.838
15.128
1.085
São José
Grande
Fpolis
NTCHEx4
9
10
212.586
531.465
118.517
8.503
17
São Pedro de Alcântara
4.790
11.975
2.670
192
5
Tijucas
31.533
78.833
17.580
1.261
1.008.751
2.521.878
562.379
40.350
Total
1734
NTC: Número total de consultas; NTCE: Número total de consultas especializadas; NTCH: Número total de
consultas homeopáticas; 4 NTCHEx: Número total de consultas homeopáticas executadas/Grande Florianópolis.
1
2
3
Fonte: IBGE (2011), Brasil (2002a) e Distrito Federal (2010)
O número total de consultas a serem ofertadas foi projetado como
2,5 consultas por habitante/ano e as consultas especializadas foram de 20%
desse total, conforme parâmetros da Portaria n. 1101/GM. Para as consultas
homeopáticas, persiste uma indefinição, pois a referida portaria a insere,
juntamente com outras especialidades não definidas, em uma classificação
denominada “outras”, a qual é atribuída o valor de 0,5% da totalidade das
consultas especializadas para base de cálculo.
Verificou-se a necessidade de adequação de recursos humanos, quando lançados os dados das consultas homeopáticas executadas, em 2001, na
Grande Florianópolis, no que diz respeito à universalização do acesso e à
equidade na distribuição de cotas para os municípios.
150
A proporcionalidade de acesso às consultas homeopáticas entre Florianópolis e os demais municípios da região é evidenciada no Gráfico 1:
Gráfico 1: Consultas homeopáticas referenciadas pelas Unidades
de Saúde de Florianópolis e outros municípios, em 2011
O Gráfico 1 aponta que a distribuição de cotas de consultas homeopáticas da Programação Pactuada Integrada (PPI) da Assistência Ambulatorial
apresentou, em 2011, uma supressão no acesso às consultas homeopáticas
para os outros municípios, no período de junho a novembro, mantendo a
atividade apenas para os usuários da capital. Deve-se considerar que os dados
da planilha do Sistema Nacional de Regulação apresentam 36.311 cotas de
consultas homeopáticas a serem ofertadas na PPI pelo município de Florianópolis (BRASIL, 2011). Isso aponta um conflito de informações entre os
registros do SNR/DATASUS e a capacidade de execução dessas informações
pelo município.
No mapa da Figura 2, observa-se o acesso às consultas ocorridas em
Florianópolis, em 2011.
151
Figura 2: Total de consultas homeopáticas referenciadas por Distrito
Sanitário de Saúde, no município de Florianópolis (2011)
As populações distritais são de: 85.017 no Centro; 92.301 no Continente;
71.219 no Leste; 92.031 no Norte; 86.730 no Sul.
O município de Florianópolis encontra-se dividido em cinco Distritos
de Saúde. As Unidades de Saúde de cada Distrito referenciam as demandas
de consulta homeopáticas para a Média Complexidade sem que haja regulação de fluxo ou cotas predeterminadas por Área de Abrangência. Não há
sistematização da informação quanto às listas de espera para as consultas,
dificultando a regulação da acessibilidade no processo de regionalização.
152
6 Discussão
A gestão do SUS, na tentativa de fundamentar parâmetros de cobertura,
controle e avaliação da assistência, publicou a Portaria n. 1101. No entanto,
a falta de especificação, referente à assistência homeopática, deixa uma lacuna. O Numenati (DF) mencionava três parâmetros que se referiam a essa
problemática, dois deles se reportavam diretamente ao número de consultas e
número de homeopatas, correlacionando-os à população. A projeção indicava
um montante de consultas a serem executadas ou um número de médicos a
serem contratados inexequível pelo SUS, como demonstra a Tabela 1 deste
estudo, em que o Distrito Federal necessitaria 1.285 homeopatas para adequar seus serviços. Considerando o número de consultas que um homeopata
pode executar em um ano (aproximadamente 2.000) e distribuindo-se esse
montante para grupamentos de 50.000 habitantes, se obtêm um parâmetro
mais factível de se programar a médio prazo.
Na Grande Florianópolis, considerando a população de 1.008.751
habitantes (ver Tabela 2) e o baixo índice de cobertura (1.734 consultas
executadas), há uma inadequação da oferta no que se refere ao parâmetro/
Numenati, que preconiza 2.000 consultas homeopáticas por ano/50.000
habitantes, o que dá uma média de 40.000 consultas/ano. Para tanto, seriam
necessários 20 homeopatas de 40 horas semanais na efetuação da assistência.
No processo da regionalização, a distribuição de cotas da PPI deveria
ser equânime para os municípios. Como se observa na Tabela 2, a acessibilidade dos municípios do entorno da capital encontra-se comprometida. Uma
distribuição conforme o parâmetro/Numenati possibilitaria uma cobertura
mais proporcional.
Novaes (2007) alertava para o problema da informação/comunicação
interferindo na acessibilidade dos serviços, inclusive da homeopatia. Os
acessos muito diversificados dos usuários dos diversos Distritos de Saúde de
Florianópolis, com predominância acentuada no Distrito Sul, onde ocorre a
prestação da assistência homeopática, alertam para a regulação do fluxo e
disseminação da informação para áreas mais distantes.
A gestão estratégica das tecnologias de informação e comunicação
possibilitaria a integração nos diversos sistemas operacionais do SUS, em
que a confiabilidade nos dados apresentados não permite a transparência
necessária à pesquisa, a avaliação dos serviços e o controle social. Os conflitos
153
de informações, como as evidenciadas nas cotas da PPI/SNR, apontam para
essa demanda.
A Política Nacional das Práticas Integrativas e Complementares do SUS
enfatiza a inserção da homeopatia na Atenção Básica de Saúde fundamentada
no princípio de universalização do acesso. Ao se investigarem os parâmetros de
cobertura exequíveis a médio prazo, na assistência em homeopatia, conclui-se
que a inserção desses serviços na Média Complexidade favorece a distribuição
mais equitativa de recursos, no processo de regionalização.
A ampliação da assistência em homeopatia para a Região da Grande
Florianópolis pode se efetuar mais adequadamente se houver implementação
de recursos para formação/habilitação em homeopatia, seguindo-se o exemplo
de Rio Branco, que estabeleceu convênio com o Ministério da Saúde para a
formação em Homeopatia para médicos da rede de saúde.
A Homeopatia é uma racionalidade médica integrativa, que oferece terapêutica para distúrbios orgânicos e psíquicos, atua no indivíduo e nas epidemias
e emprega tecnologia de baixa densidade. Por tecnologia de baixa densidade,
fica subentendido que a atenção básica inclui um rol de procedimentos mais
simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de
saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua
aplicação possam demandar estudos de alta complexidade teórica e profundo
conhecimento empírico da realidade. (BRASIL, 2007)
Na elaboração do documento que orienta a gestão da assistência de
Alta e Média Complexidade, afirma-se:
[...] muitos municípios tentaram rede municipal sem articulação
regional, sem observar a necessária economia de escala, com
serviços de saúde mal dimensionados para as necessidades da
população, que se tornam ociosos, custosos e inviáveis técnica e
financeiramente. (BRASIL, 2007, p. 20)
154
Referências
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157
Parcerias Público-Privadas
para Consolidação do SUS
Aluna: Waldileuza Ferreira Rodrigues Barbosa1
Orientador: Luis Carlos Cancellier de Olivo2
Resumo
Abstract
Uma das possibilidades para ampliar a assistência do Sistema Único de Saúde (SUS)
é a complementação da oferta de serviços
através da contratação de prestadores de natureza privada, e os municípios que optarem
por esse instrumento devem observar a sua
regulamentação. O objetivo deste trabalho é
descrever o processo de contratualização realizado em Florianópolis, contribuindo assim
com os demais municípios que optarem por
assim fazê-lo. Os dados apresentados referem-se ao período de 2008 a 2011, no qual
foram publicados 17 editais e 54 contratos
foram firmados. Os resultados apresentam as
etapas do processo de contratualização e revelam como a parceria público-privada é um
valioso recurso em favor da qualificação da
gestão do SUS na esfera municipal.
One of the possibilities to increase the coverage by the Brazilian universal healthcare
system (Sistema Único de Saúde/SUS) is to
provide supplementary healthcare services
by means of contracts established between
public and private healthcare organizations.
The purpose of this paper is to empower the
public healthcare managers from the municipalities that intend to raise their coverage
with the description of the contracting process held in Florianópolis, Santa Catarina
(Brazil). The study presents data from 2008
to 2011 period and includes 17 calls for healthcare services publications and 54 signed
contracts. The results also show the contracting process steps and reveal how the public-private partnership is a valuable resource to
enhance the public healthcare management.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Key words: Brazilian universal healthcare
Contratualização. Municipalização da saúde. system. Healthcare service contract. Local
Parceria público-privada.
public healthcare. Public-private partnership.
1
Graduação em Letras, habilitação em Literatura e Língua Espanhola, pela Universidade de
Cuiabá (2001). E-mail: [email protected].
2
Doutor em direito pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). E-mail: cancellier@
uol.com.br.
3
Graduação em Administração pela Universidade do Vale do Itajaí (2000). Especialização
(Lato Sensu) em Gestão de Pessoas nas Organizações pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2011). E-mail: [email protected].
Waldileuza Ferreira Rodrigues Barbosa # Luis Carlos Cancellier de Olivo # Maria Luciana Biondo Silva
1 Introdução
Com o intuito de garantir o princípio da universalidade, foi concedida
aos municípios a oportunidade de contratar os serviços de forma complementar
no SUS. Para tanto, foram criadas as primeiras medidas de regulamentação
e controle para a compra desses serviços.
Os municípios que estão sob Gestão Plena precisam contratar ou referenciar os seus serviços, pois não têm em seu território os necessários meios
para garantir o atendimento aos seus usuários. Ao referenciar os seus serviços,
o município encaminha o paciente para ser atendido na referência, gerando
despesas de transporte, risco de acidentes ao paciente transportado, além de
dispender tempo do enfermo. Por outro lado, quando não há serviços privados disponíveis em seu território, referenciar é a única alternativa. A partir
da percepção da realidade existente nesses municípios, após constatar suas
dificuldades e ouvir seus questionamentos sobre como contratar, descreve-se
a experiência da cidade de Florianópolis, a fim de auxiliar os municípios que
desejam saber como proceder para a contratação dos serviços complementares
do SUS e garantir o princípio da universalidade.
Este trabalho busca contribuir com todos os municípios que desejam
complementar os seus serviços por meio da contratação de novos prestadores,
baseando-se na experiência do município de Florianópolis com a contratualização. O objetivo é transmitir informações sobre os passos que a administração
de um município deve seguir para proceder ao processo de contratualização
de serviços complementares ao SUS.
Mediante metodologia descritiva e explicativa, baseada nos Editais de
Chamada Pública realizados no município de Florianópolis, no período de
2008 a 2011, percebe-se que há conhecimentos indispensáveis àqueles que
desejarem complementar os serviços próprios – entre eles a Programação
Pactuada e Integrada (PPI). O objetivo é definir e quantificar os serviços a
serem disponibilizados à população em cada território e auxiliar os gestores
em suas pactuações.
Florianópolis foi a última capital brasileira a assumir a gestão dos seus
serviços, com a adesão ao Pacto de Gestão, aprovado na CIB em julho de
2007 e publicado pelo Ministério da Saúde mediante Portaria GM/MS n. 2.238,
de 11 de setembro de 2007. O município assumiu a gestão do seu sistema de
saúde e, posteriormente, de suas referências de forma gradativa, obedecendo
ao cronograma desse pacto.
159
Os resultados apresentados nos últimos quatro anos demonstram que
o município aumentou significativamente a sua capacidade de oferta através
dos novos contratos realizados, o que possibilitou que em 2010 fosse lançada
a campanha “Fila Zero”. Trata-se de um movimento para diminuir ao máximo
as filas de espera, o que só foi possível graças aos serviços complementares
contratados.
2 Fundamentação Teórica
A participação complementar de instituições privadas no Sistema Único
de Saúde, prevista no art. 199, §1º da Constituição da República, ocorre mediante elaboração de contrato de direito público ou convênio, com preferência
às entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, ação da qual o município de
Florianópolis lança mão para garantir o atendimento aos seus cidadãos.
Nessa esteira, os maiores progressos vieram com o regramento contido
na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), sistematizando a participação das instituições privadas, permitida somente após
o efetivo esgotamento da capacidade da Rede Pública de Saúde em todas as
esferas. Ainda, conferiu competência ao município para celebrar contratos e
convênios com prestadores privados, obrigatoriamente sob controle e avaliação
da execução dos serviços prestados. Numa medida extremamente importante,
fez com que a União descentralizasse os serviços e ações de saúde através
das NOB 01/93, NOB 01/96, NOAS 01/2002 e o atual Pacto pela Saúde,
permitindo sua gestão pelos Estados e Municípios.
2.1 Saúde: direito constitucional
Durante a Constituinte de 1988, as responsabilidades do Estado são
repensadas, e promover a saúde de todos passa a ser dever do Estado:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação.
(BRASIL, 1988)
160
Saúde é direito de todos os habitantes deste país, cuja falta implica
afronta direta ao Princípio Constitucional da Dignidade Humana, ao mesmo
tempo que é dever do Estado, por ser custeada pelas receitas originárias dos
impostos e outras fontes que vierem a ser criadas.
Disso resulta a responsabilidade da Administração Pública em concretizar
esse direito, por intermédio de políticas e ações imprescindíveis ao atendimento
da população, alcançando desde o nível básico até o mais complexo.
2.2 Administração Pública: licitação
A licitação tem o objetivo claro de regulamentar a contratação de bens e
serviços pelo Poder Público, a fim de que a Administração Pública possa escolher
a proposta mais vantajosa para a contratação de forma a primar pelo interesse
público e resguardar a igualdade a todos os interessados, exatamente como
fator de eficiência e moralidade nos negócios jurídicos. Porém, há situações
que constituem exceções ao procedimento licitatório, como a Inexigibilidade
e Dispensa de Licitação, previstas na Lei n. 8.666/93.
2.3 Dispensa de Licitação
A Dispensa de Licitação está prevista na citada lei (art. 24 e incisos) e é
aplicada para os casos em que a licitação será dispensável, como na maioria
das vezes em que os custos necessários à realização do procedimento ultrapassarão os benefícios que dele poderão advir, ficando a cargo da Administração
Pública a opção de realizá-la. Pode ocorrer em quatro situações:
a) quando o valor do objeto for baixo o suficiente para que a soma
anual da compra daquele serviço não atinja os valores das modalidades de licitação;
b) quando a compra ocorrer em situações excepcionais (urgência,
emergência, guerra etc.);
c) devido ao tipo de objeto a ser comprado, como imóveis, alimentos
perecíveis, restauração de obras, peças e manutenção de equipamentos etc.; e
d) quando o objeto do contratado for o trabalho de uma pessoa física ou
jurídica de notório saber, ou quando o produto por ela desenvolvido
seja único no mercado.
161
As hipóteses de Dispensa de Licitação podem, ainda, ser sistematizadas
conforme a manifestação de desequilíbrio na relação custo–benefício (JUSTEN
FILHO, 2004):
a) custo econômico da licitação: quando o custo econômico da licitação
for superior ao benefício dela extraível (incisos I e II);
b) custo temporal da licitação: quando a demora na realização da licitação
puder acarretar a ineficácia da contratação (incisos III, IV, XII e XVIII);
c) ausência de potencialidade de benefício: quando inexistir potencialidade de benefício decorrente da licitação (incisos V, VII, VIII, XI,
XIV, XVII e XXIII); e
d) destinação da contratação: quando a contratação não for norteada
pelo critério da vantagem econômica porque o Estado busca realizar
outros fins (incisos VI, IX, X, XIII, XV, XVI, XIX, XXI e XXIV).
2.4 Inexigibilidade
A Inexigibilidade de Licitação (art. 25, incisos I, II, III e parágrafos da Lei
n. 8.666/93) decorre da impossibilidade jurídica de haver competição entre
os possíveis contratantes, seja pela natureza específica do negócio, seja pelos
objetivos sociais da Administração.
Uma sistematização dos eventos que levariam à inviabilidade de competição considera:
a) ausência de alternativas: existem apenas uma solução e um particular
em condições de executar a prestação;
b) ausência de “mercado concorrencial”: não há ofertas permanentes
de contratação porque os particulares em condições de executar
a prestação não competem entre si formulando propostas, mas
guardam-nas de possíveis interessados, não diferenciando nem
mesmo o setor público;
c) ausência de objetividade na seleção do objeto: há diferentes alternativas, mas a natureza personalíssima da atuação impede julgamento
objetivo, exatamente porque a natureza da prestação envolve fatores
intelectuais, artísticos, criativos etc., o que impede a definição precisa
da relação custo–benefício;
d) ausência de definição objetiva da prestação a ser executada: situação em que o particular assume obrigação cujo conteúdo somente
162
será definido ao longo da própria execução, ou seja, não se sabe de
antemão que procedimento será adotado para se estabelecer uma
competição.
Após assegurar os recursos financeiros, é necessário garantir que a
contratação dos serviços esteja de acordo com o previsto na Constituição e
legislação infraconstitucional, obrigatório para toda Administração Pública
(art. 37, inc. XXI da Constituição da República, e Lei n. 8.666/93), o que
tecnicamente se chama de licitação.
2.5 Princípios do SUS
Essa responsabilidade política e social assumida pelo Estado o obriga a
formular e implementar políticas que garantam a qualidade de vida e saúde
do povo brasileiro, bem como o acesso aos serviços de saúde.
Na Constituição de 1988, a saúde passou a ser definida como um
direito de todos e um dever do Estado, instituindo, assim, os princípios da
Universalidade, Equidade e Igualdade no atendimento aos pacientes do SUS.
No Princípio da Universalidade, a saúde é um direito fundamental do
homem, cabendo ao Estado a responsabilidade de garantir aos cidadãos os
meios para usufruí-la. O acesso universal incumbe ao SUS a responsabilidade
de atender a toda população, seja por meio dos serviços públicos prestados
pela União, Distrito Federal, Estados e Municípios, seja através dos serviços
privados conveniados ou contratados com o Poder Público. O Princípio da
Equidade se resume em tratar desigualmente os desiguais, investindo mais
onde é mais necessário.
Por fim, o Princípio da Integralidade significa estabelecer o fornecimento
contínuo e completo de ações e serviços de promoção, proteção e recuperação
da saúde.
2.6 Pacto pela Saúde
O Município de Florianópolis aderiu ao Pacto pela Saúde em 20 de
julho de 2007 (Deliberação CIB n. 066/2007 e Portaria MS n. 2.238, de
11/09/2007), encampando gradativamente os serviços de média e alta complexidade, mediante pactuações firmadas com a Secretaria de Estado da Saúde
e exigidas pelo Termo de Compromisso do Pacto de Gestão. Portanto, além
163
da atenção básica, passou a cuidar também da média e alta complexidade
dos serviços de saúde.
Como decorrência lógica, houve redefinição das funções e responsabilidades de cada nível de governo, no que se refere às atividades político-administrativas da saúde em seu respectivo território – Ministério da Saúde,
Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde –, deflagrada
pela descentralização.
O Pacto pela Saúde abrange o Pacto pela Vida, o Pacto de Gestão e o
Pacto em Defesa do SUS, que se resume a um acordo entre os três níveis de
gestão do SUS, visando principalmente abranger todas as ações e serviços
de saúde. Foram enfatizadas a atribuição de cada gestão e suas atividades,
exatamente para fortalecer a gestão compartilhada e solidária do SUS, de
acordo com os ditames da Constituição da República.
Foi necessário enfrentar o problema de disponibilizar ao cidadão as
ações e os serviços de saúde supridores de suas necessidades, o que requereu a reformulação da assistência e dos investimentos. Através de políticas
do Ministério da Saúde, foi criado o Plano Diretor de Regionalização (PDR),
que envolve as três esferas da gestão – União, Estados e Municípios –, além
da macrorregião de saúde, região de saúde e municípios de referência.
2.7 Regionalização
União – território sede da gestão nacional de saúde, afeta o Ministério
da Saúde (MS), que planeja, organiza, executa, avalia e controla as ações e os
serviços de saúde públicos e privados sob sua gestão. Também apoia técnica e
financeiramente os Estados, Distrito Federal e municípios, visando incrementar
suas ações institucionais. Elabora normas e protocolos reguladores das relações entre o SUS e os prestadores privados de assistência à saúde, instaura o
Sistema Nacional de Auditoria e coordena a avaliação técnica e financeira do
SUS em todo o país, mediante cooperação com os demais entes da federação.
Estado – território sede da gestão estadual de saúde (Secretaria de Estado da Saúde), que planeja, organiza, executa, avalia e controla as ações e
os serviços de saúde pública e privada sob sua gestão. Também apoia técnica
e financeiramente os municípios de forma suplementar. Coordena, ainda, a
rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, propondo e
criando normas e controles de todos os serviços vinculados ao SUS. (SANTA
CATARINA, 2008)
164
Município – território sede da gestão municipal de saúde, ou seja, Secretaria Municipal de Saúde (SMS), que planeja, organiza, executa, avalia e
controla as ações e os serviços de saúde públicos e privados sob sua gestão,
além de ser exclusivamente responsável por garantir a atenção básica, conforme
Política Nacional de Atenção Básica. (SANTA CATARINA, 2008)
Macrorregião de Saúde – abrange uma ou mais regiões de saúde organizada e estruturada, cuja finalidade é suprir as demandas mais complexas da
Média Complexidade, bem como a própria Alta Complexidade Ambulatorial
e Hospitalar. Não existe um município sede, sua definição é condicionada a
critérios como serviços de alta complexidade instalados, população referenciada
e investimentos do Estado via convênios e submete-se às diretrizes firmadas
para 300.000 habitantes, no mínimo. (SANTA CATARINA, 2008)
Região de Saúde – base territorial de planejamento da atenção à saúde,
conforme especificidades e estratégias de regionalização da saúde no Estado,
podendo ou não ser igual à divisão administrativa do Estado a ser feita pela SES.
Leva em conta as características demográficas, socioeconômicas, geográficas,
sanitárias, epidemiológicas, ofertas de serviços, relações entre municípios etc.
Deve ser referência para população mínima de 100.000 habitantes, composta
por mais de um município de referência. (SANTA CATARINA, 2008)
Município de Referência – município com equipamentos urbanos e
de saúde que atrai os demais (no mínimo dois municípios circunvizinhos)
na busca de prestação de serviços com mais tecnologia, classificados na PPI
como de Média Complexidade Ambulatorial e/ou Hospitalar. O PDR deve ser
estabelecido e garantido através dos processos de regulação e por meio dos
acordos firmados na PPI. (SANTA CATARINA, 2008)
2.8 Chamada Pública
O Manual de Orientações para contratação de serviços no SUS orienta
que a Chamada Pública será realizada quando se estabelecer a inexigibilidade
de licitação, devido à necessidade de o gestor de saúde contratar todos os
prestadores do município ou de uma área delimitada no edital.
Mesmo sem a realização de licitação, o edital e os contratos decorrentes
da Chamada Pública obedecerão ao contido na Lei n. 8.666/93. O Edital de
Chamada Pública informa a todos os prestadores da região o interesse da
Administração Pública em contratar serviços de saúde, estabelecendo o preço
a ser pago pelos serviços, discriminados um a um, conforme Tabela de Pro-
165
cedimentos do SUS. Aqui cabe uma ressalva, pois, não havendo prestadores
interessados em participar da licitação devido aos valores da Tabela SUS,
a Administração Pública pode realizar nova Chamada Pública com valores
ofertados acima da Tabela SUS, desde que o excedente seja custeado com
recursos próprios do Município.
Segundo Lima (2009), a contratualização é formalizada através de um
convênio ou contrato vinculando as duas partes, em que são definidos as
abrangências e os volumes dos serviços, o desempenho desejado, as metas e
os indicadores de eficiência e qualidade para as diferentes áreas de atuação,
vinculando o repasse de recursos ao desempenho definido. Esse instrumento,
em tese, materializa e formaliza um processo de compra de serviços a serem
prestados pelo contratado às secretarias.
De acordo com Maria Sylvia Zanella Di Pietro (2013), os contratos de
gestão podem ser importante instrumento de ação do Poder Público, quer sob
a forma de contratualização da tutela sobre as entidades da Administração
Indireta, quer sob a forma de parceria com a iniciativa privada. No primeiro
caso, o contrato fixa programa a ser cumprido pela entidade em troca do
reconhecimento de maior autonomia. No segundo caso, o contrato fixa igualmente programa a ser cumprido pela entidade que atua como paraestatal, em
colaboração com o Poder Público, recebendo ajuda financeira para esse fim.
Regina Silvia Pacheco (2004, p. 2) dá outro destaque importante ao
contrato:
O contrato de resultados (ou acordo-quadro, contrato de gestão) é
um instrumento de gestão, que relaciona ministérios (ou secretarias
responsáveis pela formulação de políticas públicas) e entidades a
eles vinculadas, prestadoras de serviços públicos (genericamente
denominadas ‘agências’). Tem por objetivo promover mais flexibilidade, transparência de custos, melhor desempenho, aumento
da qualidade, produtividade, eficiência e efetividade na prestação
de serviços públicos. Promove um par de atributos inseparáveis,
à luz das reformas gerenciais: autonomia de gestão em troca de
compromisso prévio com resultados.
Os prestadores habilitados integrarão um Banco de Prestadores à
disposição dos gestores para suprir necessidades. Porém, havendo interesse,
todos já poderão ser contratados, condicionado-se esses contratos aos limites
financeiros estabelecidos na PPI.
166
3 Resultado
A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é um instrumento usado pelo
SUS, cujo objetivo é o de definir e quantificar os serviços a serem prestados
à população em cada território e auxiliar os gestores em suas pactuações,
visando garantir o acesso da população aos serviços de saúde. Por essas
características, a PPI passou a ser o instrumento para orientar e organizar as
redes de serviços, tornar claros os fluxos firmados e definir limites financeiros
com fundamento em critérios e parâmetros já estabelecidos, tanto para assistir
à população local quanto à de outros municípios pactuados. Suas principais
metas são:
a) Permitir o acesso da população aos serviços de saúde de forma
equânime;
b) Organizar a distribuição dos recursos financeiros de custeio
da assistência à saúde, de acordo com as necessidades de saúde
da população;
c) Definir limites financeiros para a assistência (média e alta
complexidade) a todos os municípios. Os recursos financeiros
são compostos por uma parcela destinada ao atendimento da
população do próprio município em seu território e outra correspondente à programação das referências de outros municípios;
d) Demonstrar as parcelas dos recursos federais, estaduais e municipais, destinados ao custeio de ações de assistência à saúde;
e) Dar subsídios aos processos de regulação do acesso aos serviços
de saúde e contribuir para a organização das redes regionalizadas
e hierarquizadas de serviços de saúde;
f) Aumentar a visibilidade dos pactos intergestores e garantir que
estejam explicitados no Termo de Compromisso para Garantia
de Acesso. (BRASIL, 2006b)
A PPI possibilita firmar o contrato com base nas necessidades locais,
conforme previamente definidas, visando não só ao atendimento do Município
contratante, mas também ao atendimento da população referenciada. Entre
os mecanismos de gestão do SUS que estão diretamente relacionados com a
contratualização, tem-se ainda:
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) – Todos
os estabelecimentos de saúde, públicos, privados e filantrópicos, devem ser
cadastrados no CNES. Esse Cadastro é fundamental para o processo de
167
contratualização, pois permite a identificação da capacidade instalada dos
estabelecimentos, tais como: recursos físicos, técnicos e tecnológicos. Quando
o gestor do SUS condiciona o fornecimento do Alvará Sanitário à realização e
à manutenção do CNES por parte dos estabelecimentos de saúde existentes
no território, as informações constantes no CNES conferem confiabilidade
para auxiliar o gestor na análise da capacidade instalada dos prestadores
participantes dos processos de contratualização.
Controle e Avaliação – O contrato instrumentaliza o processo de controle
e avaliação a ser desenvolvido em relação aos estabelecimentos contratados.
No entanto, quando a área de controle e avaliação participa da elaboração
dos critérios técnicos constantes no Edital de Contratualização, o controle e a
avaliação tendem a ser mais profundos e completos.
Regulação – O contrato representa o acordo de compromissos estabelecidos
entre as partes. Nele deve estar explícito que todo o elenco de procedimentos
contratados deve estar disponível para a regulação. Por esse motivo, ele é o
primeiro instrumento da regulação do acesso aos serviços de saúde. Assim
como no controle e na avaliação, é importante que a regulação participe do
processo inicial de confecção do Edital de Chamada Pública, a fim de auxiliar
na definição do elenco de procedimentos a serem contratualizados.
Algumas etapas devem ser obedecidas no processo de contratação dos
serviços: a primeira é o levantamento da capacidade instalada do município, ou
seja, verificar a fila de espera pelos serviços, quantitativo de serviços próprios
e se esses serviços atendem ou não à demanda existente. Após a obtenção
desses dados e ciente dos recursos financeiros disponíveis em sua PPI, o
município poderá passar para a segunda fase, que é a elaboração do edital.
Para assegurar a legalidade e evitar eventuais recursos administrativos
e judiciais em todo o procedimento, recomenda-se que, antes da elaboração
da minuta do possível edital, seja feita uma Justificativa Técnica com ciência
do gestor local. Posteriormente, ocorre a aprovação da minuta pela assessoria
jurídica.
Todos os editais devem ser publicados em Diário Oficial do município
e em site oficial do órgão, a fim de dar ciência a todas as empresas existentes
no município e conferir publicidade ao ato administrativo. A habilitação dos
prestadores ocorre após análise técnica de toda a documentação exigida,
esgotados todos os prazos concedidos pela comissão de contratualizacão. A
Vistoria Técnica é necessária para comprovar a capacidade técnica e as ins-
168
talações do futuro prestador de serviço, a fim de resguardar a qualidade da
prestação dos serviços ofertados. A publicação dos resultados deve ser feita
após a certificação do cumprimento de todas as exigências legais do edital.
Com a publicação dos resultados, segue-se o prazo para eventuais recursos dos
participantes, conforme determinam os princípios da Administração Pública.
De acordo com Art. 7º da Portaria n. 1.034, de 5 de maio de 2010,
que dispõe sobre a participação complementar das instituições privadas de
assistência à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde,
Art. 7º – O Plano Operativo é um instrumento que integrará todos
os ajustes entre o ente público e a instituição privada, devendo
conter elementos que demonstrem a utilização da capacidade
instalada necessária ao cumprimento do objeto do contrato, a
definição de oferta, fluxo de serviços e pactuação de metas.
(BRASIL, 2010)
Concluídas todas as etapas acima, o desfecho será a elaboração do
contrato firmado entre as partes.
4 Resultado: o sistema de saúde de Florianópolis
Florianópolis possui a segunda maior população do Estado, com 421.240
habitantes (IBGE, 2013). Apenas quatro cidades do Estado têm população
superior a 200 mil habitantes: Joinville, Florianópolis, Blumenau e São José.
O modelo de atenção à saúde de Florianópolis acompanhou o modelo
Estadual vigente, focado na centralidade da atenção hospitalar e na medicina
especializada, resultando na fragmentação do cuidado, aumentando os custos,
ampliando as desigualdades, especialmente aquelas relacionadas ao acesso.
Com o advento do Pacto pela Saúde em seus três eixos – Pacto pela
Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão – em 2006, o Ministério da
Saúde (MS) possibilitou aos Estados e aos Municípios uma nova forma de
Gestão. Ela foi definida a partir dos Termos de Compromissos de Gestão, que
deixam claras as responsabilidades a serem assumidas. O Pacto pela Saúde
trouxe uma nova perspectiva para o SUS, em que Diretrizes de Regulação,
novas regras para a Regionalização e Programação Pactuada e Integrada
169
são estabelecidas. Nesse contexto de 2006, Florianópolis inicia o processo
de transformação, passando a assumir a gestão dos serviços pactuados e
progredindo rumo à consolidação de um Sistema de Saúde com garantias
de acesso a todos.
O município realizou uma Conferência Municipal de Saúde com o tema
“O Pacto pela Saúde”. Dela resultou a Carta à Saúde de Florianópolis, cujo
destaque foi o apelo da população por melhores condições nessa área, reivindicações de novas unidades de saúde, mais equipes de saúde da família,
além da garantia de acesso aos serviços do SUS em Florianópolis (FLORIANÓPOLIS, 2006). Tudo isso levou a Secretaria Municipal de Saúde a designar
um grupo de trabalho que, juntamente com a Secretaria Estadual de Saúde,
deu início às discussões sobre o processo de transferência da gestão para o
Município de Florianópolis.
A Secretaria Municipal de Saúde passou por diversas modificações e
foi ampliada com a criação de vários setores, dentre eles a Coordenação de
Controle, Avaliação e Auditoria, vinculada à Assessoria de Planejamento. Foi
também criada a Coordenação de Regulação, vinculada à então Diretoria de
Saúde Pública. O acesso aos serviços especializados em saúde sempre foi uma
preocupação da gestão, principalmente quanto às consultas especializadas e
aos exames de média complexidade, um dos maiores problemas enfrentados.
Com a adesão ao Pacto de Gestão, aprovado na CIB em julho de 2007
e publicado pelo Ministério da Saúde mediante Portaria GM/MS n. 2.238, de
11 de setembro de 2007, Florianópolis assumiu a gestão do seu sistema de
saúde e, posteriormente, a gestão de suas referências, efetivada em junho de
2009. De acordo com o cronograma do pacto, foram transferidos para a gestão
municipal todos os serviços especializados em saúde de média complexidade
ambulatorial, que estavam sob Gestão Estadual.
É importante destacar que, embora tenham sido transferidos todos os
prestadores credenciados pela SES para a Gestão Municipal, em cumprimento
do Pacto de Gestão, o Município continuou seu processo de expansão da
rede própria especializada. Assim, deu início ao processo de contratualização
da rede complementar de saúde especializada, sob sua gestão, ampliando a
capacidade da gestão municipal e respondendo às necessidades de sua população e de suas referências.
170
4.1 A Chamada Pública no Município de Florianópolis – contextualização
A modalidade de contratualização adotada pelo Município foi aquela
recomendada pelo Ministério da Saúde, que é a Chamada Pública, para a
contratação de empresas privadas. Entende-se como contratação o ato de firmar
o instrumento contratual de prestação de serviços. Embora não muito usada
no meio jurídico, a expressão “contratualização” é utilizada pelo Ministério da
Saúde em várias portarias e aparece descrita no Manual de Contratação de
Serviços de Saúde Complementares ao SUS. Dessa forma, contratualização
pode ser definida como “[...] o processo/conjunto de serviços de saúde, que
envolve desde a detecção da necessidade de complementar a rede própria de
atendimento no SUS, até o ato de contratar.” (BRASIL, 2007)
A formalização jurídica através de contratos que contenham de forma
clara os deveres e os direitos de cada uma das partes representa grandes
avanços para os gestores do SUS. Legitimam a transferência de recursos
públicos para o setor privado e possibilitam o estabelecimento de critérios
técnicos de participação, necessários para adequada prestação de serviços.
Além disso, deve ser constituído de forma que o contrato seja utilizado como
instrumento de regulação e controle, bem como de avaliação dos resultados
dos serviços prestados.
No município de Florianópolis foi criada uma Comissão de Contratualização através da Portaria n. 1.159/2008, dando autonomia para que
todas as etapas de contratualização fossem realizadas na própria Secretaria
Municipal de Saúde. Os processos de chamada pública são encaminhados
para a Secretaria Municipal de Administração somente para ser procedida a
publicação da inexigibilidade. Isso torna o processo mais ágil e adequado às
necessidades da Secretaria de Saúde, inclusive nas questões relacionadas ao
tempo e à velocidade da tramitação.
A Comissão de Contratualização da Secretaria de Saúde é composta por
cinco membros: dois da área técnica da saúde, responsáveis pela definição
dos critérios técnicos, definidos no envelope dois, e três membros das áreas
jurídica e administrativa, responsáveis pelos critérios estabelecidos pela Lei
n. 8.666. A comissão é presidida pelo Diretor de Planejamento da SMS e sua
atuação está vinculada à necessidade da secretaria em contratar, de forma
complementar, serviços especializados em saúde.
171
De forma gradativa, Florianópolis assumiu os serviços ambulatoriais de
média complexidade em 2007 e 2008, e, em 2009 e 2010, assumiu todos os
serviços de Alta Complexidade Ambulatorial e iniciou o processo de assumir a
gestão dos hospitais. Através do Termo de Compromisso de Gestão do Pacto
pela Saúde, são relacionados todos os serviços transferidos para a gestão
municipal, incluindo os prazos para a sua transferência.
Segundo as diretrizes do Pacto de Gestão estabelecidas pelo Ministério
da Saúde, além de transferir a gestão dos serviços de saúde, os contratos e/ou
convênios existentes deverão ser transferidos para o gestor que está assumindo,
o qual terá prazo de 12 meses para realizar o processo de contratualização de
modo a estabelecer as suas regras e critérios de contratualização e posterior
contrato.
5 Resultados
Desde que o município assumiu a gestão através do Pacto pela Saúde,
no período compreendido de 2007 a 2011, foram realizados 17 Editais de
Chamada Pública. No ano de 2008, foram realizados dois Editais de Chamada Pública, um para os procedimentos de Patologia Clínica, e outro para
exames de imagem. O município encerrou o ano de 2008 com um total de
24 contratos firmados com os novos prestadores de serviço.
Em 2009, os prestadores recebidos da gestão estadual precisavam ser
contratados através do município, resultando num total de cinco Editais de
Chamada Pública, realizados nas especialidades de oftalmologia, consultas
especializadas, exames de ressonância magnética e exames de ultrassonografia.
Do total de editais realizados, apenas um apresentou deserto, totalizando, ao
final do exercício, 18 novos contratos com prestadores de serviço.
Em 2010, o município lançou a campanha “Fila Zero”. Para tanto, era
necessário aumentar o oferta de serviços próprios e de serviços contratados, o
que resultou na realização de sete novos editais, totalizando 12 novos contratos
e um edital deserto. As especialidades contratadas foram: patologia clínica,
diagnóstico por anatomia patológica, densitometria óssea, diagnóstico em
medicina nuclear e litotripsia extracorpórea.
Em 2011 só foram realizados três editais, um apresentou deserto e
os demais não assinaram contrato. Com isso, Florianópolis passa a ofertar
serviços especializados de saúde de média e alta complexidade, tornando o
172
município uma das únicas cidades de Santa Catarina com 100% de sua rede
especializada complementar formalmente contratada dentro dos critérios
estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Tabela 1: Editais realizados
Ano
2008
2009
2010
2011
Total
Número de editais
02
05
07
03
17
Contratos firmados
24
18
12
Não houve
54
Edital deserto
01
01
01
03
6 Metodologia
Este trabalho foi realizado através de uma pesquisa qualitativa, na qual o
pesquisador busca descrever o cenário de forma exploratória, indutivamente,
por meio de pesquisa aplicada. O delineamento da pesquisa descritiva e explicativa baseou-se nos Editais de Chamada Pública realizados no município de
Florianópolis, no período de 2008 a 2011, em que os meios utilizados foram
as legislações vigentes, normas e portarias, e outras publicações pertinentes.
A coleta de dados foi realizada através de consulta primária da base de dados
da Prefeitura Municipal de Florianópolis, a partir do Pacto de Gestão.
A parceria público-privada tornou-se uma grande aliada na gestão do
Sistema Único de Saúde, pois possibilita ao gestor complementar os serviços
próprios e aumentar a oferta de serviços para suprir sua demanda, através da
contratação de novos serviços. A experiência dessa parceria no município de
Florianópolis contribuiu para a garantia de acesso da população, ampliou a
oferta de serviços e reduziu as filas de espera. Mesmo sendo a última capital
brasileira a assumir a gestão dos serviços, Florianópolis conseguiu reverter essa
desvantagem, organizando o acesso e a oferta de serviços em um curto espaço
de tempo, com a criação de uma comissão específica para contratualização
que pudesse imprimir maior agilidade e segurança ao processo.
173
O exemplo de Florianópolis demonstra que é possível a qualquer município estabelecer parcerias público-privadas, desde que haja vontade política
e da gestão. Após assumir a gestão dos serviços, o município assume a responsabilidade pela oferta de serviços (própria, contratada ou referenciada) à
sua população. Onde há ofertas de serviços filantrópicos e privados, surge a
opção de contratação. Como muitos deles são pequenos e não têm ofertas de
todos os exames e consultas especializadas em seu território, são obrigados
a referenciar para o município mais próximo, onde existe oferta dos serviços.
A principal dificuldade para os municípios de pequena população é a
escassez de serviços especializados de saúde. Em grande parte deles, os únicos
serviços existentes são os de análises clínicas, radiologia e ultrassom, obrigando
a Administração Pública municipal a referenciar a maioria dos exames e/ou
serviços especializados de média e alta complexidade. Destaca-se ainda o fato
de que, nas licitações realizadas pela administração municipal, frequentemente
se percebe a ausência de profissionais técnicos da área de saúde atuantes na
equipe de contratação. Isso ocasiona demora no processo e possíveis prejuízos
quanto à qualidade técnica dos serviços escolhidos.
Em Florianópolis, a contratualização não terminou, pois é um processo
contínuo. Afinal, o principal desafio é trabalhar para zerar as filas ou, realisticamente, reduzi-las para o menor tempo de espera possível. Essa demanda
é sempre alimentada pela constante necessidade de saúde da população,
ou seja, quanto mais se oferta, mais se exige. É fato que a população e os
problemas de saúde continuam crescendo, ao mesmo tempo que a ciência
avança com novos tipos de exames.
Os conhecimentos aqui apresentados visam facilitar para o Município
o entendimento de todo o processo de contratação, com destaque para a
criação da Comissão de Chamada Pública para otimizar tempo, recursos e
obter eficácia na escolha dos serviços de qualidade para a população. Nesse
sentido, este trabalho fornece conhecimentos necessários para a realização
da Chamada Pública, mediante apresentação de como o Município de Florianópolis trabalha e os resultados obtidos. É conveniente dizer que grande
parte do êxito do Município de Florianópolis se deu pelo acompanhamento
sistemático dos serviços prestados e supervisão dos contratos firmados. A
auditoria e conferência da produção confere segurança à Gestão, ou seja, será
pago o que efetivamente foi produzido, garantia de que o usuário receberá
um serviço prestado com qualidade.
174
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1988. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/
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Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/
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136 p.
177
Qualidade de Vida no Trabalho:
origem, evolução e conceitos –
uma revisão bibliográfica
Aluno: Wilmar do Nascimento1
Orientador: Maurício Fernandes Pereira2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Qualidade de Vida no Trabalho (QVT) é um
assunto bastante corrente nos dias de hoje
dentro e fora das empresas, mas nem sempre
é tratada e aplicada de maneira adequada.
Com o desenvolvimento de novas tecnologias, disputa de mercado e a globalização,
as empresas estão exigindo cada vez mais
competências de seus funcionários e em troca
proclamam uma qualidade de vida no trabalho, que está muito distante do que realmente
significa. Através de estudo teórico-bibliográfico, este artigo tem como objetivo principal
descrever a origem, a evolução e os conceitos da QVT, mostrando a sua importância e
o que ela representa tanto para a empresa
como para os funcionários, e que na prática
é necessária muita vontade e disposição para
sua efetivação. Pretende-se também, a partir
deste artigo, propor um estudo mais avançado para a elaboração de um modelo de qualidade de vida no trabalho (QVT) no Departamento de Endemias da Secretaria de Saúde
de Florianópolis, mais especificamente no
setor de combate ao mosquito Aedes aegypti.
Quality of Life at Work (QLW) is a talked over
subject, actually, inside or outside in the companies, but it‘s not brushed and applied just
way. Advent development of the new or right
tech, the market contention and the globalization, the companies are calling for proficiency
employers, but in return for sponsor a Quality
of the Life at Work, that is far way than it’s.
By way of theoretical-bibliographic work, this
paper brings as main objective to describe the
origin, the conceptions and the evolution of
QLW, to show its importance and which its represent much the company as employers, that
practical is necessary much desire and frame
of mind in fact. Too, This paper is a propose
to advanced study for a kind of QLW, Endemic Disease Department of the Health Secretary, especially , on the section of the Fighting
against Dengue Mosquito (Aedes aegypti), on
Florianópolis (SC).
Key words: Quality of work life. QWL. Evolution. Conceptions.
Palavras-chave: Qualidade de vida no trabalho. QVT. Evolução. Conceitos.
1
Graduado em Filosofia pela Fundação Educacional do Sul de Santa Catariana (1987).
Especialização em Violência Doméstica contra Criança e Adolescente pelo Instituto de
Psicologia/USP (1966). E-mail: [email protected].
2
Pós-Doutor pelo Instituto Superior de Economia e Gestão da Universidade Técnica de
Lisboa (2010). E-mail: [email protected].
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected].
Wilmar do Nascimento # Maurício Fernandes Pereira # Juliana Pereira
1 Introdução
Com desenvolvimento contínuo das tecnologias e a globalização, as
empresas estão preocupadas em produzir com qualidade, pois o mercado
está cada vez mais exigente, competitivo e seletivo e quem não produz com
qualidade acaba ficando fora dele. A qualidade dos produtos é influenciada
pela capacitação, pelo treinamento e pela motivação dos funcionários.
As exigências do mercado e a competitividade levaram as empresas a
exigirem mais dos trabalhadores, e essa pressão trouxe consequências como
o aumento dos acidentes de trabalho e/ou afastamento por motivo de saúde
como estresse, depressão, entre outras.
O bom desempenho de uma empresa também passa pela motivação
de seus empregados, pelo reconhecimento e pela valorização por parte do
empregador ou gestor, e isso envolve a qualidade de vida no trabalho, pois
grande parte da sua vida o indivíduo passa dentro do ambiente de trabalho
e, se esse ambiente não for favorável, ele acaba sucumbindo e não rendendo
o esperado, o que compromete todo o processo de produção.
O reconhecimento de que o bem-estar do trabalhador traz resultados
positivos à empresa fez com que muitas delas começassem a se preocupar
com o bem-estar dos seus trabalhadores, proporcionando a eles um ambiente
melhor de trabalho, com mais conforto, segurança, etc.
O serviço público não fica indiferente à evolução da qualidade de vida
no trabalho; porém, verifica-se que, se dentro das empresas privadas já é difícil
a implantação e manutenção da QVT, nas empresas públicas, essa dificuldade
é ainda maior e mais complicada, pois percebe-se que dentro destas não há
preocupação com a qualidade dos serviços prestados e muito menos com a
QVT dos funcionários. A falta de qualidade nos serviços públicos e dos funcionários se deve, entre outros fatores, à troca constante de gestores, pois, a
cada quatro anos, novas políticas são implantadas, mas sem continuidade.
Alguns setores públicos fazem referência à importância da qualidade
dos serviços, porém na prática essa preocupação é fictícia, já que se percebe
que, na maioria dos setores, os ambientes e os materiais de trabalho não são
favoráveis à execução dos serviços, sem contar a falta de funcionários devido
a afastamentos por doenças, aposentadorias ou remanejamentos, levando
outros funcionários a terem uma carga de trabalho excessiva. Para agravar
ainda mais a situação, crescem de forma assustadora os serviços públicos
179
Qualidade de Vida no Trabalho: origem, evolução e conceitos – uma revisão bibliográfica
executados por firmas prestadoras de serviços, as quais, no que diz respeito
à qualidade de vida no trabalho, são questionadas, a começar pelos salários
e pelas condições de segurança. Portanto, o objetivo geral deste artigo é descrever a evolução da qualidade de vida no trabalho.
2 Exposição do Tema: a origem e a evolução da qualidade de vida no trabalho
Segundo Rodrigues (1999) – com outros títulos e autores e em diferentes
contextos, mas sempre voltada para facilitar ou trazer satisfação e bem-estar
ao trabalhador na execução de suas tarefas –, a qualidade de vida sempre foi
objeto de preocupação da raça humana.
Historicamente exemplificando, para a espécie humana o domínio de
técnicas adequadas à produção do fogo, no período Neolítico, sem dúvida se
traduziu como um enorme salto no que se refere à qualidade de vida. Com o
fogo, o homem passou a se proteger do frio e dos predadores, além de poder
cozinhar os alimentos.
No período denominado como proto-história, a invenção da roda, cerca
de 4.000 a.C., proporcionou a substituição dos antigos trenós por carros de
duas e quatro rodas. Esse fato revolucionou a vida humana, pois facilitou
não só a sua locomoção, mas também o transporte de cargas, e melhorou
sua qualidade de vida.
Os ensinamentos de Euclides de Alexandria (300 a.C.) sobre os princípios
da geometria serviram de inspiração para a melhoria do método de trabalho
dos agricultores à margem do Rio Nilo, assim como a Lei das Alavancas, de
Arquimedes, formulada em 287 a.C, veio diminuir o esforço físico de muitos
trabalhadores.
A origem do movimento de qualidade de vida no trabalho remonta
a 1950, com o surgimento da abordagem sociotécnica; porém, somente na
década de 1960, tomaram impulso as iniciativas de cientistas sociais, líderes
sindicais, empresários e governantes, na busca de melhores formas de organizar
o trabalho a fim de minimizar os efeitos negativos do emprego na saúde e no
bem-estar geral dos trabalhadores. (FERNANDES, 1996)
Segundo Chiavenato (2004), o termo QVT foi cunhado por Louis Davis,
na década de 1970, quando desenvolvia um projeto sobre desenho de cargos.
180
Para ele, o conceito de QVT refere-se à preocupação com o bem-estar geral
e a saúde dos trabalhadores no desempenho de suas tarefas. Posteriormente,
alguns autores europeus desenvolveram outras conceituações dentro da abordagem sociotécnica e da democracia industrial. Então, na década de 1970,
surge um movimento pela qualidade de vida no trabalho, principalmente nos
EUA, devido à preocupação com a competitividade internacional e ao grande
sucesso dos estilos e das técnicas gerenciais dos programas de produtividade
japonesa, centrada nos empregados. Existia uma tentativa de integrar os interesses dos empregados e empregadores através de práticas gerenciais capazes
de reduzirem os conflitos.
No século XX, muitos pesquisadores contribuíram para o estudo sobre
a satisfação do indivíduo no trabalho. Entre eles destacam-se Helton Mayo,
cujas pesquisas, conforme Ferreira, Reis e Pereira (1999), Hampton (1991) e
Rodrigues (1999), são altamente relevantes para o estudo do comportamento
humano, da motivação dos indivíduos para a obtenção das metas organizacionais e da Qualidade de Vida do Trabalhador, principalmente a partir das
análises efetuadas na Western Eletric Company (Hawthorne, Chicago) no início
da década de 1920, que culminaram com a escola de Relações Humanas.
Com o advento da globalização, as empresas têm sido pressionadas
por acirrada disputa de mercado. Nesse contexto, uma organização deve ser
compreendida como “[...] unidade social artificialmente criada e estruturada,
continuadamente alterada para se manter no tempo, e com a função de atingir
metas específicas que satisfaçam as necessidades de seus participantes e da
sociedade.” (ETZIONI, 1981, p. 7)
Segundo Garvin (1992, p. 25), nesse momento,
[...] pela primeira vez, altos executivos, em nível de presidência
e alta diretoria, expressam interesse na qualidade, ligando-a com
lucratividade, definindo-a do ponto de vista do cliente e requerendo
sua inclusão no processo de planejamento estratégico.
Dentro deste contexto muitas empresas – brasileiras e internacionais –
passaram a introduzir “[...] os sistemas participativos de gestão com o objetivo
principal de aumentar a produtividade e apoiar os programas de qualidade,
mas não visando realmente à participação dos empregados, conforme se verifica nas pesquisas do [...]” Núcleo Interdisciplinar de Estudos da Inovação e
181
Trabalho da Universidade Federal de Santa Catarina (NINEIT). (RELATÓRIO...,
1998 apud MONACO; GUIMARÃES, 2000, p. 70)
Seguindo esse contexto, Albuquerque e França (1998, p. 40) descrevem:
O ambiente empresarial brasileiro vem se tornando intensamente
competitivo em virtude das profundas mudanças que vêm ocorrendo na economia mundial, nas relações sociais e políticas, na
tecnologia, na organização produtiva, nas relações de trabalho
e na própria inserção do elemento humano no tecido social e
produtivo.
Ainda segundo os autores, especificamente tratando-se do Brasil:
Essas transformações assumiram expressão maior em conseqüência da abertura abrupta da economia, das implementações dos
programas de estabilização monetária e das reformas constitucionais, visando à redução e à reorientação do papel do Estado na
economia. (ALBUQUERQUE; FRANÇA, 1998, p. 40)
Para encarar todos esses desafios, muitas empresas brasileiras estão
implantando Programas de Qualidade no Trabalho (PQT). O PQT é uma
técnica de administração aperfeiçoada no Japão, a partir de ideias americanas
ali introduzidas logo após a Segunda Guerra Mundial.
Garvin (1992) descreve o desenvolvimento da qualidade em quatro
eras, divididas na fase da inspeção formal, do controle estatístico do processo,
da garantia da qualidade e da gestão estratégica da qualidade.
Para Campos (1989, p. 13), o programa de qualidade total:
[...] é baseado em elementos de várias fontes: emprega o método
cartesiano, aproveita muito do trabalho de Taylor, utiliza o controle
estatístico de processo, adota os conceitos sobre comportamento
humano lançado por Maslow e aproveita todo o conhecimento
ocidental sobre a qualidade, principalmente o trabalho de Juran.
182
2.1 Conceitos de Qualidade de Vida no Trabalho
Hoje se fala muito em qualidade total e isso remete a outro tema que é a
qualidade de vida no trabalho como forma de se obter a qualidade total. Para
maior entendimento da importância da qualidade de vida no trabalho tanto
para o empregado quanto para o empregador, pretende-se a seguir descrever
os principais conceitos e ideias sobre qualidade de vida no trabalho (QVT).
Conforme França (1997, p. 80):
Qualidade de vida no trabalho (QVT) é o conjunto de ações
de uma empresa que envolve a implantação de melhorias e
inovações gerenciais e tecnológicas no ambiente de trabalho. A
construção da qualidade de vida no trabalho ocorre a partir do
momento em que se olha a empresa e as pessoas como um todo,
o que chamamos de enfoque biopsicossocial. O posicionamento
biopsicossocial representa o fator diferencial para a realização
de diagnóstico, campanhas, criação de serviços e implantação
de projetos voltados para a preservação e desenvolvimento das
pessoas durante o trabalho na empresa.
A autora ainda esclarece que “[...] a origem do conceito vem da medicina psicossomática que propõe uma visão integrada, holística do ser humano,
em oposição à abordagem cartesiana que divide o ser humano em partes.”
(FRANÇA, 1997, p. 80)
E conclui, ao afirmar que,
No campo do trabalho esta abordagem pode ser associada à
ética da condição humana. Esta ética busca desde a identificação, eliminação, neutralização ou controle de riscos ocupacionais
observáveis no ambiente físico, padrões de relações de trabalho,
carga física e mental requerida para cada atividade, implicações
políticas e ideológicas, dinâmica da liderança empresarial e do
poder formal até o significado do trabalho em si, relacionamento
e satisfação no trabalho. (FRANÇA, 1997, p. 80)
Para Maximiano (2000, p. 498), “[...] a QVT baseia-se em uma visão
integral das pessoas, que é o chamado enfoque biopsicossocial. O enfoque
biopsicossocial das pessoas origina-se da medicina psicossomática, que propõe
a visão integrada, ou holística, do ser humano.”
183
Segundo Vasconcelos (2001, p. 25), “[...] a construção da qualidade
de vida no trabalho ocorre a partir do momento em que se olha a empresa
e as pessoas como um todo, o que chamamos de enfoque biopsicossocial.”
Davis e Newstrom (2001, p. 146) definem:
Por qualidade de vida no trabalho (QVT) queremos dizer os
pontos favoráveis e desfavoráveis de um ambiente de trabalho
para as pessoas. A proposta básica é desenvolver ambientes de
trabalho que sejam tão bons para as pessoas como para a saúde
econômica da organização.
Percebe-se que a QVT procura criar uma relação harmoniosa entre
empregado e empregador através de um ambiente humanizado que seja bom
para o empregado e para o empregador.
Para Chiavenato (2004, p. 448), “[...] a organização que quiser atender
bem o cliente externo, ela não poderá se esquecer de atender bem o cliente
interno.” Mais uma vez percebe-se que a gestão da qualidade total nas organizações depende, fundamentalmente, do aproveitamento do potencial
humano, e isso, por conseguinte, depende de quão bem as pessoas se sentem
trabalhando na organização.
A definição de QVT, adotada por França e Zaima (2002, p. 406), diz
que: “[...] é o conjunto das ações de uma empresa que envolve a implantação
de melhorias e inovações gerenciais, tecnológicas e estruturais no ambiente
de trabalho.”
Para Vieira (1990, p. 45), “[...] a QVT tem como objetivo central gerar
uma organização mais humanizada para resultar dela uma relação entre o
capital e trabalho não conflitante, mas sim cooperativa.”
Percebe-se, através dos conceitos de QVT, que o foco é o bem-estar do
funcionário, isto é, o empregado precisa se sentir seguro e tranquilo durante o
desempenho das suas atividades. Isso é reforçado por Quirino e Xavier (1987,
p. 71-82), quando descrevem que
[...] a expressão QVT representa uma ligação direta com as condições em que trabalham os empregados de uma empresa e com
a satisfação das necessidades do homem levando-se em consideração os aspectos de satisfação no cargo e trabalho humanizado.
184
Ainda segundo Quirino e Xavier (1987), a QVT pode ser avaliada de
duas maneiras dentro de uma organização: de maneira objetiva, avaliando
a mensuração das condições materiais (disponibilidade de equipamentos,
tecnologia, padrões de salários e benefícios, ambiente físico, entre outras); ou
de maneira subjetiva que investigaria a percepção dos trabalhadores sobre as
condições objetivas, avaliando-as em satisfatórias ou não satisfatórias.
Para Albuquerque e França (1998, p. 41),
A Qualidade de Vida no Trabalho é um conjunto de ações de
uma empresa que envolve diagnóstico e implantação de melhorias
e inovações gerenciais, tecnológicas e estruturais, dentro e fora
do ambiente de trabalho, visando propiciar condições plenas de
desenvolvimento humano na realização do seu ofício.
O desenvolvimento de novas tecnologias obriga as empresas a trabalharem com mão de obra cada vez mais especializada, exigindo funcionários
cada vez mais qualificados, treinados e em constante capacitação, por outro
lado, elas oferecem melhores condições de trabalho e até salário. Essas constantes inovações tecnológicas fizeram também evoluir os conceitos do QVT,
que são descrias por Nadler e Lawler (1983 apud FERNANDES, 1996, p.
42), conforme a Tabela 1.
Tabela 1: Evolução do conceito de QVT
Concepções
Evolutivas do QVT
1. QVT como uma
variável (1959 a 1972)
2. QVT como uma
abordagem (1969 a
1974)
Características ou Visão
Reação do indivíduo ao trabalho. Investigava-se
como melhorar a qualidade de vida no trabalho
para o indivíduo.
O foco era o indivíduo antes do resultado organizacional; mas, ao mesmo tempo, buscava-se
trazer melhorias tanto ao empregado como à direção.
Fonte: Nadler e Lawler (1983 apud FERNANDES, 1996, p. 42)
185
Concepções
Evolutivas do QVT
3. QVT como um
método (1972 a 1975)
4. QVT como um
movimento (1975 a
1980)
5. QVT como tudo
(1979 a 1982)
6. QVT como nada
(futuro)
Características ou Visão
Um conjunto de abordagens, métodos ou técnicas para melhorar o ambiente de trabalho e tornar o trabalho mais produtivo e mais satisfatório.
QVT era vista como sinônimo de grupos autônomos de trabalho, enriquecimento de cargo ou
desenho de novas plantas com integração social
e técnica.
Declaração ideológica sobre a natureza do trabalho e as relações dos trabalhadores com a
organização. Os termos “administração participativa” e “democracia industrial” eram freqüentemente ditos como ideais do movimento de
QVT.
Como panaceia contra a competição estrangeira, problemas de qualidade, baixas taxas de
produtividade, problemas de queixas e outros
problemas organizacionais.
No caso de alguns projetos de QVT fracassarem
no futuro, não passará de um “modismo” passageiro.
Fonte: Nadler e Lawler (1983 apud FERNANDES, 1996, p. 42)
Apesar da evolução do QVT e das inovações tecnológicas, percebe-se
que o ser humano continua a passar grande parte do seu tempo trabalhando
e se capacitando cada vez mais para manter-se no mercado de trabalho. Isso
provoca a reflexão sobre desafio imaginado pelos idealizadores do QVT, que
é torná-la uma ferramenta gerencial efetiva e não apenas mais um modismo,
que como tantos outros que vêm e vão. E esse desafio torna-se mais instigante
neste momento em que o empregado se vê envolvido numa rotina diária cada
vez mais desgastante e massacrante.
Na visão de Veiga (2000), após os sucessivos processos de downsizing,
reestruturação e reengenharia que marcaram toda a década de 1990, nota-se
atualmente que as pessoas têm trabalhado cada vez mais, e, por extensão,
têm tido menos tempo para si mesmas.
Handy (1995, p. 25), com base nessa realidade, declarou que:
186
O problema começou quando transformamos o tempo em uma
mercadoria, quando compramos o tempo das pessoas em nossas
empresas em vez de comprar a produção. Quanto mais tempo
você vende, nessas condições, mais dinheiro fará. Então, há uma
troca inevitável entre o tempo e o dinheiro. As empresas, por sua
vez, tornam-se exigentes. Querem menos tempo das pessoas que
eles pagam por hora, porém mais das pessoas que pagam por ano,
porque, no último caso, cada hora extra durante o ano é gratuita.
Limongi (1995 apud VASCONCELOS, 2001, p. 25) e Albuquerque e
França (1997 apud VASCONCELOS, 2001, p. 25) “[...] consideram que a
sociedade vive novos paradigmas de modos de vida dentro e fora da empresa,
gerando, em consequência, novos valores e demandas de Qualidade de Vida
no Trabalho” e que para ajudar a suprir e entender essas demandas é necessária a interação de outras áreas do conhecimento, tais como: Saúde, Ecologia,
Ergonomia, Psicologia, Sociologia, Economia, Administração e Engenharia.
Walton (1973 apud RODRIGUES, 1999, p. 81) considera que
[...] a expressão Qualidade de Vida tem sido usada com crescente
freqüência para descrever certos valores ambientais e humanos,
negligenciados pelas sociedades industriais em favor do avanço
tecnológico, da produtividade e do crescimento econômico.
Walton (1973 apud FERNANDES, 1996, p. 48) propôs oito categorias
conceituais, incluindo critérios de QVT para conceituar qualidade de vida no
trabalho (Tabela 2).
187
Tabela 2: Categorias conceituais de qualidade de vida no trabalho (QVT)
Critérios
1. Compensação
justa e adequada
2. Condições de
trabalho
3. Uso e
desenvolvimento de
capacidades
4. Oportunidade
de crescimento e
segurança
5. Integração social
na organização
6. Constitucionalismo
7. Trabalho e espaço
total de vida
8. Relevância social
do trabalho na vida
Indicadores QVT
Equidade interna e externa
Justiça na compensação
Partilha de ganhos de produtividade
Jornada de trabalho razoável
Ambiente físico seguro e saudável
Ausência de insalubridade
Autonomia
Auto-controle relativo
Qualidades múltiplas
Informações sobre o processo total do trabalho
Possibilidade de carreira
Crescimento pessoal
Perspectiva de avanço salarial
Segurança de emprego
Ausência de preconceitos
Igualdade
Mobilidade
Relacionamento
Senso Comunitário
Direitos de proteção ao trabalhador
Privacidade pessoal
Liberdade de expressão
Tratamento imparcial
Direitos trabalhistas
Papel balanceado do trabalho na vida pessoal
Papel balanceado no trabalho
Estabilidade de horários
Poucas mudanças geográficas
Tempo para lazer da família
Imagem da empresa
Responsabilidade social da empresa
Responsabilidade pelos produtos
Práticas de emprego
Fonte: Walton (1973 apud FERNANDES, 1996, p. 48)
Com base na Tabela 2, pode-se destacar a importância dos critérios utilizados pelos autores para avaliar a qualidade de vida total no trabalho, como:
188
a) compensação justa e adequada – é remuneração justa pelo trabalho executado, o respeito à equidade interna (comparação com os
colegas) e equidade externa (mercado de trabalho);
b) condição de trabalho envolve a jornada e carga de trabalho e os
meios oferecidos para o desenvolvimento dos serviços: equipamento
de segurança, equipamentos adequados para o trabalho;
c) uso e desenvolvimento de capacidades implicam condições para
aproveitamento da capacidade humana e intelectual;
d) oportunidade de crescimento e segurança – consiste em oferecer
condições de crescimento e segurança, isto é, plano de carreira
pessoal e estabilidade;
e) integração social na organização – destaca a igualdade independentemente da orientação sexual, classe social, idade, etc.;
f) constitucionalismo – serve para medir o respeito aos direitos do
trabalhador e o cumprimento às leis trabalhistas;
g) trabalho e o Espaço Total da Vida – serve para avaliar o equilíbrio
entre a vida pessoal e o trabalho;
h) relevância do Trabalho na Vida – avalia a observação do empregado
em relação à imagem da empresa com a responsabilidade social na
comunidade e a qualidade do serviço prestado.
Para Bom Sucesso (1998), pode-se dizer, de maneira geral, que a qualidade de vida no trabalho abrange:
a) renda capaz de satisfazer as expectativas pessoais e sociais;
b) orgulho pelo trabalho realizado;
c) vida emocional satisfatória;
d) autoestima;
e) imagem da empresa/instituição junto à opinião pública;
f) equilíbrio entre trabalho e lazer;
g) horários e condições de trabalho sensato;
h) oportunidades e perspectivas de carreira;
i) possibilidade de uso do potencial;
j) respeito aos direitos; e
k) justiça nas recompensas.
189
Para Silva e De Marchi (1997), a adoção de programas de qualidade
de vida e promoção da saúde proporcionaria ao indivíduo maior resistência
ao estresse, maior estabilidade emocional, maior motivação, maior eficiência
no trabalho, melhor autoimagem e melhor relacionamento. Por outro lado,
as empresas seriam beneficiadas com uma força de trabalho mais saudável,
menor absenteísmo/rotatividade, menor número de acidentes, menor custo
de saúde assistencial, maior produtividade, melhor imagem e, por último, um
melhor ambiente de trabalho.
2.2 Qualidade de Vida no Trabalho: teoria versus Prática
Ao se avaliarem os conceitos sobre o que é qualidade de vida no trabalho, percebe-se que entre a teoria e a prática existe um abismo.
Essa avaliação é feita também pelo Professor Lindolfo Galvão de Albuquerque, da FEA/USP (LIMONGI-FRANÇA; ASSIS, 1995, p. 28):
[...] existe uma grande distância entre o discurso e a prática.
Filosoficamente, todo mundo acha importante a implantação
de programas de QVT, mas na prática prevalece o imediatismo e
os investimentos de médio e longo prazos são esquecidos. Tudo
está por fazer. A maioria dos programas de QVT tem origem nas
atividades de segurança e saúde no trabalhado e muitos nem
sequer se associam a programas de qualidade total ou de melhoria do clima organizacional. QVT só faz sentido quando deixa
de ser restrita a programas internos de saúde ou lazer e passa a
ser discutida num sentido mais amplo, incluindo qualidade das
relações de trabalho e suas conseqüências na saúde das pessoas
e da organização.
E o professor ainda acrescenta, de acordo com Limongi-França e Assis
(1995, p. 29):
QVT é uma evolução da Qualidade Total. É o último elo da cadeia. Não dá para falar em Qualidade Total se não se abranger
a qualidade de vida das pessoas no trabalho. O esforço que tem
que se desenvolver é de conscientização e preparação para uma
190
postura de qualidade em todos os sentidos. É necessária a coerência em todos os enfoques. QVT significa condições adequadas
e os desafios de respeitar e ser respeitado como profissional. O
trabalho focado e em serviço social e saúde é muito imediatista.
É necessário colocar a QVT num contexto mais intelectual, não
só concreto e imediato. O excesso de pragmatismo leva ao reducionismo. QVT deve estar num contexto mais amplo de qualidade
e de gestão. A gestão das pessoas deve incluir esta preocupação.
Refletindo sobre o que foi descrito até o momento sobre o que representa
a QVT, nota-se que os autores descrevem muito bem sobre a importância de
um PQT e do QVT. Os conceitos sobre o que é o QVT são muito abrangentes
e mostram que a implantação de um programa de QVT depende da compreensão e dos esforços de todos os envolvidos.
Para que a QVT tenha sucesso, é necessário que ela ultrapasse a fronteira
da empresa. Não se pode pensar que, concedendo um ambiente favorável
para o trabalhador dentro da empresa, o restante estará resolvido.
Por outro lado, percebe-se que a falta do conhecimento sobre a importância do QVT e da sua aplicação tem dificultado o seu sucesso. Isso se explica
pelo fato de muitos gestores pensarem que se perde muito tempo e dinheiro
para implantação e manutenção da QVT. Eles preferem investir em tecnologias
para terem um retorno rápido, esquecendo-se de que quem opera a máquina
pode não estar dando tudo de si por não estar num ambiente favorável ou
por não estar motivado. É notável que o investimento em QVT traz retorno
de produtividade, qualidade e consequentemente financeiro.
Segundo Fernandes (1996, p. 38-39),
Apesar de toda a badalação em cima das novas tecnologias
de produção, ferramentas de Qualidade etc., é fato facilmente
constatável que mais e mais trabalhadores se queixam de uma
rotina de trabalho, de uma subutilização de suas potencialidades e talentos, e de condições de trabalho inadequadas. Estes
problemas ligados à insatisfação no trabalho têm conseqüências
que geram um aumento do absenteísmo, uma diminuição do
rendimento, uma rotatividade de mão-de-obra mais elevada,
reclamações e greves mais numerosas, tendo um efeito marcante
sobre a saúde metal e física dos trabalhadores, e em decorrência
na rentabilidade empresarial.
191
Nos dias atuais, percebe-se que o trabalho deixou de ser algo prazeroso
para se tornar algo angustiante e até mesmo deprimente, e isso se deve à
modernidade, à globalização e ao mercado competitivo, pois as empresas,
em busca de produção com qualidade, pregoam benefícios aos empregados,
que, iludidos por esses benesses, acabam se tornando viciados em trabalho.
Isso remete a outro contexto, que é a ética do workaholic, a qual, de
acordo com Caldas,
[...] não é a de trabalhar para viver, mas viver para trabalhar. Para o
workaholic, sua carreira é sua vida, seu culto. E o culto da carreira,
que rege sua obsessão, é guiado pela Deusa do Sucesso. Ele reza
as receitas de profetas, gurus e “gente bem-sucedida”: ele adora
heróis empresariais, venera seus símbolos e prega suas palavras e
ações com fervor, como se fossem verdades universais, como se
todos devessem conhecer seu evangelho. (CALDAS, 1998, p. 33)
Caldas (1998, p. 33) ainda continua:
Mas como o sucesso é um destino hipotético, a carreira moderna e a obsessão do workaholic é uma corrida que não tem fim,
nem ponto de chegada, nem vencedores. [...] Ser workaholic é,
em essência, ser moderno. Admira-se o indivíduo obcecado por
trabalho, como se isto fosse certo e preciso. Como se ele soubesse
aonde vai, ou para quê. Como se ele refletisse sobre seu destino,
ou sobre seu caminho. [...] Em nossa ânsia de “não ficar para
trás”, cada vez mais nos movemos mais rápidos, e cada vez mais
de forma menos reflexiva: passamos da emoção à ação, sem a
mediação da razão, do pensamento. Corremos tanto que os detalhes nos escapam, como as nuances entre o certo e o errado,
entre o saudável e o doentio, entre o urgente e o necessário.
Para Wood Jr. (1998), a maioria dos workaholics não percebe o aspecto
patológico de sua conduta. O autor os trata de “mestres da racionalização”.
Eles são obcecados pelo que fazem e não conseguem fazer outra coisa, mesmo
quando estão fora do horário de trabalho. Toda a sua vida está focada na
empresa e ele remete isso aos demais funcionários, exigindo, quando em cargo
superior, que estes compartilhem da sua ideia, levando muitos empregados
ao estresse, à depressão ou até mesmo à demissão.
192
O mundo da globalização aumentou a competitividade, exigindo que
a pessoa seja cada vez mais qualificada, ou seja, “a melhor”, e isso está fazendo com que ela busque constantemente atualização e capacitação para se
manter ou se colocar no mercado de trabalho e consequentemente ter uma
boa remuneração. Assim, o indivíduo percebe que isso virou um ciclo vicioso,
pois as tecnologias mudam muito e, ao tentar acompanhar essas mudanças,
acaba esquecendo de viver outras realidades e consequentemente perdendo
qualidade de vida.
Isso leva a refletir quando De Masi (2000, p. 330) indaga por que:
O atual desenvolvimento técnico não é acompanhado de um
avanço semelhante na convivência civil e na felicidade humana;
como e por que milhões de trabalhadores, embora libertados do
embrutecimento físico, dotados de máquinas portentosas, encarregados de deveres intelectuais por vezes até agradáveis e bem
pagos vivem numa condição estressante e insuportável; como e
por que a conquista da precisão transformou-se em idéia fixa da
pontualidade, da produtividade a todo custo, da competitividade, dos prazos, dos controles, das avaliações, dos confrontos; e,
como e por que o progresso material não se traduziu em melhor
qualidade de vida, enfim, a resposta está na mentalidade de
dirigentes interessados apenas nas glórias passageiras.
E o autor continua:
Eles desumanizam as organizações que dirigem. Eles não são
efetivamente agentes do progresso humano; estão muito longe
disso. Sua conduta auto-crática e tacanha não permite vislumbrar
as finalidades nobres do trabalho. E cedo ou tarde eles são tragados pelo próprio monstro que geraram. (DE MASI, 2000, p. 330)
Essas leituras mostram que o desenvolvimento de tecnologias e a
globalização fizeram com que as pessoas se envolvessem demais com o seu
trabalho ao ponto de muitos se esquecerem de sua vida familiar e do lazer,
tudo em nome de sucesso e/ou garantia do emprego, pensando com isso ter
melhor qualidade de vida. Porém, não percebem que isso é ilusório, pois,
junto com o sucesso profissional, muitas vezes vêm o estresse, a depressão e
a necessidade de trabalhar cada vez mais para manter o status quo.
193
3 Metodologia
Todo trabalho científico inicia-se com uma pesquisa bibliográfica, que
permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto. Existem, porém, pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa
bibliográfica, procurando referências teóricas publicadas com o objetivo de
recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito
do qual se procura a resposta. (FONSECA, 2002)
Conforme Salomon (2004), a pesquisa bibliográfica fundamenta-se em
conhecimentos proporcionados pela Biblioteconomia e pela Documentação,
entre outras ciências e técnicas empregadas de forma metódica envolvendo a
identificação, localização e obtenção da informação, fichamento e redação do
trabalho científico. Esse processo solicita uma busca planejada de informações
bibliográficas para elaborar e documentar um trabalho de pesquisa científica.
Assim, de acordo Salomon (2004), pode-se dividir a pesquisa bibliográfica em três fases:
a) Fase da preparação: compreende identificação, localização, fichamento
e obtenção da informação.
b) Fase de realização: abrange a realização do fichamento do documento localizado e obtido que, após o procedimento da leitura,
será selecionado definitivamente para a elaboração da redação do
trabalho científico.
c) Fase da comunicação: conforme El-Guindy (2004, p. 79), “A comunicação é a coroação do trabalho de investigação científica, e ao
mesmo tempo, o momento de maior realização do pesquisador.” Nessa
etapa dar-se-á a redação do trabalho científico por meio do produto
científico já determinado de acordo com os propósitos da pesquisa.
O procedimento de obtenção dos dados para a elaboração deste artigo
foi através de fontes secundárias, tais como livros, artigos, usando-se a pesquisa bibliográfica. Esse tipo de pesquisa é feito com base no levantamento de
referências teóricas já analisadas e publicadas por meios escritos e eletrônicos,
como livros, artigos científicos, páginas de websites.
Essa pesquisa está dividida em três fases: preparação (leitura e seleção
do material bibliográfico; elaboração (organização do material lido); e comunicação (considerações e encaminhamentos acerca do tema em estudo).
194
Quanto à natureza da pesquisa, ela é definida como básica, pois o
objetivo desse tipo de pesquisa é gerar conhecimentos novos, úteis para o
avanço da Ciência, sem aplicação prática prevista. Envolve verdades e interesses universais.
Essa metodologia é a mais apropriada, segundo Richardson
et al. (1989), quando se procura explicar o funcionamento de
estruturas sociais, ou quando se propõe analisar um fenômeno
singular (Boudon, 1989), buscando verificar suas origens ou
razões. (RICHARDSON et al., 1989; BOUDON, 1989 apud
METODOLOGIA..., 2013)
É oportuno lembrar que o QVT é um tema complexo sob o ponto de
vista da compreensão e recente sob o ponto de vista da investigação (pesquisa).
Este artigo foi elaborado com o objetivo de descrever os principais
conceitos e ideias que melhor representassem o significado de Qualidade de
Vida no Trabalho (QVT) e, a partir desse conhecimento, propor no futuro um
estudo mais avançado para a criação de um modelo de QVT no departamento de combate às endemias, mais especificamente a dengue, da Secretaria
Municipal de Saúde de Florianópolis.
A partir dessa abordagem, percebe-se que a qualidade de vida no
trabalho é um tema extremamente complexo e mais ainda quando avaliado
na prática. Para Bodstein (1997) e Rodrigues (1999), sempre houve uma
preocupação com a qualidade de vida do trabalhador, mesmo que superficial.
Na avaliação de Nadler e Lawler (1983 apud FERNANDES, 1996, p. 42),
Houve uma evolução do conceito de QVT. Mas, na prática não
foi equivalente, pois com o aumento da competitividade e a
globalização as empresas passaram a produzir mais e conseqüentemente a exigir mais qualidade nas tarefas executadas por parte
dos empregados, levando muitos deles a fadiga física e metal.
Segundo Matos (1996, p. 34),
195
Para se falar de qualidade de vida, temos que entrar no campo da
motivação humana, buscando descobrir quais as necessidades do
homem e o que aspira como realização de vida. A qualidade de
vida importa consciência individual e social sobre o significado
da vida para que o homem coloque sua força transformadora
em sua realização plena.
Porém, percebe-se que muitas empresas, ao implementarem a qualidade
de vida no trabalho, o fazem para reduzir os afastamentos e/os atestados, e
dessa forma aumentarem a produtividade.
Não dá para falar de qualidade total sem levar em conta a qualidade de
vida das pessoas. A qualidade de vida no trabalho não deve ser encarada como
uma forma de apregoar favores ao trabalhador, mas uma forma de interagir
o trabalhador e a empresa para o crescimento e desenvolvimento de ambos.
Percebe-se que muito precisa ser feito e entendido para que a QVT
tenha sucesso e não seja apenas um modismo.
O estudo da QVT mostra que, se aplicada de maneira sensata e sem
interesses particulares, todos tem a ganhar, pois, através da QVT, é possível
criar um vínculo estável e de companheirismo entre empregado e empregador, uma vez que nesta relação todos têm voz e vez, tornando o ambiente de
trabalho muito mais agradável.
Para Vieira (1990, p. 45), “[...] a QVT tem como objetivo central gerar
uma organização mais humanizada para resultar dela uma relação entre capital
e trabalho não conflitante, mas sim cooperativa.”
Um dos objetivos específicos deste artigo é o de obter conhecimento
suficiente para propor no futuro um estudo mais avançado para a criação de
um modelo de QVT no departamento de combate a endemias da Prefeitura
Municipal de Florianópolis, mais especificamente no setor de combate ao
mosquito Aedes aegypti, em que se percebe que a QVT não existe ou está
comprometida, já que, após um levantamento administrativo sobre os motivos
das faltas dos funcionários do setor, verificam-se afastamentos por problemas
de saúde, outros faltam constantemente por motivos injustificáveis, outros
com atestados médicos e/ou perícias médicas, outros readaptados e/ou se
encontram emocionalmente abalados.
Pretende-se, com este estudo, despertar a atenção e sensibilizar os gestores públicos responsáveis pelo bem-estar dos funcionários para que possam
196
tomar atitudes que viabilizem o estudo e a implantação da QVT nos serviços
públicos, pois estes são os que menos investem e se preocupam de fato com
o bem-estar dos seus colaboradores.
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200
Percepções e Ações dos Profissionais
de Saúde, Sobre Planejamento, na
Equipe de Saúde da Família, da Regional
Centro, do Município de Florianópolis
Aluno: Wilmar José Elias Junior1
Orientador: Maurício Fernandes Pereira2
Resumo
Abstract
Este estudo constitui-se em uma pesquisa
descritiva de natureza qualitativa que teve
como objetivo principal a identificação das
percepções e ações dos profissionais de saúde, sobre planejamento na Equipe de Saúde
da Família (ESF) de uma Unidade Local de
Saúde (ULS), do município de Florianópolis.
Os dados foram colhidos através de questionários semiestruturados, aos profissionais de
uma Equipe de Saúde da Família da Regional Centro. Para análise dos dados obtidos
foi aplicada a técnica de análise de conteúdo
na modalidade de análise categorial temática. Percebeu-se que o planejamento estratégico representa o grande aliado das ESF
para consolidar o seu principal objetivo: a
mudança no modelo assistencial vigente.
This study forming up a descriptive qualitative reseach with main objective the identification of perceptions and actions of health professionals on planninng in the Family Health
Teams, from some Local Health Units, in the
city of Florianópolis. The data were collected
from semi-structured interview to a professionals in a team of Family Health from Regional Center. For analisys of data collected
in the interviews was applied the technique
of content analysis in the form of categorical
thematic analysis. It was noticed that strategic planning is a major ally of the ESF to
consolidate its main objective, the change in
the current health care model.
Palavras-chave: Equipe Saúde da Família.
Unidade Local de Saúde. Planejamento.
1
Word keys: Family Health Team. Local Health Unit. Planning.
Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC (1984).
Especialização em Gestão da Saúde Pública pela Universidade Federal de Santa Catarina –
UFSC (2011). E-mail: [email protected].
2
Pós-Doutorado em Sociologia Econômica e das Organizações pelo Instituto Superior de
Economia e Gestão da Universidade Técnica de Lisboa (2010). E-mail: [email protected].
3
Percepções e Ações dos Profissionais de Saúde, Sobre Planejamento, na Equipe de
Saúde da Família, da Regional Centro, do Município de Florianópolis
1 Introdução
A palavra “planejamento” lembra pensar, criar, moldar ou mesmo
tentar controlar o futuro da organização dentro de um horizonte estratégico.
Pode-se dizer que planejamento pode ser o processo formalizado para gerar
resultados a partir de um sistema integrado de decisões. Planejamento difere
de improvisar. (PEREIRA, 2010)
No Brasil, o planejamento ainda é visto como algo tecnicista realizado
apenas por economistas e burocratas. É ligado à formulação de planos de
controle: trienais, decenais, econômicos, plurianuais, de desenvolvimento,
regionais, diretores (OLIVEIRA, 2006). Segundo esse autor, para muitas
pessoas, o planejamento é uma mera questão de realizar planos, delegar
responsabilidades, formular leis e determinar o orçamento.
A ênfase está no planejamento, ferramenta capaz de possibilitar ações
efetivas e maior sintonia com as necessidades de atenção de grupos em particular. Planejar é a arte de elaborar o plano de um processo de mudança.
Para tanto, alia conhecimentos teóricos e práticos da realidade, estabelecendo
estratégias e ações capazes de possibilitar o alcance dos objetivos e metas
propostas.
Para Matus (1996), o planejamento é visto como o processo de elaborar
planos e tentar controlar o futuro, dividido em várias etapas sequenciais (estabelecer objetivos, fazer planos, executá-los etc.), como se fosse uma receita
de bolo para controlar o futuro.
Em contrapartida, para Almeida et al. (2001), o planejamento é um
processo contínuo, aberto a imprevistos que podem levar a mudanças, que
visa alterar a postura dos gestores de uma organização em relação aos usuários
e ao meio em que atuam.
Para Mehry (1994), o planejamento tem se tornado um tema cada vez
mais importante na vida do homem contemporâneo, em três situações: como
instrumento/atividade dos processos de gestão das organizações, tendo em
vista que nelas ocorrem diferentes processos de trabalho que precisam ser
bem articulados; como impulsionador de práticas sociais transformadoras,
vislumbrando a determinação de novas relações sociais alternativas à lógica
reguladora do mercado; e como método de ação governamental, no que se
refere à produção de políticas.
202
Wilmar José Elias Junior # Maurício Fernandes Pereira # Maria Luciana Biondo Silva
No setor da saúde, o planejamento é o instrumento que permite melhorar o desempenho, otimizar o trabalho e elevar a eficácia e a eficiência dos
serviços no desenvolvimento das funções de proteção, promoção, recuperação
e reabilitação da saúde.
A reorganização das práticas em saúde, iniciada em 1994 pelo Ministério
da Saúde, vem propondo um modelo alternativo de assistência – expresso
na Lei Orgânica da Saúde —, cuja execução representa um grande avanço
político, social e jurídico. Ao modelo até então hegemônico, orientado para
a cura das enfermidades e a hospitalização, propõe-se a Estratégia de Saúde
da Família (ESF). O marco teórico dessa proposta localiza-se na assistência
focada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente físico
e social; mecanismo capaz de possibilitar uma compreensão ampliada do
processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além das
práticas curativas, o diagnóstico em saúde coletiva é parte desse processo,
identificando e caracterizando uma situação.
Diagnosticar é analisar uma dada realidade com vistas a desenhar um
quadro de necessidades e soluções. Por isso, é etapa fundamental no planejamento das ações de uma Equipe de Saúde da Família (ESF).
A Estratégia de Saúde da Família, concebida como reorganização da
atenção básica à saúde, que busca a complexa integração de ações individuais
e coletivas, curativas, preventivas e de promoção em saúde, com o propósito de
propiciar o enfrentamento e a resolução dos problemas de saúde identificados
em uma dada população adscrita, tem, no planejamento estratégico, um instrumento de gestão de caráter ético-político e comunicativo, não se restringindo à
dimensão técnica para a construção do seu modelo de organização das ações
de saúde. O enfoque estratégico ressalta o caráter interativo da planificação,
o que supõe conflitos de interesses e necessidades de negociação sobre os
planos de ação e as consequências esperadas. (BRASIL, 2004)
Ao colocarem o desafio que a aplicação do planejamento estratégico
como uma ferramenta de gestão representa para a ESF, Ciampone e Peduzzi
(2000) afirmam acreditar que o Planejamento Estratégico permite encontrar
proposições de ações de promoção da saúde e de enfrentamento ativo das
barreiras, para o atendimento às necessidades de saúde da população.
Para que ocorra uma maior viabilização, eficiência/eficácia aliada à qualidade de seus programas e processos de saúde, o gestor deve utilizar, além do
conhecimento prévio, o uso de sistemas de informação disponibilizados pelo
203
SUS por meio de tecnologias públicas de informática disponíveis, tais como
o Epi Map, EPI Info, TabWin e TabNet, que identificam as áreas segundo o
conteúdo de variáveis das bases de dados existentes. (CAMPOS et al., 2006)
Assim, basear-se em informações do passado para visualizar o futuro não
é mais suficiente. É preciso livrar-se dos paradigmas do passado e administrar
de forma criativa e inovadora para suprir as necessidades da sociedade atual.
O planejamento em saúde é deveras importante, principalmente para
as pessoas que ocupam posições de coordenação ou gestão de serviços ou
de setores específicos e para as oportunidades de intervenção e de transformação da realidade por meio do exercício do planejamento sistematizado e
da análise de problemas, percorrendo um processo decisório cuidadoso, sem
atropelar nenhuma das etapas essenciais dele. Sabe-se que, quanto mais
urgente for a situação, mais pressionados ficam os gestores para escolherem
logo uma alternativa para resolver o problema e, assim, tendem a abreviar o
processo de definição e explicação do problema, busca e escolha de alternativas. (CIAMPONE; MELLEIRO, 2005)
O Programa Saúde da Família (PSF) tem como proposta o incentivo à
formação de equipes resolutivas, capazes de reverterem a atenção hospitalar
e especializada em um modelo baseado na comunidade, com resolutividade e a um custo compatível. A partir da sua implantação em vários estados
brasileiros, essa estratégia tem adotado como eixo condutor de suas ações a
vigilância à saúde, incentivando o processo de descentralização ao se eleger
o espaço de domicílio/comunidade como alvo de sua atuação.
Baseado nessa descentralização, este estudo teve como objetivo principal
identificar as percepções e ações dos profissionais de saúde sobre planejamento
na Equipe de Saúde da Família (ESF), da Regional Centro, do município de
Florianópolis, e, como objetivos específicos, identificar o conhecimento e a
importância de planejamento em saúde para os profissionais da Estratégia
Saúde Família e identificar o modo de se fazer planejamento em saúde nas
Unidades Locais de Saúde.
2 Metodologia
O método de pesquisa utilizado para a elaboração deste artigo seguiu
algumas etapas, que serão descritas a seguir.
204
2.1 Tipo de Pesquisa
Este estudo constitui-se em uma pesquisa descritiva de natureza qualitativa sobre a identificação das percepções e ações dos profissionais de saúde,
sobre planejamento na Equipe de Saúde da Família (ESF) da Regional Centro,
do município de Florianópolis.
Os aspectos abordados na Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde, e os princípios do Código de Ética Profissional foram respeitados
durante todo o desenvolvimento do estudo.
2.2 População e Amostra
O universo da pesquisa foi a Unidade Local de Saúde Centro — cuja
localização é anexa à Policlínica Municipal do Centro, que é vinculada à Regional Centro ou Distrito Sanitário Centro —, do município de Florianópolis.
A população-alvo desta pesquisa foi os profissionais das Equipes de
Saúde da Família da ULS Centro. Participaram dela todos os profissionais
(médicos, enfermeiros, odontólogo, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde e auxiliar de consultório odontológico), através das respostas
ao questionário previamente elaborado. A exigência para participar da equipe
estava na vinculação ao Programa de Saúde da Família (PSF), com no mínimo
três meses de atuação na ULS pesquisada. A única exceção foram os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que, apesar de não estarem vinculados
ao PSF, integram as equipes de saúde da família e têm papel importante no
processo de pesquisa.
O presente estudo esteve isento de riscos, pois não prejudicou o profissional no desenvolvimento de suas atividades profissionais.
2.3 Coleta de Dados
Fez parte do processo de coleta de informações a utilização de questionário
semiestruturado. Esse modelo de entrevista adotado permite a focalização do
tema do estudo, sem, no entanto, enquadrar respostas, limitando-a em suas
possibilidades ou ainda impedindo o desvelamento do objeto.
Para Triviños (1990), a entrevista semiestruturada parte de certos questionamentos básicos, consequentes às opções teóricas do estudo, oferecendo
ainda a possibilidade de ampliar as interrogações como uma decorrência das
respostas do informante. O informante é nesse processo um participante na
205
elaboração do conteúdo. Os pontos escuros que denotem aspectos conflitivos ou
divergentes podem ser retomados, adotando-se o princípio da retroalimentação.
Foi elaborado um questionário com questões majoritariamente abertas
e algumas fechadas abordando o perfil dos respondentes e da unidade local
de saúde, além de questões sobre a descrição das atividades assistenciais e
gerenciais na ULS.
Para a coleta dos dados, foi feito um agendamento prévio com os participantes da pesquisa, que ocorreu durante as reuniões de equipe, as quais
são realizadas semanalmente. O período de levantamento de dados foi entre
os dias 15 de setembro de 2012 a 15 de outubro de 2012.
2.4 Análise de Dados
Após coletados, os dados foram analisados, classificados e comparados
tendo sempre como base os princípios e teorias conhecidos, e finalmente,
para se chegar a uma conclusão, que é uma declaração do problema, foi
caracterizado o diagnóstico.
Para a análise dos dados obtidos, foi aplicada a técnica de análise de
conteúdo na modalidade de análise categorial temática, orientada por Bardin
(2002).
A análise de conteúdo é um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição
de conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam
inferências de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção
(variáveis inferidas) dessas mensagens. (BARDIN, 2002).
Este estudo foi pautado na Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde, seguindo princípios como os da beneficência, não maleficência,
justiça e autonomia.
Antes de iniciar a coleta de dados, a equipe foi esclarecida do propósito
do estudo, sendo garantido que suas identidades seriam preservadas e que
poderiam desistir de colaborar em qualquer momento, sem qualquer forma
de penalidade.
206
3 Análise e Discussão dos Resultados
O planejamento aliado ao PSF é uma estratégia para reverter a forma
atual da assistência à saúde, destacando a produção social da doença por meio
da troca de informações e experiências entre as equipes e a comunidade. Nas
ações de promoção e prevenção em saúde, é fundamental trabalhar a informação em saúde, pela possibilidade da troca de informações e experiências
aliada ao respeito da cultura local e às características da comunidade (nível de
escolaridade, meios de comunicação, organização e mobilização comunitária).
A ULS Centro possui três equipes de saúde da família, uma das quais
com formação completa, ou seja, a saúde bucal está incluída.
A média de idade dos profissionais participantes foi de 42 anos, e a
média de tempo que trabalham na Estratégia de Saúde da Família foi de três
anos e meio.
Os problemas identificados na Unidade Local de Saúde, conforme
resposta dos participantes, são resolvidos através de mediação, diálogo, intervenção e nas reuniões.
Conforme Ciampone e Melleiro (2005), acredita-se que a análise de
problemas constitui-se de uma série de processos, que podem ser aprendidos
para serem utilizados como instrumentos do processo de trabalho gerencial e
que ajudam a qualificar as decisões dos profissionais de saúde e gestores, de
modo participativo, ouvindo todos os envolvidos na situação e escolhendo
ações que obtenham o máximo sucesso na resolução do problema, com menor
custo e com o mínimo de desvantagens ou riscos para todos os envolvidos.
Desse modo, o planejamento do processo decisório é passo importante para
o gerenciamento de conflitos e para possíveis negociações entre os atores
envolvidos em uma dada situação.
Segundo Mota (1999), o planejamento sistematizado pode identificar
ameaças ao processo decisório, por favorecer respostas às seguintes indagações:
o que poderia sair errado? Em que consiste cada problema em potencial?
Quão arriscada é cada ação? Quais são as possíveis causas dos problemas e
qual é a governabilidade do gestor sobre elas? Quão provável é a ocorrência
de cada cenário em que as ações são projetadas e qual é a viabilidade de
cada uma delas? É possível intervir para minimizar resistências dos atores
envolvidos no processo decisório?
207
A análise de situações mais complexas e a busca por alternativas com
ações viáveis que possam ser executadas na resolução de problemas emergentes e de problemas que ainda não surgiram, a fim de se preverem ações
prospectivas, são ações que proporcionam a compensação ou a minimização
dos efeitos de um problema potencial de elevada gravidade, caso ele ocorra.
(CIAMPONE; MELLEIRO, 2005)
Dos entrevistados, 45% participam ou já participaram do Conselho
Municipal ou Local de Saúde.
É importantíssimo, para o setor da saúde, que se multiplique o número
de conselhos realmente atuantes, preservando-os de ações coercitivas e lutando contra um verdadeiro estado de cooptação de alguns deles. Os conselhos
atuam na formulação e na proposição de estratégias e no controle da execução
das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. A
sua criação é estabelecida por lei municipal, estadual e federal. (MACHADO;
LEANDRO; MICHALISZYN, 2006)
O Conselho de Saúde tem caráter permanente e deliberativo. É um
órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários e atua na formulação de estratégias
e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do
governo. (BRASIL, 1990)
Assim, é importante que as ULS trabalhem junto aos Conselhos Locais e
Municipais, para que tanto os usuários quanto os profissionais de saúde auxiliem
na resolução de problemas e situem-se ante os problemas que emergem da
comunidade. O planejamento estratégico surge a partir do reconhecimento de
outros atores sociais envolvidos no processo; desse modo, pode-se delinear o
Triângulo de Governo sugerido por Matus (1996), representado por seus três
vértices: o projeto de governo, a governabilidade e a capacidade de governo.
O projeto de governo diz respeito ao conteúdo da proposta de governo
e inicia-se pela seleção de problemas e maneira de enfrentá-los. A governabilidade refere-se ao quanto de controle o ator tem sobre a situação que
pretende governar e ela depende da relação entre o peso das variáveis que
o ator controla e as que não controla. Finalmente, a capacidade de governo
versa sobre a perícia pessoal e institucional para governar e depende do capital intelectual e do capital de experiência do ator que declara o problema.
208
Assim, observa-se a necessidade da divisão da categoria “poder” no
cenário situacional da comunidade, podendo ocorrer através dos Conselhos de
Saúde, que têm a possibilidade de exercer governabilidade diante do próprio
futuro, através do empoderamento proposto pelo Planejamento Estratégico
de Saúde (PES).
Ao serem questionados sobre quais atividades desenvolvem na ULS,
receberam-se as respostas mostradas no Gráfico 1:
Gráfico 1: Atividades dos profissionais na ULS
Fonte: Elaborado pelo autor deste artigo
Ao se aprofundar o questionamento, os entrevistados foram unânimes em
responder que sim e afirmaram acreditar no planejamento em saúde na ULS
em que atuam. Afirmam ainda que planejar, coordenar, avaliar, supervisionar
e gerir em saúde são funções de todos os funcionários da ESF.
A partir dessas respostas, pode-se concluir que os profissionais entrevistados acreditam realmente que o planejamento deve ser realizado por todos
que atuam na Estratégia de Saúde da Família, não sendo uma atividade
exclusiva e prioritariamente do gestor local. A resposta dos entrevistados vai
ao encontro do que se entende por enfoque estratégico, no qual planejar é
atividade de todos os atores envolvidos no processo.
No planejamento normativo, o planejador atua como agente externo
sobre um sistema-objeto que supostamente obedece a leis do tipo estímulo-resposta. Não existem outros atores, nem conflitos, no espaço considerado.
O enfoque estratégico pressupõe que quem planeja é um ator social, ou seja,
é uma personalidade, uma organização ou um grupamento humano, que, de
forma estável ou transitória, tem capacidade de acumular força e desenvolver
209
interesses e necessidades, produzindo fatos na situação. O ator social que planeja é considerado parte do sistema planejado, com o qual se inter-relaciona
mediante determinantes e condicionantes. (SANTANA; MOLINAI, 2007)
O planejamento tem sido reconhecido como método, ferramenta, instrumento ou técnica para a gestão, gerência ou administração e como processo
social em que participam sujeitos, individuais e coletivos. (CAMPOS et al., 2006)
Ao serem questionados sobre quais foram os tipos de planejamentos
realizados, obtiveram-se as seguintes respostas: clínico, preventivo, visitas
domiciliares, grupos, intervenções na comunidade e campanhas. Dois dos
entrevistados referiram ainda que esses tipos de planejamento são realizados
nas reuniões e na ULS.
Conforme as respostas obtidas, evidencia-se que os entrevistados
citaram quais ações são planejadas e o momento em que as desenvolvem.
Constatou-se que alguns profissionais apresentam dificuldade para teorizar os
tipos de planejamento. Corrobora-se com Bahia (1987), quando esse autor
afirma que o planejamento também pode ser considerado uma ferramenta
da administração e que ele corresponde ao que vai ser feito, quando, onde,
como, com quem e para quê. No entanto, o planejamento não se limita à
produção de planos, programas ou projetos, pois representam apenas uma
etapa do planejamento e podem ser capazes de transformar a situação atual
em uma nova situação.
Quanto aos métodos de planejamento, é possível fazer uma distinção
entre o método normativo e o planejamento estratégico situacional.
No modelo normativo, supõe-se que o planejador parta de um diagnóstico
de situação e seja capaz de priorizar ações programáticas detendo poder de
previsão e controle de todas as variáveis, num cenário estável. Dessa forma,
seria possível elaborar um único plano de ação, predizendo soluções eficazes
para os problemas mapeados, como se eles se comportassem de modo uniforme na população. (CIAMPONE; MELLEIRO, 2005)
O planejamento estratégico é um método voltado para a resolução de
problemas. Entende-se por problema o que o ator social detecta na realidade
e compara com um padrão que ele considera não adequado ou não tolerável
e que o estimula a enfrentar tal problema, visando à promoção de mudanças.
(MATUS, 1996)
100% dos entrevistados responderam que ações interdisciplinares são
desenvolvidas durante o planejamento.
210
Sabendo que a Saúde da Família é entendida como uma estratégia de
reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação
de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, que são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias localizadas
em uma área geográfica delimitada, essas equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos
mais frequentes e na manutenção da saúde dessa comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da
família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a
atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS, necessitando,
assim, do planejamento de suas ações interdisciplinares em saúde. (SANTA
CATARINA, 2013)
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a
busca permanente por comunicação e troca de experiências e conhecimentos
entre os integrantes da equipe e por troca entre o saber popular do agente
comunitário de saúde e os conhecimentos técnicos dos demais integrantes.
100% dos sujeitos da pesquisa não receberam introdutório do PSF, ao
iniciarem suas atividades na equipe de saúde da família.
Para o efetivo alcance dos objetivos da Estratégia de Saúde da Família,
faz-se necessário que as ações e serviços de saúde sejam desenvolvidos por
profissionais capacitados, que possam assumir novos papéis e responsabilidades.
O introdutório ao PSF não abrange todas as carências, devendo traduzir-se
em uma inauguração do processo de educação continuada, que sistematizará
as necessidades de informação e capacitação das equipes.
O programa valorizava, entre outros os princípios, os de territorialização,
de vinculação com a população, de garantia da integralidade na atenção, de
ênfase na promoção da saúde com o fortalecimento das ações intersetoriais,
de estímulo à participação da comunidade e de trabalho em equipe com
enfoque multidisciplinar. Ele surge com o objetivo de reorganizar a atenção
básica do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo o aspecto marcante de
agilizar, de forma efetiva, a descentralização de serviços baseados nas reais
necessidades da população, que se manifestam como prioridades e refletem
problemas concretos. (SOUZA, 2000)
O PSF se apresenta como uma nova maneira de trabalhar a saúde,
tendo a família como foco e não somente o indivíduo, introduzindo uma
nova visão no processo de intervenção, visto que não se espera a população
211
chegar para ser atendida, pois se age preventivamente sobre ela a partir de
um novo modelo de atenção. (ROSA; LABATE, 2005)
A parceria com outras instituições que podem ou não estar localizadas
dentro da área de abrangência da unidade tende a auxiliar os profissionais de
saúde na elaboração de estratégias intersetoriais que tenham abrangência maior
que somente o setor de saúde. Ações articuladas com instituições formadoras
visam promover mudanças na graduação e pós-graduação dos profissionais de
saúde, de modo a responder aos desafios postos pela expansão e qualificação
da atenção básica, incluindo aí a articulação com os demais níveis de atenção.
A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas
de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se como porta de entrada a um sistema hierarquizado e regionalizado
de saúde, por ter território definido, com uma população delimitada, sob
a sua responsabilidade, por intervir sobre os fatores de risco aos quais a
comunidade está exposta, por prestar assistência integral, permanente e
de qualidade, por realizar atividades de educação e promoção da saúde e
ainda por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas
com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos
determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos, das famílias
e da comunidade.
A maioria dos participantes respondeu que planejamento estratégico
é um planejar organizado, com criação de estratégias, para alcançar metas e
objetivos. Um dos participantes não respondeu a essa questão.
Planejamento estratégico vai além do que os pesquisados responderam.
Trata-se de uma metodologia que parte do princípio de que o planejamento
é a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de exercer
governabilidade diante do próprio futuro. Ela se refere ao controle e ao
“empoderamento” do ator para a situação que pretende governar. Acredita-se que a adoção de metodologias de planejamento pelos profissionais de
saúde permite ampliar a análise de problemas e, consequentemente, tende
a qualificar os processos decisórios. Com isso, pode-se perceber que alguns
participantes apresentaram dificuldade para delinear a conceituação de planejamento estratégico.
O Planejamento Estratégico Situacional (PES), no campo das políticas
públicas, surge a partir do reconhecimento de outros atores envolvidos na
212
realidade multifacetada, e não apenas a esfera econômica como outrora.
(CIAMPONE; MELLEIRO, 2005)
Essa metodologia, que tem como precursores Carlos Matus e Mário
Testa, parte do princípio de que o planejamento é a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de exercer governabilidade diante do
próprio futuro. Ela se refere ao controle e ao “empoderamento” do ator para
a situação que pretende governar. O PES é um método que trabalha com
possíveis problemas (ameaças e deficiências) e define ao mesmo tempo qual
é a melhor forma de processar esse problema (oportunidade e fortalezas), ou
seja, explica como nasce o problema, ataca a causa e analisa a viabilidade
política do plano, correspondendo a uma visão real do problema. (CIAMPONE; MELLEIRO, 2005)
O PES é composto por quatro momentos que se inter-relacionam, buscando responder a quatro indagações fundamentais no processo decisório.
Esses momentos são denominados: o explicativo, o normativo, o estratégico e
o tático-operacional. No momento explicativo, a realidade é explicada através
de prioridades, ou seja, através da identificação dos nós críticos. (CIAMPONE;
MELLEIRO, 2005)
O momento normativo inclui a identificação dos atores que integram
o problema e dos recursos que esses dispõem para controlar as operações.
Faz-se a projeção de cenários em que são mapeadas as variáveis de teto (as
melhores possibilidades), as de centro e as de piso (as piores possibilidades).
Portanto, o momento normativo trabalha com a incerteza, sendo necessário,
constantemente, avaliar e calcular o futuro, construindo diferentes cenários
de atuação.
O momento estratégico tem seu foco voltado para construir a viabilidade,
mapeando todos os atores que possam estar envolvidos no plano proposto,
calculando-se o tipo de controle que cada um detém dos recursos a serem
utilizados em sua operacionalização. Ressalta-se que o momento estratégico
permeia todos os momentos da elaboração e execução do plano. O momento tático-operacional é o momento de implementação das ações propostas,
adequando-as, quando necessário, à realidade apresentada.
Ao serem questionados sobre o uso do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB), foram dadas, entre outras respostas, as seguintes: “Uso,
para saber os números de tudo o que acontece na comunidade relacionado à
saúde” (Informante 1), “Diagnóstico da comunidade e planejamento das inter-
213
venções que se fizerem necessárias” (Informante 3), “Durante o fechamento
mensal e para o diagnóstico comunitário” (Informante 2). Além disso, cinco
entrevistados relataram que não utilizam o SIAB.
Através da análise das respostas obtidas nessa questão, é possível observar que a maioria dos profissionais utiliza, de alguma forma, o SIAB. A
reflexão sobre a prática cotidiana, a partir dos dados produzidos pelo SIAB,
deveria ser instrumento de trabalho para a maioria dos integrantes da ESF. É
necessário também estar atento para algumas lacunas que o SIAB apresenta,
principalmente nas ações de saúde bucal que não podem ser avaliadas por
meio desse sistema de informação.
O SIAB é um sistema de informação territorializado, cujos dados são
gerados por profissionais de saúde das equipes da Estratégia de Saúde da
Família. As informações são coletadas no domicílio dos usuários e nas unidades locais de saúde. A coleta de dados possibilita a construção de indicadores
populacionais, localização espacial de problemas de saúde, identificação de
desigualdades, constituindo-se em ferramenta importante para a implementação
de políticas de redução de iniquidades, favorecendo também a avaliação das
ações desenvolvidas pelos serviços de saúde, podendo ser utilizada também
como instrumento de planejamento e gestão local.
Quando perguntados se as ações desenvolvidas na ULS são avaliadas,
80% dos funcionários responderam que sim, porém, com pouca frequência,
e 20% responderam ainda que não são desenvolvidas ações de avaliação.
Cabe ressaltar que a avaliação das ações desenvolvidas é essencial para
a orientação dos processos de implantação, consolidação e reformulação das
práticas de saúde, uma vez que permite monitorar a situação de saúde da
população, o trabalho em saúde e os resultados das ações. Avaliar é formular um juízo de valor sobre algo, as políticas de saúde,
as necessidades de saúde da população, a organização e a operacionalidade
do trabalho em saúde, os resultados das ações, utilizando, como referência,
os pressupostos e valores que fundamentam as escolhas dos sujeitos envolvidos (profissionais de saúde, usuários e população geral) com a atenção em
saúde, os princípios gerais que norteiam a avaliação, a aplicação de critérios
e normas técnicas e a adequação na disponibilidade e utilização de recursos
materiais. Avaliar pressupõe ainda a tomada de posição sobre o sucesso e/
ou fracasso da ação sob apreciação, independentemente desse julgamento
ser resultado de uma avaliação normativa (normas e padrões) ou de uma
214
pesquisa avaliativa (procedimentos científicos). A utilização das informações
e dos conhecimentos produzidos é condição necessária, já que a avaliação é
sempre um instrumento de tomada de decisões.
Foi unanimidade entre os entrevistados que as reuniões realizadas na
ULS têm objetivo de resolver problemas administrativos, passar informes e
resolver pendências, realizar planejamento, implementação e avaliação dos
serviços de saúde.
Ao serem questionados sobre a existência de outras reuniões, além da
realizada mensalmente para todos os profissionais que atuam na ULS, 50%
responderam que existe reunião com médicos e coordenação; outros 40% responderam que existem reuniões de cada ESF; e 10%, reuniões de enfermeiros.
Os encontros mensais se configuraram como um momento propício para
a organização, avaliação processual e planejamento das ações, contribuindo
não só para a elevação da qualidade dos serviços prestados, mas também
para a melhoria das condições de trabalho dos profissionais. Acredita-se que
a melhoria na prestação de serviços passa não só pela organização das ações,
mas também pela articulação intersetorial entre as diversas instâncias envolvidas no processo de promoção da saúde e bem-estar social.
As reuniões devem ter foco no alcance dos objetivos da ESF estabelecidos pelo Ministério da Saúde; para isso, faz-se necessária abordagem
multidisciplinar, ou seja, a participação de todos os atores envolvidos no
processo, o planejamento das ações e a organização horizontal do trabalho,
o compartilhamento do processo decisório, além do estímulo ao exercício do
controle social.
Foi unanimidade também, entre os entrevistados, que existe reunião de
planejamento, com periodicidade mensal. A participação nas reuniões é de
todos os integrantes das equipes de saúde da família.
A participação de todos os profissionais da ESF, durante os encontros
de planejamento, instiga ações interdisciplinares. O envolvimento de todos os
atores sociais facilita o trabalho em equipe de modo integrado, conectando
os diferentes trabalhos envolvidos e valorizando a participação de todos na
produção.
O trabalho em equipe é o trabalho que se compartilha, negociando-se as distintas necessidades de decisões técnicas, uma vez que
seus saberes operantes particulares levam a bases distintas de
215
julgamentos e de tomada de decisões quanto à assistência ou
cuidados a se prestar. (SCHRAIBER et al., 1999, p. 233).
A ESF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços
de saúde, promovendo uma relação dos profissionais mais próximos do seu
objeto de trabalho, ou seja, mais próximos das pessoas, famílias e comunidades, assumindo o compromisso de prestar assistência integral e resolutiva
a toda população, a qual tem seu acesso garantido através de uma equipe
multiprofissional e interdisciplinar que presta assistência de acordo com as reais
necessidades dessa população, identificando os fatores de risco aos quais ela
está exposta e neles intervindo de forma apropriada. Portanto, o PSF torna-se estratégia significativa para a mudança do modelo assistencial, visando à
qualidade de vida da comunidade. (ROSA; LABATE, 2005)
Assim, pode-se constatar que planejar em equipe multidisciplinar propicia
autonomia aos profissionais que compõem as equipes de saúde da família,
caminhando em direção às propostas do PSF.
O planejamento pode ser definido como um processo proativo e voluntário,
pois envolve escolhas necessárias e indispensáveis a todos os administradores
de uma organização, possibilitando traçar metas, rever os objetivos e oportunidade de minimizar as incertezas do acaso. (MARQUIS; HUSTON, 2005)
Embora o modelo de organização de Estratégia de Saúde da Família
tenha a necessidade de realizar a programação das atividades, contendo as
tarefas a serem desenvolvidas em um determinado período e incluindo os
recursos necessários para se atingirem os objetivos propostos, não é habitual
que as equipes concretizem essa etapa do planejamento de saúde.
As atividades de avaliação realizadas a partir das informações produzidas no cotidiano da ESF são essenciais para a orientação dos processos de
implantação, consolidação e reformulação das práticas de saúde, pois permitem que sejam monitorados a situação de saúde da população, o trabalho em
saúde e os resultados das ações. O desenho do sistema de monitoramento é
parte integrante do planejamento das ações, devendo contemplar os aspectos
nucleares da execução do trabalho previsto para se alcançarem os objetivos
da intervenção. (BRASIL, 2004)
216
Os profissionais entrevistados demonstraram realizar atividades de planejamento; porém, evidenciou-se a dificuldade na conceituação e metodologia
do planejamento.
Nota-se que a unidade pesquisada realiza atividades interdisciplinares,
seja durante o planejamento, seja durante as reuniões de equipe ou durante
a resolução de problemas emergentes.
Apesar da participação dos conselhos de saúde, há uma deficiência
do controle social na comunidade, que dificulta a corresponsabilidade da
ULS com seus usuários, prejudicando a efetivação dos princípios do Sistema
Único de Saúde.
A realidade e a historicidade do planejamento de políticas públicas
brasileiras têm sido diferentes: muitos projetos, programas e políticas falham
na implementação como planejada ou têm impactos negativos inesperados.
Têm-se longas décadas de experiências fracassadas de planejamento, com
planos mirabolantes ou megalômanos, que no papel funcionam, mas não na
prática, na qual alcançam resultados decepcionantes ou desastrosos.
A percepção da coletividade, verbalizada pelos profissionais, complementou e muitas vezes permitiu um olhar crítico acerca das informações
registradas, possibilitando um vínculo na participação, que será fundamental
na consolidação do planejamento.
A realização do diagnóstico e a elaboração do planejamento permitiram
perceber que a visão dos problemas de saúde apresentados, segundo a ótica
de cada um dos envolvidos no processo, foi se transformando ao longo do
processo, o que, segundo Testa (1995), é esperado, uma vez que o planejamento mantém ou transforma uma situação, construindo um novo modo de
pensar da comunidade.
A realidade do planejamento em saúde na ULS deve buscar o envolvimento de todos os profissionais que compõem a ESF. Percebeu-se, portanto,
que o planejamento estratégico é o grande aliado das ESF para consolidar o
seu principal objetivo e a mudança no modelo assistencial vigente.
217
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Este livro é parte integrante do material didático do Curso de Especialização
Lato Sensu em Gestão da Saúde Pública oferecido na modalidade a distância.
ISBN 978857840084-2
(Coleção)
ISBN 978857840141-2
9 788578 400842
9 788578 401412

Volume 13 – Completo - Coleção: Gestão da Saúde Pública

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