relatório preliminar do acidente

Particular || Private / PH-VGH
RELATÓRIO PRELIMINAR
Falha do sistema de controlo dos flaps
|| Flaps control system failure
Água Longa, Santo Tirso (Portugal)
26 de Maio 2015, 18:20 UTC
2015, May 26th, 18:20 UTC
DYN’AERO MCR 4S-2002
RELATÓRIO FINAL HOMOLOGADO
PELO DIRETOR DO GPIAA
FINAL REPORT APPROVED BY GPIAA DIRECTOR
09-06-2015
(ÁLVARO NEVES)
Investigação de Acidente
PRELIMINARY REPORT
Accident Investigation
08/ACCID/2015
RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
Nota: a fotografia na capa deste relatório foi tirada por Carlos Miguel Seabra (retirado do sítio
airliners.net)
Note: the photo on this report cover was taken by Carlos Miguel Seabra (from airliners.net site)
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RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE
ACCIDENT PRELIMINARY REPORT
Particular || Private
DYN’AERO MCR 4S-2002
PH-VGH
FALHA DO SISTEMA DE CONTROLO DOS FLAPS || FLAPS CONTROL SYSTEM
FAILURE
ÁGUA LONGA, SANTO TIRSO
PORTUGAL
26 de Maio 2015 - 18:20 UTC
2015, May 26th – 18:20 UTC
RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE
ACCIDENT PRELIMINARY REPORT
08/ACCID/2015
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RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
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+ 351 915 192 963 / +351 272 739 255 (24 horas) / 707 284 637 (707 AVI OES)
(Notificação de incidentes e acidentes)
Fax
+ 351 21 273 92 60
E-mail:
[email protected]
Internet:
www.gpiaa.gov.pt
No interesse de aumentar o valor da informação
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reconhecendo o GPIAA (Gabinete de Prevenção
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Aeronaves) as the source. However, copyright in
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Governo de Portugal
Secretaria de Estado da Infraestruturas, Transportes e Comunicações
GPIAA 2015
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RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
PREFÁCIO || FOREWORD
A investigação técnica é um processo
conduzido com o propósito da prevenção
de acidentes o qual inclui a recolha e
análise da informação, a determinação das
causas e, quando apropriado, a formulação
de recomendações de segurança.
Safety investigation is a technical process
aiming to accidents’ prevention and
comprises the gathering and analysis of
evidences, in order to determine the causes
and, when appropriate, to issue safety
recommendations.
Em conformidade com o Anexo 13 à
Convenção
sobre
Aviação
Civil
Internacional, Chicago 1944, com o
Regulamento (UE) N° 996/2010 do
Parlamento Europeu e do Conselho, de
20/10/2010, e com o n° 3 do art.° 11° do
Decreto-lei N° 318/99, de 11 de agosto, a
investigação técnica não tem por objetivo o
apuramento de culpas ou a determinação
de responsabilidades.
In accordance with Annex 13 to the
International Civil Aviation Organisation
Convention (Chicago 1944), EU Regulation
Nr. 996/2010 from the European
Parliament and Council (20th OCT 2010)
and article 11 n° 3 of Decree-Law n° 318/99
(August 11th, 1999), the sole purpose of this
investigation is to prevent aviation
accidents. It is not the purpose of any such
investigation process and the associated
investigation report to apportion blame or
liability.
Este
relatório
preliminar
contém
informação, conforme identificada no
momento, e não contém conclusões. Esta
informação é, como tal, susceptível de ser
alterada e poderá conter erros; quaisquer
erros neste relatório serão corrigidos no
relatório final.
This
preliminary
report
contains
information, as known at this time, and
does not contain analysis or conclusions.
This information is therefore subject to
change, and may contain errors; any errors
in this Report will be corrected in the Final
Report.
Este relatório foi publicado em duas línguas,
Português e Inglês.
This report was published in
languages, Portuguese and English.
Em caso de discrepâncias entre as duas
versões, o texto em Português terá
prevalência.
In the event of any discrepancy between
these versions, the Portuguese text shall
prevail.
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RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
ÍNDICE || TABLE OF CONTENTS
TÍTULO || TITLE
PÁGINA || PAGE
PREFÁCIO || FOREWORD .............................................................................................................................. 5
ÍNDICE || TABLE OF CONTENTS .................................................................................................................... 6
SINOPSE || SYNOPSIS .................................................................................................................................... 7
1. INFORMAÇÃO FACTUAL || FACTUAL INFORMATION ............................................................................. 10
1.1. Lesões || Injuries.................................................................................................................................. 10
1.2. Danos na aeronave || Damage to aircraft ........................................................................................... 10
1.3. Outros danos || Other damage ........................................................................................................... 10
1.4. Informação da aeronave || Aircraft information................................................................................. 10
1.5. Informação meteorologia || Meteorological information .................................................................. 10
2. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA || SAFETY RECOMENDATIONS....................................................... 11
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RELATÓRIO PRELIMINAR DE ACIDENTE || ACCIDENT PRELIMINARY REPORT 08/ACCID/2015
SINOPSE || SYNOPSIS
Data do incidente || Date of incident
Aeronave || Aircraft
26-05-2015 18H20 UTC1
DYN’AERO MCR 4S-2002, PH-VGH
Local do incidente || Site of incident
Proprietário || Owner
Água Longa (Santo Tirso)
Particular || Private
Tipo de voo || Type of flight
Operador || Operator
Voo Local Particular || Local Private Flight
Particular || Private
Pessoas a bordo || Persons on board
Lesões || Injuries
Tripulantes || Crew: 1
Mortais || Fatal: 2
Passageiros || Passengers: 1
No dia 26 de Maio, às 18:20UTC, de acordo com
testemunhas
no
local,
a
aeronave
EXPERIMENTAL com o registo PH-VGH,
propriedade privada, quando em volta da perna
base esquerda para a final da pista 34 do
aeródromo de Vilar da Luz (LPVL) rolou
descontroladamente para a direita e viria a
despenhar-se
violentamente
no
piso
pavimentado de uma estrada de acesso a um
campo de futebol local (Figura 1).
On May the 26th, at 18:20UTC, according to
witnesses at the scene, the EXPERIMENTAL
aircraft registration PH-VGH, private property,
while on turn from left base leg to final of
runway 34 of Vilar da Luz airfield (LPVL) rolled
uncontrollably to the right and ended up
crashing violently on the tarmac floor of an
access road to a football field (Figure 1).
Figura || Figure 1
Todas as horas referidas neste relatório, salvo indicação em contrário, são horas UTC. || All time referred in this report, unless
otherwise specified, are UTC time.
1
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O DYN’AERO (MCR 4S-2002) efectuava um voo
local levando a bordo um piloto e um passageiro.
The DYN’AERO (MCR 4S-2002) was performing a
local flight carrying onboard one pilot and one
passenger.
O final de tarde apresentava-se com céu limpo, a
visibilidade era superior a 10km sem nuvens em
redor, uma temperatura do ar de 19ºC para um
ponto de orvalho de 13ºC, o vento estava calmo
e a pressão atmosférica era de 1017hPa.
The early evening featured with a clear sky,
visibility was greater than 10km without clouds
around, an air temperature of 19ºC to a dew
point of 13ºC, the wind was calm and the
atmospheric pressure was 1017hPa.
A aeronave entrou inicialmente numa espiral
acentuada para a direita com o nariz em baixo
indiciando uma perda total de sustentação. A
espiral foi agravada, de acordo com os exames
no local da trajectória do impacto e destroços,
com o aumento de potência do motor numa
tentativa de eventualmente recuperar o controlo
da
aeronave,
acabando
por
embater
violentamente no solo.
The aircraft initially entered a sharp spiral to the
right with the nose down indicating a total loss
of lift. The spiral was aggravated, according with
local examinations of the impact trajectory and
wreckage, with the increase of engine power in
an attempt to eventually regain control of the
aircraft, ending up hitting violently in the ground.
As principais marcas de impacto no solo,
consistindo numa cicatriz profunda feita pelo
nariz e motor da aeronave, bem como a análise
dos destroços dispersos num raio de 40 metros,
indiciam que o motor estaria a rodar a elevada
potência no momento de impacto com o solo.
The main impact marks on the ground, consisting
of a deep scar made by the nose and engine of
the aircraft, along with the analysis of the
wreckage scattered in a radius of 40 meters,
suggest that the engine was rotating at high
power at the moment of impact with the
ground.
A aeronave ficou totalmente destruída (Figura 2)
apesar de não ter havido fogo.
The aircraft was totally destroyed (Figure 2)
despite there was no fire.
Figura || Figure 2
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A causa provável da perda de controlo da
aeronave no segundo circuito esquerdo para a
pista 34 do aeródromo de Vilar da Luz foi a falha
do sistema de controlo dos flaps quando em
volta da perna base para a final.
The probable cause of the loss of control of the
aircraft in the second left circuit to runway 34 of
Vilar da Luz airfield was the flaps control system
failure while on turn from base leg to the final.
Análises posteriores aos destroços da aeronave
permitiram detectar uma assimetria (Figura 3) na
deflexão dos flaps provocada pelo desgaste dos
respectivos componentes o que, associado à
baixa velocidade da aeronave naquele momento
da aproximação à pista, foram provavelmente os
principais
factores
na
perda
de
controlo/sustentação e consequente queda.
Further analysis of the aircraft wreckage allowed
to detect an asymmetry (Figure 3) in flap
deflection caused by the wearing of the
respective components which, linked to the low
speed of the aircraft at that moment of the
approach, were probably the main factors in the
loss of control/lift and consequent crash.
Rosca de bronze || Bronze nut
Haste || Rod
Figura || Figure 3
Deslocaram-se ao local da queda várias equipas
do INEM (Instituto Nacional de Emergência
Médica) e corporações de bombeiros da zona.
Several INEM (Medical Emergency National
Institute) and firefighter’s teams from the area
were assigned to the crash scene.
Os ocupantes foram encontrados já sem vida em
resultado da violência do impacto, tendo sido
posteriormente declarados cadáveres pelas
autoridades competentes e transladados para o
Instituto de Medicina Legal de Guimarães.
The occupants were found already dead as a
result of the violence of the impact, having
subsequently been declared dead bodies by the
competent authorities and moved to the Forensics Institute of Guimarães.
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1 . I N F O RMA ÇÃ O FA CTUA L | | FA CT UA L I NFO RMA T I O N
1 . 1 . Les õ es | | I n ju ri es
Lesões /
Injuries
Tripulantes /
Crew
Passageiros /
Passengers
Outros /
Others
Mortais / Fatal:
1
1
0
Graves / Serious:
0
0
0
Ligeiras-Nenhumas / Minor-None:
0
0
0
1 . 2 . Dan o s n a a er o n ave | | Damage t o ai r cr af t
A aeronave ficou totalmente destruída.
The aircraft was totally destroyed.
1 . 3 . O u t ro s d an o s | | O th er d amage
Não se registaram danos a terceiros.
There was no damage caused to third party.
1 . 4 . I n f or maç ão d a aer on ave | | Ai r cr af t i nfo r mat i o n
A aeronave, de registo holandês, encontrava-se
baseada no aeródromo de Vilar da Luz e estava
equipada com um motor Rotax 912 ULS de
100CV.
The aircraft, with dutch registration, was based
at Vilar da Luz airfield and it was equipped with a
100hp Rotax 912 ULS engine.
1 . 5 . I n f or maç ão met eo r o l ó gi c a | | Met eo ro lo gi c al in f or mat i o n
A estação com informação de meteorologia
aeronáutica mais próxima com condições
similares à do aeródromo de Vilar da Luz é o
aeroporto do Porto (LPPR).
The nearest station with aeronautical
meteorology information with similar conditions
to Vilar da Luz airfield is Porto airport (LPPR).
LPPR 261830Z 27005KT CAVOK 19/13 Q1017
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2 . RE C O ME NDA ÇÕ E S DE SE G URA N Ç A || SAFE T Y RE CO ME NDA TIO NS
Existe
um
histórico
global
de
acidentes/incidentes ocorridos com este
modelo/tipo de aeronave e relacionados com a
anomalia referida. Em muitos dos eventos a
causa deveu-se à falta de manutenção. Em 17 de
Abril de 2013, a Direction Générale de l’Aviation
Civile (DGAC) emitiu um Directiva de
Aeronavegabilidade (F-2013-001) especificando
acções mandatórias e respectivos tempos de
cumprimento como medidas preventivas. O
próprio fabricante também emitiu um Boletim
de Serviço (BS 13 D 0044) imperativo, datado de
09 de Abril de 2013, com uma série de medidas
que, entre outras, compreendiam inspecções
visuais,
substituição
de
componentes,
implementação de um tempo limite de operação
e ainda uma actualização sistemática do manual
de manutenção.
There is a global record of accidents/incidents
occurred with this model/type of aircraft and
related with the referred anomaly. In most of the
events the cause was due to the lack of
maintenance. In the 17th of April 2013, the
Direction Générale de l’Aviation Civile (DGAC)
issued an Airworthiness Directive (F-2013-001)
specifying mandatory actions and respective
compliance time as preventive measures. The
manufacturer itself also issued a mandatory
Service Bulletin (BS 13 D 0044), dated 09th of
April 2013, with a series of measures that,
amongst others, included visual inspections,
component replacement, implementation of an
operating time limit and also a systematic
update of the maintenance manual.
RS 12/2015
SR 12/2015
Todos os operadores da aeronave MCR devem
cumprir com a referida Directiva de
Aeronavegabilidade e também com o Boletim de
Serviço, sem demora e excepção. A inspecção
visual, por si só, não é suficiente para detectar a
anomalia no sistema de controlo de flaps, mais
precisamente o desgaste dos segmentos da
rosca de bronze e consequente movimento
desgovernado ao longo da haste que comanda a
inclinação dos flaps.
All operators of the MCR aircraft shall comply
with the referred Airworthiness Directive and
also the Service Bulletin, without delay and
exception. The visual inspection, for itself, is not
sufficient to detect the anomaly in the flaps
control system, more precisely the wearing of
the bronze nut threads and consequent
ungoverned movement along the rod that
commands the flaps tilt.
Qualquer inspecção ou acção de manutenção
deverá ser efectuada apenas por um
técnico/mecânico qualificado e, em caso de
dúvida sobre a condição da rosca de bronze,
substituir imediatamente a mesma e enviar para
a AUPA DYN’AERO.
Any inspection or maintenance action shall be
performed
only
by
a
qualified
technician/mechanic and, in case of doubt about
the condition of the bronze nut, replace it
immediately and send to AUPA DYN’AERO.
Antes de qualquer intervenção de manutenção
os operadores deverão consultar a ultima
revisão do manual de manutenção, disponível
por pedido para [email protected]
Before any maintenance intervention the
operators shall consult the latest revision of the
maintenance manual, available on request to
[email protected]
Lisboa, 30 de Junho de 2015 || Lisboa, 2015 June 30th
O Investigador Responsável || The Investigator In Charge
Hugo Alves
Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves
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