Operações paliativas

Operações paliativas
das cardiopatias congênitas
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Tratamento das cardiopatias congênitas
O tratamento das cardiopatias congênitas é dividido em dois grupos - as operações paliativas e as
corretivas. As primeiras são procedimentos cujo objetivo é preparar o paciente para o procedimento
corretivo ou, em casos pouco frequentes, define-se como permanente por impossibilidade anatômica ou
mesmo funcional de migrar para o estádio seguinte, ou seja, correção da cardiopatia. O tratamento
corretivo tem a finalidade de recompor a anatomia ou, quando não possível, a restauração funcional.
Notas históricas
Blalock-Taussig
Glenn
O tratamento das cardiopatias congênitas
iníciou, em novembro de 1944, com uma
cirurgia paliativa que tinha como objetivo
aumentar o fluxo de sangue aos pulmões,
em criança com Tetralogia de Fallot.
Consistia em anastomose da subclávia
esquerda com artéria pulmonar. A operação
leva o nome do cirurgião Dr. Blalock e da
cardiologista Dra. Taussig. O método da
confecção do shunt foi desenvolvido pelo Sr.
Vivien Thomas.
Em 1954, Dr. William Wallace Lumpkin
Glenn realizou o primeiro shunt da veia
cava superior para a artéria pulmonar
como tratamento de malformações
cardíacas cianogênicas.
Yacoub
Em1977, Yacoub propôs o preparo do
ventrículo esquerdo nas TGA com septo
interventricular íntegro. Consiste em
bandagem da artéria pulmonar associada
a um shunt tipo BTm. Permite realizar a
operação de Jatene em 2º estágio.
Sano
Alfred Blalock
Helen Taussig
Vivien Thomas
A modificação técnica que troca o shunt
tipo Blalock Taussig modificado, na
operaçãp de Norwood, por shunt do
ventrículo direito para a ar téria
pulmonar foi realizada, pela primeira vez,
em 1998 e publicada por Sano, em 2001.
InCor Criança
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As operações paliativas são procedimentos cujo objetivo é preparar o
paciente para o procedimento
corretivo ou, em casos pouco
frequentes, define-se como
permanente por impossibilidade
anatômica ou mesmo funcional de
migrar para o estádio seguinte, ou
seja, correção da cardiopatia.
O tratamento paliativo preparatório está indicado para doenças
cardíacas congênitas complexas cuja anatomia não permite uma intervenção
corretiva.
InCor Criança
Cardiopatias com hipofluxo pulmonar,
como tetralogia de Fallot, de anatomia
desfavorável, atresia pulmonar, com e sem
CIV, dentre outras, requerem no primeiro
estágio confecção de shunt sistêmicopulmonar (operação de Blalock Taussig
modificada) para aumentar o fluxo de sangue
n o t e r r i t ó r i o p u l m o n a r, m e l h o r a r a
sintomatologia, desenvolver os vasos
pulmonares e proporcionar condições de
correção da doença.
PTFE
RDAP
Ao
CROTI
Blalock modificado. Anastomose de tubo de PTFE do
tronco braquiocefálico para artéria pulmonar direita.
Outra operação paliativa preparatória para
Cardiopatias com hipofluxo pulmonar,
é o procedimento de Glenn bidirecional ou biGlenn, esse quando presente a cava superior
esquerda. Este procedimento está indicado
quando a estratégia, no estágio seguinte, é a
correção do tipo univentricular
(Cavopulmonar total).
Ao
AP
CS
CSE
APE
Ventrículo único tipo esquerdo com estenose pulmonar
Ao
CSD
Ao
CS
APD
Glenn bidirecional. Anastomose da cava superior (CS) na
artéria pulmonar direita (APD).
CROTI
Bi Glen. Cava superior direita (CSD) - artéria pulmonar direita
(APD), cava superior esquerda (CSE) - artéria pulmonar
esquerda (APE).
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Cardiopatias com hiperfluxo pulmonar, como as comunicações interventriculares, os
defeitos do septo atrioventriculares, às quais, em
condições clínicas muito desfavoráveis, como
insuficiência cardíaca intratável, na vigência de infecção
respiratória e baixo peso ou prematuridade, se indica
bandagem da artéria pulmonar com o objetivo de
reduzir o fluxo aos pulmões. Nas doenças como as
atresias tricúspides e corações univentriculares, sem
estenose pulmonar, está indicado bandagem da artéria Bandagem da artéria pulmonar. (seta)
pulmonar para diminuir fluxo e preservar o território pulmonar com baixas pressões, no intento
de preparar para a operação de Glenn bidirecional e posteriormente cavopulmonar total.
PTFE
Arco aórtico
Reconstituicão do arco aórtico. Observar anastomose da
aorta descendente ao arco aórtico após ressecção da
coarctação da aorta (seta).
Outra doença deste grupo é a síndrome do
coração esquerdo hipoplásico que, em seu
primeiro estágio de correção, se realiza a
operação de Sano (reconstrução da aorta e
conexão ventrículo direito com a artéria
pulmonar, com tubo de PTFE. No segundo
estágio liga-se o shunt VD-TP e faz-se
anastomose tipo Glenn. Completa-se a
correção com a derivação cavopulmonar
total.
PTFE
VD
Reconstituicão da neo-aorta. Observar aorta nativa suturada
na porção proximal da neo-aorta (seta).
Operação de Sano
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Cardiopatias com circulação em paralelo,
como exemplo, a transposição das grandes
artérias – TGA com comunicação interatrial
em que o ventrículo esquerdo já perdeu a
capacidade de submeter-se a correção
anatômica do tipo Jatene. Pode-se realizar a
oper ação de Yacoub, descr ita como
bandagem da artéria pulmonar e confecção
de shunt sistêmico-pulmonar, tendo como
objetivo o preparo do ventrículo esquerdo
para a operação de Jatene.
VD
Ao
PTFE
Operação de Yacoub. Bandagem da artéria pulmonar (AP)
(seta) e Blalock modificado com tubo de PTFE.
O tratamento paliativo permanente acontece quando não se consegue migrar
para outro estágio do tratamento, o corretivo, motivado por inadequação das
condições anatômicas ou fisiológicas do coração e ou pulmão. O paciente passa então
a viver com a cirurgia paliativa, geralmente Blalock Taussig modificado ou com a
operação de Glenn bidirecional, nos casos de corações com fisiologia univentricular
onde não se consegue preencher os critérios para a operação tipo Fontan.
Critérios para indicação da operação tipo Fontan
CAVOPULMONAR TOTAL
Rítmo Sinusal
CSD
Idade ≥ a 2 anos
Drenagem Sistêmica Normal
Relação AP/AO > 0,75
Anatomia da árvore pulmonar normal
RDAP
Ao
Pressão média da artéria pulmonar ≤ 15mmHg
Resistência Pulmonar < 4 U/m2
Pd2 VE ≤ 12mmHg
Glenn bidirecional - anastomose da cava superior para a
artéria pulmonar direita. (Ao) aorta, (RDAP) ramo
direito da artéria pulmonar, (CSD) cava superior direita.
Ausência de insuficiência da valva atrioventricular
Ausência de distorção de shunt sistêmico pulmonar
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