N° 02 - Cardiovascular Sciences Forum

Cardiovasc Sci Forum 2014; 9(2):
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
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CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
Vol 9 / Number 2 - APRIL / JUNE- 2014
EDITORIAL COORDINATION
Henrique Cesar de Almeida Maia, Alexandre Ciappina Hueb,
João Batista V. Carvalho, Melchior Luiz Lima, Osvaldo Sampaio Netto
ASSOCIATED EDITORS
Alfredo I. Fiorelli, Carlos Henrique Marques Santos, Marco Antônio Rodrigues Torres,
Elias Kallás, José Carlos Dorsa V. Pontes, Sérgio Nunes Pereira
EDITORIAL SECRETARY:
Otoni Moreira Gomes
Sponsored by:
FUNDAÇÃO CARDIOVASCULAR SÃO FRANCISCO DE ASSIS VERDADE É JESUS
SÃO FRANCISCO DE ASSIS TRUTH IS JESUS CARDIOVASCULAR FOUNDATION
FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR SAN FRANCISCO DE ASSIS JESUS ES LA VERDAD
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Scientific Coordination: Otoni M. Gomes
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Eduardo R. Migliaro (Uruguay)
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Ricardo Gelpi (Argentina)
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the International Academy of Cardiovascular Sciences (IACS - SAS), Department of Experimental Research
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CARDIOVASCULAR
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Cardiovasc Sci Forum - Vol 9 / Number 2 - APRIL / JUNE- 2014
International College of Cardiovascular Sciences
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Alexandre Kallás (MG)
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CARDIOVASC SCI FORUM - April / June - 2014; 9 (2):
CONTENTS
EDITORIAL
The Initial results of the treatment of chronic atrial fibrillation with biatrial approach
optimized with the technique of Gomes during mitral valve surgery. (Portuguese).
7
*Flavio Donizete Gonçalves, Valdir Gonçalves Leite Junior, Vanusa Gonçalves Leite
ORIGINAL ARTICLE
ARTIGO ORIGINAL
Endocardial pacemaker implant compatible with resonance - Initial Experience. (Portuguese)
*Flavio Donizete Gonçalves, *Valdir Gonçalves Leite Junior,
*Vanusa Gonçalves Leite, **Otoni Moreira Gomes
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UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
Técnicas “no-touch” no preparo da veia safena a ser utilizada na revascularização
Miocárdica: uma revisão da literatura
Bruna Gomes de Castro ,Rafaela Sales, Dr. Francisco Siosney,
José Kleberth, Mônica Farias, José Wanderley Neto
15
UPCOMING EVENTS
EVENTOS
18
INSTRUCTIONS
TO AUTHORS
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EDITORIAL
Resultados iniciais do tratamento da fibrilação atrial crônica com abordagem
biatrial otimizada pela técnica de Gomes, durante cirurgia valvar mitral.
*Flavio Donizete Gonçalves, Valdir Gonçalves Leite Junior, Vanusa Gonçalves Leite, **Otoni M. Gomes
* Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Montes Claros - MG
**Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - SERVCOR- Belo Horizonte - MG
A fibrilação atrial representa um importante problema clínico; é o mais freqüente distúrbio do ritmo cardíaco
que requer intervenção terapêutica, pode gerar sintomas incapacitantes, é uma causa freqüente de internações
hospitalares, agrava clínica e hemodinamicamente a insuficiência cardíaca, está associada com aumento de mortalidade e, de maneira consistente, está implicada em acidentes tromboembólicos sistêmico 1-5. O tratamento
clínico medicamentoso da FA consome muito tempo e alto custo financeiro 6 e a morbi-mortalidade relacionada
justifica o interesse para que se encontre alguma técnica cirúrgica que possa reverter a FA, principalmente nos
casos de FA permanente que não reverte com antiarrítmicos ou cardioversão elétrica 7, 8. A associação entre a
FA e cardiopatias estruturais é freqüente, entre os portadores de valvopatia mitral com indicação de tratamento
cirúrgico de 40% a 60% apresentam FA no momento da operação 9. O perfeito esclarecimento das bases eletrofisiológicas desta arritmia é fundamental para o entendimento de suas manifestações clínicas e para o estabelecimento da terapêutica adequada.
Contribuição especial trazem os estudos de FRAME et al. 10, em 1987, definindo acuradamente a anatomia
eletrofisiológica de quatro circuitos principais de reentrada no átrio direito, quais sejam: dois paraostiais, ao
nível das desembocaduras das veias cavas superior e inferior no átrio direito, um médio-atrial, circundando a
porção média da parede livre dos átrios e septo interatrial, e um circuito paratricuspídeo, próximo da junção do
átrio direito com o anel valvar tricuspídeo No intuito de eliminar a FA ou de reduzir os riscos de complicações
relacionados à arritmia, várias técnicas cirúrgicas foram propostas 11-.12-16. O resultado da ablação operatória
da FA permanece controverso, apesar de trabalhos prospectivos e randomizados terem demonstrado diferença
significante no retorno ao ritmo sinusal, em pacientes tratados com ablação versus grupo controle, porém, serão
necessários outros estudos para confirmar o impacto nos resultados clínicos e na qualidade de vida desses pacientes 17-19, Sendo assim, com o intuito de buscar uma solução mais definitiva no controle da FA em pacientes
valvopatas mitrais, apresentamos resultados iniciais com o tratamento cirúrgico da valva mitral, em um grupo
específico de pacientes.
Cinco pacientes com idade media de 58,2 anos; sendo 3 sexo feminino portadores de estenose de valva mitral
e FA crônica foram submetidos a troca de valva e correção da fibrilação atrial com técnica proposta por Gomes
20 utilizando o acesso da valva mitral por incisão bi-atrial com retorno do ritmo sinusal em todos os pacientes.
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with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm
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procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of
Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac
Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association
(AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm
Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Europace : European pacing, arrhythmias,
and cardiac electrophysiology : journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular
electrophysiology of the European Society of Cardiology. 2007;9(6):335-79.
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Address for correspondence: flaviodonizetegonç[email protected]
Sem conflito de interesse / No conflic of interest
Fontes de Financiamento / Funding: O presente estudo não teve fontes de financiamento externo
The present study had no external funding source
Vinculação Acadêmica: Este artigo é parte da Tese de Doutorado de Flavio Donizete Gonçalves pela
Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Verdade é Jesus - Belo Horizonte - MG
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ORIGINAL ARTICLE
ARTIGO ORIGINAL
Implante de marcapasso endocardico compatível com
ressonância nuclear – Experiência Inicial
*Flavio Donizete Gonçalves, *Valdir Gonçalves Leite Junior,
*Vanusa Gonçalves Leite, **Otoni Moreira Gomes
* Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Montes Claros-MG
**Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - SERVCOR - Belo Horizonte MG
ABSTRACT
Background: About half of patients with pacemakers may require an MRI, but are advised not to undergo this
test because of the risk of adverse effects of the magnet and radio frequency signal generated by the MRI system
on the pacemaker.
Objective: To report the Evia ProMRI® Biotronik pacemaker implantation compatible with MRI study in 2
patients with complete atrioventricular block.
Method: With the study project approved by the Ethics Committee of the Cardiovascular Foundation Saint
Francis of Assisi / ServCor, 2 symptomatic patients with syncope of repetition, patients with atrioventricular
block 3º degrees of Chagas etiology employing the generator Evia ProMRI® Biotronik compatible ProMRI were
treated with simultaneous study by nuclear magnetic resonance.
Results: At the time of hospital discharge were all with restoration of atrioventricular synchrony and stability of
pacing thresholds.
Conclusion: The generator Evia ProMRI ® and the electrodes Meditronic ® enabled successful treatment in 2
patients with complete atrioventricular block with simultaneous use of MRI Key words: Pacemaker, Chagas’
disease, magnetic resonance.
RESUMO
Fundamentos: Cerca da metade dos pacientes com marca-passo pode exigir uma ressonância magnética, mas
são aconselhados a não se submeterem a este exame devido aos riscos de efeitos adversos do magneto e do
sinal de radiofreqüência gerado pelo sistema da RM sobre o marcapasso. Objetivo: Relatar o implante do marca-
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passo Evia ProMRI® Biotronik, compatível com estudo de ressonância magnética em 2 pacientes portadores de
bloqueio atrioventricular total; Método: Com projeto de estudo aprovado pelo Conselho de Ética da Fundação
Cardiovascular São Francisco de Assis / ServCor, foram tratados 2 pacientes sintomáticos com sincopes de
repetição , portadores de bloqueio atrioventricular de 30 grau de etiologia Chagásica empregando-se o gerador
Evia ProMRI® Biotronik compatível com estudo simultâneo por ressonância magnética nuclear Resultado: No
momento da alta hospitalar todos estavam com restauração do sincronismo atrioventricular e com estabilidade
dos limiares de comando. Conclusão: O gerador Evia ProMRI® e eletrodos da Meditronic® possibilitaram o tratamento com sucesso em 2 pacientes portadores de bloqueio atrioventricular total com emprego simultâneo de
ressonância magnética.
Palavras chaves: Marcapasso, cardiopatia chagásica, ressonância magnética
INTRODUÇÃO: A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico não invasivo que fornece imagens de
alta definição anatômica, sendo utilizada amplamente no campo da neurologia.
Marca-passos (MP) são dispositivos médicos implantados cirurgicamente que geram impulsos elétricos para
tratar batimentos cardíacos irregulares.
Cerca da metade dos pacientes com marca-passo pode exigir uma ressonância magnética, mas são aconselhados a não se submeterem a este exame devido aos riscos de efeitos adversos do magneto e do sinal de radiofreqüência gerado pelo sistema da RM sobre o marcapasso, é considerada atualmente contra-indicação absoluta
a realização deste exame em pacientes portadores desta prótese1, 2. As interações adversas potenciais entre
marcapasso e RM incluem a inibição de saída do marcapasso, aquecimento, vibração, estimulação assincrônica,
indução de fibrilação atrial, indução de fibrilação ventricular, mau-funcionamento do modo switch, estimulação
atrial rápida, estimulação ventricular rápida e alteração da programação com potencial dano ao circuito do marcapasso ou deslocamento do sistema3-5.
Devido a estes fatos, a realização de RM em pacientes portadores de MP está formalmente contra-indicada. A
segurança e viabilidade da RM em pacientes com MP é um assunto que está ganhando importância. Existem
situações na prática clínica nas quais a RM é necessária para prover valiosas informações. Negar a estes pacientes a realização deste procedimento pode ter significativo impacto na sua conduta 6 . A realização de uma RM
em pacientes não-dependentes de marcapasso eliminaria as complicações potenciais, caso a estimulação fosse
inibida durante o exame1, todavia esta não é a realidade na maioria dos pacientes com miocardiopatia chagásica
como indicação do implante do marcapasso.
O objetivo deste estudo é relatar o implante em 2 pacientes portadores de bloqueio atrioventricular total; do
marcapasso Meditronik , compatível com estudo de ressonância magnética.
MÉTODO: Com projeto de estudo aprovado pelo Conselho de Ética da Fundação Cardiovascular São Francisco
de Assis/ ServCor, foram tratados 2 pacientes sintomáticos com sincopes de repetição ,portadores de bloqueio
atrioventricular de 30 grau de etiologia Chagásica.
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Os pacientes foram submetidos ao implante do marcapasso utilizando anestesia local, acesso venoso por dissecção de veia cefálica para o eletrodo ventricular e de punção de veia subclávia para passar o eletrodo atrial;
sendo ambas à esquerda como é a rotina deste serviço.
Os eletrodos foram guiados até o coração através de fluoroscopia pelo equipamento da Shimatsu, sendo fixados
no ventrículo e átrio direito por fixação ativa. A analise pér-operatoria evidenciou:
Numero
Amplitude de onda Limiar de comando Resistencia
1
2
2.0A 1.5A 0.9A 0.8A
900 A 750V 880A 700V
A – átrio V – ventrículo
20V
15 V
0.5V
0.3V
Os eletrodos foram conectados ao gerador e o mesmo implantado em bolsa subcutânea infraclavicular esquerda. Revisão da hemostasia e síntese por planos.
A profilaxia da endocardite foi feita com Cefalotina 1,0 g intravenosa em dose única.
Controle pós-operatório foi feito através de raios x e eletrocardiograma.
RESULTADO: No momento da alta hospitalar todos estavam com restauração do sincronismo atrioventricular e
com estabilidade dos limiares de comando. Figura 1 e 2
DISCUSSÂO: A RM também oferece a possibilidade exclusiva de obter imagens virtualmente em qualquer orientação, sem necessidade do reposicionar o paciente. As imagens de RM fornecem informações químicas que não
podem ser medidas com modalidades de imagens convencionais. As possibilidades exclusivas acima mencionadas aceleraram a aceitação da RM na prática clínica atual 6.
Acredita-se que a RM seja inofensiva para o paciente, pois utiliza fortes campos magnéticos e radiação não
ionizante na faixa de radiofrequência, o que a torna adequada para o acompanhamento de doenças crônicas,
quando é necessária a obtenção de imagens frequentes. Outros métodos diagnósticos, como a tomografia computadorizada (TC) e o Raio-X convencional, envolvem doses moderadas de radiação ionizante com um risco
aumentado de malignidade/câncer.
A realização da RM está formalmente contra-indicada em portadores de marcapasso (MP); isto significa que
pacientes portadores destas próteses que têm uma outra patologia associada e que necessitam deste exame,
estão privados de realizá-lo, devido às complicações e riscos que pode provocar.
Aproximadamente 75 milhões de exames de RM são realizados anualmente e o número de exames efetuados
vem aumentando dramaticamente ao longo dos últimos anos7, 8. A tecnologia de RM é uma das ferramentas
diagnósticas mais importantes na prática clínica atual, com uma expectativa de crescimento de 10% ao ano no
mundo ocidental9.
Pesquisadores acreditam que de 50 a 75% dos pacientes com implantes ativos receberão uma indicação para realizar um exame de ressonância magnética no decorrer da vida útil de seus dispositivos10. O número crescente
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de implantes de marcapassos e desfibriladores e a probabilidade estimada acima de 50% de que um portador
possa ser um candidato a um exame de RM falam em favor da necessidade de um procedimento seguro de ressonância magnética para esses pacientes 6, 11.
A Biotronik disponibiliza o gerador Evia ProMRI®10, desenvolvido para rejeitar interferência eletromagnética
(IEM) entre 16 Hz e 3000 Hz, de acordo com os campos de radiofrequência usados na RM.. Adicionalmente, para
proteger o sistema contra a estimulação assíncrona, a inibição da estimulação, as alterações de programação ou
a perda de função, foi desenvolvido um parâmetro de programação especial para RM chamado MRI. Os eletrodos foram projetados para minimizar o aquecimento da ponta distal durante um exame de RM., eles combinam
o revestimento fractal, a eluição de esteróide, a fixação ativa e o diâmetro de 6,6 F, compatível com introdutor
de 7 F, e está disponível nos comprimentos de 53 e 60 cm10,
A Medtronic, através do sistema de estimulação cardíaca compatível com RM da segunda geração SureScan®:
geradores Advisa MRI™ e Ensura MRI™ e eletrodos CapSure Fix MRI™, permite que os pacientes possam ser
submetidos com segurança à RM do corpo todo em aparelhos de 1,5 tesla12. Após 13 anos de investigação, o
sistema evoluiu para um desenho apropriado, com uma menor quantidade de componentes ferromagnéticos
(Safe by Design®) e no modo de estimulação próprio para o procedimento SureScan® recebeu aprovação do CE
Mark e FDA13. Os eletrodos passaram por um redesenho da geometria da bobina interior para reduzir a transferência de energia induzida e foram recobertos por nitrito de titânio. São de fixação ativa com eluição de esteroide, diâmetro de corpo de 7 F, e estão disponíveis nos comprimentos 45, 52e 58 cm14. A utilização de novas
tecnologias faz-se necessário para todos os pacientes que necessitam de submeterem a tratamentos cirúrgicos
de implante de marcapasso para que os mesmos possam receber o que a medicina tem de mais atual para melhorar a qualidade e quantidade de vida dos pacientes.
Neste trabalho utilizamos o gerador e eletrodos da Meditronic que foram disponibilizados para uso no sistema
único de saúde possibilitando um alcance maior para os pacientes que necessitam desta terapia .
CONCLUSÃO: O gerador Evia ProMRI® e eletrodos da Meditronic possibilitaram o tratamento com sucesso em
2 pacientes portadores de bloqueio atrioventricular total com emprego simultâneo de ressonância magnética.
Sem conflito de interesse / No conflic of tnterest
Fontes de Financiamento / Funding: O presente estudo não teve fontes de financiamento externo
The present study had no external funding source
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UPDATING ARTICLE
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO
TÉCNICAS “NO-TOUCH” NO PREPARO DA VEIA SAFENA
A SER UTILIZADA NA REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA:
UMA REVISÃO DA LITERATURA
Bruna Gomes de Castro , José Wanderley Neto, Rafaela Sales, Francisco Siosney,
José Kleberth, Mônica Farias.
Faculade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas
Instituto de Doenças do Coração de Alagoas / Santa Casa de Maceió
E-mail: [email protected]
OBJETIVO: Realizar um levantamento da produção cientifica que abarca informações referentes à técnica
“no touch” para o preparo da veia safena (VS) a ser utilizada em cirurgias de revascularização do miocárdio.
MÉTODOS: Pesquisa de revisão seletiva de literatura dos últimos 10 anos (2003-2013) de produção cientifica
utilizando como referências as publicações disponibilizadas na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e no
Arquivo Brasileiro de Cardiologia ambos do banco de dados SCIELO; e do The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, disponibilizado pelo PubMed.
Os descritores utilizados foram: veia safena, revascularização do miocárdio, ponte e endotélio vascular.
DISCUSSÃO: No fim da década de 1960 a veia safena (figura1) foi introduzida por Favaloro como enxerto na
cirurgia de revascularização do miocárdio¹, sendo hoje amplamente utilizada². Mesmo diante das vantagens
encontradas na utilização de enxertos arteriais³.
Visando uma melhor preservação da estrutura e, consequentemente, da função do enxerto, entra em cena a
técnica ‘no touch” de preparo da VS a ser utilizada na revascularização do miocário, a qual busca a diminuição de
traumas mecânicos e a manutenção da integridade endotelial e funcional através da conservação de um pedículo de tecido adiposo com cerca de 1 cm ao seu redor após a dissecção4 (figura2).
A VS possui características que, à exposição das pressões de distensão, podem ser afetadas; seja no preparo,
manipulação ou alto fluxo pulsátil que recebe após sua implantação. Esse estresse ao qual é submetida pode
ser responsável, em parte. Experimentos in vitro demonstram que ao se realizar o seu estiramento longitudinal,
Figura 1. VS
Figura 2. VS Retirada pela Técnica “no touch”
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há um aumento da expressão de metalproteinases, as quais degradam a matriz extracelular, bem como de seus
receptores; há ainda um estímulo à proliferação da adventícia; evidenciando a disfunção endotelial decorrente
da traçao 5.
Se os traumatismos sofridos pelo enxerto levam á alteração de sua integridade estrutura, á lesão endotelial, á
disposição de plaquetas e á indução e aceleração do processo aterosclerótico; deve-se, então haver um esforço
a fim de se evitar a lesão da parede da veia durante seu preparo; visando a melhoria dos resultados de sua conservação 4.
Para esse fim, a técnica “ no touch” visa um aperfeiçoamento da técnica convencional, buscando uma mínima
manipulação e uma não necessidade de dilatação da mesma4. Em estudo prospectivo randomizado² (2007)
houve uma comparação das alterações ocorridas em enxertos preparados por três métodos diferentes, o convencional, o intermediário, e a “ no touch”. Observou-se em avaliação morfológica uma maior integridade endotelial, maior perviabilidade sob a angiografia, e maior presença da eNOS nas paredes da veia em estudo histoquímco, nos indivíduos do grupo submetidos à técnica “ no touch”.
Estudo longitudinal randomizado6 (2006) comparou a perviabilidade dos enxertos preparados pela técnica “no
touch” (Imagens 3A e 3B) e pela técnica convencional (Imagem 4), observando melhor patência da veia tratada
pelo método “no touch”. Tanto curto em prazo 18 meses, 89% convencional VS 95% no-touch: p<0.0025) quanto em longo prazo (8,5 anos 76% convencional vs. 90% no-touch: p<0,01): demonstrando-se comparável à da
artéria torácica interna esquerda.
Figura 3A. VS Por técnica “no touch”
Figura 4. VS por Técnica Convencional
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Figura 3B. Ponte Ao.-Da com VS preparada
com técnica “no touch”
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Gomes et al8, realizaram com sucesso a retirada videoendoscopica da veia safena com técnica “No Touch”
(Fig. 5).
Fig 5 - Proteção otimizada da cicatrização da pele com retirada videoendoscopica.
Uma avaliação microscópica e ultraestrutural do endotélio da VS preparada pela técnica “no touch” (2008) evidenciou que a não remoção do tecido perivascular, somada à menor manipulação pressórica e manual oferece
maior preservação estrutural, e manutenção de fatores hormonais.
A Técnica “no touch” permite, portanto, melhor integridade endotelial do enxerto, além de possibilitar proteção
contra espasmos e isquemia, maior disponibilidae de óxido nítrico, maior patência, e a proteção contra torções
dos enxertos longos, devido ao tecido circundante².
CONCLUSÃO: As conseqüências apresentadas a partir de estudos randomizados nas publicações revisadas
apontam melhor integridade endotelial, melhor atividade da enzima precursora de óxido nítrico, melhor taxa
de perviabilidade, redução de vasoespasmos, menor desenvolvimento de torções dos enxertos longos e maior
proteção contra isquemia. Esses Resultados demonstram que a utilização da técnica “no touch” na retirada da
VS, em comparação à técnica convencional, traz maiores benefícios à manutenção estrutural e fisiológica desses
enxertos.
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