diagnóstico das lesões específicas do hiv no fígado e
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diagnóstico das lesões específicas do hiv no fígado e
III Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia DIAGNÓSTICO DAS LESÕES ESPECÍFICAS DO HIV NO FÍGADO E VIAS BILIARES MÁRIO REIS ÁLVARES-DA-SILVA Prof. Adj. Depto MEI – Hepatologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Curitiba, Abril de 2008 HIV – NÚMERO DE CASOS E ÓBITOS EM 2004 Am do Norte / Europa Ocidental / Central 1,6 milhão Leste Europeu & Ásia Central 1,4 milhão 64.000 23.000 Caribe 440.000 53.000 36.000 América Latina 1,7 milhão 240.000 95.000 210.000 60.000 Norte da África & Oriente Ásia Médio 8,2 milhões 540,000 1,2 milhão 540.000 92.000 28.000 África Sub-Saariana 25,4 milhões 3,1 milhões 2,3 milhões Oceania 35.000 5000 700 Total de casos: 39,4 milhões Novos casos, 2004: 4,9 milhões Óbitos por AIDS, 2004: 3,1 milhões UNAIDS, WHO 2005 HIV – NÚMERO DE CASOS E ÓBITOS NO BRASIL EM 2004 Brasil 600.000 Pessoas vivendo com HIV/AIDS em 2004 UNAIDS/WHO, 2005 UNAIDS, WHO 2005 EVOLUÇÃO DA DOENÇA NO BRASIL Fevereiro 96 500 Tratamento com IPs – SQV/IDV 450 Março 89 Número de casos 400 Tratamento com AZT 350 300 250 200 150 100 50 0 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2 Casos 0 Óbitos Letalidade 0 2 23 74 142 213 222 337 446 412 442 436 431 402 295 295 184 184 155 148 139 94 3 13 53 107 173 189 231 273 346 325 329 288 194 164 147 104 81 49 45 51 40 75 56.5 61.9 61.7 62.5 57.9 48.4 39.9 41.6 35.2 31.7 25.3 15.5 12.1 9.9 6.8 5.1 4.1 2.8 2.4 2.7 Boletim Epidemiológico de Santos 2005 A MUDANÇA NO COMPORTAMENTO DA DOENÇA TARV Alta mortalidade Infs oportunistas 1980 1985 Doença crônica Mortalidade reduzida 1990 1995 2000 HIV † † † 2005 CAUSAS DE ÓBITO EM PACIENTES HIV + 35 % morte por CD4 >500 % óbitos 30 350-499 25 200-349 20 15 100-199 10 50-99 5 <50 0 AIDS ESLD DCV Câncer 0 5 10 15 Weber et al, Arch Intern Med 2006 DOENÇA HEPÁTICA TERMINAL COMO CAUSA DE ÓBITO EM PACIENTES HIV + Mortality in the end stages of liver disease (ESLD) as a % of all causes of mortality among HIV-patients 60 Pré-HAART Mortalidade (%) 50 50% 45% Pós-HAART 40 35% 30 20 13% 10 12% 5% 0 Itália (Brescia) Espanha (Madrid) EUA (Boston) Puoti et al, JAIDS 2000; Bica et al, CID 2001; Soriano et al, AIDS 2002 RELAÇÃO ENTRE HIV E DOENÇA HEPÁTICA • Fígado e morte nos pacientes HIV + • Períodos diversos, cenários diversos • Estado imune determina a lesão • Com imunodepressão significativa • Sem imunodepressão significativa RELAÇÃO ENTRE HIV E DOENÇA HEPÁTICA • Pctes com imunodepressão grave • Infecções oportunistas • Neoplasias • ± Síndrome da restauração imune Ofotokun et al, Am J Med Sci 2007 RELAÇÃO ENTRE HIV E DOENÇA HEPÁTICA • Pacientes sem imunodepressão grave • Hepatites virais – HBV, HCV • Hepatotoxicidade TARV RELAÇÕES ATUAIS ENTRE HIV E DOENÇA HEPÁTICA Lesão mitocondrial Álcool, outras drogas HBV ou HCV Dano imunomediado Dano hepático Toxicidade por drogas Esteatose hepática HIV TARV Koziel, Harvard 2007 REVISANDO A LITERATURA – ACHADOS ESPECÍFICOS DO HIV NO FÍGADO • Revisão PubMed – • Hepatobiliary manifestations of HIV/AIDS • Busca de 2003 - 2008: nenhum artigo • Busca sem limite de data: 12 artigos • todos anteriores a 1994 • Isto atesta a situação atual QUAIS AS LESÕES RELACIONADAS DIRETAMENTE AO HIV NO FÍGADO? • Hepatites oportunistas • Doenças granulomatosas • Tumores • Lesões vasculares • Manifestações biliares Reichert et al, Am J Pathol 1983; Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985 HEPATITES OPORTUNISTAS • CMV • Em pacientes com CD4 <100 • Comprometimento sistêmico associado • Provoca doença oligossintomática • Diagnóstico laboratorial • Diagnóstico anatomopatológico Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985 HEPATITES OPORTUNISTAS • HSV • Em pacientes com CD4 <100 • Pacts c/ doença ulcerada disseminada • Pode provocar IHAG • Diagnóstico laboratorial • AP – diferenciar de CMV Glasgow et al, Am J Clin Pathol 1985 OUTRAS CAUSAS DE HEPATITE EM PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS GRAVES • VZV, EBV, Adenovírus • HIV • Contato íntimo CK com linfs T infectados • Contato CK com partículas virais no sg • Imuno-reação direta ao HIV • Quais as conseqüências? Alterações AP? Poles et al, JAIDS 1996 HCV OCULTO COMO CAUSA DE HEPATITE EM IMUNODEPRESSÃO GRAVE • Pacientes HIV +, CD4 < 200 • Não usuários de drogas • Anti-HCV NR (ELISA 3) • HCV-RNA PCR (Amplicor) • F/U 3 meses (HCV aguda) Hadlich, Álvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2007 HCV OCULTO COMO CAUSA DE HEPATITE EM IMUNODEPRESSÃO GRAVE 200 60 Média de CD4 : 31,6 50 150 40 100 30 20 10 50 8,3% 0 0 HIV + (CD4 < 200) CD4 HCV + HCV + (hep aguda) HCV - n=61 Hadlich, Álvares-da-Silva et al, J Gastroenterol Hepatol 2007 DOENÇAS GRANULOMATOSAS • Achado + comum em alguns estudos • Infecções, drogas, idiopáticas • Considerar MAC – pcts com CD4 < 50 • Sintomas hepatite-like, colestase • Alta mortalidade • Outras causas: tuberculose, fungos Hawkins et al, Ann Intern Med 1996 LESÕES NODULARES E LESÕES VASCULARES HEPÁTICAS • Nódulos hepáticos • Neoplasias – Kaposi (HHV-8) • Infecções - tbc, fungos, CMV, bactérias • Lesões vasculares • Peliose hepática • Bartonella henselae / bartonella quintana Luburich et al, Radiology 1990; Leong et al, Arch Pathol Lab Med, 1992; Bonacini, Am J Med 1992 MANIFESTAÇÕES BILIARES NO PACIENTE PORTADOR DE HIV • Suspeitar em casos ≈ colangite • CD4< 50 • Cryptosporidium,CMV,MAC,microsporidia • VB - colecistite acalculosa • VVBB - colangiopatia da AIDS • Tipos I a IV – dx por CPER Cello, Am J Med 1989; Housset et al, J Hepatol 1993 ABORDAGEM DO PACIENTE HIV + COM ALTERAÇÃO DE PFHs • CD4 > 200 • Improvável doença oportunista • Considerar hepatites B e C / TARV • CD4 < 100 • Risco de doença oportunista • Considerar CMV; lembrar HCV oculto MENSAGENS PARA GUARDAR • Espectro da doença pelo HIV mudou • TARV ↓ imunodepr grave continuada • Compls hepatobiliares HIV + restritas • Considerar em pcts com CD4 baixo • Desafios atuais: HBV, HCV, ESLD, TxH III www.sgg.org.br/congresso Convidados estrangeiros confirmados Hector Vilca-Melendez (UK) Stephen Caldwell (USA) Federico Villamil (ARG) 03 a 05 de Outubro de 2008