infecção hospitalar
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INFECÇÃO HOSPITALAR • Infecção Hospitalar (IH) • Infecção Nosocomial (IN) • Infecção Adquirida no Hospital (IAH) • Infecção Relacionada com Cuidados de Saúde (IRCS) INFECÇÃO HOSPITALAR Eduardo Gomes da Silva SAC i UCI Community-Acquired Sepsis Infecç Infecção Relacionada com Cuidados de INFECÇÃO Saú HOSPITALAR úde Sa N=897 Healthcare-related Infection No Yes n (%) 688 (77) 209 (23) Healthcare-related Infection n (%) Received recent IV therapy within the past 30 d of infection 22 (11) Attended a hospital or hemodialysis clinic or had chemotherapy 88 (42) Hospitalized in an acute care H. for ≥ 2 d within 90 d of infection 81 (39) Lives at a nursing home or longlong-term care facility 18 (9) Microrganismos versus Microrganismos Humanos Redução da demora média > cuidados continuados > doentes com cuidados domiciliares > cirurgia do ambulatório > doentes oncológicos ambulatórios > doentes em Hemodiálise > doenças crónicas > integração de cuidados c/ medicina familiar > longevidade com comorbilidades associadas > Imunodeprimidos > Facilidade das comunicações (globalização) INFECÇ INFECÇÃO HOSPITALAR Humanos • A IRCS atinge mais de 1,4 milhões de pessoas no mundo • Nos hospitais esta infecção varia entre os 8 e os 12% A Infecção Adquirida no Hospital condiciona: Número na terra 5 x 10 31 6 x 10 9 Massa (toneladas) 5 x 10 16 3 x 10 8 Tempo de geração 30 min 30 anos Tempo na Terra (anos) 3.5 x 10 9 4 x 10 6 • Aumento da demora média global em 3,1 - 4,5 d – Prolongamento da demora Hospitalar em 9,5 - 13,4 d • Multiplicação dos custos por Quatro • Acréscimo da mortalidade (4,3 a 7,4%) – Mortalidade atribuída pode atingir os 44% CID 2008:46 (15 January) • Spellberg et al 1 Risco Clí Clínico em Meio Hospitalar INFECÇ INFECÇÃO NA U.C.I. • A Infecção Adquirida na UCI pode atingir: – 15 a 40% dos doentes – 20.6% dos doentes (EPIC 1) – 28% HELICS PT 2002 » Portugal - 18 º/oo dias de UCI – HELICS 2004/07 Portugal -- 23.3% 23.3% Portugal Itália 31.6% Itália -- 31.6% Suiça -- 9.7% 9.7% Suiça JAMA-274 JAMA-274 Patient Safety Indicators Taxa /1000d Úlcera de Pressão Corpo Estranho PO Pneumotórax Iatrogénico Hemorragia / Hematoma PO Fractura da Anca PO Alt. Metabólicas PO TEP ou TVP PO Falência Respiratória PO Sépsis PO Deiscência de sutura PO Infecção Nosocomial 21.5 0.09 0.67 2.1 0.77 1.0 9.3 3.6 11.3 2.1 2.0 Acréscimo Acréscimo DM Custos 4.0 2.1 4.4 3.9 5.2 8.9 5.4 9.1 10.9 9.2 9.6 Mortalidade Atribuível 10 845 13 315 17 312 21 431 13 441 54 818 21 709 53 502 57 727 40 323 38 656 AHRQ - 7.45 milhões de altas de 994 hospitais, EUA. 7.23 2.1 7.0 3.0 4.5 19.8 6.6 21.8 21.9 9.6 4.3 JAMA. 2003;290:1868-1874 TEP – Trombo Embolismo Pulmonar | TVP – Trombose Venosa Periférica Infecção Hospitalar - Custos Susan Mayor Hospital acquired infections kill 5000 patients a year in England BMJ, Dec 2000; 321: 1370a. House of Commons • Existem pelo menos 100 000 infecções nosocomiais por ano • Custos de 1,4 $ biliões por ano • Sem dados seguros é difícil definir os recursos a investir • “ prevention is everybody business, not just the specialists” • Podem reduzir-se em 15% as infecções nosocomiais – poupando >200 $ milhões HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001 • Custos médios atribuíveis – variam de $13 973 a $27 050 • Acréscimo médio de custos pode atingir – Bacteriémia (BSI) – Infecção por MRSA – Infecção do local cirúrgico – Sépsis pós operatória – Pneumonia . Infecção Urinária - $ 38 656 – $ 38 703 – $ 35 367 - $ 15 646 - $ 57 727 - $ 17 677 - $ 1 962 JAMA. 2003;290:1868-1874 Clinical Infectious Diseases 2003; 36:1424–32 Press Ganey Research HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001 2 Modelos de interacç interacção Meio social Intermediate workload Moderate workload High workload Hospedeiro Carga Genética Mean mortality (%) Observed Predicted Meio Físico Hospedeiro PO NR < 6.0 < 1.6 < 6.0 > 1.6 > 6.0 < 1.6 > 6.0 > 1.6 Observed mortality and that predicted by APACHE II for four Combinations of peak occupancy (PO) and average nursing requirement (NR) per occupied bed as Indicators of Workload Interacção Agente - Hospedeiro Meio Ambiente • > 90% dos doentes estão colonizados a nível da orofaringe/GI com bactérias da UCI ao fim de uma semana ro • As secreções de vias aéreas / urinárias e feridas, isolam agentes patogénicos em 70% dos doentes após 5 dias ei Ho sp ed Agente U.C.I. - Descrição de Colonização/Infecção Colonização Agente Inf. Sub-clínica Inf. Clínica Diagrama de Venn MEIO HOSPITALAR PESSOAL Hospitalar CONTAMINADO COLONIZADO APARELHOS COM FUÍDOS INFECTADO INSTRUMENTOS MÃOS CONTAMINADAS Meio Biológico CONTROLE • Mais de metade dos doentes de longa permanência desenvolvem 1 ou mais infecções após a 1ªsemana por: • falha anti-colonização • diminuição das defesas • falência anti-infecção Factores de Risco MEDICAMENTOS , APT RESERVATÓRIO COMIDA TRANSMISSÃO EXÓGENA CONTACTO ; AR FLORA DO DOENTE ADQUIRIDA NA COMUNIDADE CUTANEA ,RESPIRATÓRIA,GASTROINTESTINAL CONTROLE GENITOURINÁRIA TRANSMISSÃO DOENTES NÃO COLONIZADOS TRANSMISSÃO ENDÓGENA AUTO-INFECÇÃO, POR CONTACTO DOENTES COLONIZADOS NOSOCOMIALMENTE ASPIRAÇÃO FARÍNGEA FERIDAS OPERATÓRIAS CONTROLE MEIOS INVASIVOS ESTIMULAÇÃO IMUNITÁRIA CONTROLE DOENTES INFECTADOS ASSÉPSIA ; PROFILAXIA MEIOS INVASIVOS UCIP/HD (MAKI DG. - mod.) EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL adaptado de Craven DE, Steger KA. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997 3 Locais de Infecç Infecção e Factores de Risco Factores de Risco Bacteriémia Pneumonia 9.7 º/oo • Entubação ET • Aspiração SB • Sedação • Antiácidos • Antibióticos • Duração interna/ • Desnutrição • Idade avançada • Tubo nasogástrico • Cirurgia • Imunodeficiência ITU • Cateter vascular 4.1 º/oo • Idade neonatal ou avançada • Neutropénia • Imunodeficiência • Técnicas invasivas • Cuidados intensivos • Falta de treino ou Locais de Infecção e de supervisão Factores de Risco Subjacentes H 2.7 º/oo s a de Falt das Mão e n igie • Cateter urinário • Procedimentos invasivos • Idade avançada • Doença de base grave • Urolitiase • Gravidez • Diabetes •• Intrínsecos Intrínsecos • • Imunossupressão Imunossupressão • • DPOC DPOC • • Diabetes Diabetes –– Hábitos Hábitospessoais pessoais • • Tabagismo Tabagismo • • Alcoolismo Alcoolismo • • Desnutrição Desnutrição Infecção cirúrgica • Profilaxia AB errada • Incorrecta preparação da pele • Duração da cirurgia • Tipo de ferida Cirúrgica • Cuidados com ferida • Assepsia cirúrgica • Diabetes • Desnutrição • Imunodeficiência • Falta de treino ou de supervisão Extrínsecos Extrínsecos Internamento Internamentoem emUCI UCI Terapêuticas Terapêuticas ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS Profilaxia Profilaxiada daúlcera úlcerapéptica péptica Corticosteróides Corticosteróides Transfusões Transfusõesde desangue sangue Procedimentos ProcedimentosInvasivos Invasivos/Cirurgia /Cirurgia –– Idade Idadeavançada avançada –– Condições Condiçõessubjacentes subjacentes –– Situações Situaçõesagudas agudas • • Coma Coma • • Trauma Trauma • • Ventilação Ventilaçãomecânica mecânica Cabeça, Cabeça,pescoço, pescoço,tórax, tórax,abdómen abdómen Exposição Exposiçãoaacontaminantes contaminantes MÃOS MÃOS Dispositivos DispositivosInvasivos Invasivos Ar; Ar;Água; Água;Soluções Soluções PNEUMONIA Adaptado de Craven DE et al. Semin Respir Crit Care Med. 1997 Factores de Risco Prevenção • Intrínsecos – Idade avançada • Imunossupressão • DPOC • Diabetes – Hábitos pessoais Vacinação Reduzir a imunossupressão Cinesioterapia Controlar a glicemia Educação do doente Corticosteróides Corticosteróides Transfusões Transfusõesde desangue sangue Procedimentos ProcedimentosInvasivos/Cirurgia Invasivos/Cirurgia Cabeça, Cabeça,pescoço, pescoço,tórax, tórax,abdómen abdómen – Situações agudas • Coma • Trauma • Ventilação mecânica Internamento Internamentoem emUCI UCI Terapêuticas: Terapêuticas: ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS Profilaxia Profilaxiada daúlcera úlcerapéptica péptica Tabagismo,Alcoolismo, Desnutrição Prevenção Extrínsecos Extrínsecos Limitar sedação Monitorizar o doente Posicionamento correcto Aspiração das Sec. Brônquicas Condensadores Circuito respiratório Exposição Exposiçãoaacontaminantes: contaminantes: MÃOS MÃOS Reduzir Reduziraaestadia estadiaeeefectuar efectuar vigilância vigilânciaepidemiológica epidemiológicana naUCI UCI Limitar LimitaraaAntibioterapia Antibioterapia Controlar Controlaraaprofilaxia profilaxiada daHDA HDAeeas as medidas medidasterapêuticas terapêuticasde derisco risco Usar Usartécnicas técnicasassépticas assépticas Mobilização Mobilizaçãoprecoce precoce Controlar a dor Controlar a dor Educação Educaçãodo dopessoal/ pessoal/Higiene Higienedas dasmãos mãos Restrição Restriçãode depessoal pessoaleevisitas visitas Desinfecção Desinfecçãoeeesterilização esterilizaçãocorrectas correctas Manutenção Manutençãodos dossistemas sistemasde de ventilação ventilaçãoeede defornecimento fornecimentode deágua água Dispositivos Dispositivos Ar; Ar;Água; Água;Soluções Soluções Adaptado de Craven DE et al. Semin Respir Crit Care Med. 1997 Adaptado de Craven DE et al. Semin Respir Crit Care Med. 1997 Rácios de Utilizaç Utilização de Dispositivos Os Dispositivos e a Infecç Infecção Pneumonia Pneumonia Taxa de Entubação Taxa de Pneumonia 100 90 97,2% PT - 3710 dts 81,7 80 83% 68,6 70 71.2 60 63 87% 83% 40 Rácio 97,0% 30 20 56,5 10 Pneumonia Nosocomial 80% 85% BSI 90% 95% 100% Infecção Urinária 12 64,4 65,9 30 20 59,5 16,3 15 10,8 P90 87 22.2 25 10 3,4 10 75% P75 80.3 14.2 75,7 20,9 8,9 P50 68.6 8.9 27,6 86,8 67,1 50 NNIS - 498 998 dts Helics- 2004 - 07 P10 P25 71.2 63.8 1000 dias de de54.2 Entubação //1000 dias Entubação 9.7 2.1 3.7 9.7 9,8 Pneumonia Factores de Risco 5 2,1 0 0 A-40.5 B-41.1 C-41.1 D-42.2 E-44.4 F-44.6 G-48.6 H-50,1 I-50.9 Rácio de Entubação J-52.2 Pneumonias/1000d,Entub. 10 UCIS c/ mais de 150 dts na base 4 Rácios de Utilizaç Utilização de Dispositivos Bacteriémia Bacteriémia 100 10,5 90 81.1 80 Helics- 2004 - 07 P10 P25 P50 P75 81.1 53.7 74.8 84.3 91.3 1000 dias de de cateteres 4.1 0 cateteres 1.9 4.2 5.6 //1000 dias 94.8 81.7 70 12 86.9 88.4 84.3 77.5 80 P90 95.7 9.1 86.7 68.4 60 10 72 8 7,9 50 Rácio 40 3,8 5.5 4.2 4,9 30 6 5.7 2 1.8 20 4.1 4 2 0 10 Bacteriémia Taxa de cateter Taxa de Inf. Cateter 0 0 A-40.5 B-41.1 C-41.1 D-42.2 E-44.4 F-44.6 G-48.6 H-50,1 I-50.9 Rácio de Cateterização J-52.2 Factores de Risco para Pneumonia Nosocomial OR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Doença Neuromuscular Ventilação mecânica Reflexos via aérea Tubo naso-gástrico Cirurgia Broncoscopia recente 1. Doença neurológica 2. Homem 3. Antiácidos Bacteriémia 3.9 3.1 2.9 6.5 4.3 3.0 RR 4.2 2.7 2.1 (1.6-9.1) (2.1-4.4) (2.0-4.2) (2.1-19-8) (1.4-13.1) (1.1-8.5) (1.9-9.4) (1.6-6.3) (1.4-3.1) Cook & Kollef.JAMA. 1998;279:1605 !0 UCIS c/ mais de 150 dts na base Infecção em UCI Factores de Risco para PAV JMIP 2002 SIRS/Sépsis OR 1. 2. 3. 4. 5. Coma Nutrição entérica DPOC Re-entubação Ventilação >3d 6. 7. 8. 9. 10. Idade > 60 A. Transporte fora UCI Posição Supino Troca circuitos às 24h Aerossóis 1. 2. Pressão cuff <20cm H2O Falha aspiração sub-glótica2.9 >8d 40.3 (3.3-423.1) 31.2 (3.3-294) 1.9 a 18.3 3.1 a 10.9 (1.15-1.19) 1.17 (RR) 7.5 (1.1-49.2) 5.1 3.8 2.9 2.3 1.9 RR 4.2 (1.9-14.1) (2.6-5.5) (1.3-6.8) (1.2-4.7) Infecção Nosocomial Pneumonia Nosocomial PAV PNoso não AV. Bacteriémia Associada a Cateter Bacteriémia Secundária Infecção Intra-abdominal (1.4-2.5) (1.1-15.9) (1.2-22.6) Infecção tracto Urinário 7.3% Infecção partes moles Cook & Kollef.JAMA. 1998;279:1605 28.0% 18.2% 10.6% (3 a 26%) 22.5% 6.5% 3.8% 4.0% 1.6% 3.5% 17.8% 3.1% 2.5% 4.0% (HELICS02) (HELICS02) (JMIP-01) (JMIP-02) (JMIP-02) (HELICS02) (HELICS02) (HELICS02) (JMIP-02) (SACiUCI) (JMIP-02) (SACiUCI) (NECI) (SACiUI) Correlaç Correlação entre Prevalência de Infecç Infecção e Mortalidade por Paí País EPIC - 92 Prevalence rate in EU – 7.9% 8.4% a ug rt o P JL Vincent , The Lancet 2003;361:2068 2 l( 00 3) HELICS:C. Suetens. ESQH Workshop – Brussels 2001 : Pina e Silva 2004 5 Prevalência da IN por área assistencial UCI Localização da IN 34,3 Medicina Outras 14% 13,5 Cirurgia Pediatria Pele T. Moles 9% 6,5 Ginecologia/Obst 1,2 Outros 3,1 (%) 0 N= 1624 10 20 30 40 N= 1624 www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008558.pdf Microrganismos na IN E. coli Staph aureus Staph coag. Negat P. aeruginosa Klebsiella spp Fungos Proteus spp Enterococcus spp Serratia spp Acinetobacter spp Enterobacter spp Outros 14,9 5,7 7 3,6 5,7 2,6 2 3,1 10,3 5 10 61 55,6 54,6 50 40 30 20 10 N= 241 %0 2002 2004 2005 2006 2007 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % Ceftazidima Pipera/Tazo Imipenem Ciprofloxa Gentamic Amicacina N= 280 2002 2004 2005 2006 2007 Amicacina N= 40 Gentamicina Gentamicina Ciprofloxacina Imipeneme N= 43 Ciprofloxacina 2004/07 15 • Fornecimento de estruturas materiais e humanas necessárias para a realização dos objectivos pretendidos. Cefta 3ªG Amox.clav Amox.clav 10 Relacionadas com Cuidados de Saúde (IRCS) • Adopção de Procedimentos técnicos eficazes Pipera/Tazobac Pipera/Tazobac 5 • Vigilância epidemiológica, em particular das Infecções Imipeneme Cefta 3ªG 0 JL Vincent , The Lancet 2003;361:2068 Linhas duma Polí Política de Prevenç Prevenção 2004-07 Klebsiella pneumoniae pneumoniae Klebsiella Amicacina % 20 Pseudomonas aeruginosa aeruginosa Pseudomonas Escherichia coli coli Escherichia 2004/07 (%) 15 www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008558.pdf 72,4 69,8 60 www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008558.pdf 18,5 Resistências aos antimicrobianos 70 L. Cirúrgico 13% 8,1 Isolamento em 45% das IN N= 995 MRSA MRSA Urinária 24% Aumento dos índices de Resistência antibió antibiótica de 1995 – 99 NNIS – Portugal - 2003 15,8 0 80 Bacteriémia 9% Respiratória 31% 8,6 20 25 30 35 40 %0 5 10 15 20 25 30 35 6 “Prevention is like Mozart’s music; apparently simple, actually sophisticated” ICHE vol 17(8) Vigilância Epidemioló Epidemiológica da Infecç Infecção • 1840 – Ignaz Semmelweis – Controlo de epidemia a Streptococcus grupo A, com Higiene das mãos • 1970 – Sistema NNIS – National Nosocomial Infections Surveillance • 1976 – JCHO – Joint Commission on Accreditation of Helthcare Organisations Início em 1970 – Participam 276 Hospitais Tempo mínimo de colheita – 1mês Baseada na Unidade – Unit based Hospital Geral (abandonado 99) UCI – adulto e Pediátrica U. Neonatologia D. Cirúrgicos Quatro componentes Pública as normas de acreditação para o controle de infecção • 1985 – SENIC – Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control SENIC – Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control • Redução das Infecções Nosocomiais em 30% desde que: Epidemiologista Hospitalar Um Responsável pelo Controle de Infecção por cada 250 camas Mecanismos de Vigilância Activos Esforço de controle Contínuos Os hospitais com programas de Vigilância mais fortes tinham taxas de Infecção menores Avaliação de Exposição a Dispositivos Invasivos SENIC – Study Cateteres Centrais Ventilação Mecânica Cateteres Urinários on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Tipo de Infecção % Evitadas Ferida Cirúrgica 20 a 35% ITU 38% Bacteriémias 15 a 35% Pneumonia ( D. Médicos) 13% Pneumonia ( D. Cirúrgicos) 27% Todos os tipos 32% Haley,1985 7