TCC05 - Faculdade de Biomedicina

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
SUANE REIS BARBOSA
FREQÜÊNCIA DE LINFOMAS NÃO-HODGKIN (DE CÉLULAS
MADURAS PERIFÉRICAS) DIAGNOSTICADOS POR CITOMETRIA DE
FLUXO EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO HEMOPA E UM
RELATO DE CASO DE LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS.
BELÉM
2010
SUANE REIS BARBOSA
FREQÜÊNCIA DE LINFOMAS NÃO-HODGKIN (DE CÉLULAS
MADURAS PERIFÉRICAS) DIAGNOSTICADOS POR CITOMETRIA DE
FLUXO EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO HEMOPA E UM
RELATO DE CASO DE LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS.
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
à
Faculdade
de
Biomedicina da Universidade Federal do
Pará, como requisito parcial para a
obtenção do grau de Bacharel em
Biomedicina.
Orientador: Prof.Dr. Lacy Cardoso de Brito Junior
BELÉM
2010
SUANE REIS BARBOSA
FREQÜÊNCIA DE LINFOMAS NÃO-HODGKIN (DE CÉLULAS
MADURAS PERIFÉRICAS) DIAGNOSTICADOS POR CITOMETRIA DE
FLUXO EM PACIENTES ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO HEMOPA E UM
RELATO DE CASO DE LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS.
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
à
Faculdade
de
Biomedicina da Universidade Federal do
Pará, como requisito parcial para a
obtenção do grau de Bacharel em
Biomedicina, aprovado com o conceito
________________________________.
Belém (PA), 15 de dezembro de 2010.
____________________________________________
Prof. Dr. Lacy Cardoso de Brito Junior
(ICB – UFPA)
(orientador)
____________________________________________
Profª.Drª. Rita de Cássia Mousinho Ribeiro
(ICB – UFPA)
____________________________________________
Profª.Drª. Raquel Carvalho Montenegro
(ICB – UFPA)
____________________________________________
Mestranda Danielle Cristinne Azevedo Feio – suplente
(ICB – UFPA)
i
“Mas se você tiver grandes sonhos...
Seus erros produzirão crescimento,
seus desafios produzirão oportunidades,
seus medos produzirão coragem”.
Augusto Cury
ii
Dedico este trabalho especialmente
para o Tio Edgard (in memoriam)
e para a Tia Judith.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Amado de minha alma, o meu doce Deus que é o meu Tudo em meu
nada. Obrigada Pai, por teres me concedido o Dom da Vida e com ela as
oportunidades, os desafios, as vitórias e por colocar em meu caminho tantas
pessoas formidáveis, as quais citarei em agradecimento logo abaixo. Ilumine a vida
de cada uma delas.
À Rosa, minha mãe, que (modéstia à parte) é a melhor mãe do mundo.
Com carinho, paciência, muito amor e sabedoria me criou, sempre se esforçando e
dando a própria vida para que nada me faltasse.
À Tia Judith, Tio Edgard (in memoriam) e família que sempre se
preocuparam com minha formação educacional e pessoal, com minha saúde e com
tantas outras coisas fundamentais para o meu desenvolvimento. Sem eles, tenho
certeza de que eu não chegaria até esta etapa.
A todos os membros de minha família e aos meus amigos que sempre me
motivaram.
Ao Prof.Dr. Lacy Cardoso de Brito Junior, meu orientador, que com
generosidade e dedicação me orientou neste trabalho, bem como me auxiliou em
minha formação acadêmica.
A todos os funcionários da Fundação HEMOPA que de forma direta ou
indireta contribuíram para este trabalho.
E finalmente, porém não menos importante, aos pacientes que
possibilitaram este estudo.
iv
RESUMO
LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS (HAIRY CELL LEUKEMIA). RELATO DE
CASO.
Introdução. A incidência de Linfomas Não-Hodgkin (LNH) tem aumentado em vários
países ao longo das últimas décadas. A Leucemia de Células Cabeludas (HCL) é
um tipo de LNH, classificado dentro das doenças linfoproliferativas crônicas de
células B raras. O quadro clínico inclui esplenomegalia, pancitopenia, associado à
linfocitose relativa e monocitopenia. Estudos sobre a carcinogênese desta doença
revelam sua associação com a exposição aos agentes químicos utilizados na
agriculta. Objetivos. Relatar um caso de HCL e analisar a freqüência de LNH
diagnosticado por citometria de fluxo (CMF), em pacientes atendidos na Fundação
HEMOPA. Casuística e Método. Participaram 47 pacientes para diagnóstico
diferencial dos tipos de LNH por CMF, no período de julho de 2008 a julho de 2010.
Resultados. A mediana de idade dos pacientes foi de 68 anos, não houve diferença
estatística entre os gêneros, e o subtipo de LNH com mais freqüente foi o Linfoma
Linfocítico de Pequenas Células do tipo B. Relato de Caso. Paciente, 40 anos,
gênero masculino, tratorista de ocupação, com histórico de pancitopenia, perda de
peso, astenia intensa, lesões cutâneas escamativas em membros inferiores e dores
ósseas, articulares e torácicas, sem visceromegalia é encaminhado para diagnostico
morfológico por biópsia e mielograma sugerindo HCL. A imunofenotipagem mostrou
a presença de células positivas para CD19, CD45, CD20, CD22, CD79b, CD23,
Lambda, IgM, CD25 e CD103, confirmando a suspeita. Conclusões. Os resultados
confirmam dados da literatura sobre a freqüência dos subtipos de LNH e sua
distribuição por faixa etária. E o relato de caso evidenciou a importância da
observação de aspectos clínicos menos comuns observados na HCL.
Palavras-chave: Linfoma Não-Hodgkin; Leucemia de Células Cabeludas; Citometria
de Fluxo.
v
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1
Célula da HCL com projeções citoplasmáticas finas
semelhantes a fios de cabelo...................................................... 12
Figura 2
Histogramas da imunofenotipagem por CMF com populações
celulares sugestivas de HCL. (A) CD19 e CD22 positivos; (B)
postitividade para IgM; (C) CD103 e CD25 positivos; (D)
Lambda positivo e Kappa negativo; (E) FMC7 negativo e (F)
expressão de CD79..................................................................... 27
Tabela 1
Classificação das neoplasias linfóides segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS)............................................................ 2
Tabela 2
Sistema de estadiamento de Ann Arbor......................................
4
Tabela 3
Imunofenotipagem para o diagnóstico diferencial da HCL..........
18
Tabela 4
Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin...................
22
Tabela 5
Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin segundo o
gênero.......................................................................................... 23
Tabela 6
Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin segundo a
Faixa Etária.................................................................................. 24
vi
SIGLAS E ABREVIATURAS
AcMo
Anticorpo Monoclonal
BMO
Biópsia de Medula Óssea
CD
Cluster of Differentiation – Grupamento de Diferenciação
CMF
Citometria de Fluxo
DNA
Ácido Desoxirribonucléico
FITC
Isotiocianato de Fluoresceína
HCL
Hairy Cell Leukemia – Leucemia de Células Cabeludas
HCLv
Leucemia de Células Cabeludas do tipo variante
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HTLV
Vírus T – Linfotrópico Humano
IgVH
Região Variável da Cadeia Pesada de Imunoglobulina
IPI
Índice de Prognóstico Internacional
LCM
Linfoma de Células do Manto
LDH
Desidrogenase Lática Sérica
LH
Linfoma de Hodgkin
LLC
Leucemia Linfocítica Crônica
LLPC-B
Linfoma Linfocítico de Pequenas Células do tipo B
LNH
Linfoma Não-Hodgkin
LPL-B
Leucemia Pró-Linfocíica do tipo B
MM
Mieloma Múltiplo
vii
MO
Medula Óssea
NK
Células Natural Killer
OMS
Organização Mundial de Saúde
PE
Ficoeritrina
Per-cyp
Ficoeritrina-Cianina
RNA
Ácido Ribonucléico
SmIg
Imunoglobulina de Superfície de Membrana
viii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
1.1.
CARACTERÍSTICAS DAS DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS E DOS
LINFOMAS............................................................................................................. 1
1.2.
LINFOMAS NÃO-HODGKIN ............................................................................. 5
1.2.1. Características gerais dos Linfomas Não-Hodgkin ..................................... 5
1.2.2. Principais subtipos de Linfomas Não-Hodgkin de células B ..................... 7
1.2.2.1.
Linfoma Linfocítico de Pequenas Células (LLPC-B)/Leucemia
Linfocítica Crônica (LLC) ............................................................................... 7
1.2.2.2.
Linfoma de Células do Manto (LCM) .................................................. 8
1.2.2.3.
Leucemia Pró-Linfocítica do Tipo B (LPL-B) ..................................... 8
1.2.2.4.
Mieloma Múltiplo .................................................................................. 9
1.3.
LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS (HCL – HAIRY CELL LEUKEMIA) . 10
1.3.1. Quadro clínico .............................................................................................. 10
1.3.2. HCL variante ................................................................................................. 12
1.3.3. Fatores de risco e patogênese .................................................................... 12
1.3.4. Imunofenótipo ............................................................................................... 14
1.3.5. Diagnóstico ................................................................................................... 15
1.4.
CITOMETRIA DE FLUXO .............................................................................. 16
2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 19
2.1.
OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 19
2.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 19
ix
3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................... 20
3.1.
AMOSTRAS................................................................................................... 20
3.2.
DIAGNÓSTICO POR IMUNOFENOTIPAGEM .............................................. 20
4. RESULTADOS .................................................................................................... 22
5. RELATO DE CASO ............................................................................................. 25
6. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 28
7. CONCLUSÕES .................................................................................................... 31
8. REFERÊNCIAS ................................................................................................... 32
1
1. INTRODUÇÃO
1.1.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS E
DOS LINFOMAS
As doenças onco-hematológicas formam um grupo de diversas neoplasias
clonais de origem em precursores hematopoiéticos da linhagem linfóide e/ou
mielóide. Dentre elas, as neoplasias onco-hematológicas linfóides são as mais
freqüentes, pois representam cerca de 84% de todos os casos, nas quais estão
incluídas as Leucemias Linfoblásticas e Linfocíticas, Linfoma de Hodgkin (LH) e
Linfoma não-Hodgkin (LNH) e o Mieloma Múltiplo (MM) (Oliveira & Neto, 2004; Foon
& Ficher, 2001).
As leucemias são doenças onco-hematológicas, de origem em células
hematopoiéticas (mielóides ou linfóides), em diferentes estágios de maturação
(células precursoras ou maduras) da medula óssea (MO); enquanto que os linfomas
têm origem extra medular em órgãos do sistema linfóide (linfonodos, timo, baço,
pele, ou tecido linfóide associado ao sistema digestivo) (Zago et al., 2004; Morton et
al., 2006).
Os Linfomas são originados da divisão clonal de linfócitos malignos, que
usualmente se acumulam nos linfonodos, gerando grandes massas celulares
tumorais. Produzem um quadro clínico geral associado à linfonodopatia e
ocasionalmente podem invadir a MO e o sangue periférico (fase leucêmica).
Podendo ser divididos em linfomas do tipo Hodgkin (doença de Hodgkin) ou nãoHodgkin, dependendo da origem dos linfócitos e do padrão morfológico adquirido
pela proliferação celular (Hoffbrand et al., 2007).
O LH é definido histologicamente por apresentar tipicamente células
gigantes multinucleadas (com dois núcleos proeminentes, cada núcleo com um
nucléolo circundado por um halo – semelhante a “olhos de coruja”), denominadas
células de Reed-Sternberg no tecido linfóide acometido (Foon & Ficher, 2001).
Enquanto que os LNH podem originar-se em qualquer tipo de célula do sistema
imunológico, como os linfocitos B, linfócitos T ou células natural killer (NK); sendo as
duas últimas mais raras. Formam uma categoria bastante heterogênea incluindo
2
mais de 20 tipos diferentes de neoplasias com aspectos biológicos e patológicos
distintos (Otter et al., 1989; Van der Wall et al., 2001; Ferlay et al., 2001).
Em função da heterogeneidade dos aspectos clínicos, histomorfológicos,
imunofenotípicos e genéticos dos LNH, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
criou em 1995, um comitê para estudar uma forma que abrangesse estas
características para a classificação dos LNH. Esta classificação (Tabela 1) foi
finalizada e publicada apenas em 2001 (Paes et al., 2002).
Tabela 1 - Classificação das neoplasias linfóides segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS).
I.
Neoplasias de células B
I.1. Neoplasia de células B precursoras
Linfoma e Leucemia Linfoblástica de Células B precursoras
I.2. Neoplasias de células B maduras (periféricas)
Leucemia Linfocítica Crônica e Linfoma Linfocítico de Pequenas Células B
Leucemia prolinfocítica de células B
Linfoma linfoplasmocítico
Linfoma de células B de zona marginal esplênico (± linfócitos vilosos)
Leucemia de células cabeludas
Mieloma de células plasmáticas ou plasmocitoma
Linfoma de células B de zona marginal extranodal associado a mucosas (MALT)
Linfoma de células B de zona marginal nodal
Linfoma folicular
Linfoma de células do manto
Linfoma difuso de grandes células B
Linfoma mediastinal de grandes células B
Linfoma primário de efusão
Linfoma intravascular de grandes células B
Linfoma de Burkitt ou Leucemia de células de Burkitt
II.
Neoplasias de células T e NK
II.1. Neoplasia de células T precursoras
Linfoma e Leucemia linfoblástica de células T precursoras
Continua
3
Tabela 2 - Classificação das neoplasias linfóides segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS) (Continuação).
II. 2. Neoplasias de células T maduras (periféricas) e de células NK
Leucemia prolinfocítica de células T
Leucemia linfocítica granular de células T
Leucemia de células NK agressivo
Leucemia ou Linfoma de células T adultas (HTLV I)
Linfoma extranodal de células T e NK, tipo nasal
Linfoma de células T, tipo enteropatia
Linfoma de células T hepatoesplênico
Linfoma subcutâneo de células T, do tipo paniculite
Micose fungóide e Síndrome de Sézary
Linfoma cutâneo primário de grandes células anaplásicas
Linfoma de células T periféricas, não especificado
Linfoma de células T angioimunoblástico
Linfoma sistêmico primário de grandes células anaplásicas
II.3. Neoplasia de células T de linhagem e estágio de diferenciação incertos
Linfoma de células NK blásticas
Nessa classificação os linfomas são separados por entidades específicas
partir de seus aspectos de comportamento clínico (indolente, agressivo e altamente
agressivo); forma de apresentação clínica (predominante linfomatosa ou leucêmica,
apresentação nodal primária) e pelo grau de diferenciação das células tumorais
(células precursoras ou maduras) (Lu, 2005; Jaffe et al., 2001).
Diante desta nova classificação foi possível uma melhor orientação
terapêutica, na qual os pacientes com LNH foram agrupados de acordo com as
apresentações clínicas onde a primeira separação é de linfomas (1) “indolentes”
(Baixo Grau): apresentam crescimento tumoral lento e sobrevida de vários anos se
não tratado; (2) “agressivos” (Alto Grau): apresentam rápido crescimento tumoral e
sobrevida de 1 a 2 anos se não tratado; e (3) “altamente agressivos” (Alto Grau) que
apresentam crescimento tumoral muito rápido e sobrevida de semanas ou meses se
não tratado (Zago et al., 2004).
Outra orientação utilizada é o estadiamento, que consiste na utilização de
um sistema chamado de sistema de Ann Arbor (Tabela 2), que inicialmente foi criado
para o LH em 1971, e divide o linfoma em quatro estádios, levando em consideração
a localização e a distribuição da doença (Carbone et al., 1971; Gonçalves, 1998).
4
Tabela 2 - Sistema de estadiamento de Ann Arbor.
ESTÁDIOS
I
II
III
IV
CARACTERÍSTICAS
Envolvimento de uma única região de linfonodo.
Envolvimento de duas ou mais regiões de linfonodos do mesmo lado
do diafragma.
Envolvimento de regiões de linfonodos ou estruturas em ambos os
lados do diafragma.
Envolvimento de órgão extranodal.
O sistema de Ann Arbor apresenta algumas limitações, devido ao LNH
não possuir um padrão de disseminação por contigüidade e freqüentemente envolve
sítios extranodais. Assim, utilizam-se outras classificações complementares como: o
Índice Prognóstico Internacional (IPI) que fornece dados mais precisos e
reprodutíveis, levando em consideração cinco parâmetros: a idade (superior a 60
versus inferior a 60 anos), a desidrogenase lática sérica (LDH), o estadiamento de
Ann Arbor, o número de sítios extranodais e o estado de performance (0 – pacientes
assintomáticos; 1 – pacientes que realizam quimioterapia em nível ambulatorial; 2 –
pacientes que precisam de internação laboratorial por menos da metade de um dia
para a realização do tratamento; 3 – pacientes que precisam de internação
laboratorial por metade de um dia ou mais para a realização do tratamento; 4 –
pacientes totalmente incapazes, restritos ao leito) permitindo deste modo a
estratificação dos pacientes em quatro grupos de ricos segundo o número de fatores
de mal prognóstico presente (Ansell & Armitage, 2005).
5
1.2.
LINFOMAS NÃO-HODGKIN
1.2.1. Características gerais dos linfomas não-Hodgkin
O LNH apresenta incidência mundial, crescente com a idade, variando de
4/100.000 habitantes na população aos 20 anos a cerca de 80/100.000 habitantes
na população acima de 70 anos (Bray et al., 2001; Clarke & Glaser, 2002). Sua
prevalência e a freqüência relativa dos seus subtipos variam segundo as regiões
geográficas onde são observados. Nos Estados Unidos da America (EUA) os LNH
correspondem a aproximadamente 4% de todos os cânceres encontrados no país e
representam 70% de todos os linfomas encontrados. Sendo a 6ª causa de morte por
câncer em homens e a 7ª em mulheres (Shipp et al., 1993; The Non-Hodgkin's
Lymphoma Classification Project, 1997).
A incidência em países asiáticos é relativamente baixa, na África os
dados sobre prevalência e incidência são incompletos, mas observa-se que o
Linfoma de Burkitt é endêmico nesse continente. Na Europa os LNH são menos
freqüentes. Em Portugal, por exemplo, segundo dados da Globocan de 2002 a taxa
de incidência de LNH é de 12,9 e 10,2 por 100.000 habitantes (Globocan, 2007).
No Brasil os LNH representam a quinta forma mais comum de câncer,
com mais de 55 mil casos por ano e uma estimativa de 26 mil óbitos. Entretanto, a
freqüência relativa dos seus subtipos ainda é muito pouco conhecida por Estado, o
que justifica a necessidade de dados locais para adequação e definição das
estratégias terapêuticas. (Bign, 2004; Devesa et al., 1992).
No Estado do Pará são diagnosticados, segundo dados de incidência de
câncer no Brasil de 2006, publicadas pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), cerca
de 55 novos casos / 100 mil habitantes de linfomas não-Hodgkin, em indivíduos com
mais de 60 anos de idade, principalmente, dos subtipos associados a neoplasias de
Células B (LLC-B/LLPC-B), Linfomas de Baixo Grau – Linfoma Folicular de
Pequenas Células Clivadas, e MM), provenientes do próprio Estado do Pará e de
6
outros Estados da Região Norte como Amapá, Tocantins, Maranhão e parte do
Amazonas.
Os LNH têm como características clínicas: adenomegalia superficial ou de
cadeias ganglionares profundas, hepatomegalia e/ou esplenomegalia em muitos
casos e crescimento tumoral em outros órgãos e tecidos. Em relação à
sintomatologia ocorre um enfraquecimento geral, febre, emagrecimento e palidez
intensificando-se com a evolução da doença quando não tratada. Como sintomas
não freqüentes estão incluídos as hemorragias, que podem estar presentes e de
forma grave; e o crescimento tumoral, o qual pode lesar ossos e nervos e dar origem
a um quadro de intensidade variável, com dores, perturbações sensitivas e déficit
motor (Verrastro, 2005).
No diagnóstico laboratorial, os achados hematológicos e bioquímicos no
hemograma podem apresentar anemia normocrômica e normocítica. Mas também
pode ocorrer anemia hemolítica auto-imune, neutropenia, trombocitopenia (em
especial se o baço tiver aumentado), aspecto leucoeritroblástico na doença
avançada (com envolvimento da MO) e anomalias nucleares variadas no sangue
periférico. O teste bioquímico pode indicar a elevação do acido úrico sérico, e a
eletroforese das proteínas séricas é capaz de revelar a paraproteína (Hoffbrand,
2007).
Os LNH têm seu diagnóstico baseado em geral na morfologia celular de
linfócitos, que pode ser típica no sangue periférico, mas que freqüentemente pode
ocorrer com número variável de prolinfócitos e em pequena quantidade de células
blásticas. Entretanto, muitas vezes esta morfologia de linfócitos é similar entre os
vários tipos de síndromes linfoproliferativas crônicas, dificultando uma adequada
classificação e conseqüentemente a escolha do tratamento. Sendo assim, o
tratamento específico da doença de base fica totalmente prejudicado, e por este
motivo, são necessários estudos de caracterização imunofenotipica. (Herzenberg et
al., 2002).
7
1.2.2. Principais tipos de linfomas não-Hodgkin de células B
Os LNH mais freqüentes são os de células B (Zago et al., 2004), assim
nesta revisão serão tratados apenas estes, dando enfoque especial para a Leucemia
de Células Cabeludas (HCL – Hairy Cell Leukemia), princípio do relato de caso.
1.2.2.1.
Linfomas Linfocíticos de Pequenas Células do Tipo B (LLPC-B) /
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC-B)
São formas distintas de apresentação do mesmo tipo de tumor, as quais
apresentam evolução clínica heterogênea e semelhança entre o fenótipo das
células, tanto morfológico como imunofenotípico, fazendo assim com que na
classificação da OMS fossem consideradas como a mesma doença. É o principal
tipo de LNH e representa cerca de 80% deste (Zago et al., 2004). A incidência no
gênero masculino é duas vezes maior em relação ao gênero feminino (Morrison,
1994). Tem como característica morfológica a proliferação de pequenos linfócitos
muito semelhantes aos normais, formação de pseudofolículos freqüentes, núcleo
arredondado com cromatina densa e escasso citoplasma pálido agranular. O
comprometimento da MO pode ser nodular, intersticial ou difuso (Kalil & Cheson,
1999). A imunofenotipagem expressa fracamente a imunoglobulina de superfície
com caráter clonal restrita a uma só cadeia (Kappa ou Lambda) com CD19, CD23,
CD79 e CD5 positivos. A expressão de CD79b e CD22 é fraca ou ausente. FMC7 e
CD10 são negativos (Costa et al., 2005a).
8
1.2.2.2.
Linfoma de Células do Manto (LCM)
Conhecido como um dos subtipos de pior prognóstico, representa 6% dos
LNH e acomete principalmente os homens, numa relação homem/mulher maior que
2:1. A sobrevida média é de três a quatro anos. O LCM possui três formas de
apresentação morfológica: a clássica, a blastóide e a de linfócitos pequenos. Onde a
primeira exibe destruição arquitetural com proliferação linfóide monomorfismo,
podendo ser difuso, nodular ou ampliado a zona do manto; a segunda se assemelha
aos linfoblastos, com cromatina dispersa e alto índice mitótico; e a terceira apresenta
linfócitos pequenos redondos e com cromatina condensada. A imunofenotipagem
apresenta marcadores pan-B CD19, CD20, CD22 e CD79. Com expressão típica de
CD5 e FMC7 positivas e expressão negativa de CD23, CD10, CD25, CD11c e
CD103 (Rizzati, 2005).
1.2.2.3.
Leucemia Pró-Linfocítica do Tipo B (LPL-B)
Apresenta uma incidência entre 8% e 10% dos LNH, com predomínio do
sexo masculino sobre o feminino, na proporção de 4:1. Sua etiologia é
desconhecida. Histologicamente os linfonodos apresentam uma proliferação difusa,
com ou sem padrão pseudonodular. Os prolinfócitos são células de identificação que
apresentam o núcleo arredondado, com membrana regular, provido de grande
nucléolo
vesicular
único
e
cromatina
relativamente
condensada.
Quando
comparados aos linfócitos da LLC, os prolinfócitos são caracteristicamente maiores.
Seu imunofenótipo em geral expressa CD22, sendo freqüentemente negativo para
CD23 e apresenta forte positividade para SmIg, FMC7 e CD79b. A LPL-B se
diferencia da LLC por não co-expressar o CD5 e por possuir um curso clínico mais
agressivo (Ravandi & O’Brien, 2005).
9
1.2.2.4.
Mieloma Múltiplo (MM)
É uma proliferação clonal de plasmócitos na MO, onde há produção de
imunoglobulinas anômalas monoclonais (proteína M). Sua prevalência é maior a
partir da sétima década de vida, apresenta evolução heterogênea e sobrevida
variável de alguns meses até mais de uma década (Funari, 2005). A maioria dos
casos evolui para anemia grave, lesões ósseas, insuficiência renal e infecções
recorrentes. O MM ainda é uma doença incurável e o principal objetivo do
tratamento é aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente (Hungria,
2007). Essa doença está conceituada e enquadrada entre os linfomas, entretanto é
estudada separadamente. O imunofenótipo na maioria dos casos é CD45 negativo
ou CD45 fracamente positivo, não possui os marcadores pan-B CD19 e CD20, mas
expressa o CD38, CD79a e CD56 fortemente positivos (Falcão, 2007). As células
neoplásicas apresentam tamanho moderado, núcleo redondo e excêntrico, algumas
possuem nucléolo, cromatina regular e citoplasma basofílico com halo perinuclear
(Funari, 2005).
10
1.3.
LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS (HCL - HAIRY CELL LEUKEMIA)
É uma doença linfoproliferativa crônica rara, considerada como um
subgrupo dos LNH, que se caracteriza pela infiltração das células B neoplásicas na
MO, baço, fígado, e ocasionalmente, nos linfonodos (Nordström et al., 1998). Foi
descrita pela primeira vez em 1958 por Bouroncle, sob a denominação de
reticuloendoteliose leucêmica. Em 1974, Catovsky e cols. sugeriram o termo hairy
cell leukemia (HCL – leucemia de células cabeludas) devido às características
morfológicas das células com projeções citoplasmáticas em fios de cabelo (Zago et
al., 2004).
A HCL corresponde a 2% de todas as leucemias observadas em adultos,
com cerca de 600 novos casos por ano nos Estados Unidos. É mais comum em
homens, com uma proporção masculino/feminino de 5:1 e a idade média ao
diagnóstico é de 55 anos (Wanko & Castro, 2006).
1.3.1. Quadro Clínico
No quadro clínico a maioria dos pacientes com HCL apresentam
esplenomegalia e pancitopenia, que estão associados a uma punção aspirativa seca
da MO decorrente da fibrose reticulínica (Bacal et al., 2007). A anemia é observada
em até 85% dos pacientes, a trombocitopenia em cerca de 60% a 80%, e a
leucopenia em aproximadamente 60% (Kraut, 2003). A monocitopenia também é
uma característica freqüente (Zago et al., 2006).
A esplenomegalia está presente em aproximadamente 90% dos
pacientes, podendo ser maciça em 20% destes (Kraut, 2003). O baço apresenta
uma infiltração limitada à polpa vermelha, a qual se expande com a atrofia da polpa
branca. A linfadenopatia com importância clínica geralmente é presente apenas nos
11
estágios mais avançados da doença, e apesar da hepatomegalia ser incomum
(ocorrendo em cerca de 30% dos casos), o fígado quase sempre é envolvido com
uma evidência histológica de um infiltrado mononuclear (Ravandi & O’Brien, 2005).
Raramente ocorre a adenomegalia periférica, quando presente os gânglios são
pequenos, e este achado pode estar correlacionado com a piora do prognóstico
(Zago et al., 2004).
Os pacientes tornam-se suscetíveis a infecções, em especial, por
bactérias
gram-positivas,
gram-negativas
e
a
micobactérias
atípicas.
Esta
susceptibilidade depende do grau de neutropenia e monocitopenia. Infecções por
Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus e Pneumocystis carinii também acometem
com freqüência os pacientes com HCL (Zago et al., 2004).
O comprometimento ósseo com osteoporose ou lesões ilíacas, em
particular na cabeça do fêmur, vasculite, poliartrite nodosa e síndrome nefrótica
apresentam-se com menor freqüência no quadro clínico da HCL. As manifestações
cutâneas são raras (Zago et al., 2004).
A célula da HCL (Figura 1) possui a seguinte morfologia característica: o
tamanho é de uma a duas vezes o do linfócito, o citoplasma é de cor azul pálido de
volume variável e apresenta a membrana citoplasmática irregular; com projeções
citoplasmáticas finas semelhantes a fios de cabelos. O núcleo é geralmente
excêntrico e o nucléolo é discreto ou ausente (Ravandi & O’Brien, 2005; Zago et al.,
2004).
12
Figura 1 - Célula da HCL com projeções citoplasmáticas finas semelhantes a fios de
cabelo (Fonte: Grever, 2009).
1.3.2. HCL variante
A HCL variante (HCLv) é considerada rara, representa cerca de 10% dos
casos e ocorre em uma população com idade mais avançada. Caracteristicamente,
há uma contagem elevada de leucócitos e as células neoplásicas possuem um
nucléolo proeminente, semelhantes a da LPL-B (Kondo et al., 1996).
1.3.3. Fatores de risco e patogênese
A patogênese da HCL ainda não está totalmente elucidada e uma série
de fatores etiológicos tem sido investigada (Nordström et al., 1998). Estudos
sugeriram uma correlação com a agricultura e diversos fatores ocupacionais
relacionados a este tipo de atividade, que pode envolver a exposição às diversas
substâncias químicas (Clavel et al., 1996; Oleske et al., 1985). Alguns
pesquisadores realizaram uma associação entre HCL e a exposição aos solventes,
herbicidas, fungicidas, agentes impregnantes, e ainda, a exposição aos animais de
fazenda como possíveis fatores de risco (Hardel et al., 1981, 1994; Hoar et al., 1986;
13
Zahm et al., 1990; Fritschi et al., 2005). O hábito de fumar e os raios ultra-violeta
também tem sido relacionados à HCL (Staines & Cartwright, 1993).
Outros estudos colaboraram para algum esclarecimento da patogenia da
HCL, declarando que a célula de origem desta neoplasia é uma expansão clonal de
células B maduras, com a expressão restrita a cadeia leve da imunoglobulina de
superfície e com expressão incomum de múltiplos isotipos da cadeia pesada da
imunoglobulina, com a predominância de IgG3 (Burns et al., 1978; Kluin-Nelemans
et al., 1990). Foi mostrada a existência de uma clonalidade relacionada aos múltiplos
isotipos em cada célula da HCL, sugerindo que a geração de isotipos ocorre via
“splicing” de RNA (Forconi et al., 2001). Postulou-se então que as células cabeludas
estão presas em um estágio de comutação do isotipo, no qual o processamento do
RNA talvez seja precedido de recombinações delecionais (Forconi et al., 2004).
Na maioria dos pacientes com HCL, as células leucêmicas expressam o
gene da região variável da cadeia pesada de imunoglobulina (IgVH) com mutações,
inferindo sua origem a partir de um centro pós-germinativo, antígeno-específico de
células B de memória (Forconi et al., 2004; Vanhentenrijk et al., 2004). Outros
grupos mostraram a existência de uma população de pacientes de HCL com genes
IgVH não-mutados, contestando assim, a existência de uma célula originada de um
centro pós-germinativo (Thorselius et al., 2005).
Uma origem dentro de um centro pós-germinativo é apoiada pela
existência de pacientes com isotipos múltiplos e clonais relacionados à
imunoglobulina de superfície, compatível com uma detenção no estágio de
comutação do isotipo dentro de um centro pós-germinativo (Forconi et al., 2001).
Experimentos do perfil de expressão gênica não evidenciaram a
existência de diferentes subgrupos da HCL (Basso et al., 2004). Em um estudo
publicado, o fenótipo da HCL era homogêneo, sugerindo que esta neoplasia é uma
entidade única de doença (Basso et al., 2004). Ademais, quando comparada com o
perfil de expressão dos genes de populações de células B normais purificadas,
incluindo as do centro pré-germinativo (virgens), e do centro pós-germinativo
(memória) de células B, o perfil da HCL assemelha-se ao de células B de memória
(Basso et al., 2004).
14
1.3.4. Imunofenótipo
O imunofenótipo das células da HCL é característico. As células
leucêmicas apresentam imunoglobulinas de superfície IgM, IgD ou IgA e expressam
antígenos associados às células de linhagem linfóide
B: CD19, CD20, CD22 e
CD79b. São tipicamente CD5, CD10 e CD23 negativas e expressam fortemente o
CD25, CD11c e CD103. A expressão de FMC-7 é variável. A HCL apresenta
expressão intensa do CD45, semelhante as outras leucemias linfóides B maduras
(Matutes et al., 2002; Cavalcanti et al., 2005).
A HCLv expressa os antígenos CD19, CD20 e imunoglobulina de
superfície, assim como o CD11c e o FMC7 (fraca intensidade). Não expressa o
CD25 e CD23 (Bacal et al., 2007).
1.3.5. Diagnóstico
O diagnóstico tradicional é baseado na avaliação morfológica em
distensões do sangue periférico ou no mielograma, com evidências confirmatórias
fornecidas pela reação citoquímica para a fosfatase ácido tartarato-resistente
(FATR), a qual não constitui um achado específico de HCL (Zago et al., 2004).
Como a MO, o baço e o sangue periférico são os principais locais comprometidos na
HCL, a avaliação diagnóstica necessita do aspirado/biópsia de MO, dos diagnósticos
por imagem para avaliar a esplenomegalia e da revisão da contagem de sangue
periférico e do esfregaço (Wanko & Castro, 2006).
A biópsia de MO (BMO) geralmente é hipercelular, com infiltrado difuso ou
focal de células mononucleares com citoplasma abundante (células espaçadas) e
aumento da reticulina. Porém a BMO pode ser hipocelular com infiltrados intersticiais
(Zago et al., 2004).
15
Com a introdução da tecnologia para a produção de anticorpos
monoclonais (AcMo), numerosos antígenos foram descritos e caracterizados quanto
à sua distribuição nas diferentes neoplasias e sua pesquisa pode ser feita pela
técnica da
imunofenótipos
citometria de fluxo (CMF), que determina com sensibilidade
distintos
(Rego
&
Santos,
2009;
Zago
et
al.,
2004).
A
imunofenotipagem por CMF na HCL é capaz de verificar a forte expressão de
marcadores de células B e de marcadores específicos da HCL, possuindo um papel
confirmatório no diagnóstico desta neoplasia (Wanko & Castro, 2006).
16
1.4.
CITOMETRIA DE FLUXO
A
CMF é
uma
técnica
multi-paramétrica
capaz de
determinar,
qualitativamente e quantitativamente, múltiplas propriedades físicas, químicas e
biológicas de uma célula. Ela analisa com objetividade, sensibilidade, rapidez e
precisão as características celulares como: o conteúdo de DNA/RNA, a detecção e
quantificação de antígenos celulares, a análise de resistência celular a drogas, a
análise de conteúdo citoplasmático e a atividade enzimática. A CMF permite analisar
rapidamente um grande número de células (105 a 106 células por minuto), de modo
que mesmo um pequeno número de células neoplásicas entre um grande número de
células normais possa ser detectado. A população e subpopulações de células em
uma amostra podem ser determinadas pelo número e tipo do antígeno de superfície,
intracitoplasmático ou mesmo intranuclear, o que propicia sua quantificação e
classificação imunofenotípica (Orfao et al., 1995; Bacal & Faulhaber, 2005).
A CMF avalia as propriedades celulares na medida em que as células se
movem em uma solução isoeletrolítica, através de um conjunto de detectores de
fluorescência. O método utiliza anticorpos monoclonais marcados com fluorescência
para analisar os padrões de expressão dos antígenos em populações de interesse.
O equipamento utilizado é o citômetro de fluxo, que possui quatro componentes
essenciais: um laser que incide sobre as células, fotodetectores de sinais,
suspensões celulares marcadas com articorpos fluorescentes e um computador
ligado ao sistema. As suspensões celulares são aspiradas e passam em fila para o
interior do citômetro através de um canal de fluxo, cujo laser incide, e os
fotodetectores internos captam e enviam sinais fluorescentes que são medidos pelo
computador, o qual elabora gráficos e histogramas divididos em regiões de
parâmetros de florescência denominadas FL1, FL2, FL3, FL4, em diante,
possibilitando a análise de populações celulares diferentes dentro de uma mesma
amostra, quando marcadas com fluorocromos distintos (Quixabeira & Saddi, 2008;
Harris et al., 1999; Hrusak, 2002).
Os parâmetros celulares avaliados pela CMF dividem-se em dois grupos:
os evidenciados pela luz dispersa, que refletem o tamanho celular (FSC – forward
17
scatter) e a complexidade interna (SSC – side scatter). Há ainda, os aliados a um ou
mais anticorpos marcados com fluorocromos que identificam moléculas celulares
específicas, espelhando as características fenotípicas, tais como o nível de
diferenciação das células, a linhagem celular, a ploidia, a expressão de proteínas
apoptóticas, entre outras. Cada fluorocromo que marca anticorpos possui um
modelo espectral específico de absorção e de emissão de luz. O isotiocianeto de
fluorceína (FITC) e a ficoeritrina (PE) emitem luz com diferentes comprimentos de
onda e são os fluorocromos mais utilizados (Orfao, 1995).
A imunofenotipagem realizada pela técnica da CMF é útil no diagnóstico,
classificação, prognóstico, estadiamento, monitoramento e caracterização fenotípica
das células hematopoiéticas patológicas (Bonjean et al., 2004; Martins & Falcão,
2000). A determinação de imunofenótipos distintos pela CMF permite classificar as
neoplasias linfóides de acordo com a célula de origem, pois tais neoplasias,
principalmente as de origem B, simulam estágios normais da diferenciação do
linfócito (Costa et al., 2005b).
Considerando a
generalizada
acessibilidade e
disponibilidade
da
imunofenotipagem por CMF, a maior parte dos casos de linfoma de células B é
avaliada primeiramente por meio da imunofenotipagem de amostras sangue
periférico e/ou aspirado de MO antes do procedimento da biópsia do tecido (Stetler
& Braylan, 2001). A demanda por diagnósticos específicos rápidos e minimamente
invasivos leva a uma tendência crescente para tentar subclassificar as desordens
linfoproliferativas crônicas de células B, em grande parte com base em resultados de
imnunofenotipagem por CMF (Morice et al., 2008) .
De acordo com Rego & Santos (2009), a CMF fornece informações
importantes para a classificação das neoplasias maduras de células B pela
avaliação conjunta dos marcadores CD5 e CD20, além de marcadores adicionais de
acordo com o caso.
A análise imunofenotípica pela CMF aparenta ser muito
sensível no diagnóstico e na detecção da doença residual mínima (DRM) na LLC
(Cabezudo et al., 1997; DiGiuseppe & Borowitz, 1998).
A distinção entre HCL e outras desordens linfoproliferativas crônicas de
células B é clinicamente importante (Tabela 3) porque os pacientes com HCL não
18
respondem bem à quimioterapia convencional de linfoma, mas são altamente
sensíveis aos análogos de purina, como a cladribina e a pentostatina (Chen et al.,
2006; Sausville et al., 2003).
Tabela 3 – Imunofenotipagem para o diagnóstico diferencial da HCL.
AcMo
LLC/LLPC-B
LPL-B
HCL
HCLv
LE
CD5
(++)
(+)
(-)
(+/-)
(+/-)
CD10
(-)
(-)
(-)
(+/-)
(-)
CD11c
(+/-)
(-)
(++)
(+/-)
(+/-) até (++)
CD23
(++)
(-)
(-)
(-)
(+/-)
CD25
(+/-)
(+/-)
(+)
(+/-)
(+/-)
(++)
(+/-)
(+/-)
(-)
(+/-) até (++)
(++)
(++)
CD103
FMC-7
Ig H
Ig sup.
(+/-)
(++)
(++)
IgM/D
IgM
IgG/A/M
(+/-)
(++)
(++)
AcMo = anticorpos monoclonais; LLC/LLPC = leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico de pequenas
células B; LPL = leucemia pró-linfocítica B; HCL = leucemia de células cabeludas; HCLv = leucemia de
células cabeludas variante; LE = linfoma esplênico da zona marginal. Expressão antigênica: (-) =
negativa; (+/-) = fraca; (+) = moderada; (++) = forte. De Bacal et al., (2007) (modificado).
19
2. OBJETIVOS
2.2.
OBJETIVO GERAL
Analisar a freqüência de LNH de células maduras periféricas em
pacientes encaminhados à Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do
Pará – HEMOPA, e caracterizar clinicamente e laboratorialmente um caso de HCL,
identificado a partir de achados morfológicos no mielograma, na BMO e na
imunofenotipagem por CMF.
2.3.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar e caracterizar por gênero e idade, através da técnica de CMF, a
freqüência de LNH de células maduras em pacientes que foram encaminhados à
Fundação Hemopa para realizar exame de imunofenotipagem.
Correlacionar os achados clínicos e laboratoriais do relato de caso com os
dados da literatura e rever os aspectos clínicos da HCL.
20
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.2.
AMOSTRAS
As amostras foram coletadas de 47 pacientes provenientes dos
programas de diagnóstico e tratamento de leucemias e linfomas da Fundação
HEMOPA, no período de junho de 2008 a julho de 2010.
Todos estes pacientes foram informados, de forma oral e por escrito, de
sua participação neste projeto de pesquisa, através do termo de consentimento livre
e esclarecido.
As amostras de sangue periférico foram coletadas em tubos de hemólise
com EDTA e encaminhadas à temperatura ambiente para o Laboratório de Biologia
Molecular e Celular da Fundação HEMOPA, acompanhadas de história clínica,
impressão diagnóstica e ficha com os dados clínicos. Todos os dados clínicos e
pessoais permaneceram em sigilo médico.
3.3.
DIAGNÓSTICO POR IMUNOFENOTIPAGEM
Todas as amostras de sangue periférico foram analisadas em até 24
horas após a coleta, minimizando, assim, as possibilidades de modificações na
expressão do antígeno, com posterior submissão de alíquotas de 100l de amostras
por tubo à lise das hemácias, sem lavagem da amostra, para evitar a seleção ou
perda arbitrária de populações específicas de células.
Para a identificação das populações de células adicionou-se, em média,
0,01ml
de
diferentes
anticorpos
monoclonais
específicos
marcados
com
fluorocromos FITC, PE ou Percyp, em tríades de anticorpos por tubo; os quais,
21
posteriormente, foram incubados no escuro à temperatura ambiente para posterior
aquisição média de 10.000 eventos. Em seguida, a análise das amostras foi
processada no Citômetro de Fluxo FACSCalibur, através do sistema Cell Quest Pro
(Becton Dickinson, San Jose, CA) para 3 cores.
O painel mínimo de anticorpos utilizado para o diagnóstico diferencial dos
diversos tipos de síndromes linfoproliferativas crônicas, compreendeu a combinação
de tríades dos seguintes anticorpos comerciais CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8,
CD10, CD19, CD34, CD20, CD22, CD23, CD25, CD38, CD45, CD56, CD79b,
CD103, CD117, HLA-DR, anti-kappa, anti-lambda, FMC7, IgG e IgM.
22
4. RESULTADOS
4.2.
CARACTERIZAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DA FREQÜÊNCIA DE LINFOMAS
NÃO-HODGKIN
A amostra analisada consistiu-se de 47 pacientes, dos quais 02/47 (4,2%)
foram diagnosticados como negativos para LNH e 02/47 (4,2%) considerados como
inconclusivos.
Quarenta e três (43/47) casos foram diagnosticados positivamente como
algum dos tipos de LNH e MM, sendo o subtipo LLPC-B diagnosticado com maior
freqüência 28/43 (65,1%). A Tabela 4 ilustra a distribuição da freqüência de LNH
diagnosticados de acordo com a classificação da OMS.
Tabela 4 - Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin.
FREQÜÊNCIA
SUBTIPOS DE LINFOMAS NÃO-HODGKIN
Número
(Nº)
Percentual
(%)
Leucemia de Células Cabeludas (HCL)
01
2,3%
Leucemia de Células Cabeludas Variante
01
2,3%
Leucemia Pró Linfocítica - B
07
16,3%
Linfoma de Células do Manto
01
2,3%
Linfoma Linfocítico de Pequenas Células - B
28
65,1%
Leucemia Pró Linfocítica - T
01
2,3%
Mieloma Múltiplo
02
4,7%
Síndrome Linfoproliferativa Crônica
02
4,7%
43
100%
TOTAL
23
Quanto ao gênero e à distribuição da freqüência de LNH diagnosticados
(Tabela 5) não houve diferença estatística (p > 0,05). Assim como, não houve
diferença estatística (p > 0,05) quanto ao gênero em relação à freqüência de
pacientes diagnosticados com LLPC-B.
Tabela 5 - Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin segundo o gênero.
GÊNERO
SUBTIPOS DE LINFOMAS NÃO-HODGKIN
Masculino
Feminino
Nº
%
Nº
%
Leucemia de Células Cabeludas
01
100%
-
-
Leucemia de Células Cabeludas Variante
01
100%
-
-
Leucemia Pró Linfocítica - B
05
71,4%
02
28,6%
Leucemia Pró Linfocítica - T
-
-
01
100%
Linfoma de Células do Manto
-
-
01
100%
Linfoma Linfocítico de Pequenas Células - B
13
46,4%
15
53,6%
Mieloma Múltiplo
01
50%
01
50%
Síndrome Linfoproliferativa Crônica
02
100%
-
-
23
53,5%
20
46,5%
TOTAL
Segundo a análise de faixa etária (Tabela 6), a média de idade dos
pacientes diagnosticados como Linfomas não-Hodgkin foi de 66,4 ± 11,51 anos
(média ± desvio padrão), com mediana de 68 anos.
24
Tabela 6 - Freqüência dos subtipos de Linfomas Não-Hodgkin segundo a Faixa
Etária.
FAIXA ETÁRIA
TIPOS DE LINFOMAS
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
71 a 80
81 a 90
Leucemia de Células
Cabeludas
-
01
-
-
-
-
-
Leucemia de Células
Cabeludas Variante
-
-
-
-
-
01
-
Leucemia Pró Linfocítica-T
-
-
-
-
01
-
-
Leucemia Pró Linfocítica-B
01
-
02
-
-
02
01
Linfoma de Células do
Manto
-
-
-
-
01
-
-
Linfoma Linfocítico de
Pequenas Células Tipo B
-
-
01
09
08
07
04
Mieloma Múltiplo
-
-
-
01
01
-
-
Síndrome Linfoproliferativa
Crônica
-
01
-
-
01
-
-
TOTAL
01
02
03
10
12
10
05
25
5. RELATO DE CASO
De acordo com os dados da Tabela 4, a HCL do tipo clássica foi
diagnosticada uma única vez 01/43 (2,3%), associada ao paciente do gênero
masculino, com idade de 40 anos, que exercia a ocupação de tratorista no Município
de Balsas (MA).
A história clinica do paciente ao atendimento incluía perda de peso,
astenia intensa, queda de estado geral e lesões cutâneas escamativas nos membros
inferiores.
Aos exames complementares de imagem, ultrassonografia abdominal e o
raio X do tórax, o paciente não apresentou visceromegalia.
Os exames laboratoriais de triagem demonstravam: hemograma inicial
associado à anemia (eritrócitos = 3,02 milhões/mm3; hemoglobina = 10,0 g/dL;
hematócrito = 29,8%; RDW = 29,7%), trombocitopenia (plaquetas = 100000 mil/mm3)
e leucopenia (leucócitos = 1400/mm3) com a seguinte diferencial leucocitária: 52%
linfócitos, 40% segmentados, 7% monócitos e 1% bastões.1
Os testes sorológicos para doença de chagas, HIV I/II, HTLV I/II, sífilis e
hepatites, realizados também na triagem, foram todos negativos.
Uma semana após o retorno deste paciente foram solicitados novos
exames laboratoriais para fator anti-nuclear, auto-anticorpos RNP/Sm, autoanticorpos Ro/SS-A e La/SS-B, anti-DNA, fator reumatóide e antiestreptolisina “O”,
todos não reagentes. Além de exames de proteínas totais e frações, onde observouse aumento de globulinas (4,37 g/dL), e teste para proteína C reativa, positiva.
1
3
Valores de referência - eritrócitos: 4,0 a 6,5 milhões/mm ; hemoglobina: 12,5 a 18 g/dL;
3
hematócrito: 29 a 54%; RDW: 11 a 14,5 %; plaquetas: 130 a 400 mil/ mm ; leucócitos: 4000 a 10000/
3
mm ; diferencial leucocitária: 20% até 55% de linfócitos, de 37% até 70% de segmentados, de 2% até
10% de monócitos e 0% até 3% de bastões.
26
Um mês após a admissão deste paciente no serviço o mesmo já
apresentava: tosse, febre e dores ósseas, articulares e torácicas. O hemograma
realizado neste período revelou redução de 36% do número de plaquetas em
relação ao primeiro hemograma (plaquetas = 64 mil/mm 3), agravo da anemia
(eritrócitos = 2,7 milhões/mm3; hemoglobina = 9 g/dL; hematócrito = 27%, RDW =
20%) e manutenção da leucopenia (leucócitos = 1300/mm3), e da diferencial
leucocitária sendo 51% linfócitos, 38% segmentados e 9% monócitos.
Foi solicitado, como exame diagnóstico, um mielograma que demonstrou:
hipocelularidade da série megacariocítica, com plaquetogênese reduzida, e
hipercelularidade da série linfóide e plasmocítica, representando 32% de todas as
séries analisadas. Com predomínio de células pilosas de citoplasma basofílico, azul
acinzentado, em aspecto de favo de mel com bordas irregulares apresentando
projeções semelhantes a pêlos. Sugerindo a presença de HCL.
Para confirmação diagnóstica, foram solicitadas e realizadas a BMO e a
imunofenotipagem por Citometria de Fluxo de sangue periférico.
A BMO mostrou a MO normocelular para a idade, com infiltração difusa de
células linfóides semelhantes à HCL.
O exame de imunofenotipagem, por Citometria de Fluxo, de sangue
periférico realizado, demonstrou a presença de populações celulares sugestivas de
HCL caracterizadas por CD19, CD20, CD22, CD23, CD25, CD45, CD79b, CD23,
CD103, Lambda e IgM positivos, com FMC-7, Kappa e IgG negativos (Figura 2).
Com o paciente sendo encaminhado para o Hospital Ophir Loyola para o
início de tratamento quimioterápico.
27
Figura 2 – Histogramas da imunofenotipagem por CMF com populações celulares
sugestivas de HCL. (A) CD19 e CD22 positivos; (B) positividade para IgM; (C)
CD103 e CD25 positivos; (D) Lambda positivo e Kappa negativo; (E) FMC7 negativo
e (F) expressão de CD79.
28
6. DISCUSSÃO
A incidência de LNH tem aumentado em vários países ao longo das
últimas décadas (Devesa & Fears, 1992). Nos EUA onde há dados epidemiológicos
mais acessíveis, o LNH é a quarta neoplasia mais incidente, bem como é a nona
causa de morte por câncer no gênero masculino e a sétima no sexo feminino,
envolvido em 5% das mortes por câncer (Araújo et al., 2008). No Brasil estudos
descritivos sobre Linfomas são ainda pouco freqüentes, mesmo entre os principais
centros de tratamento de LNH.
A imunofenotipagem por citometria de fluxo é uma metodologia rápida e
precisa, e uma ferramenta extremamente útil no diagnóstico, no prognóstico e no
monitoramento da terapêutica e epidemiologia dos LNH (Craig & Foon, 2008). Muito
embora, em alguns casos, o diagnóstico definitivo só seja possível através de estudo
histopatológico da peça anatômica (linfonodos, tecidos linfóides associados a
mucosas ou glândulas) (Wanko & Castro, 2006).
Segundo Ravandi & O’Brien (2005), as neoplasias de células B maduras
compreendem mais de 85% dos LNH no mundo. Dados compatíveis com este
estudo. Em relação à freqüência e à apresentação imunofenotípica de LNH, a
maioria dos casos (40/43) foi de LNH de origem B.
A maior freqüência do subtipo LLPC-B (28/43), também observada neste
estudo, é compatível com dados da literatura que mostram esta maior incidência em
países ocidentais (Morrison, 1994).
Também para a freqüência de Linfomas da Zona do Manto (2.3%),
observada neste estudo, está compatível com dados da literatura que afirma que
esta neoplasia apresenta freqüência de até 6% de casos de LNH (Zago et al., 2004).
Quando ao gênero e à distribuição da freqüência de LNH diagnosticados,
em que não houve diferença estatística, este resultando discorda de estudos
realizados em diferentes países, que revelam uma relação masculino/feminino de
1,3/1,
sendo
estas
neoplasias
31%
mais
freqüentes
entre
os
homens
(Sukpanicnnant et al., 1998; Pollan et al., 1998). Entretanto, estes dados podem
estar subestimados em função do tamanho da amostra analisada.
29
Os LNH, embora um grupo heterogêneo de neoplasias hematológicas,
segundo dados da literatura acomete mais freqüentemente pessoas acima da quinta
década de vida (Zago et al., 2004), dados que corroboram com este estudo.
Quanto ao diagnóstico da HCL, interesse deste estudo, está associado ao
diagnóstico de doença rara, com incidência de 2% entre as leucemias, com a sua
forma variante HCLv observada em cerca 10% dos diagnósticos deste subtipo de
LNH (Kondo et al., 1996; Wanko & Castro, 2006), foi observada neste estudo em
ocorrência de dois casos, sendo um de cada tipo.
A causa da HCL no caso relatado não foi motivo desta investigação, muito
embora o paciente do presente relato tivesse como ocupação principal a atividade
de tratorista, em um município que se destaca por uma forte produção de grãos
(Balsas – MA), em especial a soja (Mota & Pessoa, 2010; Schlesinger et al., 2008).
Fato que é corroborado na literatura pelos inúmeros relatos de estudos de casocontrole que sugerem como possíveis fatores de riscos para o desenvolvimento
desta neoplasia atividades ocupacionais relacionadas a trabalhos realizados na
agricultura, em função da exposição que estes trabalhadores têm aos diversos
agentes químicos, como os pesticidas (Fritschi et al., 2005; Nordström et al., 1998;
Orsi et al., 2008; Boffeta &Vocht, 2007).
Os achados deste paciente (anemia, leucopenia e trobocitopenia
progressiva) são relatados na literatura como complicações hematológicas bastantes
comuns na HCL (Wanko & Catro, 2006). Muito embora outro achado também
comum nesta patologia, a esplenomegalia, presente em cerca de 90% dos casos de
HCL, não tenha sido observada neste relato de caso (Kraut, 2006).
Outras apresentações clínicas menos comuns na HCL foram observadas
neste paciente em questão, como lesões cutâneas escamativas, que ocorrem
aproximadamente em 7% dos pacientes com HCL segundo Lawrence et al., (1983),
e dores óssea e articulares, associadas a infiltração de células leucêmicas da HCL
no líquido sinovial (Sattar & Cawley; 1982).
Quanto aos achados morfológicos e de celularidade da MO, de acordo
com Zago et al., (2004), a MO na HCL é geralmente hipercelular para linhagem
linfocitária, com a presença de células características para esta doença (Hairy Cell).
Dados compatíveis com os nossos resultados.
O uso da citometria de fluxo, aliada a achados clínicos, morfológicos e de
imagem, tem sido demonstrada como uma importante ferramenta no diagnostico
30
diferencial para os vários tipos de LNH (Craig & Foon, 2008). Principalmente pela
associação a antígenos específicos de maior expressão na HCL como o CD20,
CD45, CD79b, CD25 e CD103 (Bacal et al., 2007).
Neste estudo a CMF, associada aos aspectos morfológicos da MO,
permitiu a verificação rápida e precisa de antígenos típicos da HCL, e que permitem
a sua diferenciação dos demais tipos de LNH. Permitindo, assim, auxiliar na escolha
do tratamento quimioterápico.
31
7. CONCLUSÕES
Os resultados observados neste estudo confirmaram dados da literatura
sobre a freqüência dos subtipos de LNH, bem como a sua distribuição em relação à
faixa etária.
O relato de caso evidenciou a importância dos fatores de riscos
relacionados à HCL, bem como mostrou os aspectos clínicos menos comuns desta
neoplasia.
A CMF demonstrou ser uma ferramenta de extrema importância no
diagnóstico, classificação e caracterização fenotípica dos LNH. Além de diagnóstico
diferencial da HCL em relação às outras neoplasias de células B de morfologia
semelhante, como o Linfoma de Células Esplênicas.
32
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