Papel da glutamina na Síndrome do Intestino Curto

Artigo de Revisão
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(2):162-6
Papel da glutamina na Síndrome do Intestino Curto
The role of glutamine in the Short Bowel Syndrome
Papel de la glutamina en la Síndrome del Intestino Corto
Keila Fernandes Dourado1
Resumo
Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos2
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) é um conjunto de sinais e sintomas caracterizados por
Florisbela de Arruda Camara
emagrecimento, desidratação, diarréia, esteatorréia e má absorção de nutrientes em geral.
e Siqueira Campos3
Entre os fatores tróficos que podem atuar na adaptação intestinal após ressecções intestinais
Ana Luiza do Nascimento4
Paula Simplício da Silva4
extensas, destaca-se a glutamina (GLN), por estar associada com aumento da espessura da
mucosa intestinal, bem como, do conteúdo de proteína e DNA. Isto reduz a translocação
bacteriana, enfraquece os efeitos adversos da enterocolite induzida experimentalmente, preserva a mucosa intestinal durante a nutrição parenteral, reduz a atrofia jejunal, acentua a
hiperplasia e melhora o metabolismo da GLN na mucosa intestinal após ressecção extensa.
Até o momento, não há consenso sobre a dosagem ideal nem qual a melhor forma de apresentação e administração da GLN. No intuito de estudar a participação deste aminoácido
condicionalmente essencial na SIC foi proposta esta revisão.
Unitermos
Abstract
Glutamina; síndrome do intestino curto;
The Short Bowel Syndrome (SBS) is a set of signals and symptoms characterized by emacia-
adaptação fisiológica
tion, dehydration, diarrhea, steatorrhea and malabsortion of nutrients in general. Among the
Key words
trophic factors that may play a role in intestinal adaptation following extensive intestinal resec-
Glutamine; short bowel syndrome;
tions, stands out the glutamine (GLN), since it is associated with the increase of the thickness
adaptation, physiological
of the intestinal mucosa, as well as DNA and protein content. This reduces the bacterial
Unitérminos
Glutamina; síndrome del intestino corto;
adaptación fisiológica
translocation; weakens the experimentally induced adverse effects of entrocolitis, also preserves the intestinal mucosa during parenteral nutrition, reduces jejunal atrophy, enhances
hyperplasia and improves glutamine metabolism in the intestinal mucosa, following extensive
resection. To date, there is no consensus about the ideal dosage, nor which is the best way
to present and administer GLN. This review has been proposed in order to study the role of
Endereço para correspondência:
Keila Fernandes Dourado
Rua Conselheiro Nabuco, 444,
apto. 106 – Casa Amarela
CEP 52070-010 – Recife/PE
E-mail: [email protected]
Submissão
9 de março de 2007
Aceito para publicação
24 de maio de 2007
this quintessential aminoacid in SBS.
Resumen
La Síndrome del Intestino Corto (SIC) es un conjunto de señales caracterizadas por el adelgazamiento, deshidratación, diarrea, esteatorrea y mala absorción de nutrientes en general.
Entre los factores tróficos que pueden actuar en la adaptación intestinal tras resecciones
intestinales extensas, se destaca la glutamina (GLN) por está asociada con el aumento de la
espesura de la mucosa intestinal, así como, del contenido de proteína y DNA. Eso reduce la
traslocación bacteriana, debilita los efectos adversos de la enterecolite inducida experimentalmente, preserva la mucosa intestinal, durante la nutrición parenteral, reduce la atrofia
jejunal, sube la hiperplasia y mejora el metabolismo de la GLN en la mucosa intestinal tras resección extensa. Hasta el presente, no hay consenso sobre el dosaje ideal ni cual es la mejor
forma de presentación y administración de la GLN. Con el intuito de estudiar la participación
de este aminoácido esencialmente condicional en la SIC fue propuesta esa revisión.
Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE) e nutricionista do Serviço
de Nutrição e Dietética do Hospital das Clínicas
(HC) da (UFPE)
1
Doutora em Nutrição pela UFPE, nutricionista do
serviço de cirurgia gástrica do HC/UFPE, presidente do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
biênio 2003-2005, membro titular do Comitê Educacional da SBNPE biênio 2005-2007
2
Professor Adjunto IV do Departamento de Nutrição
UFPE e Doutora em Nutrição pela UFPE
3
Nutricionista e mestre em Nutrição pela UFPE
4
Papel da glutamina na Síndrome do Intestino Curto
Introdução
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) não é definida exclusivamente pelo comprimento do intestino delgado remanescente, mas através de um conjunto de sinais e sintomas
caracterizados por emagrecimento, desidratação, diarréia, esteatorréia e má absorção de nutrientes em geral1.
Algumas das condições clínicas que podem resultar nesta síndrome incluem isquemia mesentérica, trauma, doença
inflamatória intestinal, câncer, enterite causada por radioterapia, intestino curto congênito, entre outras2.
O prognóstico depende da extensão e localização da ressecção, idade do paciente à época do ocorrido, presença do
cólon e da válvula íleo-cecal, função do intestino residual e da
extensão da adaptação intestinal3.
A presença de nutrientes intraluminais, peptídeos tróficos
e hormônios influenciam a adaptação intestinal. Alguns autores
têm sugerido que o fornecimento de nutrientes específicos pode
melhorar a resposta imunológica e conseqüentemente o prognóstico de pacientes com enfermidades diversas. Entre estes,
destaca-se a glutamina (GLN), cuja utilização terapêutica vem
sendo investigada em modelos experimentais e humanos4.
A importância da glutamina está relacionada ao fato de
ser o aminoácido não-essencial mais abundante no plasma e
músculo, seu papel no transporte de nitrogênio e dióxido de
carbono entre tecidos e sua função como substrato energético
para células de rápida proliferação, como os fibroblastos, linfócitos, células tumorais e enterócitos5,6,7.
Trabalhos na literatura têm demonstrado que o estresse
metabólico determina alterações do fluxo interorgânico de
GLN, com diminuição de suas concentrações no plasma e musculatura esquelética. Essas alterações resultam no aumento da
demanda de GLN no fígado, rins, intestino e sistema imune8,9.
Em situações de trauma, sepse ou após cirurgia, a quantidade de GLN no organismo pode se esgotar rapidamente,
decaindo em até 50%. Esta queda é maior do que a de qualquer outro aminoácido e persiste durante a recuperação, mesmo após a restauração dos estoques de outros aminoácidos7.
Devido às funções desempenhadas por esse aminoácido,
seu uso como suplemento é indicado em pacientes críticos,
estados de catabolismo e de deficiência imunológica, radioterapia, quimioterapia e disfunções intestinais5,10.
Estudos em humanos têm demonstrado que o uso de
GLN diminui mortalidade e morbidade, infecções e permanência hospitalar, atuando preventivamente11,12,13,14,15,16.
A GLN suplementada na nutrição enteral e parenteral
está associada com aumento da espessura da mucosa intestinal, bem como do conteúdo de proteína e DNA. Isto reduz a
translocação bacteriana provocada pela radiação, enfraquece
os efeitos adversos da enterocolite induzida experimentalmente, preserva a mucosa intestinal durante a nutrição parenteral, reduz a atrofia jejunal, acentua a hiperplasia e me-
lhora o metabolismo da GLN da mucosa intestinal em ratos
após a ressecção do intestino delgado17.
Diante da grande discussão em relação à utilização, recomendações e efeitos da suplementação da GLN na SIC, patologia que acarreta altos índices de morbi-mortalidade, justifica-se a grande preocupação e interesse na administração
segura e eficaz da GLN.
Adaptação intestinal na SIC
Nas últimas décadas, os progressos da técnica cirúrgica, anestésica e ressuscitação pós-operatória têm permitido
maior sobrevida imediata de pacientes submetidos às ressecções extensas do intestino delgado. Aliada a estes avanços,
a manutenção nutricional por meio da terapia nutricional
enteral e parenteral também trouxe novas perspectivas na
qualidade de vida dos portadores da SIC19.
Entre os fatores tróficos que podem atuar sobre o intestino delgado, salientam-se a GLN, nucleotídeos, ácidos graxos
de cadeia curta e hormônio do crescimento. Desde 1995, grupos de estudiosos testam a efetividade da administração do
hormônio de crescimento sozinho ou associado com a GLN
na adaptação intestinal20.
Wilmore et al.21 observaram o aumento da absorção e do
peso corporal em pacientes que receberam hormônio de crescimento associado com GLN após quatro semanas. Seguy et
al.22, estudando a administração do hormônio de crescimento
e GLN via endovenosa associada com a alimentação via oral
em pacientes portadores de SIC por três semanas, observaram os mesmos resultados.
Entretanto, Scolapio et al.23 e Szkudlarck et al.24, em
estudo similar, não constataram os mesmos benefícios. O
ganho ponderal presente em alguns estudos seria decorrente
da administração do hormônio de crescimento, que apresenta como um dos efeitos colaterais a retenção intracelular de
fluidos, pois após duas semanas da descontinuação do tratamento o peso dos pacientes retornou ao inicial.
Além dos fatores tróficos, a interposição colônica tem
sido sugerida como uma alternativa para a melhora da adaptação intestinal através do aumento da área intestinal de absorção de nutrientes. Pearson et al.25 observaram que após a
interposição do cólon em ratos com ressecção de 80% do intestino delgado ocorreu a melhora da absorção da galactose.
A restauração da continuidade intestinal deve ser realizada sempre que possível e, nos pacientes sem chances de reanastomose, o transplante intestinal pode ser uma opção26.
Formas de apresentação da glutamina
Existe dúvida quanto a melhor maneira de apresentação da
GLN, se na forma livre, na forma de dipeptídeo ou ainda se deve
ser oferecida como parte de uma molécula protéica integral27.
163
Dourado KF, Burgos MGPA, Campos FACS, Nascimento AL, Silva PS
Duas propriedades da GLN livre dificultam o uso terapêutico: a solubilidade limitada e a instabilidade, especialmente durante a esterilização térmica e estocagem prolongada. As preparações apropriadas de GLN livre requerem
armazenamento a 4ºC e por um período de tempo curto (dois
a 20 dias)4.
Visando a minimizar os efeitos da instabilidade da GLN,
foram desenvolvidas formas sintéticas mais estáveis como os
dipeptídeos: alanil-GLN e a glicil-GLN, que são totalmente
solúveis em água4, além da sua captação intestinal não ser
inibida pela depleção de sódio ou pela adição de aminoácidos
livres como ocorre em soluções com GLN livre18.
A mucosa intestinal pode obter GLN de oligopeptídeos
luminais pelos seguintes mecanismos: hidrólise dos peptídeos, seguida de absorção da GLN e absorção de peptídeos de
GLN, seguida de hidrólise intracelular28. No entanto, o grau
de hidrólise pela borda em escova da mucosa intestinal é três
vezes maior para alanil-GLN que para glicil-GLN. Apesar dessa diferença, o desaparecimento do dipeptídeo e aminoácidos
durante a perfusão intestinal é maior para as soluções contendo glicil-GLN que para aquelas que contêm alanil-GLN29.
O advento dos dipeptídeos da GLN reveste-se de marcante significado, ao permitir um aporte de GLN eficiente,
biodisponível e sem riscos de perda da potência ou degradação
prematura. Uma das barreiras que retardam a ampla adoção
dos dipeptídeos na rotina diária, seja enteral ou parenteral, é
seu custo elevado.
Como constituinte de uma molécula protéica integral,
a GLN se encontra normalmente pouco disponível para utilização devido as dificuldades na digestão e absorção presentes
nos portadores da SIC.
Formas de administração da glutamina:
enteral ou parenteral?
Estudos clínicos em que os pacientes receberam nutrição
enteral com GLN demonstram que a sua atividade sistêmica
foi muito baixa.
Atualmente, os benefícios da GLN administrada via
enteral são bastante controversos; as razões para resultados
desfavoráveis são multifatoriais. As dietas enterais enriquecidas com GLN são instáveis em solução e, como a GLN é
absorvida na porção superior do intestino, nos pacientes após
enterectomias extensas, a absorção da GLN pode ser prejudicada pela redução da área intestinal16.
A utilização de GLN suplementada na nutrição parenteral tem demonstrado bons resultados em pacientes portadores de alterações funcionais no intestino. Van der Hulst et
al.30, estudando o efeito da GLN na integridade do intestino
remanescente após enterectomia, observaram que a administração endovenosa de L-glicil-L-GLN manteve a integridade
intestinal. Porém, estudos recentes demonstram a importân164
cia do contato luminal quando se usa GLN para prevenir a
translocação bacteriana31.
Em oito estudos identificados por Sacks32, onde a GLN
foi suplementada na nutrição parenteral, foram observados
o aumento da concentração de GLN circulante e melhora do
balanço nitrogenado. Inversamente, em 18 estudos utilizando suplementação enteral de GLN, não foram reportados os
mesmos resultados27.
As dietas enterais ainda apresentam um custo elevado
(cinco a dez vezes mais que as dietas enterais comuns) e o
número de publicações sobre o uso clínico em humanos ainda
é limitado5.
A utilização da via enteral para suplementação da GLN
pode ser ideal para pacientes não infectados, com o objetivo
de melhorar a função do tecido linfóide associado ao intestino. Porém, para pacientes infectados e severamente estressados, como a maioria dos portadores de SIC, a suplementação
deverá ser realizada através de suporte parenteral16.
Requerimentos de glutamina na SIC
Não existe consenso sobre a melhor dosagem de GLN a ser
oferecida e nem qual seria a melhor forma de apresentação a ser
utilizada. Em estado normal, o organismo utiliza diariamente
cerca de 19 a 23 g de GLN33. Quando administrada em excesso, a
GLN pode ocasionar toxicidade devido à produção de altas taxas
de glutamato e amônia, que são tóxicos ao organismo humano.
Em termos gerais, para um paciente adulto com 60-70 kg,
após injúria, cirurgia eletiva não complicada com alteração
gastrintestinal ou caquexia, pode ser administrado 18-30 g de
GLN na forma de dipeptídeo/dia (fornecendo 13-20 g de GLN
pura/dia). Doses mais elevadas podem ser requeridas para pacientes portadores de múltiplas injúrias, SIC, queimaduras,
sepsis e deficiência imunológica severa21,27,34,35,36.
Em estados catabólicos intensos, alguns autores recomendam a ingestão de 20 a 40 gramas de glutamina por dia, adequando-se ao peso do indivíduo33. Em relação a crianças portadoras de SIC, a recomendação é em torno de 15 g diárias18.
A administração de GLN deve ser fracionada durante o
dia com o objetivo de aumentar o contato direto com os enterócitos. A prática comum para adultos em unidades hospitalares é a utilização de 30 g de GLN diária, dividida em três
doses de 10 g. Em período de manutenção para enfermidades
gastrintestinais crônicas, é geralmente utilizado de 5 a 10 g
de GLN por dia37.
Considerações finais
São necessários estudos clínicos controlados, adicionais
aos realizados, que permitam definir com segurança a dosagem ideal da GLN a ser utilizada na SIC e em outras situações
patológicas. Entretanto, de acordo com os estudos revisados,
Papel da glutamina na Síndrome do Intestino Curto
a nutrição parenteral parece ser a melhor via de administração da GLN na SIC, devido à dificuldade de absorção presente
nessa patologia; e a forma química de dipeptídeo parece ser
a melhor forma de administração deste aminoácido, devido
à instabilidade da GLN livre. No entanto, o custo elevado de
dipeptídeos da GLN limita sua utilização na rotina diária.
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