BLEULER E A COMPREENSÃO DA ESQUIZOFRENIA Bernardino

BLEULER E A COMPREENSÃO DA ESQUIZOFRENIA
Bernardino Rocha
Sumário
O autor aborda a influência que a psicanálise teve no pensamento de Bleuler sobre a
esquizofrenia e como os sinais primários da doença por ele descriminados continuam
actualizados do ponto de vista semiológico, quer na fase prodrómica, quer na fase activa da
doença.
Summary
The author points the influence of psychoanalyse in the Bleuler`s thinking about the
schizophrenia and the actuality of first-ranke signs (also known as Bleuler`s "four A?s") in the
clinical diagnose of the disorder, either in the prodromal phase or in the active phase.
Duas perspectivas
No início do século passado, a perspectiva fenomenológica, descritiva e diacrónica da
esquizofrenia, patente no empirismo clínico de Kraeppelin, viu-se complementada pela
perspectiva fenomenológica, psicologista e explicativa de Eugen Bleuler.
No geral, estas perspectivas confrontam a atitude clínica, empírica e evolutiva à atitude clínica,
conceptual e explicativa dos fenómenos apreendidos na praxis clínica ... a primeira centrada
nos factos clínicos existentes (os objectos existentes) que aparecem à vista desarmada do
observador, antes de qualquer juízo explicativo e a segunda centrada na forma como esses
mesmos factos se representam no próprio observador (a existência em si), com as inevitáveis
relações causais por si estabelecidas. No fundo, o velho confronto dicotómico entre a
importância do mundo externo/interno, da objectividade/subjectividade, da percepção /
entendimento no conhecimento... Cuja delimitação precisa, em última instância, nos parece
impossível. Em todo o caso, no que diz respeito às particularidades mais superficiais de cada
uma das posturas em jogo, ambas as perspectivas estão, sem dúvida, de acordo quanto à sua
precisão. Assim, nada pior para um empirista do que conceber os factos clínicos captados
como elementos explicativos de outros factos, como, para um psicologista romântico (leia-se
psicanalista), admitir que o inconsciente determina o princípio da realidade.
No entanto, em relação à fronteira que delimita estes dois grandes campos de investigação (o
campo da investigação dos objectos existentes e o campo da investigação da existência em si)
o consenso dá lugar ao confronto dialético inerente a esta relação ... e é a este nível que
tentarei abordar o contributo de Eugen Bleuler para a Psiquiatria, designadamente no âmbito
da esquizofrenia..
O conceito.
Demência precoce. Na sequência do "Compêndio de Psiquiatria" que, em 1998, aceitou redigir,
Kraepelin, partindo de uma postura assente na observação cuidadosa,
no empirismo clínico (o trabalho fundamentou-se no estudo de centenas de histórias clínicas)
e no critério evolutivo dos sindromas então identificados, deu um dos contributos mais
importantes para a concepção clínica das doenças mentais. O critério evolutivo, nas várias
edições do seu compêndio (à imagem do que acontece com as actuais classificações
internacionais das doenças mentais) foi adquirindo um peso cada vez maior e um dos marcos
clássicos deixados pelo seu trabalho foi o da distinção clínica entre a Demência precoce e a
Loucura maníaco-depressiva, a primeira de origem metabólica e evoluindo para a fraqueza
psíquica, nas suas formas hebefrénica, catatónica e paranóide e a segunda assente em
disposições patológicas mas sem evolução para a fraqueza psíquica.
Pese embora a genialidade da categorização sindromática da Demência precoce kraepeliana,
ainda hoje em vigor, a sua explicação puramente fenomenológica dos sinais da doença,
evitando ao máximo qualquer tipo de interpretação e, sobretudo, o desfecho evolutivo
nefasto que dava à doença, cedo começou a ser posto em causa, sendo Eugen Bleuler um dos
investigadores que mais se opôs.
Esquizofrenia. Bleuler considerava a demência precoce como uma doença que nunca se curava
por completo mas a sua postura de confronto a Kraepelin, em relação à causa dos sintomas e
sinais da doença bem como à evolução deficitária global da mesma, provinha da influência que
a corrente psicanalista (então em voga, 1910) exercia no seu modo de conceber a doença
mental.
O legado freudiano. Com efeito, grosso modo, a conceptualização psicanalista do aparelho
mental é dinâmica e toma os sinais e sintomas clínicos como soluções de compromisso entre
determinados mecanismos de defesa e as solicitações do meio exterior. A própria estruturação
do aparelho mental resulta do confronto dialético entre pulsões de sinal contrário, umas
funcionando em conformidade com a relação tempo-espaço da realidade exterior (princípio da
realidade) e outras funcionando em conformidade com o inconsciente (princípio do prazer), as
quais, na interacção com a realidade exterior, se intrincam, à medida que o processo genéticoevolutivo decorre, em instâncias determinadas (Supereu, Ideal do Eu, Eu, Id). Os mecanismos
de defesa (visando a entalpia do sistema), são, assim, constituintes intrínsecos de cada uma
destas instâncias e o modo como as mesmas se relacionam entre si e com a realidade exterior,
reflecte a reorganização pulsional inicial e o grau de estruturação do aparelho mental. Sempre
que uma solicitação exterior gera uma representação mental desorganizadora, as diferentes
instâncias, por meio dos mecanismos de defesa que lhes são específicos, negociam entre si a
reorganização a dar à pulsão conflitual em causa. Neste processo, ocorre a regressão do
aparelho mental ao estadio de funcionamento mais capaz de lidar com a tensão em causa.
Caso a tensão existente seja difusa e excessiva cria-se um ponto de fixação patológico (Trauma
vitalis) em torno do qual o funcionamento do Eu se irá reorganizar. Neste caso o
funcionamento do indivíduo em tensão ou fora dele apresentará sempre sinais do ponto de
fixação (no caso deste se situar na fase precoce do seu desenvolvimento corresponderá ao
núcleo psicótico).
Na esquizofrenia, o ponto de fixação patológico encontra-se no estádio mais precoce do
desenvolvimento psicoafectivo do Eu, o que condiciona a estruturação do Eu em torno de
mecanismos de defesa arcaicos.
Assim sendo, não é possível conceber um sindroma psicopatológico sem identificar o
mecanismo de defesa predominante, o grau de maturação libidinal (com os pontos de fixação
patológicos respectivos) e o grau de estruturação do Eu. Ou seja, por outras palavras, sem
identificar o tipo de relação de objecto presente.
Entre um sindroma psicótico, por um lado, e um sindroma neurótico, por outro, a
conceptualização psicanalista evolucionista estabelece um continuum ... desde a
inestruturação do aparelho mental, com a substituição dos mecanismos de defesa pela
desagregação (morcellement du Moi) do Eu (autismo de Kanner), passando pelas clivagens do
Eu (dédoublement du Moi) e do objecto (dédoublement des imagos) até à estruturação do Eu
marcada pelo conflito interno sectorial entre o desejo de afirmação narcísica, por um lado e o
não menos importante desejo de afirmação anti-narcísica, por outro (angústia de castração).
Este continuum obriga, assim, no espectro dos síndromas psicóticos, a uma precisão
psicopatológica mais acurada, porquanto se em relação às inestruturações do aparelho mental
e às clivagens do Eu com fixações patológicas em estadios genético-evolutivos muito precoces,
é inequívoca a sua constituição ou evolução globalmente deficitária, o mesmo não acontece
em muitos outros síndromas psicóticos da linha esquizofrénica nos quais as fixações
patológicas se situam em estadios genético-evolutivos mais evoluídos. Estas considerações
psicopatológicas já, no seu grosso, patentes na época de Bleuler, ajustavam-se à constatação
clínica. O próprio Kraepellin, em 1913, admitia que em cerca de 8% das formas hebefrénicas e
13% das formas catatónicas, no agrupamento da demência precoce, parecia dar-se a cura e
afirmava, fiel à sua perspectiva investigacional, que " novas investigações sobre séries de
observações alargadas, mantidas cuidadosamente durante várias dezenas de anos, irão
mostrar em que medida é exacto o ponto de vista, para mim altamente provável, de que é
muito raro acontecerem curas duradoiras e verdadeiramente completas da Dementia
praecox".
Para Bleuler, contudo, a prática clínica punha em causa a denominação da doença e não
seriam necessários mais anos de observação da doença para se alterar a sua compreensão e
denominação.
Com efeito, à luz da conceptualização psicanalítica que o assistia, a compreensão da demência
precoce ganhava cada vez mais forma e tudo apontava para que a causa psicopatológico de tal
mal, no seu estadio mais grave, se localizava na não fusão das múltiplas ilhotas de
autoinvestimento narcísico do pré-Eu (Soi) (narcisismo primário) (Freud denominava a
esquizofrenia de neurose narcísica). A não fusão destas ilhotas autoinvestidas (autoeróticas)
com os seus equivalentes somáticos (ainda sem representação mental no sentido psicológico
do termo) e a não integração dos estados de excitação difusa aí ocorridos impediam a
catexização narcísica objectal de forma progressiva e abrangente bem como a consequente
identificação à mesma. Ou seja, por outras palavras, o Eu em formação não teria acesso nem à
sua identidade nem à identificação dos objectos externos. Partes do corpo poderiam assim ser
mutilados sem dor porque pura e simplesmente se encontravam não investidos
narcisicamente, permanecendo o sensório a este nível mudo. Sem uma identidade e sem um
objecto identificado a dialéctica pulsional e relacional (Aparelho mental versus Realidade
exterior) atrás referida não teria hipóteses de progredir.
As considerações atrás transcritas referem-se ao estadio mais grave da doença mas, em função
da maior ou menor integração da dialética estruturante do aparelho mental, assim, poderiam
surgir todo um cortejo de sintomas, desde os relacionados com o funcionamento desagregado,
inestruturado e deficitário até aos relacionados com um funcionamento mais estruturado mas
insuficiente para permitir o processamento dos estímulos exteriores ao nível da cadeia
constituinte da unidade perceptivo-motora (sensações-concepções-percepções-motricidadeconceitos), denominada de eixo central de significações. Desprovido da dimensão diferencial a
que tal cadeia dá acesso, a excitação dos estímulos reduz-se às expressões comportamental,
afectiva e sensorial isoladas. A dissociação do funcionamento sincrético do aparelho mental,
concebido deste jeito, constituía assim o processo gerador da doença.
Este princípio conceptual levou a que Eugen Bleuler, em 1911, considerasse que o
funcionamento aparentemente demencial dos doentes acometidos pela denominada
Demência precoce não correspondia a um défice global progressivo e irreversível de toda a
actividade psíquica mas sim a uma desagregação da natureza associativa do funcionamento
psíquico que condiciona um comportamento global negativista e, como tal, desligado da
realidade exterior. Denominou assim a doença de Esquizofrenia (Schizein = dissociado,
dividido; phren = cérebro, pensamento) e o "schizophrenische Defekt" daqui decorrente,
segundo Bleuler, não correspondia a um vazio demencial nem mesmo a um estado residual
irreversível mas a um colapso da capacidade de estabelecer relações intersubjectivas e a uma
espécie de atrofia a este nível.
A esta dissociação do funcionameno psíquico, correspondiam, no entanto, do ponto de vista
clínico, sintomas tão variados como a ambivalência, o autismo, o negativismo, a abolia, a
catatonia, o embotamento afectivo, os estados depressivos ou maníacos, a perda de
associação de ideias (Ataxia do pensamento), as ideias delirantes e a actividade alucinatória.
Importava, então, distinguir os sintomas relacionados especificamente com o processo
dissociativo original.
O legado Jacksoniano. Em bom rigor, o grande marco da conceptualização bleuleriana - a
distinção entre os sinais primários e secundários da doença - independentemente da influência
freudiana atrás referida referida (designadamente da conceptualização em torno mecanismos
de defesa, envolvendo uma representação desorganizadora primária, seu recalcamento total
ou parcial e a emergência secundária da representação conflitual inicial sob outra forma)
parece ter sido influenciado não pela teoria psicanalista mas pela conceptualização
jacksoniana das doença mentais, elaborada cerca de meio século anos antes das de Bleuler e
Freud, pelo neurologista inglês John Hughlins Jackson.
Com efeito, este autor, influenciado pelas teorias evolucionistas inglesas (Charles Darwin,
Herbert Spencer, William James) que realçavam a natureza hierarquizada dos sistemas,
respectivamente, ao nível biológico, sociológico e psicológico, elaborou um modelo fisiológico
explicativo das doenças mentais fundado nos três principais níveis anatómicos do SNC: a
medula espinal, o tronco cerebral e o córtex cerebral. Neste sistema, as estruturas
hierarquicamente superiores, de funcionamento filogeneticamente mais recente, voluntário e
frágil, controlam o funcionamento, filogeneticamente mais antigo e automático, das estruturas
subjacentes. Sempre que um afecção, seja de que natureza fosse, afectasse o cérebro
surgiriam a este nível os sinais relacionados com a ausência da função ... ou seja apareceriam
os sinais negativos da doença. O não controlo, pela área afectada, das estruturas subjacentes,
por sua vez, levaria à desfrenação funcional das mesmas e, consequentemente, ao
aparecimento dos sinais positivos da doença.
Este modelo, elaborado por volta de 1863, não só veio a influenciar várias correntes da
psiquiatria (a escola reflexológica pavloviana, com a sua teoria de base sobre a relação córticosubcortical de indução e frenação recíprocas; a escola psicanalítica freudiana, com a
conceptualização neuroanatómica da primeira tópica, colocando as pulsões do processo
primário ao nível do inconsciente - estrutura filogenticamente mais remota - e as pulsões do
processo secundário ao nível do pré-consciente-consciente - estrutura filogenética e
ontogenicamente mais recente - exercendo uma acção frenadora sobre a primeira e a escola
organodinâmcia francesa de Henri Ey) como viu confirmado os seus princípios nas
constatações neurofisiológicas actuais sobre a interacção cortico-subcortical do SNC, com o
córtex a frenar, por meio da estimulação da substância reticular inibidora do tronco cerebral
(cujos neurónios não autoexcitáveis carecem da estimulação das fibras oriundas do córtex), a
substância reticular facilitador subcortical (constituída por neurónios autoexcitáveis que
descarregam ininterruptamente para as estruturas suprajacentres).
Jackson, logo no início da sua carreira, considerava que, em geral, as doenças provocavam de
imediato um estado negativo a partir do qual poderiam surgir, então, os sintomas positivos da
mesma.
E. Bleuler na sistematização dos sintomas relacionados com a dissociação da vida psíquica na
esquizofrenia utilizou o mesmo raciocínio, identificando os sintomas primários da doença e os
sintomas secundários da mesma.
Semiologia
Para Bleuler, o núcleo psicopatológico primário da esquizofrenia é o processo dissociativo. A
desagregação que tal processo provoca nos sectores integrativos da vida mental e relacional
(inteligência-afectividade-psicomotricidade) condiciona o aparecimento dos sinais primários da
doença, a saber:
1. Ambivalência
2. Alterações formais do pensamento
3. Alterações do afecto.1
4. Autismo.1
5. Alterações na experiência subjectiva do Self.
6. Alterações na vontade e comportamento.
Estes sinais negativos ou deficitários reflectem a clivagem do Eu destinada a afastar do campo
da consciência as representações relacionadas com o trauma vitalis.
A alteração que tal dissociação provoca na unidade do funcionamento psíquico, por sua vez,
lança o paciente para o seu funcionamento interior cujo fluxo autista exprime, de forma
simbólica, os complexos inconscientes inerentes ao trauma vitalis. O conjunto de sinais daqui
resultantes correspondem, agora, aos sinais secundários da doença que Bleuler descrimina:
1. Ideias delirantes.
2. Alterações na percepção (alucinações).
3. Alterações na personalidade.
4. Alterações da memória.
5. Alterações na fala e escrita.
6. Sintomas somáticos.
7. Sintomas catatónicos.
8. Síndromes agudos (tal como melancolia, mania, catatonia e outros estados)
A influência da conceptualização psicanalítica na explicação psicopatológica que Bleuler deu da
Esquizofrenia trouxe, pelo menos, duas consequências aparentemente de sinal contrário.
Consequência I. Ao aplicar a conceptualização psicanalítica à esquizofrenia, Bleuler
estabeleceu o continuum, próprio desta conceptualização, entre as esquizofrenias e as
restantes entidades psicopatológicas. Desta forma, do ponto de vista estrutural, exceptuandose as neuroses, a psicose maníaco-depressiva, a epilepsia e as síndromes cerebrais orgânicas,
segundo Bleuler, os restantes quadros clínicos correspondiam estruturalmente a
funcionamentos esquizofrénico-like.
Para os clínicos positivista, a supracitada conclusão de Bleuler, absurda do ponto de vista
fenomenológico, é fruto da influência negativa da psicanálise. Contudo, a tendência médica
para tomar um modelo genético único de compreensão dos diversos síndromas existentes é
antiga e a possível "generalização" que o modelo estrutural parece condicionar, no caso
específico em discussão, é expressão dessa tendência e é útil se tomada como complemento
dos outros modelos de reflexão diagnóstica e, sobretudo, se utilizada na sua área específica : a
terapêutica. Com efeito, a psicanálise é um método de investigação clínica com vista ao
tratamento e não um método observacional com vista à classificação taxonómica dos
diferentes géneros e espécies de entidades mórbidas.
São múltiplos os exemplos actuais onde as duas perspectivas - a estrutural e a sindromática se complementam e por aqui se poderá, então, perceber a "generalização" bleuleriana atrás
referida.
Com efeito, actualmente, do ponto de vista estrutural, os quadros nosológicos psiquiátricos
não orgânicos enquadram-se, basicamente, em quatro grandes estruturas: Psicóticas (angústia
de desintegração), Limites (angústia de perda do objecto), Depressivas (angústia de perda do
amor do objecto) e Neuróticas (angústia de castração).
Ao correlacionar-se estas estruturas com as classificações sindromáticas das doenças
psiquiátricas, verificamos que, por exemplo, a grande maioria das perturbações da
personalidade (Cluster`s) correspondem, do ponto de vista psicanalítico, aos Estados limites,
designadamente de pólo psicótico (cluster A e parte do Cluster B), de pólo perverso (parte do
Cluster B) e de pólo neurótico (parte do Cluster C).
As perturbações somatoformes ou ansiosas, do tipo obsessivo-compulsivo ou agorafóbico, por
sua vez, integram-se, do ponto de vista estrutural, respectivamente, em Estruturas neuróticas
ou Estados limites de pólo neurótico (agorafobia sem síndroma borderline) ou pólo perverso
(agorafobia com sindroma borderline).
A doença bipolar, algumas perturbações da personalidade (esquizotipia) e perturbações
delirantes persistentes podem-se encaixar, do ponto de vista estrutural, quer em Estados
limites de pólo neurótico (bipolaridade II ou III sem síndrome borderline), de pólo psicótico
(bipolaridade I sem síndrome borderline, perturbação esquizoafectiva) ou de pólo perverso
(bipolaridade II com síndrome borderline), quer em Estruturas psicóticas francas
(determinadas doenças bipolares I, certas perturbações delirantes persistentes e
esquizofrenias).
Uma e outra conceptualização complementam-se e não têm que coincidir na totalidade, sendo
que a classificação estrutural é útil para a especificação da modalidade de intervenção
psicoterapêutica psicanalítica.
Ainda sobre a justaposição atrás feita sobre as classificações sindromáticas e estruturais, se
atendermos a que na era de Bleuler, não se encontravam identificados os estados limite ou
borderline (de pólo psicótico, preverso e neurótico (J. Berjeret), não é difícil perceber que, de
facto, à luz da perspectiva psicanalítica a maioria dos quadros clínicos de então, com excepção
das neuroses, das perturbações maníaco-depressivas e dos sindromas orgânicos, em termos
de mecanismos de defesa predominantes, grau de maturação libidinal e de estruturação do
Eu, correspondiam a funcionamentos psicóticos da linha esquizofrénica.
Consequência II. Ao tomar a dissociação do Self como o processo psicopatológico de base da
esquizofrenia e ao distinguir do ponto de vista semiológico, como sinais primários do mesmo,
as alterações linguísticas, ao nível da construção do discurso, da palavra e na integração desta
com o afecto e a actividade motora (percurso privilegiado psicanalítico), remetendo para
segundo plano as manifestações mais exuberantes da fase de estado da doença, Bleuler não só
antecedeu a conceptualização da psiquiatria biológica em relação aos dois principais
sindromas esquizofrénicos (tipo I - negativo, Tipo II - positivo) que a mesma admite, como
também antecedeu a conceptualização cognitivista mais recente em relação aos
endofenotipos da esquizofrenia e ao comprometimento da capacidade de abstracção, da
atenção e da memória de trabalho que caracterizam esta doença, designadamente nas suas
formas pré-clínicas. Neste aspecto a consequência da influência da psicanálise em Bleuler
parece o ter remetido para uma posição de destaque superior.
Com efeito, a sua sagacidade fenomenológica, aliada à capacidade de reflexão introspectiva
permitiu-lhe identificar um núcleo de alterações semiológicas que, ainda hoje, é tomado, na
praxis clínica, como um forte indicador de Esquizofrenia.
Assim, aquém da síndrome alucinatório-delirante, dos estados maniforme ou depressivos, dos
estados ansiofóbicos, obsessivos, histriónicos ou comportamentais, manifestados por
determinado paciente, o clínico, para descartar uma possível esquizofrenia, deve focalizar a
sua atenção na identificação dos sinais da síndrome dissociativa:
1. Alteração do pensamento, designadamente na forma como os seus elementos estruturais
são seleccionados do ponto de vista semântico e se articulam entre si. A dissociação do Self
compromete a função abstracta e condiciona as seguintes alterações: a) Mau uso de símbolos,
com o paciente a não ser capaz de utilizar o sentido do símbolo, utilizando-o, portanto, de uma
forma concreta (concretiza o símbolo); b) Condensação, com o paciente a não ser capaz de
distinguir as particularidades distintivas de dois conjuntos com elementos similares pelo que,
no discurso, duas ideias com algo em comum mas distintas na sua essência são associadas
num falso conceito; c) Deslocação, com o paciente a não ser capaz de utilizar as palavras ou
ideias pelo seu sentido semântico ou ideia major e a recorrer, antes, à selecção das mesmas
por associações de semelhança e contiguidade; d) Frouxamento na associação de ideias, com o
paciente incapaz de identificar e distinguir a ideia major da tarefa em curso (ideia principal a
transmitir) da das ideias subsidiárias e incapaz de conter o fluxo autista imaginário que
interfere na tarefa.
2. Ambivalência, condicionando, logo no primeiro no contacto, um comportamento por parte
do paciente marcado pela indecisão instantânea no gesto, na palavra e na atitude.
Corresponde, em termos psicanalíticos, à presença instantânea de dois movimentos pulsionais
opostos (destruição/conservação), dirigidos ao mesmo objecto (interno ou externo) e
condiciona, do ponto de vista semiológico: a) o negativismo interno, podendo chegar ao
mutismo; b) o negativismo intelectual, detectado no curso do pensamento(denominado por
Kraeppelin de evasão/paralogia e, actualmente, de respostas ao lado; c) o comportamento
súbito de obediência durante o negativismo; e) o comportamento súbita de agressão durante
a cooperação.
A ambivalência em causa é a primária, distinguindo-se, por isso, da ambivalência secundária
que se manifesta em dois tempos diferentes (como sucede no paciente Borderline).
3. Embotamento afectivo, denominado por Bleuler de paramimia, correspondente à
ambivalência expressa no domínio da afectividade. Cada movimento afectivo veicula pulsões
de sinal oposto: ódio/amor, sedução/destruição, fusão/separação abrupta. Este estado de
insustentabilidade torna o paciente, do ponto de vista afectivo, paramímico ou atimómico,
inexpressivo, distante mas não indiferente. A necessidade da carapaça virtual afectiva que o
envolve é uma defesa face às irrupções pulsionais e contraditórias despoletadas pelas
solicitações exteriores.
Sempre que tal carapaça é franqueada surgem as reacções instintivo-afectivas paradoxais
correspondentes à contradição pulsional que o paciente encerra.
4. Autismo, decorrente do refúgio narcísico no fluxo imaginário autista com vista a reforçar o
autoerotismo narcísico do paciente. A não consolidação ou fusão do Self condiciona: 1. o
sentimento de desagregação do mesmo; 2. a não identificação dos objectos exteriores; 3. a
confusão entre as duas dimensões anteriores e; 4. o risco do paciente se esvaziar
narcisicamente na realidade exterior. O refúgio narcísico, onde o Self integra elementos da
realidade exterior, reforçam a frágil identidade do mesmo e excluem a interferência
"fragmentadora" da realidade exterior.
5. Alteração subjectiva do Self, também denominada de autoconsciência do Self (Fish) que
impossibilitam o paciente de se reconhecer na representação mental que faz da sua
individualidade, da própria actividade, limites e continuidade. O sentimento de expropriação
do seu Self resulta desta alteração.
Estes sinais primários da Esquizofrenia de Bleuler, contendo os clássicos 4 A`s (Ambivalência,
Autismo, Alterações do pensamento e Embotamento afectivo), numa primeira abordagem, de
facto, ao contrário da velha impressão generalizada de que a conceptualização bleuriana
generaliza o diagnóstico de esquizofrenia, reduz significativamente a tendência para se
catalogar as síndromes alucinatório-delirante observadas na praxis clínica de esquizofrenia.
Com efeito, a detecção criteriosa destes 4 sinais, em geral e uma vez descartada a presença de
síndrome cerebral orgânica, aponta, muito provavelmente, no sentido da esquizofrenia.
Este contributo bleuleriano é de suma importância nos quadros clínicos que se manifestam por
sintomatologia negativa e que, frequentemente, induzem o clínico mais incauto a diagnosticar
uma depressão num paciente (geralmente adolescente) portador de uma esquizofrenia em
fase prodrómica.
Nos quadros clínicos com sintomatologia florida, como acontece nas síndromes alucinatóriodelirantes, ele igualmente permite uma maior exactidão diagnóstica, designadamente em
relação às perturbações delirantes persistentes, onde as ausências de alterações formais do
pensamento no discurso oral, da ambivalência, do autismo, do embotamento afectivo e do
defeito (defeito decorrente do colapso das relações interpessoais) marcam a distinção.
Nestes casos, o erro diagnóstico numa primeira abordagem não é grave do ponto de vista
terapêuticos mas a longo prazo torna-se grave porque vai condicionar o projecto de
reabilitação seleccionado.
Esquizofasia. Ainda sobre as alterações formais do pensamento, atrás referidas, importa
adicionar alguns dados e reflexões sobre as mesmas. Nas formas crónicas da esquizofrenia, as
alterações múltiplas na sintaxe e semântica são de tal ordem que o discurso se torna
completamente confuso. A esta característica Bleuler denominou de Esquizofasia (salada de
palavras).
Esquizofasia e falhas nos feixes associativos neurológicos. Mais importante, contudo, é a
percepção nos autores clássicos (Fish) de que na esquizofasia, passo a citar " there is, of
course, a superficial resemblance to aphasia" e que uma "brief discussion of aphasia has been
included in order that the functional disorders of speech can be compared with the organic" .
Com efeito, ainda de acordo com Fish, que refere os textos neurológicos de Lord Brain (1966)
sobre a matéria, para que um determinado conjunto de sinais sonoros ou visuais sejam
reconhecidos e nomeados é fundamental a existência de conexões entre os esquemas
?schema` das áreas sensoriais respectivas, nos córtex temporal e occipital (que
automaticamente calculam a probabilidade de um determinados conjunto de propriedades
corresponder a dado esquema de actividade neuronal) e um esquema ?schema` motor no
córtex frontal que seria activado e permitiria a pronúncia da palavra.
Estas considerações dos autores clássicos psiquiátricos, nos quais se integra Bleuler, alertam,
portanto, para a possibilidade da origem neurofisiológica das alterações formais do
pensamento na esquizofrenia poderem resultar de falhas (dissociações) nas conexões
associativas temporo-parieto-frontais (ouvir,compreender e pronunciar ), occipito-parietofrontais (ver,compreender e pronunciar) e temporo-parieto-occipitais (ouvir,ver e
comprender). Ou seja, por outras palavras, resultarem de falhas nas conexões integrativas
temporo-occipito-parieto- frontais.
Psiquiatria clássica e memória de trabalho. Ao revisitarmos os conceitos de Bleuler e da
psiquiatria clássica sobre as alterações formais do pensamento na esquizofrenia, sobretudo
estes últimos, o paralelismo com os conceitos actuais é imediato.
Com efeito, a integração funcional atrás referida evoca o modelo integrativo nuclear mnésico
de Baddeley . Nele as principais modalidades sensoriais atrás referidas encontram-se
resumidas nas seguintes componentes: 1. O sistema visuo-espacial que permite a criação de
representações imagética fugazes relacionadas com a impressão em curso; 2. O stock
fonológico que permite a representação auditivo-verbal da impressão em curso, com o feixe
articulatório subvocal associado a converter a informação visual em auditivo-verbal e a
renovar o conteúdo fonológico armazenado; 3. O sistema de ajustamento episódico constante
integrando as diferentes modalidades sensoriais em curso no eixo de significações centrais do
sujeito (dar sentido aos conteúdos captados em função da história individual) e, finalmente; 4.
A central executiva que direcciona a atenção, a selectividade, a continuidade e o controlo da
informação captada.
Resta saber se esta unidade neurológica central, envolvida na memória de trabalho, é, não só,
a grande responsável pelas alterações formais do pensamento na esquizofrenia mas, também,
nas psicoses delirantes persistentes, se bem que, nestes últimos pacientes, de forma só
evidente quando a expressividade discursiva se tem de fazer de forma sensorialmente mais
integrada (ex. discurso escrito improvisado, obrigando os controlos da visão e do stock
fonológico).
Há diferenças na forma de apresentação (discurso oral apenas, discurso escrito apenas) das
alterações formais do pensamento, nestes dois tipos de pacientes, para as quais não
conseguimos chegar a conslusões.
Até lá, então, apenas é possível concluir que, descartados os síndromes cerebrais orgânicos, as
alterações formais do pensamento são específicas do funcionamento psicótico delirante
crónico e que, tal como Bleuler, no seu tempo, e os autores franceses (H. Ey), mais
recentemente, justifica-se, por isso, a inclusão destas entidades (esquizofrenias - psicoses
delirantes crónicas com defeito - e as psicoses delirantes persistentes - psicoses delirantes
crónicas sem defeito) nos pólos opostos do mesmo espectro (espectro das psicoses delirantes
crónicas), podendo ocorrer, em alguns casos (ex." Mentes brilhantes"), a transição do paciente
ao longo do mesmo.
Passamos a transcrever o excerto do Manual de Psiquiatria de Henri Ey, sobre este assunto:
« Ainsi, si la classification internationale dés Délirés chroniques est simple
(schizophrénies + un petit secteur de Délirés paranoiques), la classification française
est plus compliqués. Nous pouvons, semble-t-il, la présenter ainsi :
Psichoses délirantes chroniques
A. Sans évolutions déficitaire (1. Psychoses délirants systematisées (Paranoia) qui
agrupent les Délires passionnels et les Délires d`interprétations ; 2. Psychoses
hallucinatoires ; 3. Psychose fantastiques (Paraphrénie) ;
B.
Avec évolution déficitaire (Formes « paranóides » de la Schizophrénie)
(Rappelons ici que, pour nous, toutes les schizophrénies entrent dans ce groupe et
que par conséquent les schizophrénies sont une espéce du genre des Délires
chroniques. Mais - répétons-le encore - il ne s`agit pas d`une opinion classique)
(....) nous décrirons donc et d`abord les Psychose délirants chroniques non
déficitaire, puis les Psychoses schizophréniques, sans perde de vue qu`il s`agit
d`espèces d`un même genre que peuvent avoir une évolution réversible et subir des
transformations d`une espèce à l`autre, comme l`un de nous l`a particulièrement
souligné dans son « Traité des Hallucinations » (...).
Se em relação às alterações do pensamento se podem colocar as questões supracitadas, já o
mesmo não se verifica em relação à ambivalência, ao autismo e à paramimia ou embotamento
afectivo que marcam de forma vincada o processo esquizofrénico com defeito.
A sagacidade semiológica de Bleuler, aliada aos seus conhecimentos psicanalíticos, permitiulhe, assim, identificar um grupo de alterações semiológicas de primeira linha da doença que,
por um lado, reduzem substancialmente os diagnósticos de psicose delirante crónica com
defeito (Esquizofrenia), aquando da observação de um quadro alucinatório-delirante e, por
outro lado, permitem pôr o clínico de sobreaviso, aquando da observação de quadros clínicos
aparentemente de outra índole (síndromes depressivos em adolescentes).
2. Fish : Fish`s Clinical Psychipathology Signs and symptonms in Psychiatry, Edited by Max
Hamilton, Bristol: John Wright & Sons Lta, Great Britain, 1974;
3. Berjeret J. : Psychologique pathologique théorie et clinique, Abreges, 9 édition, Masson,
Paris, 1972 ;
4. Kraeppelin E. : A Demência Precoce 1ª parte, 1ª edição, Climepsi Editores, Lisboa, 2004;
5. Ruiloba vallejo J. : Introducción a la psicopatologia y a la psiquiatria, 5ª edición, Masson, S.A.
Espanha, 2003;
6. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. : Manuel de psychiatrie, 6ªédition Masson, Paris, 1960,1989 ;
7. Nunes Belina : Memória Funcionamento Perturbações e Treino, Lidel, Edições Técnicas, Lda.
Portugal, 2008.
1] Os 4 A`s de Bleuler
[i] Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Serviço de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar
Psiquiátrico de Lisboa