Pneumonia por Legionella Algumas Diferenças

Caso clínico
Clinical report
Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 26-33
Pneumonia por Legionella
Algumas Diferenças
Legionella pneumonia
some differences
Alfonso Arroyo1, Javier Rodriguez-Vera1, Carlos Glória2
1- Serviço de Medicina Interna CHBA
2- Unidade de Cuidados Intensivos CHBA
Barlavento Médico
26
Correspondência | Correspondence
[email protected]
SUMÁRIO: A pneumonia por Legionella é uma causadora relativamente frequente de internamento hospitalar em pessoas sem comorbilidade. Os seus sintomas,
manifestações clínicas e analíticas característicos, assim
como a existência de testes específicos para o microrganismo, facilitam o diagnóstico desta doença. Isto permite começar o tratamento antibiótico específico com
macrólidos, a terapêutica de escolha na actualidade.
Outras vezes, no entanto, esta infecção pode-se manifestar como uma pneumonia adquirida na comunidade,
causada por germens habituais, com uma evolução
inadequada apesar do tratamento médico estandar.
Neste artigo apresentamos dois casos de pneumonia
por legionella com apresentação como pneumonia
adquirida na comunidade em pessoas sem comorbilidade, com má evolução ao tratamento médico instituído.
Salientamos a importância da identificação precoce das
alterações sugestivas desta infecção, com o objectivo de
começar o tratamento médico adequado após confirmar a etiologia com os testes serológicos.
ABSTRACT: Pneumonia caused by Legionella is a
relatively frequent cause of hospitalisation in people
without associated commorbility. Its symptoms, clinical
manifestations and analytical characteristics, as well as
the existence of specific tests for the causative microorganism, facilitate the diagnose of this illness, being
able, for in such a way to start the specific antibiotic
treatment with macrolides, which is at this time the
treatment of choice. Sometimes however, this infection
can be revealed as community-acquired pneumonia
caused by usual germens, with an inadequate evolution
despite the standard medical treatment. In this article
we present two cases of pneumonia caused by legionella with typical presentation as community-acquired
pneumonia in people without associated commorbility
with bad evolution to the instituted medical treatment.
We point out the importance of the precocious identification of the suggestive alterations of this infection
so that we can start adequate medical treatment after
confirming the aetiology with the serologic tests.
PALAVRAS-CHAVE: Pneumonia por Legionella; apresentação atípica; antibioterapía
KEY WORDS: Pneumonia Legionella; antibiotherapy;
atípical presentation
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
A pneumonia por Legionella é responsável por 2-15%
de todas as pneumonias adquiridas na comunidade com
necessidade de hospitalização, sendo mais frequente
no grupo de pessoas com Doença Pulmonar Crónica,
1, 2, 3
fumadores, idade avançada e imunodeprimidos .
Geralmente, as manifestações clínicas iniciais incluem
sintomas inespecíficos como fadiga, anorexia, cefaleias,
vómitos e diarreia, associados a febre, tosse seca e
4
dor torácica tipo pleurítica . Em outros casos, a forma
de apresentação é similar da pneumonia bacteriana
comunitária por agentes típicos, com quadro de tosse
produtiva, febre elevada, dispneia e hipoxémia, com
5
pouca resposta aos ß-lactâmicos .
Os autores relatam dois casos clínicos de Pneumonia
por Legionella, com uma apresentação inicial característica de uma Pneumonia bacteriana da comunidade
provocada por agentes típicos.
Pneumonia by Legionella is responsible for 2-15% of
all the community-acquired pneumonias with required hospitalisation and they are indeed more frequent
in patients with chronic pulmonary illness, smokers,
advanced age and immunosupressed patients.
Generally, the initial clinical manifestations include
unspecific symptoms such as fatigue, anorexia, headaches, vomits and diarrhea, associated with fever, dry
cough and pleuritic chest pain. In some other cases,
the presentation form is similar to the community-acquired bacterial pneumonia for typical agents, which
include productive cough, dyspnea, fever and hypoxemia, with less or none response to B-lactamics.
The authors present two clinical cases of Pneumonia
caused by Legionella, with the same characteristics on
initial presentation as a community-acquired bacterial
pneumonia provoked by typical agents.
acquired Legionnaires´ disease.
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CLINICAL CASE 1:
Doente do sexo masculino, de 37 anos de idade, fumador de 60 U.M.A é admitido no Serviço de Urgência
por um quadro de tosse com expectoração purulenta,
dispneia, febre elevada e dor torácica tipo pleurítica
com 48 horas de evolução. Na história clínica pregressa
há a referir mialgias generalizadas com melhoria significativa três dias antes do início da febre. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes.
Ao exame objectivo apresentava-se vigil, colaborante,
com temperatura axilar de 38,5ºC, frequência respiratória de 24 ciclos por minuto, frequência cardíaca
de 115 batimentos por minuto e Tensão Arterial de
140/60 mmHg. À auscultação pulmonar (AP) fervores
crepitantes na base do hemitórax esquerdo com sibilos
dispersos. Restante exame objectivo irrelevante.
Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia;
Hiponatrémia marcada e P.C.R elevada, (Quadro 1). A
radiografia de tórax à entrada revelou uma condensação alveolar no segmento posterior do lobo pulmonar
superior esquerdo e um infiltrado alveolar no lobo
inferior esquerdo, (Figura1).
A gasometria arterial evidenciou uma alcalose
A 37-year-old male, smoker (60 pack year smoking
units) was admitted in the emergency department
presenting purulent cough, dyspnea, high fever and
pleuritic chest pain with 48 hours of evolution. In
former clinical history to refer only generalized mialgyas with significant improvement 3 days before the
beginning of the fever, without no further relevant
past nor family history in the clinical context. Objective examination: space and time orientation, axillary
temperature was 38,5ºC, respiratory frequency: 24
cycles for minute, heart rate: 115 beatings per minute
and blood pressure: 140/60mmHg. Lung auscultation: crackles on the base of left hemi-thorax and
dispersed hissings. The remaining examination was
irrelevant. Analytically: leukocytosis with neutrophilia,
marked hiponatremia and raised c-reactive protein
(CRP).
The admission x-ray of the thorax revealed (table1)
an alveolar condensation on the posterior segment of
the superior pulmonary lobe and an alveolar infiltrate
on the left inferior lobe.
Barlavento Médico
1 Muder RR,Yu VL, Fang GD. Community-
CASO CLÍNICO 1
QUADRO 1- EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS HEMATOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS | TABLE 1 - HAEMATOLOGICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS
CASO CLÍNICO 1 | CLINICAL CASE 1
Hgb (g/dl)
30-12-02
4-01-03
8-01-06
13.1 13.8 12.9
Plaquetas (G/l) 107.000
183.000
198.000
Leucócitos (G/l)
16.5 103
14.6 103
93.4%
89%
Linfócitos(%)
4.4%
3.4%
6.8%
Monócitos(%)
2.4%
1.4%
3.7%
Neutrófilos segmentados(%)
CASO CLÍNICO 2 | CLINICAL CASE 2
Hgb (g/dl)
11-11-03
14-11-03
17-11-03
14.2
14.7
14.3
Plaquetas (G/l)
128.000
176000
184000
10.103
Leucócitos (G/l)
15.1 103
12.5 103
7.1 103
78.3%
Neutrófilossegmentados(%)
91%
79.7%
53%
Linfócitos(%)
4%
3.2%
3.7%
Monócitos(%)
3%
2%
1.6%
Eosinófilos(%)
1.3%
0.9%
0.7%
Eosinófilos(%)
2.3%
1.3%
0.2%
Basófilos(%)
0.5%
0.2%
0.4%
Basófilos(%)
0.7%
0.9%
0.3%
Ureia (mg/dl)
31
20
30
Creatinina(mg/dl)
1.10
0.65
0.55
TGP (U/l)
Ureia (mg/dl)
36
25
15
Creatinina(mg/dl)
0.9
0.63
0.61
86
76
29
79
65
35
123
98
89
56
46
39
150
35
22
TGP (U/l)
TGO (U/l)
53
40
26
TGO (U/l)
Fosfatase alcalina (U/l) 56
69
76
Fosfatase alcalina (U/l) Gama-GT (U/l) 30
19
15
Gama-GT (U/l) BRB total(mg/dl)
1.3
1.02
1.1
BRB total(mg/dl)
1.6
0.9
0.6
LDH (U/l) 743
546
344
LDH (U/l) 644
233
288
Na (mmol/L)
123
127
145
Na (mmol/L)
129
132
148
K (mmol/L)
3.67
4.3
4.8
K (mmol/L)
4.2
4.9
4.1
458.5
233
87.4
PCR (mg/dl) CRP
261
156
62.8
130
98
45
89
56
43
PCR (mg/dl) CRP
VS (mm) SD
VS (mm) SD
27
QUADRO 2- EVOLUÇÃO DOS PARÂMETROS GASOMÉTRICOS. | TABLE 2 - GASOMETRIC PARAMETERS
CASO CLÍNICO 1| CLINICAL CASE 1
Barlavento Médico
28
2-01-03
4-01-03
8-01-06
pH
7. 48
7.53 7.41
CASO CLÍNICO 2 | CLINICAL CASE 2
pH
11-11-03
13-11-03
18-11-03
7.40
7.36
7.38
PCO2 mmol/L
38.2
27.7
36.6
PO2 mmol/L
59.1
39.1
67.5
PCO2 41.4
49.4
36.5
PO2
62.2
58
68.3
HC0-3 mmol/L
13.5
21.5
23.7
HC0-3
14.8
12.6
20.7
EB mmol/L
+ 1.6
+ 2.6
+ 1.2
BE
+ 1.8
+ 0.5
+ 2.9
respiratória com hipoxémia, (Quadro 2).
Com o diagnóstico de pneumonia grave da comunidade iniciou tratamento com Ceftriaxone sob
internamento. A evolução inicial foi desfavorável com
diminuição do nível de consciência e agravamento da
dispneia, tendo evoluído para insuficiência respiratória aguda pelo que foi transferido para a Unidade de
Cuidados Intensivos (UCI), onde houve necessidade de
ventilação mecânica.
Na UCI o doente apresentou agravamento da insuficiência respiratória com aparecimento radiológico de
infiltrado reticulointersticial difuso, extenso e bilateral,
tendo sido diagnosticado de sindrome de distress
respiratório do adulto (ARDS), (Figura 2), para além de
sépsis grave com falência hemodinâmica.
Na urina identificou-se o antigénio para Legionella
pneumophila serogrupo 1, pelo que iniciou tratamento com eritromicina, apresentando melhoria clínica
e radiológica que tornou possível ao fim de 9 dias a
extubação, transferência para a enfermaria de Medicina
e posterior alta com seguimento em Consulta Externa
de Pneumologia.
The arterial gasometry (table2) showed respiratory
alkalosis with hypoxemia. It was diagnosed as a severe
community-acquired pneumonia. Ceftriaxone treatment was started under hospitalisation. The initial
reaction to the treatment was not as good as expected
and there was a decrease on the level of conscience
and worsening of the dyspnea leading to an acute
respiratory insufficiency and consequent transferring
of the patient to the intensive care unit (ICU), where
mechanical ventilation was performed.
On the ICU the respiratory patterns worsened and
the x-ray showed an extensive bilateral interstitial
reticulum infiltration, and the patient was diagnosed
as an adult respiratory distress syndrome (ARDS) besides severe sepsis with hemodynamic failure (fig.2). It
was identified the anti-gene for Legionella Pneumophila serogroup 1 by urinary culture, and treatment
was started with eritromycine. There was a significant
improvement on the patient status as well as on the
x-ray picture. The patient was extubated after 9 days
and transferred to the internal medicine ward where
soon afterwards was released home.
Fig. 1 - Radiografia de tórax. Perfil esquerdo. | Lung X-ray
Fig. 2 - Radiografia de tórax. Posteroanterior. | Lung X-ray
CLINICAL CASE 2
Doente de 34 anos de idade, sexo masculino, com
hábitos tabágicos de 50 U.M.A e alcoólicos de 60 g
etanol/dia é admitido no Serviço de Urgência por febre
alta, tosse com expectoração purulenta acompanhado
de dor torácica tipo pleurítica à direita e vómitos com
2 dias de evolução. O doente referiu um quadro auto
limitado de mialgias generalizadas e diarreia aquosa de
3 dias de evolução, uma semana antes do internamento,
interpretado como um quadro de gastroenterite aguda.
Sem antecedentes pessoais relevantes.
No exame objectivo evidenciou-se, desidratação e
hipertermia de 39ºC. A.P com fervores crepitantes
bilaterais. Analiticamente apresentava leucocitose com
neutrofilia; hiponatrémia e PC-R elevada, assim como
elevação discreta das transaminases (cerca de 2 vezes o
limite superior normal), gama-GT, fosfatase alcalina e
LDH, (Quadro 1). A gasometria arterial foi compatível
com hipoxémia moderada com um ph normal e sem
retenção de CO2 , (Quadro2).
Na radiografia de tórax constatou-se a existência de
pneumonia à direita com um foco de condensação
alveolar na base do pulmão direito apagando a silhueta
cardíaca, (Figura 3).
Colocou-se o diagnóstico de pneumonia adquirida na
comunidade e iniciou tratamento com Amoxicilina
e Ác.clavulânico. Quarenta e oito horas depois do
tratamento a evolução clínica apresentava-se desfavorável com aumento da postração, febre alta mantida e
hipoxémia grave. Radiologicamente com um agravamento significativo, com aparecimento de um infiltrado
reticulointersticial bilateral, mais marcado à direita,
(Figura 4).
Perante este agravamento clínico e radiológico, apesar
da terapêutica instituída, pensamos tratar-se de numa
pneumonia da comunidade por agentes atípicos e foi-
A 34-year-old male, smoker (50 pack year smoking
units), alcoholic habits (60g ethanol/day alcoholic
units). Admitted in the emergency department with
high fever, productive cough, pleuritic chest pain on
the right axis and vomits that started 2 days before.
The patient also referred generalized muscle pain and
watery diarrhea with 3 days of evolution, one week
prior to the hospitalisation interpreted as an acute
gastroenteritis.
Objective examination: The patient was dehydrated
and axillary temperature was 39ºC. Lung auscultation:
bilateral crackles and wheezes. Analytically: leukocytosis with neutrophilia, marked hiponatremia and
elevated CRP, as well as discrete rise of transaminases
(twice the normal value), alkaline phosfatase, LDH,
GGT (table1). The arterial gasometry was compatible with moderate hypoxemia with normal ph and
without CO2 retention (table2). Thorax x-ray revealed
pneumonia over the right axis with alveolar condensation on the base of the right lung in such way that
it was impossible to see the cardiac silhouette (fig.3).
The patient was diagnosed with community-acquired
pneumonia and treatment was started combining
Amoxicillin and clavulanic acid. 48 hours after the
treatment was started the clinical evolution was quite
bad with decreased consciousness level, high fever
and serious hypoxemia. The x-ray showed a significant aggravation with marked bilateral interstitial
reticulum infiltration picture over the right side (fig.4).
Due to clinical and radiological worsening despite
instituted treatment one thought about communityacquired pneumonia by atypical agents. An urine sample was requested to test the anti-gene for legionella
which revealed positive and so the therapeutic was
changed to claritromicine. Initially the patient
Fig. 3 - Radiografia de torax. Posteroanterior. | Lung X-ray
Fig. 4 - Radiografia de torax. Posteroanterior. | Lung X-ray
29
Barlavento Médico
CASO CLÍNICO 2
6 Kaufmann AF, McDade JE, Patton CM, et
7
8
9
10
11
12
13
Barlavento Médico
30
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lhe solicitado o antigénio da Legionella na urina. Este
foi positivo, alterando-se a terapêutica para claritromicina. O doente manteve inicialmente febre alta com
valores tensionais baixos, tendo sido transferido para a
UCI, onde teve posteriormente uma evolução favorável
sem necessidade de suporte com aminas vasoactivas,
nem ventilação asssitida, pelo que ao fim de 7 dias foi
transferido para a enfermaria do Serviço de Pneumologia e 2 dias depois teve alta clínica com seguimento em
Consulta Externa de Pneumologia.
DISCUSSÃO
O termo legionelose refere-se aos dois sindromes
clínicos diferentes causados pelas bacterias do género
Legionella: Febre de Pontiac, um processo agudo,
autolimitado, com uma duração aproximada de 48
horas, caracterizado por um quadro de febre associado
a mialgias, poliartrialgias, nauseas e vómitos que não
6
necessita de tratamento antibiótico . E a Pneumonia
por Legionella com uma forma de apresentação inicial
similar às outras pneumonias causadas por agentes atípicos com as quais é importante establecer o diagnóstico diferencial. Geralmente a pneumonia por legionella
manifesta-se inicialmente com um quadro de febre
elevada, anorexia, mialgias generalizadas, tosse seca,
dor torácica tipo pleurítica associado a manifestações
4
gastrointestinais como diarreia e vómitos . Em 20%
dos casos, a legionelose provoca manifestações extrapulmonares sendo as mais frequentes sinusite, celulite,
7, 8
pancreatite, miopericardite e pielonefrite .
Estas manifestações são secundárias à bacteriémia por
9
legionella e estão associadas a um pior prognóstico . O
diagnóstico de pneumonia por legionella está condicionado pela disponibilidade de provas analíticas específicas, sendo a cultura da expectoração em meios com
agar tamponado com extracto de levedura de carvão
e L-cisteína (BCYE), a prova de maior sensibilidade e
especificidade, embora requeiram 3 a 5 dias para serem
10
positivas .
A determinação do antigénio solúvel na urina de
Legionella é, depois da cultura da expectoração, a prova
mais sensível e específica. É um metodo rápido, barato
e fácil de executar, sendo util só para o serogrupo 1 da
Legionella pneumophila que é responsavél aproxima11,12
damente por 70% das infecções. . Analititicamente é
frequente a hiponatrémia, hipofosfatémia, alterações da
13
função hepática e trombocitopénia . Radiologicamente
não apresenta um padrão característico, na maioria dos
casos existe uma condensação broncoalveolar localizada, mas pode apresentar tambem um infiltrado difuso
14
ou instersticial .
Nos dois casos clínicos apresentados, constatou-se a
existência de febre elevada, tosse com expectoração
purulenta e dor torácica tipo pleurítica associado a um
padrão radiológico de condensação localizada e paramêtros de infecção aguda bacteriana com leucocitose
maintained high fever with low blood pressure values
by which he was transferred to the ICU, where he
improved quite rapidly. Within 7 days the patient was
transferred to the pneumology ward and 2 days later
was sent home.
DISCUSSION
The term legionellosis refers to two different clinical
syndromes caused by the Legionella bacteria: Fever
of Pontiac, an acute process, auto-limited, with an
approximate duration of 48 hours, characterized by
several symptoms and signs such as fever, mialgyas,
polyartrialgias, nauseas and vomits that do not require
antibiotic treatment and the Pneumonia caused by
Legionella with an initial presentation similar to
other pneumonias caused by atypical agents by which
it is important to establish the differential diagnosis. Usually the pneumonia caused by legionella
manifests itself initially with: high fever, anorexia,
mialgyas, dry cough, thoracic pain and gastrointestinal
manifestations such as diarrhea and vomits. In 20%
of the cases, legionellosis causes extra pulmonary
manifestations being sinusitis, cellulite, pancreatittis,
pericarditis and pyelonefritis. These manifestations
are secondary to bacteraemia from legionella and
are associated to a worse prognosis. The diagnosis
of pneumonia caused by legionella is conditioned
by the availability of specific analytical tests, being
the sputum culture on agar and L-cysteine the most
sensitive and specific test even tough it requires 3 to
5 days to reveal themselves positive. The determination of the anti-gene for legionella soluble on urine
is after the sputum culture one of the most specific
and sensitive test. This method is fast, cheap and easy
to perform, although useful only for serogroup 1 of
Legionella Pneumophila responsible for approximately 70% of infections. Analytically is rather common
to obtain hiponatremia, hypophosfatemia, changes in
liver function and thrombocitopenia. On the x-ray we
cannot observe a characteristic standard, but on the
majority of cases appears a localized bronchoalveolar
condensation, but it can also show a diffuse infiltrated
or an interstitial one.
On both clinical cases we could observe and measure
the presence of high fever, cough with purulent
sputum and pleuritic chest pain related to a standard
radiological condensation and acute bacterial parameters with leukocytosis, neutrophilia and elevated
CRP. On clinical case 1, the patient had besides the
clinical history, generalized mialgyas one week before
the beginning of the fever and analytically, besides
the related parameters of infection, also hiponatremia
without other associated pathology. In clinical case 2,
the patient equally related in former history generalized mialgyas associated with diarrhea 4 days previous
hospitalisation, tabagic and ethanolic habits and
15
16
17
18
19
20
21
22
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manifestations of Legionella pneumonia.
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marcada, neutrofilia e PC-R elevada. No caso clínico 1,
o doente apresentara para além desta clínica, mialgias
generalizadas uma semana antes do início da febre e
analiticamente, para além dos paramêtros de infecção
referidos, a existência de uma hiponatrémia marcada,
sem outra patologia associada. No caso clínico 2, o
doente referiu igualmente na história pregressa mialgias
generalizadas associado a um quadro diarreia 4 dias
antes do internamento, hábitos tabágicos e etanólicos
marcados e analiticamente documentou-se tambem
uma hiponatrémia com alterações discretas das transaminasas e LDH elevada.
As manifestações clínicas apresentadas nos dois casos,
associadas ao facto de se tratarem de doentes jovens
e sem antecedentes patológicos de interesse, foram
suficientes para pensar que se tratava de uma pneumonia comunitaria causada por agentes típicos. No
entanto nos dois casos houve dados que nos poderiam
alertar sobre a etiologia atípica do quadro infeccioso.
Nomeadamente o quadro de mialgias generalizadas
e diarreia vários dias antes da consulta ao Serviço de
Urgência, quadro que não foi valorizado pela resolução
autolimitada do mesmo. Do ponto de vista laboratorial, é sugestivo duma etiologia atípica a presença de
hiponatrémia marcada, alterações das transaminases e
LDH elevada.
Os dois casos, foram interpretados como pneumonias da comunidade por agentes típicos e iniciaram
tratamento com ß-lactâmicos, após colheita de culturas.
Perante o agravamento clínico nos dois doentes com
aumento da prostração, febre elevada persistente, insuficiência respiratória aguda e agravamento radiológico
com extensão pulmonar bilateral do infiltrado broncoalveolar e dada a negatividade das culturas solicitadas
após 48h da admissão hospitalar, pensou-se em uma
infecção respiratória da comunidade de etiologia atípica. Ao fim de 72 horas de internamento foi pesquisado
o antigénio da Legionella na urina que foi positivo em
ambos os casos, o que permitiu iniciar o tratamento
específico obtendo-se um resultado favorável nos dois
doentes.
Historicamente, o tratamento de eleição para a pneumonia por legionella foi a eritromicina, sendo ainda na
15
actualidade muito utilizada e com bons resultados .
Devido aos seus efeitos secundários como as alterações
gastrointestinais, flebite e ototoxicidade derivados das
altas doses necessárias para a sua eficácia e às recidivas
16, 17
documentadas em doentes imunodeprimidos
são cada vez mais utilizados os novos macrólidos e
quinolonas como a Claritromicina e a Levofloxacina,
respectivamente com melhor tolerância gastrointestinal,
poder de penetração tecidular e actividade intracelular
18, 19
que a eritromicina . No caso clínico 1, optou-se pela
eritromicina com boa tolerância e eficácia clínica ao fim
de 2 dias de tratamento. No caso clínico 2, o doente
apresentava inicialmente vómitos e náuseas motivo
para a opção de utilizar outro macrólido com menor
analytically was registered also hiponatremia with discrete elevation of transaminases and lactate dehydrogenase. We shall notice the fact that on both cases we
were dealing with young patients with irrelevant past
history and associated with the clinical symptoms and
signs it was enough to diagnose community-acquired
pneumonia caused by typical agents. However on the
same two cases some indications were given that were
able to alert us to an atypical infection, such as the
generalized mialgyas and diarrhea some days before
admission on the emergency department. On the
laboratorial point of view, the presence of hiponatremia, changes on transaminases and LDH suggested
an atypical aetiology.
Both cases had been interpreted as community-acquired pneumonias by typical agents and treatment was
started with B-lactamics after harvesting the cultures.
Due to clinical worsening status of both patients,
together with persistent fever, acute respiratory insufficiency and pulmonary radiological aggravation and
since the requested urinary cultures 48 hours after
admitting the patients were negative we thought about
an atypical community-acquired respiratory infection.
72 hours after patients admission the anti-gene of
Legionella was searched on urine culture and revealed
positive on both cases, which allowed us to start the
treatment with good results on both patients.
Before sometime the treatment of choice for
pneumonia caused by legionella was eritromycine,
and nowadays is still widely used with good results.
(Although due to several secondary effect such as
gastrointestinal changes and ototoxicity from the
high doses necessary for its effectiveness each time
macrolides and quinolones such as Claritromicine and
Levofloxacine, with better gastrointestinal tolerance,
and ability to penetrate intracellularly are chosen
instead eritromycine). In clinical case 1, eritromycine
was chosen with good tolerance and clinical effectiveness after 2 days of treatment. In clinical case 2,
patient presented initially vomits and nauseas and so
it was decided to use a macrolide instead, which had
better gastrointestinal tolerance. In this case was used
intravenous claritromicine where good response was
obtained within 48 hours after starting the treatment.
CONCLUSION
Community-acquired Pneumonia by Legionella has
a mortality rate of 20% without adequate treatment
and of 50% when the infection is nosocomial. An
early diagnosis allows the physician to initiate the
therapy earlier and in these cases mortality rate is less
than10%. Not always the disease presents as respiratory infection by atypical agents and not only older
people or immunosupressed are affected, so in some
cases it is not easy to achieve the correct diagnose and
31
Barlavento Médico
14 MuderRR,Yu VL, Parry MF.The radiologic
Barlavento Médico
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afectação gastrointestinal, claritromicina endovenosa,
obtendo neste caso igualmente uma evolução clínica
favorável após 48 h de tratamento.
Assim e como conclusão diremos que a pneumonia
comunitária por Legionella tem uma mortalidade de
20
20% sem tratamento adequado e de 50% quando
21
a infecção é nosocomial ; o seu diagnóstico precoce
permite iniciar mais rapidamente o tratamento, sendo
22, 23
a mortalidade nestes casos inferior a 10%
. Nem
sempre se apresenta com uma clínica de infecção
respiratória por agentes atípicos e nem só as pessoas
idosas ou imunodeprimidas são susceptíveis, pelo que
em alguns casos não é fácil establecer o diagnóstico
correcto podendo inicialmente ser confundida com
uma infecção respiratória da comunidade por agentes
típicos e medicada com ß-lactâmicos.
Os nossos doentes, apesar do agravamento clínico
inicial, tiveram uma rápida melhoria clínica, radiológica
e laboratorial após o início do tratamento com macrólidos. Nestes dois casos a determinação do antigénio
para Legionella pneumophila foi decisiva na resolução
do quadro. Devemos suspeitar do seu diagnóstico
também em doentes jovens, sem comorbilidade e que
não respondan favoravelmente ao tratamento com ßlactâmicos associando empíricamente um macrólido ao
tratamento inicial. Na maioria dos casos uma historia
clínica completa e uma interpretação correcta das
provas complementares serão úteis na identificação e
tratamento precoce desta patologia.
on an early phase might be misdiagnosed as community-acquired pneumonia by typical agents and treated
with B-lactamics.
Patients, despite the initial clinical worsening, have
had a fast clinical, radiological and laboratorial improvement after macrolides were prescribed. On both
cases, determination of the anti-gene for Legionella
Pneumophila was crucial to solve these cases. We
must also suspect this diagnosis in younger patients
without associated commorbility and that do not respond properly to therapy with B-lactamics by adding
a macrolide to the initial treatment. In the majority
of the cases a complete clinical history and a correct
interpretation of the complementary tests will be
useful in an early identification and treatment of this
pathology.
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