ReCAPtulando Edição 43/2011

Edição no 43 - Ano X / 2011 - Julho/Agosto
Revisando
ReCAPtulando
Correlation of serum allergy (IgE) tests performed
by different assay systems
Julie Wang, MD, James H. Godbold, PhD, and Pugh A. Sampson, MD
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
Referência: J Allergy Clin Immunol, May 2008, PGs 1219 a 1224
CONTEXTO
Os testes in vitro são comumente utilizados para o diagnóstico e tratamento de alergias. A reatividade
clínica tem sido correlacionada com níveis de IgE específica a alimentos usando o ImmunoCAP (Phadia,
Uppsala, Sweden).
OBJETIVO
Determinar se os níveis de IgE observados em diferentes ensaios são equivalentes àqueles determinados
por ImmunoCAP.
MÉTODOS
50 pacientes do serviço de Alergia Pediátrica do Mount Sinai foram incluídos prospectivamente. Para cada
amostra foram determinados os níveis de IgE especifica a ovo, leite, amendoim, gato, pólen, e Dermatophagoides farinae em diferentes laboratórios, cada um deles usando um tipo de ensaio diferente (Phadia
ImmunoCAP, Agilent Turbo-MP, e Siemens Immulite 2000). Os resultados foram analisados para avaliar se
as quantificações de IgE eram equivalentes. Os níveis de IgE especifica a alimentos foram correlacionados
com as informações clínicas e com limites determinados empiricamente que predizem a probabilidade de
doença clinica em 50 a 95% dos indivíduos.
RESULTADOS
Foram observados níveis variáveis de concordância entre os três ensaios. Immulite 2000 superestimou todos os níveis de IgE especifica comparado ao ImmunoCAP. Turbo-MP superestimou os níveis de ovo, mas
subestimou os níveis de pólen e Dermatophagoides farinae. Foram observadas diferenças para as determinações de leite, amendoim, e gato, sem tendência definida para super ou subestimação. Além disso, diversos valores para alérgenos alimentares apresentaram discrepâncias de cerca de 50% a 95% entre os valores
preditivos positivos de reatividade clínica.
CONCLUSÃO
As discrepâncias entre os valores de IgE especifica obtidos por três ensaios diferentes podem potencialmente alterar a abordagem e o tratamento. Os valores preditivos de reatividade clínica associados a níveis
de IgE especifica a alimentos determinados por ImmunoCAP não deverão ser aplicados aos resultados
observados com outros ensaios.
COMENTÁRIOS
Os testes para determinação de IgE especifica tem sido cada vez mais utilizados na clínica. A evolução
tecnológica e a readequação dos custos têm permitido sua utilização em escala progressivamente maior.
Vale lembrar que existem diferentes tipos de ensaio comercialmente disponíveis e que podem ser utilizados para a quantificação de IgE. É fundamental avaliar a equivalência entre os testes, e é exatamente esta
a questão tratada neste artigo.
Para evitar a variabilidade intra-paciente causada pelo manejamento da amostra, todas as amostras foram
enviadas simultaneamente para três laboratórios diferentes para avaliação. Mesmo assim, foram observadas diferenças significantes entre os métodos avaliados. Para alguns alérgenos alimentares, o espectro
de variação dos valores preditivos positivo para a reatividade clínica é muito grande, podendo levar a diferenças importantes na conduta clínica. Estes resultados ressaltam a importância de se avaliar o paciente
ao longo do tratamento, utilizando-se sempre a mesma metodologia. Particularmente crítica é a questão
dos valores preditivos para diagnóstico de alergia alimentar. Os estudos apresentam limites definidos por
ImmunoCAP e, portanto, só podem ser aplicados quando a avaliação de IgE sérica for realizada com este
tipo de ensaio, e não por qualquer outro similar. Do ponto de vista prático, esta é uma questão relevante
que precisa ser considerada ao se avaliar historicamente um caso clínico, eventualmente o paciente pode
ter sido avaliado por outras técnicas. Novos estudos deverão ser conduzidos para comprovar estes achados e inclusive incluir a avaliação de outros alérgenos.
Revisando
ReCAPtulando
A structural basis for food allergy: the role of
cross-reactivity
Rana S. Bonds, Terumi Middoro-Horiuti and Randall Goldblum
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
Referência: Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:82-86
CONTEXTO
A reatividade cruzada da resposta imunológica é um aspecto muito importante da defesa do hospedeiro
e das doenças imune-mediadas.
OBJETIVO
O objetivo deste artigo é definir a reatividade cruzada alergênica e seu papel na alergia alimentar. Além
disso, rever conhecimentos atuais de mecanismos de reatividade cruzada, e avaliar como nossos avanços na habilidade de predizer reatividade cruzada podem impactar no diagnóstico e tratamento da
alergia alimentar.
ACHADOS RECENTES
Recentes evidências sugerem que as células T específicas, em adição à IgE, desenvolvidas em resposta a
alérgenos inalados podem reagir cruzadamente com alérgenos alimentares relacionados, desencadeando
reações clínicas distintas. Muitas reatividades cruzadas novas têm sido identificadas, incluindo associações
alimento-alimento, pólen-alimento e látex-veneno. A discussão relativa à predição de alergia baseada na
estrutura protéica e à relevância clínica dos testes in vitro continua. A reatividade cruzada também tem
sido usada para desenvolver imunoterapia para tratamento de alergia alimentar.
RESUMO
O completo entendimento da reatividade cruzada imunológica é essencial para o avanço do nosso conhecimento sobre alergia alimentar. Este conhecimento vai contribuir para o esclarecimento da patogênese
desta doença e para prevenção da exposição à alérgenos, alimentos geneticamente modificados.
COMENTÁRIOS
A prevalência de alergia alimentar é crescente em todo mundo, tornando premente a busca por métodos
diagnósticos mais precisos e alternativas terapêuticas mais eficientes. Para que estes progressos ocorram
é fundamental esclarecer melhor a reatividade cruzada desencadeada por alimentos, porque este é um
aspecto crítico da fisiopatologia da alergia alimentar.
A definição e os métodos para identificação da síndrome alérgica por reatividade cruzada têm sido baseados principalmente no reconhecimento de similaridades entre a sensibilização aeroalérgenos e proteínas
alimentares. Estas reatividades são mais facilmente compreendidas quando todas as proteínas envolvidas
pertencem à mesma família. Neste contexto merecem atenção a participação das profilinas, determinantes carboidratos de reatividade cruzada, e proteínas transferidoras de lipídeos.
O objetivo final poderia ser o esclarecimento do fenômeno da reatividade cruzada no que se refere ao
compartilhamento de epitopos individuais de IgE e ao reconhecimento de epitopos que determinam a
patogenicidade cruzada. A continuidade da investigação é indispensável para que se possa elucidar a
fisiopatologia da alergia alimentar e prevenir a introdução de alimentos geneticamente modificados que
possam representar risco. Além disso, com estes estudo pode-se melhorar a precisão das provas diagnósticas, diminuindo o número de resultados falso-negativo e até permitir o desenvolvimento de testes novos
e mais precisos. Finalmente, em última instância este conhecimento pode propiciar o desenvolvimento de
novas terapias para alergia alimentar.
Revisando
ReCAPtulando
Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis
Scott H. Sicherer and Donald Y. M. Leung
Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia
Referência: Medscape Allergy & Clinical Immunology
CONTEXTO
Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação crônica pulmonar de hipersensibilidade eosinofílica que resulta em obstrução das vias aéreas e bronquiectasia.
RESUMO
A ABPA é resultante de resposta exacerbada a fungos de diversas espécies, sendo que em cerca de 90%
dos casos ao Aspergillus fumigatus. Embora o mecanismo exato não tenha sido esclarecido sabe-se que
condições do hospedeiro, produção de IgE específica, reações tipo III mediadas por IgG e reações de hipersensibilidade mediada por células estão envolvidas na patogênese desta doença.
A prevalência de ABPA é estimada em cerca de 15%, mas este é um dado muito variável, pela diversidade
de padrões clínicos observados. Além de estar relacionada com fibrose cística em alguns casos, a ABPA
também pode estar associada com rinite alérgica e dermatite atópica, entre outras condições clínicas. Não
existe uma clara distribuição de acordo com a faixa etária, mas costuma ocorrer com maior na frequência
entre a quinta e a sexta década de vida. Eventualmente acontece nos extremos da vida, até mesmo em
crianças de um a dois anos de idade.
SINTOMAS
Os sintomas e a clínica são geralmente inespecíficos e, por isso, é importante estar atento. De toda forma,
a asma e a bronquiectasia são as manifestações mais características de ABPA, mas a intensidade do quadro
é muito variável. Dependendo de diversos fatores entre eles do tempo de doença e da resposta ao tratamento, podem ser observadas limitações funcionais com redução da função pulmonar. A bronquiectasia
acarreta produção crônica de escarro e aumenta o risco de infecção bacteriana secundária. O grande problema é que a ABPA é uma doença progressiva, que pode ser silenciosa ou manifestar-se por crises recorrentes, culminando com alterações importantes de brônquios e fibrose pulmonar.O diagnóstico precoce
e o tratamento adequado podem minimizar as manifestações clinicas e retardar de forma significante a
evolução da doença.
DIAGNÓSTICO
Até o momento não existe consenso para o diagnóstico de ABPA e os parâmetros adotados variam muito,
incluindo critérios maiores e menores. É importante tentar estabelecer o quanto antes o diagnóstico correto para evitar as infecções e o comprometimento pulmonar. De acordo com recente consenso, foi definido
que, para estabelecer o diagnóstico de ABPA, vale considerar: reatividade cutânea imediata a Aspergillus
fumigatus (teste de escolha); elevação dos níveis de IgG e IgE específica a Aspergillus spp; anticorpos precipitantes a Aspergillus fumigatus; eosinofilia; cultura de escarro positiva para Aspergillus fumigatus.
AUXÍLIO
Os exames de imagem também podem auxiliar. Alguns sinais radiológicos são mais frequentes e característicos nestes casos de ABPA e podem contribuir para a identificação e avaliação do paciente com a doença.
Baseados nos achados clínicos, laboratoriais e radiográficos, cinco estágios podem ser definidos para ABPA.
Embora não se saiba claramente quais são os fatores preditivos de progresso ou de resposta terapêutica, o
estadiamento da doença ajuda a monitorar o paciente e a estabelecer a abordagem clínica. Até o momento, o tratamento mais utilizado tem sido com corticóides, mas a terapia com agentes antifúngicos parece
representar um adjuvante ou mesmo uma alternativa para casos refratários ao tratamento habitual ou recorrentes, e até mesmo para pacientes em estádios avançados da doença. É fundamental estar alerta para
a ABPA, pois o diagnóstico precoce melhora bastante a perspectiva do indivíduo afetado.
Atualização Médica
ReCAPtulando
CAPture
Uma Seleção de Papers Recentes sobre Alergia
SINOPSE 1
• No estudo, foram recrutadas crianças (n=536, idade média de 1,3 ano, faixa de 0,5 – 14,6 anos) encaminhadas ao médico por suspeita de alergia a trigo e/ou soja.
• Os anticorpos IgE a trigo e/ou soja foram medidos pelo ImmunoCAP®.
• O desafio aberto oral foi realizado de acordo com a recomendação da EAACI (Allergy 2005;59:690).
• Sintomas cutâneos foram as reações mais comuns (> 95%) à provocação e aproximadamente 5% apresentaram anafilaxia.
• Os valores médios de IgE específicos de alérgeno foram de aproximadamente 2 kUA/L tanto para trigo
quanto para soja em crianças não alérgicas, em comparação com 19 kUA/L e 15 kUA/L respectivamente
em crianças alérgicas.
Citação: Komata T. e outros. Utilidade de titulações de anticorpo IgE específico de trigo e soja para o diagnóstico
de alergia alimentar. Allergol Int 209;58;599-603.
Os níveis de anticorpo IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral
em crianças japonesas com suspeita de alergia alimentar.
A relação entre a concentração IgE sérica específica de alimento e o risco de desafios alimentares positivos
a ovo, leite e amendoim é bastante bem documentada e usada na rotina clínica. Entretanto, esta reação
ainda não foi possível de se estabelecer em pacientes sensibilizados a trigo ou soja. O objetivo da presente
publicação foi estudar esta relação em uma população de crianças japonesas nas quais a alergia a trigo e
soja é bastante comum na infância como uma concentração possível da tradição de desmame.
Em crianças com suspeita de alergia a trigo ou soja, a concentração de anticorpos IgE a esses alérgenos foi
analisada e comparada com os resultados de teste de desafio aberto oral. Crianças com teste de desafio
positivo tinham concentração IgE significativamente maior aos alérgenos alimentares testados. Usando
um modelo de regressão logística, demonstrou-se que conforme o aumento logarítmico, o risco aumentava 2,33 vezes para trigo e 2,08 vezes para soja com maior concentração de IgE específico de alérgeno.
O aumento do risco foi maior (4,09 vezes) em crianças alérgicas a trigo menores de um ano. Esta relação
etária não pode ser demonstrada para crianças alérgicas a soja.
Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos.
SINOPSE 2
• Recém-nascidos (n=198) com histórico familiar atópico foram recrutados de um coorte de nascimento
contínuo.
• As crianças foram avaliadas por um médico quanto a doenças atópicas e o IgE sérico alérgeno-específico
(ImmunoCAP®, Phia AB, Uppsala, Suécia) foi medido nas idades de um e cinco anos.
• 26% das crianças foram sensibilizadas aos alérgenos alimentares aos cinco anos de idade.
• As crianças sensibilizadas aos ácaros aos cinco anos de idade demonstraram invariavelmente um aumento nos anticorpos IgE ácaro-específicos após um ano de idade.
• As crianças com concentração de IgE ácaro-específico abaixo de 0,35kUA/l permaneceram abaixo deste
limite mas apresentaram flutuação durante o tempo.
• O valor negativo previsto para sensibilização ao ácaro aos cinco anos de idade foi de 75,2% com um valor
de corte a 0,35 kUA/l aos 2 anos de idade.
Citação: Holt PG e outros. Toward improved prediction of risk for atopy and asthma among preschoolers: A
prospective cohort study. J. Allergy Clin Immunol 2010; 125;652-9
A integração de níveis de IgE a aeroalérgenos e o número de infecções do trato inferior antes de dois
anos de idade são eficazes no prognóstico de asma aos cinco anos de idade.
Há uma hipótese estabelecida de que a sensibilização aos aeroalérgenos e exposição a patógenos respiratórios na primeira infância predispõem ao subsequente desenvolvimento de sibilo persistente. O objetivo
deste estudo foi elucidar a relevância da sensibilização IgE a aeroalérgenos e episódios de sibilação precoce para sibilo persistente aos cinco anos de idade, em crianças com um histórico familiar de atopia e asma.
Cerca da metade (46%) das crianças no coorte de nascimento era sensibilizada aos aeroalérgenos aos cinco anos de idade e 28% tinham sibilação persistente nessa idade. A sensibilização ao ácaro do pó doméstico era mais comum (37%) e 93,3% atingiram uma concentração de 0,35 kUA/l ou maior aos dois anos de
idade. O risco de sibilação persistente aos cinco anos de idade aumentou linearmente com a concentração
de anticorpos IgE ácaro-específicos e o número de doenças do trato respiratório inferior antes dos dois
anos de idade. Um resultado semelhante foi obtido usando o valor quantitativo do teste Phadiatop® Infant
ou pela soma das concentrações individuais de níveis de anticorpo de IgE alérgeno-específico.
Os autores concluem que a integração de medidas quantitativas relacionadas à sensibilização precoce ao
aeroalérgeno (IgE) e os números das infecções do trato respiratório inferior proporcionam ferramentas
eficazes para avaliação de risco de asma.
Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos.
SINOPSE 3
• Recém-nascidos (n=1.290) com histórico familiar positivo de doença atópica foram recrutados de um
estudo de intervenção multicêntrico (estudo GINI).
• Foram realizados exames clínicos e medição de IgE alérgeno-específico aos 12 meses de idade e foram
preenchidos questionários pelos pais aos seis anos de idade.
• A doença atópica foi definida por um médico como diagnóstico de alergia relatado pelos pais.
• Um histórico familiar positivo foi definido como atopia em pelo menos um dos pais ou irmão biológico.
• Os anticorpos de IgE sérico ao leite, ovo, soja, gato, ácaro de pó doméstico, capim de rebanho e pólen de
bétula foram medidos por ImmunoCAP®.
Citação: Brockow I e outros. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic disease in children aged
6 years: results of the GINI study.
J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19;180-7.
A sensibilização a alimentos e aeroalérgenos durante o primeiro ano de vida é um forte fator de
prognóstico para alergia na idade de 6 anos em crianças com atopia familiar.
O objetivo deste estudo foi investigar se a presença de sensibilização precoce a alérgeno em crianças com
12 meses de idade, com uma história familiar de doença atópica, pode ser usada como um prognóstico
acentuado de doença atópica na idade de seis anos. Aos 12 meses de idade, 10,9% das crianças mostraram uma sensibilização a alérgenos >0,34 kUA]l. A prevalência de sensibilização foi maior aos alérgenos
de alimentos (9,8%) do que aos aeroalérgenos (2,3%). A sensibilização precoce a gatos (43%, p=0,001),
ovo (22%, p=0,001) e leite (23%, p=0,004) foi fortemente associada ao eczema na idade de seis anos. Esta
associação não seria mostrada se as crianças com eczema antes de um ano de idade fossem excluídas. A
sensibilização a ovo, ácaro e grama foi fortemente associada (p=0,001-0,002) à asma, e a sensibilização a
gato em um grau menor (p=0,026). Uma associação semelhante foi observada para rinite alérgica. A sensibilização precoce à soja não apresentou nenhuma associação significativa a qualquer doença atópica. Em
análises multivariáveis, a sensibilização precoce a aeroalérgenos mostrou um odds ratio ajustado maior
que a sensibilização a alérgenos de alimentos relativos a eczema (3,27 vs. 2,15), rinite alérgica (2,76 vs. 2,13)
e asma (4,36 vs. 3,93).
Os autores concluem que a sensibilização a alimentos e a aeroalérgenos em particular, durante o primeiro
ano de vida é um forte prognosticador do desenvolvimento de doença atópica aos seis anos de idade em
crianças com um histórico familiar de atopia.
Caso Clínico
ReCAPtulando
Alergia a leite, ovo e soja
Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira, CRM: 109012
Especialista em Pediatria e Alergia/Imunologia pela UNIFESP-EPM. Especialista em alergia pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). Pós-graduanda
da UNIFESP.
R.P.M., masculino, um ano e seis meses, natural e proveniente de São Paulo
QD: Alergia a leite, ovo e soja há um ano.
HPMA
Criança é trazida para avaliação do especialista com as seguintes hipóteses diagnósticas: dermatite atópica (DA), alergia a leite, ovo e soja. Tem história de lesões pruriginosas recidivantes em flexuras desde os
dois meses de vida. Recebeu aleitamento materno exclusivo até cinco meses e, por ocasião da introdução
do leite de vaca, apresentou urticária após alguns minutos. Com seis meses de vida, o pediatra optou pela
introdução de fórmula de soja com a qual não apresentou quaisquer manifestações. Solicitou a pesquisa
de IgE sérica total e específicas com os seguintes resultados: total= 618 kU/L; leite= 28,10 kUA/L; soja=0,36
kUA/L; clara=16,90 kUA/L e HX2=49,10 kUA/L.
Diante destes resultados, a fórmula de soja foi substituída por uma extensamente hidrolisada e a orientação foi de evitar todos estes alimentos. A criança então foi trazida para avaliação de especialista e, na consulta, a mãe revelou que também evitava dar banana ao filho porque, minutos após a primeira ingestão,
apresentara urticária, vômitos e diarréia e, um mês após, oferecera novamente com repetição dos sintomas. Ovo puro não havia sido introduzido na dieta, porém alimentos contendo ovo tinham boa aceitação.
A criança tem desenvolvimento pondero-estatural adequado e nunca passara por cirurgias. Negava sintomas respiratórios e o pai tinha dermatite atópica.
Ao exame apresentava alterado, xerose difusa e eczemas agudos em flexuras. Para controle da DA foi prescrito hidratante e corticosteróide tópico de baixa potência, além das orientações gerais relativas ao banho
e higiene ambiental com bons resultados. Quando repetido, o ImmunoCAP teve os seguintes resultados:
HX2 >100 kUA/L; Blomia tropicalis= 2,51 kUA/L; leite de vaca= 68,00 kUA/L; clara= 21,30 kUA/L; soja= 0,76
kUA/L; banana= 2,97kUA/L; látex <0,35 kUA/L.
HIPÓTESES
O teste de provocação oral com fórmula de soja negativo confirmou a ausência de alergia à mesma e esta
foi introduzida na dieta sem intercorrências. Desta maneira, ficaram as seguintes hipóteses diagnósticas
para este caso: DA leve e alergia provável a leite, ovo e banana. Atualmente, com um ano e oito meses, a
criança encontra-se em dieta restrita de leite, banana e ovo, sendo que alimentos bem processados que
contenham ovo como ingrediente (aqueles que ele comia e não tinha sintomas) são permitidos.
COMENTÁRIOS
Os baixos valores de ImmunoCAP para soja e a ausência de sintomas durante a sua utilização sugerem
apenas sensibilização e não alergia, o que foi comprovado por um teste de provocação oral negativo e
o seu consumo a posteriori, em doses habituais, sem intercorrências. É provável que a criança apresente
reação com leite e banana ainda sem comprovação por teste de provocação oral, porém muito sugestivos pelas alterações laboratoriais e história clínica. O ovo, neste caso, não esteve claramente associado à
presença de sintomas, apesar dos altos níveis de sensibilização, talvez por não ter sido ainda oferecido
propriamente puro. É comum alérgicos a ovo tolerarem o alimento processado na forma de bolos ou biscoitos. Neste caso, como o consumo de ovo desta maneira não teve sintomatologia associada, pode ser
mantido. Já a oferta do ovo pouco cozido na forma de omeletes, merengues ou maioneses não é garantida
e deve ser antecedida por teste de provocação oral. É importantíssimo evitar a retirada de alimentos da
dieta de uma criança baseado apenas na presença de sensibilização, o que pode prejudicar seu crescimento e desenvolvimento.
A reintrodução da fórmula de soja, neste caso, pôde ampliar a dieta do menor, além de torná-la mais palatável e de menor custo. Testes de provocação oral também para leite e ovo estão nos planos, já que são
fontes alimentares importantes e cuja alergia costuma ser transitória.
Alergia a banana isoladamente costuma ser rara. Geralmente se encontra associada à reação cruzada com
proteínas do látex, a chamada síndrome látex-fruto, mais comumente encontrada em profissionais da saúde.
Autoimunidade
ReCAPtulando
Artrite Reumatoide
Novos Critérios de Classificação para AR
Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além
disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz
a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no
qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal.
Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com
os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American
Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas
não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com
as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que
é exemplificado nos critérios de 1987 para AR.
Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado
para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não
estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência
para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de
classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença.
Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o
número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas. Os novos critérios e a sua pontuação encontram-se na próxima página.
DISCUSSÃO
Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além
disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz
a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no
qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal.
Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com
os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American
Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas
não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com
as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que
é exemplificado nos critérios de 1987 para AR.
Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado
para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não
estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência
para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de
classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença.
Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o
número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas.
CRITÉRIOS
População alvo (quem deve ser testado?):
Pacientes que:
1) tenha no mínimo 1 articulação com sinovite clínica definida (tumefação)
2) com a sinovite não melhor explicada por uma outra doença
Critérios de classificação para AR (algoritmo baseado na pontuação: some os pontos das categorias A-D);
uma pontuação de _6/10 é necessária para a classificação de um paciente tendo AR definida)
A. Envolvimento articular PONTUAÇÃO
1
Articulação grande
0
2 - 10 Articulações grandes
1
1 - 3 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes)
2
4 - 10 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes)
3
>10 Articulações (pelo menos 1 articulação) pequena
5
B. Sorologia (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação)
RF negativo e ACPA negativo
RF positivo baixo ou ACPA positivo baixo
RF positivo alto ou ACPA positivo alto 0
2
3
C. Reagentes de fase aguda (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação)
CRP normal e ESR normal
CRP anormal ou ESR normal
0
1
D. Duração dos sintomas
<6 semanas
>6 semanas
0
1
PONTUAÇÃO
A aplicação destes critérios proporciona uma pontuação de 0-10, com uma pontuação >6 sendo indicativa
da presença de AR definida. Um paciente com pontuação inferior a seis não pode ser classificado como
tendo AR definida, mas pode atender os critérios em um momento posterior. Para classificar um paciente
como tendo ou não tendo AR definida, um histórico de duração de sintomas, uma avaliação articular completa e no mínimo um teste sorológico (RF ou ACPA) e uma medição de resposta de fase aguda (taxa de
sedimentação de eritrócitos [ESR] ou proteína C-reagente [CRP]) deve ser obtido. É reconhecido que um
paciente individual pode atender a definição de AR sem necessitar da realização de todos os testes. Por
exemplo, paciente com um número suficiente de articulações envolvidas e maior duração dos sintomas
atingirá seis pontos independentemente de sua condição sorológica ou de resposta de fase aguda.
BIBLIOGRAFIA
Agosto 08/10: Novos Critérios de Classificação para AR
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.:
Critérios de Classificação de Artrite Reumatoide de 2010. Uma Iniciativa em Colaboração do American
College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-2581
Autoimunidade
ReCAPtulando
Anticorpos em Pacientes Celíacos
Soro e anticorpos associados à doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de
dois anos de idade
O teste sorológico clássico para o diagnóstico de doença celíaca é a anti-transglutaminase tecidual (antitTG) do isótipo IgA. A especificidade e a sensibilidade deste teste são tão altas que foi até mesmo sugerido
que as diretrizes de diagnóstico poderiam ser modificadas para que uma pequena biópsia intestinal não
seja mais considerada obrigatória em pacientes com níveis de anticorpo transglutaminase muito altos.
Entretanto, em crianças menores de dois anos de idade, demonstrou-se anteriormente que o anti-tTG tem
uma menor sensibilidade do que os anticorpos anti-gliadina, o que enfatiza a importância do teste de
anticorpo de gliadina.
PACIENTES E MÉTODOS
No total, 104 crianças menores de dois anos de idade e 179 crianças maiores de dois anos de idade, todas
diagnosticadas com doença celíaca, foram investigadas para IgA e IgG anti-gliadina e IgA anti-tTG. Todos
os testes foram fornecidos pelo Eurospital, Itália).
Além disto, foi observada a presença de depósitos de IgA extracelular anti-tTG intestinal pela utilização de
imunofluorescência.
RESULTADOS
Crianças celíacas
IgA anti-gliadina
IgG anti-gliadina
EMA
IgA anti-tTG
Depósitos de IgA
anti-tTG mucosal
< 2 anos
89 %
94 %
88 %
87 %
73 %
> 2 anos
67 %
84 %
98 %
96 %
100 %
CONCLUSÃO
As medições de EMA e anti-tTG apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de doença celíaca em
crianças maiores de dois anos em comparação com crianças mais jovens. A busca por depósitos na mucosas de anti-tTG –IgA não melhora o desempenho do diagnóstico.
COMENTÁRIO
Diversas publicações demonstraram que os IgA anti-tTG são menos sensíveis em crianças muito jovens do
que os anticorpos anti-gliadina (por exemplo, Lagerqvist et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:428-35).
Por outro lado, sabe-se que os anticorpos anti-gliadinas são muito menos específicos e particularmente em
crianças pequenas eles podem frequentemente ocorrer de maneira transitória. Uma nova geração de ensaios
de anticorpos anti-gliadina foi desenvolvida para detectar anticorpos a peptídeos de gliadina desamidados
sintéticos, tais como EliA GliadinDP. O nosso estudo clínico interno usando amostras de 122 crianças menores
de dois anos de idade com doença celíaca comprovada por biópsia demonstrou que o EliA GliadinDP também tem uma sensibilidade maior que o anti-tTG (EliA Celikey) em crianças muito jovens.
EliA Celikey IgA
n
Idade
EliA GliadinDP IgA
EliA GliadinDP IgG
29
< 12 meses
100 %
96.6 %
72.4 %
68
12-18 meses
95.6 %
95.6 %
92.6 %
25
18-24 meses
100 %
100 %
100 %
BIBLIOGRAFIA
Fevereiro 02/10: Anticorpos em Pacientes Celíacos com Menos de Dois Anos de Idade
Maglio M, Tosco A, Paparo F et al.
Soro e anticorpos associados a doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois
anos de idade
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50:43-48
ASBAI SP
ReCAPtulando
Vantagens da técnica de Microarray
Maria Elisa Bertocco Andrade
Diretora de Publicações da ASBAI - Regional de São Paulo. Gestão 2011/2012
Encarregada do Ambulatório de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Alergénos recombinantes e purificados estão disponíveis atualmente para detectar a presença de IgE específica direcionada a diferentes componentes alergênicos e, desta forma, diagnosticar o perfil de sensibilização de cada paciente. A técnica de microarray torna possível determinar IgE contra vários alérgenos
simultaneamente em um mesmo paciente. Com uma quantidade mínima de soro permite identificar IgG
e IgM contra os mesmo alérgenos na mesma amostra de soro. A quantidade de soro exigida é de 50 µl.
Microarrays (microarranjos de DNA) foram desenvolvidos como ferramentas para analisar a expressão gênica em genomas. A técnica de microarray de proteínas foi desenvolvida adotando esta mesma tecnologia. Ela é realizada em superfícies sólidas, tais como lâminas de vidro de alta qualidade. Para imobilização
da proteína na lâmina, a superfície é modificada, por exemplo, com estruturas de nitrocelulose ou gel.
Diferentes tipos de proteína (recombinantes, anticorpos, peptídeos ou heptameros) são depositados nos
espaços micrométricos usando a robótica.
A reação de ligação antígeno-anticorpo, por sua vez, é detectada por anticorpos marcados com substâncias fluorescentes corantes ou técnicas combinadas. A fluorescência é normalmente detectada pelo laser.
Para calcular e analisar os resultados utiliza-se um software que compara a fluorescência do teste com uma
curva conhecida de concentrações de IgE.Em geral, todo o processo não dura mais do que cinco horas e
não apresenta dificuldades técnicas.
A TÉCNICA
A técnica constitui de uma dosagem indireta semiquantitativa imunoenzimática de IgE específica (EIA). A
principal vantagem em relação a outros métodos é que podemos realizar múltiplas determinações de IgE
específica direcionadas a um painel de componentes alergênicos que pode ser expandido. As técnicas in
vitro para detecção de alérgeno determinavam IgE especifica alérgeno-a-alérgeno. Com esta técnica, vários componentes alergênicos são determinados em uma mesma amostra de soro. O número de alérgenos
que podem ser imobilizados por esta técnica é praticamente ilimitado.
Phadia trouxe essa tecnologia ao mercado como ISAC, inicialmente desenvolvido pela VBC Genomics e,
atualmente, tendo 103 alérgenos individuais de 47 espécies. Este ensaio usa uma combinação de alérgenos naturais purificados e recombinantes. Uma das vantagens potenciais que começa a emergir deste
perfil mais abrangente de sensibilização alérgica reside no reconhecimento de padrões individuais de
reatividade IgE para famílias de proteínas com homólogos em plantas ou espécies animais. Por exemplo,
tropomiosinas, proteínas de transferência de lípides, profilinas e a patogênese relacionada com a proteína
Bet v 1 família.
VANTAGENS
- Simplicidade
- Volume mínimo de amostra de sangue para o teste
- Flexibilidade
- Alto rendimento
- Alta capacidade de produção
- Pequena necessita de alérgeno Escalabilidade
- Automatização
BIBLIOGRAFIA
Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray tecnique M Ferrer, et al J Investig Allergol
Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 19-24
Microarrayed recombinant allergens for diagnostic testing
Wayne G. Shreffler, MD, PhD J Allergy Clin Immunol 2011;127:843-9.
ASBAI RJ
ReCAPtulando
Anafilaxia induzida por exercícios
Dr. Mário Geller
Prof. visitante na divisão de Alergia e Imonologia da Universidade Northwestern,Chicago (EUA)
Presidente do Comitê da Região Latino Americana da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI)
As manifestações clínicas da anafilaxia induzida por exercícios, uma das modalidades das urticárias/alergias
físicas, incluem: ruborização, sensação de quentura corporal, prurido difuso, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão arterial, síncope, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, e edema de glote.
Ela é potencialmente fatal, principalmente em atletas jovens de ambos os sexos. Não há predisposição
genética, embora os pacientes geralmente sejam atópicos. O principal diagnóstico diferencial é com a
urticária colinérgica (generalizada pelo calor). Nela, as lesões urticadas são puntiformes (1-3mm de diâmetro), enquanto na anafilaxia induzida por exercícios elas são grandes (entre 10-20mm) e podem coalescer.
As duas urticárias físicas podem ser provocadas ativamente por exercícios, mas somente a colinérgica está
associada à elevação passiva da temperatura corporal, geralmente até 1°C.
O diagnóstico diferencial da anafilaxia induzida por exercícios inclui: a asma induzida por exercício e o
refluxo gastro-esofágico associado a exercícios (ambos sem manifestações dermatológicas, presentes em
cerca de 90% dos pacientes com anafilaxia por exercícios), mastocitose sistêmica e síndrome da ativação
mastocitária, e doenças cardíacas.
A anafilaxia induzida por exercícios pode ser precipitada em indivíduos suscetíveis por quaisquer atividades aeróbicas (a maioria dos esportes, danças vigorosas e até mesmo a jardinagem). Ocorre então a desgranulação citoplasmática maciça nos mastócitos, com liberação das substâncias vasoativas da anafilaxia,
principalmente a histamina e os derivados lipídicos (leucotrienos e prostaglandinas/PGD2), mas também
de citocinas/TNF-α, quimiocinas, e proteases (triptase, quimase e carboxipeptidase).
Após a ocorrência dos quadros associados aos exercícios demonstrou-se a desgranulação dos mastócitos
presentes no derma, bem documentada através de biópsias cutâneas. A ativação mastocitária, com a presença de hiperresponsividade desgranulatória, pode estar presente em qualquer episódio anafilático de
qualquer etiologia.
A anafilaxia induzida por exercício pode ou não ter dependência alimentar e estar com ou sem participação da IgE específica (sensibilização atópica). Pode haver também dependência medicamentosa.
VARIAÇÕES
Na anafilaxia induzida por exercícios sem dependência alimentar basta o exercício aeróbico para precipitála (cerca de 50% dos casos). Na anafilaxia com dependência alimentar não-mediada por IgE é necessária
a associação entre o exercício e a alimentação, sem que exista uma sensibilização atópica alimentar (é
simplesmente pós-prandial).
Na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada é necessária a associação conjunta do exercício com a ingesta do alimento para o qual existiu prévia sensibilização atópica mediada por
IgE específica (documentada “in vivo” e / ou “in vitro”). Muitas vezes o paciente desconhecia possuir esta alergia alimentar. Porque, sem os exercícios, era capaz de tolerá-la sem apresentar quaisquer sintomas.
Os principais alimentos envolvidos na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgEmediada são: trigo (o principal epítopo é 5-omega-gliadina), crustáceos e o camarão em especial, amendoim, milho, aipo, leite de vaca, pêssego, soja, e farinhas contaminadas com ácaros (anafilaxia oral acarina
/ anafilaxia por panquecas), entre vários outros.
Finalmente, existe a anafilaxia induzida por exercícios com dependência medicamentosa: aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais (inibidores da ciclooxigenase), antibióticos (cefalosporinas), e até mesmo com
os “energizantes anti-catabólicos” (beta-hidroxi-metil-butirato oral). Aqui também é necessária a concomitância da ingesta medicamentosa com os exercícios.
OBSERVAÇÃO
Ocasionalmente, na anafilaxia induzida por exercícios, ocorre apenas angioedema, principalmente facial,
sem qualquer outra sintomatologia. Quadros frustros e incompletos também existem, tornando assim
mais difícil a elaboração diagnóstica conclusiva em certas ocasiões.
Na anafilaxia induzida por exercícios, a síncope é observada em um terço e o edema de glote em dois
terços dos casos. Ela é pós-prandial não-específica em 54% e com dependência medicamentosa em 13%
dos casos. A história natural da anafilaxia induzida por exercícios mostra melhora ou inatividade clínica em
cerca da metade dos casos, dentro de um período de observação de dez anos. Esta melhora pode também
dever-se às mudanças de hábitos: não se alimentar 4-6 horas antes (principalmente) e após os exercícios,
não ingerir os alimentos para os quais existe sensibilização atópica mediada por IgE ou relação com a precipitação da anafilaxia pós-prandial, não exercitar-se quando a temperatura ambiente estiver muito fria,
muito quente, muito úmida, e também quando a atmosfera apresentar muitos aeroalergenos (pólens) e/
ou poluentes (exercícios então indoors). Não se sabe ainda se é seguro exercitar-se logo após a imunoterapia anti-alérgica, e também se há riscos em exercitar-se após a ingestão de aspirina / antiinflamatórios
não-esteroidais. O omalizumabe (anti-IgE) tem um potencial estabilizador dos mastócitos através da menor indução na expressão dos receptores de alta afinidade da IgE (FcξRI).
TESTES
Os testes diagnósticos incluem as corridas programadas ou mais comumente os testes provocativos padronizados em esteiras por meia hora, além da dosagem da triptase sérica tanto basal quanto pós-eventos
anafiláticos. Os testes positivos confirmam o diagnóstico da anafilaxia induzida por exercícios, porém os
testes negativos não a excluem. Somente o resultado positivo é confirmatório. Há implicações médico-legais óbvias nas provocações com esteiras ou corridas, e é sempre necessária a obtenção de consentimento
informado assinado pelos pacientes e pelos responsáveis em caso de menores de idade. Pacientes com
mastocitose sistêmica (triptase sérica acima de 20ng/mL) têm um risco maior de anafilaxia por exercícios.
As medidas terapêuticas, além das preventivas já anteriormente mencionadas, incluem: disponibilidade
de epinefrina auto-injetora (EpiPen); realização dos exercícios sempre acompanhados por indivíduos que
também saibam reconhecer a anafilaxia e dominem a técnica do emprego intramuscular na face ânterolateral da coxa da epinefrina auto-injetora; ter sempre um celular disponível; estar próximo a centros de
tratamento médico emergencial; não praticar exercícios em trilhas afastadas; usar um alerta médico do
tipo bracelete ou cordão, identificando o problema e os telefones para contato emergencial.
ALGUNS CUIDADOS
É fundamental a interrupção dos exercícios imediatamente após o surgimento dos primeiros sinais e sintomas prodrômicos (dermatológicos), impedindo assim a progressão para a anafilaxia plena e perigosa.
Os anti-H1 geralmente não costumam prevenir a anafilaxia induzida por exercícios, com o agravante de
mascarar os sinais dermatológicos iniciais (prurido, flushing, urticária e angioedema), permitindo assim a
continuidade perigosa dos exercícios. Isso pode levar à morte por asfixia (edema de glote) ou por colapso
cárdio-circulatório (hipotensão arterial grave).
Há, no entanto, alguns pacientes que reportam benefício preventivo e terapêutico com os anti-H1. Os
anti-H2 interferem com a digestão dos alimentos e podem facilitar a absorção de alérgenos alimentares e,
consequentemente, deverão ser sempre evitados. A dessensibilização física com exercícios programados,
escalonados e progressivos (maior duração e intensidade destes exercícios, sempre sob supervisão médica atenta) pode ser empregada e, assim, atenuar ou mesmo abolir as crises de anafilaxia destes pacientes.
Pode ter um efeito benéfico transitório. Há um relato de caso de benefício terapêutico com a associação da
cetirizina com o montelucaste. A prevalência da anafilaxia induzida por exercícios é de 2,36-5% de todos os
casos de anafilaxia. Um plano de ação emergencial deverá ser planejado com antecedência.
REFERÊNCIA
Geller, M: Food dependent and independent exercise-induced anaphylaxis. San Francisco AAAAI Annual
Congress, Session 4014, 2011.
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
CRD - Componentes de Alérgenos
Novas oportunidades para o diagnóstico molecular da Alergia
Suspeita de alergia ao Ácaro
É alergia? Risco de reações clínicas?
D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)
tropomiosina do ácaro
d1: pos / Der p 10: neg
d1: pos / Der p 10: pos
Risco diminuído de reatividade cruzada entre
crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)
Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros,
crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)
Veja algoritmo do camarão
Sintomas ao Camarão...?
primeira fase
Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)
tropomiosina do camarão
f24: pos / Tropomiosina: pos
f24: pos / Tropomiosina: neg
Outros crustáceos, ácaros do pó
O anticorpo lgE contra a tropomiosina pode causar reações
a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata
Reações específicas ao camarão são mais prováveis
segunda fase
Suspeita de alergia a ovo
É alergia? Risco de reações clínicas?
Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)
Clara de ovo: pos / Ovomucóide: neg
Ausência de anticorpos lgE contra ovomucóide indica
tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que
contém ovo como ingrediente (ex:bolos e tortas)
Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos
Risco aumentado da sensibilização
ao ovo não regredir
Principais Componentes
Código
Descrição
Aplicação
D 205
F 351
F 233
D 202
F 416
r Der p 10
r Pen a 1 (Tropomiosina camarão)
n Gal d 1 (Ovomucóide)
n Der p 1
r Tri a 19 Ômega - 5 Gliadina
Veja algoritmo do Ácaro
Veja algoritmo do Camarão
Veja algoritmo do Ovo
Indicação para Imunoterapia
Marcador de Alergia severa ao Trigo
SEMPRE SOLICITAR PELO CÓDIGO
Ex: ImmunoCAP para D 205
ReCAPtulando
COMPONENTES ALÉRGENOS
COMPONENTES
(RECOMBINANTES)
COMPONENTES--ALÉRGENOS
ALÉRGENOS MOLECULARES
MOLECULARES (RECOMBINANTES)
código
COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO
COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA
ENZIMAS
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM ANIMAL
nAna c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD)
ALIMENTOS - LEITE
K202
código
ÁCAROS
código
nBos d 4 Alpha-lactalbumina
f76
nDer p 1
d202
rBet v 1 PR-10, Bétula
t215
nBos d 5 Beta-lactoglobulina
f77
rDer p 2
d203
rBet v 2 Profilina, Bétula
t216
nBos d 8 Caseína
f78
rDer p 10 (Tropomiosina)
d205
rBet v 4, Bétula
nBos d Lactoferrina
f334
código
ALIMENTOS - OVO
ALIMENTOS
rPen a 1 Tropomiosina, Camarão
PÓLENS DE ÁRVORE
código
PÓLENS DE ERVAS DANINHAS
código
t220
código
f351
rPar j2 LTP, Parietária Judaica
w211
código
PÓLENS DE ERVAS DE GRAMA
código
e94
rPhl p 7, Capim rabo-de-gato
g210
nGal d2 Ovalbumina
f232
EPIDERMAIS E OUTRAS PROTEÍNAS
nGal d1 Ovomucóide
f233
rFel d 1, Gato
nGal d 3 Conalbumina
f323
nBos d 6 BSA, Vaca
e204
rPhl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato
nGal d 4 Lisozima
K208
nFeld d 2 Albumina sérica de gato
e220
LÁTEX
código
nCan f 3 Albumina sérica de cão
e221
rHev b 5
K218
f416
nSus s Albumina sérica de porco
e222
rHev b 6.01
K219
código
rHev b 6.02
K220
rHev b 8 Profilina
K221
rHev b 9
K222
rHev b 11
K224
ALIMENTOS - TRIGO
rTri a 19 Ômega-5 Gliadina
FUNGOS
código
rAsp f 2
m219
código
LÁTEX
INSETOS/VENENOS
nApi m 1 Fosfolipase A2, Abelha
k203
ORIGEM VEGETAL
código
rHev b 1
K215
ALIMENTOS
rHev b 3
K217
rPru p 1 PR-10, Pêssego
f419
rPru p 3 LTP, Pêssego
f420
rPru p 4 Profilina, Pêssego
f421
g212
código
Componente (Recombinante) já disponível
em alguns laboratórios
DÚVIDAS: 0800 551535
ImmunoCAP® ISAC
(PAINEL RESUMIDO)
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM VEGETAL
nFel d 2
Albumina sérica
rFel d 4
Lipocalina
rMal d 1
Proteína PR-10
nBos d 4
α-lactalbumina
nPru p 3
Proteína de transferência Lipídica (nsLTP)
nBos d 5
β-lactoglobulina
nMus m 1
rAna o 2
Anacardium occidentale
nBos d 6
Albumina sérica
rAlt a 1
nAra h 1
Proteína de estoque, Vicilina
nBos d 8
nAra h 2
Proteína de estoque, Conglutina
nAra h 3
Proteína de estoque, 115 globulina
rTri a 19.0101
Omega-5 gliadina
Caseínas
nApi m 1
Lipocalina
Alternaria alternata
Fosfolipase A2
nBos d lactoferrin
Lactoferrina
rBla g 1
Blattella germanica
nGal d 1
Ovomucóide
rBla g 2
Blattella germanica
nGal d 2
Ovalbumina
rBla g 4
Blattella germanica
rHev b 1
Hevea brasiliensis
nGal d 3
Conalbumina
rBla g 5
Blattella germanica
rHev b 3
Hevea brasiliensis
nGal d 5
Albumina sérica
rAni s 1
Anisakis simplex
rHev b 5
Hevea brasiliensis
rCyp c 1
Parvalbumina
rHev b 6
Hevea brasiliensis
rGad c 1
Parvalbumina
MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM ANIMAL
MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA ORIGEM VEGETAL
rDer f 1
Dermatophagoides farinae
rAni s 3
Tropomiosina
rDer f 2
Dermatophagoides farinae
nBla g 7
Tropomiosina
rBet v 4
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
nDer p 1
Dermatophagoides pteronyssinus
rDer p 10
Tropomiosina
rPhl p 7
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
nDer p 2
Dermatophagoides pteronyssinus
rPen a 1
Tropomiosina
rBet v2
Profilina
rEur m 2
Euroglyphus maynei
nPen i 1
Tropomiosina
rHev b 8
Profilina
rCan f 1
Lipocalina
nPen m 1
Tropomiosina
rMer a 1
Profilina
rCan f 2
Lipocalina
nOle e 2
Profilina
nCan f 3
Albumina sérica
rPhl p 12
Profilina
nEqu c 3
Albumina sérica
nAna c 2
Marcador de CCD
rFel d 1
Uteroglobina
RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES
www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov
27
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
COMPONENTE DE
ALÉRGENO
PLANTAS
nCyn d 1
rPhl p 1
rPhl p 2
nPhl p 4
rPhl p 5
rPhl p 6
rPhl p 11
rBet v 1
rAln g 1
rCor a 1.0101
nCry j 1
nCup a 1
nOle e 1
rPla a 1
nPla a 2
nAmb a 1
nArt v 1
nArt v 3
rPar j 2
nSal k 1
nAct d 1
nAct d 2
nAct d 5
nAct d 8
rApi g 1
rDau c 1
rMal d 1
rPru p 1
nPru p 3
rAna o 2
nAra h 1
nAra h 2
nAra h 3
rAra h 8
rBer e 1
rCor a 1.0401
rCor a 8
nCor a 9
rGly m 4
nGly m 5
nGly m 6
nSes i 1
nTri a 18
nTri a Gliadin
rTri a 19.0101
nTri a aA_TI
rHev b 1
rHev b 3
rHev b 5
rHev b 6
FONTE DO ALÉRGENO
NOME COMUM
Grama rasteira
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Capim rabo de gato
Bétula
Amieiro
Polen de aveleira
Cedro japonês
Cipreste do Arizona
Oliveira
Plátano
Plátano
Erva de Santiago
Artemísia verdadeira
Artemísia verdadeira
Parietária
Barrilheira
Kiwi
Kiwi
Kiwi
Kiwi
Aipo
Cenoura
Maçã
Pêssego
Pêssego
Castanha de caju
Amendoim
Amendoim
Amendoim
Amendoim
Castanha do Pará
Avelã
Avelã
Avelã
Soja
Soja
Soja
Gergelim
Trigo
Trigo
Trigo
Trigo
Látex
Látex
Látex
Látex
FONTE DO ALÉRGENO
NOME LATINO
Cynodon dactylon
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Phleum pratense
Betula verrucosa
Alnus glutinosa
Corylus avellana
Cryptomeria japonica
Cupressus arizonica
Olea europaea
Platanus acerifolia
Platanus acerifolia
Ambrosia artemisiifolia
Artemisia vulgaris
Artemisia vulgaris
Parietaria judaica
Salsola kali
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Actinidia deliciosa
Apium graveolens
Daucus carota
Malus domestica
Prunus persica
Prunus persica
Anacardium occidentale
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Arachis hypogaea
Bertholletia excelsa
Corylus avellana
Corylus avellana
Corylus avellana
Glycine max
Glycine max
Glycine max
Sesamum indicum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Triticum aestivum
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
Hevea brasiliensis
GRUPO DE PROTEÍNAS
Gramíneas grupo 1
Gramíneas grupo 1
Gramíneas grupo 2
Enzima de ligação berberina
Gramíneas grupo 5
Gramíneas grupo 6
Proteína relacionada a Ole e 1
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Pectate liase
Pectate liase
Oliveira comum grupo 5
Inibidor putativo de invertase
Poligalacturonase
Pectate liase
Defensina
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Pectina metilesterase
Cisteína protease
Proteína relacionada a taumatinas
Kiwilina
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína PR-10
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Proteína relacionada a leguminosa
Globulina 7S, proteína de estocagem
Conglutina, proteína de estocagem
Globulina 11S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Globulina 2S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)
Globulina 11S, proteína de estocagem
Proteína PR-10
Beta Conglicinina, proteína de estocagem
Glicinina, proteína de estocagem
Globulina 2S, proteína de estocagem
Isolectina aglutinina 1
Gliadina natural
Omega 5 gliadina
Alfa amilase / inibidor da tripsina
Fator de alongamento da borracha
Fator de alongamento da borracha -símile
Proteína ácida
Heveína
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
MARCADORES DE REAÇÃO
CRUZADA, PLANTAS
rBet v 4
Bétula
Betula verrucosa
Proteína ligadora de calcio 2-EF hand
rPhl p 7
Capim rabo de gato
Phleum pratense
Proteína ligadora de calcio 2-EF hand
rBet v 2
Bétula
Betula verrucosa
Profilina
rHev b 8
Látex
Hevea brasiliensis
Profilina
rMer a 1
Dedaleira
Mercurialis annua
Profilina
nOle e 2
Oliveira
Olea europaea
Profilina
rPhl p 12
Capim rabo de gato
Phleum pratense
Profilina
nAna c 2
Bromelina
Ananas comosus
Marcador de CCD
nBos d 4
Leite, alfa-lactalbumina
Bos domesticus
Alfa-lactoalbumina
nBos d 5
Leite, beta-lactoglobulina
Bos domesticus
Beta lactoglobulina
nBos d 6
Albumina sérica bovina
Bos domesticus
Albumina sérica
nBos d 8
Leite, caseína
Bos domesticus
Caseína
nBos d lactoferrin
Leite, lactoferrina
Bos domesticus
Transferrina
nGal d 5
Albumina sérica de galinha
Gallus domesticus
Albumina sérica
nGal d 2
Ovo ovalbumina
Gallus domesticus
Ovoalbumina
nGal d 3
Ovo, conalbumina
Gallus domesticus
Conalbumina
nGal d 1
Ovo, ovomucóide
Gallus domesticus
Ovomucoide
rCyp c 1
Carpa
Cyprinus carpio
Parvalbumina
rGad c 1
Bacalhau
Gadus callarias
Parvalbumina
nDer f 1
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides farinae Cisteína protease
rDer f 2
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides farinae Família NPC2
nDer p 1
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides pteronyssinus
Cisteína protease
nDer p 2
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides pteronyssinus
Família NPC2
rEur m 2
Euroglyphus maynei
Euroglyphus maynei
Família NPC2
rCan f 1
Cão
Canis familiaris
Lipocalina
rCan f 2
Cão
Canis familiaris
Lipocalina
nCan f 3
Cão
Canis familiaris
Albumina sérica
nEqu c 3
Cavalo
Equus caballus
Albumina sérica
rFel d 1
Gato
Felis domesticus
Uteroglobulina
nFel d 2
Gato
Felis domesticus
Albumina sérica
rFel d 4
Gato
Felis domesticus
Lipocalina
nMus m 1
Camundongo
Mus musculus
Lipocalina
rAlt a 1
Alternaria alternata
Alternaria alternata
Glicoproteína ácida
rAlt a 6
Alternaria alternata
Alternaria alternata
Enolase
rAsp f 1
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Família mitogilina
rAsp f 2
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Proteína ligadora de fibrinogênio
rAsp f 3
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Proteína peroxissomal
rAsp f 4
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Não conhecida
rAsp f 6
Aspergillus fumigatus
Aspergillus fumigatus
Superóxido dismutase de magnésio
rCla h 8
Cladosporium herbarum
Cladosporium herbarum
Manitol desidrogenase
nApi m 1
Veneno de abelha
Apis mellifera
Fosfoplipase A2
nApi m 4
Veneno de abelha
Apis mellifera
Melitina
rBla g 1
Barata
Blattella germanica
Barata grupo 1
NÃO PLANTAS
ReCAPtulando
ImmunoCAP® ISAC
rBla g 2
Barata
Blattella germanica
Protease aspártica
rBla g 4
Barata
Blattella germanica
Calicina
rBla g 5
Barata
Blattella germanica
S transferase glutationa
rAni s 1
Parasita de peixe
Anisakis simplex
Inibidor de protease da serina
rAni s 3
Parasita de peixe
Anisakis simplex
Tropomiosina
nBla g 7
Barata
Blattella germanica
Tropomiosina
rDer p 10
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides
pteronyssinus
Tropomiosina
rPen a 1
Camarão
Penaeus aztecus
Tropomiosina
nPen i 1
Camarão
Penaeus indicus
Tropomiosina
nPen m 1
Camarão
Penaeus monodon
Tropomiosina
MARCADORES DE REAÇÃO
CRUZADA, NÃO PLANTAS
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ReCAPtulando
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ALIMENTOS
Mexilhão
Azul
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
f37
Cavalo
e3
GRUPOS DE TRIAGEM
código
ALIMENTOS
fx5
(Clara de ovo - Leite - Peixe - código
Alimentos
GRUPOS
DEInfantis
TRIAGEM
Milho Azul
Mexilhão
Morango
Milho
f8
f37
f44
f8
Cobaia
Cavalo
Galinha
Cobaia
e6
e3
e85
e6
f245
f44
f1
f245
f75
f1
Gato
Galinha
Hamster
Gato
e1
e85
e84
e1
Vaca
Hamster
FUNGOS
Vaca
e4
e84
(Trigo - Aveia
- Milho - Gergelim - Trigo negro)
Cereais
Trigo
- Amendoim
- Soja)
fx5
fx3
Ovo
Morango
Ovo, clara
Ovo
(Peixe
- Camarão
- Mexilhão
azul Frutos do
Mar
(Trigo
- Aveia
- Milho
- Gergelim
- Trigo negro)
Cereais
fx2
fx3
Atum - Salmão)
Frutos
do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul Semente
Oleaginosas (Amendoim - Avelã Atum
- Salmão)
fx2
fx1
Ovo, clara
gema
Ovo,
Peixegema
Ovo,
Trigo - Amendoim
- Soja)
(Clara de ovo - Leite - Peixe Alimentos
Infantis
Castanha do
Pará - Amêndoa
- Côco) - Avelã Semente
Oleaginosas
(Amendoim
ISOLADOS
Castanha
do Pará - Amêndoa - Côco)
fx1
código
Abacate
ISOLADOS
Abacaxi
Abacate
f96
código
Abóbora
Abacaxi
Alho
Abóbora
f210
f96
f225
f210
f47
f225
Amêndoa
Alho
Amendoim
Amêndoa
f20
f47
f13
f20
Arroz
Amendoim
Atum
Arroz
f9
f13
f40
f9
Aveia
Atum
Avelã
Aveia
f7
f40
f17
f7
Banana
Avelã
Batata
Banana
f92
f17
f35
f92
Cabra, leite
Batata
Cacau leite
Cabra,
f300
f35
f93
f300
Camarão
Cacau
Carangueijo
Camarão
f24
f93
f23
f24
Castanha do Pará
Carangueijo
Cebola do Pará
Castanha
f18
f23
f48
f18
Cenoura
Cebola
Cereja
Cenoura
f31
f48
f242
f31
Côco
Cereja
Corante vermelho carmim (E120) novo
Côco
f36
f242
f340
f36
Ervilha vermelho carmim (E120) novo
Corante
Espinafre
Ervilha
f12
f340
f214
f12
Feijão Branco
Espinafre
Galinha,
carne
Feijão
Branco
f15
f214
f83
f15
Gergelimcarne
Galinha,
Gluten
Gergelim
f10
f83
f79
f10
Kiwi
Gluten
Lagosta
Kiwi
f84
f79
f80
f84
Laranja
Lagosta
Leite
Laranja
f33
f80
f2
f33
Limão
Leite
Lula
Limão
f208
f2
f58
f208
Maçã
Lula
Manga
Maçã
f49
f58
f91
f49
Melão
Manga
f87
f91
Melão
f87
Pêra
Peixe
Pêssego
Pêra
Polvo
Pêssego
Porco, carne
Polvo
Queijocarne
(Cam, Brie, Roqf)
Porco,
Queijo (Cam,
(tipo cheddar)
Queijo
Brie, Roqf)
Salmão(tipo cheddar)
Queijo
Sardinha
Salmão
Soja
Sardinha
Tomate
Soja
Trigo
Tomate
Trigo negro
Trigo
Vaca,negro
carne
Trigo
ÁCAROS
E PÓ DOMÉSTICO
Vaca,
carne
GRUPOSEDE
ÁCAROS
PÓTRIAGEM
DOMÉSTICO
(D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
GRUPOS DE TRIAGEM
f3
f75
f94
f3
f95
f94
f59
f95
f26
f59
f82
f26
f81
f82
f41
f81
GRUPOS DE TRIAGEM
FUNGOS
Fungos
- Cladosporium GRUPOS(Penicilium
DE TRIAGEM
mx1
mx2
Candida (Penicillium
- Alternaria --Helminthosporium)
Fungos
Cladosporium - Aspergillus ISOLADOS
Candida
- Alternaria - Helminthosporium)
código
Alternaria
ISOLADOSalternata
Aspergillusalternata
fumigatus
Alternaria
Candida albicans
Aspergillus
fumigatus
f25
f14
f4
f25
Cladosporium
herbarum
Candida
albicans
Penicillium notatum
Cladosporium
herbarum
f11
f4
f27
f11
INSETOS notatum
Penicillium
hx2
código
hx2
mx1
código
Aspergillus
- Alternaria)
Fungos
(Penicilium
- Cladosporium Fungos (Penicillium
- Cladosporium - Aspergillus Aspergillus
- Alternaria)
f61
f41
f14
f61
f27
código
e4
código
ISOLADOS
INSETOS
Barata
do esgoto
ISOLADOS
mx2
m6
código
m3
m6
m5
m3
m2
m5
m1
m2
m1
código
i206
código
Barata do
Doméstica
Barata
esgoto
Formiga
Lava-pé
Barata Doméstica
i6
i206
i70
i6
i204
i70
i71
i204
i1
i71
-ISOLADOS
Pó caseiro - Barata)
código
Mutuca Lava-pé
Formiga
Pernilongo
Mutuca
Pó caseiro
ISOLADOS
Acarus
siro
Pó
caseiro
h2
código
d70
h2
Veneno de Abelha
Pernilongo
Veneno de
de Abelha
Marimbondo/ Vespa
Veneno
Blomiasiro
tropicalis
Acarus
D.
farinae
Blomia tropicalis
d201
d70
d2
d201
MISCELÂNIA
Veneno
de Marimbondo/ Vespa
ISOLADOS
MISCELÂNIA
i4
código
D. farinae
microceras
D.
D.
pteronyssinus
D. microceras
d3
d2
d1
d3
Algodão
ISOLADOS
Folha de tabaco
Algodão
o1
código
d73
d1
Látex de tabaco
Folha
OUTROS
Látex
- Pó caseiro
- Barata) (D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
Glycyphagos
domesticus
D.
pteronyssinus
DROGAS
Glycyphagos
domesticus
ISOLADOS
DROGAS
Amoxicilina
ISOLADOS
Ampicilina
Amoxicilina
Insulina bovina
Ampicilina
Insulina bovina
humana
Insulina
Insulina
suína
Insulina humana
Penicilina
G
Insulina
suína
Penicilina
V
Penicilina G
d73
código
c6
código
c5
c6
c71
c5
c73
c71
c70
c73
c1
c70
c2
c1
i4
i1
o201
o1
k82
o201
k82
Triagem
OUTROSpara inalantes: poeira doméstica / ImmunoCAP
ácaros,
de animais,
fungos,
polens/ ImmunoCAP
Phadiatop
Triagemepitélios
para inalantes:
poeira
doméstica
PÓLEN
DE
ÁRVORES
ácaros, epitélios de animais, fungos, polens
Phadiatop
código
GRUPOS
TRIAGEM
PÓLEN
DEDE
ÁRVORES
Pólens
deDE
Árvores
(Olea europaea, Salix
GRUPOS
TRIAGEM
caprea,
Pinus
strobus,
Pólens de Árvores (OleaEucalyptus
europaea,spp.,
SalixAcacia
tx7
código
tx7
longifolia,
Melaleuca
caprea,
Pinus
strobus,leucadendron)
Eucalyptus spp., Acacia
PÓLENS
DE
GRAMÍNEAS
longifolia, Melaleuca leucadendron)
Gramíneas
dactylon, Lolium
PÓLENS DE (Cynodon
GRAMÍNEAS
gx2
gx2
ex1
código
perene, Phleum
pratense,
Poa pratensis,
Gramíneas
(Cynodon
dactylon,
Lolium
Sorghum
halepense,
Paspalum
notatum)
perene, Phleum pratense, Poa pratensis,
Penas dedeAnimais
Galinha
- Pato- Vaca)
- Peru)
(Gato -- Cão
- Cavalo
Epitélio
animais(Ganso
ex71
ex1
Sorghum halepense, Paspalum notatum)
ISOLADOS
Penas
de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)
Caspa de cão
ISOLADOS
código
ex71
e5
código
EPITÉLIOSV
Penicilina
GRUPOS DE TRIAGEM
EPITÉLIOS
c2
código
(Gato - Cão - Cavalo - Vaca)
Epitélio de
GRUPOS
DEanimais
TRIAGEM
e5
PARA
OUTROS
ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
Caspa
de cão
PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
RELAÇÃO DE LABORATÓRIOS
SÃO PAULO
CAPITAL
AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia
AMICO - FOCCUS
BIESP
BIOCLÍNICO
CAMPANA
CDB - Centro de Diagnósticos Brasil
CLUB DA
CRIESP
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FLEURY
HC
HOSP. ALBERT EINSTEIN
HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ
HOSP. EDMUNDO VASCONCELOS
HOSP. SÃO PAULO
HSPM
LABSOLUTION
LAVOISIER
LEGO
NASA
PROLAPAC
SANTA CASA
URP
ABC
AMICO - FOCCUS
ANA ROSA
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC
FLEMING
FLEURY
LAB. HORMON
LAVOISIER
ROCHA LIMA
TECNOLAB
VANGUARD
INTERIOR
AMERICANA
PASTEUR
CAÇAPAVA
LAB. OSWALDO CRUZ
ReCAPtulando
11 5908.7222
11 4208.1010
11 3016.8686
11 3285.2355
11 2853.9722
11 5908.7222
11 3049.6980
11 2853.9797
11 3049.6999
11 2101.6900
11 3179.0822
11 3069.6000
11 3747.1233
11 3399.3381
11 5080.4197
11 5576.4470
11 3208.2211
11 4301.0556
11 3047.4488
11 3016.8700
11 2090.0500
11 5080.4197
11 2176.7000
11 3882.7777
11 4208.1010
11 3579.8544
11 3049.6999
11 2101.6900
11 4993.5488
11 2164.5000
11 3179.0822
11 4433.3233
11 3047.4488
11 4229.3544
11 2824.3200
11 4435.7222
19 3462.2294
12 3653.2992
CAMPINAS
CONFIANCE
HOSP. VERA CRUZ
CAMPOS DO JORDÃO
LAB. OSWALDO CRUZ
COTIA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
GUARATINGUETÁ
LAB. OSWALDO CRUZ
GUARULHOS
DIAG. MEDIAL SAÚDE
NASA
JACAREÍ
LAB. OSWALDO CRUZ
JUNDIAÍ
BIOLÓGICO
MOGI DAS CRUZES
NASA
SANCET
MOGI-MIRIM
PRO-CONSULT
NOVA ODESSA
PASTEUR
OSASCO
DIAG. MEDIAL SAÚDE
PINDAMONHANGABA
LAB. OSWALDO CRUZ
PIRACICABA
PREVILAB
RIBEIRÃO PRETO
HOSP. DAS CLINICAS
LAB. BEHRING
SANTA BÁRBARA D’OESTE
PASTEUR
SANTANA DO PARNAÍBA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
SÃO CARLOS
MARICONDI
19 3255.3393
19 3734.3041
12 3662.3894
11 2101.6900
12 3132.3100
11 2101.6900
11 2090.0500
12 3951.9475
11 4521.9882
11 2090.0500
11 4727.7177
19 3862.8288
19 3466.4990
11 2101.6900
12 3642.1066
19 3429.6900
16 3602.1000
16 3877.4514
19 3455.1554
11 2101.6900
16 2107.0123
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE
QUAGLIA
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
TAJARA
SOROCABA
BALAGUE CENTER
IDS
UNIMED
TAUBATÉ
LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO
LITORAL
BERTIOGA
PASTEUR
CUBATÃO
PASTEUR
PRAIA GRANDE
PASTEUR
SANTOS
CLUB DA
DELBONI
PASTEUR
SÃO VICENTE
PASTEUR
REGIÃO SUDESTE
ESPIRITO SANTO
MINAS GERAIS
CLIN. SPARTHA - MURIAÉ
HERMES PARDINI
HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG
LABREDE
PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA
RIO DE JANEIRO
BRONSTEIN
CALL
CLUB DA
DAFLON
HÉLLION PÓVOA
HOSP. CLEMENTINO F. FILHO
HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE
12 3931.4068
12 2138.9500
17 2136.7900
15 3237.7780
15 3331.6220
15 3222.3222
12 2123.9200
13 3317.5786
13 3372.9652
13 3491.5898
13 4004.6999
13 4004.6999
13 3284.2300
13 3466.6770
32 3721.1412
31 3228.6200
31-3239.9058
31-3123.2858
34 3236.2002
21 2227.8080
21 2540.0598
21 2538.3842
21 3003.0339
21 3003.0338
21 2562.2673
21 2569.1620
H.S.E
LÂMINA
MAIOLINO
PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES
RICHET
SÉRGIO FRANCO
REGIÃO SUL
PARANÁ
ÁLVARO - CASCAVEL
CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA
CHAMPAGNAT
FRISHMANN - CURITIBA
OSWALDO CRUZ - LONDRINA
SANTA BRÍGIDA
SANTA CASA - CURITIBA
RIO GRANDE DO SUL
FALAICE
HOSP. MÃE DE DEUS - POA
WEINMANN - POA
SANTA CATARINA
DONA HELENA - JOINVILLE
UNIMED JOINVILLE
VITA LÂMINA - FLORIANOPOLIS
WILLY JUNG - PORTO UNIÃO
REGIÃO NORTE
AMAZONAS
KENYA - MANAUS
PARÁ
AMARAL COSTA - BELÉM
PAULO AZEVEDO - BELÉM
REGIÃO NORDESTE
BAHIA
DIAGNOSON
LEME - SALVADOR
QUALITECH
UFBA - ICS - SALVADOR
CEARÁ
HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA
LAB PASTEUR - FORTALEZA
VICENTE LEMOS - CRATO
MARANHÃO
GASPAR - SÃO LUIS
21 2291.3131
21 2538.3939
21 3003.0340
22 2726.6000
21 3184.3000
21 2672.7070
45 3220.8011
41 3362.2129
41 3262.9723
41 4004.0103
43 3376.6100
41 3214.3872
41 4004.0106
51 3217.6868
51 3230.2469
51 3314.3838
47 3451.3408
47 3441.9760
48 4004.1300
42 3522.4888
92 3232.6145
91 4005.5000
91 4009.8899
71 2104.2000
71 3338.8500
71 3003.7117
71 3235.5367
85 3101.4200
85 3462.6000
88 3312.6757
98 3212.4488
PARAÍBA
ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA
PERNAMBUCO
CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA
PAULO LOUREIRO
PIAUÍ
EXAME - TERESINA
SERGIPE
LAMAC - ARACAJÚ
UNIMED - ARACAJÚ
REGIÃO CENTRO-OESTE
DISTRITO FEDERAL
EXAME - BRASÍLIA
PASTEUR - BRASÍLIA
SABIN - BRASÍLIA
GOIÁS
NÚCLEO - GOIÂNIA
MATO GROSSO
CARLOS CHAGAS - CUIABÁ
CEDIC - CUIABÁ
CEDILAB - CUIABÁ
MATO GROSSO DO SUL
BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE
TOCANTINS
MEDLABOR
83 3241.5451
81 3416.9922
81 3003.7117
86 2106.5959
79 2107.9700
79 2107.5700
61 4004.3883
61 4004.9669
61 3329.8022
62 3223.5000
65 3901.4700
65 3319.3319
65 3315.3200
67 3317.2050
63 3215.7044