Qual é o Principal Determinante da Mortalidade Infecciosa

Qual é o Principal Determinante
da Mortalidade Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
Filipe Froes
Hospital de Pulido Valente
Centro Hospitalar Lisboa Norte
2 de Abril de 2009
Declaração de Conflitos de Interesses
Científicos:
reflexão pessoal de um clínico
Financeiros:
sem conflitos de interesses
Agradecimentos:
Alexandra Machado
José Azevedo
João Gonçalves Pereira
Determinantes de Mortalidade
Terapêutica inapropriada
Terapêutica apropriada
Rello et al
Alvarez-Lerma
Ibrahim et al
Luna et al
Garnacho-Montero et al
Vallés et al
0
20
40
60
80
100
Mortalidade (%)
Rello et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Int Care Med 1996;22:387–394
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685
Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624
Determinantes de Mortalidade
Terapêutica inapropriada
Terapêutica apropriada
Bugs ?
Doctors ?
0
20
40
60
Mortalidade (%)
80
100
Determinantes de Mortalidade
Terapêutica inapropriada
Terapêutica apropriada
Diferentes
Bugs ?
Bugs
Diferentes
Doctors ?
Doctors
0
20
40
60
80
100
Mortalidade (%)
E diferentes Hospedeiros...
Determinantes de Mortalidade
Hospedeiro
Microrganismo
Mortalidade
Médico
(Terapêutica)
Luján M, Gallego M, Rello J. Intens Care Med 2006;32:971-980
Determinantes de Mortalidade - Hospedeiro
Hospedeiro
Microrganismo
- idade
- co-morbilidades
Mortalidade
- predisposição
genética
- imunocompromisso
Médico
(Terapêutica)
Luján M, Gallego M, Rello J. Intens Care Med 2006;32:971-980
Determinantes de Mortalidade - Hospedeiro
Genetic background
Age
(inflamatory response)
Prior disease
40% do
prognóstico
Imune response
Cardiovascular reserve
Acute disease (Bug)
Time of intervention (Doctor)
Outcome
Moreno R. SAPS 3 Score: Sepsis Model
Determinantes de Mortalidade - Hospedeiro
Genetic background
Age
(inflamatory response)
Prior disease
“Progressive decline of homeostasis that
occurs after the reproductive phase of life
is complete, leading to an increase risk of
disease or death.”
Chest 2009;135:173-80.
Determinantes de Mortalidade - Hospedeiro
Genetic background
Age
(inflamatory response)
Prior disease
Perda de progressiva de Homeostasia
- o Microrganismo menos virulento provoca doença fatal
- o melhor Médico (Best Doctor) não impede a morte
Qual é o Principal Determinante
da Mortalidade Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
R: O Envelhecimento do
Hospedeiro (the Host)
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
Hospedeiro
- inóculo
- serotipo (natureza do
microrganismo)
Mortalidade
- factores de virulência
Médico
(Terapêutica)
Luján M, Gallego M, Rello J. Intens Care Med 2006;32:971-980
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- inóculo
- maior inóculo, maior gravidade
- Dose Letal (median letal dose, LD50)
variável com microrganismo e local
de administração
Cross A. What is a virulence factor? CC 2008;12:196
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
TLR
- natureza (serotipos)
commom
adaptor
molecules
influencia os mecanismos
de resposta do hospedeiro
(sistema inato - 10 TLR)
factores de
transcrição
Gram-negativo: TLR4 dominant signal (↑
↑ TNF-α
α)
diferente perfil de
citoquinas
Gram-positivo: TLR2 dominant signal
Gao H, Evans T, Finney S. CC 2008;12:213
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- factores de virulência
“Bacterial virulence is the ability to enter into, replicate within and
persist at host sites that are inaccessible to commensal species.”
“The mechanisms of virulence are genetically encoded by
so-called virulence genes (...) and it is possession of these
mechanisms that distinguishes pathogenic bacteria from
nonpatthogens.”
Webb A, Kahler C. CC 2008;12:234
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- factores de virulência
Classificação dos mecanismos de virulência:
- adesão (loose adhesion e intimate adhesion)
- invasão (transcelular e intercelular)
- sobrevida intracelular (no citoplasma, vesículas endocíticas e
prevenção apoptose celular)
- sobrevida extracelular (antifagocitose, resistência sérica,
e.g. cápsula e prevenção activação complemento)
Webb A, Kahler C. CC 2008;12:234
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- factores de virulência
Classificação dos mecanismos de virulência (cont.):
- aquisição de nutrientes (aquisição de ferro)
- lesão de células e tecidos (citotoxinas e enzimas,
e.g. pneumolisina, tipe III secretion products)
- mobilidade (swimming e twitching)
- formação de biofilmes
- regulação de virulência (quorum sensing, transcrição/activação
de genes de virulência)
Webb A, Kahler C. CC 2008;12:234
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- factores de virulência
Classificação dos mecanismos de virulência (cont.):
- aquisição de nutrientes (aquisição de ferro)
- lesão de células e tecidos (citotoxinas e enzimas,
e.g. pneumolisina, tipe III secretion products)
- mobilidade (swimming e twitching)
- formação de biofilmes
- regulação de virulência (quorum sensing, transcrição/activação
de genes de virulência)
Webb A, Kahler C. CC 2008;12:234
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- resistências aos antimicrobianos:
piores outcomes
terapêutica
inadequada
doctor
related
?
factor
virulência
bug
related
Schwaber M, Carmeli Y. CC 2009;13:106
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- resistências aos antimicrobianos:
piores outcomes
bug
related
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- “principal factor de virulência” das bactérias (specials ones):
• procariotas: 3,5 mil milhões de anos (1000 X)
60% da biomassa da Terra (5-10 X n.º células)
“sem cérebro” (sem intenção)
• capacidade de adaptação:
sobreviver condições extremas (115º C, 250 atm)
“survival of the fittest”
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- “principal factor de virulência” das bactérias (specials ones):
• procariotas: 3,5 mil milhões de anos (1000 X)
60% da biomassa da Terra (5-10 X n.º células)
“sem cérebro” (sem intenção)
• capacidade de adaptação:
sobreviver condições extremas (115º C, 250 atm)
“survival of the fittest”
“It is not the most strongest of the species that survives, nor
the most intelligent, but the one most responsive to change.”
Charles Darwin - The Origin of Species (1859)
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- “principal factor de virulência” das bactérias (specials ones):
• procariotas: 3,5 mil milhões de anos (1000 X)
60% da biomassa da Terra (5-10 X n.º células)
“sem cérebro” (sem intenção)
• capacidade de adaptação:
sobreviver condições extremas (115º C, 250 atm)
“survival of the fittest”
• capacidade de reprodução (fissão binária):
20-30 minutos (500 000 mais depressa)
troca frequente e “promíscua” de material genético
Determinantes de Mortalidade - Microrganismo
Microrganismo
- “principal factor de virulência” das bactérias (specials ones):
• procariotas: 3,5 mil milhões de anos (1000 X)
60% da biomassa da Terra (5-10 X n.º células)
“sem cérebro” (sem intenção)
• capacidade de adaptação:
sobreviver condições extremas (115º C, 250 atm)
“survival of the fittest”
• capacidade de reprodução (fissão binária):
20-30 minutos (500 000 mais depressa)
troca frequente e “promíscua” de material genético
Determinantes de Mortalidade - Médico
Médico
Hospedeiro
(terapêutica)
- precoce
- discordante
Mortalidade
- mono vs combo
- dose e via
Microrganismo
Luján M, Gallego M, Rello J. Intens Care Med 2006;32:971-980
Determinantes de Mortalidade - Médico
Médico
(terapêutica)
- atraso
- discordante
- mono vs combo
- dose e via
Inadequação
Determinantes de Mortalidade - Interacções do Médico
Hospedeiro
Microrganismo
- idade
- inóculo
- co-morbilidades
Mortalidade
- predisp. genética
- natureza
- factores virulência
- imunocompromisso
(des)controlo co-morbilidades
imunossupressão
invasibilidade
(ausência) prevenção
Médico
pressão de selecção
(cada bactéria associada ao
Homem contacta com 1011
moléculas de antibiótico)*
* Hamilton-Miller J. IJAA 2004;23:209-212
Qual é o Principal Determinante
da Mortalidade Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
R: “further studies are needed...”
R: “further studies will never be
done.” (felizmente...)
Qual é o Principal Determinante
da Mortalidade Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
Qual é o Principal Determinante
da Mortalidade Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
Qual é o Principal Determinante
da Sobrevida Infecciosa:
o Médico ou o Micróbio?
(the Doctor or the Bug?)
R: o Médico (the Doctor)
Determinantes de Sobrevida - o papel do Médico
No Brains,
Lots of Sex
Good Brains,
Good (and Safe) Sex
Sobrevida - Paradigma de Ehrlich no Século XXI
Bala Mágica
Eficácia + Toxicidade Selectiva Mínima
1909 - SALVARSAN para sífilis
(Salva Arsan: Arsénico que Salva)
Paul Ehrlich e Sahachiro Hata
Bad Bugs,
2009 – “SALVADOCTOR”
No Drugs:
Stewardship (Pressão Selectiva Mínima)
No ESKAPE!
CID 2009;48:1-12
Terapêuticas Inovadoras (novos alvos)
Mortalidade Infecciosa - Conclusão
“The aim of science is not to open the door to
infinite wisdom, but to set a limit to infinite error.”
(regresso à era pré-antibiótica)
Bertolt Brecht (Life of Galileo)