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Delirium na UTI
Felipe dal Pizzol
Diversas entidades representativas da terapia intensiva internacionalmente
recomendam que o uso de analgésicos e sedativos devem ser utilizados para o
conforto ótimo do paciente criticamente enfermo focando em três grandes
componentes centrais: dor, ansiedade e delirium. O terceiro componente destas
recomendações é caracterizado como um quadro de início agudo e flutuante,
associado à inatenção, ao pensamento desorganizado e/ou a alterações do nível
de consciência. Sua importância reside no fato de que é um fator independente de
morte, permanência na UTI, gasto hospitalar, podendo estar associado a
alterações cognitivas a longo prazo em sobreviventes da terapia intensiva. Apesar
de relativamente freqüente (entre 20-60% dos pacientes em ventilação mecânica
apresentam) é ainda muito pouco reconhecido na prática clínica, principalmente
sua forma hipoativa. Recente survey nacional realizado pela Brazilian Research in
Intensive Care Network – BRICNet, uma rede brasileira, independente e
colaborativa para a realização de estudos clínicos na área de medicina intensiva
(www.bricnet.org) com mais de 1000 médicos atuantes em terapia intensiva
demonstrou que menos da metade deles rotineiramente monitoram presença de
delirium em seus pacientes e que quando fazem não utilizam escalas
padronizadas para tal fim. Além disto um número considerável de médicos
utilizavam benzodiazepínicos ou opiáceos para o tratamento destes pacientes.
Duas escalas são mais difundidas para o diagnóstico de delirium em pacientes
criticamente enfermos. Elas foram adaptadas de escalas pré-existentes para
poder serem aplicadas em pacientes sem possibilidade de verbalizar, como os em
ventilação mecânica. A primeira delas, o método para avaliação da confusão para
UTI (Confusion Assessment Method for the ICU – CAM-ICU), é escala validada,
com boa concordância de diagnóstico conforme os critérios de delirium do DSMIV, feita para ser utilizada na beira do leito por profissional da saúde para
monitorização serial de delirium. É uma escala que requer pouco treino para sua
aplicação e leva normalmente menos de 2 minutos para sua aplicação. Já existe
versão traduzida para o português disponível em
http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/Port_Brazil_2008.pdf. A segunda
escala amplamente utilizada é Checklist para screeenig de delirium em cuidados
intensive (Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC), e sua grande
diferença em comparação com a CAM-ICU é a possibilidade de graduar os
pacientes entre delirium e delirium sub-clínico. Não há até o momento tradução
para o português, mas a escala é disponível em
http://www.icudelirium.org/delerium.data/Library/ICDSC.pdf.
Diversas estratégias são preconizadas para o tratamento do delirium. Sempre se
da preferência para a prevençãom apesar de, até o momento, não haver dados
que suportem prevenção primária não-farmacológica em pacientes criticamente
enfermos. Os dados em pacientes não criticamente enfermos focam na redução
de fatores de risco como manutenção de atividades cognitivas, protocolo de sono
não-farmacológico, mobilização precoce, remoção de cateteres, possibilidade de
uso de óculos, próteses auditivas, minimização de estímulos não necessários. O
primeiro passo no tratamento farmacológico do delirium é a revisão da prescrição
médica na busca de medicações que possam estar causando ou exacerbando o
delirium. O uso inapropriado de sedativos e analgésicos (predominantemente
benzodiazepínicos e opiáceos), além de anticolinérgicos podem contribuir para
piora dos sintomas de delirium. O uso de haloperidol no tratamento de delirium é
recomendado por diversas associações médicas apesar de sua indicação ser
baseada em estudos clínicos não randomizados. Entretanto há de se ressaltar que
o haloperidol é fármaco de excelência para o tratamento dos sintomas positivos
resultando inclusive em leve sedação, mas outros antipsicóticos podem ter efeito
mais amplo, abrangendo tanto sintomas positivos quanto negativos, como por
exemplo a olanzapina. Apesar disto, ainda não há consenso na escolha do
fármaco antipsicótico devido a falta de evidência científica sólida neste tipo de
paciente. Recentes ensaios clínicos randomizados determinaram a importância do
uso de dexmedetomedina para pacientes em ventilação mecânica e sua relação
com a ocorrência de delirium. A sedação prolongada com dexmedetomedina em
comparação com benzodiazepínicos para pacientes em ventilação mecânica
demonstrando não haver diferença no grau de sedação atingido, entretanto com
menor incidência de delirium e menor tempo de ventilação mecânica nos
pacientes que utilizaram dexmedetomedina.
Em conclusão, a implantação de rotina no diagnóstico de delirium utilizando
escalas padronizadas em pacientes criticamente enfermos para sua rápida
detecção e possibilidade de prevenção primária é recomendada. Além disto, são
necessários estudos clínicos mais consistentes no intuito de definir a melhor
escolha de tratamento para estes pacientes. O uso de benzodiazepínicos e
opiáceos deve ser feito com parcimônia, utilizando escalas padronizadas de
sedação/analgesia para evitar piora ou ocorrência de delirium, e alternativamente
parece que dexmedetomedina é opção adequada para a sedação em pacientes
sob ventilação mecânica.
Referências:
JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99.
JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2644-53.
Chest. 2006 Sep;130(3):869-78.
Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S3.