gravidez ectópica - trat. com metotrexate

CAPÍTULO 8
GRAVIDEZ ECTÓPICA: TRATAMENTO COM
METOTREXATE
Francisco das Chagas Medeiros
Maria do Carmo Mota Seabra
Maria Angelina S. Medeiros
Fábio Eugenio Rodrigues
Histórico
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963 A.D
Mortalidade – 60%
Tratamento cirúrgico: mortalidade < 1%
Tait (1883): Salpingectomia
o 50% inférteis; 33% gravidez a termo
» Tratamento Conservador
1894 – preservação da trompas o 1953 – Stromme: Salpingotomia
1955 – Lund: Expectante
Laparoscopia
Medicamentoso
Tanaka (1982): Metrotrexate
Outros: PGF2; LC1; Glicose hiperosmolar
Resultados:
- 90-95% sucesso
- 70% fertilidade
- 5-15% recidiva
- 80% patência tubária
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Protocolos de Conduta
Objetivos
Evitar procedimento cirúrgico, reduzido a morbidade
Melhorar prognóstico da fertilidade Preservação da fertilidade Redução
da morbidade
Diagnóstico Precoce
1. Quadro clínico: Dor pélvica – amenorréia – sangramanto trans-vaginal
beta-hCG
Zona discriminatória
(Kadar 1981)
US vaginal diagnostica
com valores de
Beta-hCG < 1000-2000 UI/L
US abdominal,
Beta entre 6000 e 6500 UI/L
Padrão/seriado
US vaginal:
Ausência gravide intra-útero (98% na 5a semana)
Massa anexial
Líquido em fundo
Saco gestacional ectópico
Laparoscopia:
Diagnóstico e tratamento
Progesterona:
Menor ou igual a 5: 100% gravidez inviável
Maior que 5 e menor que 25: Ultra som
Maior ou igual 25: 97,5% gravidez viável
Fatores de Risco: DIP; infertilidade; cirurgia tubária; ectópica; DIU
Tratamento Conservador
1. Cirúrgico
» Lapatotomia ou Laparoscopia
» Ampular – salpingostomia
» Ístima – resscção segmentar com anastomose
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2. Medicamentoso
» Metotrexate parenteral
Critério de Inclusão
1. Gravidez ectópica diagnosticada (quadro clínico – US - teste de gravidez)
2. Quadro clínico – dor pélvica/STV irregular/atraso mestrual
Ultra-som endovaginal
ausência de gravidez intrauterina
massa anexial
líquido em fundo de saco
3. Teste de gravidez
TIG – só tem valor se positivo; negativo não afasta
ß-HCG – diagnóstico de certeza
4. Estabilidade hemodinâmica com ausência de sinais/sintomas de rotura
(Serosa íntegra)
5. Diâmentro da massa (US) menor ou igual a 4 cm
6. Consentimento informado da paciente
7. Ausência de BCF (melhores resultados)
Exames Laboratorias
1. ß-HCG
2. Hemograma completo
3. Tempo de Protrombina
4. Uréia
5. Creatinina
6. TGO
7. TGP
Posologia
» Metrotrexate 50mg/m2 de área corporal OU
» 1 mg/Kg/dia MTX
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Protocolos de Conduta
» Dose única intramuscular
*OBS: MTX 01 ampola = 50mg – diluir para 02 ml de ABD
Seguimento
1. Monitorização de quadro clínico, P.A e Pulso de 2/2h nas 24h iniciais
(sinais clínicos de estabilidade hemodinâmica)
2. BETA-HCG dias 3,7, e semanal até negativar
3. U.S dias 3, 7 e quinzenal ou mensal (não é critério de cura pode haver
persistência da massa)
4. Rotina laboratorial dias 3,10
5.
*OBS: efeito colaterais do metrotrexate – estomatite; gastrite; diarréia;
hepatotoxidade e mielotoxidade.
Critério de Cura
» Negativação do beta-hCG
» Ausência de sinais/sintomas de rotura
Sinais de Insucesso
» Rotura da gravidez ectópica
» Aumento ou persistência do Beta-HCG, ou quada do mesmo menor que
15% em 48h
Observações:
» Fatores de risco: DIP; ectópica anterior; infertilidade; cirurgia tubária
uso de DIU
» Atraso de risco mestrual pode estar ausente em cerca de 50% dos casos.
» US endovaginal visualiza 98% dos casos Sacos Gestacionais na 5a semana
de gestação quando os níveis de bHCG estão em 1000 a 2000 mUI/ml.
» Suspeita de Ectópica com sinais de choque/abdome agudo =
Culdocentese + Laparotomia.
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