ROTINA A 13: Tuberculosenosocomial

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
ROTINA A13 elaborada em 09/12/2010
Rotina para Prevenção de Transmissão de Tuberculose Nosocomial
A tuberculose é uma doença endêmica no Brasil, que é um dos 22 países
responsáveis por 90% dos casos da doença no mundo, sendo o Rio de Janeiro o estado
brasileiro com o maior número de casos notificados. Estima-se que um terço dos casos não
seja diagnosticado e que exista um percentual elevado de abandono do tratamento, o que
eleva o risco de surgimento de cepas multirresistentes. A infecção pelo HIV aumenta muito
o risco de adoecimento por tuberculose e, mesmo pacientes sob terapia antirretroviral, têm
elevada incidência da doença e também maior prevalência de tuberculose multirresistente.
A transmissão da tuberculose em unidades de saúde pode acometer tanto os
pacientes, como os profissionais de saúde. O risco de transmissão nosocomial de
Mycobacterium tuberculosis varia em função principalmente da prevalência local da
tuberculose e da efetividade do programa de controle da infecção da instituição. O M.
tuberculosis é carreado por partículas aéreas que podem ser geradas quando portadores de
tuberculose pulmonar ou laríngea tossem, espirram, respiram ou falam. Essas partículas
aéreas têm aproximadamente 1–5 µm e podem manter-se em suspensão no ar por longo
período e dispersar através do ambiente hospitalar. A transmissão se dá através do ar
contaminado, onde partículas em suspensão são inaladas, chegando aos alvéolos
pulmonares e iniciando-se assim o processo infeccioso.
São consideradas de risco para transmissão todas as áreas da unidade nas quais o
paciente com tuberculose pulmonar ou laríngea (confirmada ou suspeita) recebem
cuidados, bem como locais de manipulação de material biológico potencialmente
contaminado com o bacilo. Falhas no reconhecimento, no isolamento e no manejo de
pacientes com tuberculose são determinantes importantes de surtos nosocomiais.
A circulação de cepas resistentes aos tuberculostáticos tem causado grande
preocupação, impondo ainda mais a adoção das medidas de prevenção. As medidas de
controle de natureza administrativas são as mais importantes no controle da transmissão
nosocomial da tuberculose, não só pela sua eficácia comprovada, mas pela relativa
facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-se na busca e identificação precoce de
casos potencialmente infectantes, no adequado isolamento respiratório por aerossóis desses
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pacientes, na agilidade em iniciar o tratamento efetivo e no controle do fluxo desses
pacientes na instituição, bem como na redução do tempo de internação dos mesmos.
Em virtude do exposto, a CCIH do Hospital Federal de Bonsucesso faz as seguintes
recomendações:
1- O uso regular das máscaras N95/PFF2 em todos os ambientes de atendimento
clínico de casos suspeitos ou comprovados de tuberculose. Os profissionais devem iniciar
o atendimento a qualquer paciente estando de máscara N95/PFF2 e somente após verificar
que não se trata de um sintomático respiratório ou caso suspeito de tuberculose retirar a
máscara. Os profissionais administrativos envolvidos no atendimento ou que atuam nos
locais de atendimento desses pacientes, devem se habituar ao uso rotineiro da máscara
N95/PFF2. Oferecer máscara cirúrgica a todos os pacientes sintomáticos respiratórios (com
tosse por tempo ≥ duas semanas) ou confirmados com tuberculose e pacientes com
infecção pelo HIV (diagnóstico clínico ou laboratorial) com sintomas respiratórios.
2- As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequada contra a tuberculose
quando utilizadas pelos profissionais de saúde, ficando seu uso restrito à contenção das
partículas no momento em que são geradas, sendo assim indicadas para uso pelos pacientes
com tuberculose em fase infectante, ou os casos suspeitos, fora dos locais de isolamento.
3- Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes (bacilíferos) e os
casos suspeitos devem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de
saúde o menor tempo possível.
4- Quando internados, instituir precaução aérea (em quartos privativos) para
indivíduos sintomáticos respiratórios, pacientes com infecção pelo HIV (diagnóstico
clínico ou laboratorial) com sintomas respiratórios e/ou qualquer alteração à radiografia de
tórax e nos pacientes sem infecção pelo HIV com hipotransparência em terço superior de
pulmão ou no segmento 6 ou com padrão de disseminação miliar.
5- Os quartos de isolamento deverão permanecer de portas fechadas, quando
possível com as janelas abertas para áreas de não circulação e nas portas dos quartos
deverão ser fixadas as sinalizacões de "Precaução Para Transmissão Aérea". O profissional
ou visitante deverá colocar a máscara N95/PFF2 antes da entrada no quarto de isolamento
e só retirá-la após a saída;
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6- Observar a obrigatoriedade do impresso PFF2 na máscara em uso, uma vez que
há no mercado vários tipos de máscaras de aparência semelhante às máscaras N95/PFF2 e
que não são aprovadas como tal.
7- É necessário treinamento especial para uso das máscaras N95/PFF2 uma vez que
estas devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Os profissionais com
bigode ou barba não estão adequadamente protegidos, pois os pêlos não permitem uma
perfeita adaptação da máscara à face. São de uso individual e podem ser reutilizadas pelo
mesmo profissional por períodos longos, desde que se mantenham íntegras (não amassadas
ou rasgadas), secas e limpas.
8- Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam
procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo: escarro
induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) devem usar máscaras N95/PFF2 por
ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames;
9- Deve ser restringida a movimentacão do paciente fora de seu quarto. Os
pacientes em precaução aérea deverão utilizar máscara cirúrgica bem adaptada à face
sempre que saírem do quarto (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor
priorizado). Devem ser orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar em
qualquer ambiente e a eles deve ser oferecido papel toalha para descarte das secreções em
lixeira com tampa. Os setores de destino deverão ser notificados previamente para a
adocão precoce das medidas de precaucão de contágio.
10- No transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de tuberculose pulmonar em
ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo N95/PFF2 e os pacientes
devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns.
11- Todo profissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com
tuberculose deve ser prontamente avaliado e não deverá retornar às suas atividades até que
o diagnóstico de tuberculose seja excluído ou, se for o caso, até que não seja mais
considerado infectante. Os profissionais com deficiência na imunidade celular devem ser
orientados a não desenvolver atividades em locais onde haja risco de exposição
ocupacional ao M. tuberculosis.
12- Os profissionais de saúde devem evitar entradas desnecessárias nos quartos de
isolamento. Do mesmo modo, o número de visitantes e acompanhantes deve ser reduzido
ao menor possível.
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13- Para todos pacientes internados com suspeita de tuberculose está indicada a
coleta de amostra de escarro, matinal, colhida diariamente por três dias consecutivos.
Armazenar em frasco estéril (frasco para coleta de urinocultura) e encaminhar
imediatamente ao laboratório junto à ficha de solicitação de exame microbiológico
(solicitar pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e antibiograma), informando a
numeração da amostra (1ª, 2ª ou 3ª amostra).
14- Em pacientes com tosse pouco produtiva e dificuldade para coleta de escarro,
tentar escarro induzido por nebulização com solução salina a 3%, procedimento este que
deve ser realizado no próprio quarto privativo onde o paciente encontra-se internado. Da
mesma forma, deverão ser colhidas amostras de escarro induzido diariamente por três dias
consecutivos. A coleta de amostras de escarro deverá ser interrompida em caso de
resultados de pesquisa de BAAR positiva e o tratamento específico iniciado.
15- Nos pacientes com tosse, porém sem condições de coleta de escarro espontâneo
ou induzido por solução salina a 3%, solicitar broncoscopia para coleta de lavado
bronquioalveolar e também solicitar pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e
antibiograma.
16- Conforme recomendação do Ministério da Saúde, oferecer testagem para HIV
para todos os pacientes com diagnóstico confirmado de tuberculose.
17- O início e o tempo de tratamento específico com tuberculostáticos não deverão
ser utilizados como critérios para retirada de pacientes de precaução aérea por tuberculose
(suspeita ou comprovada).
18- Os pacientes com suspeita de tuberculose que não foi confirmada por três
pesquisas seriadas de BAAR no escarro poderão ser retirados do isolamento. Entretanto,
recomendamos atenção quanto a resultados negativos por conta de inadequação da amostra
encaminhada ao laboratório. Amostras identificadas como saliva pelo laboratório, com
resultados de pesquisa de BAAR negativos, não deverão ser consideradas. A retirada da
precaução aérea, de pacientes com tuberculose confirmada, independente do tempo de
tratamento específico, deverá ser feita por orientação da CCIH.
19- O tratamento empírico de tuberculose não deve ser usado de forma rotineira e
quando tal procedimento for considerado, sugerimos a consulta da CCIH. O tratamento de
casos específicos, como o de pacientes com toxicidade aos tuberculostáticos, com
abandono de tratamento e suspeita de multirresistência e de grupos especiais como
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gestantes, portadores de HIV/SIDA, portadores de doenças hepáticas e renais crônicas e
transplantados também deverá ser discutido com a CCIH.
20- Em pacientes em que for introduzido tratamento empírico para pneumonia
bacteriana durante investigação para tuberculose, não incluir quinolonas na terapia, em
virtude destes antibióticos poderem mascarar o quadro clínico de tuberculose.
21- Em caso de óbito remover o corpo em invólucro plástico selado com zipper.
22- Evitar permanência ou internação desnecessária na instituição. Pacientes em
boas condições clínicas deverão receber alta hospitalar imediata, com orientação para
continuar investigação diagnóstica e/ou tratamento específico em unidade ambulatorial nos
postos de saúde.
Referências
1- Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Guidelines for Preventing
the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings.
MMWR 2005; 54 (RR-17): 1-147.
2- Programa Nacional de Controle da Tuberculose, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil; 2010: 1-186.
3- Gonçalves MLC. Transmissão Nosocomial da Tuberculose: Diminuindo o
Risco. Boletim de Pneumologia Sanitária 2001; 9(2): 21-26.
4- Comissão de Tuberculose da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para
Tuberculose da SBPT. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
5- Prevenção de Tuberculose Nosocomial.
http://www.fiocruz.br/ipec_novo/templates/htm/ipec/html/tb_A12.html
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