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ARTIGO ORIGINAL PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM NEFROPATIA DIABÉTICA EM HEMODIÁLISE, EM IPATINGA-MG CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF DIABETIC NEPHROPATHY PATIENTS IN HEMODIALYSIS IN IPATINGA/MG Matheus de Navarro Guimarães Godinho1, Eberaldo Severiano Domingos2 RESUMO Introdução: A nefropatia diábetica é a principal etiologia de insuficiência renal crônica em pacientes iniciando tratamento em hemodiálise, nos países desenvolvidos. Sua incidência vem aumentando e o custo do tratamento é elevado, tornando-se um problema de saúde pública. No Brasil, existe uma carência de dados, em âmbito nacional, sobre essa população e suas características. Objetivo: Avaliar o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, em um centro de terapia renal substitutiva, em Ipatinga-MG/ Brasil. Métodos: Estudo descritivo, transversal e quantitativo, com uma amostra de 86 pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, no qual foram avaliadas variáveis clínicas e sociodemográficas, obtidas através de questionário elaborado pelos autores. Resultados: A amostra foi constituída por 86 indivíduos diabéticos com insuficiência renal crônica, em hemodiálise, dos quais 50 (58,1%) eram 1 2 ABSTRACT Introduction: Diabetic nephropathy is the main etiology of chronic renal failure in patients starting hemodialysis treatment in developed countries. Its incidence is expanding and the costs are increasing, becoming a public health problem. In Brazil there is a lack of information on this population and its aspects in national level. Objective: To evaluate the clinical and epidemiological profile of patients with diabetic nephropathy in hemodialysis in a renal replacement therapy center in Ipatinga/MG, Brazil. Methods: Descriptive, transversal and quantitative study with a sample of 86 patients with diabetic nephropathy in hemodialysis, evaluated by clinical and socio-demographic variables obtained through a survey form developed by the authors. Results: The sample consisted of 86 diabetic patients with chronic renal failure in hemodialysis, of which 50 (58.1%) were men, 23 (26.7%) were over 60 years-old, 73 (84.9%) were retirees, 57 (66.3%) were diabetic and Médico residente de clínica médica do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Nefrologista. Preceptor de clínica médica no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor Correspondente: Matheus de Navarro Guimarães Godinho Hospital Márcio Cunha / Fundação São Francisco Xavier Rua dos Caetés 320/406 - Ipatinga/MG - CEP: 35162-038. Telefone: (31)87759935. E-mail: [email protected] Artigo recebido em 30/03/2015 Aprovado para publicação em 19/02/2016 Revista Ciência e Saúde 46 Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, em Ipatinga-MG homens, 23 (26,7%) acima de 60 anos, 73 (84,9%) aposentados, 57 (66,3%) diabéticos e hipertensos, 64 (77,1%) apresentaram hipotensão durante sessão de hemodiálise. Conclusão: Este estudo possibilita mais conhecimento sobre o perfil dos pacientes portadores de uma patologia relevante para a implementação de políticas públicas no âmbito da saúde, bem como, para os serviços de terapia renal substitutiva e equipes multidisciplinares que prestam assistência ao portador de doença renal crônica. hypertensive patients, 64 (77.1%) had hypotension during hemodialysis session. Conclusion: This study enables a greater knowledge of the profile of patients with relevant conditions for implementing public health policies as well as for renal replacement therapy services and multidisciplinary teams qualified to provide healthcare to patients with chronic kidney disease. Keywords: Diabetic nephropathy. Hemodialysis. Chronic Renal Failure. Palavras-chave: Nefropatia diabética. Hemodiálise. Insuficiência renal crônica. INTRODUÇÃO A Nefropatia Diabética (ND) é a principal causa de Insuficiência Renal Crônica (IRC) em pacientes iniciando tratamento em Hemodiálise (HD), nos países desenvolvidos, representando quase 50% dos novos casos1,2 e grande responsável pelo crescente número de pacientes nos países em desenvolvimento.3 Dados europeus e norte-americanos mostram que sua incidência tem aumentado, progressivamente, ao longo dos anos.2,4 A excreção urinária de albumina (EUA), aumentada na ausência de outras doenças renais, é o que define a ND e sua mensuração pode ser feita por um exame urinário.5 O curso clínico apresenta-se em três fases evolutivas, conforme a EUA e a função renal.6 A patogênese da ND é complexa, envolvendo a interação de múltiplos fatores relacionados ao distúrbio metabólico e às variáveis genéticas.7 A IRC é uma enfermidade que interfere nas condições psicológicas do paciente, além de gerar consequências físicas, alterar seu cotidiano e interferir no papel desse indivíduo na sociedade em que vive.8 Nos Estados Unidos e na grande São Paulo, a HD é a forma de tratamento mais utilizada em pacientes com Revista Ciência e Saúde IRC terminal secundária à ND.9 No Brasil, o número estimado de pacientes em diálise, em 2012, foi de 97.586 pacientes, cerca de 28,5% destes eram diabéticos.4 Considerando o crescente aumento de indivíduos portadores de IRC, a situação representa um problema de saúde pública,10 e é relevante para o planejamento desta, pois esses pacientes necessitam de cuidados mais complexos, gerando mais custo, além de apresentar mais morbidade e mortalidade.11,12,13 Nos Estados Unidos, os custos para o tratamento dos pacientes com doença renal terminal por diabetes mellitus (DM) excede o valor de 9 bilhões de dólares anuais.14 Diante do exposto, o objetivo deste estudo é caracterizar o perfil sociodemográfico do paciente com nefropatia diabética, sob hemodiálise, em tratamento no Centro de Terapia Renal Substitutiva do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, em Ipatinga-MG/Brasil. METODOLOGIA Este foi um estudo descritivo, transversal e quantitativo, com finalidade de caracterizar, por meio de variáveis clínicas e sociodemográficas, uma população de pacientes com insuficiência renal 47 Matheus de Navarro Guimarães Godinho, Eberaldo Severiano Domingos crônica por nefropatia diabética, em tratamento com hemodiálise, em um centro de terapia renal substitutiva (CTRS), em Ipatinga-MG/Brasil. O cálculo utilizado para determinação do tamanho da amostra, com base na estimativa do total de pacientes com nefropatia diabética inscritos em tratamento hemodialítico no hospital, foi n= z².q.p.N/ e².(N-1)+ z².q.p. Utilizou-se um grau de confiança de 95%, erro máximo permitido de 5% e uma proporção de interesse de 28,5%, sendo a última referenciada em Censo dos Centros de Diálise do Brasil de 2012,15 para uma população de 118 pacientes diabéticos, tendo como valor amostral 86. Foram elegíveis pacientes com diagnóstico de nefropatia diabética, com mais de 3 meses em tratamento hemodialítico, visando excluir possíveis casos de injúria renal aguda. Os pacientes eram maiores de 18 anos, capazes de responder ao questionário proposto, que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, os dados foram coletados a partir de um questionário elaborado pelos próprios pesquisadores. A entrevista foi agendada previamente, com participação do nefrologista de plantão no dia da coleta dos dados, em um local privado, não interferindo na rotina habitual do paciente. Procedimentos que assegurassem a confidencialidade e privacidade dos pacientes citados nos questionários foram adotados, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas, inclusive em termos de autoestima, prestígio econômico e/ou financeiro, respeitando a autonomia da instituição. Os parâmetros analisados foram os sociodemográficos – sexo, faixa etária, local da residência, estado civil, escolaridade, ocupação atual, renda mensal, convênio para tratamento, Sistema Único de Saúde (SUS) ou Revista Ciência e Saúde Plano de Saúde, interferência da hemodiálise nas atividades profissionais, no lazer ou recreação, tipo de moradia – e clínicos – fatores de risco, comorbidades associadas, tempo entre diagnóstico e início diálise, tempo de diálise, história familiar para diabetes ou doença renal crônica, complicações durante e frequência da hemodiálise. Os dados foram analisados empregando-se estatística descritiva. Para análise estatística, utilizamos o software SPSS, versão 19.0. As variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio padrão, enquanto as qualitativas, através de frequência absoluta e relativa. RESULTADOS No período do estudo, 290 pacientes renais crônicos foram informados que estavam em tratamento hemodialítico, no serviço de terapia renal substitutiva do Hospital Márcio Cunha/FSFX, em Ipatinga-MG/ Brasil. Foram identificados 99 pacientes diabéticos, uma prevalência de 34,1%. Em relação aos dados sociodemográficos, dos 86 pacientes, 50 eram do sexo masculino (58,1%) e 36 eram do sexo feminino (41,9%), a média de idade foi de 54,4 anos, 53 pacientes (61,6%) estavam na faixa etária entre 41 e 60 anos, 23 (26,7%) acima dos 60 anos e 5 (5,8%) entre 31 e 40 anos, o mesmo número estava com idades entre 18 e 30 anos. A maioria dos pacientes residia em Ipatinga-MG, totalizando 68 (79,1%). A prevalência de casados foi destaque, 72 (83,7%), junto com o expressivo número de aposentados 73 (84,9%). O tipo de convênio mais utilizado foi o SUS, 80 (93,0%). Analfabetos somavam 34 (39,5%), e 60 (69,8%) das famílias sobreviviam com renda mensal entre 1 a 2 saláriosmínimos. Esses dados estão apresentados na Tabela 1. 48 Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, em Ipatinga-MG Tabela 1 – Variáveis sociodemográficas Variáveis n. o Conclusão % Gênero Variáveis n.o % Gênero Masculino 50 58,1 Tipo de moradia Feminino 36 41,9 Casa própria 76 88,4 Aluguel 10 11,6 Faixa etária 18 l---- 30 anos 05 26,7 Tipo de convênio utilizado 31 l---- 40 anos 05 5,80 Sistema Único de Saúde (SUS) 80 93,0 41 l---- 60 anos 53 61,6 Planos Privados de Saúde 06 7,00 60 ou mais anos 23 26,7 Interferência da hemodiálise na atividade profissional Ipatinga 68 79,1 Interferiu 00 0,00 Coronel Fabriciano 09 10,5 Não interferiu 86 100,0 Timóteo 05 5,80 Interferência da hemodiálise nas atividades de lazer e recreação Iapu 01 1,20 Interferiu 28 32,6 Mariélia 02 2,30 Não interferiu 58 67,4 Santana do Paraíso 01 1,20 Fonte: dados da pesquisa. Casado 72 83,7 Solteiro 04 4,70 Viúvo 03 3,50 Separado 07 8,10 Analfabeto(a) 34 39,5 1º grau incompleto 09 10,5 1º grau completo 37 43,0 2º grau incompleto 00 0,00 2º grau completo 05 5,80 3º grau incompleto 00 0,00 3º grau completo 01 1,20 Atuando 00 0,00 Dependente de Terceiros 05 5,80 Aposentado 73 84,9 Licença Saúde 08 9,30 Município onde reside Estado civil Escolaridade Profissão (ocupação) Continua Revista Ciência e Saúde Analisando-se os parâmetros clínicos, é possível notar que 23 (26,7%) apresentavam tabagismo como fator de risco, seguido por história familiar de diabetes, 30 (34,8%), e de doença renal crônica, 10 (11,7%). Somente 10 (11,7%) dos pacientes não indicaram qualquer dos fatores perguntados. A prevalência da associação entre diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica foi elevada, em 57 (66,3%) dos participantes. O tempo médio entre a descoberta do diagnóstico de diabetes e o início do tratamento na hemodiálise foi de 7,4 anos. 58 (67,4%) dos pacientes já faziam terapia de substituição renal entre 12 e 60 meses (1 a 5 anos). O tempo médio deste último foi de 26 meses (quase 2 anos). Quase a totalidade dos doentes, 85 (98,8%), tinham 3 sessões de terapia por semana. Esses dados estão apresentados na Tabela 2. 49 Matheus de Navarro Guimarães Godinho, Eberaldo Severiano Domingos Tabela 2 – Parâmetros clínicos Variáveis Fatores de risco para insuficiência renal crônica n.o Sem fatores de risco 10 Tabagismo % Tabela 3 – Complicações apresentadas durante a sessão hemodialítica n.o % Sem complicações 03 3,50 11,7 Hipertensão arterial 06 7,22 23 26,7 Precordialgia 04 4,81 Etilismo 13 15,1 Vertigem 23 27,7 História familiar de diabetes História familiar de doença renal crônica 30 34,8 Hipotensão arterial 64 77,1 Dor abdominal 03 3,61 Cefaléia 12 14,4 Vômitos 07 8,43 03 3,61 10 11,7 Comorbidades Associadas Hipertensão arterial 00 0,00 Câimbras Diabetes mellitus 15 17,4 NOTA: Houve mais de uma resposta por entrevistado Dislipidemia 00 0,00 Hipertensão arterial + diabetes mellitus Hipertensão arterial + diabetes mellitus + dislipidemia 57 66,3 14 16,3 1 l---- 6 meses 10 11,6 6 l---- 12 meses 14 16,3 12 l---- 60 meses 58 67,4 60 ou mais meses Número de sessões de hemodiálise por semana 04 4,70 1 vez 00 0,00 2 vezes 01 1,20 3 vezes 85 98,8 4 vezes 00 0,00 Tempo de tratamento hemodialítico Fonte: Dados da pesquisa. As complicações durante a sessão de hemodiálise são frequentes e poucos pacientes, 03 (3,50%), informaram, durante a entrevista, não ter apresentado nenhum tipo de sintoma. A queixa mais prevalente foi hipotensão arterial, 64 (77,1%), seguido por vertigem 23 (27,7%) e cefaleia 12 (14,4%). Deve-se ter em consideração que foi permitido mais de uma resposta ao tópico, por participante. Esses dados estão apresentados na Tabela 3. Revista Ciência e Saúde DISCUSSÃO A incidência e prevalência de pacientes com insuficiência renal crônica iniciando tratamento de hemodiálise vem crescendo progressivamente em todo o mundo, principalmente na Europa e na região Norte-Americana. Nessas ocorrências, a nefropatia diabética tem um papel significativo.2 No presente estudo, a prevalência de pacientes diabéticos em terapia de substituição renal foi semelhante ao encontrado na literatura. Fontes mostram que o percentual chega próximo a 29% na região Sul do Brasil.16 Nos Estados Unidos, em 1998, 40% dos pacientes em diálise eram portadores de DM.17 A faixa etária teve como média 54,4 anos; mais da metade, 53 (61,6%), encontrava-se com mais de 40 anos. As pesquisas encontradas na literatura verificaram que 53,1% dos nefropatas crônicos estudados compreendiam a faixa etária de 36 a 55 anos,18 57,8% na faixa de 50 a 69 anos19 26,3% estavam entre a faixa etária de 40 a 49 anos e a mesma proporção entre 50 a 59 anos,20 49,0% encontravamse entre a faixa etária de 41 a 60 anos.21 Grande parte dos participantes, 68 (79,1%), reside no município de Ipatinga ou em cidades satélites, como 50 Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, em Ipatinga-MG Coronel Fabriciano, 9 (10,5%), e Timóteo, 5 (5,80%). Em menor quantidade, temos doentes provenientes de cidades mais distantes, 4 (4,7%), como Iapu, Mariélia, Santana do Paraíso. Vale ressaltar que esses pacientes que se deslocam dos municípios de origem para a realização da hemodiálise tem aumentado o tempo e o custo no tratamento, uma vez que, além do período de permanência na clínica, gastam horas do dia nas rodovias, sendo que muitos pacientes necessitam, também, do transporte oferecido pela rede pública. Um estudo para identificar empecilhos na sequência do tratamento da hipertensão arterial de doentes em atendimento ambulatorial mostrou que, dos 41,2% doentes do ambulatório que consideraram a distância do serviço de saúde como dificuldade para continuar seu tratamento, 57,2% justificaram ser por motivos relacionados ao número de conduções e o tempo gasto nesse transporte.22 Quanto à variável profissão (ocupação), a maioria, 81 (94,2%) dos entrevistados, encontravase aposentada ou com licença saúde. Essa é uma realidade entre os portadores de insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico, sendo que a aposentadoria é considerada uma condição de vida imposta pela doença. Nenhum participante estava trabalhando, e 5 (5,80%) são dependentes de terceiros, como familiares, para sobrevivência financeira. Outras pesquisas, que também estudaram as mesmas variáveis em pacientes renais crônicos em hemodiálise, encontraram os mesmos resultados, ou seja, mais ocorrência de pacientes aposentados, com licença saúde, ou que não trabalhavam, mas todos com valores inferiores aos citados acima: 67,5% 20 e 51,4%.21 Neste estudo, 76 (88,4%) doentes informaram ter sua casa própria e apenas 10 (11,6%) moravam de aluguel. Como muitos pacientes são impossibilitados para o trabalho, pelas complicações da doença, Revista Ciência e Saúde diminuindo, dessa forma, a sua renda mensal, o fato de grande parte dessa população não necessitar de direcionar a sua renda para o pagamento de aluguel é uma vantagem. Para o Ministério da Saúde, as condições sociais de uma população têm peso expressivo na determinação de seu perfil de saúde.23 O elevado número de pacientes que utiliza como convênio o Sistema Único de Saúde (SUS), 80 (93,0%), reflete o perfil dos pacientes que é mais encontrado em todo o Brasil. Esse dado é destacado no Relatório do Censo Brasileiro de Diálise Crônica 2012,15 em que, das 255 unidades de hemodiálise participantes, 83,9% dos pacientes eram reembolsados pelo SUS. Nenhum dos participantes alegou que a hemodiálise interferiu em suas atividades profissionais. Acreditamos que esse fato está relacionado, talvez, com o início da hemodiálise, já durante o afastamento do trabalho, seja por aposentadoria ou licença saúde. Pode ter ocorrido por algum desvio de entendimento, em relação à pergunta, pelos participantes. Um pesquisador, em seu estudo, observou que 64,8% dos pacientes mencionaram ter ocorrido alguma interferência da doença crônica no trabalho e atividades do lar.24 Os entrevistados, em sua maioria, 57 (66,3%), apresentaram diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica. É importante destacar a associação entre as duas, pois elas se interagem de forma íntima, podendo uma ser causa ou consequência da outra. Um defeito na função renal, quase certamente, está associado à patogenia da HAS primária, enquanto que a IRC é a causa mais comum de HAS secundária.25 Somente uma pequena minoria de pacientes não relatou nenhuma complicação durante a sessão de hemodiálise. O grande destaque fica com os que apresentaram hipotensão arterial, 64 (77,1%). Vertigem foi queixada por 23 (27,7%) e cefaleia por 12 (14,4%). Autores defendem que as principais 51 Matheus de Navarro Guimarães Godinho, Eberaldo Severiano Domingos complicações durante a realização da hemodiálise são: hipotensão (20 a 30% das diálises), câimbras (5 a 20%), náuseas e vômitos (5 a 15%), cefaleia (5%), dor no peito (2 a 5%), dor lombar (2 a 5%), prurido (5%) e febre e calafrios (menos que 1%).26 CONCLUSÃO Este estudo possibilita mais conhecimento acerca do perfil dos pacientes portadores de uma patologia relevante para a implementação de políticas públicas no âmbito da saúde, assim como, para um melhor planejamento do cuidado à saúde, contribuindo para a melhoria das condições de vida desses pacientes. Espera-se que as informações adquiridas a partir dos resultados desta pesquisa sirvam como subsídio para elaboração de estratégias e intervenções para o controle das doenças-bases precursoras da IRC, bem como, para os serviços de terapia renal substitutiva e equipes multidisciplinares que prestam assistência ao portador de doença renal crônica, no âmbito estadual. REFERÊNCIAS 1. Locatelli F, Pozzoni P, Vecchio LD. Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2004;15 Suppl: S25, p.9. 2. USRDS. United States Renal Data System. Annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2010;55, Suppl: S1. 3. Go AS, Cherton GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. New Engl Jour Med. 2004;351(13):1296-1305. 4. Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Grönhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD.Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Kidney Int. 2005;67:1489-99. 5. Gross JL, Nehme M. Detection and treatment of chronic complicationsof diabetes mellitus: Consensus of the Brazilian Diabetes Society and the Brazilian Ophthalmology Council. Rev Assoc Med Bras. 1999;45(3):279-84. 6. Gross JL, Siveira SP, Canani LH, Azevedo MJ. Nefropatia Diabética. In: Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 556-603. 7. Murussi M, Coester A, Gross JL, Silveiro SP. Nefropatia Diabética no diabete melito tipo 2: fatores de risco e prevenção. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2003;47(3)124. 8. Reis CK, Guirardello EB, Campos CJG. O indivíduo renal crônico e as demandas de atenção. Rev Bras Revista Ciência e Saúde Enferm. 2008; 61:336-41. 9. Comper WD, Osicka TM, Clarck M, Maclsaac RJ, Jerums G. Earlier detection of microalbuminuria in diabetic patients using a new urinary albumin assay. Am J Kidney Int. 2004;65:1850-5. 10.Loureiro FM, Barbosa LS, Rebello LC, Vieira Filho AS, Belinelo VJ.Perfil de Pacientes com Insuficiência Renal Crônica, atendidos na Unidade de Hemodiálise de Linhares – ES. Encic Biosf. 2012;7(13). 11. USRDS. United States Renal Data System. Annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2009;Suppl: S1-S5. 12.USRDS. United States Renal Data System. Annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2006;47, Suppl: S1S2. 13.Wolfe RA, Gaylin DS, Port FK, Held PJ, Wood CL. Using USRDS generated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to national rates. Am J Kidney Int. 1992;42:991-6. 14.Control CoD. National Diabetes Fact Sheet, 2005. 15.SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia. Resultados da Amostra do Censo nos Centros de Diálise do Brasil. [publicação online]. Censo; 2012. [acesso em junho 2014]. Disponível em: http://www.sbn.org.br/ censos. 16.Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Bevilacqua JL, Romão JEJ, Lugon J. Resultados do censo de diálise da SBN, 2008. J Bras Nefrol. 2008;30(4):233-8. 17.Ferreira SRG, Pinto FM. Factores associated with 52 Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com nefropatia diabética em hemodiálise, em Ipatinga-MG development of renal complications of diabetes mellitus in São Paulo City. Brazilian Jour Medic and Biologic Research. 1997;3o(6):735-744. 18.Martins MRI, Cesarino CB. Atualização sobre programas de educação e reabilitação para pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Jornal Bras de Nefrol. 2004:26(1):45-50. 19.Reis MG, Glashan RQ. Adultos hipertensos hospitalizados: percepção de gravidade da doença e de qualidade de vida. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Ribeirão Preto. 2001;9(3):51-57. 20.Niu SF, Li IC. Quality of life patients having renal replacement therapy. J Adv. Nurs. 2005;51(1):15-21. 21.Trentini M, Corradi EM, Araldi MAR, Tigrinho FC. Qualidade de vida de pessoas dependentes de Revista Ciência e Saúde hemodiálise considerando alguns aspectos físicos, sociais e emocionais. Rev Texto e Cont em Enferm. 2004;13(1):74-82. 22.Castro VD, Car MR. Dificuldades e facilidades dos doentes no seguimento do tratamento da hipertensão arterial. Rev. Esc. Enf. USP. 1999;33(3):294- 304. 23.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Controle da hipertensão arterial: uma proposta de integração ensino serviço. CDCV/NUTES. 2004. 24.Martins LM, França APD, Kimura M. Qualidade de vida de pessoas com doença crônica. Rev Latino-Amer de Enferm. 1996;4(3):5-18. 25.Pascoal IF, Mion JR. Hipertensão arterial e o rim. In: Ribeiro AB. Organização. Atualização em hipertensão arterial: clínica, diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 1996. p. 97-108. 26.Daugirdas JT, Ing TS. Manual de diálise. Medsi. 1999;2:66. 53