Auditoria na Gestão do Paciente Crônico

Auditoria na Gestão do
Paciente Crônico
Unimed Paulistana
6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde
Búzios – RJ
17/06/2011
Dr. Luis Gerk de Azevedo Quadros
Médico Cooperado
Coordenador - Atenção à Saúde
Unimed Paulistana
Cenário da Assistência Médica no Brasil
• Transição Demográfica e Epidemiológica;
• Custo assistencial elevado (sinistralidade);
• Cuidado do paciente fragmentado e muitas vezes
inadequado;
• ANS aumentando “deveres” das operadoras e “direitos”
dos beneficiários;
• Indução do modelo Cuidador pela ANS (normativas e
Programa de Qualificação das Operadoras);
• Judicialização do setor.
Transição Demográfica
Transição Demográfica
Transição Demográfica
– Taxa de mortalidade total: número de mortes em um
ano por 1.000 habitantes.
Transição Demográfica
Pirâmide Etária
Transição Epidemiológica
Fonte: OMS
Taxa de sinistralidade das operadoras de planos
de saúde, por modalidade da operadora
(Brasil - 2005-2010)
Sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade
das operadora (Brasil 2005 - 2010)
100
90
Autogestão
80
Cooperativa médica
70
Filantropia
60
Medicina de grupo
50
Seguradora
40
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Março 2011
Contexto: Concentração do Risco
Percentual de Gastos em Saúde X Percentis da
população (EUA 2002) e comparação com UP
100%
97%
% do custo total
80%
80%
49%
60%
40%
52%
64%
22%
20%
3%
0%
1%
Beneficiários
5%
8%
10%
20%
UP
Fonte 1: MEPS – Medical Expenditure Panel Survey, 2002.
Fonte 2: UP – BI
50%
Restante
População X Custos X Ação
C
Case
U
Prevenção e
Gerenciamento
da Doença
S
Promoção Saúde
T
O
Sistema de Saúde Fracassado
Incoerência
entre uma
situação de
saúde que
combina
• Transição demográfica acelerada
• Forte predominância de condições
crônicas
• Sistema fragmentado de saúde
voltado principalmente para as
condições agudas e agudizações de
condições crônicas
Fonte: Wagner (1998); HAM (2007); Mendes (2009)
Gerando sequelas e mortes evitáveis
Condição
Situação Encontrada
Mortes e complicações
evitáveis estimadas (anual)
40% sem glicemia em jejum
24% não-controlados
2.500 cegueiras
29.000 inícios de IR
HAS
58% pacientes com PA
descontrolada
68.000 mortes
IAM
39-55% não receberam
medicações indicadas
37.000 mortes
36% sem vacinação
10.000 mortes
62% sem pesquisa de sangue
oculto nas fezes
9.600 mortes
!
124.000 mortes, 2.500 cegos e 29.000
IRC
Diabetes
Pneumonia
CA cólon
TOTAL
Fonte: Goldman DP, McGlynn EA.
US Health Care: facts about costs, acess and quality. 2005. RAND Corporation.
Inadequação do cuidado - HEDIS, 2005
Condição
Mortes evitáveis
Custos evitáveis (U$)
Controle adequado
HbA1C
7.400 – 15.000
1,35 – 1,62 bi
Controle PA
10.600 – 29.600
333 – 922 mi
Cessação do
tabagismo
7.300 – 11.000
848 – 872 mi
Mamografia
100 - 700
42 – 94 mi
Sangue oculto nas
fezes
5.700 – 11.900
267 – 374 mi
TOTAL
31.100 – 68.200
2,84 – 3,88 bi
Fonte: State of Health Care Quality 2006.
NCQA (National Comitee for Quality Assurance)
MODELO TRADICIONAL
MODELO EM CURSO
Foco na doença e na cura
Foco no indivíduo, no cuidar visando
qualidade de vida
Reativo – atenção direcionada aos
“gastadores”
Pró-ativo – atenção direcionada a todos os
beneficiários
Ação educativa irrelevante
Reforçar ação educativa
Centrado no hospital e na medicalização
Produção de saúde
Especialização e fragmentação do cuidado
Visão sócio-epidemiológica e cuidado
integral
Unicausalidade das doenças
Multicausalidade das doenças
Não gera auto-responsabilidade pela
saúde
Desenvolve auto-responsabilidade pela
saúde
Não fideliza o paciente ao médico
Fortalece a relação e fideliza o paciente
ao médico
Conceito de Sistema Integrado de Saúde
É a constituição de uma rede integrada de pontos de atenção
à saúde que permite prestar uma assistência contínua a
determinada população:
• no tempo certo,
• no lugar certo,
• com o custo certo e
• com a qualidade certa
• e que se responsabiliza pelos resultados sanitários e
econômicos relativos a esta população
Fonte: MENDES (2001)
Portanto...
Identificar e gerenciar a saúde dos pacientes
crônicos é vital para as operadoras:
• São pacientes de alto custo;
• Com internações de longa permanência;
• Grande utilização de pronto-socorro;
• Cuidado fragmentado, oneroso e “não cuidador”.
Visão Integrada da Gestão do Risco
PCMSO/
PPRA
Grupos de
Perfil de
Apoio e
Saúde
Palestras
Gestão
de
Riscos
Vacinação
Monitoram.
de
Crônicos
Triagens
Rede
Referenciada
Gestão de Risco na Unimed Paulistana
A Gestão de Risco é parte integrante da área de Atenção à Saúde.
Gestão de Risco
PAT
Home
Care
O gerenciamento do paciente é responsabilidade da Gestão de Risco, desde o
monitoramento telefônico até a internação domiciliar de alta complexidade, com
objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente crônico e contribuir para a
redução do custo assistencial.
PAT - Programa de Assistência Terapêutica
O que é o programa?
É uma atenção sistemática de equipe multiprofissional que
proporciona gerenciamento de saúde aos beneficiários que
apresentam doença crônica, por meio de teleorientação e
atendimento domiciliar.
O objetivo do Programa é oferecer capacitação para o paciente e/ou
cuidador para promover o autocuidado, visando restabelecer ou
minimizar os efeitos e sequelas de suas afecções, gerando
conhecimentos que possibilitarão uma melhor qualidade de vida.
O que o PAT contempla?
• Atendimento Telefônico ativo e receptivo
• Orientações gerais sobre saúde e qualidade de vida
• Visita Domiciliar de equipe multidisciplinar
• Central de Emergências Médicas 24h com APH
• Coleta Laboratorial Domiciliar – CLD (acamados)
• Terapias complementares, somente com critérios técnicos:
• Fisio respiratória, fonoterapia para disfagia, orientação
nutricional e atendimento psicológico
O que o PAT contempla?
• O programa é realizado por equipe própria e empresas
terceirizadas;
• A escolha dos pacientes é realizado somente pela Unimed
Paulistana (critérios de elegibilidade);
• Existem indicadores de acompanhamento da performance
dos prestadores e equipe própria, visando qualificação da
assistência prestada ao paciente do programa.
Público-alvo
Portadores das seguintes doenças:
• Doenças cardiovasculares (ex.: HAS, AVC etc.);
• Diabetes Mellitus (DM);
• Doenças degenerativas (ex.: Parkinson, Alzheimer, Esclerose
Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica; Doença de Huntington,
Demência Senil, entre outras);
• Doenças respiratórias (ex.: DPOC, Enfisema Pulmonar, Asma e
Bronquite);
• Síndromes neurológicas (incluindo mielopatia e paraplegia);
• Traumatismo raquimedular com sequelas;
• Vasculopatia com ulcerações.
Público-alvo
• Traumatismos crânio-encefálicos, com seqüelas para atividade
de vida diária;
• Fratura de fêmur em pacientes com idade acima de 60 anos;
• Lombalgia crônica;
• Pacientes com DM ou HAS, que desenvolveram Insuficiência
Renal em diálise peritoneal;
• Neoplasias de pulmão, pâncreas, ovário, estômago, esôfago,
cabeça/pescoço e cerebral (independente em tratamento ou
não);
• Outras neoplasias com metástase e/ou fora de possibilidades
terapêuticas de cura.
PAT: Idade média e tempo médio de
permanência no programa
Idade Média: 74 anos
Fonte: Relatório BI
Base: Maio / 2011
Processo de implantação de Pacientes Crônicos
Identificar os
clientes
Definir programa
• Análise do banco de dados
• Clientes identificados por outras áreas/ processos
• Pré análise do nível de Atenção necessária
• Opção Serviço Próprio ou Terceirizado
Realizar
avaliação inicial
• Abordagem inicial do paciente por telefone (checar informações)
• Visita Domiciliar - apresentação do programa e assinatura do Termo de
Compromisso
Definir plano de
cuidados
• Avaliação de rotina do serviço (periodicidade ligações, visitas
multidisciplinar, terapias)
Monitoramento
de resultados
• Captação, internação e média de permanência, utilização de PS,
Utilização de rede referenciada, utilização de EMD e
encaminhamentos, indicadores clínicos, resultado financeiro
Formas de Identificação e Captação
Auditoria
Home Care
Identificação na triagem do pronto atendimento nos recursos
próprios
Lista de internados do Núcleo de Longa Permanência
Lista de Pré-Existência (comercial)
Mapeamento do Perfil de Saúde nas empresas
Pacientes grandes gastadores (Curva A)
Pacientes grandes utilizadores (Hiperconsultadores)
Relatório de pacientes com internação clínica (SIGEPS)
Screening (BI)
Visita aos pacientes internados no HUSH
Monitoramento de Resultados
PAT – Programa de Assistência
Terapêutica da Unimed Paulistana
PAT - Finalização do atendimento originado na
utilização da Central Emergência Médica 24h –
2008 a 2010
PAT – Internações de Urgência, 2010
PAT – Média de Permanência, 2010
Pesquisa de Satisfação com
Beneficiários do PAT
A Unimed Paulistana realizou Pesquisa de Satisfação com os
beneficiários do Programa em 2011, da seguinte forma:
• Amostra aleatória;
• Beneficiários com pelo menos 6 meses de atendimento;
• 133 beneficiários responderam integralmente a pesquisa.
Pesquisa de Satisfação
Idade Média = 76 anos | Tempo Médio de Monitoramento = 26 meses
Pesquisa de Satisfação
Pesquisa de Satisfação
Pesquisa de Satisfação
Entre os beneficiários que
informaram não utilizar
novamente a CEM – 24 h,
100% indicou como motivo
a insatisfação com o
serviço previamente
prestado.
Pesquisa de Satisfação
Indicadores
Clínicos
Indicadores Clínicos
Hipertensos = 82,6% dos participantes do Programa
79,67% têm acompanhamento médico
Classificação dos pacientes hipertensos
Indicadores Clínicos
Diabéticos = 37,0% dos participantes do Programa
DM Tipo I = 1,63% dos participantes do Programa
DM Tipo II = 98,37% dos participantes do Programa
Controle dos diabéticos
Entre os pacientes DM Tipo II, 17,63% Glicemia Capilar >100+Antc.
Familiar+Fatores de risco relacionados.
Indicadores Clínicos
Em relação aos Diabéticos:
• 72,28% dos diabéticos são hipertensos.
• 22,55% são hipertensos e cardiopatas.
• 4,8% apresentam sensibilidade plantar alterada
• 6,7% Neuropatia ou Doença arterial periférica e 1,3% amputação prévia
• 6,52% dos diabéticos apresentam retinopatia
• 3,26% dos diabéticos apresentam nefropatia
• 59,78% estão sedentários.
• 64,40% dos associados diabéticos estão acima do peso.
• Dos diabéticos que realizaram hemoglobina glicada:
• 67% estão abaixo de 7,0 %
• 26% de 7,0 a 9,0 %
• 7% acima de 9,0 %
Indicadores Clínicos
Insuficiência Coronariana = 22,33% dos participantes do Programa
Indicadores Clínicos
Insuficiência Cardíaca = 15,99% dos participantes do Programa
Indicadores Clínicos
DPOC = 12,47% dos participantes do Programa
Destes, 33% são tabagistas
Indicadores Clínicos
Demências = 8,24% dos participantes do Programa
Demência não especificada = 18,29%
Demência vascular não especificada =1,21%
Doença de Alzheimer = 43,90%
Doença de Parkinson = 36,58%
Para os pacientes com demência vascular não especificada
(1,21%), 100% são independentes para AVD.
Indicadores Clínicos
Resultados
Financeiros
PAT – Custo Pré X Custo Pós
Pelo comparativo do custo Pré e Pós gerenciamento de casos
pelo PAT entre janeiro/2010 e fevereiro/2011 apuramos
economia da ordem de 30%.
Evolução da Sinistralidade dos
Grupos Gerenciados – 2006 a 2011
MP – Pacientes Crônicos sem complicações da doença
PAT – Pacientes Crônicos complexos
Considerações sobre o monitoramento
de Resultados do PAT
• Há uma redução do custo assistencial dos pacientes crônicos
monitorados pelo programa alinhados aos resultados do mercado;
• Quase a totalidade dos pacientes consideram o programa
importante para o controle da sua saúde e recomendaria o
programa para outras pessoas;
• Em contrapartida, há muitos desafios ainda a vencer em termos de
padronização do atendimento no consultório do médico cooperado,
seguindo as diretrizes de atendimento, o que juntamente com a
atuação da equipe multiprofissional do programa, poderia refletir
muito mais positivamente nos indicadores clínicos.
Pontos importantes que
devem ser considerados
• Referencial científico (MBE) como parâmetro;
• Sensibilizar a empresa como um todo para identificar e avaliar
adequadamente pacientes crônicos facilita o processo de captação
e contribui para melhores resultados na gestão de risco;
• Avaliar e identificar as necessidades do crônico visando evitar
internações e atendimentos de pronto-socorro;
• Mudança de comportamento é um processo;
• Necessidade de educação médica continuada e envolvimento dos
médicos cooperados para a assistência ao pacientes crônico.
Conclusão
• A integração dos processos e pessoas com foco no modelo cuidador
ainda é um grande desafio para as operadoras de saúde.
• A auditoria é grande aliada na concretização deste modelo.
Obrigado!
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