Solicitud de Pensión Vejez, e Invalidez

RCH / BRASIL 3-A
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL
ENTRE LA REPUBLICA DE CHILE Y LA
REPUBLICA FEDERATIVA DEL BRASIL
ACORDO DE SEGURIDADE SOCIAL
ENTRE A REPÚBLICA DE CHILE E A
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
SOLICITUD DE PENSION / SOLICITAÇÃO DE PENSÃO
DE : / DE
A : / PARA
NUMERO DE INSCRIPCION DE CARTERA PROFESIONAL
FECHA DE LA SOLICITUD / DATA DA SOLICITAÇÃO
DEL ASEGURADO EN BRASIL
NÚMERO DE INSCRIÇÃO DA CARTEIRA PROFISSIONAL
-
DO SEGURADO NO BRASIL
CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD O R.U.T. EN CHILE
N° DE LA SERIE
CARTEIRA NACIONAL DE IDENTIDADE OU R.U.T. NO CHILE
N° DE SÉRIE
N° DA IDENTIDADE NO BRASIL
UNIDAD DE LA FEDERACION /
FECHA DE EMISION /
DATA DA EMISSÃO
UNIDADE DA FEDERAÇÃO
SOLICITUD DE PENSION DE: / SOLICITAÇÃO DE PENSÃO DE :
VEJEZ / VELHICE
VEJEZ ANTICIPADA EN EL NUEVO SISTEMA PREVISIONAL CHILENO /
VELHICE ANTECIPADA NO NOVO SISTEMA PREVIDENCIÁRIO CHILENO
INVALIDEZ / INVALIDEZ
ACCIDENTE DEL TRABAJO / ACIDENTE DO TRABALHO
SUBSIDIO MATERNAL / SUBSÍDIO MATERNAL
INCAPACIDADE TEMPORARIA DE TRABALHO
1. INFORMACION RELATIVA AL TRABAJADOR / INFORMAÇÃO RELATIVA AO SEGURADO
NOMBRE COMPLETO / NOME COMPLETO
NOMBRE COMPLETO DEL PADRE /
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE /
NOME COMPLETO DO PAI
NOME COMPLETO DA MÃE
FECHA NACIMIENTO /
LUGAR DE NACIMIENTO /
NACIONALIDAD /
DATA DE NASCIMENTO
LOCAL DE NASCIMENTO
NACIONALIDADE
SEXO / SEXO
ESTADO CIVIL / ESTADO CIVIL
FECHA DE MATRIMONIO / DATA DE CASAMENTO
MASCULINO / MASCULINO
CASADO (A) / CASADO (A)
SOLTERO (A) / SOLTEIRO (A)
FEMENINO / FEMININO
VIUDO (A) / VIÚVO (A)
DIVORCIADO (A) / DIVORCIADO (A)
RECIBE BENEFICIO NUMERO /
RECEBE BENEFICIO
NÚMERO
INSTITUCION PAGADORA
NUMERO
INSTITUÇÃO PAGADORA
DIRECCION COMPLETA / ENDEREÇO COMPLETO
( Calle, Número, Código Postal, Ciudad, Comuna, Estado, País ) / ( Rua, Número, CEP, Cidade, Estado, País )
2. DECLARACION DE BENEFICIARIOS (1) (2) (3) / DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS (1) (2) (3)
NOMBRES Y APELLIDOS
RELACION DE
FECHA DE
NOMES E SOBRENOMES
PARENTESCO
NACIMIENTO
RELAÇÃO DE
PARENTESCO
DATA DE
NASCIMENTO
R.U.T. EN CHILE O
Nº DE INSCRIPCION EN BRASIL
SEXO
OBS. (3)
M
OBS.
F
R.U.T. NO CHILE OU
Nº DE INSCRIÇÃO NO BRASIL
-
-
-
-
-
-
PARA CHILE : / PARA O CHILE
(1) LLENAR SOLO EN CASO DE TRABAJADORES AFILIADOS AL NUEVO SISTEMA CHILENO.
(1) PREENCHER APENAS EM CASO DE SEGURADOS AFILIADOS NO NOVO SISTEMA CHILENO
(2) SE DEBERA INDICAR LOS POTENCIALES BENEFICIARIOS DE PENSION, VALE DECIR: CONYUGE VARON INVALIDO, CONYUGE MUJER, HIJOS, MADRE DE HIJOS NATURALES
DEL TRABAJADOR, PADRE O MADRE DEL TRABAJADOR. ESTOS ULTIMOS SIEMPRE QUE NO EXISTA NINGUNO DE LOS ANTERIORES
(2) DEVERÃO SER ASSINALADOS OS POTENCIAIS BENEFICIÁRIOS DE PENSÃO, QUER DIZER: CONJUGE VARÃO INCAPACITADO, CONJUGE MULHER, FILHOS, MÃE DE
FILHOS NATURAIS DO SEGURADO, PAI OU MÃE DO SEGURADO. ESTES ÚLTIMOS SEMPRE QUE NÃO EXISTIR QUALQUER UM DOS ANTERIORES.
PARA BRASIL: / PARA O BRASIL
(3) SEGUN LA LEGISLACION BRASILEÑA PODRAN SER DEPENDIENTES, LOS HIJOS MENORES DE 21 AÑOS O INVALIDOS, ASI COMO SUS EQUIPARADOS (HIJASTROS,
BAJO TUTELA Y MENORES BAJO GUARDA - MENORES DE 21 AÑOS); ADEMAS DE ESTOS, LOS CONYUGES, COMPAÑEROS, PADRES Y LOS HERMANOS MENORES DE 21
AÑOS O INVALIDOS.
(3) CONFORME A LEGISLAÇÃO BRASILEIRA PODERÃO SER DEPENDENTES OS FILHOS MENORES DE 21 ANOS OU INCAPACITADOS, BEM COMO SEUS EQUIPARADOS
(ENTEADOS, SOB TUTELA E MENORES SOB GUARDA - MENORES DE 21 ANOS); ALÉM DESSES, OS CONJUGES, COMPANHEIROS, PAIS E OS IRMÃOS MENORES DE 21
ANOS OU INCAPACITADOS.
3. INFORMACION RELATIVA A LA ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR / INFORMAÇÃO RELATIVA
À ATIVIDADE DE TRABALHO DO SEGURADO
PARA CHILE / PARA O CHILE
NOMBRE DEL EMPLEADOR
PERIODO / PERÍODO
NOME DO EMPREGADOR
DESDE - DE
M
M
A
A
ACTIVIDAD DEL
HASTA - ATÉ
A
A
M
M
A
A
A
A
REGIMEN PREVISIONAL
TRABAJADOR
I.N.P. (1) / A.F.P. (2)
ATIVIDADE DO
REGIME PREVIDENCIÁRIO
SEGURADO
I.N.P. (1) / A.F.P. (2)
(1) EN CASO DE ESTAR AFILIADO AL INSTITUTO DE NORMALIZACION PREVISIONAL, INDICAR LA CAJA DE PREVISION DEL ANTIGUO REGIMEN PREVISIONAL.
(1) NO CASO DE ESTAR AFILIADO NO "INSTITUTO DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL"DO ANTIGO REGIME PREVIDENCIÁRIO.
(2) EN CASO DE ESTAR AFILIADO A UNA A.F.P. INDICAR ESPECIFICAMENTE EL NOMBRE DE ESTA.
(2) NO CASO DE ESTAR AFILIADO A UMA A.F.P. INDICAR ESPECIFICAMENTE O NOME DELA.
PARA BRASIL / PARA O BRASIL
NOMBRE DEL EMPLEADOR
PERIODO / PERÍODO
NOME DO EMPREGADOR
DESDE - DE
M
M
A
A
FIRMA DEL SOLICITANTE / ASSINATURA DO REQUERENTE
A
ACTIVIDAD DEL TRABAJADOR
HASTA - ATÉ
A
M
M
A
A
ATIVIDADE DO SEGURADO
A
A
PAIS DE PRESENTACION / PAÍS DE APRESENTAÇÃO
LOS DATOS PERSONALES CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO CONSTAN EN DOCUMENTOS TENIDOS A LA VISTA
OS DADOS PESSOAIS QUE CONSTAM NESTE FORMULÁRIO CONFEREM COM DOCUMENTOS APRESENTADOS
SELLO - FIRMA / CARIMBO - ASSINATURA
INSTITUCION COMPETENTE / INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL
SELLO - FIRMA / CARIMBO - ASSINATURA
ORGANISMO ENLACE / ORGÃO DE LIGAÇÃO
FECHA / DATA