Revista HUGV 2011 n.1 - Hospital Universitário Getúlio Vargas

Transcrição

ISSN 1677-9169
Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
The Journal of Getulio Vargas University Hospital
v.10, n.1-2 jan/jul - 2011
Universidade Federal do Amazonas - UFAM
revistahugv
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
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v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
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Ycaro Verçosa dos Santos – CRB-11 287
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CDU 61(051)
R454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas.
Revista do Hospital Getúlio Vargas. V. 10,
1 (2011)
9, n.n.1-2
(2010)//Manaus:
Manaus:Editora
Editorada
daUniversidade
Universidade
Federal do Amazonas, 2011
2010
94
91 p.
Semestral
Título da revista em português inglês
ISSN – 1677-9169
1. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas.
CDU 61(051)
Sumário
Editorial
11
Artigos Originais
1. Resgate de Autonomia de Pessoa com Deficiência Física por meio do acesso à informática
possibilitada pela utilização de um mouse ocular
Kathya Agusta Thomé Lopes, Maria Denilza da Silva Cardoso, Rosângela Martins Gama, Suzy Silva Pinto,
Rogério Caetano
13
2. Perfis Sociocomportamentais dos Usuários do Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA
em DST/Aids do Hospital Universitário Getúlio Vargas da cidade de Manaus/AM
Miharu Maguinoria Matsuura Matos, Angélica Karla Jansen Fernandes, Cacilda Satomi Yano Mallmann,
Moézio Pereira Menezes, Everton de Lima Matos
25
3. Análise dos Achados Videolaringoscópicos de Pacientes com História de Disfonia
Renata Farias de Santana, Márcia dos Santos da Silva, Karine Freitas de Sousa, Renato Telles de Souza,
Giselle Lima Afonso, Jenifer Morais de Melo, Camila Mendes da Silva, Donn-Thell Frewyd Sawntzy Junior
35
4. Estudo Comparativo dos Fatores Hematológicos Prognósticos da Pneumonia Necrosante na
Cidade de Manaus
Fernando Luiz Westphal, Luciana Carreta Wezka, Luis Carlos de Lima, José Correa Lima Netto, Márcia dos
Santos da Silva, Alessandra Bastos Alves
43
5. Investigação Otorrinolaringológica em Pacientes Portadores de Hanseníase
Renata Farias de Santana, Fernanda Borowsky da Rosa, Márcia dos Santos da Silva, Renato Telles de Souza,
Luiz Carlos Nadaf de Lima, Marcos Antônio Fernandes
53
Relato de caso
6. Metástases Cutâneas como Primeira Manifestação de Neoplasia de Pâncreas: Relato de Caso
Lubyanka F. Pereira, Vanessa M. Cardoso, Priscila Lago, Marilu Gomes, Simone de A. Damasceno, Cristina
Melo
61
7. Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito e Angiotomografia Cardíaca:
Relato de Caso
Frederico Gustavo Cordeiro Santos, Marlúcia do Nascimento Nobre, Danielle Abreu da Costa, Anne Elizabeth
Andrade Sadala Marques, Abraão Ferreira Nobre, Gustavo Cavalcante Maio de Aguiar, Jaime Arnez Maldonado
65
8. Ictiose Congênita: Relato de Caso
Lorena Siqueira Cordeiro, Francisco Rafael dos Santos Júnior, Alexandre Lopes Miralha, Vera Lúcia Coutinho
Batista
9. Insulficiência Mitral por Ruptura de Cordoalhas Tendíneas: Relato de Caso e Revisão de
Literatura
José Ricardo Ferreira, Brena Ferreira, Ziza Sakamoto, Yanna Pontes Prado, Marlúcia Nobre
10. Displasia Tanafórica: Relato de Caso
Luciana G. Siqueira, Michelle A. Hatcher
11. Tumor Maligno de bainha no Nervo Periférico com a Apresentação Clínica na Nasofaringe e
Cavidade Oral de uma Criança: Relato de Caso
Thaís Ditolvo Alves Costa, Jeanne Lee Oliveira Coutinho, Jeanna Coutinho, Lucas Gabriel Inácio Salina
12. Lesão Renal Aguda com Manifestação Inicial de Linfoma Não Hodgkin
Sueli Oliveira Nascimento, Priscila Rosal Honorato
71
77
81
85
91
Editorial RHUGV
A importância da produção científica
A Academia na área médica em nosso meio vem sofrendo nas últimas décadas uma
sucessão de perdas, que culminou em um desânimo observado nas principais Universidades
do Estado do Amazonas.
Dentre os principais fatores implicados neste sentimento de desventura na Academia
estão os aspectos hierárquicos, a constante e crescente preocupação do Poder Judiciário
com a Carreira do Magistério Superior e ao aspecto salarial.
Em relação a hierarquia, houve um movimento corporativo na classe médica,
protagonizado inicialmente pelos anestesiologistas, e a seguir com as outras especialidades
– clínicos, cirurgiões, ortopedistas entre outras, no qual houve um real aumento nos valores
percebidos pelos colegas cooperados. Assim, houve um crescente desinteresse da valorização
da carreira do magistério superior, visto que recém-formados passaram a receber muito mais
que o salário dos professores. Portanto, no modelo capitalista não há hierarquia sem que
haja alguma diferença também nos proventos mensais e na valoração patrimonial da nossa
sociedade.
Quanto ao Poder Judiciário, representados aqui pelos Ministérios Público Federal ou
Estadual, está em constante investigação, com características persecutórias, dos horários
dos profissionais de saúde, na situação de acúmulo de cargos levando ao distanciamento ou
desligamento de profissionais e professores excelentes da academia. Estamos localizados
fora dos grandes centros formadores de pós-graduação, dos centros de pesquisas do país,
com carência para a contratação de profissionais capacitados para o magistério, leia-se
profissionais com mestrado e doutorado.
O maior exemplo da aplicação da lei sem a análise da conseqüência à graduação,
pode-se observar em algumas disciplinas da Escola Superior de Saúde da Universidade
Estadual do Amazonas, nos quais os professores com pós-graduação, com mais de 07 anos
de trabalho, na Instituição foram obrigados a sair da Instituição, em virtude do acúmulo
de cargos. O problema foi criado, os alunos permaneceram sem aulas, ou com professores
sem especialidade na área ministrada, sem solução até o momento, e sem perspectivas
para a resolução do impasse. Torcemos arduamente para que numa das fatalidades da vida,
durante, por exemplo, um acidente automobilístico, não sejamos atendidos por um destes
alunos que não tiveram aulas importantes durante a formação. Da mesma forma, esperamos
que os colegas do Judiciário, que aplicaram a lei sem se importar com a conseqüência do
ato, tenham a sorte de não serem assistidos por estes alunos.
Quanto ao terceiro fator implicado neste tripé de intempéries, encontra-se o fator
salarial, com salários defasados e aviltantes a que a carreira do Magistério Superior foi
submetida no passar do tempo. Não raras vezes, os concursos abrem e não há inscritos para
a vaga disponibilizada e, com certeza, a principal causa deste desinteresse é a questão
salarial. O edital para Concurso de Magistério Superior para professor adjunto (nível
doutorado), 20 horas semanais discrimina como salário base R$ 747,97, valor em julho do
corrente ano, muito menor que muitas outras categorias profissionais que não tem, muitas
vezes, necessidade de Nível Superior.
E o título deste editorial deveria falar em produção científica, na contextualização
das pesquisas desenvolvidas nas nossas Universidades, na capacitação dos Professores para
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revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
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ascenderem como orientadores de pós-graduação, mas como poderemos pesquisar, estudar
e produzir cientificamente, enquanto estamos preocupados com os nossos compromissos
financeiros ou na labuta capitalista de mantermos nosso padrão de vida.
As mudanças são necessárias, o interesse pela vida acadêmica deve ser estimulado e os
nossos colegas do Judiciário devem aplicar a lei sim, mas devem pesquisar ou ter noção das
conseqüências dos seus atos. E a Academia deve continuar na busca constante da pesquisa,
extensão e formação, mas com condições para tal.
Prof. Dr. Fernando Luiz Westphal
Diretor de Ensino, Pesquisa e Extensão do HUGV
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RESGATE DA AUTONOMIA DE PESSOA COM
DEFICIÊNCIA FÍSICA POR MEIO DO ACESSO
À INFORMÁTICA POSSIBILITADA PELA
UTILIZAÇÃO DE UM MOUSE OCULAR 1
Kathya Augusta Thomé Lopes**, Maria Denilza da SIlva*, Rosângela Martins Gama**,
Kathya Augusta Thomé Lopes*, Maria Denilza Da Silva Cardoso**,
MartinsCaetano***
Gama***,
Susy SilvaRosângela
Pinto**, Rogério
Suzy Silva Pinto****, Rogério Caetano*****
**Pedagoga
Pedagoga
** Pedagoga
**Professora de Educação
Física
*** Professora
de Educação
Física,
***Engenheiro da Fundação
Desembargador
Paulo Feitosa
**** Professora de Educação Física,
***** Engenheiro da Fundação Desembargador Paulo Feitosa
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo desvelar o resgate da autonomia de sujeitos com
deficiência física – com impossibilidade de movimento de membros superiores – possibilitada
pelo acesso à informática por meio da utilização do mouse ocular. Método: Pesquisa
com abordagem qualitativa, aplicação de entrevistas e realização de diários de campo;
a análise dos dados foi adaptada à Análise de Conteúdo. Resultados: Foram identificados
sete indicadores: Aprendendo a usar o computador; Utilidade do uso do computador; Uma
grande descoberta; Percepção de novas potencialidades; Novas relações sociais; Percepção
da utilização do mouse para a vida; Perspectiva para o trabalho. Considerações Finais: A
pesquisa sinalizou que a prática realizada com o mouse ocular proporcionou aos sujeitos
a descoberta de uma possibilidade em realizar essa adaptação e consequentemente poder
resgatar sua autonomia.
Palavras-chave: Autonomia; Deficiência Física; Informática.
ABSTRACT
The present study it had as objective to uncover the rescue of the autonomy of people
with physical impairment – with impossibility of movement of superior members – made
possible by the access computer science through the use of mouse ocular. Method: Research
with qualitative boarding, application of interviews and accomplishment of daily of field,
the analysis of the data was adapted to the Analysis of Content. Results: seven pointers had
been identified Learning to use the computer. Utility of the use of the computer, a great
discovery, Perception of new potentialities, New social relations, Perception of the use of
mouse for the life, Perspective for the work. Conclusion : research in signaled them that
the practical one carried through with mouse ocular provided to the citizens of the research
the discovery of a possibility in carrying through this adaptation and consequently to be able
to rescue its autonomy
Keywords: Autonomy; Physical Disability; Computer Science.
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RESGATE DA AUTONOMIA DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA POR MEIO DO
ACESSO À INFORMÁTICA POSSIBILITADA PELA UTILIZAÇÃO DE UM MOUSE OCULAR
Introdução
ocular oferece, destacamos a possibilidade
de seus usuários passarem a acessar a
internet com a possibilidade de comunicação
de todos os recursos disponíveis: enviar e
receber e-mail, navegar no ciberespaço para
distração e aprendizagem. 1
A proposta de criação dessa tecnologia
passa em princípio pelo objetivo humanista
no sentido de reverter a situação de uma vida
de imobilidade por uma perspectiva de uma
nova percepção a partir do desenvolvimento
intelectual estimulado pela disponibilidade
de acesso à informática, que se encontra
na sua maioria acessível pela internet. Essa
tecnologia foi denominada de Mouse Ocular. 2
O mouse ocular é motivado pelo
grande beneficio social trazido para os
deficientes que possuem paralisia nos
membros inferiores e superiores. Por meio
dele, essas pessoas possuem uma interface
comum com o computador, podendo realizar
qualquer operação apenas com os olhos,
seja: comunicando-se, expressando suas
opiniões e vontades, informando-se pela
internet e até mesmo desenvolvendo alguma
atividade profissional, isto é, interagindo
com a sociedade. 1
Partindo do pressuposto de que mesmo
com uma lesão medular alta, caracterizada
por uma tetraplegia – ausência de movimentos
nos quatro membros, uma pessoa é capaz
ainda de desenvolver muitas ações, sendo
necessária apenas a criação de oportunidades
adequadas para que as potencialidades
remanescentes dessa pessoa possam ser
conhecidas por ela.
Para
uma
pessoa
com
lesão
medular completa ao nível cervical, com
comprometimento dos membros superiores na
sua totalidade, parece impossível vislumbrar
qualquer possibilidade de independência e
autonomia para ela. No entanto, por meio
da utilização de uma musculatura que está
preservada – a musculatura do globo ocular,
é provável que essa pessoa possa conseguir
algum grau de autonomia com a utilização
das extensas ferramentas que a informática
pode lhe proporcionar, como, por exemplo,
a internet.
Este trabalho utilizou a tecnologia que
integra os conhecimentos da fisiologia da
movimentação do globo ocular e caracteriza
tais movimentos pelos seus sinais elétricos
biológicos por meio de transdutores
apropriados,
onde
esses
sinais
são
acondicionados (amplificados e filtrados),
para que possam ser codificados digitalmente
e processados no reconhecimento de seus
padrões de movimentação por intermédio
de um computador de uso específico. Em
seguida, a codificação do movimento do
globo ocular é enviada por uma interface
de comunicação serial para um computador
pessoal do padrão PC. 1
No computador PC são traduzidos
os movimentos e o piscar dos olhos em
movimentos e clique do cursor do mouse,
respectivamente, de tal forma que pode ser
utilizado praticamente em qualquer atividade
em que se utiliza o mouse tradicional. Entre
as oportunidades tecnológicas que o mouse
Aspectos Relacionados à Lesão Medular
e Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
A lesão medular provoca alterações
profundas na vida de uma pessoa, pode
levar à paralisia de partes da musculatura
voluntária, reduzir a mobilidade tanto quanto
as habilidades profissionais, e principalmente
comprometer um aspecto muito importante
para a vida de uma pessoa – a independência.2
As sequelas psicológicas da lesão
medular são igualmente importantes. A
pessoa tem de enfrentar/conviver com as
mudanças corporais, mobilidade diminuída
e dependência funcional, que, de certa
forma, constituem aparentemente perdas
avassaladoras, e na maioria das vezes não
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Lopes et al
estão preparadas para isso. A lesão medular
torna pessoas “normais” em “deficientes”,
vulneráveis à discriminação social e a uma
variedade de barreiras ambientais, passam
a ser sujeitos dos preconceitos da sociedade
com relação à pessoa com deficiência.
Arriscamos afirmar que uma lesão
medular pode ser um dos traumatismos mais
sérios a que uma pessoa pode sobreviver.
Uma pessoa, frequentemente ativa, num
determinado momento pode andar, correr,
nadar, jogar futebol, dirigir, e num outro
momento é incapaz de mover seus braços
e suas pernas. Após alguns dias ou semanas
encontra-se paralisada, com incontinência,
imóvel, dependente e isolada. 2
A pessoa com lesão medular é
proporcionado menos estima e menos
status. São frequentemente vistos como
dependentes, por conta da desvalorização
e o estereótipo relacionados à deficiência.
As pessoas tendem a evitar contato, ou seja,
isolar-se. 3
Apesar da magnitude e da extensão do
problema que a lesão pode causar, muitos
lesados são capazes de ajustar-se a essa nova
condição. Para algumas pessoas, uma lesão
definitivamente resulta em crescimento
psicológico. Outras não se recuperam
psicologicamente da perda. O resultado
depende particularmente do indivíduo e
do suporte psicológico que ele recebe. Ao
superar a fase de choque, o indivíduo deve
ser capacitado, estimulado a reativar-se,
autossuperar-se e a reassumir suas funções.
Para que a pessoa com uma lesão
medular possa adquirir uma independência
funcional 2 é necessário que ela adquira o
conhecimento da funcionalidade do seu corpo
após a lesão. Outras habilidades envolvidas na
independência funcional incluem habilidades
em resolver problemas e de sociabilização. Um
terceiro, mas não menos importante aspecto
para obter autonomia, é ter uma atitude de
independência. O desenvolvimento de uma
perspectiva de independência, no entanto, é
mais problemático.
Uma variedade de fatores pode causar
uma resistência inicial ou uma inabilidade
para participar ativamente no processo
de reabilitação. Muitas pessoas com lesão
medular aprendem a ser dependentes. Muitas
se sentem incapazes de tomar conta de si por
conta dos seus conhecimentos preconceituosos
sobre pessoas com deficiência. Outras podem
simplesmente sentir-se oprimidas. Outros
podem ser passivos e dependentes da sua
deficiência.
A conquista da autonomia e da
independência é uma característica da
cidadania; tal ação possui relação direta com
o bem-estar do indivíduo e o meio em que
ele está inserido. Muitas vezes o deficiente
é visto pela sociedade pela sua deficiência
e não pelas suas potencialidades, pois não
tem oportunidade de mostrá-las, haja vista
as dificuldades em interagir fisicamente
com as outras pessoas. Os deficientes
vêm buscando desmistificar a imagem
social que constantemente lhes é imposta.
A eliminação de barreiras sociais pode
contribuir para que sejam equiparadas as
oportunidades possibilitando sua autonomia
e independência. 4
Inúmeros fatores contribuem para
o aumento dos casos de lesão medular.
As pessoas afetadas por essa deficiência
tornam-se incapazes de cuidar de si próprias,
na maioria das vezes têm perda parcial ou
total dos movimentos e da sensibilidade,
o que afeta a sua autoestima e o estilo de
vida. A pessoa acometida da lesão medular
necessita de meios para reabilitar-se à sua
nova condição de vida, de forma a melhorar a
qualidade de vida e de inclusão na sociedade. 5
Os
problemas
enfrentados
pelos
deficientes, em especial os de lesão
medular, que perdem parte ou totalmente
os movimentos, causam a sensação de
incapacidade, pois ficam impossibilitados de
realizar as ações consideradas normais. O
deficiente passa a depender de outras pessoas
15
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para realizar atividades antes consideradas
insignificantes. Para tanto, faz-se necessário
adotar métodos que possibilitem aos
deficientes meios de integração à sociedade.
A
pessoa
com
lesão
medular
traumática, além de todas as alterações
que comprometem a mobilidade e a
independência física, passa a conviver com a
sensação de morte em vida, a perda que vai
acompanhar por toda a existência. Além de
todos os problemas físicos, o deficiente passa
por conflitos resultantes dos sintomas de
distanciamento, rejeição, autodegradação,
danos à autoestima. 6
A esclerose lateral amiotrófica (ELA)
é uma doença crônica degenerativa que
se caracterizada pela perda gradativa dos
movimentos.7 Atinge os neurônios motores do
córtex, o tronco cerebral e principalmente
a medula espinhal. No Brasil, assim como
em outros países, essa síndrome conhecida
também como doença de Charcot vem sendo
estudada a fim de definir as causas ainda
desconhecidas. A doença evolui de forma
lenta e gradativa atingindo certas regiões
do sistema nervoso, a perda progressiva
dos movimentos atinge principalmente
o funcionamento físico, entretanto não
atinge a sua capacidade intelectual, o que
possibilita o desenvolvimento de algumas
atividades adaptadas.
Autonomia
Definir
autonomia
torna-se
uma
discussão bastante abrangente, pois interliga
questões física, psicológica e social. A
palavra autonomia denota a capacidade
que todo indivíduo possui de agir, pensar e
decidir por si próprio as complexidades da
vida. A qualidade ou estado de autogovernarse remete ao sujeito a possibilidade de
atuação nas diversas áreas da sociedade
desempenhando assim atividade com total
eficácia.
16
O conceito de autonomia aborda o tema
de liberdade e independência. A autonomia
significa a liberdade que todo ser humano
necessita para agir, refletir e tomar decisões
por si mesmo. Referem-se também às regras e
modos de realizar os desejos e necessidades,
que estão relacionados a toda ação própria
do indivíduo, sua posição diante dos conflitos
e necessidades existentes. 8
A concepção de uma pessoa com
deficiência física é a de um sujeito
destituído de sua competência, tendo então
o seu desempenho comprometido. Sendo
a autonomia a disposição do ser humano
de decidir e agir livremente, indivíduo que
não possui essa condição de autogovernarse, a pessoa com deficiência passa então a
conviver com problemas relacionados com as
suas necessidades básicas, resultando então
na dependência caracterizada pela perda da
autonomia.
Considerando algumas definições de
característica da autonomia nos diversos
níveis da vida de uma pessoa, o ser humano
nasce livre, sem determinação, podendo
assim definir o seu modo de vida, uma vez
que possui a capacidade de governar por si
próprio, de autorrealizar-se respondendo
assim pelas suas ações e transformações. 9
Levando-se em consideração o ciclo
natural da vida, todo ser humano nasce
predestinado a exercer suas funções no
processo de desenvolvimento físico e mental.
Essa definição nos remete à capacidade
que cada indivíduo possui de organizar-se,
administrar e dirigir sua vida, enfrentar
conflitos, tendo então o seu direito de ir e vir
respeitado dentro das suas responsabilidades.
Para que haja a cidadania faz-se
necessário a liberdade, a autonomia e a
responsabilidade, fatores que, segundo
o autor, possibilitam ao indivíduo ter
participação ativa na sociedade. 9 O grau de
autonomia de uma pessoa é determinado
pelas condições que possui de exercer
atividades práticas num contexto social.
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Lopes et al
O ser humano só é realmente
considerado cidadão ao exercer com
autonomia seus direitos e deveres, de forma
que a independência compreende os valores
sociais e culturais necessários para adquirir
posição na sociedade.
A autonomia física é adquirida conforme
o desenvolvimento da pessoa, que recebe a
influência do meio para a construção de seus
modos, hábitos e pensamento, sua maneira
de viver e quando o sujeito passa a integrar e
conviver com os conflitos existentes da vida.9
Os problemas relacionados à autonomia
física são os que mais afetam o indivíduo, pois
implicam no modo de vida, nas limitações
que impedem a ele de participar do processo
social por conta da falta de condições físicas.
Assim, caberia nesse contexto a criação de
novas medidas que possibilitem ao indivíduo
adquirir poder ou controle de si próprio;
pode representar uma nova perspectiva, um
sentido para a vida do deficiente. Além disso,
a concepção de autonomia está ligada a uma
independência que o sujeito pode perder
ou recuperá-la, de forma que, se recuperar,
pode então retomar o controle de sua vida.
A autonomia intelectual é uma das
mais complexas, pois acarreta vários fatores
caracterizados pela independência física
e de pensamento. O ser humano possui a
capacidade intelectual de compreender,
discutir e tomar decisões. Essa autonomia
intelectual possibilita relacionar-se com o
mundo. 9
O indivíduo é considerado independente
dentro de sua autonomia, pois é por meio dela
que se concretizam seus objetivos e desejos.
A perspectiva da vida de uma pessoa está
voltada para a eficácia relacionada ao seu
desempenho, de forma que se ela perde sua
independência física e tenha de adequar-se
a novos padrões de vida, ela tende a passar
por diversos conflitos psicológicos até reunir
forças para buscar um novo sentido para sua
vida, visando assim melhorar suas condições.
O sujeito faz uso de sua autonomia
quando participa ativamente dos processos
sociais de forma a inferir sobre ele, atuando
com ações e responsabilidade, implicando
nas transformações da vida, nas questões
impostas pela sociedade. 9 O autor afirma
que o homem é responsável pela criação e
transformação existentes na vida dos seres
humanos.
Embora
existam
outros
fatores
importantes na vida de uma pessoa, a
autonomia é fundamental, pois o ser
humano encontra-se em constante busca de
autonomia, seja pessoal ou profissional, que
melhore seu padrão de vida; entretanto, não
consegue se enxergar sem a sua autonomia
física. Para que a pessoa, que se encontra
na condição de deficiente, possa alcançar a
autonomia, ela necessita de transformações
que impliquem em ações correspondentes ao
seu modo de vida.
A pessoa com deficiência necessita de
um ambiente que proporcione condições
favoráveis ao seu estado, de forma que ela
possa exercer suas atividades dentro de suas
limitações. 10
A importância da autonomia para uma
pessoa com deficiência física implica numa
perspectiva que exige não só as condições
ambientes compatíveis à sua necessidade,
mas também diz respeito à valorização do ser
humano dentro dos seus valores intelectuais
e emocionais.
A autonomia da pessoa com deficiência
é determinada pelo grau de desempenho que
ela desenvolve para realizar suas atividades
dentro do seu ambiente com maior ou menor
eficácia no seu desempenho. 4
A independência está diretamente
relacionada com a autonomia, pois tanto uma
como a outra aborda a capacidade de decidir
e agir sem depender de outras pessoas. Uma
pessoa com deficiência, porém, pode ser
independente dentro dos limites que lhes é
permitido pela sua condição.
A autonomia significa a capacidade de
decidir, de agir sobre condições próprias,
17
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sendo assim autor de suas ações, sem
depender de outros. A palavra autonomia é
entendida como sinônimo de liberdade, de
ações e de pensamentos, é condição que toda
pessoa necessita para utilizar os elementos
necessários para desenvolver meios que
possibilitem compreender melhor a relação
com a sociedade. 10
Assim, a concepção de autonomia
resulta no conjunto que envolve a capacidade
de atuar com liberdade e independência
dentro das regras pessoais e das impostas
pelo sistema social. Consiste nos fatores
fundamentais que contribuem para o
crescimento que cada pessoa necessita para
realizar-se atingindo seus desejos.
Sendo a proposta desta pesquisa desvelar
a percepção do sujeito com deficiência
de membros superiores em relação a sua
autonomia, viabilizada pela acessibilidade
à informática por meio da utilização de um
mouse ocular, passamos então a caracterizar
o aparelho a ser utilizado nesta investigação.
internet, ou seja, realizar atividades que um
computador proporciona.
Características do mouse: 3
a) O módulo eletrônico (Figura 1)
É o aparelho que possibilita o
funcionamento do sistema, considerado assim
o coração do aparelho. O módulo captura
através dos eletrodos os sinais criados pelos
movimentos dos olhos, e os converte em
sequências de dados que o programa no
computador converte em comandos para a
execução.
Figura 1.
b) Cabo de conexão (Figura 2)
Conecta o módulo eletrônico ao
computador.
c) Um cabo para a conexão do modulo
eletrônico à tomada (Figura 2)
Mouse Ocular
Segundo o Manual do Mouse Ocular, 1
ele é um aparelho destinado a pessoas com
deficiências físicas, impossibilitadas de usar
um mouse ou um teclado de um computador
considerado padrão. O aparelho foi projetado
para que a pessoa com deficiência física
tenha o mesmo desempenho que teria ao
utilizar um mouse comum, e assim poder usar
o computador como qualquer outra pessoa.
A compatibilidade do mouse ocular
com a do mouse padrão é alcançada pelo
deslocamento vertical e horizontal dos olhos
que corresponde ao deslocamento do mouse
padrão, as piscadas correspondem ao clique
do botão esquerdo. Os movimentos oculares
são responsáveis pelo controle do mouse,
conforme o modelo convencional, de forma
que possibilita ao usuário a autonomia para
escrever textos, enviar e-mails, navegar na
Figura 2
d) Cabo serial (Figura 3)
Faz a conexão do mouse ocular ao
usuário. O cabo (serial DB9, conexão machofêmea) possui cinco fios, dois que servem
para a conexão dos canais verticais e dois
para os horizontais, e um que serve como
18
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Lopes et al
referência do sistema. Os cinco fios são
conectados ao usuário por meio de eletrodos,
descartáveis ou não, adquiridos em qualquer
loja de suprimentos hospitalares.
o teclado numérico, assim como as letras.
Os desenhos e sons facilitam o entendimento
(Figura 5).
Figura 3
e) Programas
O mouse possui os programas de
controle do cursor, ao ser ligado pelo auxiliar
o usuário assume o controle do computador,
podendo por meio dele realizar as atividades.
O controle com parada, a locomoção dos olhos
promove o movimento e com duas piscadas
abre-se o programa desejado. O controle
sem parada necessita apenas de uma piscada
para abrir o programa.
O programa do teclado virtual dá
condições para o usuário escrever textos,
mandar e-mail, navegar na internet,
assim como realizar outras atividades
proporcionadas pelo computador padrão
(Figura 4).
Figura 5
O programa Pinte Fácil proporciona ao
usuário o conhecimento das cores, estimula
a criatividade na combinação delas e na
escolha de desenhos disponíveis no programa
(Figura 6).
Figura 6
O programa Jogo da Memória, além
de divertimento, proporciona ao usuário o
raciocínio rápido (Figura 7).
Figura 4
O teclado infantil proporciona ao
usuário, em especial aos não alfabetizados, o
conhecimento visual das letras, dos sons das
letras e da figura escolhida para representála. Possui também, junto ao teclado infantil,
Figura 7
19
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
b) Como usar o mouse:
O sistema de operação do mouse é
comandado pelo usuário após a conexão dos
cabos ao computador e a ele. Para que seja
feita a execução dos movimentos é necessário
que o usuário tenha o conhecimento dos
movimentos reconhecidos pelo cursor e pelo
dispositivo de entrada.
O usuário fará o deslocamento linear, de
ida do olhar do ponto de partida a um ponto
imaginário seguido de um deslocamento de
retorno para o ponto de partida sendo no
horizontal, sentido direito ou esquerdo, ou na
vertical sentido superior e inferior. Quando
o cursor estiver posicionado, o usuário deve
piscar com os dois olhos (a piscada deve ser
natural), para que o sistema reconheça.
Com
base
nesse
conhecimento,
estabelecemos a metodologia para a
realização da pesquisa.
ficha de inscrição no Programa de Atividades
Motoras para Deficientes – Proamde, da
Universidade Federal do Amazonas, que
atendia pessoas com lesão medular no
hospital universitário; b) indicação de
outros órgãos que atendiam pessoas com
deficiência; c) pessoas que conheciam outras
com os critérios para a pesquisa e souberam
do projeto com o mouse ocular.
A partir da indicação, foram realizadas
visitas domiciliares para a identificação
dos dados físicos e pessoais do sujeito, e
constatação de que possuíam os critérios para
a pesquisa – impossibilidade de utilização do
teclado e/ou mouse tradicional.
Foram elegíveis onze pessoas com
deficiência física, sendo oito tetraplégicos,
uma com paralisia cerebral, uma com
Síndrome de Charcot, e uma com amputação
congênita de membros superiores. No
entanto, para a análise dos dados, foram
considerados apenas cinco participantes que
finalizaram a pesquisa.
Metodologia
3) Instrumentos de coleta de dados
Os instrumentos utilizados foram:
Entrevistas semiestruturadas no início
e término do período de utilização do mouse
(condição de vida em situações cotidianas,
independência,
anseios,
expectativas,
relacionamentos, expectativas para a vida);
Diário de campo durante as atividades
para o registro das observações.
1. Etapas
Para alcançar o objetivo desta
pesquisa – desvelar a percepção do sujeito
com deficiência de membros superiores
em relação a sua autonomia, viabilizada
pela acessibilidade à informática por meio
da utilização de um mouse ocular – foram
realizadas as seguintes etapas:
1) Delineamento
Trata-se de uma pesquisa cuja
metodologia utilizada foi a qualitativa, em
que os dados coletados foram analisados com
base na técnica da análise de conteúdo.
4) Recursos materiais
Foram utilizados na pesquisa:
1 Um computador;
1 aparelho do mouse ocular (o modulo
eletrônico, o cabo serial para a conexão do
computador, o cabo do usuário de cinco fios
para a conexão do usuário ao módulo, um
cabo de potência para a conexão do módulo
a uma tomada).
Eletrodos descartáveis para a conexão
dos cinco fios ao usuário do mouse.
Álcool, gel e algodão para fazer a
2) Seleção dos sujeitos
Os sujeitos elegíveis para a pesquisa –
com ausência de movimentos nos membros
superiores, e com condições visuais
adequadas ao sistema.
Os sujeitos foram identificados por: a)
20
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Lopes et al
limpeza do local de conexão dos eletrodos
no rosto.
5) Coleta dos dados
A pesquisa foi desenvolvida no período
de agosto de 2006 a outubro de 2007. Com
cinco sessões semanais de uma hora de
duração, sendo possibilitados intervalos
quando necessários, totalizando 62 sessões.
Houve algumas ausências de atividades por
problemas de saúde dos sujeitos e problemas
técnicos do mouse ou do transporte.
Os participantes foram atendidos em
uma sala da Faculdade de Educação Física na
Universidade Federal do Amazonas.
Foram realizadas as entrevistas e os
diários de campo.
Foram utilizados os programas propostos
pelo mouse ocular, como o teclado infantil,
que proporciona o conhecimento das letras,
dos sons e das figuras; o teclado da pintura
proporciona o conhecimento das cores; o jogo
da memória, e o teclado padrão que é peçachave para a realização de outras atividades.
Cada aluno recebia atendimento
individual. Durante uma hora o aluno,
após ser conectado ao computador pelo
mouse, realizava as atividades propostas. As
atividades iniciavam com a demonstração do
funcionamento do aparelho, era explicada
a necessidade de alguém para auxiliar na
conexão dos eletrodos e ligar o computador.
Na maioria das vezes o aluno escolhia o
programa para a sua atividade, pela sua
escolha traçava-se a tarefa. O teclado infantil
era o primeiro programa a ser utilizado para
o aprendizado dos movimentos dos olhos para
o funcionamento preciso do aparelho, nas
aulas seguintes eram realizadas atividades
diversificadas: jogo de memória, escrita,
navegação na internet, partindo inclusive
das sugestões do aluno.
No diário de campo eram anotadas
todas as manifestações do aluno com relação
à atividade e o mouse, anotações pertinentes
referentes às perspectivas causadas pelo
novo programa.
Trata-se de uma pesquisa cuja
metodologia utilizada foi qualitativa, em
que os dados coletados foram analisados com
base na técnica da análise de conteúdo.
Resultados
A proposta deste trabalho, como dito
anteriormente, teve como objetivo desvelar
a percepção do sujeito com deficiência
de membros superiores em relação a sua
autonomia, viabilizada pela acessibilidade
à informática por meio da utilização de um
mouse ocular. Para isso, optamos em utilizar
como estratégia a análise de conteúdo das
entrevistas e das observações, cujas etapas
partiram desde a transcrição das entrevistas,
leitura dos diários, passando por uma leitura
exaustiva desses dados e identificação dos
sete indicadores temáticos dos aspectos que
julgamos significativos.
A análise dos dados nos apontou para
um espectro que inicia no aprendizado do
uso do computador até a perspectiva para o
trabalho.
O indicador denominado Aprendendo
a usar o computador apontou que os
participantes, com exceção de um, não
conheciam o uso do computador e que ao
aprender como manuseá-lo vislumbraram
com a aquisição dessa habilidade. Temos isso
exemplificado em alguns trechos.
Aprendi a usar o computador que antes
eu não sabia / Vim aprender aqui / É uma
coisa muito importante estar aprendendo
/ Não entendia nada, comecei do básico
por isso mudou a minha vida para melhor /
Contribuiu para o conhecimento e manuseio
do computador.
Por conseguinte, o segundo indicador
Utilidade do uso do computador mostrou
as dimensões emocionais positivas como
resultados das possibilidades de ações
objetivas e subjetivas que poderiam ser
exercidas pelos usuários, exemplificadas nos
21
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
conteúdos abaixo listados.
Consigo fazer meus trabalhos /
Pesquisar na internet/ Saber o que está
acontecendo no mundo / Viajar através do
computador / Conheço cada lugar lindo
/ Escrevo mensagens / Acesso as coisas
que antes eu não podia e hoje eu posso /
Autonomia de várias formas, passar e-mail /
A prática fez com que eu aprendesse muitas
coisas / Fazer pesquisa foi uma das coisas
mais importante para mim.
A ausência de movimentos leva, na
maioria das vezes, a uma percepção inicial
de incapacidade de realizar qualquer tipo
de ação. Ao deparar-se com um instrumento
que pode contradizer essa percepção, ou
seja, poder manusear de forma efetiva um
computador, o que para alguns é um grande
desafio, levou os participantes da pesquisa
a ver o mouse ocular como Uma grande
descoberta, sendo estabelecido assim como
o terceiro indicador. Os conteúdos abaixo
confirmam isso.
Grande descoberta / Principalmente se
tiver acesso a um / É uma esperança para
quem não tem movimentos como eu / Antes
eu só lia / Ter acesso a uma coisa que antes
eu só olhava.
O quarto indicador apresentado,
Percepção de novas potencialidades, nos
conduz para o indício de que, a partir da
aquisição de uma habilidade, ou de um novo
conhecimento em áreas desconhecidas,
evoca desejos e o sentimento de ampliar
horizontes anteriormente adormecidos e
quiçá abandonados, isso de certa maneira
sugere para o início de uma reconquista
da autonomia, o que podemos confirmar
por meio de Mantoan (apud SILVA, 4 2004),
ao afirmar que a autonomia de uma pessoa
com deficiência pode ser estabelecida pelo
grau de desempenho que ela desenvolve
para realizar suas atividades dentro de seu
ambiente com maior ou menor eficácia no
seu desempenho.
As atividades consideradas simples,
22
como digitar as letras em ordem alfabéticas,
que para muitos são consideradas atividades
para se realizar em segundos, para alguns
levavam dias, mas os deixava felizes, pois
só o fato de escrever alguma coisa já era
uma grande vitória; a maioria considerava
não só escrever, como outras atividades,
algo que nunca mais fariam novamente.
Podemos conferir isso a partir dos conteúdos
apresentados abaixo.
Nunca pensei em escrever algum texto,
hoje consigo fazer / Puxa, hoje eu escrevi
uma frase que eu pensei que nunca pudesse
escrever / Achava bonito as pessoas teclarem
e eu não podia / Hoje, posso dizer que posso
fazer tudo o que eles podem fazer também
/ Escrever no computador era mais difícil /
Posso escrever o que eu imaginei que jamais
faria novamente / Aprendi a passar e-mail
/ Oportunidade de conhecer o sistema de
computação / Antes eu não fazia nada, só
estudava, tudo se tornou muito melhor / Sei
que tenho condições de fazer muitas coisas /
Voltei a estudar.
A deficiência grave – causando ausência
de movimentos importantes, principalmente
as adquiridas, em alguns casos, para não
dizer na maioria das vezes provoca um
distanciamento entre a pessoa das suas
relações em sociedade e às vezes do próprio
relacionamento familiar. O quinto indicador,
nomeado de Novas relações sociais, apontounos para uma busca em recuperar e conquistar
as interações sociais, porventura perdidas ou
oportunizadas, caminhando assim para uma
reconquista de sua autonomia. Isso ocorre na
medida em que o sujeito participa ativamente
dos processos sociais de forma a inferir sobre
ele, atuando com ações e responsabilidade,
implicando nas transformações da vida, nas
questões impostas pela sociedade. 9 O autor
afirma que o homem é responsável pela
criação e transformação existentes na vida
dos seres humanos. Exemplificamos alguns
desses conteúdos.
Mando e-mail, coisa que não fazia /
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Lopes et al
Melhorou meu relacionamento em casa, com
os amigos / Converso mais com pessoas, falo
sobre o que faço / Novos relacionamentos
/ Aumentou meu grupo de amigos / Me
comunicar com pessoas que não vejo
frequentemente / Estou mais alegre / Bater
papo na internet com pessoas que eu não
conheço.
Com sexto indicador chegamos à
Percepção da utilização do mouse para
a vida. É possível inferir no progresso de
cada um, e como eram motivados pelas
conquistas a praticarem mais, o que antes
parecia distante e até o impossível estava
se tornando real. A utilização do mouse
transcendeu a informática pura e simples,
a percepção de como essa atividade poderia
ser estendida para outras dimensões da vida
e principalmente indicando para resgatar
sua autonomia apontou para uma nova
perspectiva de vida.
O mouse só tem trazido coisas boas /
Melhorou muita a minha vida, em todos os
sentidos / As contribuições são totalmente
positivas / Só o fato de poder fazer sozinha
sem depender dos outros é maravilhoso /
Antes eu nem imaginava que pudesse fazer
algo assim sozinha, para mim é tudo de bom
/ Abriu uma janela para o mundo, / Foram
muitos os benefícios / Mudei tudo, me senti
mais viva e com certeza só melhorou, entro
nos sites das lojas, faço pesquisa de preços,
leio e escrevo e-mail para as lojas / Posso
fazer tudo, basta que alguém coloque os
eletrodos e o resto eu faço.
E como último indicador, no entanto
não menos importante, a Perspectiva para
o trabalho, mostrou-nos que houve uma
alteração importante e significativa na
percepção dos participantes em relação às
suas vidas, perspectiva de uma alteração no
seu estado de completa dependência para um
nível de independência parcial, até porque
a ausência de movimentos continua sendo
uma realidade. Passam a ver como possível
uma forma de adquirir alguma renda a partir
23
de suas ações, e isso pode indicar para
atingir sua autonomia, que é a capacidade
de decisão, de ser autor de suas ações, sem
depender de outros, sendo ainda sinônimo
de liberdade, de ações e de pensamentos. 10
Essas percepções podem ser exemplificadas
abaixo:
Consigo fazer minhas vendas por e-mail
/ Posso ter um meio de ganho para sobreviver
/ Me imagino fazendo digitação de textos /
Vejo chance de conseguir um emprego / Vai
ser útil para a profissão e para os estudos que
pretendo fazer. / Renovou as expectativas
de conseguir um emprego / Voltar a estudar
para ter uma vida melhor / Muitas coisas que
podem ser útil em uma carreira profissional
/ Tenho vontade de eu mesmo trabalhar /
Será muito útil em uma carreira profissional
/ Posso realizar algum tipo de trabalho
dentro de uma empresa.
Considerações Finais
A aquisição de uma deficiência
definitivamente não se configura como um
acontecimento totalmente negativo na vida
de uma pessoa. No entanto, a pessoa que
adquire uma deficiência pode considerar,
em alguns casos, como uma oportunidade
ímpar para perceber a vida por meio de
outros olhares, anteriormente inadmissíveis.
Arriscamos afirmar que um dos maiores
entraves para a vida de uma pessoa com
deficiência é a ausência de perspectiva de
uma vida independente.
Os sujeitos desta nossa pesquisa, em
última instância, são aqueles com um grau
de imobilidade avançado, consequentemente
com uma possível ausência de perspectiva
para usufruir de uma vida com autonomia,
ou seja, uma privação para exercer sua
liberdade para agir, refletir e tomar decisões
por si próprios.
Contudo, a oportunidade em conhecer
e apropriar-se de uma habilidade motora
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
associada a uma tecnologia disponível
possibilitou a essas pessoas a descoberta de
novas possibilidades.
O homem é um ser dinâmico com uma
grande capacidade de realizar adaptações
para melhor relacionar-se com o mundo;
dessa forma, o resultado nos sinalizou que
a prática realizada com o mouse ocular
proporcionou aos sujeitos da pesquisa,
pessoas com ausência de movimentos
nos membros superiores e inferiores, a
descoberta de uma possibilidade em realizar
essa adaptação e consequentemente poder
resgatar sua autonomia.
2. Sommers, MF. Spinal Cord Injury. California:
Appleton & Lance, 1992.
3. Mello, MT. et al. Considerações sobre
aspectos psicológicos em indivíduos lesados
medulares. In: Freitas, PS. e Cidade, RE.
Educação Física e Esportes para Deficientes.
Coletânea. Indesp, 2000, 51-77.
4. Silva, RS. Condições de acessibilidade de
pessoa com deficiência física na cidade de
Manaus [Relatório de Pesquisa – Pibic/CNPq.].
Manaus: Universidade Federal do Amazonas,
2004.
5. VALL, J; Braga, VAB; Almeida, PC. Estudo
da qualidade de vida em pessoas com lesão
medular traumática. Arq. Neuropsc, 2006;
64(2-B):451-455.
6. Azevedo, GR; Santos, VLCG. Cuidador de
deficientes: as representações sociais de
familiares acerca do processo de cuidador.
Rev.
Latino-Am.
Enfermagem,
2006;
14(5):770-780.
7. Cassemiro, CR; Arce, CG. Comunicação
visual por computador na esclerose lateral
amiotrófica. Arq. Bras Oftal., 2004;
67(2):295-300.
8. Gomes, AMT; Oliveira, DC. Estudo da
estrutura da representação social da
autonomia profissional em enfermagem. Rev.
da Esc. Enf. USP, 2005; 39(2):145-53.
9. Rodrigues, N. Educação: da formação
humana à construção do sujeito ético. Educ.
Soc., 2001; 22 (76):232-257.
10. Mogilka, M. Autonomia e formação
humana em situações pedagógicas: um difícil
percurso. Rev. Edu. e Pesq., 1999; 25(2):5768.
Agradecimentos
1. À Fundação Desembargador Paulo
Feitosa, pela disponibilidade de uma bolsa
para estudante
2. À professora de Educação Física
Rosângela Martins Gama
3. À acadêmica de Educação Física Suzy
Silva Pinto
4. Ao engenheiro Rogério Caetano, da
Fundação Desembargador Paulo Feitosa
5. A todos os participantes da pesquisa
Notas
1. Projeto Financiado pelo CNPq.
2. Criação do prof. Dr. Manuel Cardoso,
da Universidade Federal do Amazonas, e
aperfeiçoado pela Fundação Desembargador
Paulo Feitosa.
3. A fonte das Figuras 1-7 é o Manual do
Mouse Ocular da FPF 1
Teses
Martinez, TY. Impacto da dispneia e
parâmetros funcionais respiratórios em
medidas de qualidade de vida relacionada
à saúde de pacientes com fibrose pulmonar
idiopática [tese]. São Paulo: Universidade
Federal de São Paulo, 1998.
Referências
1. FPF – Fundação Paulo Feitosa – Guia do
Usuário Sobre Mouse Ocular 3.0. Manaus,
2006.
24
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Lopes et al
PERFIS SOCIOCOMPORTAMENTAIS DOS
USUÁRIOS DO CENTRO DE TESTAGEM E
ACONSELHAMENTO – CTA EM DST/AIDS DO
DA CIDADE DE MANAUS-AM
Socio-behavioral profile of users of the Center for Counseling and Testing –
CTA STD/ AIDS, University Hospital Getúlio Vargas of Manaus city-AM
Miharu Maguinoria Matsuura Matos; Angélica Karla Jansen Fernandes;
Cacilda Satomi Yano Mallmann; Moézio Pereira Menezes; Everton de Lima Matos
Farmacêutico-Bioquímicos, Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas.
RESUMO
Objetivo: Descrever o perfil socioeconômico, os padrões de comportamento sexual e
evidenciar os possíveis fatores de vulnerabilidade dos indivíduos que procuraram o Centro
de Testagem e Aconselhamento – CTA em DST/Aids do Hospital Universitário Getúlio Vargas
da cidade de Manaus-AM. Métodos: Análise descritiva dos dados qualitativos e quantitativos.
Resultados: Foram analisados 253 formulários de entrevista, respondidos pelas pessoas,
da demanda espontânea, do CTA/HUGV no período de agosto de 2002 a junho de 2003. Os
resultados demonstram que 160 (63,24%) dos usuários eram do sexo feminino, sendo a faixa
etária predominante entre 20 a 39 anos no grupo. A maioria dos indivíduos era casada, com
nível de escolaridade variando entre oito e 11 anos de estudo concluídos e aproximadamente
70% dos usuários estão dentro do mercado de trabalho. O principal motivo de procura pelo
CTA/HUGV foi a prevenção. Em relação ao comportamento de risco, 3 (1,19%) referiram
compartilhamento de agulhas e 11 (4,35%) relações bissexuais. O motivo principal para o
não uso de preservativos com parceiro fixo foi a confiança nele, enquanto que com parceiro
eventual foi por não gostar de usar. Conclusões: Por meio das ações do Centro de Testagem e
Aconselhamento em DST/Aids pode-se monitorar o status sorológico, o perfil dos indivíduos
infectados, bem como das características da clientela atendida adaptada à realidade local.
Portanto, a identificação do perfil dos usuários desse serviço é importante para que de fato
se alcancem os objetivos na prevenção e controle das DST/Aids.
Palavras-chave: Testagem; Aconselhamento Sexual; DST, HIV.
ABSTRACT
Objective: To describe the socioeconomic profile, patterns of sexual behavior and
highlight the possible factors of vulnerability of individuals who came to the Center and
Counseling Center – CTA STD/Aids, University Hospital Getúlio Vargas of the city of Manaus-AM.
Methods: Descriptive analysis of qualitative and quantitative data. Results: We analyzed 253
interview forms, answered by people’s spontaneous demand of CTA/HUGV from August 2002
to June 2003. The results showed that 160 (63.24%) users were female, and the predominant
25
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
PERFIS SOCIOCOMPORTAMENTAIS DOS USUÁRIOS DO CENTRO DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO – CTA
EM DST/AIDS DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS DA CIDADE DE MANAUS-AM
age group was between 20-39 years old group. Most subjects were married, with education
levels ranging from 8 to 11 years of schooling completed and approximately 70% of users are
in the labor market. The main reason for seeking the CTA/HUGV was prevention. In relation
to risk behavior, 3 (1.19%) reported sharing needles and 11 (4.35%) bisexual relationships.
The main reason for not using condoms with steady partner was the confidence in it, whereas
with a casual partner was not like of using. Conclusions: By means of the shares of the
Center for Counseling and Testing in HIV/Aids can monitor the status serological profile of
infected individuals, as well as the characteristics of the clientele tailored to local realities.
Therefore, the identification of the profile of users of that service is important to actually
reach the goals in the prevention and control of STD/Aids.
Keywords: Testing; Sex Counseling; STDs; HIV.
Introdução
de assistência especializada (prevenção
secundária), auxiliar as unidades de prénatal na avaliação sorológica das gestantes e
levar informações sobre prevenção das DST/
Aids. 4,6
Os usuários do CTA são indivíduos da
demanda espontânea, em geral, que procuram
o serviço por se considerar sob maior risco de
adquirir/transmitir HIV ou acreditar ter vivido
uma situação de risco e desejam conhecer
o seu status sorológico. Nesse sentido, a
identificação e caracterização da demanda
do grupo atendido são fundamentais para o
alcance dos objetivos planejados. 7,8
Por tudo isso, considerando a necessidade
de gerar informações epidemiológicas na
população geral, que contribuam para a
vigilância do HIV, em nível local, o presente
estudo tem como objetivo caracterizar o
perfil socioeconômico dos indivíduos que
procuram o atendimento do CTA-DST/Aids do
HUGV.
O Centro de Testagem e Aconselhamento
– CTA em DST/Aids do Hospital Universitário
Getúlio Vargas – HUGV é um dos mais
antigos serviços de testagem na cidade de
Manaus, implantado em agosto de 2002 pela
Coordenação Nacional de DST e Aids (CN-DST/
Aids). Está localizado em área centro-sul, tem
como principal clientela pessoas que moram
e/ou trabalham na região, é um dos serviços
de maior demanda da rede especializada
do município e possui larga experiência no
desenvolvimento de atividades de prevenção.
No Brasil, os primeiros casos de Aids
(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
foram identificados em 1982. Em face dos
riscos, medo e desconhecimento da população
quanto às formas de transmissão, o Ministério
da Saúde, por meio da Coordenação Nacional
de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids
(CN-DST/Aids), lança no final da década de
80 a criação de centros de testagem, então
denominados Centros de Orientação e Apoio
Sorológico – Coas, como uma das importantes
estratégias para o enfrentamento da
epidemia no país. 1,5
Esses serviços, atualmente chamados
de Centro de Testagem e Aconselhamento –
CTA, caracterizam-se pela oferta de teste
sorológico para Aids, Sífilis, Hepatites B
e C, acompanhada de aconselhamento
pré e pós-exame, gerando informações
socioeconômicas e comportamentais de
interesse para a vigilância epidemiológica
dessas doenças. Além disso, assegura
acessibilidade e gratuidade, voluntariedade
de procura, confidencialidade da origem das
informações e dos resultados dos testes.4,6,7
Os objetivos destacados dos CTAs são:
favorecer o acesso ao diagnóstico da infecção
pelo HIV, contribuindo para a redução dos
riscos de transmissão e re-infecção das DST/
HIV, estimular a adoção de práticas sexuais
seguras (prevenção primária), encaminhar as
pessoas infectadas pelo HIV para os serviços
26
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Matos et al
Metodologia
civil, situação profissional, escolaridade, tipo
de parceiros, motivos da procura pelo CTA/
HUGV e a origem da demanda atendida, além
de identificar os motivos mais frequentes que
levaram o indivíduo a não usar preservativos,
independentemente do tipo de parceiro
sexual.
Para a análise dos dados foi empregada
descrição estatística simples, utilizando
o programa do sistema de informação dos
Centros de Testagem e Aconselhamento em
Aids (SI-CTA), versão 1.2/2002.
Trata-se de um estudo observacional
e descritivo do perfil dos indivíduos que
procuram o atendimento do Centro de
Testagem e Aconselhamento em DST/Aids do
HUGV por meio de levantamento de dados.
As informações foram obtidas pela análise
de formulários de entrevista de 253 pessoas,
da demanda espontânea do CTA/HUGV,
que retornaram para receber o resultado
sorológico de HIV, período de agosto de 2002
a junho de 2003.
Os
formulários
analisados
foram
preenchidos durante a entrevista por um dos
aconselhadores do CTA/HUGV, onde foram
avaliados a situação socioeconômica e padrões
de comportamento sexual de acordo com os
critérios estabelecidos pelo MS-CN-DST/Aids,
com isso foi possível caracterizar o perfil
populacional quanto ao sexo, idade, estado
Critério
Sexo
Estado Civil
Escolaridade
(anos cursados)
Resultados
A visão panorâmica do perfil dos usuários
do Centro de Testagem e Aconselhamento –
CTA em DST/Aids do Hospital Universitário
Getúlio Vargas – HUGV está demonstrada na
Tabela 1.
Total
(n=253)
Item
Feminino
160
63,24
Masculino
93
36,76
Casado(a)/Amigado
139
54,94
Solteiro(a)
90
35,57
Separado(a)
19
7,51
Viúvo(a)
5
1,98
Nenhum
2
0,79
1a3
20
7,91
4a7
66
26,09
8 a 11
102
40,32
12 ou mais
62
24,51
Não informado
Situação Profissional
Perc
%
1
0,40
Empregado
147
58,10
Autônomo
29
11,46
Desempregado
30
11,86
Estudante
21
8,30
Do lar
18
7,11
Aposentado
8
3,16
27
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Origem Demanda
Recorte populacional
(população-alvo)
Número
de
parceiros
sexuais no último ano
Material de Divulgação
78
30,83
Serviço/Profissional de saúde
68
26,88
Amigos/Usuários
45
17,79
Jornais/rádio/televisão
34
13,44
Banco de Sangue
1
0,40
Serviço de informação telefônica
1
0,40
Outros
26
10,28
População em geral
197
77,87
Profissionais da saúde
44
17,39
Homens que fazem sexo com homens
4
1,58
Caminhoneiro
3
1,19
Portadores de DST
2
0,79
População confinada
1
0,40
Usuários de drogas injetáveis (UDI)
1
0,40
Hemolíticos e politransfundidos
1
0,40
1
147
58,10
2a4
64
25,30
5 a 10
17
6,72
11 a 50
5
1,98
51 a 100
0
0,0
Mais de 100
2
0,79
Nenhum
17
6,72
Não informado
Tipo(s) de parceiro(s)
Usa
preservativo
parceiros fixos
com
Risco do parceiro fixo
Usa
preservativo
com
outros parceiros fixos
1
0,40
Homens
159
62,85
Mulheres
78
30,83
Homens e mulheres
11
4,35
Não se aplica
5
1,98
Nunca
98
38,74
Às vezes
94
37,15
Sempre
34
13,44
Não se aplica
21
8,30
Não informado
6
2,37
Não atribui risco
62
24,51
Não sabe
37
14,62
Desconfia de relação extraconjugal
34
13,44
Passado sexual
28
11,07
Relação extraconjugal
21
8,30
Homo/bissexualismo
2
0,79
Transfundido
2
0,79
UDI
1
0,40
DST
1
0,40
Outros
3
1,19
Não se aplica
58
22,92
Não informado
4
1,58
Sempre
59
23,32
Às vezes
51
20,16
Nunca
39
15,42
Não se aplica
102
40,32
2
0,79
Não informado
28
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Matos et al
Motivo da procura
Compartilhou
drogas
injetáveis no último mês
Prevenção
124
49,01
Conhecimento do status sorológico
49
19,37
Exposição à situação de risco
39
15,42
Encaminhado de serv. de saúde
15
5,93
Exame pré-natal
6
2,37
DST
5
1,98
Sintomas relacionados ao HIV/Aids
2
0,79
Conferir resultado anterior
2
0,79
Janela imunológica
1
0,40
Outros
10
3,95
Não
109
43,08
Sim
3
1,19
Não lembra
2
0,79
Não informado
29
11,46
Não se aplica
110
43,48
Tabela 1 – Perfil epidemiológico dos usuários do Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA em DST/Aids do Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV da cidade de Manaus
A análise dos 253 formulários de entrevista do CTA/HUGV, no período de agosto de 2002
a junho de 2003, demonstrou que 93 (36,76%) eram do sexo masculino e 160 (63,24%) do sexo
feminino. A idade foi agrupada em faixa etária de acordo com o sexo, sendo que a que mais
procurou o atendimento, entre os homens, foi de 30 a 39 anos, e entre as mulheres de 20
a 29 anos, demonstrando faixa etária compatível com o período reprodutivo, a distribuição
está demonstrada na Tabela 2.
Faixa Etária
Homens
(n=93 \ 36,76%)
Masc %.
Mulheres
(n=160 \ 63,24%)
Fem. %
1–9
1
1,08%
0
0,00%
10 – 19
7
7,53%
13
8,12%
20 – 29
21
22,58%
61
38,13%
30 – 39
25
26,88%
52
32,50%
40 – 49
24
25,80%
22
13,75%
50 – 59
11
11,83%
11
6,88%
Acima de 60
4
4,30%
1
0,62%
Total do perfil
93
100%
160
100%
Tabela 2 – Distribuição da faixa etária de acordo com o sexo dos usuários do CTA/HUGV
As Tabelas 3 e 4 apresentam os motivos do não uso de preservativo com parceiros fixos
e não fixos, respectivamente, restringindo-se ao total de ocorrência de uso às vezes ou não
uso da camisinha. Foram desconsiderados os indivíduos que declaram usar sempre nas suas
relações sexuais e os que não iniciaram atividade sexual.
Sexo/ Estado civil
Homens (n=67 \ 34,90%0)
Mulheres (n=125 \ 65,10%)
Motivo de não usar
Casado/
Amigado
Solteiro/
Separado/
Viúvo/
Confia no parceiro
23
6
4
-
29
Casada/
Solteira/ Separada/ Viúva/
Amigada
28
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
8
2
2
Parceiro não aceita
1
-
-
-
21
4
2
1
Não gosta
10
1
-
-
9
5
2
-
Não dispunha no momento
4
2
-
-
-
6
-
-
Negociou não usar preservativo
-
-
-
-
4
1
-
-
Não tem tempo/tesão
3
1
-
1
1
1
-
-
Não tinha consciência
-
-
-
-
3
3
1
-
Desejo de ter filhos
-
1
-
-
2
1
-
-
Não consegue negociar
-
-
-
-
2
-
-
-
Acha que não vai pegar
1
-
-
-
1
1
-
-
Achou que o outro não tinha
Tamanho
do
preservativo
pequeno
Não tem condições de comprar
-
-
-
-
1
1
-
1
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
Outros
-
-
-
-
1
-
-
-
Não se aplica
2
3
-
-
1
3
-
-
Não informado
1
-
1
-
-
1
1
-
TOTAL
47
14
5
1
77
36
8
4
24,47%
7,29%
2,60%
0,52%
40,10%
18,75%
4,16%
2,08%
Percentagem
Tabela 3 – Motivos que levaram ao não uso do preservativo entre parceiros fixos relacionado ao sexo e estado civil
dos usuários do CTA/HUGV
Total de ocorrências sem preservativo com parceiro fixo: 192.
Homens
(n=46 \ 51,11%)
Sexo/Estado civil
Casado/
Solteiro/
Amigado
Motivo de não usar
Não gosta
6
Não sabe usar
Não dispunha no momento
Confia no parceiro
Acha que não vai pegar
Não tem condições
comprar
Não tem tempo/tesão
de
Mulheres
(n=44\ 48,89%)
Separado/ Viúvo/
1
1
-
1
-
-
-
2
1
-
6
2
2
Casada/
Solteira/ Separada/ Viúva/
Amigada
3
-
2
1
-
4
5
-
-
1
1
3
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
1
1
-
-
1
-
-
-
-
2
-
-
-
1
-
-
Desejo de ter filhos
-
-
1
-
-
1
-
-
Não se aplica
5
4
-
-
7
1
-
1
Não informado
-
-
-
-
1
1
-
-
Parceiro não aceita
1
-
-
-
1
-
-
-
Não consegue negociar
-
-
-
-
1
-
-
-
Não tinha consciência
2
1
-
-
6
2
-
-
Não acredita na eficácia
1
-
-
-
-
-
-
-
Uso de drogas / álcool
1
-
-
-
-
-
-
-
Estupro
-
1
-
-
-
-
-
-
Outros
-
-
1
-
-
-
-
-
TOTAL
Percentagem
28
13
4
1
28
12
2
2
31,11%
14,44%
4,44%
1,11%
31,11%
13,33%
2,22%
2,22%
Tabela 4 – Motivos que levaram ao não uso do preservativo entre parceiros não fixos relacionado ao sexo e estado
civil dos usuários do CTA/HUGV
Total de ocorrências sem camisinha com parceiros não fixo: 90.
30
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Matos et al
Discussão
A análise dos formulários de entrevista
da demanda espontânea, neste estudo,
evidenciou a maior busca do sexo feminino
pelos serviços do CTA/HUGV no período de
agosto de 2002 a junho de 2003, indicando
uma vulnerabilidade das mulheres em
relação ao risco de transmissão/aquisição de
doenças sexualmente transmissíveis. A idade
foi agrupada em faixa etária de acordo com
o sexo, sendo que a que mais procurou o
atendimento, entre as mulheres, foi de 20 a
29 anos, e entre os homens de 30 a 39 anos.
Esses dados conferem com a observação de
que, no Brasil, a propagação da infecção
pelo HIV vem sofrendo transformações
significativas no seu perfil epidemiológico;
entretanto, desde o início da epidemia, o
grupo etário de 20 a 39 anos tem sido o mais
atingido.9,10
Um dado interessante, relatado por
Berer,11 diz que as mulheres contraem o HIV
em idade mais precoce à dos homens, pois
tendem a ter relações sexuais com homens
mais velhos que elas, seja dentro ou fora
do casamento. E os homens casados muitas
vezes têm relações extraconjugais com
mulheres mais jovens. Consequentemente,
os homens têm mais chance de se expor ao
HIV, tanto por serem mais velhos como por
terem mais relações sexuais e maior número
de parceiras.
Em relação ao perfil sociodemográfico,
observou-se que quem mais buscou o
atendimento no CTA/HUGV foram, em geral,
casados/amigados, com nível fundamental
e médio de escolaridade. Quanto à situação
profissional, aproximadamente 70% dos
usuários estavam dentro do mercado de
trabalho, sendo empregados ou trabalhando
como autônomos, sugerindo que a maioria
dos usuários do CTA vem de uma camada
populacional aparentemente estabilizada.
Geralmente, os indivíduos procuram
o serviço do Centro de Testagem e
31
Aconselhamento por terem sido expostos à
situação de risco; entretanto, neste estudo,
verificou-se que a principal motivação pela
procura de atendimento foi a prevenção para
uma possível infecção pelo HIV, seguido do
desejo de conhecer o seu status sorológico.
Esses dados são interessantes, pois indicam
que as pessoas querem conhecer a sua
situação sorológica, buscando ampliar
alternativas preventivas contras as DST/Aids.
As
pessoas
que
procuraram
o
atendimento do CTA/HUGV fazem parte da
população em geral, sendo encaminhadas
por materiais de divulgação. Entretanto,
vale ressaltar que os profissionais do
serviço de saúde, aliados aos amigos e
usuários, também desempenharam um fator
desencadeante para a origem da demanda,
sugerindo que a propaganda do tipo “boca a
boca” é bastante eficiente. Já os meios de
comunicação – jornais, rádios e televisão –
ocupam uma posição discreta em relação aos
demais. Esse dado é preocupante, uma vez
que demonstra que a mídia não tem, ainda,
alto poder de difusão na população em geral
sobre os serviços do CTA.
Em relação ao comportamento de risco,
3 (1,19%) referiram compartilhamento de
agulhas, 11 (4,35%) relações bissexuais e 2
(0,79%) relacionamento sexual com mais de
cem parceiros no último ano. Quanto ao dado
sobre o uso de drogas injetáveis, ele é pouco
significativo se observado isoladamente, mas
assume maior relevância quando associado
aos riscos sexuais. Nesse sentido, essas
pessoas acabam sofrendo duplo risco de
infecção, tanto pela via sexual como pelo
compartilhamento de agulhas.
Quanto ao comportamento sexual,
a maioria dos usuários se denominou
heterossexual, referiu menor número de
parceiros e utilização menos frequente do
preservativo em se tratando de parceiro
fixo. Entende-se por parceiro fixo aquele
que envolve, além de situação de casamento
ou união consensual, relação afetivo-sexual
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
com relações sexuais regulares. 12 Os dados
encontrados mostram que a constância nas
relações sexuais ainda é uma característica
para mais da metade dos usuários.
Neste estudo foi observado que o uso
do preservativo no grupo com parceiro fixo
não é uma prática incorporada no cotidiano
das pessoas, justificada por várias razões.
Entretanto, um dos principais motivos
apontados para o não uso do preservativo foi
a confiança no seu parceiro, principalmente
entre as mulheres. Essa “confiança no
parceiro” é a maior fonte de resistência à
prevenção, levando, na maioria das vezes,
a achar que o parceiro não oferece nenhum
risco, uma vez que tem a certeza da solidez
do relacionamento.
Outro dado interessante é a proporção
de mulheres que referiram o não uso de
preservativos pela recusa do parceiro em
aceitar. Em menor proporção, elas relataram
que não gostam do uso do preservativo.
Frequentemente, o comportamento feminino
ainda se encontra vinculado à subalternidade
na relação da mulher com o homem, uma
vez que confiam no parceiro, aceitam as
imposições dele e, ainda, compartilham da
não vontade de usar o preservativo.
O Relatório do Fundo das Nações Unidas
para a população destaca que as normas
de gênero limitam o poder de negociação
das mulheres e, consequentemente, a sua
proteção efetiva durante os relacionamentos
sexuais, tornando-as mais susceptíveis
às DST/Aids. 13 Segundo Griep et. al., 10 as
condições sociais põem os homens como
responsáveis pela administração dos riscos
nas questões sexuais e às mulheres, em
geral, cabe corresponder, com passividade,
as investidas e desejos masculinos.
A frequência do uso do preservativo
aumenta quando as relações sexuais
acontecem com parceiros casuais. O não uso
de preservativos com parceiros eventuais é
menos frequente quando comparado com os
indivíduos que possuem parceiros estáveis.
Ao se realizar uma eventual associação entre
o uso do preservativo e o tipo de parceiros
sexuais (estáveis e eventuais), nota-se que o
tipo de parceiro é um grande preditor quanto
à exposição às DST/Aids.
O motivo para o não uso do preservativo
foi o simples fato de não gostar de usar o
preservativo. Outro motivo destacado foi o
de não dispor no momento da relação sexual,
supondo que o relacionamento com parceiros
eventuais ocorre mais frequentemente sem
planejamento, levando a uma exposição de
risco maior. No entanto, o fato de usar o
preservativo está ligado com o autocuidado
e a importância da prevenção, posto que
aqueles que estão convictos da necessidade
de se proteger costumam carregar consigo o
preservativo de forma constante, evitando,
desse modo, transtornos futuros.
Conclusão
O reconhecimento de que o aconselhamento
é uma das estratégias mais importantes na luta
contra a transmissão das doenças sexualmente
transmissíveis, principalmente a Aids, na medida
em que fornece orientações sobre os riscos de
infecção, a necessidade de diagnóstico precoce
e prevenção dessas doenças, aumenta-se, cada
vez mais, o número de pessoas que procuram
o atendimento nos Centros de Testagem e
Aconselhamento – CTA em DST/Aids.
Por meio das ações desses centros
pode-se monitorar o status sorológico, o
perfil dos indivíduos infectados, bem como
das características da clientela atendida
adaptada à realidade local. Portanto, a
identificação do perfil dos usuários desse
serviço é importante para que de fato
se alcancem os objetivos na prevenção e
controle das DST/Aids.
32
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Matos et al
Referências
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de DST/Aids. Manual de treinamento de
aconselhamento em DST, HIV e Aids. 2.ª ed.
Brasília: Ministério da Saúde, 1999.
de DST/Aids. Aconselhamento em DST, HIV e
Aids: diretrizes e procedimentos básicos. 4.ª
ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2000a.
de DST/Aids. Treinamento para o manejo de
casos de doenças sexualmente transmissíveis:
módulos 1, 2 e 3. Brasília: Ministério da
Saúde, 2000b.
de DST/Aids. Diretrizes dos Centros de
Testagem e Aconselhamento (CTA): manual.
Brasília: Ministério da Saúde, 2000c.
5. Ministério da Saúde. Coordenação
Nacional de DST/Aids. Vigilância do HIV no
Brasil: Novas Diretrizes. Brasília: Ministério
da Saúde, 2002a.
de DST/Aids. Sistema de informação dos
Centros de Testagem e Aconselhamento em
Aids (SI-CTA): Manual de Utilização. Brasília:
Ministério da Saúde, 2002b.
7. Ferreira, MPS; Silva, CMFP; Gomes, MCF;
Silva, SMB. Testagem sorológica para o HIV
e a importância dos Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA) – resultados de uma
pesquisa no município do Rio de Janeiro.
Ciência & Saúde Coletiva, 2001; 6(2):481-49.
8. Bassichetto, KC; Mesquita, F; Zacaro,
C; Santos, EA; Oliveira, SM; Veras MASM;
Bergamachi, DP. Perfiis epidemiológicos
dos usuários de um Centro de Testagem
e Aconselhamento para DST/HIV da Rede
Municipal de São Paulo, com sorologia
positiva para o HIV. Rev. Bras. Epidemiol.,
2004; 7(3):302-310.
de DST/Aids. Aids: Boletim Epidemiológico
[periódico on-line] 2001; 15(1). Disponível
em: http://www.aids.gov.br.
10. Griep, RH; Araújo, CLF; Batista, SM.
Comportamento de risco para a infecção
pelo HIV entre adolescentes atendidos em
um centro de testagem e aconselhamento
em DST/Aids no Município do Rio de Janeiro,
Brasil. Epidemiologia e Serviço de Saúde,
2005; 14(2):119-126.
11. Berer, M. Mulheres e HIV/Aids: um livro
sobre recursos internacionais: informação,
atividades e materiais relativos às mulheres
HIV/Aids, saúde reprodutiva e relações
sexuais. São Paulo: Brasiliense, 1997.
12. Prefeitura Municipal de Curitiba. Secretaria
Municipal da Saúde – Centro de Testagem
e Aconselhamento. Perfil dos Usuários do
Centro de Testagem e Aconselhamento de
Curitiba: características da população,
motivo da procura, comportamento sexual e
atitude com relação às questões relativas ao
HIV/Aids no ano de 2008. Curitiba, 2001.
13. Fondo de Población de las Naciones
Unidas. Estado de la población mundial 2003:
inversiones em su salud e SUS derechos. Nova
York: UNFPA, 2003.
33
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
34
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ANÁLISE DOS ACHADOS
VIDEOLARINGOSCÓPICOS DE PACIENTES
COM HISTÓRIA DE DISFONIA
Analysis Of Videolaryngoscopic Findings Of Patients With History Of Disphonya
Renata Farias de Santana*, Márcia dos Santos da Silva*, Karine Freitas de Sousa**, Renato Telles de Souza***, Giselle Lima
Afonso****, Jenifer Morais de Melo****, Camila Mendes da Silva****, Donn-Thell Frewyd Sawntzy Junior****
*
Médica residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas
**
Preceptora da Residência de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas
***
Professor da Universidade Federal do Amazonas, coordenador da Residência de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário
Getúlio Vargas
****
Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Federal do Amazonas
Instituição de origem do trabalho: Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV
RESUMO
Objetivo: Descrever os achados videolaringoscópicos de pacientes com história de
disfonia, buscando-se traçar o perfil epidemiológico desses pacientes, verificar associação
com tabagismo e abuso vocal e averiguar quais são as principais patologias que cursam com
indicação cirúrgica. Métodos: Estudo descritivo restrospectivo por intermédio da análise de
prontuários de pacientes com queixa de disfonia submetidos ao exame de videolaringoscopia,
no Serviço de Otorrinolaringologia do Ambulatório Araújo Lima – HUGV, durante o ano de
2009. Resultados: De um total de 22 pacientes, os achados foram: nódulo (4,5%), lesões
decorrentes de refluxo gastroesofágico (4,5%), edema de Reinke (4,5%), sinéquia (4,5%),
lesão papilomatosa (13,63%), fenda (13,63%), pólipo (18,18%), lesões vegetantes (27,27%),
sem alterações (9,09%). Conclusão: Os resultados encontrados divergem daqueles presentes
nas crianças, faixa etária em que a maioria dos estudos está focada. Assim, é importante que
mais pesquisas nesse sentido sejam realizadas, a fim de caracterizar melhor as principais
lesões presentes nos adultos.
Palavras-chave: Disfonia; Laringoscopia; Laringe.
ABSTRACT
Objective: To describe the videolaryngoscopic findings of patients with a history
of dysphonia, seeking to trace the epidemiological profile of these patients, assess the
association with smoking and vocal abuse and find out what are the main pathologies that
course with surgical indication. Methods: A descriptive study using retrospective analysis of
medical records of patients complaining of dysphonia be examined by laryngoscopy in the
Otorhinolaryngology Service of Ambulatory Araujo Lima – HUGV during the year 2009. Results:
In a total of 22 patients, the findings were: nodule (4.5%), injury from gastroesophageal
reflux (4.5%), Reinke’s edema (4.5%), synechia (4.5%), papillomatous lesion (13.63%), cleft
(13.63%), polyps (18.18%), vegetating lesions (27.27%), unchanged (9.09%). Conclusion: Our
35
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ANÁLISE DOS ACHADOS VIDEOLARINGOSCÓPICOS DE PACIENTES COM HISTÓRIA DE DISFONIA
results differ from those present in children, age at which most studies focus. It is therefore
important that more research in this direction are carried out in order to better characterize
the main lesions present in adults.
Key-words: Dysphonia; Laryngoscopy; Larynx.
Introdução
prega vocal (PV); 5) alterações congênitas,
como a laringomalácia, estenoses, fendas,
hemangiomas, Síndrome de Cri-du-Chat;
6) lesões malignas da laringe; 7) laringites
agudas e crônicas.2
O objetivo deste trabalho é avaliar a
incidência das diversas lesões laríngeas nos
exames de videolaringoscopia de pacientes
com queixa de disfonia atendidos pelo Serviço
de Otorrinolaringologia do Ambulatório
Araújo Lima – Hospital Universitário Getúlio
Vargas (HUGV) em Manaus, Amazonas,
durante o ano de 2009.
A disfonia é definida como qualquer
dificuldade na emissão vocal que impeça
a produção natural da voz, podendo
manifestar-se por esforço à emissão do som,
dificuldade em manter a voz, cansaço ao
falar, variações na frequência vocal habitual,
falta de volume, entre outros. A disfonia pode
interferir seriamente na comunicação e,
consequentemente, na vida pessoal, social e
profissional. O diagnóstico da disfonia parte
de um sintoma principal – a disfonia em si
– que se expande para múltiplos aspectos
etiológicos: hipertonia, fatores psicológicos,
refluxo gastroesofágico, problemas com a
técnica vocal etc. 1
O exame físico pode ser efetuado pelos
procedimentos simples, como o espelho de
Garcia, ou por meio da videolaringoscopia, a
qual contribuiu enormemente para o avanço da
propedêutica laríngea, sendo extremamente
útil na avaliação anatômica e funcional.2
Nos Estados Unidos a prevalência de
disfonia varia de 3 a 9% da população,3 sendo
escassos dados a respeito no Brasil.
As principais causas de disfonia
citadas na literatura são: 1) disfonias
funcionais (advindas do próprio uso da voz);
2) alterações estruturais mínimas, que
são variações constitucionais da anatomia
laríngea, classificando-se em assimetria
da laringe, variações da proporção glótica
e alterações da cobertura (sulco vocal,
cisto epidermoide, microdiafragma, ponte
de mucosa, vasculodisgenesia); 3) lesões
benignas das pregas vocais, que incluem
os nódulos, pólipos, edema de Reinke,
granulomas inespecíficos, úlceras de contato
e a papilomatose respiratória recorrente,
causada pelo vírus HPV; 4) paralisia da
Métodos
Estudo descritivo restrospectivo por
meio da análise de prontuários de pacientes
com queixa de disfonia submetidos ao
exame de videolaringoscopia, no Serviço de
Otorrinolaringologia do Ambulatório Araújo
Lima – HUGV, durante o ano de 2009.
Foram excluídos os indivíduos com
história de disfonia, porém que realizaram
exames de videolaringoscopia em outros
serviços.
Os pacientes foram avaliados quanto
à idade, sexo, profissão, abuso vocal,
tabagismo, tipo de lesão, presença de
lesões associadas ou doenças sistêmicas e
tratamento realizado.
Com base nos dados obtidos, foi
preenchido protocolo de avaliação formulado
para o estudo, conforme Figura 1.
Resultados
De um total de 22 pacientes, 12
(54,54%) eram do sexo feminino e dez do
sexo masculino (45,45%). A idade média dos
pacientes foi de 47,91 anos (±17,14).
36
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Santana et al
Treze
pacientes
(59%)
foram
submetidos ao tratamento cirúrgico no
HUGV após realizado exame físico e exame
videolaringoscópico. Seis pacientes (27,27%)
receberam tratamento fonoaudiológico, não
se fazendo necessário tratamento cirúrgico.
Dentre os pacientes submetidos à cirurgia, as
principais indicações foram: seis pacientes
(46,15%) com lesão vegetante, quatro
(30,76%) com pólipo de PV e três (23,07%)
com papilomatose laríngea, descritos na
Tabela 2.
Indicação de
tratamento cirúrgico
Figura 1 – Protocolo de investigação videolaringoscópica de pacientes com disfonia
Analisando-se a história patológica
pregressa, observou-se que 12 pacientes
(54,5%) apresentavam histórico de abuso
vocal, 13 eram fumantes (59%) – com carga
tabágica média de 13,52 maços/ano –, e três
pacientes (13,63%) já haviam sido submetidos
a uma cirurgia prévia para tratamento
da disfonia, sendo todas decorrentes de
papilomatose laríngea.
As
principais
lesões
encontradas
no exame videolaringoscópico foram as
vegetantes (27%) seguidas pelos pólipos de
PVs (18%). As demais lesões encontradas
estão descritas na Tabela 1.
Achados
videolaringoscópicos
Frequência
Porcentagem
Lesão vegetante
6
46,15%
Pólipo de prega vocal
4
30,76%
Papilomatose
3
23,07%
Total
13
100%
Tabela 2 – Patologias com indicação de tratamento
cirúrgico em pacientes portadores de disfonia
As lesões com indicação de tratamento
fonoaudiológico foram fenda glótica em
três (50%) pacientes, nódulo de PV em um
(16,6%) paciente, edema de Reinke em um
(16,66%) paciente e sinéquia em pequena
área de comissura anterior de região glótica,
descritos na Tabela 3.
Indicação de
tratamento
fonoaudiológico
Frequência
Porcentagem
Fenda glótica
3
50%
Nódulo de prega vocal
1
16,66%
Frequência
Porcentagem
Edema de Reinke
1
16,66%
Lesão vegetante
6
27,27%
Sinéquia de prega
vocal
1
16,66%
Pólipo de prega vocal
4
18,18%
Total
13
100%
Papilomatose
3
13,63%
Fenda glótica
3
13,63%
Sem alterações
2
9,09%
Nódulo de prega vocal
1
4,5%
Refluxo faringolaríngeo
1
4,5%
Edema de Reinke
1
4,5%
Sinéquia de prega vocal
1
4,5%
Total
22
100%
Tabela 1 – Achados videolaringoscópicos em pacientes
portadores de disfonia
Tabela 3 – Patologias com indicação de tratamento
fonoaudiológico em pacientes portadores de
disfonia
Em relação ao abuso vocal, doze (54,5%)
pacientes confirmaram uso inadequado da
voz. Quanto à profissão, dois (9%) pacientes
eram agricultores, três (13,63%) eram donas
de casa, dois (9%) eram motoristas, cinco
(22,72%) eram professores, três (13,63%)
37
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
trabalhavam em serviços gerais, dois (9%)
eram vendedores e cinco (22,72%) possuíam
outras profissões. Dentre os pacientes com
história de abuso vocal, sete (58,3%) exerciam
atividades laborais com uso constante da
voz, sendo cinco (41,66%) professores e dois
(16,66%) vendedores.
Dentre os quatro pacientes com
diagnóstico de pólipo de pregas vocais, dois
relataram abuso vocal associado e três tinham
história de tabagismo. Os tipos de fenda
encontrados foram fenda em ampulheta em
dois pacientes e fenda em paralelo em um.
Um paciente apresentava nódulo em região
glótica, bilateralmente, em terço médio de
pregas vocais. Um paciente, do sexo feminino,
tabagista, possuía edema de Reinke.
funcional. Em outros casos, é a apenas um
sintoma menor inserido no quadro clínico de
doenças sistêmicas.
Existem diversas formas de avaliar
a fonação em seus diferentes aspectos.
Os procedimentos mais utilizados são a
laringoscopia indireta por espelho circular,
laringoscopia indireta com fibra ótica,
estroboscopia laríngea, videoquimografia
e laringoscopia direta tradicional. A
laringoscopia indireta com fibra ótica
(videolaringoscopia)
permite
uma
visualização satisfatória das estruturas
laríngeas e de sua movimentação durante a
fonação.2 Embora 9% dos exames descritos
neste trabalho não tenham apresentado
nenhuma alteração, em 40% dos pacientes o
exame videolaringoscópico foi crucial para
a identificação de lesões potencialmente
malignas – lesões papilomatosas e vegetantes
–, caracterizando esse exame como
importante ferramenta diagnóstica e de
triagem.
De acordo com a literatura, existe
predomínio de alterações vocais em pacientes
do sexo feminino. 6 Estudos demonstram a
ocorrência de mudanças significativas na
configuração glótica de mulheres durante a
fonação prolongada com loudness elevado,
possivelmente por diferenças constitucionais
e anatômicas. 7 Na presente amostra,
apesar de pequena, também foi observado
predomínio do sexo feminino.
A relação entre disfonia e abuso vocal
é amplamente relatada pela literatura,
sobretudo em profissionais que utilizam
a voz como instrumento de trabalho. 8
Em nossa casuística, 54,5% dos pacientes
tinham história prévia de abuso vocal.
Destes, 58,3% exerciam atividades laborais
relacionadas ao uso constante da voz,
sendo a maioria professores, resultados
compatíveis com os relatados por outros
autores. 9 Comprovadamente, há maior
risco de ocorrência das disfonias nesse
grupo; todavia, as disfonias têm origem
Discussão
A voz é o mais importante meio
de comunicação do ser humano, tendo
características pessoais particulares que
traduzem a personalidade e o estado
emocional do indivíduo, devendo ser
idealmente agradável ao ouvinte. 4
A produção da fala envolve três
processos principais: a produção do som
glótico pela vibração das PVs, a ressonância
e a articulação desse som, que ocorrem na
região supraglótica. Durante a fonação,
as PVs convertem a energia aerodinâmica
gerada pelo fluxo expiratório em energia
acústica. Para tal, é necessária a presença de
uma estrutura vibrátil adequada. Quando a
estrutura da PV é violada, sobretudo em suas
camadas mais profundas, suas propriedades
vibratórias são perdidas e a qualidade vocal
deteriora. 5
A disfonia é um sintoma presente em
vários distúrbios, ora se apresentando como
secundário, ora como principal. Muitas
vezes, é o sintoma mais importante de uma
doença, sendo considerada como a própria
doença, como ocorre nos casos de disfonia
38
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Santana et al
multifatorial, tornando difícil relacionálas a uma única causa. O mais provável é
que o abuso vocal atue como um fator de
risco potencial na presença de condições
anatômicas e estruturais prévias.
Outro fator de risco apontado pela
literatura é o tabagismo, uma vez que a
fumaça quente do cigarro é altamente
prejudicial a todo trato vocal e sistema
respiratório. A fumaça age diretamente
sobre a mucosa, provocando aumento da
produção de muco e parada dos batimentos
ciliares. Em condições normais, o ar desliza
pelas paredes da laringe com atrito reduzido,
enquanto que, no fumante, a camada
protetora modificada aumenta o atrito do
ar. Assim, ocorre um turbilhonamento do
ar e mais trauma mucoso, levando a um
desarranjo no ciclo vibratório que altera a
qualidade vocal.10 Dos 22 pacientes avaliados
em nosso serviço, cerca de 60% deles eram
tabagistas; entretanto, trabalhos recentes
não conseguiram confirmar a associação
entre tabagismo e disfonia.11
Embora as lesões benignas da laringe
não sejam entidades nosológicas de maior
gravidade, as principais lesões proporcionam
um impacto dramático na voz. Entre as
lesões benignas da laringe, destacam-se:
nódulos, cistos epidermoides e de retenção,
sulco vocal, pólipos, edema de Reinke,
vasculodisgenesias,
micromembranas,
granulomas e papilomas.12 Um estudo
realizado com 40 pacientes submetidos à
microcirurgia de laringe identificou um
predomínio maior de lesões do tipo cistos,
seguidos pelo pólipos e nódulos de PV. 13 Em
nosso estudo, as lesões mais encontradas
foram as do tipo vegetantes, seguidas
pelos pólipos, papilomatose laríngea, fenda
glótica, nódulos e edema de Reinke.
Os pólipos são lesões exofíticas
localizadas predominantemente no terço
anterior da porção membranosa das PVs.
Macroscopicamente,
são
massas
com
aparência lisa, gelatinosas e translúcidas.
A etiologia ainda é obscura, porém se
acredita que o abuso vocal resultando em
trauma mecânico seja o principal fator
predisponente. 14 Dentre os quatro casos
de pólipo de PV relatados, dois relataram
abuso vocal associado e três também eram
tabagistas.
A papilomatose laríngea é um tipo
de lesão vegetante causada pelo Papiloma
Vírus Humano (HPV). Atualmente, a lesão
é classificada em dois tipos: papiloma
laríngeo de início juvenil e papiloma laríngeo
de início na idade adulta. Os papilomas
laríngeos de início juvenil são associados
ao HPV transmitidos por via vertical de
uma mãe com infecção anogenital ativa ou
latente. Os papilomas laríngeos de início
na idade adulta acometem indivíduos com
maior número de parceiros sexuais e maior
frequência de contatos orogenitais. A
hipótese de transmissão orogenital é baseada
no fato de que a papilomatose da laringe e os
condilomas genitais apresentam os mesmos
HPVs das infecções associadas, HPVs 6 e
11, sendo o tipo 6 o mais frequente. 15 Em
nosso serviço, a diferenciação entre as duas
formas de acometimento é difícil, visto que
a maioria dos pacientes já chega em um
estado avançado da doença e muitos não
sabem precisar a idade de início da disfonia
ou história de HPV materno.
As fendas glóticas são alterações
posturais das pregas vocais caracterizadas
por um fechamento glótico imperfeito. As
fendas podem variar quanto ao tamanho e
configuração, de acordo com a qualidade
vocal, frequência e intensidade da emissão. 16
Os tipos de fenda encontrados em nosso
estudo foram o tipo ampulheta e em paralelo.
Os nódulos são protuberâncias bilaterais
encontradas nos bordos livres e na superfície
inferior das PVs, no ponto de transição entre
o terço anterior e os dois terços posteriores
da PV membranosa. São lesões por excelência
causadas por fonotrauma. 16 O único caso
de nódulo de PV, conforme descrito na
39
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
literatura, foi encontrado em um paciente
com história de abuso vocal que trabalhava
como professor.
O edema de Reinke é o bilateral da
camada superficial da lâmina própria ou do
espaço de Reinke. O padrão clássico desse
tipo de lesão é o paciente do sexo feminino,
na quarta ou quinta década de vida, tabagista
de longa data, 16 características idênticas as
encontradas em nossa paciente.
As manifestações laríngeas do refluxo
gastroesofágico são cada vez mais encontradas
nos
consultórios
otorrinolaringológicos.
Estudos revelam sua associação em mais de
80% dos pacientes com queixa de rouquidão
crônica,17 índice muito maior que o
apresentado nesta casuística (4,5%); todavia,
sabe-se que o refluxo gastroesofágico com
manifestações laringofaríngeas ainda é uma
entidade subdiagnosticada.
O tratamento cirúrgico das lesões
benignas de laringe visa melhorar o
fechamento glótico e eliminar os fatores que
interferem na vibração normal das pregas
vocais. A remoção ou correção das lesões por
meio da microcirurgia de laringe apresenta
bons resultados quando bem indicada. 12 Em
nosso serviço, a microcirurgia foi indicada
em 13 dos 22 pacientes, sendo as principais
indicações as lesões vegetantes, os pólipos e
a papilomatose laríngea.
O tratamento fonoaudiológico baseiase na reeducação do paciente a fim de
eliminar comportamentos nocivos e instituir
comportamentos favoráveis por meio de
exercícios e técnicas vocais, até que ocorra
a automatização dos novos padrões. A
grande maioria dos casos de disfonia possui
indicação de tratamento fonoaudiológico,
quer seja de forma isolada ou adjuvante.
Neste trabalho, a fonoterapia foi indicada
como única forma de tratamento em seis
pacientes, obtendo-se um resultado clínico
satisfatório. Todos os pacientes cirúrgicos
mantiveram acompanhamento fonoterápico
após a cirurgia, com intuito de maximizar a
40
qualidade vocal.
Conclusão
Dados a respeito das principais causas
de disfonia da idade adulta são escassos, na
literatura. Este estudo mostrou que a dificuldade
na emissão vocal possui fatores etiológicos
distintos, conforme a faixa etária.
No intuito de enriquecer os dados
epidemiológicos a respeito da disfonia, a fim de
que se tenha maior conhecimento das patologias
mais frequentes, mais estudos nesse sentido são
necessários, fazendo-se imperativo aumentar a
casuística para resultados mais acurados.
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42
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ESTUDO COMPARATIVO DOS FATORES
HEMATOLÓGICOS PROGNÓSTICOS DA PNEUMONIA
NECROSANTE NA CIDADE DE MANAUS
Comparative study of hematological prognostic factors of Necrotizing Pneumonia in
Manaus
Fernando Luiz Westphal*, Luciana Carreira Wezka**, Luis Carlos de Lima***, José Correa Lima Netto****,
Autores:
dos Santos
da Silva*****,
BastosFederal
Alves******
Fernando Luiz Westphal – Professor-adjunto e coordenador daMárcia
disciplina
de Cirurgia
TorácicaAlessandra
da Universidade
do
Amazonas
* Professor-adjunto e coordenador da disciplina de Luciana
Cirurgia Carreira
Torácica Wezka
da Universidade
Federal do pediátrica
Amazonas
– Médica intensivista
** Médica
intensivista
pediátrica
Luís Carlos de Lima – Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital
Universitário
Getúlio
Vargas
***
Chefe
do
Serviço
de
Cirurgia
Torácica
do
Hospital
Universitário
Getúlio
José Corrêa Lima Netto – Médico assistente do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Getúlio Vargas
Vargas
**** Médico assistente
doSantos
Serviçoda
deSilva
Cirurgia
Torácica
do Hospital
Getúlio Vargas
Márcia dos
– Médica
residente
do 1.º Universitário
ano de Otorrinolaringologia
***** Médica residente
doBastos
1.º anoAlves
de Otorrinolaringologia
Alessandra
– Médica assistente
****** Médica assistente
Instituição em que o trabalho foi realizado:
Universidade Federal do Amazonas – Departamento de Clínica Cirúrgica
RESUMO
Objetivos: Avaliar os fatores hematológicos prognósticos da pneumonia necrosante em
crianças. Métodos: Estudo observacional, prospectivo. O trabalho foi desenvolvido em dois
hospitais infantis da cidade de Manaus. Os pacientes foram selecionados a partir de dados
clínicos e radiológicos, e divididos em três grupos, um com pneumonia necrosante (grupo
1), um com pneumonia associada a derrame pleural (grupo 2) e outro com pneumonia grave
(grupo 3). Foram analisados parâmetros inflamatórios (PCR e contagem de leucócitos) e de
hipercoagulabilidade sanguínea (contagem de plaquetas, TAP e TTPA). Os exames laboratoriais
foram realizados no 1.º, 7.º e 14.º dias de internação hospitalar. Foi calculada a mediana da
diferença entre o 7.º dia em relação ao 1.º, 14.º em relação ao 1.º e 14.º em relação ao 7.º, e
os valores encontrados em cada grupo foram comparados por meio do teste de Kruskal-Wallis.
Resultados: Foram incluídos 24 pacientes, com média de idade de 21,9 (±10,1) meses, sendo
17 (70,8%) do sexo masculino. No grupo 1, foram alocados seis pacientes; no grupo 2, oito
pacientes, e no grupo 3, dez pacientes. A análise do PCR mostrou níveis persistentemente
elevados no grupo 1, e redução progressiva nos grupos 2 e 3 (p = 0,056). A análise dos
fatores de hipercoagulabilidade não identificou diferenças significativas na evolução dos
três grupos, bem como a contagem de leucócitos. Conclusão: Nesse grupo de pacientes não
encontramos alterações significativas nos parâmetros analisados, com exceção do valor da
PCR, que se encontrava maior no grupo 1.
Descritores: Pneumonia; Complicações; Abscesso Pulmonar; Necrose; Fatores de
Coagulação Sanguínea.
ABSTRACT
Objectives: Analyze the prognostic hematological factors of necrotizing pneumonia
in children. Methods: Observational, prospective and descriptive study with analytical
43
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ESTUDO COMPARATIVO DOS FATORES HEMATOLÓGICOS PROGNÓSTICOS
DA PNEUMONIA NECROSANTE NA CIDADE DE MANAUS
component. The study was conducted in two children’s hospitals in Manaus. Patients were
selected based on clinical and radiological data, and divided into three groups, one with
necrotizing pneumonia (group 1), one with pneumonia associated with pleural effusion (group
2) and another with severe pneumonia (group 3). We analyzed inflammatory parameters
(CRP and leukocyte count) and hypercoagulable (platelet count, APTT and TAP). Laboratory
tests were conducted on the 1st, 7th and 14th days of hospitalization. We calculated the
median difference between day 7 compared to 1st, 14th compared to 1st and 14th compared
to 7th day and the values found in each group were compared using the Kruskal-Wallis test.
Results: Were included 24 patients with average age of 21.9 (± 10.1) months, and 17 (70.8%)
were males. In the group 1 were allocated six patients, in group 2, eight patients, and group
3, ten patients. PCR analysis showed persistently high levels in group 1, and progressive
reduction in groups 2 and 3 (p = 0.056). Factors of hypercoagulability analysis not identify
any significant differences in the evolution of three groups, as well as the leukocyte counts.
Conclusions: In this group of patients we didn’t find significant changes in the parameters
analyzed, except the value of CRP, which had become greater in group 1.
Keywords: Pneumonia; Complications; Lung Abscess; Necrosis; Blood Coagulation
Factors.
Introdução
pulmonar de um segmento ou lobo,
juntamente com as artérias e brônquios que
o nutrem; no entanto, a sequência de eventos
que leva a necrose permanece desconhecida. 1
Alguns autores sugerem que o processo de
desvitalização seja secundário a um evento
trombótico e outros apontam a plaquetose
como um dos fatores predisponentes ao
desenvolvimento da trombose da artéria
pulmonar, porém não há consenso a esse
respeito. 3,4
São raros os trabalhos publicados
sobre a evolução clínica da PN em crianças,
além de eles não elucidarem o motivo do
aparente aumento da incidência dessa
complicação. Na tentativa de contribuir para
o esclarecimento dessas questões, o presente
trabalho pretende caracterizar a evolução
clínica e laboratorial das PNMs que poderão
evoluir com necrose pulmonar e identificar
possíveis fatores determinantes da evolução
para a PN por meio da análise das principais
provas de coagulação em pacientes na faixa
etária pediátrica, internados nos prontossocorros infantis da cidade de Manaus.
A pneumonia necrosante (PN) faz parte
de um espectro de doenças caracterizadas
pela desvitalização do parênquima pulmonar,
secundárias a um processo infeccioso
invasivo, que inclui, além da PN, o abscesso
e a gangrena pulmonar.1
A PN sempre foi considerada uma
complicação rara da pneumonia (PNM) lobar.
Até algumas décadas atrás, a maior parte
dos casos ocorria em pacientes adultos
com história de alcoolismo, diabetes
melitus, doenças respiratórias crônicas ou
deficiências nutricionais. Os casos relatados
em crianças geralmente estavam associados
a fatores de risco conhecidos, tais como
imunodeficiência, distúrbios neurológicos e
desnutrição. Mais recentemente, o padrão
epidemiológico da PN parece estar em fase
de transformação, com aumento significativo
no número de casos em crianças com PNM
adquirida na comunidade sem nenhum fator
predisponente para o desenvolvimento de
infecções invasivas. 2
O grande marco da PN é o infarto
44
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Westphal et al
Metodologia
7.º (D7) e 14.º (D14) dias de internação.
Os dados foram apresentados por meio
de tabelas de frequência, sendo que para as
variáveis quantitativas quando apresentavam
distribuição normal foi calculada a média
e o desvio-padrão (DP), no caso da não
comprovação da hipótese de normalidade
foi calculado a mediana, primeiro (Q1) e
terceiro (Q3) quartil. Na comparação das
medianas em relação aos grupos foi utilizado
o teste de Kruskal-Wallis.
Na análise dos exames laboratoriais
foi calculada a mediana da diferença entre
o sétimo dia em relação ao primeiro (D7 –
D0), décimo quarto em relação ao primeiro
(D14 – D0) e décimo quarto em relação ao
sétimo (D14 – D7), caracterizando a evolução
na primeira (D7 – D0) e segunda (D14 – D7)
semanas, e a evolução final (D14 – D0).
O software utilizado na análise dos dados
foi o Epi-Info versão 3.5.1 para Windows e o
nível de significância fixado para aplicação
dos testes estatísticos foi de 5%.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Amazonas em junho/2009 (CAE
0080.0.115.000-09).
Trata-se de um estudo observacional,
prospectivo, realizado no Hospital e ProntoSocorro Infantil da Zona Sul e no Hospital
e Pronto-Socorro Infantil da Zona Leste, na
cidade de Manaus-AM.
Foram selecionados 24 pacientes,
divididos em três grupos com base nos
seguintes critérios, avaliados por dois dos
pesquisadores:
Grupo 1: foram considerados portadores
de PN os pacientes com PNM progressiva,
sem resolução apesar de antibioticoterapia
ideal, associada a achados laboratoriais de
processo inflamatório, como altos níveis
de Proteína C Reativa (PCR), e as seguintes
características positivas na tomografia
axial computadorizada de tórax (TAC): área
de consolidação sem perda de volume;
imagem necrótica radiolúcida dentro dessa
área; presença de pneumatocele irregular,
solitária ou múltipla, sem nível hidroaéreo
ou formação de abscesso.
Grupo 2: foram classificados como
portadores de PNM associada a derrame pleural
os pacientes com PNM e evidências de derrame
parapneumônico na radiografia de tórax (RT).
Grupo 3: pacientes com PNM grave que
necessitaram de internação hospitalar, mas
não possuíam PN nem derrame pleural.
Foram realizados os seguintes exames
laboratoriais: hemograma com contagem de
leucócitos, contagem de plaquetas, tempo
de atividade da protrombina (TAP), tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA) e PCR.
Os exames foram realizados no 1.º (D0),
Variáveis
Resultados
Na amostra total de 24 pacientes, 17
(70,8%) eram do sexo masculino. A média
de idade foi de 21,9 meses (±10,1). A
distribuição segundo o gênero e a idade dos
pacientes de acordo com a divisão por grupos
está representada na Tabela 1.
Grupo 1 (n = 6)
fi
%
Grupo 2 (n = 8)
Grupo3 (n = 10)
fi
fi
%
%
Gênero
Feminino
2
33,3
1
12,5
4
40
Masculino
4
66,6
7
87,5
6
60
Idade (meses)
Média ± DP
28,83 ±11,53
21 ± 11,69
18,50 ± 5,93
Tabela 1 – Distribuição segundo gênero e idade dos pacientes de acordo com a divisão dos grupos
fi = frequência absoluta simples; DP = desvio padrão
45
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
As características clínicas da amostra estudada estão expostas na Tabela 2. Os principais
sintomas encontrados foram febre (100%), tosse (95,8%) e expectoração (62,5%). Todos os
pacientes apresentavam algum sinal de desconforto respiratório (tiragem subcostal, retração
de fúrcula esternal ou dispneia intensa) no momento da admissão, indicando a gravidade
dos casos. Quanto à ausculta pulmonar, as principais alterações foram crepitações (100%) e
diminuição do murmúrio vesicular (58,4%), duas características da síndrome de consolidação
pulmonar, roncos (58,3%) e sibilos (41,7%), que indicam a presença de secreção em vias
aéreas e broncoespasmo, respectivamente.
Variáveis (n = 24)
fi
Febre
24
100
Tosse
23
95,8
Expectoração
15
62,5
Sinais de desconforto respiratório
24
100,0
Dor pleurítica
11
45,8
Dor abdominal
11
45,8
Crepitações
24
100,0
Roncos
14
58,3
Sibilos
10
41,7
Sopro tubário
4
16,7
Atrito pleural
2
8,3
Aumentado
8
33,3
Ausente
2
8,3
Diminuído
14
58,4
%
Ausculta pulmonar
Murmúrio vesicular
Duração da febre (dias)
Média ± DP
8,8 ± 5,2
Tempo de internação (dias)
Média ± DP
28,8 ± 11,8
Tabela 2 – Distribuição segundo a frequência das características clínicas dos pacientes na amostra total
fi = frequência absoluta simples; DP = desvio padrão
Quanto à duração da febre em cada grupo, os grupos 1 e 2 apresentaram média
semelhante (médias = 11,3 ± 2,87 e 10,12 ± 6,72, respectivamente), com duração maior que
o grupo com PNM grave (média = 6,3 ± 4,21).
Os agentes etiológicos foram identificados por meio de hemocultura em apenas dois
casos (8,3%), sendo encontrado o Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus
resistente à meticilina.
A análise da evolução laboratorial dos pacientes está exposta na Tabela 3.
Grupo 1
Variáveis
Med.
Q1/Q3
Grupo 2
Med.
Q1/Q3
Grupo3
Med.
Q1/Q3
p*
Leucócitos
D7 – D0
-940
-6300/3100
-3380
-15395/5250
750
-3830/3200
0,534
D14 – D0
-8900
-10220/7100
-14990
-32170/5400
-2555
-7500/-1300
0,429
D14 – D7
-4165
-10740/-1100
-4740
-10680/-2900
-3400
-12200/2020
0,875
D7 – D0
97,5
-222,0/189,0
235,0
21,5/467,5
254,0
58,0/408,0
0,249
D14 – D0
76,5
-83,0/524,0
131,0
65,0/433,0
47,0
-53,0/127,0
0,774
Plaquetas (x 103)
46
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Westphal et al
D14 – D7
174
-93,0/437,0
-206,5
-333,0/150,0
-176,5
-289,0/32,0
0,136
D7 – D0
-2,0
-4,0/0,0
0,5
-0,5/1,0
0,5
0,0/1,0
0,083
D14 – D0
-0,5
-3,0/0,0
0,0
-1,0/0,0
1,0
0,0/1,0
0,159
D14 – D7
0,5
0,0/3,0
0,0
-1,0/0,0
0,0
0,0/0,0
0,215
TAP (seg)
TAP (%)
D7 – D0
9,0
0,0/19,0
0,0
-6,0/14,0
0,0
0,0/0,0
0,261
D14 – D0
0,0
0,0/0,0
1,0
0,0/7,0
0,0
-7,0/0,0
0,076
D14 – D7
-0,5
-18,0/0,0
0,0
0,0/8,0
0,0
-8,0/0,0
0,092
-10,5
-18,0/-5,0
-1,5
-9,0/2,0
1,0
-3,0/2,0
0,308
D14 – D0
-0,5
-7,0/11,0
-4,0
-7,0/0,0
0,0
-2,0/2,0
0,397
D14 – D7
10,5
-1,0/16,0
-1,0
-7,0/0,0
0,0
0,0/1,0
0,132
D7 – D0
9,0
-54,0/41,0
-83,5
-173,5/-47,5
-22,5
-90,5/-9,0
0,089
D14 – D0
-19,0
-54,0/62,0
-122,5
-235,0/-62,0
-13,0
-93,0/-8,0
0,056
D14 – D7
13,5
-22,0/28,0
-30,0
-39,0/-12,0
0,0
-21,0/0,0
0,084
TTPA (seg)
D7 – D0
PCR
Tabela 3 – Distribuição segundo a mediana da diferença dos valores dos exames laboratoriais para 7 e 14 dias de
evolução em cada grupo
* Teste de Kruskal-Wallis; Med.= mediana; Qi = quartis.
Observou-se uma redução na contagem
de leucócitos na primeira semana (D7 – D0) nos
grupos 1 e 2, e aumento no grupo 3, enquanto
que na segunda semana (D14 – D7) houve
redução em todos os grupos, indicando uma
possível resolução do processo infeccioso.
Não houve diferença estatisticamente
significativa na evolução dos três grupos.
O
grupo
1
apresentou
níveis
persistentemente elevados de PCR na primeira
e na segunda semanas, enquanto que os grupos
2 e 3 apresentaram redução progressiva;
entretanto, a diferença encontrada não foi
estatisticamente relevante.
Os três grupos apresentaram aumento
no número de plaquetas durante a primeira
semana de evolução, porém os grupos 2 e 3
apresentaram redução na segunda semana
enquanto que o grupo 1 apresentou novo
aumento. Na evolução total (D14 – D0), foi
observado aumento em todos os grupos, não
havendo diferença estatística entre eles.
Na análise do TAP (avaliação da via
extrínseca da coagulação) medido em
porcentagem, o grupo 1 apresentou aumento
na primeira semana e redução na segunda, sem
diferença na evolução total, enquanto que os
grupos 2 e 3 não apresentaram alterações na
primeira e segunda semanas de evolução. Ao
analisarmos o mesmo parâmetro medido em
segundos, houve redução na primeira semana
no grupo 1 e aumento nos grupos 2 e 3. Na
segunda semana houve aumento no grupo 1,
enquanto os grupos 2 e 3 não apresentaram
alterações. Apesar dessas observações, a
diferença encontrada entre os três grupos
não foi estatisticamente significante.
Outro parâmetro utilizado para avaliar
o sistema de coagulação dos pacientes
foi o TTPA (avaliação da via intrínseca da
coagulação). Os grupos 1 e 2 apresentaram
redução do TTPA na primeira semana,
enquanto o grupo 3 apresentou aumento
nesse mesmo período. Na segunda semana,
houve aumento do TTPA no grupo 1 e redução
no grupo 2, sem alterações no grupo 3.
A principal complicação observada nos
pacientes foi a formação de pneumatocele,
que ocorreu em cinco (83,3%) pacientes do
grupo 1 e em dois (25%) pacientes do grupo 2.
O encarceramento pulmonar foi encontrado
em cinco (83,3%) pacientes do grupo 1 e em
47
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
dois (25%) pacientes do grupo 2. Outro achado comum foi o empiema pleural, presente em
cinco (83,3%) pacientes do grupo 1 e em três (37,5%) pacientes do grupo 2.
A insuficiência respiratória aguda ocorreu em dois (33,3%) pacientes do grupo 1, em
dois pacientes (25%) do grupo 2 e em quatro (40%) pacientes do grupo 3. As principais
complicações observadas nos pacientes estão dispostas na Tabela 4.
Grupo 1 (n = 6)
Complicações
fi
%
Grupo 2 (n = 8)
fi
%
Grupo3 (n = 10)
fi
%
IRpA
2
33,3
2
25
4
40
Encarceramento pulmonar
5
83,3
2
25
0
-
FBP
1
16,6
1
12,5
0
-
Pneumatocele
5
83,3
3
37,5
0
-
Pneumotórax
1
16,6
0
-
0
-
Piopneumotórax
3
50
1
12,5
0
-
Atelectasias
4
66,6
2
25
0
-
Empiema
5
83,3
3
37,5
0
-
Nenhuma
0
-
2
25
6
60
Tabela 4 – Complicações pré-operatórias observadas
fi = frequência absoluta simples; IRpA = insuficiência respiratória aguda; FBP = fístula broncopleural
Quanto ao tratamento cirúrgico realizado nos pacientes com PN, a ressecção do
parênquima pulmonar foi necessária em três casos, sendo realizadas uma (16,6%) lobectomia e
duas segmentectomias (33,3%). Apenas um (16,6%) paciente não necessitou de procedimento
cirúrgico. Os procedimentos realizados estão expostos na Tabela 5.
Variáveis (n=6)
fi
%
Lobectomia
1
16,6
Segmentectomia
2
33,3
Descorticação pleuropulmonar
5
83,3
Nenhuma
1
16,6
Tabela 5 – Cirurgias realizadas nos pacientes com pneumonia necrosante
Discussão
de 15 pacientes na faixa etária pediátrica
com o diagnóstico de PN, foi observada
a persistência da febre e dos sinais de
desconforto respiratório em média por 13
e cinco dias, respectivamente. 7 Em outro
estudo, foi observada uma média de duração
da febre e da necessidade de oxigênio
inalatório significativamente maior nas
crianças com PNM complicada em relação
à PNM não complicada. 8 Neste trabalho, a
média de duração da febre no grupo com PN
foi de 11,3 dias, uma duração próxima ao
observado pelos autores citados e maior que
A persistência de febre, dor torácica,
sinais de desconforto respiratório, piora
do quadro clínico ou surgimento de novas
complicações secundárias à PNM na vigência
de antibioticoterapia otimizada são os
parâmetros classicamente utilizados para a
suspeição diagnóstica de necrose pulmonar. 5,6
A resposta clínica deve ocorrer após 48 a
72 horas do início da antibioticoterapia,
com redução da febre e da dispneia. Num
estudo que revisou o processo de internação
48
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Westphal et al
a apresentada pelos pacientes classificados
como portadores de PNM grave (média de 6,3
dias), confirmando a persistência do quadro
clínico como forte indício de evolução para
necrose pulmonar.
Estudos demonstram que o aumento na
concentração sérica de PCR ocorre na grande
maioria dos pacientes portadores de PNM,
com elevação dos seus níveis já nas fases
iniciais da inflamação sistêmica e do estado
de sepse, porém sem aumento significativo
nas fases mais tardias e severas. 9,10 Dessa
forma, a dosagem sérica de PCR é um bom
parâmetro para o diagnóstico de inflamação
sistêmica em crianças com PNM, sendo útil
para identificar casos graves ainda na fase
inicial. Os pacientes com PN analisados neste
trabalho apresentaram níveis elevados de PCR
durante as duas semanas de acompanhamento,
enquanto os pacientes com derrame pleural
e PNM grave evoluíram com redução desse
mesmo parâmetro, um comportamento
próximo ao relatado na literatura. Por
conta do pequeno número de pacientes na
amostra estudada, porém, não foi possível
encontrar
diferença
estatisticamente
significativa que nos permita afirmar que
os níveis persistentemente elevados de PCR
foram indicativos de gravidade do quadro
clínico nos pacientes com PN em relação aos
dois grupos controle. De forma oposta ao
que foi apresentado, uma análise realizada
utilizando uma amostra maior em cada grupo
(n = 36) encontrou diferenças significativas
nos valores de PCR e leucócitos, confirmando
a maior gravidade dos pacientes com PN. 11
A identificação de trombose dos
grandes vasos pulmonares e vasos brônquicos
fez surgir a hipótese de que a desvitalização
do parênquima pulmonar fosse secundária
ao evento trombótico e não apenas à ação
invasiva dos patógenos envolvidos.12 Vários
fatores foram apontados como indutores da
trombose pulmonar, entre eles a vasculite
resultante da infecção bacteriana e a
liberação de substâncias procoagulantes
pelos microrganismos, sem, no entanto,
haver um consenso a esse respeito. 1 Nessa
pequena série de casos, não foram observadas
diferenças significativas entre os grupos
em termos provas de coagulação. Estudos
maiores também não conseguiram identificar
um estado de hipercoagulabilidade sanguínea
que predispusesse as crianças com PN a
eventos trombóticos. 11
O mais provável é que a PN seja de
origem multifatorial, com o envolvimento
de um microrganismo invasor capaz de
liberar diferentes toxinas com capacidade
proteolítica e procoagulante, e de induzir
uma resposta inflamatória exacerbada
pelo hospedeiro, com grande produção de
citocinas e lesão endotelial. A interação
desses fatores levaria à trombose pulmonar
com obstrução progressiva do suprimento
sanguíneo que nutre o parênquima pulmonar
acometido e o brônquio proximal, com
redução na oferta de oxigênio e falha da
corrente sanguínea em levar os antibióticos
até o segmento em questão, agravando
a desvitalização tecidual já iniciada pelo
próprio patógeno. Para a confirmação
dessa hipótese seriam necessários estudos
mais detalhados a respeito das citocinas
inflamatórias produzidas pelo hospedeiro
e das toxinas liberadas pelos patógenos
envolvidos no processo.
A definição do agente etiológico da
PNM grave, que ocorre de forma rapidamente
progressiva, poderia direcionar de forma mais
adequada a antibioticoterapia, no entanto
isso nem sempre é possível. As técnicas mais
utilizadas são a hemocultura e a análise do
líquido pleural nos casos em que há derrame
pleural associado. Em ambos os métodos,
o resultado é positivo numa porcentagem
variável de casos, a depender do agente
etiológico, faixa etária do paciente e do uso
prévio de antibióticos. 7 Dados na literatura
relatam percentuais de crescimento bacteriano
entre 10 e 35% nas hemoculturas e 50 a 70% na
cultura de aspirado pleural, sendo que o uso
49
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
prévio de antibióticos é a principal dificuldade
encontrada para isolar o patógeno.13 Neste
trabalho, foram coletadas duas amostras para
hemocultura em cada paciente, todavia o
crescimento bacteriano só ocorreu em dois
casos (8,3%). Os agentes identificados foram
Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus
aureus resistente à meticilina. Nos pacientes
com derrame pleural associado também foi
realizada a cultura do líquido pleural, mas não
houve crescimento em nenhum caso. O baixo
índice de positividade das técnicas utilizadas
se deve principalmente às altas doses de
antibiótico administradas aos pacientes antes
da coleta do material para cultura.
Cerca de 80% dos pacientes com PN
apresentavam empiema pleural associado,
índice maior que o encontrado em outros
estudos.7,14 Sabe-se que o empiema pleural
surge a partir da evolução de um derrame
pleural exsudativo e pode culminar com o
encarceramento pulmonar na sua fase mais
tardia.15 Nos estudos citados, apesar da baixa
associação da PN com empiema, houve uma
grande associação da PN com o derrame
pleural exsudativo. Dessa forma, é provável
que o índice maior de empiema encontrado
nessa série de casos se deva principalmente
ao fato de o diagnóstico ter sido realizado
tardiamente, num momento mais avançado da
doença. O encarceramento pulmonar ocorreu
em todos os pacientes com PN e empiema
pleural, sendo necessária a realização de
decorticação pleuropulmonar.
O desenvolvimento de FBP possui forte
associação com a PN e seu achado em casos de
PNM grave com derrame pleural associado pode
indicar necrose pulmonar adjacente.11 Neste
trabalho, a FBP foi encontrada em apenas um
paciente com PN, uma incidência bem abaixo
do observado por outros autores.16,17 Isso se
deve, provavelmente, ao pequeno tamanho
da amostra analisada.
A formação de pneumatoceles foi
observada em cinco pacientes (83,3%) com
PN e em três pacientes (37,5%) com PNM
associada a derrame pleural. Esse achado
foi maior que o relatado por outros autores,
porém as pneumatoceles parecem ocorrer
de forma esporádica na PNM, não havendo
associação com a necrose pulmonar.7
Um total de 83% dos pacientes com PN
necessitaram de procedimento cirúrgico,
sendo que a ressecção pulmonar (lobectomia/
segmentectmia) foi necessária em 50% dos
casos, um índice elevado em relação a outros
trabalhos.18,19 Entretanto, a ressecção cirúrgica
do tecido necrosado pode ser necessária nos
casos mais graves.20
Conclusão
Na análise das provas inflamatórias,
os pacientes com PN apresentaram níveis
persistentemente elevados enquanto que os
grupos com PNM associado a derrame pleural
e PNM grave evoluíram com redução nos níveis
de PCR; entretanto, a análise estatística
não mostrou diferença significativa entre os
grupos.
Os três grupos evoluíram com redução no
número de leucócitos, não sendo identificada
diferença de gravidade entre os três grupos
por meio desse parâmetro.
Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os três grupos na análise
das provas de coagulação, tornando pouco
provável que o estado de hipercoagulabilidade
do hospedeiro seja o principal fator
predisponente para a trombose pulmonar e
consequente evolução para necrose.
Dentre os parâmetros analisados, não
foram encontrados fatores prognósticos para
a PN.
Referências
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gangrene: A complication of bacterial
pneumonia. Chest., 1994; 105(2):567-73.
50
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v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
52
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
INVESTIGAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA
EM PACIENTES PORTADORES DE
HANSENÍASE
Otorhinolaryngologic Research In Patients With Leprosy
Renata Farias de Santana*, Fernanda Borowsky da Rosa**, Márcia dos Santos da Silva*, Renato Telles de Souza***, Luiz Carlos
Nadaf de Lima****, Marcos Antônio Fernandes*
* Médico residente em Otorrinolaringologia do HUGV
Fonoaudióloga mestranda da Universidade Federal do Amazonas
*** Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Residência Médica em Otorrinolaringologia do HUGV
**** Médico assistente do Serviço de Otorrinolaringologia e preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia do HUGV
**
Instituição de origem do trabalho:
Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV
RESUMO
Objetivo: Avaliar os principais achados otorrinolaringológicos em pacientes com
diagnóstico de hanseníase. Método: Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, baseado
na avaliação de pacientes com diagnóstico prévio de hanseníase, encaminhados para
avaliação otorrinolaringológica pelo Serviço de Otorrinolaringologia, no Ambulatório Araújo
Lima do Hospital Universitário Getúlio Vargas. A avaliação otorrinolaringológica baseou-se
em anamnese e exame físico, além de exames de nasofibroscopia e videolaringoscopia.
Resultados: Foram selecionados cinco pacientes, dentre os quais quatro eram homens e
uma era mulher. A média de idade foi de 37,6 anos. Dois indivíduos foram encaminhados com
diagnóstico de hanseníase multibacilar e, os demais, portadores de hanseníase paucibacilar.
A média do tempo de evolução da doença foi de 12,2 meses. Em um paciente, constatouse sinal de hipoestesia em orofaringe; um possuía epiglote de aspecto granulomatoso; um
apresentava desabamento da pirâmide nasal, além de hiperemia, ulcerações, sinéquias
e crostas em cavidade nasal. Conclusão: O médico otorrinolaringologista tem papel de
grande importância para a detecção de muitos casos dessa doença e até mesmo para o
acompanhamento de pacientes que já possuem diagnósticos prévios, uma vez que a mucosa
oral e nasal está envolvida nas manifestações e transmissão da doença.
Palavras-chave: Hanseníase; Otorrinolaringologia; Mucosa.
ABSTRACT
Objective: To evaluate findings in patients with leprosy. Methods: This is retrospective
descriptive study, based on the finding charts of patients previously diagnosed with leprosy,
sent for evaluation by the Otorhinolaringology Service of the University Hospital Getúlio
Vargas. The examination was based on history and physical examination, and tests of nasal
endoscopy and laryngoscopy. Results: We studied five patients, among whom four were men
and one was a woman. The average age was 37.6 years. Two subjects were referred with a
diagnosis of leprosy and other bearers of paucibacillary leprosy. The average time to disease
progression was 12.2 months. In one patient, there was a sign of numbness in the oropharynx,
epiglottis had a granulomatous aspect, had a collapse of the nasal pyramid, and hyperemia,
53
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
INVESTIGAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA EM PACIENTES PORTADORES DE HANSENÍASE
ulcers, crusts and synechia in the nasal cavity. Conclusion: The otorhinolaringologist
physician has important role to detect many cases of this disease and even for monitoring
patients who already have previous diagnostic, since the oral and nasal mucosa are involved
in disease transmission and manifestations.
Key-words: Leprosy; Otolaryngology; Mucosa.
Introdução
recomenda o uso de classificação simplificada,
sendo considerados paucibacilares (PB)
os pacientes com baciloscopia negativa e
com até cinco lesões cutâneas disestésicas
ou multibacilares (MB), os pacientes com
baciloscopia positiva e com mais de cinco
lesões cutâneas disestésicas. 6
As
lesões
orais
na
hanseníase
desenvolvem-se insidiosamente, geralmente
assintomáticas e secundárias às alterações
nasais, porém, atualmente, por conta
dos diagnósticos mais precoces e o uso da
poliquimioterapia, as lesões orais não são
frequentemente observadas. Entretanto, a
mucosa oral sem lesões evidentes pode estar
comprometida nos pacientes em estágios
menos avançados da doença, como constatado
em diferentes estudos anteriores. 7,8 A região
mais frequentemente afetada é o palato
duro.7
A infiltração da micobactéria na
mucosa e nas terminações nervosas dos
nervos sensoriais e motores da laringe podem
causar paralisia ou paresia de pregas vocais
e possível alteração na sensibilidade da
mucosa. 9 A deterioração sensorial ou motora
pode causar aspiração e broncopneumonia,
por conta da disfagia orofaríngea, o que pode
ser investigado por meio de videoendoscopia
e videofluoroscopia da deglutição. 10 A
utilização da videoendoscopia em pacientes
com hanseníase oferece uma melhor
acurácia na identificação de lesões mucosas
e precocidade no diagnóstico. 11
Ao contrário das lesões cutâneas, que
são amplamente descritas na literatura,
existem poucos estudos voltados para
as alterações otorrinolaringológicas na
hanseníase. A maior parte dos trabalhos
A hanseníase é uma doença infecciosa
crônica causada pelo Mycobacterium leprae,
que afeta principalmente pele, nervos
periféricos e mucosas.1 Embora a forma de
transmissão exata não seja conhecida, o alto
número de microrganismos nas secreções
nasais sugere que, em alguns casos, o sítio
inicial de infecção possa ser a mucosa nasal
ou orofaríngea. 2
A transmissão é direta do paciente
bacilífero não tratado, que elimina os
bacilos pelas vias aéreas superiores
durante convivência íntima e prolongada,
principalmente intradomiciliar. Também são
contaminantes os hansenomas ou qualquer
lesão erosada da pele de pacientes bacilíferos.
O M. leprae, apesar de altamente infectante,
tem baixa patogenicidade e virulência. 3 O
período de incubação da doença é longo,
variando com o estado imune do indivíduo,
em média de três a sete anos ou mais. 4
Dentre os exames laboratoriais, a
baciloscopia é um procedimento de fácil
execução e de baixo custo, sendo um dos
métodos mais utilizados em nosso meio. Tem
como finalidade o diagnóstico e a classificação
clínica da doença pela identificação do bacilo
álcool-ácido resistente (BAAR). O material
examinado é o raspado intradérmico colhido
nos lóbulos das orelhas, dos cotovelos e da
lesão cutânea com infiltração. O esfregaço
corado pela técnica de Ziehl-Neelsen
permite o achado do M. leprae em material
que contenha pelo menos 10 4 bacilos/mL. 3,5
Para fins operacionais e instituição
de
tratamento
poliquimioterápico,
a
Organização Mundial de Saúde (OMS)
54
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Santana et al
é antiga, da época em que os pacientes
evoluíam durante anos em razão da falta
de tratamento eficaz contra a doença. O
objetivo deste estudo é relatar os principais
achados otorrinolaringológicos em pacientes
portadores de hanseníase utilizando, além do
exame otorrinolaringológico convencional, a
endoscopia nasal e a videolaringoscopia.
foi preenchido protocolo de investigação
formulado para a pesquisa. Para análise dos
dados foi utilizado software Epi-Info versão
3.2.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Fundação Alfredo da Matta, com
parecer número 015/2010 – CEP/Fuam.
Resultados
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo
retrospectivo, baseado na verificação de
prontuários de pacientes com diagnóstico
prévio de hanseníase, encaminhados para
avaliação otorrinolaringológica pelo Serviço
de Otorrinolaringologia, no Ambulatório
Araújo Lima do Hospital Universitário Getúlio
Vargas, durante o ano de 2010.
Os pacientes foram inclusos por meio
de demanda espontânea, sendo selecionados
aqueles maiores de 18 anos e com idade
inferior a 60 anos, de ambos os sexos, com
diagnóstico clínico e/ou laboratorial de
hanseníase.
Foram exclusos da pesquisa sujeitos de
etnia indígena, mulheres grávidas, sujeitos
que apresentavam sequelas de lesão no
Sistema Nervoso Central e/ou sequela de
tratamento de câncer de cabeça e pescoço,
a fim de que doenças inerentes a essa
população não pudessem interferir nos
resultados da investigação.
A
avaliação
otorrinolaringológica
baseou-se em anamnese e exame físico,
além de exames de nasofibroscopia
e
videolaringoscopia.
O
exame
de
nasofibroscopia foi realizado com ótica rígida
(Endoview) de 0º e 4 mm de diâmetro, para
avaliação de cavidade nasal e rinofaringe, e
o exame de videolaringoscopia foi realizado
com ótica rígica (Endoview) de 70º e 8 mm
de diâmetro, para avaliação de hipofaringe e
região laríngea.
A partir das informações obtidas,
Foram selecionados cinco pacientes,
dentre os quais quatro eram homens e uma
era mulher. A média de idade foi de 37,6 anos
(desvio-padrão de 15,34). Dois indivíduos
foram encaminhados com diagnóstico de
hanseníase multibacilar e, os demais,
portadores de hanseníase paucibacilar. A
média do tempo de evolução da doença
foi de 12,2 meses (desvio-padrão de 7,36).
Nenhum referia história de tabagismo ou uso
de qualquer outra droga ilícita.
À anamnese de cavidade oral, faringe e
laringe, não houve relato de dificuldade de
percepção do sabor dos alimentos, sensação
de boca seca, tosse ou engasgo durante ou
após alimentação, disfagia ou história de
pneumonia por broncoaspiração, nem dor, ou
sangramento proveniente de cavidade oral.
Apenas um indivíduo paucibacilar mencionou
sensação de globo faríngeo.
Ao exame físico da cavidade oral e
orofaringe, não foram detectadas vegetações,
ulcerações, hiperemia, placas ou paresia de
língua. Em apenas um paciente multibacilar
foi observado sinal de hipoestesia em
orofaringe.
À videolaringoscopia, evidenciou-se um
paciente com nódulo em prega vocal esquerda
e um com áreas de telangiectasias. Somente
um portador de hanseníase multibacilar
possuía epiglote de aspecto granulomatoso,
conforme descrito na Tabela 1.
55
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Videolaringoscopia
Multibacilares
Paucibacilares
Epiglote
granulomatosa
1
0
Telangiectasias
1
0
Nódulo de prega
vocal
0
1
Total
2
1
Desvio
nasal
À anamnese da cavidade nasal, houve
duas pessoas com queixas obstrutivas nasais,
duas com rinorreia e uma com prurido nasal.
Um dos indivíduos multibacilares relatou,
além de obstrução nasal, a formação de
crostas, epistaxe e dor, de acordo com
a Tabela 2. Nenhum relatou hiposmia ou
anosmia.
Multibacilares
Paucibacilares
Obstrução nasal
1
1
Rinorria
1
1
Prurido nasal
0
1
Crostas nasais
1
0
Epistaxe
1
0
Dor
1
0
Total
5
3
Hipertrofia
de
cornetos nasais
Paucibacilares
0
3
2
1
0
Crostas nasais
1
0
Sinéquias
1
0
Hiperemia mucosa
1
0
Palidez mucosa
0
1
Atrofia de cornetos
nasais
1
0
Perfuração septal
1
0
Total
7
6
em
Discussão
Embora o Brasil tenha registrado
diminuição na detecção de casos novos, a
hanseníase ainda constitui um problema
de saúde no país, principalmente nas
Regiões
Norte,
Nordeste
e
CentroOeste, que concentram 53,5% dos casos
detectados em apenas 17,5% da população
brasileira.12 Apesar da elevada casuística,
o número de pacientes diagnosticados
com hanseníase, que são encaminhados
ou conseguem chegar a atendimento
otorrinolaringológico
complementar,
é
extremamente baixo. Tal realidade não é a
ideal, pois sabe-se que a região da mucosa
nasal e orofaríngea é a principal porta de
entrada e de eliminação bacilar. Com isso,
o exame otorrinolaringológico é importante
no diagnóstico precoce pelo acometimento
frequente das vias aérea superiores em
caráter descendente, ou seja, inicia pelas
fossas nasais e, a seguir, boca e laringe.
A
mucosa
nasal
geralmente
é
comprometida nas fases iniciais da doença,
frequentemente precedendo o aparecimento
das lesões cutâneas. 13 As manifestações
podem ser divididas em três grupos: as
precoces, caracterizada por infiltração
da mucosa e ressecamento anormal; as
intermediárias, na qual a infiltração aumenta
Ao exame físico da cavidade nasal,
apenas um paciente multibacilar possuía
desabamento da pirâmide nasal, com
destruição de cartilagens laterais superiores
e inferiores e de septo nasal.
À nasofibroscopia, evidenciou-se um
paciente com palidez mucosa, um com
hiperemia mucosa, ulcerações, sinéquias,
perfuração septal e crostas nasais; três
com hipertrofia de cornetos nasais; um com
atrofia de cornetos nasais e três com desvio
de septo nasal, segundo a Tabela 3. Nenhum
manifestou insuficiência velofaríngea.
Multibacilares
1
Tabela 3 – Achados, segundo exame de nasofibroscopia
Tabela 2 – Sintomas nasais em pacientes portadores de hanseníase
Nasofibroscopia
septo
Ulcerações
mucosa
Tabela 1 – Achados, segundo exame de videolaringoscopia
Sintomas nasais
de
56
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Santana et al
gerando obstrução nasal e hipersecreção
mucosa originando crostas, e, por últimas,
as manifestações tardias, marcadas pelo
comportamento mutilante da doença com
ulceração, infecção secundária e redução
do aporte sanguíneo ao pericôndrio levando
a perfuração do septo nasal, alterações da
sensibilidade e do olfato. A destruição do
septo nasal caracteriza o nariz em sela,
deformidade típica da hanseníase. 14 Nessa
avaliação, somente um paciente multibacilar
possuía desabamento de pirâmide nasal, com
destruição de cartilagens alares superiores e
inferiores e septo nasal.
Nessa série de casos, todos os pacientes
relataram alguma queixa nasal, sendo as
mais frequentes obstrução e rinorreia,
ambos em dois pacientes cada. Um dos
pacientes com obstrução nasal queixava-se
também de eliminação de crostas, epistaxe
e dor. Apenas um paciente queixou-se de
prurido nasal e nenhum referiu alterações
no olfato. Todos esses achados foram citados
por outros estudos, sendo a obstrução nasal
e a eliminação de crostas os sintomas mais
descritos em um trabalho maior realizado
num centro de referência. 15 Nesse mesmo
estudo, o exame físico nasal revelou a
presença de hipertrofia de conchas nasais
em 36% dos casos, atrofia de conchas nasais
e hiperemia mucosa em 22% dos pacientes,
cada, e palidez mucosa em 20%. Não foram
relatados casos de desvio de septo. Em
nossa casuística, a hipertrofia de conchas
nasais também foi o principal achado em
três pacientes. A atrofia de conchas nasais,
hiperemia e palidez mucosas só foram
encontrados em um paciente, cada. Foram
observados três casos de desvio de septo
nasal.
É comum que alguns pacientes não
tenham queixas nasais e, quando as possui,
não as relacionam à hanseníase, mostrando
a importância de um acompanhamento
sistemático de um otorrinolaringologista num
centro de tratamento da hanseníase.
Na cavidade oral, os locais afetados
em ordem de frequência são: palato duro,
palato mole, gengiva, língua, lábios e
mucosa jugal. Os tecidos moles afetados
apresentam-se inicialmente como pápulas
firmes, amareladas ou vermelhas, sésseis,
de tamanho crescente, que ulceram e
necrosam, sendo seguidas por uma tentativa
de cicatrização por segunda intenção. Pode
ocorrer a perda completa da úvula e fixação
do palato mole. As lesões linguais surgem
principalmente no terço anterior e muitas
vezes começam como áreas de erosão, que
podem resultar em grandes nódulos. 16,2 No
presente estudo, não foram detectadas
lesões, ao exame físico, de cavidade oral
e orofaringe, muitas vezes, porque os
pacientes já se encontravam em tratamento,
na ocasião da consulta. A menor incidência
de lesões orais observadas recentemente,
comparado com os relatos mais antigos,
pode ser explicada pelo fato de o tratamento
poliquimioterápico vigente ser mais efetivo
e iniciado precocemente, e, provavelmente,
também pelo melhoramento da higiene oral. 7
A mucosa oral oferece uma resistência
natural para o surgimento da hanseníase e as
lesões orais podem estar restritas a estágios
avançados da doença. A invasão da mucosa
oral pode ocorrer quando há uma bacteremia
de M. leprae. Entretanto, a mucosa oral
pode ser um local para a localização do M.
leprae, até mesmo sem sinais macroscópicos
e isso precisa ser confirmado usando técnicas
histológicas e biologia molecular. 17
Em pesquisas realizadas pela PCR, com
biópsias em mucosa, aparentemente normal
de palato duro e mole em sete pacientes
multibacilares, em tratamento, obteve-se
positividade em seis dos sete casos (85,7%)
para detecção molecular do M. leprae. 18
Dentre os nervos cranianos, o mais
afetado pela hanseníase é o trigêmeo (V par)
responsável pela sensibilidade da face, dos
2/3 anteriores da língua e do palato duro e
mole, e, em seguida, o nervo facial (VII par)
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v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
responsável pela inervação dos músculos da
mímica facial e pela sensibilidade gustativa
dos 2/3 anteriores da língua. 19 Nesta
casuística, não houve relato de dificuldade
de percepção do sabor dos alimentos nem
sensação de boca seca. Apenas um paciente
multibacilar apresentou hipoestesia em
orofaringe.
O prejuízo sensorial ou motor em
cavidade oral e orofaringe pode causar
alterações na deglutição, pois, para que esta
ocorra de forma adequada, exige-se uma
complexa coordenação neuromuscular, que
envolve sensibilidade, mobilidade e tônus
orofaríngeo; sendo assim, indivíduos com
hanseníase podem apresentar disfagia.20,21
A literatura reflete a importância da
sensibilidade oral para uma deglutição
eficiente. O déficit de sensibilidade altera
respostas motoras e a anestesia local em
orofaringe causa um significante aumento
na duração da deglutição e uma diminuição
do volume deglutido, e, algumas vezes, até
mesmo resulta em aspiração. 22 Neste trabalho,
nenhum paciente referiu tosse ou engasgo
durante ou após alimentação, disfagia ou
história de pneumonia por broncoaspiração.
Apenas um indivíduo mencionou sensação de
globo faríngeo.
A videoendoscopia é o método escolhido
para avaliação da mucosa da faringe e
laringe.23 A utilização da videoendoscopia
em pacientes com hanseníase oferece
uma melhor acurácia na identificação
de lesões mucosas e precocidade no
diagnóstico. 11 Nesta casuística, por meio de
videolaringoscopia, detectou-se um portador
de hanseníase multibacilar com epiglote de
aspecto granulomatoso. Por intermédio de
nasofibroscopia, verificou-se que um paciente
multibacilar apresentava ulcerações em
mucosa nasal, presença de crostas, sinéquias
e atrofia de cornetos nasais. Isso mostra a
importância de todos os pacientes passarem
pela avaliação otorrinolaringológica, como
também comprova que, apesar do paciente
não ter a queixa de sintoma nasal, a cavidade
nasal pode estar acometida.
A maior parte dos achados, quanto
à anamnese, exame físico e exames de
nasofibroscopia e videolaringoscopia, foi
observada em pacientes multibacilares,
porém é importante ressaltar que todos
os pacientes, mesmo os paucibacilares,
apresentavam queixas nasais e três deles
possuíam alterações ao exame endoscópico,
o que sugere um comprometimento do nariz
ainda nas fases inciais da doença Assim, o
exame otorrinolaringológico é importante no
diagnóstico precoce da hanseníase em razão
do acometimento frequente das vias aérea
superiores.15
Em conclusão à persistência dos altos
índices de hanseníase no país, aponta para a
necessidade de incluí-la entre os diagnósticos
diferenciais de diversas granulomatoses.
O médico otorrinolaringologista tem papel
de grande importância para a detecção de
muitos casos dessa doença e até mesmo
para o acompanhamento de pacientes que
já possuem diagnósticos prévios, uma vez
que as mucosas oral e nasal estão envolvidas
nas manifestações e transmissão da
doença. A investigação endoscópica desses
pacientes contribui para diagnósticos e,
consequentemente, tratamentos precoces,
evitando o seu avanço e inibindo a evolução
para sequelas mutilantes e estigmatizantes.
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59
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
60
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO PRIMEIRA
MANIFESTAÇÃO DE NEOPLASIA DE
PÂNCREAS: RELATO DE CASO
Cutaneous Metastases As First Manifestation In Pancreatic Neoplasia: A Cases
Report
*Lubyanka F. Pereira, *Vanessa M. Cardoso, *Priscila Lago, *Marilu Gomes, *Simone de A. Damasceno, **Cristina Melo
*Médicas residentes de Clínica Médica do HUGV
**Doutora em Gastroenterologia pela Unifesp
RESUMO
A neoplasia de pâncreas é uma das principais causas de morte por câncer no
Ocidente. Apesar do avanço alcançado nas técnicas de imagem e no manejo cirúrgico, a sua
mortalidade permanece elevada, chegando a um percentual de 4% do total de mortes por
câncer no Brasil. De fato, 80-90% dessas neoplasias são diagnosticadas por apresentarem
doença localmente avançada ou em estágio metástatico. Metástases cutâneas originadas de
neoplasias pancreáticas são incomuns e muito raramente podem ser o primeiro achado desse
tipo de câncer. Geralmente estas se localizam mais frequentemente na região umbilical.
Este caso relata uma apresentação atípica de metástases cutâneas, em tórax e membro
inferior esquerdo, como manifestação inicial de carcinoma pancreático.
Palavras-chave: Neoplasia de Pâncreas; Nódulos Subcutâneos; Metástases Cutâneas.
ABSTRACT
The neoplasm of the pancreas is a major cause of cancer death. Despite advances in
imaging and surgical management, its mortality remains high, plus a percentage of 4% of all
deaths from cancer in Brazil. Indeed, 80-90% of these cancers are diagnosed because they
had locally advanced disease or metastatic stage. Cutaneous metastases originating from
pancreatic neoplasms are uncommon and, very rarely, can be the first found of this type of
cancer. Usually these metastases are located most often in the umbilical region. This case
demonstrates an unusual presentation of cutaneous metastases in the chest and left leg as
the initial manifestation of pancreatic carcinoma.
Keywords: Pancreas Cancer; Subcutaneous Nodules; Skin Metastases.
61
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO
DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS: RELATO DE CASO
Introdução
Referia perda ponderal de 8 kg nesse ínterim
e surgimento de novas lesões nodulares
subcutâneas em membro superior direito
e região torácica anterior, acompanhadas
de dor e parestesia local. Encontravase anictérica, afebril com presença de
nódulos subcutâneos arrendondados, bem
delimitados, de consistência endurecida,
sem sinais de flogose, localizados em membro
inferior direito, região torácica anterior
direita e nádega direita. Inicialmente
móveis,
tornaram-se
progressivamente
aderidos aos planos profundos, com dor
intensa à mobilização destes. No total eram
nove nódulos, sendo o maior deles de 13 x 13
cm e o menor de 2 cm.
O carcinoma de pâncreas é uma das
principais causas de morte por malignidade
no Ocidente. Dados do Instituto Nacional
do Câncer (Inca) o colocam como sendo
responsável por 2% de todos os tipos de
câncer e 4% do total de mortes por câncer
no Brasil.1 A ressecção da lesão é possível em
menos de 20% dos casos por conta da presença
de metástases regionais ou a distância no
momento do diagnóstico. 2
As metástases a distância do carcinoma
pancreático são mais frequentemente
encontradas no fígado, pulmão, TGI, entre
outros órgãos.3 Metástases cutâneas são
raras e geralmente estão situadas na região
periumbilical.
São infrequentes os casos descritos
na literatura de metástases de localização
extraumbilical que se apresentem como
manifestação inicial desse tipo de neoplasia.
O objetivo deste relato é descrever o caso de
uma paciente que apresentou lesões cutâneas
em localização não usual como achado inicial
de um carcinoma pancreático.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 51 anos,
proveniente do interior do Estado do Amazonas,
apresentando há três meses da internação
quadro de tumorações indolores, localizadas
inicialmente em um terço [1/3] superior do
hemitórax direito, região supraescapular
direita e membro inferior direito (Figura
1), de crescimento progressivo. Após seis
semanas do início do quadro, evoluiu com
dor abdominal importante, febre moderada
(38ºC), diarreia líquida sem sangue ou muco,
cerca de três episódios/dia. Na admissão
hospitalar, apresentava dor abdominal em
cólica em flanco esquerdo com irradiação
para epigástrio, que melhorava com posição
antálgica e piorava com decúbito dorsal.
Figura 1: Nódulo subcutâneo em membro inferior
direito
No exame físico do abdome notou-se
presença de massa palpável em mesogástrio,
pétrea, com bordos irregulares e pouca
mobilidade, medindo aproximadamente 8 cm.
Ausência de linfonodomegalias periféricas ou
em região umbilical.
A paciente foi submetida a tomografias
computadorizadas, com contraste oral e
venoso, de tórax, abdome e pelve, que
demonstraram massas com densidade de
partes moles em região de hemitórax direito
(HTD) (Figura 3), lesão neoplásica em
topografia de cabeça de pâncreas (Figura 2)
e nádega direita (Figura 4), respectivamente.
62
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Pereira et al
foi submetida a uma laparotomia exploradora
para biópsia da lesão pancreática e derivação
biliodigestiva, consecutivamente. O estudo
histopatológico das referidas lesões cutâneas
demonstrou adenocarcinoma metastático
e da massa abdominal, adenocarcinoma
pancreático. A paciente faleceu seis dias
após o procedimento cirúrgico por quadro de
tromboembolismo pulmonar e disfunção de
múltiplos órgãos.
Figura 2 – Neoplasia da cabeça de pâncreas, determinando mínima dilatação das vias biliares intra
e extra-hepáticas do ducto pancreático principal,
indissociável da veia cava inferior e envolvendo
os vasos mesentéricos. A lesão mede 9,6 x 5,3 cm
Figura 3 – Massa com densidade de partes moles,
medindo 8,6 x 6,2 cm, localizada no TCS da face
anterior do terço superior do HTD, indissociável
do músculo pequeno peitoral subjacente
Figura 4 – Massa com densidade de partes moles
localizada no tecido celular subcutâneo da região
glútea à direita, medindo 5,0 x 4,5 x cm nos maiores diâmetros
Procedido então biópsias das lesões
nodulares cutâneas e da lesão pancreática, por
meio de laparotomia exploradora. A paciente
63
Discussão
Metástases cutâneas representam 3
a 5% dos sítios de tumores metastáticos, e
são características de neoplasias em estágio
avançado. Ocasionalmente elas precedem à
descoberta do câncer primário principalmente
no caso das metástases pulmonares ou renais. 2
Tumores que comumente metastatizam para
a pele incluem o carcinoma broncogênico,
hipernefroma, câncer de mama, melanoma
maligno, carcinoma de estômago e ovário. 3
Apesar de qualquer parte do tegumento poder
ser afetada por metástases, as localizações
mais frequentes são a parede abdominal
anterior, seguida pelo tórax, face, pescoço,
couro cabeludo e periferia. 4
Os locais mais acometidos por
metástases
do
carcinoma
pancreático
como sendo linfonodos regionais, pulmões,
fígado, adrenais, rins e ossos.5 Metástases
cutâneas desse tipo de neoplasia são raras
e geralmente são localizadas na região
periumbilical, sendo conhecidas como
linfonodo ou nódulo de Sister Mary-Joseph. 6,7
O mecanismo envolvido nessas metástases
não está bem esclarecido. Estudos prévios
eram baseados na hipótese da “semente
e solo”, 3 na qual a semeadura do tumor na
cavidade intrabdominal comumente ocorria
em consequência a uma ressecção tumoral
com intenção curativa. Ademais, é sabido
que o carcinoma pancreático metastatiza
rapidamente para o sistema linfático por
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
METÁSTASES CUTÂNEAS COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO
DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS: RELATO DE CASO
infiltração,embolização
embolizaçãoe retrogradamente
e retrogradamente
razão da obstrução linfática do pâncreas. 3,8
infiltração,
ememwcm/connect/tiposdecancer/site/home/
alguns
autores,
o envolvimento
cutâneoAcesso
pode em
ocorrer
por três formas
razão Segundo
da obstrução
linfática
do pâncreas.3,8
pancreas.
16/9/2010.
diferentes:
invasão
doença
com metástase
local e a distância.
De acordo
essa
Segundo
algunsdireta,
autores,
o envolvimento
2. Saraswat,
VA; Krishnani,
N; com
Salunke,
série,
o último
é o menos
quando
ocorre, lesões
cutâneasinsurgem
como
cutâneo
pode mecanismo
ocorrer por
três comum
formase, PN.
Cutaneous
metastases
pancreatic
9
múltiplos
agrupados
uma área
do corpo.
diferentes:nódulos
invasão
direta,emdoença
com
adenocarcinoma. Indian J Pathol Microbiol,.
Outrolocal
autor
casoscom
e revisou
dezessete
com metástases cutâneas
metástase
e a publicou
distância.cinco
De acordo
1995, Jan.;
38(1):99-101.
10
Em 20
as lesões
pele estavam
originalmente
de neoplasia
pancreática.
essa série, o último
mecanismo
é o menos
3.casos,
Tuoheti,
Y. da
Kyoji
Okada; presentes
Toshihisa
antes
do câncer
11 desses
casos, estas
eram
a primeira
comumdoe,diagnóstico
quando ocorre,
lesõesprimário.
cutâneas Em
Osanai;
Jun Nishida;
Shigeru
Ehara;
Manabu
manifestação
da neoplasia
como
o caso em
aqui Hashimoto
relatado. Esse
estudioso
constatou
surgem como múltiplos
nódulos
agrupados
et. al.
Skeletal também
muscle metastases
que oárea
local
comum de lesão cutânea metastática
da neoplasia
pancreática é a região
uma
domais
corpo.
of carcinoma:
a clinicopathological
Study
periumbilical.
Outro autor publicou cinco casos e of 12 cases. Japanese Journal of Clinical
Portanto,
nosso
de caso
faz menção
a uma
apresentação
revisou
dezessete
comrelato
metástases
cutâneas
Oncology,
2004;
34(4):210-4. clínica rara de
câncer de pâncreas,
que teve pancreática.10
como manifestação
nódulos
originalmente
de neoplasia
4. inicial
Takeuchi,
H; subcutâneos
Kawano, T;metastáticos
Toda, T;
localizados
fora as
da lesões
região periumbilical,
sendoMinamisono,
esta última Y;
comumente
citada
naSugimachi,
literatura
Em
20 casos,
da pele estavam
Nagasaki, S;
Yao, T;
mundial como
o sítio
maisdo
comum
de metástases
do câncer
de pâncreas.
A paciente
presentes
antes
do cutâneo
diagnóstico
câncer
K. Cutaneous
metastasis
from pancreatic
apresentava
massacasos,
abdominal
palpável
em região de mesogástrio,
porém
primário.
Emainda
11 desses
estas eram
a adenocarcinoma:
a case report
and icterícia,
a review
que frequentemente
maisomarcante
desse tipo de
neoplasia, era ausente
primeira
manifestaçãoé adamanifestação
neoplasia como
of the literature.
Hepatogastroenterology.,
na
admissão
dela.
caso
aqui relatado.
Esse estudioso também 2003, Jan.-Feb.; 50(49):275-7.
Embora
nãomais
esteja
entredeoslesão
locais 5.
mais Hafez,
comumente
por metástases,
é
constatou
quea opele
local
comum
HZ.afetados
Cutaneous
Pancreatic
importante
que essa da
hipótese
entre
no diagnóstico
diferenciala dascase
lesõesreport
cutâneas
cutânea metastática
neoplasia
pancreática
metastasis:
andna prática
review
clínica.
é a região periumbilical.
of literature. Indian J Dermatol., 2008;
Portanto, nosso relato de caso faz menção 53(4):206-9.
a uma apresentação clínica rara de câncer de 6. Colla, TG; Lovatto, L; Duquia, RP. Caso
pâncreas, que teve como manifestação inicial para diagnóstico. Metástase umbilical de
nódulos subcutâneos metastáticos localizados carcinoma pancreático (Sister Mary Joseph
fora da região periumbilical, sendo esta Nodule). An Bras Dermatol., 2009; 84(3):297última comumente citada na literatura 8.
mundial como o sítio cutâneo mais comum de 7. Crescentini, F; Deutsch, F; Sobrado, CW;
metástases do câncer de pâncreas. A paciente Araújo, S. Nódulo umbilical como única
apresentava ainda massa abdominal palpável apresentação clínica de tumor pancreático:
em região de mesogástrio, porém icterícia, relato de caso. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S.
que frequentemente é a manifestação mais Paulo, 2004; 59(4):198-202.
marcante desse tipo de neoplasia, era ausente 8. Dae Won Jun; Oh Young Lee et. al. Cutaneous
na admissão dela.
metastases of pancreatic Carcinoma as a
Embora a pele não esteja entre os locais First Clinical Manifestation. Korean J Intern
mais comumente afetados por metástases, Med., 2005; 20(3):260-3.
é importante que essa hipótese entre no 9. Lookingbill, DP; Spangler, N; Sexton, FM.
diagnóstico diferencial das lesões cutâneas na Skin involvement as the presenting sign of
prática clínica.
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64
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Pereira et al
CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO
VENTRÍCULO DIREITO E ANGIOTOMOGRAFIA
CARDÍACA: RELATO DE CASO
Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia And Heart Angiotomography: A Case
Report
Frederico Gustavo Cordeiro Santos*, Marlúcia do Nascimento Nobre**,
Danielle Abreu da Costa*, Anne Elizabeth Andrade Sadala Marques*,
Abraão Ferreira Nobre*, Gustavo Cavalcante Maio de Aguiar*** e
Jaime Arnez Maldonado****
* Médico(a) residente de cardiologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas
** Médica especialista em cardiologia
*** Médico cardiologista especialista em tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética cardíacas
**** Médico cardiologista especialista em eletrofisiologia e estimulação cardíaca
RESUMO
A cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) é uma doença que
se caracteriza por infiltração de tecido fibroadiposo no miocárdio do ventrículo direito
(VD). Acomete, predominantemente, homens jovens, resultando em arritmias graves e
morte súbita (MS), por taquicardia ventricular (TV). O diagnóstico é difícil e subestimado,
sendo utilizados critérios maiores e menores para tentar estabelecê-lo. A disfunção do VD
é considerada como um dos critérios maiores para o diagnóstico e a ressonância nuclear
magnética cardíaca (RNMc) constitui-se no melhor teste não invasivo para avaliar a função
dessa câmara. Entretanto, a tomografia cardíaca vem sendo estudada como alternativa à
RNMc. Descrevemos um caso de um paciente jovem, com história de episódios repetidos de
síncope e TV documentada, onde foi optado por implante de cardiodesfibrilador, pelo alto
risco de MS. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) cardíaca após o procedimento
para avaliar a função ventricular direita, sendo obtidos achados compatíveis com CAVD
(hipocinesia severa, infiltração gordurosa e dilatação ventricular direita). Nesse contexto,
a TC cardíaca desponta como alternativa para o auxílio diagnóstico da CAVD, podendo
constituir-se em um método tão acurado quanto a RNMc para a avaliação da função do VD,
apresentando vantagem pela possibilidade de ser utilizada em portadores de marcapasso ou
cardiodesfibrilador.
Palavras-chave: Cardiomiopatia Arritmogênica Ventricular Direita; Tomografia; Imagem
por Ressonância Magnética.
ABSTRACT
Arrhythmogenic right ventricular dysplasia (ARVD) is a difficult disease to diagnose,
which is characterized by fibrofatty replacement of the right ventricular myocardium.
Affects principally young man resulting in arrhythmias and sudden cardiac death (SD) by
ventricular tachycardia (VT). The diagnosis of early and mild forms of disease is often
65
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO VENTRÍCULO DIREITO
E ANGIOTOMOGRAFIA CARDÍACA: RELATO DE CASO
difficult and based on a series of diagnostic criteria (major and minor) proposed. The severe
dilation and reduction of right ventricular ejection fraction is considered as a major criteria
and the cardiac magnetic resonance imaging (MRi) is the gold-standard test to evaluate
this dysfunction. However, multislice computed tomography (CT) has been studied as an
alternative to MRi. We describe a case of a twenty-six years old man with frequent episodes
of syncope and documented VT, in which a cardioverter-defibrillator (ICD) was implanted,
for the high risk of SD, and a cardiac computed tomography was performed to assess right
ventricular function. Changes consistent of ARVD (severe hipokinesia, fat infiltration, and
right ventricular enlargement) were observed. In this context, the cardiac CT emerges as
an alternative to help the diagnosis of ARVD, it can be used as an accurate method as the
cardiac MRi for assessing right ventricular function, and used in patients with pacemaker or
implantable cardioverter-defibrillator.
Keywords: Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia; Tomography; Magnetic
Resonance Imaging.
Introdução
Anatomicamente, a CAVD caracterizase por substituição gradual do miocárdio do
VD por tecido fibrogorduroso acometendo o
epicárdio e a região central do miocárdio e,
menos frequentemente, o endocárdio. 8,9
O diagnóstico é difícil e subestimado
em razão da existência de formas menos
exuberantes,
sendo
utilizada
uma
combinação de critérios (maiores e menores)
para estabelecê-lo. O diagnóstico da CAVD
estaria firmado na presença de dois critérios
maiores ou um critério maior associado a dois
menores de grupos distintos ou ainda quatro
critérios menores. Esses critérios incluem: 1)
disfunção global e/ou regional e alterações
estruturais (detectadas ao ecocardiograma,
angiografia, ventriculografia contrastada
e ressonância nuclear magnética) sendo
considerados maiores a dilatação severa e
redução da fração de ejeção (FE) do VD com
nenhum (ou discreto) comprometimento do
VE, aneurismas localizados no VD e dilatação
severa do VD e menor a dilatação global
discreta ou redução da FE do VD com VE
normal; 2) característica do tecido parietal,
tendo como critério maior a substituição
fibrogordurosa do tecido miocárdico na
biópsia endomiocárdica; 3) anormalidades
da
repolarização
(considerado
como
critério menor) com ondas T invertidas nas
A Cardiomiopatia Arritmogênica do
Ventrículo Direito (CAVD) é uma entidade
caracterizada por substituição gradual das
células miocárdicas do ventrículo direito
(VD) por tecido fibroadiposo, de etiologia
ainda não identificada. 1 Esse infiltrado
fibroadiposo pode estender-se para o
ventrículo esquerdo o qual confere ao quadro
uma maior gravidade.2
Inicialmente, foi identificada em
pacientes submetidos a tratamento cirúrgico
de taquicardia ventricular (TV), porém sem
história prévia de cardiomiopatias e não
respondedores a tratamento medicamentoso.3
A prevalência na população geral é de
6/10.000, acometendo, predominantemente,
jovens do sexo masculino.4,5 Tem amplo
espectro de apresentação desde extrassistolia
ventricular isolada até TV sustentada,
podendo ocorrer como primeira manifestação
a morte súbita, sendo esta uma importante
causa de MS em jovens adultos menores de 35
anos. 5 As principais manifestações clínicas são
arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca
e morte súbita. 6 Há uma importante relação
entre o esforço físico e o desencadeamento
da TV, sendo este um dos principais motivos
de morte súbita em atletas. 7
66
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Santos et al
para o Serviço de Arritmologia do Hospital
Universitário Francisca Mendes (HUFM) por
apresentar, desde a infância, episódios
de palpitações taquicárdicas e síncopes
recorrentes, frequentemente associados à
atividade física. Tinha avô e tio paternos
com história de MS abaixo de 35 anos.
Seis meses antes da primeira consulta,
quando realizava esforço físico (jogo de
futebol), apresentou último episódio de
síncope. Encaminhado ao pronto-socorro,
documentou-se uma TV (Figura 1), a qual foi
revertida por cardioversão elétrica (CVE).
derivações precordiais direitas (V2 e V3,
na ausência de bloqueio do ramo direito –
BRD); 4) anormalidades da despolarização
e da condução, tendo como critérios
maior a presença de ondas épsilon ou
prolongamento localizado do QRS (>110ms)
em derivações precordiais direitas e menor
a presença de potenciais tardios detectados
ao eletrocardiograma de alta resolução; 5)
presença de arritmias, considerado critério
menor a TV (sustentada ou não) com
morfologia tipo bloqueio do ramo esquerdo
(BRE) e ectopias ventriculares frequentes
(>1000/24h); 6) história familiar, considerada
critério maior a doença familiar confirmada
pela cirurgia ou necropsia e critérios menores
a história familiar de morte súbita em jovens
(<35 anos) com suspeita clínica de CAVD e
história familiar. 9,10
Em um estudo com 31 pacientes, no ano
de 2005, foi sugerido que o mapeamento de
voltagem eletroanatômica tridimensional do
ventrículo direito poderia melhorar a acurácia
do diagnóstico da CAVD, evidenciando áreas
de baixa voltagem associadas à infiltração
fibrogordurosa.11
A ressonância nuclear magnética
cardíaca (RNMc) é considerada o melhor
teste não invasivo para avaliação da função
ventricular direita. 12,13 Entretanto, para
alguns autores, a avaliação de alterações
contráteis do VD e a detecção de gordura
intramiocárdica podem ser realizadas pela
angiotomografia cardíaca. 14
O tratamento é realizado com base na
estratificação de risco para morte súbita,
podendo ser considerado uso de drogas
antiarrítmicas, ablação por radiofrequência,
implante de cardio-desfibrilador (CDI) e até
mesmo transplante cardíaco.15
Figura 1 – 0 Taquicardia ventricular com padrão
de bloqueio de ramo esquerdo
Em seguimento ambulatorial posterior,
o exame físico demonstrou VD palpável, sem
outras alterações evidentes.
O eletrocardiograma (ECG) de base
apresentava ritmo sinusal, QS em parede
inferior, sinais de baixa voltagem e eixo do
QRS em -30º. O ECG da TV (Figura 1) mostrou
padrão de BRE, e eixo do QRS em +120º.
A radiografia de tórax confirmou
aumento da área cardíaca à custa do VD,
com transparência pulmonar normal. Na
tentativa de se flagrar episódios arrítmicos,
foi realizado holter, o qual evidenciou
EV frequentes e trigeminadas raras. O
ecocardiograma transtorácico (ETT) revelou
função sistólica global do ventrículo
esquerdo (VE) preservada, disfunção sistólica
com hipocinesia difusa do VD. Submetido
à cinecoronariografia, foram observadas
Relato de caso
e
Paciente masculino, 26 anos, natural
procedente de Manaus, referenciado
67
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
coronárias normais e ventriculografia com
hipertrofia do VE, aumento do volume
diastólico final e hipocinesia 3+/4 do VD. Em
uso de amiodarona, foi submetido a estudo
eletrofisiológico invasivo (EEFi) por meio
do qual foi reproduzida a TV clínica, com
repercussão hemodinâmica. Aplicando-se os
critérios, um maior e dois menores estavam
presentes (dilatação severa e redução da FE
do VD, TV com morfologia de BRE e história
familiar de MS), sendo diagnosticado CAVD.
Após o diagnóstico, e como prevenção
secundária de morte súbita, foi implantado
um
cardio-desfibrilador
(CDI).
Após
quatro meses, o paciente foi submetido
à angiotomografia cardíaca. O exame foi
realizado em tomógrafo GE Light Speed de
64 detectores e resolução de 0,625 mm,
com infusão de contraste iodado não iônico,
e evidenciou áreas de infiltração gordurosa
(Figura 2A) com hipocinesia global severa e
áreas de discinesia segmentar (anterolateral,
em regiões basal e apical) do miocárdio do
VD (Figura 3), fração de ejeção do VD de 28%
e com volumes sistólico e diastólico finais
de 190 ml e 267 ml, respectivamente. O VE
apresentou-se com função normal.
Figura 3. – Tomografia cardíaca – demonstração da
função do VD, mostrando as fases diastólica (A) e
sistólica (B) finais. Nas setas (brancas), observa-se
área de discinesia anterolateral
Atualmente, o paciente encontrase em seguimento ambulatorial, e recebeu
vários choques apropriados dados pelo
CDI. Na tentativa de minimizar as terapias
do CDI, foi submetido a uma ablação por
cateter utilizando sistema de mapeamento
tridimensional com mapas de voltagem (Figura
2B) e de ativação do VD, sendo induzidas
três morfologias de TV e realizada ablação
daquela que consideramos a responsável
pelas terapias dadas pelo CDI.
Discussão
A CAVD é uma entidade de difícil
diagnóstico, podendo ter como primeira
manifestação a morte súbita em jovens,
como observado em alguns estudos. 16 O
paciente, embora não atleta, era praticante
de atividade física regular e jovem.
A doença acomete, predominantemente,
o VD, porém o acometimento biventricular
pode estar presente e, mais raramente, o VE
isoladamente poderá estar envolvido. 17 No
caso reportado, apenas o VD apresentava-se
doente.
O diagnóstico baseia-se na demonstração
histológica de infiltrado fibrogorduroso no
miocárdio do VD, podendo a amostra ser
obtida por biópsia, cirurgia ou autópsia.
Entretanto,
a
biópsia
endomiocárdica
apresenta sensibilidade baixa (67%), com
Figura 2. A – Tomografia cardíaca demonstrando
infiltração gordurosa no miocárdio do ventrículo
direito. B. Mapeamento de voltagem demonstrando extensa área de cicatriz densa (cinza) da
parede livre do VD, que se estende da via de saída
até a parede inferior
68
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Santos et al
especificidade em torno de 92%, não sendo,
na maioria dos casos, indicada, pelo risco
de lesão da parede ventricular e pela
possibilidade de se obter amostra de tecido
normal. 6
O ETT pode auxiliar no diagnóstico,
porém apresenta limitação importante para
avaliação da função do VD. 19 A angiografia
apresenta sensibilidade e especificidade
baixas. 17 O mapeamento de voltagem
tridimensional do VD pode melhorar a
acurácia diagnóstica e identificar um
subgrupo de pacientes que preenchem os
critérios diagnósticos, mas apresentam
eletrograma de voltagem preservado, além
de permitir melhor avaliação das arritmias. 11
A RNMc, por apresentar alta resolução
espacial e permitir a avaliação anatômica
e funcional dos ventrículos, é considerada
como método não invasivo mais apropriado
para avaliação da função do VD.13 As
alterações observadas na RNMc fazem parte
dos critérios maiores e menores para o
diagnóstico da doença. 17 No caso em questão,
foi realizado o diagnóstico de CAVD por meio
desses critérios e para prevenção secundária
foi implantado CDI, o que contraindicou a
realização da RNMc.
Em 1986, foi demonstrado, pela
primeira vez, pela TC cardíaca, a dilatação
e hipocinesia importante do VD em um
paciente com CAVD. 19 Atualmente, com
o advento dos novos equipamentos com
múltiplos detectores, a TC cardíaca tornou
possível observar a infiltração gordurosa e as
alterações morfológicas e funcionais do VD,
assemelhando-se às vistas pela RNMc. Estudos
recentes demonstram essa possibilidade. 14
Por esse motivo e pela presença do CDI, a
TC cardíaca foi realizada e evidenciou uma
importante disfunção (alterações contráteis
segmentares) do VD, bem como a infiltração
de gordura na parede livre dessa câmara.
Nesse contexto, a TC cardíaca surge
como alternativa para avaliação da função
69
do VD, nos pacientes com CAVD, podendo
constituir-se em um método tão acurado
quanto a RNMc, porém com vantagem de
poder ser realizada em doentes portadores
de marcapasso ou cardio-desfibrilador, como
ocorreu nesse caso.
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70
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ICTIOSE CONGÊNITA: A PROPÓSITO DE UM
CASO
Lorena Siqueira Cordeiro*, Francisco
Rafael dos Santos Júnior**, Alexandre Lopes Miralha***, Vera Lúcia Coutinho Batista****
Lorena Siqueira Cordeiro1, Francisco Rafael dos Santos Júnior2, Alexandre Lopes Miralha3, Vera Lúcia Coutinho Batista4
1
Médica residente (R2) de Pediatria do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) / Universidade Federal do
* Médica residente (R2) de Pediatria do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) / Universidade Federal do
Amazonas(Ufam)
Amazonas(Ufam)
2
Médico assistente/pediatra da Cooperativa Pediátrica de Assistência Neonatal do Amazonas – Coopaneo, na Maternidade Ana
** Médico assistente/pediatra da Cooperativa Pediátrica de Assistência Neonatal do Amazonas – Coopaneo, na Maternidade Ana
Braga, Manaus, Amazonas
Braga, Manaus, Amazonas
3
Professor da disciplina de Pediatria do Departamento de Saúde Materno Infantil (DSMI) da Universidade Federal do Amazonas
*** Professor da disciplina de Pediatria do Departamento de Saúde Materno Infantil (DSMI) da Universidade Federal do
(Ufam). Preceptor do Submódulo de Neonatologia do Programa de Residência Médica em Pediatria do HUGV / Ufam. Mestrado
Amazonas (Ufam). Preceptor do Submódulo de Neonatologia do Programa de Residência Médica em Pediatria do HUGV / Ufam
em Medicina Tropical (UEA/FMTAM)
Mestrado em Medicina Tropical (UEA/FMTAM)
4
Médica pediatra, neonatologista e supervisora do Programa de Residência Médica em Pediatria do HUGV/Ufam
**** Médica pediatra, neonatologista e supervisora do Programa de Residência Médica em Pediatria do HUGV/Ufam
RESUMO
A ictiose congênita (bebê arlequim) é uma desordem rara, autossômica recessiva,
caracterizada por espessamento cutâneo excessivo, com a presença de grandes placas de
pele separadas por fissuras profundas, especialmente em áreas de flexão. É uma doença
que acomete algo em torno de 1: 300.000 recém-nascidos, em todo o mundo. Os recémnascidos acometidos são suscetíveis a alterações metabólicas e processos infecciosos logo
após o nascimento. A sobrevivência costuma ser baixa, mas há vários relatos de sobreviventes
descritos na literatura. Relatamos o caso de um recém-nascido atendido no 2.º dia de vida ,
filho de pais consaguíneos, nascido no interior no Amazonas com ictiose congênita, que
apresentou evolução favorável com o tratamento tópico e cuidados intensivos. O diagnóstico
precoce com o manejo multidisciplinar adequado pode reduzir a mortalidade da doença no
período neonatal.
Palavras-chave: Ictiose; Feto Arlerquim; Relato de Caso; Tratamento.
ABSTRACT
The congenital icthyosis (harlequin baby) is a rare disorder, autossomal recessive,
characterized by excessive skin thickening in the presence of large skin plates separated by
deep fissures, especially in areas of flexion. It is a disease that affects somewhere around
1:300.000 newborns worldwide. The affected newborns are susceptible to metabolic and
infectious processes shortly after birth. Survival is usually low, but there are several cases of
survivors. We report a newborn admitted at 2 days of age, whose parents consanguinity, born
within congenital ichthyosis, which presented a favorable outcome with topical treatment
and care. Early diagnosis with appropriate treatment options can reduce the mortality of the
disease in the neonatal period.
Key-Words: Ichthyosis; Harlequin Fetus; Case Report; Treatment.
71
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ICTIOSE CONGÊNITA: A PROPÓSITO DE UM CASO
Introdução
A Ictiose é uma doença dermatológica
congênita causada por uma anomalia no
processo de regeneração da pele, pelos e
unhas. Caracteriza-se por ser um distúrbio
cutâneo hereditário raro, caracterizado por
pele ressecada e escamosa.1,2 A ictiose Arlequim
(Ichthyosis fetalis; Harlequin fetus) é um
distúrbio genético raro da pele, sendo a forma
mais severa da ictiose congênita.3,4 A ocorrência
dessa patologia é muito pequena, em torno
de 1:300.000. Sua característica principal é o
engrossamento da camada de queratina na vida
intrauterina. As finas placas podem esticar,
repuxar a pele do rosto e distorcer, assim, as
características faciais, bem como restringir a
capacidade de respiração e alimentação.4,5
Clinicamente o recém-nascido apresenta
eritema generalizado e está envolto por
revestimento de extrato córneo espesso que
se assemelha ao colódio, causando eversão
das pálpebras e, às vezes, dos lábios; as
áreas flexoras são acometidas, ocorrendo
espessamento e descamação de palmas de mãos
e plantas de pés.6,7,8
Os autores relatam a seguir um caso de
ictiose congênita com evolução clínica favorável
diante do início precoce do tratamento.
Relato do caso
Recém-nascido do sexo feminino, cor
branca, nascida de parto vaginal, a termo, já
apresentando lesões de pele com descamação
excessiva ao nascimento. Pesou 2.520 gramas,
mediu 48 cm de comprimento e 32 cm de
perímetro cefálico, Apgar 8/9, sem necessidade
de manobras de reanimação. O parto ocorreu
em ambiente hospitalar, na cidade de Maués
(AM).
No primeiro dia de vida, o RN foi transferido
para a Maternidade Ana Braga, considerada de
referência na cidade de Manaus (AM), onde
ficou internado por 14 dias na unidade neonatal.
72
À admissão, apresentava placas laminares
descamativas generalizadas, além de fissuras
extensas e membrana endurecida (carapaça)
em todo o corpo. Tendo como hipótese feto
Arlequim (Figuras 1-A).
Figura 01-A: Pele endurcida com rachaduras deixando áreas avermelhadas com exposição da
derme
Figura 01-B:Ectrópio e Eclábio
A mãe tinha 26 anos de idade, primigesta,
realizou seis consultas de pré-natal, com
sorologias negativas para HIV, Sífilis e
Toxoplasmose; e USG obstétrico que mostrava
gestação tópica de 34 semanas, sem nenhuma
alteração. Pai com 22 anos de idade, ambos
saudáveis e sem patologia semelhante na
família. Ambos, primos em segundo grau.
No segundo dia de vida, apresentava
ectrópio e eclábio (Figura 1-B), além de
descamação
progressiva
da
pele
com
desprendimento de placas de queratina,
deixando áreas avermelhadas e pele lisa
subjacente; iniciou com quadro de desconforto
respiratório
moderado
necessitando
de
oxigenioterapia com baixas frações de oxigênio
por três dias. Foi internada na unidade neonatal,
mantida em incubadora aquecida e umidificada,
recebendo leite materno via sonda orogástrica
desde o primeiro dia de internação.
No tratamento foi utilizado colírio
de metilcelulose para lubrificação ocular,
analgesia com dipirona e tramal, usou
creme lanette com ureia a 10% para o
corpo. Apesar dos exames laboratoriais não
apresentarem um padrão infeccioso, foi
iniciada a antibioticoterapia como profilaxia
de infecções secundárias com ampicilina e
gentaminica endovenoso por sete dias.
Com nove dias de vida já estava com o
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Cordeiro et al
diagnóstico pode ser confirmado por biópsia
da pele do feto entre 21 e 23 semanas
de idade gestacional. 13 Nessa época, as
anormalidades características da pele já
estão presentes no feto. 13 O aconselhamento
genético é fundamental para familiares de
recém-nascidos acometidos pela doença.
Normalmente pais que já tiveram um filho
com ictiose congênita correm o risco de 25%
em cada gestação. 14
No feto humano, a cornificação da
pele inicia por volta de 14 a 16 semanas
de gestação. A microscopia óptica mostra
hiperceratose com hipertrofia da camada
córnea medindo até dez vezes em relação à
espessura normal. 15 Nesse caso foi realizado
biópsia de fragmentos de pele (coxas direita
e esquerda) que exibiu hiperceratose
compacta, com perda do padrão normal,
sem núcleos paraceratóticos e derme com
discreto infiltrado inflamatório, compatível
com ictiose.
Apesar do tratamento especializado,
o óbito é muito frequente nas primeiras
semanas de vida em decorrência de infecção
da corrente sanguínea após colonização
cutânea, 2 mas alguns sobrevivem com
cuidados clínicos apropriados, como no caso
em questão.
Ao nascer, normalmente o recémnascido apresenta uma aparência bem
característica com a pele muito espessada,
com a coloração esbranquiçada, semelhante
à armadura, atravessada por sulcos vermelhos
e profundos, muitas vezes retratando o
formato de um losango bem parecido com
um traje de arlequim. 16,17 Parece estar
envolto em uma membrana apergaminhada,
que permite pouco movimento e mantém os
membros semiflexionados. 6,7,9 No caso em
questão, além da limitação aos movimentos,
foi observada restrição na expansibilidade
da caixa torácica, com surgimento de
desconforto respiratório, o que levou à
necessidade de oxigenioterapia.
Anomalias faciais bilaterais podem
estado geral melhor, sugando o seio materno
em livre demanda, com melhora expressiva
do ectrópio e eclábio. Recebeu alta hospitalar
com 14 dias de vida. Atualmente está com
seis meses e em acompanhamento no
ambulatório do Hospital Universitário Getúlio
Vargas, na cidade de Manaus, com lesões
dermatológicas em franca regressão e sem
sequelas (Figura 2-A). Mantém aleitamento
materno exclusivo, fazendo uso somente de
creme de ureia a 10% e sabonete de glicerina
(Figura 2-B).
Figura 02-A: Lesões Dermatológicas em franca regressão.
Figura 02-B: Lactente em acompanhamento ambulatorial
sem sequelas.
Discussão
A ictiose congênita é uma condição
rara, autossômica recessiva, caracterizada
por queratinização defeituosa e descamação
Está
habitualmente
da
epiderme.5,9,10
associada com defeito no transporte de
lipídeos intracelulares que levam a formação
de grânulos lamelares anormais que são
secretados na epiderme e determinam o
aparecimento de escamas hiperceratósicas
espinhosas. 5,11
O
diagnóstico
ao
nascer
é
eminentemente clínico, não necessitando de
exames laboratoriais sofisticados. Durante o
período gestacional, o encontro da cavidade
oral, hipoplasia nasal, orelhas rudimentares,
massas císticas na região da órbita, mãos fixas
ou em garras, placas da pele do feto e restrição
aos movimentos do feto ao ultrassom podem
sugerir o diagnóstico de ictiose arlequim. 12 O
73
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
ICTIOSE CONGÊNITA: A PROPÓSITO DE UM CASO
estar presentes, tais como ectrópio (eversão
das pálpebras com oclusão total dos olhos)
e eclábio (eversão dos lábios), ausência
de orelha externa e hipoplasia nasal. 12 No
caso em questão, foi observado desde o
nascimento o ectrópio e o eclábio. A boca
ficava permanentemente aberta levando a
dificuldade para sugar o seio materno.
O prognóstico depende da presença de
complicações. A sobrevivência de crianças
que nasceram com essa condição tem
melhorado bastante ao longo dos anos, mas
ainda são uma importante causa de óbito no
período neonatal por sepse. 2,3,13 Após a alta
hospitalar, o médico da atenção primária
deve acompanhar atentamente as crianças
em relação ao crescimento e desenvolvimento
da pele.
A
prevenção
das
complicações
secundárias é de extrema importância.
Diversas medidas, tais como a prevenção
de infecção e desidratação, juntamente
com a manutenção da temperatura corporal
devem ser adequadas. 18 O uso de cremes
serve para manter a integridade da pele, a
textura e o estado de hidratação. Os agentes
queratolíticos irão promover um peeeling
com o adelgaçamento do estrato córneo. A
lubrificação da córnea em casos com ectrópio
é importante na prevenção da cegueira. 12,13 O
ganho de peso e a ingestão de líquidos devem
ser monitorizados cuidadosamente durante
toda a internação, em função dos riscos de
desidratação por perdas aumentadas pela via
cutânea. 18
Por fim, ressalta-se a importância
de uma abordagem multidisciplinar 13,18 na
unidade neonatal, como ponto de partida
para a evolução favorável, com pouca ou
nenhuma complicação, que poderá não só
prolongar a sobrevivência, mas também
melhorar a qualidade de vida do recémnascido.
74
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v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
76
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
INSUFICIÊNCIA MITRAL POR RUPTURA DE
CORDOALHAS TENDÍNEAS: RELATO DE CASO
E REVISÃO DE LITERATURA
Mitral regurgitation by disruption of chordae tendineae: a case report and update
the topic
José Ricardo Ferreira*, Brena Ferreira*, Ziza Sakamoto*, Yanna Pontes Prado*, Marlúcia Nobre**
*Residente de Clínica Médica do HUGV
**Preceptora titular de Cardiologia do HUGV
RESUMO
A ruptura de cordoalhas tendíneas representa hoje a causa mais comum de regurgitação
pura e consequente insuficiência mitral em países desenvolvidos, sendo responsável por
mais de 90% dos casos agudos. A maioria dos pacientes portadores de insuficiência mitral
aguda (IMA) necessita de tratamento cirúrgico no prazo de um ano de instalação da doença,
já que se apresenta com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) rapidamente progressiva
e elevação da pressão capilar pulmonar. Relatamos um caso que enfatiza a necessidade da
intervenção cirúrgica precoce e que demonstra a imediata melhora clínica do paciente após
o procedimento.
Palavras-chave: Insuficiência Mitral; Ruptura de Cordoalhas Tendíneas; Insuficiência
Cardíaca.
ABSTRACT
Rupture of chordae tendineae represents today the most common cause of pure mitral
regurgitation in developed countries, accounting for more than 90% of acute cases. Most
patients with acute mitral insufficiency (IMA) require surgical treatment within 1 year of
onset of the disease, since it is present with congestive heart failure (CHF) and rapidly
progressive elevation of pulmonary capillary pressure. We report a case that emphasizes the
need for early surgical intervention and that demonstrates the patient’s immediate clinical
improvement after the procedure.
KeyWords: Mitral regurgitation; Rupture Of Chordae Tendineae; Heart Failure.
77
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Introdução
A insuficiência mitral pode ocorrer de
forma aguda pelo comprometimento de uma
ou várias estruturas que compõem o aparelho
valvar mitral, quais sejam as cúspides, as
cordoalhas tendíneas, os músculos papilares,
o anel fibroso e as paredes de sustentação
atrial e ventricular.1
A ruptura de cordoalha com consequente
falha na coaptação dos folhetos representa
hoje a causa mais comum de regurgitação
mitral pura em países desenvolvidos, sendo
responsável por mais de 90% dos casos
agudos, dos quais 60% não apresentam
fatores etiológicos preexistentes.2,1 A
etiologia mais frequente é a degeneração
mixomatosa,3 seguindo-se a endocardite e a
doença coronária.
Para a investigação de ruptura
de cordoalhas o ecocardiograma é uma
importante ferramenta diagnóstica, sendo
que
o
ecocardiograma
transesofágico
(ETE) se mostra mais sensível e específico
no diagnóstico do que o ecocardiograma
transtorácico (ETT), pois permite uma melhor
exploração da cavidade atrial e da estrutura
do aparelho valvar.
A indicação precoce do tratamento
cirúrgico é imperativa nessa patologia, pois
os mecanismos compensatórios tradicionais
da insuficiência cardíaca vão sofrendo um
rápido declínio.
O objetivo deste relato é justamente
demonstrar que a indicação e realização
precoce do procedimento cirúrgico na
insuficiência cardíaca aguda por ruptura de
cordoalhas tendíneas é crucial na melhora
clínica e no prognóstico do paciente.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, de 52
anos, natural de Manaquiri, Estado do
Amazonas, iniciou havia três meses de forma
súbita, dispneia aos pequenos esforços,
ortopneia, dispneia paroxística noturna e
edema de membros inferiores. Foi admitido
no Hospital Universitário Getúlio Vargas,
sendo feito tratamento clínico com Diurético
(Furosemida), Inibidor da ECA (captopril) e
Betabloqueador (atenolol), com melhora
parcial dos sintomas, mas no decorrer da
internação apresentou piora do quadro,
tendo necessidade de otimização da terapia
para controle da dispneia e ortopneia. Ao
exame físico apresentava regular estado
geral, palidez cutânea ++/4+, edema de
membros inferiores ++/++++, taquipneico
e taquicárdico. Ao exame cardiovascular,
apresentava RCR 3T B3, M1 hipofonética,
P2>A2, sopro holossistólico +++/++++ em
foco mitral com irradiação para região
axilar esquerda e foco tricúspide, sopro
sitólico em foco tricúspide com manobra de
Riveiro Carvalho positiva. Turgência jugular
moderada a 60 graus. Na ausculta pulmonar
apresentava estertores crepitantes na base
direita. Abdome flácido, fígado há 6 cm
RCD. Foi realizada Radiografia de tórax,
Eletrocardiograma (ECG), ETT (Figuras 1, 2 e
3) e solicitado Cineangiocoronariografia. Na
radiografia do tórax foi visualizado aumento
da área cardíaca e congestão em base direita.
Figura 1 – Radiografia de tórax em posteroanterior
da área cardíaca e ausência de infiltrado
pulmonar. No ETT foi evidenciado regressão
no tamanho da área cardíaca e melhora na
fração de ejeção.
Discussão
Figura 2 – Eletrocardiograma mostrando taquicardia sinusal e
sobrecarga atrial esquerda
Figura 3 – Ecocardiograma com Doppler mostrando regurgitação mitral importante
No ECG foi evidenciada uma taquicardia
sinusal e sobrecarga atrial esquerda.
No ETT se observou uma regurgitação
mitral importante, ruptura de cordoalha
tendinosa de 1.o grau com prolapso de folheto
posterior da valva mitral, insuficiência
tricúspide moderada e hipertensão pulmonar
de grau moderado. Pela faixa etária, foi
submetido a estudo hemodinâmico, que
mostrou coronárias normais.
Após
a
realização
dos
exames
complementares, o paciente foi então
encaminhado para o procedimento cirúrgico
(troca valvar com implante de bioprótese
mitral e plastia de tricúspide).
Já no pós-operatório imediato, o
paciente obteve melhora parcial dos
sintomas, sendo suspensas gradualmente
as medicações para insuficiência cardíaca.
Após um mês da realização do procedimento
o paciente encontrava-se clinicamente
assintomático, com melhora do padrão
radiológico, demonstrado pela redução
A ruptura de cordoalha tendínea da valva
mitral foi descrita em 1806,3 porém apenas
recentemente sua frequência, como causa
de doença valvar mitral, tem sido apreciada.
O estudo ecodopplercardiográfico realizado
precocemente é imperativo, pois define o
estado anatômico e funcional da valva mitral
e das câmaras esquerdas, fornecendo uma
orientação terapêutica e prognóstico.1
O folheto posterior é frequentemente o
mais acometido, com estudos demonstrando
seu acometimento em até 83% dos casos.3,6,7
A imensa maioria dos pacientes portadores de
insuficiência mitral aguda (IMA) por ruptura
de cordoalhas necessita de tratamento
cirúrgico de imediato.
Esses
pacientes
tipicamente
se
apresentam em insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) rapidamente progressiva e
elevação da pressão capilar pulmonar com
onda “v” elevada, requerendo intervenção
cirúrgica
precoce.5
Ocasionalmente,
porém, a ruptura pode não se associar a
uma
deterioração
hemodinamicamente
significativa, pelo menos inicialmente, o que
pode ser atribuído ao grau de regurgitação
mitral que, por sua vez, é influenciado
por fatores como posição, localização e
número de cordas rotas, processo patológico
subjacente, complacência do AE e função
sistólica do ventrículo esquerdo (VE).9
Tal caso caracteriza justamente essa
deterioração hemodinâmica significativa,
já que os mecanismos compensatórios
da ICC (aumento da frequência cardíaca,
hipertrofia ventricular esquerda, aumento da
contratilidade dos miócitos remanescentes,
INSULFICIÊNCIA MITRAL POR RUPTURA DE CORDOALHAS TENDÍNEAS:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
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Figuras
Figura 1 – Radiografia de tórax em posteroanterior
Figura 2 – Eletrocardiograma mostrando taquicardia sinusal e
sobrecarga atrial esquerda
Figura 3 – Ecocardiograma com Doppler mostrando regurgitação mitral importante
80
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
DISPLASIA TANATOFÓRICA: RELATO DE CASO
Thanatophoric Dysplasia: A Case Report
Luciana G. Siqueira*, Michelle A. Hatcher**
* Docente de Saúde da Criança da Universidade Federal do Estado do Amazonas
** Residente em Pediatria da Universidade Federal do Amazonas
RESUMO
A Displasia Tanatofórica (DT) é rara e ocorre em aproximadamente um em cada 33,330
a 47,620 nascidos vivos.1 A DT é uma doença condroplásica esquelética caracterizada por
membros superiores e inferiores extremamente diminuídos e quantidade excessiva de pele
em dobras de pernas e braços, entre outras características. A sobrevida nesses pacientes é
rara após o período neonatal. Neste trabalho, relatamos o caso de uma criança de dois anos
e sete meses com displasia tanatofórica.
Palavras-chave: Displasia Tanatofórica; Acondroplasia; Genética.
ABSTRACT
Thanatophoric Dysplasia is rare occurring in approximately one out of 33,330 to
47,620 live births.1 Thanatophoric dysplasia is a skeletal disease characterized by extremely
small superior and inferior limbs and excessive skin on leg and arm curves, amongst other
characteristics. Survival of these patients is rare after the neonatal period. In this study, we
report a case of thanatophoric dysplasia in a child two years and seven months old.
Key-words: Thanatophoric Dysplasia; Achondroplasia; Genetic.
81
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
DISPLASIA TANAFÓRICA: RELATO DE CASO
Introdução
A Displasia tanatofórica (DT) é uma
doença esquelética com alta taxa de
mortalidade no período neonatal. 1,2 A DT é
causada mutações de novo no gene FGFR. 3,4
A mutação gênica se expressa nos
indivíduos por meio de anomalias do tipo
hipodesenvolvimento
pulmonar,
tórax
estreito, membros superiores e inferiores
extremamente
diminuídos,
quantidade
excessiva de pele em dobras de pernas e
braços, costelas encurtadas, macrocefalia,
fontanela anterior alargada, rebaixamento
de ponte nasal e hipotonia. 5,6,7
Raros casos acima de um ano têm sido
Alguns autores
descritos. Mcdonald
et. al. descreveram dois
casos de crianças acima de três anos em 1989.
Ambas necessitaram de suporte ventilatório
a partir dos primeiros dois meses de vida.
Há um caso de criança do sexo masculino
descrito com sobrevida até os 17 anos,
também com suporte ventilatório precoce. 9
A maioria dos pacientes nascidos vivos evolui
para um quadro clínico de insuficiência
respiratória e morte nas primeiras horas de
vida. Relatamos o caso de uma criança de
dois anos e meio, que sobreviveu ao primeiro
ano e meio de vida sem assistência médica
intensiva.
proporção toraco-abdominal em forma
de sino, abaulamento abdominal, membros
superiores e inferiores curtos, quantidade
excessiva de pele em dobras de pernas e braços.
Os exames radiológicos evidenciaram
macrocrania em forma de trevo (Figura 3),
membros superiores curtos com ossos longos,
largos e encurvados, arcos costais curtos,
coluna espinhal com platispondilia (corpos
vertebrais achatados), pélvis pequena, ossos
femorais em forma de telefone. A TC de crânio
não apresentou sinais de hidrocefalia, EEG sem
anormalidades.
O RN chorou ao nascer, porém evoluiu
com insuficiência respiratória nas primeiras
horas de vida, necessitando de ventilação
motora assistida. A paciente permaneceu três
meses em cuidados intensivos apresentando
melhora do quadro respiratório, progredindo
para respiração em ar ambiente. Permaneceu
internada por mais um mês em ar ambiente
recebendo alta com melhora clínica. Dos quatro
meses até um ano e meio de idade a paciente não
apresentou internações ou intercorrências. Além
disso, também não apresentou hidrocefalia,
patologias renais, convulsões ou necessidade de
suporte ventilatório.
Após a realização de estudos genéticos
moleculares, foi confirmada a mutação no gene
FGFR3 e o diagnóstico de displasia tanatofórica.
Relato do caso
Discussão
RN, sexo feminino, nascida com 39
semanas, mãe primípara, parto cesariano,
peso 2,825 kg, 35 cm comprimento, PC = 39
cm. Gestação com presença de oligodrâmnio,
com ultrassom de 28 semanas, apresentando
acondroplasia.
No exame pós-natal o paciente
apresentava macrocrania, fontanela anterior
aumentada, testa larga e proeminente,
espaçamento aumentado entre os olhos,
olhos levemente proptóticos, ponte nasal
rebaixada, face achatada, tórax estreito,
O diagnóstico da displasia tanatofórica é
baseado no exame físico e estudos radiológicos,
e pode ser confirmado com estudos genéticos
moleculares do FGFR3.1,2,9 A DT é uma doença
autossômica dominante causada por mutações
de novo no gene FGFR3,3 responsável pela
codificação da proteína receptora do fator de
crescimento fibroblástico 3, que atua como
contrarregulador do crescimento endocondral
do osso na condrogênese e ontogênese.4 O gene
FGFR3 tem sua localização no lócus cromossomal
4p16.3.5 Mutações de novo ocorrem em famílias
82
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Siqueira et al
sem história prévia de mutações similares. A
maioria dos indivíduos portadores da doença
não sobrevive até a idade adulta, minimizando
os riscos de recorrência.
Existem duas formas de displasia
tanatofórica: tipo I e tipo II. O tipo 1 tem a
presença de ossos da coxa curvados e curtos
(micromelia) e algumas variações raras
apresentando crânio em forma de trevo. O tipo
II é caracterizado por ossos da coxa estreitos e
anormalidades cranianas em formato de trevo
que variam de moderada a severa.9,10
No caso deste estudo, a paciente
apresentou DT tipo I, com características
de fêmur em formato de “telefone”, o mais
frequente dos tipos de displasia tanatofórica
(Figura 2). O diagnóstico sugestivo de
acondroplasia foi feito no período neonatal
por ultrassom, e o diagnóstico de Displasia
Tanatofórica especificado no período pósnatal por meio do exame físico e evidências
radiológicas.
Os achados radiográficos na DT evidenciam
encurtamento rizomélico dos ossos longos,
achatamento de vértebras (platispondilia) e
forâmen magno pequeno. Alguns pacientes
apresentam compressão do tronco encefálico,
malformações do lobo temporal, hidrocefalia e
hipoplasia do tronco encefálico.7,11 Pacientes com
DT também podem apresentar anormalidades
cardíacas como ductus arterioso patente e
defeito do septo atrial, anormalidades renais,
síndromes convulsivas e hipotonia.9
A criança do nosso estudo não apresentou
crises convulsivas, hidrocefalia, malformações
renais ou cardíacas e, ao contrário da maioria
dos pacientes, teve ótima evolução pós-natal,
enfatizando que no primeiro ano de vida não
necessitou assistência respiratória.
A paciente evoluiu com insuficiência
respiratória apenas com um ano e seis
meses de vida em decorrência de uma
pneumonia aspirativa. Pacientes com DT têm
hipodesenvolvimento pulmonar e estreitamento
de costelas, o que impede adequada expansão e
recuperação pulmonar. Até o presente momento
83
a criança permanece em cuidados intensivos e
com o auxílio de ventilação motora.
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84
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
TUMOR MALIGNO DE BAINHA DE NERVO
PERIFÉRICO COM APRESENTAÇÃO CLÍNICA
NA NASOFARINGE E CAVIDADE ORAL DE UMA
CRIANÇA: RELATO DE CASO
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor With Clinical Presentation In The
Nasopharynge And Oral Cavity Of A Child: Case Report
Thais Ditolvo Alves Costa*; Jeanne Lee Oliveira Coutinho**; Jeanna Coutinho***; Lucas Gabriel Inácio Salina****
* Médica Residente em Pediatria - HUGV/UFAM
** Oncopediatra do Serviço de Oncologia Pediátrica/FCECON-AM
*** Acadêmica de Medicina-UFAM
****Médico Formado pela UFAM
RESUMO
Tumor maligno da bainha de nervo periférico (TMBNP) é um sarcoma de células
fusiformes extremamente raro, constituindo aproximadamente 3 a 10% de todos os sarcomas.
Ocorre principalmente em adultos na terceira e sexta décadas de vida e somente 10-20% são
diagnosticados nas primeiras duas décadas. Acomete principalmente tronco e raramente a
região da cabeça e pescoço. O objetivo deste trabalho foi relatar a evolução de um TMBNP
de localização primária de nasofaringe com invasão de cavidade oral não metastático em um
paciente do sexo feminino, 12 anos, e discutir os achados clínicos e tratamento utilizando
revisão de prontuário da paciente e literatura especializada. O diagnóstico definitivo é
realizado com histopatológico e imuno-histoquímica, onde demonstra positividade para a
proteína S-100 em 50 a 70% dos casos e frequente supressão do anticorpo p53. O tratamento
baseia-se em cirurgia com ressecção total e radioterapia no pós-operatório. Quimioterapia é
sugerida e pode ser efetiva em pacientes com tumor irressecáveis ao diagnóstico. Conclui-se
que TMBNP é um tumor agressivo e raro em crianças, existindo pouca informação disponível
sobre o manejo clínico nessa faixa etária.
Descritores: Criança; Nasofaringe; Sarcoma.
ABSTRACT
Malignant peripheral nerve sheath (MPNST) is an extremely rare spindle cell sarcoma
consisting about 3-10% of all soft tissue sarcomas. It occurs mainly in adults of the third
to sixth decades of life and only 10-20% are diagnosed in the first two decades. It occurs
mainly in trunk, head and neck. The aim of this study was to describe the evolution of a
primary site of MPNST nasopharynx invasion of non-metastatic oral cavity in a 12 years old
female patient, and discuss the clinical features and treatment using the patient chart
review and literature. The definitive diagnosis can be achieved by histopathologic and
immunohistochemistry, which shows positivity for S-100 protein in 50 to 70% of cases and
frequent deletion of p53 antibody. The treatment relies on surgery with total resection and
postoperative radiotherapy. Chemotherapy is suggested and can be effective in patients
85
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
TUMOR MALIGNO DE BAINHA DE NERVO PERIFÉRICO COM A APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA
NASOFARINGE E CAVIDADE ORAL DE UMA CRIANÇA: RELATO DE CASO
with unresectable tumor at diagnosis. We conclude that MPNST is a rare aggressive tumor in
children, and there is few information available about the clinical management in this age
group.
Keywords: Child; Nasopharynx; Sarcoma.
Introdução
Tumores da bainha de nervos periféricos
podem ser classificados em benignos e
malignos. A categoria benigna inclui neuroma
traumático, neurofibroma, neurilemoma
e neuroma encapsulado paliçado (PEN)
enquanto a categoria maligna consiste no
tumor maligno de bainha de nervo periférico
(TMBNP). 1 TMBNP é uma entidade rara que
corresponde a 5-10% dos sarcomas e surge
principalmente no tronco (50%), seguido
pelas extremidades (30%) e região de cabeça
e pescoço (20%).1,5 Ocorre principalmente em
adultos e apenas 10 a 20% dos TMBNPs são
diagnosticados nas duas primeiras décadas
de vida, entretanto representam um dos
mais frequentes não rabdomiossarcomas em
idade pediátrica.4 Existe pouca informação
disponível sobre o manejo clínico dessa
neoplasia, particularmente em pacientes
pediátricos.4
Relato do caso
O presente caso refere-se a um paciente
do sexo feminino, 12 anos, parda, natural de
Borba e procedente de Nova Olinda do Norte
(Amazonas/Brasil), que apresentou uma
lesão expansiva no palato, com evolução
de cerca de três meses associada dispneia,
epistaxe e obstrução nasal. O exame físico
revelou uma massa na topografia da maxila
que ocupava aproximadamente dois terços
do palato duro e palato mole medindo perto
de 2 x 2 cm 2 e linfadenopatia cervical em
nível II à esquerda (Figura 1).
86
Figura 1 – Massa em topografia da maxila, ocupando aproximadamente dois terços do palato duro
Foi
realizada
tomografia
computadorizada de face revelando uma lesão
expansiva heterogênea, com realce irregular
pelo meio de contraste, mal definida, de
localização posterior interessando a porção
esquerda da cavidade nasal, estendendo-se
até a coana, promovendo a erosão óssea do
palato duro, com um componente dentro da
cavidade oral; erosão da parede medial e
posterior do seio maxilar esquerdo, base do
processo pterigoide e pterigoides medial à
esquerda, medindo 4,3 x 4,2 x 4,0 cm (Figura
2).
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
Costa et al
da irressecabilidade da lesão, a paciente foi
submetida à quimioterapia neoadjuvante com
base no protocolo POG9553, tendo realizado
três ciclos de quimioterapia com esquema VID:
vincristina (1,5 mg/m2), ifosfamida (3 g/m2)
e doxorrubicina (30 mg/m2). Clinicamente,
a paciente apresentou melhora dos sintomas
iniciais mantendo lesão irressecável com base
na tomografia computadorizada de face após
o terceiro ciclo de quimioterapia. Optouse por manter o esquema VID até completar
seis ciclos, tal como proposto pelo protocolo
POG9553. Após o sexto ciclo de quimioterapia,
a
paciente
manteve
os
resultados
tomográficos inalterados decidindo-se por
iniciar o tratamento radioterápico. A paciente
recebeu uma dose de 5080 cGy, divididas em
25 frações, sem resposta satisfatória. Ainda
mostrando lesão irressecável, optou-se por
iniciar o segundo esquema de quimioterapia
VP/IFO (vepeside e ifosfamida) com VAC
(vincristina, adriamicina e ciclofosfamida)
nas respectivas doses: vepeside (150 mg/m2);
ifosfamida (1.800 mg/m2); vincistina (1,5 mg/
m2); adriamicina (25 mg/m2); ciclofosfamida
(600 mg/m2).
A paciente foi submetida a três ciclos
desse regime até ser encaminhada para o
tratramento fora de domicílio (TFD), em
São Paulo/Brasil, para avaliação cirúrgica
retornando com o parecer reiterando a
irresecabilidade da lesão e com a proposta de
regime quimioterápico alternativo Vincristina
(1,5 mg/m2) / Irinotecano (20 mg/m2), do
qual recebeu três ciclos sem resposta clínica,
evoluindo no terceiro ciclo com neutropenia
febril, choque séptico e óbito.
Figura 2 – Tomografia computadorizada revelando
lesão expansiva heterogênea em cavidade oral e
nasal
Foi realizada uma biópsia incisional
da lesão cujo fragmento de exame
histopatológico revelou aspecto maligno
geralmente
fusiformes,
com
núcleos
hipercromáticos, principalmente vesiculosa,
pleomorfismo e mitoses atípicas (Figura 3).
A imuno-histoquímica revelou positividade
para os anticorpos p53 e S100 e negativos
para HHF35, desmina, SMA e AE1/AE3.
Figura 3 – Células com aspecto fusiforme, com
núcleos hipercromáticos, pleomorfismo e mitoses
atípicas
Com base no perfil morfológico e imunohistoquímico, o diagnóstico definitivo da
lesão foi de sarcoma de células fusiformes
compatível com tumor maligno da bainha
de nervo periférico. Após todos os exames
para o estadiamento, incluindo tomografia
de tórax, mielograma, biópsia óssea e
cintilografia óssea, nenhuma evidência da
doença foi encontrada a distância. Em razão
Discussão
Os tumores malignos da bainha do
nervo periférico surgem a partir de ramos
maiores ou menores de nervo periférico ou
bainha de fibras nervosas periféricas. Esses
tumores podem surgir espontaneamente em
87
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011
TUMOR MALIGNO DE BAINHA DE NERVO PERIFÉRICO COM A APRESENTAÇÃO CLÍNICA NA
NASOFARINGE E CAVIDADE ORAL DE UMA CRIANÇA: RELATO DE CASO
pacientes adultos embora 5 a 42% dos TMBNPs
têm uma associação bem documentada com
neurofibromatose tipo I (NF1).1,9 TMBNP
ocorre mais comumente em pacientes entre
20 e 50 anos e incide em idades mais jovens nos
pacientes com NF1. Entre os pacientes com
NF1, 4-29% desenvolvem TMBNP, geralmente
após um período de latência de 10-20 anos. 2,7
Nesse caso, temos um paciente jovem, sem
características de NF1 que conflita com
os principais dados da literatura.1,9 Outro
mecanismo envolvido com o desenvolvimento
de TMBNP é a radioterapia prévia. 5,10,14
Estudo demonstra que 10% dos pacientes
que receberam radiação para tumores antes
não especificados evoluíram com TMBNP. 10
A apresentação clínica é uma massa de
tecido mole no tronco, extremidades ou
mais raramente na cabeça e região cervical,
com ou sem dor e disestesia. 4,6 Quando o
tumor aparece em topografia de cabeça e
pescoço, locais frequentes são nasofaringe,
seios paranasais, cavidade nasal, cavidade
oral, órbita, nervos cranianos, a laringe,
o espaço parafaríngeo ou pterigomaxilar,
glândul as salivares menores e na glândula
tireoide. 5 Metástases são também comuns
(40-80%) por meio de extensão direta e
disseminação hematogênica perineural. Os
locais mais comuns são o fígado, pulmão e
mais raramente metástase ganglionares. 2,5
Apesar da alta frequência relatada na
literatura, metástases não foram observadas
nesse caso. O diagnóstico desses tumores
pode ser sugerindo por técnicas de imagem,
cujo aspecto corresponde à de sarcomas
de tecidos moles e é útil para avaliação de
infiltração de estruturas ósseas. 2,13
O diagnóstico definitivo pode ser
realizado com a combinação da histopatologia
e
estudo
imuno-histoquímico. 2,6
Histologicamente, esses tumores não têm
apresentação definida ou clássica aparência.
Alguns achados importantes são a presença
de células fusiformes, com uma alta taxa de
mitose dispostas em feixes ou fascículos.5
88
A imuno-histoquímica é importante para
excluir fibrossarcoma, sarcoma sinovial
e
histiocitoma
fibroso
e
demonstra
positividade S-100 em 50 a 70% dos casos e
frequentemente mostra positividade para
p53 que se correlaciona com a agressivadade
do tumor. 2,5,6,9 O painel imuno-histoquímico
desse paciente foi compatível com a
literatura. No que se refere ao tratamento
desses tumores, a ressecção cirúrgica
radical é a conduta de eleição naqueles com
margem cirúrgica. 6 TMBNPs são geralmente
considerados resistentes à radioterapia e à
quimioterapia, entretanto a radioterapia
adjuvante com a dose total de pelo menos
60Gy tem sido recomendada como parte do
tratamento principalmente para aqueles
portadores de tumores com pior prognóstico
(alto grau ou recorrente); entretando
radioterapia adjuvante não tem sido citada
como um importante fator prognóstico.2,5,6,7
Considerando que os TMBNPs são integrantes
do grupo dos não rabdomiossarcomas, a
quimioterapia, baseada no protocolo POG9553
para não rabdomiossarcomas, tem sido
descrita pelo Grupo de Oncologia Pediátrica
(POG) como terapêutica para TMBNPs
irressecáveis ou metastáticos ao dignóstico
ainda com resultados pouco promissores
incluindo: resposta parcial; sem resposta
e doença estável a despeito do regime
quimioterápico. 15 No caso relatado, o tumor
da paciente foi considerado irressecável
desde o dignóstico e optado pelo protocolo
POG9553 sem alteração significativa ao
término dele (extensão inalterada do tumor)
corroborando com os dados da literatura.
O prognóstico em geral é pobre com taxa
de sobrevida em cinco anos entre 48-50% e
elevado risco de recorrência 38-45%.2 Idade
acima de sete anos, sexo masculino, presença
de neurofibromatose, localização central
e tumores de grandes dimensões têm sido
relatados como fatores de mau prognóstico.2,6
A sobrevida da paciente relatada foi de
quinze meses provavelmete por conta dos
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Costa et al
fatores de mau prognóstico envolvidos com o
caso, pincipalmente o tamanho da lesão, que
a definiu como irressecavél ao diagnóstico
e a localização em topografia de cabeça e
pescoco. 2,5,6 Em conclusão, a despeito das
modalidades terapêuticas em vigência,
incluindo cirurgia, radioterapia adjuvante
e quimioterapia para tumores sem margem
cirúrgica e/ou metastáticos, o prognóstico
dos TMBNPs continua bastante reservado
necessitando ampliação dos conhecimentos
terapêuticos provavelmente por meio de
estudos multicêntricos a fim de definir
estratégias terapêuticas mais promissoras.
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LESÃO RENAL AGUDA COMO MANIFESTAÇÃO
INICIAL DE LINFOMA NÃO HODGKIN
Sueli Oliveira Nascimento; Priscila Rosal Honorato
RESUMO
Relata-se um caso de lesão renal aguda causada por infiltração de células tumorais
em parênquima renal. A paciente apresentou lesão renal aguda secundária linfoma não
Hodgkin. O diagnóstico foi realizado por biópsia renal percutânea que demonstrou infiltração
dos rins pela neoplasia. Essa causa de lesão renal aguda deve ser lembrada em doenças
linfoproliferativa, pois apresenta evolução renal favorável desde que o diagnóstico e
tratamento sejam estabelecidos em tempo hábil.
Palavras-chave: Lesão Renal Aguda; Linfoma Não Hodgkin; Doença Linfoproliferativa.
ABSTRACT
Acute kidney injury as initial manifestation of non-Hodgkin lymphoma Summary
We report a case of acute kidney injury caused by infiltration of tumor cells in the renal
parenchyma. The patient developed acute kidney injury secondary non-Hodgkin lymphoma.
The diagnosis was made by percutaneous renal biopsy which showed infiltration of the kidney
tumor. This cause of acute kidney injury must be considered in lymphoproliferative diseases,
as it has favorable renal evolution since the diagnosis and treatment are established in time.
Keywords: Acute Kidney Injury; Non-Hodgkin Lymphoma; Lymphoproliferative Disease.
91
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LESÃO RENAL AGUDA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE LINFOMA NÃO HODGKIN
mg/dL, potássio 5,2 mEq/L, sódio 137 mEq/L,
urina I: pH 5,0, densidade 1010, leucócitos:
5.000/mL, hemácias: 6.000/mL, ausência de
cristais e dismorfismo eritrocitário, proteínas
totais 6,6 g/dL (albumina sérica 4,13 g/dL),
ácido úrico 12,5 mg/dL, glicemia 96 mg/
dL, cálcio 10,2 mg/dL, fósforo 6,2 mg/dL,
bicarbonato sérico 18 mEq/L, DHL 585 U/L.
Volume urinário de 400 ml/24h. Não foi feita
coleta proteinúria de 24h.
Os rins apresentaram-se ao ultrassom
renal tópicos, com discreto aumento da
ecogenicidade, rim direito 12 x 4,9 x 4,8
cm e rim esquerdo 11 x 5,1 x 5,3 cm, com
ausência de hidronefrose e litíase renal,
relação córtico-medular preservada. Pelo
quadro de LRA, foi submetida à terapia de
substituição renal (TSR) tipo hemodiálise.
Durante a investigação clínica realizou-se
biópsia renal guiada por ecografia de rim
direito, com obtenção de material para
análise histopatológica e IF. As lâminas
demonstravam fragmento córtico-medular de
rim contendo cinco glomérulos. A histologia
indicou achados morfológicos de infiltração
por linfoma não Hodgkin (LNH) de grandes
células. No relatório de imunofluorescência,
ratificou padrão de lesão não imune. Para
avaliação completa do caso, realizou-se
biópsia de medula óssea com análise imunohistoquímica confirmando o diagnóstico
de linfoma não Hodgkin de células T, os
marcadores LCA, CD3 e KI-67 foram positivos,
sendo esse presente em 100% das células
neoplásicas. A pesquisa de Epstein Barr,
anti-DNA ase, FAN, crioglobulinas, Anca C e P,
sorologia para hepatite B, C e HIV tipo I e II
resultou negativa.
Evidenciou-se na tomografia de tórax
nódulos pulmonares (menores que 5 cm),
de natureza inespecífica e atelectasias no
pulmão direito. E no abdome demonstrou
linfonodos (medindo 0,8 cm) na cadeia ilíaca
esquerda. O estadiamento clínico foi do tipo
IV.
Houve diminuição da ureia e creatinina,
A lesão renal aguda (LRA) pode
ocorrer em 10 a 30% dos casos de doença
O
acometimento
linfoproliferativa. 1,2
renal dos diferentes tipos de linfoma pode
ocorrer em função do efeito direto do
próprio tumor (trombose venosa, obstrução
ureteral) a manifestações extrarrenais
deles
(hiperparaproteinemia,
hemólise,
hipercalcemia, hiperuricemia) ou mais
raramente ao envolvimento renal primário
pelo tumor.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 37 anos,
parda, com quadro clínico evolutivo de sete
dias da data de internação hospitalar com
febre, artralgia progressiva de pequenas
e grandes articulações. Acompanhado de
vômitos, edema progressivo de membros
inferiores evoluindo para anasarca e
oligúria. Relatou episódio de pancreatite
aguda quatro meses antes da internação
hospitalar. História familiar negativa para
doença maligna prévia. Admitida no Hospital
Universitário Getúlio Vargas (HUGV) para
investigação diagnóstica.
Ao exame físico, apresentava-se
hipertensa (140/104 mmHg), hipocorada
(+2/+4) com restante dos dados vitais
estáveis. Destacavam-se úlcera oral em
palato, petéquias em face, tronco e membros
inferiores. Não foram observadas alterações
na ausculta cardíaca e pulmonar. Abdome
doloroso à palpação difusa, a presença
de visceromegalias não foi possível por
abundante tecido adiposo. Os pulsos estavam
presentes e sem alterações, não sendo
evidenciadas adenomegalias periféricas.
Os exames laboratoriais revelaram:
hemoglobina 10,4 g/dL, hematócrito 29,1%
(VCM 87fl), leucócitos 2400, segmentados
74%, bastonetes 1%, linfócitos 22,5%,
eosinófilos 3%, monócitos 7% e plaquetas
63000/mm 3. Ureia 405 mg/dL, creatinina 9,4
92
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Nascimento et al
recebendo alta da nefrologia após sete
sessões de hemodiálise. Transferida para
o Serviço da Hematologia. A paciente
iniciou quimioterapia com esquema Chop
(ciclofosfamida, daunorrubicina, vincristina
e prednisona).
No oitavo dia após o primeiro ciclo da
quimioterapia, procurou o serviço de urgência
com quadro de febre, dor abdominal e
diarreia sanguinolenta. Exames admissionais
evidenciavam leucócitos de 800/mm 3,
segmentados 35%, linfócitos 9%, eosinófilos
1%, monócitos 35,9% e plaquetas 77.000/mm3,
ureia de 235 mg/dl, creatinina de 3 mg/dl,
potássio 3,3 mEq/L, sódio 130 mEq/L. Evoluiu
com sepse foco abdominal, necessitando
de suporte ventilatório, antibioticoterapia
de amplo espectro e antifúngico. Os níveis
de ureia e creatinina retornaram dentro
dos limites da normalidade após adequada
hidratação. Houve piora hemodinâmica e
óbito após oito dias.
Discussão
O envolvimento renal é comum em
pacientes com linfoma sistêmico não
Hodgkin. 3 O linfoma renal representaria
metástases hematogênicas ou invasão direta
do tumor crescendo no espaço perirrenal.4 A
maioria dos LNHs com acometimento renal são
agressivos (RICHARDS et. al., 1990). Embora
a evidência clínica de envolvimento renal
com linfoma só é visto em 2 a 14% de todos os
pacientes, uma elevação de creatinina sérica
é relatada em 26 a 56%. 5 A infiltração do rim
por células malignas ocorre basicamente no
interstício e resulta em atrofia tubular com
preservação do glomérulo.6
No caso apresentado, a LRA parece ter
sido originada a partir de infiltração de células
tumorais, sendo revertida após TSR. Os níveis
aumentados de ácido úrico e fósforo podem
ser explicados somente pela perda da função
93
renal. Não havia evidências de obstrução das
vias urinárias nos exames ultrassonográficos.
Outras causas de insuficiência renal foram
afastadas pela análise dos dados clínicos e
laboratoriais.
Entre as séries de pacientes publicadas
na literatura há prevalência de homens com
média etária de 48 anos ao diagnóstico, sendo
que na maioria dos casos a creatinina sérica
ao diagnóstico era superior a 3,5 mg/dl. 7
A apresentação clínica dos linfomas
varia muito, dependendo do tipo. 8 O quadro
clínico da infiltração renal costuma ser, na
maioria das vezes, inespecífico. A paciente
apresentou hematúria, hipertensão arterial
e anemia de doença crônica. A ocorrência
de lesão renal em pacientes com linfoma
pode surgir em razão do comprometimento
direto do sistema urinário (obstrução
ureteral ou dos vasos renais, infiltração
do parênquima renal, ou ruptura renal
ou ureteral), a alterações endócrinometabólicas (hipercalemia, secreção de PTHsímile e paraproteinemias) ou por efeito do
tratamento (nefrite radioativa e síndrome de
lise tumoral).9 Em um estudo realizado pela
Schniederjan e Osunkoya10 sobre os 40 casos
de neoplasias linfoides do trato geniturinário,
o local mais comum de envolvimento foi o
rim, predominou linfoma não Hodgkin difuso
de células B.
Apesar dos meios de imagem fornecerem
indícios do diagnóstico, esse só é obtido de
forma inequívoca por meio da biópsia renal.11
A despeito dos significativos avanços
no tratamento dos pacientes com linfoma
agressivo não Hodgkin, a maioria não é
curada com a terapia convencional.12
O relatório atual descreve um paciente
com antecedente função renal normal,
que desenvolveu LRA associada com LNH
evoluindo a óbito.
Em resumo, apesar da infiltração
do
parênquima
renal
por
doenças
linfoproliferativas ser pouco investigada, deve
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LESÃO RENAL AGUDA COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL DE LINFOMA NÃO HODGKIN
ser considerada em pacientes portadores ou
com suspeita diagnóstica dessas neoplasias.
A importância de estabelecer o diagnóstico e
instituir o tratamento adequado é enfatizada
pela rápida reversão da lesão renal observada
no caso descrito.
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94
v.10. n. 1-2 jan./jul. – 2011

Revista HUGV 2011 n.1 - Hospital Universitário Getúlio Vargas

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