- Hospital Santa Rosália
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Nome do Paciente: Nº do Atendimento: Idade: Data Internação: Termo de Consentimento informado para realização de HEMORROIDECTOMIA O presente Termo de Consentimento tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente e/ou responsável os principais aspectos relacionados com a realização de HEMORROIDECTOMIA. Esclareceu-me que irei ser submetido a procedimento cirúrgico de Hemorroidectomia, com resultados e benefícios comprovados pela literatura médica; A técnica cirúrgica que será utilizada me foi explicada com detalhes pelo cirurgião, bem como alternativas para tratamento das hemorróidas; Minha cooperação, seguindo as orientações médicas no pós-operatório, se faz necessária para o melhor resultado do procedimento cirúrgico; que me foi explicado e estou ciente dos seguintes riscos que o procedimento cirúrgico acarreta: sangramento com necessidade de re-abordagem cirúrgica, retenção urinária, dor não controlada por analgésicos e antiinflamatórios comuns, plicomas residuais, sepse anorretal (rara), estenose anal e fissura residual; Podem ocorrer riscos não previstos, tais como complicações clínicas secundárias ou não à comorbidades pré-existentes; Compreendo o que foi exposto acima e que realmente desejo ser submetido a esse tratamento. ESPAÇO RESERVADO PARA SER PREENCHIDO PELO PACIENTE OU RESPONSÁVEL ___________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável _____________________________ RG ______________________________________________________ Assinatura do médico/CRM e Carimbo Teófilo Otoni ______ de _________________ de ____________
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