complexo hospitalar edmundo vasconcelos
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COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS XXXV JORNADA DE TRABALHOS CIENTÍFICOS DÉBORA TOLAINI PINTO LUÍZA HANNA ROSA IMPACTO DA ASMA BRÔNQUICA NO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR SÃO PAULO DEZEMBRO/2014 COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS DÉBORA TOLAINI PINTO LUÍZA HANNA ROSA IMPACTO DA ASMA BRÔNQUICA NO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS XXXV JORNADA DE TRABALHOS CIENTÍFICOS ORIENTADOR: DR. VICENTE JOSÉ SALLES DE ABREU SÃO PAULO DEZEMBRO/2014 3 SUMÁRIO RESUMO --------------------------------------------------------------------------------- pág. 4 INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------- pág. 6 METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------- pág. 9 DISCUSSÃO ----------------------------------------------------------------------------- pág. 11 CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------- pág. 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------------------------------------- pág. 16 RESUMO Objetivo: o objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão da literatura nos últimos dez anos, envolvendo os assuntos, asma brônquica e obesidade infantil, com a finalidade de verificar se existe uma relação entre ambas as doenças, na área de Pediatria. Método: o trabalho foi feito através da revisão sistemática da literatura pesquisados no SciELO® e MEDLINE (PubMed)®, e os artigos selecionados foram aqueles compreendidos entre 2004-2014, em português e inglês. Conclusão: Apesar de evidências epidemiológicas e de mecanismos biológicos plausíveis sugerirem uma relação de causa e efeito entre a asma e a obesidade, mais pesquisas são necessárias para estabelecer uma associação confiável entre essas doenças. Palavras-chave: asma brônquica; obesidade infantil; escolar. 5 ABSTRACT Objective: the objective of this study is to review the literature in the last ten years, involving the subjects as bronchial asthma and childhood obesity, in order to establish a clear relationship between both diseases that are so common in Pediatrics. Method: this work was done as a systematic review based on indexed data base on SciELO® and MEDLINE (PubMed)®, and the selected articles reviewed were held in a period of 2004-2014, in Portuguese and English languages. Conclusion: Although there are epidemilogical evidences and plausible biological mechanisms suggesting a cause-effect relation between asthma and obesity, more research is necessary to establish a confident association between these diseases. . Keywords: bronchial asthma; childhood obesity; school age. 1. INTRODUÇÃO Asma e obesidade são doenças crônicas comuns, nas quais a prevalência entre jovens tem aumentado dramaticamente nas últimas duas décadas e a associação entre as duas doenças é um fenômeno comum. 1,2 As taxas de asma dobraram, enquanto a obesidade infantil triplicou nos últimos trinta anos. Nos EUA, uma em cada cinco crianças entre 6 e 11 anos são obesas e quase 30% tem sobrepeso, sendo considerada um dos mais importantes problemas de saúde no país 3, 4 A prevalência da obesidade em idade escolar (entre 6 e 11 anos) e adolescentes (12 a 19 anos) nos Estados Unidos está sofrendo um importante aumento entre 19761980 e 2009 – 2010, de 6,5 para 18 por cento em crianças e de 5 para 18,4 por cento em adolescentes. A prevalência da obesidade severa também tem apresentado um aumento importante no país nas crianças entre 2 e 19 anos, sendo 1,2 por cento entre 1976 – 1980; 3 por cento entre 1988-1999; 4,9 por cento entre 1999-2004 e 5,9 por cento em 2012. 4 De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a prevalência da obesidade infantil tem crescido em torno de 10% a 40% na maioria dos países europeus nos últimos dez anos. 5 No Brasil, a prevalência da obesidade, varia nos diferentes estados. De uma maneira geral, verificaram que a taxa de obesidade em crianças do sudeste do país é de 11,9% e no Nordeste 8,2%. 6 A incidência e prevalência dos sintomas de asma continuam alto no mundo ocidental. É estimado que a prevalência de asma em adolescentes de idade de 1314 anos é de 18,2% na região sul do Brasil. Além disso, por causa das diversas comorbidades associadas com a obesidade, o aumento do IMC observado entre a população jovem é uma questão preocupante. 7 Evidências mostram que quando o sobrepeso inicia-se na infância, a probabilidade de obesidade na vida adulta, em comparação com criança com peso corporal adequado, aumenta três vezes. 8,9,10 7 O aumento da obesidade infantil tem sido relacionado com o aumento da prevalência de comorbidades, como diabetes tipo II e asma. Além de relação com hipercolesterolemia e hipertensão arterial, as quais são fatores de risco para doença coronariana na vida adulta. Por coincidência ou não, a asma e a obesidade tiveram um aumento epidemiológico na mesma época. Por isso, surgiram diversos estudos para entender esta possível associação. Para entender melhor é importante definir alguns conceitos. Tanto o sobrepeso quanto a obesidade se referem ao excesso de gordura corporal. O método para verificar a composição corporal, a impedância bioelétrica é pouco utilizada na prática médica, então esta medida é feita por métodos indiretos. O índice de massa corporal (IMC),é a medida aceita para avaliar o sobrepeso e a obesidade. 4 São consideradas crianças com peso normal aquelas com IMC entre o percentil 5 e 85. Crianças com sobrepeso tem percentil entre 85 e 95. São consideradas obesas as crianças com percentil acima de 95 4. A obesidade severa é considerada acima do percentil 120. 11 Na população pediátrica o aumento do IMC é associado com o aumento da incidência e prevalência de asma. O papel do sobrepeso como fator de comorbidade é dito como “possivelmente importante, porém pobremente estudado”. Resultados conflitantes entre relacionamento de IMC e do fenótipo de asma tem sido publicados. Apresentar sobrepeso tem sido associado com a gravidade das exacerbações da asma, e também do pobre controle da asma 12. Por outro lado, um estudo retrospectivo realizado por Mahut et al. (2011) não encontrou associação de sobrepeso como controle de asma. . 12 O IMC tem sido correlacionado com sintomas clínicos como tosse e sibilância aos esforços e com aumento do tempo de sintomatologia e número de exacerbações em apenas em mulheres. Entretanto está correlação é inconsistente 12 Os mecanismos fisiológicos para entender essa relação ainda são pouco conhecidos, mas sabe-se que envolveriam fatores imunológicos, mecânicos, genéticos, ambientais e dietéticos. Indivíduos asmáticos obesos têm sintomas respiratórios mais graves e freqüentes , maiores taxas de exacerbação e pior qualidade de vida. Vários mecanismos foram postulados para compreender como a obesidade afeta a asma, incluindo o aumento da resistência da via aérea, mecanismos respiratórios anormais, aumento da hiperresponsividade brônquica e menor eficácia do efeito dos corticoides inalatórios 4. Apesar do mecanismo preciso que une a asma e a obesidade não ser tão bem compreendido, pesquisadores tem sugerido uma ligação entre o estado próinflamatório da obesidade e o aumento da prevalência de asma 1. O grau de obesidade gera diferentes níveis de inflamação, levando ao aumento das citocinas, que contribuem para diversas funções metabólicas, endócrinas, além de participar da resposta imune. A leptina é uma importante proteína endógena que controla a saciedade, regula resposta imune, função pulmonar, regulação do metabolismo e de micronutrientes 6. Um estudo feito por Mai et al. , avaliou a concentração de leptina encontrada em crianças com asma e sobrepeso. Neste estudo verificou-se que a baixa concentração de leptina foi fator de proteção para o desenvolvimento da asma 6. É fato que a obesidade desencadeia efeitos mecânicos no pulmão, alterando o volume pulmonar, capacidade e o diâmetro periférico respiratório, incluindo o volume sanguíneo circulante e perfusão da ventilação pulmonar. Sendo assim, nos obesos, haverá a diminuição da capacidade funcional e o volume pulmonar, o que terá como conseqüência a diminuição dos movimentos (contração e excitação) da musculatura lisa (hipótese de Lanch), hiper-reatividade e obstrução das vias aéreas 13. Em outra revisão Beuther et al. sugeriram um outro mecanismo fisiopatológico, envolvendo as quimiocinas - leptina, IL-6, TNF-alfa, TGF-beta, endotoxina. Estas substâncias secretadas por macrófagos provocariam uma resposta atópica e portanto, afetando o desenvolvimento pulmonar, o equilíbrio da resposta Th1-Th2, a resposta imune, 6 Entretanto, em estudos clínicos, a obesidade não tem sido consistentemente associada com aumento da inflamação nas vias aéreas e comprometimento clínico. A falta de consistência pode ser parcialmente determinada pela nossa inabilidade de determinar em quais asmáticos a obesidade é uma comorbidade que afeta a 9 fisiopatologia da asma ou a resposta à terapêutica versus ser primariamente o desencadeador dos sintomas respiratórios14. Apesar de evidências epidemiológicas e de mecanismos biológicos plausíveis sugerirem uma relação de causa e efeito entre a asma e a obesidade, mais pesquisas são necessárias para que isso fique bem estabelecido. Existem algumas incertezas a respeito da relação entre as duas doenças, porque alguns estudos demonstraram que a obesidade precede a asma enquanto outros estudos sugeriram o oposto. Entre as variações de sexo, a relação entre asma e obesidade tem sido demonstrada que varia de acordo com a etnia e o fenótipo alérgico. Recentemente a idade de diagnóstico de asma tem demonstrado o relacionamento entre asma e outras doença crônicas como doença cardiovascular e o desenvolvimento de gatilhos alérgicos 15. No Brasil, assim como em diversos países em desenvolvimento, ocorreu o processo de transição nutricional consistente na redução da prevalência da desnutrição infantil e no aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade. Atualmente, diversos estudos visam estabelecer a relação entre obesidade e asma, principalmente porque houve aumento na prevalência de ambas no mesmo período. Um dos aspectos estudados é se a obesidade poderia representar um risco para o desenvolvimento de asma 6,14,15 . Contudo, ainda são pouco conhecidos quais mecanismos fisiológicos, imunológicos, mecânicos, genéticos, ambientais e dietéticos que participariam da relação asma e obesidade 5. 1. METODOLOGIA Trata-se de uma revisão sistemática baseada na busca em base de dados como Scientific Electronic Library Online (SciELO) e MEDLINE (PubMed). Foram revisados artigos transversais, caso-controle e prospectivo, no período de janeiro de 2004 a janeiro de 2014 escritos na língua inglesa e portuguesa. 11 2. DISCUSSÃO Tem sido particularmente difícil delinear uma relação entre o desenvolvimento de obesidade e asma, e especulações continuam sobre qual diagnóstico precede o outro, com limitados estudos prospectivos sendo publicados 3. Devido à alta prevalência na população geral, obesidade é uma das comorbidades mais frequentes entre os temas envolvendo asma. Mesmo assim, a associação entre obesidade e asma severa tem sido inconsistente. Isso pode ser explicado pela combinação de fatores, entre os quais incluem o fato de nem todo asmático ser igualmente afetado pelo aumento de índice de massa corporal e pelo fato de a idade de início da asma poder levar a diferentes padrões de ganho de peso. Em outras palavras, os estudos clínicos ou epidemiológicos têm grupos heterogêneos de fenótipos asmáticos, os quais têm diferentes graus de suscetibilidade ao excesso de peso 14. Enquanto os mecanismos biológicos ligando a obesidade e asma não estejam inteiramente claros, o excesso de adiposidade tem sido associado com aumento do risco de asma e sintomas severos em adultos e crianças. Outra evidência da relação entre asma e obesidade é demonstrada pela melhora dos sintomas asmáticos e de seu controle em adultos e crianças depois de uma perda significativa de peso e de cirurgia bariátrica 16. Vários estudos realizados em adultos e crianças em todo mundo examinaram o impacto da obesidade na asma, e todos demonstraram um aumento na prevalência da asma em adultos obesos e naquelas crianças com sobrepeso. Shore SA et al (2000) reafirma em seu trabalho que 16 de 17 estudos prospectivos envolvendo mais de 200.000 adultos e crianças indicaram que a obesidade precede a asma e também piora o controle da asma 17 . Revisão sistemática e meta-análise de alguns estudos longitudinais (que foram desenvolvidos em países desenvolvidos) descobriram que o risco de desenvolvimento de asma é maior de 50% entre os indivíduos obesos do que entre indivíduos que são considerados eutróficos 7. Várias hipóteses tem tentado explicar os mecanismos através dos quais a obesidade é associado com asma. Tem sido sugerido que o fenótipo da asma pode ser afetado pelo obesidade por meio de efeitos diretos, aumento da resposta imune, mecanismos genéticos ou influências hormonais. Entretanto, devido à redução do volume pulmonar, da falta de resposta inflamatória eosinofílica e das diferenças da resposta terapêutica, com a resistência aos corticoides e à dificuldade de se alcançar o controle, Beuther (2009) propôs que a asma nos indivíduos obesos deve ser considerada como um novo fenótipo 7. Obesidade materna durante a gestação pode aumentar o risco de asma durante a infância. Se essa relação é causal pode ser mediada através de fatores associados à obesidade materna, como o desenvolvimento fetal, complicações na gravidez ou adiposidade infantil. 18 A obesidade materna está associada à sibilância transitória, mas não à asma ou atopia, sugerindo efeitos sobre a estrutura das vias aéreas e sua função, mas não à predisposição alérgica 18. Vários estudos descrevem as diferenças entre asmáticos obesos e asmáticos com peso normal. Adultos obesos são mais propensos do que aquelas com IMC à apresentar uma pior qualidade de vida, difícil controle das asmas e história de hospitalização devido à asma. Pessoas obesas com asma tem 2,5 mais chance de apresentarem dispneia, usar um número maior de inaladores e medicações como broncodilatadores, e necessitar de uma tempo maior de hospitalização comparados aos asmáticos não-obesos. Ser obeso demonstrou dobrar risco de hiper-reatividade brônquica 19. Suglia SF et al (2010) mostraram que 10% das crianças analisadas que tinham asma em atividade, 19% eram sobrepeso e 17% eram obesas. Crianças obesas tinham duas vezes mais chance de apresentar asma comparado com crianças com peso adequado para idade 20 . Estes autores também demonstraram que a relação entre asma e obesidade está presente em meninos e meninas, ao redor de 3 anos de idade. Entretanto, a relação entre sobrepeso e asma está presente somente nos meninos. Essa relação não é atribuível a fatores sociais e ambientais das crianças participantes do estudo 20 . Existem estudos correlacionando o tempo gasto assistindo televisão com a prevalência da obesidade. Foi visto que a taxa de obesidade em crianças que assistem menos de 1 hora diária é de 10%, enquanto que o hábito de persistir por 3, 4, 5 ou mais horas por dia assistindo à televisão apresenta uma prevalência de obesidade de 25%, 27% e 35%, respectivamente. 13 Durante este tempo perdido a frente da televisão, a criança poderia estar praticando uma atividade física 5. Em relação à atividade física, geralmente a criança obesa tem menos habilidade para a pratica esportiva. 5. Porém, é importante incentivá-la, pois a atividade física ajuda no emagrecimento, preparo físico e melhora do quadro respiratório, como destacado neste artigo. Foi realizado no ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, um estudo transversal descritivo, para avaliar alterações espirométricas antes e após a realização de exercício físico em bicicleta ergométrica, em crianças asmáticas obesas ou com sobrepeso. Os participantes eram crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos, de ambos os gêneros, acometidos de asma persistente e de gravidade diversa 8. O estudo demonstrou que 50% das crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesos, portadores de asma persistente de diferentes graus, responderam ao teste de broncoprovocação com exercício físico, concordando com estudos anteriores que mostram o exercício físico induzindo ao broncoespasmo entre 40 e 90% 8. Em outro estudo, realizado por Del Rio Navarro, a broncoconstrição ao exercício físico foi avaliada em quatro grupos: crianças saudáveis, asmáticas não obesas, asmáticas obesas e não asmáticas obesas. Foi observado uma redução significativa do VEF 1 (parâmetro espirométrico mais utilizado para avaliar a hiperresponsividade brônquica, inclusive nos testes com exercícios, e mede o grau de permeabilidade das grandes vias aéreas) nos asmáticos obesos em relação aos asmáticos não obesos. Porém, o interessante é que crianças obesas não asmáticas tiveram uma resposta muito semelhante ao grupo de crianças asmáticas não obesas 8, 11. Outros estudos demonstram uma relação da obesidade com a asma, mesmo que ainda a fisiopatologia deste fenômeno não esteja bem esclarecida. O estudo de coorte do Tucson Children´s Respiratory Healht Study demonstrou que meninas entre 6 e 11 anos de idade que ganharam peso tiveram risco aumentado de desenvolver sintomas de asma. 8, 9. No CARDIA Study, nos Estados Unidos, também foi relatado um aumento da incidência de Asma com o ganho de peso em crianças8, 10 . Os estudos que avaliaram o impacto da perda de peso após cirurgia bariátrica em pacientes asmáticos relataram a melhora significativa da prevalência, gravidade, uso de medicamentos e hospitalizações por exacerbações por asma 8, 21,22. De uma forma geral os estudos epidemiológicos reforçam a idéia de que a obesidade é um fator de piora para asma e pode existir uma origem comum entre as duas. A hipótese mais plausível é que esta relação entre obesidade e asma ocorra por uma predisposição genética comum, que possa ter origem na atuação de fatores comuns na vida intra-uterina ou que resulte de variáveis predisponentes, como atividade física e dieta. 23 15 3. CONCLUSÃO Há muitos estudos correlacionando asma brônquica com obesidade infantil, entretanto os resultados são contraditórios. É necessário mais estudos para estabelecer claramente a relação entre asma estas doenças crônicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Black MH, Smith N, Porter AH, Jacobsen SJ, Koebnick C. 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