Reavaliação da Efetividade da Terapia do uso

OmniPax Editora
Rev Bras Terap e Saúde, 2(1):13-20, 2011
Reavaliação da Efetividade da Terapia do uso Forçado em um
Paciente Portador de Acidente Vascular Encefálico
Review of Effectiveness of the Use of Forced-Use Therapy in a Stroke Patient
Luciana Vieira Castilho-Weinert∗, Angelina de Carvalho Saloni, Cláudia Diehl Forti-Bellani
Universidade Federal do Paraná – Setor Litoral, Matinhos, PR
Resumo: Contextualização: A terapia do uso forçado consiste na imobilização e na restrição do uso do membro superior não parético
do indivíduo com hemiparesia, geralmente causada por um Acidente Vascular Encefálico. Esta terapia tem o objetivo de estimular a
maior utilização do membro superior parético e desta forma reverter as possíveis sequelas. Objetivo: Este estudo avaliou a permanência dos ganhos funcionais de um indivíduo com diagnóstico de AVE 10 meses após ter sido submetido a Terapia do Uso Forçado.
Verificou-se se esta permanência foi total ou parcial, e, analisou-se a necessidade de acompanhamento e de novas intervenções para
que o ganho se perpetue. Material e Métodos: O estudo foi um relato de caso, de caráter quali-quantitativo. Avaliou-se um sujeito
com hemiparesia a esquerda, secundária a um AVE, submetido a Terapia do Uso Forçado por 6 horas diárias, durante 2 semanas
consecutivas. Este voluntário participou de 3 momentos de avaliação, uma inicial, outra após 2 semanas de tratamento e outra após
10 meses. O protocolo de avaliação incluiu a Escala de Função Brunnstrom, a Escala Modificada de Ashworth, a Escala de Oxford, a
goniometria de movimentação ativa, e o tempo de execução do movimento. Resultados: O tempo de execução das atividades e a função
manual se apresentaram melhores apenas que a avaliação inicial, o tônus muscular aumentou, e a força muscular e a amplitude de
movimento melhoraram. Conclusão: Os resultados foram significativos se comparados com aqueles obtidos na avaliação inicial, em
todas as escalas. A Terapia do uso Forçado demonstrou-se eficiente na funcionalidade do membro superior parético, mesmo após 10
meses de sua realização. Para a obtenção de melhores resultados necessita-se de uma intervenção continuada durante este período.
Palavras-chave: Terapia do uso forçado, Acidente vascular encefálico, Hemiparesia.
Abstract: Contextualization: The forced-used therapy is the immobilization and use restriction in the upper limb not paretic in stroke.
This therapy aims to stimulate the larger use of paretic upper limb and minimize the dysfunction. Objectives: This study evaluated de
functional acquisition permanence in stroke ten months after the forced-used therapy. We verified if this permanence was total or partial
and the necessity of monitoring and new interventions to this acquisition maintenance. Methods: The study was a case relate with
quali-quantitative features. It was assessed an individual with left hemiparesis, secondary to a stroke, submitted to forced-used therapy
six hours a day, during two weeks. The volunteer participated of three assessments, an initial, other after the two weeks of forcedused therapy, and another ten months after this intervention. The assessment protocol included Brunnstrom Function Scale, Ashworth
Modified Scale, Oxford Scale, active movement goniometry and movement time execution. Results: The movement time execution and
the manual function were better if compared with the initial assessment, the muscle tone enhanced and the muscle strength and the
movement extent were better. Conclusion: The results were significant when compared with those before the therapy. The forced-used
therapy application was efficient in the functionality of the paretic upper limb after ten months. However, to obtain better results it is
necessary continuous intervention during this period.
Keywords: Forced-used therapy, Stroke, Hemiparesis.
1. Introdução
A terapia do uso forçado tem várias denominações como terapia por contenção induzida, terapia
da restrição, terapia do movimento induzido, no entanto a terapia consiste na imobilização e na restrição do uso do membro superior não parético do
paciente portador de uma hemiparesia, geralmente
causada por um Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Visando estimular a maior utilização do membro superior que possui seqüelas neuro-sensório-motoras
oriundas de um AVE. O AVE é uma das principais
causas de morte no Brasil com 51% das causas de
∗ Autor
correspondente: E-mail: [email protected]
morte específica do aparelho circulatório em 2004.
Na Região Sul o número de óbitos foi de 15.893 no
ano de 2005 11 .
Vários autores citam a importância da Terapia
do uso forçado. Ekman 5 descreve que os movimentos induzidos por contenção melhoram a função dos
membros superiores em pessoas com hemiparesia
de evolução lenta. Para Assis et al. 1 esta forma de
terapia é um tratamento adjunto a fisioterapia convencional, pois tem como objetivo principal a reabilitação do membro superior parético.
A eficiência, da Terapia do Uso forçado foi documentada em vários estudos, porém quase não existem dados concretos sobre a permanência nos ganhos de funcionalidade adquiridos. Desta forma,
ISSN 2177-9910
14
entende-se como necessária realização de estudos
que demonstrem a persistência dos efeitos terapêuticos desta intervenção passado algum tempo de sua
aplicação.
Esta terapia se iniciou com pesquisas pré-clínicas
em primatas machos jovens e possui embasamento
teórico pela superação da teoria do desuso (learned
nonused), pela qual os primatas voltaram a utilizar
o membro superior parético nas atividades cotidianas após o uso forçado do membro superior nãoparético durante duas semanas 19 .
Por se basear na superação da teoria do desuso
do membro superior lesado, os pacientes submetidos à terapia do uso forçado adquirem o hábito de
usar o membro superior parético em suas atividades de vida diária. E, portanto, entende-se como
importante a verificação da permanência deste hábito de utilizar o membro superior lesado, bem como
verificar se o quadro motor é capaz de evoluir ou regredir após a interrupção da terapia.
Taub et al. 20 baseam sua intervenção na teoria de que a contribuição da terapia do uso forçado
para a disfunção do membro afetado seria promover o uso não aprendido. Ekman 5 relata que os
ganhos funcionais com a reabilitação podem continuar depois de uma longo tempo de lesão, pois a
plasticidade do sistema nervoso continua a ocorrer
e responde pelos ganhos tardios.
Assim, este trabalho visa responder a seguinte
problemática: A eficiência da Terapia do uso forçado
do membro superior parético tem sido demonstrada
em diversos estudos, mas os ganhos adquiridos no
final da terapia persistirão o suficiente para que haja
efetivamente o aprendizado da função motora ? Logo,
o principal objetivo deste estudo é avaliar a permanência dos ganhos da funcionalidade da reabilitação da Terapia do Uso Forçado após 10 meses
de tratamento em um indivíduo com diagnóstico de
AVE. Os objetivos específicos são:
1. Comparar através de um protocolo de avaliação os ganhos adquiridos após dez meses de
terapia do uso forçado;
2. Verificar se esta permanência é total ou parcial;
3. Analisar se há necessidade de acompanhar o
paciente com orientações e novas intervenções
para que o ganho se perpetue;
4. Analisar a utilização funcional do membro parético em atividades de vida diária;
5. Discutir os resultados de acordo com a literatura.
2. Acidente Vascular Encefálico
O AVE é uma patologia do Sistema Nervoso Central que ocorre devido a uma interrupção do fluxo de
Castilho-Weinert et al.
sangue para uma região do encéfalo, podendo ocorrer por uma obstrução (tipo isquêmico) ou por uma
ruptura de vaso (tipo hemorrágico) 4 .
Os efeitos da interrupção do fluxo sanguíneo dependem da etiologia, localização e tamanho da área
lesional, podendo resultar em uma breve perda de
função, comprometimentos permanentes, limitações
funcionais e morte 5 . Entre as dificuldades que podem ser apresentadas em pacientes que sofreram
AVE pode-se citar: perda de controle voluntário dos
movimentos normais, problemas sensoriais, dificuldades para deglutir, problemas com a linguagem,
controle de esfincteres prejudicado, entre outros 13 .
Segundo Ekman 5 as sequelas neurológicas em
pacientes que sobreviveram são: hemiparesia (redução da força em um hemicorpo), afasia (perda da
capacidade e das habilidades de linguagem falada e
escrita), disartria (incapacidade de articular as palavras de maneira correta), deficiências sensoriais,
comprometimento cognitivo e déficits de memória.
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento
do AVE podem ser considerados em cinco categorias: doenças de vasos, anormalidade anatômica
dos vasos, cardiopatia, infecções e redução da perfusão cerebral. Estes fatores podem atuar individual ou combinadamente resultando na redução focal do fluxo de sangue ao tecido cerebral 7 .
Os tipos de AVE incluem isquêmico quando um
êmbolo ou trombo localiza-se no vaso impedindo a
passagem de sangue e hemorrágico quando há ruptura de um vaso causada por um trauma ou malformações anatômicas, como aneurismas 5 .
Conforme Ribeiro Sobrinho 15 , a espasticidade,
que está presente na maioria dos pacientes, é a resistência aumentada à movimentação passiva, que
dificulta ou impossibilita a movimentação ativa, sendo
mais evidente em padrões que envolvem os grupos
musculares antigravitacionais como grupos flexores
de membro superiores e extensores de membros inferiores.
O padrão de comprometimento de espasticidade,
que é causado pelo tônus muscular aumentado nos
músculos antigravidade, caracteriza em alterações
como: cabeça lateralizada para o lado acometido,
escápula retraída, ombro protuso, rotação interna
de úmero, cotovelo flexionado, punho fletido, desvio ulnar, dedos flexionados e aduzidos, e polegar
incluso na mão 4 . Para Bobath 2 a espasticidade geralmente se desenvolve, com uma predileção para os
músculos flexores de membros superiores e para os
extensores dos membros inferiores. Os grupos mais
afetados são os depressores da cintura escapular,
flexores laterais de tronco, adutores de ombro, flexores e pronadores do cotovelo, punho e dedos. Nos
membros inferiores a espasticidade ocorre nos grupos extensores de quadril, joelho e tornozelo.
O desenvolvimento desta espasticidade nos mús-
Reavaliação da efetividade da terapia do uso forçado em um paciente portador de AVE
culos, junto com a incapacidade de executar movimento do lado hemiparético é responsável por assimetria, coordenação anormal, ausência de movimentos rotacionais, inadaptação do corpo em relação à gravidade, ausência de graduação do movimento e de extensão protetora do braço. Com a espasticidade os movimentos são difíceis, lentos, realizados com maior esforço e maior gasto energético, devido ao estado de contração muscular contínua 13 .
Os movimentos associados (sincinesias) aparecem como reações associadas nos padrões anormais e inibem a função, desencadeando alterações
no padrão de movimento 15 . Devido a persistência
de sinergismos o indivíduo perderá a habilidade de
movimentar seletivamente os segmentos individuais, prejudicando as atividades de vida diária (AVD’s) 2 .
As AVD’s prejudicadas são 13 :
• Vestuário: colocar uma camisa, abotoar botões, colocar calçados;
• Higiene: tomar banho, escovar os dentes, pentear os cabelos;
• Locomoção: marcha independente principalmente em terrenos irregulares, subir escadas
e rampas;
• Alimentação: comer, segurar uma colher, segurar uma xícara, deglutir alimentos sólidos e
beber líquidos.
3. Terapia do Uso Forçado
No Brasil a Terapia do Uso Forçado tem sido aplicada no tratamento de pacientes portadores de AVE.
Esta terapia apresenta outras denominações como:
Terapia da Restrição e Contenção Induzida. Porém,
independente da denominação o intuito é o mesmo:
restringir o uso do membro não lesionado, isto é, estimular o uso do membro lesionado. 5 descreve que
na Terapia do Uso Forçado o membro superior não
parético é restringido e o indivíduo é forçado a utilizar o membro parético.
A terapia do uso forçado tem como foco principal
a desprogramação do desuso motor e não apenas
da disfunção motora. Nesta terapia, o paciente tem
seu membro não afetado imobilizado, recebe treino
do uso do membro superior parético e é estimulado
a reproduzir os movimentos nas suas atividades cotidianas. Esta terapia baseia-se no fundamento de
que o uso forçado do membro superior parético irá
favorecer o aprendizado motor 12 . Desta forma, a
técnica de tratamento possui como características:
o uso máximo do membro afetado, a inserção do sujeito em atividades funcionais e a restrição do membro superior saudável nas tarefas do dia a dia 10 .
15
Para 4 esta técnica consiste no uso forçado do
braço afetado pela restrição do uso do braço não
afetado, durante um período de 10 a 15 dias e o paciente faz neste período de tempo treinamento de 6
horas diárias com o braço afetado.
A Terapia do Uso Forçado baseia-se no fato de
que o uso não aprendido é importante para a recuperação da função do membro parético, pois após
o AVE ocorre uma perda da função de uma região
do cérebro que foi atingida, perdendo assim a capacidade de movimentação, onde o paciente utiliza
mais o membro contralateral, ou seja, o não lesado.
Após a recuperação de áreas adjacentes à lesão, os
efeitos da lesão não estão mais tão presentes, mas
o paciente aprendeu que o membro parético não é
mais funcional 5 . Acredita-se que isto pode ser evitado através da referida técnica.
Segundo Assis et al. 1 a base teórica da terapia
está na superação da teoria do desuso e sua superação ocorre com o treinamento intensivo, assim promovendo reorganização cortical uso-dependente. Devido o uso aumentado do membro superior durante
esta terapia acredita-se que a área encefálica correspondente aos movimentos treinados é estimulada. Desta forma, aumenta-se a representação cortical e melhora-se a funcionalidade motora.
Um estudo demonstrou a combinação da terapia
do uso forçado com a terapia convencional. Nesta
pesquisa obteve-se melhor desempenho comparandose a um tratamento de fisioterapia convencional isolado. Anteriormente ao tratamento, a área de representação cortical da mão parética foi significativamente menor do que o lado contralateral, conforme
visualização por meio de ressonância magnética. O
aumento no córtex motor foi acompanhado por uma
melhoria significativa na destreza 8 .
Em outro relato da literatura, foram estudados
12 indivíduos com sequelas de AVE com 12 dias
de restrição do membro não parético. Após a aplicação da Terapia do Uso Forçado, realizou-se exames de ressonância magnética que demonstraram
mudanças mais acentuadas no hemisfério afetado
comparado com o lado não afetado. Os testes motores de função também indicaram uma melhora
em todos os participantes do estudo13. Em estudo
recente também evidenciou-se que a técnica é um
tratamento potente para melhorar a movimentação
funcional do membro hemiplégico do indivíduo com
sequelas de AVE 6 .
Outro estudo realizado antes e após o tratamento
com a terapia do uso forçado, a imagem por ressonância magnética revelou mudanças nas estruturas
cerebrais das áreas sensórias e motoras do cérebro,
acompanhadas pela melhora da função motora espontânea do membro com hemiparesia. Também
foram identificadas mudanças no hipocampo que é
uma estrutura que se relaciona com o processo de
16
aprendizagem e memória 9 .
4. Materiais e Métodos
Esta pesquisa foi do tipo estudo de caso, descritiva e qualitativa, através da comparação e observação de dados. Sua área de pesquisa abrangeu
a Fisioterapia, mais especificamente a Fisioterapia
Neurológica, com contribuição expressiva para área
de Reabilitação Neurológica de indivíduos adultos.
A mesma se deu após aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino (CEP-IBRATE), e foi realizada de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, respeitando a autonomia
do indivíduo, a beneficência, a não maleficência, a
justiça e a equidade.
Para obtenção dos dados avaliou-se um sujeito
que foi submetido ao tratamento da Terapia do Uso
Forçado no ano de 2008, de sexo masculino, de
faixa etária entre 50 a 60 anos, com diagnóstico clínico de AVE crônico (estável) e portador de hemiparesia esquerda, sem patologias associadas.
Nesta ocasião o mesmo recebeu uma avaliação
inicial, e então foi submetido à 6 horas diárias de
treinamento sendo 3 horas contínuas no período da
manhã e 3 horas contínuas no período da tarde, durante duas semanas consecutivas. Durante a terapia o voluntário era orientado a permanecer com
o membro superior não parético imobilizado através de uma tipóia que restringia a movimentação de
ombro e cotovelo e através de um enfaixamento que
restringia a mão e o punho. Após as horas de terapia o sujeito era incentivado pelo terapeuta e pelos
seus familiares a permanecer com a utilização do
membro parético em suas atividades de vida diária
mesmo sem a imobilização. Ao final das duas semanas o sujeito da pesquisa foi reavaliado.
Então transcorreram-se 10 meses em que o voluntário não obteve nenhuma intervenção terapêutica, e após este período realizou-se uma nova reavaliação (terceira avaliação) com o objetivo de verificar se os ganhos funcionais permaneciam.
As avaliações foram feitas com a utilização de
materiais de mensuração goniômetro e cronômetro.
O protocolo utilizado neste estudo possui cinco itens
e embasa-se nos instrumentos propostos no estudo
de Veron & Oliveira 21 :
1. Tempo de movimento de atividade na Terapia
do Uso Forçado 21 ;
2. Escala de Função Brunnstrom 16 ;
3. Tônus muscular pela Escala Modificada de Ashworth 3 ;
4. Força muscular pela Escala de Oxford 17 ;
5. Goniometria de movimentação 21 .
Castilho-Weinert et al.
5. Resultados
Os resultados referentes a tempo de execução
de movimentos foram demonstrados na Tabela 1
que apresenta dados pré-terapia (avaliação 1), pósterapia (avaliação 2) e após 10 meses (avaliação 3).
Tabela 1: Tempo de atividade na terapia do uso forçado 21 .
Atividade
Feijão e colher
Massa de modelar
Argolas
Blocos em cima da
caixa
Bolas de ping-pong
Varal
Cone
Bola de tênis
Encaixe na vertical
Amassar
massa
com os dedos
Prono-supinação
Torre de Hanói
Fichas no feijão
Manipulando clips
de papel
Virando dominós
Teclado
Quadro de formas
Bolinhas de gude
Rosquear
Amassando
a
massa de modelar
Pinos coloridos
Tabua de parafusos
Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
0,13 min
0,28 min
0,10 min
0,9 min
NR
NR
1,52min
NR
1,6 min
NR
NR
NR
0,5 min
NR
0,2 min
NR
0,13 min
0,14 min
0,15 min
NR
0,20 min
NR
NR
0,4 min
NR
1,1 min
NR
0,2 min
NR
0,3 min
0,17
0,24
0,29
0,10
0,5 min
NR
1,25 min
0,6 min
0,43 min
NR
0,2 min
NR
0,5 min
0,2 min
0,2 min
NR
0,9 min
NR
NR
0,20 min
0,36 min
NR
0,26 min
NR
0,2 min
NR
0,7 min
NR
min
min
min
min
NR = Não realizou
Segundo os parâmetros estudados neste item avaliado, o sujeito obteve melhora no desempenho nas
atividades cronometradas comparando-se pré-terapia
(avaliação 1) e pós-terapia (avaliação 2). Porém o
resultado após 10 meses de terapia (avaliação 3) foi
inferior em relação ao resultado pós-terapia (avaliação 2). No entanto, apesar da melhora não ter se
mantido, em muitos itens, o resultado após 10 meses de terapia (avaliação 3) supera a condição inicial
do indivíduo (avaliação 1)
Os resultados referentes à função de mãos e membros superiores foram analisados com base na Escala de Função de Brunnstrom 16 . As Tabelas 2 e 3
mostram os parâmetros da escala e a Tabela 4 apresenta os resultados pré-terapia (avaliação 1), pósterapia (avaliação 2) e após 10 meses (avaliação 3).
Na avaliação da função das mãos observa-se que
os resultados da avaliação pós-terapia (avaliação 2)
foram melhores em relação aos resultados pré-terapia
(avaliação 1), mas na avaliação após 10 meses de
tratamento (avaliação 3), o resultado manteve-se a
Reavaliação da efetividade da terapia do uso forçado em um paciente portador de AVE
Tabela 2: Escala de função de Brunnstrom para mãos 16 .
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Grau 5
Grau 6
Não realiza movimentos em membros superiores e inferiores.
Apenas sinergias – movimentos discretos.
Flexão de dedos e pequena extensão reflexa.
Flexão e extensão reflexa de dedos.
Movimento individual dos dedos; prono e
supino com dificuldade.
Realiza todos os movimentos com as mãos.
Tabela 3: Escala de Brunnstrom para membros superiores 16 .
Grau 3
Grau 4
Grau 5
Grau 6
Eleva a mão na orelha (mesmo lado).
Flete o braço a 90o e leva até a região lombar.
Extensão completa e prono e supino com
dificuldade.
Normal.
Grau 5
Grau 2
Grau 6
Grau 4
-terapia (avaliação 1). Na avaliação após 10 meses
de terapia (avaliação 3) obteve diminuição de força
muscular em alguns grupos, mas em outros conseguiu manter o mesmo resultado que possuía no período pós-terapia (avaliação 2). Em um único grupo
muscular obteve aumento progressivo de força muscular comparando os dados das 3 avaliações. Para
análise da Amplitude de Movimento (ADM) utilizouse a Goniometria de movimentação ativa (Tabela 9).
Neste item avaliado é usado o goniômetro que é
um instrumento de medida de movimento articular
podendo ser graduado 0o a 180o dependendo do ângulo de movimento fisiológico de cada articulação.
Na avaliação pós-terapia (avaliação 2) obteve-se
aumento de ADM em todos os grupos musculares
em relação aos dados pré -terapia (avaliação 1) .
Após 10 meses de terapia (avaliação 3) percebe-se
aumento de amplitude de movimento em relação às
avaliações 1 e 2, porém em alguns grupos musculares a ADM manteve-se igual a pós-terapia (avaliação
2). Portanto, não houve perda.
6. Discussão
Tabela 4: Resultados alcançados.
Escala
de Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3
Brunnstron
Para Mãos
Para Membros Superiores
17
Grau 5
Grau 3
condição pré-terapia.
Na avaliação de membros superiores, a avaliação
3 mostra que ouve melhora em relação à avaliação
1, porém houve pequena perda da melhora obtida
quando comparado o resultado após 10 meses com
aquele obtido imediatamente após a terapia.
O tônus muscular foi analisado pela Escala Modificada de Ashworth 6 apresentada na Tabela 5. E
os resultados obtidos nas avaliações pré-terapia (avaliação 1), pós-terapia (avaliação 2) e após 10 meses
(avaliação 3) são demonstrados na Tabela 6.
Neste item avaliado houve aumento do tônus muscular após 10 meses (avaliação 3) de terapia comparados tanto com a avaliação pré-terapia (avaliação
1), quanto com a avaliação pós-terapia (avaliação
2).
A melhora na força muscular foi analisada pela
Escala de Oxford 17 , que possui os parâmetros conforme a Tabela 7, e cujos resultados estão descritos
na Tabela 8.
Nesta avaliação o sujeito da pesquisa obteve aumento de força muscular pós-terapia (avaliação 2)
na maioria dos grupos musculares e outros grupos manteve-se igual com relação a avaliação pré
A terapia do uso forçado baseia-se na teoria do
desuso para contribuição da disfunção do membro
superior parético, sendo que após o AVE o indivíduo utilizaria mais o membro superior não lesado
por ser mais eficiente e seus movimentos facilmente
controlados. Assim tendo consequências e alterações a longo prazo, no hemicorpo afetado, como:
atrofia de fibras musculares e diminuição de input sensorial 19 . A dificuldade inicial para o movimento inibe a atividade voluntária do membro acometido 14 . No entanto a recuperação das lesões encefálicas é lenta e a capacidade motora deve ser
cada vez mais estimulada, mas os indivíduos que
sofreram a lesão entendem que o membro não está
funcional e acabam por não utilizá-lo. Desta forma,
o quadro motor do paciente apenas piora, pois o
déficit contínuo de movimentação ativa após uma
lesão encefálica pode levar a perda da função em
áreas adjacentes não lesionadas 14 .
Como no cérebro as regiões corticais se ajustam
constantemente processando informações e conservando a capacidade de obter novas funções, as alterações de sinapses podem promover reorganização
cortical e ter consequências funcionais. As áreas
de representação cortical podem ser transformadas
decorrentes de estímulos sensoriais, experiências e
aprendizado após lesões encefálicas sugerindo o envolvimento de áreas adjacentes cérebro 5 .
O aprendizado motor e a memória motora ocorrem através de alterações persistentes e contínuas
nas conexões sináptica 5 . Se uma tarefa motora é
executada continuadamente a representação cortical das áreas responsáveis pela função irá aumen-
18
Castilho-Weinert et al.
Tabela 5: Escala modificada de Ashworth 3 .
Valor Avaliação da Condição do Tônus Muscular
0
1
1+
2
3
4
Nenhum aumento no tônus muscular
Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por
resistência mínima, no final da amplitude de movimento articular (ADM), quando a
região é movida em flexão ou extensão
Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante
Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a
região é movida facilmente
Considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil
Parte afetada rígida em flexão ou extensão
Tabela 6: Resultados referentes à qualidade do tônus muscular.
Movimento
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
Tônus
de
de
de
de
de
de
de
de
de
ombro em flexão
ombro em extensão
ombro em abdução
ombro em adução
cotovelo em flexão
cotovelo em extensão
punho em flexão
punho em extensão
dedos
Avaliação 1
Avaliação 2
Avaliação 3
1
0
0
0
1+
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
1
0
2
0
1+
0
0
Tabela 7: Escala de Força de Oxford 17 .
Grau
Força
0
1
2
3
4
5
Ausência de contração
Tremulação de movimento
Movimento com a gravidade contrabalançada
Movimento contra a gravidade
Movimento contra a gravidade e contra a resistência
Quando a força do músculo pode ser considerada normal
tar como demonstrado pelo estudo de Liepert et al. 9 .
O uso forçado do membro superior parético com
a utilização de atividades cotidianas favorecem o
aprendizado motor, pois as experiências já estavam
registradas no engrama motor 18 .
Desde os primeiros experimentos realizados com
macacos na década de setenta, diversos trabalhos
foram publicados demonstrando a eficácia da técnica da terapia do uso para lesões encefálicas. Porém há poucos relatos e estudos publicados sobre a
permanência de ganhos de funcionalidade.
Acredita-se que, nesta pesquisa, na avaliação 3
houve melhora da ADM (Tabela 9) de alguns movimentos, bem como da força muscular em flexores
dos dedos (Tabela 8), porque tais músculos e amplitudes sejam bastante requisitados durante as atividades cotidianas do paciente. Sobre o aumento
do tônus muscular (Tabela 6), este parece benéfico,
pois a evolução até o grau 2 da escala de Ashworth
garante que o segmento seja movido mais facilmente
(Tabela 5).
Outro fator considerado importante é a dor referida durante a rotação externa, na terceira avaliação. Entende-se que a maior utilização do membro parético e as alterações de tônus podem causar sobrecargas articulares e lesões tendinosas. Estas questões precisam ser consideradas e mais bem
avaliadas em estudos futuros.
19
Reavaliação da efetividade da terapia do uso forçado em um paciente portador de AVE
Tabela 8: Evolução da força muscular.
Movimento
Avaliação 1
Avaliação 2
Avaliação 3
3
3
3
2
3
2
4
3
3
3
4
2
3
3
3
4
4
3
3
4
3
4
3
4
4
4
3
4
4
4
3
4
3
3
4
dor
4
3
4
3
4
3
3
5
3
Flexão de ombro
Extensão de ombro
Adução de ombro
Abdução de ombro
Rotação interna de ombro
Rotação externa de ombro
Flexão de cotovelo
Extensão de cotovelo
Flexão de punho
Extensão de punho
Pronação de cotovelo
Supinação do cotovelo
Extensão dos dedos
Flexão dos dedos
Abdução dos dedos
Tabela 9: Goniometria de movimentação ativa.
Movimento (ADM ativa)
Flexão de ombro
Abdução de ombro
Rotação interna de ombro
Rotação externa de ombro
Extensão de cotovelo
Flexão de cotovelo
Extensão de punho
Flexão de punho
Pronação
Supinação
Avaliação 1
Avaliação 2
Avaliação 3
40o
50o
20o
0o
80o
110o
20o
55o
90o
0o
60o
60o
40o
10o
80o
120o
40o
65o
90o
15o
50o
70o
40o
dor
80o
150o
28o
60o
90o
90o
Neste estudo os resultados após 10 meses de terapia (avaliação 3) foram inferiores em relação aos
resultados alcançados na avaliação pós-terapia (avaliação 2). No entanto, em muitos itens avaliados
o resultado após 10 meses de terapia (avaliação 3)
ainda superou a condição inicial do indivíduo (avaliação 1). Isto responde a questão inicial levantada
por este estudo. Os ganhos funcionais com a intervenção da terapia do uso forçado permanecem,
porém não se mantêm na mesma proporção daqueles verificados logo após a terapia.
7. Considerações Finais
Este estudo permitiu concluir que a Terapia do
Uso Forçado é eficaz na reabilitação em indivíduos
com sequelas de AVE e também evidenciou a permanência de ganhos de funcionalidade do membro
superior parético no período de após de 10 meses de
intervenção. Porém os ganhos funcionais não permaneceram na mesma proporção, e conclui-se que
há necessidade de se realizar intervenções com esta
terapia periodicamente, com caráter de manutenção. Então, os resultados sugerem que a terapia do
uso forçado por si só não é elemento fundamental
para os processos de aprendizagem motora.
Também, as teorias modernas de controle motor, embasado na teoria dos sistemas dinâmicos, referem o quão importante é para o comportamento
motor a prática de atividades funcionais, que auxiliam a formar os mecanismos automáticos do movimento funcional, bem como a importância do meio
ambiente para tal. Assim, sendo, o fato do sujeito
da pesquisa ter ficado 10 meses afastado da terapia, sugere que a repetição adequada do ato motor funcional com o membro superior afetado, pode
ter vindo a ser prejudicada por desatenção do paciente e ou desmotivação do mesmo por parte dos
seus familiares. Ainda, fatores ambientais podem
ter influenciado negativamente no uso apropriado
do membro superior em questão.
É indispensável ressaltar que o fator motivacional é importante para que o indivíduo continue encorajado a utilizar o membro superior parético em
suas atividades de vida diária, assim mantendo os
ganhos de funcionalidade adquiridos através terapia.
20
Assim sendo, parece que a referida técnica deve
ser encarada como mais um recurso terapêutico coadjuvante no tratamento do membro superior parético, e deve ser realizada com supervisão periódica
do profissional responsável. Há necessidade de realização de futuros trabalhos sobre a reavaliação da
Terapia do uso Forçado, correlacionando está técnica com os mecanismos da plasticidade neural e
da aprendizagem motora.
Castilho-Weinert et al.
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Notas Biográficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert é fisioterapeuta (PUC-PR, 2003),
tem especialização em Fisiologia Humana e da Nutrição (PUCPR, 2006), mestrado e Doutorado em Ciências (UTFPR, 2004 e
2010). Atualmente é docente do curso de Fisioterapia da UFPR,
setor Litoral, em Matinhos (PR) e tem atuado nas áreas de Fisioterapia em Neurologia e Neuropediatria, Bioética, Informática em Saúde e na Fisioterapia. Link para o currículo Lattes:
http://lattes.cnpq.br/6193820960253190.
Angelina de Carvalho Saloni é fisioterapeuta (ACE-SC, Ano?) e
tem especialização em Neurologia com ênfase em Neuropediatria
(IBRATE , Ano?).
Claudia Diehl Forti-Bellani é Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001),
Mestre em Ciências Biológicas – Neurociências (UFRGS, 2005) e
tem formação pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente
é coordenadora do curso de especialização em Neurologia com
ênfase em Neuropediatria do IBRATE. Link para o currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/7960878669942175.
Histórico
Submetido em 29/03/2011
Revisado em 07/12/2011
Aceito em 07/12/2011
Publicado on-line em 29/02/2012