Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos
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Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos
7/16/2012 Pós-Graduação em Cuidados Farmacêuticos Módulo de TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA O medicamento como tecnologia de Saúde. Uso Racional do Medicamento. 02 de Junho de 2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 1 Medicamento de uso humano Toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma acção farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 2 1 7/16/2012 I&D novos medicamentos • Novo vs Inovador: fronteira complexa • Áreas que necessitam de inovadores: necessidade vs economia • Novos medicamentos: processo longo e caro • O processo regulamentar e reconhecimento da inovação • Estímulo à inovação e acesso a medicamentos inovadores 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 3 Ciclo do Medicamento 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 4 2 7/16/2012 Ciclo de Vida do medicamento 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 5 Regulação Ciclo de Vida do medicamento 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 6 3 7/16/2012 Cadeia do Medicamento Indústria Investigação Autoridades Registo Sistema de Saúde Comercialização Distribuição Médico Prescrição Farmacêutico Dispensa “Consumidor” Utilização Adaptado de Arnau JM et al. 1993 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 7 Ciclo de um Medicamento: da Descoberta ao Acesso ao Doente 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 8 4 7/16/2012 I & D de Medicamentos Investigação Básica Descoberta Estudos não-clínicos Desenvolvimento Clínico Submissão de AIM tempo Plataforma de desenvolvimento continuado 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 9 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 10 2000 Anos 70 2ª Guerra Mundial 2ªmetade Sec. XX 02 de Junho de 2012 5 7/16/2012 Avaliação dos Medicamentos de Uso Humano: O valor dos Ensaios Clínicos Qualidade Evidência Eficácia Benefício : Risco Segurança Autorização de Introdução no Mercado Ensaio Clínico 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012(uso em conformidade com o RCM aprovado) 11 The importance of pharmaceutical research Life expectancy grows 1 year every 5 years • • • • • Antibiotics Vaccines Insulin Steroids, non-steroids β blockers, ACE inhibitors, statins 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 12 6 7/16/2012 LIFE EXPECTANCY (YEARS) TOTAL POPULATION AT BIRTH, EUROPE Source: OECD Health Data 2009, Statistics and Indicators for 30 countries, November 2009 – EFPIA calculations (non-weighted average for 23 European countries) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 13 DESAFIOS Envelhecimento da População (Inversão da Pirâmide Etária) Alteração dos Padrões Epidemiológicos da Doença Expectativas da Sociedade Crescente complexidade e especificidade dos novos medicamentos Aumento dos Custos com Medicamentos Inovadores Alteração de Padrões de Prescrição 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 14 7 7/16/2012 Es ma va da População Portuguesa, 2015 95 99 90 94 85 89 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 59 04 500000 400000 300000 200000 Homens 2006 100000 Mulheres 2006 0 100000 Homens 2015 200000 300000 400000 500000 Mulheres 2015 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 15 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 16 8 7/16/2012 PHARMACEUTICAL R&D EXPENDITURE IN EUROPE, USA AND JAPAN (MILLION OF NATIONAL CURRENCY UNITS*), 1990-2009 * Note: € million; million x Farmacêuticos 100 (e): estimate 02 deEurope: Junho de 2012 USA: $ million; Japan: ¥Cuidados - Porto - 2012 17 Source: EFPIA member associations, PhRMA, JPMA ALLOCATION OF R&D INVESTMENTS BY FUNCTION (%) Source: PhRMA, Annual Membership Survey 2010 (percentages calculated from 2008 data) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 18 9 7/16/2012 DEVELOPING NEW CHEMICAL OR BIOLOGICAL ENTITIES (NCES/NBES) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 19 . Cockburn I M Health Aff 2004;23:10-22 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 20 ©2004 by Project HOPE - The People-to-People Health Foundation, Inc. 10 7/16/2012 Pharmaceutical research is moving out of Europe 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 21 R&D EXPENDITURE AS A PERCENTAGE OF GDP (2008) Note: Switzerland: 2004 data; China: 2005 data; Greece, Japan, Turkey: 2007 data Belgium, Bulgaria, Cyprus, Estonia, France, Ireland, Italy, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, U.K., USA: provisional data Austria, Denmark, Germany, Greece, Sweden, EU-27: estimate Source: Eurostat, 12 March 2010, ‘Science, technology and innovation in Europe’, 2009 edition 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 22 11 7/16/2012 SHARE (ESTIMATE - IN %) ACCOUNTED FOR BY GENERICS IN PHARMACEUTICAL MARKET SALES VALUE (AT EX-FACTORY PRICES), 2008 Denmark, Finland, Greece, Poland, Portugal, Romania, U.K.: share of generics in pharmacy market sales Austria, Belgium, France, Germany, Ireland, Italy, Netherlands, Spain: share of generics in reimbursable pharmacy market sales Switzerland: share of generics in total reimbursable market sales Iceland, Norway, Slovakia, Slovenia, Sweden: share of generics in total market sales France: data relate only to those active substances listed on the official list of medicines U.K.: pharmacy market sales at NHS reimbursement prices Definition: ‘generic’ means a medicine based on an active substance that is out of patent and which is marketed under a different name from that of the original branded medicine 02data dedo Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 23 (generics not include those generics marketed by the originator). Source: EFPIA member associations Novo vs Inovador: fronteira complexa 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 24 12 7/16/2012 INOVAÇÃO FARMACÊUTICA EM CRISE? 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 25 Produtividade I&D 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 26 13 7/16/2012 Consequências do declínio da produtividade • Novos medicamentos – Custo elevado • Escassez em certas áreas terapêuticas – Antibióticos • A investigação não responde à necessidades de saúde • Equilíbrio entre o lucro associado aos produtos patenteados e os genéricos está alterado • Questionável sustentabilidade deste sistema 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 27 Requisitos regulamentares aumentaram? Aspirina ou Diclofenac seriam autorizados? “Diclofenac was originally approved for osteoarthritis in 1988 with safety data [on] 97 patients over 6 weeks”... Rolan P et al. Eur J Pharm Sci 2007; 30: 107 Os reguladores aumentaram a exigência! 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 28 14 7/16/2012 Evolução da curva do conhecimento 2020’s? Conhecimento, investimentoo Knowledge, investment Evolution of the knowledge curve 2010’s RMP/REMS 1980’s licensing autorização 02 de Junho de 2012 tempo Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 time 29 9 NOVO VS INOVADOR 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 30 15 7/16/2012 Porque são precisos novos medicamentos? • Necessidades clínicas não preenchidas: novas doenças (BSE; HIV-SIDA, Alzheimer; obesidade); pouca eficácia (demência, cancro); efeitos secundários (antidepressivos, antipsicóticos) • • • • Elevados custos para o SNS (Alzheimer; lesões neurológicas) Custo da terapêutica (sildenafil, biológicos) Custos para o individuo/sociedade (depressão) Sustentabilidade da actividade industrial (emprego, exportação, inovação); patentes 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 31 Novo ≠ Inovador 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 32 16 7/16/2012 RESPOSTA ÀS NECESSIDADES CLÍNICAS 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 33 • Medicamentos orfãos • Medicamentos pediátricos • Terapias avançadas 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 34 17 7/16/2012 “Blockbusters” vs Terapêutica Personalizada • “Big Pharma” – “Blockbusters” – Conceito comercial – Perspectiva industrial • Terapêuticas Personalizadas - Produtos específicos – Conceito clínico – Perspectiva de Saúde Pública/individual – Combinação entre as necessidades dos serviços de saúde com as estratégias industriais 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 35 Produtos de Biotecnologia /Biológicos • Proteínas recombinantes – 1980 – Abordagem da doença ao nível molecular – Proximidade da acção biológica – Maior especificidade para o alvo • Anticorpos monoclonais – 1980, 2002 – Utilização no cancro e nas doenças autoimunes – Interferência com vias fisiopatológicas complexas – Complexos processos de fabrico • Terapias avançadas – 2005 – Correctivas ou destrutivas (terapia génica/terapia celular/eng tecidos) – Dificil padronização (frequentemente autóloga) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 36 18 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 37 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 38 19 7/16/2012 Lessons and development • refine parts of treatment giving problems (dose interval? side effects? effective? niche market?) • extend usage eg. PROPRANOLOL (beta adrenoceptor blocker) antidysrhythmic >>> antianginal >>> antihypertensive >>> relieve hyperthyroid symptoms >>> antihypertensive with diuretic >>> prolonged release formulation 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 39 Me-too drugs • • • • • • Similar to drugs already on market parallel co-incident development not identical - differences emerge with time allergy to one only unsuspected side effect causes discontinuation particular indication in sub-group of patients sometimes too many 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 40 20 7/16/2012 Áreas que necessitam de inovadores: necessidade vs economia 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 41 Why are new drugs needed? • unmet medical need; new diseases (BSE; AIDS, Alzheimer’s; obesity); low efficacy (dementia, cancer); side effects (antidepressants, antipsychotics) • • • • downstream health costs; (Alzheimer’s; spinal injury) cost of therapy; (Viagra, Interleukins) costs to individual/country; (depression) sustain industrial activity; pharmaceutical industry employs thousands and makes a massive contribution to overseas earnings); patent expiry 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 42 21 7/16/2012 Disease Classes With Insufficient R&D Incentives from a Market Perspective • Rare illnesses like Wilson’s Disease or Huntington’s Disease with small patient populations (“orphan drug” problem) • Diseases like TB and malaria concentrated in countries with limited ability to pay for health care (“neglected disease” problem) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 43 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 44 22 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 45 Novos medicamentos: processo longo e caro 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 46 23 7/16/2012 The Problem from A Market Perspective • Pharmaceutical R&D is a long, costly, and risky activity • Expected revenues from orphan drugs and neglected diseases are too small to justify the high fixed costs of pharmaceutical R&D 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 47 Why is R&D Process for New Drugs so Long and Costly? • Scientific, regulatory, and commercial uncertainties • Multiple testing phases involving 1000s of patients for regulatory approval of a new drug • Most new drug candidates fail to reach the market 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 48 24 7/16/2012 Percent Probability of FDA Approval for New Drugs Entering a Phase by Therapeutic Category 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78,3 68,5 21,5 30,3 24,6 24,9 65,2 67,9 61,0 34,8 37,7 26,0 24,6 18,4 18,0 Phase I All Phase II Analg/Anesth Antiinfective Phase III Cardiovascular CNS Source: DiMasi et al., submitted for publication, 2003 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 49 Clinical Cost per Approved New Drug by Therapeutic Category 527 CNS 273 Antiinfective 254 362 130 All 282 184 Cardiovascular 277 183 492 466 460 375 Analg/Anesth 252 0 100 123 200 300 400 500 600 Millions of 2000 Dollars Out-of-Pocket 02 de Junho de 2012 Time Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Source: DiMasi et al., submitted for publication, 2003 50 25 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 51 O processo regulamentar e reconhecimento da inovação 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 52 26 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 53 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 54 27 7/16/2012 Autorização de Introdução no Mercado Avaliação - sistema regulamentar do medicamento O medicamento possui uma relação benefício-risco favorável O medicamento apresenta qualidade, segurança e eficácia 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 55 diferenças relativamente à forma como a Inovação é percepcionada e valorizada Taxa de progressão da doença, taxa de sobrevivência; ocorrência de EA;… Eficácia Clínica; Segurança; VTA (RCT) Consensual Alguma concordância ≠ Visões e abordagens 02 de Junho de 2012 Qualidade de vida (QoL) Controlo da dor; autosuficiência do doente;… Organização nacional dos sistemas de saúde; Política de saúde; Enquadramento regulamentar;… Aspectos sócio-económicos e políticos Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 56 28 7/16/2012 Terceiro Pagador: Investimento em saúde futura com necessário controlo da despesa Decisões Política do Medicamento Indústria Farmacêutica: Recompensa pelo risco associado ao investimento em I&D 02 de Junho de 2012 Profissionais/Doentes/Cidadãos: Maior/mais célere acesso às novas terapêuticas Cuidados FarmacêuticosMais - Porto -e2012 57 melhor informação 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 58 29 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 59 Estímulo à inovação e acesso a medicamentos inovadores 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 60 30 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 61 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 62 31 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 63 PROCESSO REGULAMENTAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO (AIM) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 64 32 7/16/2012 Autorização de Introdução no Mercado Para um medicamento ser introduzido no mercado é necessário possuir uma Autorização de Introdução no Mercado (AIM) A AIM assegura três requisitos fundamentais 1. Qualidade 2. Segurança 3. Eficácia 02 de Junho de 2012 Documentação de suporte bem definida, de acordo com a legislação mais actualizada, que requer avaliação por peritos das Autoridades de Saúde (INFARMED, I.P. ou EMEA) Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 65 Ensaios Clínicos 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 66 33 7/16/2012 Intervenientes num Ensaio Clínico INFARMED EMA CEIC Administração Hospitalar Promotor CNPD Centro de Investigação 02 de Junho de 2012 Doente Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 67 Principais Constrangimentos em Portugal • Morosidade em processos extrínsecos ao sistema harmonizado-UE • Dificuldades no recrutamento • Escassez de incentivos, apoio e reconhecimento (institucional e social) à Investigação, em particular à académica • Cumprimento dos requisitos de BPC não evidenciado de forma sistemática aos vários níveis da realização / equipas de investigação ← Necessidade de formação (e acreditação ?) das equipas de investigação nas áreas BPC e regulamentar • Quase inexistência de centros de farmacologia humana (com ligação a Unidades de Emergência hospitalar) → ensaios de fase mais precoce / FIH inexistente • Dificuldades de implementação nos Cuidados de Saúde Primários → manutenção de realização de ensaios em ambiente hospitalar 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 68 34 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 69 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 70 35 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 71 AIM Pedido de AIM 02 de Junho de 2012 Avaliação Qualidade Segurança Eficácia Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Decisão 72 36 7/16/2012 O sistema europeu de avaliação de medicamentos A inclusão na EU permite uma abordagem harmonizada para o uso racional e efectivo do medicamento Aumento da cooperação entre EMs e aumento da rapidez processual PT é elemento activo do Sistema Europeu de Avaliação do Medicamento Aumento da transparência e maior definição procedimentos Discussão científica e resolução de divergência e harmonização de critérios Harmonização da informação existente de medicamentos autorizados 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 73 AIM - Procedimentos Nacional PRM PDC P Central Decisão Decisão nacional 1ª Decisão = 1ª AIM EMR Decisão simultânea EMR e EMEs Decisão da CE para todos EMs Intervenientes INFARMED Autoridades Competentes Autoridades Competentes Agência Europeia do Medicamento (EMEA) Avaliação INFARMED EMR + Comentários dos EMEs Destinatários PT EMR + EME Fases EMR + Comentários dos EMEs EMR + EME Todos os EM 27 + 3 Submissão, Avaliação, e Decisão AUTORIZAÇÃO NACIONAL 02 de Junho de 2012 CHMP Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 AUTORIZAÇÃO EUROPEIA 74 37 7/16/2012 Procedimento Centralizado 1 única submissão - à EMEA 1 única avaliação da qualidade, segurança e eficácia – pelo CHMP 1 única decisão no EEE 1 única AIM simultânea e válida em todos EM 1 único RCM e FI Duração 210 dias 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 75 Procedimento Centralizado • Âmbito de aplicação - Regulamento (CE) Nº 726/2004 – Obrigatório • Medicamentos de Biotecnologia • Novas substâncias activas para tratamento de SIDA, cancro, doenças neurodegenerativas, diabetes, doenças auto-imunes e outras disfunções imunitárias e doenças virais • Medicamentos órfãos – Opcional • nova substância activa + inovação significativa no plano terapêutico, científico ou técnico, ou AIM centralizada apresenta interesse para os doentes a nível comunitário 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 76 38 7/16/2012 Procedimento Centralizado EMEA - Agência Europeia do Medicamento CHMP - Comité de Medicamentos de Uso Humano Avaliação científica (emissão de parecer) Submissão do pedido de AIM Comissão Europeia DECISÃO 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 77 Procedimentos pós-AIM Alterações • • • • • • • Alteração da AIM de forma a manter o medicamento actualizado de acordo com o progresso técnico e científico Correspondem à adaptação dos termos da AIM • aos conhecimentos técnico científicos actuais • aos requisitos de produção • a novas informações de segurança • à evolução do mercado (dimensões de lote) • às políticas de saúde (estatuto de dispensa ao público) Dependem da autorização das Autoridades Competentes Menores ou de tipo I Maiores ou de tipo II Transferências de Titular de AIM Medidas urgentes de segurança (risco para a saúde pública) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 78 39 7/16/2012 Procedimentos pós-AIM Renovações • • • • • • Validade da AIM inicial – 5 anos Após primeira renovação, a AIM é válida por tempo indeterminado, salvo se por motivos de farmacovigilância for exigida renovação por período adicional de 5 anos Reavaliação da relação benefício-risco (Relatórios Periódicos de Segurança - RPS) Pedido apresentado até 6 meses antes do termo da validade da AIM Versão consolidada e actualizada do processo quanto à qualidade, segurança e eficácia Descrição da situação dos dados de farmacovigilância 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 79 Crescimento dos Gastos com medicamentos 2000-2010 30% 25% Taxa 20% 15% 10% 5% 0% -5% 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 Mercado total (ambulatório) Encargos SNS (ambulatório) 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 (*) 10 20 Mercado SNS (ambulatório) Consumo Hospitalar Fonte: INFARMED I.P., IMS Health, ACSS 40 7/16/2012 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 1998 EUA nia Ja pã o Poló Itá lia Esp a nha Rein o Un ido Fin lâ ndi a Esl o váq u ia Irla n da Hun gria Lux e mb u rgo Rep. Chec a marc a Hola nda Gréc ia Sué c ia Dina Port uga l 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Fran ça Alem anha Bélg ica Áust ria % Despesa Total em Saúde no PIB 2007 Fonte: OECD HEALTH DATA 2009, June 09 Escassez de Recursos Alternativas para a utilização de recursos Melhorar a Eficiência Obtenção dos melhores resultados utilizando da melhor forma os recursos disponíveis 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 82 41 7/16/2012 Terceiro Pagador: Investimento em saúde futura com necessário controlo da despesa Decisões Política do Medicamento Indústria Farmacêutica: Recompensa pelo risco associado ao investimento em I&D 02 de Junho de 2012 Profissionais/Doentes/Cidadãos: Maior/mais célere acesso às novas terapêuticas Mais e melhor informação Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Promoção dos genéricos Preços de Referência Prescrição por DCI Sustentabilidade & Acesso à inovação Competitividade pelos Preços Sistema de Controlo e Garantia da Qualidade dos Medicamentos 83 Receita Médica Avaliação para financiamento pelo SNS Incentivos à IF Informação aos Profissionais de Saúde 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 84 42 7/16/2012 Tipo de Medidas implementadas: Protocolos com a Indústria Farmacêutica - Crescimento sustentado Redução de Preços Redução das Taxas de Comparticipação Listas Positivas (comparticipação) Promoção de Medicamentos Genéricos Preços de Referência Campanhas Educacionais para Uso Racional do Medicamento Divulgação da Informação aos Profissionais de Saúde Desenvolvimento de Ferramentas de Prescrição como suporte à Decisão do Prescritor 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 85 Promoção da Utilização dos Medicamentos Genéricos Campanha Informativa Preço de Referência Redução de preços Redução de preços (6%) Redução de preços (6%) Fim majoração 10% Campanha Informativa Campanha Informativa Redução de preços MG (30%) Revisão de preços MG Comparticipação MG a 100% RE Alteração Calculo PR Média 5 PVP + baratos Comparticipação 95% RE no SPR nos 5 PVP + baratos Cópias a MG 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 86 43 7/16/2012 Evolução dos preços médios por embalagem dos MG Jan 2008 – Mai 2011 Redução de preços MG (30%) Novas medidas aprovadas em Jun-10 20 Euros 15 10 5 M ai /1 1 11 ar /1 1 M Ja n/ 0 /1 /1 0 ov N /1 0 Se t ai /1 0 Ju l M 10 ar /1 0 Ja n/ M 9 /0 /0 9 ov N /0 9 Se t ai /0 9 Ju l M 09 ar /0 9 Ja n/ M 8 /0 /0 8 ov N /0 8 Se t ai /0 8 Ju l ar /0 8 M M Ja n/ 08 0 Sistema de Preços de Referência Mecanismo de financiamento que estabelece um nível máximo de comparticipação para um grupo de medicamentos equivalentes. A diferença face ao preço do medicamento é da responsabilidade do utente Não é um mecanismo de controlo de preços mas tem muita influência nos preços Co-pagamento utente Financiamento Estado 02 de Junho de 2012 A B C Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 D E 88 44 7/16/2012 Sistema de Preços de Referência Preço de Referência - É o valor sobre o qual incide a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos incluídos em cada um dos grupos homogéneos, de acordo com o nível de comparticipação que lhes é aplicável. É determinado pelo PVP do medicamento genérico de preço mais elevado com vendas no SNS que integre um grupo homogéneo. Grupo homogéneo - Conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias activas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua um medicamento genérico já comercializado. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 89 Sistema de Preços de Referência Denominação Comum Internacional (DCIs) abrangidas: 167 Mercado abrangido Quota Mercado SNS (Dados entre Janeiro e Dezembro de 2009) Total 02 de Junho de 2012 Valor (PVP) 45,4% Encargos (SNS) 45,0% Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Embalagens 48,4% 90 45 7/16/2012 Prescrição por DCI, Receita Médica e Informação aos Profissionais de Saúde Desenvolvimento de Ferramentas de Prescrição como suporte à Decisão do Prescritor Sistema de prescrição on-line: Taxa de cobertura de 90% nos hospitais públicos Apenas 3 Centros de Saúde não têm o sistema instalado Informação actualizada Emissão de avisos para o médico sobre os medicamentos mais baratos Informação para o paciente, na receita, sobre o que pouparia se o médico tivesse optado pelo mais barato 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 91 Avaliação para financiamento pelo SNS Medicamentos para utilização em ambulatório – Desde 1992 Medicamentos para utilização em meio hospitalar – Desde 2007 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 92 46 7/16/2012 Avaliação para financiamento pelo SNS Avaliação Farmacoterapêutica Avaliação Económica Valor Terapêutico Custo-Efectividade Acrescentado “value for money” Proposta de decisão fundamentada na evidência avaliada 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 93 Avaliação para financiamento pelo SNS – ambulatório Nível de comparticipação Para cada medicamento é pré-estabelecido de acordo com a Classificação Fármaco Terapêutica 3 escalões de Comparticipação + 1 (transitório) A – 90% ou 100% (insulinas, imunomoduladores, hormona antidiurética) B – 69% C – 37% D – 15% (regime transitório – necessidade de submissão de dados adicionais para garantir a comparticipação) + 15% ou 5% (A) para pensionistas com rendimento < 14 x SMN 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 94 47 7/16/2012 Avaliação para financiamento pelo SNS – ambulatório Resultado da avaliação farmacoterapêutica: Nova substância activa que vem preencher lacuna terapêutica Nova substância activa com Valor Terapêutico Acrescido Nova substância activa sem Valor Terapêutico Acrescido Medicamentos iguais aos já existentes Novas dosagens, formas farmacêuticas ou apresentações com ou sem Valor Terapêutico Acrescido Associações fixas medicamentosas 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 95 Avaliação para financiamento pelo SNS – hospitalar Medicamentos reservados exclusivamente a tratamentos em meio hospitalar e outros medicamentos sujeitos a receita médica restrita A adquirir pela primeira vez, ou para novas indicações, pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 96 48 7/16/2012 Avaliação para financiamento pelo SNS – hospitalar Critérios de avaliação • Comparação com todas as alternativas terapêuticas disponíveis • Maior eficácia e/ou segurança comparada face às alternativas terapêuticas disponíveis – valor terapêutico acrescentado • Maior conveniência posológica •Melhor relação custo-efectividade face às alternativas terapêuticas disponíveis 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 97 Avaliação para financiamento pelo SNS Preenchimento de lacuna terapêutica. Demonstração de valor terapêutico acrescentado Demonstração que da acção do medicamento decorrem resultados favoráveis na modificação da morbilidade, da mortalidade ou qualidade de vida do doente, face às alternativas existentes 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 98 49 7/16/2012 Avaliação para financiamento pelo SNS Demonstração de vantagem económica através de: Análise comparativa de preços Comparação do preço entre o medicamento em avaliação e o medicamento comparador por unidade de medida (mg, ml, outras unidades, DDD, PMD, tempo de tratamento) ou Estudo de avaliação económica Análise do Estudo de Avaliação Económica de Medicamentos (EAEM) e emissão de parecer para comprovar a magnitude da vantagem terapêutica documentada e reconhecida. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 99 Avaliação para financiamento pelo SNS – decisão condicionada Hospitalar – para todas as avaliações Ambulatório – quando se justifique Celebração de contrato (2 anos) Mecanismos de demonstração complementar do preenchimento do VTA Montante máximo de encargos a suportar pelo Estado com a aquisição do medicamento no conjunto dos hospitais do SNS Mecanismos de monitorização Consequências da ultrapassagem dos montantes de encargos previamente acordados Preço máximo considerado adequado, redução de preços 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 100 50 7/16/2012 Avaliação para financiamento pelo SNS – divulgação 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 101 Avaliação para financiamento pelo SNS Novas Moléculas Comparticipadas acesso à inovação 41 22 24 23 23 20 17 15 12 14 14 13 8 6 2 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 4 JanAbr 2011 Ano da decisão Ambulatório Hospitalar 51 7/16/2012 Medicamentos Genéricos 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 103 Evolução do Mercado de Genéricos 2.3.3 - Evolução Mensal 24% 22% 20% Quota de Mercado 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Mai-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Set-10 Out-10 Nov-10 Dez-10 Jan-11 Fev-11 Mar-11 Abr-11 Mai-11 % Embalagens 17,52% 17,58% 17,54% 18,83% 19,76% 19,36% 20,04% 19,07% 21,05% 21,29% 20,60% 21,11% 21,58% % Vendas a PVP 19,21% 18,81% 18,41% 18,69% 20,11% 18,90% 19,31% 18,09% 20,05% 19,58% 18,31% 18,57% 18,48% 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 104 2.4 - Evolução Mensal do Mercado de Genéricos 2.4.1 - Embalagens 5.000.000 52 7/16/2012 AVALIAÇÃO ECONÓMICA E COMPARTICIPAÇÃO 105 Total health expenditure - % gross domestic product 12 10 8 % 6 4 2 0 ça ha ica a l ria rca cia cia á lia nha ido ria di a nda uia rgo eca nia nda g n é ré It q ó n u an an lg tug st a p a U un lâ Irla ová mb . Ch Pol ola Fr lem Bé or Áu a m Su G H n P Es in o H Fin sl x e ep A Di e E R R Lu 1997 02 de Junho de 2012 2006 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 106 Source OECD HEALTH DATA 2008, Dez. 08 53 7/16/2012 Total pharmaceutical expenditure - % of total health 2006 D ina m a rc a Á us t ria S ué c ia F inlâ ndia A le m a nha F ra nç a B é lgic a G ré c ia It á lia P o rt uga l E s pa nha R e p. C he c a P o ló nia E s lo v á quia H ungria 0 5 10 15 20 25 30 35 % 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 107 Source: OECD HEALTH DATA 2008, Dez. 08 The Reimbursement System For being on the market medicines need an authorisation from Infarmed • Hospitals NHS or third payer is responsible for all the expenses with in-patient consumed medicines • Pharmacies NHS or third payer is responsible for all or part of the expenses with consumed medicines on the purchasing act the consumer does not pay or pay only a part of medicine’s price 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 108 54 7/16/2012 The Reimbursement System Medicines subject to reimbursement Prescription only medicines The level of co-payment depends on medicines therapeutic classification For example: Insulins - 100% Antiepileptics – 95% Anti-hypertensives and Antibiotics - 69% Corticosteroids and Analgesics - 37% 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 109 Level of co-payment or co-payment rate % of retail price paid by state/third payer General Low Retiring Pensions 100 – only for insulin, imunomodulators, and pituitary and hypothalamic hormones and analogues 95 +5 69 + 15 37 15 - Transitory level - no more than 2 years Additional data required after reimbursement is granted Transitoriness of reimbursement status can be used independently of the level of co-payment 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 110 55 7/16/2012 Main Challenges • Limited economic growth • Increasing costs of R&D • Innovation increasing costs • Ageing society • Society expectations • Changes on the disease patterns - more chronic diseases 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 111 Policies Developed • Price control /price negotiations • Tendering procedures • Co-payments • Reference pricing • Generics promotion • Development of information instruments to support doctors decision • Educational campaigns on rational use of medicines • Industry payback associated to a level of NHS growth • Agreements on budgets and prices with companies for drug reimbursement • Relative effectiveness and cost-effectiveness evaluation for reimbursement decision – ambulatory and hospital 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 112 56 7/16/2012 Generic Medicines Market Share 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 113 Quota de mercado 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 114 57 7/16/2012 Reference Price System • For medicines with generics marketed the retail price still exist but the user is responsible for the difference between retail price and reference price • Reimbursement reference price system based on higher generic price marketed 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 115 Agreements on budgets and prices with companies for drug reimbursement • Medicines with recognized therapeutic added valued but with some doubts or need to make some restrictions, like a specific indication or group of patients Conditions: • limited on time (2 years with possibility for renewal) • presentation of extra information on relative effectiveness or cost- effectiveness • reduction on reimbursement or prices of other medicines already reimbursed • • reduction on NHS price for the drug under evaluation definition of a maximum budget for the drug under evaluation, once sales exceeded the budget, the MaH should return the extra value. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 116 58 7/16/2012 Relative effectiveness and cost-effectiveness evaluation for reimbursement decision – ambulatory and hospital • Instrument to better identify and value the real innovative medicines • Since 1998 for ambulatory care reimbursement decisions • Since 2007 for hospital medicines funding decisions •High level of growth rate •Decisions made by each hospital – need for harmonization •Iincrease of new medicines approved for hospital use – need for increase of rational use 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 117 Relative effectiveness and cost-effectiveness evaluation for reimbursement decision – ambulatory and hospital Need to: promote the development of new tools to provide suport on decision making process - Economic Evaluation Studies on Medicines creat guidelines to implement good practices on the execution and evaluation od Economic Evaluation Studies of Medicines - Guidelines 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 118 59 7/16/2012 Relative effectiveness and cost-effectiveness evaluation for reimbursement decision – ambulatory and hospital Relative effectiveness Economic Evaluation /added therapeutic value Evidence based report to suport the decision 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 119 The Authorities and the Economic Assessment Field of Application Mandatory for: Always: • New Chemical Entities (NCE) for a well defined therapeutical need. If required: • New medicines related to other indications 02 de Junho de 2012 with added therapeutic value, medicines used for the same Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 120 60 7/16/2012 The Authorities and the Economic Assessment Field of Application Time for Study submission: • Before Reimbursement Approval • Submission as part of reimbursement dossier (very common) • When INFARMED ask for it (in this situations firms take no less then 6 months to have it done - in the meantime the process stops) • After Reimbursement Approval •In some well defined situations MA holder can celebrate an agreament with Infarmed in order to get fast access to reimbursement market, and has 12 to 24 months to submit additional information (health economic study; new clinical trials , epidemiological data etc) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 121 The Authorities and the Economic Assessment Field of Application Main problems •Population under study •Dificult to have good evidence to suport added therapeutical value •Cost identification and measuring and valuing costs •Evaluation of medicines for rare deaseases •Lack of cost-effectiveness evidence for sub-groups of population or for restricted indications •Budget Impact – data on prevalence and incidence and need to imclude all the alternatives used for the same indication 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 122 61 7/16/2012 The Authorities and the Economic Assessment Field of Application Results The utilisation of HTA techniques as an integrated instrument to support the assessment of the reimbursement processes, led to: - acceptance of reimbursement conditions for some new medicines; - decrease in the price of some new medicines; - refusal of reimbursement of some medicines. The submitted Economic Drug Assessment studies allowed the reimbursement of cost-effective medicines, on the basis of a better knowledge of the medicines’ properties and its effect in the population that is supposed to use them. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 123 The Authorities and the Economic Assessment Field of Application Results • Time taken to assess the studies led, in some products to delays in the market assess; • At the present MA holders seek to prove on scientific basis the add value of new products; • The costs involved in the production/adaptation of economic evaluation studies keep opportunistic products out of the premium price market; 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 124 62 7/16/2012 GENÉRICOS E BIOSSIMILARES 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 125 Porquê “biossimilar” e não “biogenérico”? 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 126 63 7/16/2012 Medicamentos Biossimilares O que é um biossimilar ? Medicamento semelhante a um medicamento biológico ao qual já foi concedida AIM (‘medicamento biológico de referência’). Medicamento cuja substância activa é produzida por, ou derivada de, um organismo vivo. SA M. Biossimilar é semelhante à SA do respectivo M. de referência Biossimilaridade - capacidade de um medicamento demonstrar similaridade em termos de Q, S e E, relativamente ao medicamento biológico de referência, com o qual esteja a ser comparado. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 127 Patentes e segredo industrial • Produto altamente dependente do processo de fabrico • Produto patenteado • Processo de fabrico e outros elementos-chave são segredos industriais (produto acabado e engenharia reversa) • Fabricante de biossimilares: necessidade de desenvolvimento de processos de fabrico, aumentando a possibilidade de diferenças relativamente ao produto de referência • O impacto das diferenças não é possivel de verificar sem ensaios pré-clínicos/clínicos. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 128 64 7/16/2012 Genéricos vs biossimilares 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 129 Medicamentos Biossimilares Genéricos vs. Biossimilares – Os biossimilares são «semelhantes», mas NÃO idênticos aos medicamentos de referência… – Os biossimilares NÃO SÃO intersubstituíveis com os seus medicamentos de referência: – Não cumprem a condição de bioequivalência (na definição de MG) – A sua AIM não significa «possibilidade de substituição» do MRefª Tratamento do doente com M. biossimilar vs M. biológico de referência Decisão com base no parecer de um profissional de saúde qualificado. Devido ao complexo método fabrico destes medicamentos, que pode levar a que as substâncias activas do medicamento biológico e do biossimilar, apresentem ligeiras diferenças. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 130 65 7/16/2012 Biossimilaridade vs Intersubstituição Biossimilaridade -Demonstração de “semelhança”, incluindo estudos pré-clínicos e clínicos (PK, PD, imunogenicidade…) Intersubstituição -Biossimilaridade, e: -Mesmo resultado clínico no mesmo grupo de doente -Riscos de segurança e eficácia observados com a substituição semelhantes aos observados com a continuação da terapêutica utilizando o produto de referência. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 131 Medicamentos Biossimilares Medicamento biológicos similares (biossimilares) aprovados na EU (todos exclusivamente pelo procedimento centralizado) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 132 66 7/16/2012 Medicamentos biológicos • • • • • • • Oncologia Doenças inflamatórias Doenças autoimunes Doenças metabólicas Neurologia Cardiovascular Rejeição ao transplante 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 133 Sustentabilidade vs Acesso • 2010, Europa, top10: 6 anticorpos/10 medicamentos • 45 mAb, $40 biliões 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 134 67 7/16/2012 mAb com potencial para biossimilares 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 135 USO RACIONAL DO MEDICAMENTO 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 136 68 7/16/2012 “O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao paciente a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade”. OMS, Nairobi, 1985 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 137 Sete passos para a terapêutica racional 1. Obter diagnóstico correcto 2. Perceber a fisiopatologia da doença 3. Selecionar os objectivos da terapêutica 4. Selecionar o fármaco apropriado para o doente específico 5. Regime posológico adequado 6. Plano para monitorizar a acção do medicamento e determinar o “endpoint” para a terapêutica 7. Programa para educação do doente 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 138 69 7/16/2012 Terapêutica Racional • Medicamento correcto • Indicação apropriada • Fármaco apropriado considerando eficácia, segurança, adequação ao doente e custo • Dose, via de administração, duração de tratamento • Sem contra-indicações • Dispensa correcta, incluindo informação adequada ao doente • Adesão do doente ao tratamento 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 139 How to select a drug of choice for a patient? 1. 2. Make a list of drugs which are potentially effective Determine one drug which is the best for the patient by considering its: Efficacy Safety Suitability (for this particular patient) Cost Note: for some diseases such as hypertension, diabetes mellitus, tuberculosis, selection of more than one drug is necessary 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 140 70 7/16/2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Can Fam Physician. 2008 April; 54(4): 549–549.e6. 141 Factors that influence the use of medicines Source: WHO/INRUD course on promoting rational use of medicines, data on website (http://www.who.int/medicines). 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 142 71 7/16/2012 Estratégias para melhorar o uso dos medicamentos Educação: Gestão: Informar ou persuadir Boa prática clínica – Profissionais de saúde – Doentes – Sistemas de informação – Serv Farmacêuticos e meios de diagnóstico Uso de Medicamentos Economia: Regulação: Incentivos/Reconhecimento Restrição da escolha – Instituições – Profissionais e doentes 02 de Junho de 2012 – Contolo de mercado e da prática – Obrigatoriedade Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 143 Efeito da opinião do lider na escolha do antibiótico para profilaxia em hospital universitário % of all C-sections Discussão com chefe de obstetricia 0.7 ! 0.6 , 0.5 0.4 , , , ! ! ! Cefazolina recomendada ! , ! ! , , , ! ! ! ! ! ! Cefoxitina não recomendada ! ! ! , ! ,! , ! ! ! ! , 0.3 , , ! ! 0.2 , , 0.1 0 ! ! ! ! ! Jan 02 de Junho de 2012 Apr ! ! ! Jul 84 , ! ! , , Oct Jan Apr , , , Jul 85 Oct , , , , Jan Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 , , , , Apr , , Jul , , Oct 86 144 72 7/16/2012 Porque continua o uso irracional? Poucos países controlam regularmente o uso e a implementação das recomendações terapêuticas, porque… • Insuficiência de capacidade financeira ou estrutura? • Falta de preparação dos profissionais ou estruturas de saúde? • Conhecimento insuficiente no que respeita ao custo-efectividade das intervenções? 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 145 Ciclo de utilização do medicamento 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 146 73 7/16/2012 Critérios para o Uso Racional • Diagnóstico correcto • Prescrição do medicamento mais eficiente, seguro e acessível, de acordo com a condição do doente • Dispensa correcta do medicamento prescrito • Embalagem e rotulagem apropriadas do medicamento prescrito • Adesão à terapêutica por parte do doente 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 147 Razões para o uso irracional de medicamentos 1. 2. Falta de informação Formação e treino inadequados, no ensino médico e farmacêutico 3. Profissionais-Modelo– Professores e seniores 4. Incerteza no diagnóstico, falta de capacidade de diagnóstico - Medicamento para todas as possíveis causas 5. Pressão do doente para prescrição 6. Sobrecarga de trabalho 7. Actividade promocionais da Ind Farmaceutica 8. Pouca comunicação entre profissional de saúde e doente 9. Promoção exagerada dos medicamentos pela Ind Farmacêutica 10. Dificuldade no acesso ou regulação ineficaz 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 148 74 7/16/2012 Uso Irracional de Medicamentos • Cerca de 50% de todos os medicamentos são: – Prescritos – Dispensados – Vendidos de forma inadequada. • 1/3 da população mundial não tem acesso a medicamentos essenciais. OMS 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 149 Uso Irracional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Uso incorrecto de antibióticos: ex: febre ou diarreia viral Combinações desnecessárias: Nimesulida e paracetamol Uso de medicamentos não indicados para o diagnóstico Via de administração incorrecta Posologia incorrecta – sub ou sobredosagem Duração do tratamento incorrecta Uso desnecessário de medicamentos caros. Uso incorrecto de corticosteróides Polifarmácia 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 150 75 7/16/2012 Importância da promoção do Uso Racional • 15% da população mundial consomem mais de 90% do que é produzido pelas indústrias farmacêuticas. • 25-70% do gasto em saúde nos países em desenvolvimento correspondem a gastos com medicamentos, comparativamente a menos de 15% nos países desenvolvidos. • 50-70% das consultas medicamentosa. médicas geram uma prescrição • 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente. Somente 50 % dos pacientes, em média, tomam corretamente seus medicamentos. Brundtland, Gro Harlem. Global partnerships for health. WHO Drug Information 1999; 13 (2): 61-64. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 151 Actores • Doente – Diagnóstico • Médico – Prescreve – Acompanha • Farmacêutico – Dispensa – Aconselha 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 152 76 7/16/2012 Uso Racional do Medicamento •Indicação apropriada •Escolha terapêutica adequada •Medicamento apropriado, considerando eficácia, segurança, conveniência para o paciente e custo •Dose, administração e duração do tratamento apropriados; •Inexistência de contra-indicação e mínima probabilidade de reacções adversas •Correta dispensa incluindo informação apropriada sobre os medicamentos prescritos •Adesão ao tratamento pelo paciente; •Acompanhamento dos efeitos desejados e de possíveis eventos adversos Componente muito importante de uma política nacional de medicamentos 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 153 Factores URM • Enquadramento legal: lei, princípios orientadores • Educação (conhecimento) dos profissionais e dos pacientes • Estratégias de intervenção • Factores culturais • Ferramentas de estudo e identificação de problemas • Características do Mercado • Organização da rede de saúde • Políticas do medicamento • Assistência farmacêutica • Publicidade 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 154 77 7/16/2012 Acesso ao medicamento • Satisfazer as necessidades de saúde prioritárias da população • Disponível no contexto do sistema de saúde, a qualquer momento, em quantidades adequadas, em dosagens apropriadas, com garantia de qualidade, com informação disponível e com preços que o indivíduo e a comunidade possam pagar. • Proteger as populações de malefício causados por medicamentos de baixa qualidade, perigosos. • É indispensável que sejam seguros, de qualidade e eficazes, prescritos e usados de forma racional 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 155 Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS) 1946 A Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença. Gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, de religião, de credo político, de condição económica ou social. Uma opinião pública esclarecida e uma cooperação activa da parte do público são de uma importância capital para o melhoramento da Saúde dos povos. Os Governos têm responsabilidade pela saúde dos seus povos, a qual só pode ser assumida pelo estabelecimento de medidas de saúde e sociais adequadas. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 156 78 7/16/2012 Farmacovigilância 18 de maio de 2012 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 157 Farmacovigilância Ciência e actividades relacionadas com a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de reacções adversas ou de quaisquer outros problemas relacionados com medicamentos. The Importance of Pharmacovigilance, WHO 2002 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 158 79 7/16/2012 Reacção Adversa Qualquer reacção nociva e involuntária a um medicamento, que ocorra com doses geralmente utilizadas no ser humano na profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doenças ou na recuperação, correcção ou modificação de funções fisiológicas. DL nº 176/2006,de 30.08.20006 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 159 Reacção Adversa Grave Qualquer reacção adversa que: ✵ conduza à morte, ✵ ponha a vida em perigo, ✵ requeira a hospitalização ou o prolongamento da hospitalização ✵ conduza a incapacidade persistente ou significativa ✵ envolva uma anomalia congénita. DL nº 176/2006,de 30.08.20006, 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 160 80 7/16/2012 Reacção Adversa Inesperada qualquer reacção adversa cuja natureza, gravidade, intensidade ou consequências sejam incompatíveis com os dados constantes do resumo das características do medicamento. DL nº 176/2006,de 30.08.20006, 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 161 Frequência de Reacções Adversas Convenção MedDRA/QRD Muito frequentes - ≥ 1/10 Frequentes - ≥ 1/100, < 1/10 Pouco frequentes - ≥ 1/1.000, < 1/100 Raros - ≥ 1/10.000, < 1/1.000 Muito raros - < 1/10.000 Desconhecido - não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis MedDra - the Medical Dictionary for Regulatory Activities QRD - The European Medicines Agency's Working Group on Quality Review of Documents 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 162 81 7/16/2012 Farmacovigilância: Porquê? • Os ensaios clínicos não permitem, por razões de metodologia, um conhecimento completo da segurança dos medicamentos • Limitações dos ensaios clínicos – Número restrito de indivíduos: dificil deteção de RAM raras – População específica: só determinadas faixas etárias – Exclusão de terapêuticas associadas – Exclusão de doenças comcomitantes – Curta duração: normalmente poucas semanas 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 163 Clinical development of medicines Phase I 20 – 50 healthy volunteers to gather preliminary data Phase II Phase IV 150 – 350 subjects with disease - to determine safety and dosage recommendations Post-approval studies to determine specific safety issues Preclinical Animal Experiments Phase I Phase II Regi strat ion Animal experiments for acute toxicity, organ damage, dose dependence, metabolism, kinetics, carcinogenicity, mutagenicity/teratogenicity Phase III 250 – 4000 more varied patient groups – to determine short-term safety and efficacy Phase III Development 02 de Junho de 2012 Phase IV Post-approval Spontaneous Reporting Post Registration Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 164 82 7/16/2012 Probabilidade de uma reacção adversa rara não ser detectada, consoante o número de doentes expostos ao medicamento Probabilidade de não ser detectada Probabilidade de ser detectada 95 500 61 5.000 39 37 10.000 63 14 20.000 30.000 5 5 86 95 Why there is a need for Pharmacovigilance: Willem K, et al, Pharmacoepi. And Drug Safety, 1999 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 165 02 de Junho de 2012 166 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 83 7/16/2012 Mc Bride WG.: The Lancet 1961;2:1358 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 167 02 de Junho de 2012 • Os Governos de vários países estabeleceram procedimentos para a recolha sistemática de informação relacionada com reacções adversas a medicamentos: os primeiros centros de farmacovigilância – – – – – – – – – – – 02 de Junho de 2012 Holanda 1963 UK 1964 Denmark 1968 Ireland 1969 Belgium 1976 Germany 1978 Italy 1980 France 1982 Spain 1984 Greece 1985 Portugal 1992 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 168 84 7/16/2012 Avaliação contínua da segurança RA inesperadas AIM Sinal notificação espontânea casos publicados na literatura ensaios clínicos bases de dados RPS Comunicação de Informação Circular Informativa Comunicações dirigidas aos Profissionais de Saúde Boletim de Farmacovigilância Infarmedia 02 de Junho de 2012 Avaliação Benefício-Risco Medidas de segurança alteração do RCM/FI medida urgente de segurança suspensão/revogação Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 169 Fontes de Informação de Segurança Notificação Espontânea Consiste no relato de um caso de suspeita de uma Reação Adversa que ocorreu num doente após administração de um medicamento, fora do âmbito de um ensaio clínico ICSR – Individual Case Safety Report 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 170 85 7/16/2012 Fontes de Informação de Segurança Relatórios Periódicos de Segurança • comunicação periódica e actualizada da informação de segurança disponível a nível mundial referente a cada medicamento, acompanhada da avaliação científica dos riscos e benefícios do mesmo. • O titular da autorização de introdução no mercado fica obrigado a apresentar ao INFARMED relatórios periódicos de segurança, os quais devem conter as reacções adversas ocorridas e ainda uma avaliação científica da relação benefício-risco do medicamento. in DL nº 176/2006, de 30.08 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 171 Fontes de Informação de Segurança Plano de Gestão do Risco (PGR) – Documento elaborado pelo Titular de AIM em qualquer fase do ciclo vida do medicamento com a descrição do Sistema de Gestão do Risco – Conjunto de actividades e intervenções de Farmacovigilância desenhadas para identificar, caracterizar, prevenir e minimizar o risco associado à utilização de medicamentos e para avaliar a eficácia dessas intervenções (Guideline on risk management systems for medicinal products for human use) – Pode identificar a necessidade de actividades de farmacovigilância activa (Ex: estudos de segurança pós-autorização - PASS) e medidas adicionais de minimização do risco (Exs: materiais educacionais) 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 172 86 7/16/2012 Fontes de Informação de Segurança Estudos PASS - Post-Authorisation Safety Studies • Incerteza em relação ao perfil de segurança - Confirmar, caracterizar e quantificar suspeitas de problemas de segurança decorrentes da permanente monitorização pós comercialização • Quantificar os eventos adversos identificados nos ensaios clínicos, e esclarecer os factores de risco • Averiguar a incidência na população em geral do evento em análise • Descrever padrões de utilização de medicamentos e avaliar a compliance dos doentes à terapêutica • Avaliar a efectividade de uma medida de minimização do risco incluída no PGR 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 173 Avaliação contínua da segurança Tomada de Decisão Revogação Suspensão de A.I.M. Medida Urgente de Segurança Alteração de Segurança ao RCM/FI Comunicação de Informação de segurança 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 174 87 7/16/2012 Circular Informativa alerta de segurança 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 175 Boletim de Farmacovigilância 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 176 88 7/16/2012 Infarmedia 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 177 Site do INFARMED, I.P. 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 178 89 7/16/2012 Fontes de Informação: Sites úteis • INFARMED 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 179 Fontes de Informação: Sites úteis • European public assessment reports -EMA 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 180 90 7/16/2012 Avaliação contínua da segurança Profissionais de Saúde Investigadores Organizações Internacionais Intervenientes Autoridades Regulamentares Consumidores 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 Indústria Farmacêutica Comunicação Social 181 EM RESUMO… 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 182 91 7/16/2012 “The regulator's dilemma” 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 183 Grandes desafios da Regulação do Medicamento • Acesso mais rápido aos medicamentos • Melhores medicamentos (mais seguros, mais eficazes, adaptados à necessidades dos doentes • Preencher lacunas terapêuticas (padiátricos, orfãos) • Melhor acesso • Viabilidade dos sistemas de saúde • Abordagem centrada no doente • Promover a terapêutica racional 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 184 92 7/16/2012 “O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao individuo a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade”. OMS, Nairobi, 1985 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 185 Discussão 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 186 93 7/16/2012 • • • • • • Integridade do sistema Acesso a medicamentos QSE Licenciamento, inspecção e “Enforcement” Responsabilidade técnica Directiva sobre Medicamentos Falsificados Industria Farmacêutica nacional 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 187 Alguns “Hot topics” • • • • • • • Genéricos Protocolos terapêuticos Desperdício e unidose Gastos com dispositivos médicos Avaliação de tecnologias de saúde (HTA) Farmácia hospitalar “Serviços farmacêuticos” nas farmácias 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 188 94 7/16/2012 OBRIGADO PELA VOSSA ATENÇÃO [email protected] 02 de Junho de 2012 Cuidados Farmacêuticos - Porto - 2012 189 95