Reduzindo Complicações Cirúrgicas

Transcrição

Kit inicial:
Reduzindo Complicações
Cirúrgicas
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da
assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre
Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para
partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais
informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico,
professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna
inspiração para todos nós.
Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais,
não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI.
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Como citar este material
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Reduce Surgical Complications How-to Guide. Cambridge,
MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign
Como fazer: Reduzindo Complicações Cirúrgicas
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins
lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de
melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de
saúde participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e
generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield. O IHI
também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,
Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter
International, The Colorado Trust e Abbot Point of Care.
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives
Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal
Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,
Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson
Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial
Fund.
Colaboradores Científicos
O IHI é uma das dez organizações nacionais que são membros do Surgical Care
Improvement Project (SCIP)Steering Commitee.(Comitê Diretivo do Projeto de
Aprimoramento Cirúrgico).Esses parceiros, particularmente o American College
of Surgeons e o Centers for Disease Control and Prevention em muito auxiliaram
a elaboração deste guia.
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Meta:
Reduzir significativamente as complicações cirúrgicas, implementando as quatro
alterações recomendadas pelo Surgical Care Improvement Project (SCIP):
1. Prevenção de Infecção em Sítio Cirúrgico (ISC)
2. Beta Bloqueadores para pacientes em uso de Beta Bloqueadores
previamente à Admissão
3. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)
4. Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)
O Caso da Redução de Complicações Cirúrgicas
O SCIP é uma parceria nacional para qualidade, estabelecida entre
organizações e com foco em reduzir, nacionalmente, a incidência de
complicações cirúrgicas. Através da 5 Million Lives Campaign esperamos
acelerar os esforços para melhoria identificados pelo SCIP e seus parceiros.
Complicações cirúrgicas são conseqüências involuntárias da assistência, e
ocorrem com freqüência alarmante. Uma revisão de 15000 prontuários de 1992
revelou a ocorrência de 3794 eventos operatórios. (Thomas. BMJ. 2000;
320:741-744). Tais eventos aumentam o tempo de permanência no hospital e o
risco de óbito para os pacientes, conforme demonstrado por estudo australiano,
no qual 17% dos pacientes cirúrgicos apresentaram algum evento adverso
grave. (Bellomo. MJA. 2002;176:216-218).
De acordo com o SCIP, anualmente há 30 milhões de cirurgias nos EUA
(realizadas em regime de internação), sendo que “uma porcentagem significativa
resulta em complicações evitáveis, geralmente com risco de vida ao paciente”
(“veja “ SCIP Introduction”). Se apenas metade das cirurgias resultasse em
eventos, como os citados nos estudos acima, haveria aproximadamente 2.5 a
3
3.5 milhões de pacientes ao ano experimentando dano não intencional
resultante ou agravado pela assistência cirúrgica.
Um grande número destas complicações poderia ser evitada pela adoção
confiável de práticas baseadas em evidência e pela implantação de medidas de
segurança , como por exemplo, padronização e simplificação dos processos
principais, redesenhando sistemas através da utilização de princípios
reconhecidos de fatores humanos, estabelecendo parcerias com pacientes e
criando uma cultura de segurança que minimize a culpa e maximize a
comunicação e o trabalho em equipe. O sucesso já foi atingido em algumas
áreas (veja“SCIP Introduction”) e esperamos atingir reduções maiores ainda nos
danos cirúrgicos, baseando-nos nestes esforços.
Muitos recursos estão disponíveis no SCIP website em relação ao background
deste importante projeto , dados sobre incidências destas complicações, e a
evidência embasando as melhores práticas. Iniciativa similar, o programa
National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), começou em meados
dos anos 90 através do Department of Veterans Affairs (VA), sendo
posteriormente incorporado pelos demais hospitais (non-VA). Atualmente
existem dois programas NSQIP um do VA HealthSystem (VA NSQIP) e outro do
setor privado, gerenciado pelo American College of Surgeons (ACS NSQIP).
Apesar de utilizarem os mesmos protocolos de dados, estes dois programas
diferem em organização, infraestrutura, gerenciamento do próprio programa e
dos dados. O ASC NSQIP website contém muitos recursos, incluindo a history
desses programas e o business case para melhorar cuidados cirúrgicos.
Para propósitos da Campanha, o IHI está vinculado a estes e outros parceiros
nacionais(como a Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations e o Centers for Medicare & Medicaid Services) de modo a
assegurar o alinhamento dos indicadores. Esperamos acelerar as melhorias
através da Campanha e de seus membros.
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Considerações Gerais sobre Melhorias na Prevenção de ISC
Qualquer processo de melhoria deve ser conduzido pelas lideranças, com o
comprometimento de prover recursos e atenção apropriados à iniciativa. Faz-se
também premente o envolvimento de uma equipe multidisciplinar neste processo
de aprimoramento da assistência cirúrgica. Equipes bem sucedidas definem
claramente os objetivos de seu trabalho, estabelecem indicadores de
performance, realizam análises críticas regulares dos indicadores e resultados ,
além de testarem, sob diversas condições, várias alterações em sistemas e
processos, de modo a determinar aquelas que resultarão em melhorias em
determinada circunstância.
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Reduzindo Complicações Cirúrgicas
1. Prevenção de Infecção em Sítio Cirúrgico
Infecções em sítio cirúrgico são o segundo tipo de evento adverso mais comum
em pacientes hospitalizados (Brennan. N Engl J Med. 1991;324:370-376); tendo
sido correlacionadas com aumento de mortalidade, das taxas de reinternação,
do tempo de permanência e dos custos por paciente. (Kirkland. Infect Control
Hosp Epidemiol. 1999;20:725).
Quais alterações podemos implantar que resultarão em melhorias?
Nacionalmente a taxa de infecção em sítio cirúrgico para cirurgias limpas é em
média 2 a 3%, sendo estimado que 40 a 60% destas ocorrências sejam
evitáveis com a adoção de 4 componentes de cuidados:
1. Uso apropriado de antibiótico
2. Tricotomia adequada
3. Controle glicêmico (6h da manhã) para pacientes em pós-operatório de
cirurgia cardíaca.
4. Manutenção de normotermia em pós-operatório imediato de pacientes
submetidos a cirurgia colorretal.
A prevenção da infecção em sítio cirúrgico é apenas uma das áreas incluídas no
SCIP, e sozinha já é um empreendimento, tendo sido adotada como intervenção
na 100,000 Lives Campaign. Se sua instituição está iniciando o projeto para
redução de complicações cirúrgicas, considere adotar a prevenção da ISC
primeiro. Um guia completo de “Como fazer” está disponível em www.IHI.org e
recursos adicionais podem ser ncontrados em Infection section do website do
SCIP.
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Reduzindo Complicações Cirúrgicas (continuação)
2. Beta-Bloqueadores para pacientes em uso de Beta-Bloqueadores
previamente à Admissão
Nos últimos anos muito tem-se escrito sobre a utilização de beta bloqueadores e
beta bloqueio em pacientes cirúrgicos, incluindo cirurgias não cardíacas, como
meio de prevenção a eventos cardíacos intra e pós-operatórios. Os estudos
publicados parecem apresentar resultados conflitantes, havendo falta de
consenso sobre a apropriabilidade desta prática para alguns tipos de pacientes.
Estudo recente apresentado no encontro annual da American Heart Association
(POISE Trial) sugeriu que a administração de beta bloqueadores a pacientes
virgens desta medicação, iniciando-se na manhã da cirurgia e perpetuando-se
no pós-operatório estava associada a uma redução de infarto agudo do
miocárdio não fatal, porém com um risco maior de acidentes vasculares
cerebrais e mortalidade por causas gerais.
(http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3051716), acessado em
18 de Fevereiro de 2008.
Entretanto, estes resultados não se aplicam ao indicador atual do SCIP referente
à continuidade da utilização de beta bloqueadores por pacientes que,
previamente, faziam uso desta medicação. Universalmente concorda-se que
pacientes em terapia com beta bloqueadores no pré-operatório, devem mantê-la
no pós-operatório.
O American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines sinaliza que : “ Pacientes em uso de beta bloqueadores para
tratamento de angina, arritmias sintomáticas, hipertensão ou outras indicações
classe I conforme guidelines do ACC/AHA devem ter a medicação mantida
quando submetidos a procedimentos cirúrgicos.” Em resumo, é necessária a
7
existência de sistemas confiáveis que garantam a continuidade da terapêutica
com beta bloqueador a estes pacientes durante a transição do pré para o pósoperatório.
Pontos de transição sempre apresentam riscos de erros inadvertidos. Em
situações pós-operatórias, nem sempre é claro quem será responsável pela
prescrição das medicações pré-operatórias: os cirurgiões podem preferir que o
médico assistente(clínico) ou internista(hospitalista) as prescreva, mas o médico
assistente pode não ver o paciente no hospital, principalmente em casos de
cirurgias não complicadas e curtos períodos de permanência; os anestesistas
talvez não realizem nenhuma prescrição pós-operatória; o hospital pode não
dispor de hospitalistas, ou eles podem não evoluir pacientes cirúrgicos. Estas
circunstâncias podem resultar na não administração de beta bloqueador no pósoperatório, levando os pacientes a apresentarem sintomas de abstinência,
potencialmente resultando em danos. Em um estudo com 140 pacientes
recebendo beta bloqueadores no pré operatório , 8 não os receberam no pósoperatório, apresentando mortalidade de 50%, em comparação com a taxa de
1.5% observada nos 132 cuja medicação foi mantida no pós-operatório. (odds
ratio 65.0, P<.001) (Shammash JB, Trost JC, et al. Am Heart J. 2001;141(1):148153). Hoeks e colaboradores (Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, et
al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006) estudaram 711 pacientes submetidos a
cirurgia vascular periférica, observando aumento do risco de mortalidade após
uma ano associada à retirada do beta bloqueador, quando comparada à
mortalidade dos pacientes que não utilizam tal medicamento. (HR=2.7; 95%
CI=1.2-5.9).
O foco do SCIP e da Campanha é este grupo de pacientes. Pacientes em
utilização de beta bloqueador prévio à admissão são definidos como aqueles em
uso desta medicação por pelo menos 24 horas antes da incisão.
8
Times de hospitais por todos os EUA desenvolveram e testaram alterações em
processos e sistemas que permitiram o aprimoramento da performance do
indicador relacionado ao beta bloqueador. Algumas destas alterações são:
•
Identificação dos pacientes recebendo beta bloqueador no pré-operatório,
de forma a garantir sua continuidade pós-operatória.
•
Desenvolvimento de formulários e protocolos pós operatórios
padronizados, contemplando a provisão de beta bloqueadores aos
pacientes os recebendo no pré-operatório
•
Determinação da responsabilidade sobre a prescrição pós-operatória das
medicações pré-operatórias
•
Implantação da conciliação medicamentosa
•
Conscientização pré-operatória aos pacientes sobre a importância da
continuidade dos beta bloqueadores no pós-operatório, e notificação ao
cirurigão e anestesista sobre a utilização deste medicamento pelo
paciente.
Exemplos de ferramentas utilizadas pelos hospitais podem ser encontradas em
Cardiac section do website do SCIP.
3. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)
Estima-se que 10 a 40% dos pacientes submetidos à cirurgia geral apresentem
trombose venosa profunda quando não submetidos à profilaxia. Pacientes
cirúrgicos apresentam risco elevado em decorrência da estase na sala de
cirurgia e de condições pós-operatórias como dificulade de deambulação devido
à dor, efeitos da anestesia e de outros analgésicos. Isto pode resultar em
tromboembolismo pulmonar (TEP), o qual, em alguns casos,pode ser
instantaneamente fatal. Estudo citado pelo American College of Chest
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Physicians (ACCP) relata que autópsias realizadas em pacientes cirúrgicos com
óbitos dentro de 30 dias de pós-operatório, revelaram que 32% apresentavam
TEP, o qual foi a causa mortis para a maioria.(Lindblad B, Eriksson A, Bergqvist
D. Br J Surg. 1991;78:849-852).
A ACCP publicou guidelines para profilaxia TEV em pacientes cirúrgicos,
baseados no tipo de cirurgia. A ACCP recomenda profilaxia de rotina a todos os
pacientes do grupo-alvo; os sinais e sintomas dos estágios inicais da TEV não
são confiáveis para prevenção de eventos significativos. A adesão a estes
guidelines é a base dos indicadores do SCIP nersta área.
Times de hospitais por todos os EUA desenvolveram e testaram alterações em
processos e sistemas que permitiram o aprimoramento da performance do
indicador referente à profilaxia da TEV. Algumas destas alterações são:
•
Desenvolvimento de requisições padronizadas para profilaxia
•
Desenvolvimento de protocols para automática provisão de profilaxia,
baseada no tipo de cirurgia
•
Eduação e treinamento dos colaboradores sobre a importância da
profilaxia da TEV
•
Conscientização pré-operatória aos pacientes sobre a profilaxia que irão
receber, e ações de reduçãode risco que podem adotar
Exemplos de ferramentas utilizadas pelos hospitais podem ser encontradas em
VTE section no website do SCIP.
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4. Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)
De acordo com o SCIP, “pneumonia pós-operatória ocorre em 9-40% dos
pacientes cirúrgicos, estando associada a 30-45% de mortalidade” (Respiratory
section on SCIP website). Apesar de nem todos os pacientes cirúrgicos
necessitarem de ventilação mecânica pós-operatória, aqueles que dela
necessitam, estão em risco de desenvolverem um dos tipos mais graves de
pneumonia: pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A mortalidade
hospitalar de pacientes que desenvolvem PAV é 46 %(Ibrahim EH, Tracy L, Hill
C, et al. Chest. 2001;20(2):555-561) , a PAV prolonga o tempo de permanência
no ventilador, na UTI e também a duração da internação após a alta da UTI.
(Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Chest. 2002;22(6):2115-2121).
O componente respiratório da SCIP está atualmente sob revisão e os
indicadores finais ainda não foram determinados. Entretanto, nas Campanhas
das 100,000 e 5 Million lives, os hospitais que implantaram o bundle da
ventilação observaram redução significativa na PAV, alguns, inclusive,
permanecendo mais de um ano sem casos. Hospitais procurando reduzir
agressivamente o índice de complicações cirúrgicas, deve considerar a
implantação do bundle da ventilação para todos os pacientes cirúrgicos em
ventilação mecânica pós-operatória, particularmente aqueles há mais de 24
horas no ventilador. Um guia completo sobre a prevenção da PAV está
disponível do site do IHI.
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Considerações Adicionais: Trabalho em Equipe e Cultura Organizacional
Procedimentos cirúrgicos geralmente ocorrem em equipe, especialmente na sala
de operação. O trabalho de equipe atualmente é essencial à assistência em
saúde, sendo a comunicação dentro da equipe um indicativo da cultura
organizacional. Hierarquia, delegações e transições, além dos diferentes estilos
de comunicação entre profissões, todos contribuem para falhas na comunicação.
A comunicação entre os membros da equipe nem sempre é efetiva, às vezes em
virtude da maneira desorganizada e descoordenada em que a mensagem é
entregue, resultando em seu recebimento inadequado. Falhas em comunicação
estão no centro de praticamente todos os erros assistenciais e eventos
adversos.A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) coleta notificações voluntária sobre eventos sentinela, incluindo a
própria análise crítica da instituição sobre o evento. Desde Janeiro de 1995,
JCHAO recebeu notificação de 3548 eventos, sendo a comunicação a causa raiz
mais freqüente em mais de 65% dos casos; a comunicação é identificada como
causa raiz em mais de 75% dos eventos sentinela operatórios e pós-operatórios.
(JCAHO Sentinel Event Statistics).
Todos os membros da equipe devem ser considerados igualmente importantes,
independente de sua função, sendo não apenas encorajados a falar, mas
solicitados a participarem. Se colaboradores não-clínicos ou sem nível superior
não forem tratados igualmente aos demais membros do time, a probabilidade de
eles apontarem condições inseguras e erros potenciais que observam será
menor. Algumas vezes estes membros têm maiores oportunidades de
visualizarem questões potenciais porque não apresentam o mesmo viés
daqueles que conhecem bem os processos, assim, é importante encorajá-los a
se manifestarem.
Em seu Second Global Patient Safety Challenge, a Organização Mundial da
Saúde está focando a segurança cirúrgica e identificação de práticas padrão.
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Uma ferramenta em desenvolvimento é o Surgical Safety Checklist, que pode
provar ser útil em tornar mais efetiva a comunicação entre equipes cirúrgicas.
(http://www.who.int/patientsafety/challenge/feasibility testing/en/index.html)
•
Instituição de reuniões (briefings) pré-procedimento na sala cirúrgica
antes de cada caso, de modo a criar a noção de equipe, estabelecer
ambiente aberto para comunicação e revisar o planejamento do
procedimento, incluindo riscos adicionais. Estas reuniões são mais bem
sucedidas quando todos são indagados sobre informações, primeiros
nomes são utilizados, e habilidades de comunicação interpessoal se
fazem presentes.
•
Utilização de quadros/lousas na sala cirúrgicas para registrar o nome do
paciente e de todos os membros da equipe. Este também é um ótimo
local para anotar outros aspectos relacionados à assistência, como por
exemplo, a hora da administração do antibiótico
•
Treinamento dos colaboradores para utilização do SBAR, um formato
estruturado de comunicação que corresponde a Situation-BackgroundAssessment-Recomendation (Situação-Background-AvaliaçãoRecomendação), estabelecendo um modelo claro de informação em uma
maneira não ameaçadora e permitindo afirmações apropriadas.
Bibliografia
Há extensas evidências apoiando recomendações nessa área, incluindo a
incidência dessas complicações e a pesquisa embasando a assistência. Tanto o
SCIP e o NSQIP têm bibliografias em seus websites para referência.
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Utilizando o Modelo para Melhoria
A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para
Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de
melhorias, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de
saúde para aprimorar diferentes processos e resultados.
O modelo é dividido em duas partes:
•
Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)
Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para
avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação
de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em
melhorias)
•
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act
(Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para
mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de
um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações
baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de
aprendizado orientado por ações.
Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender
com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode
implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, testar a
reconciliação medicamentosa inicialmente nas admissões.
Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de
um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode
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disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou
outras organizações.
Você pode aprender mais sobre o Model for Improvement em www.IHI.org. A
planilha PDSA a seguir ilustra como um time de melhorias pode documentar o
primeiro ciclo teste utilizando essa ferramenta. .
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Planilha PDSA
Ciclo: 1
Data:
8/12/06
Projeto: Reduzir Complicações Cirúgicas
Objetivo deste ciclo PDSA: Testar a utilização de requisição padronizada para a
profilaxia de TVP em cirurgias de prótese de quadril
Act
Plan
Study
Do
PLANEJAMENTO(Plan):
Questões: A utilização de requisição padronizada irá melhorar a adesão à profilaxia da TVP?
Hipótese: A requisição proporcionará um padrão, sendo fácil aos colaboradores implanta-la.
Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde:
Quem: Mary (enfermeira da ala cirúrgica e membro da equipe do SCIP), Dr Bones (chefe da
Ortopedia)
O que: Testar a requisição para um paciente do Dr Bones.
Onde: Primeira cirurgia de prótese de quadril,realizada pelo Dr bones na Terça
Quando: Ala da Ortopedia
Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde:
Quem e O que:Mary irá conversar com Dr Bones e colaboradores da ala para avaliar a satisfação e
checar se a requisição foi preenchida completamente
Quando: Quando o paciente chegar ao andar (ala de internação).
REALIZAÇÃO (Do):
Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise:
Durante o pré-operatório, Mary colocou no prontuário do paciente uma cópia da requisição a ser
testada. Ela então informou à enfermeira da Recuperação Pós Anestésica sobre o teste e
orientando-a a tomar conta do formulário.O Dr Bones não completou a requisição, pois não a viu
enquanto realizava a prescrição pós-operatória na Recuperação Pós Anestésica. A enfermeira da
Ala reparou que as prescrições de profilaxia da TVP estavam escritas à mão, contatando então Dr
Bones, que foi ao andar e completou o formulário apropriado.
AVALIAÇÃO (Study):
Completar a análise de dados: Mary conversou com todos que participaram do teste. Dr Bones
gostou da requisição, informando que contém todos os dados necessários, mas ele necessitava que
ela fosse colocada em outro local, já que se espera que ele a utilize.A enfermeira da Recuperação
Pós Anestésica disse que se esqueceu da requisição. A enfermeira do andar gostou da requisição,
porém não gostou de ter que chamar o médico para completá-la.
Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?
O médico concordou em utilizar a requisição, mas não foi fácil, uma vez que ela não estava em um
local onde ele pudesse vê-la.
Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Uma vez que se espera sua utilização pelo
corpo clínico, as requisições devem ser colocadas em locais visíveis
AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo
Repetir o teste com outro caso do Dr bones, mas alterar o local onde a requisição é colocada no
prontuário, de modo a torná-la mais visível. Teste a ser conduzido amanhã.
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Formando o Time
Ninguém é capaz de alcançar melhorias sistêmicas sozinho. O suporte atuante
das lideranças é crucial para este projeto. A obtenção de sucesso pelos times
cirúrgicos, demanda que as lideranças tornem prioridades estratégicas as ações
visando a segurança do paciente e qualidade da assistência.
Uma vez que a liderança reconheceu e apoiou publicamente (dólares, pessoatempo) o projeto, o time de melhoria pode ser pequeno. Times bem sucedidos
incluem:
•
Um médico (cirurgião, preferencialmente em conjunto com anestesista);
•
Uma enfermeira cirúrgica (sala cirúrgica ou pós-anestesia); e
•
Uma enfermeira de uma unidade pós-operatória, e alguém do
departamento de qualidade.
(Nota: Adicionalmente, considere a inclusão de paciente ou familiar na equipe)
Cada hospital terá seus próprios métodos para selecionar o time principal. O
time deve utilizar o Modelo para Melhoria na condução de testes em pequena
escala e testes rápidos de idéias de melhoria para as várias condições em uma
população cirúrgica piloto. O time também deve monitorar o desempenho dos
indicadores, de modo a identificar se as alterações estão resultando em
melhorias, comunicando-os regularmente às lideranças.
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Medição
Veja os Measurement Information Forms (MIFs) ( Formulários para Medição de
Indicadores) relacionados no Apêndice A para informações específicas sobre os
indicadores de resultado desta intervenção.
Em relação aos indicadores de desempenho, a Campanha recomenda que os
hospitais utilizem aqueles já designados pelo Surgical Care Improvement Project
e pelo Specifications Manual da National Hospital Quality Measures utilizados
pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e pela Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estes indicadores
também estão listados no Apêndice A.
(Nota: Vários indicadores da SCIP ainda estão em desenvolvimento, incluindo
subdivisões para diferentes populações. Por exemplo, o SCIP-Inf-1 inclui SCIPInf-1a para taxa global e SCIP-Inf-1b para taxas em 1 hora de diferentes tipos de
cirurgia. Para os propósitos da Campanha, recomendamos focar em “um”
indicador de taxa global; mas você pode acompanhar as outras subdivisões em
suas instituição, caso lide com estas populações.
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Gráficos de Evolução (Run charts)
Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente
ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do
tempo. Gráficos de evolução (run charts) são representações dos dados ao
longo do tempo e também uma das ferramentas mais importantes para a
melhoria do desempenho.
A utilização de gráficos apresenta vários benefícios:
•
Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da
descrição de quão bem (ou mal) um processo está sendo executado.
•
Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente
representam melhorias, através da demonstração do padrão dos dados
observados a partir de sua implementação.
•
Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,
proporcionando informações sobre o valor específico de alterações
específicas.
Abaixo há um exemplo de gráfico medindo o momento da administração de
antibiótico profilático, indicando também quando os processos foram
implantados:
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Prophylactic Antibiotic Received within One Hour
Prior to Surgical Incision
Goal
>95%
100%
90%
Added
confirmation to
pre-op briefing
80%
70%
60%
50%
Anesthesia to
admin all doses
40%
Revised
anesthesia form to
include dose time
Antibiotics for day
to OR at 5am
30%
20%
10%
N
O
ct
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4
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D 4
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Ju 6
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Au 6
g0
Se 6
p06
0%
20
Primeiro Teste de Mudanças
Os times podem eleger trabalhar com um ou todos os componentes de
cuidados: Prevenção de Infecçção emSítio Cirúrgico, Uso de BetaBloqueadores, Profilaxia de TEV, ou Prevenção de PAV. Um primeiro teste para
mudanças deve envolver uma amostra pequena (tipicamente 1 paciente) e deve
ser planejado em antecipação no formato de um ciclo de PDSA, pois assim o
time poderá facilmente predizer suas expectativas, observar e aprender com os
resultados, prosseguindo então com os demais testes.
Exemplo:
PLANEJAMENTO (Plan): O time decide testar uma requisição para profiliaxia de
TVP com um médico e um paciente. Eles identificam um cirurgião que apóie a
idéia de padronização da profilaxia, mostrando a ele a requisição que será
testada. Em sua folha de PDSA,eles prevêm a facilidade da utilização do
formulário.
REALIZAÇÃO (Do): Eles realizam o teste.
AVALIAÇÃO (Study): O time percebe que o cirurgião esqueceu de preencher o
formulário porque, enquanto fazia seus registros pós-operatórios na recuperação
Pós Anestésica, o formulário não estava no local do prontuário em que ele
realizava suas anotações. Na chegada do paciente ao andar, a enfermeira notou
que o formulário não havia sido preenchido, contatando o cirurgião.
AÇÃO (Action): A análise dos dados realizada pelo time, indica que o teste deve
ser repetido, após a colocação do formulário em local de fácil visualização no
prontuário do paciente.
21
Idealmente, os times conduzirão, simultaneamente, múltiplos pequenos testes
de mudança para os 4 componentes de cuidados. Esta simultaneidade de testes
geralmente tem início após o término dos primeiros, quando o time já apresenta
conforto e confiança no processo.
22
Implementação e Disseminação
Geralmente os times escolhem iniciar a implementação do projeto de redução de
complicações cirúrgicas em uma população “piloto”; a qual pode ser, por
exemplo: pacientes submetidos a cirurgias para colocação de próteses de joelho
e quadril; cirurgias cardíacas, procedimentos ginecológicos, etc. Se o universo
de pacientes cirúrgicos for pequeno (inferior a 50 casos por mês) é possível
incluí-los todos no piloto. Recomenda-se a inclusão de pelo menos 50
casos/mês na população piloto, a fim de aumentar a sensibilidade para detecção
e mensuração das melhorias.
Visando maximizar a redução da mortalidade global relacionada às
complicações cirúrgicas, os hospitais devem disseminar as melhorias inciadas
na população piloto, para todo o universo de pacientes cirúrgicos. Instituições
que obtiveram sucesso na disseminação de melhorias, utilizaram métodos
organizados e estruturados para planejamento, implementação e divulgação às
populações, unidades e setores. Maiores informações sobre planejamento,
monitoramento e otimização da divulgação estão disponíveis no site:
www.ihi.org. (Veja IHI´s Inovation Series white paper, “A Framework for Spread:
From Local Improvements to System-Wide Change,” download grátis no website
www.ihi.org
23
Barreiras
Times trabalhando na redução de complicações cirúrgicas aprenderam muito
sobre os obstáculos às melhorias, e como superá-los. Alguns desafios e
soluções comuns são:
1. Falta de apoio da Liderança
Solução: A utilização de formadores de opinião (médicos), dados, e, se possível;
um apelo de “negócios” (business case) para o projeto podem ajudar a ganhar o
apoio da liderança.
2.Aceitação desigual das novas práticas pelo corpo clínico
Solução: Utilização de médicos formadores de opinião, revisão da literatura
médica, e feedback dos dados especificamente para cirurgiões. Lembre-se que
os médicos podem estar em qualquer ponto da curva em relação à “Adoção de
Inovações”; trabalhe inicialmente com aqueles que as adotam precocemente, e
utilizando seus exemplos para convencer a maioria .
3. Falta de responsabilização clara pelas práticas assistências
Solução: Trabalhe com lideranças médicas para o desenvolvimento de
abordagens assistências pós-operatórias, incluindo claras instruções ao médico
assistente.
Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a
um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As
instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a
apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando
ajuda em seus esforços de implementação.
24
Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção
Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha
recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos
são oferecidos para a seleção dos indicadores:
1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados
para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los.
Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de
desempenho, quanto de resultados.
4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os
abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho;
entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a
comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que
utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter
estes dados ao IHI.)
5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima
maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente
incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem
felizes e orgulhosos.
25
Indicador(es) de Desempenho:
Antibiótico Profilaxia Recebida de dentro da 1 hora prévia à incisão
cirúrgica
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-Inf-1a
Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices]
Comentários:
A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-1;
SCIP-Inf-1a
Seleção de Antibiótica Profilaxia para Pacientes Cirúrgicos
Propriedade: SCIP
Comentários:
SCIP-Inf-2a
Suspensão de antibiótico profilaxia após 24 horas do Término da Cirurgia
(48 horas para Cirurgias Cardíacas)
Propriedade: SCIP
Comentários:
SCIP-Inf-3a
Pacientes Submetidos a Cirurgia Cardíaca com Controle Glicêmico Pós
Operatório ( 6 da manhã)
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-Inf-4
Comentários:
26
Tricotomia adequada em Pacientes Cirúrgicos
Propriedade: SCIP
Comentários:
Pacientes de Cirurgia Colorretal com Normotermia na Pós Operatório
Imediato
Propriedade: SCIP
Comentários:
A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Inf-7
Pacientes Cirúrgicos em uso de Beta bloqueador prévio à admissão e que
receberam Beta bloqueador no Peri Operatório
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-Card-2
Comentários:
A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-Card-2
Pacientes Cirúrgicos com Requisição de Profilaxia para TEV
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-VTE-2
Comentários:
A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-VTE-2
Pacientes Cirúrgicos Recebendo Profilaxia Apropriada para TEV nas 24
horas pré e 24 horas pós cirúrgicas
Propriedade: SCIP
ID do Proprietário: SCIP-VTE-2
Comentários:
A partir do link acima, mais abaixo na página encontre o link para SCIP-VTE-2
27
Indicador(es) de Resultado:
Eventos Adversos Peri Operatórios por 1.000 Pacientes Cirúrgicos Dia
(somente pacientes em regime de internação)
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF]
Comentários:
Este indicador é muito similar aos “Eventos Adversos Peri Operatórios por 100
por 100 Internações de Pacientes Cirúrgicos”, e ambos têm suas vantagens.
Este indicador é mais sensível a melhorias, principalmente nos casos de
pacientes que apresentaram mais de um evento adverso perioperatório, pode
também ser mais facilmente comparado ao dos outros hospitais, uma vez que o
denominador “pacientes-dia” serve como um ajuste bruto de risco. Ambos os
indicadores podem ser coletados simultâneamente, pois a única diferença está
no denominador.
Eventos Adversos Peri Operatórios por 100 por 100 Internações de
Pacientes Cirúrgicos
Propriedade: IHI
ID do Proprietário: N/A
Informações sobre o Medida: [Campaign MIF]
Comentários:
Este indicador é muito similar aos “Eventos Adversos Peri Operatórios por 1.000
Pacientes Cirúrgicos Dia ”, e ambos têm suas vantagens. Este indicador é
geralmente mais facilmente compreendido pelas lideranças e alta administração,
pois a expressão em porcentagem de pacientes, realmente chama sua atenção.
Ambos os indicadores podem ser coletados simultâneamente, pois a única
diferença está no denominador. Ambos indicadores podem ser coletadas
simultaneamente durante a revisão do registro, e a única diferença é o
denominador.
28
NQF
SCIP
CMS
Indicador
JCAHO
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos que receberam
antibiótico profilaxia dentro da 1 hora prévia à incisão
√1 √2 √3 √4
cirúrgica – Taxa Global
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Seleção
√1 √2 √3 √4
Adequada de Antibiótico Profilático – Taxa Global
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Suspensão
√1 √2 √3 √4
Adequada do Antibiótico Profilático – Taxa Global
Porcentagem de pacientes de Cirurgias Cardíacas Maiores
√1 √2 √3
com controle Glicêmico Pós Operatório
Porcentagem de Pacientes Cirúrgicos com Tricotomia
√1 √2 √3
Adequada
Porcentagem de Pacientes de Cirurgia Colorretal em
√1 √2 √3
Normotermia na Recuperação Pós Anestésica.
Pacientes Cirúrgicos em uso de Beta bloqueador prévio à
√1 √2 √3
admissão e que receberam Beta bloqueador no Peri
Operatório
Pacientes Cirúrgicos com Requisição de Profilaxia para TEV
√1 √2 √3
Pacientes Cirúrgicos Recebendo Profilaxia Apropriada para
√1 √2 √3
TEV nas 24 horas pré e 24 horas pós cirúrgicas
1 Corresponde a indicador da JCAHO National Hospital Quality Measures SCIP Core Measure
Set
2 Corresponde a indicador do CMS SCIP measure set
3 Corresponde a indicador do SCIP measure set
4 Indicador endossado pela NQF
29

Reduzindo Complicações Cirúrgicas

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