AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA TÉCNICA NA UTILIZAÇÃO

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AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA TÉCNICA NA
UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS DO Sistema Único
de saúde NA PRODUÇÃO AMBULATORIAL
M aria P aula F erreira
M arcelo T rindade P itta
Resumo: Este estudo pretende contribuir para a avaliação da eficiência técnica na utilização dos recursos do SUS na produção ambulatorial
dos municípios paulistas. Como medida de eficiência técnica definiu-se a relação entre a produção ambulatorial do município e as transferências
financeiras recebidas do SUS para a realização desse atendimento e foram consideradas como unidades de análise as DIRs.
Palavras-chave: Eficiência. Saúde. Avaliação de políticas.
Abstract: The present study intends to contribute to the evaluation of techinical eficiency in SUS resources used in ambulatory production of Sao Paulo
municipalities. The measure of technical efficiency was defined as the relation between ambulatory production of the municipalities
and the financial transferences passed by SUS to realize the attendance, the analytical units are the DIR’s.
Key words: Efficiency. Health. Public management.
A
Constituição Federal de 1988 redefiniu o conceito de Seguridade Social, incluindo previdência, saúde e assistência social e tendo como princípios e objetivos:
universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços a toda a
população; seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; irredutibilidade do valor dos
benefícios; eqüidade na forma de participação do custeio; diversidade da base de financiamento; democratização e descentralização da gestão, com participação da comunidade (DRAIBE, 1997).
Na área da saúde, a partir da criação de um sistema nacional denominado – Sistema Único de Saúde –
SUS, buscou-se garantir maior eqüidade no atendimento das necessidades da população, em um contexto
em que, além da redução dos recursos disponíveis, observava-se a mudança no perfil epidemiológico e demográfico da população.
A partir da Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080/90), que estabeleceu as atribuições e competências de cada
nível de governo no âmbito do SUS, coube aos Estados a responsabilidade pela promoção da descentralização dos serviços e ações de saúde, com a prestação do apoio técnico e financeiro aos municípios. Entre suas
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maria paula ferreira/marcelo trindade pitta
atribuições estão, principalmente, acompanhamento, controle e avaliação das redes hierarquizadas do
SUS, bem como a gestão dos sistemas públicos de
alta complexidade, de referência regional e estadual.
Os municípios tornaram-se responsáveis pelo gerenciamento e execução dos serviços públicos de saúde
locais.
A gestão do sistema de saúde foi descentralizada
por meio de duas normas: Norma Operacional Básica 1993 (NOB SUS 93) e Norma Operacional Básica
1996 (NOB SUS 96).1 A primeira fortaleceu a relação
entre governo federal e municípios, ao estabelecer
que a habilitação destes ao SUS somente ocorreria
por solicitação municipal, além de supor graus distintos de responsabilidades sobre a gestão dos serviços
(ARRETCHE, 1996). Três formas de adesão foram
definidas: gestão incipiente, gestão parcial e gestão
semiplena dos serviços.
A segunda, NOB SUS 96, reafirmou os princípios
estabelecidos na NOB SUS 93 e aumentou a respon
sabilidade dos municípios pela gestão da política de
saúde:
A presente NOB tem por finalidade promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público
municipal e do Distrito Federal, da função de gestor de
atenção à saúde de seus munícipes, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do
Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. Esse exercício compreende,
portanto, não só a responsabilidade por algum tipo de
prestação de serviços de saúde, como, da mesma forma, a responsabilidade pela gestão de um sistema que
atenda, com integralidade, a demanda das pessoas
pela assistência à saúde e às exigências sanitárias ambientais. Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder público municipal (BRASIL, 1996).
Essa norma estabeleceu dois tipos de gestão: a
plena da atenção básica e a plena de sistema.
Para os Estados, coube:
exercer a gestão do SUS no âmbito estadual; promover as condições e incentivar o poder municipal para
que assuma a gestão da atenção à saúde de seus munícipes, sempre na perspectiva da atenção integral;
assumir em caráter transitório a gestão da atenção
à saúde daquelas populações pertencentes a municípios que ainda não tomaram para si esta responsabilidade; ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais,
compondo assim o SUS-Estadual (BRASIL, 1996).
A NOB SUS 1996 aumentou a participação da
transferência fundo a fundo dos recursos federais a
Estados e municípios e reduziu a transferência devido a remuneração por serviços produzidos. A responsabilidade pelo financiamento do SUS continuou
sob a responsabilidade das três esferas de governo
– União, Estado e município –, cada uma delas devendo assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde.
Segundo Viana e Dal Poz (2005), a partir dessa
norma teve início no Brasil a reforma incremental do
SUS, ou a reforma da reforma, isto é, um conjunto de
ajustes no desenho e operação da política de saúde.
Os autores identificam como fatores que caracterizam esse processo a mudança nas formas de transferência financeira entre os gestores e as formas de
pagamento dos serviços de saúde e a criação do Programa de Saúde da Família – PSF.
Segundo Barreto e Silva (2004), bem-sucedido a
princípio, o processo de municipalização passou a
apresentar alguns limites e restrições, ao final da década de 1990, em especial no que se refere à organização da atenção dos serviços regionais, de referência
intermunicipal e de alta complexidade.
Assim, no sentido de reorganizar a atenção regional em sistemas de saúde não necessariamente confinados aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora dos governos estaduais,
o Ministério da Saúde editou, em 26 de janeiro de
2001, a Norma Operacional de Assistência à Saúde –
Noas SUS 01/2001. Esta norma
amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; define o processo de regionalização da
assistência; cria mecanismos para o fortalecimento
da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e
procede à atualização dos critérios de habilitação de
Estados e municípios (BRASIL, 2001, Art. 1º).
Entre os princípios e objetivos estabelecidos por
essa norma, destaca-se a “diretriz de regionalização
avaliação da eficiência técnica na utilização dos recursos do sistema...
dos sistemas como estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde e de busca de maior eqüidade”
(BRASIL, 2001). Para tanto, instituiu-se o Plano Diretor de Regionalização – PDR como o instrumento de ordenamento do processo de regionalização
da assistência em cada Estado, a partir da definição
das necessidades de saúde da população e garantia de
acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção. A
partir desse plano, o território estadual foi organizado
em regiões de saúde, de tal forma a garantir à população tanto o acesso aos serviços e ações de saúde
como sua assistência integral.
Em 27 de fevereiro de 2002, por meio da portaria
de n. 373/GM foi editada a Norma Operacional de
Assistência à Saúde – Noas SUS 01/2002, que reafirma as diretrizes definidas pela Noas SUS 01/2001 e
incorpora regulamentação complementar relacionada
ao comando único sobre os prestadores de serviços
de média e alta complexidades e do fortalecimento
da gestão dos Estados sobre as referências intermunicipais.
Nesse contexto, assume relevância o papel da Secretaria Estadual de Saúde, na coordenação do planejamento regional e no desenvolvimento de mecanismos de regulação tanto para a assistência hospitalar e
ambulatorial como para o atendimento de urgência/emergência. Também é de responsabilidade estadual, por meio da Programação Pactuada e Integrada
– PPI, prever a parcela dos recursos a ser gasta em
cada município para cada área de alta complexidade,
destacando a proporção a ser utilizada com a população local e aquela a ser gasta com a população de
referência, uma vez que os municípios classificados
como pólos de atendimento regional e com oferta de
equipamentos para realização de procedimentos de
alto custo e alta complexidade passaram a ser computados de forma distinta.
Quanto aos gestores municipais, aqueles habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal devem
desempenhar as funções referentes à organização
dos serviços de alta complexidade, visando assegurar
o comando único sobre os prestadores. Já a área de
abrangência desses serviços e o limite financeiro para
seu custeio são definidos pela Secretaria Estadual de
Saúde, dado que o gestor estadual deve garantir o
acesso da população aos serviços não disponíveis em
seu município de residência.
Assim, diante do caráter regional do planejamento
da assistência à saúde definido pela Noas, este estudo pretende contribuir para a avaliação da eficiência
técnica na utilização dos recursos na produção ambulatorial, em âmbito regional. Segundo Figueiredo
e Figueiredo (1986), a avaliação de eficácia e eficiência tem como propósito confrontar a adequação dos
meios e recursos utilizados aos resultados parciais ou
finais obtidos, referenciados aos objetivos e metas
propostos pela política.
Especificamente, a importância da avaliação de
eficiência para o planejamento e gestão das políticas
reside, segundo Arretche (2001), na possibilidade
de dar ao gasto público melhor alocação e uso mais
racional:
Tendo em vista o cenário da crise fiscal do Estado, [...]
podemos notar a fundamental importância das avaliações de eficiência. Em outras palavras, percebeu-se
que o estreitamento das fontes novas ou tradicionais
de arrecadação induz a inovações, no terreno específico da gestão da eficiência, que demandam estudos de avaliação.
O Estado de São Paulo, em 2005, era dividido em
24 regionais de saúde, denominadas Direções Regionais – DIRs, que eram responsáveis pela coordenação e articulação dos sistemas municipais de saúde,
respondendo por sua avaliação, controle e auditoria,
além de apoiarem os municípios a organizar sua rede
básica.
Naquele ano, o Estado de São Paulo possuía
39.949.487 habitantes distribuídos em 24 Direções
Regionais de Saúde – DIRs, que agregavam os 645
municípios paulistas. A DIR com o maior número
de municípios era a de São José do Rio Preto (101),
respondendo por 3,6% da população do Estado. Já
a DIR da capital, composta apenas pelo Município
de São Paulo, concentrava quase 27% da população
estadual. De acordo com a distribuição da população
no Estado, as regionais de saúde localizadas nas regiões metropolitanas – de São Paulo, de Campinas e
da Baixada Santista – são as que concentram maiores
parcelas populacionais (Gráfico 1).
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Gráfico 1
Número de Municípios e Distribuição da População, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2005
o
N de Municípios
%
110
101
Municípios
100
30
P opulação
25
90
80
20
70
60
15
50
45
45
40
42
40
38
37
31
30
10
28
27
25
25
25
22
20
20
19
15
15
10
12
11
5
9
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Fonte: Fundação Seade. Sistema de Estatísticas Vitais.
Nota: Projeção populacional para julho de 2005.
METODOLOGIA
O modelo utilizado foi a Análise por Envoltória de
Dados (Data Envelopment Analysis – DEA) desenvolvida por Charnes, Cooper e Rhodes em 1978, que tem
sido empregada em larga escala na avaliação de programas e projetos de órgãos governamentais, organizações não-governamentais e, mais recentemente, em
empresas do setor privado.
Um exemplo de uso da DEA é o estudo feito por
Marinho (2001), no qual foram avaliados os serviços
ambulatoriais e hospitalares nos municípios do Estado do Rio de Janeiro relativos a 1998. Marinho analisou a eficiência da prestação de serviços de saúde em
74 cidades, as quais definiram as unidades tomadoras de decisão – DMUs que constam do modelo da
DEA. Com base nesses dados, a rede de serviços de
saúde daquele Estado foi representada como
um sistema de entradas e de saídas que transforma
capacidade de atendimento, materializada em recursos materiais e financeiros, em serviços típicos do
atendimento hospitalar e ambulatorial, além de um
indicador de qualidade (MARINHO, 2001).
Em Faria et al. (2008), apresenta-se uma análise
da relação existente entre os gastos públicos com
educação e saúde realizados em diversos municípios
fluminenses e os indicadores de condição de vida da
população, no final dos anos 1990, por meio da técnica de Análise Envoltória de Dados. Gonçalves et
al. (2007) analisaram hospitais públicos das capitais
brasileiras por meio do modelo de DEA.
A DEA permite estimar, por meio de programação linear, uma razão de eficiência técnica para cada
Unidade Tomadora de Decisão – DMU (Decision
Making Unit). Essa razão consiste na relação entre os
resultados ou outputs observados para as DMUs e os
insumos ou inputs associados aos recursos disponibilizados para que sejam alcançados tais resultados. O
método encontra, para o conjunto de DMUs avaliadas, aquelas que apresentam a melhor relação.
No presente estudo, as DMUs correspondem às
24 Direções Regionais de Saúde – DIRs, a produção
Gráfico 2
Exemplo da Relação entre Despesas Totais em Saúde (Input) e Produção Ambulatorial (Output)
Pressuposta nos Modelos CCR e BCC
DIR
Despesa em Saúde
DIR
Mode lo B C C
P rodução Ambulatorial
Produção Ambulatorial
Modelo CCR
Des pes a em S aúde
Fonte: Elaboração dos autores.
ambulatorial apresentada no ano, ao output, e o total
das despesas em saúde em 2005, ao input.
Os dois modelos clássicos em DEA são utilizados no estudo. O modelo CCR (Charnes, Cooper e
Rhodes) ou CRS (Constant Return to Scale) pressupõe
retornos constantes de escalas, ou seja, para um crescimento nas despesas em saúde ocorre um aumento
proporcional na produção ambulatorial. Nesse caso,
não se consideram as condições de produção, como,
por exemplo, o porte e a complexidade do sistema de
saúde existente na DIR.
O segundo modelo, denominado BCC (Banker,
Charnes e Cooper, em 1984) ou VRS (Variable Return
to Scale), não pressupõe proporcionalidade entre inputs
e outputs, ou seja, o aumento dos gastos em saúde implicará crescimento na produção ambulatorial não
proporcional aos recursos investidos. Essa suposição
mostra-se adequada no caso das regionais de saúde
que englobam grandes populações ou sistemas de
saúde muito complexos, como as DIRs da capital e
de Campinas, entre outras. O Gráfico 2 apresenta a
relação entre inputs e outputs nos dois modelos.
Nesse modelo DEA, considera-se uma DIR eficiente quando, em comparação às demais DIRs, atinge um grau de produção de recursos condizente com
a quantidade de insumos que possui, isto é, se sua produção ambulatorial mostra-se compatível com o montante das despesas em saúde. Em contraposição, uma
regional de saúde com muita produção ambulatorial
pode ser classificada como ineficiente, pois, dada a
quantidade de recursos recebidos, os resultados alcançados são menores que os esperados (em comparação
ao conjunto das outras 23 DIRs analisadas). A eficiência não está nos resultados alcançados, mas sim na
relação entre resultados e gastos.
Já a eficácia associa-se aos resultados, ou seja, às
variáveis de output. Uma DIR eficaz compreende
altos índices de consulta médica por habitante, boa
cobertura vacinal e outros indicadores de saúde
satisfatórios.
Assim, existem DIRs eficientes e eficazes – a situação desejável, correspondendo às boas práticas –,
ineficientes e eficazes – nas quais poderia haver melhor
alocação dos recursos existentes –, eficientes e ineficazes
– em que são necessários mais recursos para aumentar a produção –, e ineficientes e ineficazes – a situação
mais desfavorável, em que os processos precisam ser
aprimorados e os recursos, ampliados.
Duas medidas de eficiência foram calculadas: Eficiência Técnica (CCR), que corresponde à eficiência na
utilização dos recursos (gastos em saúde), independentemente das condições de produção, como, por
exemplo, o porte e a complexidade do sistema de
saúde existente na DIR; e a Eficiência Puramente Técnica
(BCC), que fornece a eficiência considerando-se implicitamente o porte e a complexidade do sistema de
saúde da DIR. Neste caso, pressupõe-se no modelo
um retorno variável de escala, ou seja, o aumento dos
gastos em saúde implicará crescimento na produção
ambulatorial não proporcional aos recursos investiSão Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 2, p. 55-71, jul./dez. 2008
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dos. Essa suposição mostra-se adequada no caso das
regionais de saúde que englobam grandes populações
e/ou sistemas de saúde muito complexos, como as
DIRs Capital, Campinas e outras.
Uma DIR pode ser ineficiente globalmente, mas
eficiente localmente, quando para sua complexidade está operando eficientemente. Os modelos DEA
foram processados com orientação output, ou seja, o
quanto seria possível maximizar a produção ambulatorial. Optou-se por esta orientação uma vez que
não se considera factível pressupor a diminuição de
recursos na área de saúde.
As fontes de informação utilizadas foram o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em
Saúde – Siops e o Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA, disponíveis para consulta pública no site
do sistema Datasus (www.datasus.gov.br).
O Siops foi implantado pelo Ministério da Saúde e
Ministério Público Federal e seu objetivo é subsidiar o
planejamento, a gestão e o controle do financiamento
e do gasto público em saúde nas três esferas de governo. Esse sistema é constituído por um banco de dados
sobre despesas e receitas referentes a ações e serviços
de saúde de responsabilidade do poder público. Os
dados informados são de responsabilidade do município e, desde 2002, de preenchimento obrigatório,
dado que o mesmo é requisito para a habilitação da
localidade na Gestão Plena de Sistema ou na Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada (Norma Operacional de Assistência à Saúde – Noas 2002), e integram
o Relatório Resumido da Execução Orçamentária da
Lei de Responsabilidade Fiscal. Em 2005, entre os 645
municípios do Estado de São Paulo, seis apresentaram
valor zero na despesa total com saúde e transferências
do SUS. São eles: Águas de Lindóia, Flora Rica, Itobi,
Morro Agudo, Murutinga do Sul e Chavantes.
O Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA,
também disponível no site do Datasus, é responsável
pela captação e processamento das contas ambulatoriais do SUS, por meio do Boletim de Produção Ambulatorial – BPA, preenchido por essas unidades de saúde.
O sistema apresenta informações referentes ao número
de atendimentos e tipos de procedimentos realizados
para todos os municípios brasileiros desde 1994.
O Quadro 1 mostra as variáveis utilizadas no modelo. Foram consideradas como recursos (inputs) as
despesas totais em saúde, a proporção de transferências de alta e média complexidades no total de transferências do SUS (proxy de complexidade do sistema
de saúde) e a proporção da produção ambulatorial
realizada por prestadores federais e estaduais. Como
variáveis de resultados (outputs) utilizaram-se o total
da produção ambulatorial de média e alta complexidades e o total do atendimento básico.
Quadro 1
Variáveis Selecionadas para Compor o Modelo de Análise Envoltória de Dados
Variável
Total das despesas em saúde
Descrição
Posição
Inclui o montante das despesas com a administração direta e
Input
indireta com o setor de saúde. Exclui os pagamentos com inativos.
As despesas são referentes aos valores pagos no ano-base.
Fonte
Siops
Proporção da produção ambulatorial Razão entre o total da produção ambulatorial apresentada em
de prestadores estaduais e federais no 2005 por prestadores estaduais e federais e o total da produção
total da produção ambulatorial
ambulatorial.
Input
SIA; elaboração
dos autores
Proxy de complexidade do sistema
de saúde
Razão entre o montante recebido em transferências – média e alta
complexidades – e a soma das transferências de atenção básica e
de média e alta complexidades.
Input
Siops;
elaboração dos
autores
Total da produção ambulatorial em
atenção básica
Número de procedimentos de atenção básica apresentados em
2005, realizados nas unidades ambulatoriais.
Output
SIA
Total da produção ambulatorial em
média e alta complexidades
Número de procedimentos de média e alta complexidades
apresentados em 2005, realizados nas unidades ambulatoriais.
Output
SIA
Nota: As variáveis foram consideradas no modelo em 100.000 unidades (no caso dos repasses, R$ 100.000,00).
A opção de trabalhar apenas com os recursos
financeiros deveu-se ao fato de que não é possível
discriminar nas bases de dados relativas a recursos
humanos o tipo de serviço realizado – ambulatorial
ou hospitalar. Porém, no sentido de incorporar a diversidade existente entre os sistemas de saúde das 24
DIRs, considerou-se como componente do modelo
uma variável proxy da complexidade do sistema de
saúde, que considera a proporção entre o montante recebido em transferências – média e alta com-
plexidades – e a soma das transferências de atenção
básica e de média e alta complexidades. Já a aglutinação do indicador proporção da produção ambulatorial
de prestadores estaduais e federais no total da produção ambulatorial teve como objetivo ajustar a participação
porcentual da produção dos estabelecimentos sob
gestão estadual, que estão contabilizados nas variáveis de output.
Os dados utilizados no modelo são descritos na
Tabela 1.
Tabela 1
Variáveis Selecionadas para Compor o Modelo de Análise Envoltória de Dados, segundo
Direções Regionais de Saúde – DIRs
Direção Regional de Saúde
Despesa Total
em Saúde
(em reais de
2005)
DIR 01 - Capital
Produção
Ambulatorial
em Atenção
Básica
Produção
Ambulatorial
em Média
e Alta
Complexidades
Proxy de
Complexidade
do Sistema de
Saúde
(%)
Proporção
da Produção
Ambulatorial
de Prestadores
Estaduais e Federais
no Total (%)
2.753.399.279
43.782.161
127.020.470
48,27
52,09
DIR 02 - Santo André
639.196.570
14.889.804
18.591.851
58,26
21,35
DIR 03 - Mogi das Cruzes
379.686.836
14.051.750
15.780.882
36,22
26,81
DIR 04 - Franco da Rocha
81.016.185
3.443.479
3.521.084
53,53
12,75
DIR 05 - Osasco
540.110.000
22.071.572
16.799.919
44,57
19,36
DIR 06 - Araçatuba
176.201.344
4.036.301
3.424.004
48,13
27,61
DIR 07 - Araraquara
199.993.857
7.113.255
5.051.846
42,98
18,01
DIR 08 - Assis
98.345.681
5.829.845
4.036.207
52,10
13,95
DIR 09 - Barretos
98.715.634
4.428.481
4.351.988
62,15
18,81
157.616.184
7.856.043
8.605.134
26,99
22,93
98.919.493
4.291.192
6.833.150
37,49
47,63
DIR 10 - Bauru
DIR 11 - Botucatu
DIR 12 - Campinas
1.082.452.266
23.117.074
31.378.626
60,80
22,55
DIR 13 - Franca
136.306.042
4.141.329
4.579.310
46,66
28,62
DIR 14 - Marília
158.814.497
6.346.583
6.351.225
59,09
21,89
DIR 15 - Piracicaba
308.653.264
7.922.805
8.182.170
59,91
16,90
DIR 16 - Presidente Prudente
150.897.791
7.731.786
5.887.371
24,67
21,27
62.836.385
2.494.036
1.712.395
0,78
0,00
DIR 18 - Ribeirão Preto
291.448.676
11.674.745
11.951.178
51,47
32,65
DIR 19 - Santos
457.051.788
14.108.572
13.954.755
57,41
13,42
DIR 20 - São João da Boa Vista
163.363.592
7.201.039
5.874.906
54,82
17,13
DIR 21 - São José dos Campos
418.676.617
7.720.820
8.877.996
51,24
12,28
DIR 22 - São José do Rio Preto
301.693.383
12.660.024
15.579.878
45,79
28,83
DIR 23 - Sorocaba
436.141.569
16.235.772
14.781.636
53,53
20,91
DIR 24 - Taubaté
199.156.342
7.341.648
6.947.682
44,23
12,61
DIR 17 - Registro
Fonte: Ministério da Saúde. Datasus. Elaboração dos autores.
61
RESULTADOS
Uma análise exploratória da despesa per capita em
saúde dos 645 municípios do Estado de São Paulo, agrupados nas 24 Direções Regionais de Saúde,
para o período de 2000 a 2005, mostrou que apenas
nove DIRs registraram gasto em saúde superior à
média estadual, que foi de R$ 235,06: São José dos
Campos (R$ 348,70), Campinas (R$ 289,34), Santos
(R$ 281,24), Marília (R$ 258,27), Capital (R$ 256,27),
Araçatuba (R$ 256,05), Santo André (R$ 254,59),
Ribeirão Preto (R$ 243,09) e Barretos (R$ 240,59).
Ressalte-se que a DIR de São José dos Campos apresentou a maior despesa por habitante para os anos
considerados. No outro extremo encontra-se a DIR
de Mogi das Cruzes, com os menores valores no período analisado (Gráfico 3).
Para a DIR Capital os resultados devem ser analisados com cuidado, uma vez que, até 2000, o Município de São Paulo, que a compõe, não estava habilitado ao SUS. Portanto, não é possível contabilizar, para
aquele ano, as despesas municipais com saúde para
essa cidade a partir do Siops.
Entre 2000 e 2005, houve redução de 5,5 pontos
porcentuais da participação da transferência do SUS
na despesa total com saúde dos municípios, que passou de 35,5% para 30,0%, no conjunto do Estado, excluindo a capital. Entre as DIRs, com exceção de Mogi
das Cruzes, em que aumentou 4,3 pontos porcentuais
a participação das transferências do SUS, todas as demais apresentaram decréscimo. A DIR Capital não
foi considerada nessa análise, dado que em 2000 as
transferências do SUS representavam apenas 1,7% dos
gastos, devido à não-habilitação do Município de São
Paulo ao Sistema Único de Saúde (Gráfico 4).
Em 2005, entre os 645 municípios paulistas, 623
(97%) já haviam alcançado o patamar mínimo de recursos próprios gastos em saúde, conforme definido
pela Emenda Constitucional 29/00.2 Entre estes, a
proporção destinada à saúde é variada, de forma que
a maioria das localidades (58,5%) mantém-se na faixa
entre 15% e 20% (Gráfico 5).
Gráfico 3
Despesa Total per Capita em Saúde, por Direções Regionais de Saúde – DIRs
Estado de São Paulo – 2000-2005
440
Em R$
400
2000
2003
2005
360
320
280
240
200
160
120
80
40
ão
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C
ru
ze
s
0
S
62
Fonte: Datasus. Sistema de Orçamentos Públicos de Saúde – Siops. Elaboração dos autores.
Nota: Em reais de 2005 inflacionados pelo INPC anual.
Gráfico 4
Participação das Transferências do SUS nas Despesas Totais com Saúde,
por Direções Regionais de Saúde – DIRs
Marília
60
Osasco
Bauru
2000
Presidente Prudente
Franca
50
São José dos Campos
Franco da Rocha
40
30
Santo André
2005
%
Assis
20
Registro
Araçatuba
10
0
São José do Rio Preto
Barretos
Campinas
Piracicaba
Taubaté
Araraquara
Mogi das Cruzes
Sorocaba
Botucatu
São João da Boa Vista
Santos
Ribeirão Preto
A análise dos dados da produção ambulatorial dos
municípios paulistas, para o período de 2000 a 2005,3
mostrou queda acentuada da participação dos procedimentos de atenção básica no total dos procedimentos ambulatoriais referentes aos municípios. No
total do Estado, essa redução foi de 9,5 pontos porcentuais, passando de 52,2% para 42,7%. O mesmo
comportamento é observado em relação às Direções
Regionais de Saúde – DIRs (Gráfico 6).
Contribui para explicar esse comportamento o aumento do número de procedimentos assistenciais de
alta complexidade realizados pelas unidades ambulatoriais, especificamente o procedimento 36 – Medica-
mentos, que entre 2000 e 2005 passou de 5,6% para
19,0% no total dos procedimentos ambulatoriais no
Estado de São Paulo.
Esses resultados indicam a diversidade dos sistemas de saúde existentes nas 24 DIRs, tais como a
rede instalada de estabelecimentos de saúde com
diferentes níveis de complexidade . As regionais de
saúde que englobam os grandes centros urbanos do
Estado de São Paulo, municípios localizados no entorno das três regiões metropolitanas ou aqueles que
são referência em determinados serviços de saúde,
como Barretos, apresentam maiores porcentuais em
média e alta complexidades.
63
64
Gráfico 5
Box Plot da Participação dos Recursos Próprios em Saúde nas Receitas Totais do Município,
Estado de São Paulo – 2000 - 2005
%
50
Ilhabela
40
Guapiara
Biritiba Mirim
*
Lindóia
30
Itaberá
Iepê
*
São Vicente
Pindorama
Salto
Valentim Gentil
Cedral
Marília
Alvinlândia
20
Ilha Comprida
10
Andradina
Chavantes
*
0
1
2
3
4
5
6
Floreal
*
7
8
Morro Agudo
Flora Rica
*
Itobi
*
*
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Direção Regional de Saúde
No sentido de avaliar a eficiência da produção ambulatorial dos municípios do Estado de São Paulo,
dado seu gasto em saúde, segundo as 24 regionais de
saúde, foi gerado o modelo de eficiência. Os recursos
(inputs) referem-se às despesas totais em saúde, à proporção de transferências de alta e média complexidades no total de transferências do SUS e à proporção
da produção ambulatorial realizada por prestadores
federais e estaduais. Os resultados (outputs) correspondem às produções de alta e média complexidades
e de atendimento básico. A Figura 1 apresenta de forma esquemática o modelo utilizado.
A eficiência técnica média, mensurada segundo
o modelo descrito na Figura 1, foi de 83,49%, com
14 DIRs atingindo um escore de eficiência superior
a este valor. Sete foram consideradas globalmente
eficientes, uma vez que registraram escore igual a
100%. São elas: DIR 1 – Capital; DIR 8 – Assis;
DIR 10 – Bauru; DIR 11 – Botucatu; DIR 16 –
Presidente Prudente; DIR 17 – Registro e DIR 22
– São José do Rio Preto (Tabela 1). Em termos
populacionais, essas regionais representam 38,1%
da população do Estado, distribuída em 256 municípios.
Gráfico 6
Participação dos Procedimentos de Atenção Básica no Total dos Procedimentos Ambulatoriais,
%
100
2000
90
2005
80
70
60
50
40
30
20
10
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0
Figura 1
Modelo Empírico de Eficiência
Resultados (OUTPUTS)
Recursos (INPUTS)
• Despesas totais em saúde
• % da produção de média e alta
complexidades no total da produção
ambulatorial
Assistência
à Saúde
• Produção ambulatorial em
atenção básica
• Produção ambulatorial em média e
alta complexidades
• % da produção dos prestadores
estaduais e federais no total da produção
ambulatorial
65
66
Entre as 17 regionais consideradas não eficientes, pelo ponto de corte adotado na análise
(100%), destacam-se quatro grupos distintos:
um formado por Osasco (94,96%), Mogi das
Cruzes (93,45%), Sorocaba (88,97%), São João
da Boa Vista (86,25%), Taubaté (85,53%), Barretos (85,51%), Ribeirão Preto (84,46%), Santos
(83,27%) e Franco da Rocha (82,69%), que apresentam escores superiores ou próximos à média
estadual; um agrupamento intermediário forma-
do por Marília (78,38%), Campinas (74,05%),
Araraquara (72,03%) e Santo André (71,89%); um
terceiro composto por Piracicaba (63,69%), Franca (60,72%) e São José dos Campos (54,85%); e
um quarto agrupamento formado por Araçatuba
(43,14%), que se diferencia por apresentar escore muito inferior ao conjunto das demais DIRs
(Tabela 2). A regional de Araçatuba reúne 40 municípios que, em 2005, representavam 1,7% da
população do Estado (Gráfico 1).
Tabela 2
Eficiência Técnica e Puramente Técnica, segundo Direções Regionais de Saúde – DIRs
Direções Regionais de Saúde
Eficiência Técnica Eficiência Puramente
Condição de
(%)
Técnica (%)
Eficiência Técnical
Condição de
Eficiência
Puramente Técnica
DIR 01 – Capital
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 08 – Assis
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 10 – Bauru
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 11 – Botucatu
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 16 – Presidente Prudente
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 17 – Registro
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 22 – São José do Rio Preto
100,00
100,00
Sim
Sim
DIR 05 – Osasco
94,96
100,00
Não
Sim
DIR 03 – Mogi das Cruzes
93,45
100,00
Não
Sim
DIR 23 – Sorocaba
88,97
93,23
Não
Não
DIR 20 – São João da Boa Vista
86,25
88,04
Não
Não
DIR 24 – Taubaté
85,53
87,05
Não
Não
DIR 09 – Barretos
85,51
90,87
Não
Não
DIR 18 – Ribeirão Preto
84,46
92,48
Não
Não
DIR 19 – Santos
83,27
90,30
Não
Não
DIR 04 – Franco da Rocha
82,69
98,80
Não
Sim
DIR 14 – Marília
78,38
79,96
Não
Não
DIR 12 – Campinas
74,05
97,99
Não
Sim
DIR 07 – Araraquara
72,03
74,42
Não
Não
DIR 02 – Santo André
71,89
75,18
Não
Não
DIR 15 – Piracicaba
63,69
66,04
Não
Não
DIR 13 – Franca
60,72
60,83
Não
Não
DIR 21 – São José dos Campos
54,85
57,59
Não
Não
DIR 06 – Araçatuba
43,14
46,74
Não
Não
Média do Estado
83,49
87,44
-
-
3,28
3,27
-
-
Desvio Padrão
Quando a eficiência puramente técnica é estimada,
ou seja, pressupondo que as regionais de saúde possuem realidades diversas e, portanto, não é possível
esperar um retorno constante de escala na aplicação
dos recursos em assistência à saúde, a eficiência média estadual passa a ser de 87,44%. Das 24 DIRs, 16
superam a média e as regionais de Mogi das Cruzes
e Osasco atingem o escore de 100%. Nessa escala,
Franco da Rocha e Campinas atingem valores próximos a 100%, respectivamente 98,80% e 97,99% e,
portanto, foram consideradas eficientes na análise
(Tabela 2).
Assim, aumentos de recursos implicariam acréscimos na produção ambulatorial, porém em proporções menores do que ocorreria nas sete regionais
classificadas como globalmente eficientes pelo modelo. Para Mogi das Cruzes é possível constatar, pela
análise da série histórica das transferências do SUS
no período 2000–2005, a ampliação de recursos no
âmbito federal.
É possível quantificar o porcentual de crescimento da produção ambulatorial, sem aumento
dos recursos, para que as regionais classificadas
como globalmente não eficientes possam tornar-se
eficientes no âmbito do modelo de DEA. O aumento da produção ambulatorial total, somando-se
os atendimentos básicos e os de alta e média complexidades, nas DIRs consideradas não eficientes,
varia entre 5%, em Osasco, a 132%, em Araçatuba
(Gráfico 7).
Gráfico 7
Aumento da Produção Ambulatorial para que seja Alcançada a Eficiência Técnica,
%
140,0
132,0
120,0
100,0
82,0
80,0
65,0
57,0
60,0
39,0
40,0
39,0
35,0
28,0
21,0
20,0
20,0
18,0
17,0
17,0
16,0
12,0
7,0
5,0
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Jo
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A
C
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ça
tu
ba
0,0
67
68
As regionais consideradas eficientes também se
mostraram, em média, mais eficazes em relação à
cobertura da produção ambulatorial. Os indicadores
de produção ambulatorial por habitante, tanto na
atenção básica quanto em média e alta complexidades, tendem a ser maiores para o conjunto das sete
DIRs classificadas como eficientes. Esse resultado
também é observado quando se analisa o número
médio de consultas básicas por habitante/ano rea
lizado por regional de saúde. Novamente a capital
se diferencia por apresentar baixa cobertura em
atenção básica, e conseqüentemente em consultas
(Gráfico 8).
As regionais consideradas tecnicamente mais
eficientes na utilização dos recursos para a produção ambulatorial também exibiram menores taxas
de mortalidade infantil e maior esperança de vida
(Gráfico 9).
Gráfico 8
Box Plots da Produção Ambulatorial por Habitante e Número de Consultas Médicas nas Especialidades Básicas por
Habitante, por Eficiência Técnica nas Direções Regionais de Saúde – DIRs
Produção de alta e média complexidade por habitante
Produção no atendimento básico por habitante
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
Capital
4
Eficientes
Não-eficientes
Eficientes
Não-eficientes
Média anual de consultas médicas por
habitante nas especialidades básicas
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
Capital
Eficientes
Não-eficientes
Fonte: Datasus. Sistema de Informações Ambulatoriais. Elaboração dos autores.
Gráfico 9
Box Plots da Taxa de Mortalidade Infantil e Esperança de Vida ao Nascer, por Eficiência Técnica nas
Direções Regionais de Saúde – DIRs
Taxa de mortalidade infantil
Esperança de vida ao nascer
75
20
18
70
16
14
65
12
10
60
8
Eficientes
Eficientes
Não-eficientes
Não-eficientes
Fonte: Fundação Seade. Sistemas de Estatísticas Vitais. Elaboração dos autores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No sentido de contribuir para o debate do
planejamento da assistência à saúde na ótica regional,
assim como definido pela Noas 2002, foi realizada
uma análise exploratória da eficiência na utilização
dos recursos do SUS nas 24 regionais de saúde em
2005. Para tanto, utilizou-se a Análise Envoltória
de Dados (Data Envelopment Analysis – DEA), que
permite estabelecer de forma empírica a relação de
eficiência entre recursos e produção ambulatorial
e, portanto, classificar as regionais de saúde a partir
dessa relação.
Logo, estes resultados devem ser interpretados
como indicativos, pois, como todo modelo matemático, também constituem uma redução da realidade e devem ser lidos e analisados como tal. Foram
consideradas como variáveis de recursos apenas as
relacionadas a valores monetários, como as transferências federais e o gasto próprio em saúde, não
se contemplando considerar no modelo a componente referente a recursos humanos – por exemplo,
número de médicos que prestam atendimento na
rede ambulatorial. Também não foi possível incorporar indicadores relacionados à infra-estrutura, tais
como número de unidades ambulatoriais, leitos hospitalares e outros.
A partir das fontes de dados utilizadas no
estudo não foi possível discriminar quais recursos
financeiros eram destinados especificamente para
a produção ambulatorial, o que levou à adoção do
gasto per capita total com saúde. Assim, um dos
possíveis problemas desse modelo é classificar DIRs
eficientes como não eficientes, dado o aumento na
variável de input, decorrente das despesas hospitalares
ali contabilizadas.
No sentido de neutralizar esse possível problema
na estimação dos resultados foi utilizado o indicador
proxy de complexidade do sistema de saúde como
uma variável de controle, dado que se considera a
participação da média e alta complexidades no sistema de saúde (ambulatorial). Também foi realizada
uma comparação gráfica das despesas per capita em
saúde entre os dois grupos de DIRs – globalmente
eficientes e globalmente não eficientes –, que mostrou que o gasto não é muito diferente entre elas.
69
70
Notas
1.A Norma Operacional Básica SUS 01/96 foi editada em
janeiro de 1997 e passou a vigorar em janeiro de 1998.
2.Em 2000, definiu-se um patamar mínimo para o gasto
com ações e serviços públicos de saúde para União, Estados e Municípios. Para estes últimos, em termos de recursos
próprios aplicados na saúde, a Emenda Constitucional 29/00
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Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. São Paulo:
Cortez, 2001. p. 29-39.
estabelece como piso, em seu Artigo 7º, Parágrafo III, 15%
do produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art.
156 e dos recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso
i, alínea b e § 3º.
Esse mesmo artigo indica que os municípios teriam até 2004
para alcançar o patamar mínimo de gasto como a saúde, ou
seja, 15%.
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Suplemento.
Maria Paula Ferreira
Estatística, Mestre em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Chefe da Divisão
de Metodologia e Métodos Quantitativos da Fundação Seade.
Marcelo Trindade Pitta
Estatístico, Mestre em Estudos Populacionais e Pesquisas Sociais pela Ence, Analista da Fundação Seade.
Artigo recebido em 18 de dezembro de 2007.
Aprovado em 4 de agosto de 2008.
Como citar o artigo:
FERREIRA, M.P.; PITTA, M.T. Avaliação da eficiência técnica na utilização dos recursos do Sistema Único de Saúde na
produção ambulatorial. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, Fundação Seade, v. 22, n. 2, p. 55-71, jul./dez. 2008. Disponível em:
<http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.
71

AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA TÉCNICA NA UTILIZAÇÃO

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