eletroforese de proteínas e imunofixação

imunologia
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS E IMUNOFIXAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
1.1. Conceitos básicos:
Eletroforese é um termo amplo que se refere à migração de todos os solutos ou partículas
carregadas em um meio líquido sob a influência de um campo elétrico. As proteínas possuem
cargas positivas e negativas, sendo sua mobilidade eletroforética diretamente proporcional à carga
da partícula e inversamente proporcional à viscosidade do meio (1,2).
1.2. Tipos de eletroforese:
I. Eletroforese de zona:
Técnica tradicionalmente utilizada na qual ocorre a migração das partículas como zonas,
usualmente em um meio de suporte poroso como acetato de celulose, gel de agarose ou
poliacrilamida, após a amostra ser misturada com uma solução tampão. Isto gera um
eletroforetograma que dispõe as zonas de proteínas com limites precisos. As zonas de proteínas
são visualizadas quando o meio de suporte é corado. A seguir, o meio de suporte é secado e as
proteínas quantificadas em um densitômetro, que converte o padrão de bandas em picos. A
agarose é um polissacarídeo complexo, em geral, livre de grupos ionizados. Apresenta as
vantagens de pouca afinidade por proteínas e clareza após a secagem, permitindo excelente
densitometria e eletroforese de alta resolução (1,3).
II. Eletroforese capilar:
É o mais recente método de separação baseado no fluxo através de um tubo capilar
confeccionado para diferenciar diversas moléculas de acordo com o seu tamanho e outras
propriedades físico-químicas. O método é similar à HPLC (Cromatografia Líquida de Alta
Performance) e utiliza uma coluna com propriedades semelhantes à agarose, o que fornece
resultados comparáveis à eletroforese em gel de agarose. Permite análise automatizada que
detecta e quantifica as bandas de proteínas sem a necessidade de densitometria (4).
Devido à sua alta resolução, a eletroforese capilar, permite a separação dos picos de
Beta1 (transferrina e hemopexina) e Beta2 (Complemento C3), o que resulta em um padrão de seis
bandas. Essa característica permite ganho adicional na avaliação de pacientes com gamopatias
monoclonais (2,5).
Estudos clínicos em pacientes com proteínas monoclonais mostram ser a sensibilidade da
eletroforese capilar (93 a 95%) superior ao gel de agarose (86 a 91%) e ao acetato de celulose
(74%). Quando se compara a eletroforese capilar com gel de agarose, observa-se que a primeira
é mais eficaz em detectar pequenas concentrações de componentes monoclonais, especialmente
IgA ou cadeias leves, que estão escondidas na eletroforese em gel agarose devido à co-migração
com a transferrina e C3 (6, 7, 8, 9,10,11). Deve-se citar que a eletroforese capilar apresenta a
particularidade de não detectar o fibrinogênio (11).
O aumento de sensibilidade obtido com a eletroforese capilar permite ainda uma maior
taxa de detecção de bisalbuminemia (12,13).
A eletroforese capilar de proteínas está estabelecida, na literatura médica, como um
método que permite aumento de sensibilidade, melhor quantificação, análise em amostras
menores, com operação simples e rápida (5,11,14,15,16).
2. USO CLÍNICO DA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS SÉRICAS:
A eletroforese de proteína é utilizada no diagnóstico de processos inflamatórios,
gamopatias e disproteinemias há mais de 50 anos. A realização da eletroforese de proteínas tem
utilidade nas seguintes situações clínicas (11,14):
1
imunologia
Suspeita de mieloma múltiplo, amiloidose ou outras gamopatias; dorsalgia em maiores de
50 anos; presença de osteoporose, presença de lesões osteolíticas ou hipercalcemia;
presença de proteína de Bence Jones; elevação da creatinina; quadros de infecções
recorrentes; neuropatia periférica inexplicável; insuficiência cardíaca refratária; síndrome
nefrótica; quadros de má-absorção em maiores de 50 anos; quadros de anemia e
hepatoesplenomegalia; avaliação de doença hepática crônica; pacientes com VHS
elevado.
2.1. Principais proteínas encontradas nas bandas eletroforéticas
A interpretação clínica da eletroforese é baseada nas variações das frações e na detecção
de paraproteínas. Em um soro normal, utilizando técnica sensível como a eletroforese capilar,
identifica-se seis bandas: albumina, alfa1, alfa2, beta1, beta2 e gama (vide figura 1).
Figura 1
Alb. α1
α2
β1
β2
γ
Descreve-se a seguir as principais proteínas constituintes das bandas eletroforéticas e a
interpretação de suas alterações. A figura 2 mostra a posição das principais proteínas em uma
eletroforese normal em gel de agarose, sendo o mesmo padrão válido para a eletroforese capilar
(17).
I. Albumina:
Normalmente é a proteína mais abundante no plasma, sendo sua função principal a
manutenção da pressão coloidosmótica. É sintetizada pelas células do parênquima hepático e
apresenta meia vida de 15 a 19 dias. Níveis elevados podem ocorrer na desidratação aguda sem
significado clínico.
Diminuição dos níveis é encontrada em algumas condições: analbuminemia; inflamação
aguda ou crônica; doença hepática; glomerulopatias; lesão tubular; enteropatia perdedora de
proteínas; doença inflamatória intestinal; desnutrição protéica; linfomas; leucemia;
hipertireoidismo; uso de corticóide. Na gravidez, níveis diminuem até oitava semana e retornam ao
normal oito semanas após o parto. Em quadros agudos, infecciosos severos e traumas, a
diminuição da albumina se inicia com 12 a 36h, apresentando queda máxima em 5 dias (18).
A bisalbuminemia é uma anormalidade caracterizada pela presença de dupla banda de
albumina à eletroforese, podendo ser congênita ou adquirida. Bisalbuminemia familiar é uma
anormalidade rara, sem conseqüências patológicas ou necessidade de tratamento. Ao contrário, a
2
imunologia
detecção de bisalbuminemia adquirida pode significar uso de antibióticos ou a presença de ascite
e pseudocisto pancreático (12,13).
Aumento de intensidade da interzona albumina/alfa1-globulina ocorre em casos de
alcoolismo crônico e gravidez. A diminuição dessa pode ocorrer em quadros de cirrose, hepatites
e inflamações (19).
Figura 2
A Ib
α
α
1
β β
2
1
Gc
γ
2
PI
AT3
α Lp
C1q CRP
Hpt
α1
Ac
α1At
α 2M
α1Ag
C1Lnh
β Lp
C1s
Fibr
C4
IaT I
Pre A
C3
Tf
IgM
C5
Hpx
IgA
IgD (E)
Cer
Alb
IgG
C1r
FB
Nota:
Pre A = pré-Albumina
Alb = albumina
α1 Ac = alfa1-Antiquimiotripsina
α1 Ag = alfa1-glicoproteína ácida
α1 At = alfa1-antitripsina
α2M = alfa2-macroglobulina
αLp = alfa-lipoproteína
Pl = plasminogênio
Hpx = hemopexina
Hpt = haptoglobina
AT3 = antitrombina III
β Lp = beta-lipoproteína
C1q; C1r, C1s, C3, C4, C5, C1inh = complemento
Cer = ceruloplasmina
CRP = proteína C reativa
Fibr = fibrinogênio
IgA, IgD, IgE, IgG, IgM = imunoglobulinas
Tf = transferrina
FB = fator B
II. Alfa1-globulinas:
Esta banda é principalmente composta por alfa1-antitripsina. O restante (10%) se deve à
alfa1-glicoproteína ácida, alfa-fetoproteína e certas proteínas carreadoras. Incrementos desta zona
são encontrados nas seguintes situações: reação de fase aguda, cirrose, disproteinemia familiar
idiopática, Doença de Hodgkin, carcinomatose metastática, úlcera péptica, gravidez, enteropatia
perdedora de proteína, estresse, colite ulcerativa, uso de estrógenos, corticóides e
3
imunologia
antiinflamatórios. Diminuição dessa banda ocorre na Hepatite viral aguda, má-absorção, enfisema
pulmonar, síndrome nefrótica e no jejum prolongado (18,19,20).
A alfa1-antitripsina, sintetizada no fígado, é o mais importante inibidor da elastase
leucocitária no processo de fagocitose dos polimorfonucleados. A eletroforese geralmente detecta
apenas os indivíduos homozigóticos com deficiência de alfa1-antitripsina, sendo usualmente
normal em heterozigóticos. Sua deficiência está associada a quadro de enfisema pulmonar
precoce. A Alfa1-glicoproteína ácida, também conhecida como orosomucóide, contém alta
percentagem de carboidratos, sendo produzida pelas células do parênquima hepático. Aumenta
na reação inflamatória de fase aguda, especialmente nas inflamações gastrointestinais e
neoplasias malignas (18).
III. Alfa2-globulinas:
Inclui a Haptoglobina, Alfa2-macroglobulina e Ceruloplasmina. Esta área eletroforética
raramente está deprimida (hepatite viral aguda, hipohaptoglobulinemia congênita, doença
hepática, hemólise intravascular) uma vez que a diminuição de um componente geralmente é
mascarada pelos demais. Encontra-se aumentada nas seguintes condições: febre reumática,
senilidade, analbuminemia, hipoalbuminemia, glomerulonefrite, cirrose, diabetes, disproteinemia
familiar idiopática, Doença de Hodgkin, infecção aguda, meningite, carcinomatose metastática,
infarto agudo do miocárdio, mixedema, síndrome nefrótica, osteomielite, úlcera péptica,
pneumonia, poliarterite nodosa, enteropatia perdedora de proteína, artrite reumatóide, sarcoidose,
estresse, colite ulcerativa e uso de corticóides (18,20).
A Haptoglobina é uma glicoproteína de síntese hepática que se liga, irreversivelmente à
hemoglobina após sua hemólise, formando um complexo grande o suficiente para reduzir a perda
de hemoglobina e a lesão renal. É um reator fraco e tardio da reação de fase aguda. Valores
baixos de haptoglobina são os indicadores mais sensíveis de hemólise. A Alfa2-macroglobulina é
o principal inibidor das proteinases plasmáticas. A Ceruloplasmina contém 95% do cobre sérico,
podendo estar aumentada nas reações de fase aguda. Níveis diminuídos ocorrem na doença de
Wilson, desnutrição, síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de proteínas (20).
IV. Beta-globulinas:
Conforme exposto anteriormente, esta zona é melhor avaliada de forma separada: Beta1
(transferrina, hemopexina) e Beta2 (Complemento C3).
A Transferrina é a principal proteína de transporte do ferro. Nos casos de anemia
ferropriva seus níveis estão elevados, embora esteja menos saturada. Níveis baixos são
encontrados na reação de fase aguda, neoplasias, desnutrição protéico-calórica e na perda de
proteínas (síndrome nefrótica, enteropatias perdedoras) (18).
O Complemento C3 é um reator de fase aguda fraco e tardio. Também se eleva na
obstrução biliar. Podem ocorrer deficiências genéticas, embora as deficiências adquiridas,
secundárias ao seu consumo sejam mais comuns: doenças infecciosas e inflamatórias agudas e
crônicas (18,19).
Diminuição da interzona Alfa2/Beta1 pode ocorrer no diabete melito, processos
inflamatórios e pancreatite.
V. Gamaglobulinas:
Esta zona é predominantemente composta de imunoglobulinas do tipo IgG. As
imunoglobulinas IgA, IgM, IgD e IgE se sobrepõem à junção Beta-Gama. Diminuição dessa banda
ocorre na Hipogamaglobulinemia e Agamaglobulinemia, que podem ser primárias ou secundárias
(uso de corticóides, síndrome nefrótica, infecções, leucemia linfocítica crônica, linfomas, mieloma
múltiplo de cadeia leve).
O aumento dos níveis de imunoglobulinas pode ocorrer de forma policlonal; monoclonal
ou oligoclonal (vide figura 3).
Picos policlonais decorrem da produção heterogênea de anticorpos que produzem
elevação difusa das gamaglobulinas na resposta a quadros infecciosos e inflamatórios crônicos,
doenças hepáticas e neoplasias.
4
imunologia
Bandas oligoclonais (dois ou mais picos monoclonais) estão presentes ocasionalmente na
hepatite aguda fulminante, infecções virais crônicas, infecções bacterianas e imunodeficiências.
Os picos monoclonais são resultado de uma única classe ou subclasse de
imunoglobulinas produzidas por uma única linhagem de plasmócitos ou linfócitos B. O significado
e estudo das proteínas monoclonais será discutido adiante (18,20).
Figura 3
Alb. α1
α2
β1
β2
γ
Alb. α1
Pico Monoclonal de Gamaglobulinas
α2
β1
β2
γ
Pico Policlonal de Gamaglobulinas
2.2. Padrões de alterações típicas de eletroforese de proteínas
O quadro 1 mostra alterações na eletroforese de proteínas em situações clínicas comuns
(20).
Quadro 1
↓ Albumina + ↓ Gamaglobulinas + ↑ Alfa2 sugere perda seletiva de proteínas.
↑ Alfa1+ ↑ Alfa2: sugere uma reação de fase aguda.
↑ Alfa1 único: hepatite crônica; reação de fase aguda com hemólise; grávidas; uso de estrógeno.
↑ Alfa2 predominante: encontrado em doenças auto-imunes.
Fusão das bandas beta e gama sugerem um aumento na IgA (ex.: cirrose, infecções respiratórias e de
pele).
Bandas intensamente coradas das regiões alfa à gama, em áreas que normalmente não contêm
proteínas, sugerem imunoglobulinas monoclonais.
Bandas múltiplas, ausência de bandas ou mobilidade diferente podem ocorrer por variantes genéticas.
Aumento de mobilidade da albumina ocorre quando se liga à penicilinas, salicilatos ou quantidades
aumentadas de bilirrubinas e ácidos graxos. Diminuição da mobilidade da alfa1 -antitripsina ocorre
quando se liga a grupo tiol, enzimas ou proteínas de Bence Jones.
Uma determinada proteína pode ter sua concentração elevada a um ponto que pode ser observada.
Uma linha fina pode aparecer interzona na albumina/alfa1 quando há aumento de 100 vezes da alfafetoproteína. Da mesma forma, elevação da proteína C reativa pode levar a banda na região gama.
O quadro 2 mostra alterações à eletroforese de proteínas em pacientes com quadros
clínicos diversos em gel de agarose.
5
imunologia
Quadro 2
Concentração
6800 – 8300
3500 – 5000
100 – 200
50 – 150
30 – 215
125 – 140
200 – 350
70 – 150
10 – 40
40 – 390
25 – 210
525 – 1650
<2
Gamopatia monoclonal igg (benigna)
Padrão
Proteínas
Concentração
TP
6900 Ç
Alb
4380 Å
AAT
200
AAG
50
Hp
75
AMG
220
TRF
270
C3
122
C4
24
IgA
70 Å
IgM
170 Å
IgG
1330 Ç
PCR
<1
Criança (normal)
Proteínas
Concentração
TP
6900
Alb
4390
AAT
240
AAG
59
Hp
65
AMG
490
TRF
300
C3
127
C4
27
IgA
180
IgM
140
IgG
870
PCR
<1
Gamopatia monoclonal iga (mieloma)
Padrão
Proteínas
Concentração
TP
9100 ↑
Alb
2170 ↓
AAT
250
AAG
63
Hp
97
AMG
170
TRF
150
C3
90
C4
20
IgA
5800 ↑
IgM
24 ↓
IgG
200 ↓
PCR
<1
Adulto (normal)
Padrão
Proteínas
TP
Alb
AAT
AAG
Hp
AMG
TRF
C3
C4
IgA
IgM
IgG
PCR
Padrão
Padrão
Doença renal crônica
Proteínas
Concentração
TP
2300 ↓
Alb
1110 ↓
AAT
260 Å
AAG
72 Å
Hp
101
AMG
180
TRF
81
C3
71 Å
C4
14 Å
IgA
67 Å
IgM
47 Å
IgG
200 ↓
PCR
<1
Padrão
Síndrome nefrótica
Proteínas
Concentração
TP
2900 ↓
Alb
680 ↓
AAT
150 Å
AAG
35 Å
Hp
370
AMG
460 ↑
TRF
101 ↓
C3
125 Å
C4
22 Å
IgA
250 Å
IgM
93 Å
IgG
440 ↓
PCR
<1
NOTA:
Å Indica tendência à queda, mas dentro dos valores de referência.
Ç Indica tendência à elevação, mas dentro dos valores de referência.
↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência.
↑ Indica aumento em relação aos valores de referência.
6
imunologia
Quadro 2 (continuação)
Padrão
Inflamação aguda
Proteínas
Concentração
TP
5700 Å
Alb
2470 ↓
AAT
400 ↑
AAG
170 ↑
Hp
340 ↑
AMG
210
TRF
71
C3
120 Ç
C4
17 Ç
IgA
270
IgM
137
IgG
1440
PCR
9.8 ↑
Padrão
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Padrão
Proteínas
Concentração
TP
7800
Alb
3390 Å
AAT
230
AAG
43
Hp
111 Å
AMG
240
TRF
310
C3
94 Å
C4
12 Å
IgA
650 ↑
IgM
170
IgG
2480 ↑
PCR
7,8 ↑
Padrão
Padrão
Artrite Reumatóide
Proteínas
Concentração
TP
6300
Alb
2840 Å
AAT
400 ↑
AAG
150 ↑
Hp
290 ↑
AMG
148
TRF
220 Å
C3
90 Ç
C4
13 Ç
IgA
260 Ç
IgM
880 ↑
IgG
930 Ç
PCR
6,1 ↑
Deficiência de ferro
Proteínas
Concentração
TP
6800
Alb
4770
AAT
280
AAG
44
Hp
101
AMG
220
TRF
530 ↑
C3
136
C4
22
IgA
150
IgM
82
IgG
880
PCR
<1
Doença Hepática Crônica
Proteínas
Concentração
TP
6300Å
Alb
2240 ↓
AAT
97 Å
AAG
19 Å
Hp
<1Å
AMG
290
TRF
129 ↓
C3
53 Å
C4
4Å
IgA
480 ↑
IgM
620 Ç
IgG
2370 ↑
PCR
<1
Hemólise crônica + deficiência ferro
Padrão
Proteínas
Concentração
TP
6300
Alb
4010
AAT
190
AAG
43
Hp
<1↓
AMG
400
TRF
390
C3
134
C4
14
IgA
180
IgM
170
IgG
700
PCR
<1
NOTA:
Å Indica tendência à queda, mas dentro dos valores de referência.
Ç Indica tendência à elevação, mas dentro dos valores de referência.
↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência.
↑ Indica aumento em relação aos valores de referência.
7
imunologia
3. ESTUDO DAS PROTEÍNAS MONOCLONAIS E IMUNOFIXAÇÃO.
As moléculas de imunoglobulinas normais consistem de duas cadeias pesadas idênticas
(α,δ,ε,γ,µ), que definem as classes de imunoglobulinas, e duas cadeias idênticas de cadeias leves:
Kappa (κ) ou Lambda (λ). Normalmente, a produção da cadeia leve tipo Kappa é duas vezes
maior que a do tipo Lambda (20,21,22).
As imunoglobulinas monoclonais, também chamadas de paraproteínas ou Proteínas M,
derivam de uma única linhagem de células plasmáticas que podem produzir altas concentrações
de um único anticorpo monoclonal que aparece como uma linha estreita na eletroforese. Essas
imunoglobulinas monoclonais podem ser fragmentos, polímeros ou monômeros. Quando
fragmentos, usualmente são cadeias leves (Proteína de Bence Jones), mas raramente cadeias
pesadas (11,23).
Quando paraproteínas são detectadas na eletroforese de soro, urina ou líquor, devem ser
classificadas pela imunofixação. A imunofixação, que substituiu a técnica de imunoeletroforese
por ser mais sensível e rápida, combina as técnicas de eletroforese e imunoprecipitação. Após a
separação das proteínas séricas por eletroforese, anti-soro (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve
Kappa e Lambda) é colocado sobre as frações separadas. As proteínas não precipitadas são
lavadas e o imunoprecipitado é a seguir corado. Este método tem grande aplicação na
identificação de proteínas M presentes em pequenas quantidades, que são difíceis de detectar por
outros métodos. O anti-soro deve ser utilizado em diluição ótima para garantir a equivalência
antígeno/anticorpo (15,23).
Condições clínicas associadas com a presença de proteína M no soro ou urina podem ser
agrupadas como plasmáticas, linfocíticas, infiltrativas ou miscelânea. A incidência da maioria
dessas desordens está listada na tabela 1. As características do mieloma múltiplo estão descritas
no quadro 3. O quadro 4 mostra aspectos de outras causas de gamopatias monoclonais
(11,15,16).
Tabela 1 – Incidência anual de gamopatias monoclonais comuns nos EUA (15)
Condição
Número de casos
Mieloma múltiplo
13.000
Macroglobulinemia Waldenström
3.000
Doenças infiltrativas
Amiloidose
2.500
Doença do depósito de imunoglobulinas
rara
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
>1.000.000
Plasmocitoma solitário
Raro
A detecção de cadeias leves monoclonais é importante, devendo ser determinada em
todas as gamopatias monoclonais e especialmente nas doenças das cadeias leves, como mieloma
de cadeias leves, amiloidose primária sistêmica e doença do depósito de cadeias leves. A
quantificação de cadeias leves livres (CLL) por nefelometria é mais sensível que a imunofixação
para detectar pequenas quantidades de cadeias leves livres monoclonais, sendo fundamental no
diagnóstico e monitorização desses casos (10).
Normalmente, níveis urinários de CLL urinários são baixos. Em rins saudáveis, células
tubulares reabsorvem seletivamente. Assim sua presença na urina é provavelmente devido a
secreção no trato urinário. Níveis elevados de CLL policlonais podem estar associados a doenças
auto-imunes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (26).
8
imunologia
Quadro 3 (11,15,16)
Mieloma múltiplo
‰
Neoplasia maligna de uma linhagem de plasmócitos que produz paraproteínas.
‰
Incide principalmente em maiores de 40 anos (pico aos 60 anos).
‰
Fraturas patológicas (lesões osteolíticas) e infecções por capsulados.
‰
Redução da hematopoiese (trombocitopenia, anemia, leucopenia). VHS aumentado.
‰
Diminuição da síntese de outras imunoglobulinas. Fosfatase alcalina elevada.
‰
Hipercalcemia em 30%; azotemia em 40 a 55%; proteinúria em 60 a 90%;
hipoalbuminemia em 50%; hipergamaglobulinemia em 60% e hipogamaglobulinemia
em 10% (mieloma de cadeia leve).
‰
Diagnóstico requer aspirado de medula óssea, que usualmente apresenta mais de 20%
de plasmócitos. Uma vez que a infiltração medular é irregular, múltiplos aspirados
podem ser necessários. Quando o esfregaço não é conclusivo, a biópsia de medula
óssea é utilizada.
‰
Cerca de 75 a 80% dos pacientes com mieloma têm secreção de proteína monoclonal
com peso e forma típica, que é evidenciado como um pico monoclonal na região
gama-globulina, ocasionalmente na beta-globulina e raramente na alfa2.
‰
Tipos de proteínas monoclonais encontrados no mieloma múltiplo: 70% são IgG, 25%
IgA e menos de 2% IgD ou IgE.
‰
Acrescenta-se que alguns pacientes com mieloma excretam uma forma anormal,
incompleta de proteína de baixo peso conhecida como proteína de Bence Jones. Essa
é composta apenas de cadeias leves de imunoglobulinas sendo filtradas no glomérulo.
Na maioria dos casos é rapidamente depurada no plasma, podendo não ser detectada
pela eletroforese. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com mieloma apresentam
proteína de Bence Jones na eletroforese de urina.
‰
Cerca de 1 a 5% dos pacientes com mieloma não mostram proteínas monoclonais em
soro e urina ou cadeias livres (mieloma não secretor).
‰
Mieloma IgD tem algumas características não usuais, correspondendo a menos de 1%
dos mielomas. A cadeia leve da IgD anormal é do tipo lambda em 90% dos casos, ao
contrário dos demais tipos de mieloma onde o tipo Kappa predomina (70%). A
ocorrência de proteinúria de Bence Jones é mais comum no mieloma IgD.
9
imunologia
Quadro 4 (4,15,16)
Plasmocitoma solitário
Cerca de 5% dos pacientes com discrasias de plasmócitos têm tumor localizado. Aqueles
em tecido ósseo são chamados de mieloma solitário (principalmente coluna) e aqueles
em tecido mole são chamados de plasmocitomas extra-medulares (principalmente trato
respiratório superior). Cerca de 20% dos pacientes têm proteína M na eletroforese.
Amiloidose
Pode ser primária, secundária, familiar, localizada ou senil.
O amilóide da amiloidose primária é derivado da região variável das cadeias leves (mais
comum lambda). Mieloma está associado em 20 a 30% desses pacientes.
Eletroforese detecta pico monoclonal em 50%. Imunofixação é anormal em 90%.
Diagnóstico é confirmado com biópsia do tecido afetado.
Tumores linfóides
Cerca de 1/5 destes pacientes (linfomas, leucemia linfocítica crônica) produzem
paraproteínas, usualmente do tipo IgM.
Macroglobulinemia de Waldenström
Causado por linfócitos B maduros que produzem paraproteínas IgM. Leva à
hiperviscosidade, aumento de linfonodos e organomegalias, tendo comportamento mais
benigno e sintomas tratáveis por hemotransfusão devido à lenta infiltração da medula.
Proteinúria de Bence Jones ocorre em 80% dos casos.
Doenças das cadeias pesadas
Raras e associadas à infiltração linfóide. Pode acometer o intestino levando à máabsorção.
Crioglobulinemia
Crioglobulina é uma proteína que se precipita a temperaturas abaixo da corporal. Pode
ser primária ou secundária e levar à trombose periférica. A maioria das crioglobulinas
gera picos policlonais, mas algumas são monoclonais, usualmente IgM.
Gamopatia monoclonal de significado incerto
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é caracterizada pela
presença de IgG ou IgA monoclonal sem evidência de mieloma múltiplo. Acomete 3% dos
pacientes com mais 70 anos. Risco de transformação maligna (mieloma, linfoma,
amiloidose) é de 17% em 10 anos e 33% em 20 anos. Pacientes com GMSI apresentam,
tipicamente, proteína M IgG < 20 g/l ou uma proteína M IgA < 10 g/l, associado com
imunoglobulinas não suprimidas.
Gamopatia monoclonal secundária a outras desordens
Secundária a neoplasias (carcinoma colo-retal, próstata, mama, pulmão).
Secundária a desordens não neoplásicas (doenças do colágeno, cirrose, infecções
crônicas, Hepatite C, Doença de Gaucher, Doença de Paget, Sarcoidose e SIDA).
O tipo de proteína M excretado pode ser IgG, IgA ou IgM.
Cerca de 10% excretam proteína de Bence Jones na urina.
No quadro 5 encontramos uma adaptação de orientações publicadas por Keren DF e
colaboradores, em artigo de revisão, para a propedêutica das paraproteínas (15).
10
imunologia
Quadro 5
Orientação 1: eletroforese de soro e urina de alta resolução é indicado para todos os pacientes
com suspeita de terem discrasias de plasmócitos. Isso se aplica a quadros sugestivos de mieloma
múltiplo, Macroglobulinemia de Waldenström, amiloidose, plasmocitoma solitário, Síndrome
POEMS (neuropatia periférica, organomegalias, deficiência endócrina, gamopatia monoclonal,
pigmentação da pele, lesões ósseas esclerosantes) e doença das cadeias pesadas. O nível de
proteína M deve ser definido precisamente pela medida densitométrica do seu pico.
Orientação 2: imunofixação está indicada para definir o tipo de proteína M. Mesmo em
eletroforeses negativas, imunofixação com anti-soro contra cadeia leve kappa e lambda
pode ser útil para identificar pequenas proteínas M em casos onde há suspeita de
discrasias plasmáticas. Imunofixação não está indicado nos casos óbvios de gamopatia
policlonal à eletroforese. Quando há assimetria na elevação policlonal da gamaglobulina, a
imunofixação pode ser útil. O uso de imunoeletroforese é desaconselhado.
Orientação 3: proteína M deve ser acompanhada usando-se quantificação densitométrica, a não
ser que níveis baixos de proteína M sejam obscurecidos por outras proteínas. Nesses casos, a
quantificação por nefelometria pode ser mais precisa.
Orientação 4: para todos os pacientes com discrasias dos plasmócitos, medida direta das
imunoglobulinas por nefelometria está indicada para definir o nível das imunoglobulinas não
envolvidas. O uso de imunodifusão radial é desencorajado.
Orientação 5: todos os pacientes com mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström,
amiloidose e desordens correlatas devem ser investigados para a presença de cadeias leves
livres monoclonais. Isto é melhor realizado pela quantificação na urina de 24h, com medidas
densitométricas do pico de cadeia leve em um espécime concentrado e imunofixação.
Orientação 6: níveis de proteína monoclonal no soro ou urina devem ser monitorados
periodicamente, cada um a dois meses, naqueles em tratamento de mieloma, macroglobulinemia
de Waldenström ou amiloidose, e a cada ano em pacientes com gamopatia monoclonal de
significado indeterminado.
Orientação 7: síndrome de hiperviscosidade requer troca de plasma emergencial, com
indicações baseadas em aspectos clínicos. A viscosidade sérica e a eletroforese de proteínas são
recomendadas antes da primeira plasmaferese para correlacionar níveis de proteína M com os
sintomas.
Orientação 8: crioglobulinas devem ser avaliadas em todos os pacientes com proteínas M e
sensibilidade ao frio.
Orientação 9: técnicas atuais para avaliação das proteínas M consistem de eletroforeses de alta
resolução (gel de agarose e eletroforese capilar).
11
imunologia
4. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NA URINA
Normalmente a urina não apresenta proteínas, ou apenas contém débil banda de
albumina e globulina, uma vez que o glomérulo previne a passagem de proteínas (14,19).
As funções glomerular e tubular normais resultam em excreção de proteína inferior a 150
mg/dia. Dois terços da proteína filtrada é composta de albumina, transferrina, proteínas de baixo
peso molecular e algumas imunoglobulinas. O restante, como a glicoproteína Tamm-Horsfall é
derivado do próprio trato urinário. Lesão renal resulta em proteinúria. Eletroforese de proteínas na
urina separa as proteínas de acordo com sua carga e permite a classificação do tipo de injúria. Um
padrão normal de proteinúria consiste de albumina e ocasionalmente traços de bandas alfa1 e
beta. A eletroforese de urina concentrada pode não detectar cadeias leves por falta de
sensibilidade, sendo a imunofixação o próximo passo (19,24).
Padrões de alterações da eletroforese de proteínas na urina
‰
‰
‰
‰
Proteinúria glomerular (lesão mínima, glomerulonefrite, nefropatia diabética): aumento da
albumina e bandas alfa1 e beta1.
Proteinúria tubular (lesão medicamentosa, pielonefrite, doença renal vascular, rejeição à
transplante): aumento de albumina, bandas alfa1, alfa2 e beta-globinas.
Distúrbio misto glomerular e tubular.
Presença de banda monoclonal.
5. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR
Eletroforese de proteínas, em gel de agarose, do líquor é largamente utilizada na procura
de bandas oligoclonais, definidas como duas ou mais bandas discretas na região gama que estão
ausentes ou em menor intensidade em eletroforese de soro concomitante. A imunofixação, em
geral, é preferida por fornecer melhor resolução e ter habilidade para identificar bandas de
imunoglobulinas específicas. Bandas oligoclonais no líquor têm sido identificadas em 83% a 94%
dos pacientes com Esclerose Múltipla estabelecida, 40 a 60% dos casos prováveis e 20 a 30%
dos casos possíveis. Também são observadas em quase todos os casos de panencefalite
subaguda esclerosante, em 25 a 50% das infecções virais do sistema nervoso central, nos casos
de neuroborreliose, meningite criptocócica, neurosífilis, mielite transversa, carcinomatose
meníngea, glioblastoma multiforme, linfoma de Burkitt, polineuropatia recorrente crônica, Doença
de Behçet, cisticercose e tripanossomíase (3,25).
Aumento da síntese intratecal de IgG é refletida no aumento da razão líquor/soro de IgG.
Aumento da razão também pode ser determinado por aumento da passagem de IgG plasmático
por quebra da barreira hemato-encefálica. A imunoglobulina derivada dessa passagem é corrigida
dividindo a razão líquor/soro de IgG pelo índice líquor/soro de albumina, o que fornece o índice de
IgG. O índice de IgG, cujo limite superior da normalidade é 0,8, apresenta uma sensibilidade de
90% no diagnóstico de esclerose múltipla (19,25).
Em suma, índice de IgG elevado e a presença de bandas oligoclonais são achados
complementares úteis no diagnóstico de esclerose múltipla, mas o valor preditivo positivo desses
testes é dependente do grau de suspeita clínica (25).
12
imunologia
O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini disponibiliza:
Líquor
Eletroforese em gel de agarose com concentração
Imunofixação
IgG (nefelometria)
Índice de IgG
Urina
Eletroforese em gel de agarose com concentração (Urina 24h)
Imunofixação (Urina 24h)
Proteínas de Bence Jones (cadeias leves): Precipitação/turvação
Soro
Eletroforese Capilar
Cadeias leves Kappa e Lambda (Nefelometria)
Imunofixação
IgD (imunodifusão radial)
IgA (imunoturbidimetria)
IgG (imunoturbidimetria)
IgM (imunoturbidimetria)
Crioglobulinas (precipitação)
Subclasses de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (nefelometria)
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