質問票 - 浜松市

Questionário　質問票
Nome
氏名
Número do seguro
保険者番号
Nome do assegurado
保険者名
Data de Nasc.
生年月日
Data
記入日
※ Favor, a própria pessoa preencher.
※各自ご記入ください
N°
Questões　質問項目
Atualmente está tomando medicamento ref. aos itens a～c?
1-3
現在、aからcの薬の服用の有無
Opções
選択肢
Resposta
回答欄
1
a. Remédio para baixar pressão arterial.
a.血圧を下げる薬
①Sim　はい　②Não　いいえ
2
b. Injeção de insulina ou remédio para baixar glicemia.
b.インスリン注射または血糖を下げる薬
①Sim　はい　②Não　いいえ
3
c. Remédio para baixar o colesterol.
c.コレステロールを下げる薬
①Sim　はい　②Não　いいえ
4
Já foi diagnosticado e/ou submeteu-se a tratamentos de derrame cerebral. (infarto
cerebral, etc.)
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療をうけたこ
とがありますか。
①Sim　はい　②Não　いいえ
5
Já foi diagnosticado e/ou submeteu-se a tratamentos de doença cardíaca.
(angina ou infarto do miocárdio, etc.)
医師から心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けた
ことがありますか。
①Sim　はい　②Não　いいえ
6
Já foi diagnosticado insuficiência renal crônica e/ou já submeteu-se a tratamento de diá
lese artificial.
①Sim　はい　②Não　いいえ
医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたこと
がありますか。
7
Já foi diagnosticado anêmico.
医師から、貧血といわれたことがある。
8
Tem vício de fumar. （※"Pessoas viciadas são": fuma mais de 100 cigarros desde que
iniciou, fuma mais de 6 meses ou está fumando a 1 mês.)
①Sim　はい　②Não　いいえ
現在、たばこを習慣的にすっている。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヶ月
以上吸っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者）
9
O peso aumentou mais de 10 quilos, comparando aos 20 anos de idade.
20歳のときの体重から10㎏以上増加している。
Pratica atividade física que transpira levemente, mais de meia hora p/ dia, mais de 2
10 vezes p/ semana, há mais de 1 ano.
1回30分以上軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施
①Sim　はい　②Não　いいえ
①Sim　はい　②Não　いいえ
①Sim　はい　②Não　いいえ
11
Caminha ou pratica alguma atividade física diariamente, mais de 1h.
日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施
①Sim　はい　②Não　いいえ
12
Comparando com pessoas do mesmo sexo e idade, sua velocidade de andar é rápida.
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
①Sim　はい　②Não　いいえ
13
O seu peso, teve variação de ±3 quilos, neste ano.
この1年間で体重の増減が±３㎏以上あった。
①Sim　はい　②Não　いいえ
14
Comparando com outras pessoas pessoas sua velocidade de comer é:
人と比較して食べる速度が速い。
①Rápido　早い
②Normal　普通
③Devagar　遅い
浜松市　国保年金課
Nome
氏名
N°
Questões　質問項目
Opções
選択肢
Resposta
回答欄
15
Janta 2 hs antes de dormir, mais de 3 vezes por semana.
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。
①Sim　はい　②Não　いいえ
16
Toma lanche após o jantar, mais de 3 vezes por semana. (lanche a noite fora as 3 refeições)
夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ある。
①Sim　はい　②Não　いいえ
17
Não toma café da manhã, mais de 3 vezes por semana.
朝食を抜くことが週3回以上ある。
①Sim　はい　②Não　いいえ
Frequência que ingere bebidas alcoólicas. (sake, shochu, cerveja, vinho, etc.)
18
お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度
①Todos os dias　毎日
②Às vezes　時々
③Quase nada (não bebo)
ほとんど飲まない（飲めない）
Quantidade de bebidas alcoólicas ingerida por dia: 1 copo (de 180ml) de sake, cerveja
19 (500ml), sochu 35 graus (80ml), uísque dose dupla (60ml), 2 copos de vinho (240ml)
飲酒日の1日当たりの飲酒量　清酒1合（180ml）の目安：ビール中瓶1本（500ml）、
焼酎35度（80ｍｌ）、ウィスキーダブル一杯（60ｍｌ）、ワイン2杯（240ｍｌ）
①Menos de 1 copo　1合未満
②1 a 2 copos　1～2合未満
③2 a 3 copos 2～3合未満
④Mais de 3 copos　3合以上
20
Consegue repousar o suficiente, quando dorme?
睡眠で休養が十分とれている。
①Sim　はい　②Não　いいえ
①Não tenho intenção
改善するつもりはない
②Tenho intenção de melhorar
(dentro de 6 meses)
改善するつもりである
（概ね6か月以内）
③Em breve (dentro de 1 mês）
Tem inten o de melhorar,
estou come ando aos poucos.
Deseja melhorar os hábitos diários, como praticar atividades físicas, mudar os hábitos
21 alimentares, etc.
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思っていますか。
近いうちに（概ね1か月以内）
改善するつもりであり、
少しずつ始めている
④Já estou providenciando
(menos de 6 meses)
既に改善に取り組んでいる
（6か月未満）
⑤Já estou providenciando
(mais de 6 meses)
既に改善に取り組んでいる
（6か月以上）
22
Surgindo oportunidade, participaria de orientações para melhorar os hábitos diários?
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。
①Sim　はい　②Não　いいえ
浜松市　国保年金課