Insuficiência Cardíaca

Cardiologia
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Semiologia - GESEP
Insuficiência Cardíaca
Dr. Carlos Cardoso
Objetivos
1. Conhecer a fisiopatologia da insuficiência
cardíaca e sua correlação com os sinais e
sintomas;
2. Aprender a solicitar, conforme o raciocínio
clínico, os exames complementares pertinentes;
3. Conhecer as causas e saber identificar, quando
for o caso, fatores ou doenças que levam à
descompensação da ICC.
1. Qual a importância deste tema para o
médico generalista?
Em todo o mundo, encontramos vários
levantamentos estatísticos mostrando a alta
prevalência de doenças cardiovasculares, com
repercussão significativa na morbidade e
mortalidade da população. Por esta razão,
doenças como a insuficiência cardíaca,
hipertensão arterial sistêmica, coronariopatia
crônica e dislipidemia, devem ser bem
conhecidas do médico em sua formação geral.
2. Como entender,
fisiopatologicamente, os sinais e
sintomas mais comuns?
A insuficiência cardíaca pode ser dividida em
esquerda e direita. Quando se trata de
insuficiência cardíaca esquerda (ICE), há
falência das câmaras esquerdas com
consequente congestionamento de sangue na
circulação pulmonar. Esta condição instalada
leva ao sintoma dispnéia. A dispnéia, quando
devido à insuficiência cardíaca, geralmente
apresenta uma evolução de progressão de sua
intensidade com os esforços, conforme a
enfermidade se torna mais grave (dispnéia
progressiva aos esforços). Juntamente com
este sintoma, são frequentes o sinal de
taquicardia (mecanismo de compensação da
falência do órgão) e a presença de terceira
bulha (B3).
Fig 1. Sinais e sintomas de insuficiência
cardíaca.
A insuficiência cardíaca direita (ICD) pode
surgir como consequência da congestão
pulmonar, decorrente do comprometimento
inicial das câmaras esquerdas (quadro
conhecido pela sigla ICC – insuficiência
cardíaca congestiva). Outra possibilidade
fisiopatológica é a de que a ICD ocorra devido
à doença pulmonar previamente instalada (Cor
Pulmonale). Os achados clínicos, na ICD,
ocorrem devido à falência das câmaras
direitas, o que provoca congestão sanguínea ao
nível da veia cava superior e inferior, podendo
levar a: ingurgitamento jugular,
hepatomegalia, ascite, edema de membros
inferiores com cacifo. Pode ocorrer também
edema generalizado.
3. Quais os principais conceitos e
classificações referentes ao tema?
Como vimos anteriormente, o paciente pode
apresentar ICE isoladamente, com dispnéia
progressiva aos esforços. Sinais e sintomas que
também costumam ser encontrados:
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, ictus
cordis aumentado e desviado para baixo e para
a esquerda, taquicardia, B3. Pode apresentar
ICD isoladamente, caracterizado
frequentemente como Cor Pulmonale, cujos
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principais achados clínicos já foram citados.
Enfim, pode apresentar ICC (ICE + ICD: com
somatória dos sinais e sintomas
correspondentes).
Outra conceituação importante é a
diferenciação entre insuficiência cardíaca
sistólica e diastólica. Na insuficiência cardíaca
sistólica, o quadro clínico ocorre por
diminuição da fração de ejeção e contratilidade
miocárdica do ventrículo esquerdo (VE). Na
insuficiência cardíaca diastólica, com quadro
clínico semelhante, este ocorre por
relaxamento diminuído da parede ventricular
esquerda com fração de ejeção preservada, fato
mais comum em indivíduos idosos.
A classificação funcional da NYHA (New York
Heart Association) mostra-se bastante útil
para caracterização da severidade dos
sintomas e acompanhamento de resposta ao
tratamento. A seguir, uma descrição resumida:
Classe I: não há sintomas ou limitações para
atividades comuns, rotineiras.
Classe II: pouca limitação de atividade; o
paciente sente-se confortável ao repouso ou
com exercício leve.
Classe III: limitação significativa em todas as
atividades; o paciente sente-se confortável
somente ao repouso.
Classe IV: qualquer atividade física produz
desconforto; sintomas ocorrem com o paciente
em repouso.
Para encerrar este tópico, vale à pena
diferenciar adequadamente os termos
ortopnéia e dispnéia paroxística noturna.
Ambos ocorrem devido ao aumento do retorno
venoso quando o indivíduo se encontra em
decúbito dorsal. A ortopnéia consiste na
incapacidade do paciente permanecer em
decúbito dorsal, necessitando usar vários
travesseiros quando deitado para elevar a
cabeça. A dispnéia paroxística noturna
consiste no fato do paciente acordar
subitamente com dispnéia após já estar
adormecido em decúbito dorsal. Muitas vezes
o paciente acorda dispnéico e rapidamente
busca a janela sentindo-se aliviado por
respirar “ar puro”. Na verdade, tanto em um
caso como no outro, a questão é aliviar a
dispnéia por diminuição do retorno venoso
que sobrecarrega as câmaras cardíacas
insuficientes, produzindo aumento da
congestão pulmonar e consequente dispnéia.
4. Como utilizar racionalmente os
exames complementares?
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A investigação do paciente com insuficiência
cardíaca através dos exames complementares
inicia-se com a Radiografia de Tórax em PA e
perfil, e pelo Eletrocardiograma (ECG) em
repouso. Ao exame de RX poderemos
encontrar cardiomegalia, sinais de congestão
pulmonar (acentuação da circulação pulmonar
bilateralmente, com aumento nos ápices) e, em
casos mais graves, derrame pleural. Ao ECG, é
frequente serem detectados sinais de
sobrecarga ventricular esquerda e taquicardia.
Fig. 2. Radiografia mostrando cardiomegalia e
congestão pulmonar.
O Ecocardiograma possibilita avaliação mais
detalhada do miocárdio (hipertrofia, dilatação,
relaxamento diminuído), da fração de ejeção,
da contratilidade do VE, além de possibilitar
uma estimativa da pressão da artéria
pulmonar. São também avaliadas as válvulas.
Fig. 3. Ecocardiograma mostrando as 4
câmaras cardíacas.
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Em algumas ocasiões em que o paciente
apresenta dispnéia, é difícil fazer o diagnóstico
diferencial clínico entre uma causa cardíaca ou
pulmonar para a queixa respiratória, fato que
dificulta a tomada de decisão terapêutica.
Neste caso, há a possibilidade de solicitação do
BNP plasmático; se o valor sérico estiver
elevado, a causa da dispnéia mais provável é
cardíaca; se o valor sérico estiver baixo, devese pensar em uma causa pulmonar
predominante para a dispnéia do paciente.
5. Pensando nas causas e consequências
da insuficiência cardíaca, que pontos
relevantes devem ser ressaltados na
obtenção da história clínica e
abordagem médica destes pacientes?
Quanto às causas de ICC, têm destaque a
hipertensão arterial sistêmica, a
miocardiopatia isquêmica (devido à obstrução
das artérias coronárias pela ateromatose) e as
valvulopatias. No Brasil, a principal causa de
valvulopatia reside na ocorrência de moléstia
reumática prévia. Também em nosso país,
ainda é relevante a miocardiopatia chagásica.
A injúria do miocárdio pelo álcool deve
também ser lembrada.
Quando o indivíduo apresenta ICC
descompensada, deve-se sempre pensar em
qual fator teria levado o paciente a esta
descompensação clínica. Tratar
exclusivamente a insuficiência cardíaca poderá
não ser suficiente!
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Entre fatores comuns de descompensação,
encontram-se a pneumonia, o infarto agudo do
miocárdio (IAM), o uso irregular da medicação
e a própria evolução da doença.
Exames laboratoriais como o hemograma (na
suspeita de pneumonia) e os marcadores de
necrose miocárdica, como a CK-MB, CK-MB
massa e a troponina (na suspeita de IAM),
podem ser muito úteis se o raciocínio clínico
sugerir estas possibilidades.
A radiografia de tórax e o eletrocardiograma
podem auxiliar, quando apresentarem achados
específicos, o que nem sempre ocorrerá no
atendimento inicial de urgência.
Fig 4. ECG: observe a maior amplitude do
complexo QRS nas derivações precordiais V1 a
V6, caracterizando sobrecarga ventricular.
Bibliografia:
TOY, E. C., PATLAN, J. T. Casos Clínicos em
Medicina Interna, 3ª ed. Artmed e McGraw
Hill, 2011.
2. PORTO, C.C. Semiologia Médica, 6ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara, 2009.