Perguntas para os participantes da audiência pública

Capítulo do livro
Atenção em Saúde mental para crianças e adolescentes no SUS
Organizadores:
Edith Lauridsen-Ribeiro
Oswaldo Yoshimi Tanaka
São Paulo, Hucitec, 2010
Que desafios os adolescentes autores de ato infracional colocam ao SUS?
Algumas notas para pensar as relações entre saúde mental, justiça e
juventude.
Maria Cristina G. Vicentin (Prof. Programa de Estudos Pós-graduados em
Psicologia Social da PUC-SP)
Gabriela Gramkow (doutoranda Programa de Estudos Pós-graduados em
Psicologia Social da PUC-SP
Nesse texto, ao invés de explorarmos uma experiência em saúde mental junto
a jovens autores de ato infracional1, tomaremos os adolescentes autores de ato
infracional como analisadores2 de algumas dificuldades e desafios colocados
aos serviços e às políticas de saúde mental quando trabalhamos com situações
de grande vulnerabilidade. Assim, apresentaremos, inicialmente, alguns
elementos problemáticos da relação da adolescência em situação de
vulnerabilidade com os serviços de saúde, que nos permitirão identificar a
complexidade dessa relação e delinear alguns de seus desafios. Em seguida,
vamos sugerir algumas possibilidades de ação nesse campo.
1. Uma relação “problemática”
Já é nossa conhecida a distância entre adolescência e serviços de saúde
mental, a qual tem sido reiteradamente sinalizada por pesquisadores e
trabalhadores desse campo. Distância aqui entendida em muitos sentidos:
1
Uma importante experiência, realizada em Belo Horizonte, está contemplada nesse livro no capítulo escrito
por Cristiane Barreto.
2
Analisador, na perspectiva da análise institucional, é um dispositivo de decomposição dos elementos
participantes da totalidade de uma situação, arguindo, dessa maneira, determinadas naturalizações e
2
enquanto escassez de serviços de saúde mental para adolescentes, e como a
propalada “dificuldade de adesão” dos mesmos aos tratamentos. E, ainda,
distância quanto à “cara” dos serviços de saúde, percebidos como não
acolhedores aos jovens, quanto ao hiato cultural e etário entre profissionais
dos serviços e os adolescentes/jovens e, por fim, distância enquanto
fragilidade na dinâmica inter-setorial entre saúde, educação, trabalho,
esporte, justiça quando falamos de adolescentes e jovens.
Uma relevante análise de algumas dessas distâncias pode ser encontrada na
recente pesquisa desenvolvida por Areias (2009) em torno dos critérios de
inclusão dos adolescentes nos serviços de saúde mental pelos profissionais dos
serviços numa região do município de São Paulo. Nesse trabalho, um dos
achados mais centrais refere-se ao conflito entre a lógica do adolescente e a
lógica de funcionamento das instituições de saúde, o que, na maioria das
vezes, dificulta o reconhecimento dos serviços de saúde mental por parte dos
adolescentes como recurso possível para recorrer em caso de necessidade,
produzindo até uma escassez da procura.
Se para grande parte dos jovens essas distâncias já se apresentam como
significativas, imaginemos para os segmentos juvenis em que as dimensões de
vulnerabilidade são mais agudas. Estudo realizado em 2004 em torno da
presença de crianças e adolescentes em situação de risco nos serviços de
saúde, também no município de São Paulo, evidenciou: a falta de preparo dos
profissionais da saúde para lidarem com essa demanda singular e complexa; a
persistência de uma atuação individual do profissional e de uma prática de
isolamento dessas crianças em programas e políticas específicas; a dificuldade
de um trabalho em rede e uma lógica centrada nos encaminhamentos.
(Lescher, Grajcer & Bedoian et al, 2004). Tal lógica individualizante só faz
incrementar a vulnerabilidade das crianças, dos adolescentes e também dos
convocando a potência de produção de realidades alternativas e/ou alterativas. (Lourau, 2004; Rodrigues,
3
profissionais. A referida pesquisa considera que é um desafio para as
políticas públicas criar mecanismos facilitadores de aproximação dessa
população aos serviços de saúde, valorizando o acolhimento como dispositivo
fundamental, bem como a construção de procedimentos singulares para cuidar
da adesão e do acompanhamento dessas crianças e adolescentes.
No caso dos adolescentes autores de ato infracional, essa distância, já quase
uma apartação, tem sido historicamente mais extremada por inúmeras razões,
dentre elas: a persistente lógica totalitária das instituições de guarda e custódia
de adolescentes “desviantes”, especialmente daquelas que executavam
medidas de privação de liberdade, em geral com as ações de saúde
desenvolvidas intra-muros e os efeitos de distanciamento derivados do
estigma da periculosidade3.
Certamente os avanços na Reforma em Saúde Mental e no Sistema de
Garantia de Direitos da Criança e no Adolescente em nosso país vêm trazendo
mudanças significativas nesse panorama, mas, antes de evidenciá-las (o que
faremos no item a seguir), gostaríamos de chamar a atenção para a grave
utilização dos temas da saúde mental mais recentemente no campo do autor de
ato infracional na perspectiva da defesa social e não na ética do cuidado. Ou
seja, o controle social dos jovens e especialmente daqueles autores de ato
infracional no Brasil tem se revestido de crescentes processos de
psiquiatrização, além do já conhecido processo de criminalização (como a
proposta de redução da idade penal) (Vicentin, 2005, 2006). O que estamos
chamando de psiquiatrização é a predominância dos saberes e fazeres psi na
Leitão e Barros, 1992)
3
Não temos como fazer aqui uma discussão mais exaustiva das razões históricas dessa sistemática exclusão,
mas remeto a leitor aos seguintes trabalhos: Rizzini & F. Pilotti,. (1995) A arte de governar crianças: a
história das políticas sociais, da legislação e da assistência à infância no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
Universitária Santa Úrsula.; M. Del Priore. (1991) História da criança no Brasil. São Paulo: Contexto;
Marcílio, M. L. (1998). História social da criança abandonada. São Paulo: HUCITEC; Santos, M. A. C.
(2004). Criança e criminalidade no início do século. Em M. del Priore (Org.), Histórias das crianças no Brasil
(pp. 210-230). São Paulo: Contexto.
4
gestão das problematizações e dos conflitos que setores da juventude vêm
colocando ao campo social.
Vejamos os sinais dessa psiquiatrização4:
a) O crescimento da internação psiquiátrica de adolescentes por mandado
judicial (nos maiores hospitais psiquiátricos para adolescentes do Rio de
Janeiro, São Paulo e Porto Alegre), caracterizada: pela compulsoriedade, pela
estipulação de prazos para a internação subordinada aos critérios jurídicos, por
tempo médio de internação superior aos dos demais internos admitidos por
outros procedimentos e pela acentuada presença de quadros relativos à
distúrbios de conduta (portanto, não psicóticos). (Bentes, 1998; Joia, 2006).
Em pesquisa realizada no Centro Integrado de Atenção Psicossocial para
crianças e adolescentes do Hospital Psiquiátrico São Pedro, na cidade de Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, Scisleski e outros (2008) verificaram que a
questão da drogadição tem sido a “patologia” juvenil que mais demanda
atendimento naquele serviço, sendo corriqueiramente encaminhada de um
modo bastante peculiar: via determinação judicial. Os autores ponderam que,
nesses casos, a ordem judicial parece desempenhar um papel dúbio: se, por um
lado, é um procedimento que se oferece como uma estratégia de acesso para
jovens ao serviço de saúde, por outro, por vezes é utilizado como uma espécie
de punição, no sentido de o encaminhamento servir como um recurso auxiliar
à disciplinarização dos jovens. A internação psiquiátrica funciona tanto como
resposta que dá legitimação de uma “individualidade fracassada” quanto
reafirma o lugar de marginalidade social desses jovens.
Cabe destacar também que, no recente “Levantamento Nacional dos Serviços
de Saúde Mental no Atendimento aos Adolescentes Privados de Liberdade e
4
Sobre essa discussão, vide também: CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA E ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS
CENTROS DE DEFESA DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ANCED). Discursos de poder: tutela psijurídica da adolescência, 2007. Disponível em: http://www.cedecainter.org.br/portal/e107_files/downloads/
5
sua Articulação com as Unidades Socioeducativas” (SEDH/MS, 2009), 64%
das unidades socioeducativas respondentes5 afirmaram que a rede de saúde
mental recebe mandado de internação compulsória emitida pela Vara da
Infância ou Ministério Público. Destas, 40% acatam o mandado e internam o
adolescente, independente de buscarem ou não mecanismos de diálogo com o
Judiciário.
b) A crescente tematização das relações entre transtorno mental e
criminalidade juvenil, evidenciada: - nas propostas de alterações no ECA
centradas no argumento do transtorno mental e da periculosidade; - no
crescente encaminhamento de adolescentes autores de ato infracional para
perícias psiquiátricas visando aferição do grau de periculosidade; na aplicação
de simulacros de medidas de segurança a jovens infratores: como é o caso dos
jovens internos na UES, unidade inaugurada em dezembro de 2006 no estado
de São Paulo, destinada a oferecer atendimento para portadores de diagnóstico
de transtorno de personalidade e/ou de periculosidade, durante o cumprimento
de medida sócio-educativa de internação. (Vicentin, 2005, 2006; Frasseto,
2008)
c) O uso dos medicamentos psicotrópicos como forma de controle de
adolescentes que cumprem medidas socioeducativas, conforme estudo recente
do Conselho Federal de Psicologia, identificado em pelo menos quatro estados
do país, Minas Gerais, Paraná, Piauí e no Rio Grande do Sul.6.
posicionamento_cfp_anced_tutela_psijurudica_final_site.pdf.
5
No referido estudo, do universo de 147 municípios-sede de unidades socioeducativas de internação e de
internação provisória, obteve-se 85% de repostas do total.
6
Os pesquisadores detectaram que no Rio Grande do Sul cerca de 80% dos internos são medicados e que
tanto os diagnósticos quanto os medicamentos receitados são idênticos, o que comprovaria o uso abusivo das
substâncias por parte das instituições. (Conselho Federal de Psicologia e Comissão Nacional de Direitos
Humanos do Conselho Federal da OAB. Direitos Humanos – um retrato das unidades de internação de
adolescentes em conflito com a lei. Inspeção Nacional às unidades de internação de adolescentes em conflito
com a lei, 2006).
6
Vemos desenhar-se, assim, uma delicada relação entre medidas de proteção
e/ou socioeducativas
7
e “demandas” em saúde mental, com os tratamentos
(muitas vezes compulsórios) sendo entendidos diferentemente pelas lógicas
judiciais e pelas da saúde. Essa delicada relação fica bastante evidenciada,
como vimos acima, nas ocasiões em que a terapêutica tende a se confundir
com a pena ou quando tratamento e castigo assumem a mesma forma,
principalmente nos casos de imposição de tratamento por uso de drogas.8
Destaca-se, ainda, a presença do sistema de justiça na relação com os serviços
de saúde, o que pode resultar em crescente judicialização ou ser revertida a
favor de lógicas inter-setoriais e em rede, a depender de como é trabalhada,
como nos sugere Cristiane Barreto nesse mesmo livro: “a porta de entrada da
Saúde Mental, diferente de outrora, pode ser o campo da justiça”, mas “resta
depurar a demanda endereçada, sem perder a oportunidade de receber e tratar
dos adolescentes encaminhados”, de forma a “ampliar as delimitações
burocráticas para escutar os caso” ( p. ).
Tais “demandas” dirigidas ao campo da saúde mental acompanham uma
tendência à patologização de setores da juventude pobre, isto é, uma forma de
encobrir como doença mental determinados processos sociais que discriminam
a pobreza e o desinvestimento da sociedade em relação a esses jovens.9 E
7
A medida de proteção é aplicada à criança e ao adolescente sempre que os direitos reconhecidos no ECA
(1990) forem ameaçados ou violados: I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; II - por falta,
omissão ou abuso dos pais ou responsável; III - e razão de sua conduta (Art 98) ; e as medidas sócioeducativas, cujas disposições gerais encontram-se previstas nos arts. 112 a 130 do Estatuto (Lei nº 8.069/90)
são aplicáveis aos adolescentes que incidirem na prática de atos infracionais.
8
Na Argentina, pesquisa de Guemureman e Daroqui, (2001) na Provincia de Buenos Aires indica uma
judicialização de crianças e jovens como uma das respostas do poder público às problemáticas da
delinqüência, do consumo de drogas e da pobreza, reafirmadas sistematicamente na associação desvioperigosidade-droga-violência. Cresce a internação desses jovens em clínicas psiquiátricas, o que é fenômeno
recente e sua multiplicação segue a mesma lógica: muitos ingressam no juizado, em primeiro lugar, por um
delito, quando se reconhece o consumo habitual de drogas. Esses jovens são, portanto, encaminhados para
tratamento, ambulatorial ou internação, por tempo indeterminado, delimitando-se uma situação onde o
tratamento e o castigo assumem a mesma forma, e os seus limites ficam condicionados à cura, ou
recuperação.
9
A ANCED (2009), no documento “Análise sobre os direitos da criança e do adolescente no Brasil: relatório
preliminar”, sinaliza a necessária defesa da garantia do direito à saúde para crianças e adolescentes. Mesmo
com a nova política de saúde mental responsável por uma melhoria significativa dos indicadores de saúde,
7
indicam também que é necessário: problematizar as diretrizes terapêuticas
sempre que estejam atreladas à lógica individualista ou quando buscam
responder às exigências de defesa social e ampliar o olhar e a ação para a
complexa e muitas vezes restrita trama na qual esses jovens se inserem
socialmente. Nesse aspecto, nenhuma instituição isoladamente – mesmo a de
saúde mental - é capaz de oferecer alternativas para que os jovens saiam desse
“destino”. Somente uma articulação coletiva entre diversos atores sociais e
instituições que acompanhem esses jovens poderão criar outras alternativas a
esse circuito manicomializante. (Bentes, 1998; Joia, 2006; Scisleski e outros,
2008; Vicentin e Rosa, 2009) que “explicita a clausura de seus próprios
percursos” (Scisleski e outros, 2008).
Concluindo esse breve panorama da relação do sistema de saúde mental com o
adolescente autor de ato infracional, fazemos referência ao diagnóstico feito
pelo próprio Ministério da Saúde e SEDH a esse respeito: “apesar dos avanços
advindos da Reforma Psiquiátrica, temos uma grande lacuna na compreensão
da condição do adolescente enquanto sujeito de direito, em situação de
vulnerabilidade e em condição peculiar de pessoa em desenvolvimento, posto
que o sistema de responsabilização juvenil ainda perpetua modelos
hospitalocêntricos, manicomiais, e de instituições totais. Esses modelos,
inclusive, comprometem sobremaneira a qualidade do atendimento que é
ofertada ao adolescente em conflito com a lei, ao forçar uma atuação
correcional-repressiva, quando não mascarada de uma proposta terapêuticapsiquiátrica, inclusive com recentes propostas voltadas à manutenção
identificam-se traços de psiquiatrização e medicalização das demandas sociais e políticas desses jovens que
sofrem com a incapacidade de acolhimento dos seus casos. O documento sugere uma atuação integrada de
operadores sociais e do direito para a implementação da garantia do direito à saúde da infância e da
adolescência. Recomenda-se que a rede pública ampliada de saúde mental para crianças e adolescentes opere
sob o princípio da intersetorialidade e do cuidado territorial, estabelecendo estratégias de pactuação coletiva e
de verificação permanente de sua efetividade, situando o CAPSi em um papel estratégico nos dispositivos da
rede integral de saúde.
8
compulsória da internação de adolescentes acima dos 21 anos de idade”
(SEDH/MS, 2009, p. 33).
2.O que as políticas de saúde/saúde mental têm proposto em relação ao autor
de ato infracional)?
Não são muitas as indicações que encontramos quanto à singularidade da
atenção à saúde e à saúde mental nas interfaces com o sistema de justiça
juvenil e o socioeducativo.10 11
A Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde (2005) propõe
diretrizes referentes à Atenção à saúde mental na adolescência que situam a
inserção do adolescente autor de ato infracional no âmbito de qualquer serviço
de saúde, na direção do acolhimento universal: - “todos os serviços públicos
de saúde mental infanto-juvenil devem estar abertos a todo aquele que chega,
ou seja, toda e qualquer demanda dirigida ao serviço de saúde do território,
deve ser acolhida, isto é, recebida, ouvida e respondida. Trata-se de acabar
com as barreiras burocráticas que dificultam o acesso ao serviço e romper
com a lógica do encaminhamento irresponsável. (p. 12, grifos nossos)” - e
também no contexto de uma lógica territorial e intersetorial: “um trabalho
clínico não pode deixar de ampliar-se também no serviço, de seus portões para
fora, para a rede que inclui outros serviços de natureza clínica (outros Capsis e
Caps, ambulatórios, hospitais, PSFs, etc.), mas também para outras agências
sociais não clínicas que atravessam a vida das crianças e jovens: escola, igreja,
órgãos da justiça e da infância e adolescência, conselho tutelar, instituições de
esporte, lazer, cultura, dentre outros” (p. 14). E salienta também que a noção
10
Com isso não queremos dizer que a ênfase deva ser a criação de políticas especiais. Ao contrário, como
veremos no próximo item, trata-se de ampliar a transversalidade entre políticas de socioeducação e as
políticas básicas. Mas cabe pensar como construir essa transversalidade.
11
Não poderemos, no escopo desse texto, fazer uma compilação do marco legal em torno do direito à saúde
com foco no adolescente em conflito com a lei, mas remetemos o leitor ao importante trabalho de Eduardo
Dias S. Ferreira. O direito à saúde no Estatuto da criança e do adolescente. Dissertação de Mestrado em
Direito. PUC-SP, 2001.
9
de sujeito implica também a de singularidade, que impede que esse cuidado
se exerça de forma homogênea, massiva e indiferenciada.
Por sua vez, as indicações sugeridas pelo Sinase (Sistema Nacional de
Atendimento socioeducativo) são consistentes: A(s) unidades de internação
devem contar com um projeto de saúde estabelecido em parceria com as
políticas municipais, estaduais e federais, de modo a compor e a articular as
diferentes competências. As unidades devem assegurar de forma combinada e
complementar o acesso ao serviço especializado conveniente ao caso (seja CT,
enfermaria psiquiátrica ou Caps AD), quando for necessário, e deve assegurar
a participação de sua equipe de saúde (clínico, psicólogo, psiquiatra, As e
outros) no processo de tratamento com papéis definidos pelo projeto em
questão.
Os maiores avanços em relação à atenção em saúde mental dos adolescentes
em cumprimento de medida socioeducativa aconteceram em grande parte
devido ao diagnóstico relativo à precariedade nas ações de saúde
principalmente em unidades de internação constatada em pesquisas sobre a
situação dessas unidades12.
No ano de 2004, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de Saúde
do Adolescente e do Jovem, numa ação integrada com a Secretaria Especial de
Direitos Humanos, aprovou e regulamentou as diretrizes para a implantação
da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes em conflito
com a lei em regime de internação e internação provisória (PNAISARI), por
intermédio da Portaria Interministerial n. 1426 e Portaria SAS n. 340, de julho
de 2004. Essa última foi revogada e substituída pela Portaria n. 647 de 11 de
novembro de 2008 que detalha mais claramente os critérios para a habilitação
12
Estudos sobre a situação das instituições que executam Medidas Socioeducativas no Brasil, realizados pelo
Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – IPEA – no ano de 2002, apontaram uma frágil condição na
atenção à saúde ofertada aos adolescentes privados de liberdade (Silva, E. R. A.; Gueresi, S. Adolescentes em
Conflito com a Lei: situação do atendimento institucional no Brasil, (Texto para Discussão, n. 979). Brasília:
Ipea, 2003).
10
dos estados interessados em aderir (e receber financiamento) para aderir ao
compromisso de ofertar aos jovens que cumprem medida restritiva da
liberdade uma atenção em saúde qualificada e sintonizada com o SUS.
Em 2008, O Ministério da Saúde, o Conselho Nacional dos Direitos de
Crianças e Adolescentes (CONANDA) e a Associação Brasileira dos
Magistrados e Promotores de Justiça da Infância e da Juventude (ABMP) e a
Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH) realizaram a evento para a
construção de um modelo de fluxo operacional para o atendimento em saúde
mental dos adolescentes privados de liberdade. (SEDH/MS, 2009, p 3-4)
O Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil, no relatório de sua VIII
Reunião Ordinária (2009) reiterou: a) a garantia de atendimento do
adolescente em cumprimento de medida socioeducativa na rede de saúde
mental como usuários legítimos; b) o diálogo entre os gestores de saúde e o
sistema de garantia de direitos para a efetivação das ações de saúde dentro dos
princípios do SINASE e do SUS; c) a repulsa e a indignação diante das
práticas abusivas e violadoras de direitos como a internação compulsória em
unidades especializadas e/ou hospitais psiquiátricos.
E, mais recentemente, o MS propôs um seminário (novembro de 2009) em
torno desse tema. No Mais juventude na saúde: vamos falar disso? formulouse
fluxos, orientações e recomendações de atenção à saúde mental de
adolescentes em conflito com a lei13.
Cabe ainda destacar que a Reforma em Saúde Mental no Brasil vem
ampliando sua agenda temática e programática, tendo absorvido a questão do
abuso de álcool e outras drogas na política de saúde mental com: realocação
de parte da política até então lotada estritamente na área da justiça e
reconceituação da atenção com ênfase nas estratégias de redução de danos
13
Até a produção desse texto o MS não havia divulgado o relatório final construído no encontro com as
recomendações. Para pesquisar esse material, indica-se o site do Portal da Saúde do MS/ Secretaria de
Atenção à saúde/ Saúde Mental: http://189.28.128.100/portal/saude/area.cfm?id_area=925
11
bem como com a criação dos Caps Ad (Caps álcool e drogas). 14 Como essa
é uma demanda recorrente do sistema de justiça e do socioeducativo para os
serviços de saúde, a ampliação dessa atenção na atenção básica e nos serviços
especializados pode mudar radicalmente o circuito da internação psiquiátrica
de adolescentes e jovens.
Assim, são grandes os desafios que se colocam nesse âmbito e múltiplas as
possibilidades de ação em saúde, conforme veremos no próximo item.
3. Desafios e eixos de ação para os profissionais de saúde e de saúde mental:
1. A atenção e a ética em saúde mental não podem desconhecer a
gravidade da violência institucionalizada ou da violação de direitos que
ainda persistem em contextos ditos “socioeducativos”15 e devem trabalhar
a favor da desinstitucionalização da violência e da desconstrução dos
processos de patologização da juventude. As políticas de saúde/saúde
mental podem:
- identificar e minimizar os danos decorrentes dos processos de
institucionalização, isto é, os quadros mórbidos resultantes das inter-relações
entre a pessoa e o meio. (Oury, 1998, apud Moura, 2003, p. 65). Nas unidades
de internação, a segregação derivada da própria medida aliada às condições de
violência institucional, ainda hoje presentes em muitos estados, deflagra uma
experiência de mortificação que se expressa de diversas formas: exaustão,
14
Cabe lembrar que historicamente as práticas de cuidado em saúde, dirigida aos usuários de álcool e outras
drogas, oscilaram entre os cuidados de caráter religioso ou de cunho psiquiátrico, com orientação para a
abstinência não garantindo efetividade e resolutividade no cuidado com essas pessoas e ainda reforçando o
modelo excludente e segregador. É sabido que no interior dos dispositivos em saúde mental persistem práticas
distantes de noções de promoção de saúde e cidadania e que os cuidados com os usuários de substâncias
psicoativas às vezes se torna complicado, quando não, excludente, devido à falta de informação e manejo, e
ainda pelo preconceito erguido ao longo de décadas de criminalização de pessoas que usam algumas drogas
(especialmente aquelas tornadas ilícitas) impregnado por uma cultura disciplinadora e segregadora.
15
As tentativas de suicídios, a omissão de cuidados e outras situações de risco de morte de adolescentes
persistem em unidades de internação como analisadoras de um funcionamento, todo ele contrário à vida e à
saúde. Segundo o Conectas, entidade de Direitos Humanos, de 2003 até 2009 morreram 32 adolescentes que
cumpriam medida nas Unidades da Fundação CASA (Fonte: Dossiê Mapas do extermínio execuções
extrajudiciais e mortes pela omissão do Estado de São Paulo, 2009 - disponível em:
http://congressoemfoco.ig.com.br/upload/congresso/arquivo/DOSSIE_pena%20de%20morte%20final[1].pdf
12
medo, desamparo, impotência, e até depressão, sentida tanto pelos jovens
confinados, quanto pelos profissionais que deles se ocupam. (Bittencourt,
2009; Vicentin, 2005). Terreno esse propício para provocar muito sofrimento
psíquico, e, não raro, adoecimento em alguns, o que torna difícil, a partir daí,
distinguir o que seria normalidade, e o que seria uma reação patológica. O
cuidado nessa diferenciação é decisivo para se traçar estratégias e abordagens
específicas.
- depurar a ação em saúde, no âmbito socioeducativo, de qualquer viés
criminológico ou da perspectiva diagnóstica de “disfunções” sociais ou
pessoais como base para legitimar/justificar a sanção. Ou seja, no campo da
saúde, é necessário trabalhar a favor de uma clínica da vulnerabilidade, como
nos sugere Zaffaroni (1993), que permita desenvolver saberes que colaborem
para a redução dos níveis de vulnerabilidade individual ao sistema penal.
- construir e consolidar conceituações que pensam o jovem em conflito com a
lei no paradigma do conflito e não no da patologia, pois os processos de
subjetivação que os jovens forjam nessas situações precisam ser escutados e
compreendidos tendo em vista os contextos que os produzem e não sob uma
perspectiva patologizante. Mais ainda, o fato de a própria adolescência
constituir-se como uma espécie de crise normativa, em que a estruturação da
identidade do indivíduo está se definindo, revela que é preciso que o “mundo
adulto” não precipite as experimentações adolescentes em formas patológicas.
Ferrandiz (2002), por exemplo, propôs a noção de “espaço ferido”, que seria
um espaço sociológico, geográfico, corpóreo, simbólico e existencial
articulado na periferia socioeconômica e nas sombras da pobreza, da
criminalização, do estigma e da morte para se referir às experiências juvenis
na interface com a violência que não podem ser reduzidas a explicações
medicalizadas.
13
2. É fundamental evitarmos e combatermos a judicialização do cuidado,
em que a proteção pauta-se mais pelas necessidades de segregação do que
pela atenção à saúde.
- É preciso investir na formação permanente dos profissionais que trabalham
com adolescentes em conflito com a lei, a fim de criar oportunidades para que
eles re-signifiquem seus conceitos e suas práticas diárias. É responsabilidade
dos gestores do sistema socioeducativo e da saúde oferecer através dos centros
de formação, formação permanente em saúde mental, com ênfase nas
peculiaridades culturais da população em questão. A qualificação da atenção
no atendimento a crianças e jovens inseridos no sistema socioeducativo
envolve também supervisão, produção de conhecimento e pesquisa, enquanto
instrumentos de acompanhamento, construção e re-invenção da práxis
profissional. (Bittencourt, 2009; Vicentin, 2005)
- Nem todo uso de drogas é sinal de patologia e seu tratamento só deve ser
recomendado por especialistas da área de saúde mental. Reduzir qualquer uso
de substância psicoativa a uma doença responde mais aos aspectos de controle
social e abre caminho para a medicalização e a internação indiscriminadas. É
necessário relativizar a crença de que só há o modo de consumo problemático
de drogas. É importante reconhecer diferentes modelos de consumo, definir
qual dentre esses pode ser objeto de intervenção terapêutica e considerar a
problemática do consumo de drogas a partir da história do próprio adolescente
e da relação que ele estabelece com essa prática. A internação clínica tem
uma indicação muito precisa e não pode ser concebida como um instrumento
de cura que vai eliminar a dependência. Privilegiar a internação como o
“padrão ouro” no tratamento das toxicomanias, parte da crença que considera
a droga como o agente da dependência e a prática toxicomaníaca é reduzida às
manifestações orgânicas da intoxicação. É importante trabalhar no sentido de
construir uma demanda, um consentimento mínimo em relação ao tratamento,
14
pois não há tratamento a revelia do sujeito. Assim, não se trata de deslocar
simplesmente da internação compulsória para o tratamento compulsório. É
importante que o trabalho clínico consiga deslizar do imperativo da lei formal
decretada pelo Estado, caso contrário ele é fadado ao fracasso. 16 (Bittencourt,
2009)
- Pode haver, em determinadas situações, relação entre crime e sofrimento
mental. Nesses casos, é possível interferir nos destinos deste sofrimento pela
construção de circuitos de acolhida e intervenção terapêutica capazes de
alterar a posição do sujeito. Assim, entendemos que sistema de justiça e de
socioeducação e de saúde devem estar juntos na direção dos processos de
socioeducação e de reabilitação psicossocial. A modificação das condições de
produção de vulnerabilidade é uma operação em que vários atores devem estar
envolvidos. O ato infracional, ao ser compreendido no conjunto de vínculos a
que se refere, revela intersecções de situações pessoais, sociais e
institucionais. Dentre esses, elementos relativos ao sofrimento mental podem
jogar um papel singular na sua construção. Nesse caso, os sistemas de saúde
podem ter algo a fazer na direção da construção da implicação subjetiva dos
sujeitos. (Vicentin e Rosa, 2009).
3. Devemos trabalhar para assegurar a inclusão/ circulação do jovem em
conflito com a lei nos serviços públicos de saúde, numa perspectiva de
ruptura do distanciamento e do preconceito que fomentam a violência e a
marginalização destes jovens.
- É fundamental melhorar a atenção primária à saúde no sistema
socioeducativo (especialmente nas unidades de internação); além de ampliar e
qualificar a inclusão dos jovens no cumprimento de medida socioeducativa na
rede de serviços de saúde. As equipes técnicas das unidades de internação
devem buscar utilizar prioritariamente os serviços de saúde da rede, na
16
Todo esse item, em torno do uso de drogas, está referenciado no texto de Bittencourt.
15
perspectiva da incompletude institucional, isto é, da minimização do
funcionamento da unidade de internação como “instituição total”, e em
alinhamento com as políticas de saúde (rede/territorialização) vigentes no
contexto em que estão inseridos. As dificuldades residem nos deslocamentos
sistemáticos de jovens aos serviços, e, especialmente naqueles deslocamentos
que são feitos com o uso de algemas. Entendemos que os procedimentos de
recepção, acolhida e contratação dos serviços de saúde devem prevalecer
sobre as de segurança. O risco da fuga deve e pode ser minimizado mediante
outras condições de contratação prévia - com o serviço e com o adolescente - e
deve ser assumido na medida em que lidamos com adolescentes numa
perspectiva socioeducativa.
Do mesmo modo, não é comum que a unidade de internação seja próxima da
residência do jovem e, muitas vezes, ocorrem rupturas importantes por ocasião
do encerramento ou mudança da medida e do encaminhamento para casa.
Dado o caráter territorializado da organização da atenção à saúde, é
fundamental a construção de projetos terapêuticos singulares e flexíveis e do
cuidado com a continuidade dos processos.
É importante conhecer a rede de serviços existentes e avançar no
estabelecimento de parcerias visando um encaminhamento conseqüente e
eficaz, e não apenas a transferência de problemas. Assim, é preciso identificar
e articular os recursos necessários, visando garantir a inclusão do adolescente
em serviços como UBS (Unidades Básicas de Saúde), CAPS (Centro de
Atenção Psicossocial) e Caps-ad (Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e
outras Drogas), CRAS (Centro de Referência de Assistência Social).
Uma das funções do profissional de saúde mental é trabalhar as suas próprias
resistências, bem como a do adolescente e da família de modo a viabilizar a
continuidade do tratamento, quando necessário, após o cumprimento de sua
medida. (Bittencourt, 2009)
16
4. Reconhecer a singularidade das demandas em saúde da juventude;
ampliar a participação e o poder contratual dos jovens e as
responsabilidade e os compromissos do sistema de saúde em relação à
juventude.
- São necessárias políticas públicas de saúde voltadas para os jovens que
respeitem suas particulares necessidades não somente na linguagem, mas
também no conteúdo e na forma da atenção. A proposição de políticas
públicas de saúde para jovens deve avançar no desenvolvimento de
ferramentas teórico-conceituais que pensem a saúde na dimensão do desejo,
da intensidade e da produção da vida dos sujeitos em seu contexto, e não
exclusivamente na dimensão do cuidado da doença e da prevenção dos riscos.
Tais necessidades, no caso dos adolescentes e dos jovens, ocorrem num
momento do ciclo de vida particularmente “saudável” do ponto de vista de sua
fragilidade biológica, e no qual grande parte dos problemas de saúde decorre
dos modos de fazer “andar” a vida, dos hábitos e comportamentos dos jovens
em sua busca de realização pessoal. Por sua intrínseca relação com os
comportamentos juvenis, muitos deles considerados “comportamentos de
risco”, os problemas identificados por meio dos indicadores de saúde têm
gerado muitas vezes a interpretação social de um mau uso do potencial de vida
por parte dos sujeitos jovens. Esta interpretação conduz, no âmbito da
produção dos cuidados em saúde, à proposição de ações de caráter meramente
preventivo na tentativa de “educar” tais sujeitos a um melhor uso de seu
potencial biológico e de orientá-los na adoção de “comportamentos
saudáveis”, que muitas vezes vêem revestidos de uma perspectiva
disciplinadora ou moralizante.
Nesse sentido, precisamos compreender os profissionais de saúde como
agentes que podem contribuir significativamente com os jovens na construção
da possibilidade de intensificar sua participação no mundo e de realizar os
17
seus projetos de vida; os serviços de saúde podem ampliar o seu
acolhimento, compreendendo a saúde como espaço de produção da vida,
tornando-se mais um canal de fortalecimento da vida dos jovens em suas
comunidades, abrindo contatos com outras instituições e ampliando o diálogo
também na direção das famílias, na tentativa de oferecer distintos suportes
sociais à construção dos projetos de vida dos jovens. Para o acolhimento dos
jovens nos serviços de saúde, impõe-se também a necessidade de
reconhecimento dos jovens como sujeitos autônomos com os quais se pode e
deve dialogar diretamente e não somente por meio da mediação dos pais ou
responsáveis legais.17 (Instituto Cidadania, 2004, p. 40)
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. Caminhos para uma política de saúde
mental infanto-juvenil. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005.
17
Todo esse item, em torno de alguns parâmetros éticos-políticos para os serviços de saúde no trabalho com
os jovens, está referenciado no eixo temático sobre Saúde no Projeto Juventude, produzido pelo Instituto
Cidadania.
18
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da história de paulista no tratamento de jovens infratores. São Paulo: Mimeo,
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