proposta/alteração popular auto
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POPULAR AUTO Proposta de Seguro Novo Proposta: Entidade produtora: Apólice: 43/ Alteração à Apólice nº 43/__________ Cliente: Nº entidade produtora: Agradecemos o total preenchimento da proposta PROPONENTE/TOMADOR DE SEGURO: Funcionário do Grupo Banco Popular: Não Sim Nome: Morada: Localidade: Código Postal: _______ - _______ e-mail: Estado Civil: Tel: |_|_|_|_|_|_|_|_|_| N.º B.I. / Cartão de Cidadão: Tlm: |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _________________________________ Data Nascimento: __________/______/______ |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nº Contribuinte: Sexo: F M DADOS DO CONDUTOR HABITUAL: Nome: Morada (Local Risco / Circulação): Localidade: Código Postal: _______ - _______ Data Emissão Carta de Condução: _______/____/____ Data Nascimento: ________/_____/_____ É Condutor Declarado (única pessoa que conduz o veículo)? Não Sim _________________________________ Sexo: F M Se sim, nº de Carta de Condução: _______________________________________ EXISTÊNCIA DE OUTROS CONDUTORES DECLARADOS (APLICÁVEL APENAS CASO TENHA DESIGNADO CONDUTOR DECLARADO): Data Nascimento: ________/_____/_____ Sexo: F M Nº de Carta de Condução: :________________ Data Carta de Condução: _______/____/____ Data Nascimento: ________/_____/_____ Sexo: F M Nº de Carta de Condução: :________________ Data Carta de Condução: _______/____/____ Data Nascimento: ________/_____/_____ Sexo: F M Nº de Carta de Condução: :________________ Data Carta de Condução: _______/____/____ Data Nascimento: ________/_____/_____ Sexo: F M Nº de Carta de Condução: :________________ Data Carta de Condução: _______/____/____ OBJETO SEGURO - DADOS DO VEÍCULO: Uso do veículo: Marca/Modelo/Versão: _________________________________________ Matrícula: ________________ Data 1ª matrícula: _______/____/____ Extras - Descritivo e Valor: Profissional / particular e profissional Peso bruto:____________ Nº de lugares: ________ Extras - Descritivo e Valor: € € € Transporte matérias perigosas/efetua serviço nas placas de aeroportos € S N Serviço de reboque (até 300kg): S N - Valor reboque _______________ € Valor do veículo novo – Eurotax ______________€ Valor do veículo desvalorizado ______________€ Aceita o valor do veículo desvalorizado - Eurotax? S N DADOS DO CONTRATO Data de Início: _______/____/____ Apólice transferida Sim Prazo: 1 ano e seguintes Não Fracionamento: Número de sinistros no último ano: Anual Semestral 0 sinistros ___________ Data do último sinistro _______/____/____ COBERTURAS/OPÇÕES SUBSCRIÇÃO: Opção Mínimos - Coberturas Base Responsabilidade Civil Obrigatória – 6.000.000€ Assistência em Viagem Base Proteção Jurídica Acidentes Pessoais do Condutor (25.000€/2.500€) Opção Médios - Coberturas Base Coberturas Opcionais: Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€) Quebra Isolada de Vidros: 1.500€ Assistência em Viagem Base Proteção Jurídica Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€) Quebra Isolada de Vidros Responsabilidade Civil Facultativa (44.000.000€) 1.000€ Opção Máximos - Coberturas Base Responsabilidade Civil – 50.000.000€ 1.000€ 2.000€ 2.500€ 2.000€ 2.500€ Atos de Vandalismo e Fenómenos da Natureza Franquia: Assistência em Viagem VIP 1.500€ 2% Assistência em Viagem Base Proteção Jurídica Acidentes Pessoais do Condutor (50.000€/5.000€) Choque, Roubo e Incêndio Franquia: 2% 10% Assistência em Viagem VIP Bagagem – 1.000€ Bagagem: Coberturas Opcionais: 10% 20% Atos de Vandalismo e Fenómenos da Natureza Coberturas Opcionais: 2.000€ 20% Responsabilidade Civil - 50.000.000€ Franquia: 2% Privação de Uso – 50€/dia 1.000€ 10% 20% Assistência em Viagem VIP Privação de Uso – 25€/dia Bagagem – 2.000€ VISTORIA DO VEÍCULO (OBRIGATÓRIO PARA A OPÇÃO MÉDIOS, MÁXIMOS OU MÍNIMOS COM QUEBRA ISOLADA DE VIDROS): O Veículo foi vistoriado e não apresenta danos. O Veículo vai ser vistoriado por centro recomendado pela Popular Seguros (Ficha de Vistoria). O Veículo foi vistoriado e apresenta danos (Ficha de vistoria). Veículo novo (dispensa vistoria). Confirmo a informação acima indicada relativa à vistoria. Nome Gestor Comercial: _____________________________________________ Assinatura Tomador do Seguro: _______________________________________ Assinatura Gestor Comercial/Carimbo: __________________________________ DOCUMENTOS A APRESENTAR: Documento único automóvel Cartas de Condução Aprovação Inspeção Obrigatória PAGAMENTO DE PRÉMIOS / AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO DIRETO: Certificado Tarifação (em caso de transferência) Autorizo a Popular Seguros – Companhia de Seguros, S. A. a debitar a minha conta bancária NIB |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| , Banco ___________________, Agência ____________________________________, através do sistema de débitos diretos, pelas importâncias correspondentes ao prémio da apólice, comprometendo-me a ter esta conta habilitada para o efeito. Data: / / Assinatura (conforme BI / Cartão de Cidadão) DECLARAÇÕES: Para efeitos do disposto no nº 4 do Art. 24º do Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, o Tomador do Seguro declara ter tomado conhecimento de que está obrigado, antes da celebração do contrato, a declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para apreciação do risco, sob pena de, em caso de incumprimento desta obrigação, o Segurador pode invocar a anulabilidade do contrato, nos termos do Art. 25º do mesmo diploma. O Tomador de Seguro declara ter recebido as Condições Gerais e Especiais do Seguro e, o Boletim Informativo com as disposições principais da apólice, cujos conteúdos tomou prévio conhecimento. Mais declara que, previamente à contratação, lhe foram facultadas todas as informações que necessitava para a compreensão do produto que subscreveu, tendo ficado esclarecido quanto à sua natureza. A proposta por si só, não assegura a cobertura dos riscos, sendo que esta apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fração, nos termos da lei. Os dados recolhidos para efeitos deste contrato são processados automaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais e comerciais da Popular Seguros. Os interessados podem aceder à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correção e aditamento ou eliminação mediante contacto escrito, junto da Popular Seguros. Data: ________________ Assinatura Tomador de Seguro (conforme BI / Cartão de Cidadão): __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Rua Ramalho Ortigão, nº 51 1099 – 090 Lisboa Tel. +351 213 808 330 Fax +351 213 808 331 [email protected] www.popularseguros.pt 11/2015 Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. – Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal - CRCL / Pes. Col. 507 592 034 – Capital Social 7.500.000 Euro Particular Cilindrada: _____________ cc POPULAR AUTO FICHA DE VISTORIA DADOS DO VEÍCULO Ref. Externa:_______________________________ Data da matrícula: ______________ Matrícula: ___-____-___ Modelo: _______________________ Marca: ______________ Tomador do seguro:__________________________________________________________ RESULTADO DA VISTORIA Existem os danos abaixo assinalados Detalhe dos danos: Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. – Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal - CRCL / Pes. Col. 507 592 034 – Capital Social 7.500.000 Euro Lado do Condutor Lado do Passageiro VISTORIA EFECTUADA POR Agência / Mediador / Centro de Inspeção______________________________________ Nome _____________________________________________________ Data ______/____/_______ Hora ______h _______m Assinatura _________________________________________ (assinatura e carimbo) Após o total preenchimento da Ficha de Vistoria: . Envie-a para a Popular [email protected] Seguros através do . Dê uma cópia ao cliente Rua Ramalho Ortigão, nº 51 1099 – 090 Lisboa Tel. +351 213 808 330 Fax +351 213 808 331 [email protected] www.popularseguros.pt Fax 213 808 331 ou do email
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