241ConseqLH~ncias da Conversao

241 ConseqLH~ncias da Conversao
Precoce ou Tardia ap6s Corre~ao
Endovascular do Aneurisma da
Aorta Abdominal: Como Torna-las
Menos M6rbidas
Christopher K. Zarins
Introdu~ao
A corre~ao endovascular do aneurisma da aor­
:~ abdominal apresenta morbi-mortalidade inferior a
:' J'gia convencional, sendo portanto, considerada 0
: ':- ~ ed imento de elei~ao para portadores de aneurisma
: =. 20rta infra-renal com anatomia prop[cia(l). Estudos
:. ·:s. ectivos randomizados recentes tem demonstrado
:-:: -, ~ao aproximada de tres vezes na mortalidade ope­
r: ~ : ' 3 quando esta corre~ao efeita pela via endovascu­
: ' ::m compara~ao com a cirurgia aberta(2,3). Esta redu­
:::. da mortalidade associada ao aneurism a e mantida
;: : : . ::~ rrodo de ate 4 anos(2). A corre~ao endovascular
: : ::- eurisma, no entanto, e associada com algumas
:- ~ :. i c a~6es precoces e tardias (problemas na libera~ao
-= :. _ :c lencia dos dispositivos, vazamento, migra~ao, au­
- = -~ J do saco aneurismatico e ruptura do aneurisma)
=: : _:: IS podem requerer a e xecu~ao de procedimentos
> :_- arios para sua corre~ao . 0 indice de reinterven­
:~ : :. : s -corre~ao endovascular do aneurisma tem sido
: :: : :. ~o em torno de 9-35%(4.7)/ incluindo a coloca~ao
- :- - :. dulos extensores, molas, stents e oclusores.
Quando as solu~6es endovascul ares falham ou
~ ~ : ~ ~ J poss[veis, a conversao para ci rurgia aberta pode
_-= - :::essaria, seja durante 0 procedimento inicial ou
_ : :: ente para tratar ou prevenir a ruptura .As con se­
_:: - : 35 da conversao precoce ou tardia sao graves e
: _=r" morte e/ou insuficiencias cardiaca, re spirat6ria
- : - :: . Acredita-se que os riscos de conversao cirur­
=.= :. - s -corre~ao endovascular do aneuri sma da aorta
sejam maiores que 0 da cirurgia aberta eletiva, pela pre­
sen~a da endopr6tese(8, 9, 10) Os objetivos do presente
Capitulo sao revisar a conversao cirurgica p6s - cor re~ao
endovascular e discutir as maneiras de minimizar os ris­
cos previamente mencionados.
Conversao Cirurgica P6s-Corre~ao Endovascular
do Aneurisma da Aorta Abdominal
Nao obstante 0 objetivo da corre~ao endo­
vascular seja evitar a necessidade de cirurgia aberta,
a conversao do procedimento endovascular para a ci­
rurgia aberta convencional pode ser necessaria em
alguns pacientes, seja no momento da coloca~ao da
endopr6tese ou mais tardiamente. Convers6es precoces
sao definidas como as realizadas dentro do perfodo de
30 dias a contar da coloca~ao da endopr6tese e con­
vers6es tardias como as realizadas ap6s este periodo.
Convers6es precoces decorrem, em geral, de problemas
oriundos da sele~ao dos pacientes ou de aspectos teClli­
cos da libe ra~ao do dispositivo. Convers6es tardias, por
sua vez, sao relacionada s falencia do dispositivo ou
do tratamento empreendido e podem ser realizadas de
emergencia, durante a ruptura, ou eletivamente, para
prevenir a sua ocorrencia. A necessidade de conversao
cirurgica e bastante variavel de acordo com a literatura
internacional, variando de 2% a 50%/ na dependen­
cia da experiencia do Centro em questao, do tipo de
a
263
264
SeCl;ao IV - Aorta Abdominal
endoprotese utilizada, da dura~ao e complexidade do
seguimento clinico pos-operatorio (8-14) . No protocolo
US Lifeline Registry of Endovascular Aneurysm Repair,
com 2664 pacientes tratados em estudos clinicos con­
trolados visando a aprova~ao da endoprotese pelo FDA
e com seguimento minimo de 5 anos, 0 risco cumulati­
vo (analise de Kaplan-lVleier) de conversao cirurgica em
6 anos foi de apenas 5%(15). No protocolo EUROSTAR,
que inclui varias endoproteses, este risco foi da ordem
de 2.1 % ao ano. Riscos mais elevados, neste protocolo,
foram associados ao desenho da endoprotese, a vaza­
mentos do tipo I ou III, migra~ao e acotovelamento da
endoprotese(16). 0 estudo clinico prospectivo EVAR-1,
usando dispositivos atuais, relatou indice bruto de con­
versao cirurgica de 2.6% para seguimento medio de
3.3 anos(2). Estudos recentes, de grandes casufsticas
provenientes de um unico Centro, relatam indice bruto
de conversao cirurgica, incluindo conversao precoce e
tardia de 3-6%(17, 18}.
Conversao Cirurgica Precoce
A corre~ao cirurgica precoce e evento raro, po­
rem de alto risco operatorio. Conversao imediata, rea­
lizada durante 0 curso do procedimento endovascular
prima rio e associada a altos indices de morbidade e
mortalidade(8}. Em experiencia de oito anos com 649
pacientes, provenientes de um unico Centro, a conver­
sao imediata foi necessaria em apenas 1,4% dos casos,
porem a mortalidade operatoria destes pacientes foi de
22% (17). As causas de conversao precoce foram: calcifi­
ca~ao extensa dos vasos com incapacidade de avan~ar
o dispositivo atraves da arteria iliaca, falencia mecani­
ca durante a libera~ao, impossibilidade de cateterizar
o membro contralateral, migra~ao proximal da endo­
protese durante a libera~ao, com cobertura das arterias
rena is e/ou ruptura do colo aortico. Todos os pacientes
foram tratados com exposi~ao trans peritoneal da aorta
e remo~ao da endoprotese com coloca~ao de protese
aortica bifurcada, com exce~ao de um paciente em que
foi realizada a reconstru~ao tubular da aorta . Clampea­
mento aortico supra-renal ou supraceliaco foi necessa­
rio em dois pacientes. Dois pacientes morreram no pos­
operatorio imediato, um de falencia de mul tiplos orgaos
e sistemas por hemorragia maci~a em decorrencia de
ruptura de aorta e 0 outro de infarto do miocar'dio apos
reopera~ao por oclusao de enxerto de membro infe ri or
com isquemia aguda de membro. Co mp li ca~6 es nao­
fatais ocorreram em 33% dos casos e incluiram infarto
do miocardio (1), deiscencia de parede abdominal (1) e
sangramento pos-operatorio (1), os dois ultimos neces­
sitando reopera~ao'17 )
Em revisao de 14 anos incluindo 574 pacientes
provenientes de um unico Centro, submetidos corre­
~ao endovascular de aneurisma da aorta abdominal,
entre 1993 a 2006, 1% dos pacientes necessitaram de
conversao ci rurgica imediata . A morta Iidade operatoria
nestes casos foi de 40%(1 8}. As indica~6es para conver­
sao aguda incluiram a ruptura intra-operatoria da aorta
(2), a migra~ao completa da endoprotese para 0 saco
aneurismatico, imediatamente apos a libera~ao (1) e 0
vazamento tipo I (2). Convers6es precoces associadas
calcifica~ao iliaca e impossibilidade de cateteriza~ao fo­
ram excluidas desta Serie(18). Exposi~ao transperitoneal
mediana foi usada em cinco casos com clampeamento
infra-renal, remo~ao da endoprotese e substitui~ao do
enxerto. Dois destes pacientes morreram no pos-ope­
ratorio imediato, a despeito do clampeamento aortico
supra-renal ter sido evitado. A alta mortalidade associa­
da conversao cirurgica imediata tambem foi observa­
da por outros(10, 14}, sendo frequentemente relacionada
ao carater emergencial do procedimento, a necessidade
de oclusao prolongada da aorta e a significativa e ines­
perada perda sanguinea . 0 indice de mortalidade para
conversao cirurgica imediata esignificativamente maior
que 0 da conversao tardia, sugerindo que em pacientes
estaveis, a conversao cirurgica imediata, apos insucesso
do tratamento endovascular, deve ser evitada, sempre
que possivel. Tais pacientes devem ser tratados de for­
ma planejada, com reparo tardio eletivo.
a
a
a
Conversao Cirurgica Tardia
Conversao cirurgica tardia pos-corre~ao endo ­
vascular do aneurisma da aorta mais frequente qUE
a conversao precoce e associada a riscos significativa­
mente menores. Convers6es tardias podem ser reali za­
das em situa~ao de emergencia para 0 tratamento dE
aneurisma roto, ou de forma eletiva para 0 tratamento
de uma variedade de condi~6es, como por exemplo, va ­
zamento, crescimento do aneurisma, migra~ao ou falen­
cia do dispositivo. Em raras ocasioes, a conversao ciru r­
gica e necessaria por ocasiao de infec~ao ou forma~a
de fistula aorto-duodenal.
Os indices de mortalidade para conversao Ct­
rurgica tardia variam de 0 a 20% (8-11,14,17,18). Revisa:
e
'
U ~W~I
_
,
_
.....
- 1 ....
~
_ _
_
~~~_
Cap. 24. Consequencias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s CEAAA: Como Tornil-Ias Menos M6rbidas 265
E
inicial realizada por May, em 1997, relatava mortali­
dade associ ada ao procedimento da ordem de 17%
e incidencia de insuficiencia renal necessitando de
hemodialise tambem de 17%(8). Com frequencia, a
conversao cirurgica tardia inclui a remo~ao completa
da endopr6tese e sua substitui~ao por pr6tese con­
vencional cirurgica. Este procedimento pode requerer
clampeamento supra-renal ou supracelfaco, pela pro­
ximidade das arterias renais com os mecanismos de fi­
xa~ao proximal da endopr6tese que incluem ganchos,
farpas e extens6es supra-renais. 0 stress fisiol6gico do
clampeamento a6rtico supra-renal e bem conhecido e
associado a aumento da morbi-mortalidade quando
comparado ao clampeamento infra-renal. A dificulda­
de na remo~ao de sistemas de fixa~ao proximal pode
contribuir para 0 prolongamento do tempo de clampe­
amento supra-renal, acarretando isquemia renal pro­
longada e danos aparede da aorta com complica~6es
anastom6ticas posteriores. Lyden( l 1) relatou indice de
mortalidade de 20% em cinco pacientes submetidos
conversao aberta tardia eletiva com clampeamento
supraceliaco, em seguimento de 4 anos. Outros au­
to res tambem observaram mortalidade perioperat6ria
alta com a via de acesso mediana e 0 clampeamento
supraceliacd9, 10). Lipsitz(14) relatou mortalidade de
18% em pacientes submetidos a conversao cirurgica
tardia com duas mortes em pacientes submetidos ao
clampeamento supraceliaco e remo~ao da endopr6te­
se, mas nenhuma morte em nove pacientes com remo­
; ao limitada da endopr6tese, deixando partes ou ate
'I1 esmo toda a endopr6tese no local.
Verzini, por outro lado, nao relatou mortes em
29 convers6es tardias com clampeamento supra-renal
2:1'1 12 pacientes (41 %) e remo~ao comp leta da en­
jopr6tese em todos, exceto dois casos(17} Conversao
: rCI rgica aberta foi realizada de forma el etiva em 25
::acientes com seguimento medio de 33 meses ap6s
= procedimento endovas cular primario. As i nd i ca~6e s
:a ra conversao eletiva incluiram crescime nto do 2neu­
- sma, migra~ao e vazamentos. Nenhum tratamento
=1dovascular secundario foi tentado em 8 % do s pa­
: 2ntes. 0 fato de ter-se dado preferencia a cor r e~ao
~ etiva aberta ao inves do tratame nto endQl.'as Jlar
;2cundario culminou em indice de conlJersao ta rda
~Iat ivamente elevado (4,5%) e rISCO CL.' Ij 2 ~ 1 , 0 CJ
::1 ersao tardia de 9% em 6 anos pelo :irs So: ::: e
opl an Meier(17) A maioria das e ndocr::;~=S=5 2 r" ­
='egadas neste experimento eram di sOJs: .:s
_
a
renais sem ganchos ou farpas, 0 que facilitou a sua
remo~ao completa sem mortalidade. Jiminez tambem
nao relatou mortalidade entre os 12 dos 574 pacien­
tes (2.1 %) submetidos a conversao cirurgica tardia
em periodo medio de 27 meses ap6s 0 procedimento
endovascular(18) A grande maioria das endopr6teses
usadas neste experimento incluia ganchos no sistema
de fixa~ao proximal e 76% dos casos foram tratados
com dispositivos bifurcados de primeira gera~ao. Estes
dispositivos nao apresentam compollentes auxiliares
para corre~ao dos vazamentos do tipo I e III e portanto
s6 dois pacientes foram submetidos a interven~6es en­
dovasculares secundarias (implante proximal de stent
de Palmaz) antes da cOllversao cirurgica propriamente
dita(18). Clampeamellto a6rtico supra-renal foi neces­
sario em apenas um dos tres pacientes em que foi
usado balao de oclusao a6rtico, posicionado Ila aorta
supra-renal, antes da corre~ao aberta do aneurisma .
Em alguns pacientes, 0 balao a6rtico foi posicionado
atraves da endopr6tese, na aorta supra-renal, ap6s a
abertura do aneurisma, de forma a permitir a exposi­
~ao completa da endopr6tese, sem a necessidade da
exposi~ao operat6ria da aorta visceral. Esta tecnica per­
mitiu a remo~ao das farpas e ganchos proximais, sem a
interferencia do clampeamento a6rtico adjacente. Ap6s
a remo~ao da endopr6tese e do balao a6rtico, proce­
deu-se ao clampeamento infra-renal. Esta tecnica, sem
duvida, contribuiu para 0 baixo indice de mortalidade
operat6ria. Adicionalmente, na maioria dos pacientes, p
endopr6tese nao foi completamente removida. Em oito
das doze convers6es tardias (67%), um ou ambos os
ramos iliacos foram deixados no local. Esta conduta foi
facilitada pelo desenho da endopr6tese que nao incluia
stents nos ramos iliaeas em seis dos oito pacientes. COI1­
versao cirurgica tardia por ruptura foi associada aindices
de mortalidade que variaram de 0-50%(8, 17, 19) Alguns
autores acreditam que a endopr6tese exer~a efeito pro­
tetol', limitando a hemorragia e reduzindo a mortalidade
nos casos de aneurisma roto. Verzirli nao relatou mor­
talidade entre os tres pacientes submetidos a conver­
sao cirurgica de emergencia por aneurisma roto, mas
informou que outros tres pacientes com aneurism as
rotos p 6 s-corre~ao endovascular de aneurisma de aorta
abdomina l foram referidos para outros hospitais, aonde
vie ra m a falecer sem terem side subrnetidos a conver­
sa o cirurgica . Caso tais pacientes tivessem side in cl ui­
dos no G~lculo da mortalidade de I'uptura p6s-corre~ao
endovascular, esta seria de 50% (17).
266
Seccao IV - Aorta Abdominal
Como Torna-Ias Menos M6rbidas
Conversao cirurgica pos-insucesso do trata­
mento endovascular e procedimento de grande porte,
com consideravel risco para 0 paciente. A maioria destas
conversoes pode ser evitada com a sele~ao criteriosa do
paciente, a implanta~ao precisa da endoprotese, 0 segui­
mento elinico detalhado e atraves de procedimentos en­
dovasculares secundarios necessarios para manuten~ao
da fixa~ao e da fun~ao da endoprotese. Outro aspecto
de grande import.§ncia e evitar-se a conversao cirurgica
de emergencia, seja durante 0 procedimento inicial ou
posteriormente por ocasiao de aneurisma roto. Sele~ao
cuidadosa do paciente associada ao planejamento pre­
operatorio detalhado e familiaridade da equipe medica
com a endoprotese e tecnicas endovasculares a serem
usadas sao indispensaveis antes de se proceder ao reparo
endovascular. Erros tecnicos, culminando com a ruptura
aortica ou iliaca, devem se evitados ao maximo e 0 aces­
so com fio-guia deve ser mantido durante toda a dura~ao
do procedimento. Na eventualidade da ruptura da aorta
ou das iliacas, deve-se proceder a imediata oelusao do
local da ruptura com balao, com controle fluoroscopico
da posi~ao e da sua eficacia no controle da hemorragia,
ao inves de se optar pela explora~ao cirurgica imediata
com elampeamento da aorta. As arterias iliacas devem
ser avaliadas com cuidado atraves de exames de imagem
para determinar seu diametro, tortuosidade, calcifica~ao
e facilidade de cateteriza~ao. Nos pacientes com iliacas
de pequeno calibre, grave mente calcificadas, muito tor­
tuosas ou de dificil acesso, deve-se proceder coloca~ao
de conduite anastomosado a por~ao proximal da diaca
externa ou da iliaca comum. A coloca~ao da endoprotese
atraves deste conduite e segura e eficiente para evitar
problemas na implanta~ao e libera~ao da endoprotese
que poderiam requerer conversao cirurgica de emergen­
cia. Apos 0 terminG do procedimento endovascular, este
conduite pode ser simplesmente ligado ou usado como
ponte ileo-femoral em pacientes com doen~a oel usiva
importante. Rupturas aortica e/ou iliaca, com freqliencia,
resultam da insufla~ao excessiva do balao usado para
vedar a endoprotese ou tratar vazamento do tipo I. A se­
le~ao do tamanho apropriado do balao, ass im como da
pressao de insufla~ao efundamental para evitar a ruptura.
Precisao tecnica na libera~ao do balao e mu ito
importante para a eficacia da corre~ao endovascul ar a
curto e longo prazo. Cada endoprotese te m 0 se u si ste­
ma de libera~ao e marca~oes diferenciadas, pona to 0
a
usuario deve estar familiarizado com as instru~oes do
fabricante quanto ao uso do dispositivo selecionado.
A endoprotese deve ser posicionada com a sua borda
superior 0 mais proximo possivel da arteria renal mais
baixa e estendida de forma a cobrir toda a extensao da
arteria lIiaca . Este procedimento confere maxima fixa­
~ao e suporte estrutural contribuindo para boa eficacia
a longo prazo.
Deve-se realizar angiografia pos-procedimento,
apos a libera~ao da endoprotese, para verificar 0 seu
posicionamento e determinar a presen~a de vazamento.
Embora vazamentos nao sejam desejaveis, nem sempre
e possivel elimina-Ios durante a corre~ao endovascular.
A presen~a de vazamento, mesmo que do tipo I, nao
deve suscitar conversao cirlJrgica aberta imediata. Mui­
tos vazamentos do tipo I fecham sozinhos ou podem ser
controlados com sucesso, atraves de procedimento en­
dovascular eletivo realizado no periodo pos-operatorio.
Seguimento pos-operatorio cuidadoso, baseado
em exames de imagem, deve ser realizado em todos os
pacientes para determina~ao do sucesso do procedi­
mento endovascular. Sao de fundamental importancia a
determina~ao da presen~a de vazamento, de mudan~as
do colo aortico ou do tamanho do aneurisma e da po­
si~ao e integridade da endoprotese. Felizmente, a gran­
de maioria dos achados pode ser corrigida atraves de
procedimento endovascular secunda rio. A coloca~ao de
extensoes proximais e distais pode nao so corrigir vaza­
mentos do tipo I como tambem desconexoes de modu ­
los, vazamentos do tipo III e migra~ao ou acotovelamen­
to da endoprotese. I\]os casos de angula~ao grave do
colo, a conversao endovascular para endoprotese aorto­
monoiliaca pode eliminar vazamento proximal do tipo I.
Nos casos de defeitos na malha da endoprotese ou de
vazamento do tipo III, a solu~ao e recobrir 0 dispositivo
implantado com nova endoprotese. Vazamentos do tipo
II geralmente nao necessitam de tratamento, a menos
que resultem em aumento significativo do aneurisma.
o tratamento endovascular deve ser considerado em to­
dos os pacientes antes de se partir para conversao cirur­
gica eletiva. Esta deve ser reservada para os pacientes
com vazamentos do tipo I e III associados a crescimento
aneurismatico, assim como para pacientes selecionados
com vazamento do tipo II tambem com crescimento do
aneurisma, que nao responderam ao tratamento en do­
vascular secundario. 0 procedimento cirurgico, nestes
casos, deve ser individualizado para cada paciente, de
fo rma a reduzir 0 risco associado ao mesmo. Exposi\ao
----
__
•
-.. "
•
"
.....
_ _", '
"' IIII ~
'"II
, -
, - .................. Cap. 24. Consequencias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s CEAAA: Com o Torna-Ias Menos M6rbidas
aberta convencional com controle da aorta atraves da
via transperitoneal ou retroperitoneal e diffcil na presen­
~ a de endopr6tese, podendo ser necessario 0 clampea­
mento supra-renal ou supracelfaco. A morbidade asso­
ciada a este procedimento pode ser minimizada atraves
da i ntrodu~ao de balao de oclusao aortica por bainha
:ransfemaral, no infcio do procedimento. Esta conduta
-: articularmente utiI em procedimentos de emergencia
::i'a aneurismas rotos nao carrigidos com a terapeutica
-: - ovascular. Este balao deve ser posicionado na aorta
5.. ra-renal, sob controle fluarosc6pico e insuflado de
::: rdo com a necessidade, para garantir 0 controle da
:: ta proximal. A bainha deve ser avan~ada ate 0 nivel
== Jalao para prevenir a sua migra~ao distal. Nos casos
:: -: ti os 0 bal ao nao e insuflado ate que 0 aneurisma e
= ~ 10 infra-renal tenham sido expostos e 0 clam pea­
- ~ 0 se fa~a necessario. Esta conduta pode minimizar
:: 2xtensao da dissec~ao cirurgica necessaria, alem de
: ~ -ll i tir melhor visualiza~ao da endoprotese dentro do
: :: = aneurismatico e reduzir 0 tempo de oclusao aor­
~ :; . Apos a abertura do saco aneurismatico, 0 corpo
=:: 2n doprotese e clampeado de forma a evitar sangra ­
- ~- 0 retr6grado. A fonte do vazamento e entao con­
- --" ada e corrigida. Em geral, isto so e possivel atraves
: : - orr e~ao de vazamento proximal do tipo I, podendo
: ~ 1ao requerer a remo~ao completa da endoprotese.
::- :2Sde vazamento do tipo II podem ser eliminadas
:"0' es da liga~ao da arteria mesenterica inferior e das
: , ~ ri a s lombares pervias par dentro do aneurisma.
Em muitos casos, nao enecessario remover com­
: -::cm ente a endoprotese, mas sim a parte mal fixada
267
ou com funcionamento inadequado, como por exemplo,
no caso de alargamento do colo a6rtico com vazamento
proximal do tipo I, somente a parte proximal da endo­
pr6tese precisa ser removida, preservando-se os ramos
ilfacos. 0 carpo da endopr6tese ou mesmo os ramos
iliacos podem ser divididos com auxilio de dispositivos
cartadores de metal, de forma a separar seus compo­
nentes. Enxerto cirurgico pode ser entao anastomosado
proximalmente ao colo aortico infra-renal e distalmente
aos componentes remanescentes da endoprotese, seja
esta tubular ou bifurcada. Caso um dos ramos iliacos
esteja dobrado, ocluido ou associado a vazamento do
tipo I, deve-se proceder a remo~ao deste ramo com a
coloca~ao de enxerto cirl~lrgico anastomosado a por~ao
distal da arteria ilfaca ou aarteria femoral.
Nos casos de vazamento do tipo I ocasionado
pelo alargamento do colo a6rtico infra-renal, com ve­
da~ao inadequada pela endopr6tese, pode-se realizar
o cadar~amento do colo a6rtico, sem a necessidade de
clampeamento. Este procedimento modificado de con­
versao cirurgica exige a ex posi~ao da aorta e do colo
aortico infra-renal para cerclagem externa deste colo,
de forma a reduzir 0 seu diametro. Este procedimento
corrige 0 deficit de veda~ao entre a endopr6tese e a
parede da aorta, eliminando 0 vazamento proximal do
tipo I. Para confirmar 0 sucesso deste procedimento,
deve-se abrir 0 aneurisma, remover os trombos intra­
murais e confirmar a ausencia de vazamento do tipo
I. A endopr6tese em questao nao e removida, sendo 0
saco aneurismatico fechado sobre a mesma par meio de
forma bem ajustada (Figura 1) .
:,gu ra 1 A, E xpos i ~ao da aor ta pela via transperitoneal e assagE- _= :3-:3:e Dacron ao redor do colo a6rtico. B, A banda de Dacron eajustada ao redor do
colo a6rtico com multipl os pontos, de fo ma a 'edu:" 5:: . : a~~:r0 pr movendo melhor ve d a~ao proximal e e limin a~ao do vazamento do tipo I.
1=~
....AI
268
Secc;ao IV - Aorta Abdominal
o paciente
em questao apresenta vazamento
do tipo I de infcio precoce, associado ao alargamento
do colo a6rtico com veda~ao proximal inadequada, Pro­
cedimento endovascular secundario para coloca~ao de
extensao proximal nao foi capaz de eliminar 0 vazamen­
to, permitindo 0 crescimento continuado do aneurisma,
Nenhum vazamento do tipo I distal e observado e os
ramos ilfacos estendem-se ate a bifurca~ao ilfaca, bila­
teralmente,
Figura 1 C - 0 saco aneurismatico eaberto com a remo~ao de trombos intramu­
rai s e a in spe~a o da endoprotese, com a confirma~ao da ausencia de vazamento
do tipo I. No caso de vazamentos do tipo II, pode-se proceder ligadura da
arteria mesenterica inferior ou dos orificios das arterias lombares, A endoprotese
e deixada em posi~ao e 0 saco aneurismatico fechado ao seu redor.
a
Conclusao
Convers6es cirurgicas precoces, realizadas du­
rante a corre~ao endovascular do aneurisma, estao re­
lacionadas a erros tecnicos eassociadas a altas taxas de
morbidade e mortalidade, Sele~ao criteriosa do paciente
e planejamento pre-operat6rio adequado em associa­
~ao a melhoria das endopr6teses e de seus sistemas de
libera~ao tem contribufdo para minimizar 0 risco deste
tipo de conversao.
Convers6es cirurgicas tardias sao mais diffceis que
a simples corre~ao aberta convencional devido a presen~a
da endopr6tese, Planejamento pre-operat6rio cuidadoso e
modifica~ao da tecnica operat6ria podem reduzir a mor­
bidade e mortalidade associadas, Estas tecnicas incluem
desde 0 clampeamento supra-renal ou supracelfaco com
remo~ao da endopr6tese ate a oclusao intra-a6rtica com
balao e remo~ao parcial ou nula da endopr6tese,
Referencias Bibliograficas
1-Zarins CK, Heikkinen MA, Lee ES, Alsac JM, Arko FR, Short- and
long-term outcome following endovascular aneurysm repair. How
does it compare to open surgery' J Cardiovasc Surg (Torino),
2004;45(4):321-333,
6-Hobo R, Buth J. Secondary interventions following endovascular
abdominal aortic aneurysm repair using current endografts, A EU­
ROSTAR report. JVasc Surg, 2006;43(5):896-902 ,
2-EVAR-Trial-participants, Endovascular aneurysm repair versus
open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial
1): randomised controlled trial, Lancet. 2005;365(9478):2179­
2186,
7-Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, Clair DG, Greenberg RK, Lyden
SP, O'Hara PJ, Sa rac TP, Srivastava SD, Butler B, Ouriel K, Nature, fre­
quency, and predictors of secondary procedures after endovascular
repair of abdominal aortic aneurysm, JVasc Surg , 2003;37(5}:930­
937,
3-Blankensteijn JD, de Jong SE , Prinssen M, va n der Ham AC, Buth
J, va n Sterkenburg SM, Ve rhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE. Two­
year outcomes after conventional or endovascular repair of abdo­
minal aortic aneurysms, N Engl J Med, 2005;352(23):2398-2405
8-May J, White GH, Yu W, Waugh R, Stephen M, Sieunarine K, Harris
JP, Conversion from endoluminal to open repair of abdominal aor­
tic aneurysms: a haza rdous procedure, Eur J Vasc Endovasc Surg.
1997;14(1):4-11.
4-Cao P, Verz ini F, Parlani G, Romano L, De Ra ngo P, Pagliuca V,
Iacono G, Clinical effect of abdominal aortic aneurysm endog raf­
ting: 7-year concurrent comparison with open repair, J Vasc Surg,
2004;40(5):841-848,
9-de Vries JP, va n Herwaarden JA, Overtoom n Vos JA, Moll FL, van
de Pavoordt ED. Clinical outcome and technical considerations of
late removal of abdominal aortic endografts: 8-year si ngle-center
experience, Vascular. 2005; 13(3): 135-140,
5-Goueffic Y, Becquemin JP, Desgranges P, Kobeiter H, idterrr sur­
viva l after endovascular versus open repair of infra renal corti c cneu ­
rysms, J Endovasc Ther, 2005; 12(1 ):47-57,
1O-Jacobowitz GR, Lee AM, Riles TS. Immediate and late explanta­
iion of endovascular aortic grafts: the endovascular technologies
exoerience. JVase Surg. 1999;29(2):309-316.
Cap. 24 . Consequencias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s CEAAA: Como Torna-Ias Menos M6rbidas
- l -Lyden SP, McNamara JM, Sternbach Y, Illig KA, Waldman DL,
Green RM_ Technical considerations for late removal of aortic endo­
;)rafts. JVasc Surg. 200 2;36(4):674-6 78.
-12-Bockler D, Probst T, Weber H, Raithel D. Surgical conversion after
endovascular grafting for abdomina l aortic aneurysms. J Endovasc
Tler.2002;9(l):111-118.
3-Terramani TT, Chaikof EL, Raya n SS, Lin PH, Najibi S, Bush RL,
Lu msden AB, Salam A, Smith RB, 3rd, Dodson TF. Secondary conver­
son due to failed endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J
:asc Surg . 2003;38(3):473-477; discussion 477 -4 78.
.Hipsitz EC, Ohki T. Veith FJ, Suggs WD, Wa in RA, Rhee SJ, Gar­
ulo NJ, McKay J. Delayed open conversion following endovascular
: Jrto iliac aneurysm repair: partial (or complete) endograft preser­
.alion as a useful adjunct. JVasc Surg. 2003;38(6) :1191 -1198.
~
i 5-Committee LRoEP. Lifeline registry of endovascular aneu­
rysm repair: long-term primary outcome measures. J Vasc Surg.
2005;42( 1):1-10
269
16-Harris PL, Va llabhaneni SR, Desgranges P, Becquemin JP, van
Marrewijk C, Laheij RJ. Incidence and risk factors of late rupture,
conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aor­
tic aneurysms: the EUROSTAR experience. European Collaborators
on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair. J Vasc Surg.
2000;32(4):739-749.
17-Verzini F, Cao P, De Rango P, Parlani G, Xanthopoulos D, Iacono
G, Panuccio G. Conversion to open repair after endografting for ab­
dominal aortic aneurysm causes, incidence and results. Eur JVasc
Endovasc Surg . 2006;31 (2): 136-142.
18-Jimenez JC, Moore WS, Quinones-Baldrich WJ. Acute and chro­
nic open conversion after endovascular aortic aneurysm repair: a
14-year review JVasc Surg . 2007; 46(4):642 -647 .
19-Bernhard VM, Mitchell RS, Matsumura JS, Brewster DC, Decker
M, Lamparello P, Raithel D, Collin J. Ruptured abdominal aortic
aneurysm after endovascular repair. JVasc Surg. 2002;35(6): 1155­
1162.