Fatores prognósticos para persistência e recorrência de doença

“Fatores prognósticos para persistência e
recorrência de doença. Efeitos indesejados a
longo prazo e impacto sobre a fertilidade”
TROCANDO IDÉIAS 2010
Curso CAF
Caroline Alves de Oliveira
26 de junho de 2010
FATORES PROGNÓSTICOS PARA PERSISTÊNCIA E
RECORRÊNCIA DE DOENÇA
Lesões precursoras do câncer de colo uterino
HSIL
Tratamento excisional
Margens
Doença residual ou recorrente
FATORES PROGNÓSTICOS
 Margem cirúrgica (Ghaem-Maghami et al, 2007; Dobbs et al, 2000; Hulman et al, 1998)
 HIV (Adam et al, 2008; Russomano et al 2008)
 Tipo de HPV (Walker et al, 1989)
 Persistência de HPV pós-tratamento (Verguts et al, 2006)
 Grau de doença (NIC II ou III) (Hulman et al, 1998)
 Extensão de doença (Tyler et al 2007)
 Idade (Paraskevaidis et al, 2003; Flannelly et al, 2001)
 Carga viral de HPV (Park et al, 2008)
RECORRÊNCIA OU PERSISTÊNCIA?
Lesões residuais – até 2 anos
Lesões recorrentes – mais de 2 anos
Falha no tratamento
Margem cirúrgica
Nova lesão
Persistência de HPV pós-tratamento
Grau de doença
Extensão de doença
Tipo de HPV
Carga viral de HPV
HIV+
Idade
van Hamont D, van Ham MA, Struik-van der Zanden PH, Keijser KG, Bulten J, Melchers WJ et al. Longterm follow-up after large-loop excision of the transformation zone: evaluation of 22 years treatment of
high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer Mar-Apr 2006;16(2):615-9.
MARGEM CIRÚRGICA COMPROMETIDA
ELETROCIRURGIA
DOENÇA PERSISTENTE – SEGUIMENTO ATÉ 2 ANOS
DESFECHO HISTOLÓGICO = HSIL
REVISÃO SISTEMÁTICA
METANÁLISE
“Risco de Persistência da Doença Precursora do Câncer de Colo Uterino em 1 e 2
Anos Após Tratamento Excisional Eletrocirúrgico Com Margens Cirúrgicas
Comprometidas: Uma Revisão Sistemática e Metanálise”
Janeiro de 2010, FIOCRUZ.
SELEÇÃO
É um estudo tipo coorte sobre risco de HSIL após tratamento eletrocirúrgico em função de
margens comprometidas?
O seguimento foi realizado por, no mín, 1 ano?
A determinação do desfecho foi feita através de diagnóstico histológico?
Foi considerado recidiva apenas HSIL?
AVALIAÇÃO DA VALIDADE
A amostra era representativa reunindo todas as pacientes com HSIL a partir do tratamento?
Se não era representativa, foi feita uma análise de subgrupos?
O seguimento foi suficientemente completo? Se houve perda, esta foi menor que 20%?
O seguimento pós-tratamento para possível diagnóstico da doença residual foi aplicado da
mesma forma em todas as pacientes?
TODAS AS FONTES
7066
Descartados após leitura dos títulos: 6542
Estudos potencialmente relacionados ao tema
524
227 Duplicados
297
Lista de referências: 21 ( 1 duplicado)
Estudos examinados para avaliação
mais detalhada da pertinência com o tema
317
24 excluídos:
7 revisões, 2 RS, 8 reply, 7 idiomas
Estudos submetidos aos critérios de seleção
293
259 excluídos
Estudos submetidos aos critérios de validade
35
12 excluídos
Estudos submetidos à extração de dados
23
19 excluídos
Estudos incluídos na metanálise
4
SÍNTESE DOS DADOS
1 ANO
ESTUDO
RR
IC 95%
% do peso no
resultado final
Chang et al., 1996
10,000
4,632 – 21,588
90,03
Goya-Canino et al.,
23,727
2,715 – 207,375
9,97
11,369
5,529 – 23,379
100,00
2006
Medida-síntese
p = 0,459 (Teste do Qui-quadrado para heterogeneidade)
I-quadrado (variação no RR atribuível à heterogeneidade) = 0,0%
Teste com RR = 1 : z = 6,61 p < 0,0001.
SÍNTESE DOS DADOS
1 ANO
SÍNTESE DOS DADOS
2 ANOS
ESTUDO
RR
IC 95%
% do peso no
resultado final
Gardeil et al., 1997
10,588
0,578 – 193,861
22,80
Verguts et al., 2006
2,071
0,421 – 10,197
77,20
Medida-síntese
4,013
0,996 – 16,164
100,00
p = 0,297 (Teste do Qui-quadrado para heterogeneidade)
I-quadrado (variação no RR atribuível à heterogeneidade) = 8,2%
Teste com RR = 1 : z = 1,96 p = 0,051
SÍNTESE DOS DADOS
2 ANOS
DIFICULDADES E POSSÍVES VIÉSES
 Critérios diagnósticos de margens comprometidas?
Gardeil et al., 1997 - “os patologistas determinaram as margens
pelo efeito térmico das bordas”
 Dificuldades da análise histopatológica?
Gardeil et al., 1997 – “7 casos com artefatos térmicos impediram avaliação das margens”
Goya-Canino et al., 2006 – “32 casos de margens não avaliadas”
DIFICULDADES E POSSÍVES VIÉSES
 Cuidados com a peça?
Chang et al., 1996 – “O espécime era cortado às 12h paralelo ao eixo do canal cervical,
fixado numa placa de cortiça e deixado no formol de um dia para o outro. O espécime era
cortado em segmentos a cada 3-4mm e, após, eram feitos cortes perpendiculares à
superfície mucosa”
Gardeil et al., 1997 - “As peças eram abertas às 12h e colocadas no formol”
 Técnica eletrocirúrgica?
Gardeil et al., 1997 – “large loop excision of the transformation zone” “Excisão com alça
foi realizada mesmo quando toda zona de transformação não era visível” “Alças 10 a
20mm profundidade”  CONE X EZT
Verguts et al., 2006 – “técnica descrita por Prendiville e col.(1989)”  CONE X EZT
CONCLUSÕES
METANÁLISE ATUAL
VIÉS
“MARGENS COMPROMETIDAS
AUMENTAM O RISCO DE
DOENÇA PERSISTENTE EM 11X
NO 1º ANO”
Falha no tratamento
ATENÇÃO À INDICAÇÃO DO TIPO DE PROCEDIMENTO!
ATENÇÃO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO!
CUIDADO COM A PEÇA CIRÚRGICA!
SEGUIMENTO DIFERENCIADO NO 1º ANO
MELHOR ESTRATÉGIA DE SEGUIMENTO ?
EFEITOS INDESEJADOS A LONGO PRAZO
Efeitos indesejados a longo prazo
Hemorragia
Infecção
Falha no tratamento
Estenose cervical
Complicações obstétricas
Cullimore J. Management of complications from LLETZ. In: Prendiville W, organizador. Large loop excision of the
transformation zone. A practical guide to LLETZ. Londres: Chapman & Hall Medical; 1993. p.93-98.
Taha NSA. Cirurgia de Alta Frequência no Trato Genital Inferior: Princípios Gerais e Técnica. In: Martins NV,
Ribalta JCL, organizadores. Patologia do trato genital inferior. São Paulo: Editora Roca 2005. p. 686-696.
ESTENOSE CERVICAL
“Estreitamento cervical que não permite a passagem de uma vela de Hégar de 2,5mm
de diâmetro”
Baldauff et al., 1997.
“Considerado quando for necessário coleta endovervical através de dilatação manual com
cureta endocervical de 3 mm de diâmetro”
Suh-Burgmann et al., 2000.
“Obstrução parcial ou completa do canal cervical que torna impossível o acesso ao canal
endocervical mesmo guiado por colposcopia. Também é estabelecido quando associado
a importante dismenorréia após conização ou quando há imagem radiológica sugestiva
de hematométrio, fazendo-se necessário a dilatação do canal cervical”
Monteiro et al., 2008
Incidência de 0 a 25,9%.
ESTENOSE CERVICAL
Dismenorréia
Amenorréia
Hematométrio
Infertilidade
Distócia no trabalho de parto
Impossibilidade de seguimento cito-colposcópico
Dificuldade no diagnóstico de doença persistente ou recorrente
ESTENOSE CERVICAL
AUTOR, ANO
LOCAL
AMOSTRA
PERÍODO DE
SEGUIMENTO
INCIDÊNCIA DE ESTENOSE
Suh-Burgmann et
al.,2000
EUA
164 LEEP
?
6% (10)
LEEP prévio e volume excisado
(fatores preditivos)
Brun et al., 2002
França
100 cone a frio
102 LEEP
?
8% (8)
3% (3)
Mathevet et al.,2003 28 cone a frio
França
29 LEEP
29 cone a laser
3 anos no mínimo 14% (4)
3,4% (1)
0
Dunn et al.,2007
EUA
Primeiro
seguimento no
mínimo
1190 LEEP
13,64% (162) sem células
endocervicais. Não encontrou
associação com outros fatores
Monteiro et al.,2008 274 cones
eletrocirúrgicos
Brasil
6 meses no mínimo 7,66% (21)
Não encontrou associação com
outros fatores
Martirosian et al.,
2010
EUA
1 e 6 meses
127 LEEP
19,7% (25)
Associação com uso de AMP
depósito (OR 3,85)
CONCLUSÕES:
Mais estudos são necessários para estabelecer o risco de estenose cervical após
procedimentos excisionais.
Estabelecer uma definição padrão de estenose cervical para que seja possível a
comparação entre os estudos.
O procedimento excisional realizado também deve ser bem definido nos estudos.
IMPACTO SOBRE A FERTILIDADE
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
Prematuridade
Técnica: cone x EZT
Amniorrexe prematura
Volume retirado
Mortalidade perinatal
Profundidade
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
AUTOR, ANO
LOCAL
AMOSTRA
PARTO PREMATURO
Noehr et al., 2009
Dinamarca
3065 partos após LEEP- 6.2% (223)
cone
Risco aumenta com a
profundidade do cone
Ortoft et al.,2010
Dinamarca
721 partos após 1
conização e
37 após 2 cones (LEEP
ou a frio)
X
74.552 partos
van de Vijver et
al.,2010
Bélgica
55 partos após 34
P = 0.002 (<37sem)
conizações
P = 0.03 (<34sem)
55 partos de 54 mulheres
(controle)
Werner et al.,2010
EUA
511 partos após LEEP
(nulíparas)
842 partos (LEEP após
uma gestação)
MORTALIDADE
PERINATAL
OR 2.8 (< 37sem) e 4.9 (< OR 9.9 (4.4 - 25)
28sem)
(< 28sem)
OR 9.9 (< 37sem) e 9.8 (<
28 sem)
Não houve associação
entre LEEP e parto
prematuro em nenhum
dos casos.
Nenhum caso.
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch
P et al.. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes
associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: metaanalysis. BMJ. 2008 Sep 18;337:a1284.
Tratamento excisional (eletrocirúrgico, cone a frio, laser) ou ablativo
X
Grupo controle (pacientes sem tratamento)
Desfecho:
Mortalidade perinatal  15 estudos
Parto prematuro severo (< 32/34sem) e extremo (< 28/30sem)  11 estudos
Baixo peso ao nascer (< 2kg, < 1,5kg e < 1kg)  5 estudos
RESULTADOS
Mortalidade Perinatal
Parto prematuro severo (< 32/34 sem)
Parto prematuro extremo (< 28/30 sem)
Baixo peso ao nascer (< 2000g)
Baixo peso ao nascer (< 1500g)
Baixo peso ao nascer (< 1000g)
LIMITAÇÕES:
 Estudos não randomisados – outros fatores associados
 Mistura de modalidades terapêuticas
 Falta de definição do procedimento eletrocirúrgico realizado (EZT ou cone)
CONCLUSÕES:
“Os riscos relativos tão variáveis (0.46 a 7) e a ausência de significância
estatística nos estudos de eletrocirurgia podem ser justificados pelo uso de alças
de tamanhos diferentes”
“Eletrocirurgias que removem grande quantidade de tecido, provavelmente,
apresentam o mesmo efeito que as conizações a frio”
“Mulheres jovens que, provavelmente, realizam apenas EZT não devem
apresentar complicações obstétricas severas”
“Conização a frio aumenta o risco de complicações obstétricas pois mais tecido do
colo uterino é retirado”
OBRIGADA!