Detectando um surto

Transcrição

Detectando um surto

Metodologia de investigação
de surtos
Jeremy Sobel, MD, MPH
GSS Nivel I
Rio de Janeiro, Brasil
2005
1
Objetivos
Identificar os complicados fatores que
aparecem nas investigações de surtos e
utilizar metodologias apropriadas
Aprofundar o conhecimento dos passos
na invesigação de um surto
2
Detectando um surto
Cenário Tradicional
Casos agrupados em
tempo e espaço
Alimento ou evento
comum
Resulta de um erro
na manipulação do
alimento
Cenário novo
Parecem ser casos
isolados, dispersos
Alimentos largamente
distribuídos
Alimentos de longa
vida ou prontos para
consumo, que
requerem pouca ou
nenhuma manipulação
do consumidor
3
Detectando um surto

Detectados localmente
por
Médico
Saúde pública local
Própria comunidade
Depende da vigilância
sindromica e de
comunicação local
Cenário novo
Detectados pelo laboratório
Sorotipo raro
Sub-tipificação (fago
tipagem, PFGE)
Resistência
Antimicrobiana
Depende de vigilância
baseada no laboratório e
comunicação entre
epidemiologista e laboratório
4
Detectando um surto

Jantar na igreja –
S. aureus

Pastel feito em casaSalmonella

Restaurante:

C. perfringens
Cenário novo
S. Enteritidis em
ameixas no Canadá,
USA
S. Oranienburg em
chocolates na Europa
S. Montevideo em tahini
na Austrália, Nova
Zelândia
5
Confirmando a existência de um surto
Surto: incremento na incidência de uma doença
Precaução com incrementos artificiais (falsos)
Aumento no conhecimento
Aumento no diagnóstico
Novos médicos
Novas provas de laboratório
Aumento na notificação
Mudança na demografia populacional
6
O que acontece se não há informação em
taxas anteriores ou o aumento não é
claro?
Nova doença: definir o síndrome
Não há dados disponíveis: usar uma definição
padronizada de surto, ex. >2 casos
Use juízo e experiência: uma função da
invesigação – desmentir a existência de surto
7
Usar outras fontes de dados

Escola/trabalho (ausência)
Institutos de cuidado dos idosos
Creches
Visitas nas salas de emergências
Uso de ambulâncias
Visitas aos médicos: dados de contas
Dados de vendas nas farmácias
8
Surto na comunidade de E.coli
O157:H7, Canadá, Maio 2000
Identificado pelo médico que atendeu duas
crianças com diarréia sanguinolenta
Notificados a saúde pública local
A saúde pública local contatou…
9
Surtos na comunidade de E.coli
O157:H7, Canadá, Maio 2000
Escolas
25 estudantes ausentes
8 foram enviados para casa com diarréia
Creches
2 notificações de surtos de diarréia
Salas de Emergência (SE)
120 visitas em 3 dias
Transferências de Emergências
2 crianças foram enviadas ao hospital em Toronto
10
ec
28
-J
a
Ja n 3
n
4
J a -1
0
n
11
Ja
17
n
18
Ja -24
n
25
-3
Fe 1
b
Fe 1-7
b
Fe 8-1
4
b
1
Fe 5 - 2
1
b
22
-2
M 8
ar
M 1-7
ar
8M
14
ar
15
M
a 21
M r 22
ar
29 28
-A
p
Ap r 4
r5
Ap -11
r1
2
Ap -18
Ap r 1
r 2 9-2
6- 5
M
ay
2
M
ay
M
3ay
9
1
M 0-1
ay
6
1
M 7-2
ay
3
24
-3
0
D
Number of Units Sold
Vendas de Remédio Anti-Diarréico,
2000, 2001 surto de Cryptosporidium
relacionado a água da rede municipal, Battlefords,
Canadá, 2001
140
120
100
2000
2001
80
60
40
20
0
Sales Week (2001)
11
Confirmando o diagnóstico
Não e necessário confirmar no laboratório
todos os casos
Quais devem ser confirmados ?
Casos inicias
“Outliers”
Casos pouco usuais (ex. diferente apresentação
clínica…)
Casos sem vínculo epidemiológico ao surto
Quantos?
Depende parcialmente da capacidade do laboratório
Ajudar ao laboratório a priorizar
12
Desenvolvendo uma definição de caso
Melhor usar múltiplas definições de caso
Definição de caso sensível para capturar os casos
(maximiza os casos verdadeiros identificados)
Definição de caso específica para estudos
epidemiológicos (minimiza os casos falsamente positivos)
Uma definição de caso pode ser mudada?
Nova doença ou uma doença com apresentação não
usual na clínica
Dificulta a comparação retroativa com outras definições
13
Exemplos de definições de casos
para Ciclosporidiose
Caso Suspeito: Desde 1 de abril de 2004, em
Varsóvia, toda pessoa com fezes aquosas
Caso Provável: Desde 1 de abril de 2004, em
Varsóvia, toda pessoa com três ou mais episódios de
fezes aquosas por dia e dor abdominal ou náusea ou
febre
Caso Confirmado: Desde 1 de abril de 2004, em
Varsóvia, toda pessoa com confirmação laboratorial de
infecção por isolamento de Cyclospora nas fezes ou por
PCR nas fezes
14
Análise de dados em termos de
tempo/pessoa /lugar
Organizar os dados de modo que apareçam
em diferentes formas, oferecendo diferentes
pistas ao investigador, e iluminando
diferentes aspeitos
15
Enumerar os casos
Casos associados com um surto de E. coli O157:H7 numa creche
Sintomas
ID Nome
1
SN
2
YH
3
MB
4
KQ
5
TF
6
SJ
7
JB
8
OM
9
LM
10 BK
TOTAL
End.
Id
4
3
5
2
1
1
6
4
2
0
Sx
F
F
F
M
M
M
M
F
F
F
Dt Inic
14-Jun
17-Jun
16-Jun
21-Jun
17-Jun
12-Jun
21-Jun
19-Jun
23-Jun
18-Jun
Tipo de caso
Alguma
Diarreia
>2 evac
diarreia
sang.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
8
5
Crecha
E.coli
Suspeito
1
1
1
1
1
1
1
7
+
+
+
+
+
+
-
Vinculo
Epi
Conf. Lab.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
6
16
Tempo/pessoa/lugar
Pessoa
Identificar padrões nas características das
pessoas
Idade, sexo
Cultura, religião
Atividades
Quais estão relacionados com fatores de risco,
comportamentos ou alimentos preferidos
17
Pessoa
S. Paratyphi B var. Java: surto em Canadá,
1999
78% adultos
66% mulheres
18
Tempo
Use curvas epidemiológicas para determinar
Exposição
Incubação
Padrões de transmissão
Para convencer!
19
Surto de Cryptosporidium associado com água da rede publica no
Canadá, 2001
F ig u r e 1 8 .
6 0
5 0
C o m p a r is o n o f w a te r q u a lity d a ta w ith d is e a s e b u r d e n d a ta
D a te o f o n s e t o f d ia r r h e a l illn e s s w ith in t h e B a t t le fo r d s H e a lt h S e r v ic e A r e a
c o n f ir m e d
c a s e s ( n = 1 1 0 )
e p id e m io lo g ic a lly lin k e d
c a s e s ( n = 9 2 9 )
n o n - o u t b r e a k illn e s s e s ( n = 1 1 9 )
4 0
Count
Diarréia
P D W A *
S u rfa c e W a te r
T r e a tm e n t P la n t
M a in te n a n c e
3 0
2 0
1 0
Number of Units Sold
5/21
5/14
5/7
4/30
4/23
4/9
4/2
3/5
2/5
4/16
0
3/26
0
1
3/19
0
2
3/12
3
2/26
0
2/19
0
4
2/12
0
5
1/29
6
1/22
0
1/15
Venda de
produto antidiarreicos
0
7
1/8
1/1
0
8
A n t id ia r r h e a l d r u g s a le s ( P h a r m a c y A )
0
1 5
1 4
S C U – P e r c e n t S e t t lin g
1 3
1 2
1 1
% Settling
Água:
Precipitação
1 0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1 .2
4/23
4/16
4/9
4/2
3/26
3/19
3/12
3/5
2/26
2/19
1 .1
2/12
2/5
1/29
1/22
1/15
1/8
1/1
0
1
0 .9
M a x im u m T u r b id it y
A v e r a g e T u r b id ity
Água:
S u r fa ce W a te r
T r e a t m e n t P la n t
F in is h e d W a t e r
T u r b id ity
Turbidez
Turbidity (NTU)
0 .8
0 .7
0 .6
0 .5
0 .4
0 .3
0 .2
0 .1
4/26
4/19
4/12
4/5
3/29
3/22
3/15
3/8
3/1
2/22
2/15
2/8
2/1
0
* P r e c a u tio n a r y D r in k in g W a te r A d v is o r y
Health Canada 2001
D a te
20
Lugar
Uso criativo de mapas:
Mostrar informação
Gerar hipóteses
Convencer
21
Ellis and Beller 1995
22
Gerar Hipóteses
As hipóteses devem ligar: fonte, agente
etiológico e forma de transmissão
Ex: surto causado por ameixas cruas contaminadas por
Salmonella Enteritidis vendidas em lojas na região leste do
Canadá
• As hipóteses enfocam a investigação,
poupam tempo e recursos
• Devem ser específicos
Devem ser testados por um estudo
epidemiológico
23
Gerar Hipóteses
Seja observador e
persistente
24
Gerar Hipóteses
Fique aberto as novas
possibilidades
S. Oranienburg e S. Poona
em melão
S. Muenchen em maconha
S. Stanley em alfalfa
25
Gerar Hipóteses
Cyclospora em framboesas
S. Montevideo em produtos
tahini
E. coli O157:H7 em leite
“pasteurizado”
S. Agalactica de répteis
26
Desenho do questionário
1. O questionário é usado na procura de
casos, na coleta de informação inicial dos
casos e para gerar hipóteses
2. O questionário (ou um segundo,
questionário mais amplo) é usado em
estudos epidemiológicos para testar
hipóteses
27
1. Questionário usado para gerar hipóteses
Pré – feito (padronizado)

Lista longa e padronizada de alimentos
Prático, conveniente para epidemiologistas com menos
experiencia
Pouco enfocado – trabalhoso, menos eficiente
Não identifica o pouco usual
Feito na hora, conforme realidade do surto

Capaz de implicar um modo de transmissão mais
rapidamente
Capaz de capturar exposições raras
Epidemiologistas com mais experiencia
28
2. Questionário usado para testar hipóteses em
estudos epidemiológicos
Específico, a fim de avaliar hipóteses e
descartar fatores de confusão
Surto de S. Paratyphi B Java:
Que idade você tem?
Qual é teu sexo?
Você comeu alfafa ?
29
Teste de hipóteses
Não faça um estudo até
que se tenha uma
hipótese especifica para
testar
Diferenciar entre casos
primários e secundários
Precaução com viés de
memória e confusão
Alimentos feitos com
diferentes ingredientes
30
Rastreabilidade
caso
Loja “A,”
Canada
Fazenda
na
California
“A”
Fazenda
na
California
Canada
Processamento,
EUA
Fazenda
na
California
Fazenda
na
California
caso
Armazém
Armazém
“B”
Canada
caso
Loja “B,”
Canada
caso
caso
caso
Armazém
“B”
Canada
Loja
“C,”
Canada
caso
caso
31
Disseminação dos resultados
Se não existe um informe ou artigo publicado -- nunca
aconteceu!
A disseminação formal:
1. Estimula medidas de controle imediatas
2. Facilita desenvolvimento de medidas de controle
ao longo prazo
3. Serve como referencia em investigações - futuro
4. Serve como material de treinamento
32
Perguntas?
33