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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR
DADOS FUNCIONAIS
1 - Dados Funcionais
1.1 - Nome do servidor(a) (nome por extenso sem abreviação):
1.2 - Matrícula SIAPE (conforme contracheque):
dsdasd dasdas adadasd
1233123232312
1.3 - E-mail institucional/pessoal: [email protected]
1.4 - Telefone do setor de trabalho (22) 2222-2222
1.5 - Celular Pessoal: (22) 32323-2323
1.6 - Regime de Trabalho: 30 horas
1.7 - Campus:
sda d adsdasdas asd
1.7 - Bloco: asd1121 1
1.7 - Sala: 121
1.9 - Cargo (conforme contracheque):
sdas adasdasd asd as
1.10 - Setor (extenso)/SIGLA: asdsd sdas asdasd asdasdas
1.11 - Exerce função de chefia ou direção?: SIM
Em caso positivo, qual?:
ssdasdasdas
1.12 Nome da Chefia Imediata(a) (nome por extenso sem abreviação):
dasdasdasdas d asdasd
E-mail institucional/pessoal (Chefia Imediata): [email protected]
1.13 - Nome do(a) Diretor(a) (nome por extenso sem abreviação):
ds ds asdasd asd asd asdasdas
E-mail institucional/pessoal (Diretor): [email protected]
DADOS LABORAIS
2 - Dados Laborais
2.1 - Descreva a natureza, o tipo e as principais atividades realizadas no desempenho das atribuições correspondentes cargo
de provimento dasdasd ad asd aa aas
2.2 - Exposição Laboral
Descrição das exposições
EXPOSIÇÃO HABITUAL: Aquela em que o(a) servidor(a) executa atividades de atribuição legal do seu cargo por tempo igual
ou superior à metade da jornada de trabalho.
EXPOSIÇÃO PERMANENTE: Aquela que é constante, durante toda a jornada laboral e prescrita como principal atividade do
servidor;
Av. Mato Grosso, 3370 – Bl. 4E - Campus Umuarama - MG – 38405314
Fone: 034 3225 8078 e 034 3225 8081 - E-mail: [email protected] | Rúbrica:_________________
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A concessão do adicional de insalubridade por exposição a riscos biológicos, em grau máximo, aplica-se somente àqueles
servidores dedicados aos cuidados diretos e em contato permanente com pacientes em isolamento de bloqueio
Entende-se que o contato com paciente se caracteriza pela necessidade do contato físico e/ou manipulação de secreções para
o exercício da atividade do servidor.
Manipula Agentes Químicos durante as atividades laborais? NÃO
Atividades executadas envolvendo Agentes Biológicos: Trabalhos e operações em contato permanente com pacientes ou
com material infectocontagiante, em hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de vacinação e
outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal que tenha contato com
os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos de uso desses pacientes, não previamente esterilizados).
Descreva em detalhes o item assinalado anteriormente
Periculosidade
Executa atividade de manutenção, reparo ou testes em circuitos elétricos sem possibilidades de desenergização? NÃO
Executa atividades de segurança pessoal ou patrimonial?: SIM
Em caso positivo descrever em detalhe a atividade: dsdadas
QUADRO DE HORÁRIOS
MATERIAIS DIVERSOS
3 - Materiais Diversos
3.1 – EPCs (Equipamento de Proteção Coletiva): Lava Olhos
3.2 – EPIs (Equipamento de Proteção Individual): Óculos
Observações
TERMOS
Declaração Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste formulário e ainda, que assumo inteira
responsabilidade pelas mesmas e as respectivas consequências legais, as situações descritas poderão ser objeto de
comprovação pelo Serviço de Promoção e Vigilância em Saúde.
Uberlândia ___ de ____________ de 20__.
Assinatura da Chefia
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____________________
Assinatura do Servidor
____________________
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