Técnica Impacção de Enxerto Ósseo Exeter

T É C N I C A O P E R A T Ó R I A
•
Fêmur
•
Acetábulo • Hastes longas
26
25
DESTAQUES
24
27
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26
22
25
24 44mm
21
23
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21 44mm
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19
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16
17
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16
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15
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14
12
13
44mm No.2
Cat. No:
0580-0-442
44mm
No.2
Cat. No:
0580-0-442
12
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change
®
11
10
change
®
REVISION INSTRUMENTS
S
10
T
E
S
Y
S
T
E
M
M
9
EXETER
total hip to
system
20% oversize
allow
8
for X-ray
magnification
20%
oversize
to allow
for X-ray magnification
7
Cement Mantle
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4
S
EXETERREVISION
total hip
system
INSTRUMENTS
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Y
Cement Mantle
Stem
Stem
byby
Cavity
made
Cavitymade
Proximal
ProximalImpactor
Impactor
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3
3
2
2
1
10
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0
12
Fig. 1 – Uso do template
Fig. 2 – Posicionamento firme em decúbito lateral
Fig. 11 a 15 – Impactação proximal
2
Fig. 3 & 4 – Oclusão distal do fêmur
Fig. 16 e 17 – Conferindo estabilidade
do impactador proximal
Fig. 18 – Redução de prova
DA TÉCNICA OPERATÓRIA
Fig. 5 e 6 - Mensuração dos
impactadores distais
Fig. 19 – Avaliação do
comprimento do membro
Fig. 7, 8 e 9 – Impactação distal
Fig. 20 – Reconexão do
martelo deslizante
Fig. 24 – Inserção da haste
Fig. 10 – Iniciando a impactação proximal
Fig. 21 – Remoção das asas
do centralizador
Fig. 22 e 23 – Pressurização do
cimento
Fig. 25 – Posicionando o vedador proximal
3
25
24
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23
26
TÉCNICA OPERATÓRIA PARA REVISÃO DE
COMPONENTES DE ARTROPLASTIAS TOTAIS DE
QUADRIL COM SOLTURA ASSÉPTICA UTILIZANDO
ENXERTO ESPONJOSO IMPACTADO E CIMENTO.
22
25
24 44mm
21
23
20
Por: Mr. Graham A. Gie,
Prof. R.S.M. Ling, O.B.E.
Mr. A.J. Timperley,
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Exeter,
Inglaterra
22
19
21 44mm
18
20
17
19
1. Indicação:
18
16
Pacientes saudáveis com soltura dos
componentes resultando na perda de estoque
ósseo, dor e incapacidade funcional.
17
15
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15
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14
12
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44mm No.2
Cat. No:
0580-0-442
44mm
No.2
2. Planejamento pre-operatório:
a.
Descartar infecção.
Isto deve ser realizado da maneira
convencional. Muitas vezes não é possível
excluir-se infecção no período pre-operatório,
apesar de que todos meios devem ser usados
para isso.
b.
Análise da deficiência óssea.
O(s) local(s) de maior perda do estoque ósseo
no fêmur deve(m) ser determinado(s) pelas
radiografias, da melhor maneira possível, antes
do início do procedimento. Por exemplo,
deficiências femorais anteriores são difíceis de
abordar a não ser que a região anterior do
fêmur seja totalmente exposta.
c.
Uso de templates.
Radiografias de incidências antero-posterior e
de perfil devem incluir todo o componente
femoral, estendendo-se distalmente até a
região diafisária com aspecto normal abaixo do
componente femoral.
Cat. No:
0580-0-442
12
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change
®
11
10
change
®
REVISION INSTRUMENTS
S
10
T
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™
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EXETER
total hip to
system
20% oversize
allow
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for X-ray
magnification
20%
oversize
to allow
for X-ray magnification
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Cement Mantle
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EXETERREVISION
total hip
system
INSTRUMENTS
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Cement Mantle
Stem
Stem
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byby
Cavitymade
made
Proximal
ProximalImpactor
Impactor
4
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3
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2
1
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0
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Figura 1
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4
i.
Determina-se a partir das radiografias (figura 1):
O tamanho e posição do plug intramedular. O
plug deve ser posicionado 2cm distalmente à
area lítica mais inferior no fêmur.
ii.
A distância do plug intramedular em relação a
um acidente anatômico, por exemplo a
extremidade proximal do trocanter maior. A
distância pode ser medida usando-se os
templates para o plug intramedular, e depois
utilizada na inserção do mesmo no canal com o
introdutor e fio guia do plug intramedular para
determinar a posição correta.
O plug deverá ser inserido a no mínimo
19cm do centro da cabeça femoral, o qual
normalmente está situado ao nível da
extremidade proximal do trocanter maior.
iii.
Uma estimativa do tamanho da haste Exeter™ a
ser usada. O template X-Change® apropriado é
sobreposto no template para o plug intramedular
com a haste Exeter na posição adequada. O
tamanho definitivo da haste será determinado
durante o procedimento.
3. Posicionando o paciente:
A técnica de impactação de enxerto esponjoso
é geralmente mais eficaz se o trocanter maior
for preservado. A retenção do trocanter maior
melhora a estabilidade proximal do enxerto e
componente femoral.
Portanto, geralmente o posicionamento do
paciente em decúbito lateral é apropriado
(Figura 2). Isto permitirá a exposição da região
posterior lateral e anterior do quadril através
de modificações adequadas ou extensões das
vias posterior e lateral.
Figura 2
change
5
Pontos de reparo podem ser fixados a esses
tecidos para mantê-los afastados na margem
posterior da fascia lata. Em áreas onde haja
espessamento ou fibrose extensos da cápsula
pode-se ressecar as porções mais profundas,
preservando uma camada mais delgada que
pode ser muito útil na reinserção ao fêmur no
final do procedimento. A tenotomia do psoas
deve ser realizada ao nível do trocanter menor.
4. Exposição cirúrgica com uso da via
posterior
a.
Incisão:
A incisão deve ser feita sobre a cicatriz pré
existente quando possível. Uma incisão longa é
preferível, estendendo-se à região lateral do
fêmur e também posteriormente à extremidade
proximal do trocanter maior.
b.
Incisão da fascia:
Deve ser iniciada em uma área da fascia lata
que não tenha sido envolvida previamente em
abordagens cirúrgicas. Isto pode ser bem
distalmente, mas permite o desenvolvimento de
um plano subfascial que será importante no
fechamento e reparo da fascia. O uso desta via
sempre exige a desinserção da porção
tendinosa do glúteo máximo no fêmur.
c.
Identificação, exposição e proteção do nervo
ciático:
Esta é uma medida prudente nesta etapa. A
identificação do nervo deve iniciar-se mais
distalmente, onde o nervo é livre de tecido
cicatricial, e dirigir-se proximalmente. Em
situações onde a exposição distal não seja
possível, a incisura isquiática pode ser
identificada proximalmente, e o nervo então
poderá ser encontrado na sua saída da incisura
e então traçado distalmente. O nervo pode
revelar um trajeto tortuoso, e por vezes pode
ser encontrado próximo à região trocanteriana.
d.
Aspiração do quadril:
Isto deverá ser repetido neste estágio na
tentativa de obter-se fluido articular para
bacterioscopia para excluir a presença de
organismos ou excesso de neutrófilos.
e.
Exposição e incisão da cápsula:
Geralmente a cápsula e resquícios dos
rotadores externos curtos são desinseridos com
o bisturi elétrico próximo às suas inserções no
trocanter maior. Eles são então afastados em
conjunto posteriormente, tendo como margem
proximal a borda inferior do glúteo mínimo com
a margem posterior do acetábulo, e como
margem distal a região postero inferior da
cápsula.
change
6
f.
Luxação:
A cabeça do componente femoral é geralmente
visível após a mobilização do tecido capsular
posterior. Continua-se com dissecção superior,
inferior e anterior obtendo-se maior mobilização
do fêmur. Um gancho de osso ou uma
compressa longa podem ser passados ao redor
do colo da prótese para auxiliar na luxação
elevando-se a cabeça e colo posteriormente, ao
invés de realizar rotação interna manipulando o
membro inferior. Nos casos de deficiência de
estoque ósseo importante, esta etapa traz risco
de fratura do fêmur e portanto a luxação deve
ser realizada com cautela e extensa liberação
de tecidos moles quando necessária,
especialmente na região anterior do colo
femoral.
5. Remoção do componente femoral:
Pode ser necessária uma liberação extensa dos
tecidos moles para completar esta etapa com
segurança. A presença de cimento ou osso
sobre o "ombro" do componente femoral exige
sua remoção previamente à extração do
implante. A tentativa de extrair o componente
na presença de tais obstruções pode levar à
fratura da porção proximal do fêmur.
Em certos casos pode ser necessária a
realização de uma osteotomia trocanteriana
extendida, para permitir uma extração segura
do implante. Tais osteotomias requerem
reconstrução do canal femoral com fios de
cerclagem ou cabos de aço precedendo a
impactação de enxerto.
satisfatório pois é de baixa consistência e não
conferirá estabilidade à estrutura. Fragmentos
ainda maiores de até 10mm de tamanho podem
ser misturados aos fragmentos menores para a
impactação do canal femoral ao redor do
impactador proximal.
6. Maior mobilização do fêmur:
a.
b.
Capsulotomia circunferencial:
A mobilização da porção proximal do fêmur é
essencial para o procedimento, com
subsequente restauração do comprimento do
membro. Nas regiões superior e inferior a
capsulotomia geralmente é realizada sem
maiores problemas. Um espessamento do
tecido capsular é frequentemente encontrado,
requerendo capsulectomia ao invés de simples
capsulotomia. Na região anterior pode haver
maior dificuldade na liberação capsular,
especialmente na presença de abundante
tecido cicatricial. Nestes casos é prudente
expor a região anterior do fêmur e ressecar a
cápsula anterior sob visão direta.
c.
8. Preparação do canal femoral:
a.
Remoção do cimento:
A remoção do cimento sempre deve ser total com
uma exceção: Quando o plug de cimento distal
estiver localizado a mais de 2cm além da área
lítica mais distal no fêmur e se estiver firmemente
fixado, este poderá então ser preservado,
contanto que definitivamente não haja infecção.
b.
Remoção de todo tecido granulomatoso e
membranas fibrosas:
Isto deve ser realizado de maneira completa e
extensa, seguido de irrigação abundante do canal.
Espécimes do tecido membranoso devem ser
enviados para estudo microbiológico e anatomopatológico de congelação.
c.
Reparo dos defeitos femorais: (vide sessão 9 e
apêndice 1)
O sucesso desta técnica de revisão depende da
capacidade de contenção física do enxerto.
Portanto, defeitos estruturais da diáfise femoral
devem ser restaurados, precedendo a impactação
do enxerto. Para detalhes técnicos dos métodos
de reparo, ver apêndice 1 (página 18).
Via lateral:
i. Posiciona-se o membro em rotação externa.
ii. A via lateral é realizada da maneira
convencional, com cautela na proteção do
feixe neurovascular na região proximal.
iii. As deficiências femorais anteriores podem ser
expostas afastando-se a porção proximal do
quadríceps através da liberação de sua origem
na região anterior do fêmur ao nível
subtrocantérico.
c.
Exposição da porção proximal do fêmur:
A porção proximal do grande trocanter deve
ser exposta de maneira a permitir a inserção do
fio guia pelo canal medular em seu eixo médio,
e subsequentemente a inserção do impactador
proximal. Isto significa que "o neo canal
medular" que será formado pelo enxerto estará
em alinhamento neutro com o fêmur, evitando
posições em varo ou valgo. A largura desses
instrumentos é tal que requer uma abertura na
região
proximal
do
trocanter
de
aproximadamente 1cm lateral ao eixo médio
do canal, quando este é projetado
proximalmente pela região do trocanter.
É essencial que a porção proximal do fêmur
seja reconstruída até o nível que corresponda à
osteotomia do colo femoral em uma
artroplastia primária do quadril. Como
referência, o componente femoral não deve ser
posicionado de maneira que a marcação mais
inferior nas faces anterior e posterior do colo
seja visível acima do nível do enxerto. (ver
seção 9).
7. Preparação do enxerto:
a.
b.
O uso de aloenxerto de osso esponjoso congelado
(fresh frozen) é recomendável. A compatibilidade
A,B,O entre o enxerto doador e o recipiente não é
necessário. A compatibilidade Rh é importante
quando o paciente for uma mulher ainda fértil
com Rh negativo. Fragmentos de osso esponjoso
autologo podem ser misturados ao enxerto se o
cirurgião preferir.
Fragmentos de aloenxerto são obtidos usando-se
um moedor de osso. O tamanho dos fragmentos
deve ser tal que possa conferir ao enxerto
impactado certa estabilidade (por exemplo 4 a
6mm). O material obtido da fresagem não é
Ao menos duas cabeças femorais devem estar
disponíveis, sendo necessárias mais cabeças
quando o estoque ósseo femoral é grave e/ou o
acetábulo também necessitar enxerto impactado.
d.
Fixação profilática do fêmur com fios de
cerclagem:
Isto é recomendado em situações em que a
cortical femoral esteja muito fina. Sob tais
circunstâncias, a impactação vigorosa do canal
pode levar a uma fratura diafisária longitudinal.
Isto é mais facilmente abordado se a diáfise já
estiver fixada com fios de cerclagem antes da
fratura ocorrer. Os fios não devem ser
demasiadamente tensionados, evitando colapso
da estrutura nos casos de sério comprometimento
ósseo.
7
9. O reparo dos defeitos corticais femorais:
a.
Defeitos diafisários:
Nos casos de defeitos pequenos e totalmente
cobertos por tecidos moles em suas margens,
pode-se ignorá-los e simplesmente impactá-los
com fragmentos de enxerto.
Defeitos maiores devem ser expostos
cirurgicamente, definindo suas margens
claramente, assim como todo material
granulomatoso e fibroso associados. Estes
defeitos são reparados usando-se uma
combinação de uma malha de aço inoxidável
(ver apêndice 1) e fios de cerclagem. Uma vez
completado o reparo desta maneira, a cirurgia
prossegue como se não houvesse tal defeito.
Nesta área será esperada a consolidação da
cortical.
Defeitos maiores localizados na área da
extremidade distal da haste devem ser
estabilizados com o uso de uma haste longa,
placa femoral ou aloenxerto cortical.
b.
Defeitos metafisários:
A reconstrução destes é melhor realizada após
a redução de prova, mantendo-se o impactador
proximal em posição, garantindo um espaço
adequado entre a malha de aço e a prótese.
O defeito deve ser reparado de maneira que os
fragmentos de enxerto proximal possam ser
totalmente contidos, capacitando-os a receber
certa carga mecânica. Isto é obtido aplicandose uma malha de aço X-Change® fixada de
acordo com a técnica de cerclagem adequada.
(ver apêndice 1)
10. Oclusão distal do fêmur:
a.
Ha três possibilidades:
Quando um plug intramedular novo
(rosqueável) é utilizado: (Figura 3)
O plug intramedular é rosqueado ao fio guia. O
introdutor do plug é passado sobre o fio guia e
o plug é impactado ao nível desejado.
Normalmente este nível é localizado a pelo
menos 19cm do centro proposto da cabeça
femoral ou a 2cm distalmente à area lítica mais
distal, seja qual for o maior valor. A distância
mínima do plug é então marcada no fio guia.
O plug deve ter fixação firme no canal.
8
Figura 3
Figura 4
b.
Quando já existe um plug distal de cimento
que será preservado: (ref: 8a) (Figura 4)
Um impactador distal com maior diâmetro
possível a posicionar-se um pouco acima do
plug existente, é usado como centralizador
para o perfurador.
O perfurador é passado então através do
cimento distal. (A broca do perfurador
necessitará de troca após uso repetido).
Figura 5a
O fio guia é então passado através do
impactador distal e rosqueado no cimento
distal com o uso da chave em "T". O impactador
distal é então removido.
c.
Quando um plug intramedular novo
(rosqueável) é necessário distalmente ao
ístmo:
Um fio de Kirschner de 2mm é passado pelas
duas corticais ao nível desejado. A extremidade
ponteaguda do plug X-Change® é cortada de
modo a formar uma superfície plana. O plug é
então inserido no canal e mantido em posição
pelo fio de Kirschner.
11. Seleção do impactador proximal:
O introdutor do fio guia é retirado e o
impactador proximal é introduzido.
Inicia-se com o maior impactador proximal,
testando-se a sequência de tamanhos menores.
O primeiro tamanho a entrar no canal
facilmente será o tamanho selecionado.
Deve-se ficar atento para qualquer mudança da
posição do fio guia para varo quando o
impactador proximal é introduzido. Se isto
estiver ocorrendo, desenvolve-se uma maior
abertura lateral no trocanter maior até que um
alinhamento neutro do impactador proximal
seja atingido.
O alinhamento neutro é melhor avaliado tendose como referência o ponto médio da fossa
poplítea (quando a via posterior é utilizada) ou
a patela (quando a via lateral é utilizada).
12. Impactação do enxerto:
a.
Irrigação e sucção da região distal do canal
para remover todo e qualquer resquício de
tecido membranoso.
b.
Seleção dos impactadores distais: (Figura 5)
Antes de iniciar o uso dos impactadores, é
importante estabelecer-se a distância de
impactação para cada tamanho de impactador
sem que este se prenda no canal. A progressão
além desta distância poderá levar a uma fratura
longitudinal do fêmur. Cada impactador é
introduzido em sequência através do fio guia,
notando-se a distância e marcando-se o nível
correspondente à extremidade proximal do
trocanter maior ou marca equivalente (Figura 5a).
Figura 6
Figura 5
9
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Linha de
Impactação
distal
10
Para as hastes menores de offset 30mm,
33mm e 35.5mm, três anéis de marcação são
identificados na área polida dos impactadores
distais indicando as respectivas distâncias para
estes implantes.
É importante não prosseguir com o uso dos
impactadores distais além da linha de
impactação distal, a não ser manualmente. A
impactação vigorosa tornaria impossível a
inserção do impactador proximal ao nível
correto.
Consequentemente, ao impactar o enxerto, não
se deve progredir com cada impactador além
da distância determinada pela marcação
realizada previamente (Figura 6). (Será
necessária a reposição dos marcadores após
uso repetido).
Se for notada migração distal do plug
intramedular durante a impactação, conferinda
de acordo com as marcações no fio guia, um fio
de Kirschner deverá então ser passado via
percutânea fixando o plug.
c.
Os fragmentos de aloenxerto são introduzidos
proximalmente ao redor do fio guia. Estes são
então pressionados distalmente com os dedos e
então os impactadores distais de maior
diâmetro são usados manualmente levando o
enxerto mais distalmente no canal. Uma
camada de aproximadamente 1cm de enxerto
deve ser formada acima do plug intramedular
usando-se apenas os impactadores distais
manualmente, antes que se inicie o uso do
martelo deslizante. Isto previne a migração
distal do plug intramedular. Neste estágio os
impactadores distais devem ser montados para
o uso do martelo deslizante (Figura 7). Este
processo é continuado pela adição e
impactação de mais enxerto, aumentando
progressivamente o diâmetro dos impactadores
distais em relação ao diâmetro do canal. É
prudente checar a distância marcada pelo fio
guia após a utilização da cada instrumento
para certificar-se de que o plug intramedular
não esteja migrando. Este processo é
continuado até que não seja mais possível a
inserção dos impactadores distais além da
"linha de impactação distal". * (Figuras 7 a 9).
d.
O impactador proximal é então montado ao
sistema e passado pelo fio guia (Figura 10).
* Nota: Linha de impactação distal
Deve-se iniciar o uso do impactador proximal
assim que a linha de impactação distal seja
atingida. Este ponto é determinado pela
transição entre as áreas polida e não polida dos
impactadores distais (para hastes de
comprimento padrão).
A linha de impactação distal é o comprimento
que a ponta da haste definitiva atingirá quando
implantada. Para a linha padrão de hastes
(com offset de 37.5mm, 44mm e 50mm), a
linha de impactação distal está situada a
155mm do centro proposto da cabeça femoral.
Para a haste longa cuneiforme de 205mm a
linha de impactação distal está situada a
205mm e deve ser indicada usando-se a
marcação no impactador distal imediatamente
acima do algarismo 20.
Figura 10
11
Figura 14
Figura 15
Figura 11
12
Figura 12
Figura 13
e.
f.
g.
h.
i.
Mais enxerto é introduzido na região proximal do
fêmur. O impactador proximal é dirigido
distalmente com o uso do martelo deslizante, o
que forçará os fragmentos do enxerto em direção
radial contra a parede cortical. O cabo do sistema
de impactação é usado para controlar a rotação
do impactador proximal e garantir que o "neocanal
medular" seja formado com uma anteversão
adequada * . O impactador proximal deve ser
vigorosamente dirigido no enxerto (Figura 11).
O impactador proximal é retirado do fio guia e
mais enxerto é introduzido no canal que pode ser
empurrado distalmente com o uso dos
impactadores distais manualmente (Figura 12).
Os impactadores distais são usados
manualmente alternando-se com o impactador
proximal montado ao martelo deslizante até
que o enxerto na região intermediária do
componente femoral esteja adequadamente
impactado.
À medida que o canal é preenchido de maneira
retrógrada com enxerto, o impactador proximal é
continuadamente passado pelo fio guia e dirigido
contra o enxerto com o uso do martelo deslizante
(Figura 13).
O impactador proximal deverá estar
apresentando maior estabilidade. Caso contrário,
deve-se procurar a presença de fratura.
O impactador proximal deve ser dirigido até o
nível desejado conforme determinado no
planejamento pre-operatório. A impactação final
do enxerto proximal é obtida com o uso dos
impactadores femorais em bloco e meia lua.
Fragmentos maiores de enxerto devem ser
misturados aos fragmentos menores nesta etapa
(Figuras 14 e 15).
Se o enxerto estiver impactado de maneira tão
firme que o impactador proximal não consiga ser
introduzido totalmente, usa-se um tamanho menor
para a impactação final. O tamanho da haste
definitiva a ser selecionado será aquele do
impactador proximal que for utilizado na
impactação final.
Deve haver absoluta estabilidade axial e
torcional do impactador proximal ao final da
impactação. Enfatiza-se que deverá ser
impossível a retirada do impactador proximal
sem o uso do martelo deslizante (Figura 16).
Geralmente é possivel realizar uma redução de prova
com o fio guia ainda rosqueado ao plug intramedular.
Caso contrário o mesmo deverá ser desrosqueado do
plug e retirado do fêmur (Figura 17).
*Notar que a haste de alinhamento menor usada
no introdutor do componente acetabular Exeter™
pode ser inserida no orifício rosqueado na região
proximal do cabo do sistema de impactação para
facilitar a avaliação da anteversão.
(ver item h)
Figura 16
Figura 17
13
13. Redução de prova:
Isto permite avaliar a estabilidade e o
comprimento do membro, além de servir como
um meio adicional de corrigir o nível de
inserção da haste.
a.
O quadril é reduzido com a cabeça de prova
apropriada acoplada ao impactador proximal
(Figura 18).
b.
Qualquer mudança no nível de inserção da
haste no fêmur pode agora ser estimada pelo
comprimento relativo do membro. Se o membro
estiver curto, a impactação de enxerto pode ser
continuada de modo a elevar o nível de
reconstrução do fêmur.
Figura 19
Figura 18
14
c.
O quadril é cuidadosamente luxado e a cabeça
de prova é então removida.
d.
Uma vez que a posição da haste e redução de
prova sejam satisfatórias, o fio guia é removido
com o cabo em "T" .
e.
Na presença de defeitos metafisários este é o
momento apropriado para a aplicação de uma
malha de aço X-Change® (ver sessão 9b e
apêndice 1).
f.
O protetor do encaixe do impactador proximal
é acoplado, conectando o introdutor da haste
(com o medidor do comprimento do membro) a
ele (Figura 19).
g.
O medidor do comprimento do membro é
ajustado de modo que seu marcador esteja
convenientemente posicionado em relação à
extremidade proximal do fêmur.
i.
O ponto de identificação no fêmur também
auxilia no nível de inserção da haste.
j.
O introdutor da haste é cuidadosamente
removido, evitando-se alterar a posição do
medidor de comprimento do membro.
k.
É importante que a conexão do introdutor no
impactador proximal ao nível de seu "ombro"
esteja livre de fragmentos de enxerto ou partes
moles. O sistema de impactação do martelo
deslizante é acoplado ao impactador proximal
para sua extração antes da inserção do
cimento (Figura 20).
Figura 20
h.
A posição do marcador do medidor de
comprimento do membro é identificada com o
uso do bisturi elétrico e azul de metileno. Este
ponto de identificação auxilia não apenas no
comprimento do membro mas também no
alinhamento correto do implante. O marcador
do medidor de comprimento do membro não
estará no mesmo ponto de identificação no
fêmur se o componente estiver em varo ou
valgo.
change
15
14. Injeção do cimento e introdução da
haste:
a.
O impactador proximal é mantido em posição
até imediatamente antes da injeção do
cimento. Isto mantém o enxerto impactado e o
cateter de sucção pode ser posicionado através
do lumen do impactador proximal para manter
o neocanal seco.
b.
As asas do centralizador da haste Exeter™ são
removidas e o mesmo é inserido na ponta da
haste (Figura 21).
c.
O cimento Simplex® é injetado de maneira
retrógrada com o uso da pistola de cimento
com bico de revisão (Figura 22). O momento da
injeção dependerá do tipo de cimento utilizado.
Para garantir a adequada penetração no
enxerto, recomenda-se o uso de cimento com
baixa viscosidade. Duas misturas de cimento
Simplex de 40 gramas são necessárias para
garantir uma pressurização contínua até
antes da introdução do componente.
d.
Uma vez preenchido de maneira retrógrada, o
neocanal é pressurizado com o uso da pistola
de cimento acoplada ao coxim vedador para
revisão após a remoção do bico ao nível do
coxim (Figura 23).
e.
A pressurização é mantida até que a
viscosidade do cimento Simplex esteja
apropriada para a introdução do componente.
Figura 21
16
Figura 22
Figura 23
f.
A inserção da haste Exeter™ até a sua posição
pré-determinada é feita usando-se o medidor
de comprimento do membro. Atenção deve ser
tomada em relação ao alinhamento da haste
durante a inserção (Figura 24). O cirurgião usa
seu polegar para ocluir a saída do canal
medular no lado medial da haste, mantendo a
pressão do cimento durante a introdução do
componente.
g.
Assim que o nível de inserção do componente
é atingido o introdutor da haste é removido.
O vedador proximal é posicionado ao redor da
porção proximal da haste, auxiliando na
manutenção da pressão durante a
polimerização do cimento e garantindo que a
haste não se mova proximalmente (Figura 25).
15. Redução e sutura por planos:
Estas etapas são realizadas como de costume.
A sutura por planos, incluindo o tecido
subcutâneo, é considerada importante, assim
como a aplicação de um dreno adequado.
Figura 24
16. Conduta no pós-operatório:
Isto deve ser considerado individualmente de
acordo com as diferentes ciscunstâncias de
cada caso. Revisões femorais com
reconstruções complexas do acetábulo podem
requerer um período de repouso antes do
paciente iniciar com carga mínima e uso de
muletas. Similarmente, perdas do estoque
ósseo muito graves no lado femoral podem
exigir um período de repouso. Reconstruções
femorais sem maiores problemas podem iniciar
com mobilização com muletas e carga mínima
entre o segundo e quarto dias pós-operatórios.
Deficiências graves das partes moles algumas
vezes requerem 3 semanas de repouso.
A carga mínima no membro é mantida por 3
meses, e aumentada gradativamente, evoluindo
para uma muleta no lado contralateral, e então
duas bengalas e finalmente uma bengala, de
acordo com o caso.
change
Figura 25
17
APÊNDICE 1
O uso da malha de aço X-Change®
O objetivo primordial do cirurgião em usar
aloenxerto impactado e cimento é o de criar
estabilidade do implante. A estabilidade do
implante na impactação do enxerto depende do
grau de contenção do enxerto, da impactação do
enxerto e da injeção do cimento na superfície do
enxerto. A contenção é normalmente provida pelo
osso circundante, mas quando este é deficiente seja
no acetábulo ou no fêmur, é necessário o uso de
algum método de contenção artificial antes do início
da impactação. A maneira mais eficiente utilizada
até o momento é o uso da malha perfurada, fixada
de maneira apropriada ao osso para vedar o defeito
completamente. O principal objetivo do uso da
malha é o de prover contenção do enxerto e não,
por exemplo, o de reforçar a estrutura da diáfise
femoral. Mecanicamente, a malha é incapaz de
exercer o papel de reforço estrutural diafisário por
si só e, se usado para estabilizar deficiências
circunferenciais diafisárias, a falha do sistema será
inevitável. Nesta situação onde um reforço para a
diáfise femoral se faz necessário, a malha deverá ser
complementada com enxertos corticais, placas
diafisárias ou a combinação de ambos. Esses
reforços deverão estender-se a uma distância
suficiente proximal e distal ao defeito para serem
mecanicamente eficazes. Nos casos onde
deficiências femorais são situadas próximas à ponta
de uma haste de comprimento padrão, o enxerto
cortical e/ou a placa diafisária poderão ser
reforçados com uma haste longa.
change
18
TÉCNICA
OPERATÓRIA
ACETABUL AR
RECONSTRUÇÃO ACETABULAR COM
IMPACTAÇÃO DE ENXERTO E CIMENTO
Prof. T.J.J.H. Slooff,
Dr. J.W.M. Gardeniers,
Dr. B.W. Schreurs,
Universidade de Nijmegen, Holanda.
Introdução:
Perda óssea encontrada em artroplastia total do
quadril pode ocorrer devido a displasia, trauma
pregresso, tumores, infecção, soltura asséptica dos
implantes e osteólise periprostética. Em todas estas
circunstâncias o maior desafio é a perda óssea. Isto
resulta na perda da integridade estrutural e
deficiência de suporte mecânico para o implante.
Os objetivos do tratamento para perda óssea são:
• A restauração da mecânica do quadril através
do posicionamento do componente acetabular
em localização anatômica.
•
Restauração das deficiências ósseas através do
fechamento de defeitos segmentares para
atingir contenção.
•
A reposição da perda óssea pelo
preenchimento de defeitos cavitários com
fragmentos de aloenxerto ósseo.
•
A restauração da estabilidade através da
impactação dos fragmentos do enxerto e do
uso de cimento ósseo.
Estes objetivos podem ser atingidos utilizando-se o
sistema de instrumental para revisão acetabular
X-Change®. Desta maneira consegue-se prover
estabilidade à reconstrução acetabular através da
impactação de fragmentos de aloenxerto no
acetábulo contido em localização anatômica correta.
20
Posicionamento do paciente:
Geralmente o posicionamento do paciente em
decúbito lateral é apropriado. Isto permitirá
exposição das regiões posterior, lateral e anterior
do quadril através de modificações adequadas e
extensões das vias usuais posterior ou lateral.
change
21
Exposição cirúrgica:
A identificação das estruturas anatômicas principais
e do nervo ciático pode auxiliar na referência
anatômica, já que esta poderá estar alterada por
fibrose e distorções. Essas estruturas anatômicas
são a extremidade proximal do trocanter maior, o
trocanter menor, a porção tendinosa do glúteo
máximo e a borda inferior dos glúteos médio e
mínimo. A obtenção de fluído através de aspiração
articular deve ser realizada neste estágio e enviada
para bacterioscopia.
A porção proximal do fêmur é exposta e mobilizada
extensivamente antes que o quadril seja luxado.
Uma exposição bem ampla de todo o acetábulo é
essencial para a remoção de todo tecido cicatricial,
realizando uma capsulotomia circunferencial e a
tenotomia do íliopsoas.
Após a remoção dos componentes e do cimento, a
interface fibrosa encontrada é extensivamente
liberada da parede acetabular irregular com o uso
de curetas e dissecção.
Um cuidado especial deve ser tomado para localizarse o ligamento transverso na região inferior do
acetábulo. Esta é a melhor estrutura anatômica
para o posicionamento da borda inferior do
componente acetabular. Iniciando-se a partir deste
ponto a reconstrução do acetábulo poderá ser feita
de maneira anatômica.
change
22
Prova do componente acetabular sobre o
ligamento transverso
Preparação do acetábulo:
É importante que não se remova mais osso do que
seja absolutamente necessário, já que o osso
remanescente servirá de fundação para o acetábulo
a ser reconstruído. O uso dos instrumentos e a
manipulação do osso é uma operação delicada
devido à forma irregular do acetábulo, o qual
geralmente é encontrado alargado.
A parede acetabular esclerótica é então
"revitalizada" com o uso do perfurador formando
múltiplos orifícios pequenos para aumentar a
superfície de contato e promover a invasão vascular
no enxerto. O acetábulo é então irrigado.
A reconstrução é precedida do posicionamento de
uma prova do componente acetabular sobre o
ligamento transverso que equivale na radiografia à
imagem da lágrima, isto é, restaurando a posição
anatômica do acetábulo. Desta maneira é feita uma
estimativa da quantidade de enxerto necessária
para o procedimento.
Nos casos em que a contenção de enxerto for
comprometida pela presença de deficiência óssea
segmentar, será necessário o uso de uma malha de
aço flexível fixada à parede do ílio com parafusos.
As deficiências segmentares mediais e periféricas
são avaliadas. A malha de aço inoxidável flexível
pode ser cortada e adaptada a estes defeitos. Na
periferia a fixação é feita com pequenos parafusos
em 3 locais no mínimo, mas preferencialmente, mais
pontos de fixação são utilizados para garantir
estabilidade (parafusos bicorticais onde possível). O
defeito segmentar medial também pode ser coberto
com a malha de aço ou, no caso de uma deficiência
muito pequena, com o uso de um enxerto ósseo
estrutural córtico-esponjoso. Após o fechamento
destes defeitos segmentares o acetábulo está
restaurado necessitando apenas do preenchimento
dos defeitos cavitários formados.
Parafuso
Malha
Defeito medial
Parafuso
Malha
Defeito segmentar periférico
Defeitos fechados
com malha de aço
Em casos de perda óssea extensa incluindo
deficiência das colunas anterior e/ou posterior ou
ainda casos de discontinuidade pélvica, o uso de
"cages" se faz necessário em combinação com
aloenxerto impactado.
23
Preparação do enxerto:
Reconstrução acetabular:
O uso de aloenxerto de cabeças femorais
congeladas (fresh frozen) é recomendado.
Fragmentos de osso autologo esponjoso podem ser
misturados ao aloenxerto se o cirurgião assim
preferir.
Após a limpeza o acetábulo é impactado firmemente
com os fragmentos do enxerto iniciando-se pelas
pequenas cavidades, então subsequentemente por
camadas em todo o acetábulo. Os impactadores
comprimem os fragmentos in situ. Os impactadores
acetabulares devem ser usados do menor para o
maior diâmetro, adicionando então mais enxerto até
que um grau satisfatório de estabilidade tenha sido
alcançado, o qual só poderá ser atingido através de
vigorosa impactação. O último impactador usado
deve ser 2 a 4mm maior em relação ao diâmetro do
componente acetabular planejado. Cuidado deve ser
tomado na restauração da anatomia do quadril
através da impactação da quantidade de enxerto
que se faça necessária para que o componente
acetabular fique posicionado ao nível do ligamento
transverso (restauração da forma acetabular). A
camada de enxerto impactado deve ter no mínimo
5mm de espessura. Para a impactação próxima à
borda do acetábulo os impactadores menores são
então usados em combinação com o impactador
maior.
Os fragmentos de aloenxerto são preparados
usando-se um saca-bocado ou um moedor de osso
que produza fragmentos de tamanho substancial. O
tamanho mais apropriado para os fragmentos
usados no acetábulo (aproximadamente 10mm) é
enfatizado em contraste com o tamanho menor dos
fragmentos de 4mm usados na reconstrução
femoral. O material obtido da fresagem óssea não é
satisfatório devido à sua baixa consistência.
Ao menos duas cabeças femorais devem estar
disponíveis.
Desta maneira todo o hemisfério acetabular será
finalmente coberto por uma camada de aloenxerto.
Enxerto
Prova do
componente
acetabular
Ligamento
transverso
Fragmentos de aloenxerto
(tamanho em escala)
24
Pressurização do cimento:
A cavidade é seca usando-se uma compressa, que
pode ser embebida em uma solução de peróxido de
hidrogênio se necessário, para prover uma superfície
limpa e seca para o cimento ósseo.
A compressa é cuidadosamente removida e o
cimento Simplex® é introduzido na cavidade
acetabular em um estado relativamente viscoso.
Utilizando o cimento Simplex a uma temperatura de
21° C, o cimento deverá ser misturado por no
mínimo 1 minuto, aguardando-se por pelo menos
mais 1 minuto e inserindo-o na cavidade após 3 a 4
minutos do início da mistura.
O pressurizador é coberto com uma compressa e
uma camada de látex, e então inflado e aplicado ao
cimento, exercendo-se pressão considerável
forçando o cimento em direção ao enxerto ósseo.
Como anteriormente, cuidado deve ser tomado para
evitar o deslocamento de fragmentos de enxerto
para fora do acetábulo e consequentemente
deformando a borda acetabular.
O tamanho apropriado do componente acetabular
Exeter™ é então implantado, com o auxílio das
hastes de alinhamento para garantir a posição
correta do implante. O tamanho apropriado do
implante é 2 a 4mm menor que o diâmetro do
último impactador utilizado, criando-se o espaço
para a camada de cimento.
Radiografia de reconstrução acetabular
O componente acetabular Exeter é mantido em
posição com o uso de uma cabeça de prova de
tamanho apropriado conectada ao empurrador
acetabular universal durante a polimerização do
cimento.
Pressurizador acetabular
Fixação com
parafuso
Malha
Fragmentos
de enxerto
Cimento
Componente acetabular
Exeter de polietileno
25
DESTAQUES
1
2
5
6
9
10
26
DA TÉCNICA OPERATÓRIA
3
4
7
8
11
Radiografia pós-operatória, AP
27
TÉCNICA
OPERATÓRIA
PAR A HASTES
LONGAS
Figura 2a
2cm
155mm
IMPACTAÇÃO
DISTAL
Figura 1
Indicação
O sistema de instrumental de revisão X-Change® para hastes longas é
suprido como uma extensão da técnica X-Change básica a ser usada em
conjunto com uma haste longa Exeter™ nos casos de osteólise ou deficiência
de estoque ósseo ao nível da ponta de uma haste Exeter de comprimento
padrão ou além deste.
Há dois tipos de hastes longas Exeter: aquelas baseadas na haste de
offset 44mm número 3 com uma extensão cilíndrica a proporcionar
comprimentos de 200mm, 220mm, 240mm e 260mm; e a haste de
205mm de geometria totalmente cuneiforme (baseada na haste de offset de
44mm número 2). O sistema de instrumental de revisão X-Change para hastes
longas pode ser usado para a linha completa de hastes longas Exeter.
Preparação e impactação distal para as hastes
longas Exeter™ de 200, 220, 240 e 260mm
A técnica operatória é idêntica àquela usada no sistema de instrumental
de revisão X-Change básico até e incluindo o estágio de impactação do enxerto
à "linha de impactação distal". Entretanto, o fio guia X-Change para hastes
longas deve ser usado, pois possui um diâmetro menor do que o fio guia
X-Change do instrumental básico para permitir o uso da trefina de enxerto.
Este fio guia pode ser identificado pelo seu comprimento e área polida abaixo
da primeira marca a 19cm. Assim como para o instrumental de artroplastia
primária, o plug intramedular deve ser inserido a uma distância de 2cm
distalmente à ponta da haste a ser usada (Figura 1).
Com o sistema de instrumental de revisão X-Change para hastes longas,
a impactação do enxerto até a linha de impactação distal é realizada para
toda a linha de hastes longas. A impactação proximal é então realizada antes
da criação do espaço para a porção cilíndrica da haste.
Impactação proximal para as hastes longas Exeter™
de 200, 220, 240 e 260mm
O impactador proximal X-Change é montado no sistema de impactação
com o martelo deslizante e passado pelo fio guia. O impactador proximal é
então dirigido em direção ao enxerto, forçando os fragmentos contra as
paredes do canal (Figura 2b). Usa-se o cabo do sistema de impactação para
controlar a posição rotacional do impactador proximal, garantindo a posição do
neocanal medular com anteversão correta. A impactação proximal deve ser
dirigida de maneira vigorosa. Se a qualidade óssea no fêmur proximal for
ruim, devem ser passados fios de cerclagem profilaticamente ao redor do
calcar femoral antes do início da impactação proximal.
O impactador proximal é então retirado do fio guia e mais enxerto é
introduzido no canal com o auxílio dos impactadores distais usados
manualmente.
Continua-se usando o impactador proximal acoplado ao martelo
deslizante alternando-se com os impactadores distais usados manualmente.
O impactador proximal tornar-se-á mais firme e estável. Se isto não
ocorrer, o fêmur deverá ser examinado para identificação de fraturas e
apropriadamente fixado com fios de cerclagem. A impactação deve ser
continuada até que o impactador proximal esteja absolutamente estável no
neocanal medular.
29
Figura 2b
Figura 2c
Figura 2d
260
240
220
O impactador proximal deve ser dirigido até a distância determinada pelo
planejamento pre-operatório. Neste estágio é útil a realização de uma
redução de prova preliminar.
Uso da trefina de enxerto para a inserção de uma
haste longa
A trefina de enxerto X-Change® deverá então ser montada. Isto é
realizado passando-se a trefina pelo fio guia e empurrando-se o pistão
interno até que o marcador atinja o cabo. A trefina é então avançada no
enxerto manualmente em um movimento oscilante rotatório de cerca de
meia volta em cada direção alternadamente. À medida que a trefina é
inserida no enxerto, o pistão eleva-se (Figura 2c). Quando a marca na
haste do pistão tornar-se visível a trefina deverá então ser desmontada e o
enxerto expelido deprimindo-se o pistão (às vezes é necessário o uso de
um martelo), tomando-se o cuidado de preservar o enxerto para novo uso
caso necessário. A trefina é montada novamente no fio guia e avançada
até a distância desejada.
Marcas de distância são providas na trefina correspondendo ao
comprimento da haste a ser implantada. A marca deverá estar alinhada
com a extremidade proximal do trocanter maior, ou local equivalente
identificando a posição final da cabeça femoral. As marcas para as hastes
longas são identificadas pelo comprimento da haste.
Uma única marca à distância de 205mm é provida para ambas as
hastes de 200mm (Exeter™ longa) e 205mm (Exeter cuneiforme longa).
30
Uma vez que o enxerto tenha sido removido até a distância correta,
a trefina é retirada e o impactador proximal é montado no sistema de
impactação e passado pelo fio guia. O impactador proximal é inserido à
distância necessária no "neocanal medular" já formado (Figura 2d). Caso
necessário, mais enxerto é adicionado ao canal e comprimido com o uso
do impactador proximal de modo a dirigí-lo à distância necessária. Os
"cilindros" de enxerto obtidos com o uso da trefina podem ser utilizados
nesta etapa, caso necessário. Uma vez completada uma impactação firme,
o impactador proximal conseguirá ser dirigido à distância planejada apenas
se vigorosamente impactado. O impactador é então movido
retrogradamente por 1 a 2cm e os impactadores femorais em meia lua
são usados. Fragmentos maiores de enxerto são usados ao redor do
impactador proximal. Novamente, o impactador proximal é dirigido à sua
posição mais firme e o preenchimento proximal do enxerto é continuado.
O cirurgião deve garantir estabilidade axial e torcional absoluta para
o impactador proximal ao final deste estágio. Deve ser enfatizado que não
é possível retirar-se o impactador proximal do enxerto sem o uso do
martelo deslizante. Geralmente é possível realizar-se uma redução de
prova com o fio guia mantido em posição. Caso isto não seja possível, o
conectador é removido e o fio guia é desrosqueado do plug e retirado do
fêmur.
Para instruções da redução de prova e passos do procedimento
subsequentes retornar à técnica operatória para o sistema de instrumental
de revisão X-Change básico.
Figura 3
Figura 4a
Figura 4b
Figura 4c
260
240
220
205
155mm
IMPACTAÇÃO
DISTAL
2cm
200
Técnica de impactação para a haste de 205mm
cuneiforme longa
A técnica de impactação deve ser seguida como de acordo com a
utilizada no instrumental padrão até o estágio da "linha de impactação
distal" (Figura 4a).
Quando o enxerto tiver sido removido até a distância correta, a
trefina é removida. O impactador proximal apropriado é então montado ao
sistema de impactação e passado pelo fio guia (Figura 4c).
A técnica é continuada de acordo com as instruções descritas na
técnica operatória para o sistema de instrumental de revisão X-Change
básico.
A trefina de enxerto X-Change® é montada.
A trefina de enxerto é passada pelo fio guia e o pistão interno é
empurrado até que a marcação atinja o cabo. A trefina de enxerto é
avançada no enxerto com o uso de uma movimentação oscilante rotatória
de cerca de meia volta em cada direção alternadamente. À medida que a
trefina de enxerto é avançada e preenchida com enxerto, o pistão eleva-se
(Figura 4b). Quando a marca na haste do pistão tornar-se visível, a trefina
de enxerto é desmontada e o enxerto é expelido deprimindo-se o pistão,
tomando-se o cuidado de preservar o enxerto para novo uso caso
necessário. A trefina de enxerto é montada novamente e avançada
continuadamente até a distância requerida.
Marcas de distância são providas na trefina de enxerto,
correspondendo ao comprimento da haste a ser implantada. A marca
deverá ser alinhada com a extremidade proximal do trocanter maior, ou
local equivalente identificando a posição final da cabeça femoral. As marcas
para as hastes longas são identificadas pelo comprimento da haste. Uma
única marca a 205mm é dada para ambas as hastes de 200mm (haste
longa) e de 205mm (haste cuneiforme longa). Marcas são também
providas para hastes curtas mas estas não serão relevantes na técnica
presente.
Indicações para o uso de hastes longas
A haste longa deve ser usada com o objetivo de prover estabilidade em
áreas de osteólise, qualidade óssea inferior ou fraturas.
A haste Exeter cuneiforme longa de 205mm pode ser usada na
indicação de aumentar a estabilidade de áreas enfraquecidas de osso. O uso
desta haste em casos de fratura femoral não é apropriado. Além disto, quando
houver um risco de que a porção distal da haste possa ficar mais firmemente
fixada do que a porção proximal, o uso desta haste será contra-indicado. Esta
situação pode ocorrer, por exemplo, onde houver uma diáfise estreita abaixo
de uma região expandida do fêmur proximal, decorrente de osteólise
endosteal circundando a uma haste mais curta. Nestes casos pode ser
apropriada a fresagem da diáfise de modo a permitir uma manta completa do
enxerto ao redor da haste de 205mm. Caso haja impactação inadequada na
região proximal do fêmur haverá risco aumentado de que a porção distal da
haste esteja mais rigidamente fixada do que a porção proximal. Se esta
situação for permitida haverá um risco aumentado de fratura do implante. É
essencial que a impactação da região proximal do fêmur resulte em
31
estabilidade axial e torcional absolutas.
change
Técnica Femoral
Técnica Acetabular
Mr. G.A. Gie, M.B., Ch.B.Ed., F.R.C.S.,
F.R.C.S.Ed. (Orth.)
Consultant Orthopaedic Surgeon,
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,
Exeter,
Devon,
Reino Unido
Prof. Dr. T.J.J.H. Slooff, M.D. Ph.D.
Orthopaedic Surgeon (Retired),
Institute of Orthopaedics,
University Hospital,
St. Radboud,
Nijmegen,
Holanda
Prof. R.S.M. Ling, O.B.E., M.A.,B.M. (Oxon.),
Hon.F.R.C.S.Ed., F.R.C.S.
Consultant Orthopaedic Surgeon (Retired),
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,
Exeter,
Devon,
Reino Unido
Dr. J.W.M. Gardeniers, M.D. Ph.D.
Orthopaedic Surgeon,
Institute of Orthopaedics,
University Hospital,
St. Radboud,
Nijmegen,
Holanda
Mr. A.J. Timperley, M.B., Ch.B., F.R.C.S.Ed.
Consultant Orthopaedic Surgeon,
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,
Exeter,
Devon,
Reino Unido
Dr. B.W. Schreurs, M.D. Ph.D.
Orthopaedic Surgeon,
Institute of Orthopaedics,
University Hospital,
St. Radboud,
Nijmegen,
Holanda
Tradução: Dr. John A. F. Charity
Paula A. T. Charity
Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,
Exeter,
Devon,
Reino Unido
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